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Cadastro do prestador
Apresentar as alterações no cadastro de prestador no SOC.
Busca de Preço
RN 305 – Comunicação
TUSS
Vinculação de Guias
Objetivo
A partir da implantação do TISS 3.0 no SOC, os graus parametrizados no cadastros
dos prestadores referentes à diárias, taxas, TUE serão substituídos pelos termos da
TUSS.
Este DE-PARA será realizado automaticamente no cadastro do prestador e tem
como objetivo evitar que, neste momento, a Unidade tenha que negociar com o
prestador a utilização de códigos TUSS para realizar as cobrança de diárias, taxas e
gases medicinas.
Nas próximas negociações (pós implantação) será necessário adequar o
contrato/aditivo (Anexo IV – Tabela de Preços) à TUSS de diárias, taxas e gases
medicinais.
TUSS - Diárias, taxas e gases medicinais
Cadastro
de
Tabela Hospitalar
O que mudou????
Processo de inclusão, alteração e reajuste de preço
ATUAL TISS
Diárias, taxas e gases medicinais, grau de participação e pacote
GRAU
• Tipo de grau
• Graus válidos.
TERMO
• Classe do termo
• Termos compatíveis.
• Graus de participação.
• Parametrização complementar.
DE - PARA
ATUAL
Grau – Tipo de Grau TISS
TUSS – Classe de termo
Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais
Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais
Tela de Candidatos à Inclusão, alteração ou reajuste
• Grau Atual
• Termo TISS
Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais
ATUAL - Graus TISS – Diárias, taxas e gases medicinais
Dica: pesquisar por estrutura e termo
TUSS - Diárias, taxas e gases medicinais
Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais
Atual - Grau TISS – Item Assistencial
Tela de preço no prestador: Diárias, taxas e gases medicinais
Cadastro de preço de Porte de Sala
ATUAL TISS
Cadastro: Não houve alteração
Tela de preço no prestador
Incluído: termo correspondente
Pacote – Cadastro de preço
Atual: necessário informar o procedimento e o grau de pacote
TISS: É necessário informar somente o procedimento
Pacote – Cadastro de preço
ATUAL
Diárias, taxas e gases medicinais
Medicamento
Materiais e OPME
TISS
Termo de diárias e taxas e gases medicinais
Termo de medicamento, materiais e OPME (discriminado item a item)
................................
Grau a gerar
Termo a gerar
Campo novo
Pacote – Cadastro de preço
Tabela de domínio: Para o cadastro de procedimentos não é necessário informar
tabela de domínio.
Classe de termo: É disponibilizada de acordo com a seleção da tabela de domínio.
Campos novos TISS: Obrigatórios no cadastro de itens de pacote de diárias, taxas e
gases medicinais, medicamento e materiais e OPME.
Pacote – Tela no cadastro do prestador
Itens do pacote:
Pacote
Característica de Atendimento – Cadastro de preço
ATUAL
Regime de Atendimento
TISS
Característica de Atendimento
Seleciona o processo:
Seleciona o tipo de tabela:
Seleciona o tipo de característica
Prestador/Financeiro/Preços/Característica de Atendimento
Característica de Atendimento - Tela no cadastro do prestador
ATUAL
Regime de Atendimento
TISS
Característica de Atendimento
Prestador/Financeiro/Preços/ Regime de
Atendimento
TUSS – Materiais e OPME – Cadastro de preço
ATUAL
TISS
Seleciona Materiais especiais e informa
as OPMEs Seleciona Materiais e OPME –
TUSS/Próprio e informa as OPMEs
ATUAL TISS
TUSS – Materiais e OPME – Tela no cadastro do prestador
Prestador/Financeiro/Preços/
Materiais Especiais
Prestador/Financeiro/Preços/
Materiais e OPME TUSS/ Próprio
Prestador/Anotação Administrativa Prestador/Financeiro/Identificar OPME na TUSS
OPME – Parâmetro de valor para autorização
ATUAL TISS
É necessário realizar o cadastro em campo
específico:
O parâmetro de valor é cadastrado em
Anotações Administrativas:
ATUAL
DE-PARA do evento do prestador para o
grau correspondente.
É necessário informar o grau conforme
cadastro e TGE.
TISS
DE-PARA do evento do prestador para o
termo correspondente
Deve ser informado somente o termo
conforme cadastro em Diárias e taxas e gases
Conversão de Eventos
TISS Atual
Grau
Diárias, taxas e gases medicinais
Abertas: termo TUSS correspondente ao grau e vigência conforme último
reajuste de preço.
Fechadas: termo TUSS correspondente ao grau e histórico de reajuste para
possibilitar o pagamento de recurso de glosa.
Grau Fechadas: graus e histórico
de reajuste (consulta).
Alterações - Grau
TISS Atual
Pacote do Prestador
Pacote do Prestador
Abertas: pacotes vigentes com os termos TUSS
correspondente ao grau. .
Fechadas: histórico de reajuste para possibilitar o pagamento de recurso
de glosa.
Pacote do Prestador (antigo)
Fechadas: pacotes com graus de diárias e taxas e
histórico de reajuste (consulta).
Alterações - Pacote do Prestador
TISS Atual
Regime de Atendimento
Característica de Atendimento
Abertas: processos vigentes com os termos TUSS
correspondente ao grau. .
Fechadas: histórico de reajuste para possibilitar o pagamento de recurso de
glosa.
Regime de Atendimento
Fechadas: Os processos foram contemplados em
Característica de Atendimento.
Alterações - Regime de Atendimento
Regime de Atendimento
Domiciliar
Internação Domiciliar
Internação Hospitalar
PAVAS
Uso Exclusivo Exames Periódicos
Uso Exclusivo Admissional
Psiquiatria
Ambulatorial
Característica de Atendimento
Tipo de Atendimento - Atendimento Domiciliar
Regime de Internação - Domiciliar
Regime de Internação – Hospitalar
Programas CASSI - PAVAS
Tipo de Atendimento - – Saúde Ocupacional - Periódico
Tipo de Atendimento – Saúde Ocupacional - Admissional
Regime de Internação – Hospital Dia
Preço sem característica
ATUAL TISS
Conversão - Regime de Atendimento
Geral Estado Município Associação Prestador
Dentro de cada nível a busca de preço segue a ordem:
1. Características de Atendimento:
1. Programas CASSI;
2. Tipo de Consulta;
3. Tipo de Atendimento;
4. Regime de Internação.
2. CBOS.
3. Preços sem característica e sem CBOS
(dotação/ Diárias, taxas e gases medicinais/
Pacote.
Busca de preço para dotação, diárias, taxas e pacotes
Busca de preço para dotação, diárias, taxas e pacotes
Somente será pago o valor parametrizado em Característica de
Atendimento ou CBOS ou Pacote quando o prestador informar
estes dados na cobrança, caso contrário, o sistema não tem
como realizar a busca de preço.
No caso de Programas CASSI, o sistema buscará a informação
automaticamente pela senha/autorização.
CBO
Guia de Consulta:
Guia de SP/SADT:
Guia de Resumo
de Internação:
Pacote Característica de Atendimento
Busca de preço para material e medicamento
Automação mat/med
O sistema realizará a busca de valor de acordo com o código
informado pelo prestador (simpro/brasíndice/TUSS).
Quando o prestador encaminha codificação TUSS e não tem preço neste código no
cadastro do prestador, o sistema verifica o código simpro/bransindice
correspondente (conforme negociação com prestador).
Para os casos em que o código TUSS possui correspondente em mais de uma
tabela, o sistema verifica o parâmetro no cadastro do prestador.
Este parâmetro precisa ser registrado no cadastro do prestador: Módulo Prestador/
Digitação de prestadores/ Cadastro/ Origem de material e medicamento.
Para verificar o parâmetro, selecione Prestador/Informações Cadastrais/ Origem de
Materiais e Medicamento.
ATUAL
TISS
É necessário
informar o
período de
pagamento e
prestador, a
senha é gerada
para todos os
protocolos
referentes ao
período de
acordo com a
seleção.
Senha para solicitação de revisão/recurso de glosa acima do prazo contratual
É necessário informar o protocolo, a
senha é gerada para cada recurso.
• A operadora deve dispor de Webservices e Portal para atendimento dos
serviços de Autorização; Cobrança de Guias; Cancelamento de Guias;
Demonstrativos e Recurso de Glosa.
• O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha de envio via webservice ou
portal, sendo os arquivos em XML e descritores WSDL, conforme schemas
definidos pela ANS.
• As orientações aos prestadores também estarão disponíveis no Portal CASSI /
Link TISS.
• O manual de faturamento está disponível no site da Orizon.
• As negativas e as glosas serão adequadas ao padrão definido pela ANS.
• As guias TISS 3.02 estarão disponíveis, a partir da implantação do TISS 3.02 ,
no Portal CASSI/ Impressão de Guias.
RN 305 – TISS - Comunicação
Importação – Faturamento Eletrônico
A provedora receberá arquivos nas versões 2.01.03, 2.02.01, 2.02.02, 2.02.03 e 3.02. Os arquivos diferentes
da versão TISS 3.02 serão convertidos para tal versão de forma que a entrada na Cassi seja em um único
padrão.
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Qtde de Prestadores
Versão TISS
2.01.02 2.01.03 2.02.01 2.02.02 2.02.03 3.02.00 3.02.01
De acordo com as resoluções normativas 305 e 341 da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), o novo Padrão TISS 3.02 contempla também a Terminologia Unificada
da Saúde Suplementar (TUSS) para procedimentos e eventos em saúde, como diárias, taxas
e gases medicinais, medicamentos, materiais e OPME. Nas versões TISS 3.02.00 e 3.02.01, é necessário adequar os códigos de tabelas, assim
como a codificação de itens referentes às diárias, taxas, gases medicinais, medicamentos,
materiais e OPME, considerando a tabela utilizada na cobrança. Veja como o prestador deve proceder para facilitar suas cobranças nas novas versões:
Comunicação
Diárias, taxas e gases medicinais:
O prestador deve utilizar o código de tabela de domínio TISS:
18 - TUSS – diárias, taxas e gases medicinais: para cobrança de itens de assistenciais com codificação TUSS.
Exemplo: 60000651 - DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD.
00 - Tabela própria das operadoras: para cobrança de itens assistenciais com codificação própria e que não
constam na TUSS mencionada acima.
Materiais e medicamento: Prestadores que utilizam Simpro e/ou Brasíndice como referenciais de
preço:
O prestador deve utilizar o código de tabela de domínio TISS:
00 – Tabela própria operadora: para cobrança de materiais e medicamentos, mantendo a codificação atual (com
10 dígitos) das referidas revistas.
20 – TUSS Medicamento: para cobrança de medicamentos com codificação TUSS, e este código TUSS deve ter
correlação com os códigos das revistas Simpro e Brasíndice.
19 – TUSS Materiais e OPME: para cobrança materiais com codificação TUSS e, este código TUSS deve ter
correlação com os códigos das revistas Simpro e Brasíndice.
Pacotes: O prestador deve utilizar o código de tabela TISS – 98: Tabela própria de pacotes e a codificação do
procedimento contratualizado sob a forma de pacote.
Comunicação
22: TUSS - Procedimentos e eventos em saúde – 5.752 termos
20: TUSS - Medicamentos – 23.875 termos
19: TUSS - Materiais e OPME – 70.651 termos
18: TUSS diárias, taxas e gases medicinais – 3.429 termos
Para verificar estes termo no SOC, o caminho é: Processamento de Contas/ Tabelas
Termos:
TUSS
Nas tabelas de medicamento, materiais e
OPME constam também os termos próprios
que são Simpro e Brasíndice e não tem
correspondente na TUSS
Componente Organizacional
Vinculação de guias
SP/SADT
SOLICITAÇÃO
DE QUIMIO,
RADIO E OPME
RESUMO DE
INTERNAÇÂO
OU
SP/SADT
Número da guia principal Número da guia referenciada
Número da guia referenciada
OUTRAS
DESPESAS
(sem nº próprio)
Materiais, medicamentos,
aluguéis e taxas.
Guia de SP/SADT
Guia de Resumo de Internação
RESUMO DE
INTERNAÇÃO
SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
OUTRAS
DESPESAS
(sem nº próprio)
Número da guia referenciada
Materiais, medicamentos,
aluguéis e taxas.
Componente Organizacional
Vinculação de guias
Guia de consulta
CONSULTA
Sem vinculação
Componente Organizacional
Vinculação de guias
Guia de consulta
vinculação com a guia
de solicitação de
internação
Guias de Honorários
Guias de SP/SADT Quando a guia apresentada
for secundária, este campo
deve ser informado com o
número da guia de SP/SADT
ou Solicitação de Internação,
a qual está vinculada
Vinculação com o
guia de solicitação
de internação
Guia - Anexo de Outras Despesas Informar a guia de
resumo de internação ou
SP/SADT, a qual refere-
se a cobrança dos
insumos e/ou diárias e/ou taxas
Demonstrativos de Pagamento – TISS
Os demonstrativos de pagamento TISS estarão disponíveis aos prestadores no portal
CASSI e também no SOC para acesso dos colaboradores:
Para acessá-los no SOC, o caminho é: Processamento de Contas/ Gerar Demonstrativo
Manual
No TISS 3.02, a ANS estabeleceu três modelos:
1. Demonstrativo de Pagamento: informar consolidado por protocolo (valor
apresentado, glosado e pago) e data de pagamento.
2. Demonstrativo de Análise de Conta: informa discriminado item a item a cobrança
realizada pelo prestador, apresentado valor apresentado, glosado e pago e o
motivo de glosa para cada item.
3. Resposta de Recurso de Glosa: informa a solicitação de recurso de glosa e a
análise realizada pela CASSI (valor recursado pelo prestador e valor acatado pela
CASSI).
Demonstrativo de Pagamento:
• Informe a data de pagamento e prestador
Na tela constará todos os protocolos pagos na
data de pagamento informada.
Para visualizar o demonstrativo selecione a opção
Emitir relatório
Demonstrativos de Pagamento – TISS
Demonstrativo de Análise de Conta:
• Informe o protocolo de pagamento que deseja
consultar e e selecione a opção:
• Selecione o protocolo:
Para visualizar o demonstrativo selecione a opção
Emitir relatório
Demonstrativos de Pagamento – TISS
Demonstrativos de Pagamento – TISS
Demonstrativos de Pagamento – TISS
Resposta de Recurso de Glosa
Informe o protocolo de recurso que deseja
consultar e selecione a opção:
Selecione o protocolo:
Para visualizar o demonstrativo selecione
a opção Emitir relatório
Obrigada! DÚVIDAS???
