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Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências
Avaliação de Tecnologias em Saúde
Sumário das Evidências e Recomendação para a Utilização de Angiotomografia Computadorizada das Artérias Coronárias na Doença Arterial Coronariana e
na avaliação da Dor Torácica.
Porto Alegre, outubro de 2012.
Câmara Técnica de Medicina Baseada em
Evidências – Unimed RS
Avaliação de Tecnologias em Saúde
Título: Sumário das Evidências e Recomendações
para a utilização de Angiotomografia
Computadorizada de Artérias Coronárias.
Revisores e Consultores: Jonathas Stifft, Fernando H.
Wolff, Michelle Lavinsky, Mariana V. Furtado, Dr. Luis
E. Rohde, Dra. Carísi A. Polanczyk.
Coordenador: Dr. Alexandre Pagnoncelli
Data da Revisão: Setembro/Outubro de 2012
Síntese da Recomendação
Objetivo: Avaliar qual o papel da angiotomografia
computadorizada das artérias coronárias no manejo da
doença arterial coronariana? Em que situações clínicas
as evidências justificam o seu uso, tendo em vista os
exames diagnósticos atualmente utilizados na
cardiologia?
Introdução: A doença arterial coronariana (DAC) é
uma das principais causas de mortalidade e morbidade
nos países do ocidente. A tomografia computadorizada
(TC) é uma forma de imagem radiológica que tem sido
utilizada na realização da angiotomografia coronária para
avaliação do lúmen e de estenoses coronárias com
objetivo de detectar indivíduos assintomáticos mas com
risco elevado de eventos coronarianos. Estudos mais
recentes, avaliaram o papel da Angio TC de coronárias na
avaliação da dor torácica.
Sumário das evidências
1. Stein P and col publicaram em 2008 uma revisão
sistemática utilizando apenas estudos com TCMD de
64 detectores ou superior comparando com
angiografia coronariana como padrão ouro no
diagnóstico de DAC. Em 23 estudos incluindo
resultados de 2045 pacientes, a sensibilidade da Angio
TC coronárias para detecção de estenoses (≥ 50%) foi
de 98% (88 a 100%) e especificidade foi de 88 % (59
a 100%). Em 21 estudos, a sensibilidade por
segmento foi de 90% (73 a 100%) e especificidade
de 96% (90 a 99%); 4 estudos avaliaram estenoses
criticas ou de alto grau ((≥ 70%) e a sensibilidade foi
de 91% com especificidade de 88%.
2. Paech DC and col publicaram em 2011 uma
revisão sistemática de 28 estudos num total de 3.674
pacientes; todos os estudos realizaram CT
angiotomografia de 64 detectores ou superior e
angiografia coronária invasiva como padrão ouro. A
população selecionada para o estudo eram pacientes
com suspeita de DAC que tiveram indicação de
realizar angiografia coronariana para detecção de
estenoses significativas (≥ 50%). A sensibilidade da
TCMD para detecção de estenoses significativas em
comparação com o padrao ouro foi de 98,2% e
especificidade de 81,6% . A sensibilidade media foi
de 94,9% e especificidade 89,5% na análise por
vaso.
3. Mowatt G and col publicaram uma ATS (Health
Technol Assess 2008) avaliando a efetividade clinica e
custo-efetividade, em diferentes grupos de pacientes,
com o uso da TCMD de 64 detectores ou superior no
lugar de procedimento invasivo (angiocoronariografia).
Cerca de 2500 pacientes foram analisados. A
sensibilidade para detecção de DAC significativa (≥
50%) foi de 99% com Valor Preditivo Negativo de
100% Nenhum estudo de custo-efetividade com
TCMD de 64 detectores foi encontrado.
4. Guideline American Heart Association (AHA) para
uso de AngioTC de 2008; relata que ANGIOTC não
deve ser usada para rastreamento de DAC em pacientes
que não tenham sinais ou sintomas sugestivos de DAC.
Angiografia coronária não invasiva é aceitável em
pacientes sintomáticos com risco intermediário após
estratificação inicial, incluindo pacientes com teste de
stress duvidosos ou inconclusivos. Angio TC não é
recomendado em pacientes com baixa probabilidade pré
teste de DAC ou alta probabilidade pré Teste de DAC.
Pacientes com calcificação nas coronárias muito
pronunciada pode causar artefato e reduzir acurácia
diagnostica da Angio TC.
5. Diretriz de Ressonância e Tomografia
Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia publicada em 2006 recomenda uso de Angiotomografia
na avaliação de coronárias anômalas (Grau I) e avaliação
de estenoses coronárias em pacientes com probabilidade
intermediária de DAC e teste de isquemia duvidoso ou
conflitante (Grau IIa) ou baixa probabilidade de DAC e
testes de isquemia positivos (Grau IIa).
6. Dois ensaios clínicos randomizados publicados
recentemente avaliaram o papel da angiotomografia de
coronárias na dor torácica aguda. Hoffmann U and col
publicaram ECR com 1000 pacientes que procuraram
serviço de emergência por dor torácica aguda
inicialmente com eletrocardiograma e troponina normais.
Os pacientes foram randomizados para realizarem
AngioTC coronárias precocemente ou seguirem o
protocolo padrão de dor torácica aguda. A média de
permanência no hospital foi reduzida em 7,6 horas no
grupo da AngioTC (P < 0.001) e mais pacientes foram
“liberados” diretamente do departamento de emergência
( 47% vs 12%). Não houve redução significativa nos
custos globais comparando as duas estratégias. Litt H
and col publicaram outro ECR com 1370 pacientes ( 908
grupo Angio TC e 462 grupo manejo “tradicional”). Dos
640 pacientes com AngioTC negativa para DAC nenhum
paciente morreu ou teve IAM até 30 dias de seguimento
pós episódio de dor torácica aguda. A taxa liberação da
emergência foi de 49,6% vs 22,7% com média de
permanência hospitalar menor 18 horas vs 24,8 horas
com maior taxa detecçãoo de DAC (9% vs 3,5%) no
grupo da AngioTC.
Recomendações
1. A Angiotomografia de artérias coronárias não deve
ser usada para rastreamento de DAC em pacientes
que não tenham sinais ou sintomas sugestivos (baixa
probabilidade) de DAC.
Grau de Evidência A
2. Angiotomografia de coronárias com 64 detectores
ou superior possuiu acurácia elevada (sensibilidade e
especificidade > 90% na maioria dos estudos) no
diagnostico de DAC sendo um bom exame para
excluir estenoses coronarianas significativas (≥ 50%)
em pacientes com fatores de risco para DAC e testes
de isquemia duvidosos ou conflitantes ou Baixa
Probabilidade para DAC com testes de isquemia
positivos.
Grau de Evidência A
3. Estudos recentes mostram que o uso precoce da
AngioTC na sala de emergência em pacientes com
baixa a intermediária probabilidade de Síndrome
Coronariana Aguda diminui significativamente o
tempo de permanência hospitalar do paciente (de 7 a
6 horas) e o número de internações hospitalares
(quase metade dos pacientes avaliados receberam alta
da sala de emergência e não foram internados).
Grau de Evidência A
Obs 1: Pacientes com calcificação nas coronarias muito
pronunciada pode causar artefato e reduzir a acurácia
diagnostica da AngioTC.
Obs 2: Embora exame não invasive, mas envolve uma
dose de radiação relativamente alta, principalmente com
os aparelhos de múltiplas colunas de detectores e para
sua realização é necessário a utilização de contrastes a
base de iodo que possuem potencial para nefrotoxicidade
e reações adversas.
Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências
Revisão da Literatura e Proposição da Recomendação
Dr. Jonathas Stifft Dra. Mariana Vargas Furtado
Dr. Fernando H.Wolff, Dra. Michelle Lavinsky
Consultores Metodológicos
Dr. Luis Eduardo Rohde
Dra. Carísi Anne Polanczyk
Coordenador
Dr. Alexandre Pagnoncelli ([email protected] )
Cronograma de Elaboração da Avaliação
Setembro - 12
Reunião do Colégio de Auditores: escolha do tópico para avaliação e perguntas a
serem respondidas.
Setembro -12
Início dos trabalhos de busca e avaliação da literatura.
Análise dos trabalhos encontrados e elaboração do plano inicial de trabalho.
Agosto-12
Reunião da Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências para análise da
literatura e criação da versão inicial da avaliação.
Elaboração do protocolo inicial da Avaliação.
Reunião da Câmara Técnica com Médico Especialista para apresentação dos
resultados e discussão.
Revisão do formato final da avaliação: Câmara Técnica, Médico Especialista e
Auditor.
Outubro-12
Encaminhamento da versão inicial das Recomendações para os Médicos
Auditores e Cooperados.
Apresentação do protocolo na reunião do Colégio de Auditores.
Encaminhamento e disponibilização da versão final para os Médicos Auditores e
Médicos Cooperados.
MÉTODO DE REVISÃO DA LITERATURA
Estratégia de busca da literatura e resultados
1. Busca de avaliações e recomendações referentes à utilização da ANGIOTC de coronárias no
manejo da Doença Arterial Coronariana por entidades internacionais reconhecidas em
avaliação de tecnologias em saúde:
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)
National Guideline Clearinghouse (NGC)
2. Busca de revisões sistemáticas e metanálises (PUBMED, Cochrane e Sumsearch).
3. Busca de ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou
metanálises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo metanálises e ensaios
clínicos, apenas estes serão contemplados.
4. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, busca e avaliação da melhor evidência
disponível: estudos não-randomizados ou não-controlados (PUBMED).
5. Identificação e avaliação de protocolos já realizados por comissões nacionais e dentro das
UNIMEDs de cada cidade ou região.
Foram considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situação. Estudos
pequenos já contemplados em revisões sistemáticas ou metanálises não foram posteriormente
citados separadamente, a menos que justificado. Descreve-se sumariamente a situação clínica e a
questão a ser respondida, discutem-se os principais achados dos estudos mais relevantes e com
base nestes achados seguem-se as recomendações específicas.
Para cada recomendação, será descrito o nível de evidência que suporta a recomendação.
Níveis de Evidência:
A Resultados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou de metanálises ou
revisões sistemáticas.
B Resultados derivados de um único ensaio clínico randomizado, pequenos ensaios clínicos de
qualidade científica limitada, ou de estudos controlados não-randomizados.
C Recomendações baseadas em séries de casos ou diretrizes baseadas na opinião de
especialistas.
1. INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) é uma das principais causas de mortalidade e
morbidade nos países do ocidente. A tomografia computadorizada (TC) é uma forma de
imagem radiológica que pode detectar depósitos de cálcio nas artérias coronárias e,
mais recentemente, tem sido utilizada na realização da angiotomografia coronária para
avaliação do lúmen e de estenoses coronárias. Tem sido proposto que a calcificação é
um marcador prognóstico da DAC e, portanto, a TC poderia ser uma maneira de
detectar indivíduos assintomáticos, mas com risco elevado de eventos coronarianos 2.
Sucessivas gerações de tecnologia de TC têm sido aplicadas a imagem cardíaca desde
o início dos anos 80 com a TC convencional; em 1987 com a TC por feixe de elétrons
(“Electron beam computed tomography” EBTC) mais utilizada para avaliar o escore de
cálcio e a TC com múltiplas colunas de detectores (na literatura em inglês usa-se
“multiple detector row computed tomography” – MDCT, e também com a denominação
“multislice”) a partir de 1999 para avaliação tanto do escore de cálcio como do lúmen da
artéria coronária. A TC é um exame rápido e não invasivo, mas envolve uma dose de
radiação relativamente alta, em especial com os aparelhos de múltiplas colunas de
detectores (16 a 64 detectores) 3. Além disso, para sua realização é necessário a
utilização de contrastes a base de iodo que possuem nefrotoxicidade e reações
adversas.
Score de Cálcio
Nota dos revisores : o escore de cálcio quantifica a calcificação arterial coronária
(CAC), um marcador da presença e extensão da doença aterosclerótica. A calcificação é
definida como uma lesão acima de 130 HU e pode ser calculada a partir da soma ponderada
das densidades acima de 130 HU (escore de Agatston) ou por métodos de cálculo do volume
ou massa de cálcio. Este documento visa avaliar as evidências para o uso de
AngioTomografia no manejo da DAC e não vai abordar estudos que avaliaram apenas o
escore de risco cardiovascular (escore de cálcio).
3. OBJETIVO
O objetivo dessa revisão é avaliar a acurácia da angiotomografia computadorizada das
artérias coronárias no manejo da doença arterial coronariana com ênfase especial para 3
situações distintas: rastreamento de DAC; confirmação diagnóstico de DAC e no paciente
sala de emergência com Dor Torácica Aguda.
4. RESULTADOS
4.1Revisão Sistemática e Metanálises
Stein and col [2] publicaram em 2006 uma estudo com TCMD (Tomografia
computadorizada com múltiplos detectores) no diagnóstico da Doença Arterial
Coronariana (DAC). Critérios de inclusão: estudos que comparassem a MDCT com
angiografia coronária invasiva como padrão ouro.Resultados: Trinta e três estudos
primários preencheram os critérios sendo 29 estudos cegos (os profissionais que
interpretaram a TC não tinham conhecimento da angiografia coronária) e 4 não cegos. Dos
29 estudos cegos, 11 eram com TC de 4 detectores; 2 estudos com 8 detectores; 15
estudos com 16 detectores e um estudo com TC de 64 detectores. Os 4 estudos não cegos
envolveram TC com 4 detectores.
Número
Detector
es
Sensibilidade para Dx
estenoses
significativas (≥ 50%)
N
4 83% 429/514
16 88% 1023/11
60
64 94% 165/176
Setenta e oito por cento dos segmentos puderam ser avaliados com a TC de 4 detectores,
91% dos segmentos com a TC de 16 detectores e todos os segmentos com a TC de 64
detectores. Prevalência e severidade da calficação das coronárias e história de stent prévio
diminui a acurácia da AngioTC de coronárias.Os dados sugerem que a TC com múltiplos
detectores tem potencial de ser utilizada como teste de screening em pacientes apropriados:
não obesos, em ritmo sinusal e a frequência cardíaca pode ser reduzida com drogas
cronotrópicas,
pacientes sem stents coronarianos e com baixos níveis de calcificação coronária.
Comentários dos revisores : foi incluído apenas um estudo com a TC de 64 detectores com
um n de 67 pacientes e com uma análise por segmentos arteriais e não por pacientes para o
cálculo da sensibilidade e especificidade.
Em 2008 o mesmo autor; Stein P and col [3] publicou outra revisão sistemática
utilizando apenas estudos que usaram TCMD de 64 detectores. A AngioTC de 64 detectores
foi comparada com angiografia coronariana
Em 23 estudos incluindo resultados de 2045 pacientes, a sensibilidade da
Angio TC coronária para detecção de estenoses (≥ 50%) foi de 98% (88 a
100%) e especificidade foi de 88 % (59 a 100%).
Em 21 estudos, a sensibilidade por segmento foi de 90% (73 a 100%) e
especificidade de 96% (90 a 99%).
4 estudos avaliaram estenoses criticas ou de alto grau (≥ 70%) e a
sensibilidade foi de 91% com especificidade de 88%.
Conclusão dos autores é que AngioTC negativa exclui DAC significativa com segurança
na grande maioria dos pacientes.
Paech DC and col [4] publicou em 2011, uma revisão sistemática de 28 estudos
num total de 3.674 pacientes; todos os estudos realizaram CT angiotomografia de 64
detectores ou superior e angiografia coronária invasiva como padrão ouro. A População
selecionada para o estudo eram pacientes com suspeita de DAC que tiveram indicação de
realizar angiografia coronariana para detecção de estenoses significativas (≥ 50%).
Resultados: A sensibilidade da TCMD para detecção de estenoses significativas em
comparação com o padrão ouro foi de 98,2% (IC 97,4 % a 98,8%) e especificidade de
81,6% (IC 79% a 84%). A sensibilidade foi de 94,9% (IC 93,9 a 95,8%) e especificidade
89,5% (IC 88 a 90,2%) na análise por vaso. Os autores concluem que TC de 64
detectores é um bom exame para excluir estenose coronariana significativa em pacientes
com fatores de risco para DAC.
4.2 Mowatt G and col publicaram uma ATS (Health Technol Assess 2008) mostrando
a efetividade clinica e custo-efetividade, em diferentes grupos de pacientes, com o
uso da TCMD de 64 detectores ou superior no lugar de procedimento invasivo
(angiocoronariografia).
21 estudos completos e 20 resumos foram analisados
N = 2500 pacientes foram incluídos nos estudos de acurácia diagnóstica. A
sensibilidade para detecção de DAC significativa (≥ 50%) foi de 99% (IC de 97 a
99%) com Valor Preditivo Negativo de 100% (IC de 86 a 100%). Nenhum estudo de
custo-efetividade com TCMD de 64 detectores foi encontrado.
Comentários dos revisores: a alta sensibilidade da Angio TC pode evitar
coronariografia desnecessária em pacientes com resultados negativos devido seu
valor preditivo negativo muito alto.
4.3 Descrição sumária da acurácia da detecção de DAC nos principais estudos
encontrados na literatura.
Autores
Objetivos População Resultados Comentários
Moscariello A et al4
Avaliar a eficácia da AngioTomografia para decisão terapêutica em pacientes com alta probabilidade de DAC e a capacidade da AngioTC em diferenciar pacientes com ou sem necessidade de revascularização e determinar a melhor estratégia de revascularização (angioplastia versus cirurgia cardíaca) em comparação com o padrão ouro (angioplastia percutânea).
185 pacientes, 121 homens, idade média 59 anos com alto risco para DAC
Dos 185 pacientes, 113 (61%) não submeteram a revascularização E 42 (23%) não tinham DAC. EM 178 PACIENTES (96%) MESMA ESTRATEGIA TERAPEUTICA (conseradora vs revascularização) foi escolhida com base na CT angiotomografia e cateterismo. Todos os pacientes com necessidade de revascularização foram identificados com angiotomografia. Quando revascularização foi indicada; o mesmo procedimento (Angioplastia vs CRM) foi escolhida em 66 dos 72 pacientes (92%)
Em pacientes com alta probabilidade de DAC, angioTC coronariana foi tao eficaz quanto cateterismo cardíaco em diferenciar pacientes com e sem necessidade de revascularizaçãoo bem como em selecionar o tipo de revascularizaçãoo mais apropriada para o paciente (angioplastia percuânea ou CRM).
Budoff MJ Accuracy Trial10 J Am Coll
230 (94%) dos 245 pacientes incluídos no estudo completaram o
Sensibilidade 95% especificidade de 83%
4.4 Diretriz de Ressonância e Tomografia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia1 publicada em 2006 recomenda uso de Angiotomografia na avaliação de coronárias anômalas (Grau I) e avaliação de estenoses coronárias em pacientes com probabilidade intermediária de DAC e teste de isquemia duvidoso ou conflitante (Grau IIa) ou baixa probabilidade de DAC e testes de isquemia positivos (Grau IIa).
Guideline American Heart Association (AHA) para uso de ANgioTC e ANgio RNM 20085
Nem ANGIOTC nem ANGIORNM devem ser usados para rastreamento de DAC em pacientes que não tenham sinais ou sintomas sugestivos de DAC.
Angiografia coronária não invasiva é aceitável em pacientes sintomáticos com risco intermediário após estratificação inicial, incluindo pacientes com teste de stress duvidosos ou inconclusivos. A acurácia diagnóstica favorece Angio TC sobre Angio RNM neste subgrupo de pacientes.
Angio TC não é recomendado em pacientes com baixa probabilidade pré teste de DAC ou alta probabilidade pré Teste de DAC.
Pacientes com calcificação nas coronárias muito pronunciada pode causar artefato e reduzir acurácia diagnostica da Angio TC.
Avaliação de anormalidades congênitas ou adquiridas nas coronárias é outra indicação do uso de ANGIO TC, sendo ANGIO RNM preferencial em pacientes mais jovens para reduzir risco de radiação ou em pacientes com alergia a contraste iodado.
4.5 TC angiotomografia de coronárias na dor torácica aguda Dois ensaios clínicos randomizados publicados recentemente avaliaram o papel
da AngioTC na dor torácia aguda. Hoffmann U and col7 publicaram ECR com 1000
Cardiol 2008 52(21) 1724
estudo. A sensibilidade e especificidade da
Especificidade cai para 53% quando score de cálcio foi >400 Agastston units.
Miller JM Core trial9 NEJM 2008; 359 (22) 2324
291 (72%) dos 405 pacientes incluídos foram elegíveis para análise
Sensibilidade 85% especificidade de 90%
Meijboom WB11 J Am Coll Cardiol 2008; 52(25):2135
360 (97%) dos 371 pacientes incluídos foram elegíveis para análise
Sensibilidade 99% especificidade de 64%
pacientes que procuraram serviço de emergência por dor torácica aguda inicialmente com eletrocardiograma e troponina normais. Os pacientes foram randomizados para realizarem AngioTC coronárias precocemente ou seguirem o protocolo padrão de dor torácica aguda. A média de permanência no hospital foi reduzida em 7,6 horas no grupo da AngioTC (P < 0.001) e mais pacientes foram “liberados” diretamente do departamento de emergência ( 47% vs 12%). Não houve redução significativa nos custos globais comparando as duas estratégias. Litt H and col8 publicaram outro ECR com 1370 pacientes ( 908 grupo Angio TC e 462 grupo manejo “tradicional”). Dos 640 pacientes com AngioTC negativa para DAC nenhum paciente morreu ou teve IAM até 30 dias de seguimento pós episódio de dor torácica aguda. A taxa liberação da emergência foi de 49,6% vs 22,7% com média de permanência hospitalar menor 18 horas vs 24,8 horas com maior taxa detecçãoo de DAC (9% vs 3,5%) no grupo da AngioTC.
5. RECOMENDAÇÕES
Obs 1: Calcificação nas coronarias muito pronunciada e história de múltiplos stents
1. A Angiotomografia de artérias coronárias não deve ser usada para rastreamento de DAC em pacientes que não tenham sinais ou sintomas sugestivos (baixa probabilidade) de DAC.
Grau de Evidência A
2. Angiotomografia de coronárias com 64 detectores ou superior possuiu acurácia elevada (sensibilidade e especificidade > 90% na maioria dos estudos) no diagnostico de DAC sendo um bom exame para excluir estenoses coronarianas significativas (≥ 50%) em pacientes com fatores de risco para DAC e testes de isquemia duvidosos ou conflitantes ou Baixa Probabilidade para DAC com testes de isquemia positivos.
Grau de Evidência A
3. Estudos recentes mostram que o uso precoce da AngioTC na sala de emergência em pacientes com baixa a intermediária probabilidade de Síndrome Coronariana Aguda diminui significativamente o tempo de permanência hospitalar do paciente (de 7 a 6 horas) e o número de internações hospitalares (quase metade dos pacientes avaliados receberam alta da sala de emergência e não foram internados).
Grau de Evidência A
cardíacos, pode causar artefato e reduzir a acurácia diagnostica da AngioTC.
Obs 2: Embora exame não invasivo, mas envolve uma dose de radiação relativamente alta, principalmente com os aparelhos de múltiplas colunas de detectores e para sua realização é necessário a utilização de contrastes a base de iodo que possuem potencial para nefrotoxicidade e reações adversas.
6. BIBLIOGRAFIA 1. I Diretriz de Ressonância e Tomografia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2006 set 87(3). Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/8703034.pdf Acessado em 22/09/12. 2. Stein PD Beemath A, Kayali F, Skaf E, Sanchez J, Olson RE. Multidetector computed tomography for the diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med. 2006 Mar;119(3):203-16. 3. Stein PD, Yaekoub AY, Matta F, Sostman HD. 64-slice CT for diagnosis of coronary artery disease: a sistematic review. Am J Med 2008 Aug;121(8):715-25. 3. Paech DC, Weston AR. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of suspected coronary artery disease. BMC Cardiovascular Disorders 2011; 11:32 4.Mowatt G, Cummins E, Waugh N, Walker S, Cook J, Jia X, et al . Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of coronary artery disease. Health Technol Assess 2008;12 (17). 5. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et-al. ACCF/SCCT/ACRA/ApHprAo/pArSiEat/eASUNseC/CNrAitSeCriIa/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography, A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation. 2010; 122:e525-55. 6. Moscariello A, Vliegenthart R, Schoepf UJ, Nance JW Jr, Zwerner PL, Meyer M, Townsend JC, Fernandes V, Steinberg DH, Fink C, Oudkerk M, Bonomo L, O'Brien TX, Henzler T. Coronary CT angiography versus conventional cardiac angiography for therapeutic decision making in patients with high likelihood of coronary artery disease. Radiology. 2012 Nov;265(2):385-92. doi: 10.1148/radiol.12112426. Epub 2012 Aug 8. 7. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, Pope JH, Hauser TH, White CS, Weiner SG, Kalanjian S, Mullins ME, Mikati I, Peacock WF, Zakroysky P, Hayden D, Goehler A, Lee H, Gazelle GS, Wiviott SD, Fleg JL, Udelson JE; ROMICAT-II Investigators. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012 Jul 26;367(4):299-308.
8. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, Leaming JM, Gavin LJ, Pacella CB, Hollander JE. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012 Apr 12;366(15):1393-403. 9. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, Paul N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J, Lardo AC, Bush DE, de Roos A, Cox C, Brinker J, Lima JA. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008 Nov 27;359(22):2324-36. 10. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, Scherer M, Bellinger R, Martin A, Benton R, et al.Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial.J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 18; 52(21):1724-32. 11. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cramer MJ, Mollet NR, van Mieghem CA, Nieman K, van Werkhoven JM, Pundziute G, Weustink AC, de Vos AM, Pugliese F, Rensing B, Jukema JW, Bax JJ, Prokop M, Doevendans PA, Hunink MG, Krestin GP, de Feyter PJ. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 16;52(25):2135-44.
