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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
Programa de Pós-Graduação em Cardiologia
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, ELETROFISIOLÓGICAS E
ABLAÇÃO POR RADIOFREQÜÊNCIA DE PACIENTES
BRASILEIROS PORTADORES DE SÍNDROME DE WOLFF-
PARKINSON-WHITE E/OU VIAS ACESSÓRIAS OCULTAS
IARA ATIÉ MALAN
Rio de Janeiro – 2008 –
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, ELETROFISIOLÓGICAS E ABLAÇÃO POR RADIOFREQÜÊNCIA DE PACIENTES BRASILEIROS
PORTADORES DE SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE E/OU VIAS ACESSÓRIAS OCULTAS
Iara Atié Malan Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Cardiologia) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Cardiologia.
Orientador: Prof. Dr. Jacob Atié
Rio de Janeiro - 2008 -
Malan, Iara Atié Características clínicas, eletrofisiológicas e ablação por radiofreqüência de pacientes brasileiros portadores de síndrome de Wolff-Parkinson-White e/ou vias acessórias ocultas / Iara Atié Malan. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008. xiii, 85 f. : il. ; 31 cm. Orientador: Jacob Atié Dissertação (Mestrado) – UFRJ/FM, Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, 2008. Referências bibliográficas: f. 65-82 1. Síndrome de Wolff-Parkinson-White. 2. Ablação por cateter. 3. Técnicas eletrofisiológicas cardíacas. 4. Morte súbita cardíaca. 5. Humanos. 6. Cardiologia – Tese. I. Atié, Jacob. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, III. Título.
iii
Características clínicas, eletrofisiológicas e ablação por radiofreqüência de pacientes brasileiros portadores de síndrome de Wolff-Parkinson-White
e/ou vias acessórias ocultas
Iara Atié Malan
Orientador: Prof. Dr. Jacob Atié Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Cardiologia) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Cardiologia.
Em _____/_____/_______ Aprovada por:
___________________________________________ Prof. Dr. Sérgio Salles Xavier (Presidente)
___________________________________________ Prof. Dr. Washington Andrade Maciel
___________________________________________ Prof. Dr. Ayrton Klier Peres
Rio de Janeiro - 2008 -
iv
À pequena Fernanda,
minha filha, minha vida,
meu maior tesouro.
A Diogo,
meu amor, meu pilar,
meu maior incentivador.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Jacob Atié, meu querido tio e orientador, exemplo de pessoa e mestre, pelo apoio irrestrito que sempre me dispensou, e pelo entusiasmo e dedicação à medicina e à formação de seus aprendizes. A ele o meu mais profundo respeito, admiração e agradecimento. Ao Prof. Dr. Sérgio Salles Xavier, pelas valorosas sugestões que se constituíram na idéia embrionária desse trabalho. Ao Prof. Dr. Aristarco Gonçalves de Siqueira Filho, Coordenador da Pós-Graduação da Disciplina de Cardiologia, pela oportunidade e confiança. Ao Prof. Dr. Washington Maciel, pelo incentivo quando imaginava ser impossível, pelo estímulo constante e sábios conselhos sempre. Ao Dr. Eduardo Andréa, Dr. Nilson Araújo, Dr. Hecio Carvalho, Dr. Luís Belo, Dr. Leonardo Siqueira, Dr. Cláudio Munhoz, Dr. Rodrigo Cosenza, Dra. Fabiana Mitidieri, Dra. Lara Fonseca e Dra. Cristiane Bortoluzzo, pela calorosa acolhida no grupo e pelos inúmeros e preciosos ensinamentos. Às anestesistas Dra. Márcia Bevilaqua, Dra. Elisabeth Penna Firme, Dra. Simone Leite e Dra. Márcia Cunha, pela paciência e gentileza. À Dra. Karla Ataide, por toda generosidade, solicitude e delicadeza. À Dra. Flávia de Deus e Dra. Aurora Issa, pelo companheirismo de quem atravessava semelhante fase. Às secretárias Cláudia, Lissandra, Ana Cláudia e Aluísia, sempre muito gentis, pela voluntariosa ajuda em todos os momentos que se fazia necessário. Aos meus pais, Frida e Ricardo, pela dedicação, orientação e compreensão. A eles o meu carinho e respeito a cada dia maiores. À minha irmã Julia, por unir o vínculo fraterno à mais preciosa amizade. Ao Michel e Vera, que compartilharam comigo as conquistas e desafios, no âmbito pessoal e profissional, agradeço muito o apoio e incentivo. Ao Diogo, pela gentileza e paciência na revisão dos originais desta dissertação e por todo amor e carinho nesses 10 anos.
vi
SUMÁRIO Pág.
Lista de siglas e abreviaturas viii
Lista de tabelas ix
Lista de figuras x
Lista de anexo xi
Resumo xii
Abstract xiii
1. Introdução 2
2. Revisão bibliográfica 5
2.1. Definição 5
2.2. Histórico 6
2.3. Epidemiologia 7
2.4. Localização das vias anômalas 7
2.5. Propriedades eletrofisiológicas 11
2.6. Cardiopatias associadas 11
2.7. Arritmias 12
2.7.1. Taquicardia reentrante átrio-ventricular ortodrômica 12
2.7.2. Taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica 14
2.7.3. Fibrilação atrial 16
2.7.4. Fibrilação ventricular 18
2.8. Diagnóstico 18
2.8.1. Padrão eletrocardiográfico 18
2.8.2. Manifestações clínicas 30
2.9. Estratificação de risco 30
2.10. Tratamento 30
2.11. Peculiaridades das vias anômalas 31
2.12. Localização da via anômala por métodos não-invasivos 33
2.13. Algoritmos eletrocardiográficos 33
3. Objetivos 35
4. Pacientes e métodos 37
4.1. Disposição geral 37
4.2. Pacientes 37
4.2.1. Critérios de inclusão 37
vii
4.2.2. Critério de exclusão 37
4.3. O estudo eletrofisiológico 37
4.4. A ablação por radiofreqüência 38
4.5. Regiões dos anéis átrio-ventriculares 40
4.6. Desenho do estudo 41
5. Resultados 43
5.1. Casuística 43
5.2. Quantidade de vias acessórias 44
5.3. Localização das vias acessórias 45
5.4. Associação com outras arritmias 46
5.5. Taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica 47
5.6. Sucesso da ablação por radiofreqüência 48
5.7. Complicações da ablação por radiofreqüência 50
6. Discussão 53
6.1. Quantidade de vias acessórias 53
6.2. Localização das vias acessórias 54
6.3. Arritmias associadas 55
6.4. Taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica 57
6.5. Sucesso da ablação por radiofreqüência 58
6.6. Complicações da ablação por radiofreqüência 58
7. Conclusões 61
8. Limitações e recomendações 63
Referências bibliográficas 65
Anexo 84
viii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AL - anterolateral
AS - anteroseptal
A-V - átrio-ventricular
BAVT - bloqueio átrio-ventricular total
col. - colaboradores
ECG - eletrocardiograma
ESC - European Society of Cardiology
LD - lateral direita
LE - lateral esquerda
MS - medioseptal
NASPE - North American Society of Pacing and Electrophysiology
PD - posterior direita
PE - posterior esquerda
PSD - posteroseptal direita
PSE - posteroseptal esquerda
WPW - Wolff-Parkinson-White
ix
LISTA DE TABELAS
Pág.
Tabela 1. Índice de sucesso global dos pacientes submetidos à ablação por radiofreqüência. 48
Tabela 2. Índice de sucesso global da ablação por radiofreqüência em relação às vias acessórias. 49
Tabela 3. Sucesso e insucesso da ablação por radiofreqüência de acordo com a localização das vias acessórias átrio-ventriculares. 50
x
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. A participação da via anômala na pré-excitação ventricular 5
Figura 2. A anatomia do sulco átrio-ventricular 8
Figura 3. As regiões dos anéis átrio-ventriculares e as nomenclaturas 10
Figura 4. Taquicardia reentrante átrio-ventricular ortodrômica 13
Figura 5. Taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica 15
Figura 6. Fibrilação atrial em paciente portador de síndrome de WPW 17
Figura 7. Fibrilação atrial em paciente portador de múltiplas vias anômalas 18
Figura 8. ECG de portador de WPW por via anômala anteroseptal 20
Figura 9. ECG de portador de WPW por via medioseptal 21
Figura 10. ECG de portador de WPW por via posteroseptal direita 22
Figura 11. ECG de portador de WPW por via posteroseptal esquerda 23
Figura 12. ECG de portador de WPW por via posterior direita 24
Figura 13. ECG de portador de WPW por via lateral direita 25
Figura 14. ECG de portador de WPW por via anterior direita 26
Figura 15. ECG de portador de WPW por via posterior esquerda 27
Figura 16. ECG de portador de WPW por via lateral esquerda 28
Figura 17. ECG de portador de WPW por via anterior esquerda 29
Figura 18. As regiões dos anéis átrio-ventriculares padronizadas 40
Figura 19. Distribuição etária dos pacientes na ocasião da ablação 43
Figura 20. Quantidade de vias acessórias por paciente 44
Figura 21. Número de pacientes com múltiplas vias acessórias em relação ao total de pacientes divididos pela idade (menor e maior de 18 anos) 45
Figura 22. Distribuição das vias anômalas nas regiões dos anéis átrio-ventriculares 46 Figura 23. Arritmias associadas à taquicardia por reentrada átrio-ventricular 47 Figura 24. Prevalência de taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica nos
pacientes com uma ou múltiplas vias acessórias 48
Figura 25. Complicações da ablação por radiofreqüência 51
xi
LISTA DE ANEXO
Pág.
Anexo. Consentimento livre e esclarecido 84
xii
RESUMO MALAN, Iara Atié. Características clínicas, eletrofisiológicas e ablação por
radiofreqüência de pacientes brasileiros portadores de síndrome de Wolff-Parkinson-White e/ou vias acessórias ocultas. Orientador: Jacob Atié. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Medicina, 2008. 85 p. Dissertação. (Mestrado em Medicina)
O presente estudo foi proposto para analisar as características clínicas, eletrofisiológicas e a ablação por radiofreqüência de pacientes brasileiros portadores de vias acessórias átrio-ventriculares. O objetivo é descrever o número e a localização das vias acessórias em pacientes brasileiros submetidos à ablação por radiofreqüência e a associação com outras arritmias, delinear o sucesso, geral e por localização, e as complicações da ablação por radiofreqüência, além de correlacionar a apresentação clínica de taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica com a presença de uma ou múltiplas vias acessórias. Foram analisados retrospectivamente 1465 pacientes consecutivos portadores de vias acessórias que foram submetidos a estudo eletrofisiológico e ablação por radiofreqüência. Os pacientes foram avaliados de acordo com o sexo, a idade na época da ablação, o número de vias acessórias por paciente, a localização das vias acessórias, a associação com outras arritmias, o sucesso, geral e por localização, e as complicações da ablação por radiofreqüência, além da correlação da apresentação clínica de taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica com a presença de uma ou múltiplas vias acessórias. Foram evidenciadas 1540 vias acessórias, 66 pacientes (4,5%) demonstravam múltiplas vias acessórias, 36,6% das vias acessórias estavam localizadas na região lateral esquerda, 9,7% na região posterior esquerda, 26,4% na região posteroseptal, 10,2% na região medioseptal, 5,1% na região anteroseptal, 10,6% na região lateral direita e 1,4% na região posterior direita. Foi identificada associação com outras arritmias em 9,9% dos pacientes, a Taquicardia por Reentrada Nodal foi evidenciada em 2% dos pacientes, o Flutter Atrial ocorreu em 0,9% dos pacientes, a Fibrilação Atrial foi observada em 6,2% dos pacientes e 0,8% dos pacientes apresentaram documentação de Fibrilação Ventricular. A presença de taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica foi mais freqüente em portadores de múltiplas vias acessórias (18,2%). O sucesso da ablação por radiofreqüência foi de 90,6% dos pacientes e de 90,8% das vias acessórias, com um procedimento. O sucesso específico foi de 94,3% na região lateral esquerda, 92% na região posterior esquerda, 88,2% na região posteroseptal, 93,6% na região medioseptal, 76,9% na região anteroseptal, 89% na região lateral direita e 86,4% na região posterior direita. As complicações incidiram em 0,89% dos pacientes e foram tratadas sem resultar em óbitos. Pode-se concluir que as vias acessórias laterais esquerdas foram as mais prevalentes, a Fibrilação Atrial foi a arritmia associada mais freqüente e 12 pacientes apresentaram Fibrilação Ventricular, a presença de taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica se correlacionou com a presença de múltiplas vias acessórias e o sucesso da ablação por radiofreqüência foi de 90,6% com 0,89% de complicações.
xiii
ABSTRACT MALAN, Iara Atié. Clinical and electrophysiological characteristics and radiofrequency
ablation in Brazilian patients with Wolff-Parkinson-White syndrome and/or concealed accessory pathways. Faculty advisor: Jacob Atié. Rio de Janeiro: UFRJ/School of Medicine, 2008. 85 pp. Dissertation (Masters in Medicine)
This study reports the clinical and electrophysiological characteristics and use of
radiofrequency ablation in Brazilian patients with accessory atrioventricular pathways. The aim is to describe the number and location of the accessory pathways in Brazilian patients who underwent radiofrequency ablation and the association with other arrhythmias, the success (both general and according to location) and complications of this treatment, and to correlate the clinical presentation of antidromic atrioventricular reentry tachycardia with the presence of one or multiple accessory pathways. There were analyzed retrospectively 1465 consecutive patients with accessory pathways who underwent electrophysiological study and radiofrequency ablation. The patients were evaluated according to sex, age at the time of the ablation, number of accessory pathways per patient, location of accessory pathways, association with other arrhythmias, general success and success by location, and complications of radiofrequency ablation, as well as the correlation of the clinical presentation of antidromic atrioventricular reentry tachycardia with the presence of one or multiple accessory pathways. The patients had a total of 1540 accessory pathways, and 66 of them (4.5%) had multiple accessory pathways. The location of these pathways was 36.6% in the left lateral region, 9.7% in the left posterior region, 26.4% in the posteroseptal region, 10.2% in the medioseptal region, 5.1% in the anteroseptal region, 10.6% in the right lateral region and 1.4% in the right posterior region. There was an association with other arrhythmias in 9.9% of the patients, while 2% suffered from atrioventricular nodal reentry tachycardia, atrial flutter occurred in 0.9%, atrial fibrillation in 6.2% and ventricular fibrillation in 0.8% of the patients. The presence of antidromic atrioventricular reentry tachycardia was more frequent in patients with multiple accessory pathways (18.2%). Radiofrequency ablation was successful in 90.6% of the patients and 90.8% of the accessory pathways, with a single procedure. The specific success rate was 94.3% in the left lateral region, 92% in the left posterior region, 88.2% in the posteroseptal region, 93.6% in the medioseptal region, 76.9% in the anteroseptal region, 89% in the right lateral region and 86.4% in the right posterior region. Complications occurred in only 0.89% of the patients and were treated without resulting in any deaths. It can be concluded that the left lateral accessory pathways were most prevalent, atrial fibrillation was the most associated arrhythmia, while 12 patients presented ventricular fibrillation, and the presence of antidromic atrioventricular reentry tachycardia was correlated with the presence of multiple accessory pathways and radiofrequency ablation was successful in 90.6% of the patients with 0.89% of complications.
1
Introdução
2
1. Introdução
Em 1930, Wolff, Parkinson e White descreveram uma síndrome clínico-
eletrocardiográfica em um grupo de 11 pacientes jovens e sadios, com
eletrocardiograma (ECG) durante ritmo sinusal com intervalo PR curto e complexos
QRS com morfologia de bloqueio de ramo, associado a crises de taquicardia
paroxística e palpitações,1 que acabou recebendo o nome de síndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW).
A síndrome de WPW é a apresentação mais freqüente de pré-excitação
ventricular.2,3 A pré-excitação ventricular ocorre quando uma parte ou todo o
ventrículo é ativado precocemente pelo átrio,3-5 através de um feixe anômalo que
comunica o átrio ao ventrículo.3,5
As vias acessórias podem conduzir o estímulo elétrico anterogradamente (do
átrio para o ventrículo) e retrogradamente (do ventrículo para o átrio). Geralmente, as
vias acessórias têm condução anterógrada e retrógrada. No entanto, algumas vias
acessórias podem conduzir apenas anterogradamente ou retrogradamente; neste caso,
elas são chamadas de vias anômalas ocultas, e o ECG é normal.3
Os pacientes portadores da síndrome de WPW podem apresentar diferentes
taquiarritmias, como as taquicardias reentrantes átrio-ventriculares ortodrômica e
antidrômica, a fibrilação atrial e a fibrilação ventricular, ocasionando morte súbita.3,6-12
As vias anômalas podem estar localizadas em qualquer região dos anéis átrio-
ventriculares (A-V).13
Atualmente, a ablação por radiofreqüência é o tratamento de escolha em
pacientes com vias acessórias,7,14-20 devido ao alto índice de cura dos pacientes com
arritmias através desse método e do pequeno número de complicações.
A presente dissertação se propõe a descrever o comportamento das vias
acessórias AV em 1465 pacientes brasileiros portadores de síndrome de WPW e/ou
vias acessórias ocultas, submetidos a estudo eletrofisiológico e ablação por
radiofreqüência. Foi avaliada a distribuição entre os sexos, a idade da ablação, a
localização das vias acessórias, a presença de múltiplas vias e sua correlação com
3
taquicardia antidrômica, a associação com outras arritmias, os resultados e
complicações do procedimento.
4
Revisão Bibliográfica
5
2. Revisão bibliográfica
2.1. Definição
A síndrome de WPW é a forma mais comum de pré-excitação ventricular,2 que
é quando parte ou todo o ventrículo é ativado mais precocemente pelo átrio, do que se
o impulso fosse até o ventrículo pelo sistema de condução normal A-V.4,5 Para isso, é
imperativa a presença de vias acessórias que comunicam o átrio ao ventrículo.2,5,13 A
figura 1 representa a participação da via anômala na pré-excitação ventricular.
Para o diagnóstico de síndrome de WPW, o paciente deve apresentar intervalo
PR curto, onda delta no início do QRS, além de taquicardia paroxística.3,6,21
Figura 1 - A participação da via anômala na pré-excitação ventricular No topo, esquematizado o registro do ECG e dos potenciais intracavitários (HRA: átrio direito, HIS: feixe de His e CS: seio coronário). Abaixo, fatores determinantes do grau de pré-excitação ventricular, representado pelos tempos de condução intra-atrial, nodal A-V, sistema His-Purkinje e via anômala. À esquerda, ECG exibindo evidente pré-excitação ventricular, pois o tempo de condução do estímulo elétrico atingir os ventrículos a partir do nodo sinusal, pelo sistema de condução normal é de 160ms (35+80+45ms), enquanto pela via anômala é de 95ms (65+30ms). À direita, ECG exibindo pré-excitação ventricular inaparente, pois os tempos de condução pelo sistema de condução normal (30+60+35) e pela via anômala são semelhantes (90+35ms): 125ms. (Reproduzido sob permissão de WELLENS, H.J.J.22)
A B
6
2.2. Histórico
Em 1876, Paladino descreveu fibras musculares conectando átrio e ventrículo.23
Em 1893, Kent relatou conexões átrio-ventriculares musculares, entretanto as
descreveu como parte do sistema de condução normal do coração.24
Em 1909, 1913, 1915, 1921, 1929 e 1929, Hoffmann,25 Cohn e Fraser,25
Wilson,26 Weed,27 Bach,28 e Hamburger29 descreveram, respectivamente, pacientes
portadores de ECG com complexos QRS largos, que foram considerados formas
atípicas de bloqueio de ramo. Contudo, estes foram os primeiros relatos
eletrocardiográficos da síndrome de pré-excitação ventricular.
Em agosto de 1930, Wolff, Parkinson e White descreveram 11 pacientes jovens
com alterações no ECG basal (intervalo PR curto e complexos QRS largos
intermitentes), associadas à palpitação paroxística.1 Todavia, na época, essas alterações
eletrocardiográficas não foram correlacionadas à condução elétrica pelas vias
acessórias. Em 1932 e 1934, Holzmann e Scherf30 e Wolferth e Wood,31
respectivamente, propuseram que a via anômala poderia participar de um circuito junto
com o sistema normal de condução para explicar a presença das alterações
eletrocardiográficas e taquiarritmias.
O termo genérico “pré-excitação ventricular” foi proposto por Ohnell em
1944.32 Posteriormente, foi identificado espessamento no início dos complexos
ventriculares, denominado por Segers de onda delta.33
Em 1945, Rosenbaum dividiu a síndrome de WPW em dois tipos (A e B)
considerando no ECG as derivações V1, V2 e VE (derivação esofágica).34 Em 1956,
Guiraud inferiu que os tipos A e B corresponderiam às vias póstero-basais esquerdas e
às vias laterais direitas, respectivamente.35 Em 1999, a North American Society of
Pacing and Electrophysiology (NASPE) e a European Society of Cardiology (ESC)
propuseram uma classificação das regiões de localização das vias anômalas, baseada
na analogia do coração em posição anatômica,17 que é a divisão utilizada atualmente.
Até a década de 60, o tratamento de pacientes com síndrome de WPW era
clínico,36-38 com drogas antiarrítmicas, e seus usuários eram submetidos a efeitos
colaterais e pró-arrítmicos importantes.36-38 Em 1968, Sealy e col. realizaram a
primeira intervenção cirúrgica com sucesso em um portador de via anômala.39 Na
7
década de 70, a terapêutica não farmacológica através de cirurgia era o tratamento
proposto para os pacientes com vias acessórias.40,41 A identificação da localização da
via anômala era fundamental, e era feita pelo mapeamento epicárdico42 e/ou
endocárdico,43 em estudo eletrofisiológico per-operatório.
Àquela época já se sabia que a localização da via anômala influenciava o
QRS.44 Todavia, foi a necessidade da identificação do local das vias acessórias antes
do ato cirúrgico, que induziu a elaboração de algoritmos eletrocardiográficos com esta
finalidade.45-59 Os primeiros algoritmos descritos não abordavam a região septal,
devido ao alto risco de bloqueio átrio-ventricular total (BAVT),60 e separavam o anel
átrio-ventricular em quatro ou cinco regiões,61 pois a lesão cirúrgica no sulco átrio-
ventricular era maior que dois centímetros.2
No início década de 80, a ablação de arritmias por cateteres começou a ser
utilizada com alta energia para produzir lesões.62-66 No final dessa mesma década, a
ablação por radiofreqüência passou a ser empregada.14-16,67 A lesão resultante da
ablação por radiofreqüência é de cerca de 5 a 6 mm,68 então a localização mais precisa
da via anômala se fez necessária. Para tanto, foram elaborados diversos algoritmos
eletrocardiográficos, que dividiam os anéis A-V em mais regiões.54-57,59 Devido à sua
elevada taxa de sucesso e baixa morbi-mortalidade, a ablação por radiofreqüência é
hoje o tratamento de escolha em pacientes com síndrome de WPW.3,7,18,19,69
2.3. Epidemiologia
A prevalência da síndrome de WPW é de cerca de 0,1 a 3,1 por 1000 nascidos
vivos,70-74 mas pode estar subestimada, devido ao fato de as alterações
eletrocardiográficas poderem se apresentar de forma intermitente em alguns
casos.73,75,76 Ela é mais freqüente no sexo masculino (2:1)74 e alguns autores relatam
herança familial.32,77-80
2.4. Localização das vias anômalas
As vias anômalas podem estar em qualquer profundidade (figura 2), desde
subepicárdicas até subendocárdicas, no sulco A-V,81 que é o lugar entre o anel fibroso
e as reflexões epicárdicas das paredes atriais e ventriculares,82 ou localizadas dentro do
8
próprio septo atrial.83 As inserções atrial e ventricular podem se dar na mesma região
ou em regiões distintas, devido ao fato das vias acessórias poderem ter trajeto
oblíquo.82
Figura 2 - A anatomia do sulco átrio-ventricular Desenho esquemático de um corte do coração ao nível do anel mitral, mostrando a anatomia do sulco A-V. Note a relação das vias anômalas com as demais estruturas e o seu curso em diferentes graus de profundidade (esquema modificado de Cox JL81).
Reflexão epicárdica
Gordura no sulco A-V
Vias anômalas
Epicárdio
parede atrial
seio coronário
artéria coronária
anel mitral
parede ventricular
reflexão epicárdica
9
As vias acessórias podem estar localizadas em qualquer região dos anéis A-
V.13,84-92 A maioria das vias está localizada no anel mitral,13,84-92 cerca de 46 a 69%
estão na região lateral esquerda, 11 a 30% estão na região posteroseptal, 6,2 a 29,1%
estão na região livre direita, 2% a 9% estão na região anteroseptal e 1 a 9% estão na
região medioseptal.84-92 Cerca de 3,1 a 15% dos pacientes apresentam evidências de
múltiplas vias acessórias.84-86,88-90,93-101
O consenso para classificação das regiões de localização das vias anômalas,
baseado na analogia do coração em posição anatômica17 desenvolvido pelo NASPE e
pelo ESC, dividia os anéis A-V em quatorze regiões (entre parênteses está a
nomenclatura mais usual): superoparaseptal (anteroseptal), septal (medioseptal),
inferoparaseptal direita (posteroseptal direita), inferoparaseptal esquerda (posteroseptal
esquerda), inferior direita (posterior direita), anteroinferior (posterolateral direita),
anterior (lateral direita), superoanterior (anterolateral direita), superior direita (anterior
direita), inferior esquerda (posterior esquerda), inferoposterior (posterolateral
esquerda), posterior (lateral esquerda), superoposterior (anterolateral esquerda) e
superior esquerda (anterior esquerda). A figura 3 exemplifica as regiões dos anéis
átrio-ventriculares e suas nomenclaturas.
10
anelmitral
aneltricúspídeo8
7
6
12
seiocoronário
34 510
11
ArtériaPulmonar
AortaFeixe de His
15
14
1
2
9
13
Figura 3 – As regiões dos anéis átrio-ventriculares e as nomenclaturas Região Nomenclatura NASPE/ESC (e a corrente) 1 superoparaseptal (anteroseptal) 2 septal (medioseptal) 3 inferoparaseptal direita (posteroseptal direita) 4 inferoparaseptal esquerda (posteroseptal esquerda) 5 inferior direita (posterior direita) 6 anteroinferior (posterolateral direita) 7 anterior (lateral direita)
Região Nomenclatura NASPE/ESC (e a corrente) 8 superoanterior (anterolateral direita) 9 superior direita (anterior direita) 10 inferior esquerda (posterior esquerda) 11 inferoposterior (posterolateral esquerda) 12 posterior (lateral esquerda) 13 superoposterior (anterolateral esquerda) 14 e 15 superior esquerda (anterior esquerda)
(esquema modificado de Gallagher2)
11
2.5. Propriedades eletrofisiológicas
A presença de arritmias em pacientes com síndrome de WPW está diretamente
ligada às propriedades eletrofisiológicas das vias anômalas, em relação às
propriedades do coração.102
A pluralidade das vias acessórias tem condução bidirecional, isto é, conduz nos
sentidos anterógrado e retrógrado;102 tem velocidade de condução rápida e se comporta
de forma não decremental,102 embora um número pequeno de vias apresente algum
grau de condução decremental.103
O período refratário da via anômala é um importante marcador de risco, pois
quanto menor ele for, maior será a freqüência ventricular durante taquiarritmias
atriais.3,104 Assim sendo, um período refratário menor ou igual a 270 ms é considerado
de alto risco de morte súbita, devido a uma possível degeneração dessas taquiarritmias
para fibrilação ventricular.3,104 O período refratário pode sofrer influência de
drogas,105,106 do sistema nervoso autônomo, simpático107 e parassimpático;108 e
também parece estar relacionado à localização da via anômala e à faixa etária do
indivíduo.109 Em 12 a 80% dos pacientes, com o envelhecimento pode haver perda da
capacidade de condução anterógrada, levando ao término do padrão
eletrocardiográfico de WPW.110
2.6. Cardiopatias associadas
Embora a síndrome de WPW possa incidir em indivíduos com cardiopatias, a
maior parte dos casos é encontrada em pessoas com coração estruturalmente
normal.3,74,102
A doença de Ebstein é a mais freqüente cardiopatia associada,2,43,111-113 todavia
também é descrita relação com divertículos de seio coronário,114-117 de átrio direito118 e
de ventrículo direito,119 comunicação interatrial,120 síndrome de QT longo
congênito,121 além de prolapso de valva mitral, miocardiopatia hipertrófica, e,
raramente, outras cardiopatias congênitas.43,74,112
12
2.7. Arritmias
Na síndrome de WPW podem estar presentes algumas taquiarritmias, que são as
taquicardias reentrantes átrio-ventriculares ortodrômica e antidrômica, a fibrilação
atrial e a fibrilação ventricular.7-12,82,110,122
2.7.1. Taquicardia reentrante átrio-ventricular ortodrômica
Ocorre em cerca de 70 a 90% dos pacientes sintomáticos.123
Nesse tipo de arritmia, o impulso elétrico é conduzido anterogradamente do
átrio ao ventrículo, através do sistema de condução normal, e retorna ao átrio, através
da condução retrógrada da via anômala.82,102,124
Extra-sístoles atriais ou ventriculares são o gatilho que inicia a taquicardia, que
acontece da seguinte forma: com a presença de um batimento precoce, devido à
diferença de refratariedade, ocorre um bloqueio unidirecional, o impulso elétrico
encontra a via anômala refratária anterogradamente e é conduzido através do nó A-V
ao ventrículo. Nesse interregno, a via anômala não mais se encontra refratária, o
impulso elétrico a utiliza para subir para o átrio e esse processo se repete, perpetuando,
assim, a taquicardia.82,124
O padrão eletrocardiográfico freqüentemente exibe QRS estreito, entretanto,
caso ocorra um bloqueio de ramo, o QRS pode estar alargado, além de uma onda P
retrógrada após cada QRS (com distância R-P’ de cerca de 140 ms).82 A figura 4
demonstra essa taquicardia.
Geralmente não há instabilidade hemodinâmica.125
13
Figura 4 – Taquicardia reentrante átrio-ventricular ortodrômica A- Taquicardia ortodrômica utilizando uma via acessória. Note o QRS estreito e a onda P’ no segmento ST
(setas) B- Ritmo sinusal – pré-excitação ventricular: observe o PR curto e a onda delta C- Esquema representativo do circuito da taquicardia ortodrômica. O estímulo é conduzido pelo nó A-V ao
ventrículo e retorna ao átrio pela via acessória.
A B
C
14
2.7.2. Taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica
Ocorre em cerca de 5 a 15% dos pacientes sintomáticos2,126,127 e 33 a 48% dos
que manifestam este tipo de arritmia apresentam múltiplas vias anômalas.126-128
Neste modelo, o impulso elétrico é conduzido anterogradamente do átrio ao
ventrículo através da via anômala e retorna ao átrio, através da condução retrógrada do
sistema de condução normal ou de uma outra via anômala, na eventualidade de
múltiplas vias.82,102,124
O padrão eletrocardiográfico exibe uma taquicardia regular com QRS largo
devido a pré-excitação,82 como pode ser observado na figura 5.
Este tipo de arritmia é mais associado a sintomas, como pré-síncope, síncope e
morte súbita.126,129 A sintomatologia pode ser explicada devido ao fato de a ativação
ventricular ser muscular, o QRS é alargado e funciona hemodinamicamente como
taquicardia ventricular.
15
Figura 5 – Taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica A. Taquicardia antidrômica. Note o QRS alargado, toda ativação ventricular ocorre pela via acessória e o
padrão eletrocardiográfico lembra o de uma taquicardia ventricular B. Ritmo sinusal – pré-excitação ventricular: observe o PR curto e a onda delta C. Esquema representativo do circuito da taquicardia. O estímulo é conduzido pela via acessória ao ventrículo e
retorna ao átrio pelo nó A-V
A B
C
16
2.7.3. Fibrilação atrial
Ocorre em cerca de 10 a 38% dos pacientes sintomáticos.86,96,97,123,130-133
A associação de fibrilação atrial com síndrome de WPW é evidente, entretanto
a explicação para este fato não está inteiramente delineada.102,134-136 O átrio é
estruturalmente normal130,131,137 e, com a eliminação da via anômala, comumente o
mesmo acontece com esta arritmia.131,137
A fibrilação atrial acompanhando uma via anômala com baixo período
refratário anterógrado (menor ou igual a 270 ms) pode degenerar para fibrilação
ventricular.104,138-141
O padrão eletrocardiográfico de fibrilação atrial com síndrome de WPW ostenta
uma taquicardia irregular com complexos QRS que apresentam diversos graus de pré-
excitação.45,142-146 As figuras 6 e 7 representam exemplos dessa arritmia.
17
Figura 6 – Fibrilação atrial em paciente portador de síndrome de WPW A. Fibrilação atrial. Note o QRS alargado, com pré-excitação variável em diferentes batimentos, a
irregularidade dos intervalos “R-R” e ausência de atividade atrial identificável B. Ritmo sinusal – pré-excitação ventricular: observe o PR curto e a onda delta C. Esquema representativo do circuito de taquicardia. O estímulo é conduzido ao ventrículo pela via acessória e
pelo nó A-V
C
A B
18
Figura 7 – Fibrilação atrial em paciente portador de múltiplas vias anômalas Cinco derivações eletrocardiográficas simultâneas mostrando dois padrões distintos de pré-excitação ventricular durante fibrilação atrial. Observam-se também complexos de fusão resultante da condução anterógrada por ambas as vias anômalas. Ocorre reversão espontânea a ritmo sinusal (Reproduzido sob permissão de Atié, J.147)
2.7.4. Fibrilação ventricular
Ocorre em cerca de 1 a 2% dos pacientes, chegando a 11% naqueles com
múltiplas vias acessórias.8,10
A fibrilação ventricular é a mais séria arritmia nos pacientes com síndrome de
WPW7-11,122 e pode se apresentar como a primeira manifestação da doença.122,148-152
2.8. Diagnóstico
Para o diagnóstico de síndrome de WPW, o paciente deve apresentar padrão
eletrocardiográfico de WPW acompanhado de taquicardia paroxística.6,82,110
2.8.1. Padrão eletrocardiográfico
O padrão eletrocardiográfico da síndrome de WPW se traduz em intervalo PR
curto e onda delta no início do QRS.33 As figuras 8 a 17 representam
eletrocardiogramas de pacientes portadores da síndrome de WPW com vias acessórias
localizadas em diferentes regiões do anéis A-V.
O intervalo PR curto, com duração menor que 120 ms, acontece devido ao fato
do impulso elétrico se propagar do átrio ao ventrículo inicialmente através da via
19
acessória e não do sistema de condução normal, resultando na onda delta, que é uma
onda de inscrição lenta, devido a ativação ventricular ocorrer célula a célula.33
Portanto, se faz evidente que, dependendo do tempo que o impulso elétrico leve
para chegar do nó sinusal até o nó A-V e até a via anômala, assim como o tempo que
decorre para o impulso passar pelo nó A-V, pelo sistema His-Purkinje e pela via
anômala até alcançar o ventrículo, pode resultar em diferentes graus de pré-excitação,
ou, ainda, em uma pré-excitação inaparente,3 que tem relação com a freqüência
sinusal.82
A compressão do seio carotídeo e a adenosina, por sua ação de bloqueio do nó
A-V, podem levar à exacerbação ou ao aparecimento da pré-excitação.153
O ECG pode alternar entre padrão eletrocardiográfico de WPW e um padrão
absolutamente normal. Isso se dá pela possibilidade de a via anômala conduzir em
caráter intermitente, denotando um longo período refratário.3,82
A inserção ventricular da via anômala é o que influencia a morfologia da onda
delta e do QRS.44,102,110
A identificação de diferentes modelos de pré-excitação ventricular,147,154,155 ou
de “qrS” ou “qRS” na derivação V1 em ritmo sinusal, pode sugerir múltiplas vias
anômalas.147
20
Figura 8 – ECG de portador de WPW por via anômala anteroseptal Registro eletrocardiográfico de 12 canais simultâneos A localização anteroseptal da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta positiva em D2, D3 e aVF e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização
21
Figura 9 – ECG de portador de WPW por via medioseptal Registro eletrocardiográfico de 12 canais simultâneos A localização medioseptal da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta discordante em D2, D3 e aVF, além de transição precoce do QRS de negativo em V1 para positivo em V2 e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização
22
Figura 10 – ECG de portador de WPW por via posteroseptal direita Registro eletrocardiográfico de 3 canais simultâneos A localização posteroseptal direita da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta negativa em V1 e aVF, além de transição precoce do QRS de negativo em V1 para positivo em V2 e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização
23
Figura 11 – ECG de portador de WPW por via posteroseptal esquerda Registro eletrocardiográfico de 12 canais simultâneos A localização posteroseptal esquerda da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta positiva em V1 e negativa em D3 e aVF e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização
24
Figura 12 – ECG de portador de WPW por via posterior direita Registro eletrocardiográfico de 12 canais simultâneos. A localização posterior direita da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta negativa em D3, aVF e V1 e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização
25
Figura 13 – ECG de portador de WPW por via lateral direita Registro eletrocardiográfico de 3 canais simultâneos. A localização lateral direita da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta discordante em D2, D3 e aVF e pela ausência de transição precoce do QRS e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização.
26
Figura 14 – ECG de portador de WPW por via anterior direita Registro eletrocardiográfico de 3 canais simultâneos A localização anterior direita da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta positiva em D2, D3 e aVF e pela ausência de transição precoce do QRS e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização
27
Figura 15 – ECG de portador de WPW por via posterior esquerda Registro eletrocardiográfico de 3 canais simultâneos. A localização posterior esquerda da via acessória foi sugerida pela presença de V1 positivo e onda delta positivas em D1 e aVL e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização.
28
Figura 16 – ECG de portador de WPW por via lateral esquerda Registro eletrocardiográfico de 12 canais simultâneos A localização lateral esquerda da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta negativa em D1 e aVL e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização
29
Figura 17 – ECG de portador de WPW por via anterior esquerda Registro eletrocardiográfico de 3 canais simultâneos A localização anterior esquerda da via acessória foi sugerida pela presença de onda delta positiva em V1, D3 e aVF e confirmada pela ablação por radiofreqüência com sucesso nessa localização
30
2.8.2. Manifestações clínicas Cerca de 20 a 50% dos pacientes com padrão eletrocardiográfico de WPW
referem sintomas na época do diagnóstico,74,125 que podem ser, além de palpitação,
síncope, tonteira, desconforto torácico, dispnéia ou morte súbita.9,74,82,125,126,156
2.9. Estratificação de risco
Os pacientes com padrão eletrocardiográfico de WPW devem ser estratificados
levando em consideração a presença de lesão cardíaca estrutural,125 de manifestações
clínicas6,102,125 e de acordo com as propriedades eletrofisiológicas das vias anômalas.
A observação de cardiopatia estrutural125 ou de sintomas, sobretudo a morte
súbita abortada,6,102,125 apóia a conclusão de que esses pacientes são de alto risco.
A identificação de taquicardia antidrômica,126 de múltiplas vias anômalas,10,157
de período refratário anterógrado menor ou igual a 270 ms, de fibrilação atrial com
intervalo R-R menor que 250 ms,122 ou período refratário ventricular menor ou igual a
220 ms corrobora, ainda, para um maior risco.7,12
Não se pode ignorar a relevância social de pacientes, que embora não
apresentem alto risco, como nos modelos supracitados, se encontram em situações de
risco pessoal ou coletivo, devido às suas profissões.110,158
2.10. Tratamento
O tratamento atual de pacientes portadores de vias anômalas é através de
ablação por radiofreqüência,18,158 entretanto, em algumas situações, o tratamento pode
ser farmacológico ou cirúrgico.
Hodiernamente, o tratamento farmacológico se restringe às situações nas quais
há recusa do paciente sintomático em se submeter à ablação por radiofreqüência, ou no
caso de insucesso. Os medicamentos não aumentam o período refratário das vias
acessórias quando ele é menor ou igual a 270 ms, por conseguinte não previnem a
morte súbita.6,110
As drogas antiarrítmicas dos grupos IA, IC e III159-162 são a escolha. As drogas
dos grupos II163 e IV164 e os digitálicos165 podem elevar a freqüência ventricular
durante arritmias atriais, pelo fato de piorarem a condução pelo nó A-V, majorando a
31
passagem do impulso elétrico pela via anômala, e não devem ser receitados
isoladamente.
O tratamento cirúrgico é aconselhado para pacientes que possuem via anômala
com período refratário menor ou igual a 270 ms, nos quais a ablação por
radiofreqüência não obteve êxito, ou em pacientes que apresentam sintomas relevantes
que não responderam ao tratamento medicamentoso e à ablação. A cirurgia exibe
índice de sucesso de cerca de 92 a 100% e mortalidade inferior a 1%,40,41 todavia tem
alta morbidade.
Atualmente, a ablação por radiofreqüência é o tratamento de
escolha.16,18,110,158,166-168 Ela demonstra taxa de sucesso maior que 90%, com
mortalidade menor que 0,08% e morbidade de 1 a 2%,14-16,84,169-176 variando conforme
a localização da via acessória177 e a experiência do eletrofisiologista.84,166,172,178
A localização da via anômala sugere o anel A-V que deve ser explorado,
aconselhando a melhor técnica a ser utilizada na ablação por radiofreqüência.179-181
Para o anel tricúspide, é realizado um acesso venoso femoral, e o cateter alcança este
anel anterogradamente. No entanto, para o anel mitral, são delineadas duas técnicas
com resultados semelhantes:179-182 a anterógrada,14,84,171 na qual o cateter, via veia
femoral, chega ao átrio esquerdo através do septo interatrial, quer seja por forame oval
patente ou por punção transeptal, e a técnica retrógrada,15,181 na qual é realizada uma
punção da artéria femoral e de forma transaórtica o cateter chega ao ventrículo
esquerdo.
As complicações do estudo eletrofisiológico e da ablação por radiofreqüência
podem ser: perfuração com tamponamento cardíaco, bloqueio átrio-ventricular total,
derrame pericárdico, pericardite, lesão valvar, embolia, trombose venosa e/ou arterial,
hematoma femoral e/ou retro-peritoneal, infecção, pseudo-aneurisma ou fístula artério-
venosa femoral.178
2.11. Peculiaridades das vias anômalas
As vias acessórias possuem características particulares, que variam de acordo
com a sua localização e pautam diferentes técnicas, índices de sucesso, complicações e
recidiva. O conhecimento dessas particularidades é de fundamental importância tanto
32
antes (na avaliação do paciente e na indicação do tratamento) quanto durante a ablação
por radiofreqüência.
As vias acessórias medioseptais e posteroseptais causam ativação mecânica
septal excêntrica e podem levar à dissincronia e a disfunção ventricular esquerda. A
ablação por radiofreqüência com sucesso resulta na normalização da duração do QRS,
ressincronização mecânica e melhora da função ventricular esquerda. Mesmo na
ausência de arritmias, a ablação por radiofreqüência dessas vias acessórias deve ser
considerada em pacientes com significativa disfunção ventricular esquerda.183
Nas vias anômalas anteroseptal e medioseptal, a presença de taquicardia
antidrômica deve sempre remeter à hipótese de múltiplas vias126,176 e vale ressaltar uma
associação maior com a fibrilação atrial.156 A ablação por radiofreqüência proporciona
um sucesso de 80 a 100%, recorrência em torno de 15% e risco de BAVT de 1a
2%.14,15,84,85,169,172-175,184-187
As vias anômalas posteroseptais direita e esquerda podem estar relacionadas a
anomalias do seio coronário185 e à doença de Ebstein,188 sendo as mais comuns em
pacientes com morte súbita abortada.148 A ablação por radiofreqüência exibe um
sucesso de 66 a 98%, recorrência de 12 a 15%14,15,84,85,124,169,172,173,175,186 e risco menor
de BAVT.188
As vias anômalas posterior, posterolateral, anterior, anterolateral e lateral
esquerdas geralmente são de fácil mapeamento,168 o que se traduz num sucesso em
média de 98%, variando de 89 a 100%, com recorrência de 2 a 8%,14,15,84,169,172,173,175,186
com poucas aplicações de radiofreqüência e menos tempo de radiação.168,176
As vias anômalas posterior, posterolateral, anterior, anterolateral e lateral
direitas comumente têm seu mapeamento mais difícil, sendo, às vezes, necessária a
utilização de bainhas longas, de cateteres com curvas grandes189,190 ou, ainda, de
cateteres na artéria coronária direita, para identificação do seu trajeto,173 culminando
com muitas aplicações de radiofreqüência, mais radiação e procedimentos mais
demorados.176,177 Essas vias têm pouca associação com taquicardia ortodrômica,156 há
descrição de condução anterógrada decremental103,156 e podem estar relacionadas à
anomalia de Ebstein.177 A ablação por radiofreqüência tem sucesso em média de 88%,
variando de 67 a 100%, com recorrência de 9 a 21%.14,15,84,169,172,173,175,186
33
2.12. Localização da via anômala por métodos não-invasivos
Para a localização das vias acessórias, o ECG é o meio mais usado,2,45-59 devido
à facilidade de realização e a importantes informações que ele fornece, dentre elas o
próprio diagnóstico da síndrome de WPW. Contudo, há outros métodos não-invasivos,
como o Ecocardiograma,191 o Vetorcardiograma,45,192-195 o Magnetocardiograma,195 o
Ventriculograma radioisotópico195 e o Mapeamento dos potenciais de superfície
corpórea,195 que são menos utilizados com esse objetivo.
2.13. Algoritmos eletrocardiográficos
Existem vários algoritmos propostos que objetivam a localização
eletrocardiográfica da via acessória,2,45-59,68,196-204 os quais diferem muito entre si,
quanto ao grau de complexidade, aos limites e ao número das regiões (variando de 4 a
10), às suas nomenclaturas, com critérios eletrocardiográficos e graus de pré-excitação
muito variados, bem como técnicas e padrões-ouro diferentes.
Seus autores relatam acerto de 86% a 93%, todavia estudos subseqüentes
alcançaram índices significativamente menores.205-211 Moraes e col. realizaram um
estudo comparativo de diversos algoritmos eletrocardiográficos e observaram uma
acurácia geral baixa.210-212 Devido a isso, está em andamento um estudo nosso, no qual
300 eletrocardiogramas de pacientes portadores de síndrome de WPW estão sendo
analisados por 3 observadores, com objetivo de validar um novo algoritmo
eletrocardiográfico para localização das vias acessórias que apresente resultados mais
animadores. Esses 300 pacientes são uma amostra, de um total de 1465 pacientes
brasileiros portadores de vias acessórias que foram submetidos à ablação por
radiofreqüência e estão sendo analisados no presente estudo.
34
Objetivos
35
3. Objetivos
Objetivo primário
1. Descrever o número e a localização das vias acessórias A-V em 1465 pacientes
brasileiros consecutivos submetidos à ablação por radiofreqüência e a associação
com outras arritmias.
Objetivos secundários
1. Delinear o sucesso, geral e por localização, e as complicações da ablação por
radiofreqüência.
2. Correlacionar a apresentação clínica de taquicardia reentrante átrio-ventricular
antidrômica com a presença de uma ou múltiplas vias acessórias.
36
Pacientes e Métodos
37
4. Pacientes e Métodos
4.1. Disposição geral
O estudo foi retrospectivo, com 1465 pacientes consecutivos portadores de vias
acessórias A-V (síndrome de WPW e/ou via acessória oculta) que foram submetidos a
estudo eletrofisiológico e ablação por radiofreqüência entre 1992 e 2007, no Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho e na Clínica São Vicente.
Um consentimento informado oral e escrito foi obtido de todos os pacientes.
A presente pesquisa está de acordo com os termos da Resolução no 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ, no 050/07 em 12 de abril de
2007.
4.2. Pacientes
4.2.1. Critérios de inclusão
• Pacientes submetidos a estudo eletrofisiológico e ablação por radiofreqüência
de vias anômalas A-V;
• Todas as idades.
4.2.2. Critério de exclusão
• Não aceitação do termo de consentimento.
4.3. O estudo eletrofisiológico
Os pacientes foram submetidos ao estudo eletrofisiológico antes do
mapeamento e da ablação por radiofreqüência das vias anômalas.
A rotina demandava suspensão da medicação antiarrítmica e dieta zero de oito a
doze horas antes do estudo, que foi feito sob sedação com Propofol, Alfentanil e/ou
Midazolan, com supervisão de anestesiologista.
Foram realizadas punções em veia femoral direita e/ou esquerda e introduzidos
cateteres multipolares (Webster, Biotronik, Medtronic, Daig, EPT ou Bard), para
registro e estimulação, posicionados, com subsídio de fluoroscopia, em átrio direito,
38
feixe de His, ventrículo direito e seio coronário. Na dependência da possível
localização da via acessória, definia-se o número de cateteres e o posicionamento
deles.
Os sistemas de registro e estimulação cardíaca utilizados foram: PC-EMS/v.3,
PC-EMS/v.4 ou CardioTek EPTRACER, todos de 32 canais simultâneos, que
registravam derivações do ECG de superfície e eletrogramas intracardíacos. A
velocidade utilizada foi de 100 ou 200mm/s.
Foi realizada estimulação programada atrial e ventricular com registro através
dos cateteres. O protocolo de estimulação consistia na realização de extra-estímulos
atriais e ventriculares, com intervalos de acoplamento progressivamente menores
(10mseg) após ciclos de 8 batimentos de 600, 500 e 430 ms, seguidos de 1, 2 e até 3
extra-estímulos, com objetivo de induzir Taquicardia Reentrante A-V, até que os
períodos refratários efetivos do átrio, do nodo A-V e do ventrículo fossem alcançados.
Após a indução de Taquicardia Reentrante A-V, 1, 2 e 3 extra-estímulos atriais eram
introduzidos durante a taquicardia, assim como 1, 2 e 3 extra-estímulos ventriculares,
para análise da modificação das taquiarritmias e da ativação atrial retrógrada. Os
períodos refratários anterógrado e retrógrado da via acessória eram definidos como o
maior intervalo de acoplamento no qual um bloqueio anterógrado e retrógrado na via
anômala era observado, através de estimulação atrial e ventricular, respectivamente.
Na identificação de ritmo de Fibrilação Atrial, eram determinados a morfologia do
QRS com pré-excitação, a freqüência ventricular média e o menor intervalo R-R.
Quando a taquicardia não era induzida, Isoproterenol venoso (1 a 4μg/min) ou
Atropina (0,02 a 0,04mg/kg) eram utilizados para facilitar a indução das arritmias.
O objetivo do estudo eletrofisiológico era definir o mecanismo da taquicardia,
os períodos refratários do átrio, nodo A-V, via acessória e ventrículo, demonstrar a
presença e participação das vias acessórias A-V nas arritmias, localizar as vias
acessórias e identificar, se houver, outras arritmias associadas.
4.4. A ablação por radiofreqüência
Posteriormente ao estudo eletrofisiológico e à localização preliminar, era
realizado um mapeamento mais preciso na região sugerida com cateter de ablação, que
39
é dotado de curva defectível, com eletrodo distal de 4mm (Webster, Biotronik,
Medtronic, Daig, EPT, Mansfield ou Elecath) ou 8mm (Webster, Medtronic ou EPT)
ou, mais recentemente, um cateter irrigado (Webster) para, então, ser realizada a
ablação por radiofreqüência.
Para as vias acessórias localizadas à direita, o cateter de ablação alcançava o
anel tricúspide anterogradamente, ou seja, o cateter chegava ao átrio direito através da
veia femoral. Para as vias localizadas à esquerda, o anel mitral era atingido de duas
maneiras: a anterógrada, na qual o cateter, via veia femoral, chegava ao átrio esquerdo
através de forame oval patente ou por punção transeptal e a técnica retrógrada, na qual,
de forma transaórtica, o cateter chegava ao ventrículo esquerdo por punção da artéria
femoral.
As vias acessórias A-V que apresentavam a capacidade de condução
anterógrada foram mapeadas primariamente durante ritmo sinusal ou estimulação
atrial. Por outro lado, as vias acessórias A-V ocultas foram mapeadas
preferencialmente durante estimulação ventricular ou taquicardia ortodrômica, a
preferência sempre era pelo mapeamento durante estimulação ventricular, pois quando
a ablação é realizada durante a taquicardia, imediatamente após a lesão da via
acessória, a taquicardia termina, podendo deslocar o cateter. A ablação por cateter foi
realizada utilizando a energia de radiofreqüência unipolar, que era aplicada entre o
eletrodo distal do cateter e um eletrodo cutâneo posicionado na região posterior do
tórax. As aplicações eram inicialmente de 5 a 10 segundos, caso houvesse eliminação
da via acessória concluía-se 60 segundos de aplicação, com temperatura entre 50 e
60ºC. Nos primeiros 100 pacientes, se utilizou cateteres sem controle de temperatura
(Mansfield ou Elecath); a potência era definida em 10 a 15W e aumentada
progressivamente, até alcançar uma baixa da impedância de 10Ω, e mantinha-se a
aplicação por 60 segundos. Os geradores de radiofreqüência utilizados foram: EPT,
Atakr I ou II (Medtronic), Stockert Ep Shuttle (Biosense Webster) e Radionics-3C,
3D, 3E ou 4F.
Em pacientes com vias acessórias esquerdas, um bolus de 100U/kg de heparina
venosa era administrado logo após a punção transeptal, ou após ultrapassar o forame
oval patente, ou após a punção da artéria femoral, dependendo da técnica utilizada.
40
Após 20 min da aplicação de radiofreqüência que resultou no término da via
acessória, o protocolo de estimulação elétrica era repetido, além da infusão de
Adenosina ao se tratar de via anômala com condução anterógrada, objetivando ratificar
o sucesso da ablação, que, se confirmado, resultava no fim do procedimento.
O local da aplicação de radiofreqüência que eliminou a via acessória foi
definido, com auxílio de fluoroscopia, de comum acordo pelos eletrofisiologistas
presentes durante o procedimento.
Devido ao risco de complicações tromboembólicas, todos os pacientes
submetidos à ablação eram orientados a fazer uso de Ácido Acetilsalicílico por 15 dias
após o procedimento.
4.5. Regiões dos anéis átrio-ventriculares
As regiões dos anéis A-V foram padronizadas neste estudo e divididas em
regiões: lateral esquerda (LE), posterior esquerda (PE), posteroseptal (PS) [esquerda
(PSE) e direita (PSD)], posterior direita (PD), medioseptal (MS), anteroseptal (AS) e
lateral direita (LD), que estão representadas na figura 18.
Figura 18 – As regiões dos anéis átrio-ventriculares padronizadas Esquema representativo das regiões dos anéis átrio-ventriculares padronizadas para o presente estudo.
LE: lateral esquerda, PE: posterior esquerda, PSE: posteroseptal esquerda, PSD: posteroseptal direita, PD: posterior direita, MS: medioseptal, AS: anteroseptal, LD: lateral direita
Anel
Tricúspide
Anel
Mitral
AS MS LE LD PSE PSD PE PD
41
4.6. Desenho do estudo
Foram analisados 1465 pacientes consecutivos portadores da síndrome de
WPW ou taquicardia paroxística supraventricular envolvendo vias acessórias A-V
ocultas, que foram submetidos a estudo eletrofisiológico e ablação por radiofreqüência
entre 1992 e 2007.
Os 1465 pacientes foram avaliados de acordo com o sexo, a idade que
apresentavam na época da ablação, o número de vias acessórias por paciente, a
localização das vias acessórias A-V, a associação com outras arritmias, o sucesso geral
e por localização das vias acessórias da ablação por radiofreqüência, as complicações
do procedimento e a correlação da apresentação clínica de taquicardia reentrante átrio-
ventricular antidrômica com a presença de uma ou múltiplas vias acessórias.
42
Resultados
43
5. Resultados
5.1. Casuística
Um total de 1465 pacientes preencheu os critérios de inclusão, dos quais 778
pacientes eram do sexo masculino (53,1%).
A idade dos pacientes na época do procedimento variou de 3 a 89 anos, sendo
que 317 apresentavam idade menor ou igual a 18 anos (21,7%), 88 eram maiores de 60
anos (6%) e a faixa etária que representou mais pacientes no momento da ablação foi a
compreendida entre 19 e 29 anos (22,7%). A distribuição etária dos pacientes está
representada na figura 19.
Figura 19 - Distribuição etária dos pacientes na ocasião da ablação A figura representa o número de pacientes (no eixo y) distribuídos pela idade (no eixo x), demonstrando que 60 pacientes (4,1%) estão na faixa etária de 3 a 10 anos, 257 (17,6%) de 11 a 18 anos, 333 (22,7%) de 19 a 29 anos, 328 (22,4%) de 30 a 39 anos, 241 (16,4%) de 40 a 49 anos, 158 (10,8%) de 50 a 59 anos, 63 (4,3%) de 60 a 69 anos, 23 (1,6%) de 70 a 79 anos e 2 (0,1%) de 80 a 89 anos.
60
257
333 328
241
158
63
232
0
50
100
150
200
250
300
350
NÚ
MER
O D
E PACIEN
TES
3 a 1011 a 18
19 a 2930 a 39
40 a 4950 a 59
60 a 6970 a 79
80 a 89
IDADE DOS PACIENTES
44
5.2. Quantidade de vias acessórias
Nos 1465 pacientes estudados, foram evidenciadas 1540 vias acessórias A-V,
1399 pacientes possuíam uma única via acessória (95,5%) e 66 pacientes
apresentavam múltiplas vias acessórias (4,5%), sendo que 59 pacientes (4,0%)
demonstravam 2 vias acessórias, 5 pacientes (0,35%) tinham 3 vias acessórias e 2
pacientes (0,15%) foram diagnosticados como portadores de 4 vias acessórias, como
está esquematizado na figura 20.
59 (4,0%)
1399 (95,5%)
5 (0,35%)2 (0,15%)
1 via
2 vias
3 vias
4 vias
Figura 20 – Quantidade de vias acessórias por paciente A figura exibe o percentual de vias acessórias por paciente, representando que 1399 pacientes (95,5%) possuíam 1 via acessória, 59 (4,0%) tinham 2 vias acessórias, 5 (0,35%) apresentavam 3 vias acessórias e 2 (0,15%) mostravam 4 vias acessórias.
Dos 66 pacientes com múltiplas vias acessórias, 22 pacientes tinham idade
menor ou igual a 18 anos, identificando 6,9% desse pacientes (22/317), enquanto que
44 pacientes eram maiores de 18 anos no momento da ablação, correspondendo a 3,8%
desse pacientes (44/1148), como está exposto na figura 21.
45
317
1148
22 6,9% 44 3,8%0
200
400
600
800
1000
1200
NÚ
MER
O D
E PACIEN
TES .
< 18 anos > 18 anos
MVA
Total
IDADE DOS PACIENTES
MVATotal
Figura 21 – Número de pacientes com múltiplas vias acessórias em relação ao total de pacientes divididos pela idade (menor e maior de 18 anos) MVA: múltiplas vias acessórias, Total: número total de pacientes em cada faixa etária (menor e maior de 18 anos)
5.3. Localização das vias acessórias
As 1540 vias acessórias foram localizadas nas regiões dos anéis A-V
supracitadas padronizadas neste estudo e resultou na observação de que 563 vias
acessórias estavam localizadas na região lateral esquerda (36,6%), 150 estavam
localizadas na região posterior esquerda (9,7%), 406 estavam na região posteroseptal
(26,4%), 157 estavam na região medioseptal (10,2%), 78 estavam na região
anteroseptal (5,1%), 164 estavam na região lateral direita (10,6%) e 22 estavam na
região posterior direita (1,4%). A distribuição das vias anômalas nas regiões
estabelecidas está representada na figura 22.
46
22 vias1.4% 164 vias
10.6%78 vias5.1%
157 vias10.2%
406 vias26.4%
150 vias9.7%563 vias
36.6%
LE PE PS MS AS LD PD
Figura 22 - Distribuição das vias anômalas nas regiões dos anéis átrio-ventriculares LE: lateral esquerda, PE: posterior esquerda, PS: posteroseptal, MS: medioseptal, AS: anteroseptal, LD: lateral direita, PD: posterior direita.
5.4. Associação com outras arritmias
Foi evidenciada associação com outras arritmias em 146 pacientes (9,9%),
como está representado na figura 23.
A Taquicardia por Reentrada Nodal ocorreu em 30 pacientes (2,0%), sendo 18
pacientes (60%) do sexo feminino.
O Flutter Atrial foi evidenciado em 13 pacientes (0,9%), com 7 pacientes
masculinos (54%).
A Fibrilação Atrial foi documentada em 91 pacientes (6,2%), dos quais 52
pacientes (57%) eram do sexo masculino.
Doze pacientes (0,8%) apresentaram morte súbita abortada com ritmo de
Fibrilação Ventricular, que foi documentado previamente ao estudo eletrofisiológico e
à ablação, sendo que 2 desses pacientes ficaram com seqüelas neurológicas. No estudo
eletrofisiológico, foi induzida Fibrilação Atrial em todos os pacientes, os períodos
refratários anterógrados das vias anômalas eram menores ou iguais a 270 ms, durante a
Fibrilação Atrial podiam ser evidenciados intervalos R-R menores que 250 ms, e os
47
períodos refratários ventriculares eram menores que 220 ms em todos os pacientes. Em
4 pacientes foram evidenciadas múltiplas vias acessórias e 2 pacientes apresentaram
taquicardia antidrômica.
Figura 23 – Arritmias associadas à taquicardia por reentrada átrio-ventricular A figura representa as outras arritmias associadas, que são a taquicardia por reentrada nodal (TRN), o Flutter Atrial (Fl. A), a Fibrilação Atrial (FA) e a Fibrilação Ventricular (FV).
5.5. Taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica
A taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica foi evidenciada em 21
pacientes (1,4%). Nos pacientes em que se identificou esta arritmia, 9 deles
apresentavam um única via acessória, resultando em 0,6% dos pacientes com uma via
acessória. Contudo, ao se observar os pacientes com múltiplas vias acessórias, foi
encontrada essa arritmia em 12 pacientes, correspondendo a 18,2% dos pacientes com
múltiplas vias acessórias (figura 24).
90.1% 1319
30 2.0%
13 0.9%
6.2% 91
12 0.8% 146 9.9%
sem outras arritmias TRN Fl. A FA FV
48
1390
9(0,6%)
54
12(18,2%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
percentual
1 via MVA
Quantidade de vias acessórias
Com TaquicardiaAntidrômicaSem TaquicardiaAntidrômica
Figura 24 – Prevalência de taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica nos pacientes com uma ou múltiplas vias acessórias 1 via: uma via acessória, MVA: múltiplas vias acessórias
5.6. Sucesso da ablação por radiofreqüência
Dos 1465 pacientes que foram submetidos à ablação por radiofreqüência, 1328
obtiveram êxito com um procedimento, resultando num sucesso global de 90,6%. Em
137 pacientes não foi alcançado sucesso na ablação (9,4%), como está ilustrado na
tabela 1.
Tabela 1 – Índice de sucesso global dos pacientes submetidos à ablação por radiofre-qüência
SUCESSO INSUCESSO TOTAL
PACIENTES 1328 137 1465
PERCENTUAL 90,6% 9,4% 100%
49
De 1540 vias acessórias identificadas, obteve-se sucesso geral com um
procedimento de ablação em 1399 vias acessórias (90,8%) e insucesso em 141 vias
(9,2%), o que está representado na figura 2.
Tabela 2 – Índice de sucesso global da ablação por radiofreqüência em relação às vias acessórias
SUCESSO INSUCESSO TOTAL
VIAS
ACESSÓRIAS 1399 141 1540
PERCENTUAL 90,8% 9,2% 100%
O sucesso específico da ablação por radiofreqüência variou de acordo com a
localização das vias acessórias. As vias acessórias localizadas na região lateral
esquerda exibiram 94,3% (531/563) de sucesso, as vias localizadas na região posterior
esquerda corresponderam a 92% (138/150), as vias na região posteroseptal a 88,2%
(358/406), as vias na região medioseptal a 93,6% (147/157), as vias na região
anteroseptal a 76,9% (60/78), as vias na região lateral direita a 89% (146/164) e as vias
na região posterior direita obtiveram 86,4% (19/22), o que pode ser visualizado na
tabela 3.
Em 37 pacientes, de um total de 1328 pacientes submetidos à ablação por
radiofreqüência com sucesso, foi evidenciada recidiva (2,8%), que foi considerada
quando ocorria retorno da pré-excitação ao ECG ou o paciente apresentava sintomas
sugestivos de taquicardia. O acompanhamento foi de cerca de um ano.
50
Tabela 3 – Sucesso e insucesso da ablação por radiofreqüência de acordo com a localiza-ção das vias acessórias átrio-ventriculares
VIAS ACESSÓRIAS
LOCALIZAÇÃO SUCESSO INSUCESSO TOTAL
LE 531 32 563
PE 138 12 150
PS 358 48 406
MS 147 10 157
AS 60 18 78
LD 146 18 164
PD 19 3 22
Total 1399 141 1540 LE: lateral esquerda, PE: posterior esquerda, PS: posteroseptal, MS: medioseptal, AS: anteroseptal, LD: lateral direita, PD: posterior direita
5.7. Complicações da ablação por radiofreqüência
Complicações ocorreram em 13 pacientes (0,89%), como pode ser visualizado
na figura 25.
BAVT incidiu em 4 pacientes (0,27%); tamponamento cardíaco (que foi
drenado) aconteceu em 2 pacientes (0,13%); lesão terciária de cordoalha tendínea da
valva mitral, que evoluiu com insuficiência mitral leve que se manteve igual em 6 anos
de acompanhamento ocorreu em 1 paciente (0,07%); além disso, houve 1 paciente
(0,07%) que apresentou dissociação eletro-mecânica, que não reverteu com as
manobras habituais de reanimação, sendo realizada punção pericárdica que não
evidenciou tamponamento, foi feita toracotomia na sala de exames visando à
massagem cardíaca interna e ao ser aberto o pericárdio, houve mínima drenagem de
sangue e reversão do quadro com sucesso e sem seqüelas. Complicações na região
femoral aconteceram em 5 pacientes (0,33%). Trombose venosa profunda femoral
ocorreu em 2 pacientes (0,13%), um dos quais apresentou também embolia pulmonar
51
(0,07%); trombose arterial femoral aconteceu em 2 pacientes (0,13%): um deles
recebeu tratamento cirúrgico (trombose aguda) e o outro recebeu tratamento clínico
com recanalização (trombose tardia); fístula artério-venosa femoral incidiu em 1
paciente (0,07%) com resolução cirúrgica.
Todas as complicações foram tratadas e resultaram num epílogo não fatal.
1 (0.07%)
1 (0.07%)
1 (0.07%)
1 (0.07%)
4 (0.27%)
2 (0.13%)
2 (0.13%)
2 (0.13%)
13 (0.89%)
1452(99.11%)
Sem complicações BAVT TamponamentoIM Dissociação eletro-mecânica TVPTEP Trombose Arterial FAV
Figura 25 – Complicações da ablação por radiofreqüência BAVT: bloqueio átrio-ventricular total, IM: insuficiência mitral, TVP: trombose venosa profunda, TEP: tromboembolia pulmonar, FAV: fístula artério-venosa.
52
Discussão
53
6. Discussão
Embora diversos estudos tenham sido publicados ressaltando dados clínicos e
eletrofisiológicos de pacientes portadores de vias acessórias, a sua maioria é
proveniente de ensaios estrangeiros. Assim sendo, o presente estudo se propôs a
analisar as características clínicas e eletrofisiológicas de 1465 pacientes brasileiros
portadores de síndrome de WPW e vias acessórias ocultas, ressaltando suas
idiossincrasias.
6.1. Quantidade de vias acessórias
Em relação ao número de vias acessórias por paciente, nos 1465 pacientes
estudados foram encontradas 1540 vias acessórias A-V. Uma única via acessória foi
identificada em 1399 pacientes (95,5%) e múltiplas vias acessórias foram localizadas
em 66 pacientes (4,5%). Em um estudo mexicano, Iturralde e col. analisaram 1010
pacientes portadores de vias acessórias A-V e documentaram a presença de múltiplas
vias acessórias em 31 pacientes (3,1%);96 na Índia, Purushotham e col. estudaram 434
pacientes com vias acessórias A-V, dos quais 18 (4,1%) tinham múltiplas vias
acessórias;99 em um ensaio israelense, Belhassen e col. analisaram 508 pacientes com
vias acessórias A-V e observaram que 23 pacientes (4,5%) apresentavam múltiplas
vias acessórias;88 na Holanda, Atié e col. estudaram 345 pacientes com vias acessórias
e identificaram 18 pacientes (5,2%) com múltiplas vias acessórias;95 na Alemanha,
Schluter e col. avaliaram 1076 pacientes com vias acessórias A-V, dos quais 58 (5,4%)
eram portadores de múltiplas vias acessórias;98 em um estudo de Michigan, Calkins e
col. observaram 250 pacientes com vias acessórias A-V e constataram em 15 (6%)
múltiplas vias;84 em Taiwan, Chen e col. observaram que em 931 pacientes com vias
acessórias, 75 (8,1%) tinham múltiplas vias;176 no Canadá, Thakur e col. estudaram
200 pacientes com vias acessórias A-V, dos quais 20 (10%) tinham múltiplas vias;85
no Japão, Iesaka e col. notaram que em 250 pacientes portadores de síndrome de
WPW, 29 (11,6%) tinham múltiplas vias acessórias.97 Ao comparar a percentagem de
pacientes portadores de múltiplas vias acessórias obtido no presente estudo com
54
resultados encontrados em estudos de diversas nacionalidades, pode se observar que o
resultado encontrado neste estudo se assemelha ao previamente descrito.
Dos 66 pacientes portadores de múltiplas vias acessórias, no ato da ablação 22
pacientes eram menores de 18 anos, revelando 6,9% de um total de 317 crianças
enquanto que 44 pacientes eram maiores de 18 anos, traduzindo 3,8% de um total de
1148 pacientes adultos, o que revela uma prevalência relativa maior de múltiplas vias
acessórias em pacientes que foram submetidos à ablação com idade menor ou igual a
18 anos. Resultado semelhante foi evidenciado em um estudo de Taiwan, no qual Lee
e col. estudaram 142 crianças e 1219 adultos e observaram 5% de crianças com
múltiplas vias acessórias em relação a 1% de adultos.213 Em um estudo americano,
Weng e col. analisaram 317 crianças e demonstraram que 28 (9%) tinham múltiplas
vias acessórias.100 Tal diferença suscita questionamento, remetendo à hipótese de que
portadores de múltiplas vias acessórias podem exibir uma sintomatologia mais
exacerbada, o que culminaria na ablação mais precoce desses pacientes.
6.2. Localização das vias acessórias
A localização das vias acessórias nas regiões dos anéis A-V que se evidenciou
nesse estudo foi a seguinte: 563 vias acessórias estavam localizadas na região lateral
esquerda (36,6%); 150 estavam na região posterior esquerda (9,7%); 406 estavam na
região posteroseptal (26,4%); 157 estavam na região medioseptal (10,2%); 78 estavam
na região anteroseptal (5,1%); 164 estavam na região lateral direita (10,6%) e 22
estavam na região posterior direita (1,4%). A maioria dos estudos que aborda a
localização das vias acessórias engloba as regiões posteriores esquerda e direita com as
regiões laterais esquerda e direita, respectivamente. Se tal exemplo for seguido neste
trabalho, a região lateral esquerda passaria a exibir um total de 46,3% vias acessórias e
a região lateral direita apresentaria 12%. Ao se confrontar o resultado observado no
presente estudo com trabalhos provenientes de várias nacionalidades (Estados Unidos
da América,14,84 Canadá,85 Bélgica,90 Alemanha,91 Japão,92 Coréia,86 Israel88 e
Singapura89), se torna límpido que há concordância no percentual de vias acessórias
dispostas nas diferentes localizações, à exceção da região medioseptal, que representa
10,2% das vias acessórias, resultado um pouco superior ao relatado nos trabalhos
55
supracitados, que é de 1 a 9%. A região lateral esquerda exibe 46,3% das vias
acessórias, estando dentro do descrito, que varia de 46 a 69%; a região posteroseptal
representa 26,4%, ficando compreendida entre o relatado de 11 e 30%; a região
anteroseptal tem 5,1% e o referido são 2 a 9%; a região lateral direita possui 12%,
ficando entre 6,2 e 29,1%. A diferença encontrada na região medioseptal pode se dever
ao fato que neste estudo foram analisados 1540 vias acessórias, enquanto que os
estudos identificados na literatura descrevem de 100 a 534 vias acessórias.
6.3. Arritmias associadas
Foi evidenciada associação com outras arritmias em 146 pacientes (9,9%), a
Taquicardia por Reentrada Nodal ocorreu em 30 pacientes (2,0%), o Flutter Atrial foi
evidenciado em 13 pacientes (0,9%), a Fibrilação Atrial foi documentada em 91
pacientes (6,2%) e a Fibrilação Ventricular em 12 pacientes (0,8%). Em relação à
Taquicardia por Reentrada Nodal em pacientes portadores de vias acessórias, em três
estudos, um indiano, um americano e um coreano, Purushotham e col. identificaram
essa arritmia em 3,2% dos pacientes (14/434),99 Weng e col. observaram em 0,94%
dos pacientes (3/317)100 e Jang e col. em 0,75% dos pacientes (3/400),86
respectivamente. Resultado similar foi identificado no presente estudo, que observou
essa arritmia em 2,0% dos pacientes (30/1465). Ao se tratar de Fibrilação e Flutter
Atrial em portadores de vias acessórias, em um trabalho americano, Calkins e col.
induziram Fibrilação Atrial em 26 (10%) de 250 pacientes;84 em um ensaio mexicano,
Iturralde e col. identificaram 111 pacientes (11%) que apresentaram Fibrilação Atrial
num total de 1010 pacientes;96 em um estudo francês, Brembilla-Perrot e col.
selecionaram 459 pacientes e constataram que a Fibrilação Atrial incidiu em 93
(20%);133 em um estudo japonês com 80 pacientes, Yamabe e col. identificaram 21
pacientes (26%) com documentação clínica de Fibrilação Atrial com rápida resposta
ventricular;132 em outro estudo japonês, Iesaka e col. observaram que em 250
pacientes, 70 (28%) tinham documentação clínica de Fibrilação Atrial e em 44 (17%)
essa arritmia foi induzida durante estudo eletrofisiológico;97 em um trabalho de
Taiwan, Chen e col. observaram que Fibrilação e Flutter Atrial ocorreu em 250 (27%)
dos 931 pacientes176 e em um ensaio coreano, Jang e col. documentaram clinicamente
56
Fibrilação Atrial em 115 (29%) e foi induzida essa arritmia no estudo eletrofisiológico
em 107 pacientes (27%) de 368 pacientes.86 Ao confrontarmos esses resultados com o
encontrado no presente estudo, podemos observar uma incidência menor de Fibrilação
e Flutter Atrial neste estudo do que a encontrada em outros trabalhos. Essa diferença
pode ser devido à dificuldade de acesso ao atendimento médico no nosso País,
podendo subestimar a documentação clínica dessas arritmias, e também ao fato de o
nosso protocolo de estudo eletrofisiológico não visar especificamente à indução de
Fibrilação ou Flutter Atrial nos pacientes portadores de vias acessórias, como ocorre
em alguns laboratórios. A Fibrilação Ventricular é uma manifestação conhecida,
embora rara, da síndrome de WPW e, segundo Zipes e Wellens, pode ser a primeira
manifestação da doença em até 10% dos pacientes.122 Pappone e col. publicaram, neste
ano de 2008, um artigo discutindo a indicação de ablação por radiofreqüência em
pacientes assintomáticos portadores de síndrome de WPW, considerando que a morte
súbita pode ser a primeira apresentação da doença, e defendendo que “se tornou
inaceitável que ao menos um indivíduo assintomático com WPW morra ou
experimente eventos arrítmicos que ameacem a vida” e sugerindo que as
recomendações para assintomáticos com essa síndrome, que atualmente são
conservadoras, sejam revistas, atualizadas e modificadas.214 Na Holanda, Montoya e
col. reportaram 23 pacientes com síndrome de WPW que apresentaram Fibrilação
Ventricular, nos quais essa arritmia foi a primeira manifestação em 6 pacientes; esses
dados são provenientes de um estudo retrospectivo multicêntrico em 7 centros
europeus;157 em um outro trabalho holandês, Timmermans e col. analisaram 690
pacientes com síndrome de WPW e documentaram que 15 pacientes (2,2%)
apresentaram morte súbita abortada devido a Fibrilação Ventricular, que ocorreu fora
do ambiente hospitalar, e, em 8 desses pacientes (1,2% do total), essa arritmia foi a
primeira manifestação da doença148 e em um terceiro estudo holandês, Atié e col.
analisaram 345 pacientes com síndrome de WPW e observaram que 9 pacientes
(2,6%) apresentaram Fibrilação Ventricular.95 Ante o exposto, podemos observar uma
diferença do resultado encontrado no presente estudo, que observou que 12 pacientes
(0,8%) apresentaram morte súbita abortada devido a Fibrilação Ventricular que
aconteceu fora do hospital, em relação ao estudo de Timmermans148 e de Atié,95 isso
57
pode ter ocorrido devido à precariedade do sistema de saúde brasileiro, possivelmente
minorando os casos de morte súbita que poderiam ser abortados, além do fato de que
no presente estudo foram analisados conjuntamente pacientes com síndrome de WPW
e pacientes com vias acessórias ocultas, estas últimas, por definição, não têm
capacidade de condução anterógrada e, portanto, não têm possibilidade de degeneração
de Fibrilação Atrial para Fibrilação Ventricular por condução rápida anterógrada pela
via acessória, resultando em um percentual menor de pacientes com Fibrilação
Ventricular, do que se somente tivessem sido considerados os pacientes com síndrome
de WPW, como ocorreu nos outros estudos acima mencionados.
6.4. Taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica
A taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica foi evidenciada neste
estudo em 1,4% dos pacientes (21/1465). Alguns estudos avaliaram a presença dessa
arritmia em portadores de vias acessórias, Calkins e col.84 observaram essa arritmia em
0,8% dos pacientes (2/250); Iturralde e col.96 em 3,2% (32/1010); Chen e col.176 em
3,9% (36/931); Jang e col.86 em 5,7% (23/400) e na Holanda, Atié e col.126 em 10,4%
(36/345). Ao se analisar a presença de taquicardia reentrante átrio-ventricular
antidrômica nos pacientes com múltiplas vias acessórias, em relação aos portadores de
uma via acessória, o resultado encontrado no presente estudo foi de 18,2% e 0,6%,
respectivamente. Chen e col.176 observaram a presença dessa arritmia em 13% dos
portadores de múltiplas vias acessórias e em 3% dos portadores de uma via acessória;
Iturralde e col.96 documentaram 39% versus 2%; Jang e col.86 notaram 45,8% versus
6,1% e Atié e col.126 identificaram que 33% dos pacientes que apresentaram essa
arritmia tinham múltiplas vias acessórias. Ao se observar o resultado obtido no nosso
estudo, pode-se notar que existe uma concordância com o previamente descrito na
literatura, no sentido de que a taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica
ocorre mais freqüentemente em pacientes com múltiplas vias acessórias que em
pacientes com uma via acessória.
58
6.5. Sucesso da ablação por radiofreqüência
O sucesso global da ablação por radiofreqüência das vias acessórias obtido
neste estudo foi de 90,8%, resultado este que está compreendido nos resultados de
diversos estudos que relatam o sucesso em diferentes séries de pacientes portadores de
vias acessórias, que referem resultados que variam de 99 a 83%. De fato, Iesaka e col.
encontraram 99% de sucesso em 125 pacientes;92 Chen e col. 98,1% em 931
pacientes;176 Jackman e col. 98% em 166 pacientes;14 Purushotham e col. 97% em 425
pacientes;99 Belhassen e col. 93,1% em 508 pacientes;88 Chabrak e col. 91,6% em 173
pacientes;215 Fenelon e col. 88,8% em 179 pacientes;90 Calkins e col. 87% em 250
pacientes84 e Thakur e col. 83% em 200 pacientes.85 No presente estudo, o sucesso é o
resultado de um único procedimento e, em alguns dos estudos previamente
mencionados, somente é informado o resultado final, às vezes obtido com mais de um
procedimento de ablação.
O sucesso específico da ablação foi variável, dependendo da localização das
vias acessórias. Para as vias acessórias localizadas nas regiões lateral esquerda, lateral
direita e posteroseptal, a ablação exibiu um sucesso de 94,3%, 89% e 88,2%,
respectivamente, ficando, portanto, compreendida na faixa de sucesso para cada região
ao se comparar com 2 estudos, um americano de Calkins e col.84 e um canadense de
Thakur e col.,85 que relatam sucesso de 89 a 94,4%, 78 a 97,8% e 66 a 93,1%,
respectivamente. Por outro lado, para as vias acessórias localizadas nas regiões
medioseptal e anteroseptal, a ablação representou um sucesso de 93,6% e 76,9%,
respectivamente. Entretanto, ao se comparar esses resultados obtidos com os dos
estudos supracitados, pode-se observar que os dados encontrados divergem do
previamente descrito, que sugere 100% de sucesso na região medioseptal e 80 a 100%
de sucesso na região anteroseptal. Tais diferenças parecem poder ser atribuídas à
grande discrepância do número de pacientes do presente estudo, 1465 pacientes, em
relação aos estudos citados, com 250 e 200 pacientes, respectivamente.
6.6. Complicações da ablação por radiofreqüência
Treze pacientes, de um total de 1465, apresentaram complicações decorrentes
do estudo eletrofisiológico e da ablação por radiofreqüência traduzindo em 0,89% dos
59
pacientes. Ao se comparar esse resultado obtido com o descrito previamente de 1,5%,
1,8%, 2,3%, 2,79%, 3,5%, 3,5% e 4% por Chen e col.,176 Jackman e col.,14 Chabrak e
col.,215 Fenelon e col.,90 Thakur e col.,85 Belhassen e col.88 e Calkins e col.,84
respectivamente, podemos observar que o número de complicações no presente estudo
foi inferior ao anteriormente relatado. BAVT incidiu em 0,27% dos pacientes neste
trabalho e Jackman e col.,14 Calkins e col.84 e Fenelon e col.,90 identificaram essa
complicação em 0,6%, 1,2% e 1,67%, respectivamente; tamponamento cardíaco
ocorreu em 0,13% dos pacientes neste estudo, enquanto que Jackman e col.14 e
Purushotham e col.,99 evidenciaram essa complicação em 0,6% e 0,69%,
respectivamente; dissociação eletro-mecânica ocorreu em 0,07% dos pacientes e
insuficiência mitral aconteceu em 0,07% dos pacientes, outros estudos, utilizando a
radiofreqüência para ablação de vias acessórias, não reportaram essas
complicações,14,84,85,90 que são extremamente incomuns e complicações na região
femoral aconteceram em 0,33% dos pacientes, enquanto que Thakur e col.85 e Calkins
e col.84 observaram essas complicações em 0,5% e 0,8%, respectivamente. A
mortalidade relatada desse procedimento é de até 0,08%,16,84,166,169-178 contudo, no
presente estudo as complicações foram tratadas, e a taxa de mortalidade foi nula. Um
resultado menor de complicações ocorridas no presente estudo, em relação aos estudos
supracitados, talvez possa ser explicado devido à diferença no que tange o número de
pacientes estudados, que nesse estudo foi de 1465 pacientes, enquanto que nos outros
estudos foi de 166 a 931.
60
Conclusões
61
7. Conclusões
As seguintes conclusões podem ser obtidas ao se analisar os resultados do
presente estudo:
1. Foram evidenciadas 1540 vias acessórias em 1465 pacientes estudados, dentre os
quais 66 pacientes (4,5%) demonstraram múltiplas vias acessórias.
2. A localização das vias acessórias foi: lateral esquerda: 563 (36,6%), posterior
esquerda: 150 (9,7%), posteroseptal: 406 (26,4%), medioseptal: 157 (10,2%),
anteroseptal: 78 (5,1%), lateral direita: 164 (10,6%) e posterior direita: 22 (1,4%).
3. A associação com outras arritmias ocorreu em 146 pacientes (9,9%), sendo que 12
pacientes (0,8%) apresentaram documentação de Fibrilação Ventricular.
4. O sucesso da ablação por radiofreqüência foi de 90,8% (1399/1540) das vias
acessórias e variou na dependência da localização das vias anômalas, de 94,3% na
região lateral esquerda a 76,9% na região anteroseptal.
5. As complicações incidiram em 13 pacientes (0,89%) e foram tratadas sem resultar
em nenhum óbito.
6. A presença de taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrômica foi mais
freqüente em pacientes portadores de múltiplas vias acessórias (18,2%) do que em
portadores de uma via acessória (0,6%).
62
Limitações e Recomendações
63
8. Limitações e recomendações
As seguintes limitações podem ser apontadas no presente estudo:
§ Nas vias acessórias em que não se obteve sucesso, é licito o questionamento no sentido de que embora eletrofisiologicamente o local pareça adequado, há possibilidade de não ser, e a via acessória seria erroneamente classificada.
§ Todas as avaliações foram realizadas na totalidade dos pacientes, não diferenciando os portadores de síndrome de WPW dos portadores de via anômala oculta.
64
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Anexo
Consentimento Livre e Esclarecido
84
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Art. 4° da LEI N° 3850, DE 10 DE JUNHO DE 2002
DISPÕE SOBRE OS PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS COM INTERNAÇÃO DE CURTA PERMANÊNCIA NO ÂMBITO DO ESTADO
DO RIO DE JANEIRO
Durante muitos anos, os pacientes portadores de arritmias cardíacas eram tratados com drogas antiarrítmicas e de forma empírica. O desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas e terapêuticas, como o Estudo Eletrofisiológico e a Ablação por Radiofreqüência, revolucionaram a Cardiologia no final da década de 80 e início da década de 90, sendo de uso rotineiro desde então. Para maior esclarecimento, procuramos descrever essas duas técnicas.
O emprego do Estudo Eletrofisiológico possibilitou que o tratamento das arritmias cardíacas deixasse de ser empírico, tornando-o mais adequado e racional. Pelo fato de definir precisamente o tipo e o mecanismo de uma arritmia, ele possibilita a utilização de técnicas específicas para a sua cura.
Em pacientes com taquiarritmias supraventriculares, o processo é curativo em torno de 95% dos casos, oferecendo ao paciente uma mudança radical de sua qualidade de vida. Por outro lado, em pacientes com arritmias ventriculares malignas, como a taquicardia ventricular sustentada, o Estudo Eletrofisiológico oferece definição diagnóstica e orientação terapêutica adequada para utilização de medicamentos antiarrítmicos, implante de Desfibrilador ou mesmo a Ablação por Radiofreqüência. A racionalização terapêutica, nesses casos, possibilita a redução significativa das internações hospitalares e aumenta importantemente a quantidade e qualidade de vida.
A Ablação por cateter, utilizando a Radiofreqüência, foi introduzida no Brasil no início de 1992. Desde então, vários centros médicos nacionais têm obtido os mesmos elevados índices de eficácia registrados nos grandes serviços do exterior. Esse método terapêutico substituiu procedimentos cirúrgicos anteriormente empregados para tratamento de arritmias, mantendo o alto índice de sucesso, com menor morbidade e retorno do paciente às suas atividades habituais 48h após o procedimento, na maioria dos casos.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
O exame é realizado em sala especial de Eletrofisiologia ou Hemodinâmica, por uma equipe composta de médicos, enfermeiros e técnicos especializados. É necessário jejum de pelo menos 8h. O paciente é sedado com acompanhamento de médico anestesiologista e, em casos especiais, é realizada anestesia geral. Após a sedação é realizada anestesia local, em região inguinal, e punção venosa (femoral direita e/ou esquerda). Em casos específicos, é feita punção de artéria femoral. São então posicionados cateteres nas cavidades cardíacas direitas e/ou esquerdas, através de visualização fluoroscópica (Raios X), para mapeamento e estimulação cardíaca programada.
A estimulação cardíaca programada, parte do Estudo Eletrofisiológico, visa a reproduzir as arritmias clínicas que o paciente apresenta, assim como as arritmias que o paciente eventualmente poderá apresentar.
Após a localização da área arritmogênica, pelo mapeamento durante o Estudo Eletrofisiológico, é realizada a Ablação por Radiofreqüência dessa área. Esse procedimento consiste em cauterizar a área, através de um cateter especial, posicionado da mesma forma já descrita. O tratamento da arritmia pode necessitar de uma ou múltiplas aplicações de
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Radiofreqüência. O tempo médio do procedimento é de 2 horas, podendo variar de 1 a 4 horas. Excepcionalmente, é necessário tempo superior a 4 horas.
Os resultados apresentados na experiência mundial, em concordância com a experiência da equipe médica que atua neste Hospital, mostram que os procedimentos são seguros e de baixíssimo risco. As complicações que podem ocorrer são: dor e hematoma no local da punção, complicações venosas e arteriais, bloqueio átrio-ventricular com necessidade e implante de Marcapasso Definitivo, lesão cardíaca com tamponamento, eventual cirurgia cardíaca de urgência, endocardite e complicações decorrentes da técnica anestésica. Há casos de morte decorrentes desse procedimento, descritos na literatura, porém sua incidência é extremamente rara.
Alguns procedimentos necessitam de aplicações de radiofreqüência no átrio esquerdo. Nesses casos, é necessária uma punção da parede que separa os dois átrios (punção transeptal) e intensa anticoagulação durante o procedimento. Os casos que necessitam dessa abordagem têm maior chance de apresentar tamponamento cardíaco (derrame ao redor do coração), necessitando de drenagem e, mais raramente, correção cirúrgica. Outra complicação possível é a embolia para o cérebro, que pode acarretar quadros neurológicos graves. Existem alguns casos raros descritos, após a ablação de fibrilação atrial, de uma fístula átrio-esofágica, que vem a ser uma complicação grave de perfuração entre o esôfago e o coração. Todavia, o índice de complicações, de uma forma geral, está entre 0.5 e 1% dos casos. O percentual de sucesso imediato varia entre 70 a 99%, dependendo da arritmia encontrada e da presença de doença cardíaca estrutural. Existe a possibilidade de recorrência em até 5% dos casos.
O tempo médio de internação hospitalar é de 24h, porém, em raros casos, há necessidade de permanência maior. Em virtude do uso de Raios X, o procedimento não pode ser realizado em gestantes.
A equipe médica é composta pelo Dr. Jacob Atié, Dr. Eduardo Andréa, Dr. Washington Maciel, Dr. Nilson Araújo, Dr. Hecio Carvalho, Dr. Luis Gustavo Belo, Dr. Leonardo Siqueira, Dr. Cláudio Munhoz, Dr. Rodrigo Cosenza, Dra. Fabiana Mitidieri, Dra. Iara Atié, Dra. Márcia Bevilaqua, Dra. Márcia Cunha, Dra. Elizabeth Penna Firme e Dra. Simone Leite.
Declaro que li e entendi as informações de como se realiza o procedimento, suas vantagens e complicações. Tive a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer todas as dúvidas, portanto, autorizo a realização do procedimento proposto (estudo eletrofisiológico e ablação por radiofreqüência).
Rio de Janeiro, ___ de _____________ de 2008.
_____________________________________ Assinatura
Nome do paciente: ______________________________________________________ Nome do responsável: ___________________________________________________ Médico responsável: ____________________________________________________
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