Capítulo 2: Fundamentação teórica

Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica

5

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 Apresentaccedilatildeo das patologias e respectivos sintomas incluiacutedos

no presente trabalho e importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica

211 Patologias incluiacutedas no presente trabalho

As doenccedilas reumaacuteticas satildeo das mais antigas e comuns da humanidade

(Queiroz 1996c) e representam um vasto conjunto de doenccedilas que atingem

preferencialmente o aparelho locomotor o qual eacute constituiacutedo por ossos muacutesculos e

articulaccedilotildees e cuja integridade eacute indispensaacutevel na realizaccedilatildeo dos movimentos (Marques

1996) Atingindo cerca de 10 da populaccedilatildeo portuguesa constituem o motivo mais

frequente de consulta meacutedica o principal motivo de invalidez e a primeira causa de

absentismo laboral e de reforma antecipada por doenccedila (Queiroz 1996b) sendo que 15

a 20 das reformas antecipadas ou abandono das carreiras profissionais satildeo devidas a

doenccedilas reumaacuteticas (Sociedade Portuguesa de Reumatologia) Satildeo ainda uma das

principais responsaacuteveis pelos custos econoacutemico-financeiros no campo da sauacutede

(Queiroz 1996b)

Neste grupo nosoloacutegico diversificado que reuacutene mais de 100 perturbaccedilotildees

reumaacuteticas (Liang amp Esdaile 1998) incluem-se as doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias

croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio articular as osteoartroses e as discopatias

As doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio

articular integram entre outras patologias a artrite reumatoacuteide a espondilite

anquilosante e a artrite psoriaacutetica as quais tecircm em comum a inflamaccedilatildeo croacutenica

sobretudo das articulaccedilotildees podendo atingir contudo outros sistemas ou oacutergatildeos (eg

pele olho pulmatildeo vasos sanguiacuteneos coraccedilatildeo sistema nervoso perifeacuterico rim fiacutegado)

(Gladman 2008 Heijde 2008 Matteson Cohen amp Conn 1998)

Na artrite reumatoacuteide as articulaccedilotildees inflamadas (Figuras 1 e 2) satildeo geralmente

as articulaccedilotildees dos membros (eg matildeos peacutes punhos tornozelos) podendo atingir

todas as articulaccedilotildees inclusiveacute as da coluna vertebral O envolvimento simeacutetrico das

estruturas articulares (Figura 2) caracteriza esta doenccedila que pode apresentar diferentes


6

padrotildees de evoluccedilatildeo (Gordon amp Hastings 1998) De acordo com os dados revelados

pelo Nuacutecleo de Estudos de Doenccedilas Auto-Imunes estima-se que em Portugal a

prevalecircncia da artrite reumatoacuteide seja de 035 a 04 representando 35000 a 40000

pacientes diagnosticados com esta patologia que apresenta uma maior incidecircncia entre

os 40 e os 50 anos e cuja frequecircncia eacute 2 a 3 vezes superior na mulher do que no homem

(Tehlirian amp Bathon 2008)

A espondilite anquilosante afecta preferencialmente as articulaccedilotildees sacro-iliacuteacas

e as da coluna vertebral (Figura 3) embora possa envolver tambeacutem as articulaccedilotildees dos

membros (Heijde 2008) Os dados revelados pelo Nuacutecleo de Estudos de Doenccedilas Auto-

Imunes sugerem que em Portugal existam entre 30000 e 50000 pacientes com esta

patologia cuja forma de evoluccedilatildeo eacute muito variaacutevel (Taurog 2008) e que atinge mais

frequentemente os jovens com idades compreendidas entre os 15 e 30 anos sendo o

sexo masculino o mais afectado numa proporccedilatildeo de 3 homens para 1 mulher

Figura 3 Envolvimento das

articulaccedilotildees da coluna

vertebral num utente com

Espondilite Anquilosante

Figura 1 Inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees da

matildeo num utente com Artrite Reumatoacuteide

Figura 2 Inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees

dos peacutes num utente com Artrite

Reumatoacuteide


7

A artrite psoriaacutetica caracteriza-se pela inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg coluna

vertebral matildeos peacutes punhos) associada a uma doenccedila de pele designada de psoriacutease

(Figura 4) podendo variar no seu padratildeo de evoluccedilatildeo tal como sucede nas patologias jaacute

referidas Apresenta uma maior incidecircncia entre os 20 e os 40 anos sendo a frequecircncia

do seu aparecimento semelhante em ambos os sexos Estima-se que em Portugal esta

doenccedila tenha uma prevalecircncia de 01 existindo cerca de 10000 pacientes

diagnosticados com esta patologia (Silva 2004)

As osteoartroses representam um conjunto de situaccedilotildees cliacutenicas (eg

Lombartrose Cervicartrose Gonartrose) que tecircm como denominador comum a

degenerescecircncia articular (Queiroz 1996d) Apresentando uma evoluccedilatildeo geralmente

progressiva podem envolver qualquer articulaccedilatildeo sendo a coluna vertebral as matildeos os

peacutes as ancas e os joelhos os locais mais frequentemente afectados (Dieppe 2008) tal

como se pode ver na Figura 5 No que se refere agrave prevalecircncia desta patologia segundo a

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede nos paiacuteses industrializados as osteoartroses afectam

80 da populaccedilatildeo com mais de 65 anos constituindo o grupo patoloacutegico mais

prevalecente das doenccedilas reumaacuteticas (Woolf amp Pfleger 2003) Segundo os dados da

Sociedade Portuguesa de Reumatologia a sua incidecircncia eacute maior em pessoas com mais

de 40 anos e a sua frequecircncia aumenta com a idade Relativamente ao sexo ateacute aos 50

anos a prevalecircncia das osteoartroses eacute maior no homem do que na mulher sendo que

depois desta idade eacute o sexo feminino o mais afectado (Felson et al 2000)

Figura 5 Principais articulaccedilotildees

envolvidas nas osteoartroses

Figura 4 Psoriacutease no joelho


8

As discopatias representam as patologias dos discos intervertebrais (localizados

entre as veacutertebras que formam a coluna vertebral) e incluem as heacuternias discais e as

protrusotildees discais as quais consistem na degenerescecircncia dos discos intervertebrais A

protrusatildeo discal caracteriza-se pelo aparecimento de fissuras no disco intervertebral

levando ao seu abaulamento (Figura 6B) podendo evoluir para uma situaccedilatildeo de heacuternia

na qual se verifica jaacute a ruptura do disco intervertebral (Figura 6C) Esta situaccedilatildeo cliacutenica

apresenta geralmente uma maior gravidade que a primeira afectando igualmente os

dois sexos e sendo a faixa etaacuteria dos 30 aos 50 anos a mais frequentemente atingida

(Queiroz 2002)

A B C

212 Sintomatologia fiacutesica e psicoloacutegica das patologias implicadas

A dor predomina nestas patologias reumaacuteticas (McCabe 2004) e surge

habitualmente associada a sintomas de fadiga rigidez inchaccedilo e deformaccedilotildees

sobretudo nas doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio

articular e nas osteoartroses (eg Belza 1996 Gladman 2008 Power Badley French

Wall amp Hawker 2008) a alteraccedilotildees da sensibilidade e fraqueza muscular

principalmente nas osteoartroses e nas discopatias (eg Deyo Loeser amp Bigos 1990)

e agrave perda de funccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg Arokoski Haara Helminen amp Arokoski

2004) os quais condicionam por sua vez o bem-estar e a qualidade de vida do paciente

(eg Kose amp Otman 2004 Treharne Lyons Booth amp Kitas 2007) limitando a sua

capacidade para tomar conta do proacuteprio e para efectuar as actividades diaacuterias desde a

Figura 6 A disco intervertebral normal B protrusatildeo discal C heacuternia discal


9

ida agraves compras agraves tarefas relacionadas com a lida domeacutestica (Yelin Lubeck Holman amp

Epstein 1987) Para aleacutem da perda da funcionalidade e da autonomia (Archenholtz

Burckhardt amp Segesten 1999) outras alteraccedilotildees acrescentam sofrimento psicoloacutegico

(eg Dickens McGowan Clark-Carter amp Creed 2002 Kose Demir Arikan amp

Palaoglu 2003 Rosemann et al 2007) ao utente nomeadamente diminuiccedilatildeo da auto-

estima decorrente da modificaccedilatildeo da imagem corporal (Callin 1995) perturbaccedilotildees do

sono (eg Moldofsky Lue amp Saskin 1987) alteraccedilotildees nos domiacutenios sexual (Blake

Maisiak Alarcon Holley amp Brown 1988) laboral (eg Young et al 2002) familiar

(Grant Foster Wright Barlow amp Cullen 2004) e social (Cornell amp Oliver 2004) De

facto o doente com patologia reumaacutetica sente-se frequentemente limitado nos seus

contactos com amigos ou familiares (DeVellis Revenson amp Blalock 1997) na sua

capacidade para trabalhar (Gignac Cao Lacaille Anis amp Badley 2008) e nas

actividades sexuais e recreativas (Evers Kraaimaat Geenen amp Bijlsman 1997 Hall et

al 2008) Estes aspectos satildeo muitas vezes geradores de emoccedilotildees negativas que por

sua vez influenciam a vivecircncia subjectiva da doenccedila Concretamente o doente tende a

manifestar com frequecircncia revolta raiva coacutelera ansiedade eou depressatildeo os quais natildeo

soacute se reflectem na interacccedilatildeo com os outros como podem influenciar de forma

negativa a sintomatologia a progressatildeo da doenccedila e o proacuteprio investimento do utente

no seu tratamento e controlo dos sintomas

Sabe-se por exemplo que as emoccedilotildees de ansiedade e raiva estatildeo associadas a

um aumento da incapacidade funcional (eg Hagglund Haley Reveille amp Alarcoacuten

1989) e da dor percepcionada (Burns 1997 Merskey 1996)

Da mesma forma os sintomas depressivos tornam o doente mais vulneraacutevel agraves

frustraccedilotildees e incapacidades funcionais decorrentes da doenccedila e aos seus sintomas

fiacutesicos particularmente agrave dor traduzindo-se na exacerbaccedilatildeo da intensidade

percepcionada dos seus sintomas dolorosos a qual agrava o sofrimento fiacutesico do doente

(Queiroz 1996a) Por outro lado a perda de esperanccedila do doente deprimido

relativamente ao tratamento tende a prejudicar a sua adesatildeo a este impedindo desta

forma a evoluccedilatildeo positiva da sua doenccedila reumaacutetica (Queiroz 1996a)

De facto apesar do sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico implicado nestas doenccedilas e

as severas limitaccedilotildees a elas associadas eacute consensual na literatura a elevada taxa de natildeo

adesatildeo destes doentes ao tratamento meacutedico (Hill 2005) na maior parte dos casos

motivada por outros factores para aleacutem dos sintomas depressivos nomeadamente


10

percepccedilatildeo dos riscos e efeitos secundaacuterios associados e da sua ineficaacutecia na reduccedilatildeo da

sintomatologia custo econoacutemico dos medicamentos relaccedilatildeo meacutedico-doente

insatisfatoacuteria para o doente falta de apoio social baixa auto-eficaacutecia e controlo e

elevada vulnerabilidade percepcionada (Elliot 2008) Dada a influecircncia destas trecircs

uacuteltimas variaacuteveis psicoloacutegicas noutros aspectos do processo biomeacutedico para aleacutem da

adesatildeo ao tratamento estas seratildeo de seguida abordadas com mais pormenor

213 Auto-eficaacutecia vulnerabilidade e controlo

A auto-eficaacutecia eacute definida como a percepccedilatildeo ou confianccedila da pessoa de que eacute

capaz de executar com sucesso uma determinada tarefa acccedilatildeo ou comportamento

especiacutefico (de forma a concretizar o objectivo desejado) e de exercer controlo sobre

determinados eventos (internos ou externos) como por exemplo os seus sintomas no

caso dos doentes com patologias reumaacuteticas (Bandura 1977 1982 1997 Bandura

OrsquoLeary Taylor Gauthier amp Gossard 1987 Bane Hughes amp McElnay 2006) Neste

sentido este conceito diz respeito natildeo agraves competecircncias efectivas que a pessoa apresenta

mas sim agrave sua percepccedilatildeo sobre o que eacute capaz de fazer ou controlar utilizando essas

competecircncias em determinadas condiccedilotildees (Bandura 1997)

A auto-eficaacutecia constitui por isso uma importante base de acccedilatildeo na medida em

que se a pessoa natildeo acreditar que consegue atingir um determinado objectivo pretendido

atraveacutes das suas acccedilotildees ou comportamentos teraacute pouco incentivo para agir e os seus

esforccedilos e tentativas seratildeo pouco provaacuteveis Eacute por isso necessaacuterio a existecircncia de uma

forte confianccedila nas capacidades do proacuteprio para desenvolver e manter as acccedilotildees

necessaacuterias agrave concretizaccedilatildeo do objectivo desejado De facto as pessoas com uma maior

confianccedila nas suas capacidades percepcionam as tarefas difiacuteceis como desafios a

superar em vez de ameaccedilas que devem evitar conduzindo a um maior interesse

envolvimento esforccedilo e cometimento com elas apesar das adversidades ou obstaacuteculos

(Bandura 1997)

Da mesma forma quanto maior for a confianccedila da pessoa no controlo que pode

exercer sobre determinadas situaccedilotildees que afectam a vida do proacuteprio maior eacute o seu

investimento e persistecircncia nas estrateacutegias ou competecircncias aprendidas ou adquiridas

para reduzir o desconforto e sofrimento implicados (Bandura 1997)


11

Tendo em conta o referido eacute importante salientar que a auto-eficaacutecia tem efeitos

diversos na medida em que influencia o curso de acccedilatildeo que a pessoa escolhe a

quantidade de esforccedilo investido a persistecircncia e perseveranccedila face aos obstaacuteculos a sua

motivaccedilatildeo e resiliecircncia agrave adversidade o grau em que os objectivos satildeo concretizados e o

bem-estar psicoloacutegico (eg stress ansiedade depressatildeo) (Bandura 1986 1991 1997)

No domiacutenio da doenccedila fiacutesica a auto-eficaacutecia percepcionada tem impacto natildeo soacute

sobre os processos bioloacutegicos como a funccedilatildeo imunitaacuteria a susceptibilidade a bacteacuterias e

infecccedilotildees virais e o desenvolvimento e progressatildeo das doenccedilas (Bandura 1997

Peterson amp Stunkard 1989 Schneiderman McCabe amp Baum 1992 Steptoe amp Appels

1989) mas tambeacutem influencia o recurso aos analgeacutesicos (Bastone amp Kerns 1995) a

adaptaccedilatildeo agrave doenccedila e tratamentos (Bekkers van Knippenberg van den Borne amp van-

Berg-Henegouwen 1996) e o controlo e interpretaccedilatildeo dos sintomas (Cioffi 1991 Litt

1988) Nesta oacuteptica os doentes que acreditam que conseguem exercer algum controlo

sobre a sua dor tendem a controlaacute-la melhor e a interpretar de forma mais positiva os

seus sintomas dolorosos do que aqueles que acreditam que nada podem fazer para

aliviar a dor

No que se refere concretamente agraves doenccedilas reumaacuteticas uma elevada auto-

eficaacutecia parece associar-se a uma melhoria das capacidades funcionais diaacuterias

(Nicassio Wallston Callahan Herbert amp Pincus 1985) e do sono (OrsquoLeary Shoor

Lorig amp Holman 1988) um aumento dos niacuteveis de actividade fiacutesica (Brown amp

Nicassio 1987) e um decreacutescimo da depressatildeo da ansiedade dos niacuteveis de dor do

recurso agraves consultas meacutedicas e da actividade da doenccedila na artrite reumatoacuteide (Holman

amp Lorig 1992 Lefebvre et al 1999 Smarr et al 1997) uma diminuiccedilatildeo da depressatildeo

(Penninx et al 1997) e um melhor confronto com a dor nos pacientes com osteoartrose

(Keefe et al 2004 Keefe Somers amp Martire 2008 Pells et al 2008) uma melhoria

das capacidades funcionais (Council Ahern Follick amp Kline 1988 Lackner

Carosella amp Feuerstein 1996) e do controlo da dor (Council et al 1988) bem como

dos resultados do tratamento (Kores Murphy Rosenthal Elias amp Rosenthal 1985) nos

casos de dor croacutenica e uma diminuiccedilatildeo da intensidade da dor e uma melhoria das

capacidades funcionais nos pacientes diagnosticados com discopatias (Altmaier

Russell Kao Lehmann amp Weinstein 1993 Kaivanto Estlander Moneta amp

Vanharanta 1995)


12

Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)

verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de

confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias

emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo

Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade

fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das

suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989

OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma

incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia

relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e

produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que

apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-

eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero

(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)

O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui

formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp

Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o

doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar

controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-

os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)

Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam

uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo

ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp

Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)

Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide

(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos

doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero

de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a

experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada

No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a

disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior

disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite

reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma


13

associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior

disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico

Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o

conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como

ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma

significativa as consequecircncias dos eventosrdquo

Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e

secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma

determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma

realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp

Snyder 1982)

De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que

afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da

diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais

positivos

Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos

revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre

estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na

capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo

dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel

1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)

No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior

controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma

adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985

Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos

experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de

forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide

(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp

Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite

reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua

vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels

1989)


14

214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica

Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo

existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas

apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila

pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na

adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e

psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser

amp Parker 2002 Young 1998)

O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas

doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012

Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas

seguintes constataccedilotildees

a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos

parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de

incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma

recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa

recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)

nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila

natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey

1985)

nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto

dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)

a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na

medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento

meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que

combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp

Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)

Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas

particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-


15

comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica

tradicional natildeo funcionou

Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite

reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo

cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o

tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica

(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave

utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes

Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers

Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes

diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram

que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou

componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o

tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico

convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento

do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo

De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave

intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento

do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na

secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e

aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas

somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e

psicoloacutegica percepcionada pelos doentes

22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila

A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos

sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou

parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-

Moniz amp Barros 2004)

Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa

disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia


16

pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o

doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004

2005)

Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um

tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da

sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a

adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de

incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros

2005)

Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no

contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees

biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do

comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente

cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na

casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-


23 Abordagem desenvolvimentista

231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila

Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do

doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas

psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees

interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos

utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a

realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia

imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis

amp Fradique 2002)


17

No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de

doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto

com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia

dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005

Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp

Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen

Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit

por Reis amp Fradique 2002)

Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes

assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode

considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina

psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um

significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress

ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou

hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as

significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos

pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)

Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas

identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e

significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as

mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz

amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp

Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de

auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila

sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de

significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da

doenccedila

Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes

Causas da doenccedila e forma de a contrair

Duraccedilatildeo do processo de doenccedila

Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas


18

Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento

recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo

Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem

sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp

Weinman 1998)

Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)

dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que

75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel

(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila

permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava

diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento

da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a

percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias

significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes

pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-

confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior

intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com

osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo

dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade

fiacutesica limitaccedilotildees e dor

No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e

Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que

as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor

fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila

Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide

verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia

como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld

vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)

Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite

reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com

artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila

(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228


19

stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a

adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de

identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior

vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo

psicoloacutegica agrave doenccedila

Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se

assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas

causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista

biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente

individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute

de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser

influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave

fenomenologia e cultura popular

A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na

evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos

concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou

biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm

como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez

conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila

Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da

Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar

operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior

parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo

no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde

significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais

expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais

reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila

auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)


20

Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo

classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia

sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio

descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar

sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado

Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste

mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)

Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)

Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo

determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro

peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a

dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito

ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos

desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de

diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas

durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras

significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp

Barros 2004)

Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu

desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos

de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal

como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes


21

niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento

psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma

sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem

saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo

niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel

mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou

o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das

significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)

Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos

segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees

mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar

a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e

por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia

(Joyce-Moniz amp Barros 2005)

233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)

O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus

processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos

desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou

sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de

doenccedila


22

1 Conhecimento da realidade da doenccedila

2 Adesatildeo ao tratamento

3 Controlo de sintomas

4 Vivecircncia da doenccedila

O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente

suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp

Barros 2005) e que integra

a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco

habituais no seu organismo

a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por

deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico

a consciecircncia da existecircncia da doenccedila

a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada

A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra

a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila

a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico

a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico

a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico

Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou

atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre

os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes

as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras

as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo

as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento

Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a

aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta

dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)


23

A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente

experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num

processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem

geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila

(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida

Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas

que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou

curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente

cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz

parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de

cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir

com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos

e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem

consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou

menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo

O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e

normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a

complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite

apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida

da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise

intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando

ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo

relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem

do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter

consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as

protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais

vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para

actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas

significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)


24

O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel

(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar

vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de

estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos

episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais

extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua

emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo

terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma

transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com

reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com

acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo

paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um

processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas

quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os

movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal

como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a

sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As

reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem

ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros

2005)

Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de

doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada

uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e

5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou

particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute

enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o

niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais

Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa

doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser

representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo


25

e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico

adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento

sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o

principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os

conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo

das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e

movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as

temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada

uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas

que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-


Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em

que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais

gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-


Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo

visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1

Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do

conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Objectivos Hierarquias

Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila

Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas

e doenccedila

Sintomas que justificam a existecircncia

da doenccedila

Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da

realidade da doenccedila (hipocondria)

Procura de sintomas justificativos da

existecircncia da doenccedila

Diferenciaccedilatildeo de causas e

coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila

Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e

da sua gravidade


26

No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os

seguintes objectivos representados no Quadro 2

Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo

ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)


Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto

da doenccedila

Avaliaccedilatildeo da possibilidade do

confronto

Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa

(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico

Razotildees da dificuldade em aceitar o

diagnoacutestico


(inversatildeo) do tratamento proposto

Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento

Caracteriacutesticas do relacionamento com

o meacutedico pretendido

Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes

objectivos representados no Quadro 3

Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo

de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)


Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por

atribuiccedilatildeo de controlo

Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade

existencial (incluindo o controlo do

corpo)

Compensaccedilatildeo da ansiedade e da

depressatildeo

Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia

Razotildees da vulnerabilidade

depressogeacutenia

Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e

somatoformes

Compensaccedilatildeo de processos de dor

Processos alvo de somatizaccedilatildeo

Ganhos ou vantagens determinantes de

processos conversivos


27

Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes


Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia

da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)


Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de

perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo

Compreensatildeo pelo outro da

perspectiva do proacuteprio sobre o

processo

Compreensatildeo pelo proacuteprio da

perspectiva do cuidador

Modo de descriccedilatildeo dos sintomas

Razotildees e atitudes de discordacircncia com

o cuidador (processo hipocondriacuteaco)

Compensaccedilatildeo de dificuldades de

adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos

Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila


adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos


adaptaccedilatildeo a processos terminais

Atitude do doente por si considerada

correcta

Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente

Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que

constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as

hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas

condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na

evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente

ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento

controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila

Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas

hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa

que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel


28

podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados

por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa

sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo

Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas

mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes

como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao

tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila

Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois

modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o

primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais

comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou

circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para

um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute

utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se

tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp

Barros 2005)

Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp

Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila

destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de

niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas

Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias

oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e

construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo

adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo

dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na

sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida


29

Metodologias

sugestivas

Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da

sugestatildeo

Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo

24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo

Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um

enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e

impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum

veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou

pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e

posta em praacutetica

Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-

se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave

racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp

Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz

2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia

como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves

sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)

A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num

continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria

das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9

Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria

Retirado de Joyce-Moniz (2010)

A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites

sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da

pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo

incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que


30

a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica

(Joyce-Moniz 2010)

A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua

utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo

corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees

propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos

praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas

a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio

Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-

Moniz 2010)

A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa

salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo

auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)

A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de

feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade

factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica

(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)

Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o

que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes

caracteriacutesticas

O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das

significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por

uma perspectiva proacutepria

Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta

Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e

inversatildeorejeiccedilatildeo

O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente

Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta

O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta

Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o

cliente e deste para aquele

O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo

expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)


31

Persuasatildeo

manipuladora Persuasatildeo

expliacutecita

Relacionamento

miacutetico

A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-

se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da

sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja

muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente

no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-

Moniz 2010)

Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem

motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a

uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as

intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam

motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)

Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo

do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das

metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo

(Joyce-Moniz 2010)

Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um

processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se

torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente

De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a

persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e

assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se

pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa

significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do

persuasorrdquo (Figura 10)

Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de

Joyce-Moniz (2010)


32

A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno

Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de

uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio

mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas

Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do

auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer

o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do

cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas

no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo

(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010

Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute

contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai

na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou

transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees

propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo

transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em

stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior

Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a

sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas

significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem

Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo

que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)

Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-

sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da

verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)

As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a

auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o

relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo

sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo

focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um

predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada

condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo

relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma


33

preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela

exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo

automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)

Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-

sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o

relaxamento

241 Automonitorizaccedilatildeo

De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das

restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a

uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose

e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no

relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo

como na dramatizaccedilatildeo

Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como

procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo

reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-

Moniz 2010)

2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa

Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar

sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos

considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein

Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do

registo

A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela

pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird

amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser


34

acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou

relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados

O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita

podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a

memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo

decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a

atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz

2010)

A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre

aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade

duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas

ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre

vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e

os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras

metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo

(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a

ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo

vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips

1970)

No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto

procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)

aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob

observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a

predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero

frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade

aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a

auto-estima ou contradizem o pessimismo

aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados

que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se

habituou a mantecirc-los escondidos

Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a

automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de


35

outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo

nomeadamente para

a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido

um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz

2010)

b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos

sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo

c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus

resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole

1993)

d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo

(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)

Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a

automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes

(Joyce-Moniz 2010)

Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido

paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos

pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema

reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior

complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser

amenizado atraveacutes das seguintes formas

a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos

por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a

monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo

deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o

alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento

b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por

Joyce-Moniz 2010)

c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o

cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)


36

d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone

(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio

dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)

O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da

automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou

natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados

automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade

Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o

seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre

as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A

informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o

resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)

uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta

metodologia avaliativa

2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva

A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de

que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e

registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo

no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-

Gray 1999)

As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-

sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp

Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit

por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et

al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz

2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp

Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero

1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)


37

Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo

quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto

pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou

relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos

Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes

quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista

Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da

monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado

Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da

precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita

Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que

habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade

da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou

adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos

negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos

A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute

ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa

Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da

intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou

parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo

A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo

que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos

ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento

A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees

verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras

A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da

natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada

(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)

A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes

com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de

automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes


38

Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos

elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos

elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como

ao momento e forma de registo

No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do

procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido

procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por

Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios

Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes

monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi

significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em

comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns

casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk

1974 cit por Joyce-Moniz 2010)

Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por

evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o

cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit

por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as

ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg

Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por

Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a

automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste

agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz

2010)]

No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma

didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney

1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein

et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem

pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e

das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das

condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo

Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o

incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-


39

Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos

resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)

conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo

No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as

consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo

(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade

aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)

alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit

por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas

(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)

Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis

(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos

formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode

recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al

1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)

instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo

arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou

mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp

Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)

Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio

dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente

preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas

no presente trabalho

a) Escalas subjectivas

As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute

um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de

elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou

de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo

compulsiva (Joyce-Moniz 2010)


40

Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente

utilizadas

1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)

2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)

3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)

4 Termoacutemetro subjectivo


Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo

que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam

o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)

Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor


A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros

em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra

extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)

Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor


41

3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)

Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais

(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo

(Scopel Alencar amp Cruz 2007)

Figura 13 Escala Facial de Dor


Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o

termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que

serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo

fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila

controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg

ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel

pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)


Exemplo de tarefa

Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de

confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila

(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)


42

b) Balanccedilas subjectivas

A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas

atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um

juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave

outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na

balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o

que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me

vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg

ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo

avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)

Exemplo de tarefa

Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila

(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim

como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees

concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na

minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a

anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos

o meu descontrolo em tais circunstacircncias)


Figura 14 Termoacutemetro subjectivo

para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do

sujeito no confrontocontrolo dos

sintomas da doenccedila Retirado de

Joyce-Moniz e Barros (2005)


43

Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da

automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes

Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer

clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias

descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para

assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz

2010)

Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao

aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do

procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp

Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)

A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute

definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp


Figura 15 Balanccedila subjectiva para

avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de

controlo vs vulnerabilidade face agrave

doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz

e Barros (2005)


44

242 Relaxamento

O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias

auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode

ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo

como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-

Moniz 2010)

Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees

somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis

para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma

reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo

percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo

constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees

Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida

excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas

cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras

sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa

O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora

de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou

psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)

De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros

efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono

Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de

confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas

situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)

Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem

relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado

no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se

aprende e pratica

Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo

durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o

sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo

Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito


45

importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo

sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves

instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do

profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)

Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por

contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam

ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a

imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz

2010)

Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por

contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram

estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho

2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular

O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e

utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por

Joyce-Moniz 2010)

Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a

descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que

dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular

(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias

de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino

(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)

Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de

confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de

bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao

procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante

o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de

praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)

As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute

centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo


46

muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a

pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que

aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)

2422 Treino autogeacutenico

A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa

psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema

nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda

ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira

resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees

no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees

hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter

benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg

modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de

autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo

concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)

Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios

imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de

relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de

transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees

de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)

Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em

que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem

que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia

pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do

pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico

perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma

descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se

profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a

descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado

entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute


47

mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular

perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)

Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino

autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas

atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)

243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo

Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo

aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas

primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da

irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo

Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e

auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz

(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica

ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica

visariardquo

No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-

sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o

mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a

imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se

posteriormente (Joyce-Moniz 2010)

Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi

concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica

ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares

visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da

constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo

associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas

que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que

justificasse tal tensatildeo

Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia

comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com


48

o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de

antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-

Moniz 2010)

Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm

continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas

fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como

metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias

principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos

de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-

Moniz 2010)

Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo

muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado

como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas

ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos

(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma

hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)

confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em

obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz

2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro

(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al

2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o

voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit

por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-

Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por

Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit

por Joyce-Moniz 2010)

Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular

tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo

auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel

1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da

ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e

na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no


49

controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave

depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)

Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino

autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento

coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua

utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)

como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios

depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com

outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no

tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010

Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-

Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia

social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)

Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido

aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992

Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave

hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo

como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia

tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os

episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por

Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito

de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a

frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas

laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do

episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010

Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)

Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do

tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da

glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular

dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et

al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na

vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin

et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)


50

A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor

croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest

1983)

No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado

sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo

(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp

Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp

Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green

1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010

Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-

Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp

OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)

e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros

comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-

Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)

Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia

reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas

como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz

2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo

(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia

(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle

1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e

insoacutenia (Jason 1975)

A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute

contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila

(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por

Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave

reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor

corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo

retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo

traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989

cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo

retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos


51

episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso

do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-

Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave

intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados

contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute

consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos

de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo

mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)

Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na

diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente

no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica

verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na

diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia

2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas

patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho

No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade

cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo

da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet

2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas

reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos

cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no

aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes

(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)

A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada

terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird

amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)

bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp

Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na

diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees

psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do


52

bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite

anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e

na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp

Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987

Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al

1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo

(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das

articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da

doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al

1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg

2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria

do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987

OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et

al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et

al 1981 OrsquoLeary et al 1988)

Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento

meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila

e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami

Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)

Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias

cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na

diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe

et al 2001)

Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas

na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes

com artrite reumatoacuteide

No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo

com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios

Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a

eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da

funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta

metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua

eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)


53

Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido

utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et

al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos

negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor

(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor

(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999

Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)

2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na

praacutetica cliacutenica com estas metodologias

Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos

cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada

(Joyce-Moniz 2010)

Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da

sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo

ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os

ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo

Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as

metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo

estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia

Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o

autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do

subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente

explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou

personalidade dos clientes

Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e

auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-

Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia

amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de

trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo


6

padrotildees de evoluccedilatildeo (Gordon amp Hastings 1998) De acordo com os dados revelados

pelo Nuacutecleo de Estudos de Doenccedilas Auto-Imunes estima-se que em Portugal a

prevalecircncia da artrite reumatoacuteide seja de 035 a 04 representando 35000 a 40000

pacientes diagnosticados com esta patologia que apresenta uma maior incidecircncia entre

os 40 e os 50 anos e cuja frequecircncia eacute 2 a 3 vezes superior na mulher do que no homem

(Tehlirian amp Bathon 2008)

A espondilite anquilosante afecta preferencialmente as articulaccedilotildees sacro-iliacuteacas

e as da coluna vertebral (Figura 3) embora possa envolver tambeacutem as articulaccedilotildees dos

membros (Heijde 2008) Os dados revelados pelo Nuacutecleo de Estudos de Doenccedilas Auto-

Imunes sugerem que em Portugal existam entre 30000 e 50000 pacientes com esta

patologia cuja forma de evoluccedilatildeo eacute muito variaacutevel (Taurog 2008) e que atinge mais

frequentemente os jovens com idades compreendidas entre os 15 e 30 anos sendo o

sexo masculino o mais afectado numa proporccedilatildeo de 3 homens para 1 mulher

Figura 3 Envolvimento das

articulaccedilotildees da coluna

vertebral num utente com

Espondilite Anquilosante

Figura 1 Inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees da

matildeo num utente com Artrite Reumatoacuteide

Figura 2 Inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees

dos peacutes num utente com Artrite

Reumatoacuteide


7

























8









(Queiroz 2002)

A B C














9



































10


























(Bandura 1997)






11
















aliviar a dor
















Vanharanta 1995)


12



































13











Snyder 1982)




positivos

















1989)


14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















7

























8









(Queiroz 2002)

A B C














9



































10


























(Bandura 1997)






11
















aliviar a dor
















Vanharanta 1995)


12



































13











Snyder 1982)




positivos

















1989)


14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















8









(Queiroz 2002)

A B C














9



































10


























(Bandura 1997)






11
















aliviar a dor
















Vanharanta 1995)


12



































13











Snyder 1982)




positivos

















1989)


14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















9



































10


























(Bandura 1997)






11
















aliviar a dor
















Vanharanta 1995)


12



































13











Snyder 1982)




positivos

















1989)


14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















10


























(Bandura 1997)






11
















aliviar a dor
















Vanharanta 1995)


12



































13











Snyder 1982)




positivos

















1989)


14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















11
















aliviar a dor
















Vanharanta 1995)


12



































13











Snyder 1982)




positivos

















1989)


14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















12



































13











Snyder 1982)




positivos

















1989)


14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















13











Snyder 1982)




positivos

















1989)


14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















14




















1985)











15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















15
































16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















16



2005)






2005)



















amp Fradique 2002)


17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















17





























doenccedila






18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















18





Weinman 1998)





























19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















19































20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















20


















Barros 2004)






21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















21





















doenccedila


22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















22





























23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















23































24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















24





















2005)












25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















25
























e doenccedila


da doenccedila








da sua gravidade


26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















26







da doenccedila


confronto




diagnoacutestico















corpo)


depressatildeo



depressogeacutenia


somatoformes






27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















27










processo














correcta













28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















28

















Barros 2005)













29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















29

Metodologias

sugestivas


sugestatildeo


























30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















30


(Joyce-Moniz 2010)








Moniz 2010)

























31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















31

Persuasatildeo


expliacutecita

Relacionamento

miacutetico






Moniz 2010)









(Joyce-Moniz 2010)











Joyce-Moniz (2010)


32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















32



































33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















33






relaxamento











Moniz 2010)






registo





34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















34








2010)











1970)















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















35


nomeadamente para



2010)





1993)





(Joyce-Moniz 2010)













Joyce-Moniz 2010)




36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















36




















Gray 1999)










37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















37

































38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















38
























2010)]











39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















39































40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















40


utilizadas
















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















41















Exemplo de tarefa





42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















42











Exemplo de tarefa















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















43







2010)












e Barros (2005)


44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















44

242 Relaxamento





Moniz 2010)






















aprende e pratica






45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















45









2010)







Joyce-Moniz 2010)
















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















46
































47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















47















visariardquo

















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















48



Moniz 2010)







Moniz 2010)
























49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















49



































50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















50



1983)
































51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















51
































52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















52























et al 2001)












53












(Joyce-Moniz 2010)



















53












(Joyce-Moniz 2010)


















Documents

Capítulo 2: Fundamentação teórica