Cap_82

Vias de acesso ao membro inferior 82IVO SCHMIEDTCARLOS ROBERTO SCHWARTSMANN

O objetivo deste captulo fornecer informaes prticas, comdiagramas simples, observando em primeiro lugar a anatomia.

As vias de acesso do membro inferior foram definidas naprimeira metade do sculo XX. Com o advento de novas tcni-cas, foram criadas outras vias que se adaptaram de acordocom as necessidades como, por exemplo, para a artroplastiado joelho e a artroscopia. Portanto, tambm nas vias de acessotemos modificaes peridicas.

A via de acesso ideal, alm da necessidade de obedecer aosprincpios essenciais da tcnica cirrgica (mnima lesotecidual, curto tempo de cirurgia e pequena perda sangnea),deve oferecer a maior e melhor exposio. Entretanto, a expe-rincia e a familiaridade do cirurgio com a abordagem escolhi-da tambm so fatores preponderantes na deciso. Um velhoaforismo da tcnica cirrgica diz: a melhor via de acesso parauma cirurgia aquela que o cirurgio melhor conhece e melhorexecuta.

A posio do paciente deve ser considerada quanto ao usode raio X, movimentaes articulares necessrias, coberturados campos cirrgicos e, principalmente, a prpria inciso.

As intervenes cirrgicas distais ao tero mdio da coxapodem ser feitas com garrote pneumtico, salvo contra-indica-es especiais.

Os drenos de aspirao fechada so imprescindveis por12 at 48 horas. Em nmero de dois ou trs, nas camadasprofundas e no subcutneo, preferencialmente, a inciso deveser feita paralela s linhas de Langer, pois determinam cicatri-zes mais estticas, o que, em certos casos, no possvel. Eladeve ser ampla o suficiente para permitir o procedimento semtracionar excessivamente a pele com afastadores. Isso provo-ca alteraes, levando formao de uma cicatriz alargada eantiesttica.

QUADRIL

Podemos dividir os acessos cirrgicos para o quadril em seistipos, dependendo do plano anatmico proposto para abord-lo: anterior, ntero-lateral, lateral, pstero-lateral, posterior emedial.

Cada acesso pode ser identificado por uma descrio clssi-ca, que nem sempre associa o nome do autor com a ordemcronolgica de publicao.

Acesso anterior: via de Smith-Petersen. Acesso ntero-lateral: via de Watson-Jones. Acesso lateral com osteotomia trocantrica: via de

Charnley. Acesso pstero-lateral: via de Gibson. Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck. Acesso medial: via de Ludloff.

O tema confuso, pois na literatura encontramos vriosepnimos para o mesmo acesso, principalmente quando asdescries so feitas em lnguas diferentes.

Acesso anterior: via de Smith-Petersen

Indicaes Fraturas de pilar anterior do acetbulo. Reduo cirrgica luxao congnita do quadril. Osteotomias plvicas. Artroplastia total do quadril. Artrodese do quadril. Reviso de artroplastia total do quadril.

VantagensExcelente viso do acetbulo, pouca agresso vascularizaoda cabea femoral e fonte de enxerto sseo da asa do ilaco,alm de poder tambm ser alongada para distal sobre o eixoda coxa.

DesvantagensAmpla disseco dos msculos inseridos no ilaco e incidnciaaumentada de ossificao heterotpica. O nervo cutneo fe-moral lateral pode ser lesionado, resultando em distrbios di-sestsicos na coxa.

Com o paciente em posio supina, a inciso inicia-se notero ventral da crista ilaca, cruza a espinha ilaca ntero-superior e dobra para distal, acompanhando o eixo da coxaentre o tensor da fscia lata e o sartrio.

SUMRIO

Quadril ............................................................................. 1591Coxa ................................................................................. 1597Joelho ............................................................................... 1600Perna ................................................................................ 1612P ..................................................................................... 1614Referncias bibliogrficas ................................................... 1620

Vias de acesso cirrgico1592

Ao ser exposta a fscia profunda, a inciso pode ser mobili-zada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da crista ilaca,a fscia do msculo glteo mdio incisada do tubrculo gl-teo at a espinha anterior superior. A inciso direciona-se para-lela com o eixo da coxa, sobre o tensor da fscia lata, paraproteger o nervo cutneo femoral lateral. procurado o espaoentre o tensor da fscia lata e o sartrio, progredindo at cama-das mais profundas. A fscia incisada, e o reto femoral afastado medialmente. Encontramos o ramo ascendente dacircunflexa lateral, que deve ser individualizado para entolig-la. Aprofundando o campo cirrgico, encontra-se a espi-nha ilaca ntero-inferior. A cpsula articular fica exposta, esua superfcie deve ser amplamente liberada do tecido adiposoadjacente. A poro reflexa do reto femoral deve ser incisadapara expor a borda do acetbulo. A exposio pode ser amplia-da dorsalmente at a incisura isquitica.

Exposio mais ampla conseguida destacando o reto fe-moral da espinha ilaca ntero-inferior. Assim, conseguimosvisualizar a reborda acetabular, trs quartos da cpsula articu-lar. A inciso na cpsula pode ser paralela ao acetbulo, comextenso para o colo, formando um T.

A ampliao pode ser feita para posterior, deslocando oglteo mdio da asa do ilaco.

Para o fechamento, so reinseridas as origens muscularescom fio de sutura ou com parafusos quando houve destaca-mento de fragmento sseo. No leito, uma leve flexo do quadrilreduz a tenso e a dor locais (Figs. 82.1 a 82.7).

Acesso ntero-lateral: via de Watson-Jones

Indicaes Fixao interna da fratura do colo do fmur. Tratamento da pseudo-artrose do colo do fmur. Artroplastia total do quadril. Artroplastia parcial. Artrodese do quadril.

Vantagens Boa exposio acetabular. Boa exposio do colo e da cabea femorais.

Desvantagens Inadequada exposio do ilaco. Leso do mecanismo abdutor por seco parcial do

glteo mdio ou leso do nervo glteo superior.

A inciso curvilnea cncava descrita por Watson-Jonesinicia a 2,5 cm da espinha ilaca ntero-superior, cruza o tro-canter maior e segue pela borda anterior do fmur. Entretan-to, muitos autores preferem a inciso convexa, que se iniciajunto espinha ilaca pstero-superior.

Aps a seco do subcutneo, a fscia lata seccionada,acompanhando a inciso da pele. Afastando medialmente otensor a borda anterior do glteo mdio seccionada na suainsero.

A seco do glteo mdio pode ser desnecessria em indiv-duos longilneos, mas, em geral, um tero ou metade da inser-o desinserida.

Figura 82.1 Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamentodo paciente em decbito dorsal e inciso cirrgica.

Figura 82.2 (1) Crista ilaca. (2) Espinha ilaca ntero-superior. (3)Sartrio. (4) Camada superficial da fscia lata. (5) Camada profundada fscia lata. (6) Tensor da fscia lata. (7) Trato iliotibial.

Figura 82.3 (1) Crista ilaca. (2) Espinha ilaca ntero-superior. (3)Sartrio. (4) Reto femoral. (5) Tendo do reto femoral. (6) Tendo reflexodo reto femoral. (7) Artria circunflexa femoral lateral. (8) Tensor dafscia lata. (9) Trato iliotibial.

1593Vias de acesso ao membro inferior

Figura 82.4 (1) Crista ilaca. (2) Espinha ilaca ntero-superior. (3)Sartrio. (4) Tendo do reto femoral. (5) Tendo reflexo do reto femoral.(6) Cpsula articular. (7) Artria circunflexa femoral lateral. (8) Tensor dafscia lata. (9) Fscia lata. (10) Trato iliotibial.

Figura 82.5 (1) Crista ilaca. (2) Espinha ilaca ntero-superior. (3)Ligamento inguinal. (4) Sartrio. (5) Ileopsoas. (6) Pbis. (7) Tendo doreto femoral seccionado. (8) Cpsula articular.

Figura 82.6 (1) Sartrio. (2) Ileopsoas. (3) Afastador no pbis. (4)Afastador na inciso citica. (5) Tensor da fscia lata.

Figura 82.7 Exposio ampla da articulao do quadril aps aber-tura da cpsula.

Na maioria das vezes, a desinsero do glteo mnimo ex-pe completamente a cpsula anterior a lateral. Aps a cap-sulectomia, o quadril pode ser luxado com rotao externa eaduo (Figs. 82.8 a 82.18).

Acesso transtrocantrico: via de Charnley

Indicaes Reconstrues de fraturas acetabulares. Artrodese do quadril. Artroplastia total do quadril. Reviso de artroplastia total do quadril.

Vantagens Ampla exposio do quadril. Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral. Permite reforo do complexo abdutor por reinsero

lateral e distal do trocanter maior.

Desvantagens Incidncia alta de complicaes relacionadas osteo-

tomia: pseudo-artrose, bursite, fadiga da osteossntese. No aconselhvel apoio total com carga do membro

operado at a consolidao da osteotomia. Aumento de incidncia de ossificao heterotpica.

A via de acesso pode ser realizada com paciente em dec-bito dorsal ou lateral contralateral.

A inciso da pele retilnea, centrada no trocanter maior.Aps a abertura da fscia e do tensor da fscia lata, identifica-se a insero proximal do vasto lateral no trocanter maior.Uma inciso transversa realizada na insero do msculo,determinando o limite inferior da osteotomia. Ela pode serrealizada com serra oscilante ou serra de Gigli.

A serra oscilante inserida junto insero secciona o trocanterobliquamente de distal para proximal em direo margemsuperior do colo femoral.


Figura 82.8 Via de abordagem ntero-lateral (Watson-Jones).

Figura 82.9 (1) Glteo mdio. (2) Vasto lateral. (3) Fscia lata.

Figura 82.10 O uso da rugina facilita a retirada da gordura periar-ticular. (1) Glteo mdio. (2) Vasto lateral.

Figura 82.11 Abertura da cpsula articular. (1) Fscia lata. (2) Glteomdio. (3) Tendo reflexo do reto femoral. (4) Cpsula articular. (5) Vas-to lateral.

Figura 82.12 Abertura da cpsula articular. (1) Tendo reflexo doreto femoral. (2) Labrum acetabular.

Figura 82.13 Via de acesso de Charnley. Paciente em decbito dorsalhorizontal.

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Figura 82.14 Abertura da fscia lata.

Figura 82.15 Abordagem do glteo mdio junto insero trocan-trica.

Figura 82.16 Seco parcial do vasto lateral para passagem daserra de Gigli.

Figura 82.17 Passagem da serra de Gigli.

Figura 82.18 Osteotomia tracantrica realizada com visualizaoda cabea e colo femoral observar posio do membro inferior operado.

A serra de Gigli inserida extracapsularmente junto por-o superior do colo e medial ao trocanter maior.

Ela secciona o trocanter de proximal para distal e deveterminar na insero do vasto lateral.

O trocanter maior osteotomizado mobilizado cranialmen-te junto com os glteos mdio e mnimo.

Vias de acesso posterior (pstero-lateral e posterior)

Indicaes Reconstrues de fraturas acetabulares. Artrodese do quadril. Fratura e pseudo-artrose do colo femoral. Artroplastia parciais e totais do quadril. Reviso de artroplastia total do quadril.

Vantagens Ampla exposio posterior do quadril. No interfere nem lesa o mecanismo abdutor. Facilitao para ampliar exposio proximal e distal.

Desvantagens Risco de paralisia e paresia citica. Aumento de ossificao heterotpica. Aumento do ndice de luxaes nas artroplastias.

Via de acesso pstero-lateral: GibsonA via descrita em 1950 por Gibson a mesma descrita por porLangenbeck, porm menor e mais anteriorizada. A inciso se-gue a difise femoral e, na ponta do trocanter maior, curva-seposteriormente com direo espinha ilaca pstero-superior.A fscia do glteo dividida por inciso similar a da pele. Omsculo glteo mximo retrado posteriormente at aexposio dos curtos rotadores que se inserem no trocantermaior. O glteo mdio retrado anteriormente. Aps a aber-tura da cpsula, a luxao realizada por flexo, aduo erotao externa do quadril.

Via de acesso posterior: Kocher-LangenbeckTalvez essa seja a primeira descrio de uma abordagem cirr-gica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para drenar artritepiognica do quadril, descreveu o acesso posterior.

Kocher, em 1887, modificou a tcnica original, pois, paratratar tuberculose, necessitava de uma exposio mais ampla,


com o paciente em decbito lateral ntero-lateral. A incisocurvilnea inicia-se junto espinha ilaca posterior superior esegue pela face posterior do trocanter maior.

Distalmente, a fscia lata incisada na superfcie lateraldo fmur para expor o msculo vasto lateral. Profundamente,as fibras do glteo mximo so divulsionadas paralelamentea sua orientao.

A exposio dos rotadores curtos facilitada pela rotaointerna do fmur.

A seguir, so seccionados, junto a sua insero, de proximalpara distal, os msculos: piriforme, gmeo superior, obturadorinterno e gmeo inferior. aconselhvel reparar os tendesdesses msculos, pois facilita a proteo do nervo citico queest posterior e facilita a sutura no momento da reinseroaps a cirurgia.

A capsulectomia expe a articulao, e a luxao da articu-lao realizada posteriormente por meio de flexo e rotaointerna (Figs. 82.19 a 82.22).

Acesso medial: via de Ludloff

Indicaes Reduo luxao congnita do quadril. Tenotomia do psoas e adutores. Neurectomia do nervo obturador. Bipsia e resseco tumoral ao nvel do trocanter menor. Para artroscopia.

Vantagens Melhor exposio da face medial da articulao.

Desvantagens Exposio limitada sem potencial de ampliao. Impossibilidade de luxao do quadril (Figs. 82.23 a

82.25).

Para essa via ser executada, necessrio que o pacientefique em decbito dorsal com o quadril fletido, abduzido erotado externamente.

A inciso longitudinal medial na coxa inicia-se a 2 ou 3cm do tubrculo pbico e dirige-se distalmente pela face lateraldo adutor longo. Aps a seco da fscia, o plano de acesso realizado entre o adutor longo e adutor breve, que so afastados

Figura 82.19 Via de acesso posterior para o quadril. Paciente emdecbito lateral contra-lateral.

Figura 82.20 Via posterior: viso quando a perna est em rotaointerna mxima. (1) Glteo mnimo. (2) Piriforme. (3) Gmeo superior.(4) Obturador interno. (5) Gmeo inferior. (6) Quadrado crural. (7) Nervocitico.

Figura 82.21 (1) Cpsula articular. (2) Trocanter maior. (3) Glteomximo. (4) Glteo mdio. (5) Glteo mnimo. (6) Rotatores curtos re-trados por afastador. (7) Quadrado crural. (8) Vasto lateral.

Figura 82.22 Abertura da cpsula e exposio articular. (1) Cabeafemoral. (2) Colo femoral. (3) Cpsula articular. (4) Rebordo acetabular.(5) Trocanter maior. (6) Artria circunflexa femoral medial.


COXA

Acesso pstero-lateral

IndicaesEssa inciso est indicada para o tratamento das fraturas edos tumores do fmur; em sua parte distal, apropriada paraas fraturas supracondilares. muito menos agressiva aoquadrceps do que outros acessos, reduzindo acentuadamenteas limitaes do arco de movimento provocadas pelas cicatrizesmusculares.

O acesso pstero-lateral est mais indicado porque no fereos ventres musculares e situa-se entre as fscias. Os afastado-res de Hohmann so usados para expor completamente ascorticais lateral e ventral do fmur. Pode ser usada em toda aextenso da coxa, oferecendo um acesso muito bom.

AcessoNesse acesso, descrito por Mller, em 1977, a inciso da pele edo subcutneo a mesma at a inciso da fscia lata. Ento, acompanhada at sua insero na linha spera pelo septo in-termuscular (Fig. 82.26). O msculo vasto lateral afastadodelicadamente da fscia lata, sendo conservadas as suas fibras.Sobre a cortical do fmur encontram-se a primeira e a segun-da artrias perfurantes, que devem ser ligadas, afastando-asde sua emergncia na fscia lata para evitar que os cotos sec-cionados no desapaream no compartimento posterior, poiso sangramento desses vasos levaria a uma disseco at aartria femoral para reparo. Distalmente, so encontradosvasos menores e passveis de cauterizao.

A fscia lata forma um tabique, protegendo o nervo citicode uma eventual leso. O fechamento da ferida deve ser feitocom alguns pontos na fscia lata, para evitar tenso e conse-qente sndrome compartimental. O vasto lateral cai em sualoja como em uma caixa de correio.

Acesso ntero-lateralEsse acesso expe o tero mdio do fmur, mas freqente acomplicao de rigidez do joelho por aderncias intermuscu-lares e dos msculos ao fmur. Sua indicao rara. Procura-se evitar tais aderncias mantendo o joelho fletido a 90o at oquarto dia ps-operatrio.

Figura 82.25 Abordagem medial da articulao. Observar o trocantermenor com insero do iliopsoas.

Figura 82.23 Acesso medial pela via de Ludloff.

Figura 82.24 Abordagem entre o adutor longo e curto.

anteriormente, e os msculos adutor magno e grcil, que soretrados posteriormente; por esse plano de abordagem, emseguida podem ser abordados o trocanter menor e a cpsulaarticular medial.

DICA

O uso de um garrote pneumtico estril aumenta o campo cirrgicoproximal por permitir que a inciso chegue mais perto dele. Noesquecer de encomendar o garrote estril com a enfermeira.

O espao morto do tecido subcutneo deve ser eliminado com drenode aspirao fechada, usando dois ou trs drenos conforme o caso.Os pontos no tecido adiposo no evitam o hematoma e o deslocampara a profundidade, retardando o diagnstico e sua conseqentedrenagem.

A posio 90o/90o/90o durante trs dias no ps-operatrio evita ade-rncia do quadrceps e proporciona uma boa drenagem postural.

Adutor longo

Tendo doiliopsoas

Adutor longo

Adutor curto

Trocanter menorAdutor curto

Fmur


A inciso de Thomson (1918) orientada longitudinalmen-te na linha formada pela espinha ilaca anterior superior e amargem lateral da patela (Fig. 82.27). Aps a pele e o subcu-tneo, incisa-se a fscia profunda e progride-se entre o retoanterior e o vasto lateral. Ao fundo, encontra-se o vastointermdio, que sofrer divulso em suas fibras at a corticaldo fmur. A exposio do fmur feita por inciso do peristeoe por descolamento deste com o vasto intermdio.

Henry (1925) usava essa inciso para expor todo o fmuranteriormente. No recomendada para o tero proximal porser de difcil acesso e por incluir em seu caminho a artriafemoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que inerva ovasto lateral. Na extremidade distal a inciso pode ser prolon-gada at 15 cm proximal articulao, pois nessa altura h ainsero do vasto lateral no tendo do quadrceps (Fig. 82.27).

Acesso lateralPor esse acesso (Thomson, 1918), todo o fmur pode ser expos-to. Contudo, pouco recomendado por dividir o vasto lateral.Sua indicao restringe-se a incises pequenas.

A inciso orientada pela linha entre o trocanter e o cndilolateral do fmur (Fig. 82.28). Pele, subcutneo e fscia lata

so incisados em um plano. O vasto lateral e o intermdio sodivididos ao longo de suas fibras. Encontra-se uma da artriascircunflexas do fmur, que pode ser ligada sem conseqnciasmaiores.

Acesso posteriorA via posterior, descrita por Bosworth em 1944, requer posioprona, e a inciso da pele e do subcutneo orienta-se na linhamdia da coxa, iniciando na dobra gltea at o espao poplteo.Usando a cabea longa do bceps e descolando as estruturascom o indicador, palpa-se a cortical posterior do fmur, notero mdio. Para expor os trs quintos proximais da difise,na linha spera, afaste o vasto medial do vasto lateral com osdedos. Na progresso proximal, afaste a longa cabea do bcepspara medial, ao dissecar a fscia entre esse e o vasto lateral(Fig. 82.29A). Para expor os trs quintos distais do fmur, de-senvolva a disseco na face medial da cabea longa do b-ceps, tambm dissecando o plano fascial que fica entre o b-ceps e o semitendinoso. Agora, afaste para lateral a cabealonga do bceps e o nervo citico (Fig. 82.29B). Para expor ostrs quintos mdios do fmur, siga para a linha spera com odedo na face lateral da cabea longa do bceps; este pode serseccionado na sua insero distal e afastado medialmente como nervo citico (Fig. 82.29C). Uma parte da inervao da ca-bea curta do bceps cruza o campo e, se necessrio, pode serseccionada. Com a linha spera exposta, parte do bceps desprendido do fmur com bisturi ou rugina.

Bosworth (1944) enfatiza em sua descrio que, ao abordaros trs quintos do meio da difise, nunca se deve afastar onervo citico e a cabea longa do bceps para lateral, porqueisso poderia lesionar o citico (Fig. 82.29D). Ao seccionar ainsero distal do bceps, aconselhvel reparar os cotos paramelhor sutura posterior. O fechamento da ferida feito com asutura do bceps e da pele, pois as outras estruturas se recolo-cam automaticamente.

Figura 82.26 Incises da pele para acesso pstero-lateral da coxa.(1) Essa pequena inciso usada para introduo da haste intramedular,inicia-se da ponta do trocanter para craneal. (2) Denominada incisoproximal lateral, usada para osteotomia intertrocantrica ou uma fratu-ra pertrocantrica. Nesse caso, o vasto lateral afastado para ventral.(3) A inciso sobre a linha formada pela ponta do trocanter maior e oepicndilo lateral. um acesso tipo caixa de correio, em que o msculovasto lateral cai como a tampa sobre a mo. Um acesso ventral provocaaderncias dos componentes quadricipitais, ou at o compromentimentovasculonervoso do vasto lateral. (4) Angulao da inciso no tero distale (5) inciso oposta nas fraturas condilares.

Figura 82.27 Acesso ventral da coxa. (A) Disposio muscular einciso. (B) A exposio do fmur feita pela separao do reto anteriore do vasto lateral e pela divulso do vasto intermdio.

Artria circunflexalateral do fmur

Nervo parao vasto lateral

Msculo vasto lateral

Msculo reto femoral

Msculo vasto intermdio

Msculovastolateral

Inciso Retofemoral Msculo

vastointermdio


O cirurgio no deve esquecer que esse acesso pode provo-car leso do nervo citico. Portanto, recomenda-se a mximadelicadeza no trato com os tecidos. A escolha desse acessodeve restringir-se aos poucos casos em que os outros so im-possveis.

Acesso medial direto

IndicaesDas indicaes, a mais usada para osteotomias varizantessupracondilares. Tem morbidade mnima quanto cicatriz e divulso dos msculos, enquanto possibilita um acesso muitobom. Deve-se tomar cuidado com as estruturas vasculares enervosas.

O paciente colocado na posio supina. Coloca-se umcampo como apoio, sob a coxa, fletindo levemente o joelho eafastando as estruturas posteriores pela gravidade. Para facili-

tar a abordagem proximal, usa-se o garrote pneumtico estrilsobre os campos cirrgicos. A inciso sobre o eixo do fmur,palpvel desde a pele. Estende-se desde a borda do ligamentopatelar at 20 cm proximal. O vasto medial, em suas fibrasoblquas, rolado para ventral com o dedo e, nesse ponto,introduz-se o Hohmann de maneira delicada, mas cruenta,afastando o msculo: est exposta a cortical medial do fmur.As fibras musculares tm fraca aderncia ao septo intermus-cular e so liberadas suavemente deste at o osso. Essa estrutu-ra delgada deve ser preservada, pois os vasos esto na outraface. Cuidado para no ultrapass-la, pois isso alteraria com-pletamente o campo cirrgico. Na comisura proximal encon-tra-se o nervo femoral, que deve ser mantido ntegro, assimcomo o pedculo vasculonervoso do vasto medial. Este ficatenso, mas a eventual placa pode ser colocada sob ele. O fe-chamento somente da pele, pois as estruturas se reorganizamna loja deixada, por isso alguns chamam o acesso de caixa

Figura 82.28 Acesso pstero-lateral e lateral ao tero mdio do fmur. (A) Acesso pstero-lateral com septo intermuscular. (B) Acesso lateral. Osmsculos vasto lateral e vasto intermdio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nvel da seco do desenho mostra os acessos.

Faceanteriordo septointermuscular

Peristeo

Msculovastolateral

Msculovastolateral

Msculovastolateral

Msculo vastointermdio

Nvel da secodo desenho

Nvel daseco dodesenho

B

A

A


de correio. No ps-operatrio, imperativa a posio em fle-xo de 90o do joelho.

JOELHO

PlanejamentoAs incises no joelho devem ser consideradas com conheci-mento anatmico, preservando suas estruturas vasculares enervosas e proporcionando um bom acesso cirrgico.

Ao escolher uma inciso limitada, deve ser considerada apossibilidade de estend-la.

Em sentido posterior h muitas estruturas nobres, mas possvel contorn-las com um bom conhecimento anatmicoe providenciar uma exposio adequada.

Figura 82.29 Acesso posterior da coxa, em decbito ventral. (A) Linha de inciso da pele, exposio dos trs quintos do fmur proximal em quea cabea longa do bceps afastada para medial. (B) Os trs quintos distais so visualizados afastando o nervo citico e o bceps para lateral. (C)Os trs quintos intermdios so expostos com a seo distal do bceps que, com o citico, afastado para medial. (D) A leso do nervo citico podeser produzida ao afast-lo para lateral quando nos trs quintos mdios.

Acesso medialEsse acesso (Henderson, 1921) pouco usado porque foi ideali-zado para as meniscectomias abertas. A indicao atual perma-nece nas suturas de menisco medial. A inciso reta proximalao ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cpsulas articu-lar e sinovial (Fig. 82.30).

Em decbito dorsal, com o joelho fletido a 90, feita ainciso levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao tubr-culo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo tendinosoda pata de ganso. O acesso medial aborda a articulao poste-rior ao ligamento colateral medial.

Acesso ntero-medialEm qualquer tipo de inciso ntero-medial do joelho deve serobservado o ramo infrapatelar do nervo safeno. Ele acompanha

Nervo citico

Msculosemimembranoso

Msculovasto lateral

Cabea curtado bcepsfemoral

Cabea longa do msculobceps femoral

Msculosemitendinoso

Linha speraCabealonga dobcepsfemoral

Nervo citico

Nervocitico

Cabea curta dobceps femoral

Cabea longa domsculo bcepsfemoral

Msculovastolateral

Fmur

Nervo citico

Cabea curta dobceps femoral

Fmur

Cabea longado bcepsfemoral

DC

A

B


a borda dorsal do msculo sartrio e perfura a fscia entre otendes desse e o msculo grcil, tornando-se um nervo cu-tneo. No joelho, ramifica-se para inervar a regio ventral me-dial, bem estudada por Kummel e Zazanis (1974). Chambers(1972) sugere trato cirrgico delicado para evitar neuromas eparestesias (Fig. 82.31).

Acesso ntero-medial parapatelarA descrio de Langenbeck (1874) inicia a inciso a 7 a 10 cmproximal, na borda medial do tendo do quadrceps, acompa-nhando a curvatura medial da patela, retomando a linha mdiae terminando na tuberosidade da tbia, com o joelho flexio-nado. Na mesma linha, sem divulso, so incisados a fscia, o

Figura 82.30 Acesso pstero-medial de Henderson aojoelho.

ATENO

O torniquete pneumtico deve ser colocado na raiz da coxa.

Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o tecido adiposo paradistal enquanto o manguito adaptado proximalmente e inflado, talcomo descrito por Krackow.

A presso exata do garrote ainda no foi determinada, mas evi-dente que deve ser superior tenso arterial. Reid, Camp e Jakobprocuram determin-la pelo Doppler e adicionam uma presso de50 a 75 mmHg. Essa diferena deve ser maior nos pacientes comtnus muscular acentuado.

Reto femoral

Vasto medial

Tendo de quadrceps

Paleta

Ramo infrapaletardo nervo safeno

Cndido femoral medial

Menisco medial

Grcil

Semimembranoso

Semitendinoso

Gastrocnmio

Sartrio

A

C

B


msculo entre o vasto medial e a borda medial do tendo doquadrceps, a cpsula e a sinovial, acompanhando a patela e oligamento patelar.

Essa inciso pode ser ampliada para proximal, com alonga-mento pelo tendo do quadrceps ou pelas fibras do vasto me-dial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal, mobili-zando a parte medial da inserso do ligamento patelar da tu-berosidade da tbia (Fig. 82.32).

Acesso ntero-medial parapatelar lateral

Indicaes a inciso mais usada para artroplastia total do joelho. Propor-ciona uma grande exposio das estruturas, permitindo, porisso, uma perfeita adequao da prtese. Os ligamentos sovisualizados e retensionados como for necessrio.

importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixeneurovascular est muito perto da articulao na regio pop-ltea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, usar a serracom o joelho fletido.

Insall (1971) descreve uma inciso com planos alternados,sugerindo que oferece uma melhor exposio e uma cicatrizmenos visvel. Sua forma reduz a zona de pele inervada peloramo do nervo safeno. Os planos alternados produzem umarea importante de espao morto. A inciso da pele feitacom o joelho estendido, mas, aps incisada a cpsula, fletidoao mesmo tempo em que a patela evertida (Fig. 82.33).

IncisoA inciso curva parapatelar lateral, da pele e subcutneo.Faz-se a divulso sobre a fscia at a borda medial da patela,expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela inicia 8 cmproximal patela, contorna-a medialmente e segue margeando

Figura 82.31 Relaes anatmicas das estruturas superficiais mediaisdo joelho.

o ligamento patelar at a tuberosidade da tbia. O corpo deHoffa sofre inciso sagital. Ento, o joelho fletido ao mesmotempo em que a patela luxada (Figs. 82.33 e 82.34).

Acesso subvasto ntero-medial

IndicaesA descrio do acesso subvasto ntero-medial (Erkes, 1924)foi reavaliada por causa de complicaes, como luxao e sub-luxao da patela e necrose avascular aps artroplastias totaisdo joelho. Hofmann (1991) sugere que, pela preservao daartria genicular descendente, como acontece nesse acesso,h melhor vascularizao da patela e do ligamento patelar,reduzindo a instabilidade e as necroses.

O desempenho cirrgico est prejudicado por no permitiruma boa exposio (devido aos tecidos musculares que devemser afastados com maior presso) e pode gerar mais cicatrizes.

IncisoA inciso reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente patela,levemente medial, e at 2 cm distal tuberosidade da tbia,incluindo pele e subcutneo. A fscia superficial incisada namargem medial da patela, e faz-se divulso do msculo vastomedial at sua insero. Aps a identificao da margem distaldo msculo, ela acompanhada em direo proximal, disse-cando o septo intermuscular at 10 cm do tubrculo dos aduto-res. A insero muscular no retinculo patelar medial deve serbem visualizada para poder afast-lo. O msculo vasto medial ento afastado ventralmente, expondo a cpsula articular, aqual incisada em L. Inicia-se pela insero do vasto noretinculo patelar medial e prolonga-se pela borda medial dapatela. O ligamento patelar parcialmente liberado e a patela luxada lateralmente com o joelho em extenso (Fig. 82.35).

Msculo reto femoral

Msculo sartrio

Ramo do nervo safenoLigamento patelar

Msculo vasto medial

Patela

Msculo gastrocnmio

Veia safena

Nervo safeno


Figura 82.32 Acesso ntero-medial de Langenbeck.

Acesso ntero-lateral

IndicaesKeblish (1991) usou esse acesso para prteses em joelhos val-gos. Foi modificado sobre a tcnica original de Kocher (1911).

A luxao da patela para medial mais difcil e requeruma inciso mais extensa, sendo, por isso, menos prtica. Abanda iliotibial pode ser alongada e o ngulo pstero-lateral,desinserido. Se necessrio, faz-se a liberao do nervo fibularcom a resseco da cabea da fbula.

IncisoPela tcnica de Kocher (1911), a inciso inicia 7,5 cm proxi-malmente patela, no limite do msculo vasto lateral, conti-nuando distal, na borda lateral deste, da patela e do ligamentopatelar, at 2,5 cm distalmente tuberosidade da tbia. Aoincisar a cpsula articular, a patela est liberada e pode serluxada medialmente, permanecendo fixa aos tendes e aosligamentos; com isso, a articulao fica exposta.

Ela pode ser prolongada destacando o tubrculo de Gerdy,quando necessrio, para as fraturas proximais da tbia (Fig.82.36).

Acessos pstero-lateral e pstero-medialO ligamento cruzado posterior extra-sinovial e leva consigouma poro de tecido que divide o compartimento posteriorem duas partes. Essa membrana divisria carrega consigo aartria genicular mdia, que vai irrigar as estruturas situadasno intercndilo femoral (Fig. 82.37). O septo inconstante,mas, quando presente, assume importncia nos casos de corpolivre ou artrite piognica posterior, em que os dois comparti-mentos devem ser drenados.

Pstero-lateralEm decbito dorsal, usa-se um coxim no tero mdio da coxapara liberar as estruturas posteriores. Henderson (1921) des-creve o acesso pstero-lateral mantendo o joelho fletido em90o e orienta a inciso pela borda anterior do msculo bcepsfemoral, curva, at a cabea fibular, tendo o cuidado com onervo fibular comum (Fig. 82.38). A inciso progride entre abanda iliotibial e o msculo bceps, quando pode ser incisadaa cpsula articular e podem ser expostos o cndilo lateral dofmur e o ligamento colateral fibular. O tendo do msculopoplteo comparece oblquo e afastado distalmente. Ento,a cpsula incisada, permitindo a exposio articular.

Cndilo femorallateral

Tuberosidadeda tbia

Meniscolateral

Ligamentocruzado posterior

Patela

Bursasuprapatelar

Cndilofemoralmedial

Ligamentocruzado anterior

Cabea da fbula

Banda iliotibial

Msculo vastolateral

Msculoextensorlongo dosdedos

Msculo tibial anterior

Msculo gastrocnmio

Tuberosidade da tbia

Msculo reto femoral

Msculo sartrio

Msculo vasto medial

Msculofibular longo

A


Figura 82.33 A inciso curva lateral afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervao. O sombreado mostraa divulso entre o tecido adiposo e a fscia articular. (A) Desenho da inciso parapatelar lateral curva, e a zona sombreada mostra a divulso entreo subcutneo e a fscia. (B) Inciso da pele e subcutneo. (C) Inciso mdio-patelar da cpsula articular.

Figura 82.34 Planos profundos expostos e flexo do joelho.

Acesso pstero-medial

IndicaesPermite acesso ao ligamento colateral medial, cpsula poste-rior e ao ligamento posterior oblquo e pode ser usado parareconstruo do ligamento cruzado posterior, descrito porColton (1991).

IncisoEm decbito dorsal, com o joelho fletido em 45o, coloca-se osuporte de joelho no tero mdio da coxa, mantendo a pernalivre. A inciso deve ser em torno de 15 cm, curva, acompa-nhando a flexo do joelho, e a convexidade deve estar a 2 cmda borda medial da patela, quando so desejadas a artrotomiae a exposio popltea. Dessa maneira, a veia safena fica dorsal(Fig. 82.39).

Tendo do msculoquadrceps

Msculo vastomedial

Ligamentopatelar

A B C


Figura 82.35 Acesso ntero-medial subvasto. (A) A fscia superficial incisada medial patela. (B) A fscia superficial descolada da perimusculardo vasto medial, expondo esse at 10 cm proximalmente ao tubrculo dos adutores. (C) A insero tendinosa est exposta por divulso. V-se alinha tracejada que identifica a inciso em L da cpsula articular. (D) A patela foi luxada e o joelho pode ser fletido. (Fonte: Hofmann, 1991.)

Para exposio somente da fossa popltea, a inciso situa-da mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ventralmentee acompanha a borda medial da tbia.

Se for escolhida a inciso anterior que d acesso artroto-mia e regio popltea ao mesmo tempo, o retalho de pele esubcutneo afastado da fscia posteriormente e, nesse plano,segue-se at a cpsula posterior, visualizando o ligamento co-lateral medial.

A inciso dorsal, ao afastar os msculos semimembranosoe semitendinoso para sentido ventral, permite acesso direto borda pstero-medial da tbia e cabea medial do gastroc-nmio. Esse msculo est coberto por sua fscia, a qual in-cisada, e a exposio continua at sua insero no fmur.

Para abordar o ligamento cruzado posterior, necessriodestacar a cabea medial do gastrocnmio. O cirurgio deveorientar sua ateno para o lado distal da ferida operatria,onde aparece o ventre do msculo poplteo, que est inseridona borda medial da tbia no mesmo ponto da insero fibro-sa do msculo solear. Junto margem superior do msculopoplteo corre a artria genicular mdia inferior, que passasob o ligamento colateral medial, junto a sua insero tibial(Fig. 82.39D). Ela deve ser ligada para expor as estruturas. Omsculo poplteo descolado da tbia, apresentando a cpsu-la articular. adequado afastar o msculo poplteo com sua

fscia, pois estaro includos o nervo poplteo medial e a art-ria e a veia poplteas. Ramos emergentes dos vasos poplteosso ligados cuidadosamente, porque seus pedculos so mui-to curtos.

A cpsula articular fica agora bem visualizada, juntamentecom o ligamento cruzado posterior que emerge extra-sinovialda cortical dorsal da tbia (Fig. 82.39E).

Acesso posterior

IndicaesEssa abordagem permite acesso cpsula posterior, ao cornoposterior dos meniscos, ao compartimento posterior, faceposterior do fmur e da tbia e insero tibial do ligamentocruzado posterior.

O acesso da linha mdia posterior envolve estruturas im-portantes que, se lesionadas, podero causar seqelas graves.Por isso, o conhecimento adequado do espao poplteo essen-cial. Na Figura 82.40 vemos a circulao colateral do joelho.

IncisoA inciso descrita por Brackett e Osgood (1911), Putti (1920)e Abbot e Carpenter (1945) da pele e do subcutneo formaum S que margeia proximalmente o tendo do semitendinoso

Menisco medial

Ligamentopatelar

Msculovastomedial

Ligamentocolateralmedial

Ligamento cruzadoanterior

Patela luxada

Camada de gordura lateral

Patela

Fscia superficial 1

Retinculo patelarmedial

Msculo vastomedial

Patela

Msculo vasto medialRetinculo medial

Fscia superficial

C D

BA


Figura 82.36 Acesso ntero-lateral do joelho de Kocher (1911).

Figura 82.37 Septo mediano que separa o joelho em dois compar-timentos posteriores. s vezes ele permevel no plo proximal (flecha).Contm a artria genicular mdia.

Ligamentofibularcolateral

Menisco lateral

Ligamentocruzado posterior

Patela

Cndilofemoral lateral

Cabea da fbula

Tuberosidadeda tbia

Cortical lateralda tbia

Ligamentotransverso

Ligamentocruzado anterior

Ligamento cruzadoposterior

Artriamediogenicular

Pertuito no septointercondilar

Ligamento cruzadoanterior

Ligamento patelarTendo domsculo bceps

Msculofibular longo

Banda iliotibial

Cortical medialda tbia

Msculo vastolateral

Msculoextensor longodos dedos

Msculo tibialanterior

Msculo retofemoral

Msculo sartrio

Msculo vastomedial

Retinculo patelarmedial

Ramo do nervosafeno

Gastrocnmio

B

A


Figura 82.38 Acesso pstero-lateral de Henderson (1921).

e, na dobra popltea, curva-se para lateral e continua na inser-o lateral do gastrocnmio (Fig. 82.41). Faz-se a divulso so-bre a fscia observando o nervo cutneo sural medial, pois aprincipal estrutura nesse plano e situa-se entre as inseresdo gastrocnmio. Lateral a ele, emerge a veia safena parva,que desemboca na veia popltea, entre os cndilos. O nervocutneo deve ser seguido at ao nervo tibial posterior (Fig.82.42). Ao localizar esses nervos, pode-se dissecar toda a fossapopltea, acompanhando o nervo tibial pelas inseres dosmsculos gastrocnmio, plantar e solear. Esses ramos estoacompanhados por artrias e veias. O nervo tibial expostoem direo proximal at sua juno com o nervo fibular co-mum, onde formam o nervo citico. Para distal, o nervo fibularcomum deve ser dissecado ao longo da borda medial do tendodo bceps, e deve-se proteger o nervo lateral cutneo e suasramificaes. A artria e a veia poplteas podem ser expostas,

elas ficam imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (Fig.82.40). Elas so delicadamente afastadas, permitindo a identi-ficao dos vasos geniculares superiores lateral e medial quepassam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente inserodo gastrocnmio. A inciso no compartimento posterior feitacom o joelho em extenso, e a inspeo feita em flexo. Ainsero medial do gastrocnmio mais proximal, e o espaoque forma com o semimembranoso avascular e permite bomacesso ao compartimento medial. O espao pode ser ampliadocom seco da insero medial do gastrocnmio, assim comoa artria genicular pode ser ligada quando necessrio umcampo maior. Havendo necessidade de exposio pstero-late-ral, a insero lateral do gastrocnmio liberada e a regio exposta com afastamento do tendo do bceps femoral.

O fechamento da ferida operatria inicia-se pela cpsulaarticular, com pontos separados. A fscia popltea afrontada

Ligamentocolaterallateral

Tendo poplteo

Nervo fibular comum

Cabea lateraldo msculogastrocnmio

Msculo bcepsfemoral

Msculo solear

Msculo fibular longo

Nervofibularcomum

Msculo reto femoral

Banda iliotibial

Cabea da fbula

Cndilo femorallateral

Msculo bcepsfemoral

Cabea lateraldo msculogastrocnmio

Msculo vastolateral

Msculoextensor longodos dedos


Cpsula articularpstero-lateral

B

A

C


Figura 82.39 O acesso pstero-medial permite artrotomia ventrola-teral e acesso poplteo; h grande descolamento do subcutneo e forma-o de espao morto. A veia safena situa-se em direo dorsal.


Ventre medial domsculogastrocnmio

Msculo poplteo

Artria genicular inferior

Tendes afastados dosmsculos semitendinosos esemimembranoso

Acesso medial epstero-medial


Msculo semimembranoso

Ligamentocruzadoposterior


Ligamentocruzadoposterior

Artria eveiapoplteos

Nervotibial


Figura 82.40 Posio das geniculares.

melhor com fios de reparo, e, aps, os pontos so dados emconjunto.

Acesso menor distalEsse acesso usa o intervalo entre os msculos poplteo e soleoe expe a face dorsal lateral da metfise proximal da tbia esua articulao com a fbula. Foi descrito por Minkoff, Jaffe eMenendez (1987) para exciso de osteoma osteide. Portanto, usado em patologias situadas nessa regio.

IncisoInicia-se medial e paralelamente dobra popltea, 1 a 2 cmdistal a ela, at a cabea da fbula. Ela , ento, curvada, pros-seguindo paralela fbula por 5 ou 6 cm (Fig. 82.43A). Oretalho de pele e subcutneo liberado da musculatura afas-tado para medial. Deve-se dar ateno aos nervos sural cutneoe fibular comum, pois percorrem a superfcie do gastrocnmio.Nesse nvel, a safena parva est visvel e deve ser ligada. Ainciso na fscia deve ser cuidadosa at localizar o nervo fibularcomum, que emerge pela superfcie muscular da cabea dogastrocnmio e deve ser protegido e afastado lateralmente (Fig.82.43B). A exposio progride, afastando a cabea lateral dogastrocnmio para medial, junto com a artria e veia popltease o nervo tibial. Da fbula, so descoladas as inseres dosmsculos soleos e poplteo, expondo sua face dorsal (Fig.82.43C).

Incises alternativasA utilidade dessas incises aparece quando h leses extensasou mltiplas que necessitam de tratamento cirrgico. Estoincludas nesse tipo as incises medial e pstero-medial, comorelatado anteriormente. Quando o compartimento posteriorno necessita de exposio, pode-se usar uma inciso em S.Para as estruturas laterais, o acesso mais usado ao nvel dofmur distal (Fig. 82.44).

Grandes exposiesFernandez (1988) descreveu uma inciso ntero-lateral retaque permite exposio ampla da articulao do joelho para os

Figura 82.41 Inciso popltea; a rea sombreada indica a disseca-o da pele.

Figura 82.42 A inciso pode ser feita em qualquer ponto dentro darea marcada pelo tracejado.

Veia safenaparva

Nervosural

Cabea lateral dogastrocnmio

Artria genicularlateral superior

Msculo bcepsfemoral

Msculo poplteo

Artria genicularmedial inferior

Tendo do msculosemimembranoso

Artria genicularsuperior

Nervo fibular comum

Artria genicularlateral inferior

Nervo tibial

Cabea medial domsculo gastrocnmio

Msculo solear


Figura 82.43 Acesso menor distal.

compartimentos medial e lateral, principalmente do planaltoda tbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tubero-sidade da tbia, retraindo para proximal o ligamento patelar,o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos coronaisdos meniscos, liberando a superfcie do planalto tibial, quefica toda exposta. Esse acesso recomendado para ressecode tumores, reconstruo ligamentar e principalmente parareduo de fratura do planalto tibial e sua sntese. Ele podeser usada em parte ou em toda a sua amplitude. A fixaofirme com parafusos permite um ps-operatrio funcional commovimentos completos.

A seco e a cura do corno anterior do menisco lateral foramdescritas por Perry (1984), que fez uma Fez reviso artroscpicae documentou a cicatrizao. Outra opo elevar o meniscodo planalto da tbia por seco do ligamento coronal, comodescrito por Gossling (1979).

IncisoEm decbito dorsal, o joelho preparado com os campos cirr-gicos de maneira que possa ser fletido at 60. A inciso retainicia 10 cm proximalmente ao bordo lateral da patela, percorrea regio lateral a ela e segue at 15 cm distal ao espao articular,margeando o ligamento patelar e a tuberosidade da tbia (Fig.

Figura 82.44 Inciso alternativa.

82.45A). Ela inclui pele e subcutneo, expondo a fscia. Nes-se plano, feita a divulso para medial e lateral, o que situaperfeitamente a anatomia topogrfica, com identificao dos

Vasos genicularesinferiores laterais

Espao entre o gastrocnmio e o sleo

Tbia

Articulao tibiofibularproximal

MsculopoplteoafastadoMsculo solear

rebatido

Vasos poplteos

Cabea lateral dogastrocnmio

Nervo fibular comum

Nervosural

Cabea lateral domsculo gastrocnmio

Msculo solear

Nervofibularcomum

A

B

C

Medial Lateral


Figura 82.45 Acesso cirrgico amplo de Fernandez. (A) Inciso ntero-lateral. (B) Divulso entre o subcutneo e a fscia, expondo a topografia.(C) Osteotomia do tubrculo de Gerdy. A loja anterior da tbia e a pata de ganso so expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidadeda tbia e perfura-se para a introduo posterior dos parafusos. A artrotomia est indicada pela linha tracejada. (D) Representa a elevao dapatela, dos ligamento patelar e da tuberosidade. (E) Os cornos anteriores e ligamentos coronais incisados e os meniscos foram reparados. (F) Ofechamento inicia-se nesta seqncia: (1) corno anterior dos meniscos; (2) posicionamento das suturas no ligamento coronal; (3) sntese do tubr-culo de Gerdy com parafuso interfragmentar; (4) reinsero da pata de ganso e tibial anterior; (5) sutura da artrotomia; (6) pontos do ligamentocoronal fixam os meniscos na cpsula; (7) sntese da tuberosidade com trs parafusos interfragmentares, com incluso da cortical posterior.

Banda iliotibial

Meniscolateral

Msculo fibularanterior Desenho da

osteotomia

Pata de ganso

Inciso da cpsula

Pata de ganso

Msculo vastolateral

Tubrculode Gerdy

Ligamento patelar

Msculo vastolateral

Meniscomedial

Meniscolateral

A B C

D E F G


seguintes componentes: (a) ligamento colateral medial; (b) abanda iliotibial; (c) insero dos msculos tibial anterior efibulares (Fig. 82.45B). Para expor a cortical lateral da tbia, liberada a insero do tibial anterior, afastando-o, e a bandailiotibial deve ser afastada por seco ou por osteotomia dotubrculo de Gerdy (Fig. 82.45C). Para expor a face pstero-medial da tbia, necessrio seccionar a pata de ganso oudestac-la por inteiro como retalho osteoperisteo.

A tuberosidade da tbia destacada como segue: (1) a tu-berosidade demarcada, afilando levemente para distal, desdea insero do ligamento patelar at completa transformaoosteofibrosa em cortical, o que perfaz geralmente 5 cm; (2)trs furos em linha, no centro, de 3,2 mm, da cortical esponjosae da cortical posterior; e (3) a osteotomia completada com ocinzel em forma trapezide. O autor afirma que essa sntesepode ser usada em fraturas bicondilares da tbia porque estbem fixada na difise caudal s fraturas. Essa osteotomia podeser reduzida, atinente inteno do cirurgio.

Ela afastada proximalmente, e a cpsula e a sinovial soincisadas nos seus aspectos lateral, medial e transversal. Essasmargens so afastadas para o vasto lateral e o vasto medial(Fig. 82.45 C e D), e h melhor exposio do planalto tibial,

do corno anterior do menisco lateral, medial ou ambos, cor-tando o ligamento transversal e parte anterior do ligamentocoronariano. Os meniscos so elevados com pontos de reparo(Fig. 82.45E).

O fechamento da ferida operatria inicia-se com o reparodos meniscos, sutura de cpsula e reinsero dos meniscos(Fig. 82.45F). A pata de ganso e o tibial anterior so reinseridoscom suturas simples e o tubrculo de Gerdy inserido comparafuso. A sntese da tuberosidade da tbia deve ser rgida,com parafusos interfragmentares. A artrotomia suturadacom pontos separados (Fig. 82.45G).

PERNA

TbiaPara a tbia, as incises correm paralelas ela e podem seranteriores, mediais e pstero-laterais (Figs. 82.46 a 82.48).

A inciso anterior medial corre 1 cm lateral crista tibial,tanto para o acesso lateral como medial, pois a cicatriz estassim protegida pela musculatura adjacente, evitando adern-cia ao osso. Na metfise proximal, inicia-se dorsal ao tubrculode Gerdy e distalmente tende para medial, margeando lateral-mente o tendo do tibial anterior. A cortical fica exposta emtoda sua extenso.

A inciso anterior lateral na pele a mesma que a anterior,mas entra atravs da fscia muscular e, com isso, a corticallateral pode ser facilmente exposta.

A inciso posterior lateral, muito pouco usada, corre dorsal-mente fbula, deixando o msculo fibular longo ventral. Dacesso para a cortical dorsal da tbia e para a membrana inte-rssea. mais laboriosa e agressiva do que as outras incises.

TornozeloNas fraturas, a recomposio da fbula prioritria. Por isso,sugere-se iniciar a reduo pelo malolo lateral. A recomposi-o , por vezes, dificultada por interposio de partes moles

Figura 82.46 Inciso para acessoanterior, ocorre levemente lateral cristada tbia.

ATENO

Sendo a tbia um osso muito denso, sua vascularizao pode serlesionada com facilidade, levando a maus resultados quando suasuperfcie exposta, seja por trauma ou durante a cirurgia. Portanto,no se deve usar os acessos anteriores medial e lateral ao mesmotempo.

Evitar a inciso sobre a fbula, pois pode levar paralisia do extensorlongo do hlux por leso do nervo motor fibular.

Nervo fibularsuperficial

Msculo fibular breve


Msculo flexor longo dohlux

Vasosfibulares

Msculo tibial posterior

Msculogastrocnmio

Vasos e nervos tibiaisposteriores

Msculo solear

Msculo flexorlongo dos dedos



Msculo extensorlongo do hlux

Tbia

Fbula


no malolo medial (ligamentos, flexor do hlux e peristeo).Havendo dificuldade de reduo, est indicada a abordagemdo malolo medial.

Eventuais escamas de cartilagem so mais facilmente re-movidas pelo lado medial.

As fraturas exigem reduo exata, sendo, ento, fixadasprovisoriamente com fios de Kirschner ou pina maleolar.Somente aps os parafusos e as placas so colocados.

A reduo do malolo lateral com um gancho de osso, in-troduzido neste com martelo e tracionado suavemente paradistal, facilita a reposio dos fragmentos (Fig. 82.49).

Figura 82.47 Acesso poste-rior.

Figura 82.48 Acesso pstero-lateral.

DICA

Posies ao raio X

As incidncias-padro so perfil e ntero-posterior, sendo esta com20 de rotao interna (os raios passam pelo 5 artelho), para que oeixo transmaleolar fique paralelo ao filme de raio X.

Com isso, temos os arcos dos malolos tangenciados pelos raios,que correm suaves; uma mnima falha na reduo detectada.

Na suspeita de ruptura do tubrculo de Tillaux-Chaput, a incidnciacom rotao externa de 45o presta-se para evidenciar a fratura.

Fbula

Nervofibularsuperficial

Msculofibular breve


Msculoflexor longodo hlux

Vasosfibulares


Msculogastrocnmio

Vasos e nervostibiais posteriores

Msculosolear

Msculo flexor longodos dedos

Msculotibial anterior

Msculofibularlongo

Msculo extensorlongo do hlux

Tbia

Fbula

Msculofibular longo

Tbia

Msculofibular breve

Nervofibularsuperficial

Msculo extensorlongo do hluxVasos

fibulares

Msculogastrocnmio

Msculosolear

Vasos e nervostibiais posteriores


Msculo flexorlongo dos dedos

Msculotibial anterior

Msculoflexor longodo hlux



Figura 82.49 (A) Para exposio do malolo externo e da sindesmoseanterior, a inciso corre paralela ao nervo fibular superficial, que nodeve ser includo na inciso. A sindesmose anterior e a aresta ventral dafbula ficam visveis somente aps a diviso do ligamento cruciforme. Aosteossntese possvel, dessa maneira, com um mnimo de disseco.Mas pode ser feita uma inciso diretamente sobre o malolo. (B) Inci-so-padro para o tratamento do malolo medial. Com a inciso dacpsula articular, pode ser reduzida e observada a superfcie articularperfeitamente, at mesmo na parte interna da articulao. (C) Exposi-o simultnea do malolo medial e de um grande tringulo deVolkmann. (D) Inciso para reduo de um tringulo de Volkmann e defratura da fbula.

P

Anatomia topogrficaAs incises no p devem seguir as linhas de Lange, porquedeixam cicatrizes mais delicadas e funcionais, o que impor-tante por causa do atrito com os sapatos (Figs. 82.50 a 82.54).

Posio para cirurgias no pA posio supina usada freqentemente em acessos dorsais,colocando um travesseiro de areia sob a ndega do mesmolado, posicionando, dessa maneira, o p na vertical. A regioplantar tambm pode ser acessada ao se elevar os ps com aposio de Trendelemburg.

A posio prona apropriada para a regio plantar e poste-rior do p e para o tendo de Aquiles.

Plantgrado, nesse sentido, o paciente est com as pernasfora da mesa, na vertical, como nas cirurgias meniscais. Aposio est indicada para cirurgias no calcneo e para a colo-cao de prtese no tornozelo, permitindo movimentos e me-lhor observao da correo anatmica.

ArtelhosPara o acesso s articulaes interfalngicas, faz-se uma incisotransversal sobre elas e no tendo extensor, incluindo a cpsulaarticular. Essa inciso ampliada, perpendicular e paralela-mente s falanges. Deve-se ter cuidado com os ligamentosarticulares laterais interfalngicos e o feixe vasculonervoso.Essa inciso permite amplas visualizao articular e possibili-dade cirrgica. O fechamento feito tomando o caminho inver-so, com sutura do tendo extensor, quando necessrio, e dapele. A imobilizao com fio de Kirschner intramedular acon-selhvel por trs semanas.

Articulao metatarsofalngicaA articulao metatarsofalngica do hlux acessada melhorpor uma inciso medial, orientada pelo eixo do primeirometatarsal. Pode-se ir diretamente sobre a cortical ou incluirsomente a pele e subcutneo, partindo desse plano para o trata-mento das outras estruturas. Ao incluir a cpsula articular, possvel observar a articulao entre os ossos sesamideos e aarticulao metatarsofalngica. Quando no est includa, acpsula articular modelada para um retalho que, suturadoadequadamente, permite correo cirrgica da posio do ha-lus (Fig. 82.55).

As outras articulaes metatarsofalngica podem ser aces-sadas por inciso dorsal ou plantar, dependendo do objetivocirrgico.

ATENO

Os nervos perifricos devem ser preservados, pois os neuromas for-mam-se facilmente.

Observe os nervos plantares, o fibular e o tibial antes de escolher ainciso.


Figura 82.50 Linhas de Langer.

Figura 82.51 Trajeto dos nervos e sua enervao.

Nervo plantar medial

Nervo plantar lateral

Ramo calcneo medial

Medial plantar

Lateralplantar

Sural

Safeno

Ramocalcneomedial

Figura 82.52 Anatomia musculotendnea.

Linhas deLanger

Artria enervo fibular

Msculo extensor longodos dedos

Msculo extensor curtodos dedos

Nervo tibial anterior

Msculo extensor longo do hlux

Msculo extensor curto do hlux

Artria dorsal

Tendo do msculoflexor hlux

Tendo do flexordos dedos

Quadrado plantar

Nervo plantar medial

Abdutor do hlux

Artria tibial posterior

Nervo plantar lateral


Figura 82.53 Relao entre a veia safena e o nervo.

O acesso dorsal das articulaes metatarsofalngicas pormeio de uma inciso longitudinal da pele e do subcutneo.Os tendes extensores longo e curto devem permanecer nte-gros. Um cuidado cirrgico especial dado aos nervos digitaisdorsais e s artrias metatarsais dorsais. As cpsulas articula-res so incisadas longitudinal ou transversalmente (Fig.82.56).

O acesso plantar transverso para as articulaes metatar-sofalngicas, descrito por Lelivre (1973), faz uma inciso cur-va desde entre a primeira e segunda cabeas, at lateral quin-ta, da pele e do tecido subcutneo. freqente a presena dehigromas ou neuromas, que devem ser ressecados. As cpsulasso incisadas longitudinalmente, e as articulaes, expostas.

Figura 82.54 Aspectos anterior e lateral do p com nervo fibular superficial.

Nas deformidades graves da artrite reumatide, as cabeas dosegundo at o quinto metatarsal so ressecadas (Fig. 82.57).

Acesso ntero-lateralEssa inciso pode ser usada para artroplastia do tornozelo oupara artrodese (Fig. 82.58).

Por ela, tem-se acesso com viso ntero-lateral, s articula-es tibiotrsica, subastragalina, do sinus trsico, do calca-neocubide e do talonavicular.

Proximalmente, a inciso margeia ramos do nervo fibular,comea 3 cm proximal ao malolo fibular, no sentido vertical,e segue paralela ao p e curva-se para medial. aprofundadapassando a fscia e o retinculo extensor. O msculo extensorbreve pode ser destacado de sua insero e descolado distal-mente. Os tendes fibulares so afastados para lateral distal,oferecendo uma boa exposio dos ossos e das articulaes.

Acesso lateralEssa abordagem indicada para fraturas do calcneo e para suasosteotomias.

Deve ser feita na posio supina, com um saco de areiasob a ndega para fazer a rotao interna do p. A incisocorre curva desde a borda lateral do tendo de Aquiles emdireo oblqua descendente, margeando o malolo fibular emdireo base do quinto metatarsal. O retinculo fibular incisado, expondo os tendes dos fibulares (Fig. 82.59).

Acesso medialEssa inciso, est indicada para acesso aos ossos que formamo arco longitudinal, em sua borda medial, composto por: cal-cneo, navicular, cuneiforme e primeiro metatarso, assim comoas articulaes correspondentes. Com melhor afastamento,ficam visveis a aponeurose do tarso e a aponeurose plantar.Essa abordagem est indicada para liberao do arco longitudi-nal nos casos de p torto e tambm para descompresso dotnel do tarso.

Nervo safeno


Nervo suralVeia safenamagna


Ramo medial do nervofibular superficial

Ramo intermedirio donervo tibular superficial

Nervo safeno

Veia safena magna


Figura 82.55 (A) Aspecto medial do hlux e do primeiro metatarsalcom a inciso da pele. (B) Divulso sobre a cpsula articular. (C) Abertu-ra da cpsula e formao de um retalho.

Figura 82.56 Acesso cirrgico s articulaes do 2o ao 5o metatarsalsobre as articulaes metatarsofalngicas. (A) Inciso da pele; observeos ramos nervosos. (B) Inciso na fscia profunda, preservando e afas-tando os tendes. (C) Inciso longitudinal da cpsula articular. (D) Ex-posio da articulao.

Figura 82.57 (A) Inciso da pele e subcutneo. (B) Exposio da aponeurose plantar e situao dos nervos digitais.

Cabea doprimeiro metatarsal

Inciso da cpsula articular

Retalho da cpsula articular

Base da falange proximal

Cabea do primeiro metatarsal

Nervo digital dorsal

Base da falange proximal

Fsciaprofunda

Tendo extensor longodos dedos

Tendo extensor longo dos dedosRamo do nervo fibular profundo

Nervo safeno

Cabea do segundometatarsal

Ramo do nervo fibular superficial

Tendo extensorlongo dos dedos

Cpsulaarticular

Nervos eartrias digitais

Tendo do flexorlongo do hlux

Tendo do flexorlongo dos dedos

A B

A

C D

B

A

B


Figura 82.58 Acesso ntero-lateral.

Fbula

Calcneo

Cubide

Quintometatarsal

Extensores curtos dosdedos rebatidos

Figura 82.59 Acesso lateral paraas estruturas do retrop.

Tbia

Fbula

Talo

Calcneo

Navicular

Cubide

Quintometatarsal

Retinculos seccionados dos tendes fibulares

Talo

CalcneoCubide

Fbula

Retinculo fibular superior

Retinculo fibular inferior

Tendo domsculofibular longo

Tendo do msculofibular curto


O paciente fica em decbito dorsal, nesse caso com o sacode areia na ndega contralateral, permitindo a rotao externado p. A inciso comea 3 cm proximal ao malolo medialentre o tendo de Aquiles e a borda posterior da tbia, circundao malolo medial, deixando 5 mm, e dirige-se base do primei-ro metatarsal. A fscia profunda incisada, expondo os ten-des dos tibial posterior e do flexor longo dos artelhos e dohalus. Contguo est o feixe vasculonervoso tibial posterior. Oventre do abdutor do hlux cobre os tendes flexores e pode

ser desinserido parcialmente do calcneo. A artria e o nervoplantares mediais so visualizados sobre ele. O cruzamentodos flexores d-se 2 cm proximalmente tuberosidade do na-vicular. O nervo tibial posterior divide-se 2 cm distalmente aomalolo tibial em nervo plantar lateral e medial necessrioter cuidado com eles e preservar sua integridade.

A insero do tibial posterior pode ser parcialmente libera-da em sua poro posterior (Fig. 82.60).

Figura 82.60 Acesso medial do p com referncia ao tendo domsculo tibial posterior.

Primeirometatarsal

Cuneiforme

Tibialposterior

Tibialposterior

Flexor longocomum dosdedos

Ossonavicular

Msculoabdutordo hlux

Retinculoseccionado

Msculoabdutor dohlux

Flexorlongodo hlux

Tibialposteriorafastado

Flexor longodos dedos

Feixenervosotibialposterior

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