UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE ODONTOLOGIA

TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONAMENTO DE

DENTES ANTERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

JENNIFER SCHULTZ SILVA

Santa Maria, RS, Brasil

2015

TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONAMENTO DE DENTES ANTERIORES

IMPACTADOS: RELATO DE CASO

JENNIFER SCHULTZ SILVA

Trabalho de Conclusão de Curso em Odontologia, da Universidade

Federal de Santa Maria (UFSM, RS),

como requisito obrigatório para obtenção do grau de

Cirurgião-Dentista

Orientador: Prof. Jorge Abel Flores

Santa Maria, RS, Brasil

2015

Universidade Federal de Santa Maria

Centro de Ciências da Saúde

Curso de Odontologia

A Comissão Examinadora, abaixo assinada,

aprova o Trabalho de Conclusão de Curso

TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONAMENTO DE DENTES

ANTERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO

elaborado por

JENNIFER SCHULTZ SILVA

como requisito para obtenção do grau de

Cirurgião-Dentista

COMISSÃO EXAMINADORA:

___________________________________________________

Jorge Abel Flores, Dr.

(Orientador)

___________________________________________________

Marta Dutra Oliveira Machado, Dra.

____________________________________________________

Aléxsandra da Silva Botezeli Stolz, Dra.

____________________________________________________

Gustavo Adolfo Terra Quesada, Dr.

(Suplente)

Santa Maria, novembro de 2015.

Agradeço a esta instituição pela excelência em ensino, o que me orgulha muito em fazer parte

desta história. Ao professor Dr. Jorge Abel Flores, pelo companheirismo, dedicação e

confiança. A família, pelo apoio, pelos esforços e compreensão. Assim compartilho esta

vitória com todos vocês. Muito obrigada!

RESUMO

Trabalho de Conclusão de Curso

Programa de Graduação em Odontologia

Universidade Federal de Santa Maria

TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONEMENTO DE DENTES ANTERIORES

IMPACTADOS: RELATO DE CASO

AUTORA: JENNIFER SCHULTZ SILVA

ORIENTADOR: JORGE ABEL FLORES

Data e Local da Defesa: Santa Maria, novembro de 2015

Dentes anteriores impactados representam cerca de 1 a 2% dos pacientes ortodônticos e

possui etiologia multifatorial. A retenção de dentes anteriores permanentes pode gerar

repercussões estéticas, funcionais e psicossociais. Uma das principais condutas terapêuticas

frente a este problema é o tracionamento ortodôntico cirúrgico. O tratamento ortodôntico

envolve a abordagem de alterações da oclusão. Na transição da dentição mista para a

permanente, poderão ocorrer impacções dentárias, que constituem um problema

frequentemente encontrado na clínica ortodôntica. É considerado dente impactado aquele

impedido de erupcionar cujo homólogo esteja erupcionado há pelo menos seis meses, com

formação radicular completa. Um dente impactado pode ser submetido a vários métodos de

tratamento, sendo que a conduta orto-cirúrgica é a que fornece melhor prognóstico estético e

funcional. Este caso clínico apresenta o tracionamento de dois dentes anteriores impactados

através da melhor forma encontrada para o caso, disponível na literatura.

Palavras-chave: Dente Impactado. Ortodontia. Tracionamento Ortodôntico. Dente não

erupcionado.

ABSTRACT

SURGICAL TECHNIQUE FOR IMPACTED ANTERIOR TEETH TRACTION:

CASE REPORT

Impacted anterior teeth represents about 1-2% of orthodontic patients and have a

multifactorial etiology. The retention of permanent anterior teeth can produce aesthetic,

functional and psychosocial effects. One of the main therapeutic forward ducts to this

problem is surgery orthodontic traction. Orthodontic treatment involves approach occlusion

changes. In the transition from mixed to permanent dentition, dental impactions may occur,

which are a problem frequently encountered in clinical orthodontics. It is considered impacted

tooth that prevented erupt whose counterpart is erupted for at least six months with complete

root formation. An impacted tooth may be subjected to various methods of treatment, and the

ortho-surgical approach is the one that provides better aesthetic and functional prognosis. This

case presents the traction of two anterior teeth impacted by best way found in the event,

available in the literature.

Keywords: Impacted Teeth. Orthodontics. Orthodontic Traction. Erupcion Failure.

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A – SEQUÊNCIA CLÍNICA.................................................................... 23

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA.................................................... 9

RELATO DO CASO CLÍNICO................................................................................ 12

DISCUSSÃO DO CASO........................................................................................... 15

CONCLUSÃO............................................................................................................ 17

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................ 18

FIGURAS.................................................................................................................... 21

ANEXO.........................................................................................................................23

9

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

Os casos de dentes anteriores impactados ocorrem em 1 a 2% dos pacientes ortodônticos e

possui etiologia multifatorial. O diagnóstico diferencial é realizado por exame clínico-

radiográfico, quando ocorre diferença na cronologia de erupção (REAL et al., 2002). O exame

radiográfico é fundamental para concluir o diagnóstico, pois além de fornecer sua relação com

os órgãos adjacentes, comprova a presença do dente impactado, localizando-o dentro do osso

maxilar. Para determinar a posição vestíbulo-lingual pode-se utilizar a técnica de Clark

(CAPPELLETTE et al., 2008). Outras imagens podem ajudar a determinar a exata posição do

dente impactado e complementar o diagnóstico, como as radiografias oclusais, panorâmicas,

telerradiografias em norma lateral e frontal e ainda a tomografia computadorizada (MAAHS,

2004). Recentemente foi introduzida na odontologia a tomografia volumétrica

computadorizada (Cone Beam). Este tipo de exame permite a imagem das estruturas

anatômicas em três dimensões, possibilitando mais detalhes e informações. Este exame

fornece a localização exata de dentes inclusos e estruturas adjacentes, o que permite um

planejamento mais seguro e preciso com relação à movimentação ortodôntica, além de

fornecer importantes informações da condição radicular (GARIB et al., 2007; MARTINS, et

al., 2009).

Um dente decíduo que permaneça em posição além de seu tempo normal de esfoliação,

devido ao não desenvolvimento ou ao retardo do desenvolvimento do sucessor é considerado

um dente retido (BECKER, 2004). A retenção de dentes anteriores permanentes podem gerar

repercussões estéticas, funcionais e psicossociais. Uma das principais condutas terapêuticas

frente a este problema é o tracionamento ortodôntico cirúrgico. Os dentes mais

frequentemente retidos são os terceiros molares superiores e inferiores, seguidos dos caninos

superiores permanentes (PETERSON, 1998) e então, dos incisivos centrais permanentes

(SILVA FILHO et al., 1997).

Inúmeros fatores etiológicos podem determinar uma impacção dentária, os quais são

classificados como locais ou sistêmicos. Os locais são: fenda alveolar, anquilose do decíduo,

dentes supranumerários ou alguma barreira mecânica, dilaceração radicular, trauma do dente

decíduo, rizólise anormal do dente decíduo, retenção prolongada do decíduo, falta de espaço

no arco dentário, rotação do germe do dente permanente, patologias nos processos

odontogênicos, hereditariedade, fechamento antecipado do ápice radicular e irrupção dos

caninos nas regiões de fissuras palatinas, agenesia do incisivo lateral permanente

(CONSOLARO, 2010) ou ainda perda prematura do dente decíduo com a consequente

10

formação de osso e/ou gengiva fibrosa sobre o germe do permanente (TANAKA et al., 2000).

As causas etiológicas sistêmicas são fatores genéticos, doenças febris, deficiências

endócrinas, pressão muscular anormal, falta de vitamina D, disostose cleidocraniana e

iatrogenias locais (PURICELLI, 1987).

A conduta frente a um dente impactado pode ser conservadora com o reposicionamento e a

manutenção do dente em boca ou não conservadora com a remoção cirúrgica (SILVA;

TOSTES, 2009). O reposicionamento destes envolve normalmente uma combinação de

desafios cirúrgicos, periodontais e ortodônticos. No entanto, o ortodontista deve tentar todos

os meios possíveis para salvar o dente antes de indicar sua remoção (MAGNUSSON, 1990).

Sendo que o tratamento orto-cirúrgico, o mais utilizado pelos cirurgiões dentistas, é o que

fornece melhor prognóstico estético. Em pacientes jovens, cujos dentes retidos apresentam

força eruptiva e formação incompleta da raiz, pode-se considerar o tratamento cirúrgico

conservador. Este consiste na eliminação dos tecidos gengival, ósseo e pericoronário que

recobrem a coroa do elemento dentário retido, tendo por finalidade facilitar a erupção dentária

espontânea. Esta opção de tratamento é indicada nos casos de inclusão favorável, e é

necessário que haja espaço suficiente para sua erupção no arco (GAETTI-JARDIM et al.,

2012). Porém, o dente impactado pode levar até três anos para atingir o plano oclusal e, a

remoção extensa do tecido mole e osso mucoperiosteal subjacente podem afetar o prognóstico

periodontal, o contorno gengival e a aparência do dente (BECKER, 2002).

O tracionamento orto-cirúrgico do dente impactado pode ser feito através da colagem de

brackets (CONSOLARO, 2003), diretamente aos dentes retidos e o com a aplicação da força

ancorada a aparelhos fixos ou removíveis. Os aparelhos removíveis apresentam desvantagens

como emprego de força intermitente e dependência da cooperação do paciente quanto ao uso

do aparelho e troca dos elásticos. A ancoragem em aparelhos fixos oferece maior controle,

efetividade da força aplicada e minimiza efeitos indesejáveis, entretanto, estes ainda podem

ocorrer (CAPPELLETTE et al., 2008).

Caso não se opte por nenhum tratamento para o dente impactado, poderão ocorrer sequelas,

tais como: mau posicionamento lingual ou vestibular do dente impactado; migração dos

dentes vizinhos e perda do comprimento do arco; absorção interna; formação de cisto

dentígero; absorção radicular externa do dente impactado e dentes vizinhos; infecção

(particularmente nos casos de erupção parcial); dor referida (SHAFER et al., 1993;

SHASHIKIRAN; KUMA; REDDY, 2006).

Após o diagnóstico, a conduta poderá ser, segundo CAPPELLETTE (2008), nada a fazer se

o paciente assim o desejar, sendo indicado o acompanhamento para controlar o aparecimento

11

das possíveis sequelas desta condição, citadas no parágrafo anterior; extração do dente

impactado e fechamento do espaço com movimentação ortodôntica, ou extração do dente

impactado e restabelecimento da oclusão por meio de prótese. Segundo PROFIT (1993),

autotransplante do dente impactado oferece índices de sucesso consideravelmente baixos.

BISHARA (1976) sugere exposição cirúrgica e tracionamento do dente impactado até a

posição de oclusão e PURICELI (1987) sugere apicotomia seguida de tracionamento

ortodôntico.

O tratamento orto-cirúrgico tem se mostrado bastante eficiente principalmente quando bem

diagnosticado e realizado por meio de técnica adequada (MAGNUSSON, 1990). O

profissional e o paciente devem estar cientes das vantagens e riscos do tratamento, como a

necrose pulpar do dente, reabsorções do dente impactado e dos seus vizinhos, perda do tecido

de suporte, retração gengival, anquilose alveolodentária e a necessidade de um longo tempo

de contenção (TURPIN, 1995). Antes da exposição cirúrgica do dente impactado, deve-se

iniciar o tratamento ortodôntico com o objetivo de abrir espaço no arco dentário para

acomodar o dente a ser tracionado e nivelar e alinhar os dentes até o uso de um fio rígido para

impedir movimentos indesejados como a intrusão de dentes adjacentes (CAPPELLETTE,

2008). A exposição cirúrgica é realizada com o intuito de colocar um acessório no dente

impactado para posterior tracionamento. A literatura relata inúmeros dispositivos que podem

ser empregados para esta finalidade. A técnica da laçada com fio ortodôntico adaptado a

região cervical do dente foi muito utilizada, contudo, foi desestimulada em virtude da

necessidade de extensa remoção óssea para sua realização e estimular a reabsorção cervical

externa. A transfixação que consiste em fazer uma pequena perfuração na coroa dental para

transfixar o fio ortodôntico, também foi desencorajada em decorrência da necessidade de

posterior tratamento restaurador e dos possíveis danos pulpares como pulpites e reabsorção

interna (FOURNIER, 1982; CONSOLARO, 2003; BECKER, 2004;). Atualmente a técnica

mais utilizada é a colagem direta por ataque ácido e resina no dente impactado de brackets,

ganchos, botões ou fios (BISHARA, 1992). Esta apresenta como vantagem a necessidade de

menor remoção de tecido ósseo, limitada a uma área suficiente para acomodar a base do

acessório ortodôntico (ORDEGAARD, 1997).

Este trabalho tem por objetivo apresentar o caso de uma paciente que apresenta dois dentes

permanentes impactados na região anterior da maxila e que foi submetida à cirurgia de

remoção dos elementos decíduos e acesso aos elementos permanentes para colagem de

brackets com finalidade de guia para seu correto posicionamento na arcada.

12

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 12 anos de idade, acompanhada de sua avó, procurou a clínica de

Odontopediatria da UFSM, queixando-se da necessidade de tratamento ortodôntico e de que

dois dentes decíduos ainda não haviam esfoliado no caso os elementos 51 e 53. Pela

radiografia panorâmica foi diagnosticada a presença dos elementos 11 e 13 inclusos (figura

1).

Na anamnese foi constatado que a paciente não possuía nenhuma doença que pudesse atrasar

ou impedir qualquer tratamento sugerido. Ao exame clínico observou-se a presença em boca

dos elementos 51 e 53 em sua posição normal e do elemento 12 posicionado com a face

mesial voltada para o palato (figura 3).

No exame radiográfico periapical da região anterior da maxila não foi possível identificar

corretamente os dentes inclusos, portanto foi requisitada a radiografia panorâmica de topo.

Como no exame panorâmico não foi possível identificar a posição exata dos elementos

tridimensionalmente, a paciente foi encaminhada para realização de tomografia

computadorizada.

Através da tomografia computadorizada pode-se perceber que o elemento 11 estava mais

inclinado para a região palatal e o 13 mais vestibularizado, provocando saliência no tecido

gengival.

Por estar impedindo a erupção normal dos outros elementos dentários, e haver a

possibilidade de recuperar o espaço e prevenir a instalação de problemas oclusais mais graves,

foi preconizada a realização de intervenção cirúrgica. Concluído o diagnóstico, a avó

responsável pela paciente foi informada da necessidade da intervenção e o tratamento

procedeu-se com o consentimento da mesma.

Todo o procedimento foi realizado na clínica de cirurgia da UFSM, com a paciente

mostrando-se colaborativa, o que facilitava o atendimento. A sequência dos procedimentos foi

iniciada com a assepsia extraoral da face com algodão umedecido em Povidine Antisséptico

Tópico e seguida da higiene de lábios, bochechas, gengiva e palato, além dos próprios

elementos dentários visíveis com uma gaze umedecida em clorexidina 0,12%. Na sequência, a

aplicação de anestésico tópico benzocaína na região em que seria inserida a agulha da seringa

carpule. As anestesias utilizadas foram infraorbitárias do lado esquerdo e direito, região de

papilas e nasopalatina, além de anestesias infiltrativas na região de canino direito até incisivo

central esquerdo com o anestésico mepivacaína.

13

A incisão com lâmina 15 teve inicio no lado distal do canino decíduo, contornando-o pela

face vestibular e passando por trás do volume gengival provocado pela não irrupção do

elemento 13 até a distal do incisivo central decíduo contornando-o pela face vestibular até sua

face mesial (figura 4). Depois de completa a incisão, foi feita a sindesmotomia primeiramente

no elemento 51 seguido pelo elemento 53 e suas remoções com auxilio de fórceps. Após

remoção dos elementos decíduos, a visualização do osso palatino foi completa com auxilio de

afastadores para provocar o deslocamento de tecidos moles do elemento 12 até a região

mesial do 21 (figura 5). Em seguida foi feito a remoção óssea com auxílio de cinzel no local

indicado para a visualização do dente 11 e 13. Com isso, obtivemos a visualização do

impactado 11 e a seguir aplicação de ácido fosfórico em sua superfície palatina, seguida por

aplicação de adesivo Single Bond e fotopolimerização. A colagem do braquet na superfície

tratada foi feita com auxílio de resina composta para mantê-lo estável e fio de aço conectado

para futuro tracionamento ortodôntico e fotopolimerização novamente. O tratamento com

ácido fosfórico e adesivo Single Bond foi feito da mesma maneira no canino permanente

direito, agora visível, e colagem de braquet com resina composta foi feita em sua superfície

vestibular.

Foi feita a colagem de braquets auxiliares nos elementos 14 e 21 com resina composta após

o mesmo tratamento prévio de suas superfícies.

Em seguida, o reposicionamento dos tecidos e sutura em pontos simples com fio de sutura

número 4.0 – VICRYL.

Durante todo o procedimento fazia-se uso de soro fisiológico a 0,9% para remoção de

possíveis detritos. Após a cirurgia, foi prescrita medicação analgésica (Novalgina – uma

gota/kg de 4/4 horas por três dias).

A consulta do pós-operatório foi realizada uma semana após a cirurgia na clínica de cirurgia

da UFSM, e também uma semana após a cirurgia foi feita a ativação do aparelho ortodôntico

fixo pelo ortodontista. Avaliou-se a paciente e foi constatada boa cicatrização dos tecidos.

No exame clínico de acompanhamento, após três meses desde os procedimentos cirúrgicos,

foi observado completo reparo ósseo alveolar e dos tecidos na região onde os elementos

decíduos estavam situados, e considerável movimentação positiva ortodôntica dos elementos

que estavam inclusos (figura 7).

Um ano e meio após o procedimento cirúrgico, a paciente não evidenciava alteração

coronária, radicular ou periapical em nenhum dos dentes envolvidos no processo do

tratamento (figura 8). O aspecto da estrutura óssea e seios maxilares também se apresentava

dentro dos padrões normais. A paciente autorizou a utilização das imagens deste trabalho,

14

assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A). Até o término deste

trabalho a tomografia computadorizada não havia sido disponibilizada para exibição.

15

DISCUSSÃO

Da mesma forma que a presença do dente impactado, o tracionamento mecânico também

pode provocar alguns danos. Uma complicação frequente do tracionamento é a possibilidade

do dente não se mover devido à anquilose (Kajiyama, 2000), o que não foi o caso desta

paciente. Além disso, o movimento de um dente impactado envolve risco de desvitalização,

descoloração, reabsorção radicular externa, injúrias aos dentes adjacentes, perda óssea

alveolar, recessão gengival, aumento de coroa clínica e problemas de sensibilidade dentária.

Essas complicações resultam em um aumento do tempo de tratamento, problemas estéticos e,

às vezes, perda do elemento dental (Graber, Swain, 1984; Wreakes, 1979), porém no caso

clínico não foi constatada nenhuma complicação.

De acordo com Andrade, Lacerda (1996) e Van Gool (1973), o tracionamento ortodôntico é

a melhor opção de tratamento de dentes não erupcionados, mesmo frente à dilaceração.

Porém, o tratamento cirúrgico para tracionamento ortodôntico deve ser o mais conservador

possível e, de preferência, em campo fechado, permitindo que os dentes tracionados tenham

coroas clínicas praticamente normais, livres de recessões gengivais e com gengiva inserida

quando o dente estiver no plano oclusal (Andrade, Lacerda, 1996).

Vieira et al.(1997) relataram o caso de tracionamento de incisivo central superior direito

permanente retido por odontoma em uma paciente do sexo feminino de 8 anos, com auxílio de

aparelho ortodôntico removível. O uso de aparelhos removíveis durante o tracionamento pode

permitir a movimentação do dente retido sobre as raízes dos dentes contíguos, evitando

reabsorções radiculares e facilitando sua movimentação. O tracionamento com aparelhos

removíveis pode ser realizado com sucesso, desde que bem planejado através da atuação

multidisciplinar. Porém, após consideração do caso da paciente deste relato clínico tomou-se a

decisão de fazer uso de aparelho fixo, já que seria mais seguro para o tratamento e assim não

depositando a responsabilidade maior para a paciente. Na erupção normal, a coroa do dente

passa através da lâmina própria. A ligação dental à lâmina própria é reforçada por fibras que

estiram dentro da gengiva até a borda do osso alveolar e pelo feixe de fibras circulares na

gengiva livre (Shicher, 1966). Geralmente, dentes que erupcionam numa posição mais alta no

alvéolo tendem a ter uma coroa clínica maior (Lundberg, Wennstrom, 1988; Maynard,

Ochsenbein, 1975). É importante, para o dente em erupção, emergir o mais próximo da crista

alveolar e da lâmina própria, com epitélio gengival livre e inclinação axial aproximadamente

normal (Kajiyama, 2000). A tração em direção para frente e para baixo do incisivo impactado

pode causar a erupção do dente para fora da gengiva inserida, e isso não é recomendado. Para

16

evitar a exposição do dente impactado em uma posição gengival alta, é usualmente necessário

tracioná-lo para o lado palatal, para direcioná-lo dentro dos tecidos periodontais, assim que

irromper na crista do osso alveolar e margem gengival (Kajiyama, 2000). Vermette et al.

(1995) notaram que a técnica cirúrgica tem muito a ver com a recessão gengival. A superfície

do esmalte é coberta pelos remanescentes do órgão do esmalte, e estas células são conhecidas

por produzir inserção epitelial (Boyd, 1982; Provenza, Seibel, 1986). Pode ser que expondo a

coroa do dente precocemente, isso conduza à perda do órgão do esmalte ligado à inserção

epitelial, e esta perda pode resultar em recessão gengival. Quando a ferida cicatrizar, por volta

de uma semana, a tração ortodôntica deve começar (Kajiyama, 2000).

Para o caso onde se emprega fio ortodôntico no nível cervical da coroa, tem-se uma

intervenção mais radical com o deslocamento de um amplo retalho muco periostal e grande

osteotomia para permitir a colocação do fio de aço. Segundo McBride (1979) tal atitude

poderia provocar danos periodontais se não houvesse recolocação do retalho cobrindo a área

operada, e de acordo com Cruz e Silva (1994) também possível anquilose ou reabsorção

devido a grande exposição radicular que ocorre com a eliminação do tecido periodontal. A

outra desvantagem é a perda de inserção gengival e a falta de controle da direção de aplicação

de força, o que dificulta guiar o dente para posição desejada. Silva Filho et al. (1994)

relataram que a técnica mais apropriada para permitir o tracionamento ortodôntico desses

elementos impactados seria a colagem do acessório ortodôntico na coroa do dente, uma vez

que a abertura óssea seria mais conservadora. Porém uma colagem ideal exige a secagem

completa da superfície de esmalte para garantir o bom condicionamento ácido e fixação da

resina.

Baseado nesses autores, optamos por utilizar a técnica de colagem por ser menos danosa ao

procedimento, para o qual obtivemos resultado satisfatório.

Quando o dente encontra-se muito alto, esse procedimento é questionável posto que a

colagem torna-se difícil e a perda do acessório durante o procedimento ortodôntico de

tracionamento exige uma nova intervenção cirúrgica. Por essa razão a paciente deve

permanecer com consultas frequentes e tratamento com aparelho ortodôntico fixo.

17

CONCLUSÃO

Com a realização do presente caso pode-se concluir que um tratamento eficaz depende não

apenas de uma correta avaliação diagnóstica, mas também de um estudo clínico detalhado do

caso em particular, considerando que a literatura relata diferentes opiniões de profissionais a

respeito e diversos métodos de abordagem para cada caso específico de pacientes com

elementos dentários anteriores superiores impactados. Portanto, a satisfação do paciente, bem

como o sucesso clínico só é possível quando o profissional envolvido conhece as formas de

tratamento e analisa o melhor momento para uma intervenção.

18

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21

FIGURAS

Figura 1. Radiografia Panorâmica inicial.

Figura 2. Radiografia Panorâmica final (18 meses apos procedimento cirúrgico).

22

Figura 3. Aparência clínica inicial. Figura 4. Incisão.

Figura 5. Visualização dos elementos. Figura 6. Final da cirurgia.

Figura 7. Três meses de pós-operatório. Figura 8. 18 meses de pós-operatório.

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ANEXO A – SEQUÊNCIA CLÍNICA

Figura 1. Situação inicial. Figura 2. Profilaxia com clorexidina.

Figura 3. Anestesias locais. Figura 4. Incisão.

Figura 5. Exodontia do elemento 51. Figura 6. Exodontia do elemento 53.

Figura 7. Afastamento dos tecidos. Figura 8. Visualização dos elementos.

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Figura 9. Aplicação de ácido fosfórico Figura 10. Colocação de um braquet

no 11. com resina após adesivo single bond.

Figura 11. Fotopolimerização do 13 após Figura 12. Término do procedimento

mesmo procedimento do 11. com mucosa já suturada.