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Psicologiada sade


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P974 Psicologia da sade: a prtica de terapia cognitivo-com-portamental em hospital geral / organizado por nia

Rudnicki e Marisa Marantes Sanchez... [et al.] Novo Hamburgo : Sinopsys, 2014.

16x23 cm ; 384p.

ISBN 978-85-64468-15-3

1. Psicologia Sade erapia cognitivo-comportamental Hospital geral. I. Sanchez, Marisa Marantes II. tulo.

CDU 159.922:614

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023


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Psicologia

da sade a prtica de terapiacognitivo-comportamental

em hospital geral

Tnia Rudnicki

Marisa Marantes Sanchez

organizadoras


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Sinopsys Editora e Sistemas Ltda.Psicologia da sade: a prtica de terapia

cognitivo-comportamental em hospital geral.

nia Rudnicki, Marisa Marantes Sanchez (organizadoras)

Capa:Maurcio Pamplona

Reviso:Alexandre Mller Ribeiro

Superviso editorial:Mnica Ballejo CantoEditorao: Formato Artes Grficas

Sinopsys Editora

Fone: (51) 3066-3690E-mail: [email protected]: www. sinopsyseditora.com.br


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Minha energia sempre um desafio.No importa onde parei.

O segredo seguir em frente.

Marcos, amara, Francisco,Alexandre e Ricardo,

A vocs

nia Rudnicki

A meus filhos Bruno, Rafael e Eduardo, fontegenuna de alegria, satisfao e motivao.

Aos bebs e crianas hospitalizadas,estmulo para reflexo e estudos.



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Tnia Rudnicki(org.). Psicloga. Doutora em Psicologia. Ps-Doutoranda ISPA/P. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Avaliao e Atendimento em PsicoterapiaCognitiva do Programa de Ps-Graduao da Pontifcia Universidade Catlica doRio Grande do Sul (PUCRS). Membro do Grupo de rabalho (G/ANPEPP)Psicologia da Sade em Instituies e na Comunidade.

Marisa B. L. Marantes Sanchez(org.). Psicloga. Mestre em Psicologia/PUCRS. Es-pecialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental com formao em erapia doEsquema/WP-NJ Institute of Schema Terapy. Docente na Ulbra. utora da Aten-o Humanizada ao Recm-Nascido do baixo peso pela Secretaria Estadual da Sade(SES/RS) e Ministrio da Sade (MS/BR).

Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira. Doutora. Psicloga e Professora do De-partamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de

Botucatu (UNESP).Armando Ribeiro das Neves Neto. Psiclogo. Coordenador do Programa deAvaliao do Estresse do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo e Hos-pital So Jos. Mestre em Cincias pelo departamento de Medicina (Gastroente-rologia) da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). MBA em AspectosPsicobiolgicos em Sade do rabalhador pela UNIFESP, especializao em Me-dicina Integrativa pelo Hospital Israelita Albert Einstein, especializao em Neu-ropsicologia pela UNIFESP, Professor e supervisor clnico do curso de ps-gradu-

ao em erapia Cognitivo-Comportamental em Sade Mental do Programade Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas daFaculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Autores


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Carla Giovanna Belei Martins. Psicloga pela UEL. Aprimoranda em Psicologiada Sade pela FAMERP.

Carolina Ribeiro Seabra. Psicloga Clnica e voluntria do Instituto da Mamado RS (IMAMA). Psico-oncologista pela Faculdade de Cincias Mdicas/MG.Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conselho Federal de Psicologia. Es-pecialista em Psicologia Mdica pela Universidade Federal de Juiz de Fora/MG.Membro da Sociedade Brasileira de Psico-oncologia, Sociedade Brasileira de Psi-cologia Hospitalar e da Associao Nacional de Cuidados Paliativos.

Cristiane Figueiredo. Psicloga. Mestre em Psicologia Social.

Cristiane Lara Mendes-Chiloff. Doutora. Psicloga do Hospital das Clnicas daFaculdade de Medicina de Botucatu (UNESP).

Cristiano Oliveira. Psiclogo do Centro de Psico-Oncologia da Clinionco. Mes-trando em Psicologia Clnica pela PUCRS.

Dionia Luciane Mendes.Psicloga. Mestre em Psicologia PUCRS. Especialistaem erapia Cognitivo-Comportamental pela WP.

Eliane Nbrega Albuquerque. Psicloga Clnica. Mestre em Hebiatria pelaUniversidade de Pernambuco (UPE). Coordenadora do Servio de Psicologia doIMIP. utora da disciplina Psicologia Hospitalar e Coordenadora da Especializa-o em Psicologia Hospitalar da Faculdade Pernambucana de Sade (FPS).

Elisabeth Meyer. erapeuta Cognitivo-Comportamental com treinamento noBeck Institute, Filadlfia. Mestre e Doutora em Psiquiatria pela Universidade Fe-deral do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Flvio O. Pileggi. Cirurgio Peditrico. Assistente Responsvel pelo Ambulat-rio de Cirurgia Geral da Disciplina de Cirurgia Peditrica do HCFMRPUSP.

Kazuo Kawano Nagamine. Professor Adjunto do Departamento de Epidemio-logia e Sade Coletiva da FAMERP. Coordenador do Laboratrio de AtividadeFsica e Sade (LAFIS).

Leopoldo Nelson Fernandes Barbosa. Psiclogo clnico. Doutor em Neuropsiquia-tria e Cincias do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco(UFPE). Supervisor do Estgio em avaliao psicolgica do Instituto de MedicinaIntegral.

Letcia Galery Medeiros. Psicloga. Especialista em Psicologia da Sade (ULBRA)

e Psicologia Hospitalar (HPS/Porto Alegre). Mestre em Psicologia Clnica (UNI-SINOS). Doutoranda em Sade e Comportamento (UCPel, Bolsista CAPES/FAPERGS).

viii Autores


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Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki. Professora Adjunta do Departa-mento de Psiquiatria e Psicologia da FAMERP, responsvel pelo Laboratrio de

Psicologia e Sade. Doutora em Psicologia pela USP. Ps-doutorado pela Univer-sidade de Londres, livre-docncia pela FAMERP. Membro do Grupo de pesquisaem Ps-Graduao em Psicologia da Sade em Instituies e na Comunidade daAssociao Nacional de Pesquisa em Ps-Graduao em Psicologia ANPEPP.

Maria de Ftima G. S. Tazima. Cirurgi Peditrica. Docente da Disciplina deCirurgia Peditrica. Responsvel pela Cirurgia Peditrica no Hospital Secundriodo HCFMRPUSP.

Maria Pia Coimbra. Psicloga. Especialista em Psicologia da Sade.

Mariana Canellas Benchaya. Psicloga. Mestre em Cincias da Sade pelaUFCSPA. Supervisora do Servio Nacional de Orientaes e Informaes sobre aPreveno do Uso de Drogas (Vivavoz). Vice-Coordenadora do Comit de erapiaCognitivo-Comportamental da Infncia e Adolescncia da Sociedade de Psicolo-gia do Rio Grande do Sul.

Marina Marins da Fonseca Ramos. Psicloga Clnica e Hospitalar. Especialistaem Psicologia Clnica/Hospitalar aplicada Cardiologia pelo Instituto do Corao(HCFMUSP). Formao em erapia Cognitivo-Comportamental para Crianase Adolescentes pelo IPQ-HCFMUSP. Especializanda em Neuropsicologia peloInesp. Psicloga da Unidade de Nefrologia e Cirurgia Cardaca do HCor.

Nadia Krubskaya Bisch. Psicloga. Mestre em Cincias da Sade pela Univer-sidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA). Supervisora doServio Nacional de Orientaes e Informaes sobre a Preveno do Uso deDrogas (Vivavoz).

Neide Aparecida Micelli Domingos. Professora Adjunta do Departamento de

Psiquiatria e Psicologia da FAMERP, Laboratrio de Psicologia e Sade da FA-MERP. Doutora em Psicologia pela PUCCAMP. Ps-doutorado pela PUCCAMPe Laboratrio Psicofisiolgico do Stress.

Nelson Iguimar Valerio. Psiclogo. Ps-Graduado em Psicologia Organizacionalpela Gusmo Consultores. Ps-Graduado (formao) em Psicodrama eraputicopelo IRP. Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conselho Federal de Psico-logia. Especialista em Psicologia da Sade pela FAMERP/FUNDAP. Mestre emPsicologia Clnica pela PUCCampinas. Doutor em Psicologia como Cincia e

Profisso pela PUCCampinas.Renata Panico Gorayeb. Doutora em Cincias Mdicas pela Faculdade de Medi-cina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRPUSP). Psicloga

Autores ix


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Assistente Responsvel pelo Servio de Psicologia Mdica nas Divises de Cirur-gia Infantil e Medicina Fetal do HCFMRP.

Ricardo Gorayeb. Psiclogo. Livre Docente. Responsvel pela Disciplina de Psi-cologia Mdica do HCFMRPUSP.

Silvia Maria Cury Ismael. Psicloga Clnica e Hospitalar (CFP). Mestre e Dou-tora em Cincias pela FMUSP. Presidente da SBPH binio 2003/2005. Coorde-nadora do Programa de Ateno Integral ao fumante do HCor. Especializaoem Controle do abagismo pela Johns Hopkins Bloomberg School of PublicHealth. Professora do MBA em Qualidade de Vida e Sade da Ps-graduao da

Universidade So Camilo.Silvio Tucci Jr. Urologista Infantil. Docente Chefe da Disciplina de UrologiaInfantil do HCFMRPUSP.

Vanessa Cristina Paduan. Mestre. Psicloga do Hospital das Clnicas da Facul-dade de Medicina de Botucatu (UNESP).

Yvone A. M. V. A. Vicente. Cirurgi Peditrica. Docente Chefe da Disciplina deCirurgia Peditrica do HCFMRPUSP.

x Autores


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Apresentao .................................................................................... 15

Tnia Rudnicki e Marisa Marantes Sanchez

Prefcio ............................................................................................. 17

Carmem Beatriz Neufeld

ParteI

Princpios da Interveno em Sade

1 Psicologia da Sade: Bases e Interveno em Hospital Geral ......... 20 Tnia Rudnicki

2 Avaliao Psicolgica no Contexto Hospitalar:Possibilidades de Interveno ......................................................... 47

Leopoldo Nelson Fernandes Barbosa e Eliane Nbrega Albuquerque

3 A Entrevista Movacional em Sade............................................... 70 Elisabeth Meyer

4 Pesquisa em Psicologia da Sade .................................................... 90 Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki,

Neide Aparecida Micelli Domingos, Kazuo Kawano Nagamine,

Carla Giovanna Belei Marns e Nelson Iguimar Valerio

Sumrio


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Parte II

Especialidades em Sade Ciclo Vital e Sade

5 A Terapia Cognivo-Comportamental naAteno Me-Beb: Uma Nova Proposta........................................ 102


6 Cirurgia Peditrica: Ansiedade e Intervenono Processo Pr e Ps-Cirrgico...................................................... 121


7 Ateno Psicolgica no Cuidado Peditrico Hospitalarem Procedimentos Invasivos do Feto ao Adolescente .................... 139 Renata P. Gorayeb, Yvone A.M.V.A.Vicente, Flvio O. Pileggi,

Maria de Fma G. S. Tazima, Silvio Tucci Jr. e Ricardo Gorayeb

8 Adolescncia e a Vulnerabilidade ao Uso de Drogas:Estratgia de Interveno ................................................................ 153

Nadia Krubskaya Bisch e Mariana Canellas Benchaya

9 A Revelao do Diagnsco na Perspecvadas Crianas Vivendo com HIV/AIDS............................................... 179

Nadia Krubskaya Bisch e Marisa Marantes Sanchez

10 Intervenes para Cuidadores de Idosos ........................................ 208 Vanessa Crisna Paduan, Crisane Lara Mendes-Chilof

e Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira

ParteIII

Especialidades em Sade Tpicos Especiais

11 A Interface entre Psicologia e Cardiologia ....................................... 232 Silvia Maria Cury Ismael e Marina Marins da Fonseca Ramos

12 Doena Crnica e Sade: Enfermos emTratamento de Hemodilise ............................................................ 255

Tnia Rudnicki

13 O Atendimento Psicolgico ao Paciente Vmade Trauma por Queimadura ............................................................ 275

Maria Pia Coimbra e Crisane Figueiredo

12 Sumrio


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14 Contribuies da Psicologia da SadeAplicada em Gastroenterologia ....................................................... 295

Armando Ribeiro das Neves Neto

15 Interveno Psicolgica em Oncologia ............................................ 319 Crisano Oliveira, Carolina Ribeiro Seabra e Tnia Rudnicki

16 Atendimento a Pessoas em Situao deTerminalidade, Morte e Luto ........................................................... 333

Lecia Galery Medeiros

17 Treino em Habilidades Sociais e IntervenoCognivo-Comportamental em Grupo de Enfermagem................. 365

Dionia Luciane Mendes

Sumrio 13


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Por que organizar este livro? Porque em nossa caminhada, na reada sade e hospitalar, adquirimos um aprendizado que queremos dividir,o qual incrementado pela experincia e pelo conhecimento de vrioscolegas dedicados pesquisa e prtica em Psicologia da Sade e Hospi-talar. Queremos falar diretamente ao profissional e ao estudante da rea

da sade e hospitalar, que realizam os seus estudos e praticam a sua profis-so com satisfao pessoal.Notamos a ausncia de uma obra especfica sobre a interveno do

psiclogo, nesse mbito, sob uma perspectiva cognitivo-comportamental.Por essa razo, reunimos psiclogos de diferentes Estados de norte a suldo Brasil , a fim de melhor ilustrar a prtica que vem sendo desenvolvidaem nosso pas.

Escrever no fcil para ningum. Requer disciplina e fora de

vontade. Foi essencial a ajuda prestada por nossos colegas para a construodo livro Psicologia da Sade: a prtica de erapia Cognitivo-Comportamentalem hospital geral.

Somos imensamente gratas a todos e queremos agradecer nominal-mente, por sua colaborao e apoio. Agradecemos a: Carmem BeatrizNeufeld, Leopoldo Nelson Fernandes Barbosa e Eliane Nbrega Albuquer-que,Elisabeth Meyer, Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki, Neide

Aparecida Micelli Domingos, Kazuo Kawano Nagamine, Carla GiovannaBelei Martins e Nelson Iguimar Valerio, Renata P. Gorayeb, Yvone A. M.V. A. Vicente, Flvio O. Pileggi, Maria de Ftima G. S. azima, Silvio

Apresentao


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ucci Jr. e Ricardo Gorayeb,Nadia Krubskaya Bisch e Mariana CanellasBenchaya,Vanessa Cristina Paduan, Cristiane Lara Mendes-Chiloff e Anaeresa de Abreu Ramos Cerqueira, Silvia Maria Cury Ismael e MarinaMarins da Fonseca Ramos,Maria Pia Coimbra e Cristiane Figueiredo,

Armando Ribeiro das Neves Neto,Cristiano Oliveira e Carolina RibeiroSeabra, Letcia Galery MedeiroseDionia Luciane Mendes.

Quanto reviso dos captulos da obra, agradecemos a MnicaBallejo Canto, por sua competncia e sua pacincia,e ao Ricardo Gus-mo,que confiou em nosso trabalho.

A vida nos colocou juntas e nos dotou de empatia mtua, e issovem permitindo uma profcua parceria. Desejamos que os captulos aquiapresentados contribuam para a prtica profissional do nosso leitor.

Boa leitura e obrigada a todos,

nia RudnickiMarisa Marantes Sanchez

16 Apresentao


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A presente obra vem ocupar um papel diferenciado no mercado editorialbrasileiro. Psicologia da Sade: a prtica de erapia Cognitivo-Comportamentalem hospital geraldebrua-se sobre o trabalho realizado no ambiente hospitalarsob uma perspectiva cognitivo-comportamental, em um momento em que,cada vez mais, os espaos de sade visam prticas baseadas em evidncias.

A erapia Cognitivo-Comportamental (CC) individual ganhounotoriedade nacional e internacional. Contudo, o movimento de adaptaoe de produo de conhecimentos da CC em outros contextos que ex-trapolam a clnica ainda relativamente recente. O contexto da sade emuma perspectiva ampliada demanda novos fazeres em Psicologia, e a pre-sente obra lana-se sobre essa fascinante e desafiadora tarefa.

A prpria atuao da Psicologia em hospital geral ainda no pode serconsiderada uma prtica sedimentada em nosso pas. Os desafios do tra-

balho multiprofissional e das especificidades do campo tm sido respon-sveis, em grande parte, pela incurso ainda tmida da CC nesse contextoem muitos Estados do Brasil. Em contrapartida, existem centros que exi-bem uma prtica sedimentada por dcadas de produo de conhecimentosna rea. Porm, para o profissional que desejava se especializar e tornar seutrabalho uma prtica baseada em evidncias, ainda faltavam, muitas vezes,recursos terico-prticos, devido escassez da literatura nacional especfica

que compilasse essa prtica de CC em Psicologia da Sade.As organizadoras conseguiram reunir nesta obra pesquisadores e psi-clogos hospitalares firmemente ancorados na dade pesquisa e prtica.

Prefcio


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Seu backgroundna produo de conhecimentos no dia a dia do trabalhoem sade, bem como a sua aplicao nesse mesmo contexto, certamenteum diferencial que se torna o fio condutor desta obra. al qualidade fazcom que ela se torne leitura bsica tanto para os profissionais iniciantescomo para os mais experientes, focando a prtica profissional solidamentecalcada em pesquisas.

O livro apresenta duas unidades principais. A primeira introduz o leitorao estado da arte da prtica, da teoria e da pesquisa em sade. Os diferentesautores discorrem sobre os conceitos que embasam a prtica e localizam

generosamente o leitor nas especificidades do campo, passando por tpicoscomo conceitos bsicos, avaliao psicolgica, entrevista motivacional e pes-quisa em contexto de sade. A segunda unidade prope-se a mapear de formaabrangente e fundamentada o campo das especialidades em sade, sempretomando como pano de fundo a CC. Essa unidade se subdivide em doisenfoques: um enfoque voltado para as diferentes fases do desenvolvimento, ooutro, para tpicos importantes da prtica cotidiana em sade.

A obra traz como contribuio irrefutvel a experincia e os dados daliteratura de um ponto de vista de profissionais de diferentes frentes nocampo da sade. A diversidade que se pode encontrar na proposta enriquecea leitura, gerando uma aprendizagem quase que imediata. Neste mesmo sen-tido, as organizadoras fizeram a opo de dar voz para profissionais de dife-rentes regies do nosso pas. Essa escolha contribui para a percepo dadiversidade do campo, alm de instigar o leitor a uma perspectiva de aplicaoda CC em contextos de sade que, apesar de slida, pode ser criativa.

Dra. Carmem Beatriz NeufeldDoutora em Psicologia pela PUCRS; Coordenadora do Laboratrio de Pesquisa

e Interveno Cognitivo-Comportamental (LaPICC); Docente Orientadorado Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Departamento de

Psicologia da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Pretoda Universidade de So Paulo; Presidente da Federao Brasileira de

erapias Cognitivas (FBC), Gesto 2011-2013/ 2013-2015.

18 Prefcio


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PARTEI

Princpios da

Interveno em Sade


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A interveno psicolgica em hospital geral busca aportes tericospara lidar com situaes que se apresentam com os dois lados de um mesmosegmento sade e doena. Isso porque, em algum momento da vida de

qualquer pessoa, um hospital se far presente. A preocupao com sade edoena inerente natureza humana, pois vincula-se diretamente suasobrevivncia. Pode-se, assim, vislumbrar uma variedade de papis e re-presentaes, bem como diferentes abordagens de intervenes psicolgicasque j chegaram ao hospital geral apresentando, cada uma delas, peculia-ridades e aplicabilidades, pautadas no seu referencial terico, cujo resultadoprtico trar grande riqueza, atravs da qualificao de vrios conceitos e

aplicaes prticas.O psiclogo que exerce atividades na rea da sade necessita de uminstrumental terico-tcnico, como uma caixa de ferramentas, no dizerde Foucault. No se pode esperar envolvimento no trabalho de quem nose sente vontade nele. preciso ter claro que toda escolha supe um atode vontade, e cada escolha significa encontrar uma sada entre distintastendncias. Uma ocupao que seja resultado de uma escolha impede umaatividade insatisfatria, comportando a participao interna da pessoa. Acivilizao humana foi decisivamente marcada pela sua capacidade dearticulao social (Engels, 1986), polmica e complexa, e que supe tam-

Psicologia da Sade: Bases e

Interveno em Hospital Geral

nia Rudnicki

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Psicologia da Sade 21

bm mudanas, diversidade de condies e de estilos de vida, de padresde bem-estar, de necessidades humanas e de desenvolvimento. Dessa forma,a ordenao dos aportes precisa ser feita a partir de uma perspectivapsicossocial, estabelecendo relaes entre os distintos nveis implicados,seja individual, seja grupal e poltico-institucional.

Quando as pessoas se referem sade, geralmente centralizam suaspreocupaes no aspecto orgnico, raramente nos aspectos emocionais,comportamentais e/ou econmicos a ela associados. Modelos de sade jsofreram grandes mudanas e, a partir do paradigma biopsicossocial, vrias

contribuies concorreram para uma aproximao terica e clnica maiscompreensiva. Entre elas, a mudana na prevalncia de doenas infecciosaspara enfermidades crnicas com o elevado custo dos cuidados de sade enfase na qualidade de vida (Bishop, 1994). O desenvolvimento trazidopelo sculo XIX melhorou as condies de sade dos indivduos, alm doprogresso alcanado por alguns estudos voltados imunologia, sadepblica, entre outros. Ao longo do sculo XX, o avano na rea mdica foidecisivo, minimizando sensivelmente as taxas de mortalidade de diversasdoenas (Straub, 2005).

No cenrio nacional, a partir do final da dcada de 1950 e incio da de1960, a Psicologia iniciou suas atividades no contexto do hospital geral,respondendo a novas tendncias que mostravam a necessidade da expanso dosaber biopsicossocial na compreenso do fenmeno da doena, visando mo-dificar concepes habituais, cristalizadas pelo modelo biomdico (Chiattone,2003). Em 1978, a American Psychological Association (APA) criou a Diviso

38, da Psicologia da Sade e, em 1986, foi criada na Europa a European HealthPsychology Society (EHPS), a partir da qual foram lanadas diversas revistasespecializadas em vrios pases europeus. A Psicologia da Sade, como disciplinada Psicologia, aplica princpios e pesquisas psicolgicas para a melhoria,tratamento e preveno de doenas, bem como para promoo de sade.

Assim, ela no se restringe noo de sade como um mero estado de ausnciade doena. Ao contrrio, apoia-se na definio de sade da OrganizaoMundial de Sade, de 1948 (Straub, 2005).

No Brasil, a disciplina recente, transparecendo seu dinamismo apartir do surgimento de um amplo conjunto de propostas tericas e


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22 Psicologia da Sade: Bases e Interveno em Hospital Geral

prticas. Por sua prpria formao, compreende uma considervel reaconceitual, metodolgica e profissional, incluindo, em sua finalidade, a sadefsica e mental. Por meio do paradigma biopsicossocial, engloba o campomdico e o transcende, incluindo fatores sociais, econmicos, culturais, eco-lgicos, espirituais, entre outros, todos relacionados sade e doena (Go-rayeb, 2010). Nos ltimos anos, seus avanos vm-se mostrando relevantes,indicam o caminho a ser seguido no atendimento na rea da sade, comincluso do paciente hospitalizado. O interesse dos profissionais, os estudosde investigao, a incluso da disciplina no currculo de cursos de formao

em Psicologia so provas de que a Psicologia da Sade uma rea de co-nhecimento e interveno que veio para ficar. Conforme Dimenstein (2000),o psiclogo capacitado para trabalhar em sade precisa receber, em suaformao, as bases necessrias para essa prtica. Necessita da teoria, da tcnicae precisa estar comprometido com o social, preparando-se para lidar com osproblemas de sade de sua comunidade e ter condies de atuar em equipemulti e/ou interprofissional.

Com base no paradigma biopsicossocial, a Psicologia da Sade utilizaos conhecimentos das cincias biomdicas, da Psicologia Clnica, da Psico-logia Social, Comunitria, do Desenvolvimento, entre outras (Remor, 1999).Por isso, o trabalho com outros profissionais imprescindvel dentro dessaabordagem. Gorayeb (2010) aponta que o termo Psicologia da Sade temsido confundido com outros, tais como Psicologia Clnica, sendo que essadiscusso j foi tambm estabelecida em vrios outros artigos (Yamamoto& Cunha, 1998; Kerbauy, 2002; Miyazaki, Domingos, Valrio, Santos, &

Rosa, 2002; Yamamoto, rindade, & Oliveira, 2002; Castro & Bornholdt,2004). Psicologia da Sade no a Psicologia Clnica aplicada ao ambienteda sade. Esta ltima uma prtica da Psicologia, existente desde seusprimrdios. Em geral, envolve o atendimento ou tratamento psicoterpicode uma pessoa que padece de algum transtorno emocional e/ou de com-portamento.

Outra questo importante est na diferenciao entre Psicologia daSade e Psicologia Hospitalar, como conceitos diferenciados. A PsicologiaHospitalar uma rea importante inserida na Psicologia da Sade, neces-sitando de uma interveno precisa e adequada em um ambiente acostu-


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mado a raciocinar com base em evidncias (Gorayeb, 2001; Gorayeb &Guerrelhas, 2003). No artigo, Psicologia da Sade x Psicologia Hospitalar:definies e possibilidades de insero profissional, Castro e Bornholdt(2004) apontam para uma confuso dos termos no campo de ao. Os ter-mos acabaram sendo confundidos entre si, e isso resultante, em parte, dofato de que uma grande quantidade de psiclogos brasileiros que iniciaram atrabalhar em Psicologia da Sade o fez em ambientes hospitalares, ficandoestabelecido o local de atuao como rea do conhecimento. Psicologia daSade foi definida a partir da proposio de Joseph Matarazzo (1980), pio-

neiro no desenvolvimento das reas de Medicina Comportamental, SadeComportamental e Psicologia da Sade. Sua pesquisa teve trs focos: a entre-vista clnica, funes cognitivo-intelectuais e Psicologia da Sade, tendo umacarreira de destaque na Psicologia americana e internacional.

Para o profissional psiclogo, trabalhar na rea da sade, importanteconhecer o contexto em que vai atuar, seja em hospital, ambulatrio, unidadebsica de sade, comunidade ou empresa/organizao. Assim, o ambiente quase sempre determinante dos procedimentos que podero ser utilizados e,evidentemente, determinante tambm dos padres comportamentais deadoecer, ficar saudvel ou melhorar a qualidade de vida. Geralmente, tra-balha-se no prprio contexto onde a situao/comportamento ocorre; assim,conhecimento sobre epidemiologia, fatores psicossociais de risco para doenasfsicas, habilidades de relacionamento interpessoal, familiaridade com outrasreas de conhecimento, como Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Nutrio,entre outras, so importantes e necessrias para atuao profissional do

psiclogo da sade (Casseb, 2011).Em Psicologia da Sade, os atendimentos no precisam ter motivo,

necessariamente, por algum transtorno psicolgico. um campo diferen-ciado de outras reas da Psicologia, considerando que seus usurios tm,em geral, algum problema ligado sade fsica, que apresentam diferenasquanto forma ou gravidade. Usualmente, refere-se a um indivduo quesofre com algum problema orgnico relacionado a aspectos comportamentaisou emocionais, podendo ser causa ou consequncia desta relao tanto adificuldade orgnica como os aspectos comportamentais/emocionais (Ro-drguez-Marn, 2003).


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A Psicologia da Sade se desenvolveu particularmente a partir dadcada de 1970, fundamentada em uma abordagem holstica da sade e dadoena, tomando como referncia e unificando os campos da sade e me-dicina comportamental, sendo rea de interveno e investigao especifi-camente psicolgica que, levando em considerao o sujeito, a famlia, oapoio social e os riscos ecolgicos e econmicos para a sade, permitiuintegrar mais harmoniosamente os trs clssicos nveis de preveno. Defi-nida por Matarazzo (1980) como a soma de contribuies educacionais,cientficas e profissionais da Psicologia para a promoo e a manuteno da

sade, para a preveno e o tratamento de doenas, incluindo a identifica-o da etiologia e o diagnstico dos fatores associados sade, doena ea outras disfunes associadas, bem como a anlise do sistema de sade,com o auxlio a este e, ainda, formao de polticas de sade, a Psicologiada Sade est se introduzindo na formao de diversos profissionais darea, conduzindo a interessantes resultados tanto no desenvolvimento in-terno como na aceitabilidade da especialidade.

Quanto ao hospital, este entendido como instituio de atendi-mento sade, cuja finalidade especfica exige dos profissionais conheci-mentos distintos para sua atuao junto aos que precisam de assistncia noprocesso diagnstico-teraputico (Collet & Oliveira, 2002). A Psicologia,como cincia e profisso, contribui para o desenvolvimento da sade dosindivduos, atendendo tambm s suas necessidades na instituio hospita-lar. Nesse contexto, a atuao do psiclogo depende de sua formao te-rica e de sua atuao prtica. A inexistncia inicial de um paradigma claro

que pudesse definir estratgias trouxe dificuldades na legitimao do espa-o psicolgico na instituio. Esse profissional da sade o psiclogo possui um papel clnico, social, organizacional e educacional, buscando apromoo, a preveno e a recuperao do bem-estar do doente, de modoglobal, implicando que aspectos fsicos e sociais sejam considerados eminterao contnua na composio do psiquismo desse mesmo paciente(Campos, 1995).

A contribuio da Psicologia no contexto da sade, especialmente narea hospitalar, foi de extrema importncia nos ltimos anos, na medi-da em que buscou resgatar o ser humano para alm de sua dimenso fsi-


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co-biolgica, situando-o em um contexto maior de sentido e significadonas suas dimenses emocional, social e espiritual (Rodrguez-Marn, 2003;Pessini & Bertachini, 2004). O diagnstico de uma doena e todas as al-teraes que ela acarreta, bem como os tratamentos e seus efeitos secun-drios, exibem grande impacto sobre o indivduo e sobre os diferentes con-textos nos quais ele se insere e, em consequncia, na sua qualidade de vida(Neipp, Lpez-Roig, erol, & Pastor, 2009; Paredes et al., 2008).

No adoecimento potencializam-se angstias, medos, inseguranas erevoltas, tanto para os doentes quanto para os familiares e profissionais de

sade, preparados, certo, para a cura, porm em constante contato coma morte (Dattilio & Freeman, 2004; Bruscato, 2004). O hospital umainstituio marcada por situaes de sofrimento e dor, e pela luta constanteentre vida e morte. Estudos empricos (O'Brien & Moorey, 2010) realizadosno mbito da sade identificam diferentes fatores relacionados com adoena (tipo de enfermidade, localizao, estgio e tipo de tratamento) ecom o indivduo (personalidade, estratgias de coping, apoio social, entreoutros), que parecem mediar a relao entre o diagnstico da doena e oajustamento emocional e comportamental a ela.

Quando uma pessoa est hospitalizada, vrias formas de manifestaese de condutas se expressam. Assim, alm do procedimento cirrgico e/oumedicamentoso , existe a necessidade de atendimento psicolgico, quepode auxiliar para que o enfermo participe de forma efetiva e produtiva emsua melhora e no uso de seu potencial, colaborando com os profissionaisque o atendem (Campos, 1995). A especificidade de atuao do psiclogo

no contexto hospitalar traz delimitaes de objetivos e metodologias deatuao prtica. De acordo com Chiattone (2000), a mera transposio domtodo de atendimento no consultrio para o mbito hospitalar pode serdesastrosa. Uma das diferenas est relacionada ao settingteraputico. Cadaum dos espaos, seja enfermaria, ambulatrio, centro obsttrico/cirrgico,ir oferecer ao profissional psiclogo um contexto de atuao diferente,tendo em vista o tipo de demanda, os objetivos e a forma de trabalhar emequipe. O hospital se caracteriza como campo de pesquisa e atuao daPsicologia, independentemente do referencial terico utilizado. No en-tanto, as caractersticas que o prprio contexto hospitalar impe parecem


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privilegiar aes mais objetivas e diretivas, como as intervenes cognitivo-comportamentais (Pereira & Penido, 2010, p. 193).

O ambiente hospitalar desconhecido, o que aumenta a inseguranagerada pela prpria doena e pelo prognstico a ela relacionado. O enfermodesconhece como deve se comportar, depende daqueles que o rodeiam,sejam familiares ou profissionais da sade. ais sentimentos podem, assim,interferir no seu quadro clnico; ele tende a sentir-se indefeso e a abandonaras suas obrigaes e responsabilidades, e nessa altura que se deve agir comprudncia, tornando-o participante e tambm responsvel pelo seu trata-

mento, uma vez que o seu estado de nimo importante para sua recupe-rao (Lpez, Santos, & Lopes, 2008).

A ansiedade no ambiente hospitalar intensa. O profissional psiclogobusca produzir uma mudana cognitiva dos pensamentos e crenas dopaciente, cujo objetivo a mudana emocional e comportamental frente salteraes e necessidades geradas pela doena e pela hospitalizao. Paravincular o paciente, levando-o a um enfrentamento e mobilizao para cura,existem dois fatores a serem considerados. A existncia de um mtodo detratamento o primeiro deles, incluindo a utilizao dos avanos tecnol-gicos, a prtica, a especializao mdica e a utilizao dos mais variados tiposde medicamentos. Alm deste, so importantes a adeso ao tratamento porparte da pessoa doente e a sua capacidade de reagir e enfrentar adequadamentea situao e a doena (Rodrguez-Marn, 2003).

O conceito de adeso varivel, mas pode ser entendido como autilizao dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em

pelo menos 80% de seu total, observando horrios, doses, tempo detratamento. No est somente relacionada ao ato de tomar ou no amedicao prescrita, mas, alm disso, ao modo como o paciente admi-nistra seu tratamento, ou seja, o seu comportamento em relao a ele.

Assim, ela ocorre quando a conduta do paciente, no que se refere a tomarmedicamentos, seguir dietas e executar mudanas no estilo de vida,coincide com a prescrio clnica (Leite & Vasconcellos, 2003; Gusmo& Mion, 2006; Ben, 2011).

Nenhuma interveno simples eficaz. Importante e necessria acombinao de vrias estratgias: informao adequada, aconselhamento,


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automonitoramento, lembretes, reforos peridicos, terapia familiar, psico-terapia, acompanhamento na internao e outras formas cabveis para cadacaso. J se encontram validadas excelentes escalas que medem a adeso aotratamento medicamentoso. A escala ROMI (Rating of Medication Influen-ces), Escala de Influncias em Medicaes validada em portugus pelosestudos de Rosa e Marcolin (2005), dividida em duas partes: a primeira semiestruturada, abordando questes sobre o estilo de vida, o local dotratamento, o regime medicamentoso prescrito, a atitude do paciente pe-rante o tratamento e a postura da famlia perante a condio clnica e

tratamentos e orientaes indicadas; a outra parte qualitativa, envolvendoquestes sobre as razes de adeso ou no adeso. As sees iniciam comuma questo aberta: Qual a sua motivao primria para tomar a medi-cao? ou: Qual a sua motivao primria para no tomar a medicao?.Na sequncia, apresentam uma escala de motivos para tomar ou no amedicao, sendo que o paciente atribui um grau de influncia, ou umpeso, para cada item: nenhuma influncia, moderada influncia ouforte influncia pontuando-se respectivamente em 1, 2 ou 3, e 9 em casode no ser possvel avaliar o grau de influncia do item.

Outro instrumento o este de adeso de Morisky, validado porDewulf, Monteiro, Passos, Vieira e roncon (2006). um questionrioestruturado que mede o grau de adeso, atravs de quatro perguntas quebuscam avaliar o comportamento do paciente em relao ao uso da medicao.Ser classificado no grupo de alto grau de adeso quando suas respostas atodas as perguntas forem negativas. Quando pelo menos uma das respostas

for afirmativa, o paciente ser classificado no grupo de baixo grau de adeso.Essa avaliao permite, tambm, discriminar se o comportamento de baixograu de adeso do tipo intencional ou no intencional, sendo tambmpossvel caracterizar pacientes acometidos por ambos os tipos de comporta-mento de baixa adeso. Perguntas como estas compem o teste: Voc,alguma vez, se esquece de tomar o seu remdio?; Voc, s vezes, descuidadoquanto ao horrio de tomar o seu remdio?; Quando se sente bem, algumavez voc deixa de tomar seu remdio?; Quando voc se sente mal com oremdio, alguma vez voc deixa de tom-lo?.


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Prtica hospitalar e estratgias de interveno

O trabalho em hospitais se diferencia dos demais em que atua opsiclogo: espao fsico agitado, domnio mdico; ambiente onde, dificil-mente, existe a privacidade necessria para um atendimento psicolgico, nos pelo nmero de pacientes internados nas enfermarias como tambm pelasfrequentes interrupes de outros profissionais que seguem com sua rotina.Outra caracterstica importante o tempo disponvel para atendimento,visto que o paciente internado receber alta, no havendo, na maioria das

vezes, continuidade no tratamento psicolgico. Esse tempo varia com adurao da internao, que pode ser de dias, de semanas ou de meses, de-pendendo da gravidade e/ou da cronicidade do caso. Esse pode ainda ser umtempo para recuperao da sade ou um tempo para morrer. H outramodalidade de atendimento em hospitais que difere dos atendimentos emenfermarias e quartos. o trabalho clnico ambulatorial, onde geralmente opsiclogo possui uma sala para realizar o atendimento. Dessa forma, a questoda privacidade mantida, mas a durao da sesso muitas vezes reduzida,dependendo da poltica institucional (Rodrguez-Marn, 2003).

Na prtica hospitalar, a interveno psicolgica junto ao pacienteinternado cumpre objetivos especficos. Primeiramente, busca viabilizar umaparticipao ativa no processo de hospitalizao, oferecendo ao enfermomelhores condies para aliviar a relao com a doena; minimizar ansiedades,medos e expectativas irreais frente enfermidade, quando existem. Apesardas dificuldades que se podem encontrar, o atendimento psicolgico tem

como objetivo principal levar o paciente ao autoco nhecimento, ao autocres-cimento e ao alvio de seus sintomas (Baptista & Dias, 2003).

Ao ser hospitalizado por um problema orgnico, dificuldades de na-tureza psicolgica so frequentemente ignoradas. Saindo de uma condiode sadia, de participante do convvio familiar e social, a pessoa passa con-dio de doente, assistida por vrios profissionais, passando por proce-dimentos invasivos, muitas vezes ouvindo palavras difceis e desconhecidas.

A vivncia no mbito hospitalar tende a gerar algumas emoes como omedo, a depresso, a insegurana, a ansiedade, a irritabilidade e a agressi-vidade (Kubo & Botom, 2005). A relao dos pacientes com a hospita-


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lizao, os componentes envolvidos e o modo como ela ir acontecer de-pendem no somente dos recursos da prpria instituio, mas, princi-palmente, do repertrio de recursos pessoais que trazem de suas prpriasvivncias, como viso de mundo, histria de vida, estrutura familiar,religiosidade, espiritualidade, entre outros, e como esses recursos auxiliamou prejudicam na relao com a hospitalizao e interferem no enfren-tamento da doena. Sendo assim, a interveno psicolgica junto ao pa-ciente hospitalizado direcionada para o atendimento das questes emo-cionais que envolvem a doena e a internao. Ele enfrenta situaes no

esperadas, que podem modificar completamente sua rotina e suas possibi-lidades de controle e domnio de sua vida.

O paciente que sofre de uma doena orgnica, seja grave ou aguda,possui uma demanda psicolgica especfica. Precisa comunicar-se bemcom seu mdico, receber informaes, ser comunicado sobre o que estacontecendo, o que ir ocorrer, quais os riscos e objetivos dos procedimentos.Essas informaes, alm da compreenso emptica, iro reforar o sen-timento de segurana e de apoio. A qualidade e a intensidade das reaesdos indivduos hospitalizao tendem a variar conforme as caractersticasdas doenas e suas implicaes psicolgicas no comportamento do indi-vduo. Existem diagnsticos que modificam a vida, transformando-a, lan-ando o indivduo em um desnimo muitas vezes total, ativando crenas eestratgias prprias da situao e da natureza da enfermidade. Entre estas,esto a negao, que pode levar o enfermo a negar a realidade da situao;a minimizao, que pode lev-lo a reduzir a gravidade da doena; a pro-

crastinao, que pode ajudar a agravar a situao; o pensamento positivo/mgico, que pode fazer com que o paciente acredite que algum tipo deritual poder vir a reverter o seu quadro. importante e necessrio estudara relao do paciente com a hospitalizao e sua consequente adeso noenfrentamento da doena, auxiliando-o na busca dos aspectos objetivos dahospitalizao e da natureza da doena (Kubo & Botom, 2005).

A debilidade fsica, as consequncias limitantes da doena, a dor e aangstia resultantes da situao de dependncia so fatores que aumentamo estresse e o desconforto, experimentados em uma situao de internaohospitalar. O paciente, na maioria das vezes, se sente perdido, sem opes,


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com fantasias e medos acerca do que pode acontecer e da gravidade de seuprprio quadro. Esse momento vivido de forma extremamente dramtica,no importando o motivo da internao, mas sim o modo como ele vi-vencia esse momento.

As pessoas reagem de formas variadas a uma situao especfica, po-dendo chegar a concluses tambm variadas. Em alguns momentos, aresposta habitual pode ser uma caracterstica geral dos indivduos dentro dedeterminada cultura, em outros momentos, porm, tal resposta pode seridiossincrtica, ou seja, derivada das experincias particulares e peculiares a

um indivduo. Em qualquer situao, estas respostas seriam manifestaes deorganizaes cognitivas ou de estruturas. Uma estrutura cognitiva umcomponente da organizao cognitiva, em contraste com os processos cog-nitivos, que so passageiros (Beck, 1963). A natureza e a funo dos aspectoscognitivos, ou seja, o processamento de informao, que o ato de atribuirsignificado a algo, o principal objeto de estudo da abordagem.

A erapia Cognitiva utiliza o conceito da estrutura biopsicossocialna determinao e na compreenso dos fenmenos relativos psicologiahumana; no entanto, constitui-se como abordagem que focaliza o trabalhosobre os fatores cognitivos da psicopatologia. Ela vem mostrando a suaeficcia em pesquisas cientficas rigorosas, alm de ser uma das primeiras areconhecer a influncia do pensamento sobre o afeto, sobre o compor-tamento, sobre a biologia e sobre o ambiente (Shinohara,1997; Shaw &Segal, 1999). Para esta abordagem, os indivduos atribuem significado aacontecimentos, pessoas, sentimentos e demais aspectos de sua vida. Com

base nessa premissa, comportam-se de determinada forma e constroemdiferentes hipteses sobre o futuro e sobre si mesmos.

O enfoque cognitivo sobre a sade e a psicopatologia adotou ummodelo causal de vulnerabilidade-estresse (Abramson, Metalsky, & Alloy,1989). Assim, estressores ambientais ativam pr-disposies biolgicas epsicolgicas do indivduo, podendo resultar em alguma doena. A erapiaCognitivo-Comportamental (CC) uma linha de terapia cientfica, cujastcnicas foram pesquisadas, comprovadas e reproduzidas (Knapp & Beck,2008). Vrios estudos comprovam a eficcia da CC dirigida a problemasde sade. Pesquisas mostram-na atuante no tratamento de vrias doenas,


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tais como: HIV/AIDS (Faustino & Seidl, 2010); sndrome do clonirritvel (Neves Neto, 2001; Passos, 2006); doena obstrutiva pulmonarcrnica (Heslop, De Soysa, Baker, Stenton, & Burns, 2009; Padilha, 2010;Von Leupoldt, Fritzsche, rueba, Meuret, & Ritz, 2012); cncer (Castro etal., 1993; Bishop & Warr, 2003; Dixon Keefe, Scipio, Perri, & Abernethy,2007; Lopes, Santos Lopes, 2008; Loureno, Santos Junior, & Luis, 2010;OBrien & Moorey, 2010; Pinto, 2012); doena de Parkinson (Macht,Pasqualini, & aba, 2007); fadiga crnica (Wittkowski, 2004; Saxty &Hansen 2005); doenas cardiovasculares (Gomes & Pergher, 2010); PM

(Caballo, 2008); sndrome das pernas inquietas (Prado, 2013); artritereumatoide (Santandrea, Boschi, & Vanti, 2011); cefaleia (Andrasik &Rovan, 2008); fibromialgia (Penido, Rang, & Fortes, 2005); transtornoalimentar (Vaz, Conceio, & Machado, 2009); transplantes em geral(Contel et al., 2000), entre outras.

A erapia Cognitiva uma linha de psicoterapia breve, proposta edesenvolvida pelo psiclogo americano Aaron . Beck. Envolve um conjuntode tcnicas e estratgias teraputicas com a finalidade de mudana de padresde pensamento. Seu modelo cientificamente fundamentado apresentaeficcia comprovada atravs de estudos empricos. rabalha com um conjuntode tcnicas especficas que utilizam princpios psicolgicos de aprendizagempara mudar construtivamente o comportamento humano. em como base omodelo cognitivo no qual as emoes e os comportamentos das pessoas soinfluenciados por sua percepo dos eventos. Fundamenta-se segundo oprincpio bsico que diz no ser o fato em si que determina o que as pessoas

pensam, mas o modo como elas interpretam esse fato (Beck, 1997). breve,estruturada, orientada ao presente, direcionada a resolver problemas atuais ea modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais.

Outra aplicao potencial da erapia no tratamento de pacientescom doena fsica abordar os comportamentos relacionados com adoena, ou seja, a maneira pela qual as pessoas percebem, avaliam e agemsobre os sintomas fsicos. Dessa forma, um bom controle glicmico empacientes com diabetes requer estilo de vida, respostas adequadas aossintomas e adeso ao tratamento. Em estudo de reviso sistemtica(Ismail, Winkley, & Rabe-Hesketh, 2004) de doze ensaios clnicos


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randomizados e intervenes psicolgicas que buscavam a melhora nocontrole glicmico de pessoas com Diabetes ipo 2, oito destes casoseram apoiados pelo trabalho com CC. Nestes encontraram-se melhorano controle glicmico de longo prazo e alvio do sofrimento psicolgiconos grupos de interveno. Assim, a abordagem comportamental, comoum processo de aprendizagem, possui como objetivo auxiliar as pessoasna resoluo de problemas e dificuldades da vida, estando apoiada na

Anlise do Comportamento. No dizer do psi clogo B. F. Skinner (1904-1990), o modo como as pessoas se sentem frequentemente to im-

portante quanto o que elas fazem, encontrando-se, aqui, a relao entrenossos sentimentos e nossas aes.

Os princpios bsicos da erapia Cognitiva (Beck, 1997) esto noestabelecimento de aliana teraputica (A). Encontram-se ainda na iden-tificao do pensamento atual que ajuda a manter os sentimentos negativose comportamentos-problema, na nfase na colaborao e na participaoativa, na orientao para a meta e para a focalizao no problema sendoo foco inicial centrado no aqui e agora, independentemente do diagnsticopsicolgico, e possuidor de um carter educativo, que enfatiza a prevenode recada. Possui tempo de durao limitado e encontros estruturados, e arelao teraputica considera trs fatores bsicos que auxiliam a manter arelao iniciada: a confiana bsica, a colaborao teraputica e o rapport(Beck, 1979).

Ao longo da sua histria de vida, os indivduos formam diferentesestruturas de significado (esquemas) que, por sua vez, influenciaro a maneira

como eles iro interpretar a realidade. A erapia Cognitiva afirma que osesquemas disfuncionais resultantes dessa histria de vida so comuns a todosos transtornos mentais e que a modificao destes esquemas costuma resultarem mudanas no humor e no comportamento das pessoas

O modelo cognitivo pressupe, portanto, que a maioria dos trans-tornos psicolgicos tem origem na forma distorcida com que cada umpercebe os acontecimentos e que esta influencia o afeto e o comportamentoda pessoa. Isso no significa que sejam os pensamentos os causadores dosproblemas, mas sim que fazem modular e manter emoes disfuncionaisque independem de sua origem (Rang, 2001).


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A erapia Cognitivo-Comportamental trabalha com trs nveis depensamento: o pensamento automtico, as crenas intermedirias ousubjacentes e as crenas centrais. Os pensamentos automticos so espon-tneos e fluem a partir dos acontecimentos do dia a dia, independentementede deliberao ou de raciocnio. Podem ser ativados por eventos externose internos, aparecem sob forma verbal ou como imagem mental. onvel mais superficial da nossa cognio. rata-se de ideias e conceitos arespeito de ns mesmos, das pessoas e do mundo. So aceitos passiva-mente, sem grandes questionamentos, mantidos e reforados sistemati-

camente (Beck, 2013).Quanto s crenas intermedirias, estas correspondem ao segundo

nvel de pensamento e no so diretamente relacionadas s situaes, ocor-rendo sob a forma de suposies ou regras. Derivam e reforam as crenascentrais, que constituem o nvel mais profundo da estrutura cognitiva e socompostas por ideias absolutistas, rgidas e globais que um indivduo temsobre si mesmo. No atendimento em ambiente hospitalar, esse conceitomais enraizado e cristalizado acerca de si mesmo, dos outros e do mundo,constitudo desde as experincias infantis, que se solidifica e se fortalece aolongo da vida, moldando, assim, a forma de ser e de agir da pessoa, poucoutilizado, salvo em atendimentos a pacientes crnicos com os quais opsiclogo tem contato mais sistemtico (Beck, 2013).

A CC reinterpreta os elementos que geram emoo negativa. emcomo princpio bsico a proposio de que no uma situao que deter-mina as emoes e os comportamentos de um indivduo, mas sim suas

cognies ou interpretaes a respeito da situao, as quais refletem formasidiossincrticas de processar informao. Com base nesse princpio e nahiptese da primazia das cognies proposta por Beck, a erapia Cognitivabusca a reestruturao cognitiva a partir de uma conceituao cognitiva dopaciente e de seus problemas. Reestruturao cognitiva refere-se refor-mulao do sistema de esquemas e crenas do paciente mediante a inter-veno clnica que, entre outras tcnicas, utiliza-se do questionamento so-crtico a fim de desafiar esquemas e crenas disfuncionais, os quais, aolongo do desenvolvimento do paciente, tornaram-se rgidos e supergenera-lizados (Freeman & Power, 2007).


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Sempre que a pessoa experimenta um estado de humor, existe umpensamento relacionado a ele que ajuda a definir esse humor. importanteidentificar o que se est pensando, porque os pensamentos levam s crenas.Diferentes crenas levam a estados de humor diferentes. A erapia Cogni-tivo-Comportamental prope olhar a situao-problema a partir de muitospontos de vista diferentes positivos, negativos e neutros , para levar apessoa a novas concluses e solues. A soluo elaborar pensamentosalternativos, ou seja, flexibilizar o pensamento. Um pensamento alternativosurge de uma viso aumentada de si mesmo ou da situao na qual o

indivduo se encontra. Ele frequentemente mais positivo que o pensamentoautomtico, mas no a mera substituio por um pensamento positivo,pois este tende a ignorar as informaes negativas. Com informaes adi-cionais ou um ponto de vista ampliado, a percepo mudar e, em conse-quncia, o indivduo ter novos sentimentos e comportamentos (Freeman& Power, 2007; Knapp & Beck, 2008).

Durante a hospitalizao, paciente e psiclogo formulam um acordorelacionado aos objetivos e procedimentos teraputicos. importante e

necessrio explicar a durao do atendimento, a frequncia, o funcio-namento do processo e as suas flutuaes. Reunir as respostas pode facilitaro acesso a um acordo mnimo sobre esses pontos. Caso o paciente tragaalgum marco de trabalho excessivamente restritivo pela causa da hos-pitalizao, ou no aceitar atendimento junto ao leito, no insistir. O quefazer quando o paciente se nega a falar ou simplesmente ignora a presenado psiclogo? Em geral, na primeira fase do contato, pode-se empregarmais a empatia, aceitao e autenticidade, para assim fomentar a confianabsica. Na segunda fase, refora-se de modo progressivo a autonomia dopaciente; por exemplo, planificando com ele uma agenda em que po-dem ser usadas atribuies internas a suas conquistas, como autoefi-ccia, aumento de autoestima observado nos cuidados consigo ou com otratamento (Rodriguez-Marn, 2003; Freeman & Power, 2007; Heslopet al., 2009).

Pensamentos Automticos (PAs) so experincias comuns a todos,

no sendo exclusivamente inerente s pessoas com angstia. Eles influenciamas respostas emocionais, comportamentais e fisiolgicas subsequentes. Aerapia Cognitiva ensina ferramentas para avaliar os pensamentos de uma


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forma consciente, estruturada. Embora paream surgir espontaneamente,eles se tornam bastante previsveis, to logo as crenas subjacentes dopaciente sejam identificadas. Alguns exemplos de PAs de pacientes hospi-talizados: enfermo em avaliao diagnstica: Isso faz sentido, finalmenteum mdico com cabea! (entusiasmado); doente renal crnico recebendoindicao de tratamento de hemodilise: Ah! Isso no possvel, nunca vaifuncionar! (decepcionado); paciente em tratamento, h trs meses, parahemodilise: Este tratamento muito ruim, um desperdcio de tempo(aborrecido); paciente oncolgico em radioterapia: muito complicado...

Sou muito burro, nunca vou entender por que preciso fazer este tipo detratamento (triste); enfermo com indicao de cirurgia oncolgica: Eupreciso mesmo fazer isso? E se eu no conseguir? Vou piorar? (ansioso);enfermo traumatolgico, internado h dois meses: Puxa, que mdico este#!#$#! (raivoso).

Existem formas utilizadas para questionar estes PAs, por exemplo:Quais so as evidncias contra [que apoiam] essas ideias?; Existe algumaexplicao alternativa?; Qual o pior [melhor] que poderia acontecer?;Qual o efeito de eu acreditar neste PA?; Qual poderia ser o efeito de euacreditar [mudar] este PA?; O que eu deveria fazer em relao a isso?; Oque eu diria a um[a] amigo[a] se ele[a] estivesse na mesma situao?. Exemplos:Por que isso aconteceu comigo?; Isso no deveria ter acontecido comigo! Euserei capaz de enfrentar isso?; Eu no serei capaz de enfrentar... Comosuperarei isso?; Eu no serei capaz de superar isso... E se eu no puder mudarisso tudo?; Eu serei infeliz para sempre, se eu no puder mudar....

Na prtica, vrias queixas so ouvidas porque grande a dificuldadedos indivduos em lidar com as alteraes provocadas pela doena (afas-tamento da rede social, mudana na imagem corporal [IC], temor quantoaos riscos da cirurgia). Algumas distores (erros de pensamento) soobservadas na prtica, dentre elas: udo ou nada; paciente oncolgico:Se eu no sou corajoso para fazer este tratamento, ento eu sou um co-varde (catastrofizao); paciente com indicao de exame de ressonncia:Eu vou ficar to nervosa que no serei capaz de entrar naquela mquina(desqualificando); paciente em seu ps-cirrgico: Eu fui bem na cirurgia,mas isso foi pura sorte (argumentao emocional); paciente com suspeita


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diagnstica de cncer: Eu sei que eu fao muitas coisas certas para minhasade, mas ainda me sinto como se eu fosse um fracasso (rotulando);paciente internado em enfermaria geral de um Hospital Universitrio:Osmdicos no prestam... E psiclogo para louco... Eu no sou... Nopreciso! (magnificao/minimizao); paciente renal com indicao decirurgia para fstula arteriovenosa: No conseguir fazer esta cirurgia, issomostra para todos que sou uma medrosa. Conseguir fazer no significa queeu sou corajosa (filtro mental, abstrao seletiva); doente renal emhemodilise: Eu no consigo fazer nada certo do que o doutor manda...

Isso me diz que o que estou fazendo pssimo (leitura mental): pacienteoncolgico, iniciando quimioterapia: Ele est pensando que eu no seinada sobre estes remdios ai... (supergeneralizao); paciente em trata-mento de hemodilise h mais de seis anos: Eu no tenho motivos parame cuidar. No devia ter ficado doente; estou causando sofrimento paratodos da minha famlia. No aguento mais isso. Um dia peguei minha mechorando e tudo por minha culpa... (personalizao); paciente em

avaliao por doena infectocontagiosa: O doutor ficou brabo comigoporque eu fiz uma coisa errada na hora dos exames... (declaraes do tipoeu deveria e eu devo); doente renal em hemodilise: terrvel que eutenha cometido um erro. Eu deveria dar o melhor de mim e acertar sempre(viso em tnel); pai de jovem hospitalizado ps-acidente de moto: Odoutor do meu filho no sabe fazer nada direito. Ele muito crtico,insensvel e nos trata mal (inferncia arbitrria); uma forma ou padro de

perceber o mundo de forma errada, muitas vezes longe da realidade: Noquero, tenho medo, muito arriscado. Eu sei que, de cada 50 pacientestransplantados, apenas um sobrevive.

Dentre as tcnicas cognitivas comumente utilizadas no espaohospitalar, est apsicoeducao, que inclui: a determinao do significadoidiossincrtico, cujo objetivo questionar qual o significado da verbalizaodo paciente; o questionamento de evidncias: exame das fontes de infor-mao; a reatribuio: distribuir a responsabilidade pela situao; a ao de

descatastrofizar: objetiva neutralizar as expectativas negativas, sendo umprocedimento que leva o paciente a identificar seus piores temores per-


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guntando o que de pior poderia lhe acontecer. til para os casos em quea pessoa prediz importantes consequncias negativas para os acontecimentos,atribuindo-se poucos poderes para enfrent-las; ao mudar o foco de aten-o, chegar concluso de que poder, sim, enfrent-las. Importante levaro paciente a centrar sua ateno na conduta de enfrentamento, perguntando:e se isso acontecer, o que voc faria?. Conduz-se o tratamento dessa for-ma, quando o paciente repete ou indica que o pior. Mostrar a ele que sepode sempre fazer algo para resolver um problema, que a situao podeno ser to terrvel, que pode ser apenas incmoda. Outra tcnica incen-

tivar o paciente a falar de imagens que lhe vm cabea: consequnciasimaginrias; alm das vantagens e desvantagens, avaliando todos os aspectosda situao, e a descoberta orientada: e ento; o que isto significa; oque aconteceria neste caso (Caballo, 2008).

Entre as tcnicas comportamentais mais usadas no espao hospitalaresto o programa de atividades; o treinamento em habilidades sociais (HS);a biblioterapia; o relaxamento; a identificao de alvos comportamentais

(dficits e excessos); a instruo para planejamento de atividades e progra-mao de recompensa; o estmulo ao aumento de autogratificaes; oestmulo e a construo de estratgias para a diminuio do tempo de ru-minao; e avaliao e estmulo s necessidades do paciente para modificarhbitos alimentares e de higiene.

As tcnicas cognitivas so associadas nos seguintes grupos de conexoentre pensamentos: situaes ativadoras e evocao de afetos negativos; no uso

da busca de evidncias e distores cognitivas; no uso de experimentos; explo-rao de crenas e pressupostos subjacentes. importante esclarecer que oacesso s crenas realizado nos casos de paciente crnico ou de alguma pato-logia/trauma que exija um tempo de hospitalizao mais prolongado, casocontrrio, so trabalhados os PAs e os comportamentos; conforme o ABCde Ellis: A eixo ativador; B pensamentos e crenas; e C consequnciasemocionais. Albert Ellis criou a teoria do ABC emocional, nome crpticoque serve para facilitar o trabalho didtico e educativo. ratou de estabelecer

as principais crenas irracionais que na sua maioria dividimos na sociedadeocidental, seja por educao, tendncias biolgicas, influncias sociais etc., e


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que conveniente combater para se alcanar um maior desenvolvimento pes-soal e social (Dryden, Neeman, & Yankura, 1999; Siqueira, 2011).

Na conexo dos pensamentos s situaes e ao afeto, o paciente encorajado a se perguntar o que pensava em determinadas situaes,entretanto muitos podem ter dificuldade de lembrar ou examinar opensamento. O terapeuta pode ento utilizar vrias alternativas. Existemmuitos formulrios de registros de pensamentos que podem ser utilizadoscom esse objetivo, comumente adaptados para cada tipo de transtorno,mas quase todos possuem colunas que representam a situao, a emoo/

sintoma, e os pensamentos. O preenchimento pode exigir certa prtica,alguns podem sentir desconforto em anotar seus pensamentos, e mes-mo aqueles que no tiverem dificuldades em anotar podero, provavel-mente, no registrar os pensamentos quentes. Por meio de questiona-mento e de dilogo, o psiclogo pode ajudar o paciente a refinar ahabilidade de registrar pensamentos e se tornar, com isso, mais ciente dospensamentos quentes. Essa atividade, porm, pode ser difcil de ser

utilizada no atendimento hospitalar (Knapp & Beck, 2008; orres, Pe-reira, & Monteiro, 2012).

No uso da busca de evidncias e distores cognitivas, utilizandouma abordagem socrtica, os pacientes aprendem a questionar as evidnciasem torno de um pensamento angustiante buscando uma viso mais amplada situao. No entanto, o exame das distores no representa o pensa-mento positivo. Os psiclogos terapeutas fazem perguntas que primeiro

buscam verificar os parmetros situacionais relacionados ao pensamentonegativo, para ento solicitar que os pacientes mudem de perspectiva,percebendo a situao atravs de outras pessoas. Aps, buscam com queos pacientes focalizem informaes incompletas ou indefinidas. Diantedas novas informaes, o psiclogo solicita ao paciente que considere umpensamento alternativo que leve em conta todas as evidncias. Acompreenso das distores cognitivas ajuda no rpido ataque aos seusprprios erros cognitivos.

A interveno psicolgica e a atuao do psiclogo junto equipepermitem que sejam trabalhadas emoes presentes na situao de hospi-


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talizao e que interferem no diagnstico, na identificao e no processo detratamento do paciente. Seu trabalho pode iniciar com a coleta de informa-es teis para o entendimento e a compreenso do estilo de vida dopaciente e dos recursos que possui para enfrentamento da hospitalizao eda doena. importante investigar a histria de vida do paciente, o que elepensa e sente no momento atual, que hipteses faz sobre sua doena e seutratamento (Abernethy et al., 2006). Com isso, as expectativas, as mudan-as, os sentimentos de perda e a ansiedade, a percepo de si mesmo e desua imagem corporal antes e aps o diagnstico de sua enfermidade podero

ser trabalhados de maneira correta e eficaz.Dessa forma, o paciente ter a oportunidade de observar o processo

de adoecer desvinculado dos sentimentos de culpa e de castigo, e tambmda considerao da cura como um prmio. Esses so aspectos observadoscom a internao, quando o paciente padece de ansiedade e de preocupaocom o diagnstico e/ou com a cirurgia e suas consequncias, suas possveise provveis sequelas, que resultam em sentimentos de perda, de solido e

de medo, sendo importante tambm observar seu estado emocional, quepoder atrapalhar o tratamento. A anlise custo-benefcio pode ser umamaneira til de auxiliar o paciente a avaliar um padro de comportamentoou de pensamento que est sendo reforado por ganhos de curto prazo. Porexemplo, um paciente de 30 anos de idade internou em UI por umagrave crise asmtica. Recuperado fisicamente, apresentou intensa ansiedade,restringindo os lugares aonde ia, para ficar sempre prximo de um hospital,

caso necessitasse. Comeou a frequentar um servio de emergncia almdo clnico geral. Ele tinha muitos pensamentos e imagens automticas,facilmente acessveis, relacionadas diretamente com a asma. Dentre os PAs,manifestava: Se eu tiver um ataque grave, vou morrer. E se eu no estiverprximo de um hospital, certo que vou morrer. Na realidade, este pen-samento podia ser verdadeiro, uma vez que ele corria o risco de novas crisesde asma, mantendo, de fato, proximidade com a morte. A formulao docaso mostrou que ele superestimava essa probabilidade. Sendo muito dif-

cil, para ele, lidar com a incerteza, restringia excessivamente seus movimen-tos: focava excessivamente o objetivo de evitar a possibilidade de sentir-se


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mal. Uma interveno utilizada foi a anlise custo-benefcio, que destacouos custos de seus comportamentos em relao aos benefcios.

No modelo de Beck, o foco est nas crenas disfuncionais, conside-radas causadoras ou perpetuadoras de padres desadaptativos de pensa-mento, de comportamento e de emoo. Quando se lida com uma doenafsica, deve-se levar em conta que as crenas relacionadas com a doenapodem no ser imprecisas. Dessa forma, lidar com pensamentos negativosrealistas no um problema incomum quando se trata da definio dedoena crnica e, s vezes, com risco de vida (Moorey, 2005).

Uma das formas de lidar com o paciente hospitalizado e seus pensa-mentos no assumir que entendeu o que ele esta querendo dizer. O valorde fazer perguntas buscando esclarecimentos est em levar o paciente apensar e/ou a confrontar pensamentos negativos com o risco real da doena.Por exemplo, ao tratar um paciente com um mal prognstico, cujo pensa-mento eu vou morrer o mais problemtico, torna-se intil tentar desa-fiar a realidade, porm fecundo explorar os problemas relacionados ao

morrer. Fazer perguntas sobre uma srie de questes que podem ser abor-dadas, tais como preocupaes religiosas, preocupao sobre a forma delidar com os sintomas de ansiedade decorrentes ou, mesmo, como os de-mais iro lidar com sua perda (Freeman & Power, 2007).

A forma indicada para tratar problemas relacionados cognioconsiste no reconhecimento da natureza deste prejuzo e, tanto quantopossvel, na ajuda ao paciente para recuperar este dficit. Alteraes da

conscincia, da percepo e da capacidade em manter a ateno, alm defalhas na memria, podem estar relacionadas a uma srie de eventospresentes durante a internao, desde o isolamento durante um longoperodo de tempo, a rotina das atividades e horrios, at o efeito txico dedeterminados medicamentos. O uso de objetos para orientao, comorelgio e calendrio, janelas por onde entra a luz do dia e a da noite, ocontato com familiares e o cuidado com a orientao clara e objetiva an-tes de qualquer procedimento, so intervenes teraputicas em um

sentido amplo e eficaz nessas situaes. Em um sentido mais estrito, oemprego da negao pelo paciente deve ser avaliado cuidadosamente.


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Pode-se intervir, usando-se o esclarecimento e o apoio como facilitadorespara modificao do comportamento e da aceitao da realidade (Freeman& Power, 2007).

Consideraes finais

perfeitamente normal e at esperado que uma pessoa diminua suasatividades no perodo de uma doena aguda. Ela pode se afastar do trabalho

e reduzir suas responsabilidades familiares durante o perodo de tempo desua recuperao. No entanto, quando a doena no oferece perspectiva derecuperao, trazendo efeitos prejudiciais, que incluem alteraes fisiol-gicas como perda de massa muscular, dor, fadiga intensa, haver tambmuma reduo de vivncias prazerosas e de realizao. O paciente pode setornar socialmente marginalizado, percebendo ressentimento por partedaqueles que esto a sua volta. A ativao comportamental busca reverter

esses efeitos a partir do aumento dos nveis de atividade. Neste caso, adeciso sobre o final de tratamento no so baseadas em resoluo completados sintomas fsicos e/ou emocionais, muitas vezes, impossvel de ocorrer.O objetivo da CC dar aos pacientes as habilidades e a capacidade deresolver seus prprios sintomas, constituindo indicao de resoluo etrmino o momento que o paciente adquire estas habilidades.

Muitos pacientes poderiam receber ateno e interveno como

atendimento preventivo e promocional em sade. A necessidade de umainterveno efetiva pode ser observada pelo aumento de taxas de morbidadeem pacientes que mostram dificuldades de adaptao/adeso doena or-gnica. H evidncias que mostram que o custo-benefcio grande.Enquanto isso, a erapia Cognitivo-Comportamental pode ser extrema-mente til no tratamento de pessoas com alguma doena orgnica. Suaeficcia depende dos conhecimentos necessrios para formular e interviralm do treinamento pelo qual devem passar os profissionais que a utilizam,

e necessita ainda mais investigao para que as decises tomadas sejambaseadas em evidncias.


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