PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE COMO PREVENIR E TRATAR...PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • 3 A 5% GESTAÇÕES • OMS 2013- 289.000 MORTES RELACIONADAS À GESTAÇÃO/PARTO PE/ECLÂMPSIA RESPONSÁVEIS

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE COMO PREVENIR E TRATAR

1⁰ CONGRESSO DE MEDICINA OBSTÉTRICA NOVEMBRO-2016

Dra. Cilene Carlos Pinheiro

Doutora em Nefrologia HC-FMUSP

Coordenadora UTI adulto-Grupo Santa Joana

• CONCEITO

• PATOGÊNESE

• PREVENÇÃO

• CONDUTA

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

• CONCEITO

• PATOGÊNESE

• PREVENÇÃO

• CONDUTA


• HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

• PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA

• PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERPOSTA À HIPERTENSÃO

• HIPERTENSÃO GESTACIONAL

(TRANSITÓRIA/CRÔNICA)

Obst & Gynecol-VOL. 122, no. 5, nov 2013


• 3 A 5% GESTAÇÕES

• OMS 2013- 289.000 MORTES RELACIONADAS À GESTAÇÃO/PARTO

PE/ECLÂMPSIA RESPONSÁVEIS 14% DESSAS MORTES

• BRASIL-

PE: 1,5% - 2,5%

ECLÂMPSIA: 0,6%

• MORBIMORTALIDADE MATERNOFETAL

- AVCH, RUPTURA HEPÁTICA, IRA, DPP, EAP, CONVULSÕES

- CIUR, PREMATURIDADE, MORTE NEONATAL/PERINATAL

-Maternal Mortality. [cited may/2014]. Availeble from: http//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/

-Giordano JC et al. PLoS One, 2014; 9(5):e97401


DIAGNÓSTICO

• PRESSÃO ARTERIAL (PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg

2 AFERIÇÕES (4 HORAS/<1 SEMANA)

• PROTEINÚRIA ≥ 300 mg/24H

RELAÇÃO PROTEÍNA (mg/dL)/CREATININA (mg/dL) URINÁRIA ≥ 0,3

PROTEINÚRIA NA FITA ≥ 1+

• APÓS A 20ª SEMANA - EM GESTANTE PREVIAMENTE NORMOTENSA


DIAGNÓSTICO

• AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA

• HAS ASSOCIADA :

PLAQUETOPENIA (<100.000/µl)

INSUFICIÊNCIA RENAL (creatinina sérica ≥ 1,1 mg/dl ou aumento em duas

vezes o basal na ausência de outra doença renal)

ALTERAÇÃO HEPÁTICA (aumento da concentração sérica das enzimas hepáticas

em 2 vezes)

EDEMA PULMONAR

SINTOMAS VISUAIS OU NEUROLÓGICOS


FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO PE

• HISTÓRIA FAMILIAR- (RR=2,90)

• CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉ-EXISTENTES: DIABETES MELLITUS

INSULINO DEPENDENTE (RR=3,56), OBESIDADE (RR=2,47), PRESENÇA DE

ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPEDES (RR=9,72), HAS CRÔNICA (RR=5,2)

• PE EM GESTAÇÃO ANTERIOR (RR=7,19)

• NULIPARIDADE (RR=2,91)

• GESTAÇÃO DE MULTIPLOS FETOS (RR=2,93)

-Duckitt K et al, BMJ. 2005;330(7491):565-71 -Lie RT et al. BMJ.1998; 316 (7141): 1343-7

PRÉ-ECLÂMPSIA

COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE-25%

■ PA SISTÓLICA ≥ 160 mmHg e/ou PA DIASTÓLICA ≥ 110 mmHg – DUAS

AFERIÇÕES, EM MINUTOS, PARA NÃO RETARDAR O INICIO DO TRATAMENTO

ANTIHIPERTENSIVO

■ SINTOMAS DE INICIO RECENTE DE DISFUNÇÃO DO SNC:

ESCOTOMAS, TURVAÇÃO VISUAL

CEFALÉIA SEVERA (INCAPACITANTE)

CEFALÉIA PERSISTENTE OU PROGRESSIVA, APESAR DE ANALGESIA

ALTERAÇÃO ESTADO MENTAL

PRÉ-ECLÂMPSIA

COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE-25%

■ ANORMALIDADE HEPÁTICA:

DOR PERSISTENTE QUADRANTE SUPERIOR DIREITO OU DOR EPIGÁSTRICA

NÃO RESPONSIVA À MEDICAÇÃO E NÃO EXPLICADA POR UM DIAGNÓSTICO

ALTERNATIVO

CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE TRANSAMINASES ≥ 2 VEZES NORMAL

■ ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: PLAQUETOPENIA

■ INSUFICIÊNCIA RENAL

■ CIANOSE OU EDEMA AGUDO PULMÃO

PRÉ-ECLÂMPSIA

ATENÇÃO COM PUERPÉRIO

PARTICULARMENTE NAS DUAS SEMANAS INICIAIS

• PRÉ-ECLÂMPSIA

• ECLÂMPSIA

• HELLP

• INSUFICIÊNCIA RENAL

PODEM OCORRER SEM HISTÓRIA DE PE DURANTE A GESTAÇÃO

CMQCC- PREECLAMPSIA TOOLKIT

PREECLAMPSIA CARE GUIDELINES , APPROVED 20/12/2013-WWW.CMQCC.ORG


AJOG – JULHO 2009;200(5):408.e1-7 Baha M. Sibai e Caroline L. STella

• CONCEITO

• PATOGÊNESE

• PREVENÇÃO

• CONDUTA


PATOGÊNESE

Nat. Rev. Nephrol.10, 466–480 (2014); Chaiworapongsa,T.et al.


• DIAGNÓSTICO ATUAL: SINTOMAS CLÍNICOS E TESTES LABORATORIAS NÃO ESPECÍFICOS • ÚLTIMA DÉCADA NOVOS BIOMARCADORES SENDO ESTUDADOS

• IDENTIFICAR PACIENTES EM RISCO DE DESENVOLVER PE

• TRIAGEM DE PACIENTES SINTOMÁTICAS COM SUSPEITA DE PE

• MONITORAR PROGRESSÃO DA DOENÇA

• ALVOS TERAPÊUTICOS

Chaiworapongsa T et al. Nature Rev. Nephrol. 10, 466-480, 2014

N ENGL J MED 350;7 WWW.NEJM.ORG FEBRUARY 12, 2004

PRÉ-ECLÂMPSIA X FATORES ANGIOGÊNICOS

PRÉ-ECLÂMPSIA-FATORES ANGIOGÊNICOS

RESULTADOS

• CONTROLES NORMOTENSOS:

2 últimos meses de gestação- ↑ sFlt-1 e ↓ PlGF

• GRUPO PE:

mesma alteração – mais precoce e maior intensidade

↑ sFlt-1 e ↓ PlGF– ocorre cinco semanas antes manifestação PE

N ENGL J MED 350;7 WWW.NEJM.ORG FEBRUARY 12, 2004

AJOG 2010;202:161 e1-11

71 PE / 351 NORMAL PE- 2 SUBGRUPOS EARLY ONSET<34 Sem LATE ONSET ≥34 Sem

ELECSYS® assay

CURVAS ROC

sFlt-1/PlGF >85

sFlt-1/PlGF> 110

Prenat Diagn. 2014 Nov;34(11):1084-92

Prenat Diagn. 2014 Nov;34(11):1084-92

Prenat Diagn. 2014 Nov;34(11):1084-92

Prenat Diagn. 2014 Nov;34(11):1084-92


PREDICTIVE VALUE OF THE SFLT-1:PLGF RATIO IN WOMEN WITH SUSPECTED PE

• ESTUDO MULTICÊNTRICO

• PROSPECTIVO

• 550 GESTANTES

• GESTANTES COM SUSPEITA DE PE ENTRE 24 SEM-36 E 6\7 SEM

• QUAL RAZAO sFlt-1/ PlGF PREDITORA DE :

- AUSÊNCIA PE NA PRIMEIRA SEMANA APÓS A PRIMEIRA VISITA

• RAZÂO sFlt-1/ PlGF ≤ 38 – PODE SER USADO COMO PREDITOR DE AUSÊNCIA DE PE

NA PRÓXIMA SEMANA EM MULHERES COM SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE PE


• CONCEITO

• PATOGÊNESE

• PREVENÇÃO

• CONDUTA



• PRÉ-NATAL

- ACOMPANHAMENTO PRÓXIMO GESTANTES DE ALTO RISCO, ESPECIALMENTE APÓS A

METADE DA GESTAÇÃO - DETECTAR SINAIS PRECOCES DE PRÉ-ECLÂMPSIA

- DIAGNÓSTICO PRECOCE SEGUIDO DE UM MANEJO ADEQUADO PODE EVITAR

COMPLICAÇÕES DA DOENÇA, COMO CONVULSÕES E ALTERAÇÕES SISTEMICAS GRAVES

• TRIALS DE INTERVENÇÕES PARA PREVENÇÃO PE:

- AAS

- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO

- SUPLEMENTAÇÃO DE L-ARGININA - ANTI-OXIDANTES


AAS 100 MG ( ↓ SÍNTESE TROMBOXANE PELAS PLAQUETAS E ↑ SÍNTESE PROSTACICLINA)

– A PARTIR DA 12ª-14ª SEMANA GESTAÇÃO ATÉ 5-10 DIAS ANTES DO PARTO

- DIMINUIÇÃO RISCO PE 10-20%

- DIMINUIÇÃO CIUR E PRÉ-TERMO

ALTO RISCO

● GESTAÇÂO ANTERIOR COM PE, ESPECIALMENTE INÍCIO PRECOCE

● GESTAÇÃO MULTIFETAL ● HIPERTENSÃO CRÔNICA ● DIABETES MELLITUS TIPO 1 OU 2 ● DOENÇA RENAL ● DOENÇA AUTOIMUNE SAAF, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. AU LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force SO Ann Intern Med. 2014;161(11):819


RISCO MODERADO

● NULIPARIDADE

● OBESIDADE (ÍNDICE DE MASSA CORPORAL> 30 KG / M2)

● ANTECEDENTES FAMILIARES DE PRÉ-ECLÂMPSIA NA MÃE OU NA IRMÃ

● IDADE ≥ 35 ANOS

● FATORES DE RISCO PESSOAIS ( HISTÓRIA DE BAIXO PESO AO NASCER

OU PIG, GRAVIDEZ ADVERSA ANTERIOR, INTERVALO GESTAÇÃO > 10 ANOS)


• SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO EM GESTANTES PARA PREVENÇÃO PE

- BAIXO RISCO, COM INGESTÃO ADEQUADA DE CÁLCIO - NÃO HÁ BENEFÍCIO

SUPLEMENTAR CÁLCIO

- ALTO RISCO E BAIXA INGESTÃO DE CÁLCIO- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO

PODE TRAZER BENEFÍCIO

- EM POPULAÇÕES ONDE A INGESTÃO DE CÁLCIO É BAIXA- A OMS RECOMENDA

ENTRE 1500 E 2000 MG/ DIA DE SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO ELEMENTAR PARA

REDUZIR O RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA, PARTICULARMENTE ENTRE AS PESSOAS

COM MAIOR RISCO DE DESENVOLVER HIPERTENSÃO WHO Guideline: Calcium supplementation in pregnant women http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf


• ANTI- OXIDANTES (VITAMINA C e VITAMINA E)

NÃO SUPLEMENTAR - NÃO EFETIVO

Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled

trial. AU Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH, Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial Consortium SO

Lancet. 2006;367(9517):1145

• L-ARGININA ORAL- ÓXIDO NÍTRICO

(VASODILATAÇÃO E INIBE A AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA)

NÃO HÁ EVIDÊNCIA QUE A ADMINISTRAÇÃO DE DOADORES DE

ÓXIDO NÍTRICO PREVINAM A PRÉ-ECLÂMPSIA

Nitric oxide for preventing pre-eclampsia and its complications. AU Meher S, Duley L SO Cochrane Database Syst

Rev. 2007

• CONCEITO

• PATOGÊNESE

• PREVENÇÃO

• CONDUTA


CONDUTA PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

• CONTROLAR HIPERTENSÃO ARTERIAL MATERNA (AUMENTO AGUDO)

• PREVENIR ECLÂMPSIA

• DECISÃO MOMENTO DO PARTO (intervenção terapêutica mais importante)

MONITORAR COMPLICAÇÕES MATERNAS

MONITORAR VITALIDADE FETAL

• OBJETIVO

- ESTABILIZAR PRESSÃO ARTERIAL

- ATINGIR ≥ 34 SEM GESTAÇÃO PARA INDICAR O PARTO


• CONTROLE LABORATORIAL: HEMOGRAMA COMPLETO, DHL, CR, UR, SÓDIO,

POTÁSSIO, MAGNÉSIO, COAGULO, ALT/AST, BTF, ÁC. ÚRICO, PTF, URINA1

• CONTROLE VITALIDADE FETAL

CARDIOTOCOGRAFIA DIÁRIA

DOPPLER E PERFIL BIOFÍSICO FETAL– CADA 1 A 3 DIAS

• GESTAÇÕES ABAIXO DE 34 SEMANAS- CICLO DE CORTICÓIDE

BETAMETASONA (CELESTONE® SOLUSPAN)- 12 mg IM CADA 24H, DUAS DOSES


• SULFATAÇÃO POR 24 HORAS: -DOSE ATAQUE- 4-6 GRAMAS IV SULFATO MAGNÉSIO 50% - 8 ML SG5% - 12 ML

- DOSE MANUTENÇÃO- 1 A 2 G/HORA SULFATO MAGNÉSIO 50% - 25 ML SG5% - 100 ML

- NIVEIS SÉRICOS DESEJÁVEIS 4 A 6 mEq/L- mg/dL PARA mEq/L- DIVIDIR POR 1,2

BIC EM 10 MINUTOS }

} BIC 10 ML/H


- CONTROLE MAGNÉSIO SÉRICO 6/6H

- VIGILÂNCIA de HIPERMAGNESEMIA

REFLEXO PATELAR AUSENTE/DIMINUÍDO

BRADIPNÉIA: FR< 12 irpm

SONOLÊNCIA

DIURESE< 25 ml/h

- ANTÍDOTO: GLUCONATO DE CÁLCIO 10%-10 ML IV LENTO


SULFATO MAGNÉSIO X CREATININA

- CREATININA ≥ 1,1 – DOSE DE ATAQUE (4G) + DOSE DE MANUTENÇÃO (1G)

AVALIAÇÃO CLÍNICA A CADA 1-2 HORAS + Mg SÉRICO A CADA 6 HORAS)

- CRETININA ≥ 2,5 – DOSE ATAQUE APENAS, COM AVALIAÇÃO CLINICA A CADA

1-2 HORAS E LABORATÓIO A CADA 6 HORAS

Preeclampsia: Management and prognosis

Authors: Errol R Norwitz, MD, PhD, MBAJohn T Repke, MD

Section Editor:Charles J Lockwood, MD, MHCM

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.

Literature review current through: Oct 2016. | This topic last updated: Aug 24, 2016

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-management-and-prognosis/contributors













https://www.uptodate.com/home/editorial-policy






• ANTIHIPERTENSIVOS (atenção com controle pressórico agressivo na gestação)

(Alvo 130 a 150 mm Hg sistólica e 80 a 100 mm Hg diastólica)

ALFAMETILDOPA – ATÉ 2 GRAMAS/DIA – SONOLÊNCIA

PINDOLOL- ATÉ 30MG/D- PRESERVA FLUXO PLACENTÁRIO

AMLODIPINA- ATÉ 10 MG/D

NIFEDIPINA DE LIBERAÇÃO LENTA- ATÉ 120 MG/D

HIDRALAZINA- ATÉ 200MG/D- TAQUICARDIA / RETENÇÃO LIQUIDA

• SEDAÇÃO

LEVOMEPROMAZINA(NEOZINE®)- 3 GOTAS, 1-3 VEZES AO DIA


HIDRATAÇÃO NA PRÉ-ECLÂMPSIA

• PERDA DE FLUIDO DO INTRA-VASCULAR (LESÃO ENDOTELIAL) PARA

INTERSTÍCIO

• PACIENTE “MAL DISTRIBUÍDA”- “CONTRAÇÃO DO INTRAVASCULAR”

• APRESENTA HEMOCONCENTRAÇÃO/ OLIGÚRIA

• “BOLUS” 500 ML (SF0.9% OU RINGER LACTATO)

• CUIDADO EM NÃO HIPER HIDRATAR (EAP)

• INFUSÃO DE 80 ML/H –PARECE SER SEGURA

• ∑ VOLUME ORAL+IV ≤ 125ML/H


MANEJO AGUDO DE HAS SEVERA ( PA≥ 155-160/105-110mmHg) (INICIAR TERAPÊUTICA EM ATÉ 30 MINUTOS)

– HIDRALAZINA IV

INICIAR 5 MG IV (1-2 min)

SEM RESPOSTA APÓS 20 MIN. : 5 A 10 mg IV, PODENDO REPETIR EM 20 MIN.

DOSE MÁXIAM TOTAL= 20-30 MG

AÇÃO INICIA COM 10-30 MINUTOS E SE MANTÉM POR ATÉ 4 HORAS

- NIFEDIPINA AÇÃO RÁPIDA – 10MG VO CADA 30 MINUTOS

American College of Obstetricians and Gynecologists: opção para tratamento hipertensão aguda grave na gravidez ou pós-parto. Contudo, há risco de queda aguda da pressão arterial, o que pode resultar numa redução da perfusão uteroplacentária


EDEMA AGUDO DE PULMÃO

• NITROGLICERINA

- ADMINISTRADO COMO UMA INFUSÃO INTRAVENOSA DE 5 MCG/MIN

- TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ASSOCIADA AO EDEMA PULMÃO

- AUMENTO GRADUAL A CADA 3 A 5 MINUTOS

- DOSE MÁXIMA DE 100 MCG / MIN

• NITROPRUSSIATO

- CONTROLE DA HIPERTENSÃO GRAVE REFRATÁRIA/EAP

- USO DEVE SER LIMITADO A UM CURTO PERÍODO DE TEMPO EM UMA SITUAÇÃO DE

EMERGÊNCIA

- POSSIBILIDADE DE ENVENENAMENTO FETAL POR CIANETO

- NITROPRUSSIATO (0,5 A 10 MCG / KG / MIN)

• DIURÉTICO


• ECLÂMPSIA

OCORRÊNCIA DE CRISES CONVULSIVAS TÔNICO–CLÔNICAS EM GESTANTE COM PE, SEM OUTRA

CAUSA PROVÁVEL

• IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA

SINTOMAS CLÍNICOS QUE SINALIZAM ECLÂMPSIA IMINENTE

CEFALÉIA FRONTAL OU OCCIPTAL PERSISTENTE

ESCOTOMAS

DOR EPIGÁSTRICA/ HIPOCÔNDRIO DIREITO

CONFUSÃO MENTAL

• TRATAMENTO

SULFATO MAGNÉSIO- MANTIDO POR 24 – 48 H APÓS A ULTIMA CONVULSÃO

DOSE ATAQUE 4-6 GRAMAS E MANUTENÇÃO 1-2 GRAMAS/H

RECORRÊNCIA DE CONVULSÃO; DOSE ATAQUE ADICIONAL DE 2 GRAMAS


• ECLÂMPSIA

IDADE GESTACIONAL ≥ 28 SEMANAS

- CENTRO OBSTÉTRICO

- INICIAR SULFATO IV

- ESTABILIZAÇÃO MATERNA

- COLETA EXAMES SÉRICOS

- CARDIOTOCO CONTÍNUA

- RESOLUÇÃO POR CESÁREA

MANEJO PE COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

• ECLÂMPSIA

IDADE GESTACIONAL ≤ 28 SEMANAS

- UTI

- INICIAR SULFATO IV

- ESTABILIZAÇÃO MATERNA

- COLETA EXAMES SÉRICOS

- CARDIOTOCO CONTÍNUA

- ULTRASOM COM DOPPLER

- PERFIL BIOFÍSICO


ECLÂMPSIA

IDADE GESTACIONAL ≤ 28 SEMANAS

- SE GESTANTE ESTÁVEL

- EXAMES LABORATORIAIS SEM ALTERAÇÕES - VITALIDADE FETAL PRESERVADA CONDUTA CONSERVADORA BETAMETASONA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATÉ PARTO (34 SEMANAS) - SE HOUVER PIORA CONDIÇÃO CLÍNICA MATERNA - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS - COMPROMETIMENTO DA VITALIDADE FETAL NOVA SULFATAÇÃO RESOLUÇÃO- PARTO

J ASN 2016 Mar;27(3):903-13. doi: 10.1681/ASN.2015020157. Epub 2015 Sep 24

REMOVAL OF SOLUBLE FMS-LIKE TYROSINE KINASE-1 BY DEXTRAN SULFATE APHERESIS IN PREECLAMPSIA

ESTUDO PILOTO- 2015

AFERESE TERAPÊUTICA DE sFlt-1

11 PACIENTES COM PE (23-32 SEMANAS) E sFlt-1\PlGF > 85

1 AFERESE (6) - PROLONGAR GESTAÇÃO MÉDIA 8 DIAS

2 AFERESES (4) E 3 AFERESES (1)- MÉDIA 15 DIAS

REDUÇÃO MÉDIA 18% DOS NÍVEIS sFlt-1

REDUÇÃO MÉDIA 44% PROTEINÚRIA

A REALIZAÇÃO AFERESE -SEM EFEITOS DELETÉRIOS SOBRE FETO

OBRIGADA

• email : [email protected]

Documents

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE COMO PREVENIR E TRATAR...PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) • 3 A 5% GESTAÇÕES • OMS 2013- 289.000 MORTES RELACIONADAS À GESTAÇÃO/PARTO PE/ECLÂMPSIA RESPONSÁVEIS