CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS: REVISÃO DE LITERATURA · Este trabalho de revisão de literatura aborda caninos impactados e em posição ectópica. O objetivo desta foi destacar

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FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MÔNICA DA SILVA PORTO

CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS:

REVISÃO DE LITERATURA

SANTA CRUZ DO SUL, RS

2013

1




Trabalho de conclusão de curso

apresentado ao curso de Pós-

Graduação em Ortodontia da

FUNORTE, núcleo Santa Cruz do Sul,

RS, para obtenção do título de

especialista em ortodontia.

Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando

Corrêa Alonso

SANTA CRUZ DO SUL, RS

2013

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Trabalho de conclusão de curso

apresentado ao curso de Pós-

Graduação em Ortodontia da

FUNORTE, núcleo Santa Cruz do Sul,

RS, para obtenção do título de

especialista em ortodontia.

Data da apresentação: 11 de janeiro de 2013.

Resultado: _______________________

BANCA EXAMINADORA

Prof. Luís Fernando Corrêa Alonso

Prof. Ricardo Fidos Horleana

Prof. Mário Lania de Araújo

3

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho, em especial, à minha abençoada família que sempre

me apóia e me dá forças para aprimorar meus conhecimentos e alcançar a

satisfação pessoal e profissional.

4

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus pela minha existência, pela oportunidade de ter uma

família que serve de suporte na minha vida. Pela força a mim atribuída mediante as

dificuldades da vida.

Agradeço ao meu marido, Mateus Porto, pela assistência prestada durante

todo o tempo, cuidando do nosso anjinho Otávio para que eu pudesse realizar este

trabalho.

Ao meu filho Otávio, minha felicidade e benção expressa numa pessoa, que

é minha inspiração para lutar e alcançar meus objetivos.

Ao professor e orientador Luís Fernando Corrêa Alonso pela extrema

paciência, compreensão e transmissão de seus conhecimentos durante estes três

anos de curso, sem os quais não estaria me formando especialista.

À Alessandra Machado e Maclovi Bittencourt, pelo auxílio nos momentos

precisos, momentos de descontração, os quais são e sempre serão verdadeiros

amigos.

Muito obrigada!

5

RESUMO

A erupção ectópica e a impactação de caninos são problemas bastante

comuns na população. Este trabalho de revisão de literatura aborda caninos

impactados e em posição ectópica. O objetivo desta foi destacar as conseqüências

da impactação e ectopia de um elemento dentário, subsidiar na elaboração de um

correto diagnóstico, estabelecer um minucioso plano de tratamento, definir as

técnicas de tracionamento e a avaliar a vitalidade dos tecidos de suporte de

caninos impactados e ectópicos. A manutenção de dentes intra-ósseos pode

causar injúrias como reabsorção radicular externa, reabsorção lateral nos incisivos

laterais e nos pré-molares, anquilose alveolodentária do canino envolvido,

metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica, dentre outros. Para um

detalhado diagnóstico realiza-se anamnese, exame clínico, com palpação da

região, e exames complementares radiográficos, sendo que as mais comumente

utilizadas são as radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas e tomografias

computadorizadas. O planejamento adequado para cada caso e preciso baseia-se

nos achados clínicos e radiográficos, como localização, grau de formação radicular,

existência de espaços para o dente impactado. O sucesso do tratamento depende

da idade do paciente e da posição dos caninos. A técnica de tracionamento

utilizada dependerá da habilidade e escolha de cada profissional para cada caso. O

prognóstico da intervenção ortodôntica depende de muitos fatores, principalmente

da posição, da angulação do canino na maxila e da possibilidade de haver

anquilose. Resultados favoráveis podem ocorrer com intervenção precoce, menor

idade do indivíduo, espaço presente no arco dentário e ausência de dilacerações

apicais. A estética, função e saúde periodontal ao final do tratamento ortodôntico

cirúrgico estão diretamente ligados com o correto diagnóstico, planejamento e a

forma de tratamento.

PALAVRAS CHAVE: tração de caninos, caninos impactados, má-

oclusão, caninos ectópicos

6

LISTA DE FIGURAS

Figuras 1a e 1b: Sistema Ballista .............................................................................. 22

Figuras 2a e 2b: Sistema integrado com aparelhos fixos e removíveis ..................... 23

Figura 3: Sistema utilizando fios superelásticos ........................................................ 23

Figura 4: Sistema utilizando aparelhos removíveis ................................................... 23

Figuras 5a e 5b: Sistema de mola soldada ao arco principal .................................... 24

Figuras 6a e 6b: Sistema de cantilévers .................................................................. 24

Figura 7: Trajeto dos caninos permanentes .............................................................. 25

Figuras 8a e 8b: Relação dos caninos decíduos e permanentes .............................. 26

Figura 9: Radiografia periapical ................................................................................. 26

Figura 10: Canino superior sendo tracionado............................................................ 26

Figura 11: Fase de alinhamento e nivelamento ........................................................ 26

Figura 12: Dente 13 tracionado ................................................................................ 26

Figura 13: Radiografia frontal final ........................................................................... 26

Figura 14: Dente 23 tracionado ................................................................................ 26

Figura 15: Radiografia panorâmica final ................................................................... 27

Figuras 16, 17, 18: Radiografias iniciais ................................................................... 27

Figuras 19, 20: Fotografias laterais iniciais .............................................................. 28

Figuras 21: Fotografias oclusal inicial com abaulamento palatino ............................. 28

Figura 22: Acesso cirúrgico ...................................................................................... 28

Figura 23: Canino superior permanente em posição ................................................ 28

Figuras 24, 25: Fotografias laterais finais ................................................................. 28


Figura 27: Radiografia inicial ..................................................................................... 29

Figuras 28, 29, 30: Fotografias intrabucais iniciais ................................................... 29

Figuras 31, 32: Alinhamento e nivelamento do dente 23 ......................................... 30

Figuras 33, 34, 35: Fotografia intrabucais finais ....................................................... 30

Figura 36: Fotografia oclusal inicial .......................................................................... 30

Figura 37: Fotografia oclusal final ............................................................................ 30


Figura 41: Radiografia frontal inicial ......................................................................... 31

Figura 42: Canino sendo tracionado ........................................................................ 31

7

Figuras 43, 44, 45: Fotografias intrabucais canino sendo tracionado ...................... 31

Figuras 46, 47, 48: Fotografias intrabucais finais ..................................................... 32


Figuras 50: Largura e espessura do folículo pericoronário ...................................... 34

Figuras 51, 52, 53, 54, 55, 56: Proximidade dos folículos com os dentes adjacentes

.................................................................................................................................. 35

Figuras 57, 58, 59, 60: Fotografias intrabucais iniciais ............................................. 37

Figura 61: Radiografia oclusal inicial Figura 13: Radiografia frontal final ................. 37

Figura 62: fio de níquel titânio superposto ao aço .................................................... 37

Figura 63: Exposição da corrente de ouro ............................................................... 37

Figura 64: Fotografia oclusal superior ...................................................................... 38

Figura 65: Surgimento do canino na cavidade oral .................................................. 38

Figura 66: Dinamômetro ........................................................................................... 38

Figura 67: Canino já tracionado ............................................................................... 38


Figuras 71, 72: Fotografias oclusais durante e após o tratamento ortodôntico ........ 40

Figuras 73, 74, 75, 76: Fotografias oclusais durante e após o tratamento ............... 41

Figuras 77, 78: Setores para localização dos caninos ............................................. 45

Figuras 79, 80, 81: Localização do canino ............................................................... 45

Figura 82: Radiografia panorâmica inicial ................................................................ 48

Figuras 83, 84: Fotografia intrabucal inicial e durante a exposição cirúrgica ........... 48

Figuras 85, 86, 87: Exposição cirúrgica ................................................................... 48

Figuras 88, 89: Cicatrização ...................................................................................... 50

Figuras 90, 91: Corrente de ouro .............................................................................. 50

Figuras 92, 93: Ausência de inflamação .................................................................. 50

Figura 94: Posição do canino ................................................................................... 52

Figuras 95, 96: Radiografias iniciais ......................................................................... 55

Figuras 97, 98: Localização dos caninos .................................................................. 55

Figuras 99, 100, 101: Fotografia intrabucais ............................................................. 55

Figura 102: Fotografias oclusais mostrando a presença dos decíduos ..................... 56

Figura 103: Fase de alinhamento e nivelamento ...................................................... 56

Figuras 104, 105: Radiografias finais ....................................................................... 56

Figuras106, 107, 108: Fotografias intrabucais finais ................................................. 56

Figura 109: Radiografia panorâmica canino superior impactado ............................. 60

8

Figura 110: Radiografia oclusal canino superior ...................................................... 60

Figuras 111, 112: Vista lateral dos caninos decíduos .............................................. 60

Figura 113: Radiografia panorâmica inicial .............................................................. 63

Figura 114: Caninos superiores impactados com imagens sugestivas de cistos ..... 63

Figura 115: Fotografia intrabucal inicial .................................................................... 63

Figura 116: Presença do canino decíduo ................................................................. 63

Figura 117, 118, 119: Mola aberta para criar espaços para os caninos permanentes

.................................................................................................................................. 64

Figura 120: Fase cirúrgica ........................................................................................ 64

Figura 121: Dispositivo para tração do dente permanente ....................................... 64

Figura 122: Cicatrização após 30 dias ..................................................................... 64

Figuras 123, 124, 125: Fotografias intrabucais na fase de tração ............................ 64

Figura 126, 127, 128: Fotografias intrabucais restabelecimento da oclusão do canino

.................................................................................................................................. 64

Figuras 129, 130: Fotografias intrabucais finais ....................................................... 65

Figura 131: Radiografia panorâmica final ................................................................. 65

Figura 132: Localização esquemática de canino superior impactado ....................... 67

Figura 133: Radiografia da posição ectópica do canino ........................................... 71

Figura 134: Presença de corpo estranho ................................................................. 71

Figura 135: Radiografia panorâmica inicial .............................................................. 71

Figuras 136, 137, 138: Fotografias intrabucais com presença de caninos decíduos72

Figuras 139, 140, 141: Tracionamento do canino utilizando cantiléver ..................... 72

Figuras 142: A) Cantiléver; C) Binário de força; D, E, F) Dente 13 em posição; G)

Canino bem posicionado .......................................................................................... 73

Figuras 143, 144, 145, 146, 147: Fotografia intrabucais finais ................................. 73

Figura 148: Radiografia inicial .................................................................................. 79

Figuras 149, 150, 151: Fotografias intrabucais iniciais ............................................. 79

Figuras 152, 153: Osseointegração do fio de amarrilho ........................................... 79

Figuras 154, 155, 156: Fotografia após 6 meses de tratamento .............................. 80

Figura 157: Não houve movimentação dentária durante a tração ............................ 80

Figuras 158, 159, 160: Fotografias intrabucais ao final do tratamento ...................... 80

Figura 161: Radiografia panorâmica final com leve reabsorção dentária ................. 81

Figuras 162, 163: Radiografia panorâmica com impactação vertical e horizontal .... 84

Figura 164: Irregularidade no tamanho mésio-distal dos incisivos ........................... 85

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 10

2. REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 12

3. PROPOSIÇÃO ............................................................................................ 86

4. DISCUSSÃO ............................................................................................... 87

5. CONCLUSÃO ............................................................................................. 90

REFERÊNCIAS ..........................................................................................................

10

1. INTRODUÇÃO

A irrupção dentária é um processo fisiológico que se realiza perfeitamente.

Há a formação dos dentes decíduos e permanentes dentro da estrutura óssea dos

maxilares, que vão irrompendo numa sequência e espaço de tempo estabelecidos

pela natureza, para exercer a mastigação. (ALMEIDA, R.R., 2001).

Caninos são dentes de proteção do sistema estomatognático, responsáveis

pela função e harmonia oclusal, indispensáveis nos movimentos de lateralidade.

Por isso há uma grande preocupação em reabilitá-los. (AL-NIMRI K., G.T., 2005;

BRITTO A.M., 2003).

Os caninos superiores apresentam um longo e tortuoso trajeto de

desenvolvimento e iniciam a sua mineralização antes do incisivo e dos molares.

Porém levam duas vezes mais tempo para completar a sua erupção, tornando-os

mais susceptíveis a apresentam alterações em sua trajetória de erupção. (TITO et

al., 2008).

De acordo com Lindauer et al. (1992), um dente impactado é aquele que não

consegue irromper e atingir a sua posição na arcada dentro da cronologia

esperada, ou quando o dente homólogo já se encontrar no arco há pelo menos seis

meses, com formação radicular completa.

A impactação é a condição na qual não ocorre a irrupção completa de um

dente devido à falta de contato com outro dente. (HITCHIN, 1956).

A erupção ectópica é uma alteração no trajeto normal de erupção de um

germe dentário, a qualquer momento, desde a sua erupção. Após os terceiros

molares, os caninos superiores são os dentes que apresentam com maior

freqüência distúrbios no trajeto de erupção. (MARTINES, L., WALKER, M.M.S.,

MENEZES, M.H.O., 2007).

O diagnóstico da impactação é realizado pela anamnese, exames clínico e

radiográfico. Na anamnese é importante observar a idade do paciente e seus

antecedentes familiares de agenesia ou retenções dentárias. Nas radiografias se

11

pode distinguir fases normais de possíveis anomalias dentárias (CAPPELLETTE et

al., 2008)

Quanto mais cedo for o diagnóstico dos distúrbios de erupção, melhor para

evitas a severidade dos danos decorrentes da retenção do canino superior

(TORMENA et al., 2004)

A freqüência de caninos não irrompidos é de 1,5 a 2% na maxila e 0,3% na

mandíbula. No sexo feminino chegam a 1,7% enquanto que no sexo masculino é

de 0,51%. Ocorrem na face palatina duas a três vezes mais do que na face

vestibular, e bilateralmente em 8 a 25% dos casos (VALDRIGHI, H.C. et al., (2004);

CAPELOZZA FILHO, L. et al., 2011)

A prevalência de caninos superiores impactados na população é de 1 a 3%,

mais freqüentes por palatina do que por vestibular com variação de 2:1 a 9:12.

Apresentam maior incidência no gênero feminino numa proporção de 3:16. (TITO et

al., 2008).

Atualmente várias técnicas ortodônticas e cirúrgicas têm sido apresentadas

por diversos autores. Por isso este trabalho de revisão de literatura objetiva

apresentar os tratamentos de caninos impactados, com a elaboração de um plano

de tratamento adequado para cada caso.

12

2. REVISÃO DE LITERATURA

Uma pesquisa realizada por Crescini, A. et al., em 1982, descreveu uma

abordagem cirúrgica para o tratamento ortodôntico de caninos impactados intra-

ósseos. 15 pacientes foram tratados durante 3 anos e 6 meses e seguiram no pós-

tratamento de 3 anos. A idade variou de 13 anos e 2 meses a 17 anos e 1 mês,

com média de idade de 14 anos e 8 meses, sendo onze meninas e quatro meninos.

Os critérios de inclusão foram impactação unilateral do canino, disponibilidade de

avaliação periodontal no final e 3 anos após o tratamento ortodôntico, presença do

canino referente ao dente impactado na arcada dentária, ápice radicular do canino

impactado totalmente formado, localização infra-óssea profunda do canino

impactado. A localização do canino foi avaliada na imagem panorâmica. A duração

do tratamento ortodôntico incluiu a totalidade do período de terapia ativa, excluindo

o período de uso de uma placa de Hawley, usada em média por 11 meses.

Rechamadas foram feitas a cada 6 meses ao longo dos 3 anos de tratamento. A

avaliação periodontal foi realizada após um período de 3 anos. Para o

procedimento cirúrgico, a escolha do acesso pela face vestibular ou palatina

baseou-se na relação da coroa do canino impactado com os ápices dos incisivos.

Sete casos foram tratados por meio do acesso vestibular. Foi realizada uma tração

tipo túnel. A força aplicada foi de 150 gramas/força, medida com um dinamômetro.

Uma semana após a cirurgia, as suturas foram removidas e o tracionamento foi

iniciado. Oito casos foram tratados usando o mesmo procedimento. Todos os

casos receberam duas avaliações periodontais, sendo uma no final do tratamento e

outra depois de 39 meses. Foram avaliados índice de placa, índice de sangramento

e profundidade de sondagem, medida com a distância entre a margem gengival

livre e o fundo da bolsa clínica. Profundidade intra-óssea dos caninos associada a

dentes decíduos persistentes podem ser tratadas com sucesso com tração tipo

túnel em direção ao centro do rebordo alveolar. Níveis de fixação fisiológicos, sem

recessão gengival, e quantidades adequadas de gengiva podem ser obtidas e

mantidas sobre os dentes tratados durante pelo menos 3 anos após o tratamento.

Os mesmos resultados podem ser esperados nos dentes tratados com acesso

13

vestibular ou palatino. Fez-se necessário aumento gengival para preservar a

aparência natural dos tecidos adjacentes.

Fournier A. et al., em 1983, realizaram um projeto de pesquisa, em Quebec,

em suas próprias clínicas de graduação para descrever e discutir uma abordagem

de técnica para a extrusão ortodôntica de caninos impactados relativamente

desconhecida e subestimada, considerações cirúrgicas e aparelhos para

tratamento das impactações, bem como as vantagens e desvantagens de exercer

uma força extrusiva através de aparelho de Hawley removível. A amostra utilizada

foi de 27 com impactação de canino, 16 unilaterais e 11 bilaterais, totalizando trinta

e oito dentes. Destes, 28 estavam impactados por palatino e 10 pela face

vestibular, ou em uma boa posição vestíbulo-lingual, para uma proporção de 3 para

1. Os dentes impactados pela face palatina tinham uma inclinação mais horizontal,

dificultando o tratamento cirúrgico e ortodôntico. Como procedimentos cirúrgicos

foram utilizados a filosofia de “erupção fechada” nos casos de impactação por

palatino, onde é realizado um retalho muco-periostal sem remoção óssea, colagem

de um acessório no dente impactado e recobrimento do retalho mantendo uma

corrente na cavidade oral, e uma "abordagem aberta” nos dentes posicionados por

vestibular, onde se utilizou com retalho muco-periostal para evitar os problemas

muco-gengivais. Quanto aos impactados por vestibular, foi realizada uma

abordagem cirúrgica por vestibular sem utilizar um dispositivo de tração,

dependendo da sua posição e da idade do paciente. Em pacientes mais velhos, a

coroa do dente foi totalmente exposta e um dispositivo para tração foi utilizado.

Quando o dente impactado foi completamente alinhado e colocado em função, foi

feito um aumento de coroa clínica para evitar problemas periodontais. Para os

procedimentos ortodônticos utilizou-se a fixação de um dispositivo no dente. Muitos

tipos de acessórios podem ser colocados sobre o dente. Estes incluem o botão

fundido de ouro, fio de ligadura em torno da parte cervical do dente, a fixação

direta, um parafuso cimentados na coroa, ou um furo na ponta da coroa por meio

do qual passar-se-á um fio de ligadura. O local de fixação do dispositivo é de

fundamental importância, sendo que isso irá determinar a direção do movimento

dentário e o tipo de movimento de tração. Quanto mais horizontal for a posição do

canino impactado, mais oclusal deverá ser instalado o dispositivo, assegurando

uma correta verticalização do dente. Em outro plano horizontal a colagem pode

14

ajudar a desgirar o dente. Foi utilizado o fio de ligadura na cervical do dente, e em

três casos ocorreu o movimento vestibular e extrusivo do incisivo lateral. Para o

tracionamento ortodôntico o princípio geral é utilizar uma força elástica no dente

impactado e um fio pesado nos dentes adjacentes, com ancoragem suportada

somente por dentes. Neste trabalho foi utilizado, em muitos casos, um tipo de

aparelho removível do tipo Hawley e com molas do tipo Adams ou arcos

diretamente no acrílico para exercer a força extrusiva. Este tipo de aparelho

transfere grande parte da ancoragem para o palato e rebordo alveolar, quando

muitos dentes estão ausentes. Porém como desvantagens citam a limitação de

sua utilização quando há necessidade de tratamento ortodôntico associado,

necessidade do alinhamento final do dente especialmente quando algum

movimento de raiz ou rotações importantes são necessárias, exige cooperação do

paciente. Como vantagens tem-se a possibilidade de utilizá-lo na ausência de

todos os dentes superiores posteriores, oferece algumas possibilidades de

tratamento de mal posicionamento de dente menores, manter ou criar o espaço

desdentado com molas adequadas, ajuda a conter o inchaço e hematoma por ser

instalado imediatamente após a intervenção cirúrgica, reduz o tempo de cadeira e

elimina a necessidade de utilização de bráquetes, e podem ser usados como uma

primeira fase do tratamento ortodôntico e reduzir a duração do tempo de utilização

dos aparelhos fixos, evitando alguns problemas gengivais e de cárie.

O trabalho desenvolvido por Rodrigues C.B.F. e Tavano, em 1991,

apresentou a revisão de literatura onde estudaram as controvérsias do

tracionamento dos caninos não irrompidos. Dentro do sistema estomatognático o

canino é um dente de fundamental importância, e também possui maior dimensão

no arco, comprimento de raiz a fim de distribuir forças aos elementos craniofaciais.

Por ser o último dente a irromper na cavidade bucal está sujeito a alterações como

falta de espaço para seu correto posicionamento. As retenções de tais dentes são

de origens primárias e secundárias como má posição dos elementos dentários,

retenção prolongada ou perda precoce do dente decíduo, anodontia ou alteração

da posição do incisivo lateral permanente, processos odontogênicos patológicos,

falta de espaço no arco dentário, fissuras lábio-palatinas, disostose cleido craniana,

pacientes sindrômicos, hemiartrofia facial, problemas endócrinos, fatores

idiopáticos e fatores hormonais. O diagnóstico da retenção dentária é

15

imprescindível para estabelecer o correto planejamento e adequado tratamento.

Dentre os meios diagnóstico estão a anamnese, exame clínico e radiográfico. Na

anamnese deve constar a idade do paciente bem como o histórico de antecedentes

familiares de retenções dentárias e agenesias. Deve-se estar atento a fatores

fisiológicos, como a fase do “patinho feio”. Ao exame clínico bucal deve haver ma

análise criteriosa, relatando posições dentárias no arco, espaço disponível para a

erupção do canino, condição de saúde bucal, realizar a palpação da área de

suposta localização do canino para verificar abaulamento da região, aspecto da

mucosa bucal, existência de lesões patológicas, quantidade e qualidade da mucosa

inserida importantes para o processo de cicatrização da área operada e da

manutenção dos tecidos periodontais do dente não irrompido após o seu

reposicionamento. O exame radiográfico deve ser realizado da melhor forma

possível. Dentre esses exames citam-se as radiografias periapicais,

ortopantomografias, oclusais, laterais, telerradiografias, póstero-anteriores e a

tomografia hipocicloidal. Para o tratamento é importante observar o comprimento

mésio-distal do canino para possibilitar a sua erupção e o seu posterior

alinhamento. Para obter espaço pode-se utilizar molas, bandas, arcos e

exodontias. Quando há retenção prolongada do dente decíduo, a exodontia é

realizada no momento da cirurgia para tracionamento do canino. Deve-se almejar

um equilíbrio entre características estéticas, funcionais e biológicas para o sucesso

do tratamento.

No ano de 1998, Jacoby H. fez um estudo para estabelecer a relação entre o

comprimento do arco e impactação canina, dividindo os caninos impactados em

lingual e palatino. Nesta pesquisa foram analisados 46 caninos superiores não

irrompidos, tratados cirúrgico e por tração ortodôntica, nos últimos seis anos.

Destes, quarenta apresentavam impactação palatina, e seis apresentavam

impactação vestibular. O arco dentário foi dividido em quatro categorias:

1)comprimento excessivo do arco para o tamanho dentário; 2) comprimento do

arco suficiente para o tamanho dentário; 3) espaço diminuído em relação ao

tamanho do dente; 4)osso basal maxilar reduzido. Como a análise radiográfica

pode induzir a erros, ela foi intencionalmente omitida no estudo da etiologia da

impactação de caninos. 85% dos caninos impactados por palatino tiveram espaço

suficiente para a erupção na arcada dentária. Os outros 15% dos caninos

16

impactados por palatino apresentavam deficiência de comprimento de arco.

Daqueles caninos impactados por vestibular, 17% apresentavam espaço suficiente

para a erupção na maxila. Os outros 83% apresentavam deficiência de

comprimento de arco, sendo que quatro desses foram tratados com extrações de

pré-molar. Nos casos de impactação por vestibular, a deficiência de comprimento

do arco é o fator etiológico. Dessa forma conclui-se que a impactação vestibular é

menos freqüente do que a impactação palatina, e a erupção ectópica vestibular dos

caninos superiores é muito mais freqüente do que a impactação palatina. Os

caninos com impactação vestibular freqüentemente apresentam diferentes graus

de deficiência de comprimento de arco. A falha na erupção vestibular ou a erupção

ectópica do canino pode ser considerada como resultado de deficiência de osso

maxilar. Os caninos impactados palatino não apresentam a mesma deficiência de

comprimento de arco, alguns deles até apresentavam um espaço excessivo para

os dentes impactados. O canino pode aparecer numa posição palatina se há

espaço está disponível no osso maxilar. Este espaço pode ser fornecido pelo

crescimento excessivo na base do osso maxilar, agenesia de incisivo lateral,

erupção precoce do incisivo lateral ou do pré-molar, anteriores à erupção do

canino.

Em 1998, Fernández H., Bravo L.A. e Canteras M. pesquisaram a erupção

dos caninos permanentes para detecção precoce de problemas de erupção. Foram

estudadas a inclinação do canino superior e a sua relação com o incisivo lateral,

embasados em registros panorâmicas radiográficos de 305 crianças (145 meninos

e 160 meninas) com idades entre 4 a 12 anos. A amostra foi composta por 554

caninos superiores, 271 meninos e 283 meninas, na fase anterior à erupção. Idade,

sexo, inclinação do canino (CI), sua relação com o incisivo lateral (RCLI), e

desenvolvimento do incisivo lateral (DLI) foram avaliados. Os pacientes foram

selecionados em uma clínica de odontopediatria para garantir características

comparáveis com os da população em geral e evitar o viés implícito através da

introdução de pacientes que procuram tratamento ortodôntico. Foi realizado um

estudo transversal das radiografias panorâmicas. Os critérios de inclusão foram

idade do paciente, ausência de trauma, agenesia, ou supranumerários. As crianças

avaliadas não tinham recebido tratamento ortodôntico tinham radiografias

panorâmicas de boa qualidade. As variáveis estudadas foram: gênero e idade,

17

inclinação canino (CI). Para os primeiros molares superiores foram medidos o

ângulo externo, formado pelo eixo principal do canino e uma linha reta através de

ambos os pontos infra-orbitários. Um ângulo de 90 ° correspondia com uma

perpendicular do canino ao plano de referência. Duas possibilidades foram

consideradas, onde a coroa se apresentava distal ou mesial com a extremidade

distal do incisivo lateral. Quando mesial, os dois dentes foram sobrepostos. O

desenvolvimento do incisivo lateral (ILD) foi considerado completo quando o dente

havia irrompido e possuía uma raiz totalmente formada, mesmo com ápice aberto,

correspondendo ao estágio 9 de Nolla. Os demais casos apresentavam

desenvolvimento incompleto. 112 caninos (63 dos meninos e 49 meninas) não

apresentavam início da formação radicular. 34 caninos (14 dos meninos e 20

meninas) atingiram o nível da crista óssea alveolar. Foram excluídos todos os

casos (56 caninos), na qual o canino já havia passado o nível de crista óssea

alveolar. Durante a erupção, o canino superior aumenta a sua inclinação mesial e

um ângulo máximo é atingido aos 9 anos de idade. A partir disto, o dente

progressivamente desinclina, até atingir a margem gengival. Quando o incisivo

lateral ainda não está totalmente desenvolvido, radiografias panorâmicas mais

comumente apresentam sobreposição do incisivo e lateral e canino. Em

contrapartida, quando o desenvolvimento do incisivo lateral está completo, a

sobreposição é rara. Onde isto é observado há uma maior inclinação mesial do

canino, podendo sugerir distúrbios eruptivos. Cabe, então, a extração primária do

canino, aplicável a pacientes nos quais a cúspide não é palpável por vestibular do

processo alveolar após 10 anos de idade, presença de agenesias, anquilose, má

formações dentárias, ou erupções ectópicas. Problemas de impactação dentária

envolvem, mais comumente, o terceiro molar inferior seguido pelo canino

permanente superior. Aproximadamente 1,5% a 2% da população geral

apresentam impactação do canino superior. Sua posição é estratégica no ângulo

do arco, sendo importante na manutenção da harmonia e simetria da relação

oclusal e na determinação da forma da arcada. Em termos funcionais, a falta de

guia canina tem consequências negativas para a dinâmica do conjunto e de dentes

vizinhos. A retenção dentária apresenta uma elevada freqüência de reabsorção

radicular. Por outro lado, o tratamento da impactação canina é complexo,

prolongado e de resultado incerto, afetando, de forma negativa, a condição

periodontal do canino. A detecção precoce de problemas de erupção é de

18

fundamental importância. Relataram a necessidade de extração do canino quando

o dente permanente apresentar sinais de erupção alterada como inclinação

anormal do canino e / ou sobreposição do canino e raiz do incisivo lateral

permanente.

Langberg B.J. e Peck S. pesquisaram, em 2000, o tamanho mesio-distal da

coroa dos incisivos superiores e inferiores de pacientes com caninos deslocados

por palatino (CDP) e lingual (CDL), respectivamente. A amostra de referência

controle consistiu em 31 pacientes ortodônticos, todos leucodermas e americanos

com idades entre 11 e 17 anos. O diagnóstico de pacientes com deslocamento

ectópico palatino dos caninos foi feito com radiografias panorâmicas, periapicais e

oclusais, bem como na história clínica. Os pacientes ortodônticos não sindrômicos

foram comparados com os pacientes com deslocamento palatino de canino (PDC)

de acordo com a idade e gênero. Para os indivíduos com PDC e para a amostra de

controle correspondente, foram registrados os diâmetros mesio-distais (MD) da

coroa, em milímetros, para os quatro incisivos em um único lado (esquerdo),

baseados em concordância direita e esquerda entre dentes homólogos humanos.

Foram utilizadas as seguintes siglas: MD21 = máximo diâmetro MD da coroa,

incisivo central superior esquerdo; MD22 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo

lateral superior esquerdo; MD31 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo central

inferior esquerdo; MD32 = máximo diâmetro MD da coroa, incisivo lateral inferior

esquerdo. Os diâmetros mesio-distais da coroa dos quatro incisivos apresentaram

menor medida na amostra de CDP do que na amostra controle. 3 das 4 variáveis

mostraram dentes significativamente menores nos casos CDP do que nos casos

controles. O incisivo central inferior (MD31), a quarta variável, também mostrou-se

menor, porém sem diferença estatística. Sendo assim as extrações de dentes

permanentes normalmente seriam necessárias objetivando a criação de espaço no

arco dental para a correção ortodôntica da ectopia palatina do canino.

Em 2000, Ericson S. e Kurol J. avaliaram a prevalência de reabsorção de

incisivos após a erupção ectópica de caninos superiores. A população constou de

107 crianças, 39 meninos e 68 meninas, entre 9 e 15 anos de idade (média de 12,5

anos), com 156 caninos superiores erupcionados ectopicamente e 58 em erupção

normal, selecionadas em uma clínica especializada em ortodontia. Após uma

19

avaliação clínica criteriosa e exames radiográficos intra orais, as crianças foram

selecionadas para a realização de tomografia computadorizada (TC) dos ossos

alveolares superiores, em função da dificuldade de visualização das imagens nas

radiografias panorâmica ou intra oral. Foram analisadas variáveis como: ápices

abertos ou fechados, desvio de linha média, grau de erupção vertical (distância em

mm da cúspide do canino à linha de oclusão) e migração mesial do canino à linha

média, em milímetros. Todas as imagens foram analisadas ao longo da raiz dos

incisivos superiores, onde as posições dos caninos e a presença de reabsorções

foram documentadas bilateralmente. As reabsorções foram classificadas como:

sem reabsorção radicular, leve (quando há perda de metade da espessura

dentinária), moderada (muito próxima da polpa) e grave (há a exposição do tecido

pulpar). Não houve diferenças na frequência da ocorrência da posição ectópica

dos dentes 13 e 23. Em relação à ectopia de caninos divididas por sexo, 58 (74%)

aconteceram em homens e 98 (72%) em mulheres. Os resultados mostraram que,

em relação às raízes dos incisivos adjacentes, 21% dos caninos etópicos

apresentavam suas coroas voltadas para vestibular, 18% para distovestibular, 27%

para lingual, 23% para o disto lingual, 5% para apical e 6% entre os incisivos

centrais e laterais. 93% dos caninos ectópicos estavam em contato com as raízes

do incisivo lateral adjacente e 19% em contato com o incisivo central. 49% dos

caninos erupcionaram normalmente. 38% dos incisivos laterais adjacentes e 9%

dos incisivos centrais adjacentes aos caninos apresentaram reabsorções de suas

raízes. Dos 58 incisivos laterais reabsorvidos, 31% foram consideradas leves, 9%

moderadas e 60% graves. Aproximadamente 60% das reabsorções ocorreram

nos terços médio e apical. Dos dentes adjacentes aos caninos com rompimento

normal, 3 incisivos laterais superiores apresentaram ligeira ou moderada

reabsorção distal. 48% dos indivíduos da amostra (51 pacientes) tinham

reabsorção dos incisivos superiores devido a erupção dos caninos superiores.

Houve correlação estatisticamente significante entre a erupção ectópica do canino

superior, os contatos entre os dentes e reabsorção nos incisivos adjacentes.

Segundo Almeida R.R. et. al., em 2001 fizeram um estudo de 4 casos

clínicos para revisar alguns aspectos concernentes à etiologia, diagnóstico e

conduta clínica de caninos impactados e/ou irrompidos ectopicamente. O

tratamento ortodôntico envolve a abordagem das alterações da oclusão desde a

20

dentadura decídua até a permanente. No período de transição da dentadura mista

para a permanente podem ocorrer alguns problemas como as impactações

dentárias. Nos caninos superiores estas se manifestam em 2% da população,

como resultado dos desvios da seqüência normal do desenvolvimento da oclusão.

Quando não diagnosticadas, ou quando tratadas inadequadamente podem resultar

no desenvolvimento de problemas como más oclusões, reabsorções de dentes

adjacentes e formações císticas. O canino superior segue o mais difícil e tortuoso

trajeto de erupção desde o início de sua formação até a oclusão final. Por

conseguinte as oportunidades de deflexão do seu curso normal aumentam com a

distância que o dente deve percorrer. Os fatores etiológicos são divididos em

causas primárias, onde citou-se reabsorção radicular do dente decíduo, trauma dos

germes dos dentes decíduos, disponibilidade de espaço no arco, rotação dos

germes dos dentes permanentes, fechamento prematuro dos ápices radiculares,

irrupção de caninos em áreas de fissuras palatinas, e como causas secundárias

tem-se pressão muscular anormal, doenças febris, distúrbios endócrinos e

deficiência de vitamina D. Os dentes podem não irromper devido não só a

interferências mecânicas com a erupção, que podem decorrer da anquilose

dentária, espontaneamente ou como resultado de trauma, ou ainda devido a

obstáculos no padrão de erupção, mas também à falha no mecanismo de erupção.

Além destes fatores, o trauma foi mencionado na literatura como fator etiológico

estreitamente relacionado à impactação. Devido à proximidade das raízes dos

dentes decíduos com os germes dentários dos sucessores permanentes, um

trauma na região ântero-superior pode levar à anormalidade na erupção dos

caninos adjacentes, resultando na impactação ou erupção ectópica. Os autores

apresentaram sete possíveis seqüelas relacionadas com os caninos não

irrompidos: 1) impactação vestibular, geralmente no sentido vertical; 2) impactação

lingual, geralmente no sentido horizontal; 3) reabsorção radicular de dentes

adjacentes; 4) dor; 5) infecção das impactações parciais, resultando em dor e

trismo; 6) cisto dentígero que pode tornar-se ameloblastoma, e 7) reabsorção do

próprio dente. Este estudo sugeriu que os caninos que irrompem em contato com

as raízes dos incisivos permanentes causam reabsorções, em decorrência do

rompimento do ligamento periodontal e a pressão na área dos ápices radiculares. A

reabsorção radicular pode ser esperada em 12% dos incisivos que contatam com

os caninos em erupção ectópica. Diversos autores verificaram uma maior

21

predisposição de reabsorção radicular, decorrente das impactações e/ou erupções

ectópicas dentárias, quando os dentes, principalmente os incisivos centrais,

apresentavam raízes curtas. Os autores destacam como abordagens terapêuticas

para o correto posicionamento dos caninos impactados as molas ortodônticas com

calibre reduzido (0,6mm), podendo ser soldadas aos arcos por vestibular, ao

grampo de Adams nos aparelhos removíveis, e também às dobras de segunda

ordem nos arcos de nivelamento. Estes sistemas de tracionamento são: a)

SISTEMA “BALLISTA”: o dente é tracionado pela ação de uma mola que libera

uma força contínua, pela ativação por meio de seu longo eixo. A magnitude da

força desenvolvida pela mola será proporcional ao diâmetro do fio utilizado para a

sua confecção. A mola pode ser construída com fio redondo de aço. A extremidade

anterior da mola se direciona mesialmente, passando pelas ranhuras dos

bráquetes dos pré-molares. A porção final se dobra verticalmente para baixo,

terminando com uma dobra em forma de gota. Quando se leva a porção vertical de

encontro ao elemento dentário impactado, liga-se a parte horizontal da mola que

acumula a energia por meio de fio de amarrilho 0,25” ou elástico ao referido

elemento dentário. A aplicação desse sistema pode causar a intrusão ou inclinação

vestibular dos primeiros pré-molares. Para amenizar esse efeito indesejável, pode-

se estender a barra transpalatina até os pré-molares. Como vantagens, permite a

aplicação de forças sobre unidades dentárias impactadas que se aproximam muito

das raízes das unidades dentárias adjacentes, é um sistema de fácil manipulação

e proporciona um bom controle na magnitude e direção de força, e não requer a

montagem completa do aparelho fixo; b) SISTEMA INTEGRADO: a montagem do

aparelho fixo segue os requisitos da técnica a ser utilizada. Após o alinhamento e

nivelamento inicial, o arco superior é estabilizado com uma dobra de alívio, “by

pass”, na região do canino a ser tracionado e dobras em ômega justapostas aos

tubos dos segundos molares e amarradas a estes dentes. O aparelho removível é

construído com grampos de retenção em forma de gota nas ameias de pré-molares

e entre segundos pré-molares e primeiros molares; c) SISTEMA COM FIOS

SUPERELÁSTICOS: em um arco retangular 0.18”X .025” de aço inoxidável, utiliza-

se uma mola superelástica de níquel-titânio, entre o incisivo lateral e o primeiro pré-

molar para a abertura de espaço suficiente para o posicionamento do canino. Esta

mola pode ser mantida na posição como uma estabilização. Em seguida, realiza-se

a fase cirúrgica de exposição do canino e colagem do acessório. Remove-se o arco

22

principal de aço e um segmento de fio superelástico de níquel-titânio é posicionado

e encaixado na ranhura do bráquete do canino. Instala-se novamente o arco de aço

principal, respeitando as suas características; d) SISTEMA COM APARELHOS

ORTODÔNTICOS REMOVÍVEIS: realiza-se a exposição cirúrgica do canino para

tracionamento. Em seguida realiza-se a moldagem para a obtenção do modelo de

trabalho onde será confeccionado o aparelho removível. Desenvolve-se assim a

força para o tracionamento utilizando um elástico de diâmetro 3/16”, desde o

gancho ao acessório do canino; e) SISTEMA DE MOLA SOLDADA AO ARCO

PRINCIPAL: após o alinhamento e nivelamento dos dentes, utiliza-se um arco

rígido retangular .019”X.025” e uma barra transpalatina, a fim de se obter a

estabilização do arco.A seguir solda-se uma mola construída com fio de aço .20” no

arco principal, ligando-a ao acessório do canino; f) SISTEMA DE “CANTILÉVERS”:

realiza-se a estabilização do arco após alinhamento e nivelamento dos dentes,

inclusive com barra transpalatina. Com o fio .019”x.025” de aço inoxidável de

segundo molar de um lado a outro, faz-se uma dobra em degrau a distal no incisivo

lateral a mesial do primeiro pré-molar. O emprego de “cantilévers” proporciona o

bom controle no movimento dos caninos e o menor comprometimento das

unidades de ancoragem; g) MECÂNICA DA ALÇA EM CAIXA (ALÇA BOX): este

tipo de alça produz um sistema de força estaticamente indeterminado. Objetivando

alinhamento do canino, ela é confeccionada com fio TMA .017”X.025”. A ativação

da alça em caixa depende da posição desejada para o canino nos planos sagital e

horizontal do espaço.

Figuras 1a e 1b: Sistema “Ballista”

Fonte: Almeida et al., (2001)

23

Figuras 2a e 2b : Sistema Integrado com aparelhos fixos e removíveis.

Fonte: Almeida et al., (2001).

Figura 3: Sistema utilizando fios superelásticos.


Figura 4: Sistema com aparelhos removíveis.


24

Figuras 5a e 5b: Sistema de mola soldada ao arco principal.


Figuras 6a e 6b: Sistema de “cantilévers”.


A amostra deste estudo é composta por casos clínicos com impactação de caninos

superiores. O 1º caso refere-se a um paciente do sexo feminino, com idade

cronológica de 15 anos e 5 meses e que apresentava o canino superior esquerdo

impactado por vestibular. Após a abertura de espaço realizou-se à cirurgia de

exposição e à colagem do acessório auxiliar com fio de amarrilho .025", utilizando-

se uma mola de aço de secção aberta. O procedimento de tracionamento inicial foi

realizado com elástico inter-maxilar, ancoragem dos dentes inferiores, envolvendo

canino, pré-molares e molares do lado esquerdo. A paciente foi orientada para

efetuar as trocas dos elásticos 1/8” a cada três dias ou quando houvesse a ruptura

do mesmo. O alinhamento e o nivelamento final do canino foram realizados de

acordo com a mecânica convencional. Após a finalização do caso, evidenciou-se o

bom posicionamento do canino superior esquerdo. Além disso, o procedimento de

25

tracionamento foi alcançado com êxito. O caso número 2 relaciona-se a um

paciente do sexo feminino, idade cronológica de 13 anos e 4 meses, caracterizada

pela má oclusão de Classe II, 2a divisão, com mordida profunda acentuada e a

presença de caninos decíduos. Ao exame clínico constatou-se, pela palpação, que

os caninos superiores estavam impactados pela palatina. Realizou-se as

exodontias dos caninos decíduos, a montagem do aparelho e a abertura de espaço

para o canino permanente com a mola de secção aberta. Após estes

procedimentos fez-se a fase cirúrgica de exposição dos caninos para a colagem de

acessórios. Os caninos foram tracionados através do sistema “Ballista” até a

obtenção do posicionamento adequado pela face vestibular. O alinhamento e o

nivelamento final dos caninos foram obtidos com a mecânica de alças e arcos

contínuos. A finalização do caso clínico seguiu-se com um prognóstico favorável. O

terceiro caso corresponde a um paciente do sexo masculino com idade cronológica

de 14 anos e 8 meses, apresentando uma má oclusão de Classe I, falta de espaço

para a erupção do canino superior esquerdo, que está impactado. Realizou-se a

montagem do aparelho, a abertura de espaço e a fase cirúrgica de acordo com os

procedimentos convencionais. O tracionamento do canino superior esquerdo foi

realizado através do sistema de mola simples, construído com fio .020” soldado no

próprio arco .019”X .025”, até a realização da colagem do acessório auxiliar. O

alinhamento e nivelamento foram concluídos com fio retangular .017”X .025”

superelástico. Na etapa seguinte procedeu-se ao tratamento convencional, até a

correta finalização. No caso 4, um paciente com a idade cronológica de 14 anos e 2

meses, caracterizado pelos caninos impactados pela face palatina, bilateralmente.

Realizou-se a abertura de espaço e a fase cirúrgica. Após, o tracionamento foi

realizado com aparelho ortodôntico removível associado ao aparelho fixo.

26

Figura 7: Longo e tortuoso trajeto percorrido pelos caninos durante a sua erupção.

Fonte: Almeida et. al., (2001).

Figuras 8a e 8b: Relação das raízes dos decíduos com o dente permanente.

Fonte: Almeida et.al., (2001).

Caso Clínico 1

27

Figuras 9, 10, 11, 12, 13, 14: Radiografia periapical; canino superior permanente sendo tracionado;

fase de alinhamento e nivelamento; dente 13 já tracionado; fotografia frontal final; dente 23 já

tracionado.


Figura 15: Radiografia panorâmica final.


Caso clínico 2

28

Figuras 16, 17, 18: Radiografias iniciais.


Figuras 19, 20: Fotografias laterais iniciais.


Figuras 21, 22, 23: Fotografia oclusal inicial mostrando abaulamento ósseo na região palatina;

acesso cirúrgico ao canino incluso; caninos superiores permanentes em posição.


29

Figuras 24, 25: Fotografias laterais finais.




Caso clínico 3

Figuras 27: Radiografia inicial.


30

Figuras 28,29, 30: Fotografias intrabucais iniciais.


Figuras 31, 32: alinhamento e nivelamento do dente 23.


Figuras 33, 34, 35: Fotografias intrabucais finais.


Figuras 36, 37: Fotografia oclusal inicial; fotografia oclusal final.


31

Caso clínico 4

Figuras 38, 39, 40: Radiografias iniciais.


Figuras 41, 42: fotografia frontal mostrando ausência dos caninos permanentes; fotografia oclusal

com canino sendo tracionado.

32


Figuras 43, 44, 45: Fotografias intrabucais dos caninos sendo tracionados.


Figuras 46, 47, 48: Fotografias intrabucais finais.




Em 2001, Ericson S. e Bjerklin K. estudaram a relação entre a erupção

ectópica de caninos superiores com a formação normal do folículo pericoronário.

107 crianças, 39 meninos (36%) e 68 meninas (64%) com idades entre 9 e 15

anos, selecionados em uma clínica de ortodontia, participaram da pesquisa. Eles

tinham 156 caninos em erupção ectópica e 58 em erupção normal.

Dos caninos não irrompidos, 58 (74%) foram encontrados em meninos e 98 (72%)

nas meninas. Sete incisivos laterais estavam ausentes por devido à agenesia

destes, sendo 2 bilaterais e 3 unilaterais. As crianças foram avaliadas clinicamente

33

e com exames complementares como radiografias panorâmicas ou periapicais, ou

ambos em situações especiais. Foram selecionadas para a realização de

tomografia computadorizada aquelas com caninos superiores em erupção ectópica,

afim de avaliar os riscos de reabsorção radicular em dentes adjacentes. Foram

registradas as seguintes variáveis : 1) Estágio de erupção: canino localizado dentro

do osso, folículo presente e rodeado por um revestimento de osso compacto;

canino com erupção próxima, folículo não completamente coberto por osso,

gengiva intacta; erupção do canino com rompimento de gengiva, sem folículo ou

não avaliado; erupção vertical do canino: a menor distância (mm) do canino até

linha oclusal; canino com ápice aberto ou fechado; 2) Posição: posição da coroa do

canino com os incisivos adjacentes; migração mesial do canino: a distância (mm)

da parte mais mesial da coroa do canino à linha média, de acordo com a

tomografia computadorizada; inclinação do canino a linha média; 3) Forma do

folículo dental: simétrica era a forma arredondada ou esférica com a coroa do

canino no centro; assimétrica era de forma irregular vestibular, mesial, distal,

lingual da coroa ou em combinação; 4) Largura do folículo dental: A maior

distância a partir da coroa do canino para a periferia do folículo. A distância foi

medida na tomografia axial para o próximo meio milímetro; 5) Largura do processo

alveolar: a distância transversal entre o centro das polpas dos dentes 14 e 24 ao

nível da crista alveolar. 17 folículos dentários de caninos superiores em erupção

ectópica foram avaliados histologicamente. Das 107 crianças, 39 meninos (36%) e

68 meninas (64%) tiveram caninos superiores que foram ectopicamente

posicionados de forma unilateral ou bilateral. Ao todo, 156 (73%) caninos foram

deslocada. Não houve diferenças significativas entre meninos e meninas em

relação ao grau de erupção dos caninos superiores, a ocorrência unilateral ou

bilateral dos caninos ectópicos, a localização dos caninos ectopicamente

posicionados na mandíbula com os incisivos adjacentes, ou a formação do ápice

radicular. Houve uma grande variação na largura dos folículos dentais dos caninos

superiores não irrompidos, mas sem diferenças estatisticamente significativas entre

meninos e meninas. Os folículos dos caninos ectópicos foram, em média, maiores

que os dos caninos que erupcionaram normalmente. Os folículos dos caninos

ectópicos foram comparados com os folículos dos caninos que erupcionaram

normalmente. Estes, localizados por vestibular ou apicalmente para os incisivos

superiores adjacentes, eram mais largos. Quanto as larguras dos folículos

34

dentários medidos em diferentes estágios, não houveram diferenças. A largura

máxima, medida a partir da coroa para a periferia do folículo, foi de 0,5-7,0 mm,

com uma média de 2,9 mm e um intervalo de confiança de 95% de 2,7-3,2 mm

para toda a amostra. Não foi encontrada relação entre a largura ou a forma dos

folículos com sexo, idade, estágios de erupção, inclinação do canino e largura do

arco dentário. No entanto, a localização do canino com os incisivos adjacentes

estava significativamente associada com a largura do folículo, indicando que as

condições locais anatômicas podem influenciar na largura e forma do folículo. Os

folículos dentais dos caninos erupcionados ectopicamente foram, em média,

maiores do que aqueles dos caninos em erupção normal. Os folículos largos mas

dentro dos limites de normalidadde não causam desvios nos dentes adjacentes.

Ocorreu deslocamento radicular devido à pressão de um canino ectopicamente

posicionado. Abaulamentos da corticais ocorreram com maior frequência por

vestibular, mas também foram observados lingualmente, dependendo da

localização do canino. No entanto, a expansão maior do folículo ocorreu dentro do

osso alveolar esponjoso, local onde a resistência à expansão era diminuída. As

formas assimétricas dos folículos foram mais comuns nos caninos erupcionados

ectopicamente. Dos 17 folículos dentais analisados histologicamente, 4

apresentaram largura acima da média. Formações císticas ou degenerações

císticas foram encontradas em 4 folículos.

Figura 50: radiografias periapicais (A);coroa do canino sobre o ápice do dente adjacente; largura do

folículo e abaulamento das corticais ósseas (B); processo alveolar próximo aos dentes adjacentes(

C,D).

Fonte: Ericson S. e Bjerklin K., (2001).

35

Figuras 51, 52, 53, 54, 55, 56: Proximidade dos folículos dentais dos caninos com os dentes

adjacentes.

Fonte: Ericson S. e Bjerklin K., (2001).

Em 2002, Marchioro E.M. e Hahn L. realizaram uma revisão de literatura

referente a caninos superiores impactados. Diversos métodos para o tracionamento

são propostos na literatura, entretanto, ocorrem muitas dificuldades ao longo da

mecanoterapia. Acreditando que dentes impactados constituem um problema

freqüentemente encontrado na clínica ortodôntica, tais autores apresentaram um

caso clínico utilizando um método alternativo para o tratamento destes, buscando

proporcionar maiores benefícios à atuação do profissional e ao paciente. O

princípio do tracionamento ortodôntico é a aplicação de uma força com um

componente principalmente extrusivo. Para sua realização, são sugeridos

diferentes métodos com o intuito de induzir tal movimentação, como elástico em

cadeia, elásticos, molas de aço, molas de nitinol, fio de níquel titânio e magnetos. A

ativação pode ser realizada utilizando um fio de níquel titânio sobreposto a um arco

de aço, onde o espaço é mantido através de uma mola aberta durante todo o

tracionamento. A necessidade de reintervenção cirúrgica encontrada é de 12%

decorrente de falha no movimento eruptivo; 6% decorrem de falha colagem e em

13% dos casos ocorreu devido à fratura no fio de ligadura. Especialmente por esta

36

razão foi defendida a substituição do uso do fio de ligadura pela corrente de ouro.

Quanto à quantidade de força a ser aplicada, recomendaram o emprego de uma

força elástica de aproximadamente 100g, salientando que não existe uma

unanimidade neste aspecto podendo esta variar de 24 a 100g. Nos casos em que

se realiza o tracionamento ortodôntico há um potencial de recidiva no sentido

vertical, o qual pode ser prevenido através de uma sobre correção ou pela

colocação de uma contenção fixa com resina por palatino. O prognóstico do

tracionamento está vinculado a fatores como posição em que se encontra o canino

impactado em relação aos dentes vizinhos, a angulação do seu longo eixo, a

distância que o dente terá que ser movimentado, a presença de dilaceração

radicular ou de anquilose. Quanto ao grau de formação radicular, o prognóstico

será mais favorável quando o tracionamento ocorrer antes da rizogênese completa

do dente impactado. O caso clinico apresentado refere-se à paciente do gênero

feminino, 13 anos, apresentando maloclusão de classe I de Angle, sobremordida

exagerada, apinhamento ântero-inferior, presença prolongada dos caninos

decíduos e retenção dos caninos superiores. O plano de tratamento da paciente foi

definido, utilizando de aparelho ortodôntico fixo superior e inferior, técnica

Edgewise. A intervenção cirúrgica foi executada no momento da obtenção do

espaço mésio-distal no arco dentário para a colocação do canino. No ato cirúrgico,

foi realizada a colagem direta de um botão acoplado a uma corrente de ouro. A

partir do arco .020” aço foi iniciado o tracionamento dos caninos permanentes

utilizando sobreposição de um fio de níquel titânio amarrado à corrente de ouro do

dispositivo anteriormente colado. A cada 30 a 40 dias, aproximadamente, removia-

se um elo da corrente, que ficava exposto, devido ao término da ação mecânica do

fio de níquel titânio. Após o aparecimento dos caninos na cavidade bucal, foi

realizado o alinhamento e nivelamento dos mesmos. A utilização do controle da

força aplicada, utilizando a corrente metálica, foi extremamente confortável ao

paciente e facilitou o trabalho, a visualização e o controle por parte do profissional.

37

Figuras 57, 58, 59, 60: fotografias intrabucais iniciais.

Fonte: Marchioro, E.M. e Hahn, L., (2002).

Figura 61: radiografia oclusal inicial.


38

Figuras 62, 63: fio de níquel titânio superposto ao aço; exposição da corrente de ouro após a

cirurgia.


Figuras 64, 65: vista oclusal superior. surgimento dos caninos na cavidade bucal.


Figuras 66, 67: uso do dinamômetro durante a ativação; após o tracionamento, durante a fase de

alinhamento e nivelamento dos caninos.


Britto A. M. et. al., em 2003, realizaram um estudo de caso clínico de

caninos superiores permanentes retidos, corrigido através das técnicas cirúrgicas e

39

ortodônticas, para demonstrar a viabilidade de se realizar tais procedimentos. O

canino é um elemento dentário de extrema importância para a harmonia oclusal e

indispensável nos movimentos de lateralidade, constituindo um elemento de

proteção do sistema estomatognático. A retenção do canino prejudica a estética e a

fonética. A incidência de caninos impactados é o segundo tipo mais comum no

grupo das inclusões dentárias. Os principais fatores etiológicos sugeridos são a

falta de espaço e o trauma dentário. Técnicas diversas são utilizadas na solução do

problema, entre elas a técnica cirúrgica aliada à ortodôntica. O tratamento proposto

para a correção destes casos tem sido a combinação de tratamentos cirúrgico e

ortodôntico. A paciente D.T.O., sexo feminino, 12 anos, leucoderma, compareceu

para avaliação ortodôntica com queixa de atraso na erupção dos caninos

superiores permanentes. Ao exame clínico, observou-se má-oclusão de classe I e

ausência dos elementos dentários 13 e 23. Através de radiografias panorâmicas,

telerradiografias e periapicais, diagnosticou-se a impactação dos elementos 13 e

23, localizados por palatino e com grande proximidade com as raízes dos

elementos 12 e 22, resultando em reabsorção extensa das mesmas. Após a

conclusão do diagnóstico, realizou-se o plano de tratamento cirúrgico-ortodôntico.

Durante a cirurgia para o tracionamento foi realizada a exodontia dos elementos 12

e 22, devido ao elevado grau de mobilidade e à extensa reabsorção radicular. Foi

iniciada a instalação do aparelho fixo, sendo que a etapa cirúrgica foi realizada

tardiamente devido à resistência da paciente em perder os dentes. A paciente

necessitou acompanhamento psicológico para que se iniciasse o tratamento

cirúrgico. A técnica de tracionamento consistiu na ativação das molas helicoidais

que estavam soldadas ao fio do aparelho fixo. Esse procedimento foi realizado a

cada duas semanas, e a completa exposição das coroas dos caninos foi

conseguida em, aproximadamente, cinco meses. Após, foram realizados o

alinhamento, verticalização e fechamento dos espaços provocados pela exodontia

dos incisivos laterais. Elásticos de ¼ de polegada e 5/16 para classe II foram

utilizados e presos em ganchos dos aparelhos fixos dos dentes 16 e 43, 26 e 33. O

fechamento completo dos espaços foi conseguido após alguns meses e foi

estabelecida uma relação de molar classe II de Angle. Os caninos foram

reanatomizados e transformados em incisivos laterais, e os incisivos centrais

superiores foram colados a estes devido à reabsorção de metade de suas raízes,

provocada pela presença dos caninos impactados. Com tudo isso conluiu-se que

40

anamnese, um bom exame clínico e a utilização de exames complementares são

instrumentos fundamentais para que se obtenha um correto diagnóstico e se

elabore um adequado plano de tratamento. O acompanhamento do caso se faz

necessário, visto que as alterações de crescimento podem prejudicar ou modificar

o resultado obtido anteriormente.

Figuras 68, 69, 70: radiografias iniciais.

Fonte: Britto, A. M. et. al., (2003).

41

Figuras 71, 72: fotografias oclusais durante e após o tratamento ortodôntico.


Figuras 73, 74, 75, 76: Fotografias intrabucais durante e após o tratamento ortodôntico.


D'Amico R.M. et al., em 2003, estudaram os resultados a longo prazo do

tratamento ortodôntico de caninos superiores impactados. A amostra consistiu de

107 crianças diagnosticadas com 156 caninos superiores impactados, selecionadas

a partir de uma lista de crianças encaminhadas para a clínica de ortodontia com

42

caninos superiores retidos. O diagnóstico foi estabelecido através do exame clínico

e radiográfico, dentre as quais citou-se a tomografia computadorizada para avaliar

a existência de reabsorções dentárias em dentes vizinhos. A amostra constou de

23 meninos e 38 meninas com a idade média de 12,8 anos, sendo 83 caninos

superiores impactados, sendo 31 caninos com deslocamento para vestibular, 41

com deslocamento lingual e 11 estavam centralizados na arcada dentária.

Utilizaram 39 caninos irrompidos normalmente como grupo controle. Os 61

participantes foram divididos em três grupos. No grupo A, composto por 16

crianças (6 meninos e 10 meninas), o canino superior direito estava impactado e

em posição ectópica e o canino esquerdo irrompeu normalmente. Abrangendo 23

crianças (7 meninos e 16 meninas), o grupo B tinha a impactação ectópica do

canino superior esquerdo e o canino direito irrompeu normalmente. E ambos os

caninos superiores das 22 crianças (9 meninos e 13 meninas) do grupo C estavam

impactados ectopicamente. Trinta e três caninos superiores foram expostos

cirurgicamente, foi feita a colagem de um botão e de um fio de amarrilho. Em

alguns casos, os pré-molares foram extraídos para criar espaço para os caninos.

Os caninos foram avaliados quanto à forma, cor, posição e inclinação dos dentes

no arco dentário. A condição periodontal foi examinada por sondagem em seis

superfícies de cada um dos incisivos e caninos, com sonda milimetrada. Presença

de placa e sangramento à sondagem foram registrados. Contatos oclusais em

excursões laterais foram avaliados pelo exame clínico dos movimentos

mandibulares. Contatos oclusais e interferências nos lados de balanceio e de

trabalho foram registrados em até 3 mm. Os indivíduos também responderam a um

questionário sobre sintomas de DTM e dores de cabeça, sendo que se persistisse

mais do que duas vezes por semana foram nomeadas como pacientes

sintomáticos. O teste de percussão foi feito em cada dente do pré-molar superior

direito ao pré-molar superior esquerdo para registrar se os sons eram normais ou

apresentavam sinais de anquilose. Teste de vitalidade foi realizado a partir do

canino superior direito para o canino superior esquerdo para testar se a

normalidade. Das 61 crianças que se submeteram a tratamento para a impactação

de um ou ambos os caninos superiores, trinta e cinco destas tiveram reabsorção do

incisivo lateral. O acompanhamento ocorreu, em média, 3 anos e seis meses após

a conclusão do tratamento cirúrgico e ortodôntico. Quatro crianças (6,5%) ficaram

insatisfeitas com o resultado estético, enquanto que os ortodontistas consideraram

43

o resultado bom em 57% dos casos. Em relação a cor dos dentes, os cinco

ortodontistas julgaram que 56% tinham um bom resultado estético. 48% dos

caninos superiores apresentavam impactação unilateral. A inclinação dos caninos

impactados era significativamente diferente dos caninos erupcionados

normalmente, levando a obtenção da guia canina do lado de trabalho durante os

movimentos laterais da mandíbula.

Em sua revsão de literatura Valdrighi H.C. et al., em 2004, descreveram

métodos para o tracionamento de caninos impactados. Quando um canino incluso

está em posição desfavorável e há o posicionamento adequado do primeiro pré-

molar e de incisivo lateral, a remoção planejada deste produz um resultado estético

aceitável e minimiza o tempo de uso de aparelhos ortodônticos. Destacou como

abordagens terapêuticas para o correto posicionamento dos caninos impactados as

molas ortodônticas com calibre reduzido (0,6mm), podendo ser soldadas aos arcos

por vestibular, ao grampo de Adams nos aparelhos removíveis, e também às

dobras de segunda ordem nos arcos de nivelamento. No sistema “ballista”, o dente

é tracionado pela ação de uma mola que libera uma força contínua, pela ativação

por meio de seu longo eixo. A magnitude da força desenvolvida pela mola será

proporcional ao diâmetro do fio utilizado para a sua confecção. Já no sistema

integrado, a montagem do aparelho fixo segue os requisitos da técnica a ser

utilizada. Após o alinhamento e nivelamento inicial, o arco superior é estabilizado

com uma dobra de alívio, “by pass”, na região do canino a ser tracionado e dobras

em ômega justapostas aos tubos dos segundos molares e amarradas a estes

dentes. O aparelho removível é construído com grampos de retenção em forma de

gota nas ameias de pré-molares e entre segundos pré-molares e primeiros

molares. Para o sistema com fios superelásticos Em um arco retangular de aço

inoxidável, utiliza-se uma mola superelástica de níquel-titânio, entre o incisivo

lateral e o primeiro pré-molar para a abertura de espaço suficiente para o

posicionamento do canino. Esta mola pode ser mantida na posição como uma

estabilização. Em seguida, realizou-se a fase cirúrgica de exposição do canino e

colagem do acessório. Remove-se o arco principal de aço e um segmento de fio

superelástico de níquel-titânio é posicionado e encaixado na ranhura do bráquete

do canino. Instala-se novamente o arco de aço principal, respeitando as suas

características. Pode-se também utilizar aparelhos ortodônticos removíveis onde se

44

realiza a exposição cirúrgica do canino para tracionamento, e em seguida, o

aparelho removível. Desenvolve-se assim a força para o tracionamento utilizando

um elástico de diâmetro 3/16”, desde o gancho do bráquete ao dispositivo

acessório do canino. Após o alinhamento e nivelamento dos dentes, utiliza-se um

arco rígido retangular e uma barra transpalatina, a fim de se obter a estabilização

do arco. A seguir solda-se uma mola com fio de aço no arco principal, ligando-a ao

acessório do canino. O emprego de “cantilévers” proporciona o bom controle no

movimento dos caninos e o menor comprometimento das unidades de ancoragem.

Com o fio retangular de aço inoxidável de segundo molar de um lado a outro, faz-

se uma dobra em degrau a distal no incisivo lateral a mesial do primeiro pré-molar.

A mecânica com alça em caixa (alça box) produz um sistema de força

estaticamente indeterminado, confeccionada com fio TMA. A ativação da alça em

caixa depende da posição desejada para o canino nos planos sagital e horizontal

do espaço.

Martins P.P. et al., em 2005, realizaram um estudo para avaliar, através de

radiografias panorâmicas, a localização de caninos superiores não irrompidos.

Foram analisadas 4.350 radiografias e foram selecionadas setenta. Apenas um

examinador realizou os traçados manualmente, sendo que vinte destes foram

repetidos posteriormente para obtenção do erro do método. Os pacientes

apresentavam idades entre 11 e 45 anos, impactação unilateral ou bilateral de

caninos e procuravam tratamento cirúrgico. Para a localização dos caninos num

plano horizontal considerou-se a ponta de cúspide até a linha média, onde os

autores dividem a porção anterior do hemiarco em cinco setores de acordo com a

relação do canino permanente com os dentes presentes. Num plano vertical

dividiu-se a porção radicular dos incisivos em três partes iguais para localização do

canino. No que diz respeito à angulação, definiram como o ângulo formado pela

linha que passa pelo longo eixo do canino e entre os incisivos centrais. Para medir

a distância da cúspide do canino ao plano oclusal traçou-se o plano oclusal

funcional, baseado na radiografia panorâmica, e uma linha perpendicular a este

plano passando pela cúspide do canino. A distância foi medida nesta linha (D1).

Com estas mesmas linhas e planos foi medida a distância entre a ponta de cúspide

do canino e a crista óssea alveolar (D2). Para as 70 radiografias analisadas, 46

(65,71%) eram de pacientes do gênero feminino e 24 (34,29%) eram de pacientes

45

do gênero masculino. As impactações manifestaram-se com 55 casos unilaterais,

sendo 31 no lado direito e 24 no lado esquerdo, e 15 casos de impactações

bilaterais. Para estudar a localização, admitiu-se a existência de 85 dentes, pois em

15 pacientes a impactação foi bilateral. Como conclusão a maior parte dos caninos

não irrompidos localiza-se próxima ao ponto de contato dos incisivos central e

lateral sobrepostos ao incisivo lateral, bem como a cúspide encontra-se no terço

médio das raízes destes dentes. A inclinação predominante dos caninos foi de 16°

a 45°, com uma distância de 11 a 20 mm do plano oclusal e -4,0 a 5,0 mm da crista

óssea alveolar. Na impactação dentária, o correto diagnóstico proporciona melhora

no acesso cirúrgico, poupa tempo clínico e garante mais precisão na aplicação de

forças durante a mecânica de tracionamento dos caninos impactados.

Figuras 77, 78: 5 setores da região anterior superior para localização do canino em relação à linha

média; 3 setores da região anterior superior para localização do canino em relação às raízes dos

incisivos e pré-molares.

Fonte: Martins P.P. et al., (2005).

46

Figuras 79, 80, 81: angulação do dente incluso; distância da ponta da cúspide o canino ao plano

oclusal; distância da ponta da cúspide o canino à crista óssea alveolar.

Fonte: Martins P.P. et al., (2005).

Ericson S. e Bjerklin K., em 2005, estudaram o resultado do tratamento e

planejamento do tratamento antes e depois de uma investigação com tomografia

computadorizada (TC) de crianças com caninos superiores ectopicamente

posicionados. O estudo continha 80 crianças (49 meninas e 31 meninos) com 113

caninos superiores retidos, com idade média de 12,7 anos (DP 2,6

anos). Radiografias intra-orais, tomografias computadorizadas, panorâmica e, em

alguns casos, telerradiografias de perfil foram realizadas em todas as crianças. Os

diagnósticos e os planos de tratamento foram elaborados por um examinador

baseados em fotos extra e intra bucais, modelos de estudo, informações da

anamnese, estado em gráficos do paciente e radiografias panorâmicas, intra-oral e,

em alguns casos, telerradiografias de perfil. Dez a 12 meses mais tarde, o mesmo

examinador realizou um novo plano de tratamento com base nos mesmos itens,

porém complementado por um exame de tomografia computadorizada (TC),

analisados por um radiologista. Os planos de tratamento de 35 (43,7%) crianças

47

foram modificados. 39 crianças foram diagnosticadas com reabsorção radicular de

diferentes graus, e 41 crianças não apresentaram esta patologia. 48 caninos

estavam deslocados para a face palatina ou disto-palatina, 44 deslocaram-se para

a face vestibular ou disto-vestibular e 21 estavam centralizados na crista alveolar.

Em 42 crianças o elevado grau de deficiência de espaço em combinação com

caninos superiores ectópicos tornou necessário o tratamento com extrações. Dos

pacientes com reabsorção radicular nos incisivos adjacentes aos caninos retidos,

53,8% tiverem modificação nos planos de tratamento. Sem a realização da

tomografia, 11 crianças não teriam sido tratadas para reabsorção com exposição

pulpar de um incisivo, e 13 delas que não tinham reabsorção radicular em incisivos

teriam tido um ou ambos incisivos laterais extraídos. A avaliação através de TC é

uma importante fonte de informações para o planejamento do tratamento para

crianças com caninos superiores retidos ou com erupção ectópica dos mesmos.

Em 2006, Araújo M. M. et al., realizaram um estudo de caso clínico

abordando o uso da corrente de ouro para o tracionamento de caninos inclusos. O

canino superior é o segundo dente com maior incidência de inclusão, podendo

estar associado a causas como grau de reabsorção dos decíduos, distúrbios na

seqüência de erupção, viabilidade do espaço para erupção do canino, fechamento

prematuro do ápice radicular, longo trajeto para a erupção dos caninos e presença

de dente supranumerário. Para o tratamento desta anomalia dentária, a colagem

direta de acessórios ortodônticos como botões, bráquetes, correntes e telas, tem

sido o método mais utilizado. Neste estudo foi utilizada corrente de ouro para a

realização de tracionamento de dois caninos inclusos. Como vantagem desta

técnica com este tipo de dispositivo ressaltou-se a possibilidade de acompanhar a

evolução do tratamento pela quantidade de elos visualizados radiograficamente,

além de sua biocompatibilidade. O paciente C.S.V., de 16 anos, do gênero

feminino, foi encaminhado para tratamento ortodôntico. Ao exame clínico não se

observou abaulamento das corticais dos caninos superiores, e os dentes 53 e 63

estavam presentes na arcada. Para complementar o diagnóstico foi realizado

exame radiográfico utilizando a técnica de Clark, identificando os caninos

superiores posicionados por palatino em relação aos dentes adjacentes. O

tratamento foi dividido em duas cirurgias para exposição do dente e colagem do

acessório, uma de cada lado. Foi feita a exodontia do dente 53 e o dente 23 foi

48

identificado mais facilmente por palatino, por estar em posição mais favorável.

Como método preventivo, o fio de sutura foi passado em um elo da corrente, presa

por uma pinça hemostática curva, evitando possível queda para a orofaringe da

paciente. 30 dias após já havia uma cicatrização sem sinais de inflamação ao redor

do canino direito. Um mês após a realização da primeira cirurgia foi realizada a

segunda. O pós-operatório do lado esquerdo foi moderado, com leve edema e dor

controlados com analgésico. 45 dias após, observou-se um ótimo reparo e

cicatrização da área, sem sinais de inflamação. Após as fases de exposição

cirúrgica, os caninos permanentes foram submetidos ao tracionamento ortodôntico

e posicionados na arcada dentária. O método de tracionamento ortodôntico

cirúrgico associado à colagem de acessórios de ouro é uma oportunidade real para

tratamento de dentes inclusos.

Figura 82: radiografia panorâmica inicial.

Fonte: Araújo, M.M et. al., (2006).

Figura 83, 84: fotografia intrabucal inicial, mostrando a presença dos dentes 53 e 63; acesso por

palatino evidenciando a coroa do dente 13 incluso.

49


Figura 85, 86, 87: fio de sutura preso à corrente de ouro para se evitar acidentes. Corrente de ouro

aderida ao dente com resina fotopolimerizável. Sutura do retalho.


Figuras 88, 89: 30 dias pós-operatório. Acesso cirúrgico e exposição parcial da coroa do dente 23.


Figuras 90, 91: corrente de ouro aderida ao dente através de resina fotopolimerizável. Sutura do

retalho.


50

Figuras 92, 93: exposição da corrente de ouro sem sinais de inflamação. Aspecto clínico final com

os caninos posicionados corretamente na arcada.


Em 2007, Daher J. realizou esta revisão bibliográfica abordando

diagnóstico, planejamento, tratamento ortodôntico e cirúrgico bem como o aspecto

periodontal dos caninos impactados. Segundo a autora, o diagnóstico precoce

pode minimizar os problemas resultantes da impactação de caninos. A elaboração

do plano de tratamento depende do dente envolvido e da sua relação com os

dentes adjacentes. Em relação ao aspecto periodontal a estética, restabelecimento

da função e saúde periodontal ao final do tratamento estão intimamente

relacionadas com o planejamento realizado pelo ortodontista. A erupção ectópica e

a impactação de caninos superiores são problemas bastante comuns na

população. Este distúrbio de impactação ocorre em cerca de 1 a 3% da população.

A localização deste dente na região palatina e unilateralmente é mais freqüente. A

etiologia da Impactação de canino ainda é obscura. Os fatores locais estão mais

comumente relacionados à impactação de caninos superiores como falha na

reabsorção do canino decíduo, retenção prolongada ou perda prematura do dente

decíduo, comprimento ou perímetro do arco diminuídos, lesões patológicas,

anquilose, tumores odontogênicos, dentes supranumerários, dentes laterais

pequenos ou ausentes, dilaceração radicular do canino permanente, fissura de

lábio ou palato, rotação dos germes dos dentes permanentes, fechamento

prematuro dos ápices radiculares, deficiência transversal de maxila e longo e

tortuoso trajeto de erupção dos caninos superiores. O tratamento de caninos

impactados torna-se, muitas vezes, um tratamento complexo e requer a integração

de outros profissionais como clínico geral e cirurgião. Envolve riscos como

anquilose, desvitalização e a reabsorção radicular do dente retido e dos dentes

51

adjacentes, recessão gengival e a deficiência da mucosa ceratinizada. Para a

realização do acesso cirúrgico é necessário saber a correta localização do dente

retido de modo que seja realizado o correto acesso ao canino. A realização do

ajuste oclusal ao final do tratamento, quando necessário, é muito importante a fim

de que haja os movimentos excursivos sem interferências oclusais.

Em 2007, Crescini A. et al., pesquisaram os resultados ortodônticos e

periodontais dos caninos superiores impactados tratados. O objetivo de tal estudo

foi avaliar características radiográficas pré-tratamento, a duração da tração

ortodôntica ativa e a condição periodontal pós-tratamento, como a profundidade de

sondagem da bolsa (PS) e extensão do tecido queratinizado (TQ), dos caninos

superiores impactados tratados cirúrgica e ortodonticamente. Participaram 168

pacientes, 40 homens e 128 mulheres com idades entre 12 anos e 8 meses a 52

anos, com caninos superiores impactados infra-ósseos, unilaterais ou bilaterais,

avaliados no final da tração ortodôntica ativa e do tratamento ortodôntico. Deste

total, 125 pacientes apresentaram impactação unilateral e 43 impactação bilateral.

86 caninos impactados bilateralmente foram selecionados aleatoriamente para

avaliar apenas um canino por paciente. A posição do canino impactado foi avaliada

através da radiografia panorâmica, utilizando as seguintes medidas pré-tratamento:

α (ângulo): ângulo medido entre o longo eixo do canino impactado e a linha

média.

d (distância): distância entre a ponta da cúspide do canino e o plano oclusal,

medida a partir do primeiro molar até a borda incisal do incisivo central.

setor: setor onde a cúspide do canino impactado está localizada. Setor 1 está

entre a linha média e o eixo do incisivo central. Setor 2 localiza-se entre o eixo do

incisivo central e o eixo do incisivo lateral. Setor 3 é entre o eixo do incisivo lateral e

o eixo do primeiro pré-molar.Todos os pacientes da pesquisa foram submetidos ao

mesmo tratamento cirúrgico-ortodôntico, o qual foi padronizado. Foi feita a

exposição dentária através de um retalho. A tração ortodôntica foi realizada para

direcionar o canino ao centro da crista alveolar. O tratamento foi dividido em três

fases. Na primeira fase o tratamento ortodôntico inicial visou a criação de espaço

na arcada superior através de aparelho ortodôntico fixo; na segunda

houve a exposição cirúrgica e tração ortodôntica do dente impactado para o centro

da crista alveolar. Um dispositivo ortodôntico foi instalado sobre o dente impactado

52

e elástico em corrente foi utilizado para a tração ortodôntica. A duração desta fase

consistiu no tempo decorrido entre a aplicação do dispositivo ortodôntico de tração

e do aparecimento da cúspide do canino impactado; e na terceira fase o tratamento

ortodôntico foi realizado para alinhamento final do canino no arco superior. Os

dentes tratados foram avaliados periodontalmente ao final do tratamento

ortodôntico. No aspecto periodontal dos caninos tratados, foram avaliadas a

profundidade de sondagem (PS) e a extensão de tecido queratinizado (TQ). A PS

foi feita utilizando sonda periodontal de Williams nas faces mesio-vestibular,

vestibular, distovestibular, mésio-lingual, lingual e disto-lingual, em cada um dos

dentes tratados. A extensão de tecido queratinizado (TQ) foi mensurada a partir da

margem gengival até a junção mucogengival, medido na posição mesial

dafacevestibular da coroa. As análises radiográficas pré-tratamento foram

associadas, significativamente, com a duração de tração ortodôntica. Idade, sexo,

local de impactação não afetou a duração de tração. Não houveram diferenças

significativas na DP e TQ presentes no final do tratamento cirúrgico-ortodôntico. A

análise do PS e variáveis TQ após o tratamento ortodôntico revelou um periodonto

saudável.

Figura 94: radiografia panorâmica mostrando a impacação do canino superior esquerdo.

Fonte: Crescini, A., et. al., (2007).

53

Em 2007, Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O. pesquisaram

alguns aspectos relacionados à impactação dos caninos superiores e o potencial

de alinhamento de caninos impactados por vestibular, expostos neste estudo

através de um caso clínico. A abordagem da impactação de caninos superiores

envolve o conhecimento de diversas especialidades da Odontologia, porém é o

ortodontista quem conduz o tratamento, analisa a melhor alternativa terapêutica, de

acordo com as características de cada caso. A primeira opção para os caninos

impactados é posicioná-los corretamente no arco dentário, em virtude da

importância estética e funcional e o aumento do índice de previsibilidade do

tracionamento ortodôntico. Mas antes do tracionamento, o prognóstico e os riscos

potenciais desta conduta deve ser definido. No caso apresentado, observou-se o

escurecimento do elemento 11, que sofreu desvitalização. A paciente D. S. S.,

leucoderma, brasileira, com 12 anos e 4 meses de idade, foi encaminhada para

tratamento ortodôntico devido a ausência do elemento 13. Na análise facial

observou-se que a paciente reunia características de padrão I. Através das

radiografias iniciais periapical e oclusal da maxila evidenciou-se o íntimo contato

entre a coroa do 13 e o ápice do 11. Na radiografia panorâmica verificou-se a

impactação do 13 em uma posição extremamente mesial e horizontal, ainda com a

permanência do 53. Ao exame clínico intrabucal foram verificados desvio da linha

média superior para o lado direito (1mm), desvio da linha média inferior para a

esquerda (1mm), relação transversal satisfatória, relação sagital de Classe I

bilateral, trespasse horizontal de 3mm e trespasse vertical de 2mm. Foi realizado o

planejamento ortodôntico e a conduta terapêutica utilizada foi o tracionamento

ortodôntico, sendo que a relação sagital era boa e não havia apinhamento no arco

superior. Devido à posição medial da coroa do canino impactado e sua altura em

relação ao plano oclusal, os pais foram alertados quanto aos riscos existentes na

opção de tratamento. Durante a cirurgia, o acessório foi colado mais para oclusal,

garantindo a inclinação do dente para a posição vertical. O tracionamento

ortodôntico foi feito em campo fechado, onde a força de tracionamento foi aplicada

somente após o fechamento e cicatrização do campo cirúrgico. Aproximadamente

2 semanas após a cirurgia de exposição e antes de iniciar o tracionamento

ortodôntico, observou-se o escurecimento coronário do elemento 11. A paciente foi

encaminhada ao endodontista, onde confirmou-se a desvitalização deste dente e

necessidade de tratamento endodôntico. Por não haver histórico de trauma, há

54

possibilidade de a desvitalização ser proveniente do rompimento do feixe vásculo-

nervoso do ápice do 11 decorrente da cirurgia do 13, uma vez que a ponta da

cúspide do canino estava em íntimo contato com o ápice do incisivo central. Nesse

caso, é sugerido ao endodontista que o canal seja preenchido com hidróxido de

cálcio e que a obturação definitiva seja feita, preferencialmente, somente após o

término do tratamento ortodôntico, para evitar sobre-obturações e possíveis

reativações de lesões periapicais, uma vez que alguma reabsorção apical do dente

possa ocorrer até o final do tratamento. A tomografia foi realizada e evidenciou a

integridade da superfície vestibular do elemento 12. A barra palatina associada ao

aparelho extrabucal (AEB) foram utilizados inicialmente como recursos de

ancoragem e, posteriormente, foram substituídos pelo arco de Thompson, pois

estava iniciando uma inclinação da coroa dos dentes 16 e 26 para mesial. A

mecânica ortodôntica iniciou com a distalização do dente 13 e quando este

elemento já se encontrava na posição vertical iniciou-se a sua extrusão. O tempo

total de tracionamento do canino foi de 21 meses. Após, foi instalado o aparelho

fixo. As radiografias periapicais revelam o custo biológico do tratamento

ortodôntico. Após 20 meses o aparelho foi removido e foi instalada a placa de

Hawley e 3x3. Em vista do exposto, confirma-se a possibilidade de alinhamento de

caninos impactados por vestibular com posição extremamente mesial e horizontal.

É, porém, imprescindível definir o melhor plano de tratamento de acordo com as

características de cada caso. Optando pelo tracionamento, o prognóstico desta

conduta deve ser definido previamente, assim como seus riscos potenciais devem

ser apresentados aos pais e paciente, destacando ainda a possibilidade de

ocorrência de necrose do incisivo adjacente, como relatado no presente caso

clínico. Assim, fica evidente a necessidade da inclusão, no protocolo de tratamento

ortodôntico, do monitoramento de erupção, principalmente nos indivíduos com

sinais de distúrbios de desenvolvimento dentário, possibilitando assim uma rotina

de condutas preventivas e posturas práticas no do dia-a-dia da clínica.

Caso clínico

55

Figuras 95, 96: exames radiográficos iniciais.

Fonte: Martinez L., Walker M. M. S. e Menezes M. H. O., (2007).

Figuras 97, 98: Tomografia confirmando a ausência de reabsorção radicular no incisivo lateral e

radiografia oclusal inicial; radiografia oclusal para localização do canino incluso.


56

Figuras 99, 100, 101: fotografias intrabucais iniciais.


Figuras 102, 103: fotografia oclusal inicial mostrando a presença do dente decíduo; fase de

alinhamento e nivelamento dos dentes.


Figuras 104, 105: radiografias finais.


57

Figuras 106, 107, 108: fotografias intrabucais finais.


Bjerklina K. e Bondemarkb L. em 2008 realizaram um estudo sobre 3 casos

clínicos a fim de documentar e analisar fatores envolvidos na tomada de decisão

por ortodontistas na gestão de distúrbios de erupção dos caninos superiores. A

base de estudo foi composta por 182 ortodontistas, sendo 94 homens e 88

mulheres, todos especialistas e membros ativos da Sociedade Sueca ortodontia.

Três casos foram selecionados. Estes foram convidados a preencher um

questionário composto por oito questões incluindo gênero, idade, tempo de

experiência prática especializada, o número de ortodontistas da clínica, bem como

a frequência de consultas ortodônticas, quantos caninos superiores ectópicos eles

diagnosticaram e trataram em um ano, e se tiveram acesso a tomografia

computadorizada (TC). A taxa de resposta foi de 86,3%, resultando em uma

amostra final de 157 participantes, com idade média de 53,8 anos (faixa 30,0-65,0

anos), 83 (52,9%) eram homens e 74 (47,1%) mulheres. Não responderam ao

questionário 25 profissionais, dentre os quais 11 são homens e 14 mulheres com

média de idade de 59,0 anos. Os casos foram acompanhados por um questionário,

e as radiografias utilizadas na avaliação dos casos eram enviados eletronicamente.

No 1º caso um menino de 12 anos de idade apresentava má oclusão Classe I,

relação maxilo mandibular esquelética normal, perfil normal nos tecidos moles,

caninos superiores em posições ectópicas, clinicamente não palpável, deficiência

grave de espaço na maxila, sendo que o primeiro pré-molar inferior direito foi

extraído. Com base nas informações acima, avaliação das radiografias, e

tomografia computadorizada verificou-se que o incisivo lateral esquerdo

apresentava reabsorção da raiz até a metade para a polpa. A extração dos pré-

molares superiores primeira foi preferida por 95,5% dos ortodontistas; 1,9% de

propuseram a extração de ambos os caninos superiores e 2,6% recomendaram e

tratamento sem extração. No 2º caso uma menina de 15 anos de idade, com

58

oclusão Classe I, relação ântero-posterior maxilo-mandibular esquelética normal,

canino maxilar esquerdo mantido por palatino, deslocamento superior de 2 mm da

linha média para o lado esquerdo. Apesar da deficiência de espaço para o canino

esquerdo, há espaço adequado em ambos os arcos e a inclinação do incisivo é

normal. O paciente não estava preocupado com o desvio da linha média e não

mostra interesse em tratamento ortodôntico. Na maioria dos casos (73,8%) a

extração do canino esquerdo foi sugerido. Houve uma maior preferência para o

tratamento sem extrações ou extração do primeiro pré-molar esquerdo,entre

ortodontistas com experiência de 16 à 20 anos de especialidade,do que aqueles

com menos de 15 ou mais de 21 anos de experiência especializada. No 3º caso

uma menina de 13 anos e seis meses de idade apresentava oclusão Classe I,

relação maxilo-mandibular esquelética normal e ectopias de caninos superiores. O

canino esquerdo pode ser detectado por palpação. O incisivo lateral direito estava

em uma relação de mordida cruzada. O primeiro pré-molar esquerdo estava girado

mesialmente. A inclinação dos incisivos superiores estava normal, mas os incisivos

inferiores estavam retroinclinados, com perfil normal nos tecidos moles. No plano

de tratamento inicial a grande maioria, 91,1% dos ortodontistas, propuseram o

tratamento sem extrações, e extração dos primeiros pré-molares foi sugerida por

8,3%, ao passo que um participante propôs remoção do canino superior esquerdo.

Em todos os três casos, os ortodontistas apresentaram propostas semelhantes

para os planos de tratamento com base nas radiografias panorâmicas, intra-orais e

anamnese. A maior variação inter-exminador foi observada com relação aos

planos de tratamento revistos para casos 1 e 3, após a divulgação da reabsorção

radicular externa pela tomografia computadorizada sobre o incisivo lateral. Vários

dentes foram recomendados para a extração, mas quase metade dos participantes

não alterou a sua recomendação inicial para extrair os primeiros pré-molares ou

não extrair. Nenhuma associação clara foi encontrada entre a tomada de decisões

e o nível de experiência clínica de tratamento de casos com caninos ectópicos, ou

freqüência de consultas ortodônticas. Ortodontistas com casos com 11 à 20

caninos superiores ectópicos anualmente recomendaram a extração dos primeiros

pré-molares que danificavam os incisivos laterais, em comparação com aqueles

casos de 1 à 10, ou mais de 21 casos por ano. A principal conclusão do estudo foi

que houve um consenso geral em relação aos planos de tratamento com base na

radiografia convencional. Após o diagnóstico de reabsorção radicular externa no

59

incisivo lateral pela tomografia computadorizada, os ortodontistas aplicavam

diferentes abordagens de tratamento. Esta falta de consenso em casos mais

complexos com distúrbios da erupção de caninos superiores tiveram implicações

para pacientes, no que dizia respeito à reabsorção severa das raízes dos incisivos.

Tito M.A. et al., em 2008, fizeram um estudo de caso clínico abordando a

questão dos caninos superiores impactados, mais freqüentemente por posição

palatina, focando a etiologia, diagnóstico e o tratamento. A preocupação em

reabilitar o canino retido se deve à importância estratégica desse dente no arco

dentário, devido a sua função nas relações oclusais e estética. Os principais fatores

etiológicos da impactação de caninos são a falta de espaço, ausência dos incisivos

laterais, interferências mecânicas e hereditariedade. O diagnóstico é baseado em

exames clínico e radiográfico, e o tratamento mais utilizado é a técnica cirúrgica

conjugada com Ortodontia. O paciente P.C.A., sexo masculino, 24 anos,

leucoderma, buscou atendimento na Clínica da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Juiz de Fora para concluir o tratamento de uma cárie que

possivelmente já estaria acometendo a polpa do primeiro molar inferior direito. Ao

exame clínico, observou-se que o paciente tinha os caninos superiores menores

que o normal, coloração mais clara e homogênea, além de cúspides desgastadas,

evidenciando serem dentes decíduos. Estes elementos não apresentavam

mobilidade. Ambos incisivos laterais superiores apresentavam migração distal. Na

palpação vestibular e palatina não foi encontrado abaulamento da mucosa e, então,

solicitou-se exames complementares radiográficos panorâmico e oclusal. Através

destes constatou-se a impactação dos órgãos dentais 13 e 23por palatina. Ambos

já estavam com raízes completamente formadas, não tendo mais força eruptiva

mesmo se houvesse espaço. O canino direito estava angulado mesialmente,

próximo às raízes dos incisivos centrais e laterais. O canino esquerdo apresentava

uma mésio-angulação menos severa do que o direito. Não havia presença de

reabsorção radicular dos caninos decíduos e demais dentes adjacentes, nem

presença de cisto dentígero associado. A opção de tratamento proposta para este

paciente foi a técnica de exposição cirúrgica associada ao tracionamento

ortodôntico. Através de várias pesquisas constatou-se que não é rara a presença

de caninos superiores impactados na clínica odontológica. São mais freqüentes por

palatina, na arcada superior e possuem uma tendência unilateral do lado esquerdo,

60

principalmente em mulheres. Um detalhado exame clínico acompanhado de

anamnese minuciosa e utilização de exames complementares, como radiografias

periapicais, panorâmicas, oclusais, análise cefalométrica, fotografias e modelos de

estudo são fundamentais para que se obtenha um correto diagnóstico e se elabore

um adequado plano de tratamento. É de grande importância a detecção precoce de

dentes impactados para prevenir suas conseqüências, diminuindo tempo do

tratamento, complexidade e custo. As indicações e métodos de tratamento devem

ser fundamentados em análise criteriosa do indivíduo, pois os benefícios da técnica

de exposição cirúrgica são enormes, dentre os quais estão a devolução da estética

e obtenção de relações oclusais harmônicas. A proservação clínica também é

aspecto importante.

Figura 109: radiografia panorâmica dos caninos superiores impactados.

Fonte: Tito et. al.

Figura 110: radiografia oclusal dos caninos superiores impactados.

61

Fonte: Tito et. al., (2008).

Figuras 111, 112: vista lateral dos caninos decíduos direito e esquerdo.

Fonte: Tito et. al., (2008).

No ano de 2008, Cappellette M. et. al., abordaram os principais fatores a

serem considerados nos casos de caninos superiores permanentes impactados,

tais como processo de erupção, etiologia, diagnóstico e uma forma de tração

proposta para caninos impactados. Neste estudo é apresentado um caso clínico

em que se optou pelo tratamento ortodôntico-cirúrgico, onde a técnica de tração

vem se mostrando bastante eficiente nos casos de impactação de caninos por

palatino. Os dentes seguem uma seqüência de erupção favorável no

desenvolvimento da oclusão normal, mas algum distúrbio desse mecanismo, nesse

período de transição da dentadura mista para a permanente, pode levar a

alterações na seqüência ou mesmo no trajeto de erupção, levando a impactação de

dentes. Os caninos superiores permanentes, depois dos terceiros molares,

apresentam maior ocorrência de impactação, especialmente na região palatina,

mesmo na presença de espaço suficiente para o seu alinhamento na arcada

dentária. Na impossibilidade do diagnóstico precoce serão utilizados esforços para

reposicionar o dente no arco dentário evitando sua extração, dada a sua

importância no equilíbrio, harmonia e função do arco dentário. Nos casos não

diagnosticados ou tratados inadequadamente podem ocorrer disfunções

mecânicas, infecciosas ou neoplásicas. O prognóstico depende da posição do

canino em relação às estruturas adjacentes e da possibilidade de movimentação

ortodôntica. Neste estudo de caso clínico, paciente D.T.R., sexo feminino,

leucoderma, braquifacial, com idade cronológica de 13 anos, se apresentou ao

exame clínico. Foram diagnosticados retenção prolongada de caninos decíduos

superiores, dentadura mista e má-oclusão de Classe I. Os exames

complementares mostraram a impactação dos caninos superiores direito e

esquerdo por palatino com as cúspides próximas às raízes dos incisivos centrais e

62

presença de imagem radiolúcida, sugerindo formação cística. Para o tratamento do

caso foram indicadas as extrações dos segundos molares decíduos superiores. Os

caninos decíduos superiores foram mantidos no arco até a exposição cirúrgica dos

caninos permanentes para colagem de acessório. A fase seguinte do tratamento

consistiu na montagem de aparelho fixo superior e inferior. Nesta fase, o arco

superior foi preparado para o tracionamento dos caninos impactados. Na segunda

fase do tratamento procedeu-se com a exposição cirúrgica das coroas dos caninos

de forma conservadora e suficiente para permitir a colagem dos acessórios

auxiliares com fio de amarrilho. Após a realização da cirurgia, a fase de

tracionamento foi iniciada. Somente após a verticalização, os caninos foram

movimentados em direção vestibular objetivando o correto posicionamento e

alinhamento final. O período do procedimento cirúrgico até a finalização do

alinhamento e nivelamento dos caninos foi de 24 meses e todo o tratamento teve

acompanhamento radiográfico para o controle e avaliação dos caninos impactados.

O tratamento para o reposicionamento dos caninos permanentes impactados foi

realizado com êxito e após a finalização do caso, os caninos mostraram um bom

posicionamento e prognóstico favorável quanto à estabilidade. Radiograficamente,

não foram observados sinais de arredondamento dos ápices radiculares dos dentes

adjacentes utilizados como ancoragem, nem alterações nas inserções periodontais.

Nos casos de caninos impactados no palato, o ideal é fazer a tração em 3 tempos,

ou seja, verticalização, posicionamento e extrusão. A ancoragem para tração

utilizada por lingual permitiu uma tração controlada, sem riscos de reabsorções

radiculares nos dentes adjacentes ou perda de higidez nos tecidos de sustentação.

evitando que a força de ancoragem fosse exercida sobre os incisivos na primeira

fase. Não foram detectadas reabsorções nos dentes vizinhos e após o

posicionamento do canino, as inserções periodontais permaneceram hígidas e

dentro dos padrões de normalidade. Os resultados mostraram-se estáveis e com

os caninos bem posicionados durante os retornos pós-tratamento dos pacientes. O

diagnóstico precoce tornou o prognóstico mais favorável, evitando possíveis

complicações como reabsorções radiculares dos dentes adjacentes, anquilose do

canino impactado ou processos infecciosos e degenerativos decorrentes da

impactação dentária. O prognóstico do tratamento foi estabelecido através dos

exames complementares para determinar a posição correta do canino impactado e

de possíveis complicações que inviabilizariam o tracionamento como anquilose,

63

dilaceração ou posicionamento muito profundo. Não houve reabsorções radiculares

e os caninos tracionados apresentaram-se com boas inserções, constatado por

meio de sondagens periodontais ao final do tratamento.

Figura 113 radiografia panorâmica inicial.

Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008).

Figura 114: Caninos superiores impactados com imagens sugestivas de cistos ao redor das coroas.

Figuras 115, 116: fotografias intrabucais iniciais, mostrando a presença do canino decíduo.


64

Figuras 117, 118, 119: fotografias intrabucais durante o tratamento, com a utilização de mola de

secção aberta para criar espaço para os caninos permanentes.

Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008)..

Figuras 120, 121, 122: fase cirúrgica, com exodontia dos caninos decíduos e exposição das coroas

dos dentes 13 e 23, localizados na face palatina; instalação dos dispositivos para tracionamento dos

dentes permanentes; tecido cicatrizado após 30 dias.

Fonte: Cappellette M. et. al.,(2008)..

Figuras 123, 124, 125, 126, 127, 128: fotografias intrabucais dente 13, frontal e dente 23, durante a

fase de tração dos caninos, com fio de aço; fotografias intrabucais dente 13, frontal e dente 23 com

restabelecimento da oclusão.


65

Figuras 129, 130: fotografias intrabucais finais.


Figura 131: radiografia panorâmica final.


Zasciurinskiene E. et. a., em 2008, verificaram nos tratamentos cirúrgicos

ortodônticos, a posição vertical e horizontal inicial de caninos superiores

impactados por palatino e o efeito sobre o periodonto, no ano de 2008. O objetivo

de tal pesquisa foi avaliar o impacto do tratamento cirúrgico ortodônticoea posição

vertical e horizontal inicial sobre a saúde periodontal dos caninos superiores

impactados na face palatina e dentes adjacentes. A amostra deste estudo

retrospectivo incluiu 32 pacientes, sendo 22 mulheres e 10 homens, com caninos

superiores unilaterais impactados por palatino previamente tratados. A duração do

tratamento foi de 17,1 ± 6,7 meses (intervalo: 6-30 meses). A idade média dos

pacientes parao exame periodontal foi de 18,2 ± 5,1 anos (intervalo: 12-42

anos),três meses após a remoção dos aparelhos fixos. A posição inicial do canino

impactado foi avaliada em relação ao incisivo lateral adjacente através de imagem

66

panorâmica. Uma linha horizontal foi desenhada através do ponto médio da raiz do

incisivo lateral para determinar a posição vertical do canino ectópico. A cúspide do

canino permanente impactado pode estar acima (V1) ou abaixo (V2) da linha de

referência horizontal. Para determinar a posição horizontal, a cúspide do

caninopoderia estar localizada distal (H1) ou mesialmente (H2) ao eixo verticaldo

incisivo lateral. Todos os pacientes foram tratados durante um período de quatro

anos e foram submetidos à cirurgia com a técnica de erupção fechada. Um fio

ortodôntico ligado a uma corrente foi instalado na superfície do canino impactado

após exposição cirúrgica e o retalho foi reposicionado, sendo que a corrente se

estendeu através do retalho. O aparelho fixo foi utilizado posteriormente tarde para

o posicionamento final do canino na arcada dentária. A avaliação periodontal pós-

tratamento foi realizada por um periodontista 3 meses após a remoçao dos

aparelhos fixos e instalação de aparelho de contenção removível. Foram avaliadas

profundidade de bolsa periodontal e recessão gengival no primeiro pré-molar,

canino e incisivo lateral. Para a detecção das áreas mais profundas foi utilizada a

sonda periodontal inserida paralelamente ao longo eixo vertical do dente e em

torno das superfícies dentárias mesio-vestibular (ML), vestibular (L), disto-vestibular

(DL), disto-palatina (DP), palatina (P), e mesio-palatina (MP) (Figura 3). A mesma

técnica foi utilizada para avaliar a recessão gengival, porém medindo a distância da

junção amelocementária até a margem gengiva nas superfícies dentárias mesial

(M), palatino (P), distal (D) e vestibular (L). Houve um aumento significativo na

profundidade de bolsa na face mesio-palatina (MP) do canino que passou por

tratamento cirúrgico-ortodôntico foi de 3,1 mm (± 1,0 mm). A profundidade da bolsa

periodontal foi maior no grupo de caninos impactados com posição vertical inicial

V2 (2,93 ± 0,92 mm) do que no grupo com posição vertical V1 (2,33 ± 1,14 mm). O

tratamento cirúrgico-ortodôntico de caninos superiores impactados mantém

condições periodontais clinicamente aceitáveis, porém dependem da posição inicial

vertical e horizontal do dente. Não houveram diferenças em recessão gengival

entre os grupos teste e controle.

67

Figura 132: ilustração esquemática utilizada para definir a posição do canino superior impactado.

Fonte: Zasciurinskiene E. et. al, (2008).

Fleminga P. S. et al., em 2009, estudaram a influência da posição

radiográfica de caninos impactados por palatino sobre a duração do tratamento

ortodôntico. A amostra incluiu 45 pacientes com 54 caninos ectópicos palatinos,

sendo 36 destes (80%) do gênero feminino. A idade no momento da exposição

cirúrgica variou 12,42 à 18 anos, com uma média de 14,81 anos (DP 2,83). 52%

dos pacientes apresentavam maloclusão de classe I, 13% uma classe II divisão 1ª,

9% classe II divisão 2ª, e 26% classe III. Estes pacientes, que receberam

tratamento ortodôntico-cirúrgico bem sucedido para ectopias de caninos palatinos

(36 unilaterais e 9 bilaterais), foram analisados. A amostra foi baseada em

referências ortodônticas durante um período de 3 anos em Kent e Hospital

Canterbury, UK. A duração do tratamento estava relacionada com parâmetros

radiográficos, incluindo a altura do canino impactado, angulação do longo eixo para

a linha média superior, a ponta mesiodistal de caninos em relação aos incisivos e

da linha média e adjacentes, bem como a posição ântero-posterior do ápice canino.

Os critérios de inclusão foram a presença de um ou dois caninos impactados por

palatino que exigiam exposição cirúrgica e tração ortodôntica, arcos bem alinhados

ou presença de apinhamento leve sem extração necessitando tratamento

ortodôntico principalmente para o alinhamento do canino, e da disponibilidade de

registros completos de diagnóstico e tratamento com avaliações de radiografias

panorâmicas prévias ao tratamento. Os participantes da amostra receberam um

68

protocolo de tratamento semelhante. Todos foram tratados com exposição cirúrgica

do canino e instalação de um aparelho pré-ajustado edgewise para alinhamento

dos dentes e recriar o espaço para o canino ectópico. Os dentes foram tracionados

com o fio de aço inoxidável como o arco de trabalho. A duração do tratamento foi

contada a partir da data da exposição cirúrgica. Nos casos de impactação bilateral,

ambos os dentes foram expostos ao mesmo tempo, e a tração foi realizada

simultaneamente. Alinhamento do canino mais rápido foi finalizado em 8 semanas.

No pré-tratamento foram avaliadas as seguintes variáveis radiográficas

panorâmicas: angulação do canino na linha média; distância vertical em relação ao

plano de oclusão; posição da ponta mesiodistal canino; posição ântero-posterior do

ápice radicular do canino. Um único operador mediu duas vezes as variáveis de 20

radiografias em um intervalo de 4 semanas. Após análise de regressão múltipla, a

posição horizontal da coroa do canino em relação aos dentes adjacentes e da linha

média dentária superior mostrou uma correlação estatisticamente significativa com

a duração do tratamento (P = 0,042), explicando 7,7% da variância total. No

entanto, a duração do tratamento para a correção dos caninos impactados por

palatino independeu da angulação inicial do canino (P = 0,915), da altura vertical (P

= 0,065), ou da angulação do longo eixo do canino para a linha média (P = 0,937).

No ano de 2010, Consolaro A. revisou um insight ortodôntico onde estudou a

reabsorção cervical externa como possível conseqüência nos caninos superiores e

dentes adjacentes ao tracionamento ortodôntico. Ele citou que muitos profissionais

restringem o tracionamento ortodôntico, citando como conseqüências reabsorção

radicular lateral nos incisivos laterais e nos pré-molares, reabsorção cervical

externa nos caninos tracionados, anquilose alvéolo-dentária do canino envolvido,

metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica. Porém relatou que essas

possíveis conseqüências não decorrem primária e especificamente do

tracionamento ortodôntico. Com os devidos cuidados técnicos elas podem ser

evitadas. O espaço radiolúcido ao redor das coroas dos dentes não irrompidos é

preenchido pelo folículo pericoronário. Durante a remoção cirúrgica do folículo

pericoronário na região cervical, as janelas de dentina ou "gaps" ficam expostas ao

tecido conjuntivo depois que o retalho voltar-se novamente sobre o dente. Essa

exposição das proteínas dentinárias consideradas como antígenos seqüestrados

pode induzir a reabsorção cervical externa. A remoção do folículo pericoronário ou

69

a exposição do esmalte para facilitar os procedimentos de colagem podem expor a

junção amelocementária e suas janelas de dentina. Quando se manipula

cirurgicamente a região cervical do canino superior não irrompido pode-se induzir a

reabsorção cervical externa. Uma forma de prevenção está em deixar no mínimo 2

mm de tecido mole do folículo pericoronário na região cervical e não manipular a

região da junção amelocementária. A aplicação excessiva ou extensiva de ácidos e

outros produtos para a colagem dos dispositivos de tracionamento afeta

quimicamente as células e tecidos, expondo e até ampliando os "gaps" de dentina,

explicando alguns casos de reabsorção cervical externa em caninos superiores

ortodonticamente tracionados. Ancorar ou fixar instrumentos cirúrgicos na região

cervical dos caninos superiores não irrompidos como intuito de obter a luxação ou

subluxação de caninos com suspeita de anquilose alveolodentária, podem lesar os

tecidos foliculares e periodontais na região cervical e iniciar uma reabsorção

cervical externa. O envolvimento do colo dentário com fio metálico expõe os "gaps"

de dentina da junção amelocementária, A instalação do dispositivo de

tracionamento na coroa e fechamento da loja cirúrgica promovem regeneração e

reparo dos tecidos foliculares. Durante o tracionamento ortodôntico, o movimento

dentário induzido tem forças aplicadas e dissipadas lentamente, de forma

compatível com a normalidade biológica dos tecidos, sem que haja ruptura de

fibras periodontais e do folículo pericoronário, e nem dilaceração de seus vasos e

nervos. O diagnóstico precoce da reabsorção cervical externa permite definir o tipo

de tratamento a ser realizado. O uso da tomografia e das imagens 3D antes de

iniciar o tracionamento ortodôntico pode contribuir no planejamento.

Em 2010, Maia L. G. M. et. al. estudaram a impactação de caninos

superiores para esclarecer aspectos importantes sobre este problema e ressaltar a

possibilidade do tratamento através do tracionamento ortodôntico utilizando a

técnica do arco segmentado. A impactação de caninos superiores permanentes

tem sido apontada como a segunda mais freqüente, ocasionando problemas

estéticos e funcionais de grande relevância. Diversas estratégias de tratamento são

citadas na literatura, desde a exodontia dos caninos decíduos até a exposição

cirúrgica seguida de tracionamento ortodôntico. Um dos fatores que contribuem

para o sucesso do tracionamento ortodôntico é o controle dos efeitos colaterais. O

ortodontista necessita de conhecimento biomecânico adequado para a aplicação

70

de forças ideais para a movimentação ortodôntica, minimizando os efeitos

colaterais. A técnica do arco segmentado idealizado por Burstone, em 1962, traz

benefícios para a obtenção um sistema de forças eficiente ao dente a ser

movimentado, minimizando os efeitos colaterais indesejáveis. A paciente do sexo

feminino, com 12 anos de idade, apresentou como queixa principal a estética

dentária desagradável. As fotografias faciais demonstram um padrão facial normal

e, na avaliação intra bucal uma má oclusão de Classe II, divisão 1ª, com

apinhamento ântero-superior. Ao exame radiográfico, constatou-se a impactação

do canino superior direito, associada à retenção prolongada do dente decíduo e

presença de um dente supranumerário. O tratamento consistiu na remoção

cirúrgica do decíduo e do supranumerário, montagem de aparelho fixo superior e

inferior e no tracionamento do canino impactado. Optou-se pela utilização da

técnica do arco segmentado para o tracionamento, objetivando o mínimo de efeito

colateral aos dentes adjacentes. Como ancoragem utilizou-se uma barra

transpalatina. Após, foi realizada a cirurgia e colagem do botão ortodôntico para a

realização do tracionamento. Para isso, foi realizado um cantiléver confeccionado

com fio de TMA (titânio-molibdênio). Após alguns meses, a coroa clínica do canino

havia irrompido na arcada, porém encontrava-se bastante girovertido. Para corrigir

este giro foi colado um bráquete no canino e confeccionados dois cantiléveres, um

por vestibular e outro por palatino. Assim, ao ativar o sistema, utilizou-se um binário

de forças, de mesma magnitude e sentidos opostos. A avaliação intra bucal

mostrou a correção da Classe II e uma intercuspidação posterior satisfatória. O

sucesso estético obtido com o tracionamento do canino contribuiu no aspecto

psicológico da paciente.

71

Figuras 133, 134: exames radiográficos iniciais, mostrando a posição ectópica do canino; presença

de corpo estranho.

Fonte: Maia L. G. M. et. al., (2010).

Figura 135: radiografia panorâmica inicial.


72

Figuras 136, 137, 138: fotografias intrabucais iniciais, com a presença do remanescente decíduo


Figuras 139, 140, 141: fotografias intrabucais, mostrando o botão colado após a cirurgia de

tracionamento e a força aplicada pela vestibular através de um cantiléver encaixado no tubo

cruzado.


73

Figura 142: A, B)Cantilévers vestibular e palatino inativos; C) ativação dos cantilévers gerando um binário de força; D, E, F) elemento 13 em posição, mostrando a mecânica utilizada; G) verifica-se o canino bem posicionado.


Figuras 143, 144, 145, 146, 147: fotografias intrabucais finais.


Landim F.S. et. al., em 2010, realizaram um estudo, na Faculdade de

odontologia de Pernambuco, para abordar os aspectos clínicos e radiográficos dos

caninos submetidos a tratamento ortodôntico-cirúrgico. A amostra constou de 17

dentes avaliados clinicamente e 14 dentes tracionados avaliados

74

radiograficamente, sendo que três pacientes não realizaram este exame. Dados de

identificação e o diagnóstico comprovado dos caninos inclusos foram obtidos dos

prontuários e todos os pacientes foram avaliados, sendo que foram excluídos da

amostra os pacientes com casos de insucesso no tratamento ortodôntico-cirúrgico

e aqueles que realizaram exodontia dos elementos tratados ou que interromperam

o tratamento. Os exames radiográficos digitalizados e executados pela Técnica de

Clark foram analisados por especialistas em radiologia e emitidos aos

pesquisadores com laudo técnico que contemplavam os critérios de avaliação

radiográfica do presente estudo. Para a avaliação clínica e radiográfica dos caninos

tracionados utilizou-se 10 parâmetros como alteração de cor, hipersensibilidade

dentinária, retração gengival, inclinação dentária, alinhamento, mobilidade do

canino, alteração de forma, efetividade da guia canina, giroversão e infra-oclusão.

Na avaliação radiográfica observou-se 6 aspectos como presença de dilaceração

radicular, presença de lesões patológicas associadas, arredondamento apical,

reabsorção da crista óssea alveolar, calcificação intra canal e reabsorção de dentes

adjacentes. No estudo evidenciou-se maior predileção pelo sexo feminino (61,11%)

e, em ambos os sexos, o lado esquerdo foi o mais acometido. A maxila apresentou

o maior número de retenções. Dos 17 dentes que compuseram a avaliação clínica

nenhum apresentou alteração de cor quando comparado ao canino homólogo.

Quatro pacientes (23,5%) apresentaram retração gengival com hipersensibilidade

associada e apenas um paciente (6,25%) apresentou mobilidade dentária. Nenhum

dos dentes examinados apresentou alteração de forma e, do total, 14 dentes

(82,35%) responderam positivamente ao teste de vitalidade pulpar. A avaliação

radiográfica foi realizada em 14 dentes, dos quais 7 dentes (50%) apresentaram

dilaceração radicular, 04 dentes (28,60%) estavam relacionados à odontomas, 02

dentes (14,28%) apresentaram reabsorção da crista óssea alveolar, 02 dentes

(14,28%) mostraram calcificação intra canal. O tracionamento ortodôntico na

amostra estudada aparece como um procedimento eficaz, seguro e reprodutível.

Bjerklin K. e Guitirokh C.H., em 2011, pesquisaram os efeitos de longos

prazos clínicos e radiográficos da raiz do incisivo superior em casos de reabsorção

ectópica de caninos tratados durante os anos 1970 e 1980, na Suécia. O estudo foi

constituído por 55 incisivos de 38 indivíduos, 18 homens e 20 mulheres, todos com

histórico de caninos superiores em posição ectópica severa. A idade média destes

75

no início do tratamento foi de 13,3 anos. Os critérios de inclusão foram reabsorções

diagnosticadas em radiografias ou uma probabilidade elevada para tal devido à

posição ectópica do canino superior, sendo que o principal critério foi de que o

tratamento ortodôntico tivesse sido concluído há pelo menos 10 anos. Os pacientes

incluídos no estudo iniciaram o tratamento com aparelhos ortodônticos fixos, entre

1976 e 1989, e as radiografias realizadas na conclusão do tratamento ortodôntico

estavam acessíveis. O tratamento também combinou exposição cirúrgica do canino

e tração com elástico e aparelhos ortodônticos fixos. O tempo médio de tratamento

foi de 2,3 anos (DP 1,16). O tratamento foi concluído entre 1978 e 1993. No

seguimento, a média de idade dos participantes foi de 36,3 anos (DP 8,38). Nos

pacientes participantes foram realizadas radiografias digitais intra-orais de cada

incisivo, em duas projeções diferentes. Todas as radiografias foram comparadas

com as radiografias realizadas pré-tratamento e pós-tratamento imediato. Trinta e

três indivíduos, com 49 incisivos de interesse, foram encaminhados para contíguas

varreduras transversais de tomografia computadorizada (TC). As lesões de

reabsorção foram caracterizadas quanto às posições vestibulares, disto

vestibulares, palatinas, disto palatinas, distais ou apicais. Em relação ao local da

lesão radicular, dividiu-se em terço cervical, terço médio, terço apical ou no

ápice. A gravidade das lesões de reabsorção foi classificada como leve, moderada

ou grave, baseada em ambas as radiografias intra orais e de TC. A localização de

cada área reabsorvida foi determinada em três planos. O grau de severidade de

reabsorção radicular apical foi registrado através de uma escala de 0 a 4. Nesta, 1

indica que não há reabsorção, as superfícies radiculares estão íntegras, com

exceção da perda de cemento; 2 indica reabsorção leve até metade da espessura

da dentina; 3 é reabsorção moderada (próximo da polpa) e 4 é reabsorção severa,

com exposição pulpar. Além disso, um exame clínico foi realizado em 24

participantes da pesquisa, avaliando vitalidade, profundidade de bolsa, palpação,

percussão, periápice, mobilidade, descoloração, e posição de cada incisivo.

Quatro incisivos foram perdidos, em parte devido a reabsorção radicular. Dos 36

incisivos com reabsorção radicular, 26 dentes não apresentaram alteração,

melhorou em três dentes, e se agravou em sete. Em um caso a reabsorção

progrediu para a exposição pulpar, necessitando de tratamento endodôntico. Para

a maioria dos incisivos, o ligamento periodontal ficou claramente mais definido e a

lâmina dura apresentou melhora do trabeculado ósseo. As características clínicas

76

dos incisivos com reabsorção não foram significativamente diferentes dos incisivos

sem esta patologia.

Em 2011, Baratieri C.; Canongia A.C.; Bolognese A.M. realizaram um

estudosobre a relação entre a posição intra-alveolar do canino e a angulação

doincisivo: um estudo de feixe cônico detomografia computadorizada. Os objetivos

deste estudo foram avaliar, por meio de tomografia computadorizada de feixe

cônico (TCFC), a inclinação mésio-distal e vestíbulo-lingual dos incisivos

permanente superiores e correlacionar os resultados com o posicionamento intra-

ósseo do canino permanente superior na dentição mista. Foram selecionadas 30

crianças, 18 meninos e 12 meninas entre 7 e 10 anos de idade, no período inicial

de dentição mista, apresentando incisivos e primeiros molares permanentes

erupcionados, caninos, primeiros e segundos molares decíduos presentes na

cavidade bucal e caninos permanentes intra-ósseos, com perfil agradável sem

intervenção ortodôntica prévia. Antes das medições, com o objetivo de determinar

a reprodutibilidade do estudo, 10 exames foram selecionados aleatoriamente e as

medidas foram tomadas nas mesmas condições em dois momentos dentro de um

intervalo de 2 semanas. A inclinação dos incisivos centrais e laterais superiores

direito e esquerdo foi medida em relação ao plano sagital (angulação mésio-distal)

e ao plano coronal (inclinação vestíbulo-lingual). A altura intra-óssea dos caninos

superiores direito e esquerdo foi medida da ponta da cúspide ao plano axial. Para

análise da correlação entre a angulação dos incisivos e altura dos caninos foi

utilizado o teste de correlação de Pearson, ao nível de significância de 5%. Pode-

se concluir que a posição intra-óssea dos caninos superiores sugere influência

direta na inclinação dos incisivos superiores, principalmente nos incisivos laterais.

Para além das alterações normais ocorreram durante o desenvolvimento da

dentição, há também a variação individual grande das características dentárias

neste período. Como observado no presente estudo, mesmo em crianças com

desenvolvimento normal da dentição mista, a inclinação e angulação dos incisivos

superiores, bem como a posição intra-óssea do canino mostrou grande

variabilidade entre as crianças. A maior variação foi encontrada na angulação do

incisivo lateral (60,69 º e 46,27 º para os incisivos direito e esquerdo,

respectivamente). No entanto, quando as características foram comparadas na

mesma criança, os resultados do lado direito e esquerdo foram semelhantes,

77

mostrando a variabilidade intra-individual pequena. A posição canina intra-óssea é

relatada como um dos responsáveis pela inclinação dos incisivos permanentes

devido à proximidade de sua coroa volumosa com raiz dos incisivos. No presente

estudo, a posição canino tinha uma maior influência sobre a angulação sobre a

inclinação dos incisivos. O incisivo lateral foi mais afetado que o incisivo central.

Assim, quanto mais oclusal a coroa do canino permanente superior canino, menor

é a angulação do incisivo lateral. O aparecimento de incisivos durante a fase de

dentição mista é diretamente influenciado pela posição do canino e é corrigida pela

sua erupção. Não foi encontrada correlação entre a altura e inclinação do incisivo e

canino. Apesar da grande variabilidade na angulação dos incisivos e inclinação dos

dentes das crianças, a posição intra-óssea do canino teve grande influência sobre

a angulação dos incisivos.

Bonetti G. A. et al., no ano de 2011, estudaram as falhasapós traçãofechada

de caninopermanente retido, ressaltando o diagnóstico e o plano de tratamento.

Este estudo de caso clínico descreve o tratamento deuma menina de 13anosde

idade, comcaninos permanentes retidos. Ao exame clínico diagnosticou-se uma

oclusão Classe I de Angle com apinhamento moderado anterior e permanência dos

caninos superiores decíduos bilaterais. Na história médica e odontológica da

paciente não foi relatado antecedentes familiares com caninos superiores

impactados. Não havia protuberâncias dos caninos na palpação. Havia rotação

disto palatina do incisivo lateral superior esquerdo, possivelmente devido à

presença do canino permanente próximo da sua raiz. Radiografias panorâmicas e

periapicais confirmaram a presença do canino superior direito localizado em uma

posição vertical e o canino superior esquerdo deslocado para palatina com sua

coroa sobreposição a raiz da adjacente incisivo lateral, e inclinados mesialmente. O

plano de tratamento consistiu em um método cirúrgico ortodôntico, e foi explicado

ao paciente e seus pais, obtendo um consentimento informado. Os caninos

superiores decíduos foram extraídos e os caninos superiores permanentes foram

expostos cirurgicamente sob anestesia local. Foi colado um botão ortodôntico

ligado a um fio de amarrilho. Inicialmente, a tração ortodôntica foi realizada apenas

no canino direito para evitar a perda excessiva de ancoragem vertical e ântero-

posterior dos incisivos permanentes. Além disso, por estar em uma posição

relativamente mais viável, este dente seria tracionado em um curto período de

78

tempo, em comparação com o esquerdo canino. O canino direito irrompeu com

sucesso em 2 meses de tração ortodôntica, e um suporte foi colada na superfície

vestibular. Depois de completamente alinhado na arcada dentária, a ancoragem

maior havia sido obtida para a tração extrusiva ortodôntico do lado esquerdo. Após

6 meses de tração ortodôntica pelo sistema de tração fechada, onde foi realizado

um retalho, colado o acessório no dente com recobrimento da área pelo retalho,

sem remoção óssea, a análise clínica e radiográfica não mostrou nenhum

movimento do canino esquerdo permanente. No entanto, houve a intrusão dos

dentes vizinhos sugerindo um diagnóstico de anquilose docanino. O local foi

novamente aberto, cirurgicamente, e o fio de amarrilho utilizado para a tração

ortodôntica pareceu estar osseointegrado. Foi realizada a cirurgia para remoção do

dente retido. Na realização do retalho, o canino mostrou mobilidade, e a direção de

tração ortodôntica foi corrigida, mas a cadeia de fio parecia estar realmente

osseointegrada. Após esta constatação, o cirurgião e o ortodontista decidiram não

extrair o canino e substituir o fio de amarrilho e reativar a tração ortodôntica do

lado esquerdo. A evidência do movimento dentário inicial mostrou que o

diagnóstico de anquilose estava incorreto. Por este motivo, decidiu-se continuar o

tratamento e, depois de mais de 16 meses de tração ortodôntica ativa, o canino

esquerdo permanente foi alinhado com êxito na arcada dentária. Em pacientes

jovens com caninos permanentes superiores retidos onde a tração ortodôntica

estiver direcionada corretamente, o diagnóstico definitivo de anquilose e a

realização da extração dos mesmos somente podem ser estabelecidos depois de

uma nova realização cirúrgica. Nesta paciente o período de 2 meses de tração

ortodôntica talvez possa ser hipótese de um possível fator causal para a

osseointegração do fio de amarrilho.

79

Figura 148: radiografia inicial.

Fonte: Bonetti et.al., (2011).

Figuras 149, 150, 151: fotografias intrabucais iniciais.


Figuras 152, 153: visualização da osseointegração do fio de amarrilho quando o local foi reaberto.


80

Figuras 154, 155, 156: fotografias intrabucais após 6 meses de tracionamento ortodôntico.


Figura 157: radiografia panorâmica após 6 meses de tração ativa, onde não houve movimentação

do canino superior esquerdo mas sim a intrusão dos dentes vizinhos e a convergência de suas

raízes.


Figuras 158, 159, 160: fotografias intrabucais ao final do tratamento.


81

Figura 161: radiografia panorâmica final, onde foi observada leve reabsorção das raízes dos dentes

adjacentes quando comparados à radiografia inicial.


No ano de 2011, Armia P., Cozzab P. e Baccettic T. realizaram um estudo

para avaliar os efeitos da expansão rápida da maxila (ERM) e da máscara facial de

tração reversa (HG) no deslocamento para palatino de caninos superiores

objetivando determinar a eficácia do tratamento ortodôntico finalizado com a

manutenção ou melhoria do perímetro do arco superior para ajudar no sucesso da

erupção dos caninos superiores deslocados por palatino (PDCs). A amostra

examinada continha indivíduos matriculados em um estudo prospectivo no

Departamento de Ortodontia da Universidade de Florença e do Departamento de

Ortodontia da Universidade de Roma. A amostra foi composta por 64 indivíduos

com deslocamento palatino dos caninos que foram aleatoriamente selecionados

para um dos três grupos: o primeiro com tração reversa cervical (HG), o segundo

com expansão rápida da maxila e tração cervical (ERM / HG), e o terceiro foi o

grupo controle sem tratamento (GC) . As radiografias panorâmicas e

telerradiografias foram avaliadas no momento da observação inicial (T1) e após um

período médio de 18 meses (T2). Em T2 foi avaliado o sucesso da erupção do

canino. Um estudo sobreposição em telerradiografias foi realizado para avaliar as

mudanças T1-T2 na posição sagital dos molares superiores nos três grupos. O

PDC unilateral ou bilateral foi diagnosticado como posição intra-óssea palatina dos

caninos superiores permanentes, nas radiografias panorâmicas e radiografias

periapicais. O deslocamento do canino superior para a face palatina foi verificado

82

através da realização de duplas radiografias periapicais. A idade dentária era de

mais de 8 anos e menos de 13 anos; a idade óssea apresentava-se nas fases

ativas de crescimento ósseo, de acordo com o método de amadurecimento cervical

vertebral; presença de apinhamento leve no arco superior e / ou relação molar

mostrando tendência para Classe II. No grupo HG, a máscara de tração cervical foi

utilizada durante 1 ano por 12 à14 horas por dia. No grupo da expansão rápida da

maxila (ERM/ HG), os indivíduos foram tratados com expansão rápida maxilar (7

mm de expansão ativa, ode ao final da expansão todos os pacientes mantiveram o

aparelho por 6 meses) seguida da a utilização da mascara de tração cervical, como

no grupo HG. O grupo controle (GC) não recebeu qualquer tratamento entre T1 e

T2. Quatro indivíduos não completaram o estudo. Os outros 60 indivíduos foram

distribuídos da seguinte forma: 17 indivíduos, com idade média de 11,9 anos em

T1, 9 meninos e 8 meninas e 25 caninos superiores deslocados para palatino

participaram do grupo . No grupo ERM / HG foram 21 indivíduos com idade média

de 11,1 anos em T1, 9 meninos e 12 meninas e 30 caninos superiores deslocados

para palatino. Já o grupo CG apresentava 22 indivíduos com idade média de 11,6

anos em T1, 9 meninos e 13 meninas e 26 caninos deslocados para palatino. O

tratamento ortodôntico melhorou o perímetro do arco superior na dentição mista

tardia (ERM e / ou máscara de tração cervical), aumentando cerca de três vezes

mais a taxa de sucesso de erupção do canino permanente do que nos controles

não tratados . Tais resultados não foram obtidos sem a extração dos caninos

decíduos correspondentes aos localizados por palatino (PDCs). Em indivíduos

tratados com o uso de uma máscara em PDC (sozinha ou combinada com ERM), o

movimento fisiológico mesial dos primeiros molares superiores (2,5 mm) foi evitado.

A gravidade no deslocamento canino foi semelhante nos três grupos em T1. As

taxas de prevalência de indivíduos com sucesso erupção do canino permanente

foram de 82,3% no grupo HG e 85,7% na ERM / HG, significativamente maior do

que os da CG. A quantidade de movimento mesial dos primeiros molares

superiores foi significativamente menor nos grupos HG e ERM / HG em

comparação com o grupo controle. A média de deslocamento sagital do primeiro

molar superior nos dois grupos de tratamento (HG e ERM / HG) foi próxima de zero

(0,2 mm em ambos os grupos), enquanto que no grupo CG foi de 2,32 mm para

mesial.

83

Smith, B. et.al., no ano de 2012 estudaram a previsão do tratamento

ortodôntico de pacientes com a exposição cirúrgica unilateral caninos superiores

impactados. O objetivo foi determinar se variáveis clínicas associadas com a

exposição cirúrgica unilateral nos casosde caninos superiores impactados são

preditores para a escolha do tratamento ortodôntico envolvendo extração,

expansão, extração e expansão, ou sem extração e sem expansão. A amostra

deste estudo retrospectivo foi de 207 indivíduos, sendo 70 homens e 137 mulheres,

onde umestudo prévio analisou caninos superiores impactados selecionados em

três consultórios particulares de ortodontia. Deste total, 153 casos de caninos

superiores impactados eram unilaterais e 54 eram bilaterais . Inicialmente, modelos

de estudo foram avaliados previamente para determinar relação molar interarcos.

Tal relação foi avaliada tanto à direita como à esquerda. A localização de cada

canino impactado foi determinada a partir do relatório cirúrgico e / ou a presença de

um inchaço na região de canino avaliado modelo. A angulação do canino foi

medida previamente ao tratamento através da radiografia panorâmica utilizando um

transferidor com o centro posicionado na borda incisal do canino e paralelo eixo de

referência da altura do osso alveolar entre os primeiros e segundos molares dos

lados direito e esquerdo. Resultado maior do que 45U foi considerado impactação

vertical; menor do que 45U impactação horizontal. A erupção foi definida como

obtenção dos pontos de contato mesiais edistais visíveis nas imagens oclusais. 153

pacientes com canino superior unilateral impactado e 97 pacientes, sendo 59

mulheres e 38 homens, com idades entre 14,2 ± 1,9 anos preencheram os critérios

de inclusão. Foram avaliados gênero, idade, classificação molar, localização,

posição e espaço disponível para o canino, dimensão transversal superior,

dimensão transversal inferior, angulação e posição dos incisivos superiores,

angulação e posição dos incisivos inferiores, relação esquelética maxilo

mandibular, e apinhamento dos incisivos inferiores. Dimensões transversais maxilo

mandibular anterior e posterior, apinhamento do incisivo inferior e espaço

disponível para o canino superior afetado foram avaliados. Apinhamento dos

incisivos foi avaliado na ausência de contato anatômico adjacente às incisais dos

dentes anteriores inferiores. Telerradiografias e modelos ortodônticos foram

comparados pelo mesmo investigador.Tratamento ortodôntico real foi classificado

pelo ortodontista como: com extração, expansão, extração e expansão, e sem

extração nem expansão. A expansão da maxila foi realizada através do uso de um

84

expansor de hyrax. Os indivíduos com classe II incompleta de molares do lado não

afetado eram menos propensos a receber tratamento com extração e / ou

expansão. Àqueles com extração e / ou expansão apresentavam o incisivo inferior

diminuído para o plano mandibular, espaço disponível para o canino, pré-molares

superiores,dimensão transversal diminuída de molar e um maior índice de

irregularidade de incisivo inferior comparando ao tratamento com e sem extrações /

ou nenhuma expansão. Utilizando um modelo de múltipla variável, o espaço

disponível para o canino foi o único fator preditor mais importante para extração e /

ou expansão, seguido pelo molar superior com problemas transversais e índice de

irregularidade dos incisivos inferiores.

Figuras 162, 163: imagens de radiografia panorâmicas com impactação de caninos superiores na

posição vertical e horizontal.

Fonte: Smith, B. et.al., (2012).

85

Figura 164: irregularidade no tamanho dos incisivos, definido como a distância linear dos pontos de

contatos dos dentes da região anterior.

Fonte: Smith, B. et.al., (2012).

86

3. PROPOSIÇÃO

Após a revisão de literatura, propusemo-nos a analisar:

1) As conseqüências da impactação de um elemento dentário;

2) Maneiras de realizar o diagnóstico correto e preciso destes dentes;

3) Estabelecimento de um correto e minucioso plano de tratamento

individualizado;

4) Os tratamentos para caninos impactados e ectópicos;

5) A vitalidade do dente tracionado.

87

4. DISCUSSÃO

Etiologia e incidência

As extrações de dentes permanentes normalmente seriam necessárias

objetivando a criação de espaço no arco dental para a correção ortodôntica da

ectopia palatina do canino (LANGBERG B.J. e PECK S., 2000). 85% dos caninos

impactados por palatino tiveram espaço suficiente para a erupção na arcada

dentária (JACOBY H., 1998).

Para Ericson S. e Kurol J. (2010) 38% dos incisivos laterais adjacentes e 9%

dos incisivos centrais adjacentes aos caninos apresentaram reabsorções de suas

raízes. Segundo Almeida R.R. et. al., em 2001, a reabsorção radicular pode ser

esperada em 12% dos incisivos que contatam com os caninos em erupção

ectópica.

Almeida, R.R. et. al., (2001) relataram o trauma e a falta de espaço (BRITTO

A.M. et. al., 2003) como fator etiológico diretamente relacionado à impactação

dentária. Já para Ericson S. E Bjerklin K. (2001), a largura do folículo dentário do

canino alterou a relação do dente impactado com os incisivos adjacentes,

apresentando-se significativamente maior do que daqueles dentes erupcionados

normalmente, variando de 0,5 a 7mm. Daher, J. (2007) descreve a etiologia de

impactação de canino como obscura, sem causa específica.

De acordo com Fernández, H. et. al., (1998), cerca de 1,5% à 2% da

população apresentam impactação do canino superior. Daher, J. (2007) relatou a

ocorrência deste distúrbio em cerca de 1% à 3% da população.

O canino erupcionado por palatino ocorre quando há espaço disponível no

osso maxilar, e a impactação vestibular ocorre por deficiência de comprimento

deste osso (JACOBY, H., 1998). A disponibilidade de espaço para o canino,

dimensão transversal da maxila nos molares, e a irregularidade dos incisivos

inferiores são indicativos para a extração ou expansão nos casos de caninos

superiores unilaterais impactados que exigem exposição cirúrgica (ARMIA, P. et al.

2011).

88

Aspectos Fisiológicos

Ausência de recessão gengival e quantidades adequadas de gengiva podem

ser obtidas e mantidas sobre os dentes tratados durante pelo menos 3 anos após o

tratamento (Crescini, A. et al., 1982). D'Amico R.M. et al., em 2003, relataram que

43% dos casos apresentaram resultados estéticos desfavoráveis.

Zasciurinskiene E. et. al., em 2008 citaram que o tratamento cirúrgico-

ortodôntico de caninos superiores impactados mantém condições periodontais

clinicamente aceitáveis, porém dependem da posição inicial vertical e horizontal do

dente. A saúde periodontal ao final do tratamento está intimamente relacionada

com o planejamento realizado pelo ortodontista (DAHER J., 2007).

Diagnóstico

Bjerklin, K. e Ericson, S. (2005) descreveram a tomografia computadorizada

como importante fonte de informações para o correto planejamento e diagnóstico

dos caninos impactados. Em 2010, Consolaro A. defendeu que o uso da tomografia

e das imagens tridimensionais antes de iniciar o tracionamento ortodôntico pode

contribuir no planejamento.

Tratamento

Crescini, A. et al., em 1982 disseram que a profundidade intra-óssea dos

caninos associada a dentes decíduos persistentes podem ser tratadas com

sucesso com tração tipo túnel. Fournier A. et al., em 1983, defenderam que a

perfuração da coroa para tracionamento dos caninos pode trazer danos pulpares.

De acordo com Crescini, A. et. al. (1982), a força para tracionamento de um

canino incluso foi de 150 gramas/força. Marchioro, E.M. e Hahn, L. (2002)

recomendaram uma força elástica de 100 gramas/força, podendo varia de 24 à 100

gramas/força.

89

O tratamento da impactação canina é complexo, prolongado e de resultado

incerto, afetando, de forma negativa, a condição periodontal do canino

(FERNÁNDEZ H., BRAVO L.A. E CANTERAS M., 1998). O tratamento cirúrgico-

ortodôntico de caninos superiores impactados mantém condições periodontais

clinicamente aceitáveis (ZASCIURINSKIENE E. et. al., 2008).

Prognóstico

Em 2002, Marchioro E.M. e Hahn L. relataram que o prognóstico seria mais

favorável se o tracionamento ocorresse antes da rizogênese completa do dente

impactado. Já Cappellette M. et. al. (2008) defenderam que o prognóstico depende

da posição do canino em relação às estruturas adjacentes e da possibilidade de

movimentação ortodôntica.

90

5. CONCLUSÃO

Após a revisão de literatura, concluímos os seguintes tópicos:

Restabelecer a função destes dentes envolve riscos, mas a manutenção do

mesmo intra-ósseo pode causar injúrias como reabsorção radicular externa,

reabsorção lateral nos incisivos laterais e nos pré-molares, anquilose

alveolodentária do canino envolvido, metamorfose cálcica da polpa e necrose

pulpar asséptica.

Na impactação dentária o correto diagnóstico proporciona melhora no

acesso cirúrgico, menor tempo clínico e garante maior precisão na aplicação de

forças durante a mecânica de tracionamento. É realizado exame clínico, com

palpação da região, e exames complementares radiográficos, sendo que as mais

comumente utilizadas são as radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas e

tomografias computadorizadas.

O planejamento ideal e preciso baseia-se nos achados clínicos e

radiográficos, como localização, grau de formação radicular, existência de espaços

para o dente impactado. Deve haver interdisciplinaridade com clínico geral,

ortodontista e cirurgião.

A correta localização do dente impactado é imprescindível para o acesso e

procedimento cirúrgico. O sucesso do tratamento depende da idade do paciente e

da posição dos caninos. Para as etapas cirúrgica e ortodôntica da técnica de

tracionamento, deve se basear na extensão do deslocamento e no trauma cirúrgico

causado pela exposição da coroa. A técnica de tracionamento utilizada dependerá

da habilidade e escolha de cada profissional para cada caso.

O prognóstico da intervenção ortodôntica em casos de caninos impactados

depende de muitos fatores, principalmente da posição, da angulação do canino na

maxila e da possibilidade de haver anquilose. Resultados favoráveis pode ocorrer

com a intervenção precoce, menor idade do indivíduo, espaço presente no arco

dentário e ausência de dilacerações apicais.

91

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CANINOS IMPACTADOS E ECTÓPICOS: REVISÃO DE LITERATURA · Este trabalho de revisão de literatura aborda caninos impactados e em posição ectópica. O objetivo desta foi destacar