Brasília – DF – 26 e 27/06/2015

TUBERCULOSE PULMONAR: como diagnosticar e tratar esta

doença que nos desafia

João Daniel Bringel Rego – HBDF/SES/DF

EPIDEMIOLOGIA - A TB NO MUNDO

1. 1/3 da pop. mundial está infectada pelo bacilo da TB (100 milhões/ano são infectados)

2. 8 milhões de doentes/ano (23.000 casos novos/dia)

3. 80% dos casos em 22 países (Brasil: 16º)4. 2 milhões de mortes/ano (350 mil por

TB/HIV)5. Uma morte a cada 15 segundos6. 30 mil casos de XMDR/ano (até agora em

37 paises de todos os continentes)

• 85 mil novos casos de TB/ano. • 6 mil mortes/ano.• 70% dos casos estão em 315 dos 5.600 municípios.• 9ª causa de internações por doenças infecciosas.• 7ª em gastos com internação (SUS) por doenças infecciosas• 4ª causa de mortes por doenças infecciosas

EPIDEMIOLOGIA: TUBERCULOSE NO BRASIL

Fonte de infecção• Forma pulmonar da tuberculose

• Doentes bacilíferos

• Infectam 10 a 15 pessoas/ano

Critérios clínicos no diagnósticoda tuberculose pulmonar:

1) Antecedentes epidemiológicos (contágio): Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos (2a).

2) Sintomas Gerais:Febre vespertina, sudorese noturna, perda deapetite e de peso.

3) Sintomas respiratórios:Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia,dor torácica, hemoptise e rouquidão.

Conceito de caso de tuberculose

“todo aquele com diagnóstico confirmadopela baciloscopia ou cultura ou com base

em dados clínico-epidemiológicos e noresultado de exames complementares, o

médico firma o diagnóstico de tuberculose”

Fonte : Manual de normas para o controle da tuberculose CNPS/CENEPI/FNS/MS 1995

QUAIS DEVEM SER OS PRIMEIROS EXAMES A SEREM SOLICITADOS

PARA O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR?

• Bacteriologia ( baciloscopia e cultura)

• Imagem

• Métodos moleculares

• Anatomopatológico

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO

• EM PACIENTES COM EXPECTORAÇÃO ESPONTANEA• Baciloscopia do escarro: 2 amostras • Sensibilidade baciloscopia direta é de 50% a 60% ( ganho de

sensibilidade da 3ª amostra é de 2 a 5%) • Momento da coleta: no momento que identificar o caso

suspeito e pela manha ( + 12% na sensibilidade)• Baixo custo, diagnóstico e controle• Cultura do escarro: se possível sempre deve ser realizada (>

rendimento em relação a baciloscopia de 40%)

Bacteriologia (rotina)

Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) Resultados - Negativa

Positiva (+) < 1 bac/campo/100 campos (++) 1 a 10 bac/campo/50 campos (+++) > 10 bac/campo/20 campos

Cultura (Lowenstein-Jensen)Resultados - Negativa ou PositivaPermite a partir dela ---------> Tipificação do bacilo

--------> Teste de sensibilidade

Baciloscopia do escarroMais de 5.000 bacilos/ml de escarro: BAAR +

Lesão pauci-bacilar: BAAR -

Tratamento baseado no quadro clínico-radiológico sugestivo

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO

• EM PACIENTES SEM EXPECTORAÇÃO ESPONTANEA• Escarro induzido (EI) - sol salina 3%• Lavado broncoalveolar(LBA)• OBS: os dois métodos tem rendimento semelhante • Indicações de broncoscopia na suspeita de TB: -doença pulmonar difusa -presença de imunossupressão (ex: HIV+) -BAAR do EI negativo + suspeita de outra doença não TB

Am J Resp Crit Care Med 2000 – RJ - Brasil

Escarro induzido: contraindicações

• Presença de broncoespasmo• hemoptise• insuficiência cardíaca grave• gravidez• doenças consumptivas (pacientes muito debilitados)• situações nas quais há redução do reflexo da tosse e/ou

alterações do sensório • insuficiência respiratória instalada ou iminente

Escarro induzido

• Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diária.

• Só é admitida a realização da indução de escarro, sem a utilização de filtros HEPA e/ou exaustores, em área externa e adequadamente ventilada, desde que livre da circulação de pessoas. Nestes casos, sempre deverá haver avaliação prévia por especialista em biossegurança para que sejam ponderados os riscos implicados

J. bras. pneumol. vol.30 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2004

DEFINIÇÃO DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA NEGATIVA

• Pelo menos 2 amostras de escarro BAAR (–) e• RX de tórax compatível com TB e/ou• Ausência de resposta clinica ao tratamento

com antimicrobianos de amplo expectro, exceto fluorquinolonas ( tem atividade contra o complexo Mtb e podem causar melhora transitória no paciente com TB)

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

• Radiografia de torax ( realizar em todos os suspeitos• TC de torax: -Nas imagens atípicas de tb (pseudo-tumores, lesões nos seg anteriores) -Nas formas miliares ( > precisão do infiltrado micronodular e avaliação do mediastino -Nos casos suspeitos com BAAR (-) e RX de tórax insuficiente para o diagnostico Radiographics.2007;27(5)1255-73

TC DE TORAX

• Doença ativa: nódulos centro-lobulares de distribuição segmentar cavidades de paredes espessas bronquiectasias espessamento de parede brônquica ou bronquiolar linfonodomegalias• Sequela: cavidades de paredes finas bronquiectasias de tração e estrias enfisema aspecto em mosaico do parênquima pulmonar

ICF-SPZe

Maria

Infecção tuberculosa

Disseminação linfática

Linfangite

Linfonódioinfartado Disseminação

porcontiguidade

Pequenoderrame ou

espessamentopleural

Nódulos deSimmons

Disseminação linfohema-

togênica(via ducto, v.cava s.e câmaras direitas)

Disseminaçãohematogênica intracelular

InfiltradoInespecífico/ Cancro deinoculação

10.03.02

Tuberculose primáriaICF-SP

Ze Maria

Infiltradosprimários

Cavitaçãoprimária

Epituberculose(Síndrome do Lobo Médio)

TB pleuralprimária

TB miliarprimária

(granulia)

TB primáriagânglio-hilarou gânglio-mediastinal

10.03.02

10.03.01ICF-SPZe

Maria

Lesõesnodularesexudativas

(Disseminaçãocanalicular)

Pneumonia caseosa(disseminação gânglio-brônquica)

TB pleuralpós-primária

Miliar pós-primária(nódulos

grosseiros ecoalescentes)

Processosretículo-

nodulares(baixa imunidade)

Tuberculose pós-primáriaLiquefaçãodo cáseo eformação

de cavidade(disseminaçãop/contiguidade,imagens filhas,

cisurites eretrações)

TESTE RAPIDO MOLECULAR PARATUBERCULOSE (TRM-TB)

• (TRM-TB) é um teste automatizado, simples, rápido e de fácil execução• Detecta simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis e a resistência à

rifampicina (RIF), técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real

• Escarro( espontâneo ou induzido) • O tempo de execução: duas horas • Risco mínimo de contaminação• A sensibilidade do TRM-TB é maior do que a da baciloscopia (cerca de 90%, comparada a 65%). • Detecta resistência à rifampicina :95% de sensibilidade. • Especificidades para a detecção do M. tuberculosis (99%) e para a

resistência à rifampicina (98%).

TESTE RAPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB)

quando solicitar?

• Suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea em pessoas nunca previamente tratadas (casos novos): uma amostra de escarro para a realização do TRM-TB.

• Suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea em pessoas previamente tratadas ou retorno após abandono ou suspeita de recidiva (retratamentos): duas amostras de escarro para a realização de baciloscopias, do TRM-TB e de cultura para micobactéria com teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA).

Preparação da amostra de escarro

Introdução da amostra preparada no cartucho

Inserção do cartucho no equipamento

Anatomopatológico

• Exames bacteriologicos (-)• Radiologicos nao sugestivos• Neoplasia é uma possibilidade• Histopatologico: granuloma com necrose de

caseificação ou não• Granuloma não é especifico para TB• Amostra do tecido pulmonar deve ser encaminhado

para cultura

TRATAMENTO

• Eficácia: 95%• Eficiência: ( 50 a 90%) media nacional 75%• Falta de adesão ( abandono, uso incorrreto e

uso irregular do tratamento)• Desde 1990 OMS : DOTS • Brasil 1998: TDO pelo menos nos 2 primeiros

meses.

Princípios gerais do tratamento da tuberculose

Associação medicamentosaObjetivo: proteção cruzada para evitar

a resistência bacilar

1

2 Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes

3 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença

Características do baciloimportantes para a quimioterapia

Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado2

Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta de O2

1

Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas3

intracelular(macrófago)

crescimentolento

extracelular(no cáseo)

crescimentointermitente

Populações bacilíferas e aerobioseintra

cavitáriacrescimentogeométrico

Populações bacilíferas e atividadedas drogas antituberculosas

crescimentogeométrico

RMP

SM

INH

(EMB)

populaçãocavitária

crescimentolento

RMP

PZA

INH

EMB

populaçãointracelular

crescimentointermitente

RMPINH

(PZA)

populaçãointracáseo

ESQUEMA – 2RHZE / 4RHIndicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e

Extrapulmonar

Até 20 kgMais de 20 kg

e até 35 kgMais de 35 kg

e até 50kg Mais de 50 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

Peso do paciente

Fases do Tratamento Drogas

1ª fase(2 meses –

RHZE)

2ª fase(4 meses – RH)

R(150mg)H(75mg)Z(400mg)E(275mg)

RH

101035251010

300150800550300150

450225

1200825450225

600300

16001100600300

Siglas: Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E

Crescimento bacilar e fases do tratamento

1om 2om

Objetivo: reduzir atransmissibilidade, a

morbidade e a resistênciaadquirida pela reduçãoda população bacilífera

Crescimentogeométrico

Fase de ataque

Tratamento prolongado e bifásico

3om 4om 5om 6om

Fase de manutenção

Crescimento lento

Objetivo: eliminar os bacilos persistentes proporcionando uma cura efetiva

e duradoura da doença.

Identificação:• Paciente do sexo feminino, 60 anos, Nat de GO, no DF há 45 anos, casada, do lar

• HDA:portadora de leucemia mielocítica crônica há 5 anos, sem tratamento especifico e evoluindo do ponto de vista hematológico com progressão lenta de sua doença(aumento da monocitose, piora da plaquetopenia e aumento de células blásticas em medula óssea e com indicação de uso de quimioterápico).

HDA: continuação• Encaminhada para avaliação Pneumológica em setembro 2009 devido a achados em RX/TC de tórax realizados como rotina para inicio de quimioterapia. Paciente assintomática. Refere que apresentou picos febris, tosse seca e dor torácica que cederam com uso de amoxicilina com clavulanato em março de 2009. Nega emagrecimento, anorexia ou sudorese noturna.

HPP:• Fumou 30 maços/ano e em abstinência de nicotina há 9 anos. Contato com cunhada com tuberculose pulmonar em 2006. Desconhece que tenha sido vacinada com BCG e não tem cicatriz vacinal.

Exames: • HC: 10000 leuc 35% neutrófilos 5% basófilos 34% linfócitos 30% monócitos plaquetas 67000 ur:21 cr: 0,9 AST: 13 ALT: 9• VHS:2mm FAN: não reagente• Fator Reumatóide: 9,83 (normal ate 10)• PPD: NÃO REATOR• Espirometria e volumes pulmonares normais • DCO 69% (relato de dificuldade em realizar manobra)

Exame físico:• peso 57kg alt 1,61m • PA:110/70 SpO2:96% a.a• Ausência de adenomegalias cervicais, supra-claviculares e axilares. Tireóide normal.• ACV: RCR 2T BNF• AP: MV + S/RA• AB: Flácido, indolor, sem visceromegalias• MMII: sem edema, panturrilhas livres.

Exame anatomopatológico• Fragmentos pulmonares exibindo fibrose e processo inflamatório crónico, com componente granulomatoso e necrose.

Imunoistoquímica: • Achados morfológicos e imunoistoquímicos de fragmentos pulmonares exibindo processo inflamatório crônico composto por linfócitos (LCA +), predominantemente T (CD3 +), com agregados de linfocitos B (CD20+), componente granulomatoso (CD68+) e área de necrose.

COMPARATIVO PÓS- TRATAMENTO

ANTES DEPOIS

COMPARATIVO PÓS- TRATAMENTO

ANTES DEPOIS

COMPARATIVO PÓS- TRATAMENTO

ANTES DEPOIS

Obrigado pela atenção e muita atenção com a

TUBERCULOSE