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CAMBIOS HEMODINAMICOS, FARMACOCINESIAy FARMACODINAMIA DE LA LIDOCAINAEN LA LIPOSUCCION TUMECENTE.

Dr. Nolasco A. Román Acuña

Profesor Asociado a la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional Mayor de San Marcos.Presidente del Comité de Especialidad de Anestesiología de la UNMSMEx. Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación delHospital Nacional Guillermo Amenara y IPSS

La liposucción en sus diversas técnicas implica cam-bios o movimientos de volÚmenes corporales, fun-damentalmente del tejido adiposo subcutaneo, estaextracción también compron1ete la aspiraciÓn opérdida de volÚmenes considerables de sangre, se-gún método o técnica empleada.Previamente es necesario refrescar la mente con al-

gunos conceptos clásicos sobre cambios fisiolÓgi-cos y hemodinámicos que tengan relación con laliposucción.El hombre adulto normal está constituido por 60(YÍJentre agua y minerales y 40(% de material sÓlido(proteínas, glucógeno y grasa), en otros términos:5(%minerales, 55(% agUa, 18(;;')proteínas. 21 (%gra-sa, 0,4(% de glucógeno. En el ser humano de dife-rentes pesos corporales, 10 que varía erll11ayor pro-porción es el tejido adiposo, así tanto en personasde 55Kg., 70Kg. o 100Kg,. el volumen circulantesiempre estará entre 3 y 5 litros, con una mínimavariaciÓn de agua corporal total, mientras que eltejido adiposo no necesariamente será 21 %, puedeser el 18, 21 o mas del 50<!!')del peso corporal total;es por esta razÓn que una persona con peso corpo-ral menor que el peso ideal relativamente estará«Sobrehidratado» y un obeso siempre estará«deshidratado», un obeso puede tener solo el 42%de agua corporal total y una persona delgada tener73% de agua corporal total.También es necesario precisar que la distribuciÓndel agua corporal total no es uniforme, el 40% delpeso corporal total es intracelular y el 20'YÍJextracelular de ello el 16% intersticial y e14% plas-ma. Para matener concentraciones diferentes tanto

de agua como e1ectrolitos en los diferentescompartimentos tisulares está regido por leyes físi-cas, fisico-químicas y de transporte activo; el aguay elt:ctrolitos se movilizan a, travéz de las membra-nas que separan los compartimento s líquidos delorganismo gracias a ciertas reglas, así el movimiento

del intravascular al intersticio y viceversa esOSMOSIS por gradiente de presiones como de lapresión hidrostática, oncótica, etc.el movimiento del agua y electrolitos entre el in-tersticio y el intracelular se realiza tanto por la di-ferencia de presiones como por transporte activo.permitiendo de esta manera matener concenLra-ciones de electrolitos totalmente desiguales entn'el intersticio y el intracelular.Durante la liposucciÓn hay pérdidas de volulllcncssanguineos desde un 1% hasta 35 - 50(Yi)del volu-men del aspirado, en ocaciones puede hasta' sermayor, es por ello necesario precisar algunos he-chos hemodinámicos y reolÓgicos que nos permiti-rán valor¡u y mantener al paciente en condicionesque no comprometan su estado general.Para el transporte de oxígeno y nutrientes como delos demas elementos para una buena funciÓn cc1u-lar es mas in1porlante una nornlOvolemia que lacalidad de los elementos que circulan a través deella; y mas que los valores aparentemente óptimosde presión arterial, es importante mantener unabuena microcirculación en tocIos los tejidos del or-ganismo. La capacidad de transporte del oxígenoes mejor cuando el hematocrito está entre el 25 Y35 (YÍJY la hemoglobina entre 9 y 11 gr%, cuantomenor la viscosidad sanguinea, la reologia mejora.Una anemia normovolémica incremcnta el flujosanguineo en los Órganos, incrementa ellluJo cere-bral, coronario, renal, hepático, de igual manera lacirculación periférica y visceral, en estas condicio-nes hay algunos mecanismos compensatorios comoel increlll~nto del gasto cardiaco, tambien aumentael retorno venoso, todo esto sucede cuando haynormovolémia. Fig. 1. La pérdida sanguinea impli-ca cambios hemodinámicos, inicialmente cuandoes del orden de 5-10% aun no hay alteraciones sig-niílcativas, cuando las pérdidas son mayores de 10%hay disminución del gasto cardiaco, y aumento de

la resistencia vascular periférica, conservando aunen limites normales la presión arterial hasta un 20%de pérdida sanguinea, si a esta altura no hay repo-sición de volumen hay redistribución de sangre cir-culante con detrimento de la circulación periférica,visceral, el riñon, etc. con la finalidad de preservarla circulación cerebral, cardiaca, etc. esto nos indi-ca que la presión arterial no es un buen parámetrode monitoraje de entrega de oxígeno a los tejidos,cuando la pérdida sanguinea es mayor del 200;\)elíndice cardiaco disminuye considerablemente y laresistencia vascular sistémica es muy alta, Fig. 2,que en estas circunstancias requiere tomar medi-das inmediatas para corregir el estadohemodinámico, de.ntro de ellas la principal medidaserá la reposición del volumen, para ello contamoscon soluciones que podemos clasificar encristaloides, coloides y la sangre, que serán utiliza-dos cuando el cuadro clínico así lo requiera.

LIPOSUCCION

Procedimiento quirúrgico que consiste en aspirarel tejido graso del organismo preferentementesubcutaneo y principalmente con fines estéticos, atravéz de una cánula conectado a un aspirador, suantiguedad es apenas desde 1977 cuando Arpard yGiorgio Fischer en el Bulletin of the InternationalAcademy 01'Cosmetic Surgery presentan la técnicade la liposucción, luego Illouz de Francia, Hetterentre otros que dan las pautas teóricas y las aplica-ciones prácticas principalmente por Pierre Fournier,en 1986 en el segundo Congreso Mundial deLiposucción Philadelphia el Dr. J effry KIein, querevoluciona la lipoaspiración, que también remue-ve algunos conceptos clásicos de la farmacocinesiay la farmacodinamia de los anestésicos locales, laepinefrina y algunos conceptos de la hemodinamiaque posteriormente nos ocuparemos.La liposucción implica cambios significativos en lahemodinámica, sobre todo cuando este procedi-miento se realiza en personas con sobrepeso mayo-res del 50(Y()en su peso corporal en relación a supeso ideal. Fig. 3, en quienes se tenga que hacer laliposucción de volúmenes considerables en aréasgrandes de la superficie corporal, en donde el con-tenido del volumen aspirado es en un porcentajeconsiderable de sangre, que requería transfusiónde grandes volúmenes de sangre autóloga oheteróloga con sus consiguientes peligros, comotambién los peligros inherentes en el post operatorioinmediato por alteraciones en el drenaje linfático,grandes hematomas, o la creación de un terc'er es-pacio al comportarse la zona injuriada como unazona de un gran quemado con el consiguiente

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trasudado y secuestro de grandes volúmenes de lí-quido corporal, con significativa alteraciónhemodinámica, desde los estados de shockhipovolémico y sus complicaciones hasta en oca-siones el compromiso de la propia vida.

Una solución de lipoaspirado tiene los sgtescomponentes: Fig. 4* Masa de globulos rojos* Agua* Grasa

* Aceite en base a triglicéridos.

-- COLEGENO (Triglicéridos)

TEJIDO ADIPOSO

AGUA

~NGRE

La relación existente entre el tejido graso y la san-gre aspira:da nos dara una idea de la cantidad desangre perdida, para calcular la reposición del vo-lumen circulante.

TIPOS DE UPOSUCCION.- El tejido adiposo tam-bién contiene vasos sanguineos en mayor o menorproporción dependiendo de su area de ubicación yla edad entre otros factores, cuando se hace laliposucción compromete a estos vasos por consi-guiente la solución lipa aspirada tendrá un porcen-taje variable de sangre que puede oscilar desde 0.5%hasta mayores del 50%, esta variación esta en ra-zón inversa a la infiltración de la solución

vasoconstrictora. Fig. 5. en razón a ello laliposucción se clasifica en:1.- LlPOSUCCION SECA- Cuando no se infiltra nin-

guna solución vasoconstrictora y el porcentaje desangre en la solución lipa aspirada esta por encimadel 20% que en ocasiones puede ser mayor del 50%,razon por la que las liposucciones no podían sermayores de 2000 mI y que esto implica la reposi-ción de volumen sanguineo con grandes volúme-nes incluyendo la sangre con sus inherentes peli-gros.2.- LlPOSUCCION HUMEDA- Cuando se practicala liposucción despues de haber infiltrado con vo-lúmenes pequeños de solución vasoconstrictora, elporcentaje de pérdida sanguinea oscila entre el 15y el 30%, permite aspiraciones de tejido adiposo en

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areas mas grandes y volumenes grandes siempreteniendo en cuenta que hay tendencia a lahipo tensión si no se controla adecuadamente lavolemia en el post operatorio inmediato.3.- UPOSUCCION TUMESCENTE.- Es el tipo deliposucción que se practica después de haber infil-trado grandes volúmenes de soluciónvasoconstrictora. El porcentaje de pérdidasanguinea oscila entre el 0.5 al 100/h.Hasta el momento hemos hablado de la solución

vasoconstrictora. Pues esta solución es la ya men-cionada solución de KIein con sus variantes hechaspor las diferentes escuelas o corrientes mundiales,esta solución no solamente es vasoconstrictora, sínotambien contiene anestésico local. Su formula es lasiguiente:

Cloruro de Sodio al 0.9lY(¡al 2-40C 1000 mI.Lidocaina 1% si e. 50 mI.Epin efrina (1 mg} 1 mI.Bicarbonato de Sodio 8.4% 12.5 mEq/L...12.5 ml.

Nos ocuparemos en detalle sobre la liposuccióntumescente que es un nuevo método de liposucciónbajo anestesia local con hipnoanalgésia o bajo anes-tesia general de acuerdo a las áreas y la magnitudde la liposucción o al estado emocional del pacien-te. La liposucción tumescente originalmente des-crito por Klein en 1987 se ocupa de la liposucciónbajo inmtración del tejido adiposo subcutaneo congrandes volúmenes de la mezcla de la solución deKlein puro o modificado; nosotros en la ClínicaMorillas utilizamos las siguientes fórmulas:

Cuando es cl procedimiento con hipnoanalgesia yanestesia local:

Cloruro de Sodio al 0.9% a 4oC 1000 mI.Lidocaina al 2% s/e 40 mI.Epinefrina (1mg). ... .. .. ... . . .. 1 mI.Bicarbonato de Sodio 8.4°1Í¡ 12.5 mEq/L.. 12.5 mI.Triamcinolona ..20 mg.

Cuando el procedimiento es con anestesia generalintubada:

La misma fórmula anterior excepto la lídocaina quees al 1%¡ s I e 40 mI.En la Clínica Morillas desde 1993 utilizamos estatécnica y que en concordancia con otras escuelasmundiales podemos aseverar que permite aspirarvolúmenes mayores de 2000 mI, llegando fácilmen-te y sin cambios hemodinámicos significativos aaspiraciones de volúmenes mayores de 10 litros.Fig. 6, con la utilización de lidocaina en términos

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de seguridad de absorción y toxicidad, siendo unaalternativa a la anestesia general o combinación dela anestesia local con anestesia general, con unavasoconstricción profunda que ocurre erl.'el tejidoinfiltrado que prácticamente elimina la pérdidasanguinea en términos de que pueda necesitar lareposición de la volemia.El efecto vasoconstrictor de la epinefrina tiene im-portantes consecuencias positivas, tales como:

El sangrado es severamente limitado durante ydespués de la liposucción tumescente.Los efectos anestésícos de la lidocaina son pro-longados, de manera que queda con una analge-sia post operatoria que le permitirá pasar estashoras con mayor confort.La reabsorción de la lidocaina de el area infiltra-da es retardada, de manera que permite utilizardosis hasta mayores de 50 mg/Kgpc, sin quepor ello pueda alcanzar cifras tóxicas a nivelsanguíneo.Los resultados estéticos son mayores.Permite una gran liposucción en un solo acto.

Pacientes quienes han sido sometidos a liposuccióntumescente se recuperaron rápidamente y retornanen un tiempo muy corto a sus labores habituales;las complicaciones son mínimas; con la liposucciónconvencional o seca la embolía pulmonar, elsindrome de distress respiratorio del adulto, la in-fección, shock hipovolémico eran las complicacio-nes mas frecuentes; con la liposucción tumescenteestas complicaciones en orden de frecuencia se in-vierten y prácticamente no existe. Hanke et. Al. enun trabajo nacional en Estados Unidos sobre 15,336pacientes, sometidos a liposucción tumescente por66 cirujanl ¡Sestéticos, concluye que es una técnicasegura y que permite hacer liposucciones ampliasen un mismo acto con un mínimo de complicacio-nes y que justamente las complicaciones mas fre-cuentes de la técnica seca, con la liposuccióntumescente son las menos frecuentes.

La liposucción tumescente puede ser para áreas pe-queñas o grandes, ejm. liposucción tumescente deuna «papada» o una gran liposucción de areas gran-des, ejm. en una paciente de mas de 50% de supeso ideal en donde el aspirado pueda ser superiora 10,000 mI entonces hablamos de unamegaliposucción o megalipoescultura término muypreconizado por el Dr. Pierre Fournier y laLipoescultura o la liposucción ortostática con pa-cientes en diferentes posiciones incluye de pie pre-conizado por el Dr. Giorgio Fischer, que para ellodiseño una mesa ortostática o la mesa de Fischer.Es necesario hacer una discusión crítica en rela-

ción al uso de la solución de KIein, que permite

escribir en las páginas de la medicina clásica otrosconceptos considerados como verdades inamovibles.Hay tres hechos principales que merecen una aten-ción especial:1.- Que en una sola sesión se pueda infiltrar 8-1 0-12

ó 16 litros o mas de solución cristaloidea, entreellos el cloruro de sodio al 0.9%, Suero Ringer,etc.

2. - Que en una sola sesión pueda administrar canti-dades mayores de 50 mg/Kgpc. de Lidocaina.

3.- Que en una sola sesión se pueda administrar 7-100 mas mg. de adrenalina. /

Estos hechos si bién es cierto que tienen su uso encirugía estética, puede tener su aplicación en algu-nas circunstancias en otras especialidades comoson las Unidades de Cuidados Intensivos, en lassalas de hidratación, en Anestesiología, Shock Trau-ma etc.

Nos ocuparemos de algunos hechos en discusión:CUAL ES LA DOSIS DE SEGURIDAD DE LAUDOCAINA? Su Farmacodinámia.- La lidocaína con-

vencional aprobado por la FDA no debe exceder de7mg/Kgpc y en general en dosis total no debe exce-der de 500 mg. Este concepto todos sabemos, peronos llama la atención que en la liposuccióntumescente excede esta dosis y se estima que porseguridad la dosis máximq segura debe ser de 35mg/Kgpc, aunque habitualmente hemos superadolos 50 mgK sin efectos adversos clínicos. Este he-cho es gracias a la presencia de la adrenalina queproduce vaso constricción y evíta una reabsociónmasiva, infiltrado en las concentraciones descritaslentamente la lidocaína alcanza su pico máximo enla sangre mas o menos a las 12 horas (Klein,Fournier, Llellis, Teimourian, Burk. Curtis) Fig. 7que a las 24 horas aún queda en plasma sangumeo,su efecto clínico dura mas de 15 horas, sabemos

que el efecto tóxico de la lidocaína aparece progre-sivamente cuando a nivel sérico los valores están

por encima de 3 ug/ml de Udocaína. Cuando se in-filtra la solución de Klein con 35.50 mg/Kpc delidocaína en muchos trabajos se han encontradoque no sobrepasa 2.3 ug/m1.La infiltración de lidocaína por vía subcutaneapuede producir reacciones tóxicas inesperadascuando alcanza a nivel sapguineo cifras mayoresde 3 ug/m1. por una inyección inadvertida en unvaso sanguineo, infiltración demasiado rápida dedosis altas de lidocaina, metabolismo hepático re-tardado, interacción de drogas como la cimetidina,betabloqueadores, phenitoina y procainamida.

INFILTRACION DE DOSIS AfTAS DE ADRENALINA.-La Administración de adrenalina o epinefrina a pa-cientes que se someten a liposucción es con el ob-

W.P.C.H .'.LI~

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jetivo de producir vasoconstricción y evitar lareabsorción rápida de la lidocaína. evitar el sangra-do, se infiltra en ocaciones 5-10 o mas miligramosde epinefrina, dependiendo del volumen total infil-trado de la solución de Klein. el nivel sérico ocurreaproximadamente a las 3 horas de la inyección, 2-4 veces mas que el nivel normal, 12 horas despuésprácticamente han retornado a sus niveles norma-les. No se evidencia en el trans operatorio ni el postoperatorio hipertensión, taquicardia, arritmia uotros signos que nos preocupe y que requieran tra-tamiento. .INFILTRACION MASWA DE SOLUCION SALINA (Clo-ruro de Sodio al 0.9%- En cada sesión se infiltra

volúmenes considerqbles, dependiendo de el areade la liposucción, desde pequeñas cantidades has-ta volúmenes superiores a 10 litros, sin que ellosignifique una sobrehidratación, puesto que estevolumen permanecerá en el tejido subcutaneo porefecto de la vasoconstricicón y lentamente pasará ala circulación sistémica, este hecho hace de que elpaciente aparentemente gane peso en las primeras12 horas, para llegar a sus valores normales a las42 horas, el hematocrito desciende relativamenteen 2 ó 3 cifras a las 6 horas que perdura hasta las24 horas, para luego regresar a cifras iniciales oligeramente bajo a las 48 horas, el volumen urina-rio asciende tanto en pacientes voluntarios conliposucción o sin liposucción a cifras mayores de5000 mI en la primera 24 horas con la consiguientecaída de la gravedad específica por una diuresis muydiluí da.Podemos concluir que la liposucción tumescentetendrá contraindicaciones relativas o absolutas enlas siguientes patologías:1.- Cardiopatías valvulares o coronarios con signi-

ficados clínico.

2.- Hipertensión arterial de moderada a severa nocontrolada.

3.- Hipertiroidismo4.- Feocromocitoma

5.- Hepatopatías cirrotícas6. Insuficiencia renal crónica.7.- EPOCMONITORAJE.- Es importante que el o la pacientedebe estar monitorizado por un Anestesiólogo, comoquiera que se trabaja en areas grandes, se va a re-mover volúmenes considerables y en posicionesvariables desde decubito ventral, decúbito dorsal o

en posición de pie, entonces será necesario unmonitoraje continuo de sus funciones vitales y sucorrección oportuna. Siempre debe estar permeableuna vía venosa, monitorizar la actividad cardiaca;es mprescindible el uso de pulsioxímetro puesto que

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es uno de los parámetros mas fidedignos y preco-ces de la detección de cualquier a1teracion en eltransporte de oxígeno hacia las células.

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