Upload
trinhminh
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CONCEITO:
� Urgência – ocorrência de agravo à saúde com ou sem risco de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata;
� Emergência – constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto; tratamento imediato.
� Aborto� Placenta prévia
� Descolamento prematuro da placenta� Inserção velamentosa do cordão
� Prolapso do cordão� Rotura uterina
� Atonia uterina/hemorragia pós-parto� Lacerações perineal
� Toxemias gravídicas ou DHEG� Apresentações anômalas� Sofrimento fetal agudo
� Embolia amniótica
Aborto
É a interrupção da gravidez
com a eliminação de um
embrião ou feto com menos
de 500 gramas ou 20
semanas de gestação e seus
anexos. Pode ser classificado
em espontâneo e provocado.
Placenta prévia
Consiste na implantação
da placenta no segmento uterino inferior, até 2cm do
orifício interno do colo, após a 28ª semana
gestacional, podendo ou não estar abaixo da
apresentação fetal. Incide em 0,5 a 1,5% das
gestações.
Fatores de risco
� Idade materna avançada
� Multiparidade� Cesárea anterior
� Curetagens uterina� Cirurgias uterinas
� Extração manual da placenta� Gestação gemelar
� Tabagismo� Patologias que deformam a cavidade
uterina (malformação,miomatose)
Diagnóstico
Clínico
� Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início e cessar súbitos, caráter intermitente e progressivo.
� Não realizar toque vaginal.� Exame especular: visualizar origem do
sangramento.
� Exame abdominal: bcf presentes, útero indolor, tônus uterino normal.
Ultra-sonográfico
� Exame de escolha para diagnóstico
� Ideal avaliação por via transvaginal.
� Freqüente apresentações fetais anômalas.
� Sem a presença do sangramento, o diagnóstico
ecográfico é feito com segurança após a 28ª
semana gestacional.
Conduta
Gestação < 37 semanas
� Internamento até o parto
� Repouso
� Estabilização hemodinâmica
� Tipagem sanguínea
� Correção dos índices hematimétricos : manter hemoglobina > 10g/dl
� Avaliação da vitalidade fetal : CTG 2x semana ou diária se houver sangramento vaginal ativo
� Uso de corticóide:
1. Entre 24 e 34 semanas
2. Betametasona ou dexametasona
3. Dose : 24mg , fracionada 12mg IM 24 /24h ou
6mg IM 12/12h (2 dias)
4. Repetir corticóide na vigência da resolução
(antes de 34 semanas) se dose anterior aplicada há mais de 3 a 4 semanas.
� Inibição do TPP : paciente hemodinamicamente estável, sangramento
vaginal leve, feto muito prematuro.
Interrupção da gestação se:
� Comprometimento da vitalidade fetal
� Sangramento profuso
� Maturidade fetal presente: pesquisar a partir de 35
semanas (laboratorial)
� Trabalho de parto
� Parto preferencial: cesárea
Gestação > 37 semanas
� Interrupção da gestação:
cesárea
� Sangramento abundante
� Comprometimento da vitalidade
fetal
� Placenta prévia total ou parcial
� Placenta marginal ou lateral com
colo desfavorável
Parto vaginal:
� Sangramento discreto
� Feto com boa vitalidade
� Placenta marginal ou
lateral com colo favorável
Descolamento prematuro da placenta
É definida como a separação intempestiva da placenta
normalmente inserida de seu sítio de implantação, depois
da 20ª semana gestacional e antes do nascimento do
concepto. Incide em 0,5 a 3,0% das gestações.
Etiologia
Sua causa primária é desconhecida.
São fatores de risco:
� Distúrbios hipertensivos na gravidez
� DPP anterior
� Multiparidade
� Idade materna avançada
� Tabagismo
� Uso de cocaína e/ou outras drogas
� Trauma externo
� Sobredistensão uterina (gestação
múltipla, polidrâmnio)
� Placenta circunvalada
Diagnóstico
Clínico:
� Dor: mais comumente repentina,intensa e constante.
� Hemorragia: sangramento vaginal de início súbito, vermelho escuro, sem episódios anteriores.
� Hipertonia uterina.
� Hipersensibilidade e dor à palpação uterina.
Ultra-sonográfico:
� Baixa sensibilidade, podendo não demonstrar o
hematoma em até 30% dos casos.
� Tem importância fundamental no diagnóstico da
vitalidade fetal , influenciando na conduta.
� É útil para excluir a hipótese de placenta prévia.
Conduta
Hospitalização imediata
Medidas gerais:
� Oxigenação
� Punção venosa de grosso calibre
� Reposição volêmica: infusão de RL ou SF 0,9%
1000ml
� Posição adequada: Trendelemburg e DLE
� Sondagem vesical de demora (controle da
diurese)
� Cateter para PVC, se necessário.
� Amniotomia: diminui a pressão intra-uterina e
melhora a oxigenação fetal
� Hemotransfusão: nos casos de instabilidade
hemodinâmica
Propedêutica laboratorial:
� Tipagem sanguínea e provas cruzadas
� Hematimetria
� Coagulograma
� Dosagem de fibrinogênio
� Provas de função renal (uréia, creatinina, ácido
úrico)
Conduta
A- CesáreaFeto vivo viável
Feto morto com comprometimento materno progressivo
B- Parto vaginalFeto morto ou inviável
Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rápido , com quadro materno estável.
Complicações
� Choque hemorrágico
� CIVD
� Insuficiência renal
� Insuficiência cárdio-respiratória
� Morte materna
Rotura de vasa prévia
Causa rara de hemorragia grave no terceiro trimestre da
gestação, de origem fetal, concomitante a perda de
líquido amniótico, levando freqüentemente ao óbito.
Sangramento indolor se ausência de trabalho de parto.
O parto imediato é essencial se feto vivo.
Diagnóstico Clínico
� anamnese - história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina, dores no baixo-ventre;
� exame físico - avaliação das condições gerais, sinais de irritação peritonial, etc;
� exame especular - pode mostrar a presença do sangramento
� toque vaginal - verifica-se o amolecimento do colo, o aumento uterino e a palpação das zonas anexiais, que, além de provocar dor, pode demonstrar presença de tumor.
Ultra-sonografia
� Verifica-se a presença de tumor anexial (às
vezes, com batimentos cardíacos) e de líquido
livre no fundo do saco posterior.
� Na ausência do recurso ultra-sonográfico, pode-
se usar a punção do fundo de saco vaginal
posterior, à procura de sangue na cavidade
abdominal.
Conduta
A conduta geralmente écirúrgica: laparotomia
ou laparoscopia.
Para a gravidez tubária rota, indica-se a
salpingectomia. Para a íntegra, a conduta
dependerá da mulher ter ou não prole constituída
ou desejar nova gestação.
Se não houver desejo de
nova gravidez, pratica-
se a salpingectomia.
Caso contrário, está
indicada a cirurgia
conservadora
(salpingostomia ou a
ressecção segmentar).
Rotura uterina
A rotura uterina é uma
complicação obstétrica
séria. A incidência é
bastante variável. A
incidência global é de
1:1.500 partos.
Fatores predisponentes
� Multiparidade� Cicatriz de cesárea anterior
� Rotura uterina prévia� Cirurgias uterinas prévias
� Anomalias congênitas uterinas� Desproporção céfalo-pélvica
� Macrossomia fetal� Apresentações anômalas
� Sobredistensão uterina
Diagnóstico
Clínico
� Dor de localização suprapúbica, abrupta e intensa
� Desaparecimento das contrações uterinas
� Sensibilidade extrema à palpação uterina
� Hemorragia sangramento vaginal moderado
� Desaparecimento dos batimentos cardíaco fetal
� Sinal de Freund - sangramento vaginal aumenta
com a mobilização da apresentação
� Sinal de Clark -crepitação subcutânea
Ultra-sonografia - feto na cavidade abdominal
Curagem uterina - pós parto para exploração do
segmento uterino inferior
Tratamento
� Estabilização hemodinâmica
� Tipagem sanguínea e reserva de sangue
� Tratamento cirúrgico:
� Sutura uterina:
Pacientes jovens que desejam mais filhos
Rotura de pequena extensão
Rotura recente e não complicada
Histerectomia:
� Roturas extensas ou
hemorragias rebeldes
� Rotura tardia, associada
a infecção peritoneal
� Choque séptico
Prognóstico
O prognóstico depende de vários fatores, como
localização e extensão da rotura, rapidez no
diagnóstico e na conduta. A mortalidade
materna varia de 2 a 30 % geralmente devido
ao choque hipovolêmico. A mortalidade fetal é
alta, variando de 30 a 85 %, a maioria devida ao
descolamento da placenta.
Prolapso de cordão
complicação rara que ocorre em aproximadamente 1:1.000
partos, na qual o cordão umbilical precede o concepto na sua passagem através do canal do nascimento. Quando
o concepto emerge através do estreito inferior do canal
do parto, o cordão prolapsadoé comprimido e o suprimento
sangüíneo ao concepto éinterrompido.
Esta complicação pode ser evidente ou não
(oculta). Em geral, o prolapso evidente ocorre
quando o concepto apresenta-se pélvico, mas ele
pode ocorrer na apresentação cefálica, sobretudo
quando houver uma ruptura prematura das
membranas ou quando o feto não desceu para o
interior da pelve materna.
Quando o feto não progrediu e as membranas
amnióticas estiverem íntegras, ao toque vaginal,
ocorre a sensibilidade da pulsação do cordão
umbilical, pois o mesmo encontra-se anterior ao
pólo de apresentação, ocorrendo então a
procedência do cordão; quando rotas as
membranas, o fluxo de líquido pode arrastar o
cordão umbilical antes do feto.
Não se deve romper as membranas amnióticas
precocemente, exceto quando a cabeça do feto
já se encontra no interior da pelve e também;
independente da integridade das membranas, o
cordão pode localizar-se lateralmente ao pólo de
apresentação, ocorrendo a laterocedência de
cordão que geralmente é oculta e observada
pela bradicardia fetal.
Quando ocorre um prolapso do cordão umbilical, a realização imediata do parto (geralmente uma cesariana) é necessária para se evitar a morteofetal em decorrência da interrupção do suprimento sangüíneo.
Durante a cirurgia até que seja alcançado o pólo de apresentação, deve-se manter o concepto afastado do cordão para que o fluxo sangüíneo através do cordão prolapsado não seja interrompido.
Distócia de ombros
É quando no parto vaginal ou mesmo na cesárea, ocorre o desprendimento da cabeça fetal e uma impactação do ombro anterior na sínfise púbica. A bacia materna é
suficiente para a passagem da cabeça fetal, porém
pequena para os ombros, sendo necessário utilizar-se de técnicas e profissionais
capacitados
Parto com Fórceps
É um instrumento utilizado para extrair a cabeça do
feto quando o parto normal torna-se difícil. É
indicado quando:
Parada de progressão da cabeça: isto pode
ser devido às contrações uterinas ineficazes;
falhas na rotação da cabeça; exaustão da mãe
devido trabalho de parto prolongado; uso de
anestesia peridural, que a parturiente solicita
para ser um parto sem dor.
Abreviar o trabalho de parto: quando éevidenciado sinais de sofrimento fetal (diminuição do BCF, líquido amniótico meconial) ocasionado por uma hipóxia fetal.
Circular de cordão
Circular de cordão é a volta que o
cordão umbilical faz em torno do
pescoço do feto, podendo chegar
até 3 voltas. Isto é evidenciado no
período expulsivo durante o
desprendimento da cabeça. Em
alguns casos o cordão deverá ser
cortado antes do desprendimento do
corpo.
Desproporção céfalo-pélvica
A relação do tamanho do
feto com a pelve materna éde grande importância,
quando o polo céfálico não
se encaixa na bacia óssea, ocorre a parada da
progressão e da dilatação, sendo às vezes necessário
a resolução por parto cesárea.
Embolia amniótica
A embolia de líquido amniótico é a obstrução de
uma artéria pulmonar da mãe pelo líquido
amniótico. Muito raramente, um êmbolo (uma
massa de material estranho na corrente
sangüínea) formado por líquido amniótico
penetra na corrente sangüínea da mãe,
geralmente durante um trabalho de parto
particularmente traumático com ruptura das
membranas.
O êmbolo desloca- se até os pulmões da mãe e
obstrui uma artéria. Essa obstrução é denominada
embolia pulmonar. Ela pode produzir um aumento
da freqüência cardíaca, arritmias cardíacas,
colapso, choque ou inclusive parada cardíaca e
morte. Quando a mãe sobrevive, a coagulação
intravascular disseminada é uma complicação
comum e exige tratamento de emergência.
Hemorragia uterina
A hemorragia uterina é uma consequência
importante após o parto. Comumente, a mãe
perde aproximadamente 500 ml de sangue
durante o parto. Os vasos sangüíneos
permanecem abertos quando ocorre a
dequitação e se fecham com o
miotamponamento que ocorrem no 4º período
ou Período de Greenberg e mantêm-se fechados
até a cicatrização durante o puerpério.
Portanto, a perda sangüínea pode ser maior
quando o útero não contrai ou quando um
fragmento de placenta permanece no interior do
mesmo após a dequitação e impede que ele
contraia-se totalmente. Uma laceração da vagina
ou do colo do útero também pode causar
hemorragia.
Sofrimento fetal
Sofrimento fetal ou hipóxia neonatal ocorre
quando o feto é submetido a períodos de hipóxia
(privação de oxigênio). Pode ser agudo ou
crônico.
Sofrimento fetal agudo - quadro de asfixia grave
que ocorre, geralmente, durante o trabalho de
parto e que se caracteriza por redução brusca e
intensa das trocas materno-fetais.
O processo pode se instalar em fetos saudáveis ou
naqueles previamente doentes, com reservas de
oxigênio cronicamente comprometidas (sofrimento
fetal crônico), sendo habitualmente diagnosticado
por alterações da frequência cardíaca fetal que
nos informam sobre a integridade dos centros
cerebrais reguladores das funções
cardiocirculatórias do concepto. Esses centros
superiores de controle e regulação dependem da
correta oxigenação para o seu adequado
funcionamento.
Sofrimento fetal crônico - aquele típico da
gravidez de alto risco, quando o feto é crônica e
lentamente acometido por carência de oxigênio
e de nutrientes. É causado pela insuficiência da
placenta em nutrir e oxigenar adequadamente o
feto (insuficiência placentária).
Gravidez gemelar
Definimos gravidez gemelar aquela que apresenta dois ou
mais fetos, simultaneamente.
A gravidez gemelardupla é mais comum com freqüência de 1/80, chegando a
1/512.000 no caso de gravidez quádrupla.
Essa incidência aumenta
com a idade, dos 35 a 40
anos e diminui após os
40. Além da idade
materna, temos influência
da paridade (ou número
de filhos de uma mulher)
maior paridade, maior a
probabilidade de ter
gêmeos.
Apresentações anômalas
É quando o feto
apresenta – se na
bacia óssea materna:
cefálico defletido de
2º e 3º grau
A resolução mais indicada é
o parto cesárea, porém se
necessário o nascimento
por parto vaginal, deve-se
utilizar da Manobra de
Mauriceau
Toxemia gravídica
Doença de causa desconhecida,
caracterizada pelo aumento da pressão
arterial durante a gravidez, proteinúria e
aumento de peso acima de 500 g por semana
(caracterizado por edema), causando riscos
para a mãe e para o concepto.
Classificação:
•pré-eclâmpsia - forma não
convulsiva marcado pelo início da
hipertensão aguda após a 20ª
semana de gestação,
• eclâmpsia - distúrbio hipertensivo
gestacional que se caracteriza por
episódios convulsivos
conseqüentes a efeitos cerebrais
profundos da pré-eclâmpsia.
Síndrome de HELLP é uma grave complicação da gestação caracterizada por: (H) hemólise, (EL) enzimas hepáticas elevadas e (LP) baixa contagem de plaquetas. Aproximadamente 2% das mulheres com a Síndrome de HELLP e 8% dos bebês morrem em decorrência da doença.
Pacientes com pré-eclâmpsia devem ter um pré-natal de alta qualidade. É necessário repouso e monitoramento constante. Já no caso da eclâmpsia a internação é obrigatória.
Laceração perineal
Lesão no períneo que
pode ocorrer durante o
nascimento, de forma
espontânea e/ou
iatrogênica, para tal,
devemos ressaltar a
importância da
proteção perineal.
Classificação de rotura perineal
� Rotura espontânea resulta
de má assistência e negligência ao parto
� Rotura traumática resulta de partos operatórios
vaginal mal indicados ou
mal executados.