caqminhos da saúde publica no brasil

8/8/2019 caqminhos da saúde publica no brasil

http://slidepdf.com/reader/full/caqminhos-da-saude-publica-no-brasil 1/322



É com emoção e alegria que introduzoos leitores a este belo documento queregistra as relações da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) com nossopaís nos últimos cem anos.

Criada em 1902, contemporânea,portanto, à Fundação Oswaldo Cruz, aOPAS tem sua trajetória profundamente

vinculada às vicissitudes, erros, acertos,esperanças e, também, aos fracassos eproblemas d os sistemas de saúde docontinente am ericano.

É importante salientar que adocumentação que nos traz Caminhos

da Saúde Pública no Brasil mostra quea contribuição da OPAS com o país e

deste com a Organização foi algo quemodernamente se denomina "um casode sucesso".

Nísia Trindade Lima, João Baptista RisiJunior, Roberto Passos Nogueira e OtávioAzevedo Mercadante lideram os gruposque prepa raram os textos sobre a tramade parce rias, mútuo respeito e

cooperação que caracterizaram duranteeste século de existência o Brasil e aOPAS; sobre a evolução das condições desaúde do país ao longo deste tempo esobre a evolução do nosso sistemapúblico de saúde. Não são apenasautores analisando uma história, masprotagonistas desta m esma história em

tempos, posições e funções d iversas.

Os textos que abrem este livro, de Sir

George Alleyne, diretor da OPAS, e JacoboFinkelman, representante da Organização



C a m i n h o s

da Saúde Pública

no Brasi l



FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

PresidentePau lo M ar ch ior i Bu s s

Vice-Presidente de D esenvolvimentoInstitucional, Informação eComunicação

P a u l o G a d e l h a

EDITORA FIOCRUZ

CoordenadorP a u l o G a d e l h a

Conselho EditorialCar los E . A . C o i m b r a J r .

Car o l in a M . B o r i

Ch ar les Pes s an h a

J a i m e L B e n c h i m o l

Jos é da Roch a Car va lh e i r o

Jos é Rodr igu es Cou r aLu is D a v id Cas t i e l

Lu iz Fer n an do Fer r e i r a

Mar ia Cec í l ia de S ou z a Min ayo

Mir iam S t r u ch in er

P a u l o A m a r a n t e

V a n i z e M a c e d o

Coordenador Executivo

João Car lo s Can os s a P . M e n d e s

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDEComitê Editorial do Centenário

PresidenteJ a c o b o F i n k e l m a n

Comitê EditorialCar los W i ls on de An d r ade F i lh o

Jos é Car va lh o de N or on h a

Mar ia Reg in a Fer n an des de O l ive i r a

Már io S ch ef f er

M i lt o n T h i a g o d e M e l o

N ís ia Tr in dade L ima

Pau lo Hen r iqu e de S o u z a

R e n é D u b o i s



J a c o b o F i n k e l m a nOrganizador

C a m i n h o s

da Saúde Públicano Brasi l



Copyright © 2002 dos autoresT o d o s o s d i r e i to s d e s t a e d i ç ã o r e s e r v a d o s à

F U N D A Ç Ã O O S W A L D O C R U Z / E D I T O R A e O R G A N I Z A Ç Ã O

P A N - A M E R I C A N A D A S A Ú D E / O R G A N I Z A Ç Ã O M U N D I A L D A S A Ú D E

ISBN: 85-7541-017-2

Capa, Projeto Gráf ico: Carlota Rios e GordeeffEd i toração E le trônica: Ram on Carlos de M oraes

R ev is ão: Fernanda V eneu, Fan i Knoploch e Janaina de Souza S ilva

Su pervisão E ditorial: M aria C eci lia G. B . M o r e ir a

Cata logação-na- fonte

Centro d e In form ação Cient íf ica e T ecnológica

B ib l io teca L inco ln de Fre i tas F i lho

F499c Finkelman, Jacobo (Org.)Caminhos da saúde pública no B rasil. / Organizado po r Jacobo Finkelman.

R io de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002.328p. i lus . , tab. , graf., mapas

1. Política d e saúd e-Brasil. 2. O rganização Pan-Am ericana da Saúde-história. 3. Sistema de saúde-B rasil. I. Título.

C D D - 2 0 . e d . - 3 6 2 . 1

2002Ed itora F iocruzAv. B ras i l , 4036 - 1º an dar - sala 112 - M anguinhos21040-361 - Rio de Jane iro - RJTels .: (21) 3882-9039 e 3882-9041

Telefax: (21) 3882-9006http://www.fiocruz.br/editorae-mail: edi [email protected]

http://www.fiocruz.br/editora

mailto:[email protected]





A U T O R E S E C O L A B O R A D O R E S

J a c o b o F i n k e l m a n ( O r g a n i z a d o r )Médico, mestre em saúde pública e adminis tração em saúde, representante da Organização Pan-Am ericana da Saúde (OPAS) no Brasi l

[email protected]

C A P Í T U L O 1

N í s i a T r i n d a d e L i m a

Cientis ta social , doutora em sociologia, pesquisadora e diretora da Casa de Oswaldo Cruz daFundação Oswaldo Cruz (COC/FIOCRUZ) e professora de sociologia da Univers idade do Estado doR i o de Janeiro (UERJ)

l ima@coc . f iocru z.br

C o n t r i b u i ç õ e sA b e l L a e r t e P a r k e r

Adminis trador, mestre em bibl ioteconomia e c iência, d iretor do Centro Latino-Americano e doCaribe de In formação em Ciências da Saúde (BIREME/OPAS)

abe l@bireme .br

E d u a r d o C o r r e a M e lo

M édico ve ter inár io , mes tre em adm in is tração e em plan if icação em saúde an imal , d i re tor doCentro Pan-A m ericano de Febre Aftosa (PANAFTOSA/OPAS)

ecorrea@panaftosa .ops -oms .org











C A P Í T U L O 2

J o ã o B a p ti s ta R i s i J u n i o r ( C o o r d e n a d o r )Médico, com especial ização em vigi lância epidemiológica, coordenador do Projeto deIn formação em Saúde da OPAS

ris [email protected]

R o b e r to P a s s o s N o g u e i r a ( C o o r d e n a d o r )Médico , doutor em saúde coletiva, pesquisador do Insti tuto de Pesquisa Econômica Aplicada(IPEA) e do Núcleo de Estudos em Saúde Pública da Univers idade de Brasí l ia (NESP/UnB)[email protected]

C o l a b o r a d o r e s

A d e l e m a r a M a t t o s o A l b n z i

Estatís tica, técnica da Divisão de Epidemiologia e Vigi lância do Insti tuto Nacional de Câncer

(INCA) do M inis tério da Saúdeamoraes@inca .org .br

A n d r é M o n t e ir o A l v e s P o n t e s

Engenhe iro de m inas e de saúde pública, mestre em saúde pública, ass is tente de pesquisa doCentro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM) da FIOCRUZ

[email protected] .br

A n t o n i o C a r l o s S i l v e i r a

Médico, com especial ização em saúde públ i ca , consul tor temporár io da OPAS

atcrs@uol .com.brC a r l o s A n t o n io P o n t e s

Engenheiro civil , m estre em engenharia sanitária, pesquisado r visitante do CPqAM /[email protected]

C e l s o C a r d o s o S i m õ e s

Demógrafo , doutor em dem ografia, pesquisador do Instituto Brasileiro de Geografia eEstatítica (IBGE)[email protected]

E d u a r d o H a g e C a r m o

Médico , doutor em epidem iologia, coorden ado r geral de V igi lância E pidem iológica d o CentroNacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundação Nac ional de Saúde (FUNASA) do Minis tério daSaú[email protected]

F e r n a n d o R i b e i ro d e B a r r o s

Médico , mes tre em saúde pública, coordenador de Vigi lância de Doenças de TransmissãoRespiratória do CENEPI/FUNASA/Ministério da Saú[email protected]




















G e r m a n o G e r h a r d t F i lh o

Médico, com especial ização em pneumologia, professor adjunto da Faculdade de Medicina daU nivers idade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)ggerhardtf@uol .com.br

G e r s o n F e r n a n d o M e n d e s P e r e i r a

M édico , m es tre em epidemiologia , coordena dor nac ional da área técn ica de D ermatologiaSanitária do Minis tério da Saú[email protected]

I n e s L e s s a

Médica, doutora em medicina, professora da Pós-Graduação do Insti tuto de Saúde Coletiva (ISC)da Univers idade Federal da Bahia (UFBA)

[email protected]

J a r b a s B a r b o s a d a S i lv a J u n i o r

M édico, m estre em saú de púb lica, direto r do CENEPI/FUNASA/Ministério da S aúd ejarbas [email protected]

L a é r c i o J o e l F r a n c o

Médico, l ivre-docente em medicina preventiva, professor t i tular da Faculdade de Medicina deRibeirão Preto da Univers idade de São Paulo (USP)[email protected]

M a r c e l i d e O l iv e i r a S a n t o s

Estatís tica, mestre em saúde pública, técnica da Divisão de Epidemiologia e Vigi lância do INCA/M inistério da Saúdemsantos@inca .org .br

M a r c e lo M e d e i r o s

Economista, mestre em sociologia, pesquisador do IPEA

[email protected]

M a r c ia R e g i n a D i a s A l v e s

Estatís tica, bacharel em ciências es tatís ticas , técnica da Divisão de Epidemiologia e Vigi lânciado INCA/Ministério da Saú de

[email protected]

M a r i a C e c í li a d e S o u z a M i n a y o

Socióloga, doutora em saúde pública, pesquisadora ti tular da FIOCRUZ, coordenadora científ ica doCentro Latino-Americano de Estudos sobre Violência e Saúde (CIAVES/FIOCRUZ) e representanteregional do Fórum Mundial de Ciências Sociais e Saúdecec i l ia@claves . f iocruz .br

M a r i a G o r e t ti P . F o n s e c a

M édica, d ou tora em saúd e púb lica, epidem iologista da FUNASA/M inistério d a Saúde

[email protected]






















Maria Helena P de Mello JorgeAdvogada , doutora e l ivre-docente em saúde públ ica , professora assoc iada da Faculdade

de Saúde Públ ica (FSP) da USP

[email protected]

Maurício Barreto

Médico, doutor em epidemiologia, professor t i tular do ISC/UFBA

maur ic io@ufba .b r

Mauro da Rosa Elkhoury

Médico veter inár io , com especia l i zação em saúde públ ica e epidemiologia , gerente técnico do

Programa de Controle da Raiva do CENEPI/FUNASA/Ministério da Saúde

[email protected]

Ruy Laurenti

Médico, doutor em medicina e l ivre-docente em epidemiologia, professor t i tular da FSP/USPlaurent [email protected]

Sabina Léa Davidson Gotlieb

Odontóloga, doutora e l ivre-docente em saúde públ ica, professora associada da FSP/USP

sgotl [email protected]

Valeska Carvalho Figueiredo

Médica, mestre em saúde públ ica, gerente da Divisão de Epidemiologia e Vigi lância do

INCA/Ministério da Saúde

va leska@inca .org .b r

Zuleica Portela Albuquerque

Médica , mes t re em nut r ição humana , prof i s s iona l nac iona l do Projeto de Promoção de

Saúde d a OPAS

zuleica@ bra .o p s - o m s . o r g

C A P Í T U L O 3

Otávio Azevedo Mercadante ( C o o r d e n a d o r )

Médico, mestre em saúde públ ica, professor associado da Faculdade de Ciências Médicas daSanta Casa de São Paulo (FCM/Sta.Casa SP) e secretário executivo do Ministério da Saú[email protected]

C o l a b o r a d o r e s

Alfredo Schechtman

Médico, mestre em saúde colet iva, assessor da área técnica de Saúde Mental do Ministériod a S a ú d e

a l f redo. [email protected]









http://ops-oms.org/









Bianca Antunes Cortes

Enfermei ra , doutora em e n g e n h a r i a d e p r o d u ção , p e sq u is a d o r a a s s o c ia d a d o D e p a r ta m e n t o d ePesquisa d a COC/FIOCRUZ

bcor tes@coc. f iocruz .b r

Ermenegyldo Munhoz Júnior

Arquiteto e urbani s ta , com especia l i zação em demograf i a e planejamento, a s sessor dosecretário-executivo do Ministério da Saúdegyl .munhoz® saude.gov.br

Eugênio Vilaça Mendes

Odontólogo, doutor em odonto log ia , consul tor independente em desenvolvimento de saúde

e u g e n i o . b h z @ t e r r a . c o m . b r

Julio Alberto Wong Un

Médico, doutor em saúde públ ica , supervisor do Programa de Cont ro le do Câncer e seus Fatoresde Risco do INCA/Ministério da Saú[email protected]

Marcelo Medeiros

Maria do Socorro A. Lemos

Médica, com especial ização em epidemiologia e infecto log ia , consul tora técnica do Projeto de

P r o m o ção d e S a ú d e d a OPAS

msocor ro . l [email protected]

Miguel Malo SerranoM éd ic o , m e s t r e em s a ú d e i n te r n a c i o n a l , c o o r d e n a d o r d o P r o je to d e P r o m o ção d e S a ú d e d a OPAS

miguel@bra .ops-oms.org

Ricardo Henrique Sampaio Meirelles

Médico, com especial iza ção em pneumologia , sub-chefe da Divisão de Cont ro le do Tabagi smo e

outros Fatores d e R isco d e C âncer d o INCA/Ministério da Saúde

[email protected]

Roberto Passos Nogueira

Sérgio PiolaMédico, com especia l i zação em saúde públ ica , pesquisador do IPEA

[email protected]

Solon Magalhães Vianna

Odontólogo, l ivre-do cente em saúde públ ica , consul tor do IPEA e m e m b r o d o C o n s elh o N a c io n a ld e S a ú d e

solon@yawl .com.br

Valeska Carvalho Figueiredo


http://saude.gov.br/















http://saude.gov.br/




IMAGENS

Pesquisa

Nísia Trindade Lima ( C o o r d e n a d o r a )

Cristiane Batista

Cientista social, mestre em ciência política, assistente de pesquisa da C O C / F I O C R U Z

[email protected]

Fo to g r a fi a s e r epr o d ução d as im ag en s

Roberto Jesus Oscar

Fotógrafo do Departamento de Arquivo e Documentação da C O C / F I O C R U Z

[email protected]

Vinícius Pequeno de SouzaFotógrafo do Departamento de Arquivo e Documentação da C O C / F I O C R U Z

[email protected]






S U M Á R I O

Pref ác io 13

A p r e s e n t a ç ã o 1 7

1. O B r a s i l e a O r g a n i z a ç ã o P a n - A m e r i c a n a d a S a ú d e :

um a h i s tór i a de t rês d im ensões 23

Nísia Trindade Lima

2. As Co nd ições de Saú de no Bras i l 117

João Baptista Risi Junior e Roberto Passos NogueiraCoor d e n ad or e s

3. Evolução das Po l íti ca s e do S i s tem a de Saúd e no Bras i l 235

Otávio Azevedo MercadanteCoordenador

I m a g e n s 3 1 5



P R E F Á C I O

É u m p r a z e r p o d e r p r e f a c i a r Caminhos da Saúde Pública no Brasil, p r o d u z i d o c o m o p a r t e d a c e l e b r a ç ã o d o C e n t e n á r i o d a O r g a n i z a ç ã o P a n -

A m e r i c a n a d a S a ú d e ( O P A S ) no Bras i l . Devo f e l i c i t a r os que conceberam o

tí tu lo do l ivro , po i s e le tr an sm i te um a f o r te imagem do que fo i o passad o e do

que o f uturo pode ser . Mui tos são os caminhos que, quando seguidos , con

d u z e m à b o a s a ú d e , e o c o n c e i t o d e c a m i n h o t a m b é m i m p l i c a q u e h á u m

c o m e ç o , u m e s t a d o a t u a l e u m e s p a ç o a d i a n t e . H á u m c a m i n h o a d i a n t e a s e r

c o n s t r u í d o , o q u a l d e v e r á s e r m e l h o r q u e o d o p a s s a d o , p o i s t e r e m o s av a n t a g e m d e c o n h e c e r a s a r m a d i l h a s e o s p e r i g o s a s e r e m e v i t a d o s .

E s s a i m a g e m é a p r o p r i a d a p a r a o c o n j u n t o d a O P A S . N a v e r d a d e ,

q u a n d o a O r g a n i z a ç ã o f o i f u n d a d a e m 1 9 0 2 , s e u f o c o d e a t e n ç ã o e r a a s

d o e n ç a s i n f e c c i o s a s , e o c a m i n h o e r a c l a r a m e n t e d i r e c i o n a d o à c o n q u i s t a

d e s s a s e n f e r m i d a d e s , c o m a s f e r r a m e n t a s e o s p r o g r a m a s e n t ã o d i s p o n í v e i s .

H o j e , r e c o n h e c e m o s q u e o e s p e c t r o d e d o e n ç a s q u e o s p a í s e s t ê m d e e n

f r e n t a r é m a i s c o m p l e x o , c o m o t a m b é m o c a m i n h o q u e t ê m a s e g u i r . O s

p a í s e s d e v e m l i d a r c o m u m v e r d a d e i r o m o s a i c o d e e n f e r m i d a d e s e p r o c u r a r



as ferramentas apropriadas para abordar, simultaneamente, múltiplos pro

blemas. Estou particularmente feliz de ver a importância dada à promoçãoda saúde, pois acredito que a aplicação astuciosa de estratégias pertinentes

representa um meio eficaz para tratar os complexos problemas defrontados

na luta para melhorar a saúde do povo brasileiro.

Durante os últimos cem anos, a OPAS seguiu diferentes caminhos em

sua eterna busca por ser ú til aos países da Região. Houve um tempo no qual

a Organização foi reativa aos problemas de saúde dos países. Hoje o enfoque

é muito mais proativo, nós cooperamos tecnicamente usando várias abordagens, apropriadas à situação de saúde dos países, individualmente. Não há

dúvida, entretanto, que os caminhos que procuramos e trilhamos estão to

dos voltados para melhorar a saúde dos povos das Américas, na perspectiva

de que essa saúde seja distribuída mais equitativamente.

É importante que livros como este tenham um sabor histórico, não

servindo apenas para que as gerações futuras possam reconhecer a lutadaqueles que os precederam. É também importante observar os eventos

históricos de saúde no contexto de outras circunstâncias sociais e apreciar

as so luções que tiveram de ser buscadas. Com essa an álise, podem os encon

trar meios de evitar alguns perigos e avançar mais rapidamente nos cami

nhos para a m elhor saúde. A história dos progressos realizados neste país é

importante para as Américas e, possivelmente, para o mundo. Por seu tama

n ho , o B rasil apresenta vários tipos de m icrorregiões, o que, de certa forma,pode ser representativo de quase qualquer país no hemisfério.

Caminhos da Saúde Pública no Brasil assinala, com singeleza, as

diferenças que existem entre as regiões do Brasil. Por conta dessa diversida

d e, organizou-se um sistema de informação capaz de demonstrar a natureza

das diferenças e o tipo de sistema de saúde que certam ente irá reduzir essas

brechas. A coragem de estabelecer o s istema único de saúde e, ao mesmo

tempo, de rumar para a verdadeira descentralização, é um aspecto históricodeste livro que chamará a atenção de muitos no exterior. Esta coragem e



d e t e r m i n a ç ã o d e q u e t o d o s o s c a m i n h o s a s e r e m s e g u i d o s c o n d u z e m à s a ú

de são v i s t a s em mui tos out ros luga res .A OPAS s e n t e o r g u l h o d e e s t a r a s s o c i a d a à p r o d u ç ã o d e s t a o b r a e

e s t a m o s a g r a d e c i d o s a o s d i v e r s o s a u t o r e s q u e d e t a l h a r a m a r e l a ç ã o d e s t e

p a í s c o m a n o s s a O r g a n i z a ç ã o . O r g u l h a m o - n o s d e s s a r e l a ç ã o e p o d e r í a m o s

a c r e s c e n t a r n u m e r o s o s e x e m p l o s d a p a r t i c i p a ç ã o p o s i t i v a d o B r a s i l n a v i d a

d e n o s s a O r g a n i z a ç ã o .

T e n h o i n s i s t i d o e m q u e , n e s t e a n o d o C e n t e n á r i o , n o s s o f o c o n ã o

d e v e e s t a r p r i m a r i a m e n t e d i r i g i d o a o q u e a OPAS f ez , mas s im ao que f o i

a l c a n ç a d o n a s a ú d e n a s A m é r i c a s , c o m a a s s i s t ê n c i a d a O r g a n i z a ç ã o .

Caminhos da Saúde Pública no Brasil é u m b o m e x e m p l o d e s s e e n f o q u e .

Desejo que se ja l ido e aprec iado por mui tos , não apenas pelos deta lhes que

f o r n e c e s o b r e o q u e o c o r r e u n a s a ú d e n o B r a s i l , m a s t a m b é m p o r r e v e l a r o s

h o m e n s e a s m u l h e r e s q u e f i z e r a m e s s a h i s t ó r i a à m e d i d a q u e t r i l h a r a m o s

d i v e r s o s c a m i n h o s c o n d u t o r e s à m e l h o r i a d a s a ú d e .

George A. O. Alleyne

Di r e t o r d a Or g a n i z a ç ã o P a n - Am e r i c a n a d a S a úd e



A P R E S E N T A Ç Ã O

E s t e l i v r o , q u e é p a r t e d a s c o m e m o r a ç õ e s d o c e n t e n á r i o d a O r g a n i z a ç ã o P a n - A m e r i c a n a d a S a ú d e ( O P A S ) n o B r a s i l , s u r g i u d a i d é i a d e e l a b o r a r

uma visão ampla daqui lo que f o i , no decor re r do século XX, a evo lução das

po l í t i ca s , os pr inc ipa i s prog ramas e o desenvolvimento dos se rv iços vo l t ados

p a r a a m e l h o r i a d a s a ú d e d o s b r a s i l e i r o s . P e n s a m o s q u e u m l i v r o d e t a l

n a t u r e z a d e v e r i a i r a l é m d o r e l a t o h i s t ó r i c o e c o n t r i b u i r , d e a l g u m m o d o ,

p a r a e n t e n d e r m e l h o r o p r o c e s s o g r a d u a l d e c o n s o l i d a ç ã o d a s a ú d e , e n t e n

d i d o c o m o u m d i r e i t o d o c i d a d ã o e u m d e v e r d o E s t a d o , t a l c o m o e s t á e x presso na Cons t i tu ição b ras i le i r a de 1988.

Com esse propós i to , um g rupo se le to de auto res f o i convidado a con

t r ibui r com Caminhos da Saúde Pública no Brasil, r e l a t a n d o u m a h i s t ó r i a

muito r ica sobre os desaf ios e as lutas que mudaram os perf is demográf icos e

epidemiológicos do país . Este l ivro tem o valor de reunir muitos aspectos h is

tór icos s ign ifica tivos , de ana l i sa r a s t endência s do s pr inc ipa i s prob lem as e d os

ind icadores de saúde e de d i scut i r os pr inc ipa i s c r i té r ios ado tados pela soc ie

d a d e b r a s i l e i r a p a r a o r g a n i z a r o s e u s i s t e m a d e s a ú d e .



B a s t a r i a u m e x a m e s u p e r f i c i a l d o s p r i n c i p a i s i n d i c a d o r e s d e s a ú d e

p a r a r e c o n h e c e r q u e , a o l o n g o d o p e r í o d o e m e s t u d o , o B r a s i l f e z p r o g r e s sos s ign i fica tivos . A população to ta l passo u de aproxim ada m ente 20 m i lhões

de hab i t an tes , em pr inc íp ios do século XX, pa ra ma is de 170 mi lhões , cem

an os de po is . Á m or ta l ida de in fan t il , es tima da pa r a in íc ios d o século XX em

aproximadamente 190 por mi l nasc idos- vivos , é ago ra de 29,8, como va lo r

m é d io n a c i o n a l . A m o r t a l id a d e p o r e n f e r m i d a d e s i n fe c to - c o n ta g i o s a s p a s

sou de 45,7% do tota l de óbitos, em 1930, para 5,9%, em 1999, e a expecta

t iva de v ida ma is que dupl icou no século XX, passando de 33,7 anos , em1900, pa ra 68,6 anos , em 2000.

A s s i m c o m o o B r a s i l f e z a v a n ç o s i m p o r t a n t e s e m m a t é r i a d e s a ú d e ,

t a m b é m é e v i d e n t e a p e r s i s t ê n c i a d e i n e g á v e i s p r o b l e m a s e s t r u t u r a i s , q u e

d e t e r m i n a m p r o f u n d a s d e s i g u a l d a d e s s o c i a i s , i n c l u í d a s a í a s d e s a ú d e . E m

b o r a a m o r t a l i d a d e i n f a n t i l t e n h a s i d o d r a s t i c a m e n t e r e d u z i d a n o s ú l t i m o s

d e c ê n i o s , a s d i f e r e n ç a s i n t e r r e g i o n a i s m o s t r a m h o j e q u e , n o s e s t a d o s d a

reg ião Sul , com melhores cond ições de v ida , a t axa é de 19,7 por mi l nasc i

dos- vivos , con t ra 44,2 na reg ião Nordes te , onde pers i s tem ma io res n íve i s de

pobreza . Ta l s i tuação não é pa r t i cula r do Bras i l , po i s , em todos os pa íses em

desenvolvimento , cons ta t am- se d iversos g raus de in iquidade quanto ao aces

so , à q u a l i d a d e e a o s r e s u l t a d o s d o s d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e s a ú d e .

Caminhos da Saúde Pública no Brasil a b o r d a c o m o o p a í s fo i c a pa z

d e i n c o r p o r a r , n a o r g a n i z a ç ã o d e s e u s p r o g r a m a s d e s a ú d e , o s e l e m e n t o steór ico- conce i tua i s em ergentes que sus ten ta ram a evo lução d e seus pa rad igm as

da saúde, cons iderando os d i f e ren tes momentos de seu desenvolvimento soc i

a l, pol í t i co e econômico . Most ra a inda como esses es tág ios de desenvolvimen

to , nacional e regional , inf luíram, por sua vez, na formulação e na t ransforma

ção das po l í t i ca s e programas de saúde, desde os es tág ios in ic i a i s , dominados

p o r u m m o d e l o d e p r o d u ç ã o o r i e n t a d o à e x p o r t a ç ã o d e m a t é r i a s - p r i m a s d e

o r i g e m a g r í c o l a , p a s s a n d o p e l a e x p a n s ã o u r b a n o - i n d u s t r i a l , a t é o m o m e n t oatual , em que o Bras i l luta por def in i r seu espaço como protagonista em um

m u n d o d e c r e s c e n t e g l o b a l i z a ç ã o e i n t e r d e p e n d ê n c i a .



Esta publicação com põe-se de três ca pítulos. O primeiro , 'O Brasil e

a Organização Pan-Americana da Saúde: uma história em três dimensões',escrito por Nísia Trindade Lima, analisa o desenvolvimento da saúde pública

brasileira, a partir das teorias contagionistas em voga nos finais do século

XIX e do início da escola bacteriológica em ergente, e de que forma as do utri

nas e os embates teóricos de então influíram no enorme esforço realizado

para controlar as grandes endemias de febre amarela, peste e varíola que

assolavam o continente americano. Neste capítulo também se descrevem as

relações entre o Brasil e a OPAS em diferentes m om entos, nos quais am bos, opaís e a Organização, tentavam ampliar as fronteiras da saúde, sobretudo

durante a primeira metade do século XX. É dado especial d estaque ao papel

que cada uma das partes desempenhou nesta parceria e à convergência de

interesses, da qual surgiram importantes programas regionais e várias inici

ativas que permitiram ao país criar e desenvolver instituições que hoje atuam

de forma destacada em pro l da saúde nac ional e in ternac ional . Ass im, o

capítulo destaca a criação e o papel que vêm desempenhando dois centrospan-americanos sediados no Brasil, instituídos por acordos firmados entre

a OPAS e o governo brasileiro: o Centro Pan-Americano de Febre Aftosa

(PANAFTOSA), localizado em Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro,

criado em 1951, e a Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), com sede na

cidade de São Paulo, criada em 1967.

O capítulo 2, 'As Condições de Saúde no Brasil ' , coordenado por

João Baptista Risi Jr. e Roberto Passos Nogueira, apresenta resumidamente a

evolução dos principais indicadores demográficos e epidemiológicos, assim

como alguns dos determinantes básicos da saúde. São analisadas as tendên

c ias de a lgumas das doenças t ransmiss íveis , entre e las , as que foram

erradicadas, algumas que se encontram em fase de declínio, outras que

apresentam uma situação epidemiológica estacionária e, finalmente, certas

enfermidades emergentes. Discute-se também a crescente importância das

doenças não transmissíveis e as novas prioridades em saúde, como os pro

blemas derivados dos acidentes e da violência. Aborda-se ainda o tema das



d e s i g u a l d a d e s e i n i q u i d a d e s e m s a ú d e , o b s e r v a d o a p a r t i r d o s d i f e r e n t e s

p a d r õ e s e p i d e m i o l ó g i c o s p r e v a l e n t e s n o p a í s .O te rce i ro capí tulo , 'Evo lução das Po l í t i ca s e do S i s tema de Saúde

n o B r a s i l ' , c o o r d e n a d o p e l o S e c r e t á r i o E x e c u t i v o d o M i n i s t é r i o d a S a ú d e ,

D r . O t á v i o A z e v e d o M e r c a d a n t e , a p r o f u n d a a l g u n s d o s a s p e c t o s r e l a c i o n a

d o s c o m a s o r i g e n s e t r a n s f o r m a ç õ e s d o s s i s t e m a s p ú b l i c o s d e s a ú d e d o

Bras i l a té a c r i ação do S i s tema Único de Saúde ( SUS) , em 1990, inspi rado

n o s p r i n c í p i o s e v a l o r e s d e u n i v e r s a l i d a d e , i n t e g r a l i d a d e e s o l i d a r i e d a d e ,

c o n s a g r a d o s n a C o n s t i t u i ç ã o b r a s i l e i r a d e 1 9 8 8 , a s s i m c o m o a b o r d a a f o r ma pela qua l o SUS evo luiu a té a da ta a tua l . Fornecem- se, nes te capí tulo ,

in f o rmações va l iosas sobre os recursos d i spon íve i s e o papel que o Es tado

a s s u m i u p a r a g a r a n t i r o d i r e i t o à s a ú d e d e t o d o s o s b r a s i l e i r o s . D i s c u t e - s e ,

t a m b é m , o p a p e l d a p r o m o ç ã o d a s a ú d e , a p a r t i r d a s c o n c l u s õ e s d a s g r a n

d e s c o n f e r ê n c i a s m u n d i a i s s o b r e o t e m a , a f i m d e t o r n a r a i n d a m a i s a m p l o s

o s h o r i z o n t e s d a s a ú d e n o B r a s i l . I n d i c a m - s e a l g u n s d o s d e s a f i o s a s e r e m

c o n s i d e r a d o s n a c o n s o l i d a ç ão d o S U S, te n d o e m c o n ta a n e c e s s i d a d e d ef o r t a l e c e r o p e r a c i o n a l m e n t e a r e s o l u t i v i d a d e e a q u a l i d a d e d o s s e r v i ç o s d e

s a ú d e , n a m e d i d a e m q u e s e a v a n ç a n o s p r o c e s s o s d e d e s c e n t r a l i z a ç ã o e

r e g i o n a l i z a ç ã o e , i g u a l m e n t e , n a m e d i d a e m q u e c r e s c e o n ú m e r o d e

i n t e r l o c u t o r e s e p a r c e i r o s , d e m a n d a n d o u m c o m p a r t i l h a m e n t o d e r e s p o n

s a b i l i d a d e s q u a n t o à c o n d u ç ã o , p r e s t a ç ã o e f i n a n c i a m e n t o d o s s e r v i ç o s d e

saúde no pa ís . Essas suges tões se sus ten tam, em pa r te , em do i s exerc íc ios

r e a l i z a d o s r e c e n t e m e n t e . O p r i m e i r o , a p o i a d o n a m e t o d o l o g i a D e l p h i , a p l i

c a d a p e l o IPEA e m 2 0 0 1 ; e o s e g u n d o , o r g a n i z a d o e m c o n j un to p e l o M i n is té

r i o d a S a ú d e e p e l a OPAS, e m 2 0 0 2 , c o m b a s e e m p r o p o s t a q u e d e t a l h a a s

' f u n ç õ e s e s s e n c i a i s d a S a ú d e P ú b l i c a ' , s e g u i n d o r e c o m e n d a ç õ e s a p r o v a d a s

p e l o C o n s e l h o D i r e t o r d a OPAS.

Caminhos da Saúde Pública no Brasil é p r o d u t o d o t r a b a l h o á r

d u o e d e d i c a d o d a a u to r a d o c a pítu lo I e d o s c o o r d e n a d o r e s d o s d o i s o u tr o sc a p í t u l o s , e t r a z a c o n t r i b u i ç ã o d e i n ú m e r a s e d e s t a c a d a s p e r s o n a l i d a d e s d a



saúde públ ica b ra s i le i r a , cujos nomes es tão ref er idos em f o lhas que an tece

d e m e s t a a p r e s e n t a ç ã o .Q u e r e m o s r e n d e r t r i b u t o e r e c o n h e c i m e n t o a o s d o u t o r e s W a l t e r

Wyman, Ruper t Blue, Hugh S. Cumming , Fred L . Soper , Abraham Horwitz ,

Hecto r Acuna , Ca r ly le Guer ra do Macedo e George Al leyne, que, com sua

v i s ã o , c o r a g e m e e n t u s i a s m o , c o n s t r u í r a m a m a i s a n t i g a o r g a n i z a ç ã o d e c o

o p e r a ç ã o t é c n i c a i n t e r n a c i o n a l e s p e c i a l i z a d a e m s a ú d e e m n í v e l m u n d i a l .

T a m b é m g o s t a r í a m o s d e r e c o r d a r e r e n d e r h o m e n a g e m a o s q u e m e a n t e c e

d e r a m c o m o r e p r e s e n t a n t e s d a OPAS e d a O M S n o B r a s i l .

P a r a a R e p r e s e n t a ç ã o d a OPAS n o B r a s i l , é m o t i v o d e g r a n d e h o n r a e

satisfação que Caminhos da Saúde Pública no Brasil seja co- ed i t ado com

a p a r c e r i a d a F u n d a ç ão O s wa ld o C r uz (FIOCRUZ), pres tig iad a in s ti tu ição b ra s i

l e i r a q u e c e l e b r o u s e u c e n t e n á r i o n o a n o 2 0 0 0 . A FIOCRUZ, i n s t i tu ição do

M i n i s t é r i o d a S a ú d e , e a OPAS t ê m h i s t ó r i a s c o n v e r g e n t e s e m i n t e r e s s e s e

d e s a f i o s .D e d i c a m o s e s t e l i v r o a t o d o s , m u l h e r e s e h o m e n s , t r a b a l h a d o r e s d a

saúde públ ica ; aos c ien t i s t a s e ges to res , aos f unc ionár ios b ra s i le i ros da OPAS

e a o s d e o u t r a s n a c i o n a l i d a d e s , q u e e l e g e r a m , c o m o d e s a f i o d e v i d a , l u t a r

p e l a c o n t í n u a e p e r m a n e n t e m e l h o r i a d a s a ú d e d a p o p u l a ç ã o , n o B r a s i l e

n a s d e m a i s r e g i õ e s d o c o n t i n e n t e e d o m u n d o .

O Organizador



1

O B R A S I L E A O R G A N I Z A Ç Ã O

P A N - A M E R I C A N A D A S A Ú D E :

UMA H IS T ÓRIA E M T RÊ S

D I M E N S Õ E S

Nísia Trindade Lima



O p a p e l d e s e m p e n h a d o p e l a s a ú d e n a c o n fi g u ra ç ão d a s r e l a ç õ e s

in te rnac iona i s a pa r t i r da segunda metade do século XIX a inda não f o i suf i c i e n te m e n t e a v a l ia d o . A c o n s c i ên c i a a r e s p e i to d o 'm a l p ú b l i c o ',1 r e p r e s e n t a

do pela s doenças t r ansmiss íve i s , e da necess idade de es t abelecer med idas de

p r o t e ç ã o e m n í v e i s n a c i o n a l e i n t e r n a c i o n a l c o n t r i b u í r a m p a r a a c r i a ç ã o

d e f ó r u n s e o r g a n i s m o s d e c o o p e r a ç ã o e m e s c a l a m u n d i a l . D i f e r e n t e s e x p l i

c a ç õ e s p o d e r i a m s e r e n u n c i a d a s , m a s d e v e - s e d e s t a c a r o c r e s c e n t e f l u x o d e

m e r c a d o r i a s e p e s s o a s , a s s i m c o m o o d e d o e n ç a s . A ç õ e s d e p r o t e ç ã o à

saúde f o ram objeto de cons tan tes deba tes e t en ta t ivas de no rma l i zação . Atém e s m o q u a n d o a e m i n e n t e e c l o s ã o d e c o n f l i t o s e n t r e o s E s t a d o s n a c i o n a i s ,

e m s e u p r o c e s s o d e e x p a n s ã o i m p e r i a l i s t a , c o l o c o u e m e v i d ê n c i a o t e m a d a

g u e r r a , a a g e n d a d e s a ú d e i n t e n s i f i c o u - s e c o m o q u e s t ã o i n t e r n a c i o n a l . A s

r e l a ç õ e s e n t r e g u e r r a s e f e n ô m e n o s m ó r b i d o s v ê m m e r e c e n d o , i n c l u s i v e , a

c r e s c e n t e a t e n ç ão d e h i s t o r i a d o r e s q u e a va li am o i m p a c to d e e p id e m i a s c o m o

as de cólera na Europa do século XIX.

D o m e s m o m o d o , p o u c o a i n d a s e i n v e s t i g o u p o r q u e o c o n t i n e n t e

a m e r i c a n o d e t é m a p r i m a z i a n a c o o p e r a ç ã o i n t e r n a c i o n a l e m s a ú d e , a d e s

p e i t o d a o r g a n i z a ç ã o d e C o n f e r ê n c i a s S a n i t á r i a s I n t e r n a c i o n a i s , d e s d e 1 8 5 1 ,

n a E u r o p a . A i n d u s tr i a l i z a ç ão e a e x pa n s ã o d o s m e r c a d o s n o â m b i to d o

desenvolvimento do capi t a l i smo, com a consequente in tens i f icação das t ro

cas in te rnac iona i s , não são cond ições suf ic ien tes pa ra expl ica r t a l f a to . De

t e r m i n a d a s d o u t r i n a s e a ç õ e s p o s s i v e l m e n t e i n t e r f e r i r a m n e s s e p r o c e s s o ,

e m p a r t i c u l a r o p a n - a m e r i c a n i s m o e o c r e s c e n t e p r o t a g o n i s m o d o s E s t a d o s

U n i d o s d a A m é r i c a d o N o r t e n o c o n t i n e n t e .

A O r g a n i z a ç ã o P a n - A m e r i c a n a d a S a ú d e ( O P A S ) é não só o ma is an t i

g o o r g a n i s m o d e c o o p e r a ç ã o n a á r e a d e s a ú d e , m a s t a m b é m u m a d a s p r i

m ei ra s ins t i tu ições d e co ope ração in te rn ac io na l . A saúd e fo i o se to r d e a tivi -

1

Refiro-me a co nceito d e Wanderley Guilherme d os Santos, que define 'ma l público ' como fenômeno que atingea todos o s m e m b r o s d e uma colet ividade, independentemente d e terem contr ibuído para seu surgimento edissemina ção. Segundo o autor , "ninguém po de ser im pedido de con sumir um bem colet ivo, se ass im o quiser(. . .) ninguém poderá se abster de consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vontade" (Santos, 1993:52).



dade em que as controvertidas idéias sobre pan-americanismo 2 puderam,

de algum modo, se expressar. De sua atuação, destaco neste texto, que sevolta para as relações entre o Brasil e a OPAS, a idéia de que nem sempre tal

papel deve ser aferido pelas influências mais diretas em termos de apoio ou

desenvolvimento de programas relevantes nos países. Houve, desde as pri

meiras décadas do século XX, crescente intercâmbio entre especialistas e

gestores de saúde, e o papel do organismo deve também ser considerado em

termos da construção de uma agenda comum e, de cer to modo, de uma

comunidade de especialistas. É esse papel de elaboração e divulgação deidéias que procuro avaliar neste trabalho.3

Uma história de cem anos com nít idas descontinuidades apresen

t a n a t u r a l m e n t e u m a s é r i e d e d i f i c u l d a d e s e m s e u p r o c e s s o d e

reconstituição. Qualquer tentativa de sistematização não fará justiça à di

versidade de eventos e atores sociais. A proposta deste capítulo não pode

r ia deixar de ser modesta - apresentar uma visão panorâmica, necessar i

amente incompleta, e sugerir esforço permanente de preservação da memória e de análise do processo histórico, cuja r iqueza e relevância são

aqui apenas brevemente anunciados.

Mas qual o papel da OPAS nos diferentes períodos que se poderiam

delim itar para a reconstituição de sua história? Nos documentos oficiais e no s

balanços que marcam o ano do centenário, o papel de coibir as doenças

transmissíveis, notadamente a febre amarela e a peste bubônica, de grandecirculação entre os portos, destaca-se como ação preponderante em suas

origens. Progressivamente, verificar-se-ia uma ampliação das ações e do pró

prio conceito de saúde que as fundamenta. Talvez o fator mais relevante a

2 O t e m a m e r e c e a n á l i s e m a i s c u i d a d o s a , i m p o s s í v e l d e s e r r e a l i z a d a n o s l i m i t e s d e s t e t r a b a l h o . O s q u e o

d i s c u te m t e n d e m a d i f e re n c i a r a c o r r e n t e h i s p a n o - a m e r i c a n a , q u e t em e m S i m o n B o l ív a r o p r i n c i p a l e x po

e n t e , e a t e se d o p a n - a m e r i c a n i s m o , n a v e r sã o n o r t e - a m e r i c a n a , e s p e c i a l m e n t e o q u e te m o r i g e m n a c h a m a

d a d o u t r i n a M o n r o e . Ve r, a r e s p e i t o , V er o n e l l i & T e s t a ( 2 0 0 2 ) .

3 E s t e t r a b a l h o s e r i a i m p o s s í v e l s e m a p e s q u i s a e s i s t e m a t i z a ç ã o d e f o n t e s r e a l i z a d a s p o r C r i s t i a n e B a t i s t a .

A g r a d e ç o à s c o n t r i b u i ç õ e s d e A l in e J u n q u e i r a , C r i s ti n a F o n s e c a e L i s a b el K le in e a o s p r o f i s s i o n a i s d a R e

p r e s e n t a ç ã o d a OPAS n o B r a s i l , e m p a r t i c u l a r a o D r . J a c o b o F i n ke l m a n .



acom panhar a história d a orga nização, não obstante o peso diferenciado quanto

à form ulação e à a plicação de po líticas específicas, esteja na form ação de um abase comum para o desenvolvimento da agenda de problemas e da adoção d e

políticas de saúde, particularmente nos países da América Latina e Caribe.

Com base nessa compreensão, este capítulo tem por objetivo apre

sentar em grandes linhas as características e diferenciações da história da

OPAS durante estes cem anos, em sua relação com déias, propostas de refor

ma sanitária, ações e políticas de saúde ado tada s pelo Brasil. Nem sempre as

relações são diretas, mas, como procurei demonstrar, o estudo da históriada saúde no Brasil pode ser enr iquecido ao se considerar a dimensão das

relações interamericanas. As principais fontes utilizadas em sua elaboração

foram os Boletins da Oficina Sanitária Pan-Americana, outros documentos

oficiais e depoimentos de importantes lideranças no desenvolvimento das

atividades da organização.

Para tornar mais claro o texto, optei por dividi-lo em seções. Naprimeira, comentam-se as atividades até 1947, quando ocorreu importante

m udança no s rumos da organização devido ao program a de d escentralização,

e sua t ransformação em organ ismo reg ional da Organ ização Mundia l da

Saúde (OMS), criada em 1946.

Na segunda seção, discutem-se os pr incipais aspectos da gestão

de Fred Soper, que dirigiu a OPAS de 1947 a 1958. Durante esse período,

com o for ta lec imento da o rgan ização, estabeleceu-se cooperação maisefetiva com o governo brasileiro, evidenciada, entre outras medidas, pela

cr iação do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA) , pelo apoio

ao l abo r a tó r io d e p r o d u ção d a v ac in a d e feb r e amar e la , n a Fu n d ação

Oswaldo Cruz, e pela cr iação da Zona V de representação regional, com

sed e n o Rio d e Jan e i r o .

Na terceira seção, apresentam-se os grandes temas que envolveram

as relações do Brasil com a OPAS no período que se estende de 1958 a 1982,

marcado pela relação entre desenvolvimento e saúde e pelas propostas de



r e f o r m a d o e n s i n o m é d i c o . O s d o c u m e n t o s q u e m a i s b e m e x p r e s s a m o s

n o v o s c o n c e i t o s e p r o p o s t a s p a r a a s a ú d e s ã o A Carta de Punta del Leste,f i r m a d a e m 1 9 6 1 , e a Declaração de Alma-Ata, que, em 1978, def in iu a

m e t a " s a ú d e p a r a t o d o s " . A p a r t ir d a d é c a d a d e 1 95 0, o b s e rv a -s e ta m b é m a

p r e s e n ç a d a OPAS na c r i ação de impor tan tes ins t i tu ições e inovações na área

d e s a ú d e a m b i e n t a l . N o e n s i n o m é d i c o , d e s t a c a - s e , e n t r e o u t r a s i m p o r t a n t e s

in ic i a t ivas , a c r i ação em 1967 da Bib l io teca Reg iona l de Medic ina (BIREME),

s e d i a d a e m S ã o P a u l o .

N a d é c a d a d e l 9 7 0 , o b s e r v a m - s e i m p o r t a n t e s n e x o s e n t r e a s a ç õ e sd a OPAS e a a r ti culação in ic ia l do mo vimento san i ta r i s ta no Bras i l. Em um con

texto marcado por reg imes auto r i tár ios , acen tua- se o papel desse o rgan i smo

na revisão do ens ino m éd ico , na va lo r ização das c iênc ia s soc ia i s e no desenvol

vimento da med ic ina soc ia l . Out ros t emas em des taque f o ram a e r rad icação da

va r ío la no mundo , meta a lcançada in ic i a lmente nas Amér icas , e a c r i ação do

Programa Ampl iado de Imunização , em 1976, pela O P A S / O M S .

Na quar t a seção , d i sco r re- se sobre a s re lações en t re a OPAS e o B r a

sil, a part i r de 1982, quando foi elei to pela XXI Conferência Sanitár ia Pan-

A m e r i c a n a , r e a l i z a d a e m W a s h i n g t o n , o p r i m e i r o b r a s i l e i r o a o c u p a r o c a r g o

de d i re to r gera l : Ca r ly le Guer ra de Macedo . D iscutem- se a s pr inc ipa i s in ic i

ativas da OPAS duran te essa ges tão , com ênf ase nas que ma is d i re t amente se

r e l a c i o n a v a m c o m o B r a s i l , p r o c e d e n d o - s e d o m e s m o m o d o n o q u e s e r e f e

r e à g e s tã o d e G e o r g e A l ey n e, c o m i n í c i o e m 1 9 94 . O fo c o p r i n c i p a l d ad i s c u s s ã o e n c o n t r a - s e n o s d e s a f i o s c o l o c a d o s p a r a a OPAS e p a r a o s p a í s e s

l a t i n o - a m e r i c a n o s d i a n t e d a c r i s e e c o n ô m i c a e d a s p r o p o s t a s d e r e f o r m a d o

Estado , en tão em curso . O Bras i l o ferece n es te con texto um c am po b as tan te

amplo de ref lexões dada à implantação, em 1988, do Sistema Único de Saúde

(SUS). Atenção especia l é a t r ibuída, f ina lmente, à proposta de ampliação da

a g e n d a d e s a ú d e p a r a a s A m é r i c a s .



A a ge n d a d e s a ú d e pú b lic a n o B r a s il e o

p a p e l d a s C o n f e r ê n c i a s S a n i t á r i a s P a n -A m e r i c a n a s ( 1 9 0 2 - 1 9 4 7 )

S a ú d e c o m o q u e s t ã o i n t e r n a c i o n a l

No século XIX, o conhecimento científico sobre as condições de

saúde das coletividades humanas encontrava expressão no estudo da higie

n e, disciplina que se formava sob a influência do intenso processo de tran s

formações pelo qual passavam as sociedades européias com o advento da



i n d u s t r i a l i z a ç ã o e d a u r b a n i z a ç ã o . L o n d r e s , P a r i s , B e r l i m e , n o c o n t i n e n t e

a m e r i c a n o , N o v a I o r q u e , a t i n g i r a m a m a r c a d e u m m i l h ã o d e h a b i t a n t e sn a q u e l e s é c u l o , c a r a c t e r i z a n d o o f e n ô m e n o d a f o r m a ç ã o d a s s o c i e d a d e s d e

m a s s a s e d e i n t e n s o p r o c e s s o d e p u b l i c a ç ã o d e r e l a t ó r i o s m é d i c o s e p r o p o s

t a s d e r e f o r m a s s a n i t á r i a s e u r b a n a s . 4

A a s s o c i a ç ã o e n tr e c i d a d e m a s s iv a e pa to l o g i a e r a u m a c o n s ta n t e ,

a o m e s m o t e m p o q u e o r e c e i o d i a n t e d a d e s o r d e m e a n e c e s s i d a d e d e

r e s p o s t a s e m t e r m o s d e p o l í t i c a s p ú b l i c a s p o d i a s e r v e r i f i c a d o n o s d i f e r e n

t e s p a í s e s e u r o p e u s , a i n d a q u e c o m s i g n i f i c a t i v a v a r i a ç ã o n a s p r o p o s t a s d er e f o r m a . N o c a s o d a A l e m a n h a , p o r e x e m p l o , l e v a r a m o m é d i c o R u d o l f

V i r c h o w a p r o p o r a ç õ e s b a s e a d a s n a i d é i a d a r e s p o n s a b i l i d a d e d o s m é d i

c o s c o m o a d v o g a d o s d o s p o b r e s e n a c a r a c t e r i z a ç ã o d a m e d i c i n a c o m o

c i ê n c i a s o c i a l ( P o r t e r , 1 9 9 8 ) .

N a q u e l e c e n á r i o , e n t e n d i a - s e p o r h i g i e n e o e s t u d o d o h o m e m e d o s

a n i m a i s e m s u a r e l a ç ã o c o m o m e i o , v i s a n d o a o a p e r f e i ç o a m e n t o d o i n d i v í d u o e d a e s p é c i e ( L a t o u r , 1 9 8 4 ) . A l c a n ç a n d o n o t á v e l d e s e n v o l v i m e n t o n a

F r a n ç a , a n t e s m e s m o d o d e s e n v o l v i m e n t o d a b a c t e r i o l o g i a , a t e n t a t i v a d e

n o r m a l i z a r a v i d a s o c i a l , c o m b a s e e m p r e c e i t o s d i t a d o s p e l a h i g i e n e , f o i

um f enômeno tão no tável que levou Pier re Rosanva lon ( 1990) a f a la r de um

"Estado h ig ien i s t a " ( L ima , 1999) .

A s b a s e s e p i s t e m o l ó g i c a s d a h i g i e n e , a t é a s e g u n d a m e t a d e d o

s é c u l o X I X , e n c o n t r a m - s e n o c h a m a d o n e o - h i p o c r a t i s m o , " u m a c o n c e p ç ã o a m b i e n t a l i s t a d a m e d i c i n a b a s e a d a n a h i p ó t e s e d a r e l a ç ã o i n t r í n

s e c a e n t r e d o e n ç a , n a t u r e z a e s o c i e d a d e " ( Fe r r e i r a , 1 99 6: 5 7 ) . O n e o -

h i p o c r a t i s m o d e u o r i g e m a d u a s p o s i ç õ e s q u e , d u r a n t e o s s é c u l o s X V I I I e

X I X , , a l t e r n a r a m - s e n a e x p l i c a ç ã o s o b r e a s c a u s a s e f o r m a s d e t r a n s m i s s ã o

d e d o e n ç a s : a c o n t a g i o n i s ta e a a n t ic o n t a g i o n i s ta o u i n f e c c i o n i s ta

( A c k e r k n e c h t , 1 9 4 8 ) .

4 O Ri o de Jan e i r o , en tão cap i ta l d a Repú b l i ca dos Es tados U n i dos d o Brasi l , contava em 1900 com umapopulação d e 700.000 habi tantes.



Segundo a con cepção contag ion is ta , uma doen ça podia ser tran s

mitida do indivíduo doente ao indivíduo são pelo contato fís ico ou, indi-retamente, por objetos contaminados pelo doente ou pela respiração do

ar c i rcundante . De acordo com ta l concepção, uma doença causada por

determinadas condições ambienta is cont inuar ia a se propagar , indepen

d en temen te d o s miasmas q u e lhe d e r am o r ig em. As p r át icas d e i so la

mento de doentes, a desinfecção de objetos e a instituição de quarente

nas cons is tem em resultado s im portantes dessa forma de expl icar a tran s

missão d as d o en ças .Já a concepção anticontagionista defendia o conceito de infecção

como base explicativa para o processo de adoecimento, ou seja, uma doen

ça era adquir ida no local de emanação dos miasmas, sendo impossível a

transmissão por contágio direto. Não é difícil avaliar as consequências de

um debate aparentemente restrito a pressupostos etiológicos. Com efeito,

posições anticontagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas

de intervenção sobre ambientes insalubres - águas estagnadas, habitaçõespopulares, concentração de l ixo e esgotos - e nas propostas de reforma

urbana e san i tár ia , nas c idades européias e nor te-amer icanas , durante o

século XIX.

Ainda que seus pressupostos científicos tenham sido avaliados como

equivocados após o advento da bacteriologia, os efeitos positivos da aborda

gem ambientalista para a melhoria das condições de saúde têm sido lembrados por vários estudos (Rosen, 1994; Duffy, 1990; Hochman, 1998). Alguns

autores, entretanto, enfatizam as formas de controle sobre o comportamento

social, as cond ições de traba lho, d e habitação e alim entação das populações

urbanas, indicando o processo normalmente entendido como medicalização

da sociedade (Machado et al., 1978). Associados a pressupostos liberais e

de defesa de reforma social (Ackerkenecht, 1948), ou identificados a posi

ções de cunho autoritário, à semelhança da forma usual de se analisarem asteses contagionistas, os infeccionistas (ou anticontagionistas) lideraram im

portantes projetos e propostas de reforma sanitária.



Essas posições devem ser vistas, no entanto, como tipos de causali

dade e não como chaves classificatórias, nas quais devem ser enquadradosos médicos. Trata-se de explicações não necessariamente antagônicas, pois,

muitas vezes, um médico atribuía ao contágio a origem de determinada do

ença, enquanto explicava outras como consequência de miasmas. O próprio

conceito de neo-hipocratismo tem merecido a atenção de trabalhos recen

tes em história da medicina. Neles, o neo-hipocratismo é visto como referên

cia para concepções que pouco retinham dos fundamentos hipocráticos, a

que recorriam, porém, em seu processo de legitimação (Gadelha, 1995).Tanto na versão contagionista como na anticontagionista, uma das

características mais marcantes da higiene no período que antecedeu a con

sagração da bacter iologia consist ia na indeterminação da doença.5 O ar , a

água, as habitações, a sujeira, a pobreza, tudo poderia causá-la. A fluidez do

diagnóstico era acompanhada pela imprecisão terapêutica. Essa caracterís

tica também permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais

diversos interesses.

O estudo de Bruno Latour (1984) sobre a consagração de Louis

Pasteur e da bacteriologia na França traz um argumento pertinente à presen

te reflexão. O ponto mais relevante da análise do autor consiste em propor

uma visão alternativa à consag rada em tod a uma linha de h istória da m edici

na social. Estudos clássicos como o de George Rosen (1994), por exemplo,

entendem que a bacteriologia teria gerado o abandono das questões sociaispela saúde pública. Tudo se resumiria à "caça aos micróbios", deslocando-

se a observação do meio ambiente fís ico e social para a experimentação

confinada ao laboratório.

5 E s s a p o l a r i z a ç ã o r e p r e s e n t a u m a s i m p l i f i c a ç ã o d o d e b a t e c i e n t í f i c o . E n t r e o s e x t r e m o s , p o d e m s e r h i s

t o r i c a m e n t e i d e n t i f i c a d a s n u a n ç a s n a s c o n c e p ç õ e s m é d i c a s s o b r e o q u e h o j e d e n o m i n a m o s d o e n ç a s i n f e c t o -c o n t a g i o s a s . D u r a n t e o s é c u l o XIX, t a m b é m e n c o n t r a m o s e x p li c a ç õe s f un d a m e n t a d a s n o c o n c e i t o d e c o n t á g i o ,

c o n s i d e r a d a s v á li d a s p a r a a l g u m a s d o e n ç a s , e a a t r i b u iç ã o d e c a u s a s i n f e c c io s a s , p a r a o u t r a s . No B r a s i l , i s to

fi ca c l a r o n o s e s t u d o s h i s t ó r ic o s s o b r e a f e b re a m a r e l a ( B e n c h i m o l , 1 9 9 9 , 2 0 0 1 ; C h a l h o u b , 1 9 9 6 ) .



O q u e t e r i a a c o n t e c i d o , s e g u n d o L a t o u r , s e r i a u m a m u d a n ç a n a s

represen tações sobre a na tureza da soc iedade. Em sua perspect iva , t r a t ava-

s e d e u m a l i ç ã o d e s o c i o l o g i a d a d a p e l o s p a s t o r i a n o s , u m a v e z q u e o q u e

i n d i c a v a m e r a a i m p o s s i b il id a d e d e s e o b s e r v a r r e la ç õe s s o c i a i s e e c o n ô m i ¬

c a s s e m c o n s i d e r a r a p r e s e n ç a d o s m i c r ó b i o s . S e r i a i m p o s s í v e l i d e n t i f i c a r

r e l a ç õ e s e n t r e p e s s o a s , p o i s o s m i c r ó b i o s e s t a r i a m p r e s e n t e s e m t o d a p a r t e ,

a s s u m i n d o o p a p e l d e v e r d a d e i r o s m e d i a d o r e s d a s r e la ç õe s h u m a n a s .

O m i c r ó b i o p o d e r i a m e s m o p r o m o v e r a i n d i s t i n ç ã o d a s b a r r e i r a s

soc ia i s en t re r i cos e pobres , como a f i rmavam leg i s lado res de f ins do séculoXIX. Es te ponto f o i abordado de f o rma mui to suges t iva pelo méd ico no r te-

amer icano Cyrus Edson , que, em f ins do século XIX, apresen tou o micrób io

c o m o " n i v e l a d o r s o c i a l " . A s a ç õ e s p ú b l i c a s d e s a ú d e s e r i a m u m a d e c o r r ê n

c i a d o e n c a d e a m e n t o d e s e r e s h u m a n o s e s o c i e d a d e s r e v e l a d o r e s d a " d i

m e n s ã o s o c i a l i s t a d o m i c r ó b i o " ( H o c h m a n , 1 9 9 6 : 4 0 ) . E m s u m a , o e s t u d o

d o s m i c r ó b i o s e n t r e l a ç a v a - s e f o r t e m e n t e a o d a p r ó p r i a s o c i e d a d e ,

r e d e f i n i n d o r e l a ç õ e s , f o r m a s d e c o n t a t o e a s n o ç õ e s d e p u r e z a e d e r i s c o . 6

As proximidades en t re med ic ina e soc io log ia , duran te o século XIX,

t ê m s i d o l e m b r a d a s p o r d i f e r e n t e s e s t u d o s q u e o b s e r v a m a t r a n s p o s i ç ã o d e

t e o r i a s e m e t á f o r a s , p o r e x e m p l o , o r e c u r s o a m e t á f o r a s b a s e a d a s e m a n a l o

g ia s o rgân icas na propos ta de f i losof ia soc ia l de Sa in t - S imon e na soc io log ia

d e E m i l e D u r k h e i m .

O e s tu d o r e a l i z a d o p o r M u r a r d & Z y l b e rm a n ( 1 9 8 5 ) r e f o r ç a oa r g u m e n t o a t é a q u i a p r e s e n t a d o . O s a u t o r e s e n t e n d e m q u e a h i g i e n e d e

fin s d o s é c u lo XIX e i n í c i o d o s é c u lo XX p o d e s e r e n t e n d i d a c o m o c i ê n c i a

s o c i a l a p l i c a d a . O b s e r v a m q u e , d e s d e 1 8 2 9 , a n u n c i a v a - s e o p r o g r a m a d o s

h i g i e n i s t a s n a F r a n ç a : a m e d i c i n a n ã o t e r i a p o r o b j e t o a p e n a s e s t u d a r e

c o m b a t e r a s d o e n ç a s ; e l a a p r e s e n t a v a f o r t e s r e l a ç õ e s c o m a o r g a n i z a ç ã o

6

É i m p o r t a n t e o b s e r v a r q u e n ã o p r o c e d e m t en t a ti v a s d e e s t a b e l e c e r u m a r e l a ç ã o d e c a u s a l id a d e d i r e t a e n t r eo c o n h e c i m e n t o c i e n t í f i c o , m a i s e s p e c i f i c a m e n t e o r e f e r i d o à b a c t e r i o l o g i a , e s e n t i m e n t o s d e a v e r s ã o a o q u e

é c o n s i d e r a d o i m p u r o e p e r i g o s o à s a ú d e . E s te p o n t o é e n fa t iz a d o e s p e c i a lm e n t e n a s o b r a s d e N o r b e r t E l ia s

( 1 9 9 0 ) e M a r y D o u g l a s ( 1 9 7 6 ) .



s o c i a l . A s i d é i a s d i v u l g a d a s e m p e r i ó d i c o s , c o m o o s Annales d'Hygiène

Publique et de Med icine Légale, e m u m m o m e n t o m a r c a d o p o r a ç õ e s d ec o m b a t e à c ó l e r a e à f e b r e a m a r e l a , i n d i c a r i a m a a r t i c u l a ç ã o d a m e d i c i n a

c o m p r o b l e m á t i c a s s o c i a i s .

À s e m e l h a n ç a d a a n á l i s e d e L a t o ur , o s a u t o r e s o b s e r v a m q u e o s

p a s t o r i a n o s r e p r e s e n t a r a m , a t é c e r t o p o n t o , u m a c o n t i n u i d a d e e m r e l a

ç ã o a o s h i g i e n i s t a s q u e d i s c u t i a m a n t e r i o r m e n t e a s i d é i a s d e t r a n s m i s s ã o

d a s d o e n ç a s . C o n s i d e r a v a m u m e q u í v o c o a t r i b u i r , à m u d a n ç a n a s e x p l i

c a ç õ e s s o b r e c o n t á g i o e à ê n f a s e e m p e s q u i s a s l a b o r a t o r i a i s , u m a a l t e r a ç ã o r a d i c a l n o q u e s e r e f e r e a o e s c o p o d a a ç ã o d o s h i g i e n i s t a s . E m o u

t r a s p a l a v r a s , a ê n f a s e n o p a p e l d o s m i c r ó b i o s n a t r a n s m i s s ã o d a s d o e n

ç a s n ã o i m p l ic a r i a o a b a n d o n o d e te m á ti c a s s o c i a i s . Na v e r d a d e , d e s l o ¬

c a v a - s e a a t e n ç ã o , d i r i g i d a a n t e r i o r m e n t e p a r a o m e i o a m b i e n t e , p a r a a s

p e s s o a s i n f e c t a d a s , a c e n t u a n d o - s e o s a s p e c t o s n o r m a l i z a d o r e s d a h i g i e

n e s o b r e a s o c i e d a d e .

A l i te r a t u r a te m s i d o m a i s a te n t a a e s s e i d e a l e d i s c ur s o n o r m a l iz a d o r ,

d e i x a n d o u m p o u c o d e l a d o o p r o b l e m a d e c o m o e n c o n t r a e f e t i v i d a d e n o

p l a n o d a s r e l a ç õ e s s o c i a i s . B a s e a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e m f o n t e s e l a b o r a

das por médicos do século XIX, muitas vezes o que se faz é reif icar as inter

p r e t a ç õ e s e l a b o r a d a s p o r e l e s s o b r e s e u p a p e l e c a p a c i d a d e d e i n t e r v e n ç ã o ,

r e i t e r a n d o o b i n ô m i o c i d a d e - d o e n ç a , e a s r e l a ç õ e s e n t r e m e d i c i n a e c o n t r o

l e d o e s p a ç o u r b a n o .7

E m g e r a l , o s m o v i m e n t o s d e r e f o r m a d a s a ú d e p ú b l i c a n a E u r o p a ,

q u e r n a F r a n ç a , A l e m a n h a o u I n g l a t e r r a , t e n d e r a m a s e v o l t a r p a r a o s c e n á

r i o s u r b a n o s e , a i n d a q u e d e s t a c a s s e m a a s s o c i a ç ã o c i d a d e m a s s i v a e d o e n

ç a , r e v e l a v a m c e r t a d o s e d e o t i m i s m o n a c r e n ç a d e q u e a h i g i e n e p e r m i t i r i a

i n t e r v i r p o s i t i v a m e n t e s o b r e o i n s a l u b r e e s p a ç o u r b a n o . O o t i m i s m o d i a n t e

da poss ib i l idade de in te rvenção c ien t í f ica compensava o sombr io d iagnos t i

7 Para uma c r í ti c a d e ssas t e n d ê n c i as , n a histor iografia européia e n a produção in te lectual brasi le i ra sobreme d ic in a so c i a l , ver o artigo d e R e ze n d e d e Carvalho & Lima (1992).



c o a s s o c i a d o à c i d a d e q u e e m e r g e c o m o a d v e n t o d o c a p i t a l i s m o i n d u s t r i a l .8

C o m o v á r i o s e s t u d o s t ê m r e v e l a d o , o s n a r r a d o r e s o i t o c e n t i s t a s d e s c r e v e m a

c i d a d e c o m o c e n á r i o p r i v i l e g i a d o d e o b s e r v a ç õ e s d a s m a n i f e s t a ç õ e s m a i s

p e r v e r s a s d a s n o v a s r e l a ç õ e s d e t r a b a l h o e s o c i a b i l i d a d e . A c i d a d e , e n t ã o ,

p a s s a a s e r v i s t a c o m o " l a b o r a t ó r i o s o c i a l " , o n d e s e p o d e r i a m o b s e r v a r o s

a s p e c t o s d i s r u p t i v o s d a n o v a o r d e m : a f o m e , a d o e n ç a , a e m b r i a g u e z e a

loucura (R ezend e d e Ca rva lho & Lima , 1992) .

N ã o s e d e u a p e n a s n o p la n o i n te r n o à s n a ç õ e s o i m p a c t o d o fe n ô ¬

m e n om e n s ã o d e s s e p r o c e s s o o c o r r e u n a s r e l a ç õ e s i n t e r n a c i o n a i s , c o m a i n t e n s i

f icação do comérc io e a s impl icações nega t ivas da ins t i tu ição das qua ren

tenas nos por tos mar í t imos . As con t rovérs ia s c ien t í f icas oco r re r i am também

n o s p r i m e i r o s f ó r u n s i n t e r n a c i o n a i s c r i a d o s n o c a m p o d a s a ú d e : a s

C o n f e r ên c i a s S a n i tá r ia s I n t e r n a c i o n a i s .

A d o e n ç a m a i s m a r c a n te d u r a n te o s é c ul o XIX fo i o c ó l e r a , d a n d o

o r i g e m à q u e f o i c o n s i d e r a d a a p r i m e i r a p a n d e m i a n o p e r í o d o d e 1 8 1 7 - 2 3 ,

e que a t ing iu progress ivamente pa íses do Golf o Pérs ico e aqueles banhados

p e lo O c e a n o Ín d i c o . O p a d r ã o t r a d i c i o n a l d a e x pa n s ã o d e s s a d o e n ç a s e viu

a l t e r a d o p e l a m a i o r d e n s i d a d e d o c o m é r c i o i n t e r n a c i o n a l e d o s m o v i m e n t o s

m i l i t a r e s d e r i v a d o s d a d o m i n a ç ã o b r i t â n i c a n a Í n d i a . U m a s e g u n d a p a n d e m i a

o c o r r e u e m 1 8 2 6 , a t i n g i n d o d e s t a v e z a R ú s s i a , o B á l t i c o e f i n a l m e n t e a

In gla terra (Veronel l i & Testa , 2002 ). A t e rce i ra a t ing iu a Amér ica ( 1852- 59)

e a q u a r t a , c o m i n í c i o e m 1 8 6 3 , c h e g o u a N o v a I o r q u e e m 1 8 6 3 , B u e n o s

Ai res em 1866 e , em 1867, à reg ião onde se def lag rava a Guer ra do Pa ragua i ,

a f e t a n d o a s t r o p a s a l i a d a s e p a r a g u a i a s .9

S o b o i m p a c t o d a s e p i d e m i a s d e c ó l e r a e f e b r e a m a r e l a , r e a l i z o u - s e

em Montevidéu, em 1873, uma convenção san i tár i a em que se f i rmou uma

8

Esse ponto f ica muito claro n o estudo d e George Rosen (1979) sobre a h i s tó r i a do conce i to de med i c i nasocia l . Segundo o autor , esse concei to está int imamente associado a o desenvolvimento d o capi ta l i smo e àemer gênc i a das ques tões soc i a l e u r b a n a .9 Consta que Francisco Solano López, l íder paraguaio, também contra iu a d o e n ç a .



a t a p e l o B r a s i l , A r g e n t i n a e U r u g u a i d e t e r m i n a n d o m e d i d a s c o m u n s d e p r e

v e n ç ã o e m r e l a ç ã o a d o e n ç a s c o m o c ó l e r a a s i á t i c o , f e b r e a m a r e l a , p e s t e etifo. E m 1 8 8 7 , r e a l i z o u - s e , n o R i o d e J a n e i r o , n o v o c o l ó q u i o e n t r e e s s e s

p a í s e s e m q u e s e e s t a b e l e c e u a C o n v e n ç ã o S a n i t á r i a d o R i o d e J a n e i r o

(Veronelli & Testa, 2002).

A exper iênc ia d as epidem ias d e cólera no século XIX, na E uropa e

nos Es tados Un idos , t eve papel determinan te na percepção das e l i t es po l í t i

c a s s o b r e o s p r o b l e m a s s a n i t á r i o s , f a v o r e c e n d o a ç õ e s p o l í t i c a s , c r i a ç ã o d e

o r g a n i z a ç õ e s e i n t e r v e n ç ã o d o s E s t a d o s n a c i o n a i s n a r e s o l u ç ã o d o s p r o b l e m a s d e s a ú d e e n a s r e f o r m a s u r b a n a s ( B r i g g s , 1 9 6 1 ) . S u a c o n o t a ç ã o

d e p a n d e m i a i m p l i c o u n ã o a p e n a s a t r a n s f o r m a ç ã o d a s a ú d e e m p r o b l e m a d e

n a t u r e z a c o l e t i v a e m s o c i e d a d e s p a r t i c u l a r e s , m a s s u a c o m p r e e n s ã o c o m o

te m a d e p o l í ti c a i n t e r n a c i o n a l . A c o n s ti tu i çã o d e s i ste m a s s a n i t ár i o s r e p r e

sen ta capí tulo impor tan te na cons t i tu ição do Es tado de Bem- Esta r ( De Swaan ,

1 9 9 0 ; H o c h m a n , 1 9 9 8 ) e , a o m e s m o t e m p o , p r o c e s s o c r u c i a l p a r a a p e r

c e p ç ã o d a s d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s c o m o t e m a c e n t r a l n a c o n f i g u r a ç ã o d a s

r e l a ç õ e s i n t e r n a c i o n a i s .

F o i n e s s e q u a d r o q u e , e m m e a d o s d o s é c u l o X I X , t i v e r a m i n í c i o

as Conferências Sanitár ias Internaciona is , fóruns de debate cient íf ico sobre as

c o n t r o v é r s i a s e m t o r n o d a s c a u s a s e d o s m e c a n i s m o s d e t r a n s m i s s ã o d e

d o e n ç a s , e p o l í t i c o , u m a v e z q u e s e t r a t a v a d e e s t a b e l e c e r n o r m a s e p r o c e

d i m e n t o s c o m u n s e n t r e o s p a í s e s q u e e n f r e n t a v a m p r o b l e m a s c o m o a se p i d e m i a s d e c ó l e r a e d e p e s t e b u b ô n i c a . E s s a s c o n f e r ê n c i a s r e u n i a m b a

s i c a m e n t e p a í s e s e u r o p e u s e e x p r e s s a v a m a c o n t r a d i ç ã o e n t r e a c r e s c e n t e

i n s e g u r a n ç a - e m f a c e d a a m p l i a ç ã o d a s e p i d e m i a s e d a p r ó p r i a e m e r g ê n

c i a d o c o n c e i t o d e p a n d e m i a - e a i d é i a d e p r o g r e s s o q u e s e a f i r m a v a e

e n c o n t r a v a r e p r e s e n t a ç ã o s i m b ó l i c a n a s G r a n d e s E x p o s i ç õ e s I n t e r n a c i o

n a i s . S u g e s t i v a m e n t e , a p r i m e i r a C o n f e r ê n c i a S a n i t á r i a e a p r i m e i r a E x p o

s i çã o I n t e r n a c i o n a l o c o r r e r a m n o m e s m o a n o , 1 8 51 , r e s pe c ti va m e n t e e mPar i s e Londres ( WHO, 1958) .



O i t o a n o s a p ó s e s t e c o l ó q u i o e n a m e s m a c i d a d e , f o i r e a l i z a d a a

s e g u n d a C o n f e r ên c i a . A t e r c e i r a C o n f e rê n c ia r e a l i z o u -s e e m 1 8 66 , e m

C o n s t a n t i n o p l a , e a s e g u i n t e , e m V i e n a , e m 1 8 7 4 . A q u i n t a C o n f e r ê n c i a

S a n i t á r i a I n t e r n a c i o n a l f o i a p r i m e i r a a s e r e a l i z a r n o c o n t i n e n t e a m e r i c a

no e teve luga r em Wash ing ton em 1881. A r i s tides Mol l, ed i to r c ien t ífico da

Oficina Sanitária Pan-Americanana, n a s d é c a d a s d e 1 9 2 0 e 1 9 3 0 , c h e

g o u a a p o n t á - l a c o m o a p r i m e i r a c o n f e r ê n c i a s a n i t á r i a p a n - a m e r i c a n a

(V e r o n e l li & T e s t a , 2 0 0 2 ; M o l l, 1 9 4 0 ) . E n t r e ta n t o , a r e p r e s e n t a ç ã o d o s

p a í s e s a m e r i c a n o s e r a b a s i c a m e n t e d o s c o r p o s d i p l o m á t i c o s , c o m r e d u z i d a p r e s e n ç a d a s a u t o r i d a d e s s a n i t á r i a s n a c i o n a i s .

Um dos fa tos mais s ignif icat ivos, durante a quinta Conferência , fo i a

pa r t i c ipação de Ca r los Fin lay, de legado espec ia l de Espanha , represen tando

Cuba e Por to Rico . F in lay apresen tou sua t eo r i a sobre a t r ansmissão da f eb re

a m a r e l a , c o n s i d e r a n d o - a c o m o u m a c o n c e p ç ã o a l t e r n a t i v a a o s a r g u m e n t o s

con tag ion i s t a e an ticon tag io n i s t a . A pos ição do c ien t is ta es tava fundam enta

d a n a s e g u i n t e h i p ó t e s e : a p r e s e n ç a d e a g e n t e i n t e i r a m e n t e i n d e p e n d e n t e

p a r a a e x i s t ê n c i a t a n t o d a d o e n ç a c o m o d o h o m e m d o e n t e , m a s a b s o l u t a

m e n t e n e c e s s á r i o p a r a q u e a e n f e r m i d a d e f o s s e t r a n s m i t i d a d o p o r t a d o r d a

febre am are la ao ind ivíduo são . Es te age n te , ou veto r , e ra um m osqui to , e sua

h i p ó t e s e s ó f o i c o n s i d e r a d a p l e n a m e n t e d e m o n s t r a d a v i n t e a n o s d e p o i s . 10

A p e n a s e m 1 9 0 3 , n a s e x t a C o n f e r ê n c i a , c o n s i d e r a r a m - s e c o m o f a

t o s c i e n t í f i c o s e s t a b e l e c i d o s o p a p e l d o r a t o n a t r a n s m i s s ã o d a p e s t e e d oStegomia fasciata ( a t u a l m e n t e Aedes aegypti) n a t r a n s m i s s ã o d a f e b r e

amare la . Essa reso lução teve eviden tes ef e i tos prát icos , de c ruc ia l impor tân

c i a p a r a o i n t e r c â m b i o e c o m é r c i o i n t e r n a c i o n a i s , d e v i d o a o p r o b l e m a a c a r

r e t a d o p e l a q u a r e n t e n a d o s n a v i o s .

10

Antes de Finlay, investigações sobre a t r ansmi ssão d a ma l ár i a l eva r am a l guns médi cos a suger i r vínculosentre mosqui tos e feb r e amar e l a , como foi o caso d e e John Crawford, e m 1807. Também Louis DanielBeauperthuy (1825-1871), médico e natural i s ta f rancês que trabalhou n a Venezuela, apresen tou a hipótese d a t r ansmi ssão d a febre amarela por mosqui tos (Cueto, 1996a).



O s d e b a t e s s o b r e a t r a n s m i s s i b i l i d a d e d a s d o e n ç a s n u n c a f o r a m

e s t r i t a m e n t e c i e n t í f i c o s . N o q u e s e r e f e r e à i m p o s i ç ã o d e q u a r e n t e n a s , apo l i t i z ação do t ema ser i a f l ag ran te uma vez que in te r f er i am no f luxo comer

c i a l , n o c o m é r c i o i n t e r n a c i o n a l e n o d e s l o c a m e n t o p o p u l a c i o n a l . O c ó l e r a , a

p e s te e a fe b r e a m a r e l a e r a m a s tr ê s d o e n ç a s e m r e l a ç ão à s q ua i s h a vi a m a i o r

a tenção dos pa íses ; seu s ign i f icado t ranscend ia ações especí f icas de comba

t e e c o n s i s t i r a m i m p o r t a n t e s e l e m e n t o s n a p r ó p r i a c o n f i g u r a ç ã o e

r e c o n f i g u r a ç ã o d o s E s t a d o s m o d e r n o s .

No c a s o d a s A m é r ic a s , a fe b r e a m a r e l a , e m fi n s d o s é c ul o XIX e

i n í c i o d o s é c u l o X X , e r a c o n s i d e r a d a o g r a n d e d e s a f i o d e p o l í t i c a s a n i t á r i a ,

e s p e c i a l m e n t e n o q u e s e r e f e r e a o c o m é r c i o e n t r e a s n a ç õ e s . E m p a r t e ,

d e s e m p e n h o u n o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o p a p e l s i m i l a r a o d o c ó l e r a n a E u

r o p a . F o i u m a d a s d o e n ç a s m a i s m a r c a n t e s d a h i s t ó r i a d a s a ú d e p ú b l i c a

b r a s i l e i r a , c o m i m p a c t o s s o b r e o s p r o c e s s o s p o l í t i c o s e o d e s e n v o l v i m e n t o

c ien t í f ico no pa ís .

B r a s i l : i m e n s o h o s p i t a l

A s i m a g e n s q u e a s s o c i a m o B r a s i l a d o e n ç a s , e s p e c i a l m e n t e à s d e

n a t u r e z a t r a n s m i s s í v e l , a o c o n t r á r i o d o q u e a p r i m e i r a i m p r e s s ã o p o d e i n d i

ca r , são re la t ivamente recen tes em nossa h i s tór i a . Até a segunda metade do

s é c u l o X I X , p r e v a l e c i a a i d é i a d e " u m m u n d o s e m m a l " , c a r a c t e r i z a d o p o ru m a n a t u r e z a e u m c l i m a b e n é v o l o s e p e l a l o n g e v i d a d e d e s e u s h a b i t a n t e s ,

conf o rme expressão ut i l i z ada por Sérg io Buarque de Holanda , em Visões do

Paraíso, para se ref er i r às impressões susc i t adas pelos t extos de c ron i s t a s e

viajantes (Lima, 2000).

A d e s p e i to d e r e g i s tr o s d e i n c i d ê n c i a d e va r í o l a e fe b r e a m a r e l a

desde o per íodo co lon ia l , no in íc io do século XIX, a s ref erênc ia s a um pa ís

s a u d á v e l a i n d a e r a m f r e q u e n t e s . A s p r i n c i p a i s c i d a d e s , p a r t i c u l a r m e n t e o

Rio de J ane i ro , en tão capi t a l do Impér io , que, no f ina l daquele século , e ra



c o n s i d e r a d a u m c e l e i r o d e d o e n ç a s , n ã o e r a m v i s t a s d o m e s m o m o d o , t a l

c o m o s e p o d e o b s e r v a r n o d i s c u r s o d o r e n o m a d o m é d i c o F r a n c i s c o d e

Mel lo Franco:

Não só pelo que tenho observado por mim mesm o, mas segundo o quetenho inquirido de m édicos que, por m uitos ano s com grande reputação, têm praticado nesta capital do Brasil, não se enco ntra febre algumacontagiosa (...) o que na verdade m aravilha a quem exercitou a clínicana E uropa, onde o con tágio de algumas febres é conhecido até mesmodo povo. (Ferreira , 1996:96)

O i m p a c t o d a e p i d e m i a d e fe b r e a m a r e l a n o R i o d e J a n e i r o , d e 1 84 9

a 1850, a l tero u sen sivelm ente essa im agem públ ica . O fato de ter fei to vítimas

f a ta i s na e l i t e f avoreceu a compreensão do quadro san i tár io do Bras i l como

u m p r o b l e m a c i e n t í f i c o e p o l í t i c o i m p o r t a n t e , a m p l i a n d o a r e p e r c u s s ã o d a s

p o l ê m i c a s m é d i c a s s o b r e o a s s u n t o .

A s c o n t r o v é r s i a s s o b r e a s o r i g e n s , c a u s a s e f o r m a s d e t r a n s m i s s ã o

d a s d o e n ç a s i n f e c c i o s a s s ã o i n ú m e r a s e t ê m s i d o b a s t a n t e d o c u m e n t a d a s

n o s e s t u d o s s o b r e h i s t ó r i a d a m e d i c i n a e n a s p e s q u i s a s h i s t ó r i c a s s o b r e o

R i o d e J a n e i r o ( B e n c h i m o l , 1 9 9 9 ) . D o " m u n d o s e m m a l " , p a s s o u - s e a l i d a r

c o m e x p r e s s õ e s o p o s t a s , c o m o a d e R u i B a r b o s a q u e , e m d i s c u r s o d e h o m e

nagem póstuma a Oswaldo Cruz , em 1917, ref er iu- se ao Bras i l como o "pa ís

da f eb re amare la " . No mesmo texto , o in te lectua l ba iano a f i rmava que, ao

debela r a epidemia dessa enf ermidade no Rio de J ane i ro , Oswaldo Cruz pro

movera a ef e t iva "aber tura dos por tos às nações amigas" ( Ba rbosa , 1917) .

Cada doença evocava, por sua vez, uma sér ie de temas que despertavam inevi

táveis tensões socia is ; ent re elas , as mot ivadas pela referência a d iferentes pa

d rões imunológ icos dos g rupos étn icos que f o rmavam o Bras i l . Cons iderava-

se , por exemplo , que a f eb re am are la vi timava m a is os b ran co s e os im ig ran tes

europeus do que a população de o r igem af r icana ( Cha lhoub, 1996) .

N o i n í c i o d o s é c u l o X X , o s u r t o d e p e s t e b u b ô n i c a q u e a s s o l o uS a n t o s v i r i a a g r a v a r o q u a d r o s a n i t á r i o e a p e r c e p ç ã o p ú b l i c a s o b r e o s r i s

cos repre sen tada s pela s e pidem ias . A cr i ação do I ns t ituto B utan tan , em São



Paulo , e do Ins t i tuto Soro terápico Federa l , a tua l Fundação Oswaldo Cruz , no

R i o d e J a n e i r o , f o r a m i n i c i a t i v a s i m p o r t a n t e s , c o m i m p a c t o d e c i s i v o n o d e s e n v o l v i m e n t o d a s c i ê n c i a s b i o m é d i c a s e n a s a ú d e p ú b l i c a ( S t e p a n , 1 9 7 6 ;

Be nch im ol , 1990a; Be nch im ol & Teixe i ra , 1993) .

A h i s tó r i a d a s a ú d e p ú b l ic a n o B r a s il é, em l a r g a m e d i d a , u m a h i s tó

r i a d e c o m b a t e a o s g r a n d e s s u r t o s e p i d ê m i c o s e m á r e a s u r b a n a s e à s d e n o

m i n a d a s e n d e m i a s r u r a i s , c o m o a m a l á r i a , a d o e n ç a d e C h a g a s e a

a n c i l o s t o m o s e . E m c o n t r a s t e c o m o q u e o c o r r e r a d u r a n t e a s e p i d e m i a s d e

f e b r e a m a r e l a , e s s a d o e n ç a a f e t a v a i n d i s t i n t a m e n t e b r a n c o s e n e g r o s e c h e g o u a s e r a p o n t a d a c o m o p r i n c i p a l r e s p o n s á v e l p e l a a p a t i a d o t r a b a l h a d o r

b r a s i l e i r o e p e l a " n a c i o n a l i z a ç ã o " d o i m i g r a n t e e u r o p e u . S u a p r e s e n ç a e m

t e x t o s d e m é d i c o s , d e l e i g o s , e e m r e p r e s e n t a ç õ e s i c o n o g r á f i c a s f o i m u i t o

i n t e n s a e a l c a n ç o u e x p r e s s ã o e m u m d o s m a i s i m p o r t a n t e s p e r s o n a g e n s -

s í m b o l o d o s p o b r e s n a l i t e r a t u r a b r a s i l e i r a : o J e c a T a t u d e M o n t e i r o L o b a t o .

A cr í ti ca às perspectivas ufan i s ta e rom ânt ica so bre a na tureza e oh o m e m b r a s i l e i r o s e a ê n f a s e n o s m a l e s d o B r a s i l a p r o x i m a r a m o d i s c u r s o

m é d i co d e t ex to s l i te r á r i o s e e n s a í sti c o s q u e s e p r o p u s e r a m a e s b o ç a r r e t r a

to s d o p a í s . E s p e c ia l m e n t e n o p e r í o d o d a P r i m e i r a G u e r r a M u n d ia l, a a fi rm a

ç ã o d a n a c i o n a l i d a d e , q u e e n c o n t r o u e x p r e s s ã o e m m o v i m e n t o s c o m o a

Liga de Def esa Naciona l , conf ron tava- se com a denúncia f e i t a por méd icos ,

e d u c a d o r e s e o u t r o s p r o f i s s i o n a i s d e q u e o a n a l f a b e t i s m o e a d o e n ç a e s t a

v a m p r e s e n t e s e m t o d o o t e r r i t ó r i o . C o n s t a i n c l u s i v e q u e a c é l e b r e f r a s e"o Bras i l é um imenso hospi t a l " , prof er ida pelo méd ico Miguel Pere i ra , em

1 9 1 6 , f o i u m a r e a ç ã o a d i s c u r s o s e n a l t e c e d o r e s d a f o r ç a e d a h i g i d e z d o s

ser t anejos que, se convocados , ga ran t i r i am a in teg r idade t e r r i to r i a l e po l í t i ca

do pa ís (Lim a, 1999; Lima & Hoch m an , 1996).

A c a m p a n h a p e la r e fo r m a d a s a ú d e p ú b l ic a e pe l o s a n e a m e n to d o s

s e r t õ e s a l c a n ç o u r e p e r c u s s ã o n a c i o n a l c o m a p u b l i c a ç ã o d e u m a s é r i e d e

a r t i g o s d e B e l i s á r i o P e n n a n o j o r n a l Correio da Manhã, e m 1 9 1 7 , r e u n i d o s

p o s t e r i o r m e n t e n o l i v r o Saneam ento do Brasil (1918). Tratava-se, segun¬



do expressão de Miguel Couto (apud Britto, 1995: 23), presidente da Aca

demia Nacional de Medic ina , de lançar uma "cruzada da medic ina pela

pátria"; ao médico cabia substituir a autoridade governamental, ausente na

maior parte do território nacional. Nessa cruzada, fazia-se sentir a crítica à

oligarquização da República, especialmente ao princípio da autonomia esta

dual, que impedia uma ação coordenada, em nível federal, capaz de promo

ver o combate às epidemias e endemias e melhorar as condições de saúde

da população.

A cam p an ha sen s ib il izo u p r o g r ess iv am en te n o m es exp ressivo sdas e lites intelectuais e políticas do país e teve com o um dos m arcos m ais

significativos a criação da Liga Pró-Saneamento do Brasil, em fevereiro

de 1918, em sessão púb l ica na Socied ade Nacional de A gr icultura . A

le i tura da a ta da fundação demonstra o in teresse em reunir nomes ex

press ivos nos meios mil i ta res , entre os engenhei ros , médicos e advoga

d o s , a l é m d e p a r l a m e n t a r e s e d o p r ó p r i o p r e s i d e n t e d a R e p ú b l i c a ,

Wenceslau Braz, que ocupou o cargo de pres idente honorár io . MiguelCo uto, C arlos Chagas Juliano Mo reira, R od rigues A lves, Clovis B evilacqua,

Epitácio Pessoa,11 Pedro Lessa, Aloysio de Castro 12 e Miguel Calmon inte

gravam o conselho supremo da associação. Um dado in teressante con

sist iu na formação de delegações regionais em vários estados e na desig

nação do então coronel Cândido Rondon para pres id i r a de legação de

Mato Grosso (Saúde, 1918, n. 1).

Ainda que congregasse tantos nomes de expressão, apresentando-

se como um movimento de caráter amplo, or ientado por um nacionalismo

que queria resgatar as "coisas nacionais" e livrar o país dos males represen

tados pela doença, a campanha do saneamento enfrentou vários obstáculos,

não conseguindo aprovar no Congresso Nacional uma de suas principais

11 P r e s i d e n t e d a R e p ú b l i c a n o q u i n q u ê n i o s e g u i n t e , E p i t á c i o P e s s o a o c u p a v a n a é p o c a o c a r g o d e s e n a d o r .

12 A l o ys io d e C a s t r o e r a o d i r e t o r d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d o R i o d e J a n e i r o . M ig u e l C o u t o , p r e s i d e n t e d a

A c a d e m i a N a c i o n a l d e M e d i c i n a à q u e l a é p o c a , fo i e l e i to p r e s i d e n t e d o c o n s e l h o s u p r e m o . N a p r á t i c a , a L i ga

P r ó - S a n e a m e n t o f o i d i r i g i d a p e l o d i r e t o r - p r e s i d e n t e d o d i r e t ó r i o e x e c u t i v o , o h i g i e n i s t a B e l i s á r i o P e n n a .



propostas: a criação do Ministério da Saúde.13 A solução para uma maior

centralização das ações sanitárias no âmbito federal ocorreu em 1920, coma criação do Departamento Nacional de Saúde Pública, dirigido desde sua

fundação até 1926 pelo cientista Carlos Chagas.

Note-se que esse tema - a unificação dos serviços de saúde e a

constituição de uma autoridade sanitária nacional - esteve também forte

mente presente no debate da OPAS. Como veremos com mais detalhes, dessa

geração de cientistas, Oswaldo Cruz, Raul de Almeida Magalhães e Carlos

Chagas representaram o Brasil na condição de delegados nas ConferênciasPan-Americanas de Saúde, e os dois últimos participaram também do corpo

diretivo da organização.

A construção de uma identidade profissional mais delimitada pode

também ser relacionada às mobilizações dos anos de 1910 e 1920. A ênfase

na saúde coletiva e nas chamadas endemias rurais marcou a constituição do

D epartam ento Nacional de Saúde Pública e a form ação de novas gerações deprofission ais. O term o san itarista substituiu prog ressivamen te a referência

tradicional aos higienistas, indicando especialização profissional e maior

distinção entre as atividades científicas no laboratório e as atividades de

saúde pública. Tal processo não ocorreu isoladamente no Brasil e contou

com a participação ativa da Fundação Rockefeller no ensino médico, como

foi o caso da criação da cade ira d e higiene n a Faculdade de Medicina de São

Paulo, em 1918 (Castro Santos, 1987, 1989). Muitos profissionais brasileiros completaram seu processo de especialização, nas décadas de 1920,

1930 e 1940, na Escola John Hopkins d e Higiene e Saúde Pública, im portan

te centro de pesquisa e ensino financiado pela Fundação Rockefeller nos

Estados Unidos (Fee, 1987).

Um dos efeitos m ais n otáveis da cam panha consistiu n a criação dos

postos de profilaxia rural em diferentes estados, que significaram, ainda que

13 A análise da relação entre o m ovimento sanitarista e a im plementação de políticas de saúde está desenvolvida nos trabalhos de Castro Santos (1987) e Hochman (1998).



pequeno fosse o resultado para a melhoria das condições de vida, a presen

ça d o Estado na implemen tação de políticas de a tenção à saúde de populações

que, como afirmaram Arthur Neiva e Belisário Penna (1916: 199), só sabiam

de governos "porque se lhes cobravam impostos de bezerros, de bois, de

cavalos, de burro s". Ainda é possível afirmar que a cam panha transform ou em

problem a social, tema de debate público, uma questão que até aquele m om en

to en contrava-se em foco especialm ente n os periódico s m édicos - a do ença e

o abandono como marcas constitutivas das áreas rurais do Brasil.14

Entre os estudos que se dedicaram a analisar as políticas de saúdepública durante a Primeira República, o de Luiz Antônio de Castro Santos

trouxe uma contribuição relevante ao propor uma abordagem mais proces

sual para as relações e ntre m ovimento sanitarista, políticas d e saúde e cons

trução da nacionalidade, acentuando que causas diversas poderiam ser apon

tadas. Identificou duas fases das ações sanitaristas durante a Primeira Repú

blica: a primeira voltada ao combate às epidemias urbanas, quando as preo

cupações com a saúde dos imigrantes desempenharam papel central; a segunda, ao saneam ento rural, em que se fez sentir a força das id éia s naciona

listas então em debate (Castro Santos, 1985, 1987).

O papel que o movimento pela reforma da saúde pública desempe

nhou na consolidação do Estado nacional no Brasil foi bem explorado por

Gilberto Hochman (1998), que, com base no conceito de interdependência

social, relacionou as possibil idades de expansão terr itor ial da autor idadepública ao impacto das idéias científicas sobre transmissibilidade de doen

ças. Os caminhos trilhados pelos sanitaristas nesse período, a partir da abor

dagem da doença como principal problema nacional, interagiram decisiva

mente com questões cruciais da ordem política brasileira: as relações entre

o público e o privado e entre poder local e poder central. Temas que, ade

mais, desnecessário lembrar, permanecem de evidente atualidade.

14 Deve-se no tar que, dificilmente, o s debates no campo médico restringiam-se aos periódicos especializado s.Artigos tratando de polêmicas científicas eram publicados nos jornais da grande imprensa. Ver a respeitoos trabalhos de Benchimol (1999) e Ferreira (1996).



O debate sobre a identidade nacional no Brasil tem origens muito

anter iores, mas alcançou considerável expressão durante a Pr imeira República, uma vez que muitos intelectuais associaram, a essa forma de go

verno, o ideário do progresso e a afirmação do processo civil izatório em

um país que parecia estar cond enad o por seu passado colonial e escravista,

e pela propalada infer io r idade rac ia l de sua população. Os in te lectuais

que par t ic iparam da campanha do saneamento par t iam de uma cr í t ica à

idéia da inviabil idade do país como nação, contestando qualquer t ipo de

fatalismo baseado na raça ou no clima, ao mesmo tempo que se opunhamàs versões ufanista e romântica que consideravam idealizar a natureza e o

ho mem br as i le i r o s .15

Entre os pr incipais resultados do movimento de reforma da saúde

durante a Primeira República (1889-1930), destaca-se a consolidação da

i m a g e m d e u m a s o c i e d a d e m a r c a d a p e l a p r e s e n ç a d a s d o e n ç a s

transmissíveis, o que, de forma satírica, encontraria, mais tarde, expressão

em Macunaíma, d e Mar io d e An d r ad e : uPouca saúde, muita saúva: osmales do Brasil são".

A o r g a n i z a çã o d a s a ú d e n a s d é c a d a s d e1 9 3 0 e 1 9 4 0 : d e i m e n s o h o s p i t a l a l a b o r a t ó r i od e s a ú d e p ú b l i c a

Os estudos históricos sobre a constituição da área de saúde no Bra

sil têm privilegiado o período da Primeira República, o que em parte pode

ser explicado pela centralidade política que o tema recebeu e sua percepção

como problema-chave - problem a vital, como o deno m inou Mon teiro Lobato.

Foi o período da proposta da primeira reforma sanitária, cuja tônica radica¬

15 O ufanismo, termo utilizado em estudos rec entes para se referir à corren te de pensamento que propunhaa autocongratulação dos brasileiros, encontrou sua expressão máxima no livro Porque me Ufano de meuPaís, do monarquista Conde de Afonso Celso (Oliveira, 1990; Carvalho, 1994).



va -s e n a c r í ti c a à o l i g a r q ui z a ç ão d o p a í s e à a u s ên c i a d e u m a a ç ão c o o r d e n a

d a e m n í v e l n a c i o n a l . F o i t a m b é m o p e r í o d o d a s p r i m e i r a s r e f o r m a s u r b a n a s , d a b u s c a d e s u a e u r o p e i z a ç ã o , s e g u i n d o p r i n c i p a l m e n t e o m o d e l o d a

P a r i s d e H a u s s m a n ( B e n c h i m o l , 1 9 9 0 b ) .

Essa v i s ib i l idade das ques tões ref er idas à saúde nas t rês pr imei ra s

déca da s do século XX poss ivelme nte co n t r ibuiu pa r a o fusca r proc esso s im

p o r t a n t e s n o s m o m e n t o s p o s t e r i o r e s q u e a n t e c e d e r a m a c r i a ç ã o d o M i n i s t é

r i o d a S a ú d e e m 1 9 5 3. O fa to é q u e , a p a r t i r d a d é c a d a d e 1 9 20 , c o m a

c r i a ç ã o d o D e p a r t a m e n t o N a c i o n a l d e S a ú d e P ú b l i c a , c o m e ç o u a s e r g e s t a d oo m o d e l o c e n t r a l i z a d o d e l o n g a s o b r e v i v ê n c i a n a á r e a . A p ó s a c r i a ç ã o d o

Min is tér io de Educação e Saúde, em 1931, e pr inc ipa lmente com a ref o rma

i m p l e m e n t a d a p e l o m i n i s t r o G u sta vo C a p a n e m a , em 1 9 4 1 , a e s t r u tu r a

v e r t i c a l i z a d a e c e n t r a l i z a d o r a e n c o n t r a r i a e x p r e s s ã o c o m a c r i a ç ã o d o s

Serviços Naciona i s de Saúde.

A c o n s ti tu i çã o d e u m a p a r a t o e s t a ta l n a á r e a d e s a ú d e i n i c i o u - s e

e f e t i v a m e n t e n o s a n o s 1 9 2 0 , g a n h a n d o c a r á t e r n a c i o n a l e a c e l e r a n d o - s e n a

d é c a d a s e g u i n t e , a o m e s m o t e m p o q u e s e d i f e r e n c i a r a m d o i s s e t o r e s : a s a ú

d e p ú b l i c a e a m e d i c i n a p r e v i d e n c i á r i a . A d é c a d a d e 1 93 0 r e p r e s e n t o u u m

m o m e n t o d e c i s i v o t a n t o p e l o e s t a b e l e c i m e n t o d a p r o t e ç ã o s o c i a l , c o m b a s e

e m u m c o n c e i t o d e c i d a d a n i a r e g u l a d a p e l o m u n d o d a s p r o f i s s õ e s ( S a n t o s ,

1 9 7 9) , q ua n t o p e l a r e fo r m a n o â m b i to d a s a ç õ e s d e s a ú d e . A r e fo r m a a d m i

n i s t r a t i v a n o M i n i s t é r i o d a E d u c a ç ã o e S a ú d e , e m 1 9 4 1 , i m p l i c o u aver t ica l i z ação , cen t ra l i z ação e ampl iação da base t e r r i to r i a l de ef et iva ação

d o g o v e r n o f e d e r a l , c u j a c a r a c t e r í s t i c a a n t e r i o r e r a o e x c e s s i v o p e s o n o

Dis t r i to Federa l .

A e s t r u tu r a v e r ti c a li z a d a e o r g a n i z a d a p o r d o e n ç a s é u m a d a s

c a r a c t e r í s t i c a s d a h i s t ó r i a d a s a ú d e p ú b l i c a n o B r a s i l q u e s e m a n t e r i a

n o s a n o s p o s t e r i o r e s (F o n s e c a , 2 0 0 1 ). O e xa m e d o o r g a n o g r a m a d e

1 9 4 2 d o D e p a r t a m e n t o N a c i o n a l d e S a ú d e , s u b o r d i n a d o a o M i n i s t é r i o

d a E d u c a ç ã o e S a ú d e r e v e l a um a e s t r u tu r a ç ã o v o l ta d a p a r a d o e n ç a s e s ¬



p e c í f i c a s , n a q u e l e m o m e n t o o r g a n i z a d a s p o r s e r v i ç o s n a c i o n a i s : d e

febre amarela, malár ia (ao qual se subordinavam ações profiláticas cont ra doença de Chagas e esquistossomose), câncer , tuberculose, lepra e

d o en ças men ta i s .

Alguns sanitaristas com atuação relevante nesse contexto, muitos

com formação especializada na Universidade John Hopkins, viriam posteri

ormente a desempenhar papel de destaque na OPAS. Entre os nomes com

expressiva atuação, no período e em décadas subsequentes, destacam-se

João de Barros Barreto, Mario Pinotti , Geraldo de Paula Souza, ManoelFer r e i r a , Mar co l in o Can d au e E r n an i Br ag a . Es tu d o s ma is ex ten so s e

aprofundados sobre sua trajetória e seu papel na saúde pública consistem

em importante ponto para uma agenda de pesquisa em história da saúde

pública no Brasil. Note-se, inclusive, que Marcolino Candau foi também o

segundo diretor geral da OMS, cargo que ocupou de 1953 a 1973.

No caso de João de Barros Barreto, pode-se dizer que representoua autoridade sanitária do país no período mais extenso à frente da política

nacional de saúde. Diretor do Departamento Nacional de Saúde, entre 1938

e 1945, foi responsável pela extensão dos postos de saúde no território

nacion al e pela consolidação da estrutura verticalizada dos serviços de com

bate às do enças. Atribuiu também prioridad e ao registro estatístico das cam

panhas de saúde pública, contribuindo para a implantação de um sistema de

informações sobre as doenças transmissíveis e a captura de vetores.Essa geração, que teria m om entos im portantes de sua trajetória pro

fissional, durante o E stado Novo, m antinha laços com as lideranças de saúd e

pública nos Estados Unidos e participara das instituições que orquestraram

com o governo brasileiro agências e programas de forte impacto no comba

te a epidemias de febre amarela e malária, caso dos serviços estabelecidos

em consórcio com a Fundação Rockefeller e das ações do Serviço Especial

de Saúde Pública (SESP), criado em 1942. No caso deste último, observaMarcolino Candau:



os Ministros das R elações E xteriores das R epúblicas Am ericanas rea li

zaram , de 15 a 28 de janeiro de 1942, no Rio de Jane iro, uma R eunião

de Consulta, cuja ata final documenta, no capítulo "Melhoramentos em

Saúde Pública", esse im portante m arco da história desse campo de ação

governamental (...) Dessa reunião resultaram entendimentos entre os

Governos do Brasil e dos Estados Unidos da América que levaram à

criação, em 1942, n o Ministério d a E ducação em Saúde, de um Serviço

Especial de Saúde Pública d estinado a d esenvolver inicialmen te no Vale

do A mazonas e, em seguida, no Vale do Rio D oce, atividades g erais de

saúde e saneamento que também incluiriam o combate à malária, a

assistência médico-sanitária dos trabalhadores ligados ao desenvolvi

mento econômico das d uas regiões (...), o preparo e o aperfeiçoamen

to de m édicos e engenheiros sanitaristas, de enferm eiras e outros pro

fissionais de saúde, (apud Braga, 1984: 104)

O que va le a pena des taca r é o f a to de esses programas t e rem t ido

i m p a c t o r e l e v a n t e n a f o r m a ç ã o o u c o n s o l i d a ç ã o d a l i d e r a n ç a d e s a n i t a r i s t a s

b r a s i l e i r o s e , m a i s d o q u e i s s o , o f a t o d e o B r a s i l p o d e r s e r c o n s i d e r a d o u mg r a n d e l a b o r a t ó r i o d e c o n h e c i m e n t o s e p r á t i c a s d e s a ú d e p ú b l i c a , d e c r u c i a l

i m p o r t â n c i a n a t r a j e t ó r i a t a m b é m d o s n o r t e - a m e r i c a n o s . F r e d S o p e r t a l v e z

seja o ma is no tável exemplo desse f a to . Em suas memór ia s , a exper iênc ia no

S e r v i ç o d e F e b r e A m a r e l a e n a c a m p a n h a d e e r r a d i c a ç ã o d o Anopheles

gambiae é r e a l ç a d a c o m o e l e m e n t o d e c i s i v o p a r a a a t u a ç ã o p o s t e r i o r e m

outros países da América e da Áfr ica . De imenso hospita l , o Bras i l t ransfor¬

m a r a - s e e m g r a n d e l a b o r a t ó r i o e e s c o l a p a r a a s c a m p a n h a s d e s a ú d e p ú b l i c a e f o r m a ç ã o d e u m n o v o t i p o d e s a n i t a r i s m o .

0 B r a s i l e a a t u a ç ã o d a OPAS e m s u a p r i m e i r a f a s e

N o l o n g o p e r í o d o q u e s e e s t e n d e d a c r i a ç ã o d a OPAS até 1947,

p o d e - s e a f i r m a r q u e d o i s e l e m e n t o s f o r a m o s m a i s r e l e v a n t e s e m s u a

r e l a ç ã o c o m o s p a í s e s q u e a i n t e g r a v a m : a d i f u s ã o d e i d é i a s c i e n t í f i c a s er e l a c i o n a d a s a a ç õ e s d e s a ú d e - p r i n c i p a l m e n te p o r m e i o d a s C o n f er ên ¬



cias Sanitár ias Pan-Americanas e do Boletim da Oficina Sanitária Pan-

Americana

16

- e a p r o p o s ta de regulação da notificação e formas decombate às doenças transmissíveis com a aprovação do Código Sanitário

Pan-Amer icano em 1924.

No Brasil, o debate e as campanhas contra a febre amarela e seu

vetor ocupavam posição de destaque, o que se estenderia até a década de

1950, com a criação de um programa de erradicação do Aedes aegypti para

o continente americano. Seria simplificador, no entanto, observar, apenas

do ponto de vista das ações de combate a essa doença, as relações e as

influências recíprocas entre os fóruns promovidos pela OPAS e as ações de

saúde pública realizadas no Brasil. Não existem muitas fontes sobre a atua¬

ção de brasileiros nesse organismo, mas, principalmente pelas Conferências

Pan-Americanas, podem-se levantar algumas possibil idades de interpreta

ção. É possível identificar, no âmbito desses fóruns, temas que constituíam a

agenda de saúde pública no Brasil, principalmente a idéia de reforma da

saúde pública com a criação de um Ministério da Saúde.

Em janeiro de 1902, na cidade do México, realizou-se a segunda

Conferência Internacional dos Estados Americanos. Atendendo à recomen

dação de seu Comitê de Política Sanitária Internacional, a Conferência apro

vou a convocação de uma convenção geral de representantes dos organis

mos sanitários das repúblicas americanas para decidir sobre a notificação

de enfermidades, o intercâmbio dessa informação entre as repúblicas, arealização de convenções periódicas sob re a matéria e o estabelecimento de

uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A

primeira Convenção Sanitária Internacional foi realizada em Washington, de

2 a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitária Internacional, que

funcionou como apêndice do serviço de saúde pública dos EUA, acum ulan

do o Cirurgião Geral, chefe desse serviço, a direção da Oficina Sanitária

Internacional até 1936 (OPAS, 1992; Macedo, 1977; Bustamante, 1972).

16 Passarei a me referir à publicação como Boletim. Nas referências bibliográficas em pregarei a sigla BOSP.



Em 1905, realizou-se a segunda Convenção Sanitária, que estabeleceu

propostas rela t ivas a quarentenas e not if icação de enfermidades no cont inente.Seria, segundo alguns autores, a precursora do Código Sanitário Pan-Americano.

Em dezembro de 1907, t eve luga r a t e rce i ra na c idade do México , cabendo a

Oswaldo Cruz representar o Bras i l . Em 1909, na Costa Rica , ocorreu a quarta

reunião em que se propôs a mudança do nome Convenção para Conferência e,

em 1911, a quinta Conferência, realizada em Santiago do Chile, em que se deci

d iu nomear a Of icina como Oficina Sanitár ia Pan-Americana, responsabi l izando-

a pela e laboração de um pro jeto de Cód igo San i tár io Mar í t imo In te rnac iona l .Representaram o Bras i l Ismael da Rocha e Antonino Ferrar i (Barreto, 1942).

Com a ec losão d a P r imei ra Guer ra Mundia l, houve um longo in te rva lo

e, em 1920, n a cida de de M ontevidéu, rea l izou-se a sexta C onferência San itár ia

I n t e r n a c i o n a l , e m q u e c o m p a r e c e u c o m o d e l e g a d o b r a s i l e i r o R a u l L e i t ã o d a

Cunha. A Conferência ra t if icou o nome do Cirurgião Gera l do Serviço de Saúde

dos EUA, Hugh Cumming, como Diretor da Of icina , posição que ocupou até

1947, apesa r d e t e r de ixado o ca rg o d e Ci rurg ião Gera l dos EUA em 1936.

Nessa conf erênc ia , de l iberou- se pela c r i ação do Boletim Pan-Americano de

Saúde, publ icado mensa lmente a pa r t i r de 1922, cujo nome f o i a l t e rado pos

t e r i o r m e n t e p a r a Boletim da Oficina Sanitária Pan-Americana. Na VI C on

ferência Sanitár ia , a Of icina def in iu sua reest ruturação. Pouco a pouco, esten

deu seu ra io de ação e const i tuiu um centro consultor (Ata da IX Conferência) .

Em Havana , 1924, na VII Conf erênc ia San i tár ia P an- Am er icana , con t a n d o c o m U i z d o N a s c i m e n t o G u r g e l e R a u l d e A l m e i d a M a g a l h ã e s c o m o

d e l e g a d o s d o B r a s i l , a p r o v o u - s e o p r o j e t o d o C ó d i g o S a n i t á r i o M a r í t i m o

I n t e r n a c i o n a l , l o g o d e s i g n a d o c o m o C ó d i g o S a n i t á r i o P a n - A m e r i c a n o . E s s e

d o c u m e n t o f o i o b j e t o d e d i s c u s s õ e s p o s t e r i o r e s p e l o P o d e r L e g i s l a t i v o d e

cada pa ís in teg ran te do o rgan i smo, pa ra ef e i to de ra t i f i cação , e def in i ram- se

como suas f ina l idades ( Soper , 1948) :

1 ) p r e ve n i r a p r o p a g a ç ã o i n t e r n a c i o n a l d e i n fe c çõ e s o u d o e n ç a s s u sc e ¬

t í v e i s d e s e r e m t r a n s m i t i d a s a s e r e s h u m a n o s ;



2 ) e s ti m u l a r e a d o ta r m e d i d a s c o o p e r a ti va s d e s ti n a d a s a i m p e d i r a i n t r o

d u ç ã o e a p r o p a g a ç ã o d e d o e n ç a s n o s t e r r i t ó r i o s d o s g o v e r n o s s i g n a t á r i o s o u p r o c e d e n t e s d o s m e s m o s ;

3) un i fo rm iza r o reg i s t ro de dad os es ta t ís ti cos re la tivos à m orb ida de n os

p a í s e s d o s g o v e r n o s s i g n a t á r i o s ;

4) estimular o intercâm bio de inform es que possam se r valiosos para m e

lhora r a saúde públ ica e combater a s enf ermidades própr ia s do homem.

Quatro an os m a is ta rd e , em Lima , a VII I Co nf erênc ia es t abeleceu um

C o n s e l h o D i r e t o r p a r a a O f i c i n a e a p r o v o u q u e e l a a t u a s s e c o l e t a n d o d a d o s

p a r a a O fic in a I n t e r n a c i o n a l d e S a ú d e P ú b l i c a , c r i a d a e m 1 90 7, c o m s e d e e m

P a r i s (BOSP, a n o 7 , n . 1 , j a n . 1 9 2 8 ) . R e p r e s e n t a d o p o r J o ã o P e d r o d e

Albuquerque e Bento Oswaldo Cruz , o Bras i l l evou, pa ra esse co lóquio , in

f o r m e s o b r e s a ú d e m a t e r n o - i n f a n t i l e s e u s p r o g r e s s o s n o p a í s , a p r e s e n t a n d o

d o c u m e n t o e l a b o r a d o p o r A n tô n io F e r n a n d e s F i g u e ir a . A d e s p e i to d o s t r a

b a l h o s h i s t ó r i c o s s o b r e a OPAS ressa l t a rem o papel da VII Conf erênc ia , d evido

à a p r o v a ç ã o d o C ó d i g o S a n i t á r i o , o e x a m e d o c o l ó q u i o r e a l i z a d o e m L i m a

r e q u e r a n á l i s e m a i s c u i d a d o s a , u m a v e z q u e d e m o n s t r a p r e o c u p a ç õ e s q u e

s u p e r a v a m a s m e d i d a s s a n i t á r i a s n o s p o r t o s .

I s s o n ã o s i g n i f i c a q u e o C ó d i g o S a n i t á r i o P a n - A m e r i c a n o n ã o s e

m a n t i v e s s e c o m o t e m a c e n t r a l , a l g u m a s d i s c u s s õ e s d e t e n d o - s e n o c a r á t e r d e

r e c o m e n d a ç ã o o u o b r i g a t o r i e d a d e d o s a r t i g o s d o d o c u m e n t o . N e s s e d e b a

te , uma ref erênc ia impor tan te f o i a pa r t i c ipação de Ca r los Chagas em 1926n a C o n fe r ên c i a S a n i tá ri a I n te r n a c i o n a l , r e a l iz a d a e m P a r i s . O c i e n ti s ta b r a s i

le i ro def endera a pro teção dos pa íses do At lân t ico , quanto a doenças resul

t a n t e s d o i n t e n s o f l u x o m i g r a t ó r i o , e r e d i g i u o t e x t o s o b r e o s p r i n c í p i o s

técn icos e c ien t í f icos da prof i l ax ia da f eb re amare la .

C o m o m e c a n i s m o d e c o o p e r a ç ã o t é c n i c a , i n s t i t u i u - s e o c a r g o d e

Com issár ios I t ineran tes (viajeros) - funcionário dos serviços naciona is de saú

de que poder iam ser cedidos à Of icina e que deveriam prestar colaboração às

autor ida des sani tár ias do s países s igna tár ios . A VIII Con ferência aprovou tam ¬



bém um anexo ao Código Sanitár io e def in iu o processo de ra t if icação, comple

tado apena s em 1936, com a a ss inatura pelas 21 repúbl icas existentes n a A mérica . O processo de ra tificação ter ia m esmo de ser lon go , pois implicava a provação

das med idas precon izadas pelo Poder Leg is la t ivo dos pa íses amer icanos .

A s c o n f e r ê n c i a s s a n i t á r i a s , a o i n c l u í r e m c o m o p o n t o c e n t r a l d e s e u

p r o g r a m a o s i n f o r m e s d o s p a í s e s , c o n t r i b u e m p a r a q u e s e c o m p r e e n d a a

i m p o r t â n c i a d e a l g u m a s e n f e r m i d a d e s , a s p e c t o s d o q u a d r o s a n i t á r i o e a ç õ e s

em curso . No caso da VII I Conf erênc ia , encont ram- se , por exemplo , evidên

c i a s s o b r e s e m e l h a n ç a s d o q u a d r o s a n i t á r i o d o s E s t a d o s U n i d o s e m r e l a ç ã oa o s d e m a i s p a ís e s a m e r i c a n o s . A d e l e g a ç ão n o r t e -a m e r i c a n a , fo r m a d a p o r

Hugh S. Cumming , J ohn Long e Bo l íva r L loyd , apresen tou in f o rme san i tár io

a b r a n g e n t e s o b r e o p a í s , c o m d a d o s s o b r e a s s e g u i n t e s d o e n ç a s : t u b e r c u l o

s e , c â n c e r , t r a c o m a , b ó c i o , f e b r e o n d u l a n t e ( z o o n o s e ) , l e p r a , e n c e f a l i t e

epidêmica , sa rampo, f eb re das montanhas rochosas , d i f t e r i a e pa lud ismo. Des¬

t acou- se a redução da ma lár i a nos EUA, observando- se , con tudo , que a doen

ç a p e r m a n e c i a c o m o u m d o s m a i s g r a v e s p r o b l e m a s h i g i ê n i c o s e m c e r t o s

pontos do país . Outros temas mencionados foram varío la , peste, not if icação de

doenças t ransmissíveis , administ ração de h ig iene, inundações do r io Miss iss ipi ,

toxicomania , le i te, proteção às mães e f i lhos e h ig iene indust r ia l .

Propos ição impor tan te apresen tada pela de legação do Urugua i ref e¬

ria-se à obr igator iedade de vacinação contra var ío la . No texto do Código Sani

tár io , havia a opção pela qua ren tena , o que e ra con tes tado pelos de legadosd a q u e l e p a í s . S e g u n d o a p r o p o s t a e n f a t i z a d a n o d o c u m e n t o , t r a t a v a - s e d e

compat ib i l i z a r os prece i tos do Código San i tár io com a Convenção de Pa r i s .

N o q u e s e r e f e r e à s d o e n ç a s v e n é r e a s , o c o r r e u d e b a t e s o b r e a s

m e d i d a s m a i s a d e q u a d a s p a r a c o i b i r o s e f e i t o s n e g a t i v o s d a p r á t i c a d a p r o s

ti tu i çã o . O d e l e g a d o d o P a n a m á d e fe n d e u o c o n tr o l e m é d i c o e J o h n L o n g ,

r e p r e s e n t a n t e n o r t e - a m e r i c a n o , s i m p l e s m e n t e a p r o i b i ç ã o , e x e m p l i f i c a n d o

com o que ocor re ra no Chi le . Em sua perspect iva , a pros t i tu ição c landes t ina

g e r a r i a m e n o s p r o b l e m a s , u m a v e z q u e r e d u z i r i a o n ú m e r o d e p a r c e i r o s



sexua is . Note- se que esse deba te f o i t ambém mui to in tenso no Bras i l com

p r e d o m í n i o d a te s e d o c o n t r o l e s a n i tá r io e o r i e n ta ç ã o m é d i c a ( C a r r a r a , 1 9 9 6 ) .Duran te a VII I Conf erênc ia , em que se d i scut i ram pr io r i t a r i amente

a s s u n t o s c o n c e r n e n t e s a o C ó d i g o S a n i t á r i o I n t e r n a c i o n a l , o t e m a q u e p r o v o

cou ma is con t rovérs ia s , a ju lga r pe la s a t a s publ icadas no Boletim, fo i a r e c o

m e n d a ç ã o d a u n i f i c a ç ã o d a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a n a c i o n a l n o s p a í s e s , s e j a

pela c r i ação de um Min is tér io da Saúde, se j a pe la c r i ação de um Depar t a

mento Naciona l de Saúde. Duran te o deba te , houve c la ra man i f es t ação , con

t r á r i a d o s d e l e g a d o s a r g e n t i n o s .

A d e l e g a çã o d o P e r u a p r e s e n to u d o c u m e n t o s o b r e a c r i a çã o d e M i

n i s t é r i o s d a H i g i e n e , d e n o m i n a d o As bases em que se apóia a criação

do Ministério da Higiene, propondo que a VII I Conf erênc ia San i tár i a Pan-

Amer icana re i t e ra sse sua adesão à ref o rma do Es tado , com ênf ase na c r i ação

de min i s tér ios consag rados aos a ssuntos méd ico- san i tár ios ou depa r t amentos

nac iona i s que cen t ra l i z a ssem os se rv iços san i tár ios . Como observa Paz So ldan(BOSP, an o 7, n. 1, jan . 1928, p. 146):

Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada comcritério político e que cabe aos higienistas reivindicar para si o direito d e

governar e d irigir as coisas relacionad as com a saúde pública senão (...)

contrárias ao bem e ao progresso sanitário da coletividade. Um Ministério

de Higiene para os Higienistas. Aqui está m inha convicção, (grifo m eu)

A p r e s e n ç a e a ê n fa s e n e s s e t e m a t êm i m p o r t â n c i a e s p e c i a l , p o i sc o l o c a a r e f o r m a d o E s t a d o , a r e f o r m a s a n i t á r i a p r e c o n i z a d a à é p o c a , c o m o

u m a p r e o c u p a ç ã o i m p o r t a n t e n o d e b a t e s o b r e a a d o ç ã o d e p o l í t i c a s c o

m u n s p e l o s p a í s e s a m e r i c a n o s . N o B r a s i l , c o m o v i m o s , d e s d e m e a d o s d a

d é c a d a d e 1 9 1 0 , i s t o e s t a v a c o l o c a d o - a p r o p o s t a d e c e n t r a l i z a ç ã o d o s

s e r v i ç o s e a ç õ e s d e s a ú d e , p r e f e r e n c i a l m e n t e c o m a c r i a ç ã o d e u m m i n i s t é

r i o . De que f o rma o t ema es t ava sendo a r t i culado por out ros pa íses da Amér i

ca , sobretudo da Amér ica do Sul , é matér i a que merece a tenção . No Peru, pore x e m p l o , o c o r r e u m o b i l i z a ç ã o s o c i a l s e m e l h a n t e a o m o v i m e n t o s a n i t a r i s t a

b ras i le i ro - o movimento de Riforma Médica. Seu principal l íder , Paz Soldan,



publ icou inc lus ive a r t igo na revis t a Saúde, p e r i ó d i c o o f i c i a l d a L i g a P r ó -

S a n e a m e n t o d o B r a s i l , q u e e n c e r r a v a c o m a f r a s e : " E u g e n i z a r é s a n e a r " 1 7

(Lima & Bri tto , 1996) . Im por ta observa r que o m éd ico peruan o a tuou t ambém

d u r a n t e l o n g o p e r í o d o n a OPAS ( no Peru) - aproximadamente c inquenta anos .

Após a VII I Conf erênc ia , in tens i f icou- se o processo de ra t i f i cação

do Código , o que poss ivelmente f o i f avorec ido pela s missões de reconhec i

mento rea l i z adas a vár ios pa íses , inc lus ive ao Bras i l , po r J ohn Long , pr imei

r o e m a i s i m p o r t a n t e " c o m i s s á r i o i t i n e r a n t e " d a O P A S .18 NO Boletim Pan-

Americano de Saúde ( a n o 8 , n . l l , n o v. 1 9 2 9) , a p a r e c e a n o t íc i a d e q u e oB r a s i l r a t i f i c a r a o C ó d i g o e m s e s s ã o d o C o n g r e s s o d e 1 3 / 8 , p u b l i c a d a n o

Diár io Of ic ia l em 15 de agos to de 1929. Nes te mesmo número , é publ icado o

Código Sanitár io em português (Cf. página seguinte) .

A VI Co nf erênc ia havia ins t itu ído o Co nse lho D i re to r da O ficina San i

tár i a Pan- Amer icana , que se to rnou ma is ef e t ivo após a aprovação do Código

S a n i t á r i o . E m r e u n i ã o d e s s a i n s t â n c i a d e l i b e r a t i v a , r e a l i z a d a e m 1 9 2 9 , f o i

o u t o r g a d o u m v o t o d e a p l a u s o à s a u t o r i d a d e s s a n i t á r i a s b r a s i l e i r a s p e l o s

e s f o r ç o s e m p r e e n d i d o s n o c o m b a t e à f e b r e a m a r e l a (BOSP, a n o 8 , n . l l , n o v .

1929) . A lém das doenças t r ansmiss íve i s , o câncer e prob lemas de nut r ição

passa ram a f igura r na pauta das reun iões que se seguem à VII I Conf erênc ia .

Em 1934, a IX Conf erênc ia t eve in íc io com homenagem póstuma a

C a r lo s C h a g a s. H ug h C u m m i n g l a s ti m o u ta m b é m a s m o r t e s d e Jo ã o P e d r o d e

A l b u q u e r q u e , d o B r a s i l , e M a r i o L e b r e d o , d e C u b a - m e m b r o s d o C o n s e l h oD i r e t o r d a OPAS. A d e l e g a ç ão d o B r a s i l, fo r m a d a p o r S e r vu lo d e L im a e O r la n d o

17 A r espe i to das d i fe r en tes co r r en tes eugen i s ta s e de suas especif icidades na Am érica Latina, ver o trab alhode Nancy Stepan (1991)18 O Boletim, a n o 8 , n . 11, relata a visita d e Long a diversos países d a América Latina n a cond i ção d er epr esen tan te viajero. A s i nfo r mações m os t r am que, n o Uruguai , o Código Sani tár io havia s ido rat i f icadopel o C ongr esso ; n o Paraguai , estava e m p r o c e s s o d e d i scussão . O i n fo r me sob r e o Chile d á conta d e

me lhor ia n as co nd ições san i tár ias: bo a água potável , l e i te pasteur izad o etc. No caso da Bo l ívia, refere-se àratificação d o C ódi go , pouco tempo depo i s d e s u a visita. No Brasi l , chegou a 7 d e se temb r o d e 1928,fazendo conta to com o D r . B a r r o s B a r r e to e o D r . M attos , des tacan do , em seu r e l a to , a s med i das de cont r o l eda feb r e amar e l a e da pes te .



R oças, não se pronunciou na seção de inform es gerais, pois o que levavam à

Conferência referia-se à profilaxia da febre amarela e da varíola e deixaram

então para fazê-lo na respectiva comissão.

O Brasil esteve também em exposição no relato de Fred Soper, quehavia solicitado autorização para participar como observador, representan

do a Fundação Rockefeller Em seção secreta apresentou os resultados de



s e u t r a b a l h o n o p a í s . N a A t a d a I X C o n f e r ê n c i a P a n - A m e r i c a n a d e S a ú d e , h á

d o i s m o m e n t o s d e s e u r e l a t o q u e m e r e c e m s e r t r a n s c r i t o s :

Quand o em 1927, se reuniu a VIII Con ferência Sanitária Pan-Am ericana em

Lima, sabíamos que a febre amarela existia na região costeira do Brasil,

acreditando-se estar a usente n o resto d a América do Sul. D esgraçadam ente,

logo d esmentiu tal crença o inesperad o surto d o Rio de Janeiro em 1928 e

igualmente a imprevista epidemia de 1929 em Socorro, Colômbia, (p.77)

O Brasil tem reconhecido a febre amarela como um problema nacio

nal, porém à luz de nossos atuais conhecimentos deve ser consideradacomo um problema continental (p. 107) (grifo meu)

O u tr o t e m a i m p o r t a n t e a p r e s e n t a d o à IX C o n f e r ên c i a p e l a d e l e g a

ç ã o b r a s i l e i r a c o n s i s t i u e m t e s e s o b r e a u n i v a c i n a ç ã o c o n t r a a v a r í o l a , p a r ¬

t i n d o - s e d a t e s e s e g u n d o a q u a l a i m u n i z a ç ã o p e l a p r i m e i r a v a c i n a e r a d e f i

n i t i v a : " Q u e s e s u g e r e a o s p a í s e s a m e r i c a n o s a c o n v e n i ê n c i a d e a d o t a r n a

p r o f i l a x i a d a v a r í o l a a p r á t i c a d e u m a s ó v a c i n a ç ã o , d e a c o r d o c o m o s r e s u l

t a d o s c o n c l u s i v o s d a e x p e r i ê n c i a b r a s i l e i r a " (A ta d a IX C o n f e r ên c i a , p . 2 0 4 ) .

H o u v e c o n t r o v é r s i a e m r e l a ç ã o à t e s e c o m c o n t r a p r o p o s t a s a p r e s e n

t a d a s p o r d e l e g a d o s d e o u t r o s p a í s e s , p r i n c i p a l m e n t e p e l o s a n i t a r i s t a p e r u a n o

Ca r l o s H e n r i q u e P a z S o l d a n . N o d e b a te , a f i r m a v a m o s d e l e g a d o s b r a s i l e i r o s a

t e n d ê n c i a c o n s e r v a d o r a d a s a ú d e p ú b l i c a , q u e s e r i a d o m i n a d a p e l a t r a d i ç ã o e

p e l a r o t i n a . P o r f i m , o s d e l e g a d o s a p r o v a r a m a s e g u i n t e d e l i b e r a ç ã o :

AIX Conferência Sanitár ia Pan-Americana tem tomado conhecimentoda comunicação apresentada a seu exame pe la de legação do Bras i l ,

pela qual reco m end a a prática d a univacinação antivariólica e co nco rda

submetê-la ao estudo da s autorid ad es san itár ias do s países da Am érica,

insistindo na conveniência de investigar os resultados da estatística de

revacinação. (Ata da IX Conferência, p. 269)

D u r a n t e o e v e n t o , a p r e s e n t a r a m - s e i n f o r m e s e a p r o v a r a m - s e r e s o

l u ç õ e s s o b r e a s s e g u i n t e s d o e n ç a s : f e b r e a m a r e l a , v a r í o l a , a l a s t r i m ( a p r e s e n t a d a p e l o D r . R o ç a s a t e s e d e s u a a u t o n o m i a c o m o e n t i d a d e m ó r b i d a ) ,

l e p r a ( c o m d e s t a q u e p a r a a r e c o m e n d a ç ã o d e q u e s e p r o i b i s s e o c a s a m e n t o



de doentes com pessoas sãs), doenças venéreas, peste (com voto de louvor

à OPAS e ao Dr. Long) e brucelose. Outro tema importante foi a profilaxia datuberculose, aprovando-se a seguinte resolução quanto à BCG: "a IX Confe

rência Sanitária Pan-Americana, tendo em vista a escassa experiência sobre

vacinação BCG na maior ia dos países da América, resolve esperar novas

observações e tratar o assunto na próxima Conferência Sanitária Pan-Ameri

cana" (Ata da IX Conferência, p. 419).

Nas décadas de 1930 e 1940, o Brasil progressivamente ocupa po

sição de mais destaque na OPAS, O que culminou com a escolha de João deBarros Barreto, d iretor do Departamento Nacional de Saúde Publica, para

Vice-Diretor na X Conferência, realizada em Bogotá, em 1938.

Essa afirmação pode ser aferida inclusive pelo expressivo número

de artigos por ele publicados no Boletim e pelo destaque atribuído a suas

intervenções nas instâncias de deliberação da OPAS. Durante a 4ª Conferência

Pan-Americana de Diretores Nacionais de Saúde, Barros Barreto, destacou

o problema representado pela navegação aérea, indicando a necessidade de

modificar alguns aspectos do texto da Convenção Sanitária Internacional.

Manifestou também a preocupação do governo brasileiro com o tema da

nutrição. O Brasil também se destacava em outros temas de menor expres

são na agenda tradiciona l de saúde pública, como o da higiene m ental, sen

do apontado como um dos pr imeiros países na Amér ica Lat ina a c r ia r o

Curso de Psiquiatria e o primeiro, em todo o continente americano, a fundar

uma sociedade nessa área: a Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia

e Medicina Legal, fundada em 1907 (BOSP, ano 20, n.10, out. 1941).

As doenças transmissíveis continuavam, entretanto, a ser o destaque

nas notícias sobre o Brasil, que oscilavam entre manifestações de júbilo,

como, por exemplo, na manifestação oficial da OPAS diante do sucesso da

campanha de erradicação do mosquito Anopheles gambiae, e o registro de

surtos epidêmicos de outras doenças, como a epidemia de poiliomielite em1939, no Rio de Janeiro, uma das mais severas registradas no Brasil (BOSP,

ano 20, n.10, out. 1941).



A preoc upação em veicula r, no Boletim da Oficina Sanitária Pan-

Americana, i n f o r m a ç õ e s d o g o v e r n o b r a s i l e i r o , n o c a m p o d a s a ú d e , e s t e v e

presen te desde 1926, quando Clement ino Fraga e ra o D i re to r do Depar t amen

to Nacional de Saúde Públ ica , e se passou a publ icar o 'Not iciár io bras i lei ro ' .Após a revolução de 1930, com a cr iação do Ministér io de Educação e Saúde,

a a tenção com a imagem públ ica relacionada às pol í t icas socia is e, especif ica¬



mente às de saúde públ ica , se acen tua r i a pa r t i cula rmente no per íodo auto r i tá

r i o d o E s ta d o No vo ( 1 9 3 7 - 1 9 4 5 ) . O m i n i s t r o G u sta vo C a p a n e m a e , n aimplementação dos a ssuntos de saúde, J oão de Ba r ros Ba r re to desenvolveram

in tensa a t iv idade de d ivulgação não apenas de sucessos no combate a doenças

t ransmiss íve i s , mas de reo r ien tações na admin i s t ração públ ica , com ênf ase em

rac iona l idade, extensão t e r r i to r i a l e cons t i tu ição de sól ida burocrac ia .

É a p a r t i r d e s s e e n q u a d r a m e n t o , a l i a d o à a tm o s fe r a d a S e g u n d a

G u e r r a M u n d i a l , q u e p o d e s e r m e l h o r a v a l i a d o o i m p a c t o d a r e a l i z a ç ã o d a

X I C o n f e r ê n c i a S a n i t á r i a P a n - A m e r i c a n a , n o R i o d e J a n e i r o , e m 1 9 4 2 . N op l a n o i n t e r n o , u m a n o a n t e s , d u r a n t e a s c o m e m o r a ç õ e s d o a n i v e r s á r i o d o

E s t a d o N o v o , o m i n i s t r o C a p a n e m a p r o m o v e r a a I C o n f e r ê n c i a N a c i o n a l d e

S a ú d e , d a n d o i n í c i o , e m u m p e r í o d o d i t a t o r i a l , a o e s t a b e l e c i m e n t o d e f ó r u m

d e e s p e c i a l s i g n i f i c a d o p a r a a c o n s t i t u i ç ã o d a p o l í t i c a n a c i o n a l d e s a ú d e

(H o c h m a n & F o n s e c a , 2 0 0 0 ) .

A XI Conf erênc ia Pan- Amer icana de Saúde t eve in íc io na da ta comem o r a t i v a d a I n d e p e n d ê n c i a d o B r a s i l . E m s u a c o m i s s ã o o r g a n i z a d o r a , c o n

t o u c o m B a r r o s B a r r e t o ( p r e s i d e n t e ) , R a u l G o d i n h o ( s e c r e t á r i o g e r a l e x e

cutivo) e , na po s ição de voga i s , com Mário P ino t i , Ca r los Sá, D écio Pa r re i r a s

e Humberto Pascal i . Entre seus rela tores, f iguravam também nomes express i

vos do san i t a r i smo e da c iênc ia nac iona i s : Adelmo Mendonça , Ca r los Chagas

Filho, Eder Jansen de Mello, Francisco Borges Viei ra , Francisco de Magalhães

Neto , Genés io Pacheco , Gera ldo Paula Souza , Gui lherme Lacor te , Henr iqueAragão, Otavio de Magalhães, Paulo Parrei ra Horta e Samuel Pessoa.

Outro evento importante, para lelo à Conferência , fo i a Exposição Pan-

Amer icana de Hig iene , em que se des tacavam as rea l i z ações do Bras i l no com

ba te às doenças t r ansmiss íve i s , no tadamente a f eb re amare la e a ma lár i a .

O conf l i to mundia l , e como corolár io a defesa cont inenta l e da saúde,

f igurou como pr imei ro e ma is impor tan te t ema abordado , inc lus ive com a ind i

cação de rea l i z ação de inquér i to sobre a d i s t r ibuição geográf ica das doenças

t ransmissíveis de importância em tempo de guerra . Suger iu-se também a coope¬



ração integral entre os serviços de saúde, militares e civis (Ata Final da XI Confe

rência ,BOSP,

an o 22, n. 3, m ar. 1943). A dem ais, a prim eira m etade d o século XX,e a í não res ide na tura lmente nenhum pa radoxo, v iu nascer a s f o rmas modernas

d e c o o p e r a çã o i n te r n a c i o n a l e ta m b é m a g e n e r a l i z a ç ão d a g u e r ra c o m o f e n ô m e ¬

n o

sos são tão express ivos co m o o de Fred So per (1943: 321) :

Provavelmente o m aior o bstáculo à erradicação de enfermidades trans

m itidas por artrópodes é a guerra. Em tempos d e paz, o trânsito global,

especialmente o aéreo, é uma constante am eaça para esses program as,porém resulta de m enor im portância co m parado às operações m ilitaresem gran de escala. Certam ente n ão existe m ais dura prova para as técni

cas de medicina preventiva do que a apresentada pelas condições deprolong ada cam panha m ilitar e suas inevitáveis sequelas. Quando, aos

r iscos norm ais e inevitáveis de doença que representa o conflito arma

d o , se acrescenta o espectro funesto da guerra biológica deliberada

(que pode incluir a disseminação de enfermidades propagadas por

artrópod os) se faz evidente a possibilidad e que se coíba a errad icaçãode stas infecções. Na ausência de con flitos m undiais e sobretudo a que

les em que os fins parecem justificar medidas extremas, tais como a

guerra biológica, existe toda razão para pensar que a incidência dasenfermidades transmitidas por artrópodos continuará em descenso.

Nenhuma delas haveria de am eaçar n ovamente a civilização.

N a a b o r d a g e m d a s d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s , a X I C o n f e r ê n c i a a p r o

v o u r e s o l u ç ã o q u e a p r e s e n t a v a a m a l á r i a c o m o " a d o e n ç a q u e m a i o r e s p r e j u í z o s c a u s a a m a i o r i a d a s n a ç õ e s d o c o n t i n e n t e " e r e c o m e n d a v a q u e o s

d e p a r t a m e n t o s n a c i o n a i s d e s a ú d e d o s p a í s e s a m e r i c a n o s a c e i t a s s e m a s r e

comendações da Comissão de Malár i a da Of ic ina San i tár i a Pan- Amer icana e

a c o n s i d e r a s s e m c o m o s e u ó r g ã o c o n s u l t i v o . O b s e r v e - s e q u e , n o s Boletins

r e l a t i v o s à d é c a d a d e 1 9 4 0 , e m v á r i o s m o m e n t o s , a c e n t u a v a - s e a m a l á r i a

c o m o g r a v e p r o b l e m a s a n i t á r i o d o c o n t i n e n t e e , m e s m o n o i n í c i o d o s a n o s

1920, a n t e r i o r m e n t e à m a n i f e s t a ç ã o d a e p i d e m i a m o t i v a d a p e l o Anophelesgambiae, o Boletim a p r e s e n t a v a , n a p r i m e i r a p á g i n a , m e n s a g e m d e a d v e r

t ê n c i a s o b r e a n e c e s s i d a d e d e c o m b a t e r e s s a e n f e r m i d a d e .



A s a ç õ e s d e s t i n a d a s à e r r a d i c a ç ã o d o Aedes aegypti n o B r a s i l , P e r u

e Bol ív ia resul t a ram em voto de aplauso , e , ma is uma vez , a f eb re amare lac o n s t i t u i u t e m a p r i o r i t á r i o d o d e b a t e e n t r e a s a u t o r i d a d e s s a n i t á r i a s d o c o n

t i n e n t e a m e r i c a n o . O u t r a s d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s , c o m o a d o e n ç a d e C h a

gas, a inf luenza, a lepra , a peste, o t i fo e a tuberculose, também foram objeto

de t eses e reso luções . No que d iz respei to à tuberculose , de l iberação impor

t a n t e c o n s i s t i u n a r e c o m e n d a ç ã o d o m é t o d o d e d i a g n ó s t i c o c r i a d o p e l o

m é d i c o b r a s i l e i r o M a n o e l d e A b r e u .

Q u e s t õ e s d e e n g e n h a r i a s a n i t á r i a , m o r m e n t e u s o d o c l o r o n ah i g i e n i z a ç ã o d a á g u a e p r o d u ç ã o d o v e r d e P a r i s n a l u t a c o n t r a o m o s q u i t o ,

i n d i c a m a c r e s c e n t e i m p o r t â n c i a q u e e s s e c a m p o d e e s p e c i a l i d a d e v i n h a

a d q u i r in d o . A m a i o r ê n fa s e e m tó pi c o s c o m o n u t r iç ão e h a b i ta ç ão c o n s i s te

t a m b é m e m i m p o r t a n t e c a r a c t e r í s t i c a d a X I C o n f e r ê n c i a . E m s e u t é r m i n o ,

e legeu- se o novo conse lho d i re t ivo , com a seguin te compos ição: pres iden te

de h o nr a , J oão de B a r ro s B a r re to ; d i re to r , Hugh Cumm ing (EUA ); v ice-d i re¬

to r , J o rge Brejano ( Colômbia) ; pr imei ro conse lhe i ro , Victo r Sut te r ( E l Sa lva

d o r ) ; segundo conse lhe i ro , Enr ique Claveaux ( Urugua i ) ; secre tár io execut i

vo , Aris t ides Mol l ; voca i s : represen tan tes nomeados pelos seguin tes pa íses :

Pa ragua i , Ha i t i , Honduras , Bo l ív ia , Repúbl ica Domin icana e Panamá.

A c o n f e r ên c i a q u e a n te c e d e u a c r i a ç ã o d a O MS - e o n o vo d e s e n h o

d a c o o p e r a ç ã o i n t e r n a c i o n a l d o s e t o r - a p r e s e n t o u e m s u a s r e s o l u ç õ e s

a l g u n s i n d í c i o s d o a l a r g a m e n t o d a p a u t a e d e u m a c o o p e r a ç ã o t é c n i c a q u e ,embora a inda f rág i l , i nd icava o papel ma is a t ivo que a OPAS v i r i a a d e s e m p e

nha r no per íodo seguin te , após a e le ição de Fred Soper , em 1947. 19

E s s e p e r í o d o , q u e s e d e l i m i t o u c o m o o p r i m e i r o d a r e l a ç ã o e n t r e o

Bras i l e a OPAS, t eve suas pr inc ipa i s f ina l idades of ic i a i s bem sumar izadas por

Hugh Cumming, que a d i r ig iu de 1920 a 1947:

19A e leição d e Soper ocor r eu dur an te a XII Conferência que, devido à Segunda Guerra, só pôde s e r ea l i za rem 1947.



1- Prevenir , por m eio de m edid as co operativas, a propaga ção d e enfer

mid ades provenientes de outros países e de uma República Am ericana a

outra. Este propósito compreende impedir a introdução de vetores de

doenças, inclusive aquelas a inda não muito d isseminadas, ta is como a

doença do sono ( t r ipanossomíase a f r icana) , febre maculosa das Mon

tanhas Rochosas , tr ipanossom íase am er icana , on cocerco se, veto res co

nhecidos da febre amarela e outros menos conhecidos .

2- Evitar a necessidade de pôr em vigor custosas m edidas de quaren tena

com respeito a portos infectados, tom and o a s devidas preca uções a fim d e

impedir a infecção d e transm issores co muns por mar, por terra e por ar .

3- Estimular as autor idades sanitár ias em todas as Repúblicas America

nas a rea l i za r ma io res esfo rços pa ra combater e e l imina r a s doenças

transmissíveis.

4- Obter conhecimento imed ia to das doenças pass íveis de quarentena

no ter r i tór io das R epúbl icas Am er icanas e obter também info rmes aná

logos dos países do Hemisfér io Oriental por intermédio de outras enti

dades internacionais, especialmente a Oficina Internacional de HigienePúbl ica de Pa r i s .

5- F o m e n t a r r e l a ç õ e s c o r d i a i s e n t r e o s p o v o s a m e r i c a n o s .

(Ata da IX Conferência Sanitária Pan-Americana)

Na m e s m a a p r e s e n t a ç ã o , C u m m i n g re v e lo u u m c e r t o ' o t i m i s m o ' ,

d i a n t e d a s p o s s i b i l i d a d e s d e c o n t r o l e d a s d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s :

É difícil dar-se conta hoje que, durante a última parte do século XIX,reinavam epidem ias de en fermidade com o febre t ifóide, var íola , cólera,

febre amarela e que, no Oriente, a peste bubônica era comum; que até

uma época tão próxima com o o f im desse século, com poucas e xceções,

as medidas de quarentena, severas e custosas, consti tuíam o único mé

todo com que as autor id ad es san itár ias se esforçavam para co m bater a s

enfermidades, especialmente peste, cólera e febre amarela. (Ata da IX

Conferência Sanitár ia Pan-Americana)

O p a p e l e fe ti vo d a o r g a n i z a ç ã o e s e u i m p a c t o n a s po l í t i c a s d e

s a ú d e d o s p a í s e s q u e a i n t e g r a v a m e r a c e r t a m e n t e r e d u z i d o , e a s r e s o l u ¬



ções aprovadas nas diferentes instâncias e mesmo nas Conferências Sani

tár ias Pan-Amer icanas ser iam mais bem defin idas como recomendações,cuja aplicação dependia de processo intenso de trabalho e convencimen

to d as au to r id ad es san i tá r i a s d o s p a íses . No p r ó p r io d eba te so b r e a

implementação do Código Sanitário, durante a VIII Conferência, o ponto

foi bem observado por John Long, que afirmou não ter a Oficina "poder

co e r c i t iv o a lg u m" , n ão p o d en d o ex e r ce r q u a lq u er co n t r o le p a r a seu

cumprimento por cada país .

As ações de cooperação técnica, embora bastante incipientes, basicamente restringindo-se à atividade do representante itinerante, começavam

a apresentar alguns programas de maior impacto, entre os quais se destaca

vam a criação do Instituto de Nutrição do Centro América e Panamá, em

1946, e o programa de bolsas de estudos, com início oficial em julho de

1939. Esse programa de bolsas incluía as seguintes modalidades: saúde pú

blica - conced idas pelo d iretor geral do Serviço de Saúde Pública d os Esta

dos Unidos da América, após recomendação do diretor da OPAS -; medicina

- por convênios estabelecidos entre a OPAS e o co o r d en ad o r d e r e laçõ es

com erciais e culturais dos EUA - , e residência m édica - con cedida por

hospitais norte-americanos.

O bserva-se, ao final do períod o em análise, a presença mais marcante

do Brasil na OPAS. Tal constatação está fundamentada em evidências, como a

liderança continental que passou a exercer Barros Barreto, a maior presença do país no debate científico durante as conferências sanitárias e a visibi

lidade internacional das atividades de combate à febre amarela e à malária,

realizadas em larga medida com base em cooperação entre o governo brasi

leiro e a Fundação Rockefeller.

No plano da formação de pautas de temas e consensos básicos so

bre questões de saúde, o Boletim representou também uma das mais impor

tantes atividades. Tendo seu primeiro número publicado em 1922, consistiu

em importante meio de formação de opinião entre médicos e gestores de



s a ú d e p ú b l i c a .20 N e s s e p e r i ó d i c o , h á u m n ú m e r o e x p r e s s i v o d e a r t i g o s p u

b l icados por b ra s i le i ros e de seções que exis t i r am, por cons iderável t empo,c o m o a ' S e ç ã o P o r t u g u e s a ' c o m n o t a s e r e g i s t r o s p r o d u z i d o s s o b r e a s i t u a

ção san i tár i a do pa ís e dos es t ados da Federação , e que, em f ins da década

de 1930, ser ia subst i tuída pelo 'Not iciár io Bras i lei ro ' .

J o ã o d e B a r r o s B a r r e t o f o i o s a n i t a r i s t a b r a s i l e i r o q u e m a i s p u b l i

c o u a r t i g o s n e s s a p r i m e i r a f a s e d a o r g a n i z a ç ã o . A l é m d a f e b r e a m a r e l a , o u

t r o t e m a m u i t o p r e s e n t e n o s a r t i g o s r e l a c i o n a d o s a o B r a s i l f o i a r e f o r m a

a d m i n i s t r a t i v a n a á r e a d a s a ú d e p r o m o v i d a d u r a n t e o G o v e r n o V a r g a s .

D a c r i a ç ã o d a OPAS a té o término da ges tão de Hugh Cumming , mu

d a n ç a s i m p o r t a n t e s o c o r r e r a m n o B r a s i l , r e l a c i o n a d a s , d e m o d o s d i v e r s o s ,

à nova conf iguração mund ia l que va i se de l ineando nas décadas de 1930 e

1940. A o f i n a l d e s s e p e r í o d o , e n c e r r a v a - s e t a m b é m o r e g i m e a u t o r i t á r i o d o

Estado Novo, que t rouxe prof undas impl icações pa ra a economia e a soc ie

d a d e b r a s i l e i r a s . Na á r e a d e s a ú d e , c o n s o l i d a v a - s e um n o v o ti po d esan i t a r i smo, cujas l ideranças receberam f o r te in f luência das agência s no r te-

a m e r i c a n a s q u e c o o p e r a v a m c o m o g o v e r n o b r a s i l e i r o n o c a m p o d a s a ú d e .

Esse f a to , como f o i apenas pa rc ia lmente apontado , t e r i a express ivo impacto

n a s r e l a ç õ e s e n t r e o B r a s i l e a OPAS.

0 B r as i l e a nova fas e da O r gan i zaçãoP a n - A m e r i c a n a d a S a ú d e ( 1 9 4 7 - 1 9 5 8 )

A s r e l a ç õ e s e n t r e o B r a s i l e a OPAS, n o p e r í o d o d e 1 9 4 7 a 1 9 5 8 ,

d e v e m s e r e n t e n d i d a s t o m a n d o - s e e m c o n s i d e r a ç ã o d o i s f a t o r e s f u n d a m e n

t a i s : d e u m l a d o , a d e c i s ã o d o s E s t a d o s U n i d o s d a A m é r i c a d o N o r t e e m

20

Miguel Bustamente, em retrospectiva h istór ica sobre o s c i nquenta p r i mei r os anos d a O P A S , apr esen tad a d o s s o b r e a t i ragem e ci rculação desse importante per iódico, que publ icava ar t igos em espanhol , por tuguês, inglês e francês, e e r a distr ibuído gratui tamente a m é d i c o s e a out r as pessoas r e l ac i onadas com o sd e p a r t a m e n t o s d e Higiene Nacionais e l oca i s .



estabelecer acordos bilaterais entre o Instituto de Assuntos Interamericanos,

cr iado em 1942 e subordinado ao Departamento de Estado, e os governoslatino-americanos, e, de outro, a criação da Organização Mundial da Saúde,

em 1946. Ambos os fatos, relacionados à conjuntura que se inaugura com a

Segunda Guerra, indicam a importância estratégica atr ibuída à saúde na

nova ordem mundial e continental que se configurava.

A s a ú d e c o m o q ue s tã o e s t r a t ég i c a n a s r e l a çõ e se n t r e B r a s i l e E s t a d o s U n i d o s

No Brasil , o período da Segunda Guerra implicou notável altera

ção nas re lações in ternac iona is com a progress iva aproximação aos Es

tad o s Un id o s d a Amér ica d o No r te , g e r an d o mu d an ça n a p o s ição d e

neutra l idade e na caracter ís t ica da pol í t ica externa que Gerson Moura

(1980) definiu como "autonomia na dependência". Pouco se tem anali

sado, entretanto, o papel das ações relativas à saúde naquele contexto. Oestudo de André Campos (2000) vem preencher essa lacuna, contribuin

do tanto para que se considere o cenário da polít ica externa, dimensão

pouco presente nos estudos históricos sobre saúde, como, pr incipalmen

te, para o reconhecimento da importância estratégica de questões sanitá

r ias nas relações internacionais.

Esse novo contexto afetaria a posição daOPAS

de diferentes maneiras . A sustentação financeira das políticas do organismo pelo g overno n orte-

americano passou por alguns revezes que se explicam pelo maior interesse

em atuação mais direta nos países, em detrimento da aposta no fortaleci

mento de um organ ismo baseado em re lações in tergovernamenta is . I sso

ocorreu mesmo considerando o total apoio do governo norte-americano à

eleição de Fred Soper.

O fato é que, nas décadas de 1930 e 1940, foram adotadas várias"políticas de apoio aos países da América Latina; entre elas, a criação de



programas de bolsas de estudo, mediante convênio, firmado pelo Escritório

para a C oordenação das R elações C ulturais e Co m erciais entre as repúblicasam ericanas e a OPAS. D urante a Segunda G uerra Mundial, os Estados U nidos

contribuíram significativamente com a OPAS, apoiando programas especiais e

bolsas de estudo. Após seu término, pretendiam suspender a alocação de

pessoal e reduzir os recursos para o programa de bolsas.

Do ponto de vista do governo norte-americano, não se tratava de

desinteresse pelo investimento em países lat ino-americanos, mas de uma

nova estratégia que privilegiava a criação, nesses países, de instituições locais orientadas pela política norte-americana. Naturalmente, os interesses

em pauta eram bastante complexos e incluíam também os dos países latino-

americanos mobilizados para atrair grandes investimentos industriais, como

foi o caso do Brasil.

Motivações de grupos profissionais deveriam também ser conside

radas para que se pudesse empreender anál ise mais abrangente sobre o

tema, o que escapa aos propósitos deste trabalho. O importante é ter em

mente que os interesses em jogo e as idéias defendidas não implicavam po

sições fixas e definidas a priori. Um exemplo disso é a atuação de Fred

Soper: em alguns momentos art iculador de propostas do governo norte-

americano, em outros, aliado aos sanitaristas e governos latino-americanos

na busca de sustentação para a OPAS e para os programas de combate a

doenças que considerava prior itár ias.Sob o impacto do ataque japonês a Pearl Harbour, realizou-se no

Rio de Jan eiro , em jan eiro de 1942, a III Conferência de Ministros d as Rela

ções Exteriores das Repúblicas Americanas. No evento, recomendou-se prin

cipalmente a mobilização de recursos dos países latino-americanos, tendo

em vista a guerra e a adoção de m edidas de saúde pública m ediante acordo s

bilaterais. Da Conferência, resultaram os acordos de Washington, entre os

quais o de saúde e saneamento que dar ia or igem ao Serviço Especial deSaúde Pública (Campos, 2000; Braga, 1984).



E m d o c u m e n t o r e d i g i d o p e l o e n t ã o m i n i s t r o d a E d u c a ç ã o e

S aúd e , p o d e-se co n s ta ta r q u e , d u r an te a Co n fe r ên c ia , "n o s bas t id o res, as nego ciações pa ra a o rga n ização de um serviço de saúd e bras i¬

le i r o -amer ican o fo r am en camin had as n u m en co n t r o en t r e Fr ed S o p er ,

d i r e t o r d a F u n d a ç ã o R o c k e f e l l e r n o B r a s i l , e G u s t a v o C a p a n e m a "

(Campos, 2000: 201).2 1

Na primeira seção deste trabalho, ressaltou-se a importância da

cooperação com organismos norte-americanos, em particular a Fundação

Rockefeller, na formação de novas gerações de sanitaristas a partir da década de 1920. No caso do SESP, a vinculação com políticas do governo norte-

americano ocorreria até a década de 1960, quando não mais foi renovado o

acordo com o Instituto Interam ericano . Esse o rganism o, apesar d e adm inis

trativamente subordinado ao Ministério da Educação e Saúde até 1953, e, a

partir daí, ao recém-criado Ministério da Saúde, atuou com relativa autono

mia, dispondo de plano de carreira próprio e estabelecendo acordos bilate

rais com os governos estaduais.22

A criação e a atuação do SESP durante seus prim eiros vinte a nos não

se deram sem que se explicitassem divergências por parte de sanitaristas

brasileiros. Em um primeiro momento, Barros Barreto expressar ia cr ít icas

agudas à decisão do governo brasileiro, provavelmente motivado pela inde

pendência do SESP em relação ao D epartam ento Nacional de Saúd e. Na déca

da de 1950, Mar io Magalhães ser ia o pr inc ipal oposi to r das pol í t icas'sespianas' que, em sua perspectiva, não consideravam adequadamente as

relações en tre cond ições sociais e san itárias, reduzind o a saúde a uma ques

tão puramente técnica (Campos, 2000; Fonseca, 2001).

21 E s s a in f o r m a ç ã o c o n s t a d o a r t i g o j á c i ta d o d e A n d r é C a m p o s e e n c o n t r a - s e e m m a n u s c r i t o r e d i g i d o p o r

C a p a n e m a ( A r q ui vo Gu s ta v o C a p a n e m a - C PD O C - F u n d a ç ã o G e tú l io V a r g a s , s .d . ) .22

O SESP t r a n s f o r m o u - s e e m 1 9 6 0 , a p ó s o e n c e r r a m e n t o d o c o n v ê n i o c o m o g o v e r n o n o r t e - a m e r i c a n o , e mF u n d a ç ã o S e r v i ç o E s p e c i a l d e S a ú d e P ú b l i c a (FSESP). E m 1 9 9 1 , a FSESP f o i e x t i n t a e s e u s q u a d r o s i n c o r p o r a

d o s à S u p e r in t e n d ê n c i a d e C a m p a n h a s , i n t e g r a n d o a F un d a ç ã o N a c i o n a l d e S a ú d e (FUNASA). S o b r e a h i s t ó ri a

d o o r g a n i s m o , v e r t a m b é m C a m p o s ( 1 9 9 7 ) e F o n s e c a ( 1 9 8 9 ) .



C o n c e b i d o o r i g i n a l m e n t e p a r a p r o m o v e r o s a n e a m e n t o e m r e g i õ e s

c o m o a A m a z ô n i a , o n d e s e p r e v i a a e x p l o r a ç ã o c o m e r c i a l d a b o r r a c h a , e ova le do r io Doce, des t inado à ext ração de r iquezas minera i s , o SESP, poster io r

m e n t e , t e r i a c o m o a t i v i d a d e p r i n c i p a l a i m p l e m e n t a ç ã o d e u m m o d e l o b a s e

a d o n o e s t a b e l e c i m e n t o d e r e d e s i n t e g r a d a s d e u n i d a d e s d e s a ú d e , v a l o r i

z a n d o a c o o p e r a ç ã o c o m o s g o v e r n o s e s t a d u a i s , o q u e c o n t r a s t a v a c o m o

m o d e l o v e r t i c a l i z a d o d a s c a m p a n h a s d e s a ú d e p ú b l i c a ( C a m p o s , 2 0 0 0 ) .

C o m o o c o r r e r a c o m o u t r a s p o l í t i c a s i m p l e m e n t a d a s n o B r a s i l , o m o d e l o

n o r t e - a m e r i c a n o , f u n d a m e n t a d o n a i d é i a d e m e d i c i n a p r e v e n t i v a , s o f r e r i aa l t e r a ç õ e s l o c a i s , q u e f i c a m b a s t a n t e c l a r a s n o r e l a t o d e d o i s ' s e s p i a n o s ' ,

Ernan i Braga e Marco l ino Candau. Ambos v i r i am a t e r pos ição s ign i f ica t iva

n a OPAS, s e n d o C a n d a u o s e g u n d o d i r e t o r d a O M S , c a r g o q u e o c u p o u d e

1953 a 1973. Des taca- se o seguin te t recho:

No Brasil, especialmen te nos último s a no s, observou-se, sob o con

trole do governo, o d esenvolvimento de um extenso prog ram a de as

sistência m édico-social co m pulsório para as classes a ssalariadas, program a esse que, apesar d e vir atend er a uma razoável parte de no ssa

população, não pod e aind a co gitar da g rande m assa con stituída pelos

habitantes da zona rural, os quais por não trabalharem em regime

regular de em prego, não sendo portanto obr igados a co ntr ibuir para

as organizações de seguro médico-social, vêem-se, em sua maioria,

totalmente desprovidos de qualquer tipo de assistência médico-sani¬

tária, a não ser, aqui e ali e assim mesmo muito mal, aquela que é

prestada pelos serviços oficiais de saúde e pelas instituições de caridade. (Candau & Braga, 1984: 59)23

S e a F u n d a ç ã o R o c k e f e l l e r v e m m e r e c e n d o c r e s c e n t e a t e n ç ã o d e

h i s t o r i a d o r e s e c i e n t i s t a s s o c i a i s p e l a i n t e n s a a t i v i d a d e n o p a í s d u r a n t e a s

d é c a d a s d e 1 9 2 0 a 1 9 5 0 ,24 o SESP t e m s i d o m e n o s e s t u d a d o . U m a s p e c t o

23 O art igo fora or iginalmente publ icado na Revista da Fundação Especial de Sa úde Pública, 2 (2),dez . 1948.24No caso do Brasil, ver os trabalhos de Castro Santos (1987, 1989); Benchimol (2001); Faria (1994);Marinho (2001). Na Am érica L atina, ver principalmen te o s trabalhos de C ueto (1996b).



importante consiste no fato de sua administração ter se organizado, con tan

do com o que se considerava "m áquina extraord inariam ente bem azeitada",

25

montada pelo governo brasileiro e pela Fundação Rockefeller na campanha

contra o Anopheles gambiae, realizada em 1937, no Nordeste.

Respei tadas as d i fe r en ças , ambas o r g an izaçõ es emp r een d e r am

programas que mobilizaram muitos recursos financeiros e humanos, com

sensível impacto na formação de gerações de sanitaristas, fato que to rna

p o r v ezes ma is d i f íc i l av a l i a r a i m p o r t â n c i a da c o o p e r a ç ã o

intergovernamental e in teramer icana sob l iderança da OPAS. Certamente, o

melhor caminho não é estabelecer comparação entre esses o rgan ismos,

de natureza diversa, mas situar o tema da cooperação interamericana em

uma moldura mais ampla que permita considerar , no plano macro-socio¬

lógico, as mudanças na posição do governo norte-americano e suas im pli

cações para a OPAS, e, no plano micro-sociológico, a formação e trajetória

de a tores soc ia is com papel destacado em todos esses o rgan ismos e na

história da saúde no Brasil.

No que se refere às r e laçõ es in te r amer ican as , uma importante

caracter ís t ica do p er ío d o foi a mu d an ça do padrão de r e lac io n amen to

que, desde o i n íc io , m ar ca r a as atividades da Oficina Sanitária Pan-Ame¬

r i can a : sua subord inação à política de saúde do governo nor te-amer ica

no. É possível indicar uma fase de transição que, poster iormente, impli

car ia maior presença dos países la t ino-amer icanos na gestão da OPAS, Oque se expressou na eleição do chileno Abrahan Horwitz para o cargo de

diretor gera l em 1958.

Para a análise, a inda que breve, da gestão de Fred Soper como

diretor da OPAS, é necessário considerar essa dimensão e, também, um se

gundo fato, este mais destacado nos balanços históricos: a criação da OMS

em 1946.

25 A expressão fo i ut i l izada por Marcol ino Candau. Ver Ernan i Braga (1984).



O B r a s il e a c r i a ç ão d a O r g a n i z a ção M u n d ia l d aS a ú d e

A p r e s e n ç a d o B r a s i l n a c r i a ç ão d a O MS te m s id o m e n c i o n a d a ta n t o

n o s t r a b a l h o s r e t r o s p e c t i v o s s o b r e e s s e o r g a n i s m o c o m o n a q u e l e s q u e v ê m

s e d e t e n d o n a h i s t ó r i a d a OPAS. Ressalta-se o fa to de o médico paul is ta , Gera l

d o P a u l a S o u z a , t e r a p r e s e n t a d o a p r o p o s t a d e c r i a ç ã o d e u m a n o v a e n t i d a

d e p a r a a s a ú d e m u n d i a l . M e r e c e r e g i s t r o a p a r t i c i p a ç ã o d e P a u l a S o u z a n o

g r u p o d e s a n i t a r i s t a s b r a s i l e i r o s q u e , n a d é c a d a d e 1 9 4 0 , e s t a v a r e c r i a n d o a

S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e H i g i e n e , m u i t o s c o m a t u a ç ã o n o SESP, e n t r e e l e sM a r c o l i n o C a n d a u e M a n e c o F e r r e i r a .

Com a ins t auração do VII Congresso Bras i le i ro de Hig iene , rea l i z a

d o e m 1 9 4 7 , e p r e s i d i d o p o r M a r c o l i n o C a n d a u , r e t o m a m - s e a s a t i v i d a d e s

d a a n t i g a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e H i g i e n e , c r i a d a e m 1923.26 O c o l ó q u i o

rea l i zou- se em São Paulo , na Faculdade de Hig iene e Saúde Públ ica , d i r ig ida

p o r G e r a l d o d e P a u l a S o u z a , e p a u t o u - s e p e l a d e f e s a d e u m a a t u a ç ã o e mâ m b i t o n a c i o n a l q u e c o n f e r i s s e a e s s e g r u p o p r o t a g o n i s m o s e m e l h a n t e a o

q u e a l c a n ç a r a o m o v i m e n t o s a n i t a r i s t a d a P r i m e i r a R e p ú b l i c a .

E m 1 9 4 5 , d u r a n t e a C o n f e r ê n c i a d e S ã o F r a n c i s c o , n o s E s t a d o s

Unidos , rea l i z ada com o ob jet ivo de aprova r pro je to de Cons t i tu ição da Orga

nização d as Nações U nidas, Paula So uza ter ia ver ificado a fa lta de referências a

questões de h ig iene e saúde. Isso mot ivou a apresentação de proposta , junta

mente com a de legação da Ch ina , de se cons t i tu i r um comitê responsável porava l i a r a s poss ib i l idades de se c r i a r uma o rgan ização in te rnac iona l de saúde.

No ano seguin te , o Conse lho econômico e Soc ia l das Nações Un idas

r e u n i u - s e p a r a c o n v o c a r C o m i s s ã o T é c n i c a P r e p a r a t ó r i a d a C o n f e r ê n c i a S a

n i t á r i a I n t e r n a c i o n a l , c u j o f i m s e r i a c r i a r u m a o r g a n i z a ç ã o i n t e r n a c i o n a l .

E s s e c o m i tê , r e u n i d o e m P a r i s e m m a r ç o - a b r i l d e 1 94 6, fo i i n te g r a d o p o r 16

especia l i s t a s em saúde públ ica e represen tan tes de qua t ro o rgan izações in¬

26 P a r a o estudo d a pr imei ra fase d a Soci edade B r as i l e i r a d e Higiene, ver Madel Luz (1979).



t e rnac iona i s de saúde. Hugh Cumming e Ar i s t ides Mol l a ss i s t i r am ao evento

n a q ua l i d a d e d e D i r e to r e S e c r e t ár i o d a " O r g a n i z a ç ão S a n i tá ri a P a n -A m e r i¬cana" , que se conver te r i a no nome of ic i a l da Of ic ina San i tár i a Pan-Amer ica¬

n a n o a n o s e g u i n t e .

No m ê s d e j ul h o d e 1 9 46 , 6 1 E s t a d o s n a c i o n a i s fo r m a r a m a C o n s

ti tu i çã o d a O M S. O d o c u m e n t o c o n s ta d e u m p r e â m b u l o d e 19 c a p í tu l o s

c o m 8 2 a r ti g o s , c o m o c a r t a b ás i c a d a O r g a n i z a ç ão , e s ta b e l e c e n d o o o b¬

j e t i v o g e r a l e a s e s t r u t u r a s c e n t r a l e r e g i o n a l , a l é m d e d e f i n i r s u a c o n d i

ç ã o j u r í d i c a e e s t i p u l a r r e l a ç õ e s d e c o o p e r a ç ã o e n t r e a s N a ç õ e s U n i d a s

e o u t r a s e n t i d a d e s , t a n t o g o v e r n a m e n t a i s c o m o p r i v a d a s , q u e s e o c u p a

v a m d e t e m a s d e s a ú d e .

N ão fo i s im p le s o e s t a b e le c i m e n to d o p a p e l a s e r d e s e m p e n h a d o e a

g a r a n t i a d e a l g u m a a u t o n o m i a d e a ç ã o à OPAS. Um fa to r dec i s ivo fo i o aum en

t o d e s e u o r ç a m e n t o c o m b a s e n a e l e v a ç ã o d a s c o n t r i b u i ç õ e s d o s p a í s e s

l a ti n o - a m e r i c a n o s , p r i n c i pa l m e n t e a A r g e n ti n a , o B r a s i l e o M éx ic o . A c a p a c i d a d e d e s u s t e n t a ç ã o d a OPAS, e m c o n t r a s t e c o m o e x í g u o o r ç a m e n t o d a

OMS, p e s o u e f e t i v a m e n t e n a n e g o c i a ç ã o e n t r e a s d u a s e n t i d a d e s . E m j u l h o

de 1948, duran te a 2- a s s e m b l é i a M u n d i a l d e S a ú d e , f i r m o u - s e a c o r d o e n t r e

o d i re to r gera l da OMS, Brock Chisho lm e Fred Soper , d i re to r da OPAS, pelo

q u a l e s s e o r g a n i s m o , s e m p e r d a d e s u a i d e n t i d a d e , c o n v e r t e u - s e e m O f i c i n a

Reg iona l pa ra a s Amér icas da OMS (OPAS, 1992; Soper, 1977).

0 p e r í o d o d e F r e d S o p e r

J á m e n c i o n e i a e x p e r i ê n c i a d e F r e d S o p e r n o B r a s i l , o n d e a t u o u

d u r a n t e v i n t e a n o s n a s a t i v i d a d e s d a F u n d a ç ã o R o c k e f e l l e r , r e p r e s e n t a n ¬

d o - a , n o p a í s , a p a r t i r d e 1 9 3 0 . E m s u a s Memórias, e v i d e n c i a - s e a i m p o r

t â n c i a d e s s e p e r í o d o e m s u a t r a j e t ó r i a p r o f i s s i o n a l e d e c o m o a p r e n d e r a

c o m a s c a m p a n h a s c o n t r a o Aedes aegypti e o Anopheles gambiae, a l g oq u e s e r i a c r u c i a l p a r a a t i v i d a d e s p o s t e r i o r e s n o c o n t i n e n t e a f r i c a n o

( S o p e r , 1 9 7 7 ) .



Fred Soper es t abeleceu f o r te in te ração com san i t a r i s t a s b ra s i le i ros ,

c o m o C l em e n ti n o F ra g a , B e l is ár i o P e n a e J o ã o d e B a r r o s B a r r e t o , e p o d e - s ea f i r m a r q u e s u a s a t i v i d a d e s , s e g u n d o m o d e l o d e a m p l a c o b e r t u r a t e r r i t o r i a l

e v ig i lânc ia san i tár i a es t r i t a , apresen tavam af in idades com a cen t ra l i z ação da

a d m i n i s t r a ç ã o p ú b l i c a d u r a n t e o G o v e r n o V a r g a s .

U m a d a s q u e s t õ e s c o n t r o v e r s a s n a g e s t ã o d a s a ú d e p ú b l i c a b r a s i l e i

r a c o n s i s t i a n a o r g a n i z a ç ã o d e s e r v i ç o p r ó p r i o d e c o m b a t e à f e b r e a m a r e l a

em São Paulo , a despei to do aco rdo en t re a Fundação Rockef e l le r e o gover

n o f e d e r a l p r e v e r o c o n t r o l e e m t o d o o t e r r i t ó r i o n a c i o n a l . E m 1 9 3 8 , a p ó se n t e n d i m e n t o s e n t r e S o p e r e G e t ú l i o V a r g a s , o i n t e r v e n t o r d e S ã o P a u l o ,

A d e m a r d e B a r r o s , e s t a b e l e c e u q u e a s a ç õ e s d e c o m b a t e à f e b r e a m a r e l a

f i c a r i a m s u b o r d i n a d a s à C o m i s s ã o d o S e r v i ç o d e F e b r e A m a r e l a . S e g u n d o

Soper ( 1977: 131) ,

E assim Getúlio Vargas, em 1938, estabeleceu um serviço de febre am a

rela para todo o Brasil. Repetidamente os que lutaram con tra a febre

a m a r e l a - Oswaldo Cruz, em 1910, Teófilo T or res, em 1918, e ClementinoFraga, em 1929 - tinham falhado em superar a resistência d e governos

estaduais em se associar à l iderança nacional para a solução do proble

m a. Trinta e sete an os depois de Em ilio R ibas ter ind icado o cam inho

para a erradicação da febre am arela em São Paulo, o estado passou a

integrar um programa nacional.

E m s e u d i á r i o , i n ú m e r a s r e m i n i s c ê n c i a s e r e p r o d u ç ã o d e d i á l o g o s

c o m p o l í t i c o s e s a n i t a r i s t a s b r a s i l e i r o s r e f o r ç a r i a m a i m p r e s s ã o d a m e n c i o

n a d a a f i n i d a d e e l e t i v a e n t r e c e r t o m o d e l o d e a ç ã o e m s a ú d e p ú b l i c a ,

n o t a d a m e n t e n o c o m b a t e a d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s p o r v e t o r e s , e a c e n t r a l i

z a ç ão p o l íti c a - p o n to s e m d ú v id a c o n t r o v e r so e qu e m e r e c e r i a a n á li s e m a i s

a p r o f u n d a d a . D e t o d o m o d o , c a b e r e s s a l t a r a i m p o r t â n c i a d a s r e l a ç õ e s c o m

o governo f edera l e os san i t a r i s t a s b ra s i le i ros e de como i s to in te r f er i r i a no

m o m e n t o p o s t e r i o r q u a n d o F r e d S o p e r a s s u m i u a d i r e ç ã o g e r a l d a OPAS.

A e l e iç ão d e S o p e r p a r a e s s e c a r g o o c o r r e u n a c i d a d e d e C a r a c a s ,

em 1947, duran te a XII Conf erênc ia San i tár i a Pan- Amer icana , na qua l o t ema



d a n o v a o r g a n i z a ç ã o i n t e r n a c i o n a l e m m a t é r i a d e s a ú d e d o m i n o u o d e b a t e .

Nesse f órum, ocor re ram mudanças impor tan tes em te rmos da es t rutura e ins tânc ia s dec i sór i a s e da agenda de ques tões pr io r i tá r i a s . Desde en tão , a Conf e

rência Sanitár ia Pan-Americana, a lém de t raçar d i ret r izes de pol í t ica sani tár ia

p a r a o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , p a s s o u a a t u a r c o m o c o m i t ê R e g i o n a l d a O r g a

n ização Mundia l da Saúde, con tando com a pa r t i c ipação de d i r igen tes desse

o r g a n i s m o . A O fic in a S a n i tá ri a P a n - A m e r ic a n a tr a n s f o r m o u -s e e m O r g a n i za

ção San i tár i a Pan- Amer icana , cons t i tu ída pelos seguin tes o rgan i smos:

1) a Conf erênc ia San i tár i a Pan- Amer icana , co rpo d i re to r supremo, com

a t r i b u i ç õ e s d e d e c i d i r s o b r e p o l í t i c a s e e l e g e r o d i r e t o r , c o m p o s t a d e r e p r e

s e n t a n t e s d o s g o v e r n o s - m e m b r o s e r e u n i n d o - s e a c a d a q u a t r o a n o s ;

2 ) o C o n s e l h o D i r e t o r , t a m b é m c o m p o s t o p e l o s g o v e r n o s - m e m b r o s , r e u

n i n d o - s e n o s a n o s e m q u e n ã o s e re a l i z a s se a c o n fe r ên c i a , e c o m a t r ib u i çõ e s

s i m i l a r e s ;

3 ) o c o m i tê E x e c u ti vo , i n i c i a l m e n t e c o m p o s t o d e s e te g o v e r n o s -m e m b r o s , e l e i t o s p e l o C o n s e l h o D i r e t o r o u p e l a C o n f e r ê n c i a p a r a m a n d a d o s d e

tr ê s a n o s e m f o r m a a l te r n a d a , q u e d e v e r ia r e u n i r - s e r e g u l a r m e n t e d u a s ve z es

p o r a n o e c o m f u n ç õ e s d e a c o m p a n h a r o t r a b a l h o d a S e c r e t a r i a e p r e p a r a r

a s r e u n i õ e s d o C o n s e l h o o u d a C o n f e r ê n c i a ;

4) a Of ic ina ( Re pa r t ição) San i tár ia Pa n- Am er icana , que de ixava de se r

uma junta ou conse lho pa ra se r a Secreta r i a Execut iva da Organ ização , sob o

c o m a n d o e r e s p o n s a b i l i d a d e d o d i r e t o r , s e g u i n d o a s o r i e n t a ç õ e s e d e c i s õ e s

dos governos por meio da Conf erênc ia , do Conse lho ou do comi tê Execut ivo .

É i n t e r e s s a n t e o b s e r v a r a c o m p o s i ç ã o d e s s a s i n s t â n c i a s , s e g u n d o a

de l iberação da XII Conf erênc ia :

• C o n s e l h o D i r e t i v o : r e u n i ã o a n u a l c o m r e p r e s e n t a n t e d e c a d a p a í s .

• comitê Execut ivo: Bras i l - Heitor Pragues Froes; Costa Rica - SolónNunez; Cuba - Luiz E spinosa ; EUA - T hom as Pa rra n ; México - Ig na cio

Morones Pr ie to ; Urugua i - Enr ique Claveaux.



• Of ic ina : Hugh Cumming ( d i re to r emér i to) , Fred Soper ( d i re to r ) , J ohn

M u r d o c k ( s u b d i r e t o r ) e M i g u e l B u s t a m a n t e ( s e c r e t á r i o g e r a l ) .• M e m b r o s d e h o n r a : P e r u - C a r l o s P a z S o l d á n ; G u a t e m a l a - L u i s

Ga itas; México - Manuel Mart inez B ási; B ras i l - João de B arr os B arr eto;

V e n e z u e l a - E u g e n i o F e r n a n d e z .

No que se ref ere à mud an ça n a pauta de t em as pr io r i tá r ios , des ta¬

c a m - s e a i n c l u s ã o e o r e l e v o c o n f e r i d o a t e m a s c o m o o r g a n i z a ç ã o d e s e r v i

ç o s n a c i o n a i s d e s a ú d e , z o o n o s e s , s a ú d e d o s t r a b a l h a d o r e s , m i g r a ç õ e s , a l i

m e n t o s , f á r m a c o s e a s r e l a ç õ e s e n t r e a s a ú d e p ú b l i c a e o s s e g u r o s s o c i a i s . A

saúde materno- inf an t i l se r i a ob jeto da Decla ração de Ca racas que es t abele

c ia " os d i re i tos da c r i ança a uma vida saudável e à saúd e" . O utra área que vi r ia

a se desenvolver com ma io r in tens idade após a Conf erênc ia é a de engenha r i a

san i tár i a , cons i s t indo o saneamento bás ico t ema cen t ra l da cooperação técn i

ca efetivada pela OPAS, espec ia lmente a pa r t i r da década de 1950. Em 1948,

cr iou- se a Assoc iação In te ramer icana de Engenha r i a San i tár i a .

N o p l a n o d a s n o v a s r e l a ç õ e s i n t e r n a c i o n a i s , a o l a d o d a s b a s e s e m

q u e s e d e v e r i a f i r m a r a c o r d o c o m a O M S , o o u t r o t e m a p r i o r i t á r i o , a e s s e

i n t r i n s e c a m e n t e r e l a c i o n a d o , f o i a s u s t e n t a ç ã o f i n a n c e i r a d a O r g a n i z a ç ã o ,

d i a n t e d e u m o r ç a m e n t o h i s t o r i c a m e n t e r e d u z i d o e t a m b é m , c o m o v i m o s ,

d a s n o v a s r e l a ç õ e s q u e s e e s t a b e l e c i a m c o m o g o v e r n o d o s E s t a d o s U n i d o s .

A p ó s i n t e n s o p r o c e s s o d e n e g o c i a ç ã o c o m o s g o v e r n o s , o o r ç a m e n t o d e

VS$ 85.000, em 1947, a lcançou a c i f ra de US$ 1.300.000, em 1948. Ta la m p l i a ç ã o o r ç a m e n t á r i a f o i d e c i s i v a p a r a a n e g o c i a ç ã o d o a c o r d o c o m a

OMS. O o r ç a m e n t o e s t a v a b a s e a d o e m u m a c o t a d e c o n t r i b u i ç ã o d o s p a í s e s

de US$ 1,00 por 1 .000 hab i t an tes , ac resc ida de con t r ibuição vo luntár i a dos

s e g u i n t e s p a í s e s : A r g e n t i n a ( U S $ 4 0 0 . 0 0 0 ) , B r a s i l ( U S $ 2 6 0 . 0 0 0 ) , C h i l e

(US$ 1.900), República Dominicana (US$ 5.000), El Salvador (US$ 2.500),

México (US$ 200.000), Venezuela (US$ 75.000), Uruguai (US$ 50.000).

Em inf o rme apresen tado à 2ª reunião do Conselho Diret ivo da Organi

zação Sanitár ia Pan-Americana (México) , Soper (1948) destacou a ampliação



dos objet ivos e f ina l idades da OPAS, a part i r da XII Conferência Sanitár ia Pan-

Am er icana . A Ofic ina deveria acrescen ta r a seu prog ram a os a spectos m éd ico-sani tár ios e de ass is tência médica e seguridade socia l , ass im como deveria a tuar

como a Of icina Regional da Organização Mundia l da Saúde no Hemisfér io Oci

den ta l , sobre a base de um acordo que se negoc ia r i a com a Organ ização .

Não obs tan te a am pliação d a agen da , a feb re am are la con tinuou com o

t e m a p r i o r i t á r i o d o B r a s i l a o m e n o s n o s t r ê s p r i m e i r o s a n o s d a g e s t ã o d e

Soper. Na reunião do Co nselho D iretivo da O rgan ização San itár ia Pan-Am eri¬

can a , ce leb rad a em Buenos Ai res em 1947, Hei to r Pra guer Froes , D i re to r gera ldo Depar t amento Naciona l de Saúde e de legado do Bras i l , apresen tou o pro¬

jeto da Campanha Cont inen ta l pa ra a Er rad icação do Aedes aegypti, q u e r e c o

mendou os seguin tes pontos : 1) se r rea l i z ada med ian te aco rdo en t re os repre

s e n t a n t e s d o s i n t e r e s s a d o s e a b r a n g e r t o d o s o s p a í s e s o u r e g i õ e s e m q u e

existisse o Aedes aegypti; 2) ser rea l izada sob os auspícios da Of icina Sanitár ia

P a n - A m e r i c a n a , q u e f a r i a o s a c o r d o s n e c e s s á r i o s , e n c a r r e g a n d o - s e d e r e u n i r

o pessoa l técn ico necessár io e f o rmar novos técn icos ; 3) o f inanc iamento sefar ia , quanto possível , pelos países ou regiões interessados.

As recomendações f o ram preced idas de uma anál i se da s i tuação dos

diversos países la t ino-americanos e dos Estados Unidos com respeito à presença

de veto res da doença . Duran te a s décadas de 1950 e 1960, em reun iões das

instâncias deliberativas da OPAS e em inform es e a r tigos publ icados no Boletim, a

er rad icação do Aedes aegypti constava como uma das pr incipa is preocupações

pa ra a cooperação in te ramer icana em saúde. Também no que se ref ere a essa

importante a t ividade, ocorreram tensões e d ivergências ent re a d i reção da OPAS e

o governo no r te- amer icano . Em ma is de uma opor tun idade, Fred Soper acen

tuou os obstáculos para a erradicação do mosquito, lembrando o fa to de os EUA

terem se recusado s i s t emat icamente a pa r t i c ipa r da campanha cont inen ta l de

erradicação d o Aedes aegypti (BOSP, v. 55, ano 42, set. 1963).

A am pliação d a agend a n ão implicava perda de impor tânc ia d o com bat e a d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s , a c o m p a n h a n d o , a d e m a i s , t e n d ê n c i a h i s t ó r i c a n o

campo da saúde públ ica . O próprio Fred Soper (1948: 987) d i r ia a respeito:



Historicamente, as organizações internacionais de saúde devem em

sua maior parte sua existência às enfermidades pestilenciais, à febre

am arela, varíola, cólera, peste e tifo, e uma gran de parte do CódigoSanitário está ded icado à regulam entação relativa a essas enfermida

des por tanto tem po quanto continuem existindo essas enfermidad es,

forçosamen te con stituirão uma respon sabilidade prim ord ial da orga

nização sa nitária reg iona l.

A X II I C o n f e rê n c ia , r e a l i z a d a e m S ão D o m i n g o s , e m 1 95 0, a d o to u

reso luções sobre es t a t í s t i ca , educação san i tár i a em áreas rura i s , con t ro le de

d i a r r e i a s i n fa n ti s e e r r a d i c a ç ã o d a m a l á ri a . A ú l ti m a r e s o l u ç ão fo i a c o m p a n h a d a p e l a p r e s c r i ç ã o d e f u n d o s e s p e c i a i s a o o r ç a m e n t o d e 1 9 5 5 , d e s t i n a

dos à in tens i f icação das a t iv idades an t ima lár icas .

Questões orçamentár ias e pol í t ico-administ ra t ivas dominaram a pau

ta da XIV Conferência , rea l izada em Sant iago do Chi le, em 1954. Aprovaram-se

o o r ç a m e n t o d a O f i c i n a , o p r o j e t o d e p r o g r a m a e o r ç a m e n t o d a r e g i ã o d a s

A m é r i c a s d a O M S , a s s i m c o m o a r e n o v a ç ã o d o m a n d a t o e d a d e s i g n a ç ã o d o

mesmo d i re to r pa ra a Of ic ina San i tár i a Pan- Amer icana e pa ra a Of ic ina Reg io

n a l d a OMS. D ecla rou-se , en tão , a e r rad icação d a ma lár i a com o m eta pr io r i tá r i a .

Quat ro anos ma is t a rde , duran te a XV Conf erênc ia Pan- Amer icana de Saúde,

ser i a e le i to o pr imei ro l a t ino- amer icano pa ra a d i reção gera l da en t idade. No

que se ref ere à pa r t i c ipação de b ra s i le i ros nas ins tânc ia s dec i sór i a s da OPAS,

ver i f ica - se a presença de Hei to r Pragues Froes , no comi tê Execut ivo , e de

Marcol ino Candau, que, de 1952 a 1953, ano em que é elei to d i retor gera l daOMS, e x e r c e u o c a r g o d e v i c e - d i r e t o r d o o r g a n i s m o i n t e r a m e r i c a n o d e s a ú d e .

Não só a re lação com a OMS fo i t ema freqiien te dura n te a ges tão de

F r e d S o p e r n a OPAS. T a m b é m a c r i a ç ã o d a O r g a n i z a ç ã o d o s E s t a d o s A m e r i c a

nos ( OEA) resul tou em in tenso deba te sobre o g rau de autonomia desejável

p a r a a e n t i d a d e d e d i c a d a à s a ú d e . E m 1 95 0, fi r m o u -s e a c o r d o e n t r e a O EA e

a OPAS q u e r e c o n h e c e u f o r m a l m e n t e a ú l t i m a c o m o a g ê n c i a e s p e c i a l i z a d a d e

s a ú d e d o S i s t e m a I n t e r a m e r i c a n o . A p ó s e s s a m e d i d a , c o m o a p o i o d o g o v e r no dos Es tados Un idos e das Fundações Kel logg e Rockf el le r , i n s t a lou- se a

p r i m e i r a s e d e p r ó p r i a d a O r g a n i z a ç ã o .



E m t e r m o s d o e n s i n o m é d i c o , d u r a n t e o p e r í o d o o c o r r e r a m d u a s

impor tan tes reun iões sobre o papel das c iênc ia s soc ia i s , que t e r i am impl ica ções nas décadas de 1960 e 1970. Tra tava- se de d i scut i r sua impor tânc ia no

p r o c e s s o d e s a ú d e , t e n d o c o m o r e f e r ê n c i a o e n s i n o d a m e d i c i n a s o c i a l .

Out ra mudança impor tan te f o i a def in ição de d iv i sões admin i s t ra t i

vas e programas con t inen ta i s . Cr ia ram- se a Of ic ina do Di re to r ; a D ivisão de

S a ú d e P ú b li c a - c o m s u b s e to r e s d e fo m e n to à s a ú d e , s a n e a m e n t o a m b i e n ta l ,

d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s - e d o i s p r o g r a m a s - e r r a d i c a ç ã o d o Aedes aegypti

e e r r a d i c a ç ã o d a m a l á r i a . E s t a b e l e c e r a m - s e a s d i v i s õ e s d e a d m i n i s t r a ç ã o e

d e e d u c a ç ã o e t r e i n a m e n t o .

A c o o p e r a çã o té c n ic a n o s p a í se s e a i m p le m e n t a çã o d e p r o g r a m a s

cont inen ta i s f o ram f avorec idas por duas med idas : a c r i ação de novos cen t ros

pan- amer icanos e a reg iona l i zação da Of ic ina com a c r i ação de zonas descen

tra l iz ada s . Am bas trouxeram im por tan tes con tr ibuições pa ra o B ras il , devido à

cr i ação do Cent ro Pan- Am er icano de f eb re a ftosa , em 1951, no Rio de J ane i ro ,e d a Z o n a V da Of icina para cuidar dos assuntos rela t ivos ao país . Incluíam-se

tam bém e ntre o s Centros Pan -A m ericanos - o Inst ituto de Nutr ição de C entro

A m ér ic a e P a n a m á (INCAP) na c idad e de Guatemala , c r i ado em 1946, e o C entro

P a n -A m e ri ca n o d e Z o o n o s e s (CEPANZO) atual Instituto Pan-Americano de Prote¬

ção do s Al imentos e Z oon oses (INPPAZ), i naugurado em B uenos A i res , em 1956.

C r ia ç ã o d o E s c r it ór io d a Z o n a V d a R e pa r t iç ã oS a n i t á r i a P a n - A m e r i c a n a

A reg io na l i zação d as a t iv idad es da O ficina co ns i s tiu em im por tan te

m o d i f i c a ç ã o i n t r o d u z i d a d u r a n t e a a d m i n i s t r a ç ã o d e S o p e r . F o r a m c r i a d a s

se i s o f ic inas de zonas descen t ra l i z adas : a Zona I , com sede em Wash ing ton ,

p a r a o s E s ta d o s U n i d o s , C a n a d á e te r r i t ór i o s s em g o v e r n o p r ó p r i o ; a Z o n a I I ,

na c idade do México , pa ra Cuba , Repúbl ica Domin icana , Ha i t i e México ; aZ o n a I I I , n a c i d a d e d e G u a t e m a l a , p a r a H o n d u r a s B r i t â n i c a , C o s t a R i c a , E l

Sa lvador , Guatemala , Honduras , Nica rágua e Panamá; a Zona IV, em Lima ,



pa ra Bo l ív ia , C o lômb ia , Equad or , P eru e Venezuela ; a Zon a V, no Rio d e

J ane i ro , pa ra o Bras i l ; e a Zona VI , em Buenos Ai res , pa ra Argent ina , Ch i le ,Pa ragua i e Urugua i (OPAS, 1992; Courtney, 1954).27

27 As informações foram extraídas d o B O S P (V . 3 6 , a n o 33, n.5, maio. 1954) e referem-se a o p e r í o d o d eatuação d e Kenneth Courtney, segundo artigo d e sua au to r i a .



Em julho de 1951, f o i f i rmado convên io en t re a OPAS e o g o v e r n o d o

B r a s i l, qu e e s ta b e l e c e u o E s c r i tó r io d e Z o n a p a r a r e p r e s e n t a r aOPAS

n o p a í s .O p r i m e i r o r e p r e s e n t a n t e , K e n n e t h C o u r t n e y , f o i d e s i g n a d o e m o u t u b r o d o

m e s m o a n o . D e 1 9 5 4 a 2 0 0 2 , a t u a r a m c o m o r e p r e s e n t a n t e s d o o r g a n i s m o

no pa ís : Hecto r A rgent ino Ca l l, D on a ld D am ude, San t iago Renji fo , R aul Vera ,

Vasquez Vigo, Jorge Athins, Manuel Si rvent-Ramos, Freder ico Bresani , Carlos

D a v i l a , F l o r e n t i n o G a r c i a S c a r p o n i , F r a n c i s c o S a l a z a r , E n r i q u e N a j e r a

Morrondo, Ramon Alvarez Gut ierrez , Hugo Vil legas, Rodolfo Rodrigues, David

T e j a d a , A r m a n d o L o p e z S c a v i n o e J a c o b o F i n k e l m a n .A m o n t a g e m d o E s c r itó r io d e Z o n a d a OPAS n o B r a s i l o c o r r e u n o

m e s m o p e r í o d o e m q u e o p a í s c r i a v a u m a p a s t a a u t ô n o m a p a r a a á r e a , o

Min is tér io da Saúde, c r i ado em 1953. Da es t rutura do min i s tér io f az iam pa r

te o Depar t amento Naciona l de Saúde, o Serviço Especia l de Saúde Públ ica ,

o Depar t amento Naciona l da Cr iança e o Ins t i tuto Oswaldo Cruz .

O E s c r i t ó r i o d a Z o n a V, a l é m d e a s s e s s o r a r a s a u t o r i d a d e s s a n i t á r i a sf edera i s e es t adua i s , pres tou a ss i s tênc ia na ob tenção de mater i a i s e equipa

m e n t o s d e s a ú d e p ú b l i c a e c o l a b o r o u e m d i v e r s o s p r o g r a m a s , c o m d e s t a q u e

p a r a o p r o g r a m a d e f e b r e a m a r e l a , a c r i a ç ã o d o PANAFTOSA e o p r o g r a m a d e

b o l s a s d e e s t u d o s .

E m 1 9 5 0 , f i r m o u - s e u m c o n v ê n i o e n t r e o D e p a r t a m e n t o N a c i o n a l

d e S a ú d e e a R e p a r t i ç ã o S a n i t á r i a P a n - A m e r i c a n a , e s t a b e l e c e n d o c o o p e r a

ç ão c o m v is ta s a u m a c a m p a n h a c o n ti n e n t a l c o n tr a a f e b re a m a r e l a . O I n s t i

tuto Oswaldo Cruz e o Serviço Naciona l de Febre Amare la do Depar t amento

N a c i o n a l d e S a ú d e d o B r a s i l , p o r m e i o d a OPAS, p r o p o r c i o n a r i a m s e r v i ç o s

p a t o l ó g i c o s , s o r o l ó g i c o s e d e d i a g n ó s t i c o , c o m o t a m b é m f o r n e c e r i a m v a c i

n a -c o n tr a fe b r e a m a r e l a p a r a u s o n a s A m é ri c a s.

A cr i ação do C entro Pan- Am er icano de Febre Aftosa - R eg iona l 77

- r e p r e s e n t o u o u t r o m a r c o i m p o r t a n t e n e s s a n o v a f a s e d e r e l a ç ã o e n t r e aOPAS e o B r a s il . C om v e r b a s d e s i g n a d a s p e l o C o n s e lh o e c o n ô m i c o e S o c ia l d a

O r g a n i z a ç ã o d o s E s t a d o s A m e r i c a n o s e a a c e i t a ç ã o d a o f e r t a d o B r a s i l p a r a



s e d i a r o n o v o o r g a n i s m o , i n s t a l o u - s e , e m 1 9 5 1 , c o m a i n c u m b ê n c i a d e p r o

p o r c i o n a r : 1 ) s e r v i ç o s d e d i a g n ó s t i c o a o s p a í s e s q u e e n v i a s s e m a m o s t r a s ;

2 ) s e r v i ç o s d e a s s e s s o r a m e n t o e c o n s u l t a a o s p a í s e s l a t i n o - a m e r i c a n o s q u e

e n c a m i n h a s s e m p e d i d o s d e a s s i s t ê n c i a e m p r o g r a m a s d e c o m b a t e à f e b r e

a f t o s a o u p r e v e n i r s u a i n t r o d u ç ã o n o s r e s p e c t i v o s t e r r i t ó r i o s n a c i o n a i s ;

3 ) c u r s o s d e a d e s t r a m e n t o a o s v e t e r i n á r i o s d o s D e p a r t a m e n t o s d e A g r i c u l

tura dos d iversos pa íses da Amér ica Cent ra l , Ant i lhas e Amér ica do Sul no

cam po d a prevenção , d iag nós tico e prof il axia da f eb re a f tosa . (A cr i ação e a s

c o n q u i s t a s d a PANAFTOSA s ã o a p r e s e n t a d a s e m t e x t o c o m p l e m e n t a r , q u e s ein teg ra a es te capí tulo) .

D e v e t a m b é m s e r d e s t a c a d o o p r o g r a m a d e b o l s a s d e e s t u d o c o n c e

d i d a s a m é d i c o s , e n g e n h e i r o s , e n f e r m e i r o s , v e t e r i n á r i o s e t é c n i c o s d e l a b o

r a t ó r i o b r a s i l e i r o s p a r a e s t u d o s n o p a í s o u n o e x t e r i o r , a s s i m c o m o d e e s

t r a n g e i r o s p a r a e s t u d o s n o B r a s i l . I g u a l m e n t e i m p o r t a n t e s f o r a m o s P r o g r a

mas de Hig iene Materno- inf an t i l , em cooperação com a UNICEF, e de Ades t ra

m e n t o e m S o r o l o g i a d e D o e n ç a s V e n é r e a s , e m c o o p e r a ç ã o c o m a F a c u l d a d e

de Hig iene e Saúde Públ ica da Un ivers idade de São Paulo ( Cour tney, 1954) .

S o b o s i g n o d o d e s e n v o l v i m e n t o e d am e d i c i n a s o c i a l : a s r e l a ç õ e s e n t r e o

Brasi l e a OPAS no período 1958-1982U m a d a s m a i s i m p o r t a n t e s t r a n s f o r m a ç õ e s o c o r r i d a s n a s o c i e d a

d e b r a s i l e i r a d u r a n t e a s e g u n d a m e ta d e d o s éc u lo XX c o n s i s ti u n o p r o c e s

s o d e u r b a n i z a ç ã o . A i n d a r u r a l e m 1 9 6 0 , d u a s d é c a d a s m a i s t a r d e t o r n a r a -

s e o B r a s i l u m p a í s d e p o p u l a ç ã o p r e d o m i n a n t e m e n t e u r b a n a . E s s e

p e r c e n t u a l , q u e e r a d e 3 1 , 2 % e m 1 9 4 0 , p a s s o u a 4 4 , 7 % e m 1 9 6 0 , e a

67,6% e m 1 9 8 0 , c o m s e n s í v e l a u m e n t o n a v e l o c i d a d e d a m u d a n ç a n a d é

cada de 1960, quando se deu a ef et iva inc lusão do pa ís na f a ixa das nações

u r b a n a s ( S a n t o s , 1 9 8 5 ) . T a l p r o c e s s o i n f l u e n c i o u a s c o n d i ç õ e s a m b i e n t a i s



e soc ia is das c idades, dado seu impacto na infra-est rutura de serviços

públicos e nas condições de saúde, trabalho e habitação.Esse quadro suscitou os debates sobre as polít icas de saúde nas

décadas de 1960 e 1970, intensificando os estudos sobre pobreza urbana e

suas relações com tem áticas sa nitárias. Com ritm o e ca racterísticas próprias,

outros países latino-americanos enfrentaram o mesmo dilema de promover

o desenvolvimento e garantir acesso aos bens e serviços básicos. A OPAS d e

sempenhou papel de destaque nesse processo, inclusive ao participar ativa¬

mente da própria definição do que deveria ser considerado desenvolvimento , bens e serviços básicos e qualidade de vida.

No plano político, a experiência de regimes autoritários marcaria

por longo período os países latino-americanos. De 1964 a 1985, viveu o

Brasil sob a égide de governos militares, que implementaram um modelo

de Estado altamente centralizado, além de planos de desenvolvimento que

trar iam significativo impacto para a estrutura econômica e social do país.A análise desse complexo processo vem sendo realizada de forma consis

tente em estudos de especialistas de diferentes áreas disciplinares, ainda

que nem sempre as questões referidas às suas implicações para os proces

sos de saúde/doença e qualidade de vida mereçam tratamento mais s iste

mático e aprofundado.

Em termos do quadro internacional, a região das Américas experi

m entou grande expansão eco n ôm ica de fins da década de 1950 até m eadosda década de 1970, quando os efeitos da crise mundial trouxeram impor

tantes resultados adversos, com altas taxas de inflação e redução no ritmo do

crescimento. Vale lembrar que o período foi dominado pela chamada Guer

ra Fria e pelo impacto no continente am ericano da Revolução Cubana. Note-

se que a OPAS/OMS foi a única organização regional a não excluir Cuba de

seus quadros, além de apoiar e utilizar a experiência desse país nas áreas

de desenvolvimento tecnológico em saúde e de ações assistenciais, como oprograma de médico de família (Macedo, 1977).



A i n te n ç ã o d e s ta s e ç ã o n ã o c o n s i s te e m p r o c e d e r a o i n v e n tá ri o d a s

múl t ip la s in ic i a t ivas ado tadas pela OPAS n o p e r í o d o , o u m e s m o e l e n c a r t o d a s

a s a ç õ e s d o o r g a n i s m o q u e s e r e l a c i o n a m c o m i d é i a s , p r o j e t o s e p o l í t i c a s

de saúde no Bras i l . Mais uma vez , não podendo f azer jus t iça à d ivers idade de

t e m a s p e r t i n e n t e s p a r a o s p r o p ó s i t o s d e s t e t r a b a l h o , e l e g e r a m - s e a l g u m a s

ques tões concernentes à h i s tór i a ins t i tuc iona l e sua in te r f ace com impor tan

t e s i n i c i a t i v a s q u e o c o r r e r a m n o p a í s . P a r a t a n t o , i n i c i a l m e n t e a p r e s e n t o a s

d i re t r i zes cen t ra i s duran te a s ges tões de Abrahan Horwi tz e Hécto r Acuña ,

c o m ê n f a s e n a s r e s o l u ç õ e s e i n i c i a t i v a s r e f e r i d a s a o s p r o g r a m a s d e m a i o ri m p a c t o p a r a o B r a s i l .

E m u m s e g u n d o m o m e n t o , d e s t a c o a i m p o r t â n c i a d a s a t i v i d a d e s

i n i c i a i s d o P r o g r a m a A m p l i a d o d e I m u n i z a ç õ e s , e s t a b e l e c i d o f o r m a l m e n t e

n a s A m é r i c a s e m 1 9 7 6 . A o f a z ê - l o , c o n s i d e r o t a n t o a i m p o r t â n c i a d e s e u s

r e s u l t a d o s p a r a a s a ú d e d o B r a s i l e d a s A m é r i c a s , c o m o a e x p e r i ê n c i a p e c u

l i a r d o B r a s i l n o p r o g r a m a d e e r r a d i c a ç ã o d a v a r í o l a e , p r i n c i p a l m e n t e , o

que revela da potenc ia l idade de ações co le t ivas em âmbi to con t inen ta l .

A s r e a l i z a ç õ e s n o c a m p o d o s r e c u r s o s h u m a n o s e , f un d a m e n ta l

mente , a in f luência na conso l idação da perspect iva da med ic ina soc ia l são , a

segui r , examinadas . Exper iênc ia s ins t i tuc iona i s inovadoras no Bras i l , p r inc i

p a l m e n t e n a c r i a ç ã o d e c u r s o s d e p ó s - g r a d u a ç ã o , s ã o r e s s a l t a d a s a o m e s m o

t e m p o q u e s e r e g i s t r a m s u a s a f i n i d a d e s c o m a g e s t a ç ã o d o m o v i m e n t o s a n i

t a r i s t a de f ins da década de 1970. No que se ref ere a esse amplo campo dea t iv idades , des taca- se f ina lmente a v i são es t ra tég ica sobre o conhec imento e

a a t u a l i z a ç ã o b i b l i o g r á f i c a e d e s e n v o l v i m e n t o d e c o n s i s t e n t e p r o g r a m a d e

inf o rm ação . A cr i a ção , os propós i tos e perspect ivas d a BIREME são ressa l t a

dos em texto complementa r , que se in teg ra a es te capí tulo .

T o m a n d o c o m o p o n t o s f u n d a m e n t a i s o s t e m a s d o d e s e n v o l v i m e n t o

e d a m e d i c i n a s o c i a l , p r e t e n d e - s e d e s t a c a r a f o r m a c o m o a a g e n d a p r o p o s t a

pela OPAS, ao m esm o tem po, in f luenc iou e se fo r jou a pa r t i r de fo r te in te ração

com ins t i tu ições e in te lectua i s b ra s i le i ro s . Um e spaço ins t ituc iona l de funda¬



m e n t a l i m p o r t â n c i a n e s s e p r o c e s s o f o i o P r o g r a m a d e P r e p a r a ç ã o E s t r a t é g i

c a d e P e s s o a l d e S a ú d e (PPREPS) , c r i a d o e m 19 75 p o r c o n v ên i o e n tr e o g o ve rn o brasileiro e a OPAS.

S o b o s i g n o d o d e s e n v o l v i m e n t o

O conce i to de desenvolvimento encont ra - se en t re os que ma is def i

n i ç õ e s , r e v i s õ e s e q u a li fi c a ç õ e s r e c e b e u . D e s e n v o l vi m e n to - e c o n ô m i c o ,

soc ia l , humano , sus ten tável : são t e rmos que se sucederam desde o f ina l dad é c a d a d e 1 9 5 0 e q u e t a m b é m l e v a r i a m , c a d a u m d e l e s , a u m i n v e n t á r i o d e

múl t ip los s ign i f icados e concepções d ivergentes . No in íc io dos anos 1960,

d o m i n a v a o d e b a t e t e ó r i c o e p r á t i c o e m á r e a s d i v e r s a s d o c o n h e c i m e n t o e

d a i m p l e m e n t a ç ã o d e p o l í t i c a s e t e v e p r e s e n ç a m a r c a n t e n a p r o p o s t a d a

s a ú d e c o m o u m d i r e i t o .

A q ua l ifi c a çã o d o d e s e n vo l vi m e n to c o m o e c o n ô m i c o e s o c i a l o r i e n

tou a Ca r t a de Punta de l Les te , f i rmada , em 1961, em reun ião espec ia l do

C o n s e lh o I n t e r a m e r i c a n o e c o n ô m i c o e S o c i a l . O d o c u m e n t o d e fi n iu d o i s

o b j e t i v o s g e r a i s : a u m e n t a r a e s p e r a n ç a d e v i d a e m n o m í n i m o c i n c o a n o s e

a m p l i a r a c a p a c i d a d e p a r a a a p r e n d i z a g e m e a p r o d u ç ã o m e d i a n t e o m e l h o

ramento da saúde ind iv idua l e co le t iva . Como objet ivos especí f icos , es t abele

c e u o a b a s t e c i m e n t o d e á g u a e s a n e a m e n t o , a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e i n f a n

t i l , o c o n t r o l e d a s e n f e r m i d a d e s t r a n s m i s s í v e i s , m e l h o r a s n a n u t r i ç ã o ,

capac i t ação e desenvolvimento de pessoa l de saúde, f o r t a lec imento de se rv i

ços básicos e intensif icação da invest igação cient íf ica (OPAS, 1992).

O d o c u m e n t o r e c o n h e c i a a s a ú d e c o m o c o m p o n e n t e e s s e n c i a l d o

d e s e n v o l v i m e n t o , e n f a t i z a n d o a n e c e s s i d a d e d o p l a n e j a m e n t o , s o b a c o n d u

ç ã o d o E s t a d o , p a r a a c o n s e c u ç ã o d o s o b j e t i v o s n a c i o n a i s d e b e m - e s t a r ,

d e m o c r a c i a e s e g u r a n ç a . E m t e r m o s p o l í t i c o s e e s t r a t é g i c o s , d e u f u n d a m e n

to s p a r a a A li an ça p a r a o P r o g r e s s o , pr o p o s t a p e lo s E UA , p a r a a c o o p e r a ç ã oreg iona l e pa ra a l eg i t imação , c iv i l e po l í t i ca , da dout r ina de segurança na

c i o n a l d e s e n v o l v i d a p e l o C o l é g i o I n t e r a m e r i c a n o d e D e f e s a . U m a n o a n t e s ,



reun ião rea l i z ada em Bogotá já havia con t r ibuído pa ra esse processo med ian

te o es t abelec imento de Fundo pa ra o Desenvolvimento econômico e Soc ia l .Em 1963, a OPAS c o n v o c o u u m a r e u n i ã o d e m i n i s t r o s d e s a ú d e c o m

a m i s s ã o d e e s t a b e l e c e r o P l a n o D e c e n a l d e S a ú d e P ú b l i c a p a r a a s A m é r i c a s ,

c a l ca d o n a c o m p r ee n s ã o d a s a ú d e c o m o p r o b l e m a té c n ic o , s o c ia l , e c o n ô ¬

m i c o , j u r í d i c o e c u l t u r a l . E s t a b e l e c e u - s e t a m b é m a s s o c i a ç ã o c o m o B a n c o

I n t e r a m e r i c a n o d e D e s e n v o l v i m e n t o d e n o m i n a d o p o r A b r a h a n H o r w i t z " B a n

c o d e s a ú d e " , o q u e p e r m i t i u o i n v e s t i m e n t o e m p r o g r a m a s d e s a ú d e n o

con t inen te duran te a s d écada s de 1960 e 1970 ( O P A S , 1992).

Out ra a ssoc iação f requente es t abeleceu- se en t re saúde e r iqueza e

d o e n ç a e p o b r e z a . O t e m a n ã o e r a n o v o , m a s t e n d i a a p r e v a l e c e r a i d é i a d e

q u e o d e s e n v o l v i m e n t o e c o n ô m i c o , a o p r o m o v e r u m a m b i e n t e s o c i a l a d e

quado , impl ica r i a aumento da expecta t iva de v ida e de melhores cond ições

de saúde f í s ica , menta l e soc ia l . Note- se que duran te a década de 1960, en t re

as t eses sobre desenvolvimento que in f luenc iavam os deba tes nos o rgan i smosin ternac iona i s de saúde, des tacam- se a s do economis ta sueco Gunna r Myrda l .

Pa ra e le , o êxi to dos programas de saúde depend ia do desenvolvimento s imul

tâ n e o d e o u tr o s p r o g r a m a s , c o m o o a u m e n t o d a p r o d u çã o a g r íc o l a , a m e lh o r i a

da educação e a redução da pobreza abso luta ( Myrda l , 1968) .

A assoc iação en t re urban ização in tensa , pobre za e doen ça e ra con s

t an te , reed i t ando , em novas bases , o impacto do f enômeno urbano do século

XIX a que nos refer imos no in ício deste capítulo. Muitos pronunciamentos do

d i re to r gera l da OMS, Marco l ino Candau, ref erem- se a esse prob lema. Al iás ,

s u a g e s t ã o n o o r g a n i s m o m u n d i a l d e s a ú d e t a m b é m m e r e c e r i a a n á l i s e m a i s

aprof undada , uma vez que o san i t a r i s t a b ra s i le i ro permaneceu no ca rgo por

v i n t e a n o s e v i n h a d e u m a e x p e r i ê n c i a , j á m e n c i o n a d a , d e o r g a n i z a ç ã o d e

a ç õ e s d e s a ú d e n o B r a s i l e n a v i c e - d i r e ç ã o d a OPAS. OS ba lanços h i s tór icos

s o b r e a OPAS t endem a conf er i r ma io r a tenção a re lações en t re os do i s o rgan i s

mos no per íodo em que essas f o ram pa r t icula rmente d i f íce i s , an tes da a ss ina

tura do acordo que a def in iu como Oficina regional da Américas, em 1949.



N a A m é r i c a L a t i n a , a CEPAL d e s e m p e n h o u p a p e l d e r e l e v o a o

p r o b l e m a t i z a r o c o n c e i t o d e d e s e n v o l v i m e n t o c o m o e q u i v a l e n t e a c r e s c i m e n t o e c o n ô m i c o , s e m q u e m u d a n ç a s e s t r u t u r a i s f o s s e m p r o p o s t a s . I n ú

m e r a s c r í t i c a s f o r a m f o r m u l a d a s , d e s d e e n t ã o , q u e r à s p e r s p e c t i v a s q u e

c o n f e r i a m a o t e r m o o s e n t i d o d e p r o g r e s s o l i n e a r , o u d e m u d a n ç a n o s

p a í s e s ' r e t a r d a t á r i o s ' s o b o i m p u l s o d a s n a ç õ e s j á d e s e n v o l v i d a s , q u e r à

p e r t i n ê n c i a d o c o n c e i t o a l t e r n a t i v o d e d e p e n d ê n c i a e à s p o s s i b i l i d a d e s

e x p l i c a t i v a s d e s s a t e o r i a p a r a o s p a í s e s l a t i n o - a m e r i c a n o s . P a r a o s p r o p ó

s i t o s d e s t e t r a b a l h o , t r a t a - s e d e a c e n t u a r o i n t e n s o c l i m a d e d e b a t e s t e ó r i c o s e p o l í t i c o s e d e c o m o o s o r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a i s d e s a ú d e a t u a r a m

d e f o r m a e f e t i v a n e s s e p r o c e s s o .

No Bras i l, duran te as décad as d e 1950 e 1960, um a da s m ais importan

tes co r ren tes de pensamento em saúde públ ica fi cou conhec ida com o san i ta r i sm o

desenvolviment is ta . De acordo com Eliana Labra (1988), suas pr incipa is carac

te r í s t i cas encont ravam- se na c r í t i ca ao modelo campanh is t a e à inversão dos

t e r m o s p r o p o s t o s p e l o m o v i m e n t o s a n i t a r i s t a d a P r i m e i r a R e p ú b l i c a q u e

enf a t i za ra o papel da saúde no progresso nac iona l e na própr ia f o rmação da

nacional idade bras i lei ra . Para o sani ta r ismo desenvolviment is ta , "o n ível de saú

de de uma população depende em pr imei ro luga r do g rau de desenvolvimento

e c o n ô m i c o d e u m p a í s " ( L a b r a , 1 9 8 8 ) . R e u n i n d o i n t e l e c t u a i s c o m o M a r i o

Magalhães da Si lveira , Samuel Pessoa e Josué de Cast ro, esta concepção predo

minou durante a I I I Conferência Nacional de Saúde e é vista , pelo movimento

san i ta r i sta m a is recen te , como precurso ra das propos tas pos ter io res de refo rm a

do setor saúde e das teses consagradas durante a VIII Conferência .

D e aco rdo com Madel Luz (1979: 43), essa co rren te conseguiu formular:

definições básicas sobre como deveriam ser os Planos d e Saúde, tendopor base uma filosofia de ação c alcada n a dem on stração das rela çõesentre saúde e econ om ia, necessidad e d e uma estrutura perman ente de

saúd e, definição de que essa estrutura deveria ser de respon sabilidad em unicipal em bora com assistência técnica e m esmo financeira de outras esferas de governo.



P r o p o s t a s d e a ç ã o i n f o r m a d a s p e l o b i n ô m i o s a ú d e e d e s e n v o l v i

m e n t o o r i e n t a r a m a s a t i v i d a d e s d a OPAS n a g e s t ã o d e A b r a h a n H o r w i t z . É

in teressan te observa r que nessa equação a perspect iva da ins t i tu ição f o i ino

v a d o r a a o i n c l u i r c o m o t e m a s p r i o r i t á r i o s o s a n e a m e n t o e o a m b i e n t e . A p ó s

a s e g u n d a r e u n i ã o d e m i n i s t r o s d a S a ú d e , r e a l i z a d a e m B u e n o s A i r e s , e m

1968, a OPAS, q ue já a tu a va c o m o p r i n c i p a l o r g a n i s m o d e c o o p e r a ç ã o té c n i c a

pa ra água potável e saneamento , c r iou o Cent ro La t ino- Amer icano de Enge

n h a r i a S a n i t á r i a . C o m o u m a d a s i n i c i a t i v a s r e l a c i o n a d a s a e s s a c o o p e r a ç ã o ,

r e a l i z o u - s e n o B r a s i l , e m 1 9 6 9 , i n q u é r i t o s o b r e a b a s t e c i m e n t o d e á g u a es e r vi ço s d e e s g o t o e m c a p ita i s b r a s i l e i r a s . A d e fe sa d e u m a c o n c e p çã o m a i s

a m p l a q u e n ã o s e r e s t r i n g i s s e a o s a n e a m e n t o m o t i v o u a c r i a ç ã o d o C e n t r o

P a n - A m e r i c a n o d e E c o l o g i a H u m a n a d e S a ú d e ( E C O ) , c o m s e d e n o M é x i c o ,

e m 1 97 4. O s e n ti d o m a i s a m p l o d a s r e l a ç õ e s e n t r e a m b i e n te e s a ú d e fo i

c o n t e m p l a d o a p a r t i r d a d é c a d a d e 1 9 8 0 c o m o a p o i o , e n t r e o u t r a s i n i c i a t i

vas, à c r i a ç ã o d o s C e n t r o d e E s t u d o s e m S a ú d e d o T r a b a l h a d o r e E c o l o g i a

H u m a n a n a F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z .28

Em 1972, a 3ª reun ião espec ia l de min i s t ros da Saúde, em Sant i ago

d o C h i l e , a p r o v o u o S e g u n d o P l a n o D e c e n a l d e S a ú d e p a r a a R e g i ã o . S e u

eixo f undamenta l es tá cons t i tu ído pela a f i rmação da saúde como um d i re i to

f u n d a m e n t a l d o i n d i v í d u o e d a s p o p u l a ç õ e s , a r e s p o n s a b i l i d a d e d o s E s t a d o s

e m a s s e g u r a r e s s e d i r e i t o a t o d o s e a e s t r a t é g i a d e e x p a n s ã o d a s c o b e r t u r a s

c o m s e r v i ç o s d e s a ú d e v i s a n d o à s u a u n i v e r s a l i d a d e . O P l a n o e s t a b e l e c e u

novas m etas pa ra 1980: população urb an a - 80% com água potável e 70%

com esgotos san i tár ios - e população r ura l - 50% pa ra água potável e s i s te

m a d e e s g o t o (OPAS, 1992).

Ao longo da ges tão de Horowitz , in tens i f ica ram- se os programas de

bo lsas de es tudo e d iversas out ra s in ic i a t ivas des t inadas à f o rmação de re

c u r s o s h u m a n o s . A l g u m a s p o l í t i c a s h a v i a m s i d o e s b o ç a d a s a n t e r i o r m e n t e

n o p e r í o d o e m q u e a t u o u c o m o c o o r d e n a d o r d e e d u c a ç ã o e t r e i n a m e n t o d a28 D epoi mento de J acob o F i nkel man, conced i do a Nísia Tr indade Lima para o Acervo da Casa de OswaldoCruz, 2002.



O P A S .29 E m 1 9 7 2 , f o i c r i a d o o P r o g r a m a E s p e c i a l d e P e s q u i s a , D e s e n v o l v i

m e n t o e T r e i n a m e n t o e m R e p r o d u ç ã o H u m a n a .No campo da f o rmação prof i s s iona l e ens ino , o Programa de L ivros-

Texto da OPAS tornou acessível a estudantes e professores l i tera tura especia l iza

da . As metas de d ivulgação da in f o rmação , de modo s i s t emát ico e a l t amente

prof iss ional izado, já haviam levado ao estabelecimento, em 1967, em São Pau

lo , da Bib l io teca R eg iona l de Medic ina e C iênc ia s d a S aúde (BIREME), que esta

b e l e c e u u m a r e d e p a n - a m e r i c a n a d e i n f o r m a ç ã o b i o m é d i c a e s o c i a l ( O P A S ,

1992). Durante esses 35 anos, a BIREME t em desempenhado papel impor tan te ,inclusive na intensif icação das t rocas intelectuais e do intercâmbio de b ibl io

g ra f i a e in f o rmações en t re o Bras i l e os dema is pa íses l a t ino- amer icanos .

Com o objet ivo de adapta r a t ecno log ia docente à po l í t i ca de saúde

e a o s i s t e m a d e s a ú d e e m c a d a p a í s , a O r g a n i z a ç ã o a p o i o u a c r i a ç ã o d o

C e n t r o L a t i n o - A m e r i c a n o d e T e c n o l o g i a E d u c a c i o n a l p a r a a S a ú d e (CLATES)

n o R i o d e J a n e i r o . U m a n o m a i s t a r d e , s e r i a f u n d a d o n o v o CLATES no México.E s s e s c e n t r o s p a s s a r a m a s e r f i n a n c i a d o s p e l o s p r ó p r i o s p a í s e s e o i m p l a n

tado no Rio de J ane i ro deu o r igem ao a tua l Núcleo de Tecno log ia Educac iona l

e m S a ú d e ( N U T E S / U F R J ) . Em 1973, t ambém com o apo io da OPAS, da Fundação

Kellog e da Financiadora de Projetos (FINEP), cr iou- se o curso de pós-gradua¬

ção em med ic ina soc ia l da Un ivers idade do Es tado do Rio de J ane i ro ( U E R J ) .

N a á r e a d a s d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s , a e r r a d i c a ç ã o d o Aedes aegypti

c o n t i n u o u c o m o m e t a d o o r g a n i s m o , m a s , a j u l g a r p o r a l g u n s a r t i g o s p u b l i

c a d o s n o Boletim, n ã o a p r e s e n t a v a r e s u l t a d o s m u i t o a n i m a d o r e s ( S o p e r ,

1 9 6 8 ). A m a i o r r e a l i z a ç ã o , n o q u e s e r e fe r e a e s s a s d o e n ç a s , c o n s i s ti u n a

e r r a d i c a ç ã o d a v a r í o l a . E m 1 9 7 3 , a 2 2 ª r e u n i ã o d o c o n s e l h o d i r e t o r d a OPAS

d e c l a r o u a va r ío l a e r r a d i c a d a n a s A m ér ic a s . A e r r a d i c a ç ão m u n d i a l d a va

r ío la f o i anunciada pela OMS em 1979; na Amér ica , a pr imei ra reso lução da

OPAS s o b r e e r r a d i c a ç ã o d a t a d e 1 9 5 2 .

29 De poime nto de José R oberto Ferrei ra , conc edid o a Nísia Tr in dad e Lima para o Acervo da Casa de OswaldoCruz, 2002.



O e s t a b e l e c i m e n t o d o P r o g r a m a A m p l i a d o d e I m u n i z a ç ã o ( P A I ) n a s

Amér icas v i r i a a se r uma das pr inc ipa i s in ic i a t ivas do novo per íodo de ges tãod a OPAS, com a eleição, em 1974, pela XIX Conferência Sanitár ia Pan-Ameri¬

cana, de Héctor R. Acuña, do México. Em 1976, o PAI fo i estabelecido nas

A m é r i c a s c o m o o b j e t i v o d e a m p l i a r a c o b e r t u r a v a c i n a l d o s g r u p o s m a i s

suscetíve i s à po l iom ie l i te , ao sa ra m po, a o tétano , à coqueluche, à d i fte r ia e à

t u b e r c u l o s e ( M a c e d o , 1 9 7 7 ) .

Em 1977, a Assembléia Mundia l de Saúde aprovou o PAI; em la rga

m e d i d a , u m a d e c o r r ê n c i a d o s u c e s s o d a e r r a d i c a ç ã o d a v a r í o l a e d e a v a n

ç o s n o d e s e n v o l v i m e n t o t e c n o l ó g i c o e p r o d u ç ã o d e v a c i n a s . O P r o g r a m a f o i

c r i a d o p e l o s g o v e rn o s m e m b r o s d a O MS p a r a c o o r d e n a r o s es fo r ç o s d e

p r o m o ç ã o e a p o i o d o u s o d e v a c i n a s e m t o d o o m u n d o . N a m e s m a A s s e m

b l é i a , d e c l a r o u - s e a m e t a d e " s a ú d e p a r a t o d o s n o a n o 2 0 0 0 " .

Out ras in ic i a t ivas ado tadas em 1975, no âmbi to da OMS, t e r i am im

p o r t ân c i a p a r a o a l c a n c e d e s s e o b j eti vo . A p r e o c u p a ç ã o c o m o s a i n d a a l to sí n d i c e s d e m o r t a l i d a d e i n f a n t i l d e t e r m i n o u o e s t a b e l e c i m e n t o d o P r o g r a m a

Mundia l de Luta con t ra a s D ia r ré ia s que es t abelece a ut i l i z ação de so luções

p a r a r e i d r a t a ç ã o o r a l . N e s s a m e s m a A s s e m b l é i a , f o r a m a d o t a d o s o c o n c e i t o

d e m e d i c a m e n t o s e s s e n c i a i s e a u t i l i z a ç ã o d e g e n é r i c o s p a r a o s p r o d u t o s

s e m p r o t e ç ã o d e p r o p r i e d a d e , d e f i n i n d o - s e a i n d a a e s t r a t é g i a d a A t e n ç ã o

P r i m á r i a à S a ú d e .

E r r a d i c a ç ã o d a v a r í o l a e P r o g r a m a A m p l i a d o d eI m u n i z a ç ã o

A e r r a d i c a ç ã o d a va r í o la c o n s i s te e m t e m a d e g r a n d e i n te r e s s e p a r a

o s e s t u d i o s o s d o s f e n ô m e n o s d a s a ú d e c o l e t i v a e o s g e s t o r e s d o s s i s t e m a s d e

s a ú d e . R e s u l t a d o d o e s f o r ç o a r t i c u l a d o d e d i f e r e n t e s a t o r e s i n s t i t u c i o n a i s ,

r e v e l a a i n d a f o r t e a s s o c i a ç ã o e n t r e c o n h e c i m e n t o e p i d e m i o l ó g i c o e a ç õ e sd e s a ú d e p ú b l i c a . U m a d a s p r i m e i r a s d o e n ç a s a s e r c o m b a t i d a p o r m e i o d a



vacinação , apenas duran te a década de 1950 passou a va r ío la a f igura r nas

r e s o l u ç õ e s d a OPAS e m t e r m o s d e u m a m e t a d e e r r a d i c a ç ã o . N ã o f o r a m p o u c a s a s c o n t r o v é r s i a s c i e n t í f i c a s s o b r e o t e m a . R e g i s t r e - s e , p o r e x e m p l o , o

in tenso deba te sobre a un ivac inação duran te a IX Conf erênc ia Pan- Amer ica¬

n a d e S a ú d e . O s e s t u d o s h i s t ó r i c o s t ê m d e m o n s t r a d o o q u a n t o f o i d i f í c i l

es t abelecer a vac ina como f a to c ien t í f ico , a lgo que não se resume aos episó

d io s de r ea ção po pula r co m o a Revolta da Vacina do in íc io d o século XX.

N a d é c a d a d e 1 9 6 0 , o B r a s i l e r a o ú n i c o p a í s d a s A m é r i c a s a i n d a

e n d ê m i c o c o m r e l a ç ã o à v a r í o l a . N e s s e p e r í o d o , a i n i c i a t i v a d a O M S d e

e r r a d i c a r a d o e n ç a t e v e m u i t a s i m p l i c a ç õ e s p a r a o p a í s , i n s t i t u i n d o - s e e m

1966, p o r D e c r e t o F e d e r a l , a C a m p a n h a d e E r r a d i c a ç ã o d a V a r í o l a . O a p o i o

d a OPAS à s a ç õ e s e n t ã o i m p l e m e n t a d a s o c o r r e u e m d i v e r s a s l i n h a s d e a s s i s

t ê n c i a t é c n i c a , e m c o n f o r m i d a d e c o m o p r o g r a m a d a OMS: p r o d u ç ã o e c o n

t ro le de qua l idade de vac inas , consul to r i a técn ica , ve ículos e equipamentos

d e v a c i n a ç ã o .30

A C a m p a n h a d e E r r a d i c a ç ã o d a V a r ío l a, r e a l iz a d a d e 1 96 6 a 1 9 73 ,

te ve im p o r t a n t e i m p a c to p a r a a s a ç õ e s d e c o n t r o l e d e d o e n ç a s tr a n s m i s sí ve i s

n o B r a s il . P o r u m l a d o , c o n t r ib u i u p a r a a f o r m a ç ão d e q u a d r o s p ro f is s io n a i s

c o m e x p e r i ê n c i a n o p l a n e j a m e n t o e e x e c u ç ã o d e p r o g r a m a s d e v a c i n a ç ã o e

e m a t i v i d a d e s d e i n v e s t i g a ç ã o e p i d e m i o l ó g i c a . P o r o u t r o , n o p l a n o d a o r

g a n i z a ç ã o d a s a ç õ e s d e s a ú d e , p e r m i t i u a i n s e r ç ã o d e s s a s a t i v i d a d e s n a s

s e c r e t a r i a s e s t a d u a i s d e s a ú d e , m e d i a n t e a c r i a ç ã o d e u n i d a d e s d e v i g i l â n c i a e p i d e m i o l ó g i c a a p o i a d a s p e l a F u n d a ç ã o SESP. A e x pe r i ên c i a a c u m u la d a

c o n t r i b u i u p a r a a f o r m u l a ç ã o e e x e c u ç ã o d o P l a n o N a c i o n a l d e C o n t r o l e

d a P o l i o m i e l i t e ( 1 9 7 1 - 1 9 7 3 ) , d o P r o g r a m a N a c i o n a l d e I m u n i z a ç õ e s

( 1 9 7 3 ) e d a C a m p a n h a N a c i o n a l d e V a c i n a ç ã o c o n t r a a M e n i n g i t e

M e n i n g o c ó c i c a ( 1 9 7 5 ) .

O Plano Naciona l de Cont ro le da Po l iomie l i t e baseava- se na rea l i z a

ç ã o d e c a m p a n h a s d e v a c i n a ç ã o e m u m s ó d i a , e m â m b i t o e s t a d u a l . A p e s a r

30 Agradeço a João Baptista Ris i J r . pelas informações e c o m e n t á r i o s a respei to desta seção.



d e n e m to d o s o s e s ta d o s te r e m s i d o c o b e r t o s , ta l e xp e r iê n c i a fu n d a m e n t o u a

e s t r a t é g i a d e " d i a s n a c i o n a i s d e v a c i n a ç ã o " i m p l a n t a d a n o B r a s i l a p a r t i r d e

1 98 0. A c r i a ç ã o d o P r o g r a m a N a c i o n a l d e I m u n i z a çõ e s (P N I) o c o r r e u a o

m e s m o t e m p o e m q u e s e e x t i n g u i a a C a m p a n h a d e E r r a d i c a ç ã o d a V a r í o l a e

s e i n c o r p o r a v a m a o n o v o p r o g r a m a a s a t i v i d a d e s d e c o n t r o l e d a p o l i o m i e l i

te . Deve- se reg i s t ra r que o PNI an tecedeu o PAI .

A p ós a c o n s ti tu iç ão d o P r o g r a m a A m p li ad o d e I m u n i z a çã o p e l a O P A S /

OMS, a l g u m a s i n i c i a t i v a s d e s s e o r g a n i s m o d e s e m p e n h a r a m p a p e l r e l e v a n t e

n a c o n s o l i d a ç ã o d o p r o g r a m a b r a s i l e i r o . D e s t a c a m - s e , e n t r e e l a s , o ' f u n d or o t a t ó r i o ' p a r a c o m p r a d e v a c i n a s , o s u p o r t e t é c n i c o a d i f e r e n t e s a ç õ e s ,

inc lus ive na área de produção de vac inas , e o desenvolvimento do s i s t ema de

r e fr i g e r a çã o d a s va c i n a s (c a d e i a d e f r i o ) , d e g r a n d e i m p o r t â n c i a e m u m p a í s

c o m d i m e n s õ e s c o n t i n e n t a i s e g r a n d e s c o n t r a s t e s s o c i a i s , e t a m b é m b a s t a n t e

d e s i g u a l n o q u e s e r e f e r e à d e n s i d a d e d e m o g r á f i c a d e s u a s r e g i õ e s .

A e s tr a té g i a d e c a m p a n h a s d e va c i n a ç ão n ã o o c o r r e u s em s u sc i

t a r u m a s é r i e d e c o n t r o v é r s i a s e c r í t i c a s p o r p a r t e d o s q u e r e s s a l t a v a m

q u e a s a t i v i d a d e s d e i m u n i z a ç ã o d e v e r i a m s e r i n t e g r a d a s à a t e n ç ã o b á s i

c a , c e n t r a d a n a r o t i n a d e s e r v i ço s p e r m a n e n t e s , e m l ug a r d e s e r e m o b j e ¬

t o d e p r o g r a m a s e s p e c i a i s . T a l c o n c e p ç ã o p r e d o m i n o u t a n t o n o B r a s i l

c o m o n a O P A S / O M S d u r a n t e o p e r í o d o d e 1 9 7 4 a 1 9 7 9 . N e s s e p e r í o d o ,

o r g a n i z a r a m - s e , t a m b é m e m â m b i t o n a c i o n a l , a s a t i v i d a d e s d e v i g i l â n c i a

e p i d e m i o l ó g i c a d e p o l i o m i e l i t e .A i d e n ti fi c a çã o d e c o n t r a d i ç õ e s e n t r e e s tr a té g i a s d e c a m p a n h a e o

f o c o n a a t e n ç ã o p r i m á r i a à s a ú d e n ã o s e c o n s t i t u i u c o m o u m a p e c u l i a r i d a d e

d o s a n i t a r i s m o b r a s i l e i r o , e n c o n t r a n d o - s e p r e s e n t e n o s f ó r u n s i n t e r n a c i o

n a i s o r g a n i z a d o s p e l a O P A S / O M S . N O â m b i t o d e s s e o r g a n i s m o , e s t u d o i n d e

p e n d e n t e r e a l i z a d o n a d é c a d a d e 1 9 9 0 c o n c l u i r i a p e l a p o s s i b i l i d a d e d e s u

p e r a r p e r s p e c t i v a s d i c o t ô m i c a s e n t r e a t e n ç ã o p r i m á r i a e c a m p a n h a s d e i m u

n i z a ç ã o , a p o n t a n d o o i m p a c t o p o s i t i v o d a c a m p a n h a d e e r r a d i c a ç ã o d a p o

l iom ie l ite n o d esenvolvim ento d os se rv iços d e a ss i s tênc ia à saúd e (OPAS, 1995).



Em 1979, ins t i tu í ram- se , no Bras i l , o s "d ia s nac iona i s de vac inação

cont ra a po l iomie l i t e" , es t ra tég ia a lvo de c r í t i ca s segundo a perspect iva jám e n c i o n a d a , t a n t o p o r p a r t e d e s a n i t a r i s t a s b r a s i l e i r o s c o m o p e l o s o r g a n i s

m o s i n t e r n a c i o n a i s . A OPAS r e c o n h e c e u a p e r t i n ê n c i a e e f i c á c i a d o p r o g r a m a

rea l i zado no Bras i l com an tecedência em re lação à OMS, merecendo des taque

a con t r ibuição do pa ís pa ra a dec i são , em 1985, de se e r rad ica r a t r ansmissão

autóctone de po l ioví rus se lvagens nas Amér icas . O a rgumento dec i s ivo f o i a

d e m o n s t r a ç ã o d e q u e , e m u m p a í s c o m a d i m e n s ã o e a c o m p l e x i d a d e d o

Bras i l , era possível planejar , executar , aval ia r e manter a est ra tégia dos "d iasnac iona i s de vac inação" . Na f a se de implementação do p lano de e r rad icação

da po l iomie l i t e , de 1985 a 1994, f o i poss ível con ta r com o apo io po l í t i co ,

técn ico e operac iona l da OPAS que também favoreceu a ampliação do PNI, com

des taque pa ra os resul t ados a lcançados no que se ref ere ao sa rampo.

S ob o s ig n o d a m e d i c in a s o c ia lP r o p o s t a s s o b r e a f o r m a ç ã o d e p r o f i s s i o n a i s a f i n a d o s c o m n o

v a s c o n c e p ç õ e s d e s a ú d e p ú b l i c a , q u e s u b s t i t u í s s e m o t r a d i c i o n a l d o m í

n i o d a h i g i e n e , c o m e ç a r a m a g a n h a r c o r p o n a OPAS a p a r t i r d a d é c a d a d e

1950. S o b a c o o r d e n a ç ã o d e A b r a h a n H o r o w i t z , c o o r d e n a d o r d e e d u c a

ç ã o e t r e i n a m e n t o d u r a n t e a g e s t ã o d e F r e d S o p e r e , a s e g u i r , d i r e t o r

g e r a l d o o r g a n i s m o , i n i c i a t i v a s i m p o r t a n t e s o c o r r e r a m n a f o r m a ç ã o d e

r e c u r s o s h u m a n o s e , s i m u l t a n e a m e n t e , n a d i f u s ã o d e n o v a s p r o p o s t a s

p a r a o e n s i n o m é d i c o e p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o d e n o v o s m o d e l o s d e

e s c o l a s d e s a ú d e p ú b l i c a .

C o m o o b s e r v a e m s e u d e p o i m e n t o , J o s é R o b e r t o F e r r e i r a , c o o r d e

n a d o r d e r e c u r s o s h u m a n o s d a OPAS, de 1975 a 1986:

Criou-se o Programa de Bolsas de Estudos realmen te ag ressivo, n o qual

se estabeleceu em Assembléia que 25% do orçam ento seria destinado àsbo lsas. (...) foi talvez a atividade m ais importante n o cam po de formação de pessoal em treinam ento de saúde pública e m edicina preventiva.



A h is tór i a da ed ucação e fo rm ação profi s siona l na área da saú de na

A m é r i c a L a t i n a t e m c o m o i m p o r t a n t e m a r c o o S e m i n á r i o s o b r e o E n s i n o d e

Medicina Prevent iva, rea l izado em Viña del Mar, no Chi le, em 1955. Durante

esse evento , f o ram apresen tadas propos tas a l t e rna t ivas ao modelo de o rgan i

z a ç ã o d a e d u c a ç ã o m é d i c a p r o p o s t o n o r e l a t ó r i o d o e d u c a d o r n o r t e - a m e r i c a ¬

n o A b r a h a m F l e x n e r , p r e d o m i n a n t e n o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o d e s d e a s e g u n d a

década do século XX. A part i r do Seminário de Viña del Mar, intensif icou-se a

cr i ação de depa r t amentos de med ic ina prevent iva ou soc ia l em vár ios pa íses .

N o B r a s i l , o D e p a r t a m e n t o d e M e d i c i n a P r e v e n t i v a d a F a c u l d a d ed e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r e t o f i r m o u - s e m e d i a n t e u m p r o c e s s o e m q u e o s

S e m i n á r i o s d e M e d i c i n a P r e v e n t i v a e S o c i a l o r g a n i z a d o s p e l a OPAS e x e r c e

r a m i m p o r t a n t e in f lu ên c i a . A e x p e r i ê n c i a d e R i b e i r ã o P r e t o d e s ta c a v a -s e ,

e n t r e o u t r o s a s p e c t o s , p e l a g r a n d e i m p o r t â n c i a a t r i b u í d a à s a ú d e p ú b l i c a

e m u m c e n t r o d e f o r m a ç ã o m é d i c a . D e a c o r d o c o m o d e p o i m e n t o d e J o s é

R o b e r t o F e r r e i r a :

o D epartam ento era m uito im portante, a tal ponto que conseguiu uma

coisa raríssima que nunca mais se projetou em nenhum outro lugar. Ele

era um centro de m edicina preventiva e responsável por todos os assun

tos especiais da Escola. O Hospital (...) era dirigido por um departa

mento de saúde pública! Era uma coisa ra ra...

A OPAS, a pa r t i r da década de 1960, in tens i f ica r i a suas ações pa ra

p r o m o v e r a r e f o r m u l a ç ã o d e c u r s o s d e s a ú d e p ú b l i c a e d i f u n d i r a b o r d a g e n sc r í t i c a s a o m o d e l o d e h i s t ó r i a n a t u r a l d a d o e n ç a , p r o p o n d o c o m o a l t e r n a t i

va a m u lti c a u s a li d a d e . A u ti li z a çã o d a s c i ên c i a s s o c i a i s e m s a ú d e r e c e b e r i a

f o r t e e s t í m u l o , d e l i n e a n d o - s e t a n t o u m a c o r r e n t e b a s e a d a n o m o v i m e n t o

p r e v e n t i v i s t a d e o r i g e m n o r t e - a m e r i c a n a , m a r c a d a p e l a ê n f a s e n a o r g a n i z a

ção l ibera l da prát ica méd ica , como perspect ivas h i s tór ico- es t rutura i s que

r e a l ç a v a m o p a p e l c e n t r a l a s e r d e s e m p e n h a d o p e l o E s t a d o ( A r o u c a , 1 9 7 5 ;

E s c o r e i , 1 9 9 8 ) .U m a d a s p r i n c i p a i s i n i c i a t i v a s n e s s e c o n t e x t o f o i a r e a l i z a ç ã o d e

a m p l a p e s q u i s a s o b r e e d u c a ç ã o m é d i c a n a A m é r i c a L a t i n a , c o o r d e n a d a p e l o



soc iólogo J uan Césa r Ga rc ia , com o a p o i o da OPAS e da Fundação Milbank.

Esse t raba lho es t imulou a cr i ação de c u r s o s de pós- g raduação em m e d i c i n asoc ia l , em d i f eren tes pa íses , e a revisão das a b o r d a g e n s p re d o m i n a n te s em

c e n t r o s e inst itutos de saúde públ ica . Em 1973, c r iou- se o p r im e i r o c u r s o de

m e d i c i n a s o c i a l na U n i v e r s i d a d e do E s t a d o do Rio de J a n e i r o ( I n s t i t u t o

d e M e d i c i n a S o c i a l - UERJ), com a p o i o da OPAS, da Fundação Kellog e da

p r i n c i p a l a g ê n c i a de f o m e n t o à p e s q u i s a no B r a s i l d a q u e l e p e r í o d o - a

F i n a n c i a d o r a d e E s t u d o s e Projetos (FINEP). U m a n o m a i s t a r d e , o r g a n i z o u - s e

o c u r s o de pós- g raduação em m e d i c in a s o c ia l de Xochimi lco , na Univers ida d e A u t ó n o m a do México (Escorei , 1998; Nunes, 2002).

No in ício da d é c a d a de 1980, verificava-se a i n s t i tuc iona l i zação , no

Bras i l , da a b o r d a g e m da m e d i c i n a s o c i a l , a i n d a q u e , n a t u r a l m e n t e , c o m p o r

t a sse inúmeras c l ivagens e d i f erenc iações nos planos t eór ico e polít ico. En¬

c o n t r a v a - s e r e p r e s e n t a d a p e l o s s e g u i n t e s c e n t r o s : os d e p a r t a m e n t o s de me

dicina prevent iva da Univers idade de C a m p i n a s (UNICAMP) e da Univers idade

d e S ã o P a u l o ( U S P ) , o Inst i tuto de M e d i c i n a S o c i a l da UERJ e p e l a E s c o l a

N a c i o n a l de S a ú d e P ú b l i c a (ENSP),31 na F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z (FIOCRUZ)

(Escorei , 1998; Teixeira , 1985). Uma das i m p l i c a ç õ e s d e s s e p r o c e s s o foi a

i n c o r p o r a ç ã o de cient is tas socia is aos quadros docentes dessas ins t i tu ições .

No que se refere ao i n s t r u m e n t a l a n a l í t i c o a d o t a d o , p o d e - s e , em um p r i m e i

r o m o m e n t o , i d e n t i f i c a r o p r e d o m í n i o de a b o r d a g e n s m a r x i s t a s e do p e n s a

m e n t o de Michel Foucault.32

O e s t u d o de S a r a h E s c o r e i ( 1 9 9 8 ) s o b r e o m o v i m e n t o s a n i t á r i o

b r a s i l e i r o das d é c a d a s de 1970 e 1980 t raz impor tan te con t r ibuição ao de

m o n s t r a r o quanto essa base ins t i tuc iona l , em que se verifica o apoio efetivo

d e o r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a i s c o m o a OPAS, teve papel decis ivo ao const i tui r a

31 N o c a s o da ENSP/FIOCRUZ, d e v e m ser c o n s i d e r a d a s as e x p e r i ê n c i a s dos P r o g r a m a s de E s t u d o s

S o c i o e c o n ô m i c o s em S a ú d e (PESES) e o de E s t u d o s e P e s q u i s a s P o p u l a c i o n a i s e E p i d e m i o l ó g i c a s (PEPPE),i m p l e m e n t a d o s c o m a c o o p e r a ç ã o e n t r e a F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z e a FINEP (Te ixe i ra , 1985) .32 P a r a u m a c r í t ic a d a a p r o p r i a ç ã o d e s s a s p e r sp e c ti v a s n o c a m p o d a s a ú d e c o l e ti v a , v e r o a r t i g o de R e z e n d e

d e C a r v a l h o & L i m a ( 1 9 9 2 ) .



b a s e a c a d ê m i c a , o u u n i v e r s i t á r i a , p a r a a a r t i c u l a ç ã o d o m o v i m e n t o . T a i s

espaços f o ram também f óruns de deba tes pa ra os pro je tos e t eses que v i r i am

mais t a rde a ganha r no tável v i s ib i l idade duran te a VII I Conf erênc ia Naciona l

d e S a ú d e . R e a l i z a d a n o p e r í o d o d e r e d e m o c r a t i z a ç ã o , a C o n f e r ê n c i a i n c l u i u

e m s e u t e r n á r i o t r ê s q u e s t õ e s p r i n c i p a i s : a s a ú d e c o m o d e v e r d o E s t a d o e

d i r e i t o d o c i d a d ã o , a r e f o r m u l a ç ã o d o S i s t e m a N a c i o n a l d e S a ú d e e o f i n a n

c i a m e n t o s e t o r i a l , d a n d o r e l e v o à s r e l a ç õ e s e n t r e s a ú d e e d e m o c r a c i a .

N o m e s m o e s t u d o , a p o n t a m - s e o u t r o s a n t e c e d e n t e s d o m o v i m e n t o

san i t a r i s t a , espec ia lmente in ic i a t ivas v inculadas ao I I P lano Naciona l de Des e n v o l v i m e n t o , i m p l e m e n t a d o d u r a n t e o G o v e r n o G e i s e l ( 1 9 7 4 - 1 9 7 8 ) .

S e g u n d o a a u t o r a :

Diretamente vinculados ao II PND, surgiram nessa c on juntura três espa

ços institucionais que podemos chamar de pilares institucionais, estí

mulos oficiais à estruturação/articulação do movimento sanitário: o

setor saúde do Centro Nacional de Recursos Humanos do Instituto de

Pesquisa econômica e A plicada (CNRH/IPEA) , a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e o Programa de Pre paração Estartégica de Pesso

a l de Saúde da OPAS (PPREPS /O PA S). (Escorei, 1998)

O P r o g r a m a d e P r e p a r a ç ã o E s t r a t é g i c a d e P e s s o a l d e S a ú d e / O P A S

s u r g i u c o m o c o n s e q u ê n c i a d a c r i a ç ã o , p e l o M i n i s t é r i o d a S a ú d e , d e u m

g r u p o d e t r a b a l h o i n t e r m i n i s t e r i a l d e d i c a d o a f o r m u l a r p r o p o s t a s n a á r e a d e

f o r m a ç ã o e d i s t r i b u i ç ã o d e p e s s o a l d e s a ú d e p a r a o I I P N D . E m 1 9 7 5 , o

G o v e r n o b r a s i l e i r o a s s i n o u c o n v ê n i o c o m a O P A S / O M S p a r a i m p l e m e n t a r a s

a ç õ e s d e f o r m a ç ã o e d i s t r i b u i ç ã o d e p e s s o a l d e s a ú d e , c r i a n d o o PPREPS. Sua

c o n d u ç ã o f i c o u a c a r g o d e c o m i s s ã o c o m p o s t a p o r r e p r e s e n t a n t e s d o s m i

n i s tér ios da Saúde e da Educação e Cul tura e da OPAS, s o b a p r e s i d ê n c i a d o

secretár io gera l do Min is tér io da Saúde - J osé Ca r los Se ixas , e secre ta r i adas

p e l o c o o r d e n a d o r d o G r u p o T é c n i c o d o PPREPS, Car lyle Guer ra de Macedo .

De 1975 a 1978, o PPREPS d e s e n v o l v e u p r o j e t o s d e t r e i n a m e n t o ed e s e n v o l v i m e n t o d e r e c u r s o s h u m a n o s c o m a s s e c r e t a r i a s e s t a d u a i s d e s a ú

d e , d e i n t e g r a ç ã o d o c e n t e a s s i s t e n c i a l , a c a r g o d e u n i v e r s i d a d e s e d e



t e c n o l o g i a e d u c a c i o n a l , e x e c u t a d o p e l o NUTES/CLATES. A á r e a d e d e s e n v o lv i

m e n t o d e r e c u r s o s h u m a n o s t e v e i m p a c t o s l o c a i s e x p r e s s i v o s , s o b r e t u d o n oN o r d e s t e , e d e s e n v o l v e u - s e d e f o r m a a r t i c u l a d a a o P r o g r a m a d e

I n t e r i o r i z a ç ã o d e A ç õ e s d e S a ú d e e S a n e a m e n t o (PIASS) ( Escore i , 1998) .

A o a c e n t u a r o p a p e l d a OPAS n a c o n f i g u r a ç ã o d e e s p a ç o s a c a d ê m i

c o s e n a i m p l e m e n t a ç ã o d e p o l í t i c a s p ú b l i c a s d e f o r m a ç ã o d e r e c u r s o s h u

m a n o s n a á r e a d e s a ú d e , c o l o c o e m e v i d ê n c i a a c o n t r i b u i ç ã o d e s s e o r g a n i s

m o p a r a a i n s t i t u c i o n a l i z a ç ã o d a p e r s p e c t i v a d a m e d i c i n a s o c i a l n o B r a s i l .

U m a s e g u n d a d i m e n s ã o q u e t a m b é m d e v e s e r r e a l ç a d a c o n s i s t e n o s e u r e

verso , ou se ja , quanto essas exper iênc ia s repercut i ram no desenvolvimento

d e p r o g r a m a s p e l a OPAS. O c o m p a r t i l h a m e n t o c o m t é c n i c o s b r a s i l e i r o s n a

c o n d u ç ã o d e p r o j e t o s e o s d e s a f i o s e n f r e n t a d o s n a i m p l e m e n t a ç ã o p r á t i c a

d e p r o p o s t a s p a r a a s a ú d e c o n s i s t i r a m , c e r t a m e n t e , e m u m a b a s e p a r a o u

t ra s in ic i a t ivas da o rgan ização .

0 B r a s i l e a s p r o p o s t a s d e p r o m o ç ã o d as a ú d e a p a r t i r d a d é c a d a d e 1 9 8 0

Quando se criou a OPAS seu objetivo manifesto era combater as

doenças infecciosas para estimular o comércio entre as na ções.

Atualmente se proclama a saúde como direito humano e como

fundamento da paz entre as nações.

Ca r l y l e G u e r r a d e M a c e d o (BOSP, v.100, n . l , j an .1986)

A visão re t rospectiva so bre a OPAS põe em evidência t emas que não

s e r i a m o b s e r v a d o s s e n o s l i m i t á s s e m o s a o c o n c e i t o m a i s r e s t r i t o d e s a ú d e .

E v i t a n d o o r i s c o d e a n a c r o n i s m o , u m a d a s c o n s t a t a ç õ e s q u e s e f a z e m i m p e

r i o s a s é e x a t a m e n t e o a l a r g a m e n t o d a a g e n d a d a s a ú d e , e m g r a n d e m e d i d a

r e l a c i o n a d o a o a u m e n t o d a c o n s c i ê n c i a s o b r e a i n t e r d e p e n d ê n c i a n a s s o c i

edades humanas no f ina l do século XX.



A i d é i a d a s a ú d e c o m o d i r e i t o h u m a n o , r e i t e r a d a n a s d e c l a r a ç õ e s

de todas a s conf erênc ia s e a ssemblé ia s mund ia i s , desde Alma- Ata , não t em

i m p l i c a d o , e n t r e t a n t o , u m a a g e n d a c o n s e n s u a l d e c o m o l i d a r c o m p r o b l e

m a s c o m o e q u i d a d e , j u s t i ç a e c i d a d a n i a , c e n t r a i s p a r a q u a l q u e r d e f i n i ç ã o

p r o g r a m á t i c a n o c a m p o d a s a ú d e . E n t r e t a n t o , a o r e i t e r a r a c o n c e p ç ã o d a

s a ú d e c o m o d i r e i t o e b e m p ú b l i c o , a OPAS v e m d e s e m p e n h a n d o i m p o r t a n t e

p a p e l n o c o n t i n e n t e , a l i a n d o a e s s a p e r s p e c t i v a a d e f e s a d a p a z . D e c e r t o

m o d o , p o d e - s e d i z e r q u e o o r g a n i s m o s e r i a u m a v o z d i s s o n a n t e d i a n t e d a

ê n f a s e , n o c e n á r i o i n t e r n a c i o n a l , d e p r o p o s t a s q u e e n f a t i z a m o m e r c a d o e af oca l i zação e se le t iv idade como f undamentos desejáveis das po l í t i ca s soc ia i s .

Nes ta ú l t ima seção do capí tulo , s i tua re i a s re lações en t re a OPAS e O

B r a s i l d e s d e 1 9 8 3 , p e r í o d o q u e c o m p r e e n d e a s g e s t õ e s d e C a r l y l e G u e r r a

Macedo e George Aleyne. Novamente , a propos ta não pode ser a de rea l i z a r

levantamento exaus t ivo de todos os p lanos e rea l i z ações , mas s im de se lec i¬

o n a r a l g u m a s q u e s t õ e s c e n t r a i s p a r a a c o m p r e e n s ã o d a s i d é i a s e p r o p o s t a s

r e l a c i o n a d a s à a g e n d a d e s a ú d e n o B r a s i l e n a s A m é r i c a s .

I n i c i a l m e n t e , p r o c u r e i s i t u a r p r o b l e m a s q u e e m e r g e m n a d é c a d a

de 1980 e que se expressam nos t emas do a jus te es t rutura l e da redução do

p a p e l d o E s t a d o n a o f e r t a d e b e n s e s e r v i ç o s d e n a t u r e z a s o c i a l . N o c a s o

d o B r a s i l , o b s e r v a m - s e a l g u m a s t e n d ê n c i a s q u e e m e r g e m a p a r t i r d e s s a s

r e c o n f i g u r a ç õ e s , d e s t a c a n d o - s e a s c a r a c t e r í s t i c a s p e c u l i a r e s d a r e f o r m a d o

s e t o r s a ú d e c o m a i m p l a n t a ç ã o d o S U S .A s e g ui r, a p r e s e n t o a s p r i n c i p a i s d i r e t r iz e s e p r o g r a m a s d a OPAS n o

p e r í o d o , d e s t a c a n d o o s t e m a s d a e r r a d i c a ç ã o d a p o l i o m i e l i t e n a s A m é r i c a s e

d a a s s o c i a ç ã o e n t r e p r o m o ç ã o d a s a ú d e e d e s e n v o l v i m e n t o . D e c e r t o m o d o ,

r e t o m a m - s e a s q u e s t õ e s a b o r d a d a s n a s e ç ã o a n t e r i o r , s i t u a n d o - a s , e n t r e t a n

to , e m u m n o v o c o n t e x t o .

O ' o t i m i s m o s a n i t á r i o ' d a s d é c a d a s d e 1 9 5 0 e 1 9 6 0 p a r e c e a o o l h a r

c o n t e m p o r â n e o u m a a t i t u d e d i s t a n t e d a r e a l i d a d e , s e j a n o q u e s e r e f e r e a o s

p r o b l e m a s d e r i v a d o s d a c r i s e e c o n ô m i c a d o s a n o s 1 9 8 0 , s e j a d i a n t e d o s



p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s à s d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s , q u e , a o c o n t r á r i o d o s

p r o g n ó s t i c o s o t i m i s t a s d a d é c a d a d e 1 9 5 0 , c o n t i n u a m a m e r e c e r a t e n ç ã oe s p e c i a l n o s p r o g r a m a s d e s a ú d e , i n c l u s i v e c o m e p i d e m i a s d e n o v a s d o e n

ç a s c o m o a A i d s .33 Ent re tan to , ao con t rár io de propor sua subs t i tu ição por

q u a l q u e r m o d a l i d a d e d e ' p e s s i m i s m o s a n i t á r i o ' , c o n s i d e r o q u e s i t u a r e s s e

complexo conjunto de ques tões em perspect iva h i s tór ica con t r ibui pa ra es

t a b e l e c e r u m d i á l o g o e n t r e o s d i v e r s o s a t o r e s q u e c o n s t r o e m o c a m p o d a

saúde co le t iva .

A a g e n d a d a s a ú d e n o B r a s i l e o p a p e l d o so r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a i s

A d é c a d a d e 1 98 0 fo i m a r c a d a p o r g r a v e c r i se m u n d i a l , cu ja s c o n

s e q u ê n c i a s e m t e r m o s d e d e s e q u i l í b r i o s m a c r o e c o n ô m i c o s , f i n a n c e i r o s e d e

p r o d u t i v i d a d e a t i n g i r a m a e c o n o m i a i n t e r n a c i o n a l . E m r e s p o s t a a e s s a c r i s e ,

v e r i f i c o u - s e i n t e n s o p r o c e s s o d e i n t e r n a c i o n a l i z a ç ã o d o s m e r c a d o s , d o s s i s temas produt ivos e da t endência à un i f icação monetár i a , cujo resul t ado f o i

u m a p e r d a c o n s i d e r á v e l d a a u t o n o m i a d o s E s t a d o s n a c i o n a i s .

Na Amér ica La t ina , os ef e i tos da c r i se f inance i ra , somados à explo

são da c r i se da d ív ida externa , l eva ram a um ref o rço do modelo que v inha

s e n d o a p l i c a d o e m a l g u n s p a í s e s d e s d e m e a d o s d a d é c a d a a n t e r i o r p e l o

B a n c o M u n d i a l , o F u n d o M o n e t á r i o I n t e r n a c i o n a l ( F M I ) e o g o v e r n o a m e r i

c a n o , n o c h a m a d o " C o n s e n s o d e W a s h i n g t o n " . N e s s e m o d e l o e s t á a p r o p o s

t a d e a j u s t e e s t r u t u r a l , s e g u n d o a q u a l a s m u d a n ç a s d e v e r i a m o c o r r e r a t r a

vés de po l í t i ca s l ibera l i z an tes , pr iva t i zan tes e de mercado , ou se ja , cen t radas

n a d e s r e g u l a m e n t a ç ã o d o s m e r c a d o s , n a a b e r t u r a c o m e r c i a l e f i n a n c e i r a ,

33 Refiro-me à discussão e categor ização d e ot imismo e pe ss imismo san i t á r i o s , ta l c o mo pro po st as p o rDoroty Porter (1994). A autor a asso cia à concepção histór ica d e George Rosen a pr ime i r a c a t e g o r i a e m

que se identif ica um a afin idade ent re pro cesso de ind ustr ial ização e desenvolvimento d a saú de co let iva, bemcomo ent re desenvolvimento da c iência médica e ampl iação d o dire i to à s a ú d e . Já o pessimismo san i tár io ,fundamentado em teses d e Michel Foucault, ressaltaria o pro c e sso d e me d ic a l i zaç ão e o po d e r d i sc ip l i n a rd o s mé d ic o s so bre a s o c i e d a d e .



n a p r i va ti z a çã o d e e m p r e s a s p ú b l i c a s e n a r e d u ç ão d a i n t e r ve n ç ã o d o E s ta d o

n a o f e r t a d e b e n s e s e r v i ç o s d e n a t u r e z a s o c i a l .

À e s fe r a p ú b l i c a c a b e r i a u m a a ç ã o d i r e c i o n a d a p a r a o s g r u p o s

s o c i a i s i m p o s s i b i l i t a d o s d e r e s p o n d e r à s o f e r t a s d e m e r c a d o p a r a o p r o v i

m e n t o d e s s e s s e r v i ç o s . N o c u r t o p r a z o , a p r o p o s t a c o n s i s t i a e m d i m i n u i r o

déficit f i s c a l a t r a v é s d a r e d u ç ã o d o g a s t o p ú b l i c o . E m s u m a , a s p o l í t i c a s d e

ajuste ocorr idas na década de 1980 f izeram parte de um movimento de a jus

te g lob a l , ca ra cter izad o por um a pos tura h ie rárquica da s re lações econ ô¬

micas e po l í t i ca s in te rnac iona i s .

D u r a n te o p e r í o d o , o B a n c o M u n d i a l e o FMI p a s s a r a m a fo r m u la r e

d i f u n d i r u m a a g e n d a p a r a a s a ú d e b a s e a d a n e s s e s n o v o s p r i n c í p i o s . O m o d o

d e d i f u s ã o d e s s a a g e n d a e n t r e o s o r g a n i s m o s d e c o o p e r a ç ã o i n t e r n a c i o n a l e

a d i v e r s i d a d e d a s r e s p o s t a s q u e v e m s u s c i t a n d o n ã o s ã o s u f i c i e n t e m e n t e

c o n h e c i d o s e m e r e c e r i a m a n á l i s e m a i s a p r o f u n d a d a .

C o n t r i b u i ç ã o i m p o r t a n t e é a p r e s e n t a d a e m e s t u d o r e a l i z a d o p o rCos ta & Mello ( 1994) . Segundo os auto res , a pa r t i r d a d écad a d e 1980, o

' p a r a d i g m a d a e c o n o m i a d a s a ú d e ' , b a s e a d o n o s p r i n c í p i o s d a f o c a l i z a ç ã o e

d a s e l e t i v i d a d e , p a s s o u a o r i e n t a r a a ç ã o d e o r g a n i s m o s c o m o o B a n c o M u n

d i a l , c o n t r a p o n d o - s e a o t r a d i c i o n a l ' p a r a d i g m a d a s a ú d e p ú b l i c a ' , q u e o r i

e n t o u h i s t o r i c a m e n t e a s i n i c i a t i v a s d a OPAS, O U a s u a a s s o c i a ç ã o a o

desenvolviment ismo na década de 1950. Entretanto, os efei tos dessa pol í t ica e

sua efet ivação não estão dados a priori, d e p e n d e n d o d a c a p a c i d a d e d o s d e ma is a to res apresen ta rem a l t e rna t ivas pa ra os prob lemas con temporâneos de

sustentação das pol í t icas socia is . A questão mais relevante, para os propósitos

des ta seção , cons i s te em iden t i f i ca r a poss ib i l idade de d i s sensos e respos ta s

d i f e r e n c i a d a s à s p r o p o s t a s d e a j u s t e n e o l i b e r a l p a r a a á r e a d e s a ú d e .

His to r icamente a OPAS l e g i t i m o u - s e c o m o o r g a n i s m o d e c o o p e r a ç ã o

in ternac iona l , a pa r t i r da c r i ação de d iversos f óruns , nos qua is e ra poss ível

o e s t a b e l e c i m e n t o d e u m a a g e n d a d e s a ú d e p ú b l i c a c o m u m p a r a o s p a í s e s

l a t i n o - a m e r i c a n o s , e m q u e p e s e m c o n t r o v é r s i a s c i e n t í f i c a s e p o l í t i c a s .



A s C o n f er ên c i a s P a n - A m e r ic a n a s d e S a ú d e e o Boletim c u m p r i r a m p a p e l

i m p o r t a n t e p a r a a c o n s e c u ç ã o d e t a i s o b j e t i v o s e i n f l u e n c i a r a m , p o d e - s ed izer , a ges tação de uma cul tura ins t i tuc iona l e prof i s s iona l . Não ser i a dema

s iado suger i r que, em mui tos momentos da h i s tór i a des ta ins t i tu ição , in te res

s e s d e g r u p o s p r o f i s s i o n a i s e d e c o m u n i d a d e s c i e n t í f i c a s t i v e r a m u m p e s o

tão re levante quanto os in te resses nac iona i s dos pa íses que a in teg ram. I s so

a p e n a s i n d i c a a c o m p l e x i d a d e d o t e m a d a f o r m a ç ã o e d i f u s ã o d e a g e n d a s

p a r a a á r e a d e s a ú d e , o q u e n ã o p o d e s e r a d e q u a d a m e n t e a v a l i a d o , l e v a n d o -

s e e m c o n t a a p e n a s a s pr o p o s ta s d e a j us te e c o n ô m i c o . O qu e m e n c i o n e ic o m o p r o p o s t a d i s s o n a n t e e s t á r e l a c i o n a d o à i m p o r t â n c i a a t r i b u í d a p o r e s t e

o r g a n i s m o a p r i n c í p i o s c o m o e q u i d a d e e u n i v e r s a l i d a d e d e a c e s s o a b e n s e

serv iços , que ser i am cons t i tut ivos do pa rad igma da saúde co le t iva .

É a p a r t i r d e s s a c o m p r e e n s ã o q u e p o d e s e r m a i s b e m a v a l i a d o o

d o c u m e n t o " A s a ú d e p ú b l i c a n a s A m é r i c a s " , e m p r o c e s s o d e d i s c u s s ã o p e

l o s p a í s e s d o c o n t i n e n t e ( d o c u m e n t o d a 1 2 6 a sessão do comi tê Execut ivo ,

1 9 9 4 ) . D e c o r r e u d e v i s ã o p a r t i c u l a r s o b r e a r e f o r m a s e t o r i a l d a s a ú d e n o s

p a í s e s a m e r i c a n o s e d a p r o p o s i ç ã o d e u m a m e t o d o l o g i a d e a c o m p a n h a

mento das ' f unções essenc ia i s de saúde públ ica ' em sua re lação com o f o r t a

lec imento da f unção d i r igen te da auto r idade san i tár i a . Seu ponto de pa r t ida

pode ser iden t i f i cado na c r í t i ca à concent ração dos processos de ref o rma do

seto r saúde nas mudanças es t rutura i s , f inance i ra s e o rgan izac iona i s dos s i s t e

mas de saúde e de a justes na prestação dos serviços aos indivíduos. Ressa l ta-

se, ent re out ros a spectos , a pequena a tenção ded icada à saúde públ ica . Ent re

os ob jet ivos da in ic i a t iva "A saúde públ ica nas Amér icas" , des tacam- se: pro

mo ver con ce i to com um de saúd e públ ica e suas funções essenc ia is n as Am éri

c a s ; cr i a r metodo log ia pa ra ava l i ação; propor um plano con t inen ta l de ação

pa ra f o r t a lecer a in f ra - es t rutura e melhora r a prát ica de saúde públ ica .

Out ra ques tão impor tan te cons i s te na a f in idade en t re a lgumas pro

p o s t a s , c o m o , p o r e x e m p l o , a r e d e f i n i ç ã o d o p a p e l d o E s ta d o e ade scen t ra l iz ação po l í ti ca . A redef in ição do papel do Es tado vem favorecen

d o o p r o c e s s o d e d e s c e n t r a l i z a ç ã o , t e n d o p o r b a s e a d e f e s a d e p a r t i c i p a ç ã o



m ais ativa e d ireta de instâncias estaduais e m unicipais no processo decisório

e na gestão de responsabilidades até então exclusivas do poder central. Aredemocratização, iniciada na década de 1980 na América Latina, impulsio

nou o processo de descentralização política, fiscal e administrativa e de 'res

tauração' do federalismo, juntamente com o compromisso de melhorar os

serviços públicos e de promover a distribuição de renda.

O debate sobre descentralização no âmbito da OPAS resultou na deli

beração pelo Conselho Diretor, em 1988, sobre a necessidade de rápida

transformação nos sistemas de saúde por meio de estratégia para o desenvolvimento e consolidação dos Sistemas Locais de Saúde (SILOS). Esse proje-

to tinha por finalidade descentralizar os serviços de prestação primária de

saúde com o intuito de alcançar a meta de "saúde para todos", prevendo o

aumento da cobertura e a ampliação dos serviços que estavam até então

desativados. A OPAS promoveu e apoiou os esforços dos países em c riar red es

de sistemas locais de saúde que pudessem responder às necessidades espe

cíficas das comunidades. Propôs, então, um sistema descentralizado de serviços com três níveis de atenção e recursos que atuassem conjuntamente:

1) nível básico, local ou primário, responsável pelos serviços de saúde da

comunidade e pela ampliação da cobertura; 2) nível intermediário ou regi

onal, no qual inclui serviços integrados de prevenção, cura e reabilitação em

estabelecimentos hospitalares; 3) nível nacional, que compreende centros

médicos e institutos de investigação científica altamente desenvolvidos {BOSP,

v. 109, n. 5 e 6, nov. e dez. 1990; OPAS, 1992).

No caso específico do Brasil, a federação, como instituição, e, no

terreno próprio das políticas sociais, o gasto social como política pública,

passaram por profundas transformações trazidas tanto pelo compromisso

assumido com a redemocrat ização como pelo novo parad igma econômico.

A proposta descentralizadora foi reforçada pela crítica ao padrão de prote¬

ção so c ia l co n s t r u íd o p e lo s g o v er n o s au to r i tá r io s : h ip e r cen t r a l i zad o ,institucionalmente fragmentado e iníquo do ponto de vista dos serviços e

benefícios distribuídos. O objetivo era a correção das distorções do sistema



d e p r o t e ç ã o s o c i a l , d e f o r m a a t o r n á - l o u m i n s t r u m e n t o d e r e d u ç ã o d a s

d e s i g u a l d a d e s s o c i a i s . A d e s c e n t r a l i z a ç ã o f oi v is ta c o m o i n s t r um e n t o d eu n i v e r s a l i z a ç ã o d o a c e s s o e d o a u m e n t o d o c o n t r o l e d o s b e n e f i c i á r i o s s o b r e

o s s e r vi ço s s o c i a i s . À e x c e çã o d a á r e a d e p r e vi d ê n c i a , n a s d e m a i s á r e a s d a

p o l í t i c a s o c i a l b r a s i l e i r a , c o m o e d u c a ç ã o f u n d a m e n t a l , a s s i s t ê n c i a s o c i a l ,

s a ú d e , s a n e a m e n t o e h a b i t a ç ã o p o p u l a r , f o r a m i m p l a n t a d o s p r o g r a m a s q u e

objet ivavam t ransf er i r paula t inamente um conjunto s ign i f ica t ivo de a t r ibui

ções de ges tão f edera l aos n íve i s es t adua l e munic ipa l de governo .

M u i t o s t r a b a l h o s v ê m m o s t r a n d o q u e , e m b o r a d e v a g a r e d e f o r m ai n c o n s t a n t e , a s e s f e r a s s u b n a c i o n a i s e s t ã o a m p l i a n d o s u a s a t r i b u i ç õ e s e m

c e r t a s á r e a s .34 O a u m e n t o d o p a p e l d o s g o v e r n o s m u n i c i p a i s n a p r o v i s ã o d e

serviços soc ia i s pode ser v i s to na Tabela 1 .

A p e s a r d e o g o v e r n o f e d e r a l p e r m a n e c e r c o m o o p r i n c i p a l i n v e s t i

d o r , 6 5 % d o s s e u s r e c u r s o s p a r a a á r e a s o c i a l s ã o g a s t o s c o m o s i s t e m a

previdenc iár io , 17% com saúde e 8 ,5% com educação . Os es t ados inves tema m e t a d e d o s r e c u r s o s d a á r e a s o c i a l e m e d u c a ç ã o e o s m u n i c í p i o s e m

h a b i t a ç ã o e u r b a n i s m o , s e g u i d o d e t r a n s p o r t e e s a n e a m e n t o ( D r a i b e , 1 9 9 9 ) .

D a d o s d a s c o n t a s s u b n a c i o n a i s e n t r e 1 9 8 6 e 1 9 9 5 m o s t r a m q u e , a n t e s m e s

mo da Cons t i tu ição de 1988, a s capi t a i s es t adua i s vêm pr io r i zando gas tos na

á r e a s o c i a l . N o e n t a n t o , o p a p e l d o g o v e r n o m u n i c i p a l t e m a u m e n t a d o , n ã o

s ó d e v i d o a o m a i o r v o l u m e d e r e c u r s o s i n v e s t i d o s , m a s t a m b é m d e v i d o à

r e d u ç ã o r e l a t i v a d o s g a s t o s f e d e r a i s . E s s e s d a d o s t a m b é m m o s t r a m q u e a s

34 Rezen de (1997) e Almeida (1996).



capitais estaduais estão desenvolvendo maiores esforços do que os estados

para manter seus investimentos na área social e que existe uma grande tensão entre despesas com serviços sociais e pagamento de juros da dívida.

E m b o r a h o u v e s s e u m a i n c l i n a ç ã o g e n e r a l i z a d a p e l a d e s c e n

tralização, não existiu, porém, uma verdadeira política nesse sentido que

orientasse a reform a das d iferentes políticas so ciais. De quatro áreas - edu

cação, saúd e, assistência social e habitação - a de saúde foi a ún ica em que

a reforma resultou de uma política deliberada e radical de descentralização,

d ef in id a n o âmb i to fed e r a l , en v o lven d o Ex ecutivo e Leg i s la tivo . Adescentralização da política de saúde foi sendo desenhada desde 1983, até

ganhar feição definitiva em 1988, com a criação do SUS, com pletada pela Lei

Orgânica de Saúde em 1990. A criação do SUS é geralmente entendida como

a mais bem-sucedida reforma da área social empreendida sob o novo regi

me dem ocrático. Ainda que a implantação do novo sistema esteja longe de se

completar e muitos sejam seus impasses; no estágio atual, já significa uma

transformação profunda do sistema público de saúde. A reforma promoveu aracionalização dos serviços de saúde por meio de: a) integração das redes

federal, estadual e municipal, e municipalização do atendimento primário;

b) definição das fontes de financiamento; c) estabelecimento de funções para

as instâncias de governo; d) criação de mecanismos automáticos de transfe

rências de recursos no inter ior da rede pública e para o setor pr ivado.

Importante componente do SUS cons is te no estabelec imento demecanismos decisórios que fortaleçam instâncias colegiadas e a representa

ção dos diferentes atores envolvidos no sistema de saúde. Ademais, a pro

posta de reforma foi elaborada a partir de intensa mobilização social e com

plexo processo de negociação política que envolveu lideranças da área de

saúde, parlamentares e poder executivo. A experiência do SUS tem sido ob¬

jeto de teses acadêmicas e inúmeros projetos de avaliação de políticas públi

cas, particularmente em nível local, o que certamente contr ibuirá para aredefinição de estratégias e para a sua consolidação.



A OPAS e a s a ú d e n a s A m é r i c a s

O papel da OPAS na elaboração e difusão de idéias e projetos desaúde coletiva foi acentuado em vários momentos e continua a influenciar

países com o o B rasil. Uma das idéias-força na atividade a tual da organização

é a meta de "saúde para todos", que, desde a década de 1980, vem sendo

abordada pela organização à luz da definição de estratégias adequadas para

torná-la realidade.

Esse foi o enfoque da XXI Conferência Sanitária Pan-Americana re

alizada em Washington, em setembro de 1982, onde se elegeu Carlyle Guer

ra Macedo, diretor geral da OPAS. Nesse fórum, aprovou-se o Plano de Ação

para a In strum entação de Estratégia de Saúde para Todos no Ano 2000. Nas

conferências que se seguiram e demais fóruns de discussão e deliberação,

persist iu a preocupação em ir além da retórica da saúde como direito e

definir objetivos que implicassem mudanças na qualidade de vida das popu

lações. Nos primeiros momentos da gestão, promoveu-se a reorientação da

OPAS, com base no conceito de ad m inistração do conhecimento, o que impli

cava atribuir prioridade a ações que facilitassem o acesso ao conhecimento

por parte dos países e sua adequação às realidades nacionais e locais espe

cíficas.35 Outra ação relevante consistiu na proposta de atribuir à saúde o

papel de um a pon te para o estabelecim ento da paz, m otivada principalm ente

pelos conflitos e guerras civis que ocorriam na América Central.36

Durante esse período, verificou-se também a defesa de abordagensinterdisciplinares sobre a saúde, com o incentivo à apropriação de conheci

mentos originários das ciências sociais. As reuniões de Cuenca sobre ciên

cias sociais e saúde inserem-se nesse objetivo. Realizadas em 1983 e 1988,

aprofundaram as discussões que, desde a década de 1970, eram organiza

das a partir do projeto coordenado por Juan César Garcia (Nunes, 1985).

35

D e p o i m e n t o d e C a r l y l e G u e r r a d e M a c e d o , c o n c e d i d o a N í s i a T r i n d a d e L i m a p a r a o A c e r v o d a C a s a d eO s w a l d o C r u z , 2 0 0 2 .36 D e p o i m e n t o s d e C a r ly le G u e r r a d e M a c e d o e J a c o b o F i n ke l m a n , c o n c e d i d o s a N ís ia T r i n d a d e L i m a p a r a

o A c e r v o d a C a s a d e O s w a l d o C r u z , 2 0 0 2 .



Novo marco para a atuação da OPAS ocorreria na XXII Conferência

Pan-Americana com a aprovação do documento Orientação e Pr ior idades

Programáticas para a OPS no Quadriénio 1987-1990. Destacava-se a neces

sidade, suscitada pelos problemas da saúde e do desenvolvimento da região,

de transformar os serviços de saúde dos países. Essa transformação abarca

va três áreas inter-relacionadas: o desenvolvimento da infra-estrutura dos

serviços de saúde, a atenção primária, a atenção aos problemas prioritários

de saúde dos grupos vulneráveis, mediante a execução de programas espe

cíficos por intermédio do sistema de serviços de saúde e a administração doconhecimento. Em 1988, ser ia completado com a proposta dos Sistemas

Locais de Saúde (SILOS).

Durante os vinte anos a que se fez referência é possível identificar

três características centrais nas atividades da OPAS: a ampliação da agenda

tradicional de saúde pública, com a inclusão de temas como violência, des¬

tacando-se a realização da primeira conferência interamericana sobre este

tema em 1994; a def in ição de uma meta que, no âmbito das doençastransmissíveis, demonstrasse os resultados positivos da saúde pública e da

capacidade da mobilização social - a erradicação da poliomielite -; e a

proposição de uma nova agenda para a saúde pública na América Latina,

que oferecesse rumos alternativos à reforma da saúde, tal como se propõe

com o documento A Saúde nas Américas.

Quando se observa a ampliação da agenda tradicional, tão bem sintetizada na epígrafe desta seção, pode-se verificar essa ampliação também

no que se refere às doenças crônico-degenerat ivas , cuja importância

epidemiológica é cada vez mais evidente. Devem-se também considerar

não apenas novos temas, mas também novas abordagens para problemas

há muito inc luídos no campo da saúde públ ica , como é o caso da saúde

mental, objeto de art igos, d iscussões e deliberações específicas da OPAS

quanto às necessárias transformações na atenção psiquiátrica (OPAS, 1992;Macedo, 1977).



Se, n a s o r i g e n s d a OPAS, a s d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s c o n s i s t i a m n a

p r i n c i p a l m o t i v a ç ã o p a r a a c o o p e r a ç ã o i n t e r n a c i o n a l d e s a ú d e , n o i n í c i o d os éc u lo XXI p e r m a n e c e m c o m o i m p o r ta n t e d e s a fi o . O s r e s ul ta d o s a l c a n ç a d o s

e m r e l a ç ã o a a l g u m a s d o e n ç a s i m u n o p r e v i n í v e i s , c o m d e s t a q u e p a r a a

e r r a d i c a ç ã o d a v a r í o l a e d a p o l i o m i e l i t e , n ã o e n c o n t r a m p a r a l e l o n o q u e s e

r e f e r e a o u t r a s d o e n ç a s . N o c a s o d a e p i d e m i a d e A i d s , a ç õ e s i m p o r t a n t e s

t ê m s i d o r e a l i z a d a s a p a r t i r d o e s t a b e l e c i m e n t o , p e l a O M S , d o P r o g r a m a

G l o ba l c o n t r a a A i d s . A lém d a m a l ár i a , q ue p e r m a n e c e c o m o g r a ve p r o b l e m a

de saúde, novas ques tões epidemio lóg icas têm se co locado no que se ref ere àd o e n ç a m a i s p r e s e n t e n a h i s t ó r i a d a OPAS - a febre amarela. Note-se inclusive

q u e a r t i g o s s o b r e a e r r a d i c a ç ã o d o Aedes aegypti são muito f requentes nos

Boletins d e s d e o s e u p r i m e i r o n ú m e r o , p u b l i c a d o e m 1 9 2 2 , a s s i m c o m o p r o

pos tas de ações coopera t ivas da OPAS n o c o m b a t e à d e n g u e n o c o n t i n e n t e .

Em re lação ao Bras i l , mui tos auto res têm rea lçado a s pecul i a r idades

de seu processo de t rans ição epidemio lóg ica , ca racter i zada pela coexis tênc ia

de doenças in f ecc iosas e c rôn ico- degenera t ivas , em que pese o dec l ín io das

prim eiras en t re as causas d e m orta l ida de . (Waldman ; Silva & Mo ntei ro , 2000;

Sab roza ; Kawa, & Ca m pos, 1995). Verificou-se, a pa rt ir d a d éca da d e 1980, a

r e i n t r o d u ç ã o d o c ó l e r a e d o d e n g u e , o r e c r u d e s c i m e n t o d a m a l á r i a e a c o n t i

nuidade de n íve i s e levados de tuberculose , hansen ía se e l e i shman iose .

A e r r a d i c a ç ã o d a p o l i o m i e l i te n a s A m é ri c a s, d e c l a r a d a e m 1 9 94 ,

s u s c i t a q u e s t õ e s p e r t i n e n t e s p a r a a p r e s e n t e r e f l e x ã o . R e f e r i - m e a n t e r i o r m e n t e à i m p o r t â n c i a d a e x p e r i ê n c i a b r a s i l e i r a d e v i d o a o c o n h e c i m e n t o a c u

m u l a d o n a s c a m p a n h a s d e e r r a d i c a ç ã o d a v a r í o l a e d o p l a n o n a c i o n a l d e

c o n tr o l e d a p o l io m i e li te . A c a m p a n h a d e e r r a d i c a ç ã o d a tr a n s m i s s ão a u tó c

t o n e d e p o l i o v í r u s s e l v a g e n s n a s A m é r i c a s , l a n ç a d a e m 1 9 8 5 , c o m o a ç ã o

conjunta da OPAS, UNICEF, A g ê n c i a p a r a o D e s e n v o l v i m e n t o I n t e r n a c i o n a l d o s

EUA e R o ta r y I n t e r n a c i o n a l , r e ve lo u o g r a n d e p o t e n c i a l d e m o b i l iz a ç ão d a s

s o c i e d a d e s d o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o p a r a r e s p o n d e r a a ç õ e s c o o r d e n a d a sd e s a ú d e p ú b l i c a . U m a d a s c o n t r i b u i ç õ e s i m p o r t a n t e s c o n s i s t i u n a r e v i s ã o

da opos ição , a que já se f ez ref erênc ia , en t re a s campanhas de imunização e



a es t ruturação dos se rv iços de a ss i s tênc ia à saúde. Como observou Car ly le

G u e r r a d e M a c e d o :

Procuramos também inserir as campanhas de imunização em geral,

particularme nte as d e pólio, no funcionam ento do s serviços de saúd e,

inclusive com o estímulo ao desenvolvim ento da prestação de serviços

de saúde. Um estudo inteiramente independente da OPAS demonstrouessa possibilidade.37

N a s á r e a s d e i m u n i z a ç ã o e p r o d u ç ã o d e m e d i c a m e n t o s , u m i m

p o r t a n t e p r o b l e m a e n f r e n t a d o p e l o s p a í s e s l a t i n o - a m e r i c a n o s e n c o n t r a - s en o s o b s t á c u l o s a o d e s e n v o l v i m e n t o t e c n o l ó g i c o r e l a c i o n a d o à p r o d u ç ã o

d e i n s u m o s p a r a a s a ú d e . P o d e - s e m e s m o a f i r m a r a e x i s t ê n c i a d e u m c o n

s e n s o e n t r e o s e s t u d i o s o s d e p o l í t i c a c i e n t í f i c a e t e c n o l ó g i c a e o s q u e s e

p r o p õ e m a d e s e n v o l v e r t e c n o l o g i a s v o l t a d a s p a r a a p r o d u ç ã o d e v a c i n a s e

f á r m a c o s s o b r e a a u s ê n c i a d e p o l í t i c a s p ú b l i c a s a d e q u a d a s p a r a o d e s e n

v o l v i m e n t o d e s s e s e t o r .

U m a d a s á r e a s m a i s i m p o r t a n t e s e m q u e a OPAS a tuou duran te esse

p e r í o d o f o i a d e s a n e a m e n t o e , n u m a p e r s p e c t i v a m a i s a m p l a , a d e s a ú d e

a m b i e n t a l . O b s e r v a m - s e a c o n s o l i d a ç ã o d a e n g e n h a r i a s a n i t á r i a n o c u r s o d a

h i s tór i a do o rgan i smo e vár ia s in ic i a t ivas de cooperação técn ica , nessa área

e n a d e s a ú d e a m b i e n t a l , c o m o o a p o i o à c r i a ç ã o d e i n s t i t u i ç õ e s l o c a i s . O

per íodo de 1981 a 1990 f o i cons iderado pela O P A S / O M S a " D é c a d a i n t e r n a c i

o n a l d e á g u a p o t á v e l e s a n e a m e n t o " , e s t a b e l e c e n d o - s e p r i o r i d a d e p a r a ar e a l i z a ç ã o d a s m e t a s d e s a n e a m e n t o e s a ú d e a m b i e n t a l n a A m é r i c a L a t i n a .38

A d i ve r si d a d e e a c o m p l e xi d a d e i n e r e n t e s à a b o r d a g e m d a s a ú d e

p ú b l i c a n a s d u a s ú l t i m a s d é c a d a s t a l v e z s e j a m m a i s a d e q u a d a m e n t e r e s u m i

d a s c o m a p a l a v r a d e s a f i o : d e s a f i o s r e l a c i o n a d o s t a n t o a o s n o v o s c o n h e c i

mentos no campo b iomédico e soc ia l como às poss ib i l idades de desenvolvi¬

37 D epoi mento d e Carlyle Guerra d e M acedo, conced i do a Nísia Tr indade Lima para o Acervo d a Casa d eOswaldo Cruz, 2002.38 Sob r e a política d e s a n e a m e n t o n o Brasil , ver o estudo d e Nilson Rosário Costa (1998).



m e n t o c i e n t í f i c o e t e c n o l ó g i c o n o c a m p o d a s a ú d e , a s s i m c o m o r e l a c i o n a

d o s à p r o m o ç ã o d a e q u i d a d e e d e u m a a g e n d a a l t e r n a t i v a p a r a a S a ú d e d a sA m é r i c a s . A l g u n s d e s a f i o s p a r e c e m m u i t o p r ó x i m o s à q u e l e s e n f r e n t a d o s

pelos que propuseram a c r i ação da Of ic ina San i tár i a In te rnac iona l em 1902.

O u t r o s , m a l p o d e m s e r i d e n t i f i c a d o s n o t e m p o p r e s e n t e . D e t o d o m o d o ,

s e m p r e s e r á p o s s í v e l i n o v a r n a f o r m a d e a b o r d á - l o s .



C O N T R I B U I Ç Õ E S

C e n t r o P a n - A m e r i c a n o d e F e b r e A f t o s a

E d u a r d o C o r r e a M e l o

A d i s s e m i n a ç ão d a f e b re a f to s a n a p r i m e i r a m e t a d e d o s éc u lo XX, e m to d o o

t e r r i t ó r i o d a A m é r i c a d o S u l , e o s p r o g r a m a s e x i t o s o s d e e r r a d i c a ç ã o d a d o e n ç a n aA m ér ic a d o N o r te , i n c e n t iv a r a m o s g o v e rn o s d a r e g i ã o a e s t a b e l e c e r , em 1 9 5 1 , o C e n t ro

Pan -A m er icano de Febre Aftosa ( P A N A F T O S A ) , n o R i o d e J a n e i r o , em u m a p r i m e i r a e ta p a

n o âm b i to d a O r g a n i z a ç ão d o s E s t a d o s A m e r ic a n o s (O E A ), pa r a , po s t e r i o r m e n t e , p a s s a r

a fa z er p a r t e p e rm a n e n t e d e u m p r o g r a m a r e g u la r d a O r g a n i z a ção P a n -A m e ri ca n a d a

Saúde (OPAS).

A c r i a ç ão d a PANAFTO SA i n i c i a , n a r e g i ão , um p r o c e s s o c o n t in u a d o d e i n t e r a ç ão

e n t r e a i n v e s t i g a ç ã o , o p l a n e j a m e n t o e a a v a l i a ç ã o d e e s t r a t é g i a s p a r a o c o m b a t e àe n f e r m i d a d e , q u e d e s e m b o c a m n a i m p l a n t a ç ã o , n a s d é c a d a s d e 1 9 6 0 e 1 9 7 0 , d e p r o

g r a m a s e p r o j e to s d e c o n t r o l e e e r r a d i c a ç ã o d a fe b r e a fto s a , c o m a c o o p e r a ç ã o t éc n i c a

d a P A N A F T O S A / O P A S / O M S , ,e o a p o i o f i n a n c e i r o d e B a n c o I n t e r a m e r i c a n o d e D e s e n v o l v i

m e n t o . E m 1 9 6 5 , o B r a s i l i n i c i o u s e u p r o g r a m a , n o e s t a d o d o R i o G r a n d e d o S u l .

Nesse contexto , produziu-se subs tanc ia l avanço em te rmos de d iagnóst ico

viro lógico e se ro lógico da febre aftosa , que fo i tr ansfe r ido ao s l abora tór ios na c iona i s do s

países, tarefa que continua até hoje.

E s te d e s e n vo l vi m e n t o p e r m i t i u pa s s a r d e c e r c a d e 3 0% d e r e b a n h o s s o b c o n

t r o l e , n o i n í c i o d a d é c a d a d e 1 9 6 0 , p a r a 8 5 % n a d é c a d a d e 1 9 8 0 , é p o c a e m q u e o



C h i l e , e m 1 9 8 1 , f o i o p r i m e i r o p a í s d a r e g i ã o a s e r r e c o n h e c i d o c o m o l i v r e d e f e b r e

af tosa sem vac inação, condição que, em 1994, se r i a a lcançada pe lo Uruguai .

Cabe des tac ar a c r i ação , em 1972, da C om issão Sul-A mer icana d e Luta co n t ra

a Febre Aftosa (COSALFA), d a q u a l PANAFTOSA é a Secre tar i a ex officio, e que cons t i tu i o

m a i s i m p o r t a n t e f ó r u m d o s d i r i g e n t e s d a á r e a d e s a ú d e a n i m a l d o s p a í s e s d a r e g i ã o .

No a n o s e g u i n te , o C e n t ro , em c o o r d e n a ç ã o c o m o s p a í s e s , i n i c i a a a p l i c a ç ão

do S is tema Cont inenta l de Informação e Vig i lânc ia de Enfermidades Ves iculares , que,

u t i l i z a n d o u m e s q u e m a d e q u a d r a n t e s g e o g r á f i c o s , p e r m i t i u a c e s s o o p o r t u n o a o c o

n h e c i m e n t o d a s i t ua ç ão e p i d e m i o l óg i c a d a s d o e n ç a s v e s ic u la r e s n a s A m é ri c a s .Ao fina l da d écad a d e 1970, o PANAFTOSA l i d e r o u o d e s e n vo l vi m e n t o e a v a l id a

ç ã o d e u m a f e r r a m e n t a q u e t e v e p a p e l i m p o r t a n t e p a r a o ê x i t o d o s p r o g r a m a s d e

c o n t r o l e e e r r a d i c a ç ã o d a e n f e rm i d a d e n a r e g i ão - a v a c i n a a n ti a fto s a c o m a d j uv a n te

o l e o s o . A i s so ac resce ntara m -se a cara c te r i zação e a de l imi tação geo gráfica do s d iversos

e c o s s i s t e m a s d e f e b r e a f t o s a , s e g u n d o s i t u a ç õ e s d e r i s c o o r i g i n a d a s p e l a s e s t r u t u r a s

p r o d u ti v a s e d e c o m e r c i a l iz a ç ã o p e c u á r i a i m p e r a n t e s , b e m c o m o e s t r a té g i a s a l t e r n a t i

va s d e c o n t ro l e , d i s se m i n a ç ã o e e r r a d i c a ç ã o d a d o e n ç a .

D u r a n t e t o d o s e s t e s a n o s , o C e n t r o c o n t r i b u i u d e f o r m a i m p o r t a n t e n ã o s ó

p a r a a m e l h o r i a d o d i a g n ó s ti c o v ir o l óg i c o e s e r o l ó g i c o d e fe b r e a fto s a n a r e g i ã o , c o m o

t a m b é m p a r a o f o r t a l e c i m e n t o d o s s i s t e m a s d e c o n t r o l e d e v a c i n a s n o c o n t i n e n t e .

Ao f ina l da década de 1980, PANAFTOSA, e m e s t r e it a c o l a b o r a ç ã o c o m o s p a í s e s ,

d e s e n vo l ve u e i m p l e m e n t o u a a p l i c a ç ão d o P l a n o H e m i s fé ri c o d e E r r a d i c a ç ão d a F e b r e

Aftosa (PHEFA), o que co ns id ero u, a lém d os avanços já ass ina la do s , a a tiva pa r t ic ipação

d a c o m u n i d a d e e d e to d o s o s a g e n t e s a tu a n t es n o t e m a , n o m a r c o d e u m a p o l íti c a d ed e s c e n t r a li z a ç ã o e tr a b a l h o i n t e r s e t o r i a l . O P l a n o H e m i s fé ri c o c o n s ti tu i , d e s d e 1 9 88 ,

m a r c o p a r a o d e s en v o lv im e n t o e a a p l i ca ç ão d o s p ro g r a m a s n a c i o n a i s d e p r e v e n çã o ,

c o n t r o l e e e r r a d i c a ç ã o d a f e b r e a f t o s a n o c o n t i n e n t e .

C o m o r e s u l ta d o d e t o d o e s te p r o c e s s o , o s t e r r i tó r i o s d a A m é ri c a d o N o r t e, d a

A m é r ic a C e n t r a l e d o C a r i b e m a n t ê m - s e li vr e s d a d o e n ç a s e m v a c i n a ç ã o e a v a n ç o u -s e ,

d e f o r m a d e c i s i v a e c o n s i s t e n t e , n a e r r a d i c a ç ã o d a e n f e r m i d a d e n a A m é r i c a d o S u l , o

q ue s e po d e a p r e c i a r n o s s e g ui n te s i n d i c a d o r e s :

• em 1988, 11,3% da superfíc ie da Am érica do Sul es tava l iv re da febre af tosa ,

e n q u a n t o , e m 2 0 02 , te m -s e 3 5 ,7 % d a á r e a l i vr e d a d o e n ç a , c o m e s em v a c i n a ç ão ;



• em 1988, ce r ca de 171 m i l r eb an ho s bovinos es tavam nessas área s l iv res de febre

af tosa , hoje , mais de 1 ,8 mi lhões de rebanhos es tão nessa condição;

• em 1988, havia 4 ,88 m i lhões de bovinos nessa s área s l ivres , ho je , há m ais de 144,1

m i lh õ e s d e c a b e ç a s n e s s a s á r e a s .

C a b e d e s t a c a r q u e , d e s s e to t a l , c e r c a d e 1 25 m i l h õe s d e b o v i n o s e n c o n t r a m -

s e n a s á r e a s l iv re s c o m v a c i n a çã o d o B r a s i l .

F in a l m e n te , é i m p o r t a n t e m e n c i o n a r q u e , d e s d e 1 99 8, PANAFTOSA, p o r d e c i s ã o

d o s c o r p o s d i r e t i v o s d a OPAS, t o m o u a r e s p o n s a b i l i d a d e d a C o o p e r a ç ã o T é c n i c a e m

m a té ri a d e Z o o n o s e s .

B i r e m e : 3 5 a n o s r u m o a o a c e s s o e q u i t a t i v o

à i n f o r m a ç ã o e m c i ê n c i a s d a s a ú d eA b e l L a e r t e P a c k e r

E m 2 00 2, q ua n d o s e c o m e m o r a m o s c e m a n o s d a O r g a n i z a ção P a n -A m e r ic a n a

d a S a ú d e (OPAS), a BIREME cumpre 35 anos de a t iv idade como cent ro espec ia l i zado em

informação c ient í f ica e técn ica em saúde para a r eg ião da Amér ica Lat ina e Car ibe .

Es tabe lec ida no Bras i l em 1967, com o nome de Bib l io teca Regional de Medic ina (queor ig inou a s ig la BIREME), a t e n d e u d e s d e o p r i n c í p i o à d e m a n d a c r e s c e n t e d e l i t e r a t u r a

c ient í f ica a tual i zada por par te dos s i s temas nac iona i s de saúde e das comunidades de

pesquisad ores , profi ss ion a i s e es tudan tes . Po s te r io rm ente , em 1982, passou a cham ar-se

Centro Lat ino-Am er icano e do Ca r ibe de Informa ção em Ciênc ias da Saúd e , para m elhor

expressar as suas funções o r ien tadas ao for ta lec imento e am pliação do f luxo de inform a

ção c ient ífica e técn ica em saúd e em toda a r eg ião.

O t r a b a l h o e m r e d e , c o m b a s e n a d e s c e n t r a l i z a ç ã o , n o d e s e n v o l v i m e n t o d ec a p a c i d a d e s l o c a i s , n o c o m p a r t i l h a m e n t o d e r e c u r s o s d e i n f o r m a ç ã o , n o d e s e n v o l v i

m e n t o d e p r o d u t o s e s e r v i ç o s c o o p e r a t i v o s e n a e l a b o r a ç ã o d e m e t o d o l o g i a s c o m u n s ,



fo i s e m p r e o fu n d a m e n t o d o t r a b a l h o d e c o o p e r a ç ã o t éc n i c a d a BIREME. É ass im que, ao

l o n g o d e s t e s 3 5 a n o s , o C e n t r o s e c o n s o l i d a c o m o u m m o d e l o i n t e r n a c i o n a l . E m

par t icular , o modelo pr iv i leg ia a capac i tação dos prof i ss iona i s de informação em níve l

g e r e n c i a l e t é c n i c o p a r a a a d o ç ã o d e p a r a d i g m a s d e i n f o r m a ç ã o e c o m u n i c a ç ã o q u e

m e l h o r a te n d a m a s n e c e s si d a d e s l o c a i s .

No i n í c io d o s a n o s 1 9 80 , a BIREME i n i c i a a o p e r a ç ã o d a b a s e d e d a d o s LILACS

( L i t e r a t u r a d a A m é r i c a L a t i n a e d o C a r i b e e m C i ê n c i a s d a S a ú d e ) , c o m o o b j e t i v o d e

e s t a b e l e c e r o c o n t r o l e b i b l i o g r á f i c o , i n d e x a r , d a r v i s i b i l i d a d e e a c c e s s o à l i t e r a t u r a

c i e n tí fi c a e m s a ú d e p u b l i c a d a n o s p a í s e s d a A m é ri c a L a ti n a e C a r i b e . D e s s a fo r m a , a

LILACS c o m p le m e n t a a l i t e r a tu r a p u b l i c a d a n o s p a í se s d e s e n v o l vi d o s . E ss e tr a b a l h o d e

i n d e x a ç ã o é c o m p a r t i l h a d o c o m i n s t i t u i ç õ e s n a c i o n a i s d o s p a í s e s a t r a v é s d e u m

s is te m a r e g i o n a l .

A d i ssem inação d as fontes d e informa ção b ib liográficas g anho u um gra nd e

impulso em 1987, quand o a BIREME i n t roduziu a tecnolog ia d e CD-ROM em m ais de 250

bib l io tecas d a Am érica Latina para a d i s t r ibuição d e bases d e da do s b ib l iográficos , en t re

elas LILACS e MEDLINE. Pela pr imei ra vez na h i s tór ia , a maior i a dos países da r eg ião teve

a c e s s o l o c a l e b a r a t o à s b a se s d e d a d o s d a l i te r a t ur a i n t e r n a c i o n a l e r e g i o n a l .

C o m o s u r g i m e n t o e c o n s o l i d a ç ã o d a I n t e r n e t c o m o m e i o p r e d o m i n a n t e d e

i n fo r m a ç ão e c o m u n i c a çã o , o m o d e l o d e c o o p e r a ç ão té c n ic a d a BIREME evoluiu, a partir

de 1998, para a construção e desenvolvimento da Bibl ioteca Virtual em Saúde (BVS),

c o m o e s pa ç o c o m u m d e c o n v e r g ên c i a d o t ra b a l h o c o o p e ra t iv o d e p r o d u to r e s , i n t e rm e

d iá r ios e usuár ios de inform ação. A BVS promo ve o desenvolvimento de um a r ed e d e

fontes de informa ção científica e técnica com acce sso universal na In ternet. Pela pr im eira

vez abre -se a poss ib i lidad e re a l de accesso equi ta t ivo à informa ção em sa úde .

Hoje , tod os os países d a Am érica Lat ina e Ca r ibe par t ic ipam d i re ta ou ind i re¬

t a m e n t e d o s p r o d u t o s e s e r v i ç o s c o o p e r a t i v o s p r o m o v i d o s p e l a BVS, envolvendo mais

de mi l ins t i tu ições em mais de t r in ta pa íses .

A BVS o r g a n i z a a i n fo r m a ç ão e m u m a e s t r u tu r a q u e i n te g r a e i n t e r c o n e c t a

base s de da do s refe renc ia i s , d i r e tór ios d e espec ia l i s tas , eventos e ins t i tu ições , catálogo

d e r e c u r s o s d e i n f o r m a ç ão d i s po n í v e is n a I n t e r n e t , c o l e ç õ e s d e te x to s c o m p le to s c o m

de staque pa ra a coleção SciELO de revistas c ientíficas, serviços de d issem ina ção seletivad e i n f o r m a ç ã o , f o n t e s d e i n f o r m a ç ã o d e a p o i o à e d u c a ç ã o e à t o m a d a d e d e c i s ã o ,

n o t íc i a s , l is ta s d e d i s c u s s ão e a p o i o a c o m u n i d a d e s v i rt ua i s . A BVS c o n t a c o m um



v o c a b u l á r i o c o n t r o l a d o d e d e s c r i t o r e s e m c i ê n c i a s d a s a ú d e q u e é u t i l i z a d o p a r a a

indexação da s fontes de inform ação no s id iom as por tuguês , espan ho l e ing lês . O espaço

d a BVS c o n s ti tu i , p o r t a n t o , um a r e d e d i n â m i c a d e fo n te s d e i n f o r m a ç ã o d e s c e n t r a l i z a d a

a par t ir da qual se podem recupera r e extra i r inform ação e conhec im ento para subs id ia r

o s pr o c e s s o s d e d e c i sã o e m s a ú d e .

O l a n ç a m e n t o d a BVS S a ú d e P ú b l i c a B r a s i l, em m a r ç o d e 2 0 02 r e p r e s e n t a u m

m a r c o h i s t ó r i c o n a d e m o c r a t i z a ç ã o d o a c c e s s o à i n f o r m a ç ã o c i e n t í f i c a e t é c n i c a e m

saúd e no S is tema Único de Saúd e (SU S). O proje to , financ iad o pe lo Minis té r io d a Saúde

e pela OPAS, conta com a par t ic ipação a t iva das pr inc ipa i s ins t i tu ições nac iona i s de

s a ú d e p ú b l i c a n a p r o m o ç ã o d o u s o d e i n f o r m a ç ã o e c o n h e c i m e n t o a t u a l i z a d o s n a

g e s t ã o d a s a ú d e p ú b l i c a n o B r a s i l .

A BIREME s e d e s t a c a n a c i o n a l e i n t e r n a c i o n a l m e n t e n o d e s e n v o l v i m e n t o d e

s o l u çõ e s i n o v a d o r a s e m m e to d o l o g i a s e te c n o l o g i a s d e in f o r m a ç ã o q u e a c o m p a n h a m o

a v a n ç o i n t e r n a c i o n a l , m a s s e a d a p t a m à s c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s d a r e g i ã o e c o n

t r ibuem para que nossas ins t i tu ições dominem meios a l tamente qual i f icados e ef ic ien

t e s d e t r a t a m e n t o e d i s s e m i n a ç ã o d e i n f o r m a ç ã o .

Vale ressa l ta r que vár ias ins t ituições prom overam a c r i ação da BIREME, d e s t a ¬

c a n d o - s e a F e d e r a ç ã o P a n - A m e r ic a n a d e A s s o c ia ç õe s d e E s c o la s d e M e d i c i n a (FEPAFEM) ,

a Nat ional L ibrary of Medic ine dos Es tados Unidos (NLM), a Univers idade Federa l de

São P aulo (UNIFESP/EPM) e a OPAS. U m c o n v ê n i o d e c o o p e r a ç ã o e n t r e a OPAS, O Ministé

r i o d a S a ú d e , o M i n i s té ri o d a E d u c a ç ão , a S e c r e t a r i a d a S a ú d e d o E s ta d o d e S ã o P a u lo

e a UNIFESP/EPM a m a n t é m d e s d e 1 9 6 7 . E s s a s i n s t i t u i ç õ e s o r i e n t a m e a c o m p a n h a m o

t r a b a l h o e o d e s e m p e n h o d o C e n t r o p o r m e i o d e u m c o m i t ê c o n s u l t i v o n a c i o n a l .

A his tór ia d a BIREME no Bras i l e nos demais países da Amér ica Lat ina e Car ibe ,

con s t ruída com o t r abalho coo perativo de m i lhares de ins t i tu ições e prof i ss iona i s , r eafi r

m a e e n a l t e c e o p a p e l d a c o o p e r a ç ã o t é c n i c a d a OPAS em pro l do acceso equi ta t ivo à

informação em saúde .39

39 P a r a s a b e r m a i s : h t t p : / / www. b i r e m e . b r e h t t p : / / www. s a ud e publ i c a . bvs . b r.

http://www.bireme.br/


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2

A s C O N D I Ç Õ E S D E S A Ú D E

N O B R A S I L

João Baptista Risi Junior

Roberto Passos Nogueira

Coordenadores

A delemara Mattoso Allonzi _André Monteiro Alves Pontes • Antonio Carlos Silveira _

Carlos Antonio Pontes • Celso Cardoso Simões • Eduardo Hage Carmo • Fernando

Ribeiro de Barros • Germano Gerhardt Filho _Gerson Fernando Mendes Pereira •

Ines Lessa • Jarbas Barbosa da Silva Junior • Laércio Joel Franco • Marceli de

Oliveira Santos • Marcelo Medeiros • Marcia Regina Dias Alves • Maria Cecília de

Souza Minayo • Maria Goretti P. Fonseca • Maria Helena P. de Mello Jorge •Maurício Ba rreto • Mauro da Rosa E lkhoury • Ruy L aurenti • Sabina Léa D avidson

Go tlieb _ Valeska C arvalho Figueiredo • Zuleica P ortela A lbuquerque



P o p u l a ç ã o , s a ú d e e d e s e n v o l v i m e n t o

A s a ú d e e m e r g i u c o m o e fe tiva p r i o r i d a d e d e g o v e r n o n o B r a s i l

n o c o m e ç o d o s é c ul o XX, c o m a im p la n t a ç ão d a e c o n o m i a e x p o r ta d o r a

d e c a fé, n a r e g i ã o S u d e s te . A m e l h o r i a d a s c o n d i ç õe s s a n i t á r i a s , e n t e n d i

d a e n t ã o c o m o d e p e n d e n t e b a s i c a m e n t e d o c o n t r o l e d a s e n d e m i a s e d o

s a n e a m e n t o d o s p o r t o s e d o m e i o u r b a n o , t o r n o u - s e u m a e f e t i v a p o l í t i c a

d e E s t a d o , e m b o r a e s s a s a ç õ e s e s t i v e s s e m b a s t a n t e c o n c e n t r a d a s n o e i x o

a g r á r i o - e x p o r t a d o r e a d m i n i s t r a t i v o f o r m a d o p e l o s e s t a d o s d o R i o d e

J a n e i r o e S ã o P a u l o .

A e c o n o m i a e x p o r ta d o r a d e c a fé c o m p un h a - s e d e d o i s s e g m e n t o s :

u m n ú c l e o a g r á r i o - p r o d u t o r d e c a f é e d e a l i m e n t o s - e u m n ú c l e o u r b a n o

- q u e a b r a n g i a a s a t i v i d a d e s d e f i n a n c i a m e n t o , c o m e r c i a l i z a ç ã o , t r a n s p o r

tes, a d m i n i s t r a ç ã o e i n d ú s t r i a s . C o m i m p o r t â n c i a c r e s c e n t e d e s d e a s p r i m e i

ras décadas do século XIX, a exportação de café, ent re 1924 e 1928, chegou

a r e p r e s e n t a r 7 2 , 5 % d a s r e c e i t a s d e e x p o r t a ç ã o d o B r a s i l , s u p e r a n d o e mm u i t o o v a l o r d e e x p o r t a ç ã o d e o u t r o s p r o d u t o s t r a d i c i o n a i s , t a i s c o m o o

a l g o d ã o , a b o r r a c h a e a s p e l e s e c o u r o s . E s s e p e r í o d o c o r r e s p o n d e a o d a

f o r m a ç ã o d e u m v e r d a d e i r o m e r c a d o d e t r a b a l h o n o B r a s i l , e n v o l v e n d o u m a

m a s s a c o n s i d e r á v e l d e t r a b a l h a d o r e s , c o m i n t e g r a ç ã o p r o d u t i v a e n t r e o s

s e t o r e s u r b a n o e r u r a l . P a r a a f o r m a ç ã o d e s s e m e r c a d o , h o u v e u m a c o n t r i

buição f undamenta l dos imig ran tes de pa íses es t range i ros , que cons t i tu íam

uma f o rça de t raba lho de n ível educac iona l d i f e renc iado . Ent re 1901 e 1920,e n t r a r a m n o p a í s n a d a m e n o s q u e 1 , 5 m i l h õ e s d e e s t r a n g e i r o s , d o s q u a i s

a p r o x i m a d a m e n t e 6 0 % s e f i x a r a m n a s á r e a s u r b a n a s e r u r a i s d e S ã o P a u l o .

Melhores cond ições san i tár i a s , de um lado , s ign i f icavam, uma ga

r a n t i a p a r a o s u c e s s o d a p o l í t i c a g o v e r n a m e n t a l d e a t r a ç ã o d e f o r ç a d e t r a

b a l h o e s t r a n g e i r a e , d e o u t r o , i m p u n h a m - s e c o m o u m a n e c e s s i d a d e d e p r e

servação do con t ingente a t ivo de t raba lhadores , em um contexto de re la t iva

e s c a s s e z d e o f e r t a d e t r a b a l h o . O d e s t a q u e e m m a t é r i a d e a t e n ç ã o à s a ú d e

f i c a v a , a s s i m , p o r c o n t a d o c o n t r o l e d e e n f e r m i d a d e s , t a i s c o m o a f e b r e



amare la , a pes te bubôn ica , a va r ío la e out ra s , pa ra a s qua i s o governo f ede

r a l i m p ô s m e d i d a s d e h i g i e n e , v a c i n a ç ã o , n o t i f i c a ç ã o d e c a s o s , i s o l a m e n t od e e n f e r m o s e e l i m i n a ç ã o d e v e t o r e s .

M o r t a l i d a d e d e m i g r a n t e s n om u n i c í p i o d e S ã o P a u l o h á 1 0 0 a n o s

No final do século XIX e nas pr im ei ra s década s do século XX, o es t ado de

São Paulo recebeu impo r tan te c o r re n te d e imig ran tes i ta l i anos e , em bemm eno r esca la , de outra s nac ion a l idades . A partir de 1908, iniciou-se outra

g r a n d e c o r r e n t e i m i g r a tó ri a , a d o s j a po n e s e s . Os im igran tes i ta l ian os vie

ram pr inc ipa lme nte pa ra t r aba lha r na a g r icul tura ( ca fé), subs ti tu ind o os

escravos neg ros que haviam s ido l ibertado s em 1888. Após a lguns ano s de

t rabalho nas plantações de café, os ita l iano s, na g rand e m aior ia , m udaram -

s e p a r a a s c i d a d e s . O m unic íp io de São Paulo receb eu m uitos d esses im i

gran tes e, no reg istro de óbito, com o a inda a tualmen te, constava a nacion a

l idade do fa lecido. Na Tabela 1, estão apresentados os óbitos segundo ana cion al idad e. Verifica-se que 74,6% eram bras i lei ro s (nascid os na capita l

ou no estado de São Paulo ou em outros estad os ) ; 25,2% eram est rang eiros

e 0,2% tinham nac io na l idad e igno rada . En tre os es trang e i ros predo m ina

vam o s i ta l iano s (62,1%). É i n te ressan te observa r que oco r re ram 16 ób i

tos de "a fr icanos" e 1 "o r ien ta l" , não tend o s ido especificado o país . Quan

to aos af r icanos, pode-se especular que poder iam ser ex-escravos não

nasc ido s n o Bras i l , mas t raz idos da Áfr ica.



Para o con junto dos ób i tos , a t axa de na ta l idade ver i f i cada em 1902

f o i de 33,3 nasc imentos por mi l hab i t an tes ; a t axa de na t imor ta l idade f o i de5 5,4 p o r m i l n a s c i m e n t o s . A morta l idade gera l f o i de 18,2 por mi l hab i t an tes ,

e a mor ta l idade in f an t i l , 182,1 por mi l nasc idos- vivos .

Em 1901, Emí l io Ribas ado tou em Sorocaba , São Paulo , uma in ic i a

t i v a p i o n e i r a d e c o m b a t e a o Aedes aegypti, que havia s ido iden t i f i cado no

f i n a l d o s é c u l o a n t e r i o r c o m o o v e t o r d a f e b r e a m a r e l a . O e x e m p l o d e R i b a s

f o i s e g u i d o p o r O s w a l d o C r u z , q u e d e s e n c a d e o u a h i s t ó r i c a c a m p a n h a c o n

t ra a f eb re amare la no Rio de J ane i ro , en t re 1903 e 1908. Em 1904, en t ra emvigor a l e i de vac inação compulsór ia con t ra a va r ío la .

No nível cent ra l da federação, fo i regulamentada em 1901 a Diretor ia

Gera l de Saúde Públ ica . De um modo gera l , a a ss i s tênc ia à saúde, pres t ada por

este e pelos órgãos federa is que lhe sucederam, estava rest r i ta às s i tuações de

e p i d e m i a e a o s c a s o s d e e s p e c i a l i n t e r e s s e p a r a o c o n t r o l e d a s c o n d i ç õ e s

de saúde públ ica , no e ixo cen t ra l da economia , havendo de f a to quase nenhuma capac idade de a tuação do poder f edera l na a ss i s tênc ia ind iv idua l à saúde.

Com efe ito , a a ss i stênc ia m éd ico-hospi ta la r , n esse per íod o , d epend ia em m a io r

pa r te de en t idades benef icen tes e f i l an t rópicas , como t ambém das d iversas

mutua l idades a que se f i l i avam os g rupos de imig ran tes de d iversas nac iona l i

dades , mas pr inc ipa lmente os por tugueses , os espanhóis e os i t a l i anos .

Carlos Chagas, a part i r de 1921, à f rente da Diretor ia Gera l de Saúde

Públ ica , prom oveu expansão do s se rviços d e saúd e pa r a a lém do Rio de J ane i r o . Em muitas s i tuações, a autor idade sani tár ia se exercia de forma imposit iva;

p o r e x e m p l o , n o c a s o d a l e p r a , p o d e r i a s e r u t i l i z a d a a f o r ç a p o l i c i a l p a r a

obr iga r pessoas suspei t a s a rea l i z a r o exame d iagnós t ico ou pa ra o i so lamento

c o m p u l s ó r i o d o s d o e n t e s . T a m b é m e r a p r o i b i d a a v i a g e m d e p o r t a d o r e s d a

doença sem auto r i zação prévia da auto r idade san i tár i a do loca l de des t ino .

É n a tr a n s i ç ã o d e um a e c o n o m i a a g r á r i o - e x p o r ta d o r a p a r a u m a

e c o n o m i a u r b a n o - i n d u s t r i a l , n a d é c a d a d e 1 9 3 0 , q u e s u r g i u u m s i s t e m a d e

ass i s tênc ia à saúde e , de modo gera l , um s i s tema t íp ico de pro teção soc ia l no



Bras i l . Com a conso l idação da a tuação do Es tado na regulação das a t iv ida¬

d e s e c o n ô m i c a s , e s s a m u d a n ç a t eve c a r á t e r p r e d o m i n a n t e m e n t e p r o d u ti vi s ta ,c o m p r o t e ç ã o d i f e r e n c i a d a a o s t r a b a l h a d o r e s a s s a l a r i a d o s d o s s e t o r e s m o

d e r n o s d a e c o n o m i a e s e t r a d u z i u , e m e s p e c i a l , n a p r o m u l g a ç ã o d a l e g i s l a

ção t raba lh i s t a e previdenc iár i a .

A p a r t i r d e 1 9 3 0 , c o m a d e p r e s s ã o e c o n ô m i c a m u n d i a l e a c r i s e n o s

s e t o r e s a s s o c i a d o s à e x p o r t a ç ã o d o c a f é , o g o v e r n o b r a s i l e i r o c o m e ç o u a

d a r m a i o r p r i o r i d a d e e in c e n ti vo à in d ú s tr i a . A p r o d u ç ão i n d u s tr i a l b r a s i l e i

ra , que c rescera à t axa méd ia anua l de 2 ,8, em 1920- 29, passou a c rescer àtaxa de 11,2%, em 1933-39 (ver Tabela 2) .

As po l í t i ca s soc ia i s no per íodo an ter io r à Revolução de 1930 eram

f ragmentadas e emergenc ia l i s t a s , embora exis t am a lgumas in ic i a t ivas de po

l í t i ca s soc ia i s impor tan tes na década de 1920, como a ins t i tu ição por le i dos

D e p a r t a m e n t o s N a c i o n a i s d o T r a b a l h o e d a S a ú d e , a p r o m u l g a ç ã o , e m 1 9 2 3 ,

do Código San i tár io e da Le i E loy Chaves sobre a ssuntos previdenc iár ios . Osc o n f l i t o s e n t r e c a p i t a l e t r a b a l h o e r a m r e g u l a d o s p o r l e g i s l a ç ã o e s p a r s a ,

sendo t ra t ados bas icamente pelo apa ra to po l ic i a l . Ques tões de saúde públ i

c a e r a m t r a t a d a s p e l a s a u t o r i d a d e s l o c a i s , n ã o h a v e n d o p o r p a r t e d o g o v e r

n o c e n tr a l um p r o g r a m a d e a ç ão n o s e n ti d o d e a t e n d ê - la s . A a t ua ç ã o d o

E s t a d o r e s t r i n g i a - s e , e m g r a n d e p a r t e , a s i t u a ç õ e s e m e r g e n c i a i s , c o m o a s

e p i d e m i a s e m c e n t r o s u r b a n o s .

N a d é c a d a d e 1 9 4 0 , a m p l i o u - s e b a s t a n t e o m e r c a d o d e t r a b a l h o

u r b a n o . E n t r e 1 9 4 0 e 1 9 5 0 , o s e t o r u r b a n o a u m e n t o u e m 1 , 5 m i l h ã o a

o f e r t a d e e m p r e g o s , e n q u a n t o o r u r a l c r e s c i a a p e n a s e m 0 , 5 m i l h ã o . A in ten¬



sificação da urbanização que se processava fez o país transitar de uma soci

edade rural para uma industr ial, embora ainda concentrada nos espaços do

Rio de Janeiro e São Paulo. A participação da população urbana no total,

que era de 31% em 1940, subiu pa ra 36%, em 1950. Nesse esforço de

urbanização, o papel do capital nacional foi de fundamental importância,

assim como o do Estado, com seu enorme esforço na criação de infra-estru¬

tura, especialmente de um novo sistema de transportes (rodoviário), de

cunho eminentemente nacional e integrador.

No plano social, esse período caracterizou-se por mudanças importantes introduzidas pelo governo autoritário de Getúlio Vargas, tais como a

consolidação da legislação trabalhista e a estatização da previdência social.

Esta passou a ser organizada por meio dos Institutos de Aposentadorias e

Pensões (IAPs), segundo grupos de categorias profissionais, com contribui

ções obrigatórias por parte de empregadores e empregados. Também houve

alterações nas políticas de saúde e educação, caracterizadas pelo elevado

grau de centralização de recursos e instrumentos institucionais/administrativos no governo federal, através do Ministério dos Negócios de Educação e

Saúde Pública.

Diversas reformas no aparelho de Estado contribuíram para conso

lidar um Estado de Bem-Estar brasileiro baseado em políticas predominan

temente voltadas para trabalhadores urbanos. Foi cr iado o Ministér io do

Trabalho e prom ulgad a nova legislação trabalhista, formando as novas basesde uma política de regulamentação do trabalho e de uma organização polí

tica dos trabalhadores. Com especial atenção aos trabalhadores comerciários

e industr iados, foram regulamentados o trabalho feminino, o trabalho de

menores e a própria jornada de trabalho. Questões de direitos, tais como

férias, demissões e acidentes de trabalho, foram incluídas na nova legisla

ção. Foi consag rada a intervenção do Estado nos conflitos trabalhistas com a

criação da justiça do trabalho e a regulamentação explícita das formas denegociação salarial e organização sindical.



N o p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e 1 9 4 5 e 1 9 6 4 , o B r a s i l v i v e u u m a

f a s e d e d e m o c r a c i a , m a s m u i t a s d a s e s t r u t u r a s c o r p o r a t i v i s t a s , c o n s t r u í d a sn o s a n o s p r e c e d e n t e s , p e r m a n e c e r a m i n t a c t a s , e s p e c i a l m e n t e n o c a m p o d a s

r e l a ç õ e s d e t r a b a l h o . D o p o n to d e v is ta d o s m a r c o s i n s t itu c io n a i s , e ss e p e r í o d o

é c a r a c t e r i z a d o p e l a c r i a ç ã o d e i n s t r u m e n t o s l e g a i s v o l t a d o s p a r a o f u n c i o

n a m e n t o d e u m g o v e r n o d e m o c r á t i c o . V e r i f i c a - s e a c o n s o l i d a ç ã o d a i n d ú s

t r i a , c o m a i m p l a n t a ç ã o d a i n d ú s t r i a p e s a d a e a e x p a n s ã o e x t r a o r d i n á r i a d a

m a l h a r o d o v i á r i a , i n t e g r a n d o m e r c a d o s r e g i o n a i s , a t é e n t ã o e x c l u í d o s d o

p r o c e s s o c o m e r c i a l .C o m o s n o v o s s e g m e n t o s , a e s t r u t u r a i n d u s t r i a l s e a l t e r o u s i g n i

f i c a t i v a m e n t e . O s b e n s d e c o n s u m o n ã o d u r á v e i s , q u e , e m 1 9 1 9 , p e r

fa z ia m 7 6% d a p r o d u ç ã o i n d u s t r i a l , c a í r a m p a r a 5 3 % , e m 1 9 59 , e n q u a n

t o o s b e n s i n t e r m e d i á r i o s p a s s a r a m d e 2 2 % p a r a 3 4 % . A m p l i o u - s e a c r i a

ç ã o d e e m p r e g o s u r b a n o s , q u e j á r e p r e s e n t a v a m 4 5 % d o t o t a l d a p o p u l a

ção , e m 1 9 6 0 .

Com a ins t auração do governo mi l i t a r , em 1964, f o ram rea l i zadas a s

p r i n c i p a i s r e f o r m a s e c o n ôm i c a s e i n s t i tu c i o n a i s , c o m u m a p e r s p e c ti v a

cent ra l i z adora . A l te rou- se a l eg i s lação t raba lh i s t a , sendo c r i adas ins t i tu ições

pa ra promover uma po l í t i ca hab i t ac iona l . Nessa f a se , a in teg ração de reg iões

a u m m e r c a d o d e n í v e l n a c i o n a l d e s e n c a d e o u o p r o c e s s o i n t e n s o d e m i g r a

ç õ e s r u r a i s c o m d e s t i n o u r b a n o , c o m c o n s e q u ê n c i a s n e g a t i v a s n a s c o n d i

ç õ e s d e v i d a d a s p o p u l a ç õ e s r e s i d e n t e s n a s c i d a d e s , e m d e c o r r ê n c i a d od e s e m p r e g o e d o b a i x o n í v e l s a l a r i a l .

D o p o n t o d e v i s t a d e m o g r á f i c o , a p o p u l a ç ã o b r a s i l e i r a v i n h a c r e s

c e n d o , d e s d e i n í c i o d a d é c a d a d e 1 9 5 0 , a t a x a s d e 3 % a o a n o , e m d e c o r r ê n

c i a d a q u e d a d a t a x a b r u t a d e m o r t a l i d a d e e m a n t e n d o - s e a f e c u n d i d a d e e m

p a t a m a r e s a i n d a e l e v a d o s . A g r e g u e - s e , a i n d a , o a c e l e r a m e n t o d a s c o r r e n t e s

m i g r a t ó r i a s r u r a i s - u r b a n a s , q u e a t i n g e o á p i c e n a d é c a d a d e 1 9 6 0 , c o n t r i

b u i n d o , f o r t e m e n t e , p a r a u m a u r b a n i z a ç ã o d e s c o n t r o l a d a e c o n c e n t r a d o r a ,

e m p e r í o d o d e t e m p o r e l a t i v a m e n t e m u i t o c u r t o .



Os ajustes realizados na economia entre 1965 e 1970 produziram

uma grande concentração de renda. Inicia-se, então, um processo de dis

cussão em torno do assunto, com as questões sociais voltando a ser motivo

de preoc upação , m esm o por pa r te do s p r inc ipa is ges to res d as po l í ti cas eco ¬

nômicas e sociais. Esta foi uma década de reflexão cr ít ica diante dos aos

problemas mencionados. Houve uma ampla d iscussão pol í t ica nac ional ,

envolvendo os baixos salários dos traba lhad ores, o forte êxodo rural e a não

reforma agrár ia, o agravamento dos problemas urbanos e suas carências

sociais não atendidas, o problema das desigualdades regionais e os mecan i sm o s p a r a e n f r en tá- lo s e tc .

Do ponto de vista da dinâmica demográfica, o período pós-1974 é

também considerado aquele em que ocorreram as mais profundas rupturas

com a dinâmica anter ior , pr incipalmente na área da reprodução feminina.

Começaram a declinar , de forma acentuada, os níveis de fecundidade da

mulher brasileira, primeiramente nas regiões mais desenvolvidas do Centro-

Sul, depois, na década de 1980, também nas áreas mais atrasadas social eeconomicamente, como o Nordeste. Esta queda ocorreu de forma generali

zada no território brasileiro, independentemente da situação social específi

ca da mulher. Entretanto, o declínio da fecundidade passou a ter impactos

posit ivos sobre as condições de sobrevivência das cr ianças, não só pela

elevada diminuição do núm ero de filhos por casal, mas também pelo aumen

to do intervalo entre nascimentos.

No governo militar, o modelo de crescimento adotado pressupunha

a necessidade de se acumular renda para garantir as bases do crescimento,

redistribuindo-a posteriormente. A concentração de renda, no entanto, tem

custos sociais pesados. Para compensá-los e garantir a estabilidade política

necessária ao crescimento econômico, o governo implementou uma sér ie

d e p o l í t i cas so c ia i s d e n a tu r eza a ss i s ten c ia l i s t a . Nesse p e r ío d o , são

implementadas políticas de massa de cobertura relativamente ampla, atravésda organização de sistemas nacionais públicos, ou regulados pelo Estado,

de provisão de serviços sociais básicos.



O m o d e l o d e E s t a d o d e B e m - E s t a r p e r d e u , a o l o n g o d o s g o v e r n o s

mi l i t a res , o ca ráter popul i s t a que v inha do per íodo getul i s t a e a ssumiu duasl inhas def in idas . A pr imei ra , de ca ráter compensa tór io , cons t i tu ída de po l í t i

c a s a s s i s t e n c i a l i s t a s q u e b u s c a v a m m i n o r a r o s i m p a c t o s d a s d e s i g u a l d a d e s

c r e s c e n t e s p r o v o c a d a s p e l a a c e l e r a ç ã o d o d e s e n v o lv im e n to c a p i ta l i s ta . A

segunda , de ca ráter produt iv i s t a , f o rmulava po l í t i ca s soc ia i s v i sando a con

t r i b u i r c o m o p r o c e s s o d e c r e s c i m e n t o e c o n ô m i c o . F o r a m e l a b o r a d a s , p o r

exemplo , a s po l í t i ca s de educação , com o ob jet ivo de a tender às demandas

p o r t r a b a l h a d o r e s q u a l i f i c a d o s e a u m e n t a r a p r o d u t i v i d a d e d a m ã o - d e - o b r asemiqua l i f i cada .

Foi cr iado, em 1974, o Conselho de Desenvolvimento Socia l (CDS),

d i re t amente l igado à Pres idênc ia da Repúbl ica , com o ob jet ivo pr inc ipa l de

assesso ramento na f o rmulação da po l í t i ca soc ia l e na coordenação das a t iv i¬

dades dos min i s tér ios . I s to permi t iu a implan tação de po l í t i ca s de massa , de

cobertura sem precedentes na América Lat ina , com ref lexos a l tamente posi t i

vos nas cond ições gera i s de v ida daqueles segmentos soc ia i s a té en tão os ma is

a f etados pelo modelo econômico excludente . Ent re essas in ic i a t ivas , des ta¬

cam-se: o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Socia l (FAS), que se propunha

a financ ia r os program as e pro je tos n a área soc ia l ( 1974); a refo rm ulação do s

m e c a n i s m o s f i n a n c e i r o s d o S i s t e m a F i n a n c e i r o d e H a b i t a ç ã o ( 1 9 7 4 ) , p e l o

q u a l o B a n c o N a c i o n a l d e H a b i t a ç ã o d e v e r i a p r i o r i z a r o a t e n d i m e n t o

hab i t ac iona l a populações de ba ixa renda ; a nova s i s t emát ica do P lano Nacio

na l de Saneamento ( 1975) , v i sando a ampl ia r o a tend imento aos munic íp ios

ma is ca ren tes ; o Programa Naciona l de Al imentação e Nut r ição ( 1976) , con

cent rado nas l inhas de suplementação a l imenta r a ges tan tes , nut r i zes e c r i an

ças de 0 a 6 ano s e esco la res , pa ra es timula r o pequeno ag r iculto r e o com bate

às ca rênc ia s nut r ic iona i s ; e o Programa de In te r io r i zação das Ações de Saúde

e Saneamento no Nordes te - PIASS - (1976), que tinha com o objetivo d otar as

c o m u n i d a d e s d o i n t e r i o r n o r d e s t i n o d e e s t r u t u r a b á s i c a d e s a ú d e p ú b l i c a .

E s s e e l e n c o d e p r o g r a m a s , d e u m m o d o g e r a l , c o n t r i b u i u f a v o r a v e l

m e n t e p a r a a m e l h o r i a g e r a l d o s in d i c a d o r e s d e e d u c a ç ão , s a n e a m e n t o b á si ¬



co , d i f usão da rede bás ica de saúde e cober tura vac ina i . En t re t an to , no in íc io

dos anos 1980, t a i s prog ramas cen t ra l i z ados já apresen tavam ind íc ios de es

go tamento e c r i se em seus a spectos o rgan izac iona i s , soc ia i s e sobretudo f inan

ce i ros , l evando a t en ta t ivas de mudanças d i r ig idas à sua rac iona l i zação .

A t é a s r e f o r m a s o c o r r i d a s n a d é c a d a d e 1 9 8 0 , o E s t a d o d e B e m -

E s t a r b r a s i l e i r o e r a c a r a c t e r i z a d o p o r c e n t r a l i z a ç ã o p o l í t i c a e f i n a n c e i r a

em n ível f edera l , f ragmentação ins t i tuc iona l , t ecnocra t i smo, auto- f inanc ia¬

m e n t o , p r i v a t i z a ç ã o e u s o c l i e n t e l í s t i c o d a s p o l í t i c a s s o c i a i s . E s t a s s ã o

c a r a c t e r í s t i c a s d e u m s i s t e m a d e p r o t e ç ã o s o c i a l q u e n ã o t e m p r e t e n s õ e sd e f u n c i o n a r c o m o v e r d a d e i r o m e c a n i s m o r e d i s t r i b u t i v o d o p r o d u t o d a

e c o n o m i a .

A par t i r de 1985 a té 1988, com a Nova Repúbl ica , fo ram in t roduz idas

impor tan tes mod i f icações nas po l í t i ca s econômicas e soc ia i s b ra s i le i r a s : do

p o n t o d e v i s t a e c o n ô m i c o , u m c o m p r o m i s s o c o m o c r e s c i m e n t o ; d o p o n t o

d e v i s t a d o s o c i a l , o s m o v i m e n t o s o r g a n i z a d o s d a s o c i e d a d e c o m e ç a m a t e rm a i o r p r e s e n ç a n o s c o n s e l h o s d e g e s t ã o n a c i o n a l , n a s á r e a s d e s a ú d e , p r e

v i d ê n c i a , e d u c a ç ã o e t r a b a l h o . O q u e s e o b s e r v a n e s s e p e r í o d o s ã o d i s c u s

s õ e s a m p l a s d e s t i n a d a s à r e a l i z a ç ã o d e r e f o r m a s d o s s i s t e m a s t r i b u t á r i o s ,

f inance i ro e admin i s t ra t ivo , e de ref o rmas na área soc ia l ( educação , previ

dência soc ia l , hab i t ação , a ss i s tênc ia soc ia l , a l imentação e nut r ição) . No caso

d a s a ú d e , e s s e p r o c e s s o s e d á a t r a v é s d o m o v i m e n t o d e R e f o r m a S a n i t á r i a ,

que levou à c r i ação do S i s tema Único de Saúde ( SUS) .No plano es t ra tég ico , a in te rvenção soc ia l do governo mater i a l i zou-

se , p o r u m l a d o , p o r m e i o d e p r o g r a m a s e m e r g e n c i a i s v o l t a d o s p a r a o c o m

b a t e à f o m e , a o d e s e m p r e g o e à m i s é r i a . A t i v a r a m - s e o s p r o g r a m a s d e a l i

m e n t a ç ã o j á e x i s t e n t e s , e n o v o s f o r a m c r i a d o s ( p r o g r a m a d o l e i t e p a r a c r i

a n ç a s c a r e n t e s , p r o g r a m a d e m e d i c a m e n t o s e i m u n o l ó g i c o s ) e fo r a m

i m p l e m e n t a d a s m e d i d a s n a s á r e a s d e a b a s t e c i m e n t o , s a ú d e , e d u c a ç ã o , a s

s e n t a m e n t o s a g r á r i o s , i n t e g r a ç ã o d a p e q u e n a p r o d u ç ã o d e a l i m e n t o s e a m

p l i a ç ã o d a p r o t e ç ã o s o c i a l p a r a a s c a m a d a s m a i s p o b r e s d a p o p u l a ç ã o . F i c a



e v i d e n c i a d a , n e s t a f a s e , a p r i o r i d a d e d o s o c i a l s o b r e o e c o n ô m i c o , r e t i r a n d o

a p o l í ti c a s o c i a l d e s u a p o s i çã o t r a d i c i o n a l m e n t e s u b o r d i n a d a à p o l í ti c a e c o ¬n ô m i c a . I s t o t e r á r e p e r c u s s õ e s b a s t a n t e p o s i t i v a s n a s c o n d i ç õ e s g e r a i s d e

saúd e da população , em espec ia l a in f an t il .

A s m u d a n ç a s p r o m o v i d a s n o p e r í o d o e n t r e 1 9 8 5 e 1 9 8 8 e s t ã o c a

racter i zadas pela c r í t i ca à cen t ra l i z ação ins t i tuc iona l e f inance i ra do s i s t ema .

O s d i ve r s o s p la n o s d e a ç ão g o v e r n a m e n ta l i n s ti tu íd o s n e s s e p e r í o d o p r io r i z a m

o r e s g a t e d a ' d í v i d a s o c i a l ' , r e j e i t a n d o a s u j e i ç ã o d a s p o l í t i c a s s o c i a i s à s

m e d i d a s d e a j u s t e m a c r o e c o n ô m i c o .

Os pr inc ipa i s impulsos ref o rmis ta s do Execut ivo f edera l , sobretudo

n o b i ê n i o 1 9 8 5 - 1 9 8 6 , f o r a m o r e f o r ç o d o s p r o g r a m a s e m e r g e n c i a i s n o c a m

p o d a s u p l e m e n t a ç ã o a l i m e n t a r , a i n c o r p o r a ç ã o d a r e f o r m a a g r á r i a e d o

s e g u r o - d e s e m p r e g o n a a g e n d a g o v e r n a m e n t a l e a i n s t i t u i ç ã o d e g r u p o s d e

t raba lho e comissões se to r i a i s . No Leg is la t ivo , a pr inc ipa l med ida f o i a con

c l u s ã o d e p a r t e d o p r o c e s s o c o n s t i t u i n t e c o m a p r o m u l g a ç ã o d a n o v a C o n s t i tu ição em outubro de 1988.

Ent re tan to , esses impulsos f o ram seguidos , no per íodo 1990- 1992,

por um esvaz iamento da es t ra tég ia ref o rmis ta , med ian te uma ' con t ra - ref o rma ' ,

c a r a c t e r i z a d a p e l a a m p l i a ç ã o d o a s s i s t e n c i a l i s m o e d o c l i e n t e l i s m o , e

p e l o d e s m o n t e d a c a p a c i d a d e o r ç a m e n t á r i a e a d m i n i s t r a t i v a d e i n t e r v e n ç ã o

d o E s ta d o n o c a m p o s o c i a l. A d e s c e n tr a li z a çã o p a ss o u a o c o r r e r d e m a n e i r a

ace le rada e caót ica , provocando vaz ios ins t i tuc iona i s em determinados se to¬

r e s d e p o l í t i c a s o c i a l e s u p e r p o s i ç õ e s e m o u t r o s . A l é m d a s u p e r p o s i ç ã o

i n s t i t u c i o n a l e d e p r o g r a m a s , a s p o l í t i c a s s o c i a i s , n e s s e p e r í o d o , f o r a m c a

racter i zadas por co r tes d rás t icos de o rçamento , sob a jus t i f i ca t iva de neces

s i d a d e d e d e s c e n t r a l i z a ç ã o a d m i n i s t r a t i v a .

A pa r t i r de 1993, a de scen tra l i z ação da s po l í ti ca s , a a r ti culação de

f a t o e n t r e o s d i v e r s o s p r o g r a m a s e a p a r c e r i a e n t r e g o v e r n o e m o v i m e n t o ss o c i a i s f o r a m i n o v a ç õ e s q u e p e r m i t i r a m u m a r e d u ç ã o d a s p r á t i c a s

c l i e n t e l i s t a s , o d i s t a n c i a m e n t o d a s p o l í t i c a s a s s i s t e n c i a i s e a c o n t i n u i d a d e



d o s pr o g r a m a s . A i n t rodução de c r i té r ios de de l imi tação t e r r i to r i a l do púb l i¬

c o - a l v o , a l i a d o s a o s d e r e n d a , p e r m i t i r a m u m a m e l h o r f o c a l i z a ç ã o d o s

benef ic iár ios .

A n o v a fa s e d a s p o l í ti c a s s o c i a i s b r a s i l e i r a s s e r i a m a r c a d a p e l a

fo c a li za ção c o m b a s e e m c r i té r i o s m a i s a m p l o s d o q ue o d a r e n d a i n d i vi d ua l ,

o ref o rço da se le t iv idade e da f oca l i zação sem perda do un iversa l i smo ( com

d i s t r i b u i ç ã o d e b e n e f í c i o s n a p r o p o r ç ã o i n v e r s a d a s c a r ê n c i a s ) , a r e d u ç ã o

d o e s t a t i s m o ( c o m p r e s e r v a ç ã o d o c a r á t e r p ú b l i c o e g r a t u i t o d o s s e r v i ç o s

a t r a v é s d e p a r c e r i a s c o m m o v i m e n t o s s o c i a i s e o s e t o r p r i v a d o ) e a m a i o ra c e i t a ç ã o e a p o i o , n o m e i o p o l í t i c o , a p r o g r a m a s d e t r a n s f e r ê n c i a m o n e t á r i a

d i r e t a , c o m o o s d e r e n d a m í n i m a .

N a t a l i d a d e e f e c u n d i d a d e

Entre f ins do século XIX e meados do século XX, o Bras i l apresentou

um padrão demográf ico re la t ivamente es tável , com pequenas osc i l ações dosn íve i s de f ecund idade e de mor ta l idade. Es tes n íve i s se mant iveram em pa ta

m a r e s r e g u l a r m e n t e e l e v a d o s , e m b o r a p e q u e n o s d e c l í n i o s d a f e c u n d i d a d e

p o s sa m s e r o b s e r v a d o s . O c o m p o r ta m e n t o r e p r o d u ti v o d a f am í lia b r a s i l e i r a

d u r a n t e t o d o e s s e p e r í o d o s e c a r a c t e r i z a v a p o r u m a c o n c e p ç ã o d e f a m í l i a

n u m e r o s a , t í p i c a d e s o c i e d a d e s a g r á r i a s e p r e c a r i a m e n t e u r b a n i z a d a s e i n

d u s t r i a l i z a d a s . A s g r a n d e s t r a n s f o r m a ç õ e s d e s s e p a d r ã o d e m o g r á f i c o c o m e

ç a m a o c o r r e r a p a r t i r d a d é c a d a d e 1 9 4 0 , q u a n d o h á c o n s i s t e n t e d e c l í n i od o s n í v e i s g e r a i s d e m o r t a l i d a d e , n ã o a c o m p a n h a d o p o r u m p r o c e s s o

c o n c o m i t a n t e n a n a t a l i d a d e .

A s é r i e d e c e n s o s d e m o g r á fi c o s , q u e c o b r e u m p e r í o d o d e 1 2 8

a n o s a p a r t i r d e 1 8 7 2 , m o s t r a q u e a p o p u l a ç ã o b r a s i l e i r a c r e s c e u a p r o

x i m a d a m e n t e d e z v e z es a o lo n g o d o s é c u l o XX, e m b o r a o r i tm o d o

c r e s c i m e n t o v e n h a d i m i n u i n d o p r o g r e s s i v a m e n t e n a s ú l t i m a s d é c a d a s

( T a b e l a 3 ) .



A maior taxa de crescimento ocorreu durante a década de 1950, na

m édia de 3,0% ao an o, o que correspond e a um acréscimo relativo de 34,9%

no efetivo populacional. Naquela década, enquanto se acentuava o processode declínio da mortalidade, a fecundidade manteve-se em patamares extre

mamente elevados.

O processo de desaceleração do crescimento teve início na década

de 1970, em função de uma queda inicialmente tímida da fecundidade, o

que fez com que a taxa de crescimento fosse inferior a 2,5% ao ano. Na

década de 1980, em conso nância com a transição para níveis de fecundidade

mais baixos, a taxa de crescimento declinou para 1,9% ao ano. No período

mais recente, de 1991-2000, a taxa média geométrica de crescimento anual



f o i de apenas 1 ,63%. 0 dec l ín io dessa t axa é genera l i z ado em todo o pa ís ,

e x p r i m i n d o - s e n a q u e d a r e l a t i v a d o n ú m e r o d e n a s c i m e n t o s e , e m d i v e r s o s

c a s o s , n a s u a r e d u ç ã o a b s o l u t a .

Out ro a specto impor tan te da evo lução da população b ras i le i r a es tá

r e l a c i o n a d o a o p r o c e s s o d e u r b a n i z a ç ã o . A t é 1 9 6 0 , a m a i o r i a d a p o p u l a ç ã o

res id ia na área rura l , à exceção da reg ião Sudes te , que nessa da ta já apre

sen tava 57% de sua população res iden te na área urbana . Como é sab ido , o

f e n ô m e n o d a u r b a n i z a ç ã o n o B r a s i l e s t á a s s o c i a d o a f l u x o s m i g r a t ó r i o s i n

t e r n o s , q u e s e i n t e n s i f i c a r a m a p a r t i r d o i n í c i o d o s a n o s 1 9 6 0 , t e n d o c o m op r i n c i p a l á r e a d e a t r a ç ã o a r e g i ã o S u d e s t e , c o n c e n t r a d o r a d a s p r i n c i p a i s

a t iv idades econômicas no pa ís . Em 1970, a t axa de urban ização dessa reg ião

chegou a 73%, enquanto nas dema is f o i in f er io r a 50%.

A s r e g i õ e s S ul e C e n tr o -O e s te t a m b é m c o m e ç a r a m a s e u r b a n i z a r d e

fo r m a i n te n s a a p a r t i r d e m e a d o s d a d é c a d a d e 1 97 0. D e in í c i o , o c r e s c im e n

t o u r b a n o c o e x i s t i u c o m u m a a t i v i d a d e a g r í c o l a p r o p o r c i o n a l m e n t e m u i t o

f o r t e , m a s o p r o c e s s o m a i s r e c e n t e d e m o d e r n i z a ç ã o f a v o r e c e u a e x p u l s ã o

populac iona l do campo, inc lus ive em áreas que, a té os anos 1960 e 1970,

represen tavam espaços de expansão da f ron te i ra ag r íco la . Nas reg iões Nor te

e N o r d e s t e , o n d e o s n í v e i s d e u r b a n i z a ç ã o a i n d a s ã o r e l a t i v a m e n t e b a i x o s ,

quando comparados aos das reg iões Sudes te ( 90,5%) , Cent ro- Oes te ( 86,7%)

e S u l ( 8 1 % ) , o i n c r e m e n t o v e m s e n d o g r a d u a l , c h e g a n d o a 2 0 0 0 c o m t a x a s

d e u r b a n i z a ç ã o s i m i l a r e s ( 6 9 % ) .



Em síntese, pode-se afirmar que o Brasil sofreu profundas altera

ções durante as últimas quatro décadas, ao passar da situação de um paísessencialmente rural para outra, em que mais de 80% de sua população

(137 milhões) reside em áreas urbanas. Mudaram as realidades e situações

vivenciadas pelas populações. De um lado, aumentaram as demandas por

serviços públicos (educação, saneamento básico, serviços de saúde etc),

insuficientes para atender ao contingente populacional que acorre constan

temente às grand es cida des. De outro lado , alterou-se a d inâm ica dem ográfica,

sobretudo no tocante ao comportamento reprodutivo, impondo a redefiniçãode políticas públicas nas áreas da saúde, educação, mercado de trabalho e

previdência social.

O declínio da mortalidade acentuou-se e ganhou consistência a par

tir de 1940, inicialmente na população adulta e, mais tarde, nos segmentos

infantil e infanto-juvenil (Gráfico 1). Quanto à na talida de , seu de clínio con¬

solidou-se somente na década de 1960, acompanhando grandes transfor

mações sociais e econômicas que ocorriam, principalmente nas regiões do

Centro-Sul, as quais recebiam grandes contingentes populacionais de outras

áreas e se urbanizavam rapidamente.



O auge do crescimento demográfico brasileiro, alcançado na déca

da de 1950 (3% ao ano), correspondeu ao período em que foi mais elevadaa diferença entre a natalidade e a mortalidade. Estimativas der ivadas dos

censos demográficos de 1991 e de 2000 indicam, respectivamente, que a

taxa bruta de n atalidade reduziu-se de 26,7 por mil habitantes, na década d e

1980, para 22,0 por mil, no ano 2000. Em paralelo, os níveis brutos

de mortalidade decaíram mais lentamente nas últimas décadas, visto que já

se apresentavam em patamares relativamente baixos, oscilando apenas em

função de comportamentos específicos por idade (redução da mortalidadeinfantil e infanto-juvenil, e novo perfil epidemiológico marcado, por exem

plo, pelo aumento da mortalidade por causas externas).

Em suma, a componente nata l idade e os padrões cor re la tos de

fecundidade são os pr incipais ag entes de m udanças no pad rão demográfico

brasileiro. O seu movimento de declínio é que explica a razão pela qual a

taxa de crescimento demográfico registrado no Brasil é, atualmente, infe

rior a 1,7% ao ano.

E x p e c t a t i v a d e v i d a

Durante os primeiros trinta anos do século XX, a população brasi

leira teve um aumento na sua sobrevivência de aproximadamente três anos,

correspondente ao incremento de apenas 8%, que reflete a elevada incidên

cia de mortalidade no período. Santos (1978), utilizando o modelo de populações estáveis, estimou a esperança de vida ao nascer da população

brasileira para os anos de 1900, 1910, 1920 e 1930, respectivamente, em

33,7 anos, 34,08 anos, 34,51 anos e 36,49 anos.

Para as décadas seguintes, os valores desse indicador estão apre

sentados, por regiões, na Tabela 5, mostrando significativa melhoria nos

níveis de sobrevivência da população brasileira. Em 1930-40, a vida média

passou a ser de 41,5 anos, o que corresponde a um ganho de cinco anos,

super io r ao observado durante os t r in ta anos anter io res . As d iferenças



reg iona i s já se ref le t i am nos n íve i s de sobrevivência das populações res iden

te s n a s r e g i õ e s b r a s i l e i r a s . O N o r d e s te a p r e s e n t a v a , em 1 94 0, o s m e n o r e sv a l o r e s d e e s p e r a n ç a d e v i d a a o n a s c e r ( 3 6 , 7 a n o s ) , c o n t r a 4 9 , 2 a n o s n o

Sul, 47,9 no Centro-Oeste e 43,5 no Sudeste. De certa forma, essas d iferen

ç a s r e f l e t i a m a p r i o r i d a d e d e i n v e s t i m e n t o s e c o n ô m i c o s o r i e n t a d o s p a r a e s

sas ú l t imas reg iões , que t ambém se benef ic i a ram de in ic i a t ivas nos s i s t emas

de saúde públ ica , previdência soc ia l , i n f ra - es t rutura urbana e regulamenta

ç ã o d o t r a b a l h o , a p a r t i r d e 1 9 3 0 . T o d o s e s s e s f a t o r e s c o n c o r r e r a m p a r a o

con tro le e redução das d oen ças in fecto- contag iosas , a té en tão d e e levada inc i dênc ia e l e t a l idade, con t r ibuindo pa ra a e levação da v ida méd ia ao nascer .

E m m e a d o s d a d é c a d a d e 1 9 5 0 , a e s p e r a n ç a d e v i d a a o n a s c e r e r a

d e 5 1 , 6 a n o s , o q u e r e p r e s e n t o u u m a u m e n t o , e m d u a s d é c a d a s , d e c e r c a d ed e z a n o s e m m é d i a n a c i o n a l ( c o n t r a 4 1 , 5 a n o s e m 1 9 3 0 / 4 0 ) . N a r e g i ã o

N o r d e s t e , c o n t u d o , o i n c r e m e n t o f o i d e a p e n a s q u a t r o a n o s , e n q u a n t o n a

S u d e s t e o s g a n h o s a l c a n ç a r a m q u a t o r z e a n o s .

Ent re 1955 e 1965 e , ma is prec i samente , a té meados da década de

1970, a t e n d ê n c i a d e a u m e n t o d a e x p e c t a t i v a d e v i d a t e v e c o n t i n u i d a d e ,

porém de f o rm a m a is l en ta . Nas reg iões S udes te e Sul, os va lo res m ant ive¬

r a m - s e p r a t i c a m e n t e i n a l t e r a d o s , e m t o r n o d e 5 7 a n o s e 6 0 a n o s , r e s p e c t i v a

m e n t e . T a l c o n s t a t a ç ã o e s t á r e l a c i o n a d a à s c i r c u n s t â n c i a s d e u m p e r í o d o d e



c r i s e e s t r u t u r a l d a e c o n o m i a , e m q u e a s c o n d i ç õ e s d e s a ú d e d o s g r u p o s

ma is vulneráveis da população , sobretudo c r i anças , f i ca ram dependentes de

po l í t i ca s púb l icas compensa tór i a s . Como se verá ma is ad ian te , essas c i rcuns

tânc ia s t iveram impacto sobre a mor ta l idade in f an t i l , e a s reg iões Sudes te e

S u l f o r a m a s m a i s a f e t a d a s , e x a t a m e n t e p o r s e r e m o n ú c l e o h e g e m ô n i c o d a

e c o n o m i a n a c i o n a l e , p o r t a n t o , m a i s e x p o s t a s a o s e f e i t o s d a s c r i s e s .

A p a r t ir d e m e a d o s d a d é c a d a d e 1 97 0, a te n d ê n c i a d e q u e d a d a

m o r t a l i d a d e r e t o m o u o s e u c u r s o , c o i n c i d e n t e c o m a e x p a n s ã o d a r e d e

a s s i s t e n c i a l e e s c o l a r e c o m a a m p l i a ç ã o a c e l e r a d a d a i n f r a - e s t r u t u r a d es a n e a m e n t o b á s i c o , s o b r e t u d o d a r e d e d e a b a s t e c i m e n t o d e á g u a . O b s e r v a -

se , n o p a í s , r e d u ç ã o s i g n i f i c a t i v a n o s p a d r õ e s h i s t ó r i c o s d a d e s i g u a l d a d e

r e g i o n a l d i a n t e d a m o r t e , t e n d o a r e g i ã o N o r d e s t e a p r e s e n t a d o , d u r a n t e o

per íodo de 1975 a 2000, os ma io res ganhos da esperança de v ida . Esse f a to

es tá a ssoc iado à redução da mor ta l idade in f an t i l , que t eve a con t r ibuição de

p r o g r a m a s n a c i o n a i s d e a t e n ç ã o à s a ú d e m a t e r n o - i n f a n t i l d i r i g i d o s a o a t e n

d i m e n t o p r é - n a t a l , a o p a r t o e a o p u e r p é r i o , à v a c i n a ç ã o , a o a l e i t a m e n t o

m a t e r n o e à r e i d r a t a ç ã o o r a l , p r i n c i p a l m e n t e a p a r t i r d e 1 9 8 0 .

O s d i f e r e n c i a i s d a s o b r e v i v ê n c i a p o r s e x o t a m b é m p a s s a r a m a

t e r m a i o r s i g n i f i c a d o a p a r t i r d e e n t ã o , p r o v a v e l m e n t e a s s o c i a d o s à

a s c e n s ã o d a m o r t a l i d a d e p o r c a u s a s v i o l e n t a s , q u e a f e t o u , d e f o r m a

e s p e c i a l , o s a d u l t o s j o v e n s d o s e x o m a s c u l i n o . E m 1 9 8 0 , a d i f e r e n ç a

s i t u a v a - s e e m 6 , 8 a n o s n a m é d i a n a c i o n a l , t e n d o a u m e n t a d o , e m 2 0 0 0 ,p a r a 7 , 8 a n o s . N a r e g i ã o S u d e s t e , a v i d a m é d i a o s h o m e n s é c e r c a d e 9

a n o s i n f e r i o r à d a s m u l h e r e s , s e g u i d a p e l a s r e g i õ e s S u l ( 7 , 8 a n o s ) e

C e n t r o - O e s t e ( 6 , 7 a n o s ) .

M o r t a l i d a d e i n f a n t i l

Est im a-se que, por vo l ta d e 1930, a taxa de m or ta l ida de in fan ti l pa ra

a m é d i a d a p o p u l a ç ã o b r a s i l e i r a a t i n g i a v a l o r e s a c i m a d e 1 6 0 ó b i t o s p o r

1000 nasc idos- vivos . A pa r t i r desse an o , co nf iguram -se , de fo rm a inco ntes¬



tável , t ra jetór ias d is t intas para as regiões bras i lei ras (Gráf ico 2) . Enquanto

as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Norte mostravam, já antes de 1940, tend ê n c i a s l e n t a s d e d e c l í n i o d a m o r t a l i d a d e , a r e g i ã o S u l e , p r i n c i p a l m e n t e a

Nordeste, apresentavam níveis estáveis . Observe-se que a região Sul, d iferen

t e m e n t e d a N o r d e s t e , j á v i n h a e x i b i n d o t a x a s s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o r e s ,

p o r r a z õ e s h i s t ó r i c a s r e l a c i o n a d a s à c o l o n i z a ç ã o , q u e r e c e b e u a i n f l u ê n c i a

de impor tan tes f luxos de mig ran tes europeus . Na reg ião Nordes te , a mor ta

l i d a d e i n f a n t i l c o m e ç o u a d e c l i n a r s o m e n t e a o f i n a l d a d é c a d a d e 1 9 4 0 ,

m e s m o a s s i m m a i s l e n t a m e n t e d o q u e n a s d e m a i s r e g i õ e s .

No p e r í o d o 1 9 5 5- 70 , o r i tm o d e r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e é

desacelerado, chegando-se inclusive a observar aumento das taxas nas regiões

S u d e s t e e S u l . E s s a s r e g i õ e s , c o n f o r m e i n d i c a d o a n t e r i o r m e n t e , s o f r e r a m

mais in tensamente os ef e i tos econômicos e ins t i tuc iona i s da c r i se es t rutura lq u e o c o r r e u n o p e r í o d o , e n t r e e l e s : 1 ) s u b s t a n c i a l r e d u ç ã o d o p o d e r d e



compra, tendo o valor do salár io mínimo diminuído cerca de 45% entre

1959 e 1974; 2) deterioração de certos serviços básicos, a exemplo dosaneamento; 3) enorme fluxo, para o Sudeste, de migrantes or iginários de

áreas de alta mortalidade, principalmente o Nordeste.

Superado esse período crítico, e com o Estado já se reorganizando

sob novas feições, a m ortalidade infantil retom ou o seu d eclínio em tod as as

regiões. A melhoria geral dos indicadores de mortalidade, após 1975, pare

ce não estar fortemente associada ao nível de rend a, m as sim a intervenções

na área de saúde pública. Nessa fase, foram implementadas importantesmedidas governamentais, destinadas a fortalecer a infra-estrutura de sanea

mento, saúde, habitação e assistência materno-infantil, na perspectiva da

integração region al. Tal política certam ente contribuiu para a redução a cen

tuada da m ortalidad e infantil, que se observa no último qüinquênio da déca

da de 1970 e durante toda a década seguinte.

Na região Nordeste, a velocidade de queda da mortalidade infantildurante a década de 1980 foi inferior à das demais regiões. Essa situação

modifica-se na década de 1990, quando a taxa de mortalidade infantil para

a região Nordeste sofreu uma redução de quase 40% (de 72,9 óbitos por mil

nascidos-vivos, em 1990, para 44,2, em 2000), contra 35% no Norte e 31-

32% nas demais regiões. Esse fato confirma o efeito de intervenções sobre

fatores ambientais, capazes de produzir maior impacto na mortalidade de cri

anças no período pós-neonatal, entre um e onze meses de vida completos.O B rasil chegou ao final do século XX apresentando, na m édia naci

onal, taxa de mortalidade infanti l em torno de 30%. Esse número, ainda

elevado, reflete a persistência de grandes disparidades inter-regionais, que

impõem a adoção de estratégias de intervenção diferenciadas. Enquanto nas

regiões Norte e Nordeste predominam causas de mortalidade redutíveis por

ações básicas de saúde e de saneamento, nas regiões Sudeste, Sul e Centro-

Oeste, onde a mortalidade infanti l já se encontra em patamar bem abaixo(cerca de 20%), o ritmo de declínio tenderá a ser mais lento, por ser depen¬



dente , cada vez ma is , de inves t imentos na melhor i a das cond ições qua l i t a t i

vas de a ss i s tênc ia pré- na ta l , ao pa r to e ao recém- nasc ido .

E st r utur a e tá r i a d a po pulação

Até o f ina l da década de 1970, a população b ras i le i r a apresen tava

c a r a c t e r í s t i c a s q u e a i d e n t i f i c a v a m c o m o p r e d o m i n a n t e m e n t e j o v e m , o q u e

d e c o r r i a d o l o n g o p e r í o d o e m q u e o s n í v e i s d e f e c u n d i d a d e f o r a m m u i t o

e l e v a d o s . U m a d a s m a i s f o r t e s e v i d ê n c i a s e n c o n t r a d a s n a c o m p a r a ç ã o t e m

p o r a l r e f e r e - s e a o e s t r e i t a m e n t o p r o g r e s s i v o d a b a s e d a p i r â m i d e

p o p u l a c i o n a l , c o m r e d u ç õ e s s i g n i f i c a t i v a s d o n ú m e r o d e c r i a n ç a s e j o v e n s ,

no to ta l da população ( Gráf ico 3) .

A s e s t r u t u r a s d a s p i r â m i d e s r e v e l a m o s e f e i t o s d e n a s c i m e n t o s d e

c o o r t e s o r i g i n á r i a s d e p e r í o d o s d e f e c u n d i d a d e a i n d a e l e v a d a , p e r c e b e n d o -

se n i t idamente , a pa r t i r de 1980, o c resc imento da população em idade a t iva ,



represen tada pelos jovens e adul tos jovens . Também se observa o aumento ,

pr inc ipa lmente re la t ivo , do g rupo e tár io idoso , o que resul t a da d iminuição

d o n ú m e r o d e n a s c i m e n t o s , c o m o t a m b é m d a e l e v a ç ã o t e n d e n c i a l d a e s p e

r a n ç a d e v i d a .

O i m p a c t o d a s m u d a n ç a s n o p a d r ã o d e m o g r á f i c o s o b r e a s e s t r u t u

ras etár ias é complexo e extremamente relevante para a ident if icação das ca

racter ís t icas das d is t intas gerações e coortes populaciona is no país . As a l tera

ções oco r r idas , de f o rma g rada t iva , nos d iversos g rupos e tár ios , des locam- se

tempora lmente e, ass im, afetam a est rutura do conjunto. Nas últ imas décadas,a t r a n s i ç ã o d e m o g r á f i c a b r a s i l e i r a v e m d e t e r m i n a n d o n o v a s q u e s t õ e s e d e

m a n d a s à s o c i e d a d e , p r i n c i p a l m e n t e e m r e l a ç ã o a o s d i s t i n t o s s e r v i ç o s q u e

devem ser prestados aos grupos específ icos de cr ianças, jovens e idosos.

D e t e r m i n a n t e s b á s i c o s d a s c o n d i ç õ e s d e

s a ú d e

S a n e a m e n t o

Os pr imei ros s i s t emas e se rv iços de abas tec imento de água e esgo

tos no Bras i l foram cr iados a t ravés de concessões à in icia t iva pr ivada, fei tas

e m g e r a l p e l o s g o v e r n o s e s t a d u a i s . N o p e r í o d o q u e s e e s t e n d e u d e m e a d o s

do século XIX ao in íc io do século XX, o Es tado b ra s i le i ro , a inda inc ip ien te ,c o n c e d e u , a e m p r e s a s p r i v a d a s n a s p r i n c i p a i s c i d a d e s , o d i r e i t o d e c r i a r e

e x p l o r a r o s p r i n c i p a i s s e r v i ç o s p ú b l i c o s , e n t r e e l e s o s d e s a n e a m e n t o . E m

g e r a l , e s s a s e m p r e s a s e r a m e s t r a n g e i r a s e , e m s u a m a i o r i a , i n g l e s a s . N o e n

tanto, a experiência não obteve resultados sa t isfa tór ios , sobretudo pela d if i

c u l d a d e d e r e t o r n o , v i a t a r i f a s , d o s i n v e s t i m e n t o s n e c e s s á r i o s à e x p a n s ã o

das redes , f i cando , por i s so , res t r i t a s aos núcleos cen t ra i s in ic i a lmente im

p l a n t a d o s . E s t a p r e c a r i e d a d e n a o f e r t a d o s s e r v i ç o s g e r o u p r o t e s t o s e a l i m e n t o u r e v o l t a s p o p u l a r e s .



Em decorrência da insatisfação com a qualidade dos serviços pres

tados pela iniciativa privada, diversos governos estaduais passaram a romper os contratos, encampando os serviços. Este processo deu-se majoritari¬

amente de 1893 até a segunda metade do século XX. Dessa forma, foram

constituídos, nos governos estaduais, órgãos de administração direta, na

forma de repartições ou inspetorias. Com a Constituição de 1891, ficaram

mais definidos os papéis das diferentes esferas de poder, aumentando a

capacidade executiva dos governos. Assim, também as prefeituras passaram

a criar serviços de água e esgotos.Este período, de criação de órgãos da administração direta, se es

tende até os anos 1940. Os investimentos para expansão eram feitos, em

maior parte, com recursos orçamentários, sobretudo estaduais, e o custeio

era parcialm ente feito com as tarifas. Um aspecto importante deste período é

a construção de um saber nacional de engenharia sanitária, até então muito

dependente de tecnologia inglesa. Nesse sentido, há que ser destacada a

fundamental contribuição de Saturnino de Brito, engenheiro que, atuandona implantação de obras de saneamento nas pr incipais cidades brasileiras,

desde a última década do século XIX até 1929, tem sido reconhecido como

o pai da engenharia sanitária brasileira.

A partir de críticas à burocracia, à dependência de recursos orça

mentários e ao caixa único, caracter íst ico da administração direta, foram

constituídas as primeiras autarquias de saneamento, objetivando maior au

tonomia desses serviços. Assim, surge uma diretriz para o setor saneamento,

que é a auto-sustentação tarifária e o financiamento com recursos onerosos

para a implantação de sistemas de água no Brasil. Em 1952, foram instituí

dos os serviços autônomos de água e esgotos, os SAAES, originalmente pro

posto pelo Serviço Especial de Saúde Pública (SESP, órgão criado em 1942).

Algumas repartições ou inspetor ias passaram a ser chamadas de departa

mento, na forma de autarquias. Em 1953, foi cr iado o pr imeiro plano de

financiamento federal para abastecimento de água, que teve no SESP órgão

técnico assessor. Foram também criados outros órgãos federais que d e¬



s e n v o l v i a m a ç õ e s d e s a n e a m e n t o , c o m o o D e p a r t a m e n t o N a c i o n a l d e O b r a s

e S a n e a m e n t o ( D N O S ) e o D e p a r t a m e n t o N a c i o n a l d e O b r a s C o n t r a a S e c a

(D N O C S ), e , a in d a , n a á r e a d a s a ú d e , o D e p a r ta m e n t o N a c i o n a l d e E n d e m i a s

Rura i s ( DNERu) . Os órgãos do se to r saúde - Sesp e DNERu ( a tuavam no

c o n t r o l e d e e n d e m i a s e d e r a m c o n t r i b u i ç õ e s i m p o r t a n t e s , n a i m p l a n t a ç ã o

t a n t o d e n o v o s s i s t e m a s d e a b a s t e c i m e n t o d e á g u a e d e e s g o t o s , q u a n t o d e

serviços e desenvolvimento de t ecno log ia s .

N a d é c a d a d e 1 9 6 0 , p o r i n d u ç ã o d a S u d e n e , n o N o r d e s t e , e d o

B a n c o I n t e r a m e r i c a n o d e D e s e n vo l vi m e n to (B I D ), e m o u tr a s r e g i õ e s d o p a í s ,

f o r a m c r i a d a s e m p r e s a s p ú b l i c a s d e e c o n o m i a m i s t a , e m s u a m a i o r i a , n o

âmbi to es t adua l , com o in tu i to de prover ma io r r ac iona l idade admin i s t ra t iva

e autonomia aos se rv iços de água e esgo tos . O Banco Naciona l de Hab i t ação

(BNH), cr iado em 1964, teve, a part i r de 1965, sua a tuação ampliada para o

f i n a n c i a m e n t o d e a ç õ e s d e s a n e a m e n t o , i n t e n s i f i c a d a s o b r e t u d o a p a r t i r d e

1968, com a inst ituição do Sistema Fina nceiro do San eam ento (SFS). Esta fo i a

p r i m e i r a l i n h a r e g u l a r d e f i n a n c i a m e n t o p a r a s i s t e m a s d e a b a s t e c i m e n t o d e

água e esgo tos no Bras i l , ab rangendo órgãos púb l icos es t adua i s e munic ipa i s .

C om a a d o ç ão d e p a r â m e t r o s r a c i o n a i s , s e b us c a va a e f ic i ên c i a c o m

a a locação de recursos re to rnáveis , v ia t a r i f a s , v iab i l i z ando a expansão da

o f e r t a e s u p e r a n d o a s r e s t r i ç õ e s d e r e c u r s o s o r ç a m e n t á r i o s . E s t a e r a u m a

demanda dos técn icos do se to r que havia surg ido já na I Conf erênc ia Nacio

na l d e Saúde de 1941. En tre 1960 e 1970, houve um a e xpansão de 11% nac o b e r t u r a d a p o p u l a ç ã o u r b a n a p o r a b a s t e c i m e n t o d e á g u a , a t i n g i n d o ( a p e

nas) pouco ma is da metade des ta população . Deu- se um aumento s ign i f ica

t i v o d e s e r v i ç o s a u t á r q u i c o s e e m p r e s a r i a i s , r e d u z i n d o a p a r t i c i p a ç ã o d a

a d m i n i s t r a ç ã o d i r e t a n a g e s t ã o d o s a n e a m e n t o n o B r a s i l , q u e f i c o u c i r c u n s

c r i t a , b a s i c a m e n t e , a m u n i c í p i o s d e p e q u e n o p o r t e .

E m 1 9 7 1 , é i n s t i t u í d o o P l a n o N a c i o n a l d e S a n e a m e n t o (PLANASA),

que se cons t i tu iu em um d iv i so r de águas na h i s tór i a do saneamento b ra s i le i

r o d e v i d o à s u a m a g n i t u d e e à r e e s t r u t u r a ç ã o q u e a c a r r e t o u n o s e t o r .



O PLANASA, como muitos af i rmam, não surgiu do nada, fo i um t r ibutár io de valo

res que v inham se conso l idando no se to r , como a rac iona l idade na ges tão , aautonomia dos se rv iços , a a iocação de recursos re to rnáveis , a n ã o - d e p e n d ê n ¬

cia de recursos orçamentár ios , a auto-sustentação ta r ifár ia etc. Dois suportes

foram centra is para a viabi l idade deste plano: a existência de um fundo públ ico

com recursos fa rtos , o Fundo de Garant ia por Tempo de Serviço (FGTS), e a

c e n t r a l i z a ç ã o d o f i n a n c i a m e n t o e g e s t ã o n a s c o m p a n h i a s e s t a d u a i s . C o m o o

BNH apenas f inanc iava empresas es t adua i s e os recursos o rçamentár ios pa ra

saneamento f o ram f echados , os munic íp ios se v i ram obr igados a conceder oss e r v i ç o s à s c o m p a n h i a s e s t a d u a i s , f i c a n d o t a m b é m a l i j a d o s c o m o p o d e r

c o n c e d e n t e , n ã o p a r t i c i p a n d o e m n e n h u m a e t a p a d o p r o c e s s o d e c i s ó r i o .

A i m p l a n t a ç ã o d o PLANASA, c o n s i d e r a n d o o s a s p e c t o s c i t a d o s , a l i a d o s

a u m a p o l í t i c a a r r o j a d a d e f o r m a ç ã o d e r e c u r s o s h u m a n o s , q u e t e v e i m p o r

t an te pa r t i c ipação da Opas , poss ib i l i t ou uma expansão s ign i f ica t iva da cober

t u r a d e a b a s t e c i m e n t o d e á g u a e , e m m e n o r e s c a l a , d o e s g o t a m e n t o s a n i t á r i o

n a s d é c a d a s d e 1 97 0-8 0. A c o b e r t u r a d e a b a s te c i m e n to d e á g u a d a p o p u la

ç ã o u r b a n a p a s s o u d e p o u c o m a i s d a m e t a d e , e m 1 9 7 0 , p a r a c e r c a d e 9 0 % ,

em 1990. Em 1986, o BNH foi ext into, e as suas funções foram incorporadas

pela Ca ixa econômica Federa l ( CEF) .

N o s a n o s d e 1 9 9 0 , d i a n t e d a c o n j u n t u r a p o l í t i c o - e c o n ô m i c a m u n

d ia l , r e to rna ram - após quase um século - a s propos tas pr iva t i zan tes pa ra o

s a n e a m e n t o b r a s i l e i r o . A p a r t i r d e 1 9 94 , c e r c a d e q ua r e n t a c i d a d e spr iva t i za ram seus serv iços de água ou esgo tos . Emerg ia uma dupla po la r i za

ç ã o n o s e t o r : a g e s t ã o e s t a d u a l versus a m u n i c i p a l , e a p ú b l i c a versus a

pr ivada . Es ta tón ica permeou a década de 1990 e con t inua no século XXI.

C o m o p r o c e s s o d e a m p l i a ç ã o d a d e m o c r a c i a e d a d e s c e n t r a l i z a ç ã o d a s

po l í t i ca s púb l icas a pa r t i r da Cons t i tu ição de 1988, os munic íp ios passa ram

a d e m a n d a r p o d e r d e c i s ó r i o n a g e s t ã o d o s e t o r , h a v e n d o u m a f o r t e r e a ç ã o

p o r p a r t e d a s e m p r e s a s e s t a d u a i s . E n t r e t a n t o , p a r a v i a b i l i z a r o p r o c e s s o d ep r i v a t i z a ç ã o , s e r i a n e c e s s á r i o m o d i f i c a r o m a r c o l e g a l , a s s u n t o q u e a i n d a

c o n t i n u a e m d e b a t e .



Conf orme pode ser ver i f i cado na Tabela 6 , a evo lução da cober tura

d e a b a s t e c i m e n t o d e á g u a e e s g o t a m e n t o s a n i t á r i o p a r a a p o p u l a ç ã o u r b a n an o B r a s i l c r e s c e u s i g n i f i c a t i v a m e n t e d e s t e a d é c a d a d e 1 9 6 0 , q u a n d o o s

i n v e s t i m e n t o s c o m r e c u r s o s r e t o r n á v e i s c o m e ç a r a m a t e r m a i o r v o l u m e e

r e g u l a r i d a d e . C o n s i d e r a n d o - s e a p o p u l a ç ã o u r b a n a , n a s ú l t i m a s q u a t r o d é

c a d a s , a q u e t e v e m a i o r i n c r e m e n t o n a c o b e r t u r a n o a b a s t e c i m e n t o d e á g u a

f o i a de 1970, ao passo que a de 1990 teve o p io r desempenho . Com re lação

a o e s g o t a m e n t o s a n i t á r i o , o s a n o s 1 9 8 0 a p r e s e n t a r a m m e l h o r d e s e m p e n h o

p a r a o m e s m o p e r í o d o . L e v a n d o e m c o n t a o g r a n d e c r e s c i m e n t o d a p o p u l a ç ã o u r b a n a n e s s e p e r í o d o , c o n s i d e r a - s e d e s i g n i f i c a t i v a i m p o r t â n c i a a a m

pliação da oferta desses serviços. Entre os anos de 1970 e 1991, o abasteci

mento de água t eve um incremento de 62%, e o de esgo tamento san i tár io de

100%. Na década de 1990, no que se ref ere ao abas tec imento de água , es te

crescimen to fo i m ínimo, de 1,9%. Com relação a o esgotam ento sani tár io , o cres

c i m e n t o f o i m a i o r , m a s n ã o s e p o d e i d e n t i f i c a r c o m p r e c i s ã o o n ú m e r o .

O u t r o s d a d o s d o C e n s o d e 2 0 0 0 t a m b é m m e r e c e m d e s t a q u e . E m

r e l a ç ã o à s c o n d i ç õ e s d e m o r a d i a , 1 , 8 m i l h õ e s d o s d o m i c í l i o s u r b a n o s a t e n

d i d o s p o r r e d e g e r a l d e á g u a n ã o t ê m c a n a l i z a ç ã o i n t e r n a . N o t o c a n t e à s

i n s t a l a ç õ e s s a n i t á r i a s , h á 3 , 7 m i l h õ e s d e d o m i c í l i o s q u e n ã o d i s p õ e m d e

s a n i t á r i o s e 7 , 5 m i l h õ e s q u e n ã o d i s p õ e m d e b a n h e i r o .

Há, por t an to , nes te in íc io de século XXI, um g rande pass ivo soc ia l

re la t ivo ao não- acesso , ou a um def ic ien te acesso , a se rv iços bás icos como o



a b a s t e c i m e n t o d e á g u a e e s g o t o s , q u e a l i a d o a c o n d i ç õ e s p r e c á r i a s d e m o r a

d i a , c o n t i n u a p r o d u z i n d o e fe ito s p e r v e r s o s n o q ue d i z r e s p e i to à m o r b i ¬m o r t a l i d a d e p o r D o e n ç a s R e l a c i o n a d a s a o S a n e a m e n t o A m b i e n t a l I n a d e

q u a d o ( D R S A I ) .

No in íc io da década de 1980, a t axa de mor ta l idade por DRSAI e ra

de 30 ób i tos por 100.000 hab i t an tes . Nos pr imei ros anos da década seguin

te , a taxa e ra de 11 ób i tos po r 100.000 hab i tan tes e , nos ú l timo s an os , a taxa

era de 9 ób i tos por 100.000 hab i t an tes . Em 1999, oco r re ram ma is de 13 mi l

ó b ito s d e c o r r e n t e s d a s D RSA I e , em 2 0 00 , m a i s d e m e i o m i lh ã o d e i n t e r n a ç õ e sh o s p i t a l a r e s f o r a m c a u s a d a s p o r e s s a s d o e n ç a s .

Uma impor tan te in ic i a t iva des t inada a ampl ia r a in f ra - es t rutura de

s a n e a m e n t o n o p a í s f o i o P r o j e t o A l v o r a d a , i n i c i a d o e m 2 0 0 1 , p e l o q u a l o

g o v e r n o f e d e r a l p r e t e n d i a i n v e s t i r r e c u r s o s s i g n i f i c a t i v o s e m o b r a s d e a b a s

t e c i m e n t o d e á g u a , m e l h o r i a s s a n i t á r i a s d o m i c i l i a r e s e e s g o t a m e n t o s a n i t á

r i o . O s i n v e s t i m e n t o s e s t a v a m d i r i g i d o s a o s m u n i c í p i o s q u e a p r e s e n t a mí n d i c e d e D e s e n v o l v i m e n t o H u m a n o ( I D H ) m e n o r o u i g u a l a 0 , 5 0 0 , t a x a

d e m o r t a l i d a d e i n f a n t i l a c i m a d e 4 0 , 0 p o r m i l e f r e q u ê n c i a i m p o r t a n t e d e

d o e n ç a s e n t é r i c a s d e v e i c u l a ç ã o h í d r i c a . D e a c o r d o c o m e s s e s c r i t é r i o s ,

s e r i a m b e n e f i c i a d o s 1 . 8 4 7 m u n i c í p i o s d e 2 1 e s t a d o s , p r e d o m i n a n t e m e n t e

d a r e g i ã o N o r d e s t e .

Dian te da f rag i l idade lega l - ins t i tuc iona l e do pass ivo soc ioambien ta l

que ca racter i zam o es tág io a tua l , a lgumas urgência s se conf iguram no se to rsaneamento b ra s i le i ro nes te in íc io de século XXI. Em pr imei ro luga r , o es t a

belec imento de um marco lega l c la ro , que def ina n i t idamente a t i tu la r idade

d o s s e r v i ç o s d e a b a s t e c i m e n t o d e á g u a e e s g o t o s e d a s c o m p e t ê n c i a s d o s

t rês n íve i s de poder .

E m s e g u n d o l u g a r , a f o r m u l a ç ã o d e u m a p o l í t i c a n a c i o n a l d e s a n e

a m e n t o a m b i e n t a l , n a q u a l p r i n c í p i o s e d i r e t r i z e s j á c o n s a g r a d o s n o S U S ,

c o m o u n i v e r s a l i d a d e , e q u i d a d e , i n t e g r a l i d a d e , d e s c e n t r a l i z a ç ã o e c o n t r o l e e

p a r t i c i p a ç ã o s o c i a l , s e j a m p r i o r i z a d o s p o r m e i o d e i n s t r u m e n t o s p o l í t i c o s ,



técn ico-operac iona is c la ros . Em uma pol í t ica nac ional de saneamento , a

intersetor ial idade se constitui condição essencial para a integralidade dasações, envolvendo os setores de saúde, meio ambiente, desenvolvimento

urbano e habitação. A definição de papéis de cada um desses setores, de

acordo com a sua natureza, é fundamental para superar a fragmentação e a

superposição que caracterizam as políticas públicas nacionais. O setor saú

de tem papel nuclear no desenvolvimento de políticas urbanas, pela maturi

dade com que vem implementando a descentralização, o controle social e a

territorialização de suas ações.A p e rm a n ê n c i a d e um g r a n d e pa s sivo n a á re a d e s a n e a m e n to

ambienta l no Bras i l es tá a exig i r medidas ousadas e urgentes v isando à

universa l ização da ofer ta de s is temas à população, com qual idade de

acesso e sem d escu id a r d a r ecu p er ação , man u ten ção e o p e r ação d es

ses s is temas.

S a ú d e a m b i e n t a l

Embora d iversos aspectos da d inâmica e das re lações entre o

meio ambiente e a saúde humana tenham s ido incorporados ao a rcabouço

legal do setor, a inda está por ser definido um projeto estratégico para a

área de saúde ambiental no Brasil , que expresse ações do governo e da

s o c i e d a d e , d a n d o c o n t a d a c o m p le xi d a d e d e fa to r e s s o c i a is e e c o n ô m i ¬

cos envolvidos na causal idade das condições de r isco para a saúde dapopulação.

A partir da década de 1970, o desenvolvimento da saúde ambiental

no país pode ser analisado em três períodos distintos. O prim eiro segue-se à

conferência sobre meio ambiente, realizada em Estocolmo em 1972, que

marca a preocupação mundial com as questões ambientais e sua relação

com a saúde humana. Nesse período, as iniciativas brasileiras se expressa

ram no fortalecimento da capacidade institucional de órgãos ambientais e

em in ic ia t ivas do campo da saúde e do meio ambiente , destacando-se a



criação do Centro de Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana, na Funda

ção Oswaldo Cruz, e de organizações governamentais de meio ambiente, nonível estadual.

Entre os eixos estruturantes que concorreram para o início de uma

preocupação com a saúde ambiental no Brasil, destacam-se o desenvolvi

mento da Secretaria Nacional de Meio Ambiente (SEMA) e a criação do Siste

ma Nacional de Meio A mbiente (SISNAMA). NO setor saúde, foi criada a Divisão

Nacional de Ecologia Humana e Saúde Ambiental, no Ministério da Saúde, e

também coordenações estaduais de saúde ambiental. Foram realizadas também as pr imeiras conferências nacionais de saúde do trabalhador e de saú

de ambiental, cujas teses são em parte asseguradas na Constituição de 1988.

A instituição de mecanismos de controle e proteção ambiental este

ve associada ao desenvolvimento de grandes pólos industriais, especialmen

te o petroquímico, na década de 1970. A preocupação com r iscos poten

ciais de exposição humana a esses produtos gerou a criação de centros deintoxicação e de laboratórios de toxicologia humana. Se, de um lado, a ex

pansão da fronteira agrícola e o investimento na monocultura extensiva trou

xeram consigo a disseminação do uso de agrotóxicos; de outro, a resposta

ao controle e ao tratamento de seus efeitos adversos à saúde humana desen

cadeou o processo de registro de agrotóxicos e de outros mecanismos de

vigilância sanitária e epidemiológica.

Desse modo, as estruturas de saúde ambiental se organizavam emtorno de problemas, tais como saneamento ambiental, exposição humana a

agrotóxicos, mercúrio, chumbo, fatores de r isco relacionados à qualidade

da água para consumo humano e saúde do trabalhador. Os grupos de pres

são d a so c ied ad e , e sp ec ia lmen te a s o r g an izaçõ es n ão -g o v er n amen ta i s

( O N G s ) e p e r s o n a l i d a d e s a m b i e n t a l i s t a s r e l a c i o n a d a s à p r o t e ç ã o d a

biodiversidade e à agenda verde, também exerceram importante papel no

debate e na reivindicação de mecanismos de resposta a questões de saúderelacionadas à degradação ambiental.



U m o u t r o a s p e c t o t a m b é m c o n s i d e r a d o e s t r u t u r a n t e à é p o c a f o i o

d e s e n v o l v i m e n t o d e m e c a n i s m o s d e c o o p e r a ç ã o i n t e r n a c i o n a l n a s á r e a s d et o x i c o l o g i a , e p i d e m i o l o g i a a m b i e n t a l , m e t o d o l o g i a s d e a v a l i a ç ã o d e r i s c o à

s a ú d e p ú b l i c a e c o m p e t ê n c i a l a b o r a t o r i a l , t e n d o c o m o r e f e r ê n c i a a a ç ã o e

a s e s t r a t é g i a s d a O p a s , e m p a r t i c u l a r d o C e n t r o P a n - A m e r i c a n o d e E c o l o g i a

H u m a n a e S a ú d e ( E C O ) , v i s a n d o e s p e c i a l m e n t e à f o r m a ç ã o d e r e c u r s o s h u

m a n o s , à e l a b o r a ç ã o d e g u i a s e m a n u a i s , a o d e s e n v o l v i m e n t o d e b a s e s d e

d a d o s e d e s i s t e m a s d e i n f o r m a ç ã o e , n ã o m e n o s i m p o r t a n t e , a o a p o i o p o l í

t i co pa ra a s in ic i a t ivas de desenvolvimento da saúde ambien ta l no Bras i l .O p e r í o d o d e s c r i t o p o d e s e r i d e n t i f i c a d o c o m o o p e r í o d o d e t o m a

da de consc iênc ia , culminando com s ign i f ica t iva pa r t i c ipação do se to r saú

d e b r a s i l e i r o n a c ú p u l a R i o - 9 2 .

O s e g u n d o p e r í o d o , i n i c i a d o c o m a C o n f e r ê n c i a d o R i o e m 1 9 9 2 e

que se es tende a té o f ina l da década de 1990, pode ser iden t i f i cado com o

d e s m o n t e d o p r o c e s s o a n t e r i o r . A implan tação do pro je to po l í t i co de conso

l i d a ç ã o d o m o d e l o n e o l i b e r a l b u s c o u r e d u z i r o p a p e l d o E s t a d o e d a s o c i e

dade c iv i l o rgan izada na def in ição e condução das po l í t i ca s púb l icas es t ra té

g icas do pa ís . O SUS en tão ins t i tu ído vo l tou- se , no per íodo in ic i a l de implan

t a ç ã o , p r i n c i p a l m e n t e p a r a a a d e q u a ç ã o e u n i v e r s a l i z a ç ã o d o m o d e l o d e

ass i s tênc ia méd ica ind iv idua l , com pouca ênf ase na saúde co le t iva e , a inda

e m m e n o r g r a u , n a r e l a ç ã o e n t r e s a ú d e e a m b i e n t e .

O t e r c e i r o p e r í o d o , e n t r e o f i n a l d a d é c a d a d e 1 9 9 0 e o m o m e n t oa t u a l , p o d e s e r i d e n t i f i c a d o c o m a r e t o m a d a d o d e s e n v o l v i m e n t o d a á r e a d e

s a ú d e a m b i e n t a l , e x p r e s s a n d o i n i c i a t i v a s d e c o n s t r u ç ã o d e u m a p o l í t i c a

d e s a ú d e a m b i e n t a l , n o â m b i t o d o M i n i s t é r i o d a S a ú d e . F o r a m m a r c o s

desse per íodo: 1) a es t ruturação da Agência Naciona l de Vig i lânc ia San i tá

r i a ; 2 ) a r e f o r m u l a ç ã o d a F u n d a ç ã o N a c i o n a l d e S a ú d e ; 3 ) a d e f i n i ç ã o d e

e i x o s a g r e g a d o r e s n a F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z ; 4 ) a i n t e n s i f i c a ç ã o d a c o o

p e r a ç ã o t é c n i c a c o m a OPAS, v i a b i l i z a n d o p a r c e r i a s c o m o u t r o s p a í s e s a m e r i c a n o s . M a i s r e c e n t e m e n t e , c o n s t i t u i u - s e , n o M i n i s t é r i o d a S a ú d e , a C o ¬



m i s s ã o P e r m a n e n t e d e S a ú d e A m b i e n t a l , e c e l e b r o u - s e t e r m o d e c o o p e r a

ç ã o e n t r e o s m i n i s t é r i o s d a S a ú d e e d o M e i o A m b i e n t e p a r a c o n s t r u i r aa g e n d a f e d e r a l d e s a ú d e a m b i e n ta l . O M i n i sté ri o d a S a ú d e ta m b é m p a ss o u

a t e r m a i o r a t u a ç ã o n o s g r a n d e s f ó r u n s n a c i o n a i s , c o m o o C o n s e l h o N a c i

o n a l d e M e i o A m b i e n t e , o C o n s e l h o N a c i o n a l d e R e c u r s o s H í d r i c o s e o

Conselho Naciona l de Def esa Civi l .

E s s e f e n ô m e n o d e r e t o m a d a m a i s r e c e n t e r e p r e s e n t a , p a r a o s e t o r

saúde, o desa f io de desenvolver um pro jeto que o hab i l i t e a a tua r sobre os

múlt iplos fa tores ambienta is capazes de inf luenciar a saúde da população. Isso

envolve a consol idação das bases teóricas, f i losóf icas e concei tua is das pol í t i

cas públ icas, a adequação de competências inst i tuciona is , o forta lecimento de

pa rcer i a s e compromissos nas t rês es f era s de governo , a pa r t i c ipação do se to i

p r i v a d o , a p r o d u ç ã o d e c o n h e c i m e n t o s e d e t e c n o l o g i a s a p r o p r i a d a s .

NutriçãoA p r e va l ên c i a d a d e s n u t ri ç ão e m c r i a n ç a s d e a t é c i n c o a n o s d e i d a

d e t e m s i d o m e d i d a n o B r a s i l p o r u m c o n j u n t o d e i n d i c a d o r e s

a n t r o p o m é t r i c o s q u e r e l a c i o n a m a l t u r a c o m i d a d e , p e s o c o m a l t u r a e p e s o

c o m i d a d e . T a i s i n d i c a d o r e s a j u d a m a a c o m p a n h a r t e n d ê n c i a s i m p o r t a n t e s

d a s c o n d i ç õ e s d e s a ú d e d a p o p u l a ç ã o , p a r t i c u l a r m e n t e a s q u e e s t ã o a s s o c i

a d a s à p o b r e z a . E n t r e e s s e s i n d i c a d o r e s , d e s t a c a - s e a a v a l i a ç ã o d o c r e s c i

m e n t o l i n e a r , q u e r e l a c i o n a a l t u r a c o m i d a d e e r e v e l a o e f e i t o d e a g r a v o sn u t r i c i o n a i s c r ô n i c o s , d e c o r r e n t e s d e u m a a l i m e n t a ç ã o d e f i c i e n t e d e l o n g a

d u r a ç ã o e d e e p i s ó d i o s r e p e t i d o s d e d o e n ç a s i n f e c c i o s a s q u e c o s t u m a m

o c o r r e r n e s t a c o n d i ç ã o .

E m 1 9 9 6 , a p r e v a l ê n c i a d e r e t a r d o d e c r e s c i m e n t o s i t u a v a - s e e m

10,4%, n o p a í s c o m o u m t o d o . A s t a x a s e r a m e s p e c i a l m e n t e e l e v a d a s n a s

reg iões Nor te ( 16%) e Nordes te ( 18%) , e exis t i am d i f e renças express ivase n t r e á r e a s u r b a n a s ( 8 % ) e r u r a i s ( 1 9 % ) . N o e n t a n t o , a p e s a r d e a i n d a e l e

v a d a s , e s s a s t a x a s a p a r e c e m c o m o r e s u l t a d o d e u m a t e n d ê n c i a d e c l i n a n t e



que se acen tuou nos anos 1990 ( Tabela 7) . No per íodo en t re 1989 e 1996,

o d e c l í n i o d a p r e v a l ê n c i a d o r e t a r d o d o c r e s c i m e n t o a l c a n ç o u u m a m é d i aa n u a l d e 4 , 8 % , c o m p a r a d a c o m 3 , 7 % d o p e r í o d o e n t r e 1 9 7 5 - 1 9 8 9 .

N a a n á l i s e d e s a g r e g a d a p o r r e g i õ e s g e o g r á f i c a s e p o r á r e a s u r b a n o /

r u r a l , f o i o b s e r v a d o n a r e g i ã o N o r d e s t e u m a v a n ç o i n é d i t o n e s s e i n d i c a d o r

d e d e s n u t r iç ão p a r a o ú l ti m o p e r í o d o e m e s tu d o . A p r e va l ên c i a d e d e s n u tr i

ç ã o d e c r e s c e u a u m a m é d i a a n u a l d e 6 , 5 % n a s á r e a s u r b a n a s d o N o r d e s t e ,

s u p e r a n d o , p e l a p r i m e i r a v e z , o d e c l í n i o o c o r r i d o n a r e g i ã o C e n t r o - S u l(5 ,5%). N o e n t a n t o , o d e c l í n i o f o i b e m m e n o s a c e n t u a d o n a s á r e a s r u r a i s

(2,6% no Nordes te con t ra 2 ,8% no Cent ro- Sul) .

E s s a s a n á l i s e s a b r a n g e m a p e n a s d o i s a n o s d a e f e t i v a ç ã o d o p l a

n o d e e s t a b i l i z a ç ã o d a e c o n o m i a ( P l a n o R e a l ) e n ã o p e r m i t e m e x t r a p o l a r

t e n d ê n c i a s p a r a o p e r í o d o m a i s r e c e n t e , p o s t e r i o r a 1 9 9 6 . P a r a e x p l i c a r

e s s a t e n d ê n c i a d e c l i n a n t e d a p r e v a l ê n c i a d o r e t a r d o d o c r e s c i m e n t o i n

f a n t i l , t r ê s p r i n c i p a i s d e t e r m i n a n t e s t ê m s i d o a v e n t a d a s p e l o s p e s q u i s a

d o r e s : 1 ) a e x p a n s ã o d o a c e s s o a s e r v i ç o s d e s a ú d e , i n c l u i n d o a m a i o r

c o b e r t u r a p o r a t i v i d a d e s d e v a c i n a ç ã o e a c o m p a n h a m e n t o d o d e s e n v o l

v i m e n t o d a s c r i a n ç a s e m e l h o r a s s i s t ê n c i a p r é - n a t a l e a o p a r t o , n o c a s o

d a s m ã e s ; 2 ) a e l e v a ç ã o d o n í v e l d e e s c o l a r i d a d e d a s m ã e s ; 3 ) a a m p l i a

ç ã o d a r e d e p ú b l i c a d e a b a s t e c i m e n t o d e á g u a . P o r t a n t o , a s m e l h o r i a s

d a s c o n d i ç õ e s n u t r i c i o n a i s d a s c r i a n ç a s p o d e m , e m g r a n d e p a r t e , t e rs i d o a l c a n ç a d a s i n d e p e n d e n t e m e n t e d e i n c r e m e n t o s n a r e n d a f a m i l i a r

to ta l ou per capita.



A l g u n s i n d i c a d o r e s q u e c o m p r o v a m t e r h a v i d o u m a m e l h o r i a

i n c o n t e s t á v e l d a s c o n d i ç õ e s d e a s s i s t ê n c i a à s c r i a n ç a s e n t r e 1 9 8 6 e1996, a s s o c i a d a , p r o v a v e l m e n t e , a o e s t a b e l e c i m e n t o d o S U S , s ã o m o s

t r a d o s n a T a b e l a 8 .

E m r e l a ç ã o à o b e s i d a d e , c o n s t a t a - s e q u e a p r e v a l ê n c i a d o p r o b l e m a

t e m c r e s c i d o e m c r i a n ç a s e a d u l t o s d e a m b o s o s s e x o s , e m t o d a s a s r e g i õ e s

e c l a s s e s d e r e n d a . D e 1 9 7 5 a 1 9 9 6 , e n t r e m u l h e r e s e m i d a d e f é r t i l q u e

p o s s u í a m c r i a n ç a s m e n o r e s d e c i n c o a n o s d e i d a d e , a p r o p o r ç ã o d a s

q u e a p r e s e n t a v a m í n d i c e d e m a s s a c o r p o r a l s u p e r i o r a 3 0 k g / m 2 p r a t i c a

m e n t e d o b r o u , p a s s a n d o d e 5 , 3 % p a r a 10,1%.

E n t r e a s c a r ê n c i a s n u t r i c i o n a i s e s p e c í f i c a s , a m a i s i m p o r t a n t e é a

def ic iênc ia de f e r ro , d i s t r ibuída em todas a s reg iões e a t ing indo , sobretudo ,

c r i a n ç a s e g e s t a n t e s d e m e n o r r e n d a f a m i l i a r . O s í n d i c e s d e p r e v a l ê n c i a e mpré- esco la res têm va r i ado de 48% a 51%. D a d o s p a r a 1 9 9 6 , s o b r e o c o n s u

m o d e a l i m e n t o s e m s e t e á r e a s m e t r o p o l i t a n a s , i n d i c a m b a i x a a d e q u a ç ã o d e

ferro à d ieta (40-60%).

Com vis t a s à redução da anemia f e r ropr iva e à prevenção de pa to lo

g ia s de desenvolvimento de tubo neura l em bebês , o Min is tér io da Saúde es tá

desenvolvendo um pro jeto pa ra f o r t i f i cação de f a r inhas de t r igo e de mi lho

com f er ro e ác ido f ól ico , f inanc iado pela CIDA/Canadá, e que conta com a

parceria d a OPAS e d a EMBRAPA.



A d e fi c iê n c ia d e v ita m i n a A te m s i d o d e m o n s tr a d a , d e s d e a d é c a d a

d e 1 9 8 0 , e m c r i a n ç a s n a r e g i ã o N o r t e e e m á r e a s d e p o b r e z a d a r e g i ã oSud este. Com o o bjetivo de el im ina r a h ipovitamin ose A e a xerof ta lm ia , fo

r a m t o m a d a s i n i c i a t i v a s d e d i s t r i b u i ç ã o e m m a s s a d e m e g a d o s e s d e v i t a m i n a

A p a r a c r i a n ç a s m e n o r e s d e c in c o a n o s , b e m c o m o p a r a p u ér p e r a s , p o r

ocas ião da a l t a na matern idade. Fa l t am, todavia , es tudos de âmbi to nac iona l

o u r e g i o n a l q u e p e r m i t a m a v a l i a r o i m p a c t o d e s s a s m e d i d a s .

A preva lênc ia de bócio end êmico fo i s ign i fica tivam ente reduz id a co m

a in ic i a t iva de ioda ta r o sa l de consumo, mas pers i s tem áreas de def ic iênc iad e i o d o n a s r e g i õ e s N o r t e e C e n t r o - O e s t e , b e m c o m o e m a l g u n s e s t a d o s d a s

reg iões Sul, Sudes te e Nord es te . Um inquér i to em esco la res de se i s a qua to rz e

a n o s d e i d a d e r e v e l o u , e m t r ê s e s t a d o s , n í v e i s m é d i o s b a i x o s d e e x c r e ç ã o

u r i n á r i a d e i o d o . E m s e i s e s ta d o s , o s n ív ei s d e i o d a ç ão d o s a l e r a m i n fe r i o r e s

a l 0 m g / g . A OPAS t e m a p o i a d o o M i n i s t é r i o d a S a ú d e n a s a ç õ e s d e c o m b a t e à

d e f i c i ê n c i a d e i o d o e n a r e a l i z a ç ã o d e i n q u é r i t o s p a r a d e t e r m i n a r a

p r e v a l ê n c i a d e s t a c a r ê n c i a n u t r i c i o n a l .

Em 1999, foi aprovada a Polít ica Nacional de Alimentação e Nutrição,

que visa a ga ran t ir a qua l idade dos a limentos co locados pa ra consumo e prom o

ver prát icas a l imenta res saudáveis , bem como preven i r e con t ro la r d i s tú rb ios

nutr icion a is . Para supri r as necess ida des ca lór icas d e gestantes, nutr izes e cr ian

ças de a té seis anos de idade, fo i lançada em 2001 a "bolsa-a l imentação", que

cons i s te em apo io f inance i ro mensa l a f amí l i a s pobres , cond ic ionado ao compromisso de cumprir uma agenda posi t iva em saúde e nutr ição, que inclui con

sultas de pré-nata l e vacinação regular , acompanhada pelos serviços de saúde.

M u d a n ç a s n o s p a d r õ e s d e m o r b i - m o r t a l i d a d e

A s m u d a n ç a s d e m o g r á fi c a s o c o r r i d a s d u r a n t e o s é c u l o XX e s tã o

r e l a c i o n a d a s , p o r s u a v ez , a p r o f un d a s m o d i fi c a ç õe s n o s p a d r õ e s

e p i d e m i o l ó g i c o s b r a s i l e i r o s , s o b r e t u d o n a c o m p o s i ç ã o d a m o r t a l i d a d e p o r





A p a r t i r d a s e g u n d a m e ta d e d a d é c a d a d e 1 98 0, o b s e r v a -s e te n d ê n

c ia de dec l ín io das t axas padron izadas de mor ta l idade pa ra a s DCV, enquant o a s n e o p l a s i a s e a s c a u s a s e x t e r n a s i n t e r r o m p e m s u a t e n d ê n c i a a s c e n d e n t e

(Gráf ico 5) , em função da redução das taxas para a lgumas causas específ i

c a s . A s d o e n ç a s r e s p i r a t ó r i a s , q u e e m d é c a d a s a n t e r i o r e s n ã o t i n h a m p a r t i

c ipação express iva na compos ição da mor ta l idade, têm permanecido es táveis

na ú l tima década , figurando com o a qua r t a causa d e ób i to na po pulação to ta l .

A m or ta l idade por do enças in fecc iosas e pa ras i tár i a s pers i s te com tend ência

descendente , in ic i ada em décadas an ter io res , t endo apresen tado t axa de 28,0óbitos por 100.000 habitantes, em 1999- Na anál ise dos indicadores de morta

l idade, deve-se ressa lvar a elevada proporção de óbitos por causas mal def in i

d a s , como um dos f a to res l imi t an tes da qua l idade dos dados d i spon íve i s .



A situação epidemiológica pode ser analisada também pelos dados

de morbidade hospitalar, que são amplamente disponíveis no Brasil e refle¬tem, em parte, a ocorrência das formas clínicas mais severas das doenças.

Quanto aos dados de morbidade de base não hospitalar, existe maior dispo

nibilidade para as DIP, em especial para as d oenças de notificação obrigató

r ia . Como se verá a seguir , as tendências nos ind icadores de morbidade

apresentam semelhanças, mas também importantes diferenças, quando com

paradas com as tendências observadas nos indicadores de mortalidade.

Utilizando-se a base de dados do sistema de informação hospitalar(SIH) do SUS, para o período de 1984 a 2001, foram analisadas as tendên

cias da participação relativa das hospitalizações por grupos de doenças que

t iveram destaque como causa de morta l idade, em re lação ao to ta l de

hospita l izações no país . As doenças card iovasculares , a pr imeira causa

de mortalidade, representaram a segunda causa de internações. É interes

sante notar que as doenças cardiovasculares têm apresentado uma tendên

cia lenta, porém constante, de redução da sua participação proporcional nototal de internações (Gráfico 6), com um pequeno incremento nos últimos

três a no s. As neoplasias, com um a participação m édia anual de 3% do total

das internações, apresentaram tendência estável no período.



Q u a n t o à p r o p o r ç ã o d e i n t e r n a ç õ e s p o r d o e n ç a s i n f e c c i o s a s , e m

r e l a ç ã o a o t o t a l d e i n t e r n a ç õ e s , n ã o s e o b s e r v a u m a t e n d ê n c i a d e r e d u ç ã o

n a m e s m a i n t e n s i d a d e q u e a v e r i f i c a d a p a r a a m o r t a l i d a d e . N o s ú l t i m o s 1 5

a n o s , p a r a o p a í s c o m o u m t o d o , a s d o e n ç a s c l a s s i f i c a d a s n o c a p í t u l o d a s

DIP têm apresen tado va lo res próximos a 10% do to ta l de in te rnações , sendo

m a i s e l e v a d o s n a s r e g i õ e s N o r t e e N o r d e s t e . N a c o m p o s i ç ã o d a s c a u s a s d e

i n t e r n a ç õ e s p o r D I P , p a r a o a n o d e 2 0 0 1 , d e s t a c a m - s e a s d o e n ç a s i n f e c c i o

sas in tes t ina i s , que represen ta ram 59,6% do to ta l de in te rnações , no pa ís , e

69,5%, n a r e g i ã o N o r d e s t e .P a r a a s d o e n ç a s r e s p i r a t ó r i a s e a s c a u s a s e x t e r n a s , a s t e n d ê n c i a s

o b s e r v a d a s t ê m t a m b é m p o u c a o s c i l a ç ã o , e m t o d a a s é r i e a n a l i s a d a . E n

q ua n t o a s d o e n ç a s r e s p i r a t ó r ia s s ão r e s p o n s á v e is p o r a p r o x im a d a m e n t e 1 6%

d a s i n t e r n a ç õ e s - m e t a d e d e s t a s r e p r e s e n t a d a s p e l a s p n e u m o n i a s - a s c a u

sas externas con t r ibuem com cerca de 5 ,5% desse to t a l . Va le ressa l t a r que,

e n t r e t o d o s o s g r u p o s d e c a u s a s d e i n t e r n a ç ã o , i n c l u i n d o o s q u e n ã o f o r a m

a n a l i s a d o s n a d i s c u s s ã o s o b r e m o r t a l i d a d e , a m a i o r p r o p o r ç ã o d e v e - s e a

mot ivos re lac ionados à g ravidez , pa r to e puerpér io ( 23,9%, em 2001) .

A l g u n s c o n t r a s t e s e m e r g e m n a c o m p a t i b i l i z a ç ã o d a s i n f o r m a ç õ e s

n a s c a t e g o r i a s d e m o r b i d a d e o u m o r t a l i d a d e , q u a n t o à o r d e m d e f r e q u ê n c i a

na pa r t i c ipação dos d iversos g rupos de causas . Ta l quadro jus t i f i ca - se pelo

f a to de que a oco r rênc ia do ób i to é uma expressão bem def in ida da g ravida

d e d a d o e n ç a , a o p a s s o q u e a h o s p i t a l i z a ç ã o n ã o s e g u e n e c e s s a r i a m e n t e e s t ao r d e m d e d e t e r m i n a ç ã o . C o m o e x e m p l o , t e m - s e a g r a n d e p r o p o r ç ã o d e

i n t e r n a ç õ e s p e lo g r u p o d e c a u s a s r e l a c i o n a d a s à g ra v id e z , p a r t o e p u e r p é r i o ,

que, c o m r a r a s e x c e ç õ e s , n ã o c o n f i g u r a m n o s e u c o n j u n t o n e n h u m a s i t u a

ção de g ravidade. Porém, aqui deve- se chamar a a tenção pa ra a ques tão da

m o r t a l i d a d e m a t e r n a , a q u a l , a p e s a r d e s u a a p a r e n t e m e n t e b a i x a m a g n i t u d e ,

apresen ta , no Bras i l , t axas mui to a l t a s quando comparadas a out ros pa íses ,

refle tindo def ic iênc ia s na a ss i s tênc ia pr é e pós-na ta l . E n t re tan to , a lguns ag ra v o s p o d e m e v o l u i r c o m q u a d r o s s e v e r o s , p o r é m , n a m e d i d a e m q u e t e n h a m

ba ixa le t a l idade ou se jam potenc ia lmente revers íve i s pe la ação dos se rv iços



d e a s s i s t ê n c i a à s a ú d e , a p r e s e n t a m b a i x a m o r t a l i d a d e . E s s e f e n ô m e n o a c o n

tece , por exemplo , com re lação às doenças respi ra tór i a s , expl icando a s d i f er e n ç a s o b s e r v a d a s , n a o r d e m d e f r e q u ê n c i a , e n t r e s e u s i n d i c a d o r e s d e

m o r b i d a d e e d e m o r t a l i d a d e .

A p e s a r d a r e d u ç ã o s i g n i f i c a t i v a d a p a r t i c i p a ç ã o d a s d o e n ç a s

t ransmiss íve i s no perf i l da mor ta l idade, e la s a inda têm impacto impor tan te

s o b r e a m o r b i d a d e n o p a í s , c o m o f o i v i s t o n o s i n d i c a d o r e s d e m o r b i d a d e

h o s p i t a l a r . P a r a a l g u m a s d e s s a s d o e n ç a s , a i n d a n ã o h á m e d i d a s e f i c a z e s d e

prevenção e con t ro le . No en tan to , a perda de impor tânc ia re la t iva das doençast ransmissíveis , pr incipalmente no últ imo quarto do século XX, cr iou, na opi

nião públ ica , uma fa lsa expectat iva de que todo esse grupo de doenças estar ia

próximo à extinção . Esse quadr o não é verdad e i ro pa ra o Bras i l, e nem m esmo

para os pa íses desenvolvidos , como demonst rado pelos movimentos de emer

gência de novas doenças t r ansmiss íve i s , como a A ids ; de ressurg imento , em

novas cond ições , de doenças ' an t igas ' , como a cólera ou a dengue; de pers i s

tênc ia de endemias impor tan tes , como a tuberculose , e de oco r rênc ia de sur

tos inus i t ados de doenças , como a f eb re do oes te do Ni lo , nos Es tados Un idos .

A s i tuação a tua l da s do en ças t r ansmiss íve is n o B ras i l aprese n ta um

q u a d r o c o m p l e x o , q u e c o m p r e e n d e q u a t r o c a t e g o r i a s d e t e n d ê n c i a s : d e

e r r a d i c a ç ã o , d e d e c l í n i o , d e p e r s i s t ê n c i a e d e e m e r g ê n c i a o u r e e m e r g ê n c i a .

O s t ó p i c o s s e g u i n t e s c o n t ê m u m r e s u m o d a e v o l u ç ã o h i s t ó r i c a d e a l g u m a s

d o e n ç a s q u e c o m p õ e m c a d a u m d e s s e s g r u p o s , e d a s i n i c i a t i v a s g o v e r n a m enta i s que, ao long o do século XX, fo ram ad otad as pa r a c om batê-la s .

D o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s e r r a d i c a d a s

Varíola

A t é a d é c a d a d e 1 9 5 0 , o B r a s i l , a o c o n t r á r i o d e o u t r o s p a í s e s d a sA m é ri c a s, a i n d a n ã o h a vi a i n i c i a d o c a m p a n h a s d e v a c in a ç ão e m m a s s a c o n

t r a a v a r í o l a . O n ú m e r o d e c a s o s o f i c i a l m e n t e r e g i s t r a d o s n e s s e p e r í o d o e r a



b a s t a n t e r e d u z i d o : v a r i o u e n t r e 7 4 9 , e m 1 9 5 0 , a 6 .5 6 1 , em 1960. Esses

n ú m e r o s , p r o v e n i e n t e s s o b r e t u d o d a F u n d a ç ã o S e s p e d a r e d e p ú b l i c a d ec e n t r o s d e s a ú d e e h o s p i t a i s , n i t i d a m e n t e s u b e s t i m a v a a i n c i d ê n c i a r e a l d e s

s a e n f e r m i d a d e , t e n d o e m c o n t a a d i m e n s ã o p o p u l a c i o n a l d o p a í s . O u t r o

f a t o r i m p o r t a n t e f o i a p r e d o m i n â n c i a d e u m a f o r m a c l í n i c a b r a n d a d a d o e n

ç a - a v a r í o l a m i n o r , m a i s c o n h e c i d a p o r a l a s t r i m - q u e , d é c a d a s a n t e s ,

havia subs t i tu ído a f o rma majo r , ma is g rave e f ac i lmente reconhec ida . Por

v o lta d e 1 96 0, o B r a s il e r a p r a t ic a m e n t e o ú n i c o p a í s d o c o n ti n e n t e a m e r i c a

n o e m q u e a v a r í o l a a i n d a e r a e n d ê m i c a .E m 1 9 5 8 , o B r a s i l j u n t o u - s e a o u t r o s p a í s e s - m e m b r o s d a O p a s n o

esf o rço de e r rad ica r a va r ío la nas Amér icas . Logo após o Ins t i tuto Oswaldo

Cruz t e r inaugurado sua l inha de produção da vac ina , f o i l ançada , em 1962,

a p r i m e i r a g r a n d e c a m p a n h a c o n t r a a v a r í o l a n o p a í s , f e i t a e m f o r m a d e s c e n

t ra l i z ada pela s secre ta r i a s de saúde dos es t ados . Devido à insuf ic ien te mot i

v a ç ã o d a s a u t o r i d a d e s l o c a i s e à f a l t a d e s u p e r v i s ã o c e n t r a l , a c a m p a n h a

a l c a n ç o u a p l i c a r s o m e n t e 2 4 m i l h õ e s d e d o s e s , p a r a u m a p o p u l a ç ã o d e 8 0

m i l h õ e s d e h a b i t a n t e s .

A t e n d e n d o a d i s p o s i ç ã o d a X V I I I a s s e m b l é i a M u n d i a l d e S a ú d e , o

Min is tér io da Saúde ins t i tu iu, em 1966, a Campanha de Er rad icação da Va

r ío la (CEV), subo rd ina da d i retam ente ao Ministro . A CEV rece beu substanc ia l

a ss i s tênc ia técn ica e log ís ti ca d a O P A S / O M S , c o m r e c u r s o s d o P r o g r a m a I n t e n

s ifi c a d o d e E r r a d i c a ç ã o d a V a r ío l a , e s t a b e l e c i d o e m 1 9 67 . A e s t ra t ég i a d ee r r a d i c a ç ã o b a s e o u - s e n a v a c i n a ç ã o d e p e l o m e n o s 9 0 % d a p o p u l a ç ã o b r a

s i le i r a e na implementação de ações in tens ivas de v ig i lânc ia epidemio lóg ica .

A fase de vac inação em m assa fo i con duz id a d i re t am en te pelo M in is tério d a

S a ú d e , e m a r t i c u l a ç ã o c o m o s g o v e r n o s e s t a d u a i s , v a l e n d o - s e d o e m p r e g o

da p i s to la de in jeção automát ica , in t roduz ida em 1965.

N a f a s e d e v i g i l â n c i a e p i d e m i o l ó g i c a , f o i o r g a n i z a d o e m t o d o o

p a í s u m s i s t e m a d e n o t i f i c a ç ã o e i n v e s t i g a ç ã o i m e d i a t a d e c a s o s s u s p e i t o s

de va r ío la , que permi t iu rápido e ef et ivo con t ro le da t r ansmissão da doença .



O g r a n d e ê xi to d e s s a e s tr a t ég i a fo i c o m p r o v a d o , d e fo r m a i n e q uí vo c a , e m

t r a b a l h o s p i o n e i r o s r e a l i z a d o s n o s e s t a d o s d o P a r a n á , B a h i a , M i n a s G e r a i s eRio Grande do Sul , t endo serv ido de base pa ra a ins t i tu ição do S i s tema Naci

ona l de Vig i lânc ia Epidemio lóg ica , em 1975.

No Gráf ico 7, observa-se a incidência not if icada de casos de var ío la

n o p e r í o d o 1 9 6 7 - 1 9 7 1 , e m c o m p a r a ç ã o c o m o n ú m e r o a c u m u l a d o d e d o s e s

de vacina aplicadas. O signif icativo aumento entre 1968 e 1969, de 4.372 para

7.407 casos, ref lete o resultado de invest igações de campo, que chegaram a

detecta r , pa ra cada caso no t i f i cado , cerca de 40 a 50 out ros , an tes desconhecido s. Ao fina l de 1970, já se acred i tava que a var ío la havida s ido el imina da do

país . Em m arço de 1971, con tudo , fo i desco ber to um novo sur to loca l i zado em

f avela da c idade do Rio de J ane i ro , duran te operação de ra s t reamento rea l i z a

da de casa em casa . Do to ta l de v in te casos en tão detectados , os do i s ú l t imos

resulta ram de t ransmissão int ra-hospita la r , em abr i l de 1971. Foram estes os

ú l t i m o s c a s o s d e v a r í o l a c o n h e c i d o s n o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o .



O pr o g r a m a m a n te ve -s e e m fu n c io n a m e n to d u r a n t e o s d o i s a n o s

seguin tes , pa ra conso l ida r o s i s t ema de v ig i lânc ia epidemio lóg ica implan ta

d o e i n t e n s i f i c a r a v a c i n a ç ã o e m á r e a s d e m e n o r c o b e r t u r a . E m 1 9 7 3 , u m a

c o m i s s ã o i n t e r n a c i o n a l e n v i a d a p e l a O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l d a S a ú d e ( O M S ) ,

a p ó s e x a m i n a r t o d a a d o c u m e n t a ç ã o d i s p o n í v e l e i n s p e c i o n a r a t i v i d a d e s e m

c a m p o , d e c l a r o u a v a r í o l a e r r a d i c a d a n o t e r r i t ó r i o b r a s i l e i r o . E m j a n e i r o d e

1980, o Min is tér io da Saúde suspendeu a produção da vac ina an t iva r ió l ica e

a s u a a p l i c a ç ã o e m t o d o o p a í s .

Pol iomie l i te

E m b o r a a o c o r r ê n c i a d e c a s o s e s p o r á d i c o s d e p o l i o m i e l i t e n o

B r a s i l s e j a r e f e r i d a à s ú l t i m a s d é c a d a s d o s é c u l o X I X , h á e v i d ê n c i a s d e

q u e a d o e n ç a s e t o r n o u m a i s f r e q u e n t e a p a r t i r d o i n í c i o s é c u l o X X ,

c o n f o r m e r e l a t o s n o R io d e J a n e i r o ( 1 9 09 - 19 1 1 ) e e m S ão P a u lo ( 1 9 1 8 ) .

A p a r t i r d a d é c a d a d e 1 9 3 0 , f o r a m o b s e r v a d o s s u r t o s d e c e r t a m a g n i t u d e

e m P o r t o A l e g r e ( 1 9 3 5 ) , S a n t o s ( 1 9 3 7 ) , S ã o P a u l o e R i o d e J a n e i r o

( 1 9 3 9 ) . N a d é c a d a d e 1 9 4 0 , v á r i a s c a p i t a i s f o r a m a c o m e t i d a s , c o m o

B e l é m ( 1 9 4 3 ) , F l o r i a n ó p o l i s ( 1 9 4 3 e 1 9 4 7 ) , R e c i f e ( 1 9 4 6 ) e P o r t o A l e

g r e ( 1 9 4 5 ) . A p a r t i r d a d é c a d a d e 1 9 50 , t o r n o u -s e n í ti d a a d i s p e r s ã o d a

d o e n ç a p a r a o i n t e r i o r d o p a í s . E m 1 9 5 3 , h o u ve n o R io d e J a n e i r o a

m a i o r e p i d e m i a r e g i s t r a d a n a c i d a d e , q u e a t i n g i u a t a x a d e 2 1 , 5 c a s o s

p o r 1 0 0 m i l h a b i t a n t e s .E s s a e v o l u ç ã o c r e s c e n t e d a d o e n ç a , m e s m o q u e e v i d e n c i a d a a p a r

t i r de re la tos i so lados e de in f o rmações incompletas , é s imi la r à observada

e m o u t r a s p a r t e s d o m u n d o . N o d e c o r r e r d a p r i m e i r a m e t a d e d o s é c u l o X X ,

a m e l h o r i a d a s c o n d i ç õ e s s a n i t á r i a s r e s t r i n g i u a t r a n s m i s s ã o n a t u r a l d o v í r u s

d a p o l i o m i e l i t e e m c e r t a s c a m a d a s d a p o p u l a ç ã o b r a s i l e i r a , c o n d i c i o n a n d o

a fo rm ação de m a io res co n t ingen tes d e suscetíve i s à do en ça , em fa ixas e tár i a s

m a i s p r o p e n s a s à f o r m a p a r a l í t i c a . T a l c o m p o r t a m e n t o f o i c a r a c t e r i z a d o e mi n q u é r i t o s o r o l ó g i c o r e a l i z a d o e m 1 9 5 6 , n o R i o d e J a n e i r o , q u e m o s t r o u



m e n o r i m u n i d a d e n a t u r a l à p o l i o m i e l i t e n o s g r u p o s p o p u l a c i o n a i s d e c o n d i

ç ã o s o c i o e c o n ô m i c a m a i s e l e v a d a , a o s q u a i s c o r r e s p o n d i a m 6 0 a 7 0 % d o sc a s o s p a r a l í t i c o s c o n h e c i d o s .

O advento da imunização a t iva con t ra a po l iomie l i t e , pr inc ipa lmente

a o ra l de v í rus v ivos a tenuados , no in íc io da década de 1960, mod i f icou o

p e r f i l e p i d e m i o l ó g i c o d a d o e n ç a . N a s á r e a s o n d e a v a c i n a ç ã o p a s s o u a s e r

s i s t emat icamente rea l i z ada , como as t r aba lhadas pela Fundação Sesp, a po

l i o m i e l i t e f i c o u r e s t r i t a a c a s o s e s p o r á d i c o s . D e m a n e i r a g e r a l , p o r é m , o s

e s f o r ç o s f o r a m e s p o r á d i c o s e i n s u f i c i e n t e s , f a l t a n d o u m p r o g r a m a d e c o n t r o l e i n t e g r a d o e d e a b r a n g ê n c i a n a c i o n a l , q u e a s s e g u r a s s e o s u p r i m e n t o

p e r m a n e n t e d e v a c in a s e c o b e r t u r a s e l e va d a s e m to d o o p a í s . A p o l io m i e li te

p a s s o u a a p r e s e n t a r , e n t ã o , u m p a d r ã o d e c o m p o r t a m e n t o c o n d i c i o n a d o

p e l a d e s i g u a l d a d e d e a c e s s o a s e r v i ç o s d e v a c i n a ç ã o . E s t a n d o d e s p r o t e g i d a

g r a n d e p a r c e l a d a p o p u l a ç ã o i n f a n t i l , s o b r e t u d o n a s c l a s s e s s o c i a i s d e m e

nor renda , manteve- se a c i rculação cont ínua de po l ioví rus se lvagens , sobre

tudo a do t ipo 1.

E m 1 9 7 1 , h o u ve um i m p o r t a n t e e s fo r ç o p a r a d e b e l a r a d o e n ç a ,

com a ins t i tu ição , pe lo Min is tér io da Saúde, do P lano Naciona l de Cont ro le

da Po l iomie l i t e . O Plano baseava- se na rea l i z ação de campanhas s i s t emát icas

d e v a c i n a ç ã o n o â m b i t o d e c a d a e s t a d o , e x e c u t a d a s e m u m s ó d i a , m e d i a n t e

ampla mobi l i z ação da soc iedade. O Min is tér io provia a ss i s tênc ia técn ica aos

es tados e supr ia os quant i ta t ivos de vac ina ne ces sár ios . Até 1973, o P lano fo ii m p l e m e n t a d o e m 1 4 e s t a d o s , m o s t r a n d o - s e o p e r a c i o n a l m e n t e v i á v e l , m a s

f a l t a r a m a ç õ e s d e v i g i l â n c i a e p i d e m i o l ó g i c a q u e p e r m i t i s s e m e v i d e n c i a r o

s e u i m p a c t o .

E m 1 97 4 , a s a t iv id a d e s d o P l an o " fo r a m a b s o r v i d a s p e l o P r o g r a m a

Naciona l de Imunizações ( PNI) , cuja o r ien tação passou a da r ênf ase à vac i

n a ç ã o d e r o t i n a n a r e d e d e s e r v i ç o s , e n ã o m a i s à e s t r a t é g i a d e c a m p a n h a .

C o n t u d o , e m f u n ç ã o d o s b a i x o s r e s u l t a d o s d e c o b e r t u r a a l c a n ç a d o s , e p i d e

m i a s d e p o l i o m i e l i t e c o n t i n u a r a m a o c o r r e r , a t é o f i n a l d a d é c a d a , e m t o d o s



os es t ados b ra s i le i ros . Não obs tan te , a Fundação SESP i n s t i tu iu, nesse per ío

do, u m s i s t e m a n a c i o n a l d e v i g i l â n c i a q u e p a s s o u a a c u m u l a r i n f o r m a ç ã o

epidemio lóg ica cons i s ten te , com base em inves t igação c l ín ica , ep idemio lóg ica

e l a b o r a t o r i a l d o s c a s o s n o t i f i c a d o s d e p a r a l i s i a s f l á c i d a s a g u d a s . C o m o

apo io da Fundação Oswaldo Cruz , out ros cen t ros de v i ro log ia no pa ís passa

ram a iden t i f i ca r os t ipos de po l ioví rus c i rculan tes .

Fina lmente , em 1980, f o i es t abelec ido um processo dec i s ivo de con

t r o l e d a d o e n ç a , q u e c o n s o l i d o u a e x p e r i ê n c i a a d q u i r i d a n o s s e r v i ç o s d e

saúde do pa ís duran te vár ios anos , em d i s t in t a s in ic i a t ivas . Ta l processo f un¬d a m e n t o u - s e n a e s t r a t é g i a d e " d i a s n a c i o n a i s d e v a c i n a ç ã o c o n t r a a p o l i o m i

e l i t e" e t eve êxi to ext rao rd inár io , apesa r de cer to cet ic i smo in te rnac iona l e

das c r í t i ca s que recebeu in ic i a lmente de san i t a r i s t a s b ra s i le i ros . Não apenas

produz iu impacto imed ia to , como most rou- se sus ten tável por ma is de v in te

anos consecut ivos , passando a abso rver , de f o rma se le t iva , out ra s vac inas do

P N I . N o m o d e l o a d o t a d o , a s a ç õ e s s ã o p l a n e j a d a s e e x e c u t a d a s d e s c e n

t r a l i z a d a m e n t e n o s n í v e i s e s t a d u a l e m u n i c i p a l , p o r é m s e g u n d o d i r e t r i z e sn a c i o n a i s . P o r m e i o d e a m p l a m o b i l i z a ç ã o s o c i a l e d e i n s t i t u i ç õ e s p ú b l i c a s ,

e m t o d o s o s n í v e i s , t e m s i d o a s s e g u r a d o p l e n o a c e s s o d a p o p u l a ç ã o a u m a

r e d e d e p o s t o s d e v a c i n a ç ã o o r g a n i z a d a e s p e c i a l m e n t e , e m d i a s a g e n d a d o s

d u a s v e z e s a o a n o .

Os resul t ados a lcançados no Bras i l es t imula ram a in ic i a t iva da OPAS,

e m 1 9 85 , d e e r r a d i c a r a p o li o m i e li te d o c o n t in e n te a m e r i c a n o . A p a r t i r d e

en tão , a ins t i tu ição promoveu ef ic ien tes mecan ismos de a r t i culação das in i

c i a t i v a s n a c i o n a i s , c o m b a s e n a a d o ç ã o d e c r i t é r i o s t é c n i c o s c o m u n s , o q u e

l o g r o u i n t e r r o m p e r a t r a n s m i s s ã o d a p o l i o m i e l i t e n o c o n t i n e n t e , d e c l a r a d a

em 1994 por uma comissão c ien t í f ica in te rnac iona l .

No Gráf ico 8 , apresen ta - se a evo lução do número de casos de po l i

o m i e l i t e c o n h e c i d o s n o B r a s i l d e 1 9 6 8 a 1 9 9 4 , i n d i c a n d o - s e a s m e d i d a s d e

i n t e r v e n ç ã o q u e c o n d u z i r a m à e l i m i n a ç ã o d a d o e n ç a . E m d e s t a q u e , o p i c oe p i d ê m i c o e m 1 9 7 5 ( c e r c a d e 3 . 6 0 0 c a s o s ) - q u a n d o s e i n i c i a m a ç õ e s



intensificadas de vigilância - e a redução drástica do n úm ero de ca sos, que

seguiu à introdução dos dias nacionais de vacinação, em 1980. Outro momento marcante da evolução do processo, foi o surto ocorr ido em meados

da década de 1980 (612 casos em 1986), na região Nordeste, causado pelo

poliovírus tipo 3 e que acometeu crianças com esquema básico de vacina

ção completo. Uma investigação conduzida com apoio da OPAS e do Centro

de Controle de Doenças, dos Estados Unidos, demonstrou a necessidade de

duplicar a co ncen tração do com ponente tipo 3 da vacina, o que passou a ser

recomendado para todo o continente. Os dois últimos casos de poliomieliteno Brasil foram registrados em abril de 1989, no estado da Paraíba.

Atualmente, as ações de vigilância estão voltadas para a ocorrên

cia de paralisias flácidas agudas (PFA), com o objetivo de detectar, o mais

r a p i d a m e n t e p o s s í v e l , s i t u a ç õ e s q u e p o s s a m s u g e r i r a p r e s e n ç a d e

p o l io v í r u s se lv ag en s c i r cu lan tes n a r eg ião d as Amér icas . A OPAS vem

apoiando os países do continente na uti l ização de indicadores padronizados de PFA e na identificação das características antigênicas de poliovírus

de o r igem vacinal, isolado s a partir dos casos investigados. A OPAS também



a p o i a o B r a s i l n o d e s e n v o l v i m e n t o d o P l a n o N a c i o n a l d e C o n t e n ç ã o d e

P o l i o v í r u s e m L a b o r a t ó r i o s , c o m o p a r t e d o p r o c e s s o q u e a n t e c e d e a

e r r a d i c a ç ã o g l o b a l d a p o l i o m i e l i t e .

D o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s c o m t e n d ê n c i ad e c l i n a n t e

R e s u l t a d o s e x p r e s s i v o s t ê m s i d o a l c a n ç a d o s c o m r e l a ç ã o a v á r i a s

doenças t r ansmiss íve i s pa ra a s qua i s se d i spõe de ins t rumentos ef icazes de

p r e v e n ç ã o e c o n t r o l e . M u i t o s d e s s e s r e s u l t a d o s d e v e m - s e a o e f i c i e n t e d e

s e m p e n h o d o P N I , p a r a o q u a l a OPAS co labora es t re i t amente , inc lus ive por

i n t e r m é d i o d o F u n d o R o t a t i v o p a r a a a q u i s i ç ã o d e v a c i n a s n ã o p r o d u z i d a s

n o B r a s i l .

A tr a n s m i s s ão d o s a r a m p o e s t á i n t e r r o m p i d a d e s d e o fin a l d e 2 0 0 0 ,

e a t a x a d e i n c i d ê n c i a d o t é t a n o n e o n a t a l e n c o n t r a - s e m u i t o a b a i x o d o p a t a m a r e s t a b e l e c i d o p a r a a s u a e l i m i n a ç ã o c o m o p r o b l e m a d e s a ú d e p ú b l i c a

(u m c a s o p o r 1 00 0 n a s c i d o s v i vo s ). A r a iv a h u m a n a t r a n s m i ti d a p o r a n i m a i s

d o m é s t i c o s t a m b é m t e v e m u i t o r e d u z i d a a s u a i n c i d ê n c i a e c o n c e n t r a ç ã o d e

c a s o s , p o d e n d o - s e p r e v e r q u e s e j a e l i m i n a d a e m f u t u r o p r ó x i m o . O u t r a s

doenças que in teg ram esse g rupo são a s seguin tes : 1) d i f t e r i a , coqueluche e

t é t a n o a c i d e n t a l , t a m b é m e v i t á v e i s p o r i m u n i z a ç ã o ; 2 ) d o e n ç a d e C h a g a s

e h a n s e n í a s e , o b j e t o d e i n t e n s a s a ç õ e s d e c o n t r o l e n o s ú l t i m o s a n o s ;3 ) f e b r e t i f ó i d e , d o e n ç a q u e p o d e s e r r e d u z i d a p o r m e i o d e m e l h o r i a s s a n i

tár ias; 4 ) o n c o c e r c o s e , f i l a r i o s e e p e s t e , d e o c o r r ê n c i a f o c a l i z a d a .

P a r a o c o n j u n t o d e a l g u m a s d o e n ç a s i m u n o p r e v e n í v e i s ( s a r a m p o ,

t é t a n o a c i d e n t a l e n e o n a t a l , c o q u e l u c h e e d i f t e r i a ) , o i m p a c t o d a s a ç õ e s

p o d e s e r v i s u a l i z a d o c o m c l a r e z a . E m 1 9 8 0 , o c o r r e r a m 1 5 3 . 1 2 8 c a s o s d e s

s a s d o e n ç a s , i n c i d ê n c i a e s s a q u e , v i n t e a n o s d e p o i s , h a v i a s i d o r e d u z i d a

p a r a a p e n a s 3 .1 24 c a s o s . A i n d a m a i s r e le v a n te fo i o i m p a c to s o b r e o n ú m e r o

d e ó b i t o s , r e d u z i d o s d e 5.495 p a r a 2 7 7 , n o m e s m o p e r í o d o . A n á l i s e s i m i l a r



p o d e r i a s e r f e i t a p a r a a s d e m a i s d o e n ç a s d o g r u p o , q u e t a m b é m a p r e s e n t a

r a m r e d u ç õ e s n a i n c i d ê n c i a , n a m o r t a l i d a d e e n a o c o r r ê n c i a d e s e q u e l a s ,com impacto s ign i f ica t ivo na qua l idade de v ida .

S a r a m p o

H i s t o r i c a m e n t e , o s a r a m p o , a s s o c i a d o à d e s n u t r i ç ã o , r e p r e s e n t o u

i m p o r t a n t e c a u s a d e m o r t a l i d a d e e m c r i a n ç a s n o B r a s i l . O e s t u d o

mult icênt r ico rea l i z ado pela OPAS n a d é c a d a d e 1 9 6 0 , e m c i d a d e s d a A m é r i c a

L a t i n a - e n t r e e l a s S ã o P a u l o , R e c i f e e R i b e i r ã o P r e t o - m o s t r o u q u e o

s a r a m p o e r a a p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t e e n t r e u m e q u a t r o a n o s d e i d a d e ,

n a s t r ê s c i d a d e s b r a s i l e i r a s i n c l u í d a s n a p e s q u i s a . A t é a p r i m e i r a m e t a d e d a

d é c a d a d e 1 9 8 0 , o c o r r e r a m n o B r a s i l r e p e t i d a s e p i d e m i a s d e s a r a m p o , c o m

c e n t e n a s d e m i l h a r e s d e c a s o s r e g i s t r a d o s , q u e c a u s a r a m 1 1 . 3 5 4 m o r t e s ,

somente en t re 1980 e 1984.

A v a c i n a ç ã o s i s te m á ti c a c o n t r a o s a r a m p o , e m âm b i to n a c i o n a l ,f o i i n t r o d u z i d a n o B r a s i l e m 1 9 7 3 , n o â m b i t o d o e n t ã o i n s t i t u í d o P r o g r a

m a N a c i o n a l d e I m u n i z a ç ã o . O s e s f o r ç o s r e a l i z a d o s n a s d é c a d a s d e 1 9 7 0

e 1 9 8 0 , u t i l i z a n d o a s e s t r a t é g i a s d e r o t i n a e d e c a m p a n h a , f o r a m i n s u f i

c i e n t e s p a r a m a n t e r a d o e n ç a s o b c o n t r o l e , e m f u n ç ã o d a d i f i c u l d a d e d e

a l c a n ç a r e d e m a n t e r c o b e r t u r a s d e v a c i n a ç ã o e l e v a d a s e h o m o g ê n e a s

n o p a í s . A l é m d i s s o , h o u v e d e i n í c i o c e r t a c o n t r o v é r s i a n a d e f i n i ç ã o d a

i d a d e m í n i m a p a r a i n i c i a r a v a c i n a ç ã o , d e v i d o à v a r i a b i l i d a d e n a p e r s i s t ê n c i a d e a n t i c o r p o s m a t e r n o s q u e n e u t r a l i z a m a r e s p o s t a s o r o l ó g i c a à

v a c i n a . E s s a q u e s t ã o f o i e m p a r t e r e s o l v i d a n o i n í c i o d a d é c a d a d e 1 9 8 0 ,

p o r m e i o d e u m e s t u d o m u l t i c ê n t r i c o c o n d u z i d o p e l a O P A S , que fixou tal

i d a d e e m n o v e m e s e s .

U m a a b o r d a g e m m a i s a g r e s s i v a p a r a c o n t r o l a r o s a r a m p o n o B r a s i l

f o i e s t a b e l e c i d a e m 1 9 9 2 , b a s e a d a n a v a c i n a ç ã o e m m a s s a , p o r c a m p a n h a

n a c i o n a l , d e t o d a a p o p u l a ç ã o b r a s i l e i r a e n t r e 9 m e s e s e 1 4 a n o s d e i d a d e ,

i n d e p e n d e n t e d e e s t a d o v a c i n a i p r é v i o . P r e t e n d e u - s e , a s s i m , i n t e r r o m p e r



b r u s c a m e n t e a t r a n s m i s s ã o d a d o e n ç a , c o n s i d e r a n d o q u e , f o r a d e s s a f a i x a

etár i a , não haver ia um cont ingente de suscet íve i s suf ic ien te pa ra manter a

c a d e i a d e t r a n s m i s s ã o . D e s s a f o r m a , a d o e n ç a p o d e r i a s e r e l i m i n a d a a t é o

a n o d e 2 0 0 0 , m e d i a n t e a v a c i n a ç ã o s i s t e m á t i c a d a s n o v a s c o o r t e s i n f a n t i s ,

c o m p l e m e n t a d a p o r r á p i d a s o p e r a ç õ e s d e b l o q u e i o d e s u r t o s , i d e n t i f i c a d o s

por a tividades de v ig i lânc ia epidem io lóg ica a tiva . A cam panh a rea l i z ad a em

1992 at ingiu mais de 48 milhões de cr ianças na fa ixa etár ia a lvo, equivalente

à c o b e r t u r a d e 9 6 % . N o s q u a t r o a n o s s e g u i n t e s , d e f a t o , a i n c i d ê n c i a d o

s a r a m p o f o i d r a s t i c a m e n t e r e d u z i d a ( G r á f i c o 9 ) .

Por vár ios mot ivos , porém, o êxi to in ic i a l a lcançado não f o i acom

p a n h a d o , e m e s c a l a c o r r e s p o n d e n t e , p e l a s o u t r a s a ç õ e s p r e v i s t a s , e n t r e e l a s

a e l e v a ç ã o d a h o m o g e n e i d a d e n a c o b e r t u r a v a c i n a i d e r o t i n a e a r e a l i z a ç ã o

d e u m a c a m p a n h a d e ' s e g u i m e n t o ' e m 1 9 9 5 , q u e c o n t r i b u i r i a p a r a e v i t a r a

a c u m u l a ç ã o d e s u s c e p t í v e i s . E s s a c a m p a n h a n ã o a t i n g i u r e s u l t a d o s

sa t i s f a tór ios , o que cond ic ionou a ec losão , em 1997, de uma epidemia in ic i -



a d a e m S ã o P a u l o e q u e s e e x p a n d i u p a r a o u t r o s 1 8 e s t a d o s , p e r f a z e n d o

5 3 . 6 6 4 c a s o s c o n f i r m a d o s e 6 1 ó b i t o s . U m a n o v a c a m p a n h a d e s e g u i m e n t of o i r e a l i z a d a a i n d a e m 1 9 9 7 , t e n d o s i d o t a m b é m r e v i s a d a s a s e s t r a t é g i a s

ref eren tes à meta de e l iminação .

N e s t e m e s m o a n o , a v i g i l â n c i a d a r u b é o l a f o i i n t e g r a d a à v i g i l â n c i a

d o s a r a m p o , a f i m d e t o r n a r o s i s t e m a m a i s s e n s í v e l . A i n t e g r a ç ã o p a s s o u a

o c o r r e r d e f o r m a p l e n a e m 1 9 9 9 , c o m n o t i f i c a ç ã o i m e d i a t a , c o l e t a d e a m o s

t r a s e i n v e s t i g a ç ã o d e t o d o s o s c a s o s s u s p e i t o s d e r u b é o l a e s a r a m p o . E m

1999, u m a f o r ç a - t a r e f a f o i c r i a d a c o m o o b j e t i v o d e g a r a n t i r a e x e c u ç ã o ,e m c a d a e s t a d o , d a s a ç õ e s d e v i g i l â n c i a e p i d e m i o l ó g i c a e d e v a c i n a ç ã o

p r e c o n i z a d a s n o p r o g r a m a . A p o i a d o p e l a OPAS, e s s e g r u p o é f o r m a d o p o r

2 7 t é c n i c o s r e a l i z a n d o t r a b a l h o d e c a m p o e m t o d o s o s e s t a d o s b r a s i l e i r o s .

C o m o r e s u l t a d o d e s s e s e s f o r ç o s , d e s d e 2 0 0 0 n ã o h á r e g i s t r o d e c a s o s

a u t ó c t o n e s d e s a r a m p o n o B r a s i l , o q u e s u g e r e t e n h a s i d o i n t e r r o m p i d a a

c i r c u l a ç ã o v i r a l . O ú l ti m o s u r t o o c o r r e u n o e s t a d o d o A c r e , e m fe v e r e ir o

d e 2 0 0 0 , t o t a l i z a n d o 1 5 c a s o s . H o u v e a i n d a u m c a s o c o n f i r m a d o , n o M a t o

G r o s s o d o S u l, e m n o v e m b r o d o m e s m o a n o . O s is te m a d e vi g il ân c i a d e t e c

t o u d o i s c a s o s i m p o r t a d o s e m S ã o P a u l o , e m j a n e i r o d e 2 0 0 1 e m a r ç o d e

2002, a m b o s p r o c e d e n te s d o Ja p ã o , o q ue d e s e n c a d e o u m e d i d a s i m e d i a

t a s e e f i c a z e s d e c o n t r o l e .

A s i tuação epidem io lóg ica a tua l do sa ram po n o B ras il r equer ações

ef icientes de vig i lância e controle de condições favoráveis à reint rodução dat ransmissão da doença . Recomenda- se a vac inação de todas a s pessoas , en t re

um e 39 anos de idade, que se d i r i j am a pa íses onde houve recen te c i rculação

do ví rus do sa rampo. Devem es ta r vac inados , t ambém, os prof i s s iona i s que

m a n t ê m c o n t a t o c o m v i a j a n t e s o r i u n d o s d e s s a s á r e a s , t a i s c o m o a g e n t e s d e

tur ismo, motor is tas de táxi , agentes da pol ícia federa l , aeroviár ios e prof iss io

na i s de saúde. Com re lação à v ig i lânc ia epidemio lóg ica , a pr io r idade a tua l é

assegura r a detecção precoce e a inves t igação de casos impor tados pa ra queas ações de controle sejam inst i tuídas de forma imediata e ef icaz .



R a i v a h u m a n a

Até o ano de 1973, a t iv idades s i s t emat izadas de prevenção e con t rol e d a r a i v a e r a m r e a l i z a d a s a p e n a s e m a l g u m a s c i d a d e s b r a s i l e i r a s , c o m o

S ã o P a u l o e R i o d e J a n e i r o . N e s s e a n o , f o i c r i a d o o P r o g r a m a N a c i o n a l d e

Prof i l ax ia da Ra iva ( PNPR) , med ian te convên io f i rmado en t re os min i s tér ios

da Saúde e da Agr icul tura , a Cent ra l de Medicamentos e a OPAS. Seu objetivo

g e r a l e r a e l i m i n a r a r a i v a h u m a n a , c o n t r o l a n d o a d o e n ç a n o s a n i m a i s d o

mést icos e a ssegurando o t r a t amento prof i lá t ico das pessoas expos tas a an i

m a i s r a i v o s o s .

O p r o g r a m a i n s ti tu iu n o r m a s té c n i c a s n a c i o n a i s pa r a c o n t r o l a r a

d o e n ç a , p a d r o n i z o u a p r o d u ç ã o , o c o n t r o l e e o s u pr i m e n t o d o s

imunob io lóg icos ut i l i z ados , in s t i tu iu campanhas anua i s de vac inação de an i

m a i s d o m é s t i c o s , a m p l i o u a r e d e d e l a b o r a t ó r i o s , p r o m o v e u a c a p a c i t a ç ã o

de prof i s s iona i s e es t abeleceu um s i s tema de v ig i lânc ia epidemio lóg ica que

previa o f luxo mensa l de in f o rmações padron izadas , do n ível es t adua l pa ra onac iona l . Essas a t iv idades f o ram implan tadas g radua lmente , in ic i a lmente nas

á r e a s u r b a n a s d a s c a p i t a i s e r e g i õ e s m e t r o p o l i t a n a s , p a r a e n t ã o s e e s t e n d e r

à s c i d a d e s d o i n t e r i o r e à z o n a r u r a l . E m 1 9 7 7 , o p r o g r a m a e s t a v a a t u a n d o

e m t o d o s o s e s t a d o s .

A s a ç õ e s d o P N P R r e d u z i r a m o n ú m e r o d e c a s o s d e r a i v a h u m a n a ,

sobretudo nas reg iões Sudes te e Sul , onde exis t i a melhor es t rutura técn ica e

o p e r a c i o n a l . E m 1 9 8 0 , f o r a m r e g i s t r a d o s n o p a í s 1 7 3 c a s o s d e r a i v a h u m a

n a e , e m 2 0 0 1 , o n ú m e r o d e c a s o s c o n f i r m a d o s e s t a v a r e d u z i d o a 2 1 ( G r á

fi co 1 0 ) . Na m é d i a d o s ú lti m o s c i n c o a n o s ( 1 9 9 7 - 2 0 0 1 ) , 7 1 % d o s c a s o s

o c o r r e r a m n a s r e g i õ e s N o r t e e N o r d e s t e , e o s r e s t a n t e s 2 9 % n a s r e g i õ e s

Sudes te e Cent ro Oes te . Na reg ião Sul , desde 1987 não há reg i s t ro de casos

d e r a i v a h u m a n a .



N o q u e s e r e f e r e à i n c i d ê n c i a e m a n i m a i s t r a n s m i s s o r e s , f o r a m

n o t i f i c a d o s 1 . 3 2 0 c a s o s d e r a i v a n o p e r í o d o d e 1 9 8 0 a 2 0 0 0 , d o s q u a i s

1 . 2 2 2 ( 9 2 , 6 % ) c o r r e s p o n d e r a m a 1 3 e s p é c i e s d i f e r e n t e s d e a n i m a i s i d e n

t i f i c a d o s . P r e d o m i n a r a m o s c a s o s d i a g n o s t i c a d o s e m c ã e s ( 7 9 , 6 % ) , m o r

cegos (6,2%) e gatos (3,6%). Nos últ imos cinco anos, aumentou a part icipa

ç ã o d o s c a s o s d e r a i v a d i a g n o s t i c a d o s e m m a c a c o s , q u e n o s a n o s d e 2 0 0 0 e

2 0 0 1 p a s s a r a m a o c u p a r a s e g u n d a p o s i ç ã o . O c i c l o u r b a n o d e t r a n s m i s s ã o

perm an ece o m a is im por tan te (83,2% do s cas os ) , seguind o- se o c ic lo s ilves tre

(9,1%), que inc lu i a t r ansmissão por morcegos , e o c ic lo rura l ( 0 ,3%) .O M i n i s t é r i o d a S a ú d e i n s t i t u i u u m p l a n o d e e l i m i n a ç ã o d a r a i v a

h u m a n a t r a n s m i t i d a p o r c ã e s , q u e v e m s e n d o i m p l e m e n t a d o s e g u n d o o b j e ¬

t i v o s e m e t a s e s t a b e l e c i d a s n o s n í v e i s f e d e r a l , e s t a d u a l e m u n i c i p a l . E s s e

plano cons i s te na in tens i f icação e reo r ien tação das a t iv idades componentes

d a s g r a n d e s l i n h a s d e a ç ã o t r a d i c i o n a i s d o P N P R , i n c l u i n d o a v a c i n a ç ã o

s i s t e m á t i c a d e c ã e s , o t r a t a m e n t o p a d r o n i z a d o d e p e s s o a s e x p o s t a s , o d i a g

n ó s t i c o l a b o r a t o r i a l , a c a p t u r a e e l i m i n a ç ã o d e c ã e s e r r a n t e s , a v i g i l â n c i ae p i d e m i o l ó g i c a e a e d u c a ç ã o e m s a ú d e .



D o e n ç a d e C h a g a s

Deve- se ao c ien t i s t a b ra s i le i ro Ca r los Chagas , em 1909, a descr içãoc o m p l e t a d e s s a d o e n ç a , i n c l u i n d o o a g e n t e c a u s a l , o m e c a n i s m o n a t u r a l d e

t r a n s m i s s ã o , o q u a d r o c l í n i c o e s u a e v o l u ç ã o . O m e s m o a u t o r i n d i c o u , a i n

d a , o s d e t e r m i n a n t e s p r i m á r i o s d a e n f e r m i d a d e , " t o d o s e l e s r e l a c i o n a d o s à s

p r e c á r i a s c o n d i ç õ e s d e v i d a , e p a r t i c u l a r m e n t e d e h a b i t a ç ã o , d a s p o p u l a

ç õ e s s o b r i s c o " ,1 com o que apontava poss íve i s so luções .

O cont ro le f í s ico pela melhor i a da hab i t ação e ra en tão a ún ica a l t e r

na tiva , mas a extensão da área in fes tada to rn ava inviável sua ado ção em la rga

escala , pelo a l to custo e d if iculdade de superar questões fundiár ias , l igadas à

posse da t e r ra . Em 1945, f o i in t roduz ido no pa ís o inset ic ida DDT, mas os

ensa ios in icia is logo f rust ra ram a expectat iva de sua possível ef icácia no com

ba te aos veto res da doença de Chagas . No ano de 1947, um novo inset ic ida

c lo rado , o i sômero gama do hexaclo roc ic lohexano- HCH, most rou em labora

tór io sua a l ta ação tóxica para t r ia tomíneos. No ano seguinte, Dias e Pel legr ino,no Bras i l , e Romana e Aba los , na Argent ina , comprova ram, em cond ições de

campo, a ef icác ia do HCH no combate aos veto res da doença de Chagas .

Em função desses resultados, o governo federa l inst i tuiu, em 1950, a

C a m p a n h a c o n t r a a D o e n ç a d e C h a g a s , s o b a r e s p o n s a b i l i d a d e d o S e r v i ç o

Nacional de Malár ia . As pr imeiras ações se desenvolveram ao longo do vale do

R i o G r a n d e , n a d i v i s a d o s e s t a d o s d e M i n a s G e r a i s e S ã o P a u l o , p o r é m a s

etapas seguin tes não t iveram a con t inuidade e a con t iguidade espac ia l neces

sár ias . P o r u m l o n g o p e r í o d o , a d o e n ç a n ã o f o i r e c o n h e c i d a c o m o p r i o r i d a d e ,

po is os es f o rços se concent ravam no combate à ma lár i a , doença aguda que

l imi tava o pro je to de desenvolvimento do pa ís , d i f i cul t ando a ocupação de

novos espaços e a expansão das f ron tei ra s ag r íco la s . A do ença de C hagas, ao

cont rár io , man i f es t ava- se de f o rma ins id iosa , em áreas rura i s de menor ex

pressão econômica , a f e tando g rupos soc ia i s sem poder re iv ind ica tór io .

1 Chagas, C. Nova espécie mórbida do homem produzida por um Trypanozoma (Schizotripanum cruzi).Nota prévia. Brazil-méd., 23(16): 161, 1909-



Em 1975, tendo sido erradicada a malár ia nas regiões Nordeste,

Sudeste e em parte da Centro-O este, m aior atenção e rec ursos voltaram -se àdoença de Chagas. O programa de controle foi então revisto, normalizado e

red imensionado para te r a lcance nac ional , sendo est ruturado a par t i r do

m o d e lo d e o p e r a ç õ e s d e c a m po c o n tr a a m a l ár i a . A in f o rm a ç ão

epidemiológica até então produzida era dispersa, e os dados pouco unifor

mes e comparáveis, o que justificou a realização de dois amplos inquéritos

nacion ais, um de soroprevalência da infecção humana e outro entom ológico,

para delimitar a área de risco de transmissão vetorial da doença.O inquérito sorológico foi concluído apenas em 1980, tendo abran

gido todo s o s m unicípios, exceto os do estado de São Pa ulo. A soroprevalência

na população rural brasileira foi estimada em 4,2 %, com taxas máximas nos

estad os do Rio G rande d o Sul e Minas G erais (8,8%). A distribuição por

idade mostrou importante transmissão ativa, revelada pela soroprevalência

de 2,2 % no grupo até 2 anos de idade e de 10,6 % na população de 5 a 14

anos, além de altas taxas en tre os 15 e 49 ano s de idad e, que correspondiamao perfil esperado.

O inquérito vetorial, completado em 1983 já durante as operações

de rotina do program a, com preendeu a captura de triatom íneos em do m icí

lios de mais de 2.200 municípios, em 18 estados brasileiros. Foram encon

tradas, no domicílio ou no peridomicilio, 17 espécies do vetor, com distinta

importância e participação na transmissão da doença. Pela frequência dascapturas e das taxas de infecção natural por T rypanosoma cruzi, cinco

espécies foram consideradas, à época, responsáveis pela veiculação da do

ença no ambiente domicil iar . Uma delas - Triatoma infestans - merecia

atenção especial, por suas características de antropofilia, capacidade vetorial

e larga distribuição.

Os resultados desses dois estudos fundamentaram um desenho de

área endêmica ou com risco de transmissão vetorial, que excluía, a rigor,apenas a Região A mazônica e o estado de Santa C atarina. O inseticida em pre¬



g a d o d e i n í c i o f o i o m e s m o H C H u s a d o p o r D i a s e P e l l e g r i n o , m a s e m c o n

c e n tr a ç ã o m a i o r d e in g r e d i e n te a ti vo (3 0% d e i s ôm e r o g a m a ) . A p a r t i r d e

1982, f o r a m i n t r o d u z i d o s o s p i r e t r ó i d e s d e s í n t e s e , q u e , p o r s u a a ç ã o

desa lo jan te , o f erec iam mui to ma io r ef icác ia , a lém de menor toxic idade pa ra

o h o m e m .

A s c a r a c t e r í s t i c a s e p i d e m i o l ó g i c a s p r ó p r i a s d a d o e n ç a d e C h a g a s e

a t ecno log ia d i spon ível pa ra combatê- la f azem do veto r o ún ico e lo na cade ia

de t ransmissão na tura l em que se pode in te rv i r . Ass im, t ende- se a ju lga r que

s e j a b a i x a a v u l n e r a b i l i d a d e d a d o e n ç a d e C h a g a s a a ç õ e s d e c o n t r o l e . N oentan to , a exper iênc ia most rou o con t rár io . At r ibutos mui to pa r t i cula res do

v e t o r p e r m i t e m q u e s e v i s l u m b r e i n t e r r o m p e r a t r a n s m i s s ã o d a d o e n ç a e m

quase todas a s s i tuações e em prazo re la t ivamente cur to . Os t r i a tomíneos têm

pequena mobi l idade, suas populações são es táveis e se repõem mui to len ta

m e n t e , e t o d o s o s e s t á d i o s e s t ã o p r e s e n t e s n o m e s m o e c ó t o p o . A d e m a i s , a s

d i f i c u l d a d e s m e c â n i c a s p a r a a t r a n s m i s s ã o d e t e r m i n a m q u e a d e n s i d a d e

v e t o r i a l n o d o m i c í l i o d e v a s e r g r a n d e .

D e s s e m o d o , p a s s a d o s 2 5 a n o s d e s d e q u e s e i n a u g u r a r a m a ç õ e s d e

cont ro le químico no pa ís , a t r ansmissão veto r i a l é ho je res idua l , a não ser

pela in f es t ação impor tan te por Triatoma brasiliensis e m a l g u n s m u n i c í p i o s

o n d e a s a t i v i d a d e s f o r a m i n t e r r o m p i d a s , o u e s t ã o r e d u z i d a s a i n t e r v e n ç õ e s

p o n t u a i s o u e s p o r á d i c a s . O s d a d o s d e e n t o m o l o g i a p o r s i s ó s m o s t r a m o

g r a n d e i m p a c t o h a v i d o n o c o n t r o l e d a d o e n ç a d e C h a g a s n o p a í s . C o n f i r m a m i s s o o s i n q u é r i t o s s o r o l ó g i c o s q u e v ê m s e n d o r e a l i z a d o s , d e s d e 1 9 8 9 ,

n a p o p u l a ç ã o e s c o l a r d e 7 a 1 4 a n o s , m o s t r a n d o t a x a s d e s o r o - r e a g e n t e s

entre 0,15 a 0,2%.

Desde 1991 es tá em f uncionamento a Comissão In te rgovernamenta l

p a r a D o e n ç a d e C h a g a s , c o n s t i t u í d a p e l o s m i n i s t é r i o s d a S a ú d e d o s p a í s e s

do Cone Sul ( Bras i l , Bo l ív ia , Ch i le , Pa ragua i e Urugua i ) e secre ta r i ada pela

OPAS. C o m o r e s u l t a d o d e c r i t e r i o s a a v a l i a ç ã o d o s a v a n ç o s r e a l i z a d o s n e s s e s

pa íses , a Comissão cer t i f i cou a e l iminação do T. infestans e m o i t o e s t a d o s



bras i le i ros , e out ros do i s - P iauí e Tocant ins - es tão inc luídos pa ra se rem

cer t i f i cados em 2002.O s d a d o s s o b r e i n t e r n a ç õ e s h o s p i t a l a r e s a p r e s e n t a m l i m i t a ç õ e s p a r a

a n á l i s e d e t e n d ê n c i a s d a d o e n ç a d e C h a g a s , p o i s o c o r r e m n a f a s e c r ô n i c a d a

doença , exceto em casos excepciona i s . A inda a ss im, observa- se progress iva

redução de in te rnações por essa causa en t re 1990 e 1997. Chama a a tenção

que essa t endência não t enha se mant ido nos do i s anos seguin tes , o que pode

dever-se a fa tores rela t ivos à coleta dos dados, oferta ou acesso aos serviços,

b e m c o m o a m a i o r a p u r o d i a g n ó s t i c o n a f a s e c r ô n i c a i n d e t e r m i n a d a d a d o e n ç a . O s d a d o s d e m o r ta l id a d e ta m b é m i n d i ca m te n d ê n c i a d e q ue d a a c e n t ua d a e

c o n s i s t e n t e , m e s m o q u e , n o c a s o d a d o e n ç a d e C h a g a s , a m o r t e s e j a q u a s e

sempre ta rd ia . Entre 1980 e 1999, a taxa de morta l idade específ ica da doença

declinou de 5,2 para 3,2 óbitos por 100 mil habitantes (Gráfico 11).

Não obs tan te o inegável o sucesso do programa b ras i le i ro de con t ro le

d a d o e n ç a d e C h a g a s , c a b e r e s s a l t a r a s u p e r v e n i ê n c i a d e f a t o r e s

s o c i o e c o n ô m i c o s q u e c o n t r i b u í r a m p a r a e s s e r e s u l t a d o . E m a l g u m a s á r e a s

in icia lmente endêmicas, houve melhor ia s ignif icat iva das condições de habi ta¬



ção, em f unção de a lgum grau d e desenvolvimento e con ôm ico . De o utra pa r te ,

o r á p i d o p r o c e s s o d e u r b a n i z a ç ã o d o p a í s , n a s ú l t i m a s d é c a d a s , p r o v o c o u o

êxodo de populações rura is que estavam mais expostas à t ransmissão vetor ia l .

H a n s e n í a s e

A p a r t i r d e 1 91 2, o p r o b l e m a d a h a n s e n í a s e pa s s o u a s e r r e c o n h e

c i d o p e l a s a u t o r i d a d e s s a n i t á r i a s q u e , e m v á r i o s e s t a d o s , o f i c i a l i z a r a m o

i s o l a m e n t o c o m p u l s ó r i o d o s d o e n t e s . E m 1 9 2 0 , c o m a c r i a ç ã o d o D e p a r t a

mento Naciona l de Saúde Públ ica , f o i in s t i tu ída a Inspeto r i a de Prof i l ax ia da

L e p r a , q u e i n i c i o u a r e a l i z a ç ã o d e c e n s o s l e p r o l ó g i c o s , n o s e s t a d o s

e n d ê m i c o s , e o t r a t a m e n t o d o s d o e n t e s c o m o ó l e o d e c h a u l m o o g r a . E m

1935, um plano de ação ma is ab rangente es tendeu a a ss i s tênc ia aos f ami l i a

r e s d o s p a c i e n te s , c o m o a p o i o d a s L i g as d e C a r i d a d e . Em 1 9 4 1 , fo i c r i a d o o

Serviço Nacional de Lepra (SNL) e, em 1946, o Inst i tuto de Leprologia , que

exerceu impor tan te papel nas áreas de pesquisa e de o r ien tação técn ica às

a ç õ e s n a c i o n a i s .

C o m o a d v e n t o d a s u l f o n a , e m 1 9 4 3 , e d e n o v o s c o n h e c i m e n t o s

s o b r e a d o e n ç a , o t r a t a m e n t o p a s s o u a s e r f e i t o a m b u l a t o r i a l m e n t e , n o s

' d i s p e n s á r i o s d e l e p r a ' , e d e s e n v o l v e u - s e u m m o d e l o d e v i g i l â n c i a

e p i d e m i o l ó g i c a d a d o e n ç a . P a r a g e r e n c i a r o p r o g r a m a f o i c r i a d a , e m 1 9 5 9 ,

a C a m p a n h a N a c i o n a l d e L e p r a , q u e e x p a n d i u a r e d e d e d i s p e n s á r i o s , m o b i

l iz a n d o s o b r e m a n e i r a a c o m u n i d a d e c i e n tífi ca d o p a í s . J á n o fin a l d o s a n o sd e 1 9 5 0 , p o r é m , h a v i a u m s e n t i m e n t o d e m u d a n ç a d o a t e n d i m e n t o e s p e c i

a l i z a d o , q u e d e v e r i a p a s s a r d o s d i s p e n s á r i o s p a r a a r e d e g e r a l d e s e r v i ç o s .

S o m e n t e n o f i n a l d a d é c a d a s e g u i n t e , e s s e p e n s a m e n t o c a n a l i z o u - s e p a r a o

m o d e l o m é d i c o - s a n i t á r i o d e a t e n d i m e n t o , i n s p i r a d o n a r a c i o n a l i d a d e t é c n i

c a d a s i d é i a s d e p l a n e j a m e n t o d e s a ú d e . E m 1 9 7 5 , o S e r v i ç o N a c i o n a l d e

Lepra fo i subst i tuído pela Divisão Nacional de Dermatologia Sanitár ia (DNDS),

q u e p u b l i c o u , n o a n o s e g u i n t e , i n s t r u ç õ e s n o r m a t i v a s d e s c e n t r a l i z a n d o a sa t i v i d a d e s d o p r o g r a m a d e c o n t r o l e d a h a n s e n í a s e .





E m n o v e m b r o d e 2 0 0 1 , o g o v e r n o b r a s i l e i r o l a n ç o u o P l a n o d e

Mobi l iz ação pa ra a I n tens i ficação da s Ações pa ra a E l iminação da Hansen ía se ,

cen t rado pra t icamente em se i s e ixos : 1) mobi l i z ação técn ica , po l í t i ca e soc ia l em to rno das metas de e l iminação da hansen ía se; 2) descen t ra l i z ação das

a ç õ e s e m u d a n ç a d o m o d e l o d e a t e n ç ã o , c o m r e o r g a n i z a ç ã o d e s e r v i ç o s ;

3 ) m e l h o r i a d a v i g i l â n c i a e p i d e m i o l ó g i c a e d o s s i s t e m a s d e i n f o r m a ç ã o ;

4) ampliação e qual if icação da rede de laboratór io e d iagnóst ico; 5) garant ia

de a ss i s tênc ia f a rmacêut ica , com d i s t r ibuição descen t ra l i z ada e acompanha

mento dos es toques ; 6) capac i t ação e desenvolvimento de recursos humanos .

Esse p lano vem sendo implementado pelo Min is tér io da Saúde, em

cooperação com o Conse lho Naciona l de Secretár ios Munic ipa i s de Saúde e a

OPAS, com ênf ase na melhor i a da in f o rmação epidemio lóg ica sobre hansen ía se

e m m u n ic í pi o s p r i o r i tá r io s , p a r a m o n i to r a r d e fo r m a m a i s a c u ra d a o p r o c e s s o

de e l iminação da doença . Como evidência desse compromisso , o Min is tér io da

Saúde do Bras i l r ecebeu, em jane i ro de 2002, a pres idênc ia da Al iança Globa l

cont ra a Lepra , ca rgo de responsab i l idade f undamenta l pa ra a condução mun

d ia l dos es f o rços des t inados a a lcança r a s metas de e l iminação da hansen ía se

a p o i a d a s e r e c o m e n d a d a s p e l a O M S p a r a o a n o d e 2 0 0 5 .



D o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s c o m q u a d r o d ep e r s i s t ê n c i a

A l g u m a s d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s a p r e s e n t a m q u a d r o d e p e r s i s t ê n c i a

o u d e r e d u ç ã o e m p e r í o d o a i n d a r e c e n t e , c o n f i g u r a n d o u m a a g e n d a

i n c o n c l u s a n e s s a á r e a . S e u c o n t r o l e t e m c o m o f o c o i m p o r t a n t e d e a t e n ç ã o

a s a ç õ e s d e d i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o d e c a s o s , v i s a n d o a i n t e r r o m p e r a

c a d e i a d e t r a n s m i s s ã o . P a r a t a n t o , é n e c e s s á r i o f o r t a l e c e r e s t r a t é g i a s r e c e n

t e m e n t e a d o t a d a s , q u e p r e v ê e m m a i o r i n t e g r a ç ã o d e a ç õ e s d e p r e v e n ç ã o e

c o n t r o l e n a r e d e a s s i s t e n c i a l .

A m a n u te n ç ão d a s i tu a çã o d e e n d e m i c id a d e d e s s e g r u po d e d o e n

ç a s e s t á r e l a c i o n a d a , e m g r a n d e p a r t e , a f a t o r e s d e t e r m i n a n t e s q u e t r a n s c e n

d e m a s a ç õ e s t í p i c a s d o s e t o r s a ú d e , t a i s c o m o a u r b a n i z a ç ã o a c e l e r a d a s e m

a d e q u a d a i n f r a - e s t r u t u r a u r b a n a , a s a l t e r a ç õ e s d o m e i o a m b i e n t e , a a m p l i a

ç ã o d e f r o n t e i r a s a g r í c o l a s , o s p r o c e s s o s m i g r a t ó r i o s e a s g r a n d e s o b r a s d e

i n f r a - e s t r u t u r a ( r o d o v i a s e h i d r o e l é t r i c a s ) ; p o r t a n t o , s e u c o n t r o l e d e p e n d ede ações mul t i s se to r i a i s .

E n t r e a s d o e n ç a s i n c l u í d a s n o g r u p o , d e s t a c a m - s e a s h e p a t i t e s

v i r a i s - e s p e c i a l m e n t e a s h e p a t i te s B e C - e a tu b e r c u l o s e , e m fu n ç ão d e

a p r e s e n t a r e m a l t a s t a x a s d e p r e v a l ê n c i a , a m p l a d i s t r i b u i ç ã o g e o g r á f i c a e

p o t e n c i a l e v o l u t i v o p a r a f o r m a s g r a v e s , p o r v e z e s l e t a i s . R e s s a l v e - s e o s

r e s u l t a d o s f a v o r á v e i s q u e t ê m s i d o a l c a n ç a d o s n a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a

d e p e l a t u b e r c u l o s e , c o m a d i s p o n i b i l i d a d e d e t r a t a m e n t o e s p e c í f i c od e a l t a e f ic á c i a . A i m p l a n t a ç ã o u n i v e r s a l d a v a c i n a ç ã o c o n t r a a h e p a t i te

B , i n c l u s i v e e m a d o l e s c e n t e s , n o f i n a l d o s a n o s 1 9 9 0 , t a m b é m t e n d e a

p r o d u z i r , e m m é d i o p r a z o , i m p a c t o p o s i t i v o n a p r e v e n ç ã o d a s f o r m a s

crôn icas .

A i n d a q u e a d i s t r i b u i ç ã o g e o g r á f i c a d a l e p t o s p i r o s e s e j a m a i s r e s

t r i t a à s á r e a s q u e o f e r e c e m c o n d i ç õ e s a m b i e n t a i s a d e q u a d a s p a r a a t r a n s m i s s ã o , s u a r e l e v â n c i a p a r a a s a ú d e p ú b l i c a r e s u l t a d o g r a n d e n ú m e r o d e

c a s o s q u e o c o r r e m n o s m e s e s m a i s c h u v o s o s e d a s u a a l t a l e t a l i d a d e . A s



m e n i n g i t e s t a m b é m s e i n s e r e m n e s t e g r u p o d e d o e n ç a s , d e s t a c a n d o - s e a s

i n f e c ç õ e s c a u s a d a s p e l o s m e n i n g o c o c o s B e C , q u e a p r e s e n t a m n í v e i s i m p o r t a n t e s d e t r a n s m i s s ã o e t a x a s m é d i a s d e l e t a l i d a d e - a c i m a d e 1 0 % .

E n t r e t a n t o , t e m - s e o b s e r v a d o s i g n i f i c a t i v a r e d u ç ã o n a o c o r r ê n c i a d a m e

n i n g i t e c a u s a d a p o r H. influenzae t i p o B , p o s s i v e l m e n t e e m c o n s e q u ê n c i a

d a u t i l i z a ç ã o , a p a r t i r d e 1 9 9 9 , d e u m a v a c i n a d e c o m p r o v a d a e f i c á c i a e m

m e n o r e s d e u m a n o .

E s s e g r u p o i n c l u i t a m b é m a l e i s h m a n i o s e , n a s f o r m a s v i s c e r a l e

tegumenta r , cuja preva lênc ia mantêm- se em n íve i s e levados , e com expansãod a á r e a g e o g r á f i c a d e o c o r r ê n c i a ; e a i n d a a e s q u i s t o s s o m o s e , e m g e r a l a s s o

c i a d a a m o d i f i c a ç õ e s a m b i e n t a i s i n t r o d u z i d a s p e l o h o m e m , a d e s l o c a m e n t o s

populac iona i s o r ig inados de áreas endêmicas , e à def ic ien te in f ra - es t rutura

d e s a n e a m e n t o b á s i c o .

A m a l á r i a , q u e a té r e c e n t e m e n t e a p r e s e n t a v a n í ve i s d e i n c i d ê n c i a

pers i s ten temente e levados na Reg ião Amazôn ica , que concent ra ma is de 99%d o s c a s o s r e g i s t r a d o s n o p a í s , a p a r t i r d e 1 9 9 9 p a s s o u a a p r e s e n t a r r e d u

ções acen tuadas nes ta s t axas ( ac ima de 40%, em média ) , es t imando- se que

e m 2 0 0 2 s e j a m d e t e c t a d o s m e n o s d e 3 0 0 m i l c a s o s , p a t a m a r q u e n ã o e r a

a t i n g i d o d e s d e o i n í c i o d o s a n o s 1 9 8 0 .

A fe b r e a m a r e l a , a p ó s a e l im i n a ç ão d o s e u c ic l o u r b a n o e m 1 94 2,

v e m a p r e s e n t a n d o c i c l o s e p i d ê m i c o s d e t r a n s m i s s ã o s i l v e s t r e , c o m o o c o r r i

do em 2000 ( Goiás) e 2001 ( Minas Gera i s ) . Contudo , apesa r da ampl iaçãod a á r e a d e t r a n s m i s s ã o p a r a e s t a d o s e m u n i c í p i o s s i t u a d o s f o r a d a á r e a

e n d ê m i c a ( R e g i ã o A m a z ô n i c a ) , t e m s i d o o b s e r v a d a u m a r e d u ç ã o n a i n c i

d ê n c i a a p a r t i r d o a n o 2 00 0 a té o p r e s e n t e m o m e n t o . A p o s s i b il id a d e d e

r e i n t r o d u ç ã o d o v í r u s a m a r í l i c o n o a m b i e n t e u r b a n o , p e l a a m p l a d i s p e r s ã o

d o A e d e s a e g y p t i , t e m m o t i v a d o u m a i n t e n s a a t i v i d a d e d e v a c i n a ç ã o , q u e

r e g i s t r o u m a i s d e 6 0 m i l h õ e s d e d o s e s a p l i c a d a s e n t r e 1 9 9 8 e 2 0 0 2 . N a

m e d i d a e m q u e f o r a m i d e n t i f i c a d o s e v e n t o s a d v e r s o s g r a v e s a s s o c i a d o s a

essa vac ina , a es t ra tég ia in ic i a l de vac inação un iversa l t eve de se r a jus tada



p a r a u m a c o b e r t u r a m a i s f o c a l i z a d a - e m t o d a a á r e a d e c i r c u l a ç ã o n a t u r a l

d o v í r u s e t a m b é m n a á r e a d e t r a n s i ç ã o .

Malár ia

Desde o f inal do século XIX, a malária foi objeto de investigação por

pa r te da comunidade médica e c ien t í f ica do pa ís , que deu impor tan te con t r i

b u i ç ã o a o c o n h e c i m e n t o d a e p i d e m i o l o g i a e c o n t r o l e d a d o e n ç a . E m 1 9 0 5 ,

Oswaldo Cruz, animado com a tese de douramento de Carlos Chagas, convoca-o

a pa r t ic ipa r de t r aba lho que visava a co n ter epidem ia de m a lári a no m unic íp io

d e I t a t i n g a , e s t a d o d e S ã o P a u l o . L á s e r e a l i z a a p r i m e i r a c a m p a n h a b e m -

suced ida de con t ro le da ma lár i a no pa ís . Chagas in t roduz proced imentos que

p a ss a r a m a s e r a d o t a d o s r o t in e i r a m e n t e , c o m o o c o m b a te a o s m o s q ui to s a d u l

tos pe la queima de p i re t ro , produto à base de enxof re . No ano de 1922, a

Fundação Rockefel ler passou a desenvolver, na Baixada Fluminense, estudos

s i s temat izados sobre a ma lár i a , que co r robora ram a propos ta de Ca r los Cha

gas de con t ro le por meio do combate às f o rmas a ladas do veto r .

O a c o n t e c i m e n t o s e g u i n t e , q u e m a r c o u a h i s t ó r i a d o c o n t r o l e d a

malár i a no pa ís , f o i a in t rodução , em 1930, do Anopheles gambiae n a r e

g i ã o N o r d e s t e . E s s e a c h a d o t e v e g r a n d e r e p e r c u s s ã o , p e l a r e c o n h e c i d a c o m

petênc ia t r ans m isso r a d a espécie , na tiva da Áfr ica . A dec i são de e r ra d ica r o

veto r t a rdou a té 1939, quando f o i c r i ado o Serviço de Malár i a do Nordes te ,

c o m o a p o i o d a F u n d a ç ã o R o c k e f e l l e r . T e n d o m o b i l i z a d o e x t r a o r d i n á r i o sr e c u r s o s e i n s t i t u í d o r í g i d a d i s c i p l i n a n a s o p e r a ç õ e s d e c a m p o , o p r o g r a m a

a tuou em tod a a extensa área em que se d i s tr ibuía o veto r , log ran do e l im iná¬

l o e m d o i s a n o s . E s s e f e i t o n o t á v e l a n t e c e d e u a d e s c o b e r t a d o D D T , e o

t r a t a m e n t o d o s c a s o s r e s t r i n g i a - s e a o u s o d e a t e b r i n a e q u i n i n a .

No in íc io da década de 1940 des te ú l t imo século , t rês ins t i tu ições

a t u a v a m n o c o n t r o l e d a m a l á r i a n o B r a s i l , p r o v e n d o c o b e r t u r a q u a s e i n t e

g ra l à ' á rea ma la r ígena ' : o Serviço Especia l de Saúde Públ ica ( S E S P ) , n a A m a

zônia; o Serviço Estadual de Malár ia , em São Paulo; e o Serviço Nacional de



Malár ia , c r i ado em 1941, no res t an te do pa ís . Em 1945, chega ram ao pa ís o

DDT e a c lo roquina , em subs t i tu ição à a teb r ina . Com esses novos ins t rumen

t o s e o ê x i t o d a e x p e r i ê n c i a d e e r r a d i c a ç ã o d o An. gambiae, p e n s o u - s e n a

p o s s i b i l i d a d e d e e r r a d i c a r a d o e n ç a .

N a d é c a d a d e 1 9 5 0 , a á r e a d e l i m i t a d a c o m o e n d ê m i c a d e m a l á r i a

c o r r e s p o n d i a a m a i s d e 84 % d o t e r r i tó r i o b r a s i l e i r o , o u a p r o x i m a d a m e n t e

7,2 de mi lhões de km 2. A d o e n ç a e r a e n tã o p r i o r i d a d e a b s o l u ta e n t re o s

p r o b l e m a s d e s a ú d e p ú b l i c a d o p a í s , p e l o s d a n o s q u e c a u s a v a à e x p a n s ã o

d a s f r o n t e i r a s a g r í c o l a s n a ' m a r c h a p a r a o i n t e r i o r ' , b e m c o m o a o e s c o a mento de minér ios e produtos ag r íco la s . Em 1956, f o i in s t i tu ída a Campanha

de Er rad icação da Malár i a ( CEM) , como agência autônoma que subs t i tu iu o

Serviço Naciona l de Malár i a . Essa in ic i a t iva co r respondeu ao compromisso

assumido na XIV assemblé ia Mundia l da Saúde, que aprovou a e r rad icação

d a d o e n ç a c o m o m e t a a s e r a l c a n ç a d a e m e s c a l a m u n d i a l .

O g r a n d e e s f o r ç o e m p r e e n d i d o a p a r t i r d e e n t ã o , p a u t a d o e m r í g i d a s n o r m a s d e c o n d u t a t é c n i c a e d e c o n t r o l e o p e r a c i o n a l e a d m i n i s t r a t i v o ,

p r o d u z i u e x p r e s s i v o s r e s u l t a d o s , t e n d o a d o e n ç a s i d o e r r a d i c a d a e m m u i t a s

áreas das reg iões Nordes te , Sudes te e Sul do pa ís . Em 1970, a t r ansmissão

a t ing iu os ma is ba ixos n íve i s a té en tão reg i s t rados , concent rando- se os casos

n a r e g i ã o N o r t e , c o n s i d e r a d a ' á r e a d e e r r a d i c a ç ã o a l o n g o p r a z o ' . A s d i f i c u l

d a d e s p a r a o c o n t r o l e n a A m a z ô n i a e r a m a t r i b u í d a s , d e i n í c i o , b a s i c a m e n t e

à s c o n d i ç õ e s o p e r a c i o n a i s e x i s t e n t e s .

O ano de 1970 marca t ambém a in ic i a t iva do governo f edera l de pro

mover a ocupação da Reg ião Amazôn ica por meio de pro je tos in teg rados de

co lon ização ( PIC) implan tados ao longo de rodovias , ex is ten tes ou a se rem

const ruídas, com o objet ivo de assentar 100.000 famíl ias . Essa in icia t iva cr iou

c o n d i ç õ e s p r o p í c i a s à e x p a n s ã o d a m a l á r i a e a o a g r a v a m e n t o d a s i t u a ç ã o

e p i d e m i o l ó g i c a d a d o e n ç a , p e l o i n g r e s s o d e p o p u l a ç õ e s o r i g i n á r i a s d e e s t a

dos on de n ão havia tr ansm issão de m a lári a , pe la a n t ropização frequentem ente

preda tór i a d o a m bien te n a tura l e pe la ab er tura d e es t radas , que favoreceram o



i n g r e s s o d e s c o n t r o l a d o d e m i g r a n t e s . S o m o u - s e a i s s o a i n a d e q u a ç ã o d o m o

delo ' técn ico- campanh is t a ' c láss ico , d i an te dos padrões de t ransmissão próp r i o s d a R e g ião A m a z ô n ic a . A a p l i c a ç ão d e s s e m o d e l o e r a d i fi c ul ta d a p o r

f a t o r e s t a i s c o m o : p r e c a r i e d a d e e c a r á t e r p r o v i s ó r i o d a s h a b i t a ç õ e s , o q u e

res t r ing ia o uso de inset ic idas de ação res idua l no con t ro le do veto r ; comple

xidade operac iona l , que imped ia o pron to d iagnós t ico e a ins t i tu ição do t ra t a

mento dos casos ; e t r ansmissão f requentemente ext radomic i l i a r .

C o m i s s o , r e s u l t o u u m a e x p l o s ã o d a m a l á r i a , e m m u i t a s á r e a s d a

A m a z ô n i a , e m a s s o c i a ç ão a o p r o c e s s o i n c o n t r o lá ve l d e m i g r a ç ão , à a b e r t u r a

d e g a r i m p o s q u e a c o m p a n h o u a o c u p a ç ã o d a r e g i ã o , e à s l i m i t a ç õ e s d o

m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o . T a m b é m e r a p r e o c u p a n t e o r i s c o d e r e i n t r o d u ç ã o

d a m a l á r i a e m á r e a s d e o n d e a d o e n ç a h a v i a s i d o e r r a d i c a d a , m a s q u e p e r

manec iam recept ivas e vulneráveis à t r ansmissão , o que exig ia uma a ten ta

vig i lânc ia no res t an te do pa ís .

N a p r á t i c a , o r e c o n h e c i m e n t o d e q u e o ' m o d e l o d a e r r a d i c a ç ã o 'não t inha apl icação un iversa l l evou a que, no pr imei ro momento , se passas

s e a c o n s i d e r a r á r e a s d e ' e r r a d i c a ç ã o a c u r t o p r a z o ' e d e ' e r r a d i c a ç ã o a

l o n g o p r a z o ' , c o m o s e o c u m p r i m e n t o d a m e t a f o s s e a p e n a s ' u m a q u e s t ã o d e

tempo ' . Não se admi t i a a inda a necess idade de revisa r os ob jet ivos , o modelo

d e o r g a n i z a ç ã o e a s p r á t i c a s s e g u i d a s . N o v o s c a m i n h o s f o r a m b u s c a d o s a

pa r t i r do in íc io dos anos 1980, expl ic i t ando- se f o rma lmente ob jet ivos que

v i r i a m a s e r c o i n c i d e n t e s c o m o s p r o p o s t o s d a C o n f e r ê n c i a M i n i s t e r i a l d eAmsterdã, em 1992. Essa Conf erênc ia enunciou objet ivos a se rem a lcança

d o s , n o c o n t r o l e d a m a l á r i a , r e l a t i v o s à p r e v e n ç ã o d a m o r t a l i d a d e e à r e d u

ç ã o d a m o r b i d a d e , b e m c o m o d e p e r d a s e c o n ô m i c a s e s o c i a i s , m e d i a n t e o

p r o g r e s s i v o f o r t a l e c i m e n t o d a s c a p a c i d a d e s l o c a i s e n a c i o n a i s .

A s n o v a s n o r m a s t é c n i c a s d e t r a b a l h o , b a s e a d a s n a e s t r a t é g i a g l o b a l

a p l i c a d a a o B r a s i l , p o d e m s e r s u m a r i a d a s e m : a t e n ç ã o p r i m o r d i a l a o c a s o

d e m a l á r i a , o b j e t i v a n d o o d i a g n ó s t i c o p r e c o c e e o t r a t a m e n t o i m e d i a t o , e s

pec ia lmente de casos g raves , pa ra prevenção de compl icações que levem à



m o r t e ; c o n t r o l e s e l e t i v o d o v e t o r ; m o b i l i z a ç ã o s o c i a l ; e p a r t i c i p a ç ã o

in ter ins t i tuc iona l e in te rse to r i a l .O c o n t r o l e n o r m a l i z a d o e a s s u m i d o i n s t i t u c i o n a l m e n t e i m p l i c a v a

m u d a n ç a s d e c o m p o r t a m e n t o d o p e s s o a l t é c n i c o e d e c a m p o , q u e n e c e s s i t a

r a m d e a l g u m t e m p o p a r a s e r e m d e f a t o i n c o r p o r a d a s à s r o t i n a s d e t r a b a l h o .

O e x a m e d o s d a d o s m a i s r e c e n t e s i n d i c a p r e d o m í n i o c r e s c e n t e d o

n ú m e r o d e c a s o s n a A m a z ô n i a l e g a l, d e s d e q u e fo i c o n tr o l a d a a m a l ár i a n a

c h a m a d a ' á r e a d e e r r a d i c a ç ã o a c u r t o p r a z o ' ( F i g u r a 1 ) . N o i n í c i o d o s a n o s

1980, a Reg ião Amazôn ica apresen tava aproximadamente 95% dos casos e ,

n o s ú l t i m o s a n o s , 9 9 , 5 % d o s r e g i s t r o s c o n h e c i d o s , s e n d o q u e a m a i o r p a r t e

d o s c a s o s r e s t a n t e s a d o e c e u n a A m a z ô n i a . É c e r t o q u e a d i s t r i b u i ç ã o d o

g r a u d e r i s c o d e a d o e c e r p o r m a l á r i a d e n t r o d a p r ó p r i a r e g i ã o e r a , c o m o

a i n d a h o j e , b a s t a n t e h e t e r o g ê n e a .



N o p e r í o d o 1 9 8 0 a 1 9 8 9 , a m a l á r i a a p r e s e n t o u t e n d ê n c i a c l a r a

m e n t e a s c e n d e n t e , a t i n g i n d o 5 7 7 . 5 2 0 c a s o s e m 1 9 8 9 , c o r r e s p o n d e n t e a ocoef ic ien te de inc idênc ia de 391,8 por 100.000 hab i t an tes . Nos anos sub

s e q u e n t e s , o q u a d r o s e e s t a b i l i z o u e m p a t a m a r s u p e r i o r a 5 0 0 . 0 0 0 c a s o s /

a n o , c o m i m p o r t a n t e r e d u ç ã o , n o p e r í o d o 1 9 9 6 - 1 9 9 7 , p a r a a b a i x o d e

4 5 0 m i l l â m i n a s p o s i t i v a s a n u a i s . S e g u i u - s e , e n t ã o , g r a n d e r e c r u d e s c i m e n

t o d a i n c i d ê n c i a , q u e a t i n g i u a s m a i o r e s c i f r a s j á r e g i s t r a d a s n o p a í s ,

c o m 6 3 7 . 4 7 2 c a s o s e m 1 9 9 9 ( i n c r e m e n t o d e 3 4 % e m r e l a ç ã o a 1 9 9 8 ) , e

6 1 5 . 2 4 5 c a s o s e m 2 0 0 0 .T a l s i t u a ç ã o l e v o u a F u n d a ç ã o N a c i o n a l d e S a ú d e a e l a b o r a r o

P l a n o d e I n t e n s i f i c a ç ã o d a s A ç õ e s d e C o n t r o l e d a M a l á r i a (PIACM), l a n ç a d o

e m ju l h o d e 2 0 0 0 . O p l a n o g a r a n ti u a a m p l i a ç ão d o a c e s s o a o d i a g n ó s ti c o

e t r a t a m e n t o , p o r i n t e r m é d i o d a d e s c e n t r a l i z a ç ã o e d a i n t e g r a ç ã o c o m a s

a ç õ e s d e a t e n ç ã o b á s i c a , e o m e l h o r e q u a c i o n a m e n t o d a s a ç õ e s s e l e t i v a s

d e c o n t r o l e v e t o r i a l . A l é m d i s s o , p o s s i b i l i t o u a i m p l e m e n t a ç ã o d e i m p o r

t a n t e s a ç õ e s e x t r a - s e t o r i a i s , a p a r t i r d o e s t a b e l e c i m e n t o d e n o r m a s e s p e c í

f i c a s v o l t a d a s p a r a a i n s t a l a ç ã o d e a s s e n t a m e n t o s r u r a i s e d e p r o j e t o s d e

d e s e n v o l v i m e n t o .

A e s s a s a ç õ e s , d e s e n vo l vi d a s e m p a r c e r i a c o m e s ta d o s e m u n i c íp i o s ,

p o d e s e r c r e d i t a d a , a o m e n o s e m p a r t e , o a c e n t u a d o d e c l í n i o d a m a l á r i a q u e

s e o b s e r v o u n o a n o d e 2 0 0 1 , q u a n d o f o r a m c o n h e c i d o s 3 8 8 . 8 0 7 c a s o s ,

c o r r e s p o n d e n t e s a c e r c a d e 4 0 % d o s c a s o s r e g i s t r a d o s e m 1 9 9 9 . E s s a r e d u ção f o i pa r t i cula rmente no tável nos es t ados do Amazonas , Acre e Rora ima .

O s d a d o s d e m o r t a l i d a d e p o r m a l á r i a n o p a í s m o s t r a m , d e s d e 1 9 8 8

- q u a n d o f o r a m r e g i s t r a d o s 1 . 1 6 8 ó b i t o s - u m a t e n d ê n c i a c o n s i s t e n t e e

p r o g r e s s i v a d e q u e d a , q u e s e m a n t e v e m e s m o n o s a n o s d e m a i o r i n c i d ê n c i a

d e c a s o s . I s s o c o r r e s p o n d e à r e d u ç ã o d o n ú m e r o d e c a s o s p o r Plasmodium

falciparum, c o i n c i d e n t e c o m o e m p r e g o d e n o v a s d r o g a s , a a m p l i a ç ã o d a

r e d e d e d i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o e a i n c o r p o r a ç ã o d o s s e r v i ç o s l o c a i s e

p e r m a n e n t e s d e s a ú d e a o p r o g r a m a d e c o n t r o l e d a m a l á r i a .



A OPAS tem colaborado intensamente com as autor idades nacionais

para controlar a malária no Brasil, bem como tem apoiado iniciativas conjuntas dos países da Região nesse sentido. Entre essas iniciativas, destacam-

se : a r e a l i z a ç ã o d e r e u n i õ e s e n t r e p a í s e s n a s á r e a s d e f r o n t e i r a , a

implementação da Rede Amazônica de Vigilância da Resistência às Drogas

Antimaláricas e a realização de estudo multicêntrico para avaliar os efeitos

da administração de uma nova droga antimalárica.

F e b r e a m a r e l aEm 1901, estava comprovada a par t ic ipação de Aedes aegypti

como transmissor da febre amarela e, nos anos seguintes, estava funda

mentada, no Brasil , a possibil idade de erradicar o vetor pela eficácia dos

métodos usados por Ribas (1901), Pere i ra Bar reto , Bar ros e Rodr igues

(1903) e Oswaldo Cruz (1903 a 1908). Essa perspectiva orientou a atu¬

ação sanitár ia até o início da década de 1930, quando foi reconhecida aexistência do ciclo si lvestre de transmissão enzoótica entre macacos -

reservatór ios do vírus nesse ambiente - com a par t ic ipação de outros

vetores (Haemagogus, Sabethes). A par t i r d a í , rea l izaram -se esforços

para desenvolver uma vacina, o que foi conseguido em 1937. Como re

sultado de persistentes ações de controle do vetor e de imunização da

população suscetível em áreas de r isco, a transmissão urbana da febre

amarela foi interrompida em 1942, quando se comprovou o últ imo caso,ocor r ido em Sena Madure i ra , Estado do Acre .

Mesmo não sendo m ais possível erra dica r a febre am arela, já que a

circulação do vírus se mantinha no ambiente silvestre, acreditava-se factível,

no Brasil, a erradicação do seu vetor urbano (A. aegypti). De fato, apenas

com o uso do petróleo no combate às formas larvárias, o vetor vinha sendo

eliminado em extensas áreas do país. Com o advento de novos inseticidas,

como o DDT, a erradicação tornou-se um objetivo mais claramente assumido , e as autor idades brasileiras passaram a advogar a necessidade de uma



política continental para tal fim. Em 1947, o Conselho Diretor da OPAS apro

vou uma resolução nesse sentido, e vários países se integraram à tarefa deer rad icar a doença.

Em 1955, na cidade de Santa Terezinha, estado da Bahia, foi identi

ficado o último foco de A. aegypti no Brasil. No entanto, o país viria a ser

reinfestado, em meados dos anos 1960, quando foram encontrados focos

dissem inados do vetor n a cida de de B elém, no Pará (1967) e na ilha d e São

Luis, Maranhão (1968). Desde então, o A. aegypti se dispersou de forma

progressiva a todos os estados brasileiros, estando presente, atualmente, emmais de 3.500 municípios. Tendo a reinfestação pelo vetor atingido as re

giões Norte e Centro-Oeste, onde a transmissão é endêmica, temeu-se a pos

sibilidade de reurbanização da febre amarela, o que não veio a ocorrer até o

presente .

A inc idência da febre am arela s ilvestre se manifesta pr inc ipal

mente pela ocor rência de casos esporád icos, que escapam às medidasd e v ac in ação s i s temát icas , d i r ig id as à p o p u lação r es id en te em ár eas

endêmicas ou que para e las se des locam. A intervalos variáveis, ocorrem

epizoot ias , gera lmente de cada c inco a sete anos, que repercutem na

in ten s id ad e e ab r an g ên c ia d a in c id ên c ia d e caso s hu man o s . Na d écad a

de 1990, esses sur tos cor responderam aos per íodos de 1993-1994 e

1998-2001. O pr imeiro de les , concentrado no estado do Maranhão, a t in

giu seu ápice em 1993, com 83 casos registrados. O segundo se expandiu a partir da região Norte para a Centro-Oeste, com o pico de 85 casos

em 2000, tendo a t ing ido áreas onde não havia ocor rência de casos du

rante décadas . Considera-se que a inc idência acumulada de casos neste

últ imo surto esteja refletindo, também, maior sensibil idade do sistema de

vigilância para a detecção de formas leves da doença, especialmente no

estado de Goiás.

O aumento da circulação virai para além das áreas e n d ê m i c a smani¬festou-se pela ocorrência de surtos em Alto Paraíso, no estado de Goiás



(final do ano de 1999), no oeste da Bahia (2000) e no centro-oeste de

Minas Gerais (primeiro semestre de 2001). Houve também registro deepizootias, sem ocorrência de casos humanos, como no Rio Grande do Sul.

Este quadro levou à ampliação da área considerada de transição, situada

entre as áreas endêmica e l ivre de transmissão, que abrange as regiões a

oeste dos estados do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa

Catarina e Rio Grande do Sul (Figura 2).



E m a b r i l d e 1 9 9 8 , i n t e n s i f i c o u - s e a a p l i c a ç ã o d a v a c i n a

antiamar í lica na reg ião end êm ica, visando a proteger todos os m orad ores .Nesse esforço, foram vacinadas 12 milhões de pessoas, número quatro

vezes superior à média de anos anteriores. Em 1999, ampliou-se essa ação

para o s residentes em áreas de difícil acesso, bem como para os residentes

em áreas contíguas à região en d êm ica , como o T riângulo Mineiro e o nor¬

te-noroeste dos estados de São Paulo e Paraná. De 1998 a 2001, cerca de

60 milhões de pessoas foram vacinadas. Em ação art iculada com órgãos

de turismo e transporte, os viajantes que se deslocam para as áreas der isco têm sido continuamente alertados sobre a necessidade de vacinação

prévia, cujo acesso foi ampliado a toda a rede de serviços saúde. Conse

quentemente à vacinação em massa, ocor reram a lguns casos de febre

amarela , que v ieram a ser comprovados como associados à vacina . Em

função disso, a vacinação sistemática ficou restrita à população residente

nas áreas onde o r isco da transmissão é superior ao r isco de ocorrência

de evento adverso grave associado à vacina.As ações de vigilância epidemiológica foram intensificadas, com

vistas à adoção de medidas tempestivas de bloqueio dos casos. A OPAS

apoiou a in iciativa brasileira de desenvolver a vigilância s indrômica -

muito mais sensível e que permite detectar casos oligossintomáticos - e

a vigilância de epizootias. A vigilância s indrômica vem sendo instituída

nos estados de Minas Gera is , Amazonas e São Paulo . Foram rea l izados

t r e i n a m e n t o s d e t é c n i c o s d e t o d o s o s e s t a d o s b r a s i l e i r o s , a l é m d e

capacitações específicas em vigilância epidemiológica. Mediante articu

lação entre países na América do Sul, participaram desses treinamentos

técnicos de diversos outros países.

Co mo r esu l tad o d esse co n ju n to d e açõ es , o n úmer o d e caso s

reg is t rados em 2001 (41 casos , dos quais 31 ocor reram no sur to de

Minas Gera is) reduziu-se a mais de 50% em re lação ao ano anter io r ,tendência essa que se mantém em 2002, sem ocor rência de sur tos de

feb r e amar e la . A in d a , co mo r esu l tad o d o in v es t imen to d o Br as i l n a



p r o d u ç ã o e a u t o - s u f i c i ê n c i a n a c i o n a l e m i m u n o b i o l ó g i c o s , a v a c i n a

a n ti a m a r í l i c a pr o d u z i d a p e l a B i o -M a n g u i n h o s / F i o c r u z (R i o d e J a n e i

r o ) r e c e b e u a c e r t if ic a ç ã o i n t e r n a c i o n a l d a O MS d e b o a s p r á ti c a s d e

p r o d u ç ã o e m 2 0 0 1 .

T ub er culo se

A t ub e r c u l o s e a ti n g i a s e v e ra m e n te a p o p u la ç ã o b r a s i l e i r a n o i n í ci o

do século XX. Não exist ia t ra tamento específ ico e a morta l idade era elevada.

As ações de co m bate à enf ermid ade e ram desenvolvidas pela soc ieda de c ivi l,

s e n d o e x e m p l a r o t r a b a l h o r e a l i z a d o p e l a L i g a B r a s i l e i r a c o n t r a a T u b e r c u

l o s e , f u n d a d a e m 1 9 0 0 p o r u m g r u p o d e i n t e l e c t u a i s e m é d i c o s . A l é m d e

amplo t raba lho educa t ivo , a L iga cons t ru iu os pr imei ros d i spensár ios pa ra o

d i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o a m b u l a t o r i a l d a t u b e r c u l o s e n o p a í s e , e m 1 9 2 7 ,

in ic iou a vac inação BCG.

N a d é c a d a d e 1 9 3 0 , d e u - s e a i n c o r p o r a ç ã o i n s t i t u c i o n a l d e n o v a st e c n o l o g i a s , c o m o a b a c i l o s c o p i a , a a b r e u g r a f i a , o p n e u m o t ó r a x e o u t r a s

c i r u r g i a s t o r á c i c a s . É a p e n a s n e s s a d é c a d a q u e o g o v e r n o e n t r a e m a ç ã o ,

fo r m a n d o m é d i c o s e s p e c i a li z a d o s . E m 1 9 4 1 , fo i c r i a d o o S e r vi ço N a c i o n a l

de Tuberculose ( SNT) e , em 1946, ins t i tu ída a Campanha Naciona l Cont ra a

T uberculose , de ég ide go vernam enta l . A ênfase passo u a se r a hospi ta l i z ação

dos pac ien tes e , com es te ob jet ivo , f unda ram- se d i f e ren tes sana tór ios , t endo

p o r m e t a o f e r e c e r u m l e i t o p o r ó b i t o r e g i s t r a d o .

E m 1 9 4 6 , s u r g i r a m a s p r i m e i r a s d r o g a s a n t i b a c t e r i a n a s , a

e s t r e p t o m i c i n a e o á c i d o p a r a m i n o - s a l i c í l i c o ( P A S ) . F i n a l m e n t e , e m 1 9 5 1 ,

surg iu a i son iaz ida , que revo luc ionou o t ra t amento e f ez ca i r r ap idamente a

m o r t a l i d a d e . N o G r á f i c o 1 3 , i l u s t r a - s e a q u e d a v e r t i g i n o s a d a m o r t a l i d a d e

p o r t u b e r c u l o s e e m u m p e r í o d o d e m a i s d e u m s é c u l o , s e g u n d o r e g i s t r o s n o

munic íp io do Rio de J ane i ro , en t re 1860 e 1977.



Ent re tan to , a ut i l i z ação inadequada dos med icamentos levou ao apa

rec imento da res i s tênc ia bacter i ana , pre jud icando o êxi to da quimio terapia .

A l g u m a s e x p e r i ê n c i a s i n t e r n a c i o n a i s m o s t r a r a m a i m p o r t â n c i a d eu m a c o r r e t a a s s o c i a ç ã o d a s d r o g a s , s e n d o q ue u m a e x p e r iê n c i a m u lti c ên t r ic a

i n t e r n a c i o n a l , p a t r o c i n a d a p e l a U n i ã o I n t e r n a c i o n a l C o n t r a a T u b e r c u l o s e ,

l e v o u a o e s t a b e l e c i m e n t o d e u m e s q u e m a t r í p l i c e , c o m o e m p r e g o d a

es t reptomic ina , da i son iaz ida e do PAS.

O B r a s i l , p o r i n t e r m é d i o d o S e r v i ç o N a c i o n a l d e T u b e r c u l o s e , f o i

u m d o s p r i m e i r o s p a í s e s a a d o t a r u m e s q u e m a p a d r o n i z a d o c o m e s s a s d r o g a s p a r a u s o n a c i o n a l . O e s q u e m a f o i a p l i c a d o c o m a d u r a ç ã o d e 1 8 m e s e s

- e n c u r t a d o , p o s t e r i o r m e n te , p a r a 12 m e s e s - te n d o a l c a n ç a d o u m a e fic á¬



c i a d a o r d e m d e 9 5 % e n t r e o s q u e c o m p l e t a v a m o t r a t a m e n t o . E n t r e t a n t o , a

t axa de rec id ivas e ra e levada : cerca de 25% após a a l t a por cura .

Com o advento da quimio terapia ma is s impl i f icada , f o i poss ível , a

p a r t i r d a d é c a d a d e 1 9 6 0 , a a d o ç ã o d e u m a p o l í t i c a d e i n c r e m e n t o d o t r a t a

mento ambula to r i a l . Nessa época , a Fundação SESP i n i c i o u u m p r o g r a m a d e

t r a t a m e n t o d a t u b e r c u l o s e , e m n í v e l a m b u l a t o r i a l , c o m o e s q u e m a r e c o m e n

d a d o p e l o S N T e r e a l i z o u a l g u m a s i n v e s t i g a ç õ e s c o m b a s e n o t r a t a m e n t o

s u p e r v i s i o n a d o . O s r e s u l t a d o s f o r a m b o n s , c o m t a x a d e a b a n d o n o m e n o r

q u e 1 0 % e d e c u r a m a i o r q u e 8 5 % n a c o o r t e q u e i n i c i a v a o t r a t a m e n t o .R e s u l t a d o s i g u a l m e n t e s a t i s f a t ó r i o s f o r a m o b t i d o s e m p o p u l a ç ã o i n d í g e n a ,

c o m o t r a t a m e n t o a m b u l a t o r i a l c o n d u z i d o p e l o p a j é , s o b o r i e n t a ç ã o m é d i c a .

O e s q u e m a t r í p l i c e p a d r o n i z a d o p e r m i t i u r e d u z i r a r e s i s t ê n c i a b a c t e r i a n a

à s d r o g a s . A ta x a d e r e s i s t ên c i a à s d u a s o u t r ê s d r o g a s r e d u z i u -s e , n o R io

d e J a n e i r o , d e 6 6 % , e m m e a d o s d a d é c a d a d e 1 9 5 0 , p a r a 3 0 % n a d é c a d a

s e g u i n t e .

N a d é c a d a d e 1 9 6 0 , s u r g i r a m o e t a m b u t o l e a r i f a m p i c i n a , d r o g a

e s ta q u e m o d i fi c o u o c o n c e i t o d e tr a t a m e n t o . A r i fa m p ic i n a fo i us a d a n o

B r a s i l a p a r t i r d e 1 9 6 8 p a r a t r a t a r o s c a s o s r e i n c i d e n t e s d e t u b e r c u l o s e ,

c o m m a g n í f i c o s r e s u l t a d o s , q u e p o s s i b i l i t a r a m a r e d u ç ã o d o t e m p o d e d u r a

ção do t ra t amento , de 12 pa ra 6 meses . Ent re 1972 e 1977, f o i conduz ido

u m e n s a i o c o n t r o l a d o c o m o u s o d e r i f a m p i c i n a , i s o n i a z i d a e p i r a z i n a m i d a ,

c u j o s r e s u l t a d o s l e v a r a m à a d o ç ã o d o e s q u e m a d e s e i s m e s e s , e m â m b i t o

n a c i o n a l . O B r a s i l fo i o p r i m e i r o p a í s a i n tr o d u z i r e m n ív el n a c i o n a l o e s q u e

m a d e c u r t a d u r a ç ã o .

E m 1 9 7 9 , e s t a b e l e c e u - s e u m a m p l o p r o g r a m a d e r e o r g a n i z a ç ã o d a

luta an t i tuberculose , com vis t a s à un iversa l i z ação do a tend imento . O reg ime

d e t r a t a m e n t o p a s s o u a s e r a u t o - a d m i n i s t r a d o , c o m b i n a n d o - s e e m u m a s ó

cápsula , a r i f ampic ina e a i son iaz ida , com o ob jet ivo de d iminui r o r i sco de

r e s i s tê n c i a . A d e s c e n t r a l iz a ç ã o d o a t e n d i m e n t o p a r a u n i d a d e s d e s a ú d e m a i ss i m p l i f i c a d a s p r o p i c i o u d r á s t i c a r e d u ç ã o d o n ú m e r o d e l e i t o s h o s p i t a l a r e s .



D e o u t r a p a r t e , a s i m p l i f i c a ç ã o d o s p r o c e d i m e n t o s d e d i a g n ó s t i c o e t r a t a

m e n t o p e r m i ti u , em r e g i m e a m b u l a t o r i a l , a a m p li a ç ão d a s a ti vi d a d e s a n t i ¬t u b e r c u l o s e e o s c u i d a d o s p o r p e s s o a l n ã o e s p e c i a l i z a d o .

C om a a b s o r ç ão d o INAMPS pelo Min is tér io da S aúde, un i f ica ram -se a s

ações an t i tuberculose em n ível nac iona l e f o i descen t ra l i z ado o a tend imento

pa ra o n ível es t adua l e pa ra os munic íp ios ma io res . Esses f a tos permi t i r am

u m a r e d u ç ã o d o g a s t o , d e 1 0 0 m i l h õ e s d e d ó l a r e s p o r a n o , p a r a 6 0 m i l h õ e s .

A i n c i d ê n c i a d a tu b e r c u l o s e , n o c o m e ç o d o s a n o s 1 98 0, e r a d e c e r c a d e 8 0

a 85 mi l ca sos novos por ano . Em 1990, f o i ext in ta a Campanha Naciona lC o n t r a a T u b e r c u l o s e .

A t é 1 9 8 8 , o b s e r v o u - s e u m a r e d u ç ã o d a i n c i d ê n c i a d e t u b e r c u l o s e .

Contudo , nesse per íodo t eve in íc io a epidemia de A ids , que ve io a in f luenc ia r

a e p i d e m i o l o g i a d a t u b e r c u l o s e . N a d é c a d a d e 1 9 9 0 , v e r i f i c o u - s e u m a u

m e n t o d a t a x a d e a b a n d o n o d o t r a t a m e n t o a u t o - a d m i n i s t r a d o e a i n c i d ê n c i a

n ã o m o s t r o u t e n d ê n c i a d e d e c l í n i o , e n q u a n t o a m o r t a l i d a d e c o n t i n u o u ad im inui r . A taxa de re s i s tênc ia pr im ár ia , em pesquisa de 1996, m ost rou- se

d a o r d e m d e 1 0 % , c o m m e n o s d e 2 % d e r e s i s t ê n c i a à i s o n i a z i d a e à

r ifampicina . No f ina l da década de 1990, o Bras i l passou a ut i l izar um esque

m a t e r a p ê u t i c o p a r a o s p a c i e n t e s c o m r e s i s t ê n c i a m u l t i d r o g a , s e n d o o ú n i c o

p a í s a o f e r e c e r t o d a a p o s s i b i l i d a d e d e t r a t a m e n t o d e f o r m a g r a t u i t a . T a m

bém pa ra os pac ien tes aco m et ido s d e co- infecção tuberculose- Aids , es t abe¬

leceu- se um s i s tema no rmat ivo que permi te a ss i s tênc ia adequada com of er t ag r á t i s e u n i v e r s a l d o s m e d i c a m e n t o s .

A p a r t i r d e 2 0 0 1 , a s a ç õ e s d e c o n tr o l e d a t u b e r c u lo s e e s tã o s e n d o

desenvolvidas em seis eixos de atuação: mobilização técnica, polít ica e social em

torno de m etas de co n t ro le d a do ença ; descen tra li z ação das ações e m udança no

modelo de a tenção , com a reo rgan ização dos se rv iços ; melhor i a da v ig i lânc ia

epidem iológica e do s istem a d e inform ação; am pliação e qual ificação da r ed e d e

laboratórios; garantia de assistência farmacêutica, com distribuição descentrali

zada e acompanhamento de es toques ; e capac i t ação de recursos humanos .



O fo r t a le c i m e n t o d a s a ç õ e s em n ív el d a a te n ç ã o b á s i c a , s o b r e t u d o

com a inco rporação de a t iv idades an t i - tuberculose ao Programa de Saúde da

Famí l i a , poss ib i l i t a impor tan te ampl iação da cober tura do programa nac iona l

de con t ro le . Busca- se t ambém a melhor i a qua l i t a t iva das ações , med ian te in

cent ivo ao t ra tamento supervis ionado de pacientes, segundo a est ra tégia DOTS

(Direct ly Observed Treatment , Short-Course) promovida pela O P A S / O M S .

D o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s e m e r g e n t e s er e e m e r g e n t e s

U m q u a r t o g r u p o d e d o e n ç a s e x p r e s s a o f e n ô m e n o m u n d i a l d e

e m e r g ê n c i a e r e e m e r g ê n c i a d e d o e n ç a s t r a n s m i s s í v e i s . S ã o c o n s i d e r a d a s

' emergentes ' a s doenças que surg i ram ou f o ram iden t i f i cadas nas duas ú l t i

m a s d é c a d a s , e a i n d a a q u e l a s q u e , a n t e s d e o c o r r ê n c i a r a r a e r e s t r i t a , p a s s a

r a m a s e c o n s t i t u i r c o m o p r o b l e m a s d e s a ú d e p ú b l i c a . C o m o ' r e e m e r g e n t e s ' ,

c o n s i d e r a m - s e a s d o e n ç a s q u e v o l t a r a m a r e p r e s e n t a r p r o b l e m a d e s a ú d e

p ú b l i c a a p ó s t e r e m s i d o c o n t r o l a d a s n o p a s s a d o .

D e s d e o i n í c i o d a d é c a d a d e 1 9 8 0 , a l g u m a s d o e n ç a s i n f e c c i o s a s

p a s s a r a m a s e r r e g i s t r a d a s o u f o r a m r e i n t r o d u z i d a s n o p a í s , d e s t a c a n d o - s e a

A i d s ( 1 9 8 0 ) , o d e n g u e ( 1 9 8 2 ) , a c ó l e r a ( 1 9 9 D e a h a n t a v i r o s e ( 1 9 9 3 ) ,

sendo que des ta s , somente a cólera apresen tou redução s ign i f ica t iva na ú l t i

m a d éc a d a . A r á p id a d i s s e m i n a ç ão d a A i d s n o p a í s , p o r s u a ve z , c o n d i c i o n o uo a u m e n t o d a o c o r r ê n c i a d e o u t r a s d o e n ç a s i n f e c c i o s a s , p a r t i c u l a r m e n t e a

t u b e r c u l o s e .

A p a r t i r d a d e t e c çã o d a A i d s n o B r a s i l, o b s e r v o u - s e s e u c r e s c i

m e n t o a c e l e r a d o a t é 1 9 9 7 , a n o e m q u e f o r a m r e g i s t r a d o s 2 3 . 5 4 5 c a s o s

n o v o s , c o m u m c o e fi c ie n t e d e i n c i d ê n c i a d e 1 4,8 c a s o s / 1 0 0 .0 0 0 h a b . A

p a r t i r d e e n t ã o , d i m i n u i u a v e l o c i d a d e d e c r e s c i m e n t o d a e p i d e m i a , c o m

u m a r e d u ç ã o d a s u a i n c i d ê n c i a . N o p e r í o d o d e 1 9 9 5 a 1 9 9 9 , o b s e r v o u - s e

r e d u ç ã o d e 5 0 % n a t a x a d e l e t a l i d a d e e m r e l a ç ã o a o s p r i m e i r o s a n o s d o



i n í c io d a e p i d e m i a , q ua n d o e s ta ta x a e r a d e 1 00 % . A d i s p o n i b i l i d a d e d e

n o v a s d r o g a s t e m p r o p i c i a d o o a u m e n t o n a s o b r e v i d a p a r a o s p o r t a d o r e sda infecção pelo vírus do HIV.

A c ó l e r a e x pe r i m e n t o u s e u p i c o e p i d ê m i c o e m 1 9 9 3, c o m 6 0 .3 4 0

c a s o s . Apesar do ambiente favorável para a d isseminação e pers is tência dessa

doença, pela insat isfatór ia condição sani tár ia de parte da população, os esfor

ços do s i s t ema de saúde consegui ram reduz i r d ra s t icamente sua inc idênc ia .

E m 1 9 9 8 e 1 9 9 9 , a s e c a q u e o c o r r e u n a r e g i ã o N o r d e s t e , o n d e s e

ins t a lou uma severa c r i se de abas tec imento de água , inc lus ive nas capi t a i s ,

f a v o r e c e u a p o s s i b i l i d a d e d e r e c r u d e s c i m e n t o d a c ó l e r a , o q u e e x i g i u u m a

in tens i f icação das ações de prevenção e de v ig i lânc ia epidemio lóg ica nessa

r e g i ã o . A d o e n ç a p a s s o u a s e m a n i fe s ta r s o b a f o rm a d e s u r t o s , p r in c i p a l

m e n t e n a s p e q u e n a s l o c a l i d a d e s d o N o r d e s te c o m m a i o r d i fi c ul d a d e d e a c e s s o

à água t ra t ada e à def ic iênc ia de esgo tamento san i tár io . Eventua lmente , ou

t r a s f o r m a s d e t r a n s m i s s ã o p o d e m s e r a s s o c i a d a s c o m s u r t o s , c o m o o o c o r r i d o n o p o r t o d e P a r a n a g u á ( P R ) , r e l a c i o n a d o c o m o c o n s u m o d e m a r i s c o s .

No ano de 2000, a cólera apresen tou redução impor tan te , t an to no

número de casos , quanto na área geográf ica em que se man i f es t ava . Foram

reg is t rados 734 casos , quase todos oco r r idos em apenas do i s es t ados da reg ião

Nordes te ( Pernambuco e Alagoas) ; já no ano de 2001, houve em todo o pa ís

apenas se te casos da doença , t ambém concent rados nes ta reg ião . Os dados dos

ú l t imos do i s anos a sseguram a s i tuação de con t ro le da cólera e , mant ida essatendência , a doença passará a integrar o grupo das enfermidades t ransmissíveis

com tendência dec l inan te ou mesmo a ca tegor i a de doenças e l iminadas .

O d e n g u e t e m s i d o o b j e t o d e u m a d a s m a i o r e s c a m p a n h a s d e s a ú d e

p ú b l ic a r e a l i z a d a s n o p a í s . O m o s q u ito t r a n s m i s s o r d a d o e n ç a , o A. aegypti,

q u e h a v i a s i d o e r r a d i c a d o d e v á r i o s p a í s e s d o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o n a s

d é c a d a s d e 1 9 5 0 - 6 0 , r e t o r n o u n a d é c a d a s e g u i n t e , e m d e c o r r ê n c i a d e f a

l h a s n a v i g i l â n c i a e p i d e m i o l ó g i c a e d e m u d a n ç a s s o c i a i s e a m b i e n t a i s p r o p i

c i a d a s p e l a u r b a n i z a ç ã o a c e l e r a d a d e s s a é p o c a .



A t u a l m e n t e , o m o s q u i t o t r a n s m i s s o r é e n c o n t r a d o n u m a l a r g a f a i x a

d o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , q u e s e e s t e n d e d e s d e o U r u g u a i a t é o s u l d o s

E s t a d o s U n i d o s , c o m r e g i s t r o d e s u r t o s i m p o r t a n t e s d a d o e n ç a e m v á r i o s

pa íses , como Venezuela , Cuba , Bras i l , E l Sa lvador e , recen temente , Pa ragua i .

Nos últ imos t rês anos, vem sendo regist rado um aumento no número de

casos, alcançando cerca de 700 mil em 2002. Dentre outros fatores que pressionam

a incidência d o deng ue, destaca-se a introdução recente de um novo sorotipo, o DEN 3,

para o qual a susceptibilidade é praticamente universal. A circulação sequencial de

mais de um sorotipo propiciou um aumento na incidência de febre hemorrágica dodengue, com consequente incremento na mortalidade pela doença.

O s p r i m e i r o s c a s o s d e h a n t a v i r o s e s n o B r a s i l f o r a m d e t e c t a d o s e m

1993, e m S ã o P a u l o , p a s s a n d o a d o e n ç a a s e r r e g i s t r a d a , c o m m a i o r f r e

q u ê n c i a , n a s r e g i õ e s S u l , S u d e s t e e C e n t r o - O e s t e . C o m a i m p l a n t a ç ã o d a

vig i lânc ia epidemio lóg ica de han tavi roses e o desenvolvimento de capac ida

d e l a b o r a t o r i a l p a r a o d i a g n ó s t i c o , a u m e n t o u a d e t e c ç ã o d e c a s o s e f o i p o s

s ível conhecer melhor a s i tuação epidemio lóg ica da doença , inc lus ive quan

to à c i rculação dos han taví rus em roedores s i lves t res . Também f o ram toma

d a s m e d i d a s a d e q u a d a s d e p r e v e n ç ã o e c o n t r o l e , c o m o a d i v u l g a ç ã o d e

r e c o m e n d a ç õ e s p a r a t r a t a m e n t o d o s c a s o s , d e f o r m a a r e d u z i r a l e t a l i d a d e .

O B r a s i l i n t e g r a a r e d e d e v i g i l â n c i a e p i d e m i o l ó g i c a d e d o e n ç a s

e m e r g e n t e s e r e e m e r g e n t e s n o s p a í s e s a m a z ô n i c o s . E s s a i n i c i a t i v a f o i t o

m a d a e m 1 9 9 8 e c o n t a c o m a p o i o t é c n i c o e f i n a n c e i r o d a O p a s e m p a r c e r i a c o m o s CDC d o s E s t a d o s U n i d o s d a A m ér ic a . U m a d a s m e to d o l o g i a s

u ti li z a d a s é a d e v i g i lâ n c i a s i n d r ô m i c a d e m a i o r s e n s i b il id a d e p a r a a d e te c ç ão

d e c a s o s , p r o p i c i a n d o i n f o r m a ç ã o o p o r t u n a e v a r i a d a s o b r e a o c o r r ê n c i a

d e s s a s d o e n ç a s n a r e g i ã o .

S í n d r o m e d e I m u n o d e f i c i ê n c i a A d q u i r i d a

No f ina l do século XX, a A ids des tacou- se como uma das doenças

e m e r g e n t e s d e m a i o r m a g n i t u d e e i m p a c t o c a u s a d a s à s p o p u l a ç õ e s d a s d i ¬



f e r e n t e s r e g i õ e s d o m u n d o , a s s u m i n d o , e m c a d a r e g i ã o , u m a c a r a c t e r í s t i c a

própria , est rei tamente l igada ao comportamento humano individual , colet ivo esoc ia l . De 1980, quando o pr im ei ro caso fo i reg i s trado no Bras i l, a té se tembro

de 2001, 222.356 casos já foram not if icados, tendo s ido est imado, para o ano

de 2000, uma prevalência de cerca de 600 mil indivíduos de 15 a 49 anos de

idade infectados pelo vírus da imunodef iciência adquir ida (HIV).

O n ú m e r o d e c a s o s n o t i f i c a d o s a u m e n t o u r a p i d a m e n t e , e n t r e 1 9 8 7

e 1 9 9 2 , p a r a e n t ã o a p r e s e n t a r u m a r e d u ç ã o n a v e l o c i d a d e d e c r e s c i m e n t o ,

observando- se , em 1998, uma t axa de inc idênc ia de 20,3 casos por 100 mi lh a b i t a n t e s , s e n d o m a i s e l e v a d a e n t r e o s h o m e n s .

A epidem ia d e A ids no Bras i l desenvolveu-se em , pelo m en os , t rês

fases. A p r i m e i r a fa se c o m p r e e n d e u o i n íc i o d o s a n o s 1 98 0, c a r a c t e r iz a n d o -

s e p e l a c o n c e n t r a ç ã o d o s c a s o s n a s m e t r ó p o l e s b r a s i l e i r a s m a i s i n d u s t r i a l i

zadas , loca l i zadas no Cent ro- Sul do pa ís , e t endo como ca tegor i a de expos i

ção pr inc ipa l a s re lações homo ou b i s sexua is mascul inas ( Gráf ico 14) .



A s e g u n d a f as e a b r a n g e u o p e r í o d o d o f in a l d o s a n o s 8 0 e in í c io d a

d é c a d a d e 1 9 9 0 , s e n d o c a r a c t e r i z a d a p e l o a u m e n t o d o s c a s o s e m v i r t u d ed a t r a n s m i s s ã o p o r u s o d e d r o g a s i n j e t á v e i s , p e l o i n í c i o d o a u m e n t o d o s

c a s o s v i a t r a n s m i s s ã o h e t e r o s s e x u a l , b e m c o m o p e l a e x p a n s ã o d a e p i d e m i a

p a r a t o d o s o s e s t a d o s b r a s i l e i r o s , e m b o r a a i n d a a t i n g i n d o , b a s i c a m e n t e , a s

r e g i õ e s m e t r o p o l i t a n a s e c i d a d e s d e p o r t e m é d i o ( 2 0 0 - 5 0 0 m i l h a b i t a n t e s ) ,

pr inc ipa lmente das reg iões Sul e Cent ro- Oes te .

A t e rce i ra f a se da epidemia t em s ido ca racter i zada pela es t ab i l i z ação

da t ransmissão homo/b i ssexua l e pe lo aumento da t r ansmissão heterossexua l ,c o m u m a g r a n d e e x p a n s ã o p a r a o s m u n i c í p i o s d e m e n o r p o r t e , e s p e c i a l

mente na reg ião Sul , a lém de a t ing i r a s reg iões Nor te e Nordes te com ma io r

i n t e n s i d a d e . C o m o r e s u l t a d o d a e x p a n s ã o d a e p i d e m i a n a p o p u l a ç ã o h e t e

r o s s e x u a l , o b s e r v o u - s e u m a u m e n t o i m p o r t a n t e d o s c a s o s e n t r e a s m u l h e

r e s , t e n d o c o m o c o n s e q u ê n c i a d i r e t a o a u m e n t o d o s c a s o s e m c r i a n ç a s

inf ectadas v ia t r ansmissão ver t i ca l . Após ações de prevenção ef et ivadas a

p a r t i r d o s a n o s f i n a i s d a d é c a d a d e 1 9 9 0 , o b s e r v o u - s e a d e s a c e l e r a ç ã o n o

c r e s c i m e n t o d e s s a f o r m a d e t r a n s m i s s ã o , e m b o r a m e n o s e v i d e n t e e m a l g u

m a s r e g i õ e s , c o m o n o c a s o d a r e g i ã o S u l , o n d e a e p i d e m i a a p r e s e n t o u g r a n

d e c r e s c i m e n t o .

P o d e - s e o b s e r v a r q u e a e p i d e m i a d e a i d s r e f l e t e a g r a n d e z a e a

d i v e r s i d a d e s o c i o - g e o g r á f i c a d o p a í s e s u a m a r c a n t e h e t e r o g e n e i d a d e

r e g i o n a l , f a z e n d o d a e p i d e m i a b r a s i l e i r a u m a s o m a d e s u b e p i d e m i a s r e g i o n a i s . E m b o r a d e a b r a n g ê n c i a n a c i o n a l , c o m i m p o r t a n t e c o n c e n t r a

ç ão n o s g r a n d e s c e n t r o s u r b a n o s d o C e n tr o -S u l d o p a í s , a e p id e m i a d i s ¬

s e m i n o u - s e d e f o r m a m a i s l e n t a n a d é c a d a d e 1 9 9 0 , p r i n c i p a l m e n t e n a

r e g i ã o S u d e s t e e n o s m u n i c í p i o s d e m a i o r p o r t e p o p u l a c i o n a l . A u m e n

t o u , a s s i m , a p r o p o r ç ã o d e m u n i c í p i o s c o m m e n o s d e 2 0 0 m i l h a b i t a n t e s

q u e r e g i s t r a r a m c a s o s d e A i d s , p r i n c i p a l m e n t e o s l o c a l i z a d o s n o s e n t i d o

l i t o r a l - i n t e r i o r d o p a í s , s e g u i n d o a s r o t a s d o s i s t e m a r o d o v i á r i o , f e r r o v i á r i o o u a é r e o ( F i g u r a 3 ) .



De forma contrastante, observou-se uma tendência de maior acelera

ção no ritm o de crescim ento da epidem ia n a região Sul, que se dissem inou em

vários segmentos populacionais, indicando que a epidemia ainda não estava

contida nesta região no final do século, principalm ente devido ao uso de drogas

injetáveis. As regiões Nordeste e Norte, em bora com taxas de incidência b aixas,

apresentavam, no final da década de 1990, taxas de crescimento elevadas.

Como foi visto, a desaceleração da epidemia não se deu de for

m a u n i v e r s a l , s e n d o s e l e t i v a d o p o n t o d e v i s t a d o s s e g m e n t o s

populac iona is afetados. Evidências de um processo de empobrecimento

da epidemia, no sent ido de aumento da inc idência de casos na popula

ção d e men o r n ív e l so c io eco n ô mico , fo r am d esc r i t a s , p r in c ip a lmen te

devido à transmissão heterossexual e ao uso de drogas injetáveis, e, en

t re as mulheres , com progress iva mudança no g rad iente soc ia l , expresso

n a ma io r v e lo c id ad e d e d i s semin ação n o s seg men to s p o p u lac io n a i s d e

n ível soc ioeconômico mais ba ixo.



De 1980 a 1999, 117.011 ób i tos t iveram como causa bás ica a A ids

e f o r a m r e g i s t r a d o s p e l o S i s t e m a d e I n f o r m a ç ã o s o b r e M o r t a l i d a d e , o us e j a , a e p i d e m i a t e v e g r a n d e i m p a c t o n a m o r t a l i d a d e . J á n a m e t a d e d a

d é c a d a d e 1 9 9 0 , a A i d s p a s s o u a f i g u r a r c o m o u m a d a s p r i n c i p a i s c a u s a s

d e ó b i t o e m i n d i v í d u o s d e 2 0 a 4 9 a n o s d e i d a d e , p a r a e n t ã o a p r e s e n t a r

r e d u ç ã o i m p o r t a n t e n a s t a x a s d e m o r t a l i d a d e , p r i n c i p a l m e n t e e n t r e o s

h o m e n s e n a r e g i ã o S u d e s t e .

C o m a s m e d i d a s d e p r e v e n ç ã o e a s s i s t ê n c i a i m p l e m e n t a d a s m a i s

ef et ivamente a pa r t i r da segunda metade da década de 1990, a sobrevida dosc a s o s a d u l t o s a u m e n t o u d e 5 m e s e s , n a q u e l e s r e g i s t r a d o s n a d é c a d a d e

1980, p a r a 5 8 m e s e s , n a q u e l e s r e g i s t r a d o s e m 1 9 9 6 . E n t r e a s c r i a n ç a s c o m

a t é 1 2 a n o s d e i d a d e , a s o b r e v i d a a u m e n t o u p a r a 4 6 m e s e s , e m m é d i a , n o s

c a s o s r e g i s t r a d o s e n t r e 1 9 9 5 e 1 9 9 6 , s o b r e s s a i n d o o p e s o d a t e r a p i a a n t i -

re t rovi ra l , que e levou a sobrevida pa ra ma is de 102 meses .

A Aids en t ra no século XXI como uma epidemia a inda a se r con t ro la da. Entretanto, são inegáveis os avanços e o papel desempenhado pelo Minis

tér io da Saúde nas ações de vig i lância , prevenção e ass is tência aos indivíduos

com Aids . A s i s t emat ização das ações de v ig i lânc ia do HIV e da A ids , com

apr imoramento da def in ição de casos e seus reg i s t ros ; a in tens i f icação das

ações de prevenção , jun tamente com a pa r t i c ipação da soc iedade c iv i l o rgan i

zada, e a luta pelos d i rei tos humanos e a pol í t ica de aquis ição e d is t r ibuição de

med icamentos de ú l t ima geração a todos os pac ien tes , implan tada a pa r t i r de1996, juntamente com a normal ização das ações de ass is tência , certamente con

t r ibuíram para as reduções observadas nas taxas de crescimento da incidência e

nas taxas de morta l idade, est imando-se que, com essas ações, cerca de 34 mil

óbitos e 33 m il casos de A ids foram evitados n o período de 1994 a 1999.

D e n g u e

A i n d a q u e a p r i m e i r a e p i d e m i a l a b o r a t o r i a l m e n t e d o c u m e n t a d a

d e d e n g u e n o B r a s i l t e n h a o c o r r i d o e m 1 9 8 2 , n a c i d a d e d e B o a V i s t a ,



e s t a d o d e R o r a i m a , s a b e - s e h o j e d e r e g i s t r o s d a d o e n ç a n o p a í s d e s d e o

a n o d e 1 8 4 6 , n o R i o d e J a n e i r o , q u a n d o f o i c h a m a d a ' p o l c a ' . S ã o e s p a r s o so s r e l a t o s d a d o e n ç a , q u e a d q u i r e o u t r o s n o m e s , e m m o m e n t o s e l o c a i s

d i v e r s o s . E s s a m e m ó r i a s e h a v i a p e r d i d o , q u a n d o o p a í s f o i r e i n f e s t a d o

p o r A aegypti e m 1 9 7 5 / 7 6 , a p a r t i r d a c i d a d e d e S a l v a d o r . O r i s c o d e q u e

a t r a n s m i s s ã o d a d o e n ç a v i e s s e a s e r e s t a b e l e c e r n o B r a s i l f o i s u b e s t i m a

d o . C o n t r i b u i u p a r a i s s o o c a r á t e r b e n i g n o d a d o e n ç a n a s u a f o r m a c l á s s i

c a e o q u a s e c o m p l e t o d e s c o n h e c i m e n t o d e q u e p o d e r i a m o c o r r e r f o r m a s

g r a v es , c o m m a n i fe s ta ç õe s h e m o r r á g i c a s s e ve r a s . A fe b r e h e m o r r á g i c a d od e n g u e ( F H D ) f o r a d e s c r i t a a p e n a s e m 1 9 5 3 , e m M a n i l a , n a s F i l i p i n a s .

A d e m a i s , a t é q u e v i e s s e a s e r c o n h e c i d a e m I l h a s d o P a c í f i c o e n a s A m é r i

c a s , e r a c o n s i d e r a d a c o m o p r o b l e m a r e s t r i t o a p a í s e s d a Á s i a , e m e s p e c i a l

d o s u d e s t e a s i á t i c o .

N a s d é c a d a s d e 1 9 6 0 - 7 0 , h a v i a t r a n s m i s s ã o n a V e n e z u e l a e n o

Car ibe . Naquela pr imei ra epidemia em Boa Vis ta , f o ram conhec idos aproxi

m a d a m e n t e 1 2 . 0 0 0 c a s o s e i s o l a d o s o s s o r o t i p o s 1 e 4 . D e p o i s d i s s o , p e l ore la t ivo i so lamento geográf ico da área onde f o i de in íc io in t roduz ido e pe la

d i spersão a inda l imi t ada do veto r , houve um per íodo de qua t ro anos a té que

n o v o s e p i s ó d i o s d e d e n g u e f o s s e m c o n h e c i d o s .

N o a n o d e 1 9 8 6 , s u r t o s i m p o r t a n t e s o c o r r e r a m n o s e s t a d o s d e

A l a g o a s , C e a r á e n a c i d a d e d o R i o d e J a n e i r o , c a u s a d o s p e l o s o r o t i p o 1

d o v í r u s d o d e n g u e . E s s a s e p i d e m i a s s e e s g o t a r a m n o a n o s e g u i n t e , m a s

n o v a s o n d a s v i e r a m a o c o r r e r , c o m c e r t a p e r i o d i c i d a d e . I s s o s e d e v e u à

i n t r o d u ç ã o d o s o r o ti p o 1 e m n o v a s á r e a s in f e s ta d a s (B a h i a , P e r n a m b u c o

e S ão P a u l o ) o u d o s o r o t ip o 2 , a pa r t i r d e 1 9 9 1 , n a q u e l a s m e s m a s g r a n

d e s c i d a d e s o n d e h a v i a j á c i r c u l a d o o s o r o t i p o 1 , c o m o o R i o d e J a n e i r o

e F o r t a l e z a .

C o m e ç a v a m , a s s i m , a s e r c r i a d a s a s c o n d i ç õ e s n e c e s s á r i a s p a r a

a o c o r r ê n c i a d a fe b r e h e m o r r á g i c a d o d e n g u e . No R io d e J a n e i r o , e n t r e1 9 9 1 e 1 9 9 2 , f o r a m i d e n t i f i c a d o s 4 6 2 c a s o s d e F H D , c o m 8 ó b i t o s . A

t r a n s c e n d ê n c i a d a d o e n ç a a s s u m i u o u t r a d i m e n s ã o , e e s t a p a s s o u a s e r



r e c o n h e c i d a c o m o u m d o s p r i n c i p a i s p r o b l e m a s d e s a ú d e p ú b l i c a n o

país , com a agravante de sua ba ixa vulnerabi l idade às medidas de con

trole existentes.

Na prevenção pr imár ia , pode-se a tuar somente sobre o vetor ,

cuja extraord inár ia capacidade de pro l i feração e d ifusão é fac i l i tada

pelas condições urbanas a tuais , muito d iferentes das do passado, quan

do o A. aegypti chegou a ser e r rad icado, na década de 1950. Entre as

g r an d es mu d an ças havid as , d es tacam -se : a co n cen t r ação p o pu lac io n a l

n o m e i o u r b a n o ( 8 1 , 2 % n a m é d i a n a c i o n a l ) , c o m u m a r r a n j ohab i tac io n a l caó t ico n o s g r an d es cen t r o s , hab i taçõ es p r ecár i a s e sem

um supr imento regular de água potável; maior mobi l idade populac ional ,

co m a p o ss ib i l id ad e d e d es lo camen to a lo n g as d i s tân c ias e p o r me io s

d e l o c o m o ç ã o m a i s r á p i d o s , e a g r a n d e o f e r t a d e c r i a d o u r o s p o t e n

c i a i s , p e l a d e s t i n a ç ã o i n a d e q u a d a d e e m b a l a g e n s e r e c i p i e n t e s

descar táveis de toda natureza. Essas condições fac i l i tam a d ispersão e

a pers is tência do vetor , como também l imitam as operações de controle , especia lmente d if íce is pela complexidade da malha urbana nas g ran

d e s c i d a d e s .

As dificuldades de errad icar um m osquito dom iciliado , que se m ul

tiplica em quaisquer recipientes capazes de armazenar água - especialmen

te os encontrados nos depósitos de lixo urbano (garrafas, latas, pneus etc.)

ou no in terior dos d om icílios (pratos d e vasos de plantas) - , têm exigido umesforço substancial do setor saúde, com um gasto estimado em mais de

R$ 1 milhão por dia. Esse trabalho próprio do setor saúde necessita ser

articulado com outras políticas públicas, como a limpeza urbana, além de

uma maior conscientização e mobilização social.

Nos últimos três anos, a incidência do dengue ascendeu a 428.117

casos, em 2001. Ademais, um novo fator tende a pressionar esse aumento,

representado pela introdução recente de outro sorotipo, o DEN 3, para oqual a susceptibilidade é praticamente universal.



E m 1 9 9 6 , o M i n i s té r i o d a S a ú d e p r o p ô s um P r o g r a m a d e

E r r a d i c a ç ã o d o A aegypti ( P E A a ) . N o e n t a n t o , o m é t o d o d e e r r a d i c a ç ã od o m o s q u i t o v e i o a s e m o s t r a r t e c n i c a m e n t e i n v i á v e l , d e v i d o à c o m p l e x i d a

d e e p id e m i o l óg i c a d a d o e n ç a . A d e s p e i to d e o p r o g r a m a t e r p r o m o v i d o

u m s i g n i f i c a t i v o a u m e n t o d o s r e c u r s o s d i s p o n í v e i s , a s a ç õ e s d e c o m b a t e

a o v e t o r e s t a v a m a i n d a c e n t r a d a s q u a s e q u e e x c l u s i v a m e n t e n o u s o d e

i n s e t i c i d a s e m a t i v i d a d e s d e c a m p o .

E m j u n h o d e 2 0 0 1 , o M i n i s t é r i o d a S a ú d e e a OPAS r e a l i z a r a m , e m

c o n j u n t o , u m S e m i n á r i o I n t e r n a c i o n a l p a r a a v a l i a r a s d i v e r s a s e x p e r i ê nc i a s e m a n d a m e n t o . D a í r e s u l to u a a d o ç ã o d e u m a n o v a e s tr a t ég i a d e a tu ¬

a ç ã o , n ã o m a i s v o l t a d a à e r r a d i c a ç ã o d o v e t o r , m a s a o c o n t r o l e d a d o e n ç a ,

m e d i a n t e i n i c i a t i v a s q u e i n t e g r a v a m o s s e u s d i s t i n t o s c o m p o n e n t e s . O P l a

n o d e I n t e n s i f i c a ç ã o d a s A ç õ e s d e C o n t r o l e d o D e n g u e ( P I A CD ) , então ins t i

t u í d o n o p a í s , s e l e c i o n o u 6 5 7 m u n i c í p i o s c o m o á r e a s p r i o r i t á r i a s p a r a a

i n t e n s i f i c a ç ã o d e m e d i d a s e m a n d a m e n t o e p a r a a a d o ç ã o d e i n i c i a t i v a s d e

m a i o r e f i c á c i a .

E n t r e a s p r i n c i p a i s m e d i d a s q u e v ê m s e n d o i m p l e m e n t a d a s p o r

a ç ã o c o n j u n t a d a F u n d a ç ã o N a c i o n a l d e S a ú d e (FUNASA) e d a s s e c r e t a r i a s

e s t a d u a i s e m u n i c i p a i s d e s a ú d e , d e s t a c a m - s e : a i n t e n s i f i c a ç ã o d a s a ç õ e s

d e c o m b a t e a o v e t o r , p r i o r i t a r i a m e n t e n o s m u n i c í p i o s c o m m a i o r p a r t i c i

p a ç ã o n a g e r a ç ã o d o s c a s o s ; o f o r t a l e c i m e n t o d a s a ç õ e s d e v i g i l â n c i a

e p i d e m i o l ó g i c a e e n t o m o l ó g i c a p a r a a m p l i a r a o p o r t u n i d a d e d a r e s p o s t a a o r i s c o d e s u r t o s ; a i n t e g r a ç ã o d a s a ç õ e s d e v i g i l â n c i a e d e e d u c a ç ã o

s a n i t á r i a , c o m o s p r o g r a m a s d e s a ú d e d a f a m í l i a e d e a g e n t e s c o m u n i

t á r i o s d e s a ú d e ; e u m a f o r t e c a m p a n h a d e m o b i l i z a ç ã o s o c i a l e d e i n

f o r m a ç ã o p ú b l i c a p a r a g a r a n t i r a e f e t i v a p a r t i c i p a ç ã o d a p o p u l a ç ã o .

T e m s i d o t a m b é m p r i o r i z a d a a m e l h o r i a n a c a p a c i d a d e d e d e t e c ç ã o d e

c a s o s d e d e n g u e h e m o r r á g i c o , c o m v i s t a s a r e d u z i r a l e t a l i d a d e a n í v e i s

i n f e r i o r e s a 1 % .



D o e n ç a s c r ô n i c o - d e g e n e r a t i v a s :n o v a s p r i o r i d a d e s

D o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s

A p e s a r d e s e r a p r i m e i r a c a u s a d e m o r t e n o B r a s i l , s ã o e s c a s s a s a s

i n f o r m a ç õ e s d e b a s e p o p u l a c i o n a l s o b r e a o c o r r ê n c i a d a s d o e n ç a s

c a r d i o v a s c u l a r e s . O s e s t u d o s s o b r e a p r e v a l ê n c i a d a h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l s ã o

e m p e q u e n o n ú m e r o e p o s s u e m a b r a n g ê n c i a l i m i t a d a , e n q u a n t o a p e n a s

c i n c o p e s q u i s a s a b o r d a m o u t r a s m o r b i d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s . T r ê s d e l a s

fo ram efetuadas em Sa lvador ( Ba h ia ) , um a em J o invil le (San ta Ca ta r ina ) e

o u t r a e m A r a r a q u a r a ( S ã o P a u l o ) .

O s r e s u l t a d o s e n c o n t r a d o s e m S a l v a d o r m o s t r a m e l e v a d a i n c i d ê n c i a

d e d o e n ç a s c e r e b r o v a s c u l a r e s , c o m t a x a s e s t i m a d a s e m 1 6 8 / 1 0 0 . 0 0 0 a d u l

t o s > 1 5 a n o s , n o i n í c i o d a d é c a d a d e 1 9 8 0 , e e m c e r c a d e 1 8 0 / 1 0 0 . 0 0 0adul tos > 20 anos , em 1994. Pa ra o in f a r to agudo do miocárd io , a t axa f o i de

99/100.000 adul tos > 25 anos . Os f a to res de r i sco , em Sa lvador , mos t ra ram-



s e m a i s p o t e n t e s p a r a a s d o e n ç a s c e r e b r o v a s c u l a r e s , s e n d o q u e a h i p e r t e n

são es t ava presen te em 80% dos casos ( 92% em es tudo recen te , a inda nãop u b l i c a d o ) . E m Jo i n v i ll e , a in c i d ê n c i a d a d o e n ç a c e r e b r o v a s c u l a r ta m b é m

f o i e l e v a d a ( 1 5 6 / 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t e s ) e , e m A r a r a q u a r a , a p r e v a l ê n c i a d e

a n g i n a e r a d e 6 % , e m m e a d o s d a d é c a d a d e 1 9 8 0 .

Dois es tudos sobre f a to res de r i sco ca rd iovascula r no Bras i l f o ram

r e a l i z a d o s , h á m a i s d e u m a d é c a d a , e m S ã o P a u l o e e m P o r t o A l e g r e . O u t r o s

f o r a m e s p e c í f i c o s p a r a o b e s i d a d e e p a r a o t a b a g i s m o e i n c l u í r a m t o d a s a s

r e g i õ e s b r a s i l e i r a s . U m o u t r o e s t u d o p o p u l a c i o n a l q u e d e v e s e r c o n s i d e r a d o , p e l a i m p o r t â n c i a n a e p i d e m i o l o g i a d a s d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s , é o d a

preva lênc ia de d iabetes e in to le rânc ia à g l i cose no Bras i l , r ea l i z ado em nove

c a p i t a i s , d i s t r i b u í d a s n a s c i n c o g r a n d e s r e g i õ e s .

Mui tos dos f a to res de r i sco t ambém têm sua preva lênc ia conhec ida

a pa r t i r de inves t igações especí f icas sobre h iper tensão e obes idade. O es tu

d o m a i s a b r a n g e n t e s o b r e d i s l i p i d e m i a s n o p a í s f o i r e a l i z a d o e m S a l v a d o r ,n o a n o d e 1 9 9 5 , m e d i a n t e a n á l i s e c l í n i c o - e p i d e m i o l ó g i c a d e a m o s t r a r e p r e

s e n t a t i v a d a d e m a n d a l a b o r a t o r i a l n ã o h o s p i t a l a r , p r o c e d e n t e d e t o d o s o s

tipos de pres tado res de a ss i s tênc ia . A e levada preva lênc ia de va lo res ac im a

d o s e s p e r a d o s , p a r a c o l e s t e r o l , l i p o p r o t e í n a s e t r i g l i c e r í d i o s , m o s t r o u - s e

s e m e l h a n t e à s d e s c r i t a s e m e s t u d o s m a i s l i m i t a d o s .

S ã o c o n h e c i d a s a s d i f i c u l d a d e s m e t o d o l ó g i c a s , e m e s t u d o s n a c i o

n a i s , para a co r re ia ca tegor i zação das va r iáveis ' c l a sse soc ia l ' e ' r aça ' , o quet e m l e v a d o à m a i o r u t i l i z a ç ã o d o ' n í v e l d e e s c o l a r i d a d e ' c o m o i n d i c a d o r d a

c o n d i ç ã o s o c i a l . E m b o r a o e l e v a d o g r a u d e m i s c i g e n a ç ã o d a p o p u l a ç ã o

b r a s i l e i r a t o r n e p o l ê m i c a a c l a s s i f i c a ç ã o r a c i a l , t ê m - s e c o n s t a t a d o q u e , à

e x c e ç ã o d o e s t u d o e m A r a r a q u a r a , o s n e g r o s s e m p r e a p r e s e n t a m m a i o r

p r e v a l ê n c i a d e h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l .

Pode- se a f i rmar que, em conjunto , os f a to res de r i sco pa ra doenças

ca rd iovascula res são tão f requentes e impor tan tes no Bras i l quanto em pa í

ses desenvolvidos . Cabe ressa l t a r , po rém, que os es tudos sobre h iper tensão



realizados no país apresentam grandes diferenças metodológicas entre si ,

inclusive quanto aos critérios adotados.

Outra importante fonte de informações é representada por dados

secundários sobre morbidade hospitalar e ambulatorial a partir de registros

contínuos de produção do SUS, que apresentam ampla cobertura nacional e

são de grande importância para o planejamento do setor. Uma análise parcial

dos dados brutos para todo o Brasil retrata a s ituação de gravidade das

doenças cardiovasculares da população atendida na rede hospitalar pró

pria ou contratada pelo SUS.

Do total de hospitalizações por doenças do aparelho circulatório,

realizadas no período de 1982 a 1997, analisou-se a frequência relativa de

hospitalizações e de letalidade hospitalar por doença hipertensiva (DH),

insuficiência cardíaca (IC), doença arter ial coronária, (DAC) e doença

cerebrovascular (DCbV). Os resultados mostram: leve descenso na tendên

cia das internações por doença arter ial coronária, decréscimo da doença

hipertensiva, discreto aumento da doença cerebrovascular e grande eleva

ção da insuficiência cardíaca . As tend ências m ais m arcantes das curvas são

observadas a partir de 1992 (Gráfico 16).



A inversão na s ten dên cia s d a do en ça h iper tens iva e da insufic iênc ia

c a r d í a c a p o d e r i a e s t a r r e l a c i o n a d a à q u a l i d a d e a s s i s t e n c i a l , m a s t a m b é m a oc r e s c e n t e e n v e l h e c i m e n t o d a p o p u l a ç ã o , c o m c o n s e q u e n t e e e s p e r a d o a u

m e n t o d a s h o s p i t a l i z a ç õ e s p o r i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a . Q u a n t o à l e t a l i d a d e

h o s p i t a l a r p o r d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s , c a l c u l a d a a p a r t i r d o s r e g i s t r o s d e

a tend imento no SUS, acred i t a - se que es te j a subes t imada , po i s a s t axas são

b e m i n f e r i o r e s à s o b t i d a s n o s p r ó p r i o s h o s p i t a i s p o r b u s c a r i g o r o s a , c o m o

também às in f o rmadas em pa íses que d i spõem de es t a t í s t i cas de saúde e de

cond ições a ss i s tenc ia i s ma is f avoráveis .N o s e s t u d o s d e m o r b i d a d e , n ã o s e i d e n t i f i c a c o m c l a r e z a p r e d o m i

n â n c i a d e s e x o . P a r a a h i p e r t e n s ã o , a m a i o r i a d o s e s t u d o s f a z r e f e r ê n c i a s a

t a x a s d e p r e v a l ê n c i a m a i s a l t a s e m h o m e n s , e n q u a n t o p a r a a s d o e n ç a s

cerebrovascula res não há d i f e renc iação s ign i f ica t iva . No ún ico es tudo sobre

i n f a r t o , a i n c i d ê n c i a f o i m a i o r p a r a h o m e n s a t é o s 6 5 a n o s e , a p a r t i r d e s s a

i d a d e , a s t a x a s e q u i v a l e m - s e à s d a s m u l h e r e s . T o d a s a s d o e n ç a s

c a r d i o v a s c u l a r e s t êm s u a s f r e qu ê n c i a s e l e va d a s c o m o e n v e l h e c i m e n t o . A

l e t a l i d a d e é s e m p r e m a i o r p a r a m u l h e r e s , t a n t o n a d o e n ç a a r t e r i a l c o r o n á r i a

q u a n t o n a s c e r e b r o v a s c u l a r e s .

N o q u e s e r e f e r e à m o r t a l i d a d e , o s t r ê s e s t u d o s n a c i o n a i s s o b r e

t e n d ê n c i a d a D C b V , m e d i d a p o r c o e f i c i e n t e s , m o s t r a r a m d e c l í n i o p a r a o

munic íp io de São Paulo ( 1971- 1980) e d i sc re to dec l ín io em ambos os sexos

pa ra Por to Aleg re ( 1976- 1986) e pa ra mulheres de Rec i f e , Belém e Goiân ia .A m o r ta l id a d e p r o p o r c i o n a l , n o e n t a n to , a p r e s e n ta te n d ê n c i a c r e s c e n t e , d e

1950 a 1994, na s reg iões Nor te , Nordes te e C ent ro- Oes te e tênue d ec l ín io no

Sul e no Sudes te . Des taca- se a a l t a f requência de ób i tos por DCbV em idade

economicamente a t iva ( 20- 59 anos) , cujo dec l ín io en t re 1982 e 1995 f o i

mui to pequeno , de 30% pa ra 26% do to ta l de mor tes por DCbV. Esses va lo

r e s s ã o q u a s e 2 , 5 v e z e s m a i o r e s q u e o s o b s e r v a d o s n o s E s t a d o s U n i d o s h á

c e r c a d e u m a d é c a d a ( 1 2 % ) . A t e n d ê n c i a p a r a d o e n ç a s i s q u ê m i c a s d o c o r a ç ã o n o m u n i c í p i o d e S ã o P a u l o t a m b é m é d e c l i n a n t e .





N e o p l a s i a s

Como analisado anter iormente, as doenças infecciosas e parasitárias, a partir dos anos 1960, deixaram de ser a principal causa de morte,

sendo substituídas pelas do enças do aparelho circulatório e pelas n eoplasias.

Essa progressiva ascensão da mortalidade por doenças crônico-degenerativas

tem, como principal fator, o envelhecimento da população, resultante do in

tenso processo de urbanização e das ações de promoção e recuperação da

saúde. Tais condições propiciam a exposição contínua a fatores ambientais e

mudanças de comportamento, responsáveis pela carcinogênese (Gráfico 17).

A an á l ise m o s t ra q ue , tan to em ho m en s q u an to em m u lhe r es ,

o co r r eu n o Br as i l , ao lo n g o d as d u as ú l t imas d écad as , u ma ten d ên c ia

c r escen te d e ó b i to s p o r cân ce r . Nes te p e r ío d o , o s tu mo r es d e ma io r

mortalidade localizaram-se, entre homens, no pulmão, estômago, esôfago,próstata e cólon e reto, e, entre mulheres, na mama, estômago, colo do

útero, cólon e reto e pulmão.



O câncer de pulmão contribuiu, em 1999, com o maior número de

óbitos por câncer na população brasileira, representando 12,3% do total.As taxas de mortalidade por câncer do pulmão continuam aumentando acen

tuadam ente em ambos os sexos, sendo mais m arcante nas m ulheres. O au

m ento crescente deste tipo de câncer é consequência da epidemia tabagística

que vem progressivamente atingindo mais as mulheres brasileiras, a partir

da década de 1960. De todo s os casos de câncer do pulmão, 90% são atribuí

veis ao tabagismo.

O câncer de estômago representou cerca de 9,4% da mortalidadepor câncer em 1999. Entres os ho m ens, alcança o do bro das taxas verificadas

para as m ulheres ao longo do períod o de 1979 a 1999- As taxas de m ortali

dade por este t ipo de câncer apresentam um comportamento decrescente

no Brasil, compatível com o ocorrido em vários outros países, em relação

tanto à mortalidade quanto à incidência. Tal declínio reflete, ao menos em

parte, o m aior consum o de frutas e vegetais frescos e o co nco m itante declínio

de consumo de sal e de alimentos defumados e enlatado s na s décadas que seseguiram à última guerra mundial.

O câncer de cólon e reto aparece como a quinta maior causa de

morte por câncer no Brasil em 1999 (6,3%), com aumento consistente das

taxas ao longo das últimas duas décadas. Apresenta comportamento similar

ao observado em escala mundial, em que ocupa a terceira posição em ho

mens e a quarta em m ulheres. Em bora o câncer do cólon e reto tenha fatoresde risco de n atureza hered itária (por exem plo, polipose fam iliar), a variabi

l idade internacional sugere fortemente a existência de causas ambientais.

Além da possibil idade de prevenção primária, por meio do consumo de

dieta rica em frutas, vegetais e fibras, enquanto pobre em gorduras animais,

a mortalidade por câncer do cólon e reto pode ser controlada por meio de

estratégias de detecção e tratamento precoces.

O câncer de esôfago vem apresentando, no Bras i l , d iscreto aumento ao longo dos ú l t imos v inte anos, const i tu indo-se a sexta maior



causa de morte por neoplasia maligna, no Brasil , em 1999. As taxas de

mortalidade no sexo masculino são quatro vezes maiores que em mulheres . No período de 1979 a 1998, o aumento percentual da taxa em homens

foi de 26%, enquanto em mulheres foi de 12%. Os principais fatores de

r isco associados a esta neoplasia são o consumo de álcool, o tabagismo e

a dieta pobre em fibras.

O câncer da próstata é a segunda maior causa de mortalidade por

neoplasias malignas entre homens brasileiros, representando 11,7% desse

total, em 1999- No m undo, o cupa o quinto lugar entre a s m alignas d e m aiormortalidade. Analogamente ao câncer de mama em mulheres, o de próstata

foi o que mais cresceu no sexo masculino, no período de 1979 a 1999; a

taxa de mortalidade aumentou cerca de 140%, ao passar de 3,73 óbitos por

100 mil homens, em 1979, para 8,93, em 1999. À semelhança do que ocor

re em países desenvolvidos, a magnitude das taxas de mortalidade no Brasil

reflete, pelo menos parcialmente, o envelhecimento da população. Dietas

r i c a s e m g o r d u r a a n i m a l p o d e m a u m e n t a r a s t a x a s d e a n d r o g ê n i o s eestrogênios, relacionadas com o aumento dos tumores da próstata, ao con

trário da gordura vegetal e dos frutos do mar.

O câncer da m ama feminina é a pr imeira causa de óbito por câncer

em mulheres no Brasil , correspondendo a 15,43% do total de 52.516 mor

tes por câncer registrado s em 1999. As taxas de m ortalidade vêm aumentan

do significativamente nas últimas duas décadas, de forma mais acentuada apartir de 1990. Este aumento é compatível com a crescente urbanização da

população brasileira, que condiciona maior exposição a fatores de r isco,

entre os quais se destacam: o histórico familiar, especialmente se o câncer

oco rreu na m ãe ou em irm ã, se foi bilateral e se desenvolveu an tes d a m eno

pausa; a exposição à radiação ionizante, antes dos 35 anos; a menopausa

tardia, além dos 50 ano s, em m édia; e a primeira gravidez após os 30 anos d e

idad e. Entre os fatores alimen tares, cabe d estacar a ingestão regular de álcoo l,mesmo que em quantidade moderada, e a obesidade.





p r e v a l ê n c i a d o d i a b e t e e d a t o l e r â n c i a , d i m i n u í d a à g l i c o s e , n a p o p u l a ç ã o

urbana ent re 30 e 69 anos de idade, fo i de 7,6% e 7,8%, respect ivamente. Ouseja , 15,4% da população dessa fa ixa etár ia necess i ta r ia de a lgum cuidado em

saúde. As ma io res t axas f o ram observadas nas c idades de São Paulo ( 0,7%) e

Po rto Alegre (8,9%). Não foram detectada s d iferenças n a prevalência do d iab ete

quanto ao sexo , co r ou n ível soc ioeconômico . Os ind ivíduos com excesso de

peso o u h i s tór i a fami l ia r de d iabete apresen ta ram taxas duas vezes m a io res . Os

c a s o s d e d i a b e t e p r e v i a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s c o r r e s p o n d e r a m a 5 4 % d o s c a

sos iden t i f i cados . Os resul t ados desse es tudo to rna ram poss ível o reconhec i m e n t o d a i m p o r t â n c i a d o d i a b e t e c o m o p r o b l e m a d e s a ú d e p ú b l i c a n o B r a s i l

e v ê m o r i e n t a n d o a s a ç õ e s d e s a ú d e n o c o n t r o l e d a d o e n ç a .

N o a n o d e 2 0 0 1 , o M i n i s t é r i o d a S a ú d e r e a l i z o u u m a c a m p a n h a d e

d e t e c ç ã o d e d i a b e t e , d e a b r a n g ê n c i a n a c i o n a l , f o c a l i z a n d o a p o p u l a ç ã o c o m

i d a d e i g u a l o u s u p e r i o r a 4 0 a n o s , s e m d i a g n ó s t i c o p r é v i o d e d i a b e t e , b a s e a

d a n a r e a l i z a ç ã o d e g l i c e m i a c a p i l a r . M e s m o c o n s i d e r a n d o a s l i m i t a ç õ e s

d e s s e t i p o d e l e v a n t a m e n t o , f o r a m r e a l i z a d o s p o u c o m a i s d e 2 0 m i l h õ e s d e

exames , com detecção de 3 ,3 mi lhões de ind ivíduos com suspei t a de d iabete ,

o u s e j a , 1 6 % d a p o p u l a ç ã o p a r t i c i p a n t e . O s c a s o s s u s p e i t o s e s t ã o s e n d o

objeto de out ra inves t igação , t ambém coordenada pelo Min is tér io da Saúde,

pa ra ver i f i ca r se o d iagnós t ico f o i conf i rmado e se a rede púb l ica de saúde

e s t á d a n d o r e s p o s t a a e s t a n e c e s s i d a d e i d e n t i f i c a d a .

D e m o d o g e r a l , o s d a d o s d e m o r t a l i d a d e o b t i d o s m e d i a n t e d e c l a r a ç õ e s d e ó b i t o s u b e s t i m a m a i m p o r t â n c i a d a m o r t a l i d a d e p o r d i a b e t e .

Frequentemente , a doença não f igura na dec la ração , po i s a cod i f icação ut i

l i z a d a s e l e c i o n a c o m o c a u s a d e ó b i t o a s c o m p l i c a ç õ e s d o d i a b e t e , p r e f e

r e n c i a l m e n t e a s d o e n ç a s c a r d i o v a s c u la r e s . A i m p o r t ân c i a d o d i a b e te c o m o

causa de ób i to pode ser evidenc iada pela mor ta l idade proporc iona l , ou se ja , o

quanto essa causa con t r ibui pa ra o to t a l de ób i tos . Os dados apresen tados no

Gráf ico 18 ressa l t am a impor tânc ia c rescen te que a mor ta l idade por d iabetevem apresen tan do em re lação a o to ta l de ób i tos , em capi ta i s b ra s i le i r a s , pa ra a

população com 20 ou ma is anos de idade, no per íodo de 1950 a 1999.



E m q u e p e s e m a s l i m i t a ç õ e s a t u a i s d a i n f o r m a ç ã o d i s p o n í v e l n oB r a s i l , o s d a d o s d e p r e v a l ê n c i a e d e m o r t a l i d a d e p o r d i a b e t e e v i d e n c i a m

q u e s e t r a t a d e u m p r o b l e m a c r e s c e n t e e q u e e s t á a s s u m i n d o p r o p o r ç õ e s

p r e o c u p a n t e s , c o m i m p o r t a n t e s r e p e r c u s s õ e s p a r a o s i s t e m a d e s a ú d e d o

país . Além d i sso , observa- se que vár ios de seus f a to res de r i sco , em pa r t icu

l a r a o b e s i d a d e e o s e d e n t a r i s m o , e s tã o ta m b é m s e to r n a n d o m a i s p r e va l e n te s ,

c o n t r i b u i n d o p a r a o a g r a v a m e n t o d o p r o b l e m a .

Até o presen te , são ra ros os es tudos b ra s i le i ros que têm procurado

ava l i a r med idas de prevenção pr imár ia em re lação ao d iabete t ipo 2. I s to con

t ra s t a com o observado em vár ios pa íses desenvolvidos , onde há consc iênc ia

da imposs ib i l idade do s i s t ema de saúde supor ta r a c rescen te ca rga represen

tada pelo d iabete , e da necess idade de desenvolver e implementa r med idas de

prevenção, part icularmente as de a tenção básica . Evidências recentes, ent re as

qua is a s der ivadas de es tudo rea l i z ado na Fin lând ia , mos t ram que a inc idênc iade novos casos d e d iabete t ipo 2 pode ser reduz ida pela metade, com m ed idas de

prevenção pr imár ia d i r ig idas à população de ma io r r i sco .



A c i d e n t e s e v i o l ê n c i a

Estudos va r i ados vêm evidenc iando que, a pa r t i r da década de 1980,a u m e n t o u n o B r a s i l a i n c i d ê n c i a d e m o r t e p o r a c i d e n t e s e v i o l ê n c i a , s o b r e

tudo en t re os g rupos ma is vulneráveis , os jovens e os ma is pobres , em gera l

d o s e x o m a s c u l i n o . E s s e g r u p o d e c a u s a s t e m p r o d u z i d o a l t e r a ç õ e s i m p o r

t a n t e s n o p e r f i l d e m o g r á f i c o e d e m o r t a l i d a d e b r a s i l e i r o , c h e g a n d o a c o m

p r o m e t e r o s g a n h o s e m e x p e c t a t i v a d e v i d a d a p o p u l a ç ã o , q u e v ê m s e n d o

a l c a n ç a d o s p e l a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e i n f a n t i l .

Em 1999, as causas externas f izeram 116.934 vít imas fa ta is , o equi

valente a 14,7% do tota l dos óbitos no país . Nesses úl t imos vinte anos, elas

t iveram um incremento de 16%, ao passa r de 59 ób i tos por 100 mi l hab i t an

tes , em 1980, para 69 por 100 mil , em 1999 (Gráf ico 19).



Os tipos de violência que mais afetam a população brasileira são os

homicídios e os acidentes de transporte, que respondem, em conjunto, pormais de 60% das mortes por causas externas. Entre 1980 a 1999, os óbitos

por homicídio tiveram acréscimo de 115% e superaram, a partir de 1990, as

mortes causadas por acidentes de transporte, que incrementaram apenas

6% no mesmo período. As vítimas de homicídios passaram de 13.601 pes

soas, no início da década de 1980 (taxa de 12 /100 mil), para 42.921

pessoas, em 1999 (taxa de 25/100 mil). Esse aumento está relacionado a

q u e s t õ e s c o m o a p r o l i f e r a ç ã o d e a r m a s d e f o g o , o c r e s c i m e n t o d onarcotráfico e o acir ramento das desigualdades sociais. As armas de fogo

são responsáveis pela maioria das mortes no grupo de adultos jovens e de

adolescentes acima de 15 anos, principais vítimas de conflitos associados a

disputas pelo tráfico de drogas e aos confrontos com a polícia.

Do total de óbitos por causas externas informados em 1999, as

principais vítimas foram homens (84,1%), principalmente adultos jovens

com idade entre 20 e 39 anos (43,8%). A sobremortalidade masculina foi de6:1, ou seja, para cada óbito feminino, ocorreram seis masculinos. Quando

se analisa esse mesmo fenômeno por faixas etár ias, constata-se que, nos

grupos de 20 a 29 anos e 30 a 39 anos, os riscos são bem maiores, de 10 e

de 8 vezes, respectivamente. Em qualquer faixa etária, porém, os homens

sempre apresentam maior r isco de morrer que as mulheres.

Na Tabela 9, apresenta-se a distr ibuição das mortes por causasexternas específicas, segundo as grandes regiões brasileiras. Pode-se per

ceber a importância relativa dos subgrupos de acidentes de transporte e

de homicídios, com predomínio destes em todas as regiões, exceto a Sul,

onde prevalecem as mortes por acidentes de transporte (37,7%) e se des

taca o elevado percentual de suicídios (13,1%). Nessa análise comparati

va, porém, há que considerar a melhor qualidade dos dados na região Sul,

onde apenas 6,0% dos eventos estão registrados como ' lesões ignoradasse acidentais ou intencionalmente infligidas'. Na média nacional, essa pro

porção é de 8,6%.



A s i n fo r m a ç õe s d i s po n í v ei s s o b r e m o r b i d a d e h o s p ita l a r i n d i c a m

que, e m 1 9 9 9 , 7 , 6 % d a s h o s p i t a l i z a ç õ e s r e a l i z a d a s e m e s t a b e l e c i m e n t o s

p r ó p r i o s o u c o n v e n i a d o s a o SU S fo r a m o c a s i o n a d a s p o r l e s õe s e e n v e n e n a m e n to s ( e x c l uí d a s a s i n t e r n a ç õ e s v in c u l a d a s à g r a v i d e z , p a r t o e

p u e r p é r i o , q u e c o r r e s p o n d e r a m a 2 5 , 7 % d o t o t a l d e 1 1 . 9 5 0 . 5 9 5

i n t e r n a ç õ e s ) . A p e q u e n a p a r t i c i p a ç ã o d e s s a s c a u s a s , n o to t a l d a s

i n t e r n a ç õ e s , é p r o v a v e l m e n t e d e v i d a à s u b e s t i m a ç ã o , p o i s o S i s t e m a d e

I n f o r m a ç õ e s H o s p i t a l a r e s ( S I H ) n ã o c o m p u t a o s c a s o s a t e n d i d o s n a s e m e r

g ê n c i a s e p r o n t o - s o c o r r o s , b e m c o m o a s i n t e r n a ç õ e s o c o r r i d a s e m u n i d a

d e s d e s a ú d e n ã o c o n v e n i a d a s a o S U S .

Na compos ição das 678.787 hospi t a l i z ações por esse g rupo de cau

sas , em 1999, des tacam- se a s quedas ac iden ta i s ( 42,1%) e os ac iden tes de

t r a n s p o r t e ( 1 8 , 6 % ) . C o m o e s p e r a d o , a s q u e d a s m o t i v a r a m m a i s d e 5 5 % d a s

i n t e r n a ç õ e s e n t r e o s i d o s o s c o m 6 0 e m a i s d e 6 0 a n o s . P o r s u a v e z , o s

a c i d e n t e s d e t r a n s p o r t e f o r a m m o t i v o d e 2 3 , 4 % d a s i n t e r n a ç õ e s d e a d u l t o s

j o v e n s . C h a m a a t e n ç ã o o e l e v a d o p e r c e n t u a l d e i n t e r n a ç õ e s p r o v o c a d a s p e

l o s a c i d e n t e s p o r f o g o e c h a m a s e m c r i a n ç a s ( 9 , 1 % ) . N o c o n j u n t o d a s

i n t e r n a ç õ e s p o r l e s õ e s e e n v e n e n a m e n t o s , d e s t a c a m - s e o s t r a u m a t i s m o s ,





t e n t e s n o p a í s . T e m s i d o b e m d o c u m e n t a d a a s i t u a ç ã o p a r a d o x a l d e o

B r a s i l a p r e s e n t a r i n d i c a d o r e s e c o n ô m i c o s e m n í v e i s i n c o m p a t í v e i s c o m o sd o s i n d i c a d o r e s s o c i a i s , i n c l u s i v e d e s a ú d e , c o m o a t a x a d e m o r t a l i d a d e

i n fa n ti l e a e x pe c ta ti va d e v id a a o n a s c e r . A i n d a q u e s e o b s e r v e u m a t e n d ê n

c i a d e m e l h o r i a d e a l g u n s i n d i c a d o r e s d e s a ú d e n o B r a s i l , a r e d u z i d a v e l o

c i d a d e d e s s e p r o c e s s o p r o p i c i a a p e r s i s t ê n c i a d a s d e s i g u a l d a d e s o u a t é

m e s m o a s u a a m p l i a ç ã o .

No contexto nac iona l , a ex is tênc ia de des igua ldades in te r - reg iona i s

p o d e s e r m e l h o r a p r e e n d i d a p e l a s d i f e r e n ç a s e n t r e o s i n d i c a d o r e s d e m o r t a l idade. Enquanto nas reg iões Sul e Sudes te , a s doenças in f ecc iosas e pa ra

s i tár i a s ( DIP) já represen tavam a quin ta causa de ób i to em 1980 ( excluídas

a s d e c l a r a ç õ e s c o m s i n a i s e s i n t o m a s m a l d e f i n i d o s ) , n a r e g i ã o N o r d e s t e ,

e s t e g r u p o c o n s t i t u í a a s e g u n d a c a u s a , e s o m e n t e e m a n o s r e c e n t e s p a s s o u à

m e s m a p o s i ç ã o q u e o c u p a n a s d e m a i s r e g i õ e s . A s d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s ,

p o r s u a v e z , r e p r e s e n t a v a m a p r i m e i r a c a u s a d e ó b i t o p a r a t o d a s a s r e g i õ e s ,

já em 1980. Em 1999, porém, a t axa de mor ta l idade padron izada pa ra es te

g rupo de causas , na reg ião Sudes te , e ra super io r em 83,2% e 77,0%, respec

t ivamente , às t axas reg i s t radas nas reg iões Nordes te e Nor te .

A s d e s i g u a l d a d e s e n t r e a s r e g i õ e s p o d e m s e r t a m b é m v i s u a l i z a d a s

n o s i n d i c a d o r e s r e l a c i o n a d o s à c o m p o s i ç ã o d a m o r b i d a d e . A s s i m , p a r a o s

m e s m o s g r u p o s d e c a u s a s d e m o r b i d a d e h o s p i t a l a r q u e f o r a m a n a l i s a d o s

p a r a a m o r t a l i d a d e , v e r i f i c a - s e q u e a s d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s r e p r e s e n t a

ram, em 2001, a segunda causa de in te rnações nas reg iões Sul e Sudes te , em

s e g u i d a à s d o e n ç a s r e s p i r a t ó r i a s . N e s s a s d u a s r e g i õ e s , n o m e s m o a n o , a s

D I P c o r r e s p o n d e r a m à t e r c e i r a e à q u a r t a c a u s a d e i n t e r n a ç õ e s , r e s p e c t i v a

m e n t e . N a r e g i ã o N o r d e s t e , c o n t u d o , a s D I P a i n d a r e p r e s e n t a r a m a s e g u n d a

c a u s a d e i n t e r n a ç õ e s e m 2 0 0 1 , e n q u a n t o a s d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s c o n s

t i tu í ram a t e rce i ra causa .

A a n á l is e h i s t ór i c a d o s i n d i c a d o r e s g l o b a i s d e s a ú d e ta m b é m e vid e n c i a o q u a d r o d e d e s i g u a l d a d e s e n t r e a s r e g i õ e s d o p a í s . N a d é c a d a d e

1930, a t axa de mor ta l idade in f an t i l ( TMI) s i tuava- se em 153 ób i tos por



1.000 nascidos vivos, na região Sudeste; em 127, na região Sul; e em 168, na

reg ião Nordes te . Po r t an to , a reg ião Nordes te apresen tava t axa 10% super io rà da Sudes te e 32% super io r à da reg ião Sul . Pa ra o ano de 1999, a TMI no

Nordes te e ra 154% maio r que a da reg ião Sudes te , e 205% maio r que a t axa

d a r e g i ã o S u l . A p e s a r d e t e r s i d o o b s e r v a d a m e l h o r i a a b s o l u t a e m t o d a s a s

reg iões , o ag ravamento das d i f e renças re la t ivas most ra que a s so luções em

b u s c a d o c u m p r i m e n t o d a s p o t e n c i a l i d a d e s b i o l ó g i c a s e s t á o c o r r e n d o

e m d i fe r e n te s i n t e n s i d a d e s , p r o v o c a n d o a a m p li a çã o d a s d e s i g u a l d a d e s . D e ve -

s e d e s t a c a r q u e , n a ú l t i m a d é c a d a , o c o r r e u u m a m a i o r r e d u ç ã o r e l a t i v a n ataxa de mor ta l idade in f an t i l pa ra a reg ião Nordes te , que apresen tava o va lo r

mais elevado. Quanto à expectat iva de vida ao nascer , ver if ica-se tendência

d e m a i o r e s g a n h o s d u r a n t e o p e r í o d o 1 9 9 1 - 1 9 9 9 , n o s e s t a d o s q u e a p r e s e n

t a v a m o s m e n o r e s v a l o r e s n o i n í c i o d o p e r í o d o .

O u t r o s i n d i c a d o r e s d e m o r b i d a d e , d e b a s e n ã o h o s p i t a l a r , t a m

b é m r e v e l a m a s d e s i g u a l d a d e s i n t e r - r e g i o n a i s . A s s i m , a s m a i o r e s t a x a s d e

i n c i d ê n c i a o u p r e v a l ê n c i a p a r a d o e n ç a s , c o m o c ó l e r a ( a t é o a n o d e 2 0 0 1 ,

q u a n d o f o r a m r e g i s t r a d o s o s ú l t i m o s c a s o s ) , e s q u i s t o s s o m o s e , d o e n ç a d e

C h a g a s e l e i s h m a n i o s e s , t ê m s i d o r e g i s t r a d a s n a s r e g i õ e s N o r t e , N o r d e s t e e

C e n t r o - O e s t e .

Há evidência s mund ia i s de que a es t ra t i f i cação da população por

n í v e i s s o c i o e c o n ô m i c o s d e f i n e t a m b é m e s t r a t o s d i f e r e n c i a i s n o s n í v e i s d e

s a ú d e . P a í s e s d e s e n v o l v i d o s o u e m d e s e n v o l v i m e n t o , c o m d i f e r e n t e s p a t a m a r e s n o s n í v e i s d e s a ú d e d a s s u a s p o p u l a ç õ e s e c o m d i f e r e n t e s p a d r õ e s

epidem io lóg icos , a ssem elham - se n o toca n te à exis tênc ia des tes g rad ien tes . A

f r e q u ê n c i a d e q u a l q u e r d o e n ç a , c o m r a r a s e x c e ç õ e s , a u m e n t a c o m a r e d u

ção do n ível soc ia l e econômico dos g rupos soc ia i s . É cons i s ten te o f a to de

q u e , e n t r e p a í s e s c o m n í v e i s e c o n ô m i c o s s i m i l a r e s , a q u e l e s c o m m a i o r e s

n í v e i s d e d e s i g u a l d a d e s o c i a l a p r e s e n t a m n í v e i s m a i s b a i x o s d e s a ú d e . P o r

e x e m p l o , d e n t r e o s p a í s e s d e s e n v o l v i d o s , o s E s t a d o s U n i d o s , a p e s a r d e s e ro m a i s r i c o , é o q u e a p r e s e n t a m a i o r e s d e s i g u a l d a d e s s o c i a i s , g e r a n d o

d i f e r e n c i a i s n o s i n d i c a d o r e s d e s a ú d e e n t r e d i s t i n t o s g r u p o s p o p u l a c i o n a i s .



O r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a i s ( B a n c o M u n d i a l , O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l d a S a ú

d e ) v ê m r e c o n h e c e n d o q u e , s e m r e d u ç õ e s s i g n i f i c a t i v a s n a s i n i q u i d a d e ss o c i a i s , s e r á i m p o s s í v e l h a v e r m e l h o r a s m a i s s u b s t a n c i a i s n o q u a d r o g l o b a l

d e s a ú d e d a p o p u l a ç ã o , p o i s m e l h o r i a s m o d e s t a s n o p a d r ã o d a s d e s i g u a l d a

des têm f o r tes ef e i tos nos n íve i s de saúde.

N o B r a s i l , e s t a q u e s t ã o a s s u m e g r a n d e i m p o r t â n c i a e g a n h a n u a n c e s

espec ia i s . Po r exemplo , em 1999, 50% dos ób i tos in f an t i s concent ra ram- se

n o s 3 0 % d o s n a s c i d o s v i v o s q u e r e s i d e m n o s e s t a d o s c o m a s m a i o r e s t a x a s

de pobreza , bem como a TMI es t imada em 1996 pa ra os 20% dos b ra s i le i rosma is pobres f o i t rês vezes ma io r que a es t imada pa ra os 20% de ma io r poder

aquisi tivo . A conce nt ração da r iqueza e do s ben s g era im ensas d i s tânc ia s tam

bém e nt re a s suas reg iões ou en t re seus espaços in t ra - urban os . No in te r io r das

c idades b ra s i le i r a s , são t ambém observados d i f e renc ia i s nas t axas de mor ta l i

d a d e i n fa n ti l, b e m c o m o n a d e m o r ta l id a d e p e la m a i o r i a d a s d o e n ç a s , e n tr e a s

z o n a s m a i s po b r e s e a s z o n a s m a i s r ic a s d a s c i d a d e s . I n iq ui d a d e s r e l a c io n a d a s

aos gêneros e aos g rupos étn icos ag ravam ta l s i tuação .

F o i v i s t o a n t e s q u e , e n t r e a s p r i n c i p a i s c a u s a s d e ó b i t o e i n t e r

n a m e n t o s n a p o p u l a ç ã o b r a s i l e i r a , e s t ã o a s d o e n ç a s c r ô n i c o - d e g e n e r a t i v a s ,

os ac iden tes e a s d iversas f o rmas de v io lênc ia . Ent re t an to , já se observam

t e n d ê n c i a s r e c e n t e s d e r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e p o r a l g u m a s c a u s a s e s p e c í

f icas de doenças ca rd iovascula res , em n íve i s suf ic ien tes pa ra reduz i r a s t axas

t o t a i s p a r a e s s e g r u p o . E n t r e a s d o e n ç a s i n f e c c i o s a s , c u j a m o r t a l i d a d e e n ¬c o n t r a - s e e m f r a n c o d e c l í n i o , o b s e r v a - s e t a m b é m s i g n i f i c a t i v a r e d u ç ã o n a

m o r b i d a d e p o r u m c o n j u n t o i m p o r t a n t e d e e n f e r m i d a d e s .

E m o u t r a d i r e ç ã o , v ê - s e o r e a p a r e c i m e n t o , n a s d u a s d é c a d a s p a s s a

d a s , d e d o e n ç a s q u e p a r e c i a m s u p e r a d a s , c o m o a c ó l e r a e o d e n g u e , q u e

e xp õe m a fr a g i li d a d e d a s e s tr u tu r a s a m b i e n ta i s u r b a n a s n o p a í s e a m p li a m a

c a r g a j á e le v ad a d e d o e n ç a s d a p o p u l a ç ão . A i s so s e s o m a o s u r g i m e n t o d e

n o v a s d o e n ç a s , o u d e n o v a s f o r m a s d e m a n i f e s t a ç ã o d e d o e n ç a s j á c o n h e c i

d a s , g e r a d o p e l o a u m e n t o n a s e v e r i d a d e d e n o v a s c e p a s p a t o g ê n i c a s e p e l a



a m p l i a ç ã o d a r e s i s t ê n c i a a o s a n t i m i c r o b i a n o s . D e o u t r a p a r t e , e s s a s n o v a s

s i tuações coexis tem com a pers i s tênc ia de ag ravos , como a desnut r ição , e de

d o e n ç a s e n d ê m i c a s , c o m o a t u b e r c u l o s e , q u e i m p õ e m m a n t e r e s t r u t u r a s d e

a t e n ç ã o d i s p e n d i o s a s , c o n s u m i n d o r e c u r s o s e s c a s s o s q u e p o d e r i a m s e r c a

n a l i z a d o s p a r a a s o l u ç ã o d e p r o b l e m a s d e s a ú d e d e m a i o r m a g n i t u d e e c o m

m e n o r e s p o s s ib i li d a d e s d e p r e ve n ç ã o a c u r to p r a z o , c o m o a s d o e n ç a s c r ô¬

nicas não- t ransmiss íve i s .

U m q u a d r o b e m p a r a d i g m á t i c o d e s s a s u p e r p o s i ç ã o d e p a d r õ e s o c o r

r e c o m r e l a ç ão a o s p r o b l e m a s n u tr i c i o n a i s , v is to q u e r e d u ç õe s n a p r e v a lê n c i ad a d e s n u t r i ç ã o p r o t e i c o - c a l ó r i c a e s t ã o s e n d o a c o m p a n h a d a s p e l o c r e s c i

m e n t o d a o b e s i d a d e e d a a n e m i a . D e v e - s e d e s t a c a r t a m b é m q u e , e m g e r a l , o

tr a ta m e n to d a s ' d o e n ç a s d a m o d e r n i d a d e ' r e q u e r m a i s r e c u r s o s te c n o l óg i c o s

e , c o m o c o n s e q u ên c i a , i m p li c a m a i o r e s c u s to s p a r a o s i s te m a d e s a ú d e . A

v i o l ê n c i a , p o r e x e m p l o , a o l a d o d a s m o r t e s e i n c a p a c i d a d e s q u e c a u s a e m

n o s s a p o p u l a ç ã o p r o d u t i v a , i m p l i c a p e s a d a s o b r e c a r g a p a r a o s s i s t e m a s d e

s a ú d e e p r e v i d e n c i á r i o .

A fa lta d e s o l u çã o p a r a a l g u n s p r o b l e m a s e s t r u tu r a i s e b á s i c o s , a

m a n u t e n ç ã o d e c o n d i ç õ e s e m o d o d e v i d a i n a d e q u a d o s e a i n s u f i c i ê n c i a

n o s m e c a n i s m o s q u e r e g u l a m o s d a n o s a o m e i o a m b i e n t e o c a s i o n a m a

s u p e r p o s i ç ã o d o s r i s c o s a o s q u a i s e s t á e x p o s t a a p o p u l a ç ã o . A s s i m , s e ,

d e u m l a d o , m a n t ê m - s e o s p r o b l e m a s u r b a n o s c a r a c t e r i z a d o s p o r

m a r c a n t e s d e f i c i ê n c i a s e m á r e a s c o m o s a n e a m e n t o a m b i e n t a l , h a b i t a ç ã oe t r a n s p o r t e , d e o u t r o , t ê m - s e o s u r g i m e n t o d a p o l u i ç ã o a m b i e n t a l d e

o r i g e m q u í m i c a ( i n d u s t r i a l , i n s e t i c i d a s e t c ) , o s r i s c o s o c u p a c i o n a i s , o

a u m e n t o d o s f a t o r e s e s t r e s s o r e s g e r a d o s p e l a ' m o d e r n i z a ç ã o ' d a s r e l a

ç õ e s s o c i a i s , a s m u d a n ç a s c o m p o r t a m e n t a i s , o d e s e m p r e g o e s t r u t u r a l e

c r e s c e n t e e a a m p l i a ç ã o d a s d e s i g u a l d a d e s i n t r a - u r b a n a s . A d e m a i s , o

f a t o d e o e n v e l h e c i m e n t o d a p o p u l a ç ã o o c o r r e r e m c o n d i ç õ e s e m q u e s e

a s s o c i a m m ú l t i p l o s r i s c o s a m p l i f i c a a s c h a n c e s d e o c o r r ê n c i a d e v á r i a sd o e n ç a s , a u m e n t a n d o a c a r g a m ó r b i d a e r e d u z i n d o a q u a l i d a d e d e v i d a

d e s t e g r u p o p o p u l a c i o n a l .



Exis tem cada vez ma is re la tos sobre os ef e i tos de le tér ios , sobre a

s a ú d e , d e f a t o r e s q u e s e d ã o n o p l a n o i n t e r n a c i o n a l . A s s i m , o s e f e i t o s d ad e n o m i n a d a g l o b a l i z a ç ã o q u e e s t á r e l a c i o n a d a c o m q u e s t õ e s t ã o a p a r e n t e

m e n t e d i v e r s a s , c o m o o a u m e n t o d a s d e s i g u a l d a d e s e n t r e a s n a ç õ e s , a i n t e n

s i f i c a ç ã o d o c o m é r c i o i n t e r n a c i o n a l , e m e s p e c i a l o c o m é r c i o d e p r o d u t o s

a l i m e n t í c i o s , o n a r c o t r á f i c o e o c o n t r a b a n d o d e a r m a s e c i g a r r o s , o u o a u

m e n t o d a t e m p e r a t u r a g l o b a l o c a s i o n a d a p e l a c r e s c e n t e p o l u i ç ã o a t m o s f é r i

c a , s ã o e x e m p l o s d e ' n o v o s r i s c o s g l o b a i s ' c o m e f e i t o n a d e t e r i o r a ç ã o d a s

cond ições de saúde. Es ta superpos ição de f a to res ambien ta i s e soc ia i s 'vel h o s ' e ' n o v o s ' é o q u e t o r n a p o s s í v e l a p e r m a n ê n c i a d e a l g u m a s d o e n ç a s

t r a d i c i o n a i s e e m e r g ê n c i a o u ' r e - e m e r g ê n c i a ' d e o u t r a s t a n t a s , e m p a r a l e l o

a o a u m e n t o d a s d o e n ç a s c r ô n i c a s e d a s v i o l ê n c i a s . T o m e m o s o e x e m p l o d o

desemprego , que, a lém da pr ivação a que suje i t a os ind ivíduos e suas f amí

l i as , c o m e f e i t o s n o e s t a d o n u t r i c i o n a l d e a d u l t o s e c r i a n ç a s e n o r i s c o d e

e x p o s i ç ã o à s d o e n ç a s i n f e c c i o s a s , p r o v o c a a u m e n t o n a o c o r r ê n c i a d a s d o

e n ç a s p s i q u i á t r i c a s e c a r d i o v a s c u l a r e s .

T e n d o e m v i s t a a i m p o s s i b i l i d a d e d e a t u a ç ã o , e m c u r t o p r a z o ,

s o b r e a l g u n s r i s c o s g e r a d o s p e l o s p r o c e s s o s g l o b a i s , f a z - s e u r g e n t e a

s u p e r a ç ã o d e a l g u m a s c a t e g o r i a s d e r i s c o t r a d i c i o n a l m e n t e v i n c u l a d a s à

o c o r r ê n c i a d e d o e n ç a s e c u j a s u p e r a ç ã o p o d e s e r a l c a n ç a d a , p o r d e c i

s õ e s p o l í t i c a s m a i s l i m i t a d a s . P o r e x e m p l o , a c o m p l e t a r e s o l u ç ã o d a s

d e s i g u a l d a d e s n o a c e s s o a o s s e r v i ç o s d e s a ú d e , n o d é f i c i t d e s u p r i m e n t o

d e á g u a e d o e s g o t a m e n t o s a n i t á r i o , e m m u i t o s c e n t r o s u r b a n o s . J á é

a m p l a m e n t e c o n h e c i d o o e f e i t o p o s i t i v o d a m e l h o r i a d a s c o n d i ç õ e s d e

s a n e a m e n t o , n ã o s o m e n t e n a d i m i n u i ç ã o d e v á r i a s d o e n ç a s i n f e c c i o s a s

r e s p o n s á v e i s p o r i m p o r t a n t e s d e m a n d a s n o s i s t e m a d e s a ú d e , c o m o t a m

b é m n a p r o t e ç ã o p a r a o r e s s u r g i m e n t o d e o u t r o s p r o b l e m a s . N ã o p o r

a c a s o , o r e s s u r g i m e n t o d a c ó l e r a , n a d é c a d a d e 1 9 9 0 , p o u p o u l o c a i s

c o m a l t o p a d r ã o d e s a n e a m e n t o .



I m p l i c a ç õ e s p a r a a s p o l í t i c a s d e s a ú d e

A superposição de problemas de saúde im plica a m anutenção, aolongo d os an os, de uma carga de m orbidade e de m ortalidade com magnitu

de semelhante; e a redução dessa carga, dentro dos limites biológicos esta

belecidos, representa um desafio para a definição de políticas de saúde.

Os benefícios para a população, consequentes à redução da morta

lidade por doenças infecciosas e da morbidade por algumas delas, como

também da mortalidade por doenças cardiovasculares, não somente devemser man t id o s , co mo n ecess i t am se r amp l iad o s p a r a o u t r as cau sas d e

ado ecimen to e m orte. Esses resultad os positivos ind icam que existe tecnologia

suficiente para melhorar os padrões de morbidade e mortalidade e também

que, em contexto socioeconômico e ambiental favorável, os efeitos dessa

melhora são mais intensos e duradouros. Tal constatação supera a proposi

ção inicial, no contexto da aplicação do termo 'transição epidemiológica'

para explicação das grandes mudanças nos padrões epidemiológicos nospaíses desenvolvidos e nos demais países da América Latina.

E ntretan to, não se deve reforçar a i lusão, d issemina da sublim i¬

narm ente, de que é possível viverm os em um m undo sem doen ças - incluin

do as transmissíveis. Este não constitui o cenário das presentes gerações, ao

menos com o conhecimento atual que se dispõe sobre as potencialidades

biológicas e as tecnologias disponíveis.

As modificações internas na composição das causas de morbidade

e de mortalidade têm gerado melhorias s ignificativas dos indicadores de

saúde do país. O processo de envelhecimento da população também repre

senta um avanço na plena utilização do potencial biológico. Entretanto, na

m e d i d a e m q u e a o c o r r ê n c i a d e d o e n ç a s t e m - s e c a r a c t e r i z a d o p o r

superposição de suas causas e riscos, um efeito que pode ser observado é a

manutenção, ou mesmo o incremento, nas causas de incapacidade. Nesseaspecto, o desafio para as políticas de saúde, integradas às demais políticas

sociais, é agregar a qualidade de vida ao aumento da longevidade humana.



A melhoria de indicadores de saúde não é alcançada de forma ho

mogênea em todos os grupos populacionais, o que contribui para a manutenção da carga persistente de morbidade, inclusive por causas redutíveis, que

permanecem em determinados patamares. Ainda que as polít icas de saúde

tenham a possibilidade de ampliar benefícios para grupos populacionais antes

excluídos, é imprescindível que as ações estejam articuladas com outras polí

t i cas p úb l icas , v o l tad as p a r a o en f r en tamen to d o s co mp lex o s fa to r es

determinantes das doenças. Sem essa articulação, a desigualdade nos padrões

epidemiológicos atuais tende a ser mantida.

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A n t e c e d e n t e s

O s e g u r o s o c i a l s u r g i u n o B r a s i l e m 1 9 2 3 c o m a p r o m u l g a ç ã o , p e l o

Pres iden te Ar tur Berna rdes , da Le i n º 4 .682 de 24 de j ane i ro , de auto r i a do

Deputado Eloy Chaves. Com esta le i f icou inst i tuído o s is tema de Caixas de

A p o s e n t a d o r i a s e P e n s ã o ( C A P s ) , q u e a t e n d e u , e m u m p r i m e i r o m o m e n t o ,

a o s t r a b a l h a d o r e s f e r r o v iá r io s e , p o s t e r i o r m e n t e , a o s m a r í ti m o s e e s ti va d o r e s .

Ao f ina l de 1932, exist iam 140 CAPs com quase 19 mil segurados

a t ivos , 10.300 aposentados e aproximadamente 8.800 pens ion i s t a s . Ent re a spres tações of erec idas aos segurados das CAPs, cons tavam, a lém das de na tu

r e z a p r e v i d e n c i á r i a , a a s s i s t ê n c i a m é d i c a e o f o r n e c i m e n t o d e m e d i c a m e n

t o s . M a s h a v i a g r a n d e s d i f e r e n ç a s e n t r e o s p l a n o s d e b e n e f í c i o s , p o r q u e

i n e x i s t i a m r e g r a s c o m u n s d e f u n c i o n a m e n t o t é c n i c o e a d m i n i s t r a t i v o . C a d a

órgão es t abelec ia seu regulamento , que ref le t i a pa rc ia lmente os anse ios de

c a d a s e g m e n t o d a c l a s s e t r a b a l h a d o r a e d e p e n d i a d a c a p a c i d a d e d e r e c e i t a

d i s p o n í v e l p o r m e i o d a s c o n t r i b u i ç õ e s .

E m s u b s t i t u i ç ã o a o s i s t e m a e x t r e m a m e n t e f r a g m e n t á r i o d a s C A P s ,

f o r a m f u n d a d o s o s I n s t i t u t o s d e A p o s e n t a d o r i a e P e n s ã o ( I A P s ) , c o n g r e g a n

d o o c o n j u n t o d o s t r a b a l h a d o r e s d e u m d a d o o f í c i o o u s e t o r d e a t i v i d a d e . O

pr imei ro Ins t i tuto , des t inado aos f unc ionár ios púb l icos f edera i s , f o i c r i ado

em 1926, ma is t a rde denominado Ins t i tuto de Previdência e Ass i s tênc ia dos

Servido res do Es tado ( IPASE) . O ú l t i m o a s e r c r i a d o f o i o d o s F e r r o v i á r i o s e

E m p r e g a d o s e m S e r v i ç o s P ú b l i c o s (IAPFESP), em 1953.

N a a s s i s t ê n c i a à s a ú d e , a m a i o r i n o v a ç ã o a c o n t e c e u e m 1 9 4 9 , d u

r a n t e o s e g u n d o g o v e r n o V a r g a s , q u a n d o f o i c r i a d o o S e r v i ç o d e A s s i s t ê n

c i a M é d i c a D o m i c i l i a r d e U r g ê n c i a (SAMDU). A i m p o r tâ n c i a h i s tó r ic a d e s s e

e v e n t o d e c o r r e d e t r ê s c a r a c t e r í s t i c a s i n o v a d o r a s d a i n i c i a t i v a : o a t e n d i

m e n t o m é d i c o d o m i c i l i a r a t é e n t ã o i n e x i s t e n t e n o s e t o r p ú b l i c o , e m b o r a

c o m u m n a p r á t i c a p r i v a d a ; o f i n a n c i a m e n t o c o n s o r c i a d o e n t r e t o d o s o sI A P s e , p r i n c i p a l m e n t e , o a t e n d i m e n t o u n i v e r s a l a i n d a q u e l i m i t a d o a o s

c a s o s d e u r g ê n c i a .



A p e s a r d e o a t e n d i m e n t o m é d i c o s e r u m a d a s p r e r r o g a t i v a s d o s

benef ic iár ios da previdência , desde a promulgação da Le i E l loy Chaves , a sleg i s lações dos vár ios IAPs revelam que os se rv iços de saúde t inham impor

tânc ia secundár ia e res t r ições que va r i avam de órgão pa ra órgão . Ass im, no

Inst i tuto dos Marít imos ( IAPM), O p e r í o d o d e i n t e r n a ç ã o e r a l i m i t a d o a t r i n t a

d i a s , e a d e s p e s a d o I n s t i t u t o c o m a t e n ç ã o m é d i c a n ã o p o d e r i a u l t r a p a s s a r

8% d a r e c e i t a d o a n o a n t e r i o r . J á em o u t r o s I A P s, c o m o o d o s i n d u s tr i á r io s e

o d o s t r a b a l h a d o r e s e m t r a n s p o r t e s e c a r g a s , a a t e n ç ã o m é d i c a p o d e r i a

i m p l i c a r a c o b r a n ç a d e c o n t r i b u i ç ã o s u p l e m e n t a r . D e s s a f o r m a , a sd i s p a r i d a d e s n o r m a t i v a s e n t r e o s I A P s c o n t r i b u í r a m p a r a q u e s u r g i s s e m r e i

v ind icações em f avor de um s i s tema de previdência un i f icado e menos des i

gua l . Mas exis ti am vozes c on t rár i a s que v iam , na un i f icação do s IAPs , a perd a

d e p o d e r p o r p a r t e d o s t r a b a l h a d o r e s e o r i s c o d e c e n t r a l i z a ç ã o e c o n c e n

t r a ç ã o d e p o d e r n o E s t a d o .

E s s e c e n á r i o o r i g i n o u u m a s o l u ç ão i n t e r m e d i á r i a . A L ei O r g â n i

c a d a P r e v i d ê n c i a S o c i a l (LOPS - L e i n º 3 8 0 7 d e 2 6 / 8 / 1 9 6 0 ) , p o s t e r i o r

m e n t e r e g u l a m e n t a d a p e l o D e c r e t o n º 4 8 . 9 5 9 , e m s e t e m b r o d o m e s m o

ano , u n i f o r m i z o u a s r e g r a s , m a s m a n t e v e a o r g a n i z a ç ã o i n s t i t u c i o n a l s e g

m e n t a d a . D e q u a l q u e r f o r m a , a p r o m u l g a ç ã o d a LOPS t r o u x e u m a v a n ç o

s i g n i f i c a t i v o n o s e n t i d o d e v i a b i l i z a r a f u t u r a u n i f i c a ç ã o d a p r e v i d ê n c i a

s o c i a l , v i s t o q u e u n i f o r m i z a v a o s t i p o s d e b e n e f í c i o s c o n c e d i d o s , a f o r m a

d e c o n t r i b u i ç ã o p a r a o f i n a n c i a m e n t o d o s i s t e m a e o s p r o c e d i m e n t o s

a d m i n i s t r a ti v o s d o s i n s t i t ut o s . A v i g ê n c i a d a LOPS, c o n t u d o , n ã o c o r r i g i u

t o d a s a s d i s t o r ç õ e s o r i g i n á r i a s d a m u l t i p l i c i d a d e d e i n s t i t u t o s : a p ó s s u a

p r o m u l g a ç ã o a i n d a p r e v a l e c i a u m a f a l t a d e u n i f o r m i d a d e n a d i s t r i b u i

ç ã o d o s g a s t o s e n t r e o s d i v e r s o s p r o g r a m a s . P o r e x e m p l o , e n q u a n t o , o

i n s ti tu to d o s b a n c á r i o s d e s p e n d i a 3 3 % d o s e u o r ç a m e n t o e m a s s i s t ên c i a

m é d i c a , n o i n s t i t u t o d o s i n d u s t r i á r i o s e s s e p e r c e n t u a l e r a i n f e r i o r a 8 , 5 % .

E n t r e t a n t o , h a v i a o c i o s i d a d e n o s s e r v i ç o s d e s a ú d e o f e r e c i d o s p o r c e r

t o s i n s t i t u t o s , s e m q u e o s t r a b a l h a d o r e s p e r t e n c e n t e s a o u t r a s c a t e g o r i a s

p u d e s s e m t e r a c e s s o a e l e s .



Em que pese o crescimento gradual do número de categorias pro

fissionais e do elenco de benefícios em quatro de décadas, a previdênciasocial, na primeira m etade dos ano s 60, ainda estava longe da universalização.

Em 1960, no final do período desenvolvimentista de Kubitschek, os segura

dos da previdência somavam pouco m ais de 5 m ilhões (dos quais 4 milhões

eram contribuintes ativos e o restante composto por aposentados e pensio

nistas), ou seja, apenas 7,3% de uma população da ordem de 70 milhões.

Enquanto a assistência médica evoluía de forma segmentada e res

trita aos contribuintes urbanos da previdência social, no âmbito da saúdepúbl ica surg ia a pr imeira mudança na cultura campanhista de a tuação

verticalizada do governo federal com a criação, em 1942, do Serviço Espe

cial de Saúde Pública (SESP). Esse serviço, criado em função do aco rdo entre

os governos do Brasil e dos Estados Unidos, tinha por objetivo fundamental

proporcionar o apoio médico-sanitário às regiões de produção de materiais

estratégicos que representavam, na época, uma inestimável contribuição do

Bras i l ao esforço de guer ra das democrac ias no desenro lar da I I Guer raMund ia l . Po r i s to , seu espaço ge og ráfico in ic ia l de a tuação l imi tou-se à A m a¬

z ô n i a

(minérios). Seu primeiro plano de trabalho foi esboçado na III Conferência

do Ministro do Exterior de 21 Repúblicas Americanas, realizada no Rio de

Jan e i r o em 1 94 2.

No decorrer de sua existência, o SESP (transformado, em 1960, emfundação do Ministério da Saúde) destacou-se pela atuação em áreas geo

gráficas distantes e carentes e pela introdução de inovações na assistência

médico-sanitária, tais como técnicas de programação e avaliação e métodos

de capacitação de pessoal em saúde pública. Foi também pioneiro na aten

ção básica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na im

plantação de redes hierarquizadas de atenção integrada à saúde, proporci

onando serviços preventivos e curativos, inclusive internação em especialidades básicas em suas Unidades Mistas. A atuação bem-sucedida e o decor

rente prestígio como organização, deve-se em grande medida à gestão pro¬



f i s s iona l v iab i l i z ada pela adoção de reg ime de t raba lho em tempo in teg ra l e

d e d i c a ç ã o e x c l u s i v a d e s e u s q u a d r o s .F o i n o p e r í o d o 1 9 6 6 - 1 9 7 6 q u e s e c o n s o l i d o u a d u p l i c i d a d e d e

r e s p o n s a b i l i d a d e s f e d e r a i s n o c a m p o d a s a ú d e , d i v i d i d a s e n t r e o M i n i s t é

r i o d a S a ú d e ( M S ) e o M i n i s t é r i o d a P r e v i d ê n c i a S o c i a l . I s t o p o r q u e a

f usão das ins t i tu ições de seguro soc ia l f o r t a leceu a previdência soc ia l t an

t o a d m i n i s t r a t i v a c o m o , s o b r e t u d o , f i n a n c e i r a e p o l i t i c a m e n t e , c o n t r i b u i n

d o p a r a o f r a c a s s o d a s t e n t a t i v a s i n t e g r a c i o n i s t a s c o n d u z i d a s n a ó r b i t a d o

M i n i s t é r i o d a S a ú d e .

O Ins t i tuto Naciona l de Previdência Soc ia l ( INPS) f o i c r i ado pelo

D e c r e t o L e i n º 7 2 d e 2 1 / 1 1 / 1 9 6 6 , c o m o o b j e t i v o c e n t r a l d e c o r r i g i r o s

inconven ien tes da segmentação ins t i tuc iona l e , com i s to , aumenta r a ef ic iên

c i a d o s i s t e m a . F o r a m a i n d a i n t r o d u z i d a s a l g u m a s m o d i f i c a ç õ e s n a LOPS e n o

extinto o SAMDU. A despeito da just if icat iva racional izadora , a rapidez e ef icá

c ia da f usão podem ser a t r ibuídas f undamenta lmente ao ins t rumento auto r i t á r i o ( D e c r e t o - L e i ) q u e a g e r o u , e m p l e n a v i g ê n c i a d o r e g i m e d e e x c e ç ã o

i n s t a u r a d o e m a b r i l d e 1 9 6 4 .

E s t e p e r í o d o r e g i s t r a t a m b é m o m a i o r a v a n ç o e m t e r m o s d e e x t e n

s ã o d e c o b e r t u r a , c o m a i n c o r p o r a ç ã o d a p o p u l a ç ã o r u r a l , a i n d a q u e e m

r e g i m e d i f e r e n c i a d o , t a n t o e m b e n e f í c i o s q u a n t o n a d e f o r m a d e c o n t r i b u i

ção . A a s s i s tê n c i a m é d i c o - h o s p i ta l a r a o s tr a b a l h a d o r e s r u r a i s fo i c o n d i c i o

n a d a , a p a r t i r d e 1 9 7 1 , à d i s p o n i b i l i d a d e d e r e c u r s o s o r ç a m e n t á r i o s . A m e s m a l e i d e t e r m i n o u q u e a " g r a t u i d a d e " s e r i a t o t a l o u p a r c i a l s e g u n d o a r e n d a

f a m i l i a r d o t r a b a l h a d o r . T o d a a l e g i s l a ç ã o p r e v i d e n c i á r i a f o i e s t a b e l e c i d a

com a Conso l idação das Le i s da Previdência Soc ia l ( CLPS) , de 1976. A ass i s

t ê n c i a m é d i c o - h o s p i t a l a r p r e v i d e n c i á r i a c o n t i n u o u s o b a r e s p o n s a b i l i d a d e

do Min is tér io do Traba lho e Previdência Soc ia l ( MPAS) .

Objeto de ampla polêmica em 1968 (governo Costa e Si lva) , o ass imdenominado Plano Naciona l de Saúde ( PNS) f o i e laborado por in ic i a t iva do

então Min is t ro da Saúde, Leonel Miranda , ca racter i zando- se como a pr inc ipa l



preocupação pa ra o se to r saúde após a ins t auração do reg ime de 1964. O PNS

s e n o t a b i l i z o u p o r a l g u m a s c a r a c t e r í s t i c a s c e n t r a i s q u e , s e i m p l e m e n t a d a s ,

t e r i am modif icado subs tanc ia lmente o s i s t ema de saúde v igen te no pa ís , en t re

elas , a un iversa l i z ação do acesso e a in teg ração da a ss i s tênc ia méd ica no Mi

nistér io da Saúd e, o que foi ob jeto de forte res is tênc ia , a in da que não explíci ta ,

da área previdenc iár i a . Aspectos pa r ti cula rm ente po lêm icos do p lano inc luíam

a pr iva t i zação da rede púb l ica e a adoção do prece i to de l ivre esco lha , pe lo

pac ien te , do prof i s s iona l e hospi t a l de sua pref erênc ia , sendo a remuneração

a o s p r o v e d o r e s p r o p o r c i o n a l a o n ú m e r o e c o m p l e x i d a d e d o s p r o c e d i m e n t o s .A i n i c ia ti va m o b i l iz o u e n ti d a d e s r e p r e s e n t a ti v a s d a s p r o f i s s õe s d e

s a ú d e , o r g a n i z a ç õ e s s i n d i c a i s d e t r a b a l h a d o r e s , g o v e r n o s e s t a d u a i s , c o m o

os de São Paulo e Rio Grande do Sul , en t re out ros , que man i f es t a ram opos i

ç ão e p e r p le x i d a d e a o i n u s i ta d o d a p r o p o s t a . A r e p e r c u s s ã o n e g a ti va n a

míd ia e , cer t amente , a res i s tênc ia ve lada da área previdenc iár i a , - já que a

p r o p o s t a i m p l i c a v a p e r d a d e p o d e r d a m e d i c i n a p r e v i d e n c i á r i a e m f a v o r d o

M i n i s t é r i o d a S a ú d e - c o n d u z i r a m o g o v e r n o a c a n c e l a r o P l a n o .

N o v á c u o d e i x a d o p e l o c a n c e l a m e n t o d o P N S , o n o v o m i n i s t r o d a

S a ú d e , M á r i o M a c h a d o d e L e m o s , t e n t o u i m p l e m e n t a r u m c o n j u n t o d e p r i n

c íp ios e d i re t r i zes des t inados a o r ien ta r a ação e dec i são do governo , def i

n i n d o o s p o s t u l a d o s b á s i c o s a s e r e m o b s e r v a d o s n a i n s t i t u c i o n a l i z a ç ã o e

im pleme ntação do S i s tem a Naciona l d e Saúd e (SNS). A pres tação de se rv i

ç o s g e r a i s d e s a ú d e s e g u i r i a a l g u n s p r i n c í p i o s , q u e h o j e r e g e m o S i s t e m aÚ n i c o d e S a ú d e ( S U S ) , t a i s c o m o a u n i v e r s a l i z a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a , a

r e g i o n a l i z a ç ã o d o s s e r v i ç o s e a i n t e g r a ç ã o e n t r e s e r v i ç o s p r e v e n t i v o s e d e

ass i s tênc ia ind iv idua l . Ao f o rça r , en t re t an to , o cumpr imento do d i spos to no

a r t . 156 do Decreto Le i n º 200, de 25 de f evere i ro de 1967, ou se ja , ao

a s s u m i r d e f a t o e d e d i r e i t o a c o m p e t ê n c i a p a r a i m p l a n t a r e c o o r d e n a r a

Po l í t i ca Naciona l de Saúde, o Min is tér io de Saúde provocou f o r te an tagon is

m o . A i n teg ração no n ível f edera l advi r i a da c r i ação do Ins t i tuto Naciona l deAss i s tênc ia Médica , auta rquia v inculada ao Min is tér io da Saúde e que abso r

ver i a todos os o rgan i smos a té en tão na órb i t a da previdência soc ia l ( MPAS) .



O p r o j e to a b o r t o u e o s e l e m e n t o s q u e e sta v am n o s e u c e r n e

( u n i v e r s a l i z a ç ã o , r e g i o n a l i z a ç ã o , h i e r a r q u i z a ç ã o d a r e d e e c o m a n d o ú n i c o )s ó s e r i a m r e t o m a d o s q u i n z e a n o s m a i s t a r d e , n a V I I I C o n f e r ê n c i a N a c i o n a l

de Saúde e na a ssemblé ia Naciona l Cons t i tu in te .

Se a busca de um s is tema de saúde universa l f racassou nas tentat ivas

hegemônicas do Min is tér io da Saúde, o Min is tér io da Previdência ( min i s t ro

Nasc imento e S i lva), um a no depo is , deu um passo im por tan te com o Plano de

Pronta Ação ( PPA) . Es te passo , embora coeren te com a es t ra tég ia g radua l i s t a

de extensão de co ber tura ad o tada pela previdência soc ia l , rom peu - m a is uma

vez ( a pr imei ra fo i com a c r i ação do SAMDU) - a lógica da vinculação do d i rei to

de a ss i s tênc ia méd ica à cond ição de con t r ibuin te da previdência .

O PPA cons i s ti a num conjunto de m ecan ism os no rm ativos cuja fina li

d a d e m a i o r , c o m o e x p l i c i t a d o e n t ã o , e r a p r o p o r c i o n a r c o n d i ç õ e s p a r a q u e

f osse progress ivamente a t ing ida a un iversa l i z ação da previdência soc ia l . Sua

pr inc ipa l inovação f o i a dete rminação de que os casos de emergência dever i a m s e r a t e n d i d o s p o r t o d o s o s s e r v i ç o s p r ó p r i o s e c o n t r a t a d o s i n d e p e n d e n

temente do pac ien te se r ou não um benef ic iár io ( segurado ou dependente) da

previdência . Quando o a tend ido não f osse previdenc iár io , a s despesas com os

serv iços pres tados l imi t a r - se- i am à duração do es t ado de emergência .

A im por tânc ia h i s tór ica dessa po l í ti ca es tá no fa to de que, pe la pr i

mei ra vez após a ext inção do SAMDU, a p r e v i d ê n c i a s o c i a l a d m i t i a o u s o d e

seus recursos no a tend imento un iversa l . I s to só f o i poss ível em um contexto

c r i a d o p e l a s r e p e t i d a s d e n ú n c i a s n a i m p r e n s a s o b r e o m i s s ã o d e s o c o r r o

que, em a lguns casos , t inha consequência s t rág icas , a que acresc ia a exis tên

c i a d e u m a r e l a t i v a f o l g a n o c a i x a p r e v i d e n c i á r i o . N a d é c a d a d e 1 9 7 0 , a s

r e c e i t a s p r e v i d e n c i á r i a s c r e s c i a m e m r i t m o s u p e r i o r a o d a e c o n o m i a c o m o

u m t o d o , j á q u e o d i n a m i s m o d o s i s t e m a d e p e n d i a , s o b r e t u d o , d o s s e t o r e s

m a i s m o d e r n o s d a e c o n o m i a , e m q u e a s r e l a ç õ e s f o r m a i s d e t r a b a l h o e s t a

vam ma is presen tes . Es te a specto e a impor tânc ia po l í t i ca de most ra r a f ace

s o c i a l d o r e g i m e a u t o r i t á r i o t a m b é m e x p l i c a m , e m a l g u m a m e d i d a , o u t r a s



pol í t i ca s de ampl iação de d i re i tos soc ia i s da época , t a i s como a extensão da

p r e v i d ê n c i a a o t r a b a l h a d o r r u r a l e a c r i a ç ã o d o b e n e f i c i o m e n s a l a o s i d o s o s

n ã o c o n t r i b u i n t e s .

C o m o e r a p r e v i s í v e l , d a d a a v i g ê n c i a d a m o d a l i d a d e d e r e m u n e r a

ç ã o d o s s e r v i ç o s c o n t r a t a d o s p o r u n i d a d e d e s e r v i ç o , a d o t a d a p e l a p r e v i

d ê n c i a n a s u a p a c t u a ç ã o c o m r e d e p r i v a d a , a u n i v e r s a l i z a ç ã o d o a t e n d i m e n

t o d e e m e r g ê n c i a , n a d é c a d a d e 1 9 7 0 , g e r o u i n ú m e r a s d i s t o r ç õ e s , e n t r e a s

q u a i s u m e x c e s s o d e i n t e r n a ç õ e s h o s p i t a l a r e s , p r i n c i p a l m e n t e n o s e s t a d o s

d o R i o d e J a n e i r o , S ã o P a u l o , M i n a s G e r a i s , R i o G r a n d e d o S u l e S a n t aC a t a r i n a , c o n f o r m e r e c o n h e c e u o p r ó p r i o p r e s i d e n t e d o I N S S .

Em 1975, o governo f edera l ( min i s t ro da Saúde: Paulo de Almeida

Machado) toma a in ic i a t iva de o rgan iza r o se to r saúde sob f o rma s i s têmica .

P r o m u l g a d a e m 1 7 d e j u l h o d e 1 9 7 5 , a L e i n º 6 2 2 9 , d i s p o n d o s o b r e o r g a n i

zação do SNS, def in iu do i s g randes campos ins t i tuc iona i s : 1) o do Min is tér io

d a S a ú d e , d e c a r á t e r e m i n e n t e m e n t e n o r m a t i v o , c o m a ç ã o e x e c u t i v a p r e f e

r e n c i a l m e n t e (sic) v o l t a d a p a r a a s m e d i d a s e o s a t e n d i m e n t o s d e i n t e r e s s e

colet ivo, inclusive vig i lância sani tár ia ; e 2) o do Ministér io da Previdência e

Ass i s tênc ia Soc ia l , com a tuação vo l t ada pr inc ipa lmente (sic) p a r a o a t e n d i

m e n t o m é d i c o - a s s i s t e n c i a l i n d i v i d u a l i z a d o .

O Sistema Nacional de Saúde, então instituído oficialmente pela Lei nº

6229 de 1975, com o objetivo principal de corrigir a multiplicidade institucional

d e s c o o r d e n a d a n o s e t o r p ú b l i c o , f i c o u c o n c e i t u a d o c o m o : " O c o m p l e x o d eserviços do setor públ ico e do setor pr ivado, voltados para as ações de interesse

de saú de, o rgan izado e d i sc ip linado no s te rm os d es ta Lei, abra ng end o as ativida¬

des que v i sem a promoção, pro teção e recuperação da saúde" .

C a b e r i a a o C o n s e l h o d e D e s e n v o l v i m e n t o S o c i a l ( C D S ) a p r e c i a r a

Po l í t i ca Naciona l de Saúde f o rmulada pelo Min is tér io da Saúde, bem como

os planos se to r i a i s do MPAS e MEC, no que se ref ere , respect ivamente , à

a s s i s t ê n c i a m é d i c a e à f o r m a ç ã o d e r e c u r s o s h u m a n o s p a r a s a ú d e , f i x a n d o

a s d i r e t r i z e s p a r a s u a e x e c u ç ã o .





l i z a n d o - p a r a u n i d a d e s m a i s s i m p l e s l o c a l i z a d a s n a p e r i f e r i a - a s a ç õ e s d e

saúd e d e m a io r frequência e de fác il apl icação , m as cen tra l iz an do - em loca i ses t ra tég icos - os recursos e se rv iços espec ia l i z ados ou de ma io r por te .

O o b j e t o c e n t r a l d o P r o g r a m a e r a d o t a r a s c o m u n i d a d e s d o N o r d e s t e

- c ida des , v il a s e povoa do s a té 20 m i l hab i tan tes - de um a es t rutura bás ica e

p e r m a n e n t e d e s a ú d e p ú b l i c a c a p a z d e c o n t r i b u i r n a s o l u ç ã o d o s p r o b l e m a s

m édico - san i tár ios de m a io r reflexo soc ia l . A red e de se rv iços , fundam enta l

m e n t e e s t a d u a l e m u n i c i p a l , s e d e s d o b r a v a e m t r ê s n í v e i s d e a t u a ç ã o : e l e

m e n t a r , i n t e r m e d i á r i o e d e a p o i o . O s d o i s p r i m e i r o s e s t a v a m c o n s t i t u í d o sp o r u n i d a d e s o p e r a d a s p o r p e s s o a l d e n í v e l e l e m e n t a r . A s u n i d a d e s d e a p o i o ,

e s t r a t e g i c a m e n t e l o c a l i z a d a s , e s t a v a m f o r m a d a s p o r u n i d a d e s i n t e g r a d a s d e

s a ú d e , d i s p o n d o d e r e c u r s o s h u m a n o s d e n í v e l p r o f i s s i o n a l e , e m a l g u n s

casos , de f ac i l idades pa ra hospi t a l i z ação .

Tão impor tan te quanto o f inanc iamento des t inado aos d iversos pro¬

j e t o s q u e c o m p u n h a m oPIASS,

p a r t e d e l e o r i u n d o d o FAS, operado pela Ca ixae c o n ô m i c a F e d e r a l ( C E F), e r a m a p r e vi s ão d o r e m a n e ja m e n t o d o s r e c u r s o s

e a r e o r i e n t a ç ã o d o u t r i n á r i a , d e t e r m i n a d a s p a r a a s a t i v i d a d e s d e s e n v o l v i d a s

p e l o I NP S e , s o b r e t u d o , p e lo F u n r u r a l n a r e g i ã o . A c o n t r i b u i çã o d a p r e v i

dência soc ia l f o i cons iderada ind i spensável pa ra v iab i l i z a r o cus te io do pro

g r a m a d e p o i s d e s u a f a s e d e i m p l a n t a ç ã o . A part icipação do MPAS no custeio

da rede , sob o respa ldo f o rma l da Le i n º 6229, que lhe a t r ibuía competênc ia ,

d e n t r o d o S i s t e m a N a c i o n a l d e S a ú d e , p a r a e x p e r i m e n t a r " n o v a s m o d a l i d a d e s d e p r e s t a ç ã o d e s e r v i ç o d e a s s i s t ê n c i a , a v a l i a n d o s u a m e l h o r a d e q u a ç ã o

a s n e c e s s i d a d e s d o p a í s " , r e p r e s e n t a v a u m a r e v i s ã o t á t i c a d a p r e v i d ê n c i a

soc ia l v i sando a ace le ra r a un iversa l i z ação de suas pres tações .

I n i c i a l m e n t e r e s t r i t o a o N o r d e s t e , o P r o g r a m a f o i e s t e n d i d o à s d e

m a i s r e g i õ e s a p a r t i r d e 1 9 7 9 , m a r c a n d o , d e s d e s e u c o m e ç o , u m p o n t o

importante de inf lexão na forma de a tuação da previdência . Até então a tuan¬

d o , d e f o r m a d i r e t a , p o r i n t e r m é d i o d e s u a r e d e p r ó p r i a c o n c e n t r a d a n o s

c e n t r o s d e m a i o r p o r t e e , i n d i r e t a m e n t e , m e d i a n t e c o n t r a t o s c o m a r e d e



privada, o INPS, com o PIASS, expande sua a tuação ind i re t a f o rma l i zada pelos

c o n v ê n i o s c o m a s s e c r e t a r i a s d e S a ú d e d o s g o v e r n o s s u b n a c i o n a i s . E s s af o r m a d e p a r c e r i a c o m i n s t â n c i a s u b n a c i o n a l s ó t i n h a a c o n t e c i d o a n t e s n o

Dis t r i to Federa l , a pa r t i r da c r i ação de Bras í l i a em 1960.

No f ina l dos anos 1970 e no in íc io da década seguin te , repercut iam

s o b r e o s e t o r s a ú d e o s p r i m e i r o s m o v i m e n t o s d a t r a n s i ç ã o d e m o c r á t i c a e a

p r o f u n d a c r i s e e c o n ô m i c a d o p a í s , c o m e s p e c i a l r e p e r c u s s ã o n o f i n a n c i a

m e n to d o E s ta d o . C o m a a b e r t u r a po l í ti c a - " l e n ta , g r a d u a l e s e g u r a " - p a r a

u s a r a e x p r e s s ã o c u n h a d a n a é p o c a ( g o v e r n o E r n e s t o G e i s e l ) - e m e r g e mnovos a to res e movimentos soc ia i s . Re iv ind icações por se rv iços e ações de

s a ú d e p a s s a m a i n t e g r a r c o m m a i s d e s t a q u e a p a u t a d e d e m a n d a s .

A c r i s e e c o n ô m i c a te ve d u p lo e fe i to . P o r u m l a d o , a g r a vo u a d i s

t r i b u i ç ã o d a r e n d a e a q u a l i d a d e d e v i d a d a p o p u l a ç ã o , o q u e a u m e n t o u

a s n e c e s s i d a d e s d e a t e n ç ã o à s a ú d e ; p o r o u t ro , d i m i n ui u a s r e c e ita s fi s c a is

e a s con t r ibuições soc ia i s , com impacto sobre o vo lume de recursos des t ina dos à saúde. Nesse cenár io , conso l idou- se no pa ís o movimento pela Ref o rma

S a n i t á r i a , c u j a s p r i n c i p a i s b a n d e i r a s e r a m : 1 ) a m e l h o r i a d a s c o n d i ç õ e s d e

s a ú d e d a p o p u l a ç ã o ; 2 ) o r e c o n h e c i m e n t o d a s a ú d e c o m o d i r e i t o s o c i a l u n i

versa l ; 3) a responsab i l idade es t a t a l na provisão das cond ições de acesso a

esse d i re i to ; 4) a reo r ien tação do modelo de a tenção , sob a ég ide dos pr inc í

p ios da in teg ra l idade da a tenção e da equidade; 5) a reo rgan ização do s i s t ema

com a descen t ra l i z ação da responsab i l idade pela provisão de ações e se rv iços .

A c o n s t r u ç ã o d e s ó li d a a l i a n ç a p o l í ti c a e m t o r n o d e s s a s t e s e s fo

ram leg i t imadas , em 1986, na VII I Conf erênc ia Naciona l de Saúde ( CNS) .

A s s e t e p r i m e i r a s c o n f e r ê n c i a s h a v i a m s i d o e v e n t o s t é c n i c o s , c o m p r e s e n

ç a s e l e t i v a d e e s p e c i a l i s t a s , e m s u a m a i o r i a v i n c u l a d o s a o M i n i s t é r i o d a

S a ú d e e à p r o b l e m á t i c a s a n i t á r i a d e r e s p o n s a b i l i d a d e d e s s a a g ê n c i a . A VIII

CNS n ã o s ó a m p l i o u a p a r t i c i p a ç ão d e o u t r o s s e g m e n t o s t éc n i c o s , s o b r e t u

d o d a p r e v i d ê n c i a s o c i a l , c o m o i n c l u i u a m p l a r e p r e s e n t a ç ã o d e u s u á r i o s

d o s s e r v i ç o s d e s a ú d e .



A década de 1980, em pa r t icula r a sua pr imei ra metade, f o i bas t an te

f é r t i l p a r a o p r o c e s s o d e a r t i c u l a ç ã o i n t r a - s e t o r i a l , c o n f i g u r a n d o o q u e s e

p o d e c h a m a r d e ' f a s e d a s e s t r a t é g i a s r a c i o n a l i z a d o r a s ' . F o r a m i n i c i a t i v a s

i m p o r t a n t e s d o p e r í o d o :

• c r i a ç ã o , e m 1 9 8 0 , d a C o m i s s ã o I n t e r i n s t i t u c i o n a l d e P l a n e j a m e n t o

(CIPLAN), cuja pr inc ipa l f unção e ra f ixa r os repasses f edera i s dos do i s min i s

tér ios ( Saúde e Previdência Soc ia l ) pa ra o f inanc iamento de se rv iços pres ta

d o s p e l a s r e d e s e s t a d u a i s e m u n i c i p a i s , a l é m d e e s t a b e l e c e r n o r m a s d e a r t i

c u l a ç ã o p r o g r a m á t i c a e n t r e M i n i s t é r i o d a S a ú d e , P r e v i d ê n c i a e E d u c a ç ã o( hospi t a i s un ivers i tár ios e de ens ino) ;

• ins t i tu ição , em 1982, do P lano de R eor ien tação d a Ass i stênc ia à Saúde

no âmbi to da Previdência Soc ia l , ma is conhec ido como Plano do CONASP, que

seguia d i re t r i zes como a pr io r idade pa ra a a tenção pr imár ia , a in teg ração das

d i f e r e n t e s a g ê n c i a s p ú b l i c a s d e s a ú d e e m u m s i s t e m a r e g i o n a l i z a d o e

h i e r a r qu iz a d o e a d i m i n u iç ão d a c a p a c id a d e o c i o s a d o s e to r p ú b l i c o . O P l a n o

CONASP, elaborado em 1982, propôs - como f o rma de con t ro la r os gas tos com

saúde e , s im ultaneam ente , v iab i li z a r a expansão da c ob er tura - a reversão do

modelo cen t rado na a ss i s tênc ia hospi t a la r , a e l iminação da capac idade oc iosa

d o s e t o r p ú b l i c o e a m e l h o r i a d a o p e r a ç ã o d a r e d e , a t r a v é s d o a u m e n t o d a

produt iv idade, da rac iona l i zação e da qua l idade dos se rv iços .

I n t e g r a n d o , m e d i a n t e c o n v ê n i o s , o s s i s t e m a s p ú b l i c o s e s t a d u a i s e

m u n i c i p a i s à p r e s t a ç ã o d e s e r v i ç o s d e s a ú d e , o P l a n o , m e s m o s e m t e r s i d oi m p l e m e n t a d o i n t e g r a l m e n t e , c r i o u a s b a s e s p a r a n o v a s p o l í t i c a s p ú b l i c a s d e

e x p a n s ã o d e c o b e r t u r a n o s a n o s s e g u i n t e s , q u a i s s e j a m :

• i m p l a n t a ç ã o , e m 1 9 8 4 , d a s A ç õ e s I n t e g r a d a s d e S a ú d e ( A I S ) , q u e

ref o rçou a a tuação da CIPLAN na área f edera l , e es t imulou a c r i ação de Comis

s õ e s I n t e r i n s t i t u c i o n a i s d e S a ú d e , n o â m b i t o d o s e s t a d o s , d a s r e g i o n a i s e s t a

d u a i s d e s a ú d e e d o s m u n i c í p i o s . C o m o d e c o r r ê n c i a d e s s e e s f o r ç o d e a r t i c u

l a ç ã o e c o o r d e n a ç ã o d a a ç ã o p ú b l i c a n a á r e a d a s a ú d e , a t é o f i n a l d e 1 9 8 7 ,

2.500 mun ic íp ios já e ram s ign a tár ios do c on vên io das AIS;



• in íc io do Programa de Desenvolvimento de S i s temas Un if icados e Des

cen t ra l i z ados de Saúde nos Es tados ( S U D S ) , em 1987. Esse programa , como asAIS, e n f a t i z a v a o s m e c a n i s m o s d e p r o g r a m a ç ã o e o r ç a m e n t a ç ã o i n t e g r a d a s e

as dec i sões co leg iadas tomadas no âmbi to das Comissões In te r ins t i tuc iona i s .

Avançando no sen t ido da descen t ra l i z ação da ges tão do s i s t ema , t inha como

f oco a s secre ta r i a s es t adua i s de saúde, que dever iam assumir a s responsab i l i

dades de órgãos rei tores dos s is temas estaduais de saúde. Uma antecipação, em

c e r ta m e d i d a , d o m o d e l o p o s t e r i o r m e n te a d o ta d o p e lo S US c o m a C o m i ss ão

Inter inst i tucional Tr ipart i te e as Comissões Bipart i tes .Ao lado desse quadro pol í t ico- inst i tucional , crescia , a part i r de 1985,

um amplo movimento po l í t i co se to r i a l que t eve, como pontos culminan tes , a

rea l ização da VIII CNS (1986), os t rabalhos técnicos desenvolvidos pela Co

missão Nacional de Reforma Sanitár ia (CNRS), cr iada pelo Ministér io da Saú

d e , em atendimento a proposta da VIII CNS, e o projeto legis la t ivo de elabora

ção da Carta Const i tucional de 1988.

O r e c o n h e c i m e n t o d a s a ú d e c o m o d i r e i t o i n e r e n t e à c i d a d a n i a , o

c o n s e q ue n t e d e ve r d o E s ta d o n a p r o m o ç ã o d e s s e d i r e i to , a i n s ti tu iç ão d e u m

s i s te m a ú n i c o d e s a ú d e , te n d o c o m o pr i n c í p i o s a u n i v e r s a l i d a d e e

i n t e g r a l i d a d e d a a t e n ç ã o , a d e s c e n t r a l i z a ç ã o , c o m c o m a n d o ú n i c o e m c a d a

e s f e r a d e g o v e r n o , c o m o f o r m a d e o r g a n i z a ç ã o e a p a r t i c i p a ç ã o p o p u l a r

com o ins t rum en to de c on t ro le soc ia l , fo ram teses def end idas na VII I CNS e

na CNRS que se inco rpora ram ao novo texto cons t i tuc iona l .

0 S i s t e m a C í n i c o d e S a ú d e

M a r c o n o r m a t i v o

O c o n c e i t o d e s e g u r i d a d e s o c i a l - " u m c o n j u n t o i n t e g r a d o d e a ç õ e s

de in ic i a t iva dos poderes púb l icos e da soc iedade, des t inados a a ssegura r osdir eitos relat ivos à saú d e, à previdên cia e à assistência so cia l" (CF, ar t . 194) -



c o n s t i t u i u m a d a s m a i s i m p o r t a n t e s i n o v a ç õ e s i n c o r p o r a d a s à C o n s t i t u i ç ã o

p r o m u l g a d a e m 5 d e o u t u b r o d e 1 9 8 8 . 0 n o v o c o n c e i t o i m p ô s u m a t r a n s

f o r m a ç ã o r a d i c a l n o s i s t e m a d e s a ú d e b r a s i l e i r o . P r i m e i r o , r e c o n h e c e n d o

a s a ú d e c o m o d i r e i t o s o c i a l ; s e g u n d o , d e f i n i n d o u m n o v o p a r a d i g m a p a r a a

a ç ã o d o E s t a d o n a á r e a . E s s e n o v o m a r c o r e f e r e n c i a l e s t á e x p r e s s o e m d o i s

d i spos i t ivos cons t i tuc iona i s :

• A r t . 1 9 6 - o d i r e i t o à s a ú d e d e v e r á s e r g a r a n t i d o " m e d i a n t e p o l í t i c a s

e c o n ô m i c a s e s o c i a i s q u e v i s e m à r e d u ç ã o d o r i s c o d e d o e n ç a e d e o u t r o s

a g r a v o s e a o a c e s s o u n i v e r s a l e i g u a l i t á r i o à s a ç õ e s e s e r v i ç o s p a r a s u ap r o m o ç ã o , p r o t e ç ã o e r e c u p e r a ç ã o " , r e c o n h e c e n d o , p o r c o n s e g u i n t e , a

m ú l t i p l a d e t e r m i n a ç ã o e a e s t r e i t a r e l a ç ã o d a s a ú d e c o m o m o d e l o d e

d e s e n v o l v i m e n t o ;

• Ar t . 198 - a s ações e se rv iços púb l icos de saúde serão o rgan izados em

u m a r e d e r e g i o n a l i z a d a e h i e r a r q u i z a d a , c o n s t i t u i n d o u m s i s t e m a ú n i c o d e

s a ú d e , d e a c o r d o c o m a s s e g u i n t e s d i r e t r i z e s : 1 ) o a t e n d i m e n t o i n t e g r a l ,

c o m p r i o r i d a d e p a r a a s a t i v i d a d e s p r e v e n t i v a s , s e m p r e j u í z o d o s s e r v i ç o s

a s s i s t e n c i a i s ; 2 ) a d e s c e n t r a l i z a ç ã o c o m d i r e ç ã o ú n i c a e m c a d a e s f e r a d e

governo e 3) a pa r t i c ipação comuni tár i a .

Ao deta lha r os pr inc íp ios e d i re t r i zes sob os qua is o s i s t ema passou

a ser o rgan izado e a s competênc ia s e a t r ibuições das t rês es f era s de governo ,

a regulamentação (Leis nº 8080, de 19/9/1990, e nº 8142, de 28/12/1990),

b u s c o u d e l i n e a r o m o d e l o d e a t e n ç ã o e d e m a r c a r a s l i n h a s g e r a i s p a r a ared i s t r ibuição de f unções en t re os en tes fed erad os . O SUS fo i defin ido com o

c o n s t i t u í d o p e l o c o n j u n t o d e a ç õ e s e s e r v i ç o s d e s a ú d e , p r e s t a d o s p o r ó r

gãos e ins t i tu ições púb l icas , f edera i s , es t adua i s e munic ipa i s , da admin i s t ra

ç ã o d i r e t a e i n d i r e t a e d a s f u n d a ç õ e s m a n t i d a s p e l o p o d e r p ú b l i c o ( L e i n º

8080, art . 4º, caput). A i n ic i a t iva pr ivada pode pa r t i c ipa r do SUS em ca ráter

com pleme nta r (CF, a r t . 199, § l º ; Lei n º 8080, a r t . 4 º § 2 º , m ed ian te c on t ra

to de d i re i to púb l ico , mas a s en t idades f i l an t rópicas e a s sem f ins lucra t ivos

terão preferên cia (CF, ar t . 199, § 1º, L ei 8080, a r t . 25) .



O s c o n t o r n o s d o n o v o m o d e l o d e a t e n ç ã o e s t ã o c o n f i g u r a d o s n o s

p r i n c í p i o s c o n s t i t u c i o n a i s d a u n i v e r s a l i d a d e , e q u i d a d e e i n t e g r a l i d a d e d aa s s i s t ê n c i a . T a i s e l e m e n t o s d e n a t u r e z a d o u t r i n á r i a a p o n t a m a c o n s t r u ç ã o

de um s i s tema de saúde que rever t a a lóg ica de provisão de ações e se rv iços ,

r e o r i e n t a n d o a t e n d ê n c i a h e g e m ô n i c a d a a s s i s t ê n c i a m é d i c o - h o s p i t a l a r , p r e

d o m i n a n t e n o m o d e l o a n t e r i o r , e s u b s t i t u i n d o - a p o r u m m o d e l o d e a t e n ç ã o

o r i e n t a d o p a r a a v i g i l â n c i a à s a ú d e .

C o n s o l i d a n d o o p r o c e s s o d e e v o l u ç ã o d o s i s t e m a p ú b l i c o d e s a ú d e ,

a Cons t i tu ição Federa l de 1988 consag rou o acesso un iversa l e igua l i tár ioa o s s e r vi ço s d e s a ú d e c o m o u m d i r e i t o d e c i d a d a n i a (C F, a r t . 1 9 6 ) . S u a

regulamentação ( Lei 8080/1990) inc lu i , en t re os pr inc íp ios do en tão c r i ado

SUS, a " i g u a l d a d e d a a s s i s t ê n c i a , s e m p r e c o n c e i t o s o u p r i v i l é g i o s d e q u a l

quer espécie" (a rt . 7º, inciso IV). A Lei ( a r t . 43) a inda ga ran t iu a g ra tu idade

d a a t e n ç ã o d e m o d o a i m p e d i r q u e o a c e s s o f o s s e d i f i c u l t a d o p o r u m a b a r

r e i r a e c o n ô m i c a a l é m d a s j á e x i s t e n t e s , c o m o a d i s t â n c i a d o s s e r v i ç o s , o

tempo de espera , o ho rár io de f unc ionamento , a expecta t iva nega t iva quanto

a o a c o l h i m e n t o , a l é m d e f a t o r e s e d u c a c i o n a i s e c u l t u r a i s .

Uma anál i se gera l da Le i n º 8080 é suf ic ien te pa ra detecta r a s suas

pr inc ipa i s t endência s : rea lce das competênc ia s do Min is tér io da Saúde, res¬

t r i n g i n d o - l h e a p r e s t a ç ã o d i r e t a d o s s e r v i ç o s a p e n a s e m c a r á t e r s u p l e t i v o ;

ênf ase na descen t ra l i z ação das ações e se rv iços pa ra os munic íp ios ; e va lo

r i z a ç ã o d a c o o p e r a ç ã o t é c n i c a e n t r e M i n i s t é r i o d a S a ú d e , e s t a d o s e m u n i c í p i o s , o n d e e s t e s a i n d a e r a m v i s t o s , p r e p o n d e r a n t e m e n t e , c o m o r e c e p t o r e s

d e t e c n o l o g i a .

O Ministério da Saúde é o g rande responsável pe la es t ra tég ia nac i

o n a l d o S U S , s e u p l a n e j a m e n t o , c o n t r o l e , a v a l i a ç ã o e a u d i t o r i a , b e m c o m o

p e l a p r o m o ç ã o d a s u a d e s c e n t r a l i z a ç ã o . A o M i n i s t é r i o t a m b é m c a b e m a d e

f i n i ç ã o e a c o o r d e n a ç ã o d o s s e r v i ç o s a s s i s t e n c i a i s d e a l t a c o m p l e x i d a d e ,

r e d e s n a c i o n a i s d e l a b o r a t ó r i o s , d e s a n g u e e h e m o d e r i v a d o s e m n í v e l n a c i

ona l . Uma te rce i ra missão exclus iva do poder cen t ra l é a regulação do se to r



p r i v a d o , m e d i a n t e a e l a b o r a ç ã o d e n o r m a s , c r i t é r i o s e v a l o r e s p a r a r e m u n e

r a ç ã o d o s s e r v i ç o s , b e m c o m o d e p a r â m e t r o s d e c o b e r t u r a a s s i s t e n c i a l .

A Secretaria de Estado e s t á e n c a r r e g a d a d e p l a n e j a r , p r o g r a m a r e

o r g a n i z a r u m a r e d e r e g i o n a l i z a d a e h i e r a r q u i z a d a d e s e r v i ç o s , c u j o f u n c i o

n a m e n t o d e v e a c o m p a n h a r , c o n t r o l a r e a v a l i a r . P o r t a n t o , a o E s t a d o t a m b é m

c a b e c o o r d e n a r o s s e r v i ç o s a s s i s t e n c i a i s d e a l t a c o m p l e x i d a d e , l a b o r a t ó r i o s

d e s a ú d e p ú b l i c a e h e m o c e n t r o s s o b a s u a r e s p o n s a b i l i d a d e . N o e n t a n t o , a

L e i O r g â n i c a d a S a ú d e (LOAS) não f az ref erênc ia a um papel es t ra tég ico do

Estado , s imi la r ao def in ido pa r a o n ível federa l . Igua lm ente , não es tá previs tau m a a t u a ç ã o r e g u l a d o r a d o s s e r v i ç o s p r i v a d o s d e s a ú d e .

É e vi d e n te q u e o m o d e l o o r i g i n a l d o S US c o n c e d e p r o ta g o n i s m o a o

munic íp io . À Secretaria Municipal, a lém, na tura lmente , da ges tão e execu

ç ã o d a s a ç õ e s e s e r v i ç o s p ú b l i c o s d e s a ú d e , s ã o c o n f i a d o s o s e u p l a n e j a

mento , o rgan ização , con t ro le e ava l i ação , inc lus ive a ges tão dos l abora tór ios

p ú b l ic o s d e s a ú d e e d o s h e m o c e n t r o s . O p o d e r m u n i c ip a l ta m b é m é e xe r c i

do na ce leb ração de con t ra tos e convên ios , con t ro le , ava l i ação e f i sca l i zação

das a t iv idades de in ic i a t iva pr ivada .

A i n c l u s ão d a pa r t i c i pa ç ã o d a c o m u n i d a d e c o m o u m a s d i r e t ri z e s

p a r a a o r g a n i z a ç ã o d o s i s t e m a p ú b l i c o d e s a ú d e f o i u m a s m a i s i m p o r t a n t e s

inovações in t roduz idas pela a ssemblé ia Naciona l Cons t i tu in te em 1988 ( CF,

a r t . 1 9 8 , I I I ) , p r o p i c i a n d o a c r i a ç ã o d e d i v e r s o s m e c a n i s m o s d e a r t i c u l a ç ã o

ent re es f era s de governo e de pa r t i c ipação e con t ro le soc ia l sobre a s po l í t i c a s p ú b l i c a s .

N a á r e a d a s a ú d e , t a i s m e c a n i s m o s s ã o d e d u a s n a t u r e z a s . U m a s e

r e f e r e a o s f ó r u n s e x c l u s i v o s d e r e p r e s e n t a n t e s d a s i n s t â n c i a s s u b n a c i o n a i s

de governo , ' benef ic iár i a s ' , po r a ss im d izer , da descen t ra l i z ação . I s to é , es t a

d o s e m u n i c í p i o s , p a r a o s q u a i s o p r o c e s s o d e s c e n t r a l i z a d o r , e m t e s e , t r a n s

f ere poder re t i r ado do n ível cen t ra l . Os do i s f óruns de pa r t i c ipação e a r t i cu

lação , nes te caso , são : 1) o Conse lho Naciona l de Secretár ios Es tadua is de

S a ú d e (CONASS), c r i a d o e m 1 9 8 0 e q u e r e ú n e o s s e c r e t á r i o s d e S a ú d e d o s 2 6



es tados e do Dis t r i to Federa l , e 2) o Conse lho Naciona l de Secretár ios Muni

c i pa i s d e S a ú d e (CONASEMS), inst i tuído em 1988 e ao qual estão f i l iados secret á r i o s d e c e r c a d e 9 0 % d o s m u n i c í p i o s .

Esses do i s co leg iados , c r i ados an tes da nova Cons t i tu ição , t iveram

atuação des tacada no processo cons t i tu in te . Embora , eventua lmente , t enham

interesses po l í t i cos não co inc iden tes , já que represen tam d i f e ren tes es f era s

d e p o d e r , c o n s t i t u e m e l e m e n t o s f u n d a m e n t a i s n a a r t i c u l a ç ã o e n t r e i n s t â n

c i a s d e g o v e r n o t a n t o n o â m b i t o e s t a d u a l ( C o m i s s õ e s B i p a r t i t e s ) c o m o n o

f edera l ( Comisssão Tr ipa r t i t e) .

A s e g u n d a n a t ur e z a s e r e fe r e a o s c o l e g i a d o s q u e fu n c io n a m c o m o

m e c a n i s m o s d e p a r t i c i p a ç ã o p o p u l a r p a r a o c o n t r o l e s o c i a l . C o e r e n t e c o m o

processo ado tado pa ra sua f o rmulação , a nova Cons t i tu ição ins t i tu iu meca

n i s m o s e d i r e t r i z e s q u e a s s e g u r a m a p a r t i c i p a ç ã o s o c i a l . É o c a s o d a i n i c i a

t iva popular na proposição de leis (CF, a r t . 61, § 2º) e, especif icamente no

c a m p o d a s a ú d e , c o m o j á r e f e r i d o , a i n c l u s ã o , e n t r e a s d i r e t r i z e s p a r a ao rgan ização do s i s t ema ún ico de saúde ( CF, a r t . 198) , da "descent ra l i z ação"

(CF, a r t . 198,1) e da "pa r t i c ipação da comunidade" ( CF, a r t . 198, I I I ) .

Os f óruns se to r i a i s pa ra pa r t i c ipação popula r no desenho e ges tão

de po l í t i ca s púb l icas têm como f undamento t a i s d i spos i t ivos cons t i tuc iona i s .

N a á r e a d a s a ú d e , e s s e s i n s t r u m e n t o s d e p a r t i c i p a ç ã o s ã o o s C o n s e l h o s e a s

Conf erênc ia s nac iona i s , es t adua i s e munic ipa i s de Saúde. Nesses co leg iados ,

a sociedade civi l tem presença s ignif icat iva. Nos Conselhos e Conferências deS a ú d e , o s r e p r e s e n t a n t e s d o s u s u á r i o s o c u p a m m e t a d e d o s p o s t o s , a o u t r a

m e t a d e é f o r m a d a p e l a r e p r e s e n t a ç ã o d o s p r o v e d o r e s d e s e r v i ç o s ( g o v e r n o ,

p r o f i s s i o n a i s d e s a ú d e e s e t o r m é d i c o - h o s p i t a l a r p r i v a d o ) .

A c r i a ç ã o d e s s e s c o l e g i a d o s n a s a ú d e fe z pr o g r e s s o s a p a r t ir d a L ei

n º 8 1 4 2 / 9 0 q u e a r e g u l a m e n t o u . E m m e n o s d e s e i s a n o s f o r a m i n s t a l a d o s

c o n s e l h o s d e s a ú d e n a á r e a f e d e r a l e m t o d o s o s e s t a d o s e e m 3 . 0 3 1 m u n i c í p i o s ( 5 5 % d o t o t a l ) . A t u a l m e n t e , q u a s e t o d a s a s m u n i c i p a l i d a d e s c o n t a m

c o m e s s e t i p o d e ó r g ã o c o l e g i a d o .



A CNS, por sua vez, reunindo milhares de delegados, é precedida

de fóruns similares estaduais e municipais. A partir da VIII CNS, realizadaem 1986, e que contou com a participação de representantes de vários

segmentos sociais, as conferências têm sido convocadas regularmente a

cada quatro anos para avaliar a s ituação de saúde e oferecer diretr izes

para a formulação da política setorial. A XI CNS foi realizada em Brasília

em dezembro de 2000.

Logo no início dos ano s 1990, as relações interna s ao SUS passaram

a ser subordinadas por normas técnicas publicadas em Portarias Ministeriais. As Normas Operacionais Básicas, conhecidas como NOBs, e editadas

entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulação, fixando

as bases de funcionamento do Sistema, a saber:

• pagamento por produção de serviços para órgãos de governo, me

diante a apresentação de faturas (esse procedim ento, até então comum para

com prestadores de serviços privados, agora era estendido aos prestadorespúbl icos);

• definição dos critérios para alocação de recursos, condicionando

a sua liberação à apresentação de planos, programas e projetos;

• c r i a ç ã o d e m e c a n i s m o s d e d e c i s ã o c o m e m i n e n t e c a r á t e r

participativo e descentralizador.

Em pr incíp ios de 1998, o parad igma de t ransferências de recursos foi redefinido. Em substituição ao pagamento de serviços por com

provação de faturas , os repasses ser iam determinados com anter io r ida

d e e r e a l i z a d o s s o b a r e s p o n s a b i l i d a d e d o F u n d o N a c i o n a l d e S a ú d e

(FNS), diretamente para os Fundos Municipais. A grande novidade era o

es tabe lec imen to d e u m v a lo r per capita mín imo , base d e cá lcu lo d o

produto o rçamentár io dest inado ao munic íp io . Finalmente , com a cr ia

ção do Piso Assistencial Básico (PAB) e a sua transferência regular eautomática, o Ministér io da Saúde assegurava ao município um montante

fixo mensal para a execução de serviços essenciais, individuais e coleti¬



vo s , d e p r o m o ç ã o e a s s i s tê n c i a à s a ú d e e b e m - e s ta r d a s u a p o p u l a ç ã o -

a t e n d i m e n t o b á s i c o , v a c i n a ç ã o , a s s i s t ê n c i a p r é - n a t a l , p e q u e n a s c i r u r g i a se m a m b u l a t ó r i o s e t c .

A g a r a n t i a d e e fe ti vi d a d e d o PA B a p o i a va -s e n o c o m p r o m e t im e n t o

d o g e s t o r e m a d e q u a r o s e u p r o g r a m a d e g o v e r n o a o s r e c u r s o s o r ç a d o s .

Es tava a se implementa r , po r t an to , uma nova f i losof ia de ges tão em saúde

que pr io r i zava a in teg ração en t re p lanejamento e ação; e a def in ição c la ra da

r e s p o n s a b i l i d a d e d a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a e c o r p o t é c n i c o - a d m i n i s t r a t i v o l o

c a i s p e l o s u c e s s o d a p o l í t i c a n a c i o n a l d e s a ú d e .

Mas o g rande m éri to do pioneir ism o é justam ente a coragem de fazer do

ideal um a rea l idade, m esmo às custas d os erro s e acertos de experiências inéditas .

A proposta do PAB também encontrou suas l imitações que logo se fizeram sentir.

A definição a priori d e u m a u n i d a d e d e v a lo r n a c i o n a l , p o r e xe m p lo ,

era incapaz d e aba rca r tod as a s rea l idad es d e um pa ís tão d iverso e d i s tan te em

si, no s seus co ntextos r eg io na is . A fixação do quanti ta t ivo de R $ 10,00 po rh a b i t a n t e r e s u l t a v a e m m o n t a n t e s i n a d e q u a d o s à s n e c e s s i d a d e s d e m u i t o s

m u n i c í p i o s , q u e a c a b a v a m s e n d o c o n t e m p l a d o s c o m m a i s o u c o m m e n o s r e

cursos que os necessár ios ao desempenho mín imo das suas f unções .

E x e m p l o s i g n i f i c a t i v o d o s p r o b l e m a s c a u s a d o s p o r e s s a d i s t o r ç ã o

f o i iden t i f i cado na execução do Programa de Saúde da Famí l i a ( PSF) , uma

ação es t ra tég ica f undam enta l do SUS. A co nc epção e s t rutura l e d inâm ica d o

PS F p r e vi a a c o n s tr u çã o d e u m a r e d e d e c o b e r t u r a p o p u la c i o n a l c r e s c e n t e .

A r e s e r v a d e u m p e r c e n t ua l fixo d o PA B p a r a a s s u a s a ti vi d a d e s , p o r t a n t o ,

n ã o s ó e r a i n a d e q u a d a c o m o i m p e d i a a r á p i d a e x p a n s ã o e s u s t e n t a b i l i d a d e

d o P S F , e s p e c i a l m e n t e n o s m u n i c í p i o s p e q u e n o s .

O u t r o s p r o g r a m a s s e q u e r e r a m c o n s i d e r a d o s p e l o P A B , q u e r e s

t r i n g i a s e u s r e c u r s o s p a r a a a s s i s t ê n c i a à s a ú d e e m d e t r i m e n t o d a s a ç õ e s

d e p r o m o ç ã o e p r e v e n t i v a s . E s t a s c o n t i n u a v a m a d e p e n d e r d a a s s i n a t u r a d ec o n v ê n i o s p a r a a s u a l i b e r a ç ã o , à m e r c ê d e u m a b u r o c r a c i a m a i s p r o p e n s a

a exigências do que à ef iciência .



O M i n i s té r i o d a S a ú d e c o n c l u i u q u e d e v e r i a r e d e f i n i r o P A B,

r e b a t iz a n d o -o c o m o n o m e d e P i s o d e A t en ção B á s ic a . M a is d o q u e a s i m p l e s

t roca de pa lavras , impr imia- se um novo conce i to e ob jet ivo ao P i so : a Aten

ç ã o n ã o s ó à s a ç õ e s d e a s s i s t ê n c i a , m a s t a m b é m à s d e p r e v e n ç ã o e p r o m o

ção , g a r a n t i n d o a e x t e n s ã o d o s b e n e f í c i o s a o c o n j u n t o d a a t e n ç ã o p r i m á r i a

à saúde. Após meses de negoc iações en t re os ges to res dos d i f e ren tes n íve i s

d e g o v e r n o , d e c i d i u -s e p e l a p a r ti l h a d o PA B e m d o i s c o m p o n e n te s d i s ti n to s :

o PAB Fixo , que manter i a um va lo r per capita na cio na l; e o PAB Variável,

d e s t i n a d o a o s p r o g r a m a s p r i o r i t á r i o s d a i n i c i a t i v a f e d e r a l .A i d é i a d e u m PAB Variável t inha por objet ivo garant i r o a tendimento

d e p r o g r a m a s e s t r a t é g i c o s , a m p l i a n d o a ' c e s t a ' d e s e r v i ç o s . A g o r a , t a m b é m

r e c e b e r i a m s e u s r e c u r s o s o s p a r c e i r o s m a i s p r ó x i m o s d o P S F , o P r o g r a m a

d e A g e n t e s C o m u n i t á r i o s d e S a ú d e , o P r o g r a m a d e C o m b a t e à s C a r ê n c i a s

N u t r i c i o n a i s , o P r o g r a m a d e A s s i s t ê n c i a F a r m a c ê u t i c a B á s i c a , o P r o g r a m a

d e A ç õ e s B á s i c a s d e V i g i l â n c i a S a n i t á r i a , o P r o g r a m a d e A ç õ e s d e

E p i d e m i o l o g i a e C o n t r o l e d e D o e n ç a s . A i n t r o d u ç ã o d e c a d a u m d e s s e s p r o

g r a m a s , e n t r e t a n t o , e s t a r i a c o n d i c i o n a d a a r e g r a s , f o r m a s d e f i n a n c i a m e n t o

e n o r m a s d e a d e s ã o e s p e c í f i c a s .

A n t e r i o r m e n t e a o a d v e n t o d o P A B , 5 8 2 m u n i c í p i o s n ã o c o n t a v a m

c o m q u a l q u e r r e c u r s o f e d e r a l p a r a c o b r i r d e s p e s a s c o m a a t e n ç ã o b á s i c a à

saúde da sua população . Apenas 1 .842 - 40,4 mi lhões de pessoas - rece

b i a m d o g o v e r n o F e d e r a l , m e d i a n t e a a p r e s e n t a ç ã o d e f a t u r a s , v a l o r e s m é d i os que var iavam de R$ 0,00 a R$ 5,00 per capita anua l . Em 1997, um ano

a p ó s o a d v e n t o d o P i s o d e A t e n ç ã o B á s i c a , o v o l u m e t o t a l d o s r e c u r s o s

ul t rapassa r i a R$ 1,2 b i lhão . No f ina l de dezembro de 2001, a reserva pa ra o

seu repasse já e ra de ma is de R$ 1,7 b i lhão , um aumento tão express ivo que

f ez da Atenção Bás ica à Saúde no Bras i l uma pr io r idade ind i scut ível .

O PA B tr o u x e e s ta b i l i d a d e a o S i s te m a , m a s o s e u i m p a c t o n ã o fo i

imed ia to , senão progress ivo e surpreendente: em 1996, apenas 114 munic í

p i o s e r a m d i r e t a m e n t e r e s p o n s á v e i s p e l o g e r e n c i a m e n t o d o s s e u s r e c u r s o s ;



e m 1 9 9 8 , 1 . 3 4 3 j á h a v i a m s i d o h a b i l i t a d o s . E m d e z e m b r o d e 2 0 0 1 , n a d a

m e n o s q u e 5 . 5 1 6 - q u a s e a t o t a l i d a d e d o s m u n i c í p i o s b r a s i l e i r o s , u m a p o p u l a ç ã o d e 1 7 2 , 1 m i l h õ e s d e p e s s o a s - e r a m b e n e f i c i a d o s c o m R $ 1 0 , 0 0

p o r h a b i t a n t e / a n o e m t r a n s f e r ê n c i a s d i r e t a s F u n d o a F u n d o ( o u s e j a , d o

F u n d o N a c i o n a l d e S a ú d e p a r a o s f u n d o s m u n i c i p a i s ) .

A P o r t a r i a G M /MS n º 1 39 9 , d e 15 d e d e z e m b r o d e 1 9 99 , r e g u l a

m e n t o u a N O B / 9 6 , n o q u e s e r e f e r e à s c o m p e t ê n c i a s d a U n i ã o , e s t a d o s ,

m u n i c í p i o s e D i s t r i t o F e d e r a l n a á r e a d e e p i d e m i o l o g i a e c o n t r o l e d e d o e n

ças . No ano 2000, o Min is tér io da Saúde, por in te rmédio da Fundação Naci

o n a l d e S a ú d e , i n i c i o u a i m p l e m e n t a ç ã o d o p r o c e s s o d e d e s c e n t r a l i z a ç ã o

n e s s a á r e a . E a s s i m , a p a r t i r d e j u n h o d e 2 0 0 1 , o v o l u m e d e r e c u r s o s t r a n s

fe r id o s F un d o a F un d o p a r a e s ta d o s e m u n i c íp io s p a s s a a s e r s ub d i vi d i d o e m

quat ro i t ens pr inc ipa i s :

• R ecurso s par a a A tenção B ásica (PAB Fixo e PAB Variável);

• R ecursos pa r a a Vig i lânc ia Epidem io lóg ica e Co nt ro le de D oen ças ;• R ecurso s pa r a a A ss is tênc ia de Média Co m plexidad e;

• R ecursos pa ra a A ss is tênc ia de Al ta Co m plexidad e.

O p e r í o d o d e i m p l e m e n t a ç ã o d a N O B / 9 6 , c o m p r e e n d i d o , grosso

modo, ent re 1998 e 2000 ( as hab i l i t ações de munic íp ios , no ano de 2001,

f o r a m r e s i d u a i s ) , f o i m a r c a d o p o r u m a s é r i e d e a v a n ç o s n a d e s c e n t r a l i z a ç ã o

d o S U S . O a d i a n t a m e n t o d e r e c u r s o s e s u a r e m e s s a a u t o m á t i c a , a o e x i g i r

ob jet ivos c la ros e c r i té r ios es t r i tos na def in ição dos i t ens de despesa , permi

t i r a m u m a p r o g r a m a ç ã o m a i s r e a l i s t a e s e g u r a d a s a ç õ e s p e l o g e s t o r l o c a l ,

r e f o r ç a n d o o s e u pa p e l pl a n e j a d o r . A p r o g r a m a ç ã o a n t e c i p a d a p e l o n í ve l

f edera l t ambém reduz iu os prejuízos decor ren tes de poss íve i s con t ingência s

o r ç a m e n t á r i a s .

A i m p l e m e n t a ç ã o d o PA B c o n s ti tu i u um v e r d a d e i r o d i v is o r d e á g u a s

n o p r o c e s s o d e d e s c e n t r a l i z a ç ã o d o S i s t e m a . D a m e s m a f o r m a , f o r a m e s t r a t e g i c a m e n t e f u n d a m e n t a i s a e x p a n s ã o d a s E q u i p e s d e S a ú d e d a F a m í l i a

e a a ç ã o m o b i l iz a d o r a d o s A g e n te s C o m u n i tá r io s d e S a ú d e , a l é m , n a t ur a l ¬



m e n t e , d e e x p e r i ê n c i a s i s o l a d a s , n o â m b i t o l o c a l e r e g i o n a l , s e j a n a á r e a

d e a t e n ç ã o b á s i c a , s e j a n a o r g a n i z a ç ã o d e r e d e s d e r e f e r ê n c i a e m v á r i o sm u n i c í p i o s e e s t a d o s .

N o p l a n o d a g e s t ã o , m i l h a r e s d e m u n i c í p i o s i n t e g r a r a m - s e v o l u n t a

r i a m e n t e à s NO B s e às s u a s c o n d i ç õ e s , m e d i a n t e a m p la n e g o c i a ç ão d a s t r a n s

f e r ê n c i a s d e r e s p o n s a b i l i d a d e s , a t r i b u i ç õ e s e r e c u r s o s .

A s N O B s , p o r t a n t o , f o r a m o p r i n c i p a l i n s t r u m e n t o l e g a l p a r a a

d e s c e n t r a l i z a ç ã o d a s a ç õ e s d e s a ú d e , p a r t i c u l a r m e n t e a s d e a t e n ç ã o b á s i c a .

O m e s m o , e n t r e t a n t o , n ã o s e p o d i a d i z e r d o s s e r v i ç o s d e m a i o r c o m p l e x i d a

d e . F a l t a v a , a i n d a , u m a a b o r d a g e m r e g i o n a l i z a d a e m a i s a d e q u a d a à e s t r u t u

r a a d m i n i s t r a t i v a d o p a í s e s u a s p a r t i c u l a r i d a d e s .

C o m o e x e m p l o , e i s u m a c o n s t a t a ç ã o b a s t a n t e c o m u m a e s s a r e a l i

d a d e . É comum, en t re os munic íp ios hab i l i t ados em Ges tão Plena e capac i t a

d o s a o f e r e c e r s e r v i ç o s d e m a i o r c o m p l e x i d a d e , t e n t a r i m p e d i r o a c e s s o a

e s s e a t e n d i m e n t o p e l o s m o r a d o r e s d e c i d a d e s v i z i n h a s , s o b a a r g u m e n t a ç ã od e q u e o s r e c u r s o s q u e r e c e b e m j á e s t ã o c o m p r o m e t i d o s c o m a a s s i s t ê n c i a

a o s s e u s h a b i t a n t e s . S e m o u t r a s a í d a , o s m u n i c í p i o s m e n o r e s , r e s s e n t i d o s

com as d i f iculdades dessa f a l t a de autonomia no a tend imento à sua popula

ção , s ã o o b r i g a d o s a e x p a n d i r t a i s s e r v i ç o s s e m u m a e s c a l a d e d e m a n d a q u e

j u s t i f i q u e o s e u i n v e s t i m e n t o , g e r a n d o ' d e s e c o n o m i a ' n a a p l i c a ç ã o d o s j á

l i m i t a d o s r e c u r s o s .

D i a n t e d i s s o , e r a n e c e s s á r i o p e n s a r u m a p o l í t i c a d e i n c e n t i v o s q u e

concebesse o munic íp io , sua exper iênc ia e t r ad ição na of er t a de se rv iços de

a s s i s t ê n c i a à s a ú d e d e c o m p l e x i d a d e e a l c a n c e r e g i o n a l . U m a p o l í t i c a q u e

s u p e r a s s e o v i é s d a a t o m i z a ç ã o n a m u n i c i p a l i z a ç ã o d o s r e c u r s o s , a m p l i a n d o

a c o b e r t u r a d a s a ç õ e s e s e r v i ç o s m a i s a l é m d o s l i m i t e s d o m u n i c í p i o , c o m

e c o n o m i a d e d e s p e s a s e g a n h o d e q u a l i d a d e p a r a a s a ú d e . F o i q u a n d o , e m

ja n e i r o d e 2 0 0 1 , o M i n i sté ri o d a S a ú d e , a po i a d o p e l a C o m i ss ão I n t e r g e s t o r e s

T r i p a r t i t e , t o m o u a d e c i s ã o d e i n s t i t u i r a s N o r m a s d e A s s i s t ê n c i a à S a ú d e

(NOAS) em subst i tuição às NOBs.



A o l o n g o d e t o d o o a n o 2 0 0 0 , o M i n i s t é r i o d a S a ú d e c o o r d e n o u u m

i n t e n s o p r o c e s s o d e d e b a t e e n e g o c i a ç ã o c o m a s r e p r e s e n t a ç õ e s n a c i o n a i s d o s s e c r e t á r i o s d e e s t a d o (CONASS) e m u n i c i p a i s (CONASEMS) d e s a ú d e ,

no âmbi to da Comissão In te rges to res Tr ipa r t i t e ( CIT) e do Conse lho Nacio

n a l d e S a ú d e ( C N S ) , c o m o p r o p ó s i t o d e a p e r f e i ç o a r e c o n s o l i d a r a d e s

c e n t r a l i z a ç ã o d o S U S .

A p u b li c a ç ã o d a N o r m a O p e r a c i o n a l d e A s s is tên c i a à S a ú d e (NOAS-

SUS 0 1 / 2 0 0 1 , e m j a n e i r o d e 2 0 0 1 , f o i r e s u l t a d o d e s s e l o n g o p r o c e s s o d e

n e g o c i a ç ã o e t e v e c o m o o b j e t i v o c e n t r a l " p r o m o v e r m a i o r e q u i d a d e n aa l o c a ç ã o d e r e c u r s o s e n o a c e s s o d a p o p u l a ç ã o à s a ç õ e s e s e r v i ç o s d e s a ú d e

em todos os n íve i s de a tenção" . Pa ra a lcançá- lo , in s t i tu iu a reg iona l i zação

c o m o m a c r o e s t r a t é g i a f u n d a m e n t a l n a q u e l e m o m e n t o , a p a r t i r d a a r t i c u l a

ç ã o d e t r ê s l i n h a s d e a ç ã o .

Um dos pontos ma is impor tan tes da NOAS d iz respei to ao processo de

elaboração do Plano Diretor de Regional ização. Coordenado pelo gestor estaduale com a part icipação do conjunto de municípios, esse Plano deve contemplar:

1 ) a d i v i s ã o d o t e r r i t ó r i o e s t a d u a l e m r e g i õ e s / m i c r o r r e g i õ e s d e s a ú d e ,

def in idas segundo c r i té r ios san i tár ios , ep idemio lóg icos , geográf icos , soc ia i s ,

d e o f e r t a d e s e r v i ç o s e d e a c e s s i b i l i d a d e ;

2 ) d i a g n ó s t i c o d o s p r i n c i p a i s p r o b l e m a s d e s a ú d e e d a s p r i o r i d a d e s d e

i n t e r v e n ç ã o ;

3 ) a c o n s t i t u i ç ã o d e m ó d u l o s a s s i s t e n c i a i s r e s o l u t i v o s , f o r m a d o s p o r

u m o u m a i s m u n i c í p i o s , a s s e g u r a n d o o p r i m e i r o n í v e l d a m é d i a c o m p l e x i d a

d e e o a p o i o n e c e s s á r i o à s a ç õ e s d e a te n ç ã o b á s ic a ;

4 ) o s f l u x o s d e r e f e r ê n c i a p a r a t o d o s o s n í v e i s d e c o m p l e x i d a d e e o s

m e c a n i s m o s d e r e l a c i o n a m e n t o i n t e r m u n i c i p a l ;

5) a o rgan ização de redes a ss i s tenc ia i s especí f icas ;

6 ) P l a n o D i r e t o r d e I n v e s t i m e n t o s , q u e p r o c u r a s u p r i r a s l a c u n a s

a s s i s t e n c i a i s i d e n t i f i c a d a s d e a c o r d o c o m a s p r i o r i d a d e s d e i n t e r v e n ç ã o .



A NOAS prevê a o rgan ização de uma ass i s tênc ia qua l i f i cada e de me

lhor reso lut iv idade na a tenção bás ica , a pa r t i r da iden t i f i cação de áreas es

t r a t é g i c a s e s s e n c i a i s , r e l a c i o n a d a s a p r o b l e m a s d e s a ú d e d e a b r a n g ê n c i a

n a c i o n a l - s a ú d e d a m u l h e r , s a ú d e d a c r i a n ç a , s a ú d e b u c a l , c o n t r o l e d a

h i p e r t e n s ã o e d i a b e t e s , c o n t r o l e d a t u b e r c u l o s e e e l i m i n a ç ã o d a h a n s e n í a s e .

C o m p l e m e n t a r m e n t e , o s g e s t o r e s e s t a d u a i s e m u n i c i p a i s p o d e m d e f i n i r o u

t r a s á r e a s d e a ç ã o , d e a c o r d o c o m a s e s p e c i f i c i d a d e s l o c a i s .

A l é m d e a s s e g u r a r a a t e n ç ã o b á s i c a e m t o d o s o s m u n i c í p i o s b r a s i

l e i r o s , a NOAS propõe a f o rmação de módulos a ss i s tenc ia i s reso lut ivos , f o r m a d o s p o r u m o u m a i s m u n i c í p i o s , q u e g a r a n t a m , n o â m b i t o m i c r o r r e g i o n a l ,

o a c e s s o á g i l e o p o r t u n o d e t o d o s o s c i d a d ã o s a u m c o n j u n t o d e p r o c e d i

m e n t o s d e s a ú d e n e c e s s á r i o s p a r a o a t e n d i m e n t o d e p r o b l e m a s m a i s c o

m u n s , n e m s e m p r e o f e r e c i d o s e m m u n i c í p i o s m e n o s p o p u l o s o s . A q u a l i f i c a

ção de reg iões /micro r reg iões na a ss i s tênc ia à saúde jus t i f i ca - se pela t en ta t i

va de ga ran t i r o acesso a ações reso lut ivas ma is a lém dos l imi tes munic ipa i s ,

c o m g a n h o d e q u a l i d a d e e e c o n o m i a .

T a m b é m f o r a m e s t a b e l e c i d a s a s d i r e t r i z e s g e r a i s d e o r g a n i z a ç ã o

d a s d e m a i s a çõ e s d e m é d i a e a lta c o m p le x id a d e , p o r m e io d o m a p ea m e n to d a s

redes de ref erênc ia em áreas es t ra tég ia s especí f icas como ges tação de a l to

r i s c o , u r g ê n c i a e e m e r g ê n c i a , h e m o t e r a p i a , e n t r e o u t r a s . E s s e t i p o d e

r e g i o n a l i z a ç ã o r e q u e r u m a a r t i c u l a ç ã o d o s g e s t o r e s m u n i c i p a i s s o b c o o r d e

n a ç ã o e r e g u l a ç ã o e s t a d u a l , p a r a a n e g o c i a ç ã o e p a c t u a ç ã o d e r e f e r ê n c i a si n t e r m u n i c i p a i s e s u a P r o g r a m a ç ã o P a c t u a d a e I n t e g r a d a ( P P I ) . A l é m d i s s o ,

é n e c e s s á r i o o f o r t a l e c i m e n t o d a c a p a c i d a d e g e s t o r a d e e s t a d o s e m u n i c í

p ios sob uma nova perspectiva regulad ora , de con tro le e ava li ação d o S i stema .

Do ponto de vista do f inanciamento, as NOAS signif icaram um novo in

centivo do nível federa l . O PAB Fixo foi am pliado para a co bertura de proced i

m entos d o pr imei ro n ível da m éd ia com plexidade am bula to r i a l, com base em um

valor per capita nacional . Essa inovação é muito importante, pois ass ina la umatendência de superação da lógica anter ior de f inanciamento, fortemente orienta¬



da pela oferta preexistente de serviços. O mecanismo de pré-pagamento implica

um perfi l m ais efetivo do gestor n o planejam ento do s serviços, de a co rdo com asnecess idades e pr io r idades de saúde da população .

Logo em seguida à publ icação da NOAS, e m ja n e i r o d e 2 0 0 1 , o M i n is

t é r i o d a S a ú d e p a s s o u a a c o m p a n h a r e o f e r e c e r a p o i o s i s t e m á t i c o a o s p r o

c e s s o s d e r e g i o n a l i z a ç ã o , d e s e n v o l v e n d o e s t r a t é g i a s e i n s t r u m e n t o s d e g e s

t ã o e o r g a n i z a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a à s a ú d e e m c a d a u m d o s e s t a d o s . F o i o b s e r

v a d o g r a n d e d i n a m i s m o n a a r t i c u l a ç ã o e n t r e g e s t o r e s e s t a d u a i s e m u n i c i p a i s

p a r a a e l a b o r a ç ã o d o s s e u s p l a n o s d i r e t o r e s d e r e g i o n a l i z a ç ã o , i n v e s t i m e n

t o s e P r o g r a m a ç ã o P a c t u a d a e I n t e g r a d a . T a n t o é a s s i m q u e t o d o s o s e s t a d o s

j á e s b o ç a r a m s e u s P l a n o s D i r e t o r e s e , n a s u a m a i o r p a r t e , j á v ê m a d o t a n d o

medidas s ign i f ica t ivas pa ra a o rgan ização da rede de se rv iços v i sando à sua

m e l h o r i a e a m p l o a c e s s o à p o p u l a ç ã o .

A evolução do pro ces so de im plantação do SUS, vista so b a ótica d e

a lguns ind icadores de descen t ra l i z ação , poss ib i l i t a conclusões con t rad i tór i a s .Uma é o timis ta ; a o utra , nem tan to . Segundo a pr imei ra , dez ano s depo is ( 1999)

do in íc io ef et ivo ( 1990) do processo de implementação do SUS, 96,4% dos

munic íp ios , co r respondendo a 92% da população b ras i le i r a , es t avam hab i l i t a

dos a uma das duas f o rmas de ges tão v igen tes na época - Ges tão Plena da

Atenção Básica (GPAB) e Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM).

Pa ra os ma is exigen tes , es tes va lo res a inda não ser i am sa t i s f a tór ios .

E m p r im e i r o lu g a r, p o r q u e o p r o c e s s o d e a d e s ã o à fo r m a m a i s a v a n ç a d ade gestão (GPSM) a lcançava apenas 491 municípios (8,9%) em um tota l de

5 .5 0 6, e m b o r a c o r r e s p o n d e n d o a qu a s e 40 % d a p o p u l a ç ão b r a s i l e i r a . A

var iação in te r - reg iona l desses va lo res é s ign i f ica t iva e pa rece não t e r co r re

l a çã o c o m o g r a u d e d e s e n v o lv im e n t o d a r e g i ã o . O pe r c e n tu a l d e m u n i c íp io s

habi l i tados na GPSM varia de 3,6% na região Sul a 15,8% no Sudeste.

Em segundo lugar , porque o fa to de o município esta r enquadrado naGestão Plena Atenção Municipal , quando se torna o gestor loca l do SUS, não

signif ica , necessar iamente, que tenha assumido todas as prerrogat ivas e obr iga¬



ções inerentes a essa responsabi l idade. Estudo do Ministér io da Saúde em 16

municípios sob GPSM, em sua maior ia capita is , mostrou que o percentual demunic ipa l i zação da rede ambula to r i a l púb l ica e ra de 65,5%. Para um s i s tema

descentra l izado, a inda é a l to o gasto d i reto do Ministér io da Saúde com serviços

de natureza loca l ou estadual . A despesa do Ministér io com a própria rede hos

p i t a l a r ( R $ 1 . 2 2 2 m i l h ã o ) e c o m p a g a m e n t o d i r e t o a p r o v e d o r e s p r i v a d o s

R$ 5.003 milhões correspondeu, em 1999, a cerca de 30% do gasto bruto do

Ministér io . As t ransferências de recursos chamadas Fundo a Fundo (R$ 5.901

milhões) , no mesmo ano, t iveram seu uso def in ido de or igem, deixando poucoou nenhum espaço para pr ior idades loca is a té porque, via de regra , essas t rans

ferências não cobrem o custo tota l das ações para as quais se dest inam.

0 P S F c o m o e s t r a t é g i a d e m u d a n ç a d o m o d e l oa s s i s t e n c i a l

O Programa de Saúde da Famí l i a ( PSF) t em s ido a pr inc ipa l es t ra té

g i a g o v e r n a m e n t a l p a r a r e o r i e n t a ç ã o d o m o d e l o a s s i s t e n c i a l , a t i n g i n d o a 5 0

m i l h õ e s d e p e s s o a s , e m s u a q u a s e t o t a l i d a d e p e r t e n c e n t e s à s c a m a d a s m a i s

c a r e n t e s . R e c o n h e c i d a c o m o s e n d o a p o l í t i c a p ú b l i c a d e m a i o r p o t e n c i a l

p a r a a l c a n ç a r - c o m c u s t o s s u p o r t á v e i s - a u n i v e r s a l i z a ç ã o d o a c e s s o à

atenção integra l , o PSF tem seus próprios desaf ios , afora a ( inevitável , por

def in ição) l imi t ação dos recursos f inance i ros , en t re os qua is :

1 ) a c o n c e n t r a ç ã o d a o f e r t a d e h u m a n o s p a r a a s a ú d e n o s c e n t r o s u r b a n o s e , n e s t e s , n o s d e m a i o r n í v e l d e r e n d a ;

2) a in teg ração das equipes de Saúde da Famí l i a nas Un idades Bás icas

de Saúde e a implan tação de mecan ismos ef et ivos de a r t i culação ( ref erênc ia

cont ra ref erênc ia de pac ien tes) en t re es t a s un idades e os n íve i s secundár io

e t e r c i á r i o d e a t e n ç ã o ;

3 ) a i n a d e q u a çã o d o e n s i n o m é d ic o à s n e c e s s i d a d e s p r e d o m i n a n t e s n ap o p u l a ç ã o .



Quanto a es te ú l t imo ponto , convém observa r que o insumo cr í t i co

p a r a o P S F é o m é d i c o g e n e r a l i s t a , o u s e j a , a q u e l e p r o f i s s i o n a l c a p a z d epreven i r , i den t i f i ca r e t r a t a r precocemente a s doenças de ma io r preva lênc ia ,

a s qua is - se de ixadas ao seu l ivre curso - desagua r i am, em sua ma io r i a , no

h o s p i t a l e s p e c i a l i z a d o o u n o s s e r v i ç o s d e e m e r g ê n c i a s . E s t e p r o g r a m a v e m

s e c o n s t i t u i n d o e m n i c h o d e m e r c a d o , n o s e t o r p ú b l i c o , e m q u e s e r e g i s t r a o

m a i o r c r e s c i m e n t o d a d e m a n d a p o r e s s a c a t e g o r i a d e r e c u r s o s h u m a n o s .

Sem i s to d i f ic i lmente se rá poss ível mod i f ica r o modelo a ss i s tenc ia l . E sem

mudar o modelo se rá d i f íc i l , pa ra d izer o mín imo, conc i l i a r un iversa l i z açãoc o m a t e n d i m e n t o i n t e g r a l .

A m u d a n ç a d o m o d e l o e s t á d i r e ta m e n t e r e l a c i o n a d a ta m b ém a o

p r o b l e m a d a d e s u m a n i z a ç ã o d o a t e n d i m e n t o p r e s t a d o , n a s d i f e r e n t e s m o

da l idades a ss i s tenc ia i s , em ins t i tu ições púb l icas ou pr ivadas , a inda que com

cara cter í s ti cas e in tens ida des d i s t in ta s . A ques tão tem m úl tip la s r a ízes , en t re

as qua is a própr ia inef ic iênc ia do modelo de a tenção v igen te , a f o rmação do

prof i s s iona l , a s cond ições de t raba lho e a qua l idade da ges tão dos se rv iços .

A empat ia que se es t abelece en t re usuár ios e equipe do PSF, dada a f requên

c i a e a n a t u r e z a d o s c o n t a to s , fa vo r e ce a m p la m e n t e a r e l a ç ão m é d i c o -p a c i ¬

e n t e . D e q u a l q u e r f o r m a , e s t e é u m a s p e c t o d o a t e n d i m e n t o , q u e , p o r s e r

m u i t o v a l o r i z a d o p e l o s u s u á r i o s ( c o m j u s t a s r a z õ e s ) , d e v e s e r c o n s i d e r a d o

na es tra tég ia de m uda nça . É pa r t i cula rm en te s ign i fica tivo que a ques tão t e

n h a s i d o o t e m a p r i n c i p a l d a X I C N S , e m d e z e m b r o d e 2 0 0 0 .

D e s d e o s a n o s 1 98 0, a a te n ç ã o b á s i c a à s a ú d e j á e r a u m a p r i o r i d a d e

nas in tenções e nos d i scursos preocupados com as ques tões soc ia i s . Fa l t ava

a d e c i s ã o p o l í t i c a d o s g o v e r n a n t e s n o s e n t i d o d a s u a c o n c r e t i z a ç ã o e m o b j e ¬

t ivos , prog ramas e metas de ação . Enquanto i s so , o S i s tema , em cr i se , ced ia

e s p a ç o a o a v a n ç o d a c h a m a d a m e d i c i n a s u p l e m e n t a r , r e p r e s e n t a d a p e l o s

p l a n o s e s e g u r o s p r i v a d o s d e s a ú d e .

As a tividades prevent ivas tinham de c om peti r com as cura tivas - do s

p r i m e i r o s s o c o r r o s à a s s i s t ê n c i a d e a l t a c o m p l e x i d a d e - p o r e s c a s s o s recur¬



s o s . N e s s e c o n t e x t o a d v e r s o , i n i c i a t i v a s i n s p i r a d a s n o s m o d e l o s d a m e d i c i n a

prevent iva t inham pouco espaço pa ra se desenvolver , res t r i t a s a ações pon

tua i s e espa rsas dos out ros n íve i s de ges tão . A impor tânc ia es t ra tég ica do PSF

r e s i d e n a s u a v o c a ç ã o p a r a s u b s t i t u i r o a n t i g o m o d e l o , p r e d o m i n a n t e m e n t e

ass i s tenc ia l , po r um conjunto de ações prevent ivas , t e rapêut icas e de pro

m o ç ã o d e u m a v i d a m a i s s a u d á v e l e m e n o s d e p e n d e n t e d o h o s p i t a l c o m o

f o c o c e n t r a l d o s s e r v i ç o s p ú b l i c o s d e s a ú d e .

N a s u a p r i m e i r a f a s e , a p r i n c i p a l p r e o c u p a ç ã o d o P r o g r a m a e r a

c o m a a m p l i a ç ã o d a s u a c o b e r t u r a à s c o m u n i d a d e s d e s p r o v i d a s d e a s s i s t ê n c i a . P o s t e r i o r m e n t e , o P S F s e a f i r m o u c o m o c e r n e d e u m a m u d a n ç a r a d i c a l

n o m o d e l o v i g e n t e d e a t e n ç ã o b á s i c a . D e s d e e n t ã o , t e m s i d o c o n s i d e r a d a

f u n d a m e n t a l a s u a i m p l a n t a ç ã o n a s m é d i a s e g r a n d e s c i d a d e s , b e m c o m o

n a s r e g i õ e s m e t r o p o l i t a n a s .

Cr iado em 1994, o PSF inco rpora e rea f i rma os pr inc íp ios bás icos

d o S US n a e s t r u tu r a d a U n i d a d e d e S a ú d e d a F a m í li a , v in c u l a d a à r e d e d e

serviços de f o rma a ga ran t i r a a tenção in teg ra l aos ind ivíduos e f amí l i a s , bem

c o m o a a s s e g u r a r a s u a t r a n s f e r ê n c i a p a r a c l í n i c a s e s e r v i ç o s d e m a i o r c o m

p l e x i d a d e , s e m p r e q u e a s a ú d e d a p e s s o a a s s i m e x i g i r . C a d a U n i d a d e d e

S a ú d e d a F a m í l i a t r a b a l h a e m u m t e r r i t ó r i o d e a b r a n g ê n c i a d e f i n i d o , s e n d o

r e s p o n s á v e l p e l o c a d a s t r a m e n t o e a c o m p a n h a m e n t o d a p o p u l a ç ã o a d s c r i t a

a e s s a á r e a .

A Equipe de Sa úde d a Famí li a (ESF) é com posta , min im am ente , deum m é d i c o , u m e n f e r m e i r o , u m a u xi li a r d e e n fe r m a g e m e q u a tr o a s e is a g e n

tes comuni tár ios de saúde ( ACS) . Out ros prof i s s iona i s - a exemplo de den

t i s t a s , a ss i s ten tes soc ia i s e ps icólogos - podem ser inco rporados ou cons t i

t u i r u m a e q u i p e c o m p l e m e n t a r , d e a c o r d o c o m a s n e c e s s i d a d e s e p o s s i b i l i

d a d e s l o c a i s . R e c o m e n d a - s e o l i m i t e d e a t e n d i m e n t o a 4 . 5 0 0 p e s s o a s p o r

e q u ip e . A d e p e n d e r d a c o n c e n t r a ç ão d e fa m í li as n o t e r r i tó r i o s o b a r e s p o n

s a b i l i d a d e , a U n i d a d e d e S a ú d e d a F a m í l i a a t u a c o m u m a o u m a i s e q u i p e s d ep r o f i s s i o n a i s .



O médico atende a todos os integrantes de cada família, indepen

dentemente d e sexo e idad e; com os dem ais integran tes da equipe, desenvolve ações preventivas e de promoção da qualidade de vida da população. O

enfermeiro supervisiona o trabalho do ACS e do auxiliar d e enferm agem,

realiza consultas na unidade de saúde, bem como assiste às pessoas que

necessitam de cuidados de enfermagem no domicílio. O auxiliar de enferma

gem realiza procedimentos de enfermagem na unidade básica de saúde e no

domicílio e executa ações de orientação sanitária. Por sua vez, o ACS consti

tui o elo entre os moradores e os serviços de saúde. Se alguém adoece enecessita de atendimento especializado, é encaminhado à unidade de saúde

onde será tratado, sempre acompanhado pelo ACS, até a sua com pleta reabi

litação. O ACS também é responsável pela orientação do indivíduo e da co

munidade na promoção e proteção da sua saúde, ajudando na identificação

dos riscos e na mobilização da coletividade pela conquista de ambientes e

condições de vida mais saudáveis. Ele ainda tem por dever notificar aos

serviços de saúde a ocorrência de doenças que exigem vigilância.

A s a ú d e m e n ta l : um e xe m p lo d e m u d a n ç a d om o d e l o a s s i s t e n c i a l

No Brasil , tal como na imensa maior ia dos países ocidentais, por

mais de século e meio , a a tenção aos por tadores de t ranstornos menta is

esteve centrada na referência a hospitais psiquiátricos especializados, resul

tando num modelo excludente e centralizador, em que eram frequentes aestigmatização, a cronificação e o isolamento desta população. Esta oferta



hospi t a la r concent rava- se , ev iden temente , nos cen t ros de ma io r desenvolvi

m e n t o e c o n ô m i c o d o p a í s , d e i x a n d o v a s t a s r e g i õ e s c a r e n t e s d e q u a l q u e r

r e c u r s o a s s i s t e n c i a l .

Em 1990, rea l i zou- se a Conf erênc ia de Ca racas , sob a ég ide da Or

g a n i z a ç ão P a n - A m e r ic a n a ( O P A S ) , d a q u a l r e s u l t o u a D e c l a r a ç ã o d e C a r a c a s .

Es te documento , do qua l o Bras i l é s igna tár io , aponta pa ra a subs t i tu ição do

m o d e l o e n tã o vi g e n te p o r o u t r o d e b a s e c o m u n i tá r i a . A p a r t i r d a s c r í t ic a s

q u e s e v i n h a m a c u m u l a n d o e , n o t a d a m e n t e , a p ó s a r e a l i z a ç ã o d e s t a C o n f e

r ê n c i a , o s is te m a d e s a ú d e b r a s i l e i r o , em s i n to n i a c o m a s tr a n s f o r m a ç õ e s e mc u r s o i n t e r n a c i o n a l m e n t e , d e u i n í c i o a o p r o c e s s o d e r e e s t r u t u r a ç ã o d e s u a

ass i s tênc ia ps iquiát r i ca , sob a coordenação do Min is tér io da Saúde, e com

substanc ia l apo io da OPAS, a p r e s e n t a n d o e x tr a o r d i n á r i o d e s e n vo l vi m e n to n e s ta

ú l t i m a d é c a d a .

N e s s e p e r í o d o , c r i a r a m - s e n o r m a s o b j e t i v a s d e q u a l i f i c a ç ã o d o s

s e r v i ç o s d e i n t e r n a ç ã o p s i q u i á t r i c a , b e m c o m o u m d i s p o s i t i v o e f i c a z d ef i s c a l i z a ç ã o d o s m e s m o s , o q u e p e r m i t i u q u e f o s s e r e t i r a d o d o s i s t e m a ,

s e m a c a r r e t a r r e d u ç ã o d a a s s i s t ê n c i a , u m g r a n d e n ú m e r o d e l e i t o s i n a

d e q u a d o s à s e x i g ê n c i a s m í n i m a s d e q u a l i d a d e a s s i s t e n c i a l e d e r e s p e i

t o a o s d i r e i t o s h u m a n o s e d e c i d a d a n i a d o s p o r t a d o r e s d e t r a n s t o r n o s

m e n t a i s .

C o n c o m i t a n t e m e n t e , e s e g u i n d o - s e a l ó g i c a d e d e s c e n t r a l i z a ç ã o

d o S U S, fo i s e n d o e s t i m u l a d a a c o n s t i tu i ç ã o d e r e d e s d e a t e n ç ã op s i c o s s o c i a l d e b a s e c o m u n i t á r i a , s u b s t i t u t i v a s a o m o d e l o c e n t r a d o n a

i n t e r n a ç ã o h o s p i t a l a r , r e s u l t a n d o n a i m p l a n t a ç ã o g r a d a t i v a d e u m a r e d e

d i v e r s i f i c a d a d e s e r v i ç o s d e a t e n ç ã o d i á r i a , q u e j á u l t r a p a s s a m a c a s a d a s

t r ê s c e n t e n a s e m 2 0 0 2 .



Em a br i l de 2001, por ocas ião da ce leb ração d o D ia Mundia l da Saúde,

após mais de d ez ano s de intensos d ebates, no Co ngresso e n a soc iedad e civi l, fo i

s a n c i o n a d a p e l o p r e s i d e n t e d a R e p ú b l i c a u m a n o v a e m o d e r n a l e i d e s a ú d ementa l (Lei nº 10.216, de 6/4/2001). Este documento que d ispõe sobre a p r o ¬

teção e os d i rei tos das pessoas portadoras de t ranstornos menta is e redi reciona o

modelo ass is tencia l em saúde menta l , reaf i rmando o processo de reest ruturação

da ass is tência em saúde menta l , impondo, ademais , novos desaf ios à sociedade

com o um todo e, em particular, aos g estores públicos de saúde, no rum o da con s

trução de um modelo assistencial que se coadune com este novo disposit ivo legal.

E m d e z e m b r o d e 2 0 0 1 , r e a l i z o u - s e a I I I C o n f e r ê n c i a N a c i o n a l d e

S a ú d e M e n t a l , q u e , t a l c o m o a s a n t e r i o r e s , r e s u l t o u e m u m f o r o p r i v i l e g i a

d o p a r a a d i s c u ss ã o d o s r u m o s d a p o l íti c a n a c i o n a l d e s a ú d e m e n t a l, d e ¬

b a t e n d o - s e o f i n a n c i a m e n t o d a s a ç õ e s d e s a ú d e m e n t a l , a f i s c a l i z a ç ã o d o

p a r q u e h o s p i t a l a r p s i q u i á t r i c o , o r i t m o d e i m p l a n t a ç ã o d o s n o v o s s e r v i ç o s

e x t r a - h o s p i t a l a r e s , a c r i a ç ã o d e n o v a s e s t r u t u r a s d e a p o i o à

d e s i n s t i t u c i o n a l i z a ç ã o d e p a c i e n t e s c o m l o n g o t e m p o d e i n t e r n a ç ã o , a f o r

m a ç ã o d e r e c u r s o s h u m a n o s p a r a a s n o v a s e s t r u t u r a s d e a t e n ç ã o e m s a ú

d e m e n t a l , e n t r e o u t r a s r e l e v a n t e s q u e s t õ e s p a r a a á r e a . D a d i s c u s s ã o ,

r e s u l t a r a m d e l i b e r a ç õ e s q u e t ê m c o n f l u í d o p a r a a c o n s t r u ç ã o d e m a r c o s

b a l i z a d o r e s d e u m a n o v a é p o c a n a s a ú d e m e n t a l e m n o s s o p a í s , c o n s o a n t e

o s f u n d a m e n t o s d e j u s t i ç a e i n c l u s ã o s o c i a i s p r o p u g n a d o s p e l o S U S .

N e s s e p e r í o d o , é f u n d a m e n t a l a i n d a r e s s a l t a r o p a p e l c r e s c e n t e d e

p r o t a g o n i s m o a t i v o q u e t ê m d e s e m p e n h a d o a s a s s o c i a ç õ e s d e u s u á r i o sd e s e r v i ç o s d e s a ú d e m e n t a l e s e u s f a m i l i a r e s n a c o n f i g u r a ç ã o d e s t a n o v a

r e d e d e a s s i s t ê n c i a e n a d i s c u s s ã o d e s e u s a v a t a r e s .



R e c u r s o s d o s i s t e m a

C a p a c i d a d e i n s t a l a d a0 s i s t e m a d e s a ú d e n o B r a s i l , e m s u a e s t r u t u r a e f u n c i o n a m e n t o

i n s t i t u c i o n a l , a p r e s e n t a , d e u m l a d o , f o r t e p a r t i c i p a ç ã o d o s e t o r p r i v a d o

na a ss i s tênc ia hospi t a la r e , de out ro , f o r te pa r t i c ipação do se to r púb l ico na

a s s i s t ê n c i a a m b u l a t o r i a l . A s e n t i d a d e s p r i v a d a s d e a s s i s t ê n c i a à s a ú d e t a m

b ém p a r t ic i p a m d e fo r m a c o m p l e m e n ta r a o SU S, d a n d o - s e pr e f e r ên c i a , d e

acordo com d i re t r i z cons t i tuc iona l , às o rgan izações não lucra t ivas . Uma inves t igação rea l i z ada , em 1998, pelo Ins t i tuto Bras i le i ro de Opin ião Públ ica

( I BO P E ) , mostrou que 40% da população ut i l izava exclusivamente o SUS para

seus cuida do s d e sa úd e, 44% uti li z ava o SUS e o ut ros s i s tem as e 16% não e ra

usuár ia do SUS.

O seto r pr ivado ab range empresas de f ina l idade lucra t iva e ins t i tu i

ções comunitár ias e f i lant rópicas: pertenciam a este setor , em 1999, 66,5%

dos 7.806 hospi t a i s , 70,4% dos 484.945 le i tos e 87% dos 723 hospi t a i s

e s p e c ia l iz a d o s e x i ste n t es n o p a í s . D o m e s m o m o d o , p a r a a s fu n çõ es d e a p o i o

a d iagnós t ico e t e rapia , 95% dos 7 .318 es tabelec imentos e ram de na tureza

p r i v a d a . E m c o n t r a p o s i ç ã o , n o q u e s e r e f e r e a e s t a b e l e c i m e n t o s v o l t a d o s

p a r a a a t e n ç ã o a m b u l a t o r i a l , 7 3 % d o s 4 1 m i l e s t a b e l e c i m e n t o s e x i s t e n t e s

e r a m d e n a t u r e z a p ú b l i c a .

A par t ic ipação pr ivada na of er t a de le i tos e ra a inda ma is e levada noin íc io da década de 1990, quando a lcançava 75,2% do to ta l de le i tos . Ocor

r e u d e s d e e n t ã o u m a r e t r a ç ã o d e 1 0 , 9 % n o n ú m e r o d e l e i t o s d o s e t o r p r i v a

d o e u m c r e s c i m e n t o s i m u l t â n e o d e 6 , 2 % d o n ú m e r o d e l e i t o s d o s e t o r

públ ico . Na área do a tend imento sem in te rnação , t ambém houve, en t re 1992

e 1 9 9 9 , u m a r e t r a ç ã o p o r p a r t e d o s e t o r p r i v a d o , a c a r r e t a n d o u m a r e d u ç ã o

d e n a d a m e n o s q u e 3 6 , 2 % d o n ú m e r o d e e s t a b e l e c i m e n t o s e m a t i v i d a d e .

A i n d a n ã o f o r a m e s c l a r e c i d a s a s c a u s a s d a d i m i n u i ç ã o g l o b a l d a p a r t i c i p a ç ã o d o s e t o r p r i v a d o n a o f e r t a d e s e r v i ç o s d e s a ú d e n o p a í s , m a s , c o m o



h i p ó t e s e , p o d e m s e r a t r i b u í d a s a u m a r e d u ç ã o d o p o d e r a q u i s i t i v o d a s c a

m a d a s d e r e n d a m é d i a , a f e t a d a s p e l a s s u c e s s i v a s c r i s e s e c o n ô m i c a s d o s a n o s1990, o q u e p o d e t e r o c o r r i d o s i m u l t a n e a m e n t e c o m a b u s c a d e u m a m a i o r

ef ic iênc ia nos processos de ges tão ado tados por esse se to r .

E m 1 9 9 9 , h a v i a , n o c o n j u n t o d o s d o i s s e t o r e s , p ú b l i c o e p r i v a d o ,

2,9 le i tos hospi t a la res por cada mi l hab i t an tes . Essa méd ia nac iona l , va r i ava

ent re um máximo de 3 ,3, na reg ião Cent ro- Oes te , mui to in f luenc iada pela

rede hospi t a la r da capi t a l , Bras í l i a , e um mín imo de 2 ,1, na reg ião Nor te , de

m e n o r d e n s i d a d e d e m o g r á f i c a .

N o q u e c o n c e r n e à o f e r t a d e s e r v i ç o s d e b a n c o d e s a n g u e , o s

d a d o s d i s p o n í v e i s a p o n t a m p a r a u m a p a r t i c i p a ç ã o d a i n i c i a t i v a p r i v a d a

e m t o r n o d e 7 0 % n o s e s t a b e l e c i m e n t o s e s p e c i a l i z a d o s e , e m p r o p o r ç ã o

s i m i l a r , n o s e s t a b e l e c i m e n t o s h o s p i t a l a r e s q u e d i s p õ e m d e b a n c o d e s a n

g u e . N o e n t a n t o , o s e t o r p ú b l i c o e s t á d o t a d o d e u m a b e m a p a r e l h a d a

r e d e d e h e m o c e n t r o s , l o c a l i z a d a p r i n c i p a l m e n t e n a s c a p i t a i s d o s e s t a d o s , q u e t ê m a m i s s ã o d e c o n t r o l a r a q u a l i d a d e d o s h e m o d e r i v a d o s d i s

t r i b u í d o s p o r t o d o o p a í s .

O SU S r e ú n e u m a m p l o c o n j un t o d e i n s t i tu i ç õ e s g e s t o r a s e

p r e s t a d o r a s d e s e r v i ç o s d o s e t o r p ú b l i c o d e s a ú d e , m a n t i d o p e l a s t r ê s e s f e

r a s d e g o v e r n o , e q u e é a m p l i a d o c o m a p a r t i c i p a ç ã o d o s e t o r p r i v a d o s o b

u m a r e l a ç ã o c o n t r a t u a l . E m 1 9 9 9 , 4 0 % d o s 8.769 e s t a b e l e c i m e n t o s p r i v a

d o s c o m i n t e r n a ç ã o e 1 4 % d o s 1 2 . 8 9 1 e s t a b e l e c i m e n t o s p r i v a d o s s e mi n t e r n a ç ã o m a n t i n h a m c o n t r a t o c o m o s e t o r p ú b l i c o . O a c e s s o u n i v e r s a l p o r

p a r t e d a p o p u l a ç ã o à a t e n ç ã o i n t e g r a l d e s a ú d e - u m d i r e i t o a s s e g u r a d o n a

C o n s t i t u i ç ã o F e d e r a l - d e p e n d e d e s s a a r t i c u l a ç ã o e n t r e p r e s t a d o r e s p ú b l i

c o s e p r i v a d o s e m c a d a l o c a l .

O s e t o r p ú b l i c o d i s p u n h a , e m 1 9 9 9 , d e 1 4 3 . 5 1 8 l e i t o s , a q u e s e

s o m a v a u m a p r o p o r ç ã o d e l e i t o s n o s e t o r p r i v a d o s o b c o n d i ç õ e s d e c o n t r a

to . D e v e s e r o b s e r v a d o q u e o s h o s p i t a i s p r i v a d o s d e m a i o r p o r t e o u m a i s

c o m p l e x o s c o s t u m a m r e s e r v a r u m a p a r t e r e d u z i d a d e s u a c a p a c i d a d e i n s t a ¬



l ada pa ra o a tend imento SUS. Com ef e i to , pode- se es t imar que apenas 23%

das in te rnações no se to r pr ivado , em 1999, ref er i am- se a pac ien tes v incula

dos ao SUS.

Como f o i observado , o se to r púb l ico stricto sensu v e m p r o m o v e n

d o g r a d u a l m e n t e a e x p a n s ã o d o n ú m e r o d e s e u s l e i t o s h o s p i t a l a r e s , o q u e s e

f az s imul taneamente com uma descent ra l i z ação da es t rutura a ss i s tenc ia l pa ra

o n í ve l m u n i c i pa l d e g o v e r n o . O p e r c e n t ua l d e l e i to s e m e s ta b e l e c i m e n t o s

m u n i c i p a i s , e m r e l a ç ã o a o t o t a l d e l e i t o s p ú b l i c o s , p a s s o u d e 26,5%, em

1992, para 43,4%, em 1999. Ademais , metade das in te rnações nos hospi t a i spúbl icos em 1999 f o i ef e tuada por es t abelec imentos munic ipa i s .

A r e d e a m b u la to r i a l d o S US c o m p r e e n d i a , e m d e z e m b r o d e 1 99 9,

55.735 es tabelec imentos de saúde de d iversos t ipos . Com 109.708 consul

t ó r i o s e 4 3 . 3 3 3 c o n s u l t ó r i o s o d o n t o l ó g i c o s ; e s s a o f e r t a c o r r e s p o n d e a u m a

t a x a n a c i o n a l m é d i a d e 6 , 7 c o n s u l t ó r i o s m é d i c o s e 2 , 6 c o n s u l t ó r i o s

o d o n t o l ó g i c o s p a r a c a d a 1 0 m i l h a b i t a n t e s .

R e c u r s o s h u m a n o s

E m 1 9 9 9 , e s t a v a m r e g i s t r a d o s n o B r a s i l , e m s e u s r e s p e c t i v o s c o n

s e l h o s p r o f i s s i o n a i s , 2 7 3 . 7 1 3 m é d i c o s , 9 8 . 5 5 4 d e n t i s t a s , 7 6 . 6 1 3 e n f e r

m e i r o s e 2 6 .4 2 7 n u t r i c i o n i s t a s . A m é d i a n a c i o n a l e r a d e 1 ,4 m é d i c o p a r a

c a d a m i l h a b i t a n t e s , h a v e n d o f o r t e s c o n t r a s t e s n a d i s t r i b u i ç ã o e n t r e a s

c i n c o r e g i õ e s d o p a í s . A s r e g i õ e s N o r t e e N o r d e s t e a p r e s e n t a v a m t a x a sr e d u z i d a s , d e 0 , 6 e 0 , 8 m é d i c o s p o r m i l h a b i t a n t e s , r e s p e c t i v a m e n t e , e n

q u a n t o a r e g i ã o S u d e s t e a l c a n ç a v a o í n d i c e m a i s e l e v a d o , c o m d o i s m é d i

c o s p a r a c a d a m i l h a b i t a n t e s .

A d i s po n i b i li d a d e d e r e c u r s o s h u m a n o s p o d e s e r ta m b é m a va li a d a

a t r a v é s d o n ú m e r o d e p o s t o s d e t r a b a l h o d e c a d a c a t e g o r i a p r o f i s s i o n a l

e x i s t e n t e s n o s e s t a b e l e c i m e n t o s d e s a ú d e , d e v e n d o s e r n o t a d o q u e e s s e n ú

m e r o g e r a l m e n t e e x c e d e o d e p r o f i s s i o n a i s r e g i s t r a d o s , j á q u e u m m e s m o

ind ivíduo pode ocupar do i s ou ma is pos tos de t raba lho . Em 1999, os méd icos



det inham 428.808 pos tos de t raba lho , o que represen tava 65,8% de todas a s

categor ias de n ível superior . Em segundo lugar , estavam os enfermeiros, com70.175 postos, importando em 10,7% do tota l . Os odontólogos apareciam em

tercei ro lugar , com 52.551 postos de t rabalhos, equivalentes a 8% do tota l de

n ível super io r . Os f a rmacêut icos /b ioquímicos abso rviam 21.119 pos tos e os

fisioterapeutas, 18.720. A f o r te desproporção en t re a d i spon ib i l idade de méd i

cos em re lação a enf ermei ros resul t a do f a to de que a ma io r pa r te do t raba lho

e m e n f e r m a g e m q u e é r e a l i z a d o n o s e s t a b e l e c i m e n t o s d e s a ú d e n ã o e s t á a

cargo dos enfermeiros, prof iss iona is com formação univers i tár ia , mas, s im, decer t a s ca tegor i a s auxi l i a res de menor esco la r idade f o rma l .

Entre 1992 e 1999, o crescimento da oferta de postos de t rabalho para

enfermeiros fo i express ivamente maior do que a oferta de postos para médicos

(69,1% contra 39,6%, respect ivamente) . Por sua vez, os postos de t rabalho de

odontólogos c resceram 26,6%, de nut r ic ion i s t a s , 68,2%, e de f a rmacêut icos /

b ioquímicos , 18,8 %. No en tan to , f o ram os pos tos de t raba lho a ssoc iados às

funções de reabi l i tação que t iveram o crescimento mais destacado - cerca de

150%, tanto para os fonoaudiólogos quanto para os f is ioterapeutas.

A ava li ação d a of er ta do s pr inc ipa i s e spec ia l is ta s em m ed ic in a , em

1999, i n d i c a q u e a s q u a t r o e s p e c i a l i d a d e s b á s i c a s ( c i r u r g i a , c l í n i c a g e r a l ,

ped ia t r i a e g ineco- obs te t r íc i a ) somavam 262.227 pos tos de t raba lho , ab ran

g e n d o n a d a m e n o s q u e 61% d o to t a l d e 4 2 9 .8 0 8 m é d i c o s . F o r am r e g i s t ra d o s

23.360 pos tos de t raba lho de anes tes i s t a s , 13.678 de rad io log i s t a s e 8 .716d e p s i q u i a t r a s . O n ú m e r o d e p o s t o s d e r e s i d e n t e s d e m e d i c i n a a l c a n ç o u

n e s s e a n o , 1 7 .2 0 4 (4 % d o to t a l ) . A e s p e c i a l i d a d e i n c i p i e n t e d e s a ú d e d a

f amí l i a f o i reg i s t rada pela pr imei ra vez e envo lvia dec la radamente 3 .192 pro

f i s s iona i s de med ic ina . As ' out ra s espec ia l idades méd icas ' , ca tegor i a em que

s e i n s e r e m a s e s p e c i a l i d a d e s ( e s u b e s p e c i a l i d a d e s ) d e a l t a t e c n o l o g i a , r e

presen tavam 23,6% do to ta l de pos tos de t raba lho de méd icos .

N um a a n á l is e d e o p o r t u n i d a d e s n o m e r c a d o d e t r a b a l h o , v er ifi ¬

c a - s e q u e , d o s 4 2 9 . 8 0 8 p o s t o s d e t r a b a l h o d e m é d i c o s , a m a i o r p a r t e



( 5 5 , 2 % ) e s t á l o c a l i z a d a e m e s t a b e l e c i m e n t o s p r i v a d o s e o r e s t a n t e n o

s e t o r p ú b l i c o f e d e r a l , e s ta d u a l o u m u n i c i p a l . A p a r t i c i p a ç ã o d o s e t o r

p ú b l i c o n o e m p r e g o e m s a ú d e é m a i o r n a s r e g i õ e s m e n o s d e s e n v o l v i d a s :

53,8% e 6 1 , 9 % , n a s r e g i õ e s N o r t e e N o r d e s t e , r e s p e c t i v a m e n t e , e a p e n a s

38,4% n a r e g i ã o S u l .

E m s e u c o n j u n t o , a p r o p o r ç ã o d e p o s t o s d e t r a b a l h o d e m é d i c o s

n o s e t o r p ú b l i c o a l c a n ç o u u m p i c o e m 1 9 8 7 , q u a n d o r e p r e s e n t o u 5 3 , 5 %

d o t o t a l ; d i m i n u i u p a r a 4 8 , 1 % , e m 1 9 9 2 , e p a r a 4 4 , 8 % , em 1999. Ta l

t e n d ê n c i a d e d e c r é s c i m o d o e m p r e g o p ú b l i c o e m s a ú d e d e i x a c l a r o q u eo s e t o r p ú b l i c o d e s a ú d e n a d é c a d a d e 1 9 9 0 d i m i n u i u s u a c a p a c i d a d e d e

c r i a ç ã o d e n o v o s p o s t o s d e t r a b a l h o e m r e l a ç ã o à s d u a s d é c a d a s a n t e r i

o r e s , o q u e p o d e s e r a t r i b u í d o a o s c o n h e c i d o s p r o b l e m a s d e a j u s t e f i s

c a l d o E s t a d o .

N o e n t a n t o , o c r e s c i m e n t o r e l a t i v o d o m e r c a d o d e t r a b a l h o , d e f i

n i d o p e l o n ú m e r o d e p r o f i s s i o n a i s f o r m a d o s p e l o s c u r s o s d e m e d i c i n a e m

c o m p a r a ç ã o c o m o n ú m e r o d e n o v o s p o s t o s d e t r a b a l h o d e m é d i c o s , n ã o

p a r e c e c r í t i c o . N o p e r í o d o 1 9 9 2 - 1 9 9 9 , h o u v e u m a m é d i a a n u a l d e 7 . 5 0 0

m é d i c o s f o r m a d o s , r e s u l t a n d o n u m c o n t i n g e n t e a p r o x i m a d o d e 5 2 . 5 0 0

p r o f i s s i o n a i s . N e s s e m e s m o p e r í o d o , o s p o s t o s d e t r a b a l h o d e m é d i c o s

a u m e n t a r a m e m 1 2 1 . 8 5 6 . R e s u l t a d a í u m a r e l a ç ã o d e 2 , 3 p o s t o s d e t r a b a

l h o c r i a d o s p a r a c a d a m é d i c o f o r m a d o . E m b o r a e s s e s p o s t o s s e j a m o c u

p a d o s t a m b é m p o r p r o f i s s i o n a i s q u e j á s e e n c o n t r a m n o m e r c a d o d e t r a b a l h o , e s s a r e l a ç ã o p a r e c e i n d i c a r , d e q u a l q u e r m o d o , q u e n ã o h o u v e n o s

a n o s 1 9 9 0 u m g r a v e p r o b l e m a d e d e s o c u p a ç ã o m é d i c a n o B r a s i l .

A p r o p o r ç ã o d e p o s t o s d e t r a b a l h o c r i a d a n a e s fe r a m u n i c i pa l , e m

c o m p a r a ç ã o c o m a s e s f e r a s e s t a d u a l e f e d e r a l , p o d e s e r u m i n d i c a d o r d a

p o l í t i c a d e d e s c e n t r a l i z a ç ã o d o s i s t e m a d e s a ú d e . D o s p o s t o s d e t r a b a l h o

m é d i c o p e r t e n c e n t e s a e s t a b e l e c i m e n t o s d o s e t o r p ú b l i c o e m 1 9 9 9 , 6 5 , 2 %

e n c o n t r a v a m - s e c o n c e n t r a d o s n a e s f e r a m u n i c i p a l . N a r e g i ã o S u l , t a l p r o

porção e levava- se a 71,4%. No Nor te e Cent ro- Oes te , predominava a inda um



padrão re la t ivamente cen t ra l i s t a na d i s t r ibuição desse recurso humano, v i s

t o q u e a s e s f e r a s f e d e r a l e e s t a d u a l , q u a n d o s o m a d a s , a b s o r v i a m m a i s d ametade do to ta l de pos tos d i spon íve i s no s i s t ema públ ico .

A f o rmação de pessoa l de n ível super io r é f e i t a no Bras i l po r cursos

mant idos t an to por ins t i tu ições púb l icas quanto pr ivadas , sendo c rescen te o

número de cursos per tencentes a ins t i tu ições pr ivadas de f ina l idade lucra t i

va e comuni tár i a / f i l an t rópica . Em 1999, havia 97 cursos de med ic ina , 153

cursos de enf ermagem e obs te t r íc i a e 130 cursos de odonto log ia . Nos cur

sos de med ic ina , a pa r t i c ipação públ ica e ra ma is e levada que a pa r t i c ipaçãop r iv a d a ( 53 ,6 % ) , a o p a s s o q u e em e n fe r m a g e m e r a p r a t i c a m e n t e d i vi d id a

de f o rma igua l . Na área de odonto log ia a lcançava 37,7%.

Em 1998, f o rmaram- se 7 .616 prof i s s iona i s em med ic ina , 5.447 d e

enfermag em e obs te tr íc i a e 7 .710 de od on to log ia . O nú m ero m a is express ivo

de prof i s s iona i s f o rmados procede da área de ps ico log ia , que t em in te r f ace

c o m c i ê n c i a s h u m a n a s e c i ê n c i a s d a s a ú d e : 1 1 . 2 5 3 e g r e s s o s e m 1 9 9 8 . D o s169 cursos exis ten tes nes ta área de conhec imento , em 1999, 75,7% t inham

natureza pr ivada . Em f a rmácia , no ano de 1998, f o ram f o rmados 5.422 p r o

f iss iona is e, em nutr ição, 2.066 prof iss iona is . Cabe destacar a oferta cada vez

m a i o r d e p r o f is s i o n a i s n a s á r e a s d e ' r e a b i l i ta ç ã o ': e m fi s io t e r a pi a g r a d u a ¬

ram- se 4 .202 a lunos , nesse ano , e , em f onoaud io log ia , 1.797.

A q ua l i d a d e d a p r o d u ç ã o d e p e s s o a l d e n íve l s u p e r i o r ve m s e n d o

a f e r i d a d e s d e 1 9 9 6 , q u a n d o o M i n i s t é r i o d a E d u c a ç ã o p a s s o u a a p l i c a r ,

a o s a l u n o s e g r e s s o s d o s c u r s o s , u m e x a m e d e a v a l i a ç ã o d e c o n h e c i m e n t o s

que, a s s o c i a d o a o u t r o s e l e m e n t o s d e i n f o r m a ç ã o , v i s a a a n a l i s a r t a n t o a

q u a l i d a d e q u a n t o a e f i c i ê n c i a d o e n s i n o e m c a d a á r e a d e c o n h e c i m e n t o .

E s t ã o o b r i g a d o s a p r e s t a r e s s e e x a m e t o d o s o s c o n c l u i n t e s d o c u r s o c o m o

c o n d i ç ã o n e c e s s á r i a p a r a o r e g i s t r o d o s e u d i p l o m a . C o n t u d o , o r e g i s t r o

n ã o e s t á c o n d i c i o n a d o a o r e s u l t a d o d o e x a m e , o q u a l f u n c i o n a , p o r t a n t o ,

c o m o u m p a r â m e t r o d e a v a l i a ç ã o d o c u r s o d o q u a l p r o v é m o a l u n o . D e

a c o r d o c o m e s s e s r e s u l ta d o s , o s c u r s o s o b t êm c o n c e i to s q ue va r ia m d e A



(mais alto) a E, que resultam de cinco faixas de perc en tis. No ano 2000, de

81 cursos de medicina avaliados, 11 obtiveram conceito A, 16 obtiveram o

conceito C e 33 obtiveram o conceito D. De um modo geral, os cursos de

instituições públicas tiveram um desempenho notavelmente superior aos

cursos de natureza privada.

Embora o tema da recertificação tenha sido amplamente debatido

nos últimos anos, ainda não se tomou qualquer iniciativa oficial com o obje¬

tivo de reavaliar per iodicamente o desempenho dos profissionais com tal

finalidade. Portanto, o registro anual obrigatório nos órgãos de controle doexercício de profissionais da saúde continua a ocorrer sem qualquer exi

gência de avaliação de desempenho, ao contrário do que ocorre, por exem

plo, com os candidatos ao exercício da advocacia que devem se submeter

previamente a o exame da OAB. De um m odo geral, esses órgãos corporativos

vêm manifestando uma preocupação em assegurar o acesso a meios de edu

cação permanente para seus filiados, utilizando, na maioria dos casos, cur

sos a distância.

Os trabalhadores de nível técnico e auxiliar em funções específicas

de saúde são responsáveis, estimadamente, por 1,4 milhão de postos de

trabalhos. Em 1999, o Ministério da Educação registrou a existência de 703

cursos de formação de técnicos e auxiliares de saúde, em que se formaram

28.862 alunos. Calcula-se que cerca de 225 mil dos trabalhadores exercem

funções de saúde para as quais não estão devidamente preparados e certificado s. A m aior ia dos trabalhad ores sem credencia is es tá con sti tu ída por

auxiliares que atuam na atenção de enfermagem em hospitais públicos e

privados. O Ministério da Saúde está desenvolvendo atualmente um amplo

projeto de financiam ento e cooperação técnica - o PROFAE - que visa a redu

zir esse déficit nacional de pessoal auxiliar qualificado em enfermagem, e,

assim, diminuir o risco de práticas inadequadas e contribuir para a regula

rização e empregabilidade do pessoal auxiliar de enfermagem. O custo doprojeto alcança a considerável cifra de US$ 370 milhões, dos quais 50%

financiados pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).



U m d o s m a i o r e s d e s a f i o s e n f r e n t a d o s p e l a p o l í t i c a n a c i o n a l d e r e

c u r s o s h u m a n o s d e s a ú d e e n c o n t r a - s e e m d e s e n v o l v e r c a p a c i d a d ei n s t i t u c i o n a l p a r a p r o v e r e d u c a ç ã o p e r m a n e n t e d e p e s s o a l e m s a ú d e d a

f a m í l i a . P a r a d a r m a i s c o n s i s t ê n c i a t é c n i c a a e s s e t r e i n a m e n t o e p a r a b u s c a r

a l t e rna t ivas de capac i t ação a t ravés de cursos de espec ia l i z ação e de res idên

c i a s , v ê m s e n d o c o n s t i t u í d o s , o s c h a m a d o s P ó l o s d e F o r m a ç ã o e m S a ú d e d a

Famí l i a , jun to a ma is de v in te ins t i tu ições de ens ino de med ic ina e de enf er

magem. Espera - se que essa a r t i culação en t re se to r f o rmador e o se to r púb l i

c o e m p r e g a d o r p o s s a c o n t r i b u i r , a m é d i o e l o n g o p r a z o s , p a r a a s m u d a n ç a se a j u s t e s c u r r i c u l a r e s i n d i s p e n s á v e i s n o â m b i t o d a g r a d u a ç ã o d e s s e s d o i s

p r o f i s s i o n a i s .

F i n a n c i a m e n t o

H i s t o r i c a m e n t e , o f i n a n c i a m e n t o p ú b l i c o d a s a ú d e n o B r a s i l t e m

s i d o f o r t e m e n t e d e p e n d e n t e d e r e c u r s o s f e d e r a i s . E m 1 9 8 0 , p o r e x e m

p l o , o f i n a n c i a m e n t o f e d e r a l c o r r e s p o n d i a a 7 5 % d o g a s t o p ú b l i c o t o t a l .

E m a n o s r e c e n t e s , s o b r e t u d o e m c o n s e q u ê n c i a d o a u m e n t o d o s r e c u r

s o s m u n i c i p a i s , e s s a p a r t i c i p a ç ã o e s t á e m t o r n o d e 6 0 % . N o a n o 2 0 0 0 , o

g a s t o p ú b l i c o t o t a l f o i e s t i m a d o e m R $ 3 4 b i l h õ e s , o e q u i v a l e n t e a 3 , 4 %

d o P I B .

A t é o s p r i m e i r o s a n o s d a d é c a d a d e 1 9 9 0 , o f i n a n c i a m e n t o f e d e r a l

c o n t o u c o m i m p o r t a n t e p a r t i c i p a ç ã o d e r e c u r s o s d a p r e v i d ê n c i a s o c i a l , b a s i c a m e n t e d a c o n t r i b u i ç ã o d e e m p r e g a d o s e e m p r e g a d o r e s s o b r e a f o l h a d e

s a l á r i o . N a d é c a d a a n t e r i o r , e s s a c o n t r i b u i ç ã o r e s p o n d e u , e m m é d i a , p o r

80% do gas to f edera l com saúde. Na Cons t i tu ição de 1988, com a c r i ação do

O r ç a m e n t o d a S e g u r i d a d e S o c i a l , f o r a m i n s t i t u í d a s c o n t r i b u i ç õ e s s o b r e o

fa tu r a m e n t o d a s e m p r e s a s (C o n t ri b ui çã o p a r a o F in a n c i a m e n to d a S e g u r i d a d e

Socia l - COFINS) e s o b r e o l u c r o l í q u i d o d e e m p r e s a s ( C o n t r i b u i ç ã o s o b r e o

Lucro L íquido - CSLL) , que t ambém se inco rpora ram ao f inanc iamento f ed e r a l d a s a ú d e . A p a r t ir d o i n íc i o d o s a n o s 1 99 0, r e c u r s o s o r i g i n á r i o s d e

cont r ibuições soc ia i s inc iden tes sobre o f a turamento , lucro e movimentação



financeira (esta última a partir de 1997) têm sido responsáveis, em média,

por mais de 70% do financiamento federal da saúde.Até 1993, a contr ibuição de empregados e empregadores sobre

folha de salár io ainda era, isoladamente, a pr incipal fonte de financia

mento do setor saúde no âmbito federa l , cor respondendo a 31,6% do

total. A partir de 1994, entretanto, essa con tribuição passou a se desti

nar exclusivamente para o pagamento de encargos previdenciár ios, cr ian

do dificuldades ao financiamento da saúde. Nesse ano cr iou-se o Fundo

Socia l de Emergência , poster io rmente rebat izado como Fundo de Estabil ização Fiscal (FEF), que foi a pr incipal fonte de financiamento do

gasto federal com saúde em 1994.

Desde o início da implementação do SUS, em 1990, o financia

mento tem sido uma das questões centrais. Afinal, não se passa de um

s is tema d e saúd e d imen s io n ad o p a r a 9 0 mi lhõ es d e p esso as , co mo n o

a u g e d a m e d i c i n a p r e v i d e n c i á r i a , p a r a o u t r o c o m r e s p o n s a b i l i d a d e satuais sobre mais de 160 milhões, sem um aporte significativo de re

c u r s o s n o v o s .

Os co nstituintes de 1988 já manifestavam preocupação com o finan

ciamento da saúd e, ao dispor no artigo 55 do Ato d as D isposições C onstitu

cionais Transitórias (ADCT) que, até ser aprovada a Lei de Diretrizes Orça

mentárias (LDO), trinta por cento, no mínimo, do Orçamento da Seguridade

Social, excluído o seguro desemprego, deveria ser destinado ao setor saúde.Este dispositivo foi colocado, nos anos subsequentes, em algumas LDOs,

servindo, contudo, mais como um teto orçamentário in icial, do que como

garantia para a realização efetiva de despesas.

A crise financeira eclodiu em 1993, quando, em virtude do aumento

das despesas da previdência social, os recursos originários sobre a contri

buição de empregados e empregadores sobre a folha de salár ios, tradicio

nalmente utilizados para compor o financiamento da saúde, deixaram de ser

repassados ao Ministério da Saúde.



Assim, diante das dificuldades de financiamento do SUS, começa

ram a surgir no âmbito do Legislativo, desde 1993, diversas propostas paradar maior estabilidade ao financiamento setorial. Uma solução emergencial

foi a criação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira

(CPMF) em 1996. Esta contribuição tem sido prorrogada desde então, dei

xando de ser uma contribuição exclusiva para a saúde, embora ao SUS ainda

cor responda a maior parcela .

Finalmente, no ano 2000, foi aprovada a Em enda C onstitucional n º 29,

que promoveu a vinculação de recursos para a saúde nos orçamentos dastrês esferas de governo, assegurando um patamar mínimo de recursos da

U nião, estado s e m unicípios. Estados e m unicípios foram obrigado s a alocar,

a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e

transferências constitucionais para a área da saúde. Esse percentual deve

crescer gradualmente até atingir 12% para estados e 15% para municípios,

até 2004. A União teve de destinar à saúde, no ano 2000, 5% a mais do que

despendeu em 1999; para os anos seguintes, o valor apurado no ano anterior deve ser corrigido pela variação nominal do PIB.

Ainda que, em última instância, o volume de recursos públicos para

o setor dependa da evolução das receitas públicas, no caso de estados e

municípios, e do crescimento da economia, no caso dos recursos da União,

um dos pontos importantes dessa vinculação, a despeito das dificuldades

encontradas em seu monitoramento , fo i t razer maior segurança sobre ovolume de recursos, representar uma espécie de 'seguro' contra a instabi

lidade excessiva, além de comprometer efetivamente as três esferas de governo

no financiamento da saúde, quebrando a cultura da dependência ao financi

amento federal.

Estimativas realizadas pelo Instituto de Pesquisa econômica Aplica

da (IPEA), para 1998, indicam a seg uinte participação relativa da s três instân

cias de go verno n o financiam ento público da saúde: União (63,0%), estado s(20,6%) e municípios (16,4%). Dados do SIOPS, referentes ao ano 2000



(atualizados até 1/7/2002), anter iores, portanto, à vigência da Emenda

Constitucional nº 29, indicam redução da participação relativa dos estados

(18,5%) e da União (59,9) e crescimento municipal (21,6%).

Em v a lo r es abso lu to s , o g as to p úb l ico to ta l fo i e s t imad o em

R$ 33.982,3 milhões no ano 2000, sendo R$ 20.351,5 milhões correspon

dentes a recursos da União (59,9%) e R$ 13.630,8 milhões (40,1%) oriun

dos de estados e municípios.

Em 1993-1994, o gasto líquido médio do Ministério da Saúde foi

d e R$ 111,91 por habitante, valor que passou a R$ 146,72 em 2000-

2001, o que represen ta um cresc imen to de 31% no per ío do . A anál ise

ano a ano do gasto l íquido per capita, por sua vez, revela que, desde

1995, seu valor vem oscilando em torno de R$ 140,00, mas com ligeira

ten d ên c ia d e c r esc imen to .

Os números apontam também para uma mudança importante de

prioridades no financiamento federal. Em 1998, o financiamento das açõesbásicas de saúde absorvia 9,1% do gasto per capita do Ministério da Saúde;

em 2001, este percentual passou para 14,3%, representand o um crescim en

to de 57%. Com essa po lítica foram particularm ente privilegiados iniciativas,

como o Programa de Saúde da Famíl ia (PSF) e o Programa de Agentes

Comunitários de Saúde (PACS), considerados estratégicos para a mudança

do modelo assistencial.

As alocações federais para o financiamento da assistência à saúde

histor icamente privilegiaram as regiões mais desenvolvidas com maior e

melhor estrutura de oferta de serviços. A partilha dos recursos do INAMPS, em

1986, refletia essa tradição histórica.





f icou rest r i ta somente aos serviços de a tenção básica , mas incluiu, também, os

serv iços ambula to r i a i s e hospi t a la res de ma io r complexidade.

O gas to n ac iona l em saúde ( públ ico e privado ) fo i es timad o , em 1997,

em 6,5% do PIB. Esse percentual está próximo ao de a lguns países desenvolvi

dos como Reino Un ido , Espanha e Canadá, onde os s i s t emas de saúde t ambém

são de acesso un iversa l . Contudo , em va lo res per capita, o g a s t o n a c i o n a l é

muito infer ior ao dos países refer idos. Ademais , d iferentemente de outros pa

íses com s is temas públ icos de acesso universa l , a part icipação do gasto públ i

co é bas tan te ba ixa em re lação ao gas to nac iona l to t a l - menos de 50%, ao

passo que o percentual médio dos países desenvolvidos é de 70% (Tabela 5) .



A magnitude do gasto privado em saúde no Brasil é explicada pela

grande dimensão do setor de Planos e Seguros de Saúde. Este segmento éfinanciado pelo dispêndio das famílias e pelas despesas patron ais com assis

tência à saúde de empregados e dependentes, e atende, de forma mais ou

menos abrangente, cerca de 24,5% da população brasileira. Ademais, as

famílias realizam im portantes gastos diretos com m edicamentos e assistência

odonto lógica .

S i s t e m a d e i n f o r m a ç ã oNo Brasil, a produção e a utilização de informações sobre saúde se

processam em um contexto m uito complexo de relações institucion ais, com

preendendo variados mecanismos de gestão e financiamento. Estão envolvi

das: estruturas governamentais nos três níveis de gestão do SUS; o IBGE,

órgão coordenador do sistema brasileiro de geografia e estatística; outros

setores da administração pública que produzem dados e informações de

interesse para a saúde; instituições de ensino e pesquisa; associações técni¬co-científicas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais e

organizações não-governamentais.

Nas últimas décadas, importantes sistemas nacionais de informação

foram desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, com notáveis avanços na dis

seminação eletrônica de dados sobre nascimentos, óbitos, doenças de noti

ficação, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, atenção básica e orçamentos públicos em saúde, entre outros. Foram também construídos indica

dores que servem de base para avaliar o cumprimento de metas e orientar o

financiamento da atenção à saúde. Os principais sistemas de informação do

Ministério da Saúde e suas características gerais são referidos a seguir:

• Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) - é o mais antigo no

país. Foi instituído pelo Ministério da Saúde em 1975, com dados consolida

dos a partir de 1979- Conta com apoio do Centro Brasileiro de Classificaçãode D oenças (CBCD), sediado na Faculdade de Saúde Pública da USP. O CBCD



atua como referência nacional para informações sobre mortalidade e como

centro colaborador da OMS para classificação de doenças em português. O

registro da causa de m orte baseia-se na Classificação Internacion al de Doen

ças, estando implantada a 10ª Revisão desde 1996.

• Sistema de Informações sobre Nascidos-Vivos (SINASC) - foi concebido à

semelhança do SIM e implantado gradualmente pelo Ministério da Saúde a

partir de 1990. Propicia informações sobre nascidos-vivos, com dados so

bre a gravidez, o parto e as condições da cr iança ao nascer. O documento

básico é a Declaração de Nascido-Vivo (DN), padronizada nacionalmente edistribuída pelo Ministério da Saúde em três vias. Para os partos realizados

em hospitais e outras instituições de saúde, a primeira via da DN deve ser

preenchida e enviada à secretar ia de Saúde cor respondente . No caso de

partos domicil iares, essa comunicação cumpre ser feita aos cartórios do

registro civil.

• Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) - tem como

objetivo coletar, transmitir e disseminar, nas três esferas de governo, dados

gerados rotineiramente pelo sistema de vigilância epidemiológica para apoiar

processos de investigação e de análise das informações sobre doenças de

notificação compulsória. Concebido como sistema modular e informatizado

desde o nível local, pode ser operado a partir das unidades de saúde.

• Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) - foi concebi

do para operar o sistema de pagamento de internação aos hospitais contratados pelo Ministério da Previdência. Em 1986, foi estendido aos hospitais

filantrópicos; em 1987, aos universitários e de ensino; e, em 1991, aos hos

pitais públicos municipais, estaduais e federais (administração indireta e

outros ministérios). Reúne informações sobre 60-70% das internações hos

pitalares realizadas no país.

• Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) - é o sistema

responsável pela captação e processamento das contas ambulator iais do

SUS, que representam mais de 130 milhões de atendimentos mensais.



• S i s t e m a d e I n f o r m a ç õ e s d a A t e n ç ã o B á s i c a ( S I A B ) - d e s t i n a - s e à

c o l e t a d e i n f o r m a ç õ e s a p l i c a d a s a o p l a n e j a m e n t o , a c o m p a n h a m e n t o ea v a l i a ç ã o d a s a t i v i d a d e s d o s a g e n t e s c o m u n i t á r i o s d e s a ú d e e d a s e q u i

p e s d o P r o g r a m a d e S a ú d e d a F a m í l i a ( P S F ) . E s s a s i n f o r m a ç õ e s b a s e i a m - s e

n o c a d a s t r o d a s fa m í li a s a t e n d i d a s e i n c l u e m d a d o s d e m o g r á fi c o s ,

s o c i o e c o n ô m i c o s , a m b i e n t a i s e c u l t u r a i s , a l é m d o s r e l a t i v o s à m o r b i d a d e

e à m o r t a l i d a d e .

• S i s tema de In f o rmações do Programa Naciona l de Imunização ( SI- PNI)

- fo i d e s en v o lv id o p a r a o r i e n t a r a s a ç õ e s d o P r o g r a m a N a c io n a l d e I m u n iz a ç õ e s ( P N I ) , c o n s t i t u i n d o - s e d o s m ó d u l o s d e : a p u r a ç ã o d o p r o g r a m a d e

imunizações ( API) ; es toque e d i s t r ibuição de imunob io lóg icos ( EDI) ; ava l i

ação dos imunob io lóg icos ut i l i z ados ( AIU) ; eventos adversos pós- vac inação

( EAPV) e programa de ava l i ação do ins t rumento de supervisão ( P A I S ) .

• S i s t e m a d e I n f o r m a ç õ e s s o b r e O r ç a m e n t o s P ú b l i c o s e m S a ú d e ( S I O P S )

- f o i i m p l a n t a d o p e l o M i n i s t é r i o d a S a ú d e e m p a r c e r i a c o m o M i n i s t é r i oPúbl ico Federa l , a pa r t i r de 1999, com o ob jet ivo de subs id ia r o p lanejamen

to , a g e s t ã o , a a v a l i a ç ã o e o c o n t r o l e s o c i a l d o f i n a n c i a m e n t o e d o g a s t o

p ú b l i c o e m s a ú d e n a s t r ê s e s f e r a s d e g o v e r n o , m e d i a n t e a f o r m a ç ã o e m a n u

t e n ç ã o d e u m b a n c o d e d a d o s s o b r e r e c e i t a s e d e s p e s a s c o m a ç õ e s e s e r v i

ç o s d e s a ú d e s o b r e s p o n s a b i l i d a d e d o p o d e r p ú b l i c o .

A d i s p o n i b i l id a d e d e s s e s d a d o s te m m o ti va d o s u a c r e s c e n te u ti li

z a ç ã o n a s i n s t i t u i ç õ e s d e e n s i n o d e s a ú d e p ú b l i c a . E n t r e a s i n f o r m a ç õ e s d eo u t r a s f o n t e s , q u e s ã o e s s e n c i a i s p a r a a a n á l i s e d a s c o n d i ç õ e s d e s a ú d e n o

B r a s i l , d e s t a c a m - s e a s p r o d u z i d a s p e l o IB G E . A l ém d o s c e n s o s

d e m o g r á f i c o s , o I B G E v e m a m p l i a n d o a r e a l i z a ç ã o d e e s t u d o s a m o s t r a i s d e

b a s e d o m i c i l i a r , q u e f o r n e c e m i n f o r m a ç õ e s c o n f i á v e i s , d e â m b i t o n a c i o

n a l , s o b r e a s p e c t o s d e m o g r á f i c o s , s o c i o e c o n ô m i c o s e d e s a ú d e . O u t r o s

s e t o r e s d e g o v e r n o t a m b é m p r o d u z e m d a d o s e i n f o r m a ç õ e s q u e , e m b o r a

se des t inem a ob jet ivos ins t i tuc iona i s especí f icos , o f erecem subs íd ios pa ra

a a n á l i s e d e s a ú d e .



Apesa r desses avanços , pers i s tem desaf ios t a i s como:

• a m p li a r o u s o d e s s a s i n fo r m a ç õe s p a r a a g e s tã o d o s is te m a d e s a ú d e ,em todos os n íve i s ;

• p r o m o v e r m a i o r a r t i c u l a ç ão e n t r e a s i n s t itu i çõ e s q u e a tu a m n a p r o

d u ç ã o , a n á l i s e e d i s s e m i n a ç ã o d a s i n f o r m a ç õ e s d e i n t e r e s s e p a r a a

s a ú d e ;

• incen t iva r a co n t r ibuição da m assa c r í ti ca de profi s s ion a i s capac i ta

d o s n o p a í s , p a r a a a n á l i s e d o s d a d o s d i s p o n í v e i s .

N e s s e s e n t i d o , u m a i m p o r t a n t e i n i c i a t i v a t o m a d a p e l o M i n i s t é r i o

d a S a ú d e e m 1 9 9 6 , e m c o n j u n t o c o m a O P A S , f o i a c r i a ç ã o d a R e d e

I n t e r a g e n c i a l d e I n f o r m a ç õ e s p a r a a S a ú d e ( R I P S A ) , q u e a r t i c u l a c e r c a d e

4 0 e n t i d a d e s r e p r e s e n t a t i v a s d o s s e g m e n t o s t é c n i c o s e c i e n t í f i c o s n a c i o

n a i s e n v o l v i d o s c o m o t e m a . A RIPSA p u b l i c a a n u a l m e n t e u m c o n j u n t o s e l e ¬

c i o n a d o d e I n d i c a d o r e s e D a d o s B á s i c o s p a r a a S a ú d e n o B r a s i l ( I D B ) , n o

t o t a l a p r o x i m a d o d e 1 0 0 i n d i c a d o r e s d e v i d a m e n t e q u a l i f i c a d o s n a s s e g u i n t e s c a t e g o r i a s : d e m o g r á f i c o s , s o c i o e c o n ô m i c o s , m o r t a l i d a d e ,

m o r b i d a d e e f a t o r e s d e r i s c o , r e c u r s o s e c o b e r t u r a . V á r i o s e s t u d o s e a n á

l i s e s t ê m s i d o r e a l i z a d o s a p a r t i r d e s s e s d a d o s , o f e r e c e n d o c o n t r i b u i ç õ e s

i m p o r t a n t e s p a r a d e c i s õ e s n a á r e a d e s a ú d e .

P a p e l r e g u l a d o rC o m o q u a l q u e r o u t r o s e t o r d a e c o n o m i a , a s a ú d e r e q u e r o a c o m

panhamento técn ico- f inance i ro s i s t emát ico e a in te rvenção do ges to r púb l i

c o n a r e g u l a ç ã o d o s b e n s p r o d u z i d o s e s e r v i ç o s o f e r e c i d o s p e l a i n i c i a t i v a

p r i v a d a , b e m c o m o n a d e f e s a d o s s e u s c o n s u m i d o r e s e c l i e n t e s . P a r a d e s e m

p e n h a r e s s e p a p e l , o g o v e r n o n ã o p o d e p r e s c i n d i r d e e s t r u t u r a a d m i n i s t r a

t iva adequada , l eg i s lação especí f ica e quadro técn ico capac i t ado .

N o e s t e i o d a r e f o r m a d o E s t a d o , a i n s t i t u c i o n a l i z a ç ã o d o m o d e l o d e

A g ê n c i a E x e c u t i v a e d o s e u p a p e l r e g u l a d o r s o b r e a e c o n o m i a a p r e s e n t o u -



se como uma estratégia importante para a consecução desses objetivos. As

agências reguladoras, expressão adotada e difundida pela nova estruturaadm inistrativa, dispõem de m aior liberda de de ação que os outros órgãos de

governo em seus moldes tradicionais. Estabilidade dos dirigentes, capacidade

de arrecadação, autonomia financeira e possibil idade de uma polít ica de

pessoal diferenciada são os principais fatores dessa distinção. A avaliação

do desempenho da agência governamental é mais estrita: as normas presen

t e s n o s e u c o n t r a t o d e g e s t ã o d e f i n e m i n d i c a d o r e s e m e t a s c u j o

descumprimento injustificado autoriza a demissão do seu dirigente pela autoridade do órgão a que está vinculada.

Com base nesse modelo geral, o Ministério da Saúde tomou a inici

ativa de criar duas agências: uma dedicada à regulação das atividades de

saúde suplementar e outra, voltada à vigilância sanitária no Brasil.

Até o final da década de 1990, tornou-se lugar-comum a divulgação

de denúncias sobre restrições de cobertura, ineficiência dos profissionais einsatisfação dos usuários com a qualidade dos serviços prestados pelos pla

nos e seguros de saúde, e, sobretudo, com os aumentos abusivos nos valores

das mensalidades e restrições de atendimento. Isto mostrou à opinião públi

ca que esse mercado, não obstante a sua importância social, ainda não con

tava com uma regulamentação firme e eficaz. Em 1998, o Ministério da Saú

de iniciou um processo de d iscussões com o o bjetivo de c riar uma estrutura

adequada e uma legislação específica e consistente, para a regulação daassistência privada supletiva à saúde no Brasil.

A A gência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Mi

nistério da Saúde, instituída com a publicação da Lei 99 61 , de 28 de jan eiro

de 2000, representou a inserção definitiva da autoridade ministerial na re

gulamentação do mercado de medicina suplementar, até então da compe

tência exclusiva da área econômica do governo, que limitava esse controle à

supervisão do desempenho econômico-financeiro das empresas. Finalmente, a Lei 965 6, publicada no D iário O ficial da União de 4 de junho de 2000,





I n f e c ç õ e s H o s p i t a l a r e s ; a t r i b u i ç õ e s r e l a t i v a s à r e g u l a m e n t a ç ã o , c o n t r o l e e

f i s c a l i z a ç ã o d a p r o d u ç ã o d e f u m í g e n o s ; s u p o r t e t é c n i c o n a c o n c e s s ã o d ep a t e n t e s p e l o I n s t i t u t o N a c i o n a l d e P r o p r i e d a d e I n d u s t r i a l ; c o n t r o l e d a p r o

paganda de produtos suje i tos ao reg ime de v ig i lânc ia san i tár i a ; e mon i to ração

d e p r e ç o s d e m e d i c a m e n t o s e o u t r o s i t e n s d e i n t e r e s s e p a r a a s a ú d e .

A á r e a d e a t u a ç ã o d a ANVISA é b a s t a n t e a b r a n g e n t e , o q u e a c a b a p o r

d i lu i r a sua imagem ins t i tuc iona l por t rás de t an ta s a t iv idades . Contudo , a

a g ê n c i a v e m a d q u i r i n d o m a i o r v i s i b i l i d a d e p ú b l i c a c o m o i m p a c t o d o v o l u

m e c r e s c e n t e d o r e g i s t r o d e m e d i c a m e n t o s g e n é r i c o s , t a r e f a a e l a a t r i b u í d a .

T e n d ên c i a s p a r a a p r i m e i r a d é c a d a d oséculo XXI

Estudo D elphi rea lizado no IPEA em 2001 identificou tendên cias em dife

r e n t e s á r e a s t e m á t i c a s n o c a m p o d a s a ú d e . O M é t o d o D e l p h i é u m a t é c n i c aprospectiva para obter informação essencialmente qualitat iva, mas relat ivamente

prec i sa sobre o f uturo . Com es te método , busca- se encont ra r consensos em

torno de determinados prob lemas en t re pessoas de d i f e ren tes áreas , inc lus ive

fora do s istem a d e saú de, escolhidas em função de sua inserção socia l e pol í tica ,

l iderança, t ra jetór ia prof iss ional , e, por is to , consideradas formadoras de opi

nião no segm ento a que pertence m - organ izações d a socieda de civil e Ministé

r io Públ ico, gestores do SUS das t rês esferas de governo, d i retores e gerentes da

rede públ ica de saúde, prof iss iona is de saúde, pol í t icos, pesquisadores e docen

tes das áreas de saúde colet iva, economia e gestão da saúde, d i r igentes da rede

privada, e empresários e executivos da indústria farmacêutica, medicina supleti

va e da área m édico-hospita la r - ou mesm o a lém d ele.

• U n i v er s a li d a d e d a a t e n ç ão i n t e g r a l

A p o s s i b i li d a d e d e o S U S, n o h o r i z o n te d e d e z a n o s , a l c a n ç a r p r o

g ressos marcan tes no acesso a ações e se rv iços f o i v i s t a de f o rma pos i t iva



por 58% dos pa ine l i s t a s . Também es tão d iv id idas a s opin iões quanto à pos

s ib i l idade de o Programa de Saúde da Famí l i a ( PSF) v i r a se r ef e t ivamente

es tend ido a toda a população: 54,8% dos pa ine l i s t a s acham que essa exten

são é 'pouco provável ' ou 'não se efet ivará ' .

J á p a r a 6 2 , 8 % d o s p a i n e l i s t a s , a c o b e r t u r a d o s p l a n o s e s e g u r o s

d e s a ú d e c o n t i n u a r á a u m e n t a n d o n a p r ó x i m a d é c a d a . P a r a 6 8 , 6 % d o

p a i n e l , e x is te a p o s s i b i l i d a d e d e o SU S a d o t a r u m e l e n c o d e a ç õ e s e s e rv i

ços prevent ivos e cura t ivos que passe a se r ' e f e t ivamente ' ga ran t ido a toda

a p o p u l a ç ã o u s u á r i a .

• D e s i g u a l d a d e s

A p o s s i b i l i d a d e d e o s i s t e m a d e s a ú d e o b t e r r e s u l t a d o s c o n c r e t o s n a

r e d u ç ã o d a s d e s i g u a l d a d e s e m s a ú d e é r e c o n h e c i d a p o r 6 0 , 8 % d o s p a r t i c i

pantes da pesquisa . Contudo , não há s imet r i a nes ta percepção en t re os d i f e

r e n t e s g r u p o s . A e q u id a d e , e n t e n d i d a c o m o " i g ua l a c e s s o a tr a ta m e n t o p a r ai g ua l n e c e s s i d a d e " , s e r á u m o b je ti vo p r i o r i t ár i o d a p o l íti c a d e s a ú d e n a p r ó

xima década pa ra 71,7% dos pa ine l i s t a s .

• Organ ização e ges tão

P a r a q u a s e t r ê s q u a r t o s d o s p a i n e l i s t a s ( 7 4 , 4 % ) , s e r á r e d u z i d o o

p a p e l d o s e s t a d o s e m u n i c í p i o s n a p r e s t a ç ã o d i r e t a d e s e r v i ç o s .

A te n d ê n c i a d e t r a n s f o r m a ç ã o d e h o s p i ta i s e o u t r a s u n i d a d e s

o p e r a d o s p e l o s e t o r p ú b l i c o e m ' e n t e s p ú b l i c o s ' , c o m m a i o r a u t o n o m i a ,

m a s s u b m e t i d o s a a l g u m a f o r m a d e c o n t r o l e s o c i a l , é a d m i t i d a p o r 8 6 %

d o s p a i n e l i s t a s n o c a s o d a s u n i d a d e s a t u a l m e n t e o p e r a d a s p e l o M i n i s t é

r i o d a S a ú d e . N o c a s o d a s u n i d a d e s o p e r a d a s p e l a s s e c r e t a r i a s e s t a d u a i s

d e S a ú d e e d a s u n i d a d e s o p e r a d a s p e l a s s e c r e t a r i a s m u n i c i p a i s , o s

p e r c e n t u a i s s ã o t a m b é m e x p r e s s i v o s , e m b o r a m a i s b a i x o s : 7 9 , 6 % e78,9%, r e s p e c t i v a m e n t e .



O setor privado empresarial, para 41,8% dos painelistas, e as entida

des públicas não estatais, segundo 41,0%, serão as formas organizacionaisque a presentarão m aior crescim ento na oferta de serviços m édico-assistenciais.

O m ercado de trabalho para m édicos g eneralistas crescerá tanto n o

setor público quanto na área privada em geral, segundo, respectivamente, a

opinião de 82% e 75,5% dos participantes da pesquisa.

A exigência de titulação específica para o exercício de funções de

direção nos estabelecimentos públicos de saú de, principalm ente no s de m aior

porte, é uma tendência indicada por 77,2% dos painelistas.

• Financiamento

A maioria dos painelistas, quase 90%, acredita na continuidade do

crescimento do gasto nacional (público e privado) com saúde nesta primei

ra década do século XXI. Mas, para 72%, o gasto privado crescerá em ritmo

superior ao do gasto público. O pessimismo quanto à eficácia das estratégiasde contenção de gastos atualmente utilizadas é manifestado por 56,7% dos

painelistas.

As transferências financeiras do governo federal para estados e

munic íp ios serão mais d i re tas , regulares e automáticas para 80% dos

painelistas, porém menos de 60% confiam na ado ção de critérios m ais trans

parentes e equitativos na definição dessas transferências

P r o m o ç ã o d a S a ú d e : d i s c u t i n d o u m a n o v ap o l í t i c a e u m n o v o c o n c e i t o d e s a ú d e

A I C onferência Mundial de Prom oção da Saúde, realizada em 1986

no Canadá, ficou mundialmente conhecida pela Carta de Ottawa. Esta Carta

definiu a visão e o conceito de prom oção da saúd e. Saúde é conceituada não

como o objetivo da existência human a, m as, sim, como a fonte de riqueza da



v i d a c o t i d i a n a . P r o m o ç ã o d a s a ú d e c o n s i s t e e m p r o p o r c i o n a r a o s p o v o s o s

m e i o s p a r a m e l h o r a r e m s u a s i t u a ç ã o s a n i t á r i a e e x e r c e r e m m a i o r c o n t r o l e

s o b r e s u a s a ú d e . S ã o c o n s i d e r a d o s c o n d i ç õ e s e r e q u i s i t o s p a r a a s a ú d e :

a paz , a educação , a morad ia , a a l imentação , a renda , o ecoss i s tema es tável , a

ju s ti ça s o c i a l e a e q u id a d e . As e s tr a té g i a s p a r a p r o m o v e r a s a ú d e i n c l u e m

o e s t a b e l e c i m e n t o d e p o l í t i c a s p ú b l i c a s s a u d á v e i s , a c r i a ç ã o d e a m b i e n t e s

f avoráveis , o f o r t a lec imento de ações comuni tár i a s , a reo r ien tação dos se rv i

ç o s d e s a ú d e e o d e s e n v o l v i m e n t o d e h a b i l i d a d e s e c a p a c i d a d e s i n d i v i d u a i s ,

d e f o r m a a p r o m o v e r p o s s i b i l i d a d e s d e e s c o l h a s e o p o r t u n i d a d e s p a r a p e r segui r a saúde e o desenvolvimento .

A Carta de O ttawa d ifunde a idé ia de que saúd e é um bem soc ia lm en

t e p r o d u z i d o . S a ú d e p a r a t o d o s é c o m p r o m i s s o e r e s p o n s a b i l i d a d e d e t o d o s

o s s e t o r e s d a s o c i e d a d e . P o r t a n t o , a e s t r a t é g i a d e p r o m o ç ã o d a s a ú d e d e

m a n d a u m a a ç ã o c o o r d e n a d a e n t r e o s d i f e r e n t e s s e t o r e s s o c i a i s : a s a ç õ e s d o

E s t a d o e m s u a s p o l í t i c a s i n t e r s e t o r i a i s , d a s o c i e d a d e c i v i l e d o s i s t e m a d e

s a ú d e p r o p r i a m e n t e d i t o .

A I I C o n f e rê n ci a M u n d i a l d e P r o m o ç ã o d a S a ú d e , r e a li z a d a e m 1 98 8

em Adela ide , na Aust rá l i a , rea f i rmou a de Ot tawa quanto à def in ição dos

d e t e r m i n a n t e s d e s a ú d e e à s c o n d i ç õ e s d e a c e s s o e q u i t a t i v o a o s b e n s e s e r

v i ç o s e m g e r a l e , s o b r e t u d o , a o s e q u i p a m e n t o s e à a s s i s t ê n c i a à s a ú d e . O

c o n c e i t o d e política pública saudável f o i a p r o f u n d a d o , r e s s a l t a n d o - s e

a impor tânc ia do compromisso po l í t i co de todos os se to res envo lvidos com as a ú d e c o m o c o n d i ç ã o d e r e a l i z a ç ã o d e s s a s p o l í t i c a s . F o r t a l e c e - s e o e n t e n d i

m e n t o d e q u e a s p o l í t i c a s p ú b l i c a s , e m t o d o s o s s e t o r e s , i n f l u e n c i a m o s

d e t e r m i n a n t e s d e s a ú d e e s ã o o v e í c u l o p r i n c i p a l d a s a ç õ e s p a r a r e d u z i r a s

d e s i g u a l d a d e s s o c i a i s e e c o n ô m i c a s . Q u a t r o á r e a s p r i o r i t á r i a s d e a ç ã o f o

r a m i d e n t i f i c a d a s n a I I C a r t a M u n d i a l d e P r o m o ç ã o d a S a ú d e : s a ú d e d a s

mulheres , acesso à a l imentação e a nut r ien tes saudáveis , redução do consu

m o d e t a b a c o e á l c o o l e c r i a ç ã o d e a m b i e n t e s s a u d á v e i s .A s c o n f e r ê n c i a s s e g u i n t e s fo r a m r e a l i z a d a s e m S u n d s va l l, S ué c ia ,

e m 1 9 9 1 , e e m Ja c a r ta , I n d o n é s i a , e m 1 99 7. A D e c l a r a çã o d e Ja c a r t a e s ta b e ¬



l e c e u c i n c o p r i o r i d a d e s p a r a a p r o m o ç ã o d a s a ú d e : p r o m o v e r a r e s p o n s a b i

l i d a d e s o c i a l p e l a s a ú d e , a u m e n t a r a s c a p a c i d a d e s d e a ç ã o e d e p r o p o s i ç ã od a s c o m u n i d a d e s , a u m e n t a r o ' e m p o d e r a m e n t o ' (empowering) dos ind iví

d u o s e d e s u a s c o m u n i d a d e s , e x p a n d i r e c o n s o l i d a r a s p a r c e r i a s p a r a a

p r o m o ç ã o d a s a ú d e , a u m e n t a r i n v e s t i m e n t o s n a c o n s t r u ç ã o d e i n f r a - e s t r u ¬

t u r a p a r a a p r o m o ç ã o d a s a ú d e .

A p r e o c u p a ç ã o c o m a e q u i d a d e e s tá n o c e n t r o d o c o n c e i t o d e p r o

m o ç ã o d a s a ú d e e é o f i o c o n d u t o r d e t o d a s a s C o n f e r ê n c i a s e s u a s D e c l a r a

ções. A V Co nf erênc ia , rea l i z ada em 2000 n a c ida de do México , r a ti fi cou oe n t e n d i m e n t o d e q u e o s d e t e r m i n a n t e s d a s d e s i g u a l d a d e s e m s a ú d e t ê m

melhorado s ign i f ica t ivamente , a inda que a s c i rcuns tânc ia s de des igua ldades

s o c i a i s e e c o n ô m i c a s c o n t i n u e m a c o r r o e r a s c o n d i ç õ e s d e / p a r a s a ú d e . P o r

es ta s r azões , a equidade, t an to no in te r io r dos pa íses como en t re e les , f o i seu

tema cen t ra l . Nes ta Conf erênc ia , dez min i s t ros de Saúde f i rmaram a Decla ra

ç ã o M u n d i a l d o M é x i c o p a r a a P r o m o ç ã o d a S a ú d e , q u e p o d e a s s i m s e r

r e s u m i d a : a f i r m a ç ã o d a c o n t r i b u i ç ã o d a s e s t r a t é g i a s d e p r o m o ç ã o d a s a ú d e

p a r a m a n u t e n ç ã o d a s a t i v i d a d e s d e s a ú d e e m n í v e l l o c a l , n a c i o n a l e i n t e r n a

c i o n a l ; e c o m p r o m i s s o d o s p a í s e s d e d e s e n h a r e m p l a n o s n a c i o n a i s d e a ç ã o

p a r a m o n i t o r a r o p r o g r e s s o f e i t o p e l a i n c o r p o r a ç ã o d a s e s t r a t é g i a s d e p r o

moção da saúde na po l í t i ca de p lan i f icação em n ível nac iona l e loca l .

E s t e s e n c a m i n h a m e n t o s s e j u s t i f i c a m p e l o r e c o n h e c i m e n t o d a p e r

m a n ê n c i a d e d o i s d e s a f i o s : a i m p o r t â n c i a d e a p r i m o r a r o s m e c a n i s m o s d ecomunicação , a t ravés da d ivulgação de exemplos e evidência s , das conquis

t a s q u e d e m o n s t r a m q u e a p o l í t i c a d e p r o m o ç ã o d a s a ú d e p o d e f a z e r d i f e

r e n ç a p a r a a s a ú d e e a q ua l i d a d e d e vi d a ; e , d a m e s m a fo r m a , é u m a e s tr a t é

g i a q u e f a v o r e c e o a l c a n c e d e u m a e q u i d a d e m a i o r e m s a ú d e .

A p a u ta d a s C o n fe r ên c i a s M u n d i a is d e P r o m o ç ã o d a S a ú d e é u m a

convocação à responsab i l idade ind iv idua l e co le t iva na def in ição dos cami

n h o s pe l o s q u a is po d e m o s -d e v e m o s 'te c n o c i e n ti fi c a m e n te ' m o d i fi c a r o m u n d o

q u e n o s c e r c a , e ' e t i c a m e n t e ' , r e p e n s a r o ( s ) m o d o ( s ) d e d e s e n v o l v i m e n t o e



o r g a n i z a ç ã o d a v i d a e m s o c i e d a d e . N u m a e x p r e s s ã o : a e s t r a t é g i a d a p r o m o

ç ã o d a s a ú d e c o l o c a e m d e s t a q u e o d e s a f i o d e d e s v e n d a r a s t r a m a s q u e

t e c e m a s r e l a ç õ e s e n t r e c o n h e c i m e n t o , p o d e r e é t i c a .

U m n o v o p a r a d i g m a ?

N a m o d e r n i d a d e , a e s t r u t u r a ç ã o d o s e t o r s a ú d e s e o r g a n i z a e m t o r

n o d a a t e n ç ã o à d o e n ç a , e h á u m a p r e d o m i n â n c i a d a d i n â m i c a d o s h o s p i t a i s

como cen t ro dessa a ss i s tênc ia . No imag inár io co le t ivo se conf unde o d i scurs o s o b r e s a ú d e c o m d o e n ç a , e o s e t o r s a ú d e c o m o r e s p o n s á v e l p o r a t e n d e r

a s e n f e r m i d a d e s .

A def in ição de saúd e d a OMS m arc a a ten ta tiva d e supera ção des ta

perspect iva , que se es t rutura melhor com o in f o rme La londe de 1974, o qua l

a p o n t a a n e c e s s i d a d e d a i n v e r s ã o d o s o r ç a m e n t o s p ú b l i c o s c a n a d e n s e s c o m

s e r v i ç o s a s s i s t e n c i a i s à s d o e n ç a s c u j o s g a s t o s d e s c o n h e c e m o s f a t o r e s

d e t e r m i n a n t e s d a s m e s m a s .

A Carta de O ttawa ( 198 6) , cuja base é o in fo rm e La londe, ao d i scuti r

po l í t i ca s púb l icas e ambien tes saudáveis , a impor tânc ia da ação comuni tár i a

e o d e s e n v o l v i m e n t o d e h a b i l i d a d e s p e s s o a i s c o m o e s t r a t é g i a s p a r a a l c a n ç a r

s a ú d e , a l é m d e r e o r i e n t a ç ã o d o s s e r v i ç o s , c u m p r e o p a p e l d e t r a z e r e s t a

p a u t a p a r a a a g e n d a p o l í t i c a d o s p a í s e s .

N o c a m p o d a s a ú d e p ú b l i c a , f i c a c a d a v e z m a i s r e c o n h e c i d a a i n c a

p a c i d a d e d o m o d e l o d e a t e n ç ã o v i g e n t e - b a s e a d o h e g e m o n i c a m e n t e n o

c o n h e c i m e n t o b i o l ó g i c o , n o p a r q u e t e c n o l ó g i c o m é d i c o , n o r i s c o e a t e n ç ã o

i n d i v i d u a l - p a r a r e s p o n d e r a o s p r o b l e m a s d e s a ú d e d a p o p u l a ç ã o . O

aprof undamento des te deba te ref o rça a d i scussão das ações e es t ra tég ia s da

p r o m o ç ã o d a s a ú d e n a A m ér ic a L a tin a e n o m u n d o . A p r o m o ç ã o d a s a ú d e

r e i n a u g u r a o d e b a t e d e q u e a s a ú d e n ã o é u m a n á l o g o i n v e r s o à d o e n ç a , m a s

u m c o n c e i t o a s e r s o c i a l m e n t e c o n s t r u í d o e a s e r v i r d e b a s e p a r a o t r a b a l h o

d o s e t o r e a s o c i e d a d e e m s e u c o n j u n t o .





serv iços de a tenção à doença . Es ta d inâmica pode leva r à inviab i l idade f inan

ce i ra do s i s t ema pela inco rporação e ut i l i z ação de t ecno log ia s med ica l i zan tes

q u e n ã o s e p a u t a m p o r c r i t é r i o s e p i d e m i o l ó g i c o s , e s t a n d o m a i s s e n s í v e i s a

i n j u n ç õ e s d o m e r c a d o .

P o r o u t r o l a d o , o g r a n d e a c ú m u l o d e c a p i t a l s o c i a l q u e r e p r e s e n t a

o S US a o m a r c a r - s e p o r d a r a c e s s o a u m m o d e l o b i o m é d i c o , a l ém d a q ue s tã o

d e s u a s u s t e n t a b i l i d a d e , é u m m o v i m e n t o q u e , n o c a m p o d a s a ú d e , m a n t é m

a p e r s p e c t i v a h e g e m ô n i c a q u e n ã o q u e b r a o p a r a d i g m a d o m i n a n t e d e d e

s e n v o l v i m e n t o .

A i n s e r ç ã o d o e n f o qu e d a p r o m o ç ã o d a s a ú d e n o SU S p e r m i t e q ue s

t i o n a r a h e g e m o n i a d o e n f o q u e b i o m é d i c o e r e c u p e r a r a s p r o m e s s a s d a

r e f o r m a s a n i t á r i a b r a s i l e i r a , q u e a p o n t a m p a r a u m a a b o r d a g e m d a s a ú d e e m

toda a sua complexidade. Nes te sen t ido , cabe rea lça r a noção de que exis te

um e lo ind i s soc iável en t re promoção da saúde e desenvolvimento sus ten tá

vel, t a l c o m o r e c o m e n d a d o p e l a A s s o c i a ç ã o B r a s i l e i r a d e P ó s - G r a d u a ç ã o e m

Saúde Coletiva (ABRASCO) e m d o c u m e n t o d e 2 0 0 2 :

A co nc epção d e desenvolvimen to sustentável, que eng loba as diretrizes

de in tersetorialidade , deve orien tar as políticas de emprego, m oradia,

acesso à terra , saneam ento e am biente, educação, segurança pública e

segurança alim entar, para que, integradas às políticas d e saúd e, tenhampor referência a saúde das populações como m elhor ind icador da qua

lidade de vida d as pessoas e da s coletividades.

P o l í t i c a s d e p r o m o ç ã o d a s a ú d e n o B r a s i l

Do ponto de v i s t a l ega l e no rmat ivo , a promoção da saúde f az pa r te

d o e l e n c o d e r e s p o n s a b i l i d a d e s d o E s t a d o , e n u n c i a d a s n a c o n c e i t u a l i z a ç ã o

d e s a ú d e , n o s p r i n c í p i o s e d i r e t r i z e s o r g a n i z a c i o n a i s d o S U S , q u e c o n t e m

p l a m a p a r t i c i p a ç ã o c o m u n i t á r i a e a i n t e g r a l i d a d e d o s i s t e m a , c o m g e s t ã o

d e s c e n t r a l i z a d a , e a p o n t a m p a r a a i n t e r s e t o r i a l i d a d e .



A s n o r m a s p a c tu a d a s n a c i o n a l m e n t e q ue r e g ul a m o pr o c e s s o d e

d e s c e n t r a l i z a ç ã o e a r e o r g a n i z a ç ã o d o m o d e l o d e a t e n ç ã o v ê m i n t r o d u z i n d o , c o m m a i o r o u m e n o r i n t e n s i d a d e , a p e r s p e c t i v a d a p r o m o ç ã o d a s a ú d e .

A Norma O perac ion a l B ásica do SUS - NOB 01/96, a m a is expl íc i ta em re la

ç ã o a u m n o v o m o d e l o d e a t e n ç ã o o r i e n t a d o p a r a p r o m o v e r a s a ú d e , a p r e

s e n t a c o m o b a s e s p a r a s u a e s t r u t u r a ç ã o :

• p a r ti c i p a ç ão d a p o p u la ç ã o n ã o s o m e n t e n a s i n s tâ n c i a s fo r m a i s , m a s

em out ros espaços cons t i tu ídos por a t iv idades s i s t emát icas e perma

n e n t e s , d e n t r o d o s p r ó p r i o s s e r v i ç o s d e a t e n d i m e n t o , f a v o r e c e n d o ac r i a ç ã o d e v í n c u l o s e n t r e o s e r v i ç o e o s u s u á r i o s , e c a r a c t e r i z a n d o

u m a p a r t i c i p a ç ã o m a i s c r i a t i v a e r e a l i z a d o r a p a r a a s p e s s o a s ;

• c o n c e n tr a ç ã o d a s a ç õ e s d e sa ú d e n a q ua l i d a d e d e v id a d a s p e s s o a s e

n o s e u m e i o a m b i e n t e , b e m c o m o n a s r e l a ç õ e s d a e q u i p e d e s a ú d e

c o m a c o m u n i d a d e , e s p e c i a l m e n t e c o m a s f a m í l i a s ;

• m o d e l o e p id e m i o ló g ic o c o n s i d e r a d o c o m o ei xo d e a n á l is e d o s p r o b l e m a s d e s a ú d e , s e g u n d o o e n t e n d i m e n t o d e q u e e s t e i n c o r p o r a

c o m o o b j e t o d e a ç ã o a s p e s s o a s , o a m b i e n t e e o s c o m p o r t a m e n t o s

i n t e r p e s s o a i s ;

• u s o d e te c n o l o g i a s d e e d u c a ç ã o e d e c o m u n i c a ç ão s o c i a l , e l e m e n to s

essenc ia i s em qua lquer n ível de ação;

• c o n s t r u ç ão d a éti c a c o l e ti va , q u e a g r e g a a s r e l a ç õ e s e n t r e u s u á r i o ,

s i s t ema e ambien te , e poss ib i l i t a mudanças nos f a to res determinan tes ,e s t i m u l a n d o a s p e s s o a s a s e r e m a g e n t e s d e s u a p r ó p r i a s a ú d e ;

• in te rvenções am bien ta i s que susc item a r ti culações in te rse to r i a i s pa ra

p r o m o v e r , p r o t e g e r e r e c u p e r a r a s a ú d e .

Cons idera - se , po r t an to , que, no processo de ins t i tuc iona l i zação do

SUS, a p r o m o ç ã o d a s a ú d e e m e r g e e s e f o r t a l e c e c o m o d i r e t r i z o r i e n t a d o r a

d e u m a P o l íti c a N a ci o n a l d e S a ú d e q u e r e p r e s e n t e a c o n c r e t iz a ç ão d a s e s tr a t é g i a s d e p r o m o ç ã o d a s a ú d e , i s t o é , q u e t e n h a c o m o o b j e t i v o m a i o r a s a ú d e

d o s c i d a d ã o s , a s e r c o n s t r u í d a c o m a p a r t i c i p a ç ã o d a p o p u l a ç ã o , q u e p r o p i ¬



c i e o d e s e n v o l v i m e n t o d a s p o t e n c i a l i d a d e s d o s c i d a d ã o s e q u e r e f o r c e a

a ç ã o c o m u n i t á r i a , a l é m d e d e m o n s t r a r p o t e n c i a l i d a d e s p a r a r e o r g a n i z a r o

s i s tema de a tenção na perspect iva da saúde.

S e b e m q u e o s p r i n c í p i o s e d i r e t r i z e s d a p r o m o ç ã o d a s a ú d e e s t e

j a m e n u n c i a d o s n a s f o r m u l a ç õ e s j u r í d i c o - p o l í t i c a s d a P o l í t i c a N a c i o n a l d e

S a ú d e , a i n d a n ã o e x i s t e n o B r a s i l u m a p o l í t i c a e x p l í c i t a , f o r m a l i z a d a e

i n s t i t u í d a , q u e c o m p r e e n d a t o d a s a s d i m e n s õ e s d a p r o m o ç ã o d e s a ú d e .

U m e x e m p l o q u e i l u s t r a a p o t e n c i a l i d a d e d e i n t e r v e n ç õ e s q u e a r t i c u l a m

d i f e r e n t e s s e t o r e s e g a n h a m o a p o i o d a s o c i e d a d e e s t á r e p r e s e n t a d op e l o c o n j u n t o d e l e i s , n o r m a s e a t o s a d m i n i s t r a t i v o s d e c o m b a t e a o u s o

d o t a b a c o . T a i s a ç õ e s c o m p r e e n d e m a o b r i g a t o r i e d a d e d o r e g i s t r o d e

p r o d u t o s f u m í g e n o s p e l a s e m p r e s a s p r o d u t o r a s , a p r o i b i ç ã o d e v e n d a

d e c i g a r r o s a c r i a n ç a s e a d o l e s c e n t e s , a r e s t r i ç ã o d e p r o p a g a n d a e m

v e í c u l o s d e c o m u n i c a ç ã o , a p r o i b i ç ã o d o u s o d e f u m o e m d e p e n d ê n c i a s

d e p r é d i o s p ú b l i c o s , a r e g u l a ç ã o d o s t e o r e s m á x i m o s p e r m i t i d o s d e a l

c a t r ã o , n i c o t i n a e m o n ó x i d o d e c a r b o n o , e a p r o i b i ç ã o d e f u m o n a s

a e r o n a v e s e m t o d o o t e r r i t ó r i o n a c i o n a l .



U m a I n i c ia t i v a E x e m p l a r d e P r o m o ç ã o d a S a ú d e :a e x p e r i ê n c i a d o P r o g r a m a A g i t a S ã o P a u l o

0 Programa Agita São Paulo foi criad o em 1996 para com bater o sedentarismo

no estado de São Pa ulo, aum entando o n ível de a t ividade fís ica e o c o n h e c i

mento sobre os benef ícios para a saúde de um est i lo de vida a t ivo. É o

resultado de um convênio en t re a S ecreta r i a de E s tado da Saúde e o Centro

de E studos do La boratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS) ,

em pa rce r ias que hoje envolvem m ais de 200 inst i tuições go vernam enta is ,não-governam enta is e em presas privada s .

D o is desa fios m a io res tiveram que ser enf ren tado s na c r i ação d o pro gra

m a. Pr im eiro, a escassez de t rabalho s científicos n a prom oção d a a tividade

fís ica em países em desenvolvim ento. Seg undo, o estado de São Paulo com

preen dia uma população de 35 milhões de ha bitantes, numa área d e 248,8

quilôm etros quad rad os , com 645 m unic ípios . A reg ião met ropo l i t ana de

São Paulo , por sua vez , é a segunda ma io r do mundo , com ma is de 16mi lhões de hab i t an tes . Num processo de p lanejamento de do i s anos , o

CELAFISCS buscou a parcer i a de prof is s iona i s d os pr inc ipa i s cen tros do Bra

s i l e d o exter ior , com o o C enter for D iseases C ontrol and Prevention (CDC ),

do s Estados U nidos, o Health E ducation Authority, na In gla terra , e o P ro

g r a m a Agita Mundo.

Pa ra desenvolver o prog ram a , pa rcer i a s f o ram ado tada s com o es tra tég ia¬

chave. Pa rcer ia s intelectuais foram o inst rume nto pa ra o bter experiências

de o utra s nações e prog ram as in te rna c ion a i s . Vár ios profi s siona i s exper i entes foram convidad os a visi ta r o Centro Agita e com por um co rpo cient í

fico nac ion a l e in te rnac ion a l . As organ izações pa rce i ra s g overnamenta is e

não-governam enta is represen ta ram o fa to r -chave pa ra o sucesso d o A g ita .

Mais de 220 instituições fortes formaram seus quadros executivos, que

discutem as pr incipa is ações do Agita em reuniões mensa is . Diferentes

s e to r e s d a s o c i ed a d e fo r am r e p r e se n t a d o s n e s te q u a d r o , co m o e d u c a ç ão ,espor tes , saúde, indú s tr i a , com érc io e se rv iços . A estrutura do Agita São

Paulo m ostra a relação en t re os quadro s científico e executivo.



O Agi t a t e m s ua me ns age m pr inc ipa l a s s oc i ada à s noç õe s de 'v ida a t iva ' e' a tiv idad e fí si c a pa ra a s a úd e ' , e m s ubs t i tu içã o a te rm os t r ad ic ion a i s , c om o

'e s po r t e ' e 'f i tne s s ' . Pe lo m od e lo 'um pas s o à f r e n t e ', uma m e ns ag e m s o l i

c i t a aos s e de n t á r ios que s e j am ma i s a t ivos ; aos a t ivos , que pas s e m a s e r

regularmente a t ivos ; e a quem já é a t ivo, que se torne muito a t ivo, para

c ont inua r a a t iv idade s e m le s õe s .

Três co ntextos foram se lec ion ad os : la r , t ran spo rte e tempo l ivre . At ividades

c a s e i r a s d i á r i a s fo r a m a s m a i s r e fo r ç a d a s , c o n c e n t r a n d o - se n a i m p o r t ân c i ad a c a m i n h a d a ( m e s m o c o m u m c a c h o r r o ) , j a r d i n a g e m , t a r e f a s d e c a s a ,

c o m p o r t a m e n t o s p a r a e v ita r o s e d e n t a r i s m o (fi c a r s e n t a d o , a s s i s ti r T V ),

m o s t r a n d o - s e o s i g n i f i c a d o d a s a t i v i d a d e s d o m é s t i c a s c o m h u m o r p a r a

a t r a i r a a t e n ç ão d o s b r a s i l e i r o s . A n d a r e s u b i r e s c a d a s fo r a m e s ti m u l a d o s

c o m o m e i o d e t r a n s p o r t e . D a n ç a r s e t o r n o u a i n c l u s ã o m a i s i m p o r t a n t e

pa ra a s a t iv idade s no t e mpo l iv re , po i s c r i anç as , adul t os e i dos os pode m

d a n ç a r , e o s b r a s i l e i r o s a m a m d a n ç a r .

O p r o g r a m a te m s e d if un d i d o p o r o u tr o s e s t a d o s , d e s e n vo l ve n d o u m a r e d ebra s i l e i r a e l an ç an do o Ag ita B ah ia e o Mexe C ampina , e n t re o ut ros , o que

levou o Minis tér io da S aúde a co nvida r o C ent ro Agi ta pa ra org an iza r o Agita

B ras i l . C om o ob j e t ivo de a s s e gura r a implan t aç ã o e imple me nt aç ã o das

a t iv idade s e aç õe s do Prog rama Ag i t a B ras i l , o Min i s t é r io da Saúde ve m

e s t abe le c e nd o pa rc e r i a s c om o s ge s t o re s e s tadua i s e m unic ipa i s do S i s te ma

Únic o de Saúd e (SUS) , a lém de c o n t a r c om o r e s pa ld o t éc n ic o-c ie n t íf ic o do

CELAFISCS par a d e s e nvo lver aç õe s de e d uc aç ã o e p r o m o ç ão d a s a ú d e . Ao l a d o

d e s s a s a l i a n ç a s e s t ão a O r g a n i z a ç ão P a n - A m e r i c a n a d a S a ú d e , o C o n s e l h o

Nac iona l de Se c re t á r ios de Saúde (CONASS) e o C ons e lho Nac iona l de Se c re

t ár io s Munic ipa i s de Sa úde (CONASEMS).



F u n ç õ e s E s s e n c i a i s d a S a ú d e P ú b l i c a

MetodologiaA m a i o r i a d o s p a í s e s d a s A m ér ic a s e x pr e s s o u , e m s e u s pr i n c í p i o s d e

r e f o r m a d o s e t o r d a s a ú d e , a n e c e s s i d a d e d e a l c a n ç a r a e q u i d a d e d e a c e s s o

a s e r v i ç o s , m e l h o r a n d o a q u a l i d a d e e a e f i c i ê n c i a d e n t r o d e u m m a r c o d e

sus ten tab i l idade econômica e pa r t i c ipação soc ia l . Apesa r d i s so , em gera l , o s

r e s u l t a d o s d o m o n i t o r a m e n t o d o s p r o c e s s o s d e r e f o r m a n a r e g i ã o m o s t r a m

que não exis te evidência na redução de des igua ldades ; que são escassos osavanços na ef et iv idade e ef ic iênc ia dos modelos de saúde; e em a lguns pa íses

exis te uma a l t a dependência f inance i ra pa ra a sus ten tab i l idade dos se rv iços

d e s a ú d e , s e n d o i n c i p i e n t e s o s p r o c e s s o s d e p a r t i c i p a ç ã o s o c i a l . T a m b é m

ident i f icou- se um a l to g rau de deter io ração da f o rça de t raba lho em saúde,

e m q u a n t i d a d e e q u a l i d a d e , q u e a f e t a o s s e r v i ç o s m é d i c o s c l í n i c o s e , e m

especia l , a saúde públ ica .

A ê n fa s e d a s r e fo r m a s d e s a ú d e d a d é c a d a d e 1 99 0 fo i d i r i g i d a à

a t e n ç ã o m é d i c a i n d i v i d u a l , à r e d u ç ã o d o s d é f i c i t s f i n a n c e i r o s e a o s p r o

c e s s o s d e r e g u l a ç ã o / d e s r e g u l a ç ã o p a r a a a b e r t u r a d e m e r c a d o s d e s e g u

r o . E s t a s r e f o r m a s n ã o a t e n d e r a m à s e x p e c t a t i v a s g e r a d a s , e s e u s r e s u l t a

d o s , e m g e r a l , s ã o c o n t r a d i t ó r i o s c o m o s d i r e i t o s e x p r e s s o s n o s m a n d a d o s

c o n s t i t u c i o n a i s .

N o s p r ó x i m o s a n o s , a n o v a g e r a ç ã o d e r e f o r m a s t e m c o m o p r i n c i p a i s d e s a f i o s : o p r o c e s s o d e r e c o n s t r u ç ã o d a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a ; o i n c e n t i

v o g e r a c i o n a l p a r a u m a n o v a c u l t u r a d a s a ú d e , c o m p a r t i c i p a ç ã o c i d a d ã e

f o r t a l e c i m e n t o d a i n f r a - e s t r u t u r a , d a t e c n o l o g i a e d o s r e c u r s o s h u m a n o s

p a r a o e x e r c í c i o d e u m a s a ú d e p ú b l i c a c a p a z d e e n f r e n t a r a n t i g o s e n o v o s

d e s a f i o s p a r a a p r o t e ç ã o d a s a ú d e n u m m u n d o g l o b a l i z a d o e c o m a m p l a

d i v e rs i d a d e d e r e a l i d a d e s l o c a i s . A n o v a g e r a ç ã o d e r e fo r m a s te m o d e s a fi o

d e t r a b a l h a r c o m m o d e l o s d e p r o t e ç ã o e d e i n c l u s ã o s o c i a l , i n c e n t i v a n d o o sm e c a n i s m o s d e s o l i d a r i e d a d e e p r o m o v e n d o o s d i r e i t o s d o s c i d a d ã o s .



E m 1 9 9 9 , a O r g a n i z a ç ã o P a n - A m e r i c a n a d a S a ú d e ( O P A S ) l ançou a

I n i c ia ti va S a ú d e P ú b l ic a n a R e g i ão d a s A m é r ic a s c o m o u m a r e s p o s ta o r i e n t a

d a a f o r t a l e c e r o p a p e l d a s a u t o r i d a d e s s a n i t á r i a s n o e x e r c í c i o d o q u e s e

d e n o m i n o u F u n ç õ e s E s s e n c i a i s d e S a ú d e P ú b l i c a ( F E S P ) . Esta iniciat iva tem

c o m o o b j e t i v o m e l h o r a r a s p r á t i c a s e m s a ú d e p ú b l i c a c o m b a s e n a m e d i ç ã o

d a s FESP. O desenvolvimento da in ic i a t iva e do ins t rumento de FESP f o i condu

z ido em conjunto pela OPAS, pelo Cent ro pa ra o Cont ro le de Doenças ( CDC)

e pelo C ent ro L a tino-A m er icano de Inves tigação de S i s temas de Sa úde (CLAISS).

T a m b é m r e c e b e u a p o i o d o d i r e t o r e m é r i t o d a O P A S / O M S , Dr. Carlyle Guerrade Macedo , e dos co rpos d i re t ivos da Ins t i tu ição .

E m s e t e m b r o d e 2 0 0 0 , d u r a n t e a s e s s ã o d o C o n s e l h o D i r e t i v o d a

OPAS, f o i aprovada a Reso lução 42/18, na qua l os pa íses- membros da reg ião

d a s A m é r i c a s s e c o m p r o m e t e r a m a p a r t i c i p a r d o e x e r c í c i o r e g i o n a l d e m e d i

ç ã o d e d e s e m p e n h o d a s FESP e a u t i l i z a r o s r e s u l t a d o s p a r a e l a b o r a r P l a n o s

d e D e s e n v o l v i m e n t o I n s t i t u c i o n a l p a r a m e l h o r a r a p r á t i c a d a s a ú d e p ú b l i c a .

O u s o d a s FESP of erece aos pa íses uma excelen te opor tun idade pa ra

renovar os concei tos da saúde públ ica e ref let i r sobre as prát icas inst i tuciona is .

U m a s a ú d e p ú b l i c a e n t e n d i d a c o m o r e s p o n s a b i l i d a d e d o E s t a d o e d a s o c i e d a

de c iv i l i n te ressada numa saúde ind iv idua l e co le t iva que ga ran ta o acesso

equi t a t ivo a se rv iços púb l icos e pr ivados com qua l idade e com uso rac iona l

dos recursos humanos e t ecno lóg icos . Um exerc íc io renovado da saúde públ i

ca que uti li ze o m on i to ram ento , a a nál ise e ava li ação d a s i tuação da saúde dasp o p u l a ç õ e s c o m o i n s t r u m e n t o d e p o l í t i c a s d e s a ú d e p a r a a o r g a n i z a ç ã o d e

serviços ind iv idua i s e pa ra a v ig i lânc ia , inves t igação e con t ro le de r i scos e

danos em saúde públ ica . Uma saúde públ ica responsável , que in te ra j a com os

c i d a d ã o s e c o m a s o c i e d a d e , p a r a g a r a n t i r t r a n s p a r ê n c i a n o u s o d o s r e c u r s o s

soc ia i s med ian te mecan ismos de a r recadação de con tas e pa r t i c ipação c idadã.

O d e s a f i o d a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a é - e s e r á d e f o r m a c r e s c e n t e -

v ig ia r , o r i en ta r e regula r a ges tão de múl t ip los pres t adores púb l icos e pr iva

d o s p a r a c u m p r i r a s m e t a s e s t a b e l e c i d a s n o s p l a n o s d e s a ú d e p a r a a a t e n ç ã o





( o f e r t a p ú b l i c a e p r i v a d a ) p a r a d a r r e s p o s t a à s n e c e s s i d a d e s , r i s c o s e d e

m a n d a s o c i a l . D e s e n v o l v e r t e c n o l o g i a s , e x p e r i ê n c i a s , m é t o d o s e m e c a n i s

m o s d e c o m u n i c a ç ã o d a i n f o r m a ç ã o p a r a c o n t r i b u i r c o m o p r o c e s s o d e

t o m a d a d e d e c i s õ e s d o s d i f e r e n t e s a t o r e s d o g o v e r n o e d a s o c i e d a d e . M a n t e r

c r i t é r i o s e p r o c e d i m e n t o s p a r a g a r a n t i r a q u a l i d a d e d o s b a n c o s d e d a d o s e

f o n t e s d e i n f o r m a ç ã o p r i m á r i a e s e c u n d á r i a .

E n t r e o s m é t o d o s e i n s t r u m e n t o s r e q u e r i d o s p a r a e x e r c e r e s t a f u n

ç ã o , a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a d e s e n v o l v e p e r f i s d e s i t u a ç ã o p a r a o r i e n t a r o s

p r o c e s s o s d e a t r i b u i ç ã o d e r e c u r s o s , u t i l i z a n d o c r i t é r i o s d e e q u i d a d e ; e l a b o r a t e n d ê n c i a s e p a r â m e t r o s p a r a o c o m p o r t a m e n t o d a s d i f e r e n t e s v a r i á

v e i s e i n d i c a d o r e s d e r e c u r s o s , p r o d u ç ã o e r e s u l t a d o s e s p e r a d o s ; e e s b o ç a

p r o t o c o l o s p a r a m a n t e r o s i g i l o d e d a d o s i n d i v i d u a i s .

Vi gi lânc i a e i nve s t i gação de r i sc os e m saúdep ú b l i c a

As auto r idades san i tár i a s devem ter capac idade de desenvolver s i s

t e m a s i d e a l m e n t e i n t e g r a d o s d e v i g i l â n c i a e i n v e s t i g a ç õ e s s o b r e e p i d e m i a s ,

c o m p o r t a m e n t o d e d o e n ç a s q u e p o d e m s e r p r e v e n i d a s , d o e n ç a s n ã o

t r a n s m i s s í v e i s ; a c i d e n t e s , v i o l ê n c i a s e o u t r a s p a t o l o g i a s s o c i a i s ; c o n d i ç õ e s

d e v i d a e a m b i e n t a i s n o c i v a s à s a ú d e . C o n t a r ã o c o m a i n f r a - e s t r u t u r a d e

s a ú d e p ú b l i c a ( r e d e s d e l a b o r a t ó r i o , r e d e s d e c o m u n i c a ç ã o e o u t r o s ) p a r a

es tudos populac iona i s e inves t igações de caso , pa ra da r uma respos ta oport u n a a o s d i v e r s o s p r o b l e m a s d e s a ú d e p ú b l i c a . T a m b é m d e v e m d e s e n v o l v e r

c a p a c i d a d e p a r a a c o o p e r a ç ã o e a ç ã o d e s a ú d e p ú b l i c a i n t e r n a c i o n a l , o r i

e n t a d a a p r o t e g e r a s a ú d e d o s c i d a d ã o s e m c o n d i ç õ e s d e m i g r a ç õ e s i n t e r n a s

e e x t e r n a s f a v o r e c i d a s p o r d i v e r s a s c o n d i ç õ e s s o c i a i s e e c o n ô m i c a s .

E s t a s c a p a c i d a d e s d a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a r e q u e r e m u m a e s t r e i t a

in te ração se to r i a l e in te rse to r i a l en t re a s d i f e ren tes es f era s de governo em

n í v e l n a c i o n a l , i n t e r m e d i á r i o e m u n i c i p a l , i n c l u i n d o a g a r a n t i a d a i n f o r m a ção públ ica , opor tuna , adequada e educa t iva pa ra a v ig i lânc ia , con t ro le dos

p r o b l e m a s d e s a ú d e p ú b l i c a , f a t o r e s d e r i s c o e s e u s d e t e r m i n a n t e s .



Promoção da saúde

As auto r ida des san i tár i a s devem ter a capac idad e de es t im ula r e t r abalha r pe la promoção da saúde, incen t ivando condutas e ambien tes saudáveis ,

t r a b a l h a n d o p o r u m a n o v a c u l t u r a d a s a ú d e b a s e a d a n a p r o m o ç ã o d e f a t o r e s

p r o t e t o r e s d e r i s c o s i n d i v i d u a i s e c o l e t i v o s a c e s s í v e i s a t o d o s o s c i d a d ã o s .

E s t a s a ç õ e s r e q u e r e r ã o , n o m í n i m o , u m a e s t r e i t a a l i a n ç a i n t e r s e t o r i a l c o m

agentes governamenta i s e não- governamenta i s , e ins t i tu ições acadêmicas , a

p r o m o ç ã o e a v a l i a ç ã o d e p o l í t i c a s p ú b l i c a s e m s a ú d e e a r e o r i e n t a ç ã o d o s

serv iços com enf oques de promoção da saúde. Pa ra gera r es t a s mudanças , ép r e c i s o c o n t a r c o m u m e n f o q u e d e a t r i b u i ç ã o d e r e c u r s o s f i n a n c e i r o s q u e

incent ive mudanças no compor tamento dos modelos de a tenção v igen tes .

P a r t i c i p a ç ã o s o c i a l d o s c i d a d ã o s

A s a u t o r i d a d e s s a n i t á r i a s d e v e m t e r c a p a c i d a d e p a r a r e f o r ç a r o p o

d e r d o s c i d a d ã o s e a p a r t i c i p a ç ã o d a s o r g a n i z a ç õ e s c o m u n i t á r i a s p a r a m u

da r seus háb i tos de v ida e se r pa r te a t iva do desenvolvimento do compor ta

mento de ambien tes saudáveis pa ra in f lu i r nos f a to res que a f etam sua saúde

e a en t rega de se rv iços de saúde ind iv idua l e co le t ivo . For t a lecer o poder dos

c i d a d ã o s e d a s o r g a n i z a ç õ e s c o m u n i t á r i a s i m p l i c a e s t i m u l a r o s m e c a n i s m o s

d e c o n s u l t a p ú b l i c a e d e i n f o r m a ç ã o s o b r e d e v e r e s e d i r e i t o s e m s a ú d e ;

p r o m o v e r i n s t â n c i a s d e p r o t e ç ã o d o s c i d a d ã o s e c o n s u m i d o r e s d e s e r v i ç o s ;

e s t i m u l a r o s m e c a n i s m o s d e c o m u n i c a ç ã o e p a r t i c i p a ç ã o d a s c o m u n i d a d e s

o r g a n i z a d a s e o r g a n i s m o s c o m u n i t á r i o s n a a n á l i s e d a s i t u a ç ã o d e s a ú d e e a

ges tão dos se rv iços ind iv idua l e co le t iva , bem como a f i sca l i zação soc ia l do

u s o d o s r e c u r s o s d o s e t o r .

D e s e n v o l v i m e n t o d e p o l í t i c a s e c a p a c i d a d ei ns t i t uc i ona l de p lan i f i c ação e ge s t ão e m saúde

A a u t o r i d a d e s a n i tá r i a d e ve te r c a p a c i d a d e p a r a d e fi n ir , d e fo r m a

part icipat iva, objet ivos de saúde públ ica em todos os n íveis , que possam ser

med idos , cons i s ten tes e o r ien tados à redução de in iquidades coeren tes com o



contexto pol í t ico, econômico e socia l do âmbito nacional , esta ta l e municipal .

Esta capacida de insti tucional par a a g estão d e s is tem as d e saúd e públ ica inclui a

planif icação e a formulação de objetivos sanitários, a implementação de respos

tas ao s problem as identificados e a avaliação de resultad os; implica o desenvol

vimento de competências e a tomada de decisões baseadas na evidência ; meca

nismos de l iderança e comunicação efet iva; desenvolvimento organizacional e

gestão de recursos públ icos e pr ivados; e, f ina lmente, o desenvolvimento das

capac idades pa ra a cooperação in te rnac iona l em saúde públ ica .

A f o rm ulação de ob jetivos sa n i tár ios / s aú de públ ica co m uti l iz açãodos perf i s de s i tuação de saúde e de ges tão dos se rv iços de saúde ind iv idua l

e co le t iva supõe um processo de iden t i f i cação de pr io r idades san i tár i a s e de

formulação de respostas de forma part icipat iva, ref lexiva, cr í t ica , que envol

v e d i f e r e n t e s a t o r e s d o g o v e r n o e d a s o c i e d a d e . E s t e s p r o c e s s o s r e q u e r e m o

desenvolvimento de l iderança ins t i tuc iona l e a comunicação soc ia l ; a iden t i

f i c a ç ã o d e i n d i c a d o r e s e m e c a n i s m o s d e s e g u i m e n t o e a v a l i a ç ã o c o m p a

d rões de excelênc ia ; o desenvolvimento o rgan izac iona l e a ges tão de recurs o s p a r a o s u c e s s o d e r e s u l t a d o s e s p e r a d o s , i n c l u i n d o c a p a c i d a d e s p a r a

n e g o c i a r c o m a s a g ê n c i a s d e c o o p e r a ç ã o i n t e r n a c i o n a l .

F o r t a l e c i m e n t o d a c a p a c i d a d e i n s t i t u c i o n a l d ere gulação e f i sc a l i zação

As auto r idades san i tár i a s devem ter capac idade pa ra desenvolver o

m a r c o r e g u l a t ó r i o p a r a p r o t e g e r a s a ú d e p ú b l i c a e f i s c a l i z a r o s e u c u m p r i

m e n t o , a s s i m c o m o g e r a r l e i s e r e g u l a m e n t o s q u e f a v o r e ç a m a p r o m o ç ã o d a

saúde e a cons t rução de espaços saudáveis , e pro te jam os c idadãos em sua

r e l a ç ã o c o m o s s i s t e m a s p ú b l i c o s e p r i v a d o s d e s a ú d e . P a r a e l a b o r a r e s t e

m a r c o r e g u l a t ó r i o , d e v e - s e l e v a r e m c o n t a o d e s e n v o l v i m e n t o d a s FESP, a s

n o r m a s n a c i o n a i s e i n t e r n a c i o n a i s e o s a v a n ç o s d a c i ê n c i a e t e c n o l o g i a .

Quanto às f unções de f i sca l i zação , propõe- se o r ien ta r os es f o rços à educa

ç ã o e à p r e v e n ç ã o d a c o r r u p ç ã o e d e t r a n s g r e s s õ e s .



A valiação e prom oção do acesso equitativo em saú d e

A autor ida de san i tár ia deve ter capacidade para promo ver o acesso equita t ivo aos serviços de saúde ind iv idual e co let ivo, inc lu indo o

desenvolvimento de ações para superar as bar re i ras de acesso . Os pro

c e s s o s d e a v a l i a ç ã o d e a c e s s o d e v e r ã o r e a l i z a r - s e n u m a m b i e n t e

multissetor ial, multiético e pluricultural, trabalhando com diferentes ins

tituições governamentais e não-governamentais, para dar solução às de

s ig u a ld ad es o bse r v ad as . I n cen t iv am-se o s mecan i smo s d e in fo r mação

so br e o s d i r e i to s d o s c id ad ão s e o s mecan i smo s d e acesso às r ed es d eserviços de saúde ind iv idual e co let ivo, modern izam-se os mecanismos

d e i n f o r m a ç ã o e c o m u n i c a ç ã o s o b r e b a r r e i r a s d e a c e s s o p a r a o s

tomadores de decisão nos diferentes níveis de governo, incentivam-se as

a l ianças inovadoras para a redução de in iquidades de acesso a serviços

e o tratamento especial às minorias vulneráveis.

D e s e n v o l v i m e n t o d e r e c u r s o s h u m a n o s ec a p a c i t a ç ã o

As autor idades san i tár ias devem ter capacidade de desenvolver

o s r ecu r so s hu man o s em saúd e p úb l ica ad eq u ad o s às n ecess id ad es d e

serviços individuais e coletivos. Estes recursos humanos requererão uma

formação or ientada a : ident if icar e aval ia r as necess idades de serviços

de saúde pública; definir e conduzir processos de cert ificação de profis

s iona is e os processos de garant ia de qual idade dos serviços de saúde

individual e coletivo; contr ibuir para formar alianças estratégicas a fim

de favorecer os processos de gestão de recursos humanos e desenvolvi

men to d e l id e r an ça d a saúd e p úb l ica ; d esen v o lv e r cap ac id ad es p a r a o

t rabalho mult id isc ipl inar em ambientes de d ivers idade cultura l ; desen

volver, formar e capacitar com valores éticos sociais baseados na equi

d ad e , so l id a r i ed ad e e r e sp e i to ao s d i r e i to s e à d ig n id ad e d as p esso as .

Para apoiar o exerc íc io desta função, devem-se manter e a tual izar as

bases d e d ad o s e an á l i se d o mer cad o d e t r aba lho d o s p r o f i s s io n a i s e



t é c n i c o s d a s a ú d e , a f i m d e a p o i a r o p r o c e s s o d e t o m a d a d e d e c i s ã o

q u a n t o à s n e c e s s i d a d e s p r e s e n t e s e f u t u r a s .

G a r a n t i a d e q u a l i d a d e d o s s e r v i ç o s d e s a ú d eindividual e co le t iva

A s a u t o r i d a d e s s a n i t ár i a s d e ve m t e r c a p a c i d a d e p a r a d e s e n vo l ve r

s i s t e m a s d e a v a l i a ç ã o e g a r a n t i a d e q u a l i d a d e m e d i a n t e a g e r a ç ã o d e n o r m a s

e p a d r õ e s d e q u a l i d a d e p a r a a e s t r u t u r a , p r o c e s s o e r e s u l t a d o d a s a ç õ e s d e

saúde ind iv idua l e co le t iva ; incen t iva r a in f o rmação dos deveres e d i re i tosd o s u s u á r i o s ; e s t a b e l e c e r s i s t e m a s i n t e g r a d o s o u i n t e r d e p e n d e n t e s d e g e s

tão e ava l i ação de t ecno log ia s pa ra con t r ibui r com a segurança , qua l idade e

o u s o r a c i o n a l d e r e c u r s o s t e c n o l ó g i c o s ; i n c e n t i v a r o u s o d a m e t o d o l o g i a

c ien t í f ica pa ra ava l i a r a s in te rvenções em saúde em d i f e ren tes n íve i s de com

plexidade; e es t imula r os s i s t emas de ava l i ação da sa t i s f ação dos usuár ios e

d e s e m p e n h o d o s s e r v i ç o s d e s a ú d e .

I n v e s t i g a ç ã o e m s a ú d e p ú b l i c a

A s a u t o r i d a d e s s a n i tá r i a s d e ve m t e r c a p a c i d a d e p a r a i n c e n t iv a r

a i n v e s t i g a ç ã o e o u s o d e s e u s r e s u l t a d o s n o p r o c e s s o d e t o m a d a d e

d e c i s õ e s , b e m c o m o p a r a d e s e n v o l v e r e u s a r s o l u ç õ e s i n o v a d o r a s e m

s a ú d e p ú b l i c a c u j o i m p a c t o p o s s a s e r m e d i d o e a v a l i a d o . O d e s e n v o l v i

m e n t o d e s t a f u n ç ã o r e q u e r a l i a n ç a s e s t r a t é g i c a s e n t r e o s d i f e r e n t e s a t o ¬

r e s d o g o v e r n o e d a s o c i e d a d e , p a r a d e f i n i r u m a a g e n d a e s t r a t é g i c a d e

i n v e s t i g a ç õ e s q u e a p o i e o s p r o c e s s o s d e t o m a d a d e d e c i s ã o n o e x e r c í c i o

p l e n o d a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a . E s t i m u l a m - s e o s p r o c e s s o s d e p a r t i c i p a

ç ã o a t i v a p a r a a f o r m u l a ç ã o e u s o d a s i n v e s t i g a ç õ e s , g a r a n t i n d o s u a q u a

l i d a d e e o p o r t u n i d a d e .

R e d u ç ã o d o i m p a c t o d e e m e r g ê n c i a s e d e s a s t r e s

A s a u t o r i d a d e s s a n i t ár i a s d e v em t e r c a p a c i d a d e p a r a d e s e n vo l ve r

po l í t i ca s de p lan i f icação e execução de ações pa ra a mi t igação , prepa ração



e r e a b i l i t a ç ã o p r é v i a p a r a r e d u z i r o i m p a c t o d a s e m e r g ê n c i a s e d e s a s t r e s

sobre a saúde públ ica , incen t ivando a pa r t i c ipação in te rse to r i a l , se to r i a l e ac o o p e r a ç ã o i n t e r n a c i o n a l . E s t i m u l a - s e a p r o d u ç ã o d e n o r m a s d e c o n s t r u

ção e manutenção de ins t i tu ições e se rv iços de saúde pa ra a prepa ração de

desas t res e a redução da vulnerab i l idade f í s ica e o rgân ica , o desenvolvimen

to de in f ra - es t rutura e equipes em áreas suscet íve i s a desas t res , a produção

d e u m a l i s t a d e m e d i c a m e n t o s e i n s u m o s n e c e s s á r i o s e m c a s o d e e m e r g ê n

c i a e / o u d e s a s t r e s , e o d e s e n v o l v i m e n t o d e m e d i d a s d e e m e r g ê n c i a s a n i t á r i a

e m c a s o d e e p i d e m i a s .

Resul t ad o s d a ava l i ação d as Fun ções E ssen c i a i sd a S a ú d e P ú b l i c a n o B r a s i l

O M i n i s t é r i o d a S a ú d e d o B r a s i l e a OPAS a c o r d a r a m , n o f i n a l d e

2 0 0 1 , a a p l i c a ç ã o d o i n s t r u m e n t o d e F u n ç õ e s E s s e n c i a i s d e S a ú d e P ú b l i

c a ( F E S P ) n o â m b i t o d o S U S. E s te a c o r d o f oi fr uto d e u m a m p lo c o n s e n s o

e n t r e o s d i r i g e n t e s d o M i n i s t é r i o e a s i n s t â n c i a s c o l e g i a d a s d o S U S . P a r a

o p e r a c i o n a l i z a r o p r o c e s s o d e a p l i c a ç ã o , a O P A S / O M S a p o i o u a f o r m a ç ã o

d e f a c i l i t a d o r e s e a s i m u l a ç ã o d o p r o c e s s o a n t e s d a c o n v o c a t ó r i a n a c i o

n a l . A m e d i çã o d e d e s e m p e n h o d a s F E S P f o i r e a l i z a d a d e 1 5 a 1 7 d e a b r i l

d e 2 0 0 2 , c o m a p a r ti c i p a ç ã o d e c e r c a d e 6 5 d i r i g e n te s d o SU S d a s t r ê s

e s f e r a s d e g o v e r n o , d o C o n s e l h o N a c i o n a l d e S a ú d e ( C N S ) , d o C o n s e l h o

d e S e c r e t á r i o s E s t a t a i s d e S a ú d e ( CO N A S S ) , d o C o n s e l h o d e S e c r e t á r i o sM u n i c i p a i s d e S a ú d e (CONASEMS) e d o s e t o r a c a d ê m i c o .

E s t a r e u n i ã o f o i o r g a n i z a d a p e l o M i n i s t é r i o d a S a ú d e , c o m a c o

l a b o r a ç ã o d a R e p r e s e n t a ç ã o d a O P A S / O M S e d a D i v i s ã o d e D e s e n v o l v i m e n

to de S i s temas e Serviços de Saúde O P A S / O M S . E s t e p r o c e s s o m o s t r a o g r a u

d e c o m p r o m i s s o d o M i n i s t é r i o d a S a ú d e c o m a i n i c i a t i v a d e s a ú d e p ú b l i c a

n a r e g i ã o d a s A m é r i c a s . O M i n i s t é r i o d a S a ú d e e a O P A S / O M S d e s t a c a r a m ,

n e s t e p r o c e s s o , s e u c o m p r o m i s s o d e f o r t a l e c e r o p a p e l d a a u t o r i d a d es a n i t á r i a p a r a g a r a n t i r s e r v i ç o s d e s a ú d e a t o d o s o s b r a s i l e i r o s e d a r



s e g u i m e n t o a o s a c o r d o s c o m r e l a ç ã o a o u s o d a m e d i ç ã o d a s F E S P n a

e l a b o r a ç ã o d e p l a n o s d e d e s e n v o l v i m e n t o i n s t i t u c i o n a l p a r a f o r t a l e c e r o

p a p e l d e c o n d u ç ã o e d i r e t o r i a s e t o r i a l .

O c o n t e x t o d a a p l i c a ç ã o d o i n s t r u m e n t o d e F E S P r e a l i z o u - s e e m

f u n ç ã o d o e x e r c í c i o d a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a n a c i o n a l , i n c l u í d o o d e s e m p e

n h o d a s tr ê s e s fe r a s d e g o v e r n o . O i n s t r u m e n t o u ti li z a d o c o n té m a s 1 1

F u n çõ e s E s s e n c i a i s d e S a ú d e P ú b l i c a . O i n fo r m e p r e l i m i n a r d o s r e s u l ta d o s

d a a p l i c a ç ã o d o i n s t r u m e n t o d e F E S P no Bras i l des t aca a opin ião f avorável

d o s p a r t i c i p a n t e s q u a n t o à i m p o r t â n c i a d a s FESP para o f uturo desenvolvi m e n t o d a s a ú d e p ú b l i c a n o p a í s e o i n c e n t i v o a o u s o d e p r o c e s s o s d e a u t o -

a v a l i a ç ã o , e m n í v e l n a c i o n a l e s u b - r e g i o n a l , p a r a p r o m o v e r a c o n s t r u ç ã o

d e p l a n o s d e d e s e n v o l v i m e n t o e f o r t a l e c i m e n t o d a s a ú d e p ú b l i c a . A s d i f e

r e n t e s s u b m e d i ç õ e s d e e s t r u t u r a , p r o c e s s o e r e s u l t a d o s p a r a c a d a f u n ç ã o

p o s s i b i l i to u a o s g e s t o r e s d o S US i d e n t if i c a r s e u s p o n t o s fo r t e s e f r a c o s

n u m p r o c e s s o d e m o c r á t i c o , q u e l h e s p e r m i t i u r e f l e t i r s o b r e o g r a u d e

d e s e n v o l v i m e n t o i n s t i t u c i o n a l p a r a e x e r c e r c a d a u m a d a s FESP. OS par t ic i

p a n t e s t a m b é m o p i n a r a m c r i t i c a m e n t e s o b r e o i n s t r u m e n t o d e m e d i ç ã o e

s u a s l i m i t a ç õ e s , p a r a l o g r a r u m a a v a l i a ç ã o m a i s d e t a l h a d a d a c o m p l e x a

r e a l i d a d e d o s i s t e m a n a c i o n a l d e s a ú d e , e o f e r e c e r a m s u g e s t õ e s p a r a s e u

m e l h o r a m e n t o . R e c o m e n d o u -s e in c e n t i va r a a p l ic a ç ã o d o i n s t r um e n t o

d e F E S P , ada ptado ao s n íve is es ta t a is , a fim d e d a r espec i fic idade ao s P lanos de

D e s e n v o l v i m e n t o I n s t i t u c i o n a l , d e a c o r d o c o m a d i v e r s i d a d e e c o m p l e x i

d a d e d o s e s t a d o s d o B r a s i l .

O e x e r c í c i o d a s FESP no Bras i l convocou os ma is a l tos e qua l i f i cados

d i r i g e n t e s d o S U S , d a c o m u n i d a d e a c a d ê m i c a e o r g a n i s m o s c o l e g i a d o s , p a r a

g a r a n t i r o s r e s u l t a d o s d a m e d i ç ã o e m c a d a u m d o s g r u p o s c o m p o s t o s .

• FESP c o m d e s e m p e n h o a l t o

F E S P 6 - Forta lecimento da função de inst i tucional ização e regulação

da saúde públ ica ; F E S P 1 - Monitoramento e anál ise da s i tuação da saúde; F E S P 7



- Ava l i ação e promoção do acesso equi t a t ivo aos se rv iços de saúde e inves

t i g a ç ã o e m s a ú d e p ú b l i c a .A cr i ação da Agência Naciona l de Vig i lânc ia San i tár i a (ANVISA) e d a

Agência Naciona l de Saúde Suplementa r ( ANSS) represen tou um passo dec i

s i v o n o p r o c e s s o d e m o d e r n i z a ç ã o d a s f u n ç õ e s r e g u l a d o r a s d o s e t o r s a ú d e .

N o p r i m e i r o c a s o , o r i e n t a d o à r e g u l a ç ã o d o s m e r c a d o s p ú b l i c o s e p r i v a d o s

d e b e n s e s e r v i ç o s d e s a ú d e , e , n o s e g u n d o , à r e g u l a ç ã o d e u m m e r c a d o d e

p l a n o s e s e g u r o s d e s a ú d e d i r i g i d o s a g r u p o s c o m c a p a c i d a d e d e p a g a m e n t o

d i r e t o o u i n d i r e t o .

O m o n i t o r a m e n t o e a n á l i s e d a s i t u a ç ã o d e s a ú d e t e m a l t o g r a u d e

i n s e r ç ã o n a g e s t ã o p ú b l i c a d o s s e r v i ç o s d e s a ú d e c o l e t i v a , q u e a p r e s e n t a

p r o f u n d a s t r a n s f o r m a ç õ e s c o m o s p r o c e s s o s d e d e s c e n t r a l i z a ç ã o e e s p e c i a

l i z ação de f unções da Fundação Naciona l de Saúde. Um pro jeto de modern i

zação de sua es t rutura e f unções encont ra - se em curso pa ra se r aprovado . O

Bras i l con ta com excelen tes ins t i tu ições acadêmicas , que f avorecem os proc e s s o s d e a n á li s e d e s i tu a çã o d a s a ú d e e m e d i çã o d e d e s i g u a l d a d e s . A ABRASCO,

a R e d e d e I n f o r m a ç õ e s p a r a a S a ú d e (RIPSA - M S / O P A S ) e a s r e c e n t e s r e d e s d e

O b s e r v a t ó r i o s e s p e c i a l i z a d o s e m r e f o r m a d o s e t o r s a ú d e e m n í v e l d e a l g u n s

e s t a d o s c o n f o r m a m u m a f o r ç a c r í t i c a n a c i o n a l q u e c o n t r i b u i p a r a o a l t o

g rau de cumpr imento des ta f unção . Os ges to res do SUS, em n ível nac iona l ,

s ã o c o n s c i e n t e s d a n e c e s s i d a d e d e f o r t a l e c e r e s t a s c a p a c i d a d e s n o s n í v e i s

subnac iona i s ( es t a t a i s e munic ipa i s ) pa ra ut i l i z a r guia s de mon i to ramento ea v a l i a ç ã o i n t e g r a d a s p a r a g a r a n t i r o s u c e s s o d e r e s u l t a d o s c o m r e l a ç ã o a

doenças in f ecc iosas , c rôn icas e degenera t ivas que a f etam a população com

d i f e r e n t e i n t e n s i d a d e , s e g u n d o a r e g i ã o s o c i a l e e c o n ô m i c a .

A r e c e n t e e x pe d i ç ão e i m p l e m e n t a ç ão d a N o r m a O p e r a c i o n a l d e

Ass i s tênc ia em Saúde ( N O A S / 2 0 0 1 ) e o s c r e s c e n t e s p r o c e s s o s d e h a b i l i t a ç ã o

da Ges tão Plena dos Es tados no Bras i l i n f lu í ram de f o rma subs tanc ia l pa ra

dar uma a l ta qual if icação a esta função. A N O A S / 2 0 0 1 i ncen t iva a e laboração

d e P l a n o s d e D e s e n v o l v i m e n t o R e g i o n a l d e S e r v i ç o s d e S a ú d e I n d i v i d u a l e



Planos de Inves t imento pa ra f o r t a lecer , em espec ia l , a a tenção bás ica ampl i

a d a e o s s e r v i ç o s d e m é d i a c o m p l e x i d a d e e m c a d a u m d o s e s t a d o s . E s t a

N o r m a g e r a u m p r o c e s s o d e h a b i l i t a ç ã o e m f u n ç ã o d e u m n o v o o r d e n a m e n t o

r e g i o n a l p a r a o s s e r v i ç o s d e s a ú d e . O s p r o c e s s o s d e h a b i l i t a ç ã o d o s e s t a d o s

e m g e s t ã o p l e n a r e c o n f i g u r a m a s r e s p o n s a b i l i d a d e s d a a u t o r i d a d e s a n i t á r i a ,

d a n d o a o E s t a d o , c o m o u m a d e s u a s f u n ç õ e s , a d e c o o p e r a ç ã o t é c n i c a p a r a

a h a r m o n i z a ç ã o e c o m p l e m e n t a r i d a d e d o s p l a n o s r e g i o n a i s d e s a ú d e i n d i v i

dua l e co le tiva . O Bras i l uti li z a m od elos de a va li ação n os qua is con s tam info r

m a ç ã o e p i d e m i o l ó g i c a , d e m o g r á f i c a , s o c i a l e e c o n ô m i c a p a r a o s p r o c e s s o sde planif icação e gestão d e serviços. Fina lm en te, neste g rupo , a invest igação

p a r a o d e s e n v o lv im e n to d a s a ú d e p ú b l i c a c o n ta c o m i n s ti tu iç õe s c o m o FIOCRUZ,

FUNASA e ABRASCO, q u e c o n t a m c o m u m a a g e n d a n a c i o n a l d e i n v e s t i g a ç ã o e l a

b o r a d a e m f u n ç ã o d e p r i o r i d a d e s n a c i o n a i s . O s r e s u l t a d o s d a s i n v e s t i g a ç õ e s

c o n t r i b u e m p a r a o p r o c e s s o d e f o r m u l a ç ã o d e p o l í t i c a s e p a r a a g e s t ã o

públ ica dos se rv iços of erec idos pelo SUS.

• FESP c o m d e s e m p e n h o m é d i o a l t o

F E S P 4 - P a r t i c i p a ç ã o d o s c i d a d ã o s e m s a ú d e ; F E S P 2 - Vigilância e

i n v e s t i g a ç ã o d e c o n t r o l e d e r i s c o s e d a n o s e m s a ú d e ; F E S P 3 - P r o m o ç ã o d a

s a ú d e ; FESP 5 - Desenvolvimento de po l í t i ca s e capac idade ins t i tuc iona l pa ra

a g e s t ã o d a s a ú d e p ú b l i c a .

E s t a s f u n ç õ e s a p r e s e n t a m g r a n d e s p o n t o s f o r t e s e u m a c a p a c i d a d ep o t e n c i a l d e s u p e r a ç ã o d e o b s t á c u l o s c o m r e l a ç ã o à p l a n i f i c a ç ã o e g e s t ã o

d o s p r o c e s s o s d e s a ú d e c o l e ti va . I d e n t i fi c a r a m - s e p o s s i b il id a d e s d e m e l h o r i a

n a c a p a c i d a d e e u s o d a r e d e d e l a b o r a t ó r i o s d e s a ú d e p ú b l i c a ; n a c a p a c i d a

d e e u s o d a e p i d e m i o l o g i a , d e m o g r a f i a e e n f o q u e s d e p r o m o ç ã o d a s a ú d e n a

a u t o r i d a d e s a n i t á r i a e s t a t a l e m a p o i o a o s p l a n o s r e g i o n a i s d e s a ú d e ; e a

p o t e n c i a l i d a d e d e g e r a r m u d a n ç a s , o d e s e n v o l v i m e n t o d a c a p a c i d a d e e c o m

petênc ia dos s i s t emas de saúde públ ica , em espec ia l no n ível das Secreta r i a sEs ta t a i s de Saúde.



• FESP com desempenho médio baixo

FESP 8 - Desenvolvimento de recursos humanos e capaci taçãoem saúde públ ica; FESP 9 - Garantia de qualidade de serviços de saúde

individuais e coletivos, e a redução do impacto de emergências e desas

t r e s em saúd e .

O desenvolvimento dos recursos humanos tem um grande desafio

para lograr uma substancial melhoria da qualidade da força de trabalho e

dos processos de educação contínua e de pós-graduação em saúde pública

relacionados com a diversidade cultural e social do Brasil.

O exercício das FESP permitiu identificar a necessidade de trabalhar

de forma urgente para melhorar os sistemas de gestão tecnológica e avalia

ção de tecnologias em saúde para apoiar os processos d e tom ada de decisão

e avançar na cooperação técnica, a fim de garantir a qualidade dos serviços

de saúde individual e coletiva.

R e c o m e n d a ç õ e s

Os pontos fortes do SUS no Brasil identificados pelo instrumento de

FESP permitem afirmar que existe uma alta capacidade institucional para en

frentar os seguintes desafios:

• Consolidar e aprofundar a aplicação da planificação e gestão de servi

ços individuais de saúde com enfoque regionalizado, orientado à reduçãode iniquidades de acesso, incentivando o uso de ferramentas de medição de

desigualdades para o desenvolvimento dos planos de regionalização e inves

timento em saúde.

• Impulsionar a complementar idade da NOAS/2001, com uma proposta

orientada a fortalecer e gerar capacidades para a planificação e gestão dos

serviços de saúde coletiva com enfoque m acro e m icrorregion al, incentivan

do os processos de participação social, a intersetorialidad e e novos enfoquesde financiamento e pagamento para a saúde coletiva.





Ottawa , Declaração de Adelaide, Declaração de Sundsvall, Declaração de Santa F é deBogotá, D eclaração de Jacarta, rede de megapa íses e Declaração do México. Br a s í l i a ,

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I M A G E N S

Nísia Tr indade Lima

C o o r d e n a d o r a

Cristiane Batista • Roberto Jesus Oscar • Vinícius Pequeno de Souza





















326-



Formato: 16 x 23 cmTipologia: G a r a m o n d

Papel: P ó l e n b o l d 7 0 g / m 2( m i o l o )Ca r t ão s u p r e m o 2 5 0 g / m 2 ( c a p a )

Fotolitos: E n g e n h o & A r t e E d i t o r a ção G r áfi ca L td a( c a p a e m i o l o )

Impressão e acabamento: M i l l e n n i u m P r i n tCo m u n i c a ção V i s u a l L t d a .

R i o d e J a n e i r o , d e z e m b r o d e 2 0 02

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no Brasil, são elegantes e expressam aimpressionante qualidade dos dirigentesdesta prestigiosa organização dasNações Unidas.

Os leitores vão desfrutar profundamentedeste livro. Além de fonte de consultasde inequívoco valor, Caminhos da

Saúde Pública no Brasil nos conduz a

uma reflexão instigante sobre a saúdeno transcorrer do último século nonosso país.

A Fiocruz está muito honrada em poderser parceira na publicação desta obra,pois ela representa uma homenagem aosmilhares de sanitaristas que construíramnosso sistema de saúde, bem como a

outros tantos que, ao longo do séculoX X , entregaram-se com paixão ao misterde assegurar ao continente um ambientede viva e produtiva cooperação.

Paulo Marchiori Buss

P r e s i d e n t e d a F u n d a ç ã o O s w a l d o C ru z

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