República de Angola Ministério da Saúde Gabinete de Estudos, Planeamento e Estatística

MAPA SANITÁRIO CARACTERIZAÇÃO DO SISTEMA DE PRESTAÇÃO DE

SERVIÇOS DE SAÚDE

PROVÍNCIA DO CUNENE

ONDJIVA, ABRIL 2010

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ÍNDICE 1.INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 7 1.1.Justificação. Para quê um mapa sanitário?.......................................................................... .8

1.2.Características do mapa sanitário…………………………………………………………….. .9 1.3.Província do Cunene. Especificidades………………..………………………………………10

2.METODOLOGIA............................................................................................. …...... … ….12

2.1.Informação necessária………………………………………………………………………....12 2.1.1.DADOS GERAIS..................................................................................................... 13 2.1.2.DADOS DA COMPONENTE SAÚDE ..................................................................... 13 2.1.3.DADOS DA COMPONENTE FÍSICA ...................................................................... 13

2.2.Fontes de informação………………………………………………………………………… .14 2.3.Recolha de dados 14 ………………………………………………………………………………2.4.Tratamento dos dados 15 ………………………………………………………………………....2.5.Limitações……………………………………………………………………………………….16

3.BREVE DESCRIÇÃO DAS COMPONENTES DO SISTEMA DE SAÚDE............................. 18

3.1.ESTRUTURA DE GESTÃO DO SISTEMA DE SAÚDE…………………………………….18 3.1.1. DPS: Organização e funções................................................................................. 18

3.1.1.1 Principais atribuições da DPS .......................................................................... 183.1.1.2 Estrutura orgânica da DPS .............................................................................. 18 3.1.1.3 Competências da Direcção e dos Órgãos de Apoio e Execução ..................... 195.1.4.3 Órgãos de apoio executivo .............................................................................. 19

3.1.2 Nível Municipal: estruturas de gestão ..................................................................... 22 3.2.DOTAÇÃO E EXECUÇÃO FINANCEIRA………………………………………………........22 3.3.APROVISIONAMENTO DE MEDICAMENTOS…………………………………………….. 23 3.4.SISTEMA DE INFORMAÇÃO………………………………………………………………….24 3.5.INSTITUIÇÕES DE FORMAÇÃO 25 ………………………………………………………….…

4. SISTEMA DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE…………………………………...26 4.1.Rede Sanitária………………………………………………………………………………….. 26

4.1.1.Rede Sanitária Pública...................................................................................... ......27 4.1.1.1.Unidades Não Funcionais .................................................................................... 29 4.1.2.Sub-sistema privado ............................................................................................... 29

4.2.Serviços específicos…………………………………………………………………………….29 4.2.1.Cuidados Primários de Saúde ................................................................................ 29 4.2.2.Cuidados Obstétricos.............................................................................................. 30 4.2.3.Atendimento pediátrico - nutrição ........................................................................... 32 4.2.4.Atendimento Curativo. Internamento, Cirurgia e Hemoterapia................................ 32 4.2.5.Combate ao VIH/SIDA ............................................................................................ 33 4.2.6.Serviços de apoio ................................................................................................... 34

4.3.Sistemas de referência …………………………………………………………………………35 5.INFRA-ESTRUTURAS .......................................................................................................... 35

5.1.Descrição física da rede sanitária…………………………………………………………….36 5.1.1.Formatos e Períodos ............................................................................................... 365.1.2.Propriedade e Gestão 8 ........................................................................................... 375.1.3.Residências ............................................................................................................ 38

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5.1.4. Acessibilidade física e distância à US de referência .............................................. 385.2.Tamanho e valor do património……………………………………………………………….40

5.2.1.Tamanhos e tamanhos médios. .............................................................................. 405.2.2.Valor do parque imobiliário ..................................................................................... 41

5.3.Estado das infra-estruturas…………………………………………………………………….42

5.3.1.Critérios de classificação ........................................................................................ 425.3.2.Qualidade construtiva e estado ............................................................................... 435.3.3.Intervenções recomendadas ................................................................................... 445.3.4.Custos das intervenções ......................................................................................... 45

5.4.Redes técnicas e abastecimento……………………………………………………………...47 5.4.1.Redes técnicas ....................................................................................................... 465.4.2.Abastecimento de Água e Energia .......................................................................... 48

6.RECURSOS UTILIZADOS .................................................................................................... 51

6.1.Recursos Humanos…………………………………………………………………………… 51 6.2.Equipamento…………………………………………………………………………………... 53 6.3. Medicamentos………………………………………………………………………………… 55 6.4.Recursos financeiros…………………………………………………………………………..55

7.RESULTADOS: VOLUME, COBERTURA E EFICIÊNCIA..................................................... 56

7.1.Volume de Actividades……………………………………………….……………………….. 56 7.1.1.O que medir? .......................................................................................................... 56 7.1.2.Uma Unidade Comum de Medida........................................................................... 57 7.1.3.Volume realizado .................................................................................................... 58 7.2.Cobertura de Serviços e Programas………………………………….……………………59 7.2.1.Saúde Reprodutiva ................................................................................................ .60 7.2.2.Programa Alargado de Vacinação .......................................................................... 60 7.2.3.Atendimento curativo .............................................................................................. 60

7.3.Eficiência no uso dos Recursos……………………………………………………………… 60 7.3.1.Taxa de Ocupação de Camas ................................................................................ 61 7.3.2.Produtividade .......................................................................................................... 61 7.3.3.Consumo de Medicamentos ................................................................................... 63 7.3.4.Alguns serviços e categorias .................................................................................. 63

8.A REDE DO CUNENE E A NORMATIVA VIGENTE ............................................................ 65

8.1.Normativa das Unidades Sanitárias…………………………………………………………..65 8.2.Perfil da Rede Sanitária da província do Cunene …….…………………………………….67 8.3.Comparando tamanhos………………………………………………………………………...68

9.CONCLUSÕES...................................................................................................................... 69

9.1.Rede Sanitária…………………………………………………………………………………..69 9.2.Serviços Prestados……………………………………………………………………………. 70 9.3.Sistemas de Referência………………………………………………………………………..71 9.4.O estado das infra-estruturas………………………………………………………….……… 71

9.4.1.Necessidade de plantas tipo… ........................................................................... …71 9.4.2.Legalizar o património............................................................................................. 72 9.4.3.Qualidade, estado e intervenção ............................................................................ 72 9.4.4.Abastecimento agua e energia ............................................................................... 72 9.4.5. Observações estruturais e funcionais das US ....................................................... 73

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9.5.Disponibilidade de recursos………………………………………………………………….. 74 9.5.1.Recursos Humanos.................................................................................... …. .. ….74 9.5.2.Camas hospitalares e Outro Equipamento ............................................................. 74 9.5.3.Medicamentos e despesa com medicamentos ....................................................... 75 9.5.4.Recursos financeiros............................................................................................... 75

9.6.Volume de actividades e cobertura………………………………………………………… ..75 9.6.1.Coberturas razoáveis .............................................................................................. 76 9.6.2.....e grande potencial para ganhos de eficiência..................................................... 76

10.RECOMENDAÇÕES E OPÇÕES DE ACÇÃO.................................................................... 77

10.1.Pressupostos…………………………………………………………………………………. 77 10.1.1.Projecções de População ..................................................................................... 77 10.1.2.Novo perfil epidemiológico .................................................................................... 78

10.1.2.1.O efeito do VIH/SIDA..................................................................................... 78 10.1.2.2.Novas e velhas emergências......................................................................... 78 10.1.2.3.As doenças não contagiosas......................................................................... 79

10.1.3.Novas abordagens................................................................................................ 79 10.2.Critérios Utilizados…………………………………………………………………………….80 10.3.Aumentar o cesso……………………………………………………………………………..80

10.3.1.Mais unidades, mais grandes, mais próximas?..................................................... 81 Gráfico 2. Pirâmide da Rede Sanitária em 2020 (REGUSAP) ......................................... 82 10.3.2.Completar e expandir serviços.............................................................................. 83

10.4.Reduzir as iniquidades……………………………………………………………………… .84 10.5.Rede de referência……………………………………………………………………………84

10.5.1.Desenhar o Mapa das Regiões Sanitárias............................................................ 84 10.6.Investir em recursos…………………………………………………………………………..87 10.7Conservar o património…………………………………………………………………….… 87

10.7.1.Por onde começar?............................................................................................... 88 10.7.2.Utilizando os instrumentos .................................................................................... 88

10.7.Aumentar a eficiência………………………………………………………………………... 89 10.8.Algumas considerações sobre os Recursos Humanos………………………………..….90

ANEXO. MUNICÍPIO POR MUNICÍPIO.................................................................................... 92

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LLIISSTTAA DDEE SSIIGGLLAASS EE AACCRRÓÓNNIIMMOOSS AIDI Atendimento Integral das Doenças da Infância AT Assistência Técnica ATI Assistência Técnica Internacional BdD Base de Dados CATV Centro de Atendimento e Testagem Voluntária CEN Centro de Saúde CN Centro Nutricional CNS Centro Nutricional de Suplementação CNT Centro Nutricional Terapéutico COEB Cuidados Obstétricos Essenciais Básicos COEC Cuidados Obstétricos Essenciais Completos CPN-PP Consulta Pré-Natal e Post-Parto CPS Cuidados Primários de Saúde CS Centro de Saúde CSE Centro de Saúde Especializado CSR Centro de Saúde de Referência DDA Doença diarreica aguda DRA Doença respiratória aguda DNRH Direcção Nacional de Recursos Humanos DNSP Direcção Nacional de Saúde Pública DPS Direcção Provincial de Saúde DPSB Direcção Provincial de Saúde do Bengo FAS Fundo de Apoio Social GEPE Gabinete de Estudos, Planeamento e Estatística GPS Global Positioning System HG Hospital Geral HM/HOS Hospital Municipal HP Hospital Provincial HR Hospital Regional IFDP Inquérito sobre os fluxos da Despesa Pública IND Informação Não Disponível IOV Indicador Objectivamente Verificável ITS Infecção de Transmissão Sexual KZ Kwanza (Moeda) MS Mapa Sanitário MICS Inquérito de Indicadores Múltiplos (Multiple Indicator Cluster Survey) MIF Mulheres em Idade Fértil MINFIN Ministério das Finanças MINPLAN Ministério do Planeamento MINSA Ministério da Saúde OD Órgão Dependente ON Ordenador Nacional OGE Orçamento Geral do Estado OMS Organização Mundial de Saúde

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ONG Organização não Governamental PAV Programa Alargado de Vacinação PASS Programa de Apoio ao Sector de Saúde PENTA3 Vacina Pentavalente, 3ª dose PESS Plano Estratégico do Sector de Saúde PF Planeamento Familiar PFV Posto Fixo de Vacinação PNME Programa Nacional de Medicamentos Essenciais POS Posto de Saúde POS-I Posto de Saúde tipo I POS-II Posto de Saúde tipo II PTV Prevenção da Transmissão Vertical REGUSAP Regulamento das Unidades Sanitárias do Nível Primário RMS Repartição Municipal de Saúde RO Reidratação Oral SIG Sistema de Informação Geográfica SIGFE Sistema Integrado de Gestão Financeira do Estado SIS Sistema de Informação para Saúde SMI Saúde Materno Infantil SNS Serviço Nacional de Saúde SP Sala de Partos TARV Tratamento Anti-RetroViral TOC Taxa de Ocupação de Camas UA Unidade de Atendimento UE União Europeia UGP Unidade de Gestão do Projecto UO Unidade Orçamental US Unidade Sanitária USs Unidades Sanitárias USA$ Dólares Americanos VAS Vacina Anti Sarampo VIH Virus da Imunodeficiência Humana

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1. INTRODUÇÃO O Ministério da Saúde, elaborou nos últimos anos, através do Programa de Apoio ao Sector de Saúde (PASS) financiado pela União Europeia, os mapas sanitários das províncias de Luanda, Benguela, Huambo, Huila e Bié que resultaram em 2008, na elaboração dos Planos de Desenvolvimento Sanitários das respectivas províncias. Dada a importância desta actividade que contribuirá para a elaboração da carta geográfica sanitária do país, o MINSA achou necessário estender esta actividade nas outras províncias que não foram abrangidas pelo projecto PASS. É assim que durante o ano de 2009, foi feito um levantamento de dados para a elaboração dos mapas sanitários das províncias de Bengo, Malange, Kwanza Norte, Zaire com o financiamento do OGE, Cabinda com apoio da OMS e para a província do Cunene com o financiamento da USAID-Serviços Essenciais de Saúde (SES). A província do Cunene de que pertence este mapa sanitário, foi a ultima a ser visitada. A recolha de dados no terreno percorreu o período de 16 de Novembro a 11 de Dezembro de 2009. As actividades foram realizadas por técnicos províncias dos âmbitos da saúde e das obras públicas divididos em três equipas com o apoio técnico de três Assistentes do nível central. O Mapa Sanitário (MS) é definido como “a carta geográfica da política territorial sanitária” que descreve a rede sanitária por unidade territorial, seja o município, a província ou o país. Os seus objectivos consistem em caracterizar o sistema de prestação de cuidados de saúde nas componentes de localização geográfica, infra-estruturas e o seu estado, a disponibilidade e utilização de serviços e recursos. Igualmente, o Mapa Sanitário deve ser o primeiro passo na elaboração do Plano de Desenvolvimento e depois num plano de investimentos. O presente documento é dedicado a província do Cunene, uma província que apresenta várias especificidades, entre as quais destacam a grande quantidade de pequenas aglomerações com população escassa e a presença de dois núcleos mais grandes situados na estrada principal que comunica com a capital de Luanda: Cuanhama e Ombadja Com a implementação da descentralização, tem sido criadas unidades orçamentais entre as quais as Administrações Municipais, o que determina a necessidade urgente de dispor de mecanismos de planificação provincial e de concertação que possam servir para orientar os investimentos e as despesas nestes níveis assim como de implementar mecanismos e ferramentas que permitam um melhor funcionamento dos sistemas de apoio logístico e de informação. No caso do Cunene, não existem ainda as Secções Municipais de Saúde, contrario do que existe nas outras provinciais de Angola. Existe em cada município o chefe dos serviços sociais que esta encarregada de responder todos assuntos relacionas para essa área e não tem um orçamento próprio. O mesmo acontece com Centros de Saúde. Apenas o Hospital Provincial, é um órgão orçamentado e os HM têm uma dotação orçamental dependente do Governo Provincial.

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1.1.Justificação. Para quê um mapa sanitário? O Mapa Sanitário (MS) é definido como “a carta geográfica da política territorial sanitária”. Duma forma mais simples, o MS descreve a rede sanitária por unidade territorial, seja este o município, a província ou o país. Para gestores e panificadores, é evidente a necessidade de contar com uma representação geográfica da cobertura da rede; de facto, maior parte das Direcções Provinciais de Saúde (DPS) e mesmo dos municípios, dispõem de algum tipo de instrumento de responde a estas características, mapas mais ou menos elaborados com a localização das unidades sanitárias e o nível das mesmas. Entretanto, dois factos tornam convenientes a realização de um exercício mais formal de elaboração do MS. Por um lado, este tipo de actividade nunca foi realizado antes do PASS; pelo menos cobrindo províncias inteiras, pelo que a localização das unidades sanitárias é aproximada numa alta percentagem de casos. Ainda mais importante, devido aos problemas de acesso derivados do longo período de guerra que o País sofreu (mas não só), frequentemente as US listadas na rede sanitária e situadas no mapa não passam de nomes, sobre os que não existe outra informação e que podem ser (de facto são em numerosas ocasiões) unidades que já não tem estrutura física e não realizam qualquer actividade sanitária. Por outro lado, a Paz que Angola vive nos últimos anos é uma oportunidade ímpar para acelerar o processo de reconstrução, e que necessariamente deve incluir o sector da saúde, um dos mais afectados, quer em termos de infra-estruturas destruídas como de interrupção das operações e deslocação dos técnicos para outras áreas. A guerra teve ainda outros efeitos mais complexos sobre a formação e colocação dos recursos humanos que só serão tratados perifericamente neste documento. Ao iniciar uma fase de reconstrução, como é o caso de Angola, a primeira tentação é fazer exactamente isso, isto é, voltar a construir ou reabilitar as mesmas unidades sanitárias nos mesmos locais. Entretanto, o País mudou, bem como o fez o perfil epidemiológico. O longo conflito provocou maciços movimentos de população, que se concentrou nas áreas urbanas; embora uma parte significativa tenha voltado ou tencione voltar para as zonas de origem, este movimento de retorno será menos numeroso e mais demorado que o anterior. Mesmo os que voltam preferem frequentemente ficar próximos a estradas e localidades que garantem a possibilidade de comercializar os excedentes agrícolas e o acesso a serviços como educação e saúde. Em resumo, uma reconstrução “mecânica” iria incorrer no risco de utilizar preciosos recursos para operacionalizar unidades sanitárias em áreas sem população, enquanto zonas de nova concentração populacional poderiam ficar sem acesso a serviços sanitários. Mas não somente mudou o País. Nos últimos anos, mesmo mantendo o perfil epidemiológico chamado pré-transicional caracterizado pela importância das doenças infecto-contagiosas, outras condições apareceram ou ganharam relevância como causa de procura de serviços de saúde, algumas das quais têm claras implicações em termos do tipo de serviços a oferecer. Existem doenças que estão a provocar (ou podem fazê-lo) autênticas pandemias, como o VIH/SIDA ou a gripe das aves; outras já demonstraram o seu efeito devastador em Angola, como o Marburg ou a Cólera. Nem todas as “novas” doenças são infecciosas; assim, a abertura das estradas traz aumentos exponenciais no número de acidentes de viação, que estão se transformando numa das principais causas de internamento e de morte em adultos jovens. Se o sistema de saúde tem de enfrentar os cuidados exigidos por estas novas doenças, as unidades sanitárias deverão contar com um elevado grau de sofisticação (laboratórios, salas de operações) e o sistema em conjunto com uma dinâmica que lhe permita

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responder rapidamente às frequentes situações de emergência. Na última década também mudou a forma de encarar alguns dos principais problemas de saúde, novamente com repercussões sobre o tipo de serviços a oferecer. Para pôr apenas um exemplo, as estratégias de saúde materna tem avançado para um foco no atendimento das urgências obstétricas como a melhor forma de reduzir a mortalidade materna e perinatal; esta estratégia implica grandes investimentos em maternidades dotadas de equipas bem treinadas e equipadas com recursos tecnológicos muito superiores aos actuais. Ainda, deve-se considerar o efeito que eventuais investimentos terão sobre as despesas correntes do sector. Já agora existe um sub-financiamento crónico de algumas áreas críticas, como a manutenção da rede ou áreas como transporte e comunicações que podem fazer toda a diferença sobre o funcionamento do sistema. É importante estabelecer, mesmo que aproximadamente, umas necessidades de base, sobre as quais acrescentar as derivadas dos novos investimentos. A experiência em outros contextos (e mesmo em Angola) aconselha estimar os custos adicionais em pessoal mais qualificado, manutenção de instalações e equipamento, e despesas operacionais gerais, que deverão ser suportados a seguir a um investimento de vulto. Neste contexto, o Mapa Sanitário deve servir não só como uma descrição mais ou menos sumária da rede existente, mas ser o primeiro passo para a elaboração dum autêntico plano de reconstrução do sector. Logicamente, os gestores e aqueles que tomam as decisões sentem a urgência de oferecer serviços às populações carentes, que têm grandes expectativas sobre os rendimentos da paz. Não se pode pedir a estes dirigentes que simplesmente atrasem as decisões por falta de informação completa. No entanto, é imprescindível um exercício de reflexão, conduzido inicialmente pelos técnicos dedicados à planificação (portanto, sem as pressões da gestão) que ofereça à direcção do sistema um instrumento útil para a tomada de decisões a médio e longo prazo. Resumindo, o mapa tem um duplo objectivo. Em primeiro lugar deve reflectir da forma mais completa possível a situação da prestação de serviços de saúde nas províncias abrangidas. Em segundo lugar, deve ser o primeiro passo essencial para definir e seguir um plano de reconstrução baseado em informações sólidas.

1.2.Características do mapa sanitário Do exposto na secção anterior depreende-se que o Mapa não pode limitar-se a uma carta geográfica, uma tabela de recursos ou uma lista nominal das unidades sanitárias. O mapa tem que ser um instrumento mais complexo, reunindo a maior quantidade possível de informação relevante, quer para a análise da situação actual como para a tomada de decisões sobre investimentos futuros. Ainda, a diferença das análises habituais, o mapa tem que considerar também as Unidades Sanitárias, individualmente ou por tipo, e não somente o município ou a província. O Mapa Sanitário é composto dos seguintes elementos: Uma carta geográfica digitalizada com a localização (coordenadas) de cada unidade sanitária do

sistema público em funcionamento na altura de realizar o inquérito. Na medida do possível, são também representadas US em construção ou conjunturalmente encerradas.

Fichas individuais para cada US, utilizadas para a recolha de informação detalhada. Existe uma ficha para a componente saúde (serviços, actividade, equipamento, recursos humanos, medicamentos, etc.) e outra para a componente física, que inclui a planta da US, o abastecimento de água e energia, e o estado da infra-estrutura. Enquanto as fichas em suporte papel ficarão sob

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custódia das DPS, algumas informações serão introduzidas na base de dados, e a planta será digitalizada, o que permitirá a sua distribuição.

Fotografia digital identificando cada US visitada Base de dados em formato ACCESS com a informação (por vezes sumária) contida nas fichas de

recolha. Esta base de dados será utilizada para a obtenção de indicadores bem como para alimentar os diferentes elementos do mapa ---carta geográfica, documento--- e poderá ser actualizada periodicamente.

Documento do Mapa Sanitário, a primeira versão a foi analisada com a realização de um encontro/seminário com responsáveis provinciais e municipais. Depois desta discussão foi elaborado o Mapa Sanitário definitivo da Província, da autoria da DPS. O documento foi redigido com a interpretação dos mapas, a análise das fichas introduzidas na base de dados, e outras informações não sistematizadas nos anteriores elementos.

Enquanto cada elemento do mapa tem valor em si próprio, são necessárias todas as componentes para obter a visão de conjunto necessária aos objectivos do Mapa.

1.3.Província do Cunene. Especificidades O produto final deste exercício é um Mapa Sanitário de âmbito provincial, pelo que além das características comuns a um sistema de saúde público único e de abrangência nacional, deve considerar os aspectos específicos a cada província que podem influenciar a análise. Estes aspectos incluem a história, particularmente a recente, mas também o desenvolvimento económico anterior à independência que pode ter condicionado o tamanho e o tipo da rede sanitária herdada. Outros factores são a distribuição da população, a existência de rede privada de prestadores de serviços, o estado das estradas, ou o financiamento do sector.

Figura 1: Província do Cunene

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A Povíncia do Cunene está situada na região sul de Angola, está dividida administrativamente em seismunicípios ( Cahama, Cuanhama, Cuvelai, Cuorca, Ombadja e Namacunde) e 20 comunas. A província do Cunene está situada na região sul de Angola, com 6 municípios e 20 comunas e tem uma superfície de 77.213 km2 e uma população estimada em 762.529 habitantes em 2008, com uma densidade populacional de 10 habitantes por quilómetros quadrados. Confinando-se a Sul com a Republica da Namíbia e a leste com a província do Kuando Kubango e a oeste com a província do Namibe. O clima é quente e semi-árido e com rocas sedimentarias A Província do Cunene foi uma das que mais sofreu durante os longos anos de guerra. Apesar da aceleração na reconstrução das infra-estruturas, a guerra teve efeitos devastadores sobre a rede de comunicações, de forma que o acesso a partes substanciais da província é extremamente difícil. Além do anterior, a guerra também provocou grandes movimentos de população que provavelmente serão já definitivos, e que fazem com que a população se concentre na Capital e os municípios, bem como obrigou a abandonar unidades sanitárias (e outras estruturas sociais) que ficaram destruídas e degradadas. Finalmente, a reconstrução só começou quando existiam garantias de paz, ficando grande parte do atendimento sanitário nas periferias municipais a ser prestado em estruturas improvisadas de construção precária com materiais tradicionais. Figura 2: Densidade Populacional

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A caracterização física e geográfica da província permite com eficiência, a execução de programas e serviços na época de cacimbo, pois no período chuvoso, as condições hidrográficas tradicionalmente, condicionam um conjunto de exercícios provocados por imensas inundações e prejudica sobremaneira, o compromisso das colheitas e a manutenção dos bens económicos como o gado bovino e outros. A implementação da descentralização tem sido diferente em cada província. No caso do Cunene, não existem Repartições Municipais de Saúde. Existe um Chefe dos Serviços sociais junto da Administração Municipal, que responde para todas as áreas sociais dos órgãos do Estado nomeadamente: a Saúde, Educação, Antigos Combatentes, Promoção da Mulher, Minas, recrutamento e controlo das autoridades tradicionais. O financiamento dos serviços de saúde caracteriza-se também pela ausência do mecanismo de comparticipação, pelo que os serviços de saúde dependem exclusivamente do OGE para o seu funcionamento. A DPS é responsável por suportar as actividades da rede mais periférica (PS e CS), que não dispõe de recursos alocados.

2.METODOLOGIA Já foi mencionado que, a diferença de outras iniciativas, o Mapa Sanitário baseia-se em dados das unidades sanitárias individuais, pelo que houve que desenhar uma metodologia de selecção, recolha e tratamento destes dados. Primeiramente, é apresentado o tipo de dados que se acharam necessários para o exercício. A segunda secção debruça-se sobre as fontes de informação utilizadas. Posteriormente, é descrita a metodologia da recolha dos dados, seguida do tratamento dado aos mesmos. A secção final trata sobre as limitações que as escolhas metodológicas têm produzido na análise final.

2.1.Informação necessária Para dar uma visão a mais completa possível de cada unidade sanitária abrangida pelo exercício, de forma que permita cobrir os objectivos mencionados acima, uma grande quantidade de informação é necessária. Os dados podem ser classificados em componentes, saúde e construção civil, e na temporalidade do mesmo, uma vez que alguns dados são estáticos e outros mudam com certa rapidez. Esta diferenciação é extremamente importante para planificar uma eventual actualização. Existem ainda dados de índole geral, que não dizem respeito directamente ao sector, como a população por área, ou a localização dos agregados populacionais, a acessibilidade limitada por acidentes naturais ou pelo estado das estradas, etc.

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2.1.1.Dados gerais Os dados gerais a serem utilizados incluem a identificação, isto é, o nome da unidade sanitária, e a sua localização dentro da divisão político-administrativa, em bairro/aldeia, comuna e município. Também se recolhe a distância até as sedes municipal e comunal, e o tipo de acesso às mesmas. Finalmente, trata-se de estimar a população de referência ou pelo menos da unidade territorial (administrativa) mais próxima.

2.1.2.Dados da componente saúde Estas informações podem ser classificados em 5 áreas: Serviços prestados: caracteriza o tipo de actividades que a US realiza. Actividade realizada: quantifica o volume de actividades por tipo. Alguns destes dados serão

utilizados para calcular a “produção” da US (p.e., nº de consultas pré-natais) e outros para calcular as coberturas (p.e., nº de primeiras consultas pré-natais).

Equipamento disponível: descreve-se a existência e estado do equipamento crítico. A finalidade desta recolha é avaliar a capacidade da US para realizar as actividades que notifica (p.e., para fazer puericultura é necessária uma balança) e não um inventário de património pelo que apenas são listados alguns equipamentos.

Recursos humanos: verifica-se na unidade sanitária o pessoal a trabalhar por categoria profissional (superior, médio, básico, outros) e por especialização (medicina, enfermagem, laboratório, etc.).

Medicamentos: recolhe-se o número de kits de medicamentos essenciais recebidos pela unidade sanitária. Para aquelas US que não recebem kits ou os complementam por outras vias, tentou-se estimar o valor monetário destes medicamentos adicionais.

Parece claro que maior parte destes dados mudam com relativa rapidez, com a excepção do equipamento e, até certo ponto, do pessoal. Deve-se sublinhar que alguns dos dados (actividade e medicamentos) correspondem ao último ano natural completo do que existe informação, isto é, 2008, enquanto os outros são do momento da recolha. Por razões de tempo, em geral foram aceites as informações fornecidas pelos responsáveis das US, sem tentar verificar se eram reais (p.e., se o chefe dum PS dizia que no PS ofereciam-se os serviços da estratégia AIDI, assim era registado). Por motivos evidentes, também não foi feita nenhuma tentativa de avaliar a qualidade do atendimento.

2.1.3.Dados da componente física Neste caso, quase a totalidade dos dados é relativamente estático, e podem ser divididos nas seguintes áreas. Coordenadas geográficas: toma-se para cada US uma leitura de GPS, que permite situar a US

num mapa digitalizado. Planta da US: é levantada uma planta de cada US, o que permite por um lado calcular a superfície

da mesma (um dado extremamente importante para o cálculo de custos de manutenção e/ou reabilitação) e por outro comparar os espaços com a função que lhes é dada. Por razões

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diferentes1

Redes técnicas da US, isto é, uma descrição do abastecimento de água e energia, do saneamento e do tratamento do lixo.

, não são levantadas plantas das US em material tradicional nem das de propriedade não pública, mas apenas das US geridas pelo SNS.

Avaliação do estado dos vários elementos construtivos da US (fundações, paredes, cobertura, caixilharia, etc), que permita estabelecer umas prioridades em termos de intervenções físicas.

Estas informações são complementadas por uma ou várias fotografias que permitem identificar visualmente a US e, se necessário, apresentar o estado da mesma.

2.2.Fontes de informação A obtenção da grande quantidade de dados necessários para a elaboração do mapa deve ser um equilíbrio entre a precisão da informação e o tempo e recursos consumidos em obtê-los. Por isso, foi decidido limitar as informações sobre volume de actividades àquelas incluídas no Sistema de Informação da Saúde, de forma que não fosse necessário procurar registos, livros, etc, mas apenas os resumos já elaborados. Inicialmente pensava-se obter estes sumários (relatórios) nas próprias unidades sanitárias, mas rapidamente evidenciou-se que por várias razões (ausência dos responsáveis, perda dos relatórios, etc.) isto não seria viável, pelo que optou-se por recolher a informação no nível imediatamente superior, a Secção Municipal de Saúde ou equivalente. Quanto aos outros dados, na grande maioria devem ser recolhidos no local, seja porque é a única forma de obtê-los (p.e., superfície da US) ou porque a sua notificação presta-se a interpretações divergentes (p.e., notifica-se capacidade para instalar camas ao invés do número destas realmente existente). A principal fonte de informação, portanto, foi a observação directa. Estas duas fontes principais foram complementadas com dados de população, mapas físicos e digitais, planos de acção, estratégias de programas, etc, obtidos de departamentos do governo, agências das Nações Unidas, ONGs, e outros.

2.3.Recolha de dados Tomando em conta que este tipo de exercício somente se realiza em intervalos prolongados, e a quantidade de recursos utilizados na sua realização, deu-se particular importância à abrangência (todas as unidades sanitárias são incluídas) e à qualidade (os dados são completos e correctos). Foram desenhadas fichas de recolha de informação a ser utilizadas no local, sistematizando a dupla componente saúde e construção civil. As fichas desenhadas, consistiram em uma adaptação das utilizadas na elaboração dos primeiros MS e melhorados por uma equipa de AT e técnicos do GEPE do MINSA. Guiões simplificados de preenchimento das fichas foram igualmente elaborados2

.

A obtenção de dados correctos implica uma certa especialização nos inquiridores. Foram formadas três equipas compostas 3 técnicos de saúde cedidos pela DPSC e 3 técnicos da Direcção Provincial de Urbanismo e do Ambiente da Província do Cunene. As equipas receberam um treino sumário no 1 As unidades sanitária de material tradicional não são mantidas, reabilitadas nem refuncionalizadas. A única opção construtiva é a substituição por uma US de material convencional. No caso das US privadas ou de gestão privada, o sector público não será responsável pelos trabalhos de construção/reabilitação que venham a ser realizados nas mesmas, pelo que este dado é irrelevante. 2 Ver o documento “Mapa Sanitário. Guião para a Recolha de Dados nas Unidades Sanitárias”.

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preenchimento das fichas, e na utilização de GPS e máquinas fotográficas digitais. Os trabalhos destes técnicos foram supervisionados por três Assistentes Técnicos e coordenados por um Técnico de Saúde do GEPE-MINSA. A equipa (9 técnicos) assim constituída deslocava-se aos Municipais, onde era obtida e discutida uma lista actualizada das US, e elaborado um plano de visitas. A lista de US incluía evidentemente todas as pertencentes ao Serviço Nacional de Saúde, e, de forma mais aleatória, aquelas que os responsáveis municipais consideravam apropriado, normalmente US pertencentes a igrejas, com alguma ligação com a SNS. O trabalho de campo na Província, foi realizado durante os meses de Novembro e Dezembro de 2009.

2.4.Tratamento dos dados A informação contida nas fichas foi seguidamente tratada de forma a facilitar a análise a apresentação dos resultados.

As coordenadas de localização das US (junto com outros dados importantes para representação geográfica) foram introduzidos em Arcview e projectados sobre bases de mapas por município e por comuna obtidos no sistema das Nações Unidas através da Internet, e que são comuns aos utilizados pelo governo de Angola.

As plantas foram digitalizadas para ser utilizadas em formato Autocad. Foi produzida uma versão não modificável para distribuição às Administrações Municipais e outros.

Os dados das fichas (brutos ou sumarizados e codificados) foram introduzidos numa Base de Dados em formato Access desenhada para o efeito. A BdD permite introduzir novos dados e actualizar os existentes, bem como obter automaticamente as principais tabelas sumáriais e um modelo simplificado das fichas de recolha para cada US3

. Em geral, as informações não numéricas foram codificadas.

Existem alguns aspectos específicos na introdução de dados que merecem comentários:

♦ Cada US recebeu um código ligado ao município ao que pertence4

♦ A forma de escrever os nomes de bairros, comunas, municípios e, por definição, as US, está pouco normatizado. Para minimizar este problema e permitir utilizar as informações em bases de dados maiores, foi utilizado como norma a lista de unidades territoriais consensuada entre o Ministério de Administração Estatal e o Instituto Nacional de Estatística.

. Deve-se salientar que o código não tem nenhuma relação com o nível da US. Além das US visitadas, para cada município do Cunene.

♦ A classificação das US (isto é, o nível que lhe é atribuído à US) utilizada nesta fase é aquela que o responsável da US responde ao inquérito. Numa fase posterior, uma nova classificação será estabelecida tomando em conta infra-estrutura, serviços oferecidos e recursos disponíveis segundo o Regulamento Geral das Unidades Sanitárias de Atenção Primária (REGUSAP).

3 Ver o documento “Elaboração do Mapa Sanitário. Manual de Utilização da Base de Dados”. 4 Ver o documento “Proposta de codificação das unidades sanitárias” bem como a tabela com os códigos assignados às US de Luanda, Benguela, Huambo, Bié e Huíla.

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2.5.Limitações As escolhas metodológicas trazem vantagens e inconvenientes. No caso que nos ocupa existem uma série de limitações que terão certamente influência sobre a adequação da análise que é possível realizar. 1. Limitações de índole geral: O Mapa Sanitário é essencialmente um instrumento de planificação

para o uso de gestores do nível provincial com a participação de responsáveis municipais. A análise deve ser macro, isto é, não focada numa unidade sanitária mas num sistema de saúde ou numa unidade territorial. Entretanto, as decisões a ser tomadas dizem respeito a unidades sanitárias individuais. Para tentar harmonizar este aparente conflito o Mapa é composto de um documento com a análise global e de dados individuais das US que permitam a dupla abordagem. A dificuldade radica no foco a utilizar em cada momento. Outra dificuldade é o tempo transcorrido entre o levantamento de dados e a produção do documento e a discussão. Num contexto normal isto não seria um grande problema porque a situação que reflecte o mapa não muda com rapidez. Em Angola, porém, este não é o caso. US que estavam em construção na altura do levantamento podem estar já a funcionar, enquanto iniciou a construção de outras das que não havia nenhum conhecimento. Contudo, deveria ser possível fazer uma análise bastante aproximada da realidade, ao tempo que se utiliza a evolução vivida nos últimos meses para avaliar a necessidade (e planificar no seu caso) da actualização.

2. Dados populacionais. O conhecimento da população de referência é provavelmente o dado mais importante para a planificação nos sectores sociais, incluindo o da saúde. Devido à falta de um censo actualizado, esta informação essencial não está disponível em Angola. Mais do que a falta desse dado, o que acontece é que existem múltiplas informações divergentes, de fontes e metodologias diferentes, por vezes dentro da mesma unidade territorial5

. Sem um conhecimento da metodologia utilizada é praticamente impossível saber qual é a mais adequada. Evidentemente, os problemas de fiabilidade são maiores como menor é a unidade territorial. Para o presente exercício foi utilizada a estimativa para 2008 baseada nos dados fornecidos pela DPS e como fonte GEPE do Governo da Província.

3. Sistema de Informação. As deficiências do SIS –presentemente em fase de reforma-- são bem conhecidos. Já foi mencionado que somente seriam analisadas actividades recolhidas pelo SIS, de forma a trabalhar com relatórios já compilados. Entretanto, encontraram-se muitas falhas de informação (falta de relatórios mensais, de unidades sanitárias, e ambos) e grandes diferenças na forma de notificar, arquivar e tratar as informações entre províncias, e mesmo entre municípios dentro da mesma província. Isto obrigou a realizar ajustes por vezes drásticos a partir da informação disponível, pelo que frequentemente –se não sistematicamente—os resultados obtidos serão diferentes aos relatórios de rotina já produzidos. Para minimizar os problemas, todo o tratamento destes dados, incluindo os ajustes, foi realizado pelo mesmo técnico, numa tentativa de introduzir uma certa sistematização (isto é, sempre deveria ser o mesmo tipo de erro e assim permitir a comparação entre USs e municípios).

4. Recursos Humanos. A informação referente aos recursos humanos é ainda mais difícil de tratar.

Este é tradicionalmente o caso em sectores que dependem da força de trabalho, como saúde e educação. O facto que os trabalhadores são registados como categoria administrativa enquanto a

5 Para ilustrar este ponto, pode-se tomar o caso do Município de Viana: de acordo com a DPS, Viana teria uma população de cerca de 360,000 habitantes; para UNICEF, utilizando a metodologia baseada no número de crianças vacinadas nas campanhas, seria de 665,000 pessoas; finalmente, a estimativa da Administração Municipal se aproxima aos 1,200,000 habitantes. Isto é, cada estimativa para o mesmo ano duplica a anterior.

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informação necessária para o exercício refere-se às categorias profissionais contribui para a dificuldade. Ainda, encontraram-se algumas dificuldades adicionais:

♦ Frequentemente o local de trabalho confundia-se com a categoria profissional. Este foi o caso com as Parteiras. Em muitas ocasiões, as parteiras notificadas numa US são de facto enfermeiras básicas ou gerais, com algum seminário específico, mas sem o curso de especialização que caracteriza esta categoria.

♦ O termo “administrativos” inclui um leque extraordinariamente amplo de trabalhadores em função de quem presta a informação, desde os técnicos com curso de administração, até o conjunto de trabalhadores não técnicos de saúde (administrativos, motoristas, guardas, e.limpeza, etc). Em ocasiões, incluem um número elevado de Promotores de Saúde ou mesmo enfermeiros enquadrados como administrativos a efeitos salariais.

♦ O enquadramento de pessoal no âmbito do Protocolo de Luena parece mudar de província para província. Em alguns casos, estes foram notificados como Promotores, em outros como enfermeiros, e noutros ainda como administrativos.

5. Detalhes construtivos. A finalidade fundamental do levantamento das plantas era o cálculo das

superfícies, a avaliação sistemática do estado físico e determinar a funcionalidade dos espaços. Igualmente, pretendia-se dotar as estruturas do governo de informação sobre o património do estado no sector. Tomando em conta os constrangimentos de tempo, optou-se por reduzir o nível de detalhe da distribuição interior dos edifícios, paredes interiores que frequentemente não foram medidas. Isto é, as plantas levantadas são um instrumento de planificação e NÂO devem ser utilizadas para elaborar projectos executivos de construção. No caso de uma US ser priorizada para intervenção, o primeiro passo deve ser levantar uma planta detalhada.

6. Limitações do material geográfico digital. A localização das unidades sanitárias (e os serviços

específicos que estas prestam), essencial para a análise que se pretende, é lançada sobre bases de mapa digitais, que permitem o tratamento e apresentação dos dados. As bases de mapa, que são fundamentalmente os contornos geo-referenciados das divisões administrativas, foram obtidas de várias fontes, entre as quais várias agências das Nações Unidas. Todas as bases coincidem e, contudo, todas têm limitações que podem tornar-se relevantes. Mas existe um problema de difícil solução que é o erro sistemático na referência geográfica dos limites administrativos, de forma que um ponto aparece sempre com um grau de desvio com respeito à sua posição real. Isto faz com que em alguns casos, as US apareçam em comunas ou municípios vizinhos aos próprios. A solução a este problema ultrapassa as competências do Mapa Sanitário, uma vez que se modificam os contornos os mapas de saúde não vão coincidir com os dos restantes departamentos do governo. Também não se podem modificar as coordenadas das US porque são as reais, e deverão coincidir com levantamentos de outros ministérios, como a educação. Contudo, poder-se-ão procurar soluções “gráficas” com os municípios nos que estes problemas sejam importantes.

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3.BREVE DESCRIÇÃO DAS COMPONENTES DO SISTEMA DE SAÚDE Este capítulo descreve as componentes que permitem a prestação dos serviços. Durante o período de levantamento dos dados foi possível obter-se o modelo real da província do Cunene, sobre a estrutura de gestão do seu sistema de saúde incluindo o seu organigrama.

3.1.Estrutura de gestão do sistema de saúde A gestão actual do SNS, que garante a organização e o funcionamento das US e de todo o sistema está estruturada da seguinte maneira:

3.1.1. DPS: Organizações e funções

A Direcção Provincial da Saúde é o órgão da administração local do estado que orienta, executa, supervisiona e fiscaliza a politica provincial da saúde.

A Direcção Provincial de Saúde depende Orgânica, Administrativa e Funcionalmente do

Governo Provincial do Cunene, e técnico e metodologicamente depende do Ministério da Saúde. A Direcção Provincial da Saúde é o serviço desconcentrado do Governo Provincial incumbido de assegurar a execução das atribuições e competências específicas. È dirigida por um Director Provincial. Nas suas ausências de impedimento temporárias é substituído por um dos chefes de Departamento, expressamente designado pelo Director Provincial. 3.1.1.1 Principais atribuições da DPS

a- Participar activamente do estado, coordenação e regulamentação da política da saúde na província b- Estudar, organizar e coordenar suas actividades sanitárias a desenvolver na província c- Propor e executar politica e estratégias e desenvolvimento das actividades afectas a saúde d- Elaborar e apresentar propostas e projectos para realização de investimento nos vários domínios das actividades sob a sua dependência e- Exercer as demais funções que lhe forem determinadas superiormente 3.1.1.2 Estrutura orgânica da DPS A Estrutura orgânica da DPSC compreende os seguintes órgãos:

1. Orgão de Apoio 1.1-Conselho Consultivo 1.2-Conselho de Direcção

2. Orgãos Executivos a. Departamento Administrativo b. Departamento de Saúde Publica e Controlo de Endemias c. Departamento de Inspecção e Fiscalização

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3.1.1.3 Competências da Direcção e dos Órgãos de Apoio e Execução Compete ao Director Provincial de Saúde. a) Executar as políticas e estratégias de desenvolvimento da saúde b) Organizar, coordenar todas as actividades sanitárias a desenvolver na província c) Elaborar e apresentar propostas e projectos para a realização de investimentos no domínio de

actividades sob a sua dependência d) Delegar poderes que considera necessário aos Chefes de departamentos e) Executar outras tarefas que lhe forem determinadas superiormente.

No exercício das suas funções, o Director Provincial prepara despachos, circulares, propostas e ordens de serviço. Órgãos de Apoio Consultivo

Conselho de Direcção O Conselho de Direcção é presidido pelo Director Provincial de Saúde, e é integrado por todos os Chefes de Departamento

O Conselho de direcção é presidido pelo Director Provincial da Saúde e integra os Chefes de Departamentos. A Direcção Provincial da Saúde, desenvolve as suas acções através dos órgãos executivos descritos acima que tem as seguintes atribuições:

Secretaria-geral È um órgão de apoio ao Director Provincial da Saúde Junta Provincial de Saúde A Junta Provincial de Saúde é um órgão de consulta do Director Provincial da Saúde e incumbe:

a) Realizar as juntas médicas por solicitação médica; por solicitação de empresas e ou por solicitação individual b) Justificar as faltas por ausência ao serviço em conformidade com a legislação vigente c) Propor os pacientes à Junta Médica nacional quando os recursos a nível da província foram indisponíveis.

3.1.4.3 Órgãos de apoio executivo Departamento de Administração e Gestão de Orçamento. Este departamento é um órgão executivo da Direcção Provincial de Saúde incumbido de gerir as áreas de contabilidade, património, finanças e tem as seguintes atribuições:

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a) Assegurar a gestão administrativa financeira e contabilista dos recursos financeiros da Direcção bem como assegurar a actualização do inventário geral dos bens patrimoniais, móveis e imóveis.

b) Desenvolver a aquisição, distribuição e manutenção de meios de transporte e outros não médicos

c) Elaborar os planos anuais e plurianuais e os respectivos orçamentos e programas d) Executar outras tarefas que lhe forem determinadas superiormente.

O departamento de Administração e Gestão do Orçamento é chefiado por um chefe de departamento e integra as seguintes secções:

• Secção de Tesouraria • Secção de Contabilidade • Secção de Património.

Departamento de Saúde Pública. O Departamento de Saúde Publica é o órgão de execução que assegura a promoção da saúde, prevenção e controlo de doenças em geral e de endemias em particular. -incentivar a parceria das comunidades e instituições, entidades colectiva particular para a promoção de saúde, prevenção e controlo de doenças. - Promover e dinamizar a luta contra o vector. - Desenvolver e velar pelo o sistema de vigilância e epidemiologia. - Promover a saúde, a prevenção e controlo de doenças nas camadas populacionais vulneráveis em particular as crianças e mulheres. - Incentivar o estilo e meio ambiente saudável através da informação, educação e comunicação da saúde em colaboração com a comunicação social através dos órgãos de difusão massiva, sociedade civil e outras entidades intervenientes no sector da saúde. - Elaborar, desenvolver e supervisionar normas para desempenho da rede sanitária para controlo de doenças transmissíveis. - Desenvolver outras funções que lhe foram incumbidas. O Departamento de Saúde Publica é dirigido por um Chefe de Departamento, integrado duas secções de dois chefes de secção, ficando as demais áreas consideradas áreas de serviços.

Departamento Administrativo - Coordenar, organizar, planear e supervisionar as actividades, a gestão administrativa, patrimonial e financeira da DPS. - Assegurar a gestão dos recursos humanos e poder disciplinar do pessoal das unidades sanitárias locais do estado. - Controlar, planificar, proceder o recrutamento, selecção, formação e desenvolvimento social e implementar o sistema de avaliação sobre o quadro de recursos humanos e todos os serviços do sector da saúde da província. - Desenvolver os mecanismos de gestão de recursos humanos de forma adequar a sua progressão e promoção na carreira e na categoria.

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O Departamento administrativo é dirigido por um Chefe de Departamento e compete as seguintes estruturas executivas: - Secção Administrativa e gestão de Recursos Humanos - Secção de Planeamento e Estatística.

Departamento de Inspecção e Fiscalização sanitária a- Acompanhar o funcionamento das diferentes unidades sanitárias e o programa de saúde b- Controlar a implantação da comparticipação da população nos custos de saúde para garantir a melhor assistência médica e medicamentosa a população c- Efectuar visitas de inspecção sanitária farmacêutica e administrativa dos hospitais, centros e postos de saúde d- Controlar a efectividade de assistência médica privada nomeadamente clínicas, centros e ervanários e- Desenvolver mecanismo de acompanhamento de todas as actividades das ONGs no sector da saúde f- Acompanhar e conceder os alvarás dos estabelecimentos comercias O Departamento de Inspecção e Fiscalização Sanitária desenvolve as suas actividades através das seguintes estruturas executivas: a - Secção de inspecção farmacêutica e medicina privada b- Secção de inspecção e fiscalização sanitária. A Secção de inspecção farmacêutica e medicina privada tem como função: a- Acompanhar e fiscalizar o funcionamento de todas unidades farmacêuticas da província b- Colaborar com a Direcção Provincial da Saúde sobre as acções tendentes ao aperfeiçoamento dos serviços farmacêuticos e medicina privada na província A Secção de inspecção e fiscalização sanitária, tem como incumbência de: a- Fazer o acompanhamento das diferentes unidades sanitárias estatais e privadas de toda província b- Efectuar visitas de inspecção e fiscalização sanitária e administrativa nas instituições comerciais estatais e privadas c- Participar na divulgação de normas conducentes a elevação da quantidade de prestação de cuidados de saúde d- Desempenhar outras funções que lhe formos incumbidas superiormente

3.1.2 Estruturas de gestão ao nível municipal No que toca o funcionamento do Sistema Municipal de Saúde, não existe ainda na província, uma estrutura organizada como é o caso nas outras províncias. Em Cunene, em cada município, existe um Chefe dos Serviços Sociais que responde para todas as áreas sociais dos órgãos do estado nomeadamente a saúde, a educação, os antigos combatentes, a promoção da mulher, as minas, o recrutamento e o controlo de autoridades tradicionais.

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Segundo as informações obtidas junto das Autoridades da Direcção Provincial de Saúde no momento da recolha de dados, está prevista no primeiro semestre do ano de 2010, a criação das Repartições Municipais de Saúde a nível da referida Direcção.

3.2.Dotaçao e execução financeira As instituições de Saúde com dotação financeira, diferenciando entre Unidades Orçamentais ou Órgãos Dependentes, são as seguintes: Unidade Orçamental (UO) HP Órgãos Dependentes (OD) DPSC HM Cahama HM Cuvelai HM Curoca HM Namacunde HM Ombadja H Missionário de Chiulo Todos os fundos são provenientes do OGE com algumas particularidades no que se refere as origens:

a) Salários: são pagos através do Ministério das Finanças, em folhas processadas electronicamente

. b) Para as outras despesas de funcionamento do sector, a afectação vem através do Governo da

Província. A fonte do financiamento é o Ministério de Finanças (MINFIN) que através do Governo Provincial (GP) distribui os recursos a DPSC e outros Órgãos Dependentes. Os salários dependem directamente do MINFIN. No caso das US, o próprio GP faz compras agrupadas de medicamentos e outros materiais. Em quanto aos investimentos, construções e reabilitações e compras de material duradouro, são feitos mediante concurso público através do GEPE do GP.

O orçamento atribuído pelo Governo da Província serve para as despesas de bens e serviços. Os hospitais municipais, são Órgãos Dependentes (OD) e planificam as suas necessidades em função da quota mensal atribuída pelo GP. O Hospital Provincial é uma Unidade Orçamental, ou seja, depende dos Órgãos Centrais (Ministério das Finanças).

3.3.Aprovisionamento de medicamentos A Direcção Nacional de Medicamentos e Equipamentos (DNME) faz a aquisição de kits de medicamentos através do Programa Nacional de Medicamentos Essenciais (PNME) que planifica

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anualmente as necessidades das províncias, e realiza a compra através de concurso público internacional. Os centros e postos dependem exclusivamente de kits do PNME. Para além dos medicamentos fornecidos pelo Programa Nacional e dos kits complementares, a DPSC efectua compras de medicamentos não incluídos nos kits. A transportação é feita sob responsabilidade dos fornecedores acompanhado de uma “Guia de Remessa” da que se faz uma recepção global conjuntamente com o transportador. Posteriormente se analisa o envio no que diz respeito as quantidades, lotes, prazos de validade, e qualidade do produto; depois se procede a entrada nas fichas de stoc A distribuição é feita mensalmente nas US seguindo um plano de distribuição que tem em conta as demandas das mesmas e o número de actividades de consulta feitas nas unidades sanitárias. Para isso dispõe-se de uma carrinha que foi fornecida pela DNME. No município sede, a distribuição é feita a cada US enquanto nos outros municípios faz-se chegar os medicamentos a sede municipal e a partir dali são distribuídos para as comunas com a ajuda de meios de transporte das administrações municipais ou são transportados pelos próprios responsáveis das US em motorizadas que lhes foram atribuídas. Na época de chuva, os medicamentos e outros meios de assistência são transportados por via aéria devido as cheias que se verificam nesta província. As US enviam mensalmente os relatórios de actividades para o cálculo das necessidades tendo em conta que cada kit de medicamentos recebido serve para mil consultas. O depósito provincial funciona com um técnico médio de enfermagem e é o chefe do depósito. Existem problemas logísticos a nível dos municípios e as quantidades distribuídos as US não coincidem com as planificadas. Nos aspectos funcionais do aprovisionamento podemos dizer: Não existe armazém provincial e deve-se alugar armazéns que não têm a capacidade suficiente

para as quantidades de produtos que se manejam na província. Não existe no país produção de medicamentos Existe uma lista nacional de medicamentos essências No relatório anual 2008, as actividades descritas são: Elaboração de planos mensais de distribuição de medicamentos e material de gestão Recepção de relatórios das US e elaboração e envio da retro-informação correspondente Determinação da média mensal de consultas Realização de três seminários Inventariação do stock de medicamentos

3.4.Sistema de Informação

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O GEPE é um órgão de apoio DPS Cunene, encarregue de fazer a análise do ponto da situação do sistema de saúde na província e a proposta de estudos e projectos em consequência. Está encarregue também de: Propor e decidir a reabilitação ou a construção de novas estruturas Realizar o acompanhamento e controle de parcerias Levar a cabo o processo de planificação provincial Fazer as estatísticas provinciais e manter todo o processo de recolha e utilização de dados Manter relação como GEPE do GP Elaborar as necessidades das US em apetrechamento e materiais médicos Capitalizar todos os estudos que se fazem na província Fazer o acompanhamento as importações de medicamentos e equipamentos as US até a

distribuição Concretamente no âmbito das estatísticas, elabora a informação provincial e para isso existe

um circuito de circulação dos dados que parte da US quando envia os dados a secção municipal que os dirige ao Gabinete da DPSC; quem através da sua secretaria os envia a secção de estatística. Nesta secção se regista a entrada e se verificam os erros e as informações em falta, convocando aos técnicos se for preciso para a sua resolução. Faz-se a compilação e analise e a informação é enviada ao DPS para assinatura e posterior envio ao GP Departamento Nacional de Estatística do MINSA e as RM.

A retroinformação as US faz-se habitualmente através de notas com acuse de recepção. Existe um relatório mensal comum para hospitais municipais, centro e postos de saúde que a mais das informações sobre lugar e tempo, apresenta dados sobre consultas externas, consultas de banco de urgência, operações de cirurgia e anestesias, actividades de puericultura incluindo partos, cesarianas e curetagems, informação sobre nascimentos, actividades de radiologia e de estomatologia. Este relatório está baseado nas informações recolhidas nas seguintes folhas: Folha mensal chamada “mapa de morbimortalidade” Folha de “movimento hospitalar Folha mensal de “censo de camas reais” por especialidades Folha mensal chamada “controlo de doentes consultados em consultas externas por

especialidades” Folha chamada “mapa mensal de obstetrícia, Folha denominada “meios diagnósticos” que abrange as actividades de laboratório e de RX Folha mensal denominada “mapa mensal de operações e anestesias” Folha mensal denominada “mapa mensal de RX” Folha trimestral denominada “mapa de estatística do serviço de icnografia mensal de RX” Folha trimestral denominada “Informação estatística referente a Secção de Hemoterapia” que

inclui as informações de recolha e transfusão de sangue assim como os testes realizados respeito a HIV, HBS, HBC, VDRL e outros.

Constrangimentos: No âmbito da Planificação faltam meios de transporte e materiais de escritório, computação e reprodução de documentos; problemas na percepção de ajudas de custo. No âmbito da estatística, existe escassez de técnicos e a sua formação é fraca devido a falta de cursos em estatística o que faz com que os que fazem os cursos de promoção se inclinem pela gestão e pela contabilidade, não regressando depois para estatística e perdendo-se assim oeste património

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em recursos humanos. Por isso já existe a proposta de que sejam criados cursos de estatística incluindo, no curriculum dos enfermeiros, noções aprofundadas de estatística. A secção descreve os fluxos que seguem os formulários do SIS, existência de retroinformação e conteúdo dos relatórios. Existe um sistema de recolha de dados implantado na província que consta das seguintes elementos: livros de registo, fichas de epidemiologia para doenças de declaração obrigatória, ficha de informação mensal para CS e PS, modelos hospitalares e guião de elaboração do relatório mensal. Os chefes dos PS e CS são os responsáveis de enviar os dados das US mensalmente ao Chefe dos serviços sociais que faz o consolidado municipal e depois enviado para a DPS onde é feito o consolidado provincial e enviado trimestralmente para o Departamento Nacional de Estatística de nível nacional. A retro informação não existe do nível nacional para o provincial dado que os relatórios anuais que elabora o DNE chegam com muito atraso e não constituem uma verdadeira retro informação. Existem formações que realiza periodicamente o nível nacional. Existe uma baixa qualidade técnica do pessoal envolvido na colheita de dados, sendo preciso capacitar aos técnicos dado que já faz 4 anos que foi feito um seminário de “Gestão da informação sanitária” que foi dirigido aos delegados municipais de estatística e aos responsáveis de estatística das principais US. Existem atrasos no envio dos dados e não se faz analise dos dados no local da recolha.

3.5. Instituições de formação Não existe na província instituições públicas e privadas de ensino técnico profissional para a área de saúde. Quando são verificadas necessidades de formação, os técnicos são enviados para as Provinciais vizinhas com estruturas de formação definidas. Ainda sim não existe um plano de desenvolvimento dos recursos humanos. Existe um NFP (Núcleo de Formação Permanente). A sua tarefa é identificar as necessidades dos serviços e fazer um plano de capacitação dos técnicos. Existe um NFP (Núcleo de Formação Permanente) criado no mês de Janeiro de 2009 e formado por uma pessoa. A sua tarefa inicial foi identificar as necessidades dos serviços e fazer um plano de capacitação. As actividades desenvolvidas até agora foram dois seminários: Registo dos signos vitais e Ética Professional. 4.SISTEMA DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE Este capítulo trata de caracterizar qual é, no presente, o sistema de prestação de serviços da Província do Cunene, apresentando uma descrição dos seus principais componentes. Este é um capítulo descritivo, isto é, não se estabelecerão conclusões, que hão de vir numa fase posterior do documento. Cada secção consistirá numa apresentação da situação para o conjunto da província, seguida de uma breve comparação entre municípios. O município (equivalente à Área de Saúde) é a unidade territorial de referência para este exercício. Apesar que as comunas são elementos definidos da divisão político-administrativa do País, é extremamente improvável que mesmo no futuro sejam desenhados sistemas

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de saúde deste âmbito, pelo que não serão utilizadas na análise. Será também incluída unidade sanitária, de nível de Hospital Provincial.

4.1.Rede sanitária A Rede Sanitária da Província do Cunene compreende US privadas que não estão sob a gestão da Direcção Provincial de Saúde, mas neste estudo, foi unicamente inquerida aquelas que pertencem ao SNS e que estão sob gestão da DPSC. A rede obtida do exercício, está composta de 115 unidades sanitárias, classificadas de acordo com a seguinte tabela.

Tabela 1. Rede sanitária por municípios e tipos de US

MUNICIPIO HP HM CS PS IND TOTAL CAHAMA 1 9 10 CUANHAMA 1 4 37 42 CUROCA 1 6 7 CUVELAI 1 2 8 11 NAMACUNDE 1 2 8 11 OMBADJA 2 9 23 34

TOTAL 1 6 17 91 115 Esta rede inclui também uma unidade Hospitalar, que não pertence ao SNS mas que está sob uma gestão mista entre a DPS e a Igreja Católica que é o Hospital de Missionário do Chiulo localizado no município da Ombadja, mas que notifica as suas actividades a DPS. Abrange também US que não estavam em funcionamento na altura do levantamento, por motivos de obras ou por falta de inauguração para sua abertura oficial. . 4.1.1. Rede Sanitária Pública em funcionamento Encontramos 110 US em funcionamento sob gestão do SNS ao nível provincial, que são fundamentalmente as que compõem o núcleo da análise.

Tabela 2. Rede Sanitária Pública em funcionamento, por municípios e tipos de US

MUNICIPIO HP HM CS PS TOTAL % DO MUNICIPIO CAHAMA 1 9 10 9,1 CUANHAMA 1 4 36 41 37,3 CUROCA 1 6 7 6,4 CUVELAI 1 2 8 11 10,0 NAMACUNDE 1 2 7 10 9,1 OMBANDJA 2 8 21 31 28,2 TOTAL 1 6 16 87 110 100,0 % DO TOTAL DA US 0,9 5,5 14,5 79 100

Figura nº3 Distribuição da rede sanitaria functional do Cunene

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Cada município dispõe de uma unidade de referência situada na sede municipal que chama-se Hospital Municipal excepto o município de Cuanhama, que dispõe somente de um hospital Geral que serve de referência para todos os hospitais municipais da província. 72 US (65,5%), se encontram nos municípios de Cuanhama e Ombadja, o que não surpreende já que mais da metade da população (442.451 habitantes), cerca de 58% da população total concentram-se nos dois municípios.

Tabela 3. Relação entre rede sanitária pública, a população e superfície por municípios

Habitantes por Raio POPULA- DENSID teórico Superf

MUNICIPIO ÇÃO (hab/km²) HG/HP HM CS PS US cada US (km²)

CAHAMA 63.548 7 63.548 7.061 6.355 55 9.725 CUANHAMA 259.242 13 1 64.811 7.201 6.323 39 20.255 CUROCA 45.489 6 45.489 7.582 6.498 60 7.998 CUVELAI 96.352 6 96.352 48.176 12.044 8.759 68 16.270 NAMACUNDE 114.689 11 114.689 57.345 16.384 11.469 55 10.701 OMBADJA 183.209 15 183.209 22.901 8.724 5.910 34 12.264 TOTAL 762.529 10 762.529 127.088 47.658 8.379 6.932 46 77.213

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A tabela 3 mostra que o município de Ombadja tem a maior densidade populacional (15 hab/km²). Entretanto o raio teórico é de 34 km, valor baixo em relação a média provincial. Verifica-se que o número de habitantes por unidade sanitária é maior no município de Namacunde com 11.469 habitantes. Em termos de disponibilidade, existe uma US em funcionamento por cada 6.932 habitantes, um valor mais razoável, com extremos em Ombadja com 5.910 habitantes por US e Namacunde com 11.469 habitantes por US, sobretudo se tivermos em conta que a média em Angola é de 18.000 habitantes por US ou em Luanda que é de 60.000 habitantes por US. A acessibilidade é má, tendo em conta o mau estado das estradas, a insuficiência de serviços regulares de transporte público, assim como o transporte de doentes nas US, os meios de comunicação (telefone ou rádio) e existindo zonas onde apenas funcionam os meios de comunicação tradicional.

4.1.2. Unidades Não Funcionais Na altura de realizar o trabalho de campo, encontraram-se 5 US que não estavam em funcionamento, esperando do apetrechamento e inauguração. Trata-se dos CS Mahengue a Tywowo, os PS oshimuca, Lutumba, Enhombui.

4.1.2.1.Sub-sistema privado Neste estudo, não foi possível incluir as unidades privadas, sendo estudadas unicamente as unidades funcionais que estão geridas pela DPSC O subsector privado não parece ter muita importância na prestação de serviços de saúde na Província de Cunene.

4.2. Serviços específicos A Rede Sanitária do Cunene foi apresentada tomando em conta o tipo das US. Embora o tipo da US é definido pelo serviços que são prestados, na realidade ao classificar as unidades duma rede sempre há que procurar um certo equilíbrio, de forma que em muitos casos a classificação final é aproximada. Para o planificador do nível provincial é muito mais relevante analisar os serviços específicos oferecidos, o que lhe permitirá propor eventuais intervenções sobre as US existentes mas que não prestam os cuidados que correspondem a sua tipologia teórica.

29

4.2.1.Cuidados Primários de Saúde Em geral, os CPS oferecidos numa US

deveriam incluir atendimento curativo básico, cuidados obstétricos, cuidados preventivos incluindo vacinas, e distribuição de medicamentos essenciais. Na tabela 4 a seguir, apresenta-se a oferta de estes serviços por municípios.

Tabela 4. Tipos de Serviços de CPS por municípios

MU

NIC

IPIO

CON

SULT

A

CURAT

IVO

S

FARM

ACIA

CPN

-PP

P F

PARTO

S

PFV

PUER

ICU

LTU

RA

R.O

ATD

TO24

H

TOTA

L U

S

CAHAMA 8 9 8 3 1 5 1 1 3 3 10 CUANHAMA 31 32 30 11 3 10 7 21 4 7 41 CUROCA 5 5 6 4 3 3 4 2 2 4 7 CUVELAI 10 9 9 4 2 4 2 1 1 4 11 NAMACUNDE 9 9 9 5 3 5 5 2 2 5 10 OMBADJA 26 24 25 12 3 12 10 4 21 13 31 TOTAL 89 88 87 39 15 39 29 31 33 36 110 % 80 80 79 35 13 35 26 28 21 33 100

CPN-PP = Consulta pré-natal/pós-parto. PF = Planificação familiar. PFV = Posto fixo de vacinação. RO = Reidratação ora

Existem 110 US na rede em análise que deveriam oferecer este leque de serviços. Como se pode apreciar na tabela 4, quase a totalidade das US oferecem os serviços mais básicos, isto é, consultas, curativos e distribuição de medicamentos. Apenas 39 US (35%) mencionam oferecer Cuidados Pré-Natais. 31 US prestam cuidados de Puericultura (28%) e os que dispõe de Posto Fixo de Vacinação o número é de 29 US (26%). 39 US (35% do total das US) atendem regularmente Partos. Apenas 15 US (13%) oferecem Planeamento Familiar e somente 23 US (21% do total das US) faz Reidratação Oral na unidade. 36 US ( 33% do total), dizem prestar atendimento de 24 horas. Em princípio, todas as US funcionais fazem consultas. Só que durante o trabalho de recolha de dados, algumas delas estavam fechadas por ausência do enfermeiro; o que justifica, o 81% registado nas consultas externas.

Tabela 5. Serviços CPS por tipos de US

TIPO US Consulta Curativos Farm CPN-PP PF PARTOS P F V PUER R.O

ATD 24 H TOTAL

HP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 HM 6 6 6 6 5 6 6 6 3 6 6 CS 14 13 13 12 4 10 10 10 6 7 16 PS 68 68 67 20 5 22 12 14 23 22 87 TOTAL 89 88 87 39 15 39 29 31 33 36 110 % 81 80 79 33 13 35 26 11 30 32 100

Obs:O Hospital Missionário de Chiulo é considerado de nível Municipal. Se são comparadas as US por tipo com os mesmos critérios, e incluindo hospitais dos níveis mais altos, os Hospitais Municipais apresentam deficits em Reidratação Oral sendo 50%. Entre os Centros de Saúde 38% realiza Reidratação Oral, 63% atendimento Partos e em Planeamento Familiar 25%.

30

Das US com Posto de Vacinação podemos verificar que nos CS (a penas 63% dos CS e 14% dos PS) têm um posto fixo de vacinação.

4.2.2.Cuidados Obstétricos Da análise anterior se desprende que em termos dos CPS mais básicos, a saúde reprodutiva merece uma especial atenção. Nos últimos anos, a estratégia deste programa tem mudado dum foco fundamentalmente preventivo para outro caracterizado por dotar as US de capacidade para identificar, e referir ou tratar, as principais e mais frequentes condições responsáveis pelas mortalidades materna e perinatal. Foram definidos dois novos conceitos, o de Cuidados Obstétricos de Emergência (ou Essenciais) Básicos6

―COEB― e Completos ―COEC― e estabelecidos uns mínimos de oferta destes serviços para ter um efeito relevante sobre a redução da mortalidade. Assim, os padrões internacionais (OMS, UNICEF e FNUAP) fixam um mínimo de 4 US oferecendo COEB e uma oferecendo COEC para cada 500,000 habitantes.

Tabela 6. Tipo de Cuidados Obstétricos, por municípios INTMTO

MUNICIPIO S.PARTOS PARTOS/SP MATERNIDADE COEB HAB/COEB COEC HAB/COEC CAHAMA 5 76 1 1 63548 1 63548 CUANHAMA 10 240 2 1 259242 1 259242 CUROCA 3 27 1 1 45489 1 45489 CUVELAI 4 25 2 3 32117 1 96352 NAMACUNDE 5 93 3 2 57345 0 NC OMBADJA 12 123 6 4 45802 2 91605 TOTAL 39 125 15 12 503543 6 556236

A tabela 6 mostra que estes serviços se oferecem na província. Existem 12 US prestando COEB e 6 com serviço COEC em todos municípios. Algumas US, que declaram atender partos, não reúnem as condições mínimas necessárias para este tipo de atendimento. Quanto às Salas de Partos actualmente em funcionamento, a disponibilidade é de uma sala para cada 4086 mulheres em idade fértil, ou para 1192 partos esperados, o que supõe três partos por dia por sala de parto. Isto pode ser mesmo um excesso de oferta em relação a situação actual que é de dois partos por dia em toda Província. Resulta interessante apreciar que unicamente 15 das 39 US que dizem atender partos (menos da metade) fazem internamento de maternidade, apesar dos cuidados nas primeiras 24 h do pós-parto ser parte integrante desse atendimento obstétrico essencial. 6 CUIDADOS OBSTÉTRICOS ESSENCIAIS BÁSICOS (COEB): inclui a realização regular de todas estas actividades:

• Administração de antibióticos parenterais • Administração de occitócicos parenterais • Administração parenteral de anticonvulsivantes para eclampsia • Remoção manual de placenta • Remoção manual (aspiração ou curetagem) de restos

CUIDADOS OBSTÉTRICOS ESSENCIAIS COMPLETOS (COEC): para uma resposta afirmativa, a US deve realizar todos os COEB e as seguintes actividades:

• Cirurgia (mínimo cirurgia obstétrica de urgência) • Anestesia e Transfusão sanguínea

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Figura 4 Disponibilidade de salas de partos

A Figura 4 mostra graficamente a cobertura das salas de partos. As áreas de boa cobertura7

coincidem com as áreas mais habitadas. Muitas comunas da província não têm qualquer acesso a este serviço.

4.2.3. Atendimento pediátrico. Nutrição A tabela 5 já mostrou que menos de metade das US presta serviços preventivos para a saúde infantil (PAV e Puericultura). Quanto aos serviços de maior qualidade ou mais especializados, a tabela 7 mostra que unicamente 6 US oferecem uma consulta de nutrição e apenas existe 1 Centro Nutricional Terapêutica no serviço de pediatria do HP do Cunene.

7 Foi utilizado um raio de 10 km, no limite superior para uma sala de partos periférica

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Tabela 7 . Disponibilidade de Consultas de Nutrição, por municípios

MUNICIPIO CN

NUTRIÇÃO CNUTR

TERAPÊUTICO C NUTR

SUPLEMENTAÇÃO TOTAL US CAHAMA 0 0 0 10 CUANHAMA 1 1 1 41 CUROCA 1 0 0 7 CUVELAI 0 0 0 11 NAMACUNDE 1 0 0 10 OMBANDJA 3 0 1 31 TOTAL 6 1 2 110

4.2.4. Atendimento Curativo. Internamento, Cirurgia e Hemoterapia

Além das consultas externas e os serviços de urgências, foram identificadas as US com um atendimento mais sofisticado, nomeadamente aquelas que prestam cuidados de internamento, pelo menos de observação, cirurgia e hemoterapia.

Tabela 8. Tipo de atendimento curativo. Internamento, Cirurgia e Hemoterapia

MUNICIPIO INTER DE OBSERVA CIRURGIA TRANSFUSÃO

BANCO SANGUE

TOTAL US

CAHAMA 5 0 0 0 10 CUANHAMA 12 1 1 1 41 CUROCA 5 0 0 0 7 CUVELAI 4 0 0 0 11 NAMACUNDE 5 0 0 0 10 OMBANDJA 9 1 2 1 31 TOTAL 40 2 3 2 110

% 36 2 3 2 100

Esta tabela monstra que 40 US (36%), oferecem internamento de observação. Apenas 2 US (Hospital Provincial e o Hospital Missionário de Chiulo, praticam a grande cirurgia, quer urgência ou selectiva. Os serviços de transfusão e de banco de sangue são oferecidos no Hospital Provincial e nos Hospitais municipais de Ombandja e de Chiulo. Nenhuma US dos municípios de Cahama, Curoca, Cuvelai e Namacunde, dispõe do serviço de banco de sangue

4.2.5.Combate ao VIH/SIDA No que toca aos serviços especializados no combate ao VIH/SIDA, 24 US (22%) oferecem o serviço de CATV e 46 US (42%), possuem o serviço das ITS. Para o tratamento Anti Retroviral (TARV), apenas 6 US (5%), dispõem deste serviço.

Tabela 9. Serviços especializados no combate ao VIH/SIDA, por municípios

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MUNICIPIO CATV PTV ITS TARV TOTAL

US CAHAMA 1 1 6 1 10 CUANHAMA 5 1 13 1 41 CUROCA 2 0 2 0 7 CUVELAI 1 0 3 0 11 NAMACUNDE 6 2 5 1 10 OMBANDJA 9 3 17 3 31 TOTAL 24 7 46 6 110 % 22 6 42 5 100

Figura 5: Serviços especializados no combate ao vih/sida (CATV)

4.2.6. Serviços de apoio Para finalizar com esta secção são apresentados a disponibilidade e distribuição dos principais serviços de apoio (excluindo farmácia, já mencionada acima). O único aparelho de radiologia que existe na província encontra-se no Hospital Provincial. Muito mais preocupante é o facto que apenas 6 US (5%) da rede tem um laboratório em funcionamento e este serviço de diagnostico só existe nos hospitais Apenas 13 US (12%), tem transporte para doentes. O maior número das US que dispõe deste meio encontra-se nos municípios de Cuanhama e Namacunde. O serviço de mortuário encontra-se no Hospital provincial e nos Hospitais Municipais de Cahama, Curoca e Namacunde.

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Tabela 10. Principais serviços de apoio por municípios

MUNICIPIO RADIOLOGIA LABORATÓRIO TANSPORTE DOENTES MORTUÓRIO TOTAL US

CAHAMA 0 2 1 1 10

CUANHAMA 1 1 4 1 41

CUROCA 0 1 1 1 7

CUVELAI 0 1 1 0 11

NAMACUNDE 0 1 4 1 10

OMBANDJA 1 2 2 0 31 TOTAL 2 8 13 4 110 % 2 7 12 4 100

Figura 6: Mapa de US com Laboratorio

Tabela 11.Principais serviços de apoio por tipos de US

MUNICIPIO RADIOLOGIA LABORATÓRIO TANSPORTE DOENTES MORTUÓRIO N US

HP 1 1 1 1 1 HM 1 6 5 3 6 CS 1 3 16 PS 4 87 TOTAL 2 8 13 4 110 % 2 7 12 4 100

A tabela 11 mostra que o serviço de radiologia se encontra no Hospital Provincial do Cunene e num dos Hospitais Municipais (Hospital de Chiulo situado no município de Ombadja). Como pode se ver, 8 US dispõem do serviço de laboratório e nenhum PS oferece esse serviço.

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13% das US dispõem de transporte para doentes e o serviço de mortuário existe no HP e nos 3 HM.

4.3.SISTEMAS DE REFERÊNCIA De acordo com o REGUSAP do Serviço Nacional de Saúde, deveriam existir dois níveis de estruturação da rede em sistemas de referência coerentes8

, a Área de Saúde e a Região Sanitária. As duas estão definidas por uma unidade de referência (Centro de Saúde para a Área e Hospital Geral para a Região) que, além de receber doentes transferidos de US de nível inferior, têm influência sobre a rede da sua unidade territorial. A Região Sanitária deve ser capaz de oferecer todo o leque de atendimento sanitário definido nos Cuidados Primários de Saúde, isto é, até ao nível de cirurgia obstétrica e geral (no mínimo de urgência), tratamento das crianças graves, combate ao VIH/SIDA, etc., que frequentemente ficam além das possibilidades dum centro de saúde ou hospital municipal.

Enquanto a Área de Saúde coincide geralmente com o Município, a Região Sanitária é uma estrutura virtual, habitualmente pluri-municipal, criada ad hoc tomando em conta a capacidade da US de referência, o tamanho da rede primária, a acessibilidade geral, os fluxos de transporte, etc. Na província do Cunene o PS refere habitualmente os doentes aos Hospitais Municipais ou CS de Referência na sede municipal a excepção do município de Cahama quê só dispõe de um Hospital Municipal. A segunda referência está representada pelo Hospital Provincial do Cunene que tem serviços especializados e de Cirurgia e Radiologia que podem dar apoio à rede periférica. O hospital municipal do Ombadja, as vezes, refere aos doentes ao Hospital Municipal Missionário do Chiulo pertecente a igreja católica que possui outras condições de trabalho. As US de referência municipal são de prestações muito limitadas, e em algum caso, não passam de Postos de Saúde de maior tamanho, uma vez que não dispõem dos serviços que caracterizam o nível No Cunene, dadas as características geográficas e populacionais poderiam ser consideradas duas áreas de saúde que se corresponderiam com os seis municípios e uma única região que corresponderia com a província toda.

5. INFRA-ESTRUTURAS Provavelmente é pela primeira vez que as estruturas físicas que formam a rede sanitária da Província do Cunene são analisadas em certo pormenor. Como foi mencionado, foram levantadas plantas das US do sistema público e o estado físico das estruturas avaliado de forma sistemática. Neste capítulo são apresentados os resultados do trabalho descrito.

8 ÁREA DE SAÚDE É a demarcação territorial – geográfica e populacional - para a gestão e prestação de serviços sanitários de Assistência Primária,. A Área de Saúde está vinculada a uma mesma estrutura de direcção, gestão e administração. A Área de Saúde, salvo em circunstâncias especiais de cobertura e demográficas, corresponde ao Município. Nas Áreas de Saúde podem-se individualizar Sub-áreas de Saúde. REGIÃO SANITÁRIA (ou AREA DE REFERÊNCIA HOSPITALAR) E a estrutura territorial fundamental do Serviço Nacional de Saúde que integra a Assistência Primária e a Assistência Especializada. A Região Sanitária, salvo em circunstâncias especiais de cobertura e demográficas, corresponde á Província

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Em primeiro lugar será sumariamente descrita a rede, procurando encontrar aspectos comuns que posteriormente possam ser úteis para a escolha de intervenções. A seguinte secção debruça-se sobre a superfície das US e o valor do património. Imediatamente é apresentada uma avaliação do estado das infra-estruturas e das intervenções necessárias para a retornar ou manter num estado razoável. O capítulo acaba com uma breve secção dedicada a alguns aspectos não directamente relacionados com a estrutura mas que afectam sobremaneira o funcionamento das US, como o abastecimento de água e energia. Excepto quando assim for indicado, tabelas e análises referem-se exclusivamente as infra-estruturas sanitárias de propriedade pública. 5.1.Descrição físico da rede sanitária Esta secção começa com uma descrição da tipologia arquitectónica das US, continua com uma análise sumária das consequências do desenvolvimento histórico da rede em termos de estatuto legal das estruturas, e finaliza com umas informações sobre a acessibilidade física aos serviços. Todas as 110 unidades da rede provincial, foram visitadas pelas equipas de recolha. As US visitadas incluem todos os tipos de material. A análise apresentada a seguir debruça-se em cada caso sobre o tipo de unidade à que diz respeito9

5.1.1.Formatos e Períodos História recente. Construções por período relevante, que pode ser: .Prévio a 1975 .1975 – 1991 (Assinatura da Paz de Bicesse) .1975 – 1999 (Finalização dos combates maiores) .1991 – 2004 (Acordo Geral de Paz) .1991 – 2008 .1999 – 2008 Para analisar a composição, em termos estruturais, da rede sanitária da Província do Cunene, deve ser tomada em conta a história recente do País. Os serviços de saúde herdados da administração colonial estavam orientados para o atendimento à população expatriada e aos trabalhadores das empresas destes. Assim, a rede era composta fundamentalmente de hospitais de tamanho relativamente grande em zonas urbanas e centros de saúde ligados a fazendas e grandes empresas. Com a Independência, uma das primeiras acções foi expandir os serviços de saúde, utilizando para isso as estruturas disponíveis. A primeira rede depois da Independência era composta dos hospitais existentes e de antigas residências adaptadas para o seu uso. Algumas US foram ampliadas posteriormente mas sempre a partir duma estrutura não desenhada para esta função. Pode ser apresentada a evolução dos modelos de construção ao longo do tempo, bem como a existência de plantas tipo ou outras características comuns. 9 Por exemplo, as tabelas sobre património não incluem as US de propriedade diferente ao SNS; a análise sobre estado da estrutura exclui as US de materiais não convencionais.

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Tabela 12. Período de construção das US, por municípios

MUNICIPIO 1975 1976-1991 1992-1999 2000-2009 SEM INFO N USCAHAMA 2 1 7 10CUANHAMA 4 1 4 33 42CUROCA 2 5 7CUVELAI 2 2 7 11NAMACUNDE 2 8 1 11OMBADJA 3 4 9 17 1 34TOTAL 13 8 15 77 2 115

% 11 7 13 67 2 100 Somente a partir da década dos 90 é que começam a ser construídas de raiz unidades sanitárias especificamente desenhadas para esta prestação de serviços. Esta aceleração do desenvolvimento nos últimos anos fica claramente reflectido na Tabela 12, que mostra que 77 US (67%) das US 115 públicas existentes, foram construídas a partir do ano 2000, enquanto que 23 US foram construídas apenas nos primeiros 25 anos após a Independência.

Tabela 13. Material de construção das US, por municípios

MUNICIPIO ALVENARIA METAL PRE FABRIC SEMITRAD RADICIONADESCON N USCAHAMA 9 1 10CUANHAMA 19 3 15 5 42CUROCA 7 7CUVELAI 7 2 2 11NAMACUNDE 7 2 2 11OMBADJA 32 2 34TOTAL 81 0 0 7 20 7 115 A tabela 13 mostra que globalmente, 81 US (70%) são construídas em material convencional e 20 US (17%) são construídas em material tradicional cujo a maioria (15 US), encontra-se no município de Cuanhama.

5.1.2.Propriedade e Gestão Com o tipo de desenvolvimento mencionado na secção anterior, não iria resultar extraordinária uma certa confusão sobre qual é o proprietário legal das estruturas, uma vez que muitas foram de titularidade privada e outras de empresas e sindicatos. No caso da província de Cunene quase todas as US visitadas pertencem ao Serviço Nacional de Saúde. Existem 10 US com gestão mista que são apoiadas por organizações religiosas.

Tabela 14. Propriedade do edifício, por município

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MUNICIPIO PRIVADA PRIVADA LIGADA AO SNS PUBLICA TOTAL US

CAHAMA 2 9 11

CUANHAMA 2 40 42CUROCA 1 1 5 7

CUVELAI 1 10 11

NAMACUNDE 0 11

OMBADJA 5 28 33TOTAL 2 10 92 115

5.1.3.Residências Em algumas US o pessoal resolveu utilizar um quarto como residência. Esta situação soluciona o problema de permanência ou ausência do pessoal no local de trabalho mas apresenta dois problemas adicionais. Por um lado é uma utilização não prevista duma estrutura, que poderia e deveria ser utilizada para a prestação de serviços. Pelo outro, tira os incentivos para os trabalhadores procurar soluções mais definitivas para a necessária fixação do pessoal na comunidade na que trabalham.

Tabela 15. Residências por US, por municípios

MUNICIPIO 0 1 IND NºCAHAMA 7 3 10CUANHAMA 36 6 42CUROCA 4 3 7CUVELAI 8 3 11NAMACUNDE 9 2 11OMBADJA 26 8 34TOTAL 90 25 0 115

Segundo a tabela 14, apenas 25 US (22%), beneficiam de alojamento para o pessoal. A maioria das residências existentes não obedece a uma planta tipo.

5.1.4. Acessibilidade física e distância à US de referência Para tentar avaliar a acessibilidade física da população à US e desta ao sistema de referência foram recolhidas informações sobre distâncias e estado das vias. A grande extensão da província e o precário estado das estradas (algumas das quais ainda minadas ou suspeitas de está-lo) torna ainda mais importante este critério. Somente cerca de 22,58% das US conta com vias de acesso alcatroadas (Tabela 16). O restante 75% é constituído de estradas classificadas como picadas, de terra batida; poucas são reabilitadas ou

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mantidas regularmente e sofrem durante o período chuvoso, dificultando o trânsito e o acesso as zonas e municípios distantes. Numa certa altura do ano, essas estradas tornam-se intransitáveis e 25.8% das US permanecem isoladas.

Tabela 16. Acessibilidade por município

Tentou-se também estabelecer as dificuldades para a evacuação ou transferência de doentes para US de referência, perguntando a distância entre cada US e a unidade à qual diziam transferir os casos complicados. O que se apresenta na Tabela 17 são as médias das distâncias entre os Postos de Saúde e as US de referência, por município.

Tabela 17. Distancia média dos PS as US de referencia

MUNICIPIO

CAHAMA 65,5CUANHAMA 36,26

CUROCA 92,85

CUVELAI 69,81

NAMACUNDE 38,63

OMBADJA 44,97TOTAL 58

DISTANCIA MEDIA (km)

De média, os Postos de Saúde encontram-se a quase 58 km da sua US de referência, geralmente o CS ou Hospital da sede Municipal. As maiores distâncias são percorridas nos Municípios de Curoca (mais de 93 km) e Cuvelai (quase 70 km); e a menor distancia no município de Cuanhama com cerca de 36 km.

ACCESO A USR %

ALCATRÃO 22,58%

PICADA ABERTA 49,46%

PICADA TEMPO SECO 21,51%

PICADA TRILHO 4,30%

OUTRO 2,15%

ACCESO A USR %

ALCATRÃO 22,58%

PICADA ABERTA 49,46%

PICADA TEMPO SECO 21,51%

PICADA TRILHO 4,30%

OUTRO 2,15%

40

5.2.Tamanho e valor do património Durante o trabalho de campo foram estabelecidas as dimensões de cada US da rede pública provincial, o que permitiu o cálculo da superfície, um dado extremamente importante para projectar custos das intervenções. Para este efeito foram procuradas estimativas de custo por intervenção, que foram obtidas dos concursos adjudicados pelo MINSA e apresentados na Tabela 18. Deve-se entender que estes são custos médios utilizados para estimar custos, e não para elaborar orçamentos. Embora a sua fiabilidade limita-se a zona urbana, são os únicos disponíveis, pelo que serão também utilizados para as áreas rurais. Custos de manutenção e as diferentes reabilitações foram calculados como uma percentagem dos custos de construção.

Tabela 18. Custos estimados por intervenção

Nota: valores não incluem custos de fiscalização nem equipamento

5.2.1.Tamanhos e tamanhos médios. Como mostra a Tabela 19, a superfície total das 115 unidades sanitárias do sistema público provincial de construção convencional (sem considerar as casas do pessoal), é de cerca de 14.411 m2

. As US de referência (HM) representam cerca de 29% do tamanho total da rede primária. O HP supõe quase 18% da superfície total da rede.

Tabela 20. Superfícies totais e média por tipos de US

MANUTENÇÃO REAB. LIGEIRA REAB. PESADA (5% Construção) (25% Construção) (40% Construção)

HM 150 750 1.200 3.000 CMI 110 550 880 2.200 CS 50 250 400 1.000 OUTRO 150 750 1200 3.000 PS 40 200 320 800 CASAS 800

CUSTO POR m2 DE CADA TIPO DE INTERVENÇÃO (US$)

TIPO DE US CONSTRUÇÃO

41

% SUPERFICIE MÉDIA TOTAL USTIPO US

HM 3.456,08 48% 576,01 6

CS 1.815,36 20% 124,02 17

PS 6.517,93 26% 396,78 91

TOTAL 11.789,37 94% 1.096,81 114

HP 2.622,57 6% 2.622,57 1TOTAL 14.411,94 100% 3.719,38 115

SUPERFICIE DO TOTALDAS (m²)

Como mostra a Tabela 17, a superfície total das 115 unidades sanitárias do sistema público provincial, é de 14.411,94 m2

A tabela mostra também, a superfície média por cada tipo de US.

. As US de referência (HM) representam 24% do tamanho total da rede. O HP tem 6% da superfície total da rede.

Tabela 21. Superfície das US por municípios e por tipos de US

MUNICIPIO HP HM CS PS SUPERF TOTAL %

CAHAMA 0 0 0 672,73 672,73 5

CUANHAMA 2.622,57 0 934,62 2.654,25 6.211,44 44

CUROCA 0 64,95 0 391,88 456,83 4

CUVELAI 0 1.496,31 0 247,88 1.744,19 12

NAMACUNDE 0 1.176,88 449,6 803,28 2.429,76 17

OMBADJA 0 379,37 431,14 1.747,91 2.558,42 18TOTAL 2.622,57 3117,51 1815,36 6.517,93 14.073,37 100% 19 22 13 46 100 Como pode se ver nesta tabela, a superfície total das unidades sanitárias da rede pública é de 14.073,37m2. Por municípios, Cuahama tem o número mais elevado, representando 44% do total da superfície. Por tipo de US, os PS tem 46%, os HM 22%, o HP 19% e os CS somente 13%.

5.2.2.Valor do parque imobiliário Aplicando os custos de construção por m2 e tipo de US apresentados na Tabela … é possível calcular o valor actual do património (Tabela 22), que é equivalente ao custo de nova construção. O valor estimado da rede estaria assim ao redor de 36 milhões de US$. 21.64% deste valor estão concentrados no HP em 59% correspondem ao valor de todos os Hospitais Municipais. Por municípios, 42% estão concentrados no Cuanhama, 30% para o de Curoca e apenas 3% o de Cahama.

Tabela 22. Valor do património imobiliário por município e por tipo de US

MUNICÍPIO HP HM CS PS TOTAL

CUANHAMA 7.867,71 4.488,93 934,62 2.123,40 15.414,66

CUVELAY 1.138,11 000,00 198,30 1.336,41

OMBANDJA 1.920,00 431,14 1.398,32 3.749,46

NAMAKUNDE 3.530,64 000,00 313,50 3.844,14

CAHAMA 0.000,00 449,60 642,62 1.092,22

CUROCA 10.368,24 000,00 538,18 10.906,42

TOTAL 7.867,71 21.445,92 1.815,36 5.214,32 36.343,31

% 21.64% 59.00% 4.99% 14.34% 100%

MUNICÍPIO HP HM CS PS TOTAL

CUANHAMA 7.867,71 4.488,93 934,62 2.123,40 15.414,66

CUVELAY 1.138,11 000,00 198,30 1.336,41

OMBANDJA 1.920,00 431,14 1.398,32 3.749,46

NAMAKUNDE 3.530,64 000,00 313,50 3.844,14

CAHAMA 0.000,00 449,60 642,62 1.092,22

CUROCA 10.368,24 000,00 538,18 10.906,42

TOTAL 7.867,71 21.445,92 1.815,36 5.214,32 36.343,31

% 21.64% 59.00% 4.99% 14.34% 100%

42

5.3. Estado das infra-estruturas

5.3.1.Critérios de classificação A avaliação do estado físico da US, que posteriormente permitirá planificar as intervenções correctivas, era um dos aspectos fundamentais do levantamento realizado. Foram estabelecidos uns critérios de qualidade que foram aplicados no terreno a cada uma das fases construtivas (fundações, estruturas e paredes, revestimentos, estrutura de cobertura e cobertura, caixilharia, tecto falso e latrinas). O resultado foi transformado num indicador agregado (muito bom, bom, aceitável, mau, e inaceitável) que por sua vez foi codificado numa expressão numérica (1 a 5, sendo 1 o melhor). O Código 9 é aplicado as US sem infra-estrutura (a US não existe de facto mais há técnicos trabalhando, geralmente em locais privados emprestados, a espera da construção da US), ou que já está em construção. As intervenções possíveis vão desde “sem intervenção” (código 1) até “Construção” (código 5). Ainda quê de forma mais ou menos automática a cada indicador de estado corresponde um tipo de intervenção, não tem que haver correspondência direita. De facto, mesmo que o estado da US seja “Muito Bom”, sempre vai ser necessária uma manutenção de rotina (2). E no caso da valoração 9, a intervenção pode ser a construção (5) ou sem intervenção (1) no caso de que já este a ser construída.

43

Tabela 23. Relação entre estado, intervenção necessária e grau de urgência

CÓDIGO ESTADO 1 MUITO BOM 2 BOM 3 ACEITÁVEL 4 MAU 5 INACEITÁVEL 9 INAPLICÁVEL

CÓDIGO INTERVENÇÃO 1 SEM INTERVENÇÃO 2 MANUTENÇÃO 3 REAB. LIGEIRA 4 REAB. PESADA 5 CONSTRUÇÃO 9 INAPLICÁVEL

Entre estas situações extremas se encontram a maior quantidade de US

- Reabilitação ligeira: Degradação ligeira do edifício (3) que não impede o uso do mesmo. Trabalhos ligados ao envelope do edifício (paredes, tecto falso, pintura, parte canalização, parte electricidade, parte cobertura, parte caixilharia, erosão do terreno)

- Reabilitação pesada: Degradação avançada do edifício (4) que pode impedir o uso parcial ou total do edifício. Trabalhos ligados à estrutura do edifício (fundações, paredes, cobertura, canalização, electricidade, caixilharia, erosão do edifício).

Finalmente, o grau de urgência, que vai desde a manutenção de rotina à urgência deve ser decidido de forma pragmática ultrapassando as correlações mais intuitivas entre os diferentes estados e intervenções. Dependendo de cada situação, pode ser mais urgente cambiar una chapa de zinco para evitar as filtrações no tecto duma US e solucionar facilmente um problema serio, que priorizar a construção de novas US.

5.3.2.Qualidade construtiva e estado

Tabela 24. Avaliação do estado físico, por tipos de US Em conjunto, 8.7% das US se encontram em bom estado, 15% em estado muito bom, 37% em estado aceitável e 8%, na maioria postos de saúde, estão em mau estado. 20 PS (17%), foram classificados em estado inaceitável e 15 PS (13%) em estado inaplicável.

TIPO US Muito Bom

Bom Aceitável Mau Inaceitável Inaplicável TOTAL US

HP 1 1

HM 1 4 1 6

CS 6 3 7 1 17

PS 4 12 32 8 20 15 91

TOTAL 10 17 43 10 20 15 115

44

Tabela 25. Avaliação do estado físico, por municípios

MUNICIPIO Muito Bom Bom Aceitável Mau Inaceitável Inaplicável TOTAL US

CUANHAMA 4 8 5 3 15 7 42

CUVELAY 1 1 3 2 2 2 11

OMBANDJA 5 2 24 1 2 0 34

NAMAKUNDE 0 5 1 2 0 3 11

CAHAMA 0 1 4 1 1 3 10

CUROCA 0 0 6 1 0 0 7

TOTAL 10 17 43 10 20 15 115 Das 115 US que compõe a rede sanitária, 10 tem uma menção Muito Bom. 17 Bom e 43 Aceitável. 20 US se encontra num estado inaceitável sendo 15 no município do Cuanhama. 15 US estão classificadas num estado inaplicável cuja maioria se encontra neste município.

5.3.3.Intervenções recomendadas Ligado, mas de forma não automática à avaliação do estado das infra-estruturas, são recomendadas intervenções correctivas. A Tabela 26 recolhe o sumário por município. O total das US precisam duma intervenção, seja por algum defeito encontrado ou apenas a necessária manutenção activa (40%). 19.13% Das US devem ser reabilitadas de forma ligeira e mais um 20.86% de forma pesada. Também outro 33.91% das US devem ser reconstruídas de raiz.

Tabela 26. Intervenção recomendada, por municípios

MUNICÍPIO Sem

Intervenção Manutenção R. Ligeira R.

Pesada Construção Inaplicável TOTAL

US

CUANHAMA 4 8 5 5 20 0 42 CUVELAY 1 1 3 1 3 2 11 OMBANDJA 5 2 7 10 10 0 34 CUROCA 0 0 2 4 1 0 7 NAMAKUNDE 0 6 1 0 4 0 11 CAHAMA 0 1 4 4 1 0 10 TOTAL 10 18 22 24 39 2 115 % 8.69% 15.65% 19.13% 20.86% 33.91% 1.73% 100%

45

Como mostra esta tabela, os municípios de Cuanhama e de Ombadja tem o número maior das unidades sanitárias que precisam de uma reabilitação pesada e construção de raiz.

Tabela 27. Tipo de intervenção recomendada, por tipos de US

Por tipo de unidade, as US que precisam intervenções mais urgentes são Postos de Saúde. 24 US (21%), precisam de reabilitação pesada. E 39 US na sua totalidade Postos de Saúde (34%), precisam de ser construídas de raiz.

5.3.4.Custos das intervenções Utilizando os custos por intervenção contidos na tabela 28 deste mesmo capítulo, é possível projectar uma estimativa do custo total e por tipo de intervenção que resultaria da implementação das recomendações. Como se pode apreciar na Tabela 28, o custo total das intervenções correctiva é superior aos 9 milhões de US$. 76% dos custos concentram-se no nível dos Postos de Saúde, enquanto os níveis de referência (HM) representam 17%. Por tipo de intervenção, quase 7% dos recursos são absorvidos pela manutenção activa, aproximadamente 18% dos fundos deveriam dedicar-se à Reabilitação ligeira e quase 7% à reabilitação pesada. As construções representam só 67%.

Tabela 28. Estimativa de custos por intervenção e por tipos de US.

TIPO _US Sêm Intervenção

Manutenção R. Ligeira

R. Pesada

Construção Inaplicável TOTAL US

HP 1 1

HM 1 3 2 6

CS 6 3 3 4 1 17

PS 4 13 16 18 39 1 91

TOTAL 10 18 22 24 39 2 115

TIPO _US MANUTENÇÃO REAB LIGEIRAREAB

PESADA CONSTRUCAO TOTAL

HP 393.385,50 0.000,00 0.000,00 0.000,00 393.385,50

HM 176.532,00 1.406,760,00 77.940,00 0.000,00 1.661.132,00

CS 49.287,00 0.000,00 203.784,00 0.000,00 253.071,00

PS 58.195,80 358.840,00 421.808,00 6.444.656,00 7.283.499,80

TOTAL 677.400,30 1.765.600,00 703.532,00 6.444.656,00 9.591.188,30

TIPO _US MANUTENÇÃO REAB LIGEIRAREAB

PESADA CONSTRUCAO TOTAL

HP 393.385,50 0.000,00 0.000,00 0.000,00 393.385,50

HM 176.532,00 1.406,760,00 77.940,00 0.000,00 1.661.132,00

CS 49.287,00 0.000,00 203.784,00 0.000,00 253.071,00

PS 58.195,80 358.840,00 421.808,00 6.444.656,00 7.283.499,80

TOTAL 677.400,30 1.765.600,00 703.532,00 6.444.656,00 9.591.188,30

46

Tabela 29. Estimativa de custos por municípios e por tipos de US.

5.4. Redes técnicas e abastecimento Nesta última secção vão-se tratar alguns aspectos construtivos, como as redes de esgotos e o tratamento do lixo, bem como os sistemas de abastecimento de água e energia.

5.4.1.Redes técnicas São incluídas neste ponto avaliações sumárias dos sistemas de saneamento da US e dos métodos de tratamento do lixo utilizados nas mesmas, de todas as US da rede, com excepção daquelas com código 9 (inaplicável). 5.4.1.1.Saneamento básico O saneamento básico envolve a parte de sistema de saneamento interno ou externo ao edifício (casa de banho ou latrina). Em geral nas US de nível superior o sistema de saneamento utilizado é a casa de banho. Nas US de nível inferior o sistema mais comum é a latrina ou a latrina melhorada.

MUNICÍPIO HP HM CS PS TOTALCUANHAMA 393.385,50 0.000,00 186.199,00 5.102.172,00 5.681.756,50

CUVELAY 0.000,00 1.122.232,50 167.420,00 655.155,20 1.944.807,70

OMBANDJA 0.000,00 284.527,50 44.392,00 854.865,20 1.183.784,70

NAMAKUNDE 0.000,00 176.532,00 22.480,00 65.122,40 264.134,40

CAHAMA 0.000,00 2.349.096,00 0.000,00 452.344,00 2.801.440,00

CUROCA 0.000,00 779.400,00 0.000,00 153.841,00 933.241,00

TOTAL 393.385,50 4.711.788,00 420.491,00 7.283.499,80 12.809.164,30

47

Tabela 30. Forma de saneamento por tipos de US.

TIPO US CASA DE BANHO LATRINA NÃO TOTAL US

HP 1 0 0 1

HM 6 0 0 6

CS 16 0 1 17

PS 22 9 60 91

TOTAL 45 9 61 115% 39 8 53 100 Na tabela 30, pode-se constatar que o sistema de saneamento mais utilizado nas unidades sanitárias é “casas de banho” que representa 39% do total. 8% utilizam o sistema de latrinas. 61 Postos de Saúde (53%), a maioria nas zonas rurais, não tem qualquer forma de saneamento. A qualidade construtiva das latrinas não é realmente satisfatória apesar de ser o modelo mais funcional para estas zonas. Nas zonas rurais, a utilização do bloco de adobe não permite apostar na longevidade do edifício. Os edifícios construídos com blocos de cimento (as US mais recentes) apresentam já alguns defeitos. A falta de água não permite a utilização das casas de banho existentes nas US recentes. É necessário reflectir o tipo de saneamento tomando em conta as infra-estruturas disponíveis.

Tabela 31. Sistema de tratamento do lixo por municípios.

MUNICIPIO INCINERADOR MUNICIPAL ATERRO EMPRESA NÃO TOTAL

CAHAMA 0 0 10 0 1 11

CUANHAMA 2 0 33 0 7 42

CUROCA 0 0 6 0 1 7

CUVELAI 0 0 11 0 0 11

NAMACUNDE 0 0 9 0 2 11

OMBADJA 4 0 28 0 1 33TOTAL 6 0 97 0 12 115% 5 0 84 0 11 100 Cerca 84% das US utilizam o sistema do aterro, mesmo que geralmente o pessoal técnico das US tenda a definir aterro simplesmente um buraco aberto no terreno onde deitar todo o lixo. Como mostra a Tabela 31, das restantes US, 12 não dispõem de tratamento de lixo (11%) e 6 US (5%) utilizam o sistema de incinerador e nenhuma US utiliza o serviço municipal de tratamento de lixo, assim como de empresas.

48

5.4.2.Abastecimento de Água e Energia Apesar que o abastecimento de água e energia depende da existência de sistemas públicos geridos pela administração municipal, particularmente em zona urbana, são tratados como uma parte da estrutura porque frequentemente a US vê-se forçada a garantir o aprovisionamento por meios alternativos. 5.4.2.1. Água Ao avaliar o sistema de aprovisionamento de água das US visitadas, o primeiro que chama a atenção é que 115 unidades (77% do total) afirmam não utilizar nenhum sistema e funcionam sem nenhum abastecimento regular de água. Embora a maior parte destes são 91 PS, 1 HM e 9 CS. A situação é particularmente preocupante no município do Cuanhama onde a US principal de referência que é o HP não dispõe de nenhuma fonte alternativa de água e depende exclusivamente de um tipo de fonte de abastecimento que é o Foro/Poço.

Tabela 32. Sistema de abastecimento de água, por tipos de US

TIPO US REDE FORO/POÇO OUTROS NÃO TOTAL US

HP 0 1 0 0 1

HM 0 4 1 1 6CS 1 5 2 9 17PS 1 10 1 79 91TOTAL 2 20 4 89 115% 2 17 3 77 100

Figura 7. Infra-estruturas básicas. sistema de abastecimento de água

49

Igualmente, para todos os municípios pode-se dizer que geralmente a rede ou os sistemas alternativos são os sistemas mais utilizados. Alguns municípios parecem ainda não ter uma rede geral de abastecimento operacional, mesmo nas sedes municipais. Apenas os municípios de Cahama e Ombadja afirmam ter abastecimento pela rede municipal.

Tabela 33. Sistema de abastecimento de água, por municípios

MUNICIPIO REDE FORO/POÇO OUTROS NÃO TOTAL USCAHAMA 1 3 1 6 11CUANHAMA 0 7 1 34 42CUROCA 0 1 0 6 7CUVELAI 0 1 1 9 11NAMACUNDE 0 3 O 8 11OMBADJA 1 5 1 26 33TOTAL 2 20 4 89 115% 2 17 3 77 100

5.4.2.2. Energia A situação da energia também reflecte as insuficiências dos sistemas municipais. 65% do total de US, e por tipo de US o 80% dos Postos de Saúde, não têm qualquer sistema de abastecimento de energia. 13% das US tem acesso a uma rede municipal, mas essa as vezes fornece irregularmente energia algumas horas por dia. 18% das US (entre as quais 4 dos 9 HM) dependem exclusivamente do gerador,

Tabela 34. Sistema de abastecimento de energia, por tipos de US

TIPO US REDE GERAL GERADOR NÃO TOTA US HP 1 0 0 1 HM 4 2 0 6 CS 5 0 12 17 PS 6 3 82 91

TOTAL 16 5 94 115 % 14 4 82 100

50

Figura 8 : Sistema de aprovisionamento de energia A situação da energia também reflecte as insuficiências dos sistemas municipais. 82% do total das US, não têm qualquer sistema de abastecimento de energia. 14% das US tem acesso a uma rede municipal, que geralmente, fornece irregularmente energia algumas horas por dia. 4% das US (entre as quais 2 Hospitais Municipais) dependem exclusivamente do gerador.

6.RECURSOS UTILIZADOS Para operacionalizar a rede descrita acima são necessários recursos. Num sector como a Saúde, o principal recurso é o pessoal, que será tratado em pormenor. Também serão analisados brevemente a disponibilidade de equipamento, medicamentos e muito mais sumariamente os recursos financeiros.

6.1.Recursos Humanos

Tabela 35. Recursos Humanos por municípios e por categorias

MUNICIPIO MEDICOS SUPERIORES MÉDIOS BÁSICOS OUTROS Total HAB/MED HAB/TEC

51

CAHAMA 3 0 3 95 22 123 21.182 648 CUANHAMA 0 0 11 78 21 110 259.242 693 CUROCA 1 0 3 42 29 75 45.489 1.010 CUVELAI 1 0 3 77 41 122 96.352 1.204 NAMACUNDE 7 3 16 98 29 153 16.384 980 OMBADJA 9 4 11 208 67 299 20.356 821 TOTAL 21 7 47 598 209 882 36.310 813 H.PROVINCIAL 39 7 40 238 172 496 TOTAL 60 14 87 836 381 1.378 12.708 814 %REDE 2,4 0,8 5,3 67,8 23,7 100 %No HP 7,8 1,4 8 48 34,8 100 %TOTAL 4,3 1 6,3 60,7 27,7 100

O número total de trabalhadores da rede provincial é de 882 dos quais 21 (2,3%) são médicos. 5,3% dos trabalhadores são de nível médio e 68% de nível básico. O pessoal de apoio representa 19,6% do total da rede. Em conjunto, a disponibilidade é de 12.708 habitantes por médico e 813 habitantes por técnico qualificado (excluindo o pessoal de apoio). Se consideramos unicamente a rede provincial, o município mais desfavorecido é Cuanhama com 259.242 habitantes por médico. Mas, se consideramos como de Cuanhama os 39 médicos do HP, a razão para este município, seria de 6.647 habitantes por médico. A seguir, o mais desfavorecido é Cuvelai com 96.352 habitantes por médico, Curoca com 45.489, Cahama com 21.182, Ombadja com 20.356 e Namacunde com 16.384 respectivamente.

Tabela 36. Equipas médias por tipos da US

TIPO US MEDICOS SUPERIORES MÉDIOS BÁSICOS OUTROS TOTALHM 5 2 7 62 25 101CS 0 0 1 3 0 4PS 0 0 0 2 1 3

MEDICOS SUPERIORES MÉDIOS BÁSICOS OUTROS TOTALHM % 5 2 7 63 25 100CS % 0 0 25 4 0 100PS % 0 0 0 67 33 100

De média cada US classificada como HM dispõe de 101 trabalhadores, 6,5% de nível médio e 57% de nível básico. Todos os HM dispõem de vários médicos. Os CS dispõem de 4 trabalhadores de média, 1% de nível médio e 3% de nível básico. A média de trabalhadores dos PS é de 3. Tentou-se também identificar a especialização dos técnicos, uma vez que a denominação Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, comum para muitas categorias, não permite uma avaliação adequada.

Tabela 37. Distribuição dos técnicos, por especialização e por municípios

52

MUNICIPIO ME

DIO

BA

SIC

O

ME

DIO

BA

SIC

O

ME

DIO

BA

SIC

O

ME

DIO

BA

SIC

O

ME

DIO

BA

SIC

O

ME

DIO

BA

SIC

O

CAHAMA 3 91 2 1CUANHAMA 29 282 4 8 4 10 1 4 3 3CUROCA 1 42 1CUVELAI 3 72 1 1NAMACUNDE 12 86 1 2 3 1OMBADJA 8 194 5 1 7 1 1TOTAL 56 767 5 13 7 24 1 5 4 3 3% 6,3 86,3 0,6 1,5 0,8 2,8 0,1 0,6 0 0,5 0,3 0,3

FAR

MA

CIA

ES

TOM

ATO

LOG

RA

DIO

LOG

IA

LAB

OR

ATO

RIO

PA

RTE

IRA

S

EN

FER

MA

GE

M

Olhando para esta tabela, os enfermeiros representam 92,6% do total de técnicos. Como pode se ver, a maior proporção se concentra no município de Cuanhama (37,8%). A situação é idêntica para os enfermeiros médios onde o município de Cuanhama dispõe de 29, o que representa 51,8 % do total. Os municípios mais desfavorecidos para esta categoria do pessoal são Curoca, Cahama e Cuvelai que dispõem de 1 e de 3 enfermeiros médios respectivamente. E importante também ressaltar a escassez de quadros especializados (fora dos básicos), nas áreas de laboratório, radiologia, farmácia e sobretudo parteiras.

6.2.Equipamento

Tabela 38. Nº de US sem

equipamento crítico, por US

NOME DA US BALANÇA BALANÇA ESTETOSCPIO ESTETOSCOPIO ESFIGMO- TOTALBEBE ADULTO PINARD MANOMETRO US

HP 1 1 1 1 1 1HM 6 6 6 6 6 6CS 10 14 12 13 12 16PS 31 33 27 35 31 87TOTAL 48 54 46 55 50 110% 44 49 42 50 45 100 A Tabela 34 mostra o número de US de cada município que NÃO dispunham no momento da visita, de alguns dos itens listados. Assim, em conjunto, menos da metade das US não dispõem de equipamento para consultas pré-natais. E 44% das US na província não dispunham de balanças para bebé e 45% não tinha esfigmomanómetro no momento da visita e 55 US (50%), não tinham um estetoscópio de Pinard. Em alguns casos, o esfigmomanómetro e o estetoscópio eram de propriedade privada e pertenciam aos técnicos que trabalham nas US.

53

Tabela 39. Nº de US SEM equipamento crítico, por municípios

MUNICIPIO BALANÇA BALANÇA ESTETOSCPIO ESTETOSCOPIO ESFIGMO- TOTALBEBE ADULTO PINARD MANOMETRO US

CAHAMA 7 8 7 9 9 10CUANHAMA 11 11 5 11 10 41CUROCA 3 3 4 2 3 7CUVELAI 4 5 4 5 5 11NAMACUNDE 6 6 6 8 5 10OMBADJA 17 21 20 20 18 31TOTAL 48 54 46 55 50 110% 44 49 42 50 45 100 Esta tabela mostra que os níveis mais altos do sistema, principalmente os Hospitais, dispõem de um melhor equipamento. Por outro lado, há um número elevado dos PS (mais da metade), não dispõem do equipamento crítico descrito nesta tabela.

Tabela 40. Disponibilidade de equipamentos, por municípios

MUNICIPIO CADEIRA GELEIRA APARELHO RX VIATURA RADIO VHF ESTERI- MICROS- TOTALESTOMATOLOGIA LIZADOR COPIO US

CAHAMA 1 3 0 0 0 1 1 10CUANHAMA 1 4 1 0 0 1 2 41CUROCA 0 2 0 0 0 1 1 7CUVELAI 0 2 0 0 1 1 1 10NAMACUNDE 0 4 0 1 1 3 2 11OMBADJA 0 10 1 4 0 3 3 31TOTAL 2 25 2 5 2 10 10 110% 2 23 2 4 2 9 9 Como mostra a Tabela 40, todos os municípios dispõem de geleiras, pelo menos um microscópio e esterilizadores (apesar de que unicamente 9% das US dispõem de esterilização) mas não é o caso das cadeiras de estomatologia, os aparelhos de radiologia, os ecografos, as viaturas de apoio ou rádios VHF onde o município de Cahama só dispõe de cadeira de estomatologia, Cuanhama não tem viatura de apoio e rádio VHF, Curoca só tem aparelho ecografo, Cuvelai dispõe de radiologia e de rádio VHF enquanto que Namacunde tem apenas a viatura de apoio e Ombadja não dispõe da cadeira de estomatologia e a rádio VHF.

Tabela 41. Disponibilidade de camas por tipos e por municípios.

CAMA CAMAS MATER/1000 OUTRAS TOTAL CAMAS/1000HAB

MUNICIPIO MATERNIDADE MIF CAMAS CAMASCAHAMA 9 0,64 77 86 0,14CUANHAMA 11 0,19 72 83 0,04CUROCA 4 0,40 27 31 0,09CUVELAI 5 0,24 43 48 0,05NAMACUNDE 22 0,87 81 103 0,19OMBADJA 33 0,82 320 353 1,75TOTAL 84 0,50 620 704 0,81

HP 41 0,24 137 178 0.04

TOTAL PROVINCIAL 125 0,75 757 882 0.8

54

A disponibilidade global de camas hospitalares é aceitável. Se tomarmos em conta a rede provincial em funcionamento na altura do levantamento de dados, existem em Cunene 704 camas hospitalares, o que da um indicador de 0.81 camas por cada 1000 habitantes. Por municípios Cahama, Cuanhama, Curoca, Cuvelai e Namacunde são os apresentam os indicadores de camas/1000 habitante mais baixos. O município com indicador mais alto é Ombadja com cerca de 2 camas/1000 Habitante. Mas no caso de Cuanhama, não foram tidas em conta as camas do HP. No que diz respeito às camas de maternidade, a disponibilidade na rede provincial é de 0.50 por 1000 mulheres em idade fértil. Se a rede primária lhe são acrescentadas as camas do HP, o indicador final para a província é de 0.75 camas por mil mulheres em idade fértil e 0.8 camas por mil habitantes, valores que são mais que razoáveis.

Tabela 42. Distribuição das camas por especialidades e por tipos de US

TIPO US MEDICINA PEDIATRIA OBSERVAÇÃO MATERNIDADE TOTAL CAMASHP 58 53 27 41 179HM 190 131 3 41 365CS 58 26 62 24 170PS 30 7 112 19 168TOTAL 336 217 204 125 882 Das 882 camas do sector público, 80% estão na rede primária (HM, CS e PS), dos quais 38% na rede periférica. Finalmente, 36% das camas de CS e 66% das camas de PS são de internamento de observação e as restantes de medicina, pediatria e maternidade.

6.3. Medicamentos

Tabela 43. Disponibilidade de medicamentos por municípios

Valor Valor VALOR EM USMUNICIPIO KITS KITS Compras Sub Total Compras Sub Total Total KITS CS Sub Total KITS PS Sub Total TOTAL GASTOS POR

CENTRO POSTOkits de

C:S em Kz C.S

kits de P.S: em

Kz P.S Kz US$ C.S US$ P.S US$ HABITANTECAHAMA 1 25 40.000 40.000 32000 800000 840000 450 450 400 10.000 10.450 0,16CUANHAMA 9 65 40.000 360.000 32000 2080000 2440000 450 4.050 400 26.000 30.050 0,47CUROCA 9 2 40.000 360.000 32000 64000 424000 450 4.050 400 800 4.850 0,08CUVELAI 0 43 40.000 0 32000 1376000 1376000 450 0 400 17.200 17.200 0,27NAMACUNDE 14 9 40.000 560.000 32000 288000 848000 450 6.300 400 3.600 9.900 0,16OMBADJA 8 71 40.000 320.000 32000 2272000 2592000 450 3.600 400 28.400 32.000 0,50TOTAL 41 215 40000 1640000 32000 6880000 8520000 450 18.450 400 86.000 104.450 1,64

HP CUNENE 14 2 40000 560000 32000 64000 624000 0,01

COMPRA GP 32000

TOTAL 55 217 4.000 220.000 32000 6.944.000 7.164.000 0,12

KITS RECEBIDOS

Cerca de 104,450 USA$ foram utilizados pela rede pública de gestão provincial para o aprovisionamento de medicamentos, produzindo uma despesa por habitante de 0,14SA$: Falta dados de compra de medicamentos feitos pela Província com OGE. Por municípios, a melhor disponibilidade está no Município de Ombadja com um total 32.000 US$ correspondendo a 0,50 US$ por Hab). O pior município é o do Curoca com (0.08 US$/Hab).

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6.4.Recursos financeiros A afectação e gestão de recursos financeiros do Cunene respondem às seguintes características: ♦ A Direcção Provincial de Saúde do Cunene é um Órgão Dependente do Governo da Província,

portanto com afectação de recursos mas sem autonomia de execução. ♦ No exercício 2008, o Hospital Provincial do Cunene é Unidade Orçamental que recebe fundos

directamente do Ministério das Finanças. ♦ Os Hospitais Municipais de Cahama, Chiulu, Curoca, Cuvelai, Namacunde e Ombadja, são Órgãos

dependentes do Governo Provincial.

Tabela 44. Despesas com Saúde

Instituiçao Salarios B& S Capital TotalDirecçao Provincial de Saude Kunene 483.876.398 43.265.742 364.387 527.506.527 41,27%Hospital Provincial do Kunene 352.052.725 130.236.070 482.288.795 37,73%Hospital Municipal do Xangongo 55.694.107 13.569.557 69.263.664 5,42%Hospital Municipal da Cahama 57.651.025 12.968.239 70.619.264 5,53%Hospital Municipal do Kuvelai 22.901.840 13.332.144 36.233.984 2,83%Hospital Municipal do Kuroka 11.567.800 6.279.970 229.716 18.077.486 1,41%Hospital Municipal do Namacunde 24.318.569 10.870.289 2.322.176 37.511.034 2,93%Hospital do Chiulo 29.653.464 6.993.302 36.646.766 2,87%Sub Total Municipal 201.786.805 64.013.501 2.551.892 268.352.198 21,00%Total Geral 1.037.715.928 237.515.313 2.916.279 1.278.147.520 100%Em USD 12.208.423 2.794.298 34.309 15.037.030% 81 19 0,23 100Por Habitante 20 Em princípio, cada UO ou OD cobre as próprias necessidades com a dotação orçamental atribuída, enquanto que a DPS, suporta as despesas da rede periférica, dos postos de saúde até aos Centros de Saúde. Como mostra a tabela 40, a despesa com o OGE da rede sanitária do Cunene, foi em 2008 de 1.278.147.520 Kwanzas. Traduzido em US$, a despesa foi de 15 milhões, o que representa 20 US$ por habitante. Do total, 38% foi consumido pelo hospital provincial, 21% pelos 6 HM e o restante 41% pela Direcção Provincial de Saúde do Cunene. Na estrutura da despesa, 1.037.715.928 kz (81%) foi dedicado às Despesas com Pessoal enquanto que 237.515.313 Kz (19%) foi atribuído para Bens e Serviços.

7. RESULTADOS: VOLUME, COBERTURA E EFICIÊNCIA A descrição dum sistema de saúde não estaria completa sem analisar o que este faz. A avaliação do que um sistema de saúde produz, nem sempre é fácil. Pode-se, por exemplo, analisar a quantidade de vacinas (output) que aplicou, ou o número de crianças que foram completamente vacinadas (outcome), ou ainda as melhorias em termos de redução de mortalidade infanto-juvenil (impact). Para os efeitos deste exercício, tentar-se-á combinar a avaliação do total de actividades produzido e as coberturas atingidas por alguns programas seleccionados. Igualmente, avaliar a eficiência da utilização dos recursos.

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Isto é, este capítulo responde às perguntas de quanto produziu o sistema, quão importante foi este trabalho para a saúde da população, e se foi tirado o melhor rendimento dos recursos públicos utilizados

7.1. Volume realizado A quantificação do volume de actividades que um sistema de saúde produziu requer algumas decisões prévias, como o que vai ser considerada uma actividade e onde vai-se procurar esta informação. Esta secção se debruça primeiro sobre estas definições e depois apresenta e analisa as actividades seleccionadas.

7.1.1.O que medir? A decisão sobre o que se deve medir para avaliar a produção do sistema deve tomar em conta três aspectos. Por um lado, as actividades devem definir o sistema (p.e., entre a preparação de refeições para os doentes e a aplicação de injecções, parece claro que o que define um sistema de saúde é esta última actividade). Por outro lado, deve ser possível e relativamente fácil obter esta informação da mesma forma em todas as US. Finalmente, algumas actividades podem agregar outras e definir o sistema duma forma mais global (p.e., uma consulta pode levar incluída as análises de laboratório e a distribuição de medicamentos e sumarizar o trabalho duma US, enquanto estas duas últimas actividades definem apenas os sectores onde se realizam). Tomando em conta o anterior, este documento irá avaliar a produção do sistema utilizando actividades sanitárias (excluindo as da hotelaria), prestadas directamente aos utilizadores como produto final (excluindo as actividades intermediárias dos sistemas de apoio, como laboratório, radiologia, etc.), e notificadas

através do SIS.

7.1.2.Uma Unidade Comum de Medida Apesar que a definição anterior reduz a variedade de actividades a analisar, não resolve o problema de comparar unidades sanitárias que realizam diferentes combinações de actividades. Por exemplo, como comparar uma US dedicada ao atendimento materno-infantil com uma que faz sobre tudo atendimento curativo? Alguns sistemas têm procurado, e em alguns casos adoptado, unidades de medida que permitem esta comparação. A selecção duma tal unidade costuma ir precedida dum estudo das condições reais do sistema em questão, algo fora das competências deste trabalho. Será utilizada provisoriamente com modificações a unidade de medida adoptada pelo SNS de Moçambique, e que parece adaptar-se bem ao SNS (e especialmente ao SIS) de Angola. O cálculo desta unidade de medida está baseado no tempo dedicado pelos técnicos à realização nas condições locais mas com boa qualidade das diferentes actividades, obtido a partir dum estudo. Assim, calcula-se que para realizar correctamente uma consulta (por um enfermeiro treinado e no nível primário) são necessários 10 minutos, o que se transforma numa UNIDADE DE ATENDIMENTO ou UA.

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Tabela 45. Cálculo das unidades de atendimento (UA). SNS Moçambique ACTIVIDADE TEMPO (minutos) UAsCONSULTA 10 1CONS. ESTOMATOLOGIA 20 2CONTACTO SMI 10 1VACINAÇÃO 5 0.5PARTO 120 12DIA INTERNAMENTO 90 9

Além das seis actividades da tabela anterior, para o presente exercício foi acrescentada a cirurgia, atribuindo arbitrariamente a esta actividade um peso de 27 (90 minutos de média, com três técnicos envolvidos, isto é, 270 minutos), de forma que a tabela utilizada nos cálculos mostrados abaixo é a seguinte:

Tabela 46. Cálculo das UAs utilizado no Mapa Sanitário ACTIVIDADE UAS

CONS. ESTOMATOLOGIA 2CONSULTAS 1CONTACTO SMI 1DIA INTERNAMENTO 9OPERAÇÃO CIRÚRGICA 27PARTOS 12VACINAÇÃO 0,50

O total de UAs duma US, município ou província é a soma ponderada do volume de cada actividade pelo peso da mesma. Assim, por exemplo, uma US que tivesse realizado 6,000 consultas, 345 partos, 12,000 vacinações, 689 dias doentes (incluindo o internamento de maternidade) e 34 cesarianas, teria o seguinte volume total exprimido em UA: (6,000 cons x1)+(345 partos x12)+(12,000 vacin. x0.5)+(689 dd x 9)+(34 operações x27)= = 23,259 Unidades de Atendimento. Estes cálculos permitem comparar esta US como outra unidade de perfil completamente diferente. Obviamente, a utilização desta medida permite também estimar a produtividade de trabalhadores de diferentes unidades, etc.

7.1.3.Volume realizado Interessa aqui comparar o peso relativo de cada tipo de actividade, de cada município e de cada nível de prestação de serviços. Alem das limitações do SIS, que obrigaram a realizar complicados ajustes, foram identificados alguns erros sistemáticos. Poucas US notificam o internamento e ainda menos da maternidade, o que tem consequências nos cálculos quer do volume como da taxa de ocupação de camas. Não foi possível estimar o volume de vacinas por US que realiza a actividade, de forma que a totalidade das doses aplicadas foi atribuída à US da sede municipal. Frequentemente não existiam dados da componente de saúde materna, isto é, consultas pré-natais e planeamento familiar.

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Tabela 47. Actividades realizadas, por municípios

MUNICIPIO CON

SULT

AS

EST

OM

ATO

LO

PARTO

S

SMI

VACI

NAS

IN

TER

N

CIR

URG

IA

UAS

CAHAMA 25.643 0 379 720 0 0 0 27.923 CUANHAMA 72.228 0 168 1.950 34.451 1.273 0 105.801 CUROCA 15.052 0 81 128 0 0 0 15.780 CUVELAI 55.016 139 98 215 199 7.125 0 125.182 NAMACUNDE 47.082 49 466 260 12.071 0 0 58.131 OMBADJA 99.683 0 1474 3.190 59.337 17.113 381 313.633 TOTAL 314.704 188 2.666 6.463 106.058 25.511 381 646.450 UAS ACTIV. REDE 314.704 376 31992 6463 53029 229599 10287 646.450 % 48 0 5 1 8 36 2 100 HOSP.PROVINCIAL 69.457 1.820 2.227 21.858 38.143 52.392 685 630.773 UAS ACTIV.HP 69.457 3640 26724 21858 19071 471528 18495 630.773 % UAS HP 11 1 4 3 3 75 3 100

TOTAL CUNENE 384.161 2008 4.893 28321 144201 77903 1066 1.277.223 UAS 384.161 4016 58716 28321 72100 701127 28782 1.277.223 % 30 0 5 2 6 55 2 100

A Tabela 41 apresenta o volume das actividades realizadas por cada município, por tipo de actividades, assim como para o hospital provincial. Na última coluna da tabela as actividades são transformadas em Unidades de Atendimento. Em conjunto, a rede pública de gestão provincial (do PS até ao HM), realizou 51% do total da actividade exprimida em Unidades de Atendimento. A maior contribuição na rede provincial é feita pelo município de Ombadja com 25% das UAs do total e o município com menor contribuição é o município de Curoca com 1,2% das UAs. Por tipo de actividade, a maior contribuição é do Internamento (55% das UAs totais)

Tabela 48. Actividades realizadas, por tipo de US.

NOME DA US CONSULTAS ESTOMATOLOGIA PARTOS SMI VACINAS INTERNAMENTO CIRURGIA UAS %UAS

HM 91.125 188 1.723 3.936 68.049 15.901 381 303.534 24

CS 54.064 0 391 1.044 15.197 9.610 0 153.889 12

PS 169.515 0 552 1.483 22.812 0 0 189.028 15

HPROVINCIAL 69.457 1.820 2.227 21.858 38.143 52.392 685 630.774 49

TOTAL 384.161 2.008 4.893 28.321 144.201 77.903 1.066 1.277.225 100 Se as actividades realizadas pela rede pública são distribuídas pelo tipo de US em que são efectuadas como mostra a tabela 42, aparece que o Hospital Provincial realiza 49% da actividade total. As 6 unidades classificadas como Hospitais Municipais, são responsáveis por 24% da actividade total, enquanto que os 16 CS realizam 12% das actividades e os 87 Postos de Saúde (79% do número total das US funcionais), realizam apenas 15%.

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7.2.Cobertura de Serviços e Programas Das múltiplas possibilidades de cálculo de indicadores de cobertura, foram escolhidos uma pequena quantidade que deveria dar uma visão global do desempenho do sistema. As áreas foram as de saúde reprodutiva, saúde infantil e atendimento curativo, como se sumariza na tabela 49.

Tabela 49. Cobertura dos principais programas, por municípios.

MUNICIPIOS PA

RTO

S

CESA

RIAN

A

PEN

TA3

VAS

1 CP

N

ALTA

CON

SULT

AS

COB

PART

OS

CESA

/PAR

T

COBE

RT P

ENT3

COB

VAS

COB

1 CP

N

ALTA

S/ 1

00H

AB

COBE

RT C

ON

S/H

AB

CAHAMA 379 0 364 682 1.426 2.127 44.237 13,8 0 14,3 26,8 42,8 33,5 0,7

CUANHAMA 2.395 259 3.241 3.703 7.224 9.600 135.188 21,5 11 31,3 35,7 53 37,0 0,5

CUROCA 81 0 0 0 637 0 16.248 4,1 0 0 0 26,6 0,0 0,4

CUVELAI 98 0 1.122 1.658 1.150 0 37.600 2,3 0 29,1 43 22,7 0,0 0,4

NAMACUNDE 466 0 1.049 7.298 1.996 1.231 45.630 9,4 0 22,8 159 20,7 10,7 0,4

OMBADJA 1.474 66 2.435 2.610 3.356 2.144 105.258 18,7 4 33,2 35,6 34,8 11,7 0,6

TOTAL 4.893 325 8.211 15.951 15.789 15.102 384.161 14,9 7 26,9 52,3 39,4 19,8 0,5

COBERTURASACTIVIDADES

7.2.1.Saúde Reprodutiva As actividades do conjunto da rede pública provincial obtêm uma cobertura de primeiras consultas pré-natais de 39,4%. A cobertura é baixa para a toda província. Cahama atingiu 42,8%, Cuanhama 53%, Curoca 26,6%, Cuvelai 22,7%, Namacunde 20,7% e Ombadja 34,8%. A cobertura de partos é de 14,9%, muito baixa. Cahama apresenta 13,8%, Cuanhama 21,5%, Curoca 4,1%, Cuvelai 2,3%, Namacunde 9,4% e Ombadja 18,7%. As cesarianas realizadas representaram 6,6% dos partos notificados, mas somente 1% do total de partos esperados em toda a província durante o ano.

7.2.2.Programa Alargado de Vacinação A cobertura da PENTA-3, que teoricamente reflecte o funcionamento regular do programa, é de 26,9%. Nenhum município chega a 50%. Curoca não apresenta nenhum resultado. A cobertura da vacina contra o Sarampo é muito baixa (52,3%). Em Namacunde, ultrapassa 100%,a cobertura é de 159%. Dos restantes, Cahama atinge 26,8%, Cuanhama 35,7%, Cuvelai 43% e Ombadja 35,6%.

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7.2.3.Atendimento curativo Foram notificadas 443.509 consultas externas e de urgencia, em todos os níveis. Quando comparado com a população estimada, o indicador obtido é de 0.5 consultas por habitante e ano. 3 municípios estão baixo do valor da médio:tratam-se dos municípios do Curoca, Cuvelai e Namacunde(0,4 Consulta/Hab) respectivamente. E 2 municipios com valor superior a média que são: Ombadja (0.6) e Cahama (0.7) e enquanto que Cuanhama tem um valor médio de 0,5. A média provincial de altas por 1,000 habitantes é de 19.8%. Os valores mais altos foram registados nos municípios de Cahama e Cuanhama com 33.5 e 37% respectivamente e os mais baixos são os de Namacunde e Ombadja com 10.7% e 11.7%. Para os municípios de Curoca e Cuvelai apesar de existir em cada um destes um Hospital Municipal, ainda assim não houve dados referentes a altas de internamento. Deve-se salientar, que enquanto muitas unidades notificam o número de altas não o fazem com os dias de internamento, pelo que as taxas de ocupação de camas não seguem os valores substanciais deste indicador.

7.3.Eficiência no uso dos Recursos Existem várias fórmulas para avaliar a utilização eficiente dos recursos, isto é, se estes são aproveitados em todo o seu potencial. Neste exercício serão analisados alguns dos mais frequentes, como a Taxa de Ocupação de Camas, a Produtividade dos técnicos, ou o consumo de medicamentos, que são complementados com exemplos de alguns serviços específicos.

7.3.1.Taxa de Ocupação de Camas A Taxa de Ocupação de Camas ou TOC é um dos indicadores mais utilizados para avaliar a eficiência no uso dos recursos. Um dos problemas para a análise é a falta de notificação do internamento. Isto vai condicionar a interpretação dos indicadores.

Tabela 50. Taxa de Ocupação de Camas, por municípios.

CAMA OUTRAS TOTAL DIAS CAMAS DIAS OUTRAS TOTALMUNICIPIO MATERNIDADE CAMAS MATER MATER OUTRAS CAMASCAHAMA 9 77 86 0 0 0 0 0CUANHAMA 11 72 83 0 0 0 0 0CUROCA 4 26 30 180 12 0 0 0CUVELAI 5 43 48 33 2 1.273 8,11 7NAMACUNDE 22 81 103 1.265 12 7.503 25,3 22OMBADJA 33 220 253 995 8 16.735 20,8 19TOTAL 84 519 603 2.473 7 25.511 13,4 13

HP 41 137 178 11.027 74 52.392 104,7 98

CAMAS DISPONIVEIS TAXA OCUPACAO CAMAS

Por falta de dados de dias doentes dos municípios de Cahama, Cuanhama e Curoca, não foi possível calcular a TOC global das camas de rede pública de gestão provincial.

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Para os três municípios restantes, a TOC global de camas é de 13%. O município com uma taxa menor nas camas da rede é Cuvelai onde se regista um TOC de 7%, enquanto que Namacunde tem 22% e Ombadja 19%. A TOC do Hospital Provincial é de 98% (sendo o aceitável 80-90%).

7.3.2.Produtividade Num sector tão dependente do pessoal como a Saúde, é extremamente importante avaliar se este recurso está a ser correctamente usado. Não existem ainda padrões nacionais contra os quais comparar os achados do inquérito, mas utilizando as UA definidas anteriormente podem ser estabelecidas comparações entre municípios. Para a produtividade estabelece-se a comparação entre o valor médio e o padrão de 5,000-10,000 UA/técnico por ano, bem como entre municípios e tipos de US.

Tabela 51. Produtividade dos técnicos, na rede primária, por municípios

MUNICIPIO UAS TECNICOS PRODUCTIVIDADE MINUTOS DIACAHAMA 27.923 97 288 1CUANHAMA 105.801 348 304 1CUVELAI 125.182 44 2.845 11CUROCA 15.780 77 205 1NAMACUNDE 58.132 105 554 2OMBADJA 315.416 217 1.454 6TOTAL 648.232 888 730 3 OBS: Sem considerar o HP A tabela 51 mostra que de média, cada técnico (isto é, tirando o pessoal de apoio) da rede provincial realiza por ano 730 Unidades de Atendimento. Para exprimir mais graficamente o que isto significa, estas UA correspondem a menos de quinze minutos de trabalho/dia efectivo para um ano laboral normal de 250 dias. Por município, a média mais alta aparece em Cuvelai e a mais baixa em Cahama, Cuanhama e Curoca.

Tabela 52. Produtividade dos técnicos, na rede primária por municípios

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MUNICIPIO UAS TECNICOS PRODUCTIVIDADE MINUTOS DIACAHAMA 27.923 97 288 1CUANHAMA 743.567 348 2.137 9CUVELAI 125.182 44 2.845 11CUROCA 15.780 77 205 1NAMACUNDE 58.132 105 554 2OMBADJA 315.416 217 1.454 6TOTAL 1.285.999 888 1.448 6 OBS: Com o HP A tabela 52 mostra que de média, cada técnico (isto é, tirando o pessoal de apoio) da rede provincial realiza por ano 1.448 Unidades de Atendimento. Para exprimir mais graficamente o que isto significa, estas UA correspondem a menos de quinze minutos de trabalho/dia efectivo para um ano laboral normal de 250 dias. Por município, a média mais alta aparece em Cuvelai e a mais baixa em Cahama, Cuanhama e Curoca. Se a análise for feita pelo tipo das US, os técnicos colocados nos centros de saúde trabalham mais (3.014 UAS) que os técnicos dos HM e muito mais que os PS. Entretanto, uma grande parte da carga de trabalho corresponde ao internamento, como também mostra a Tabela 53, o volume diário de contactos de atendimento externo (consultas, SMI, etc.) é de 8 contactos diários de média para um PS com 3 trabalhadores qualificados (isto é, cerca de 3 contactos por dia e por trabalhador).

Tabela 53. Produtividade por tipos da US

Nº MÉDIO MÉDIA MÉDIA CONTACTOS PORTIPO US N US TÉCNICOS UAS UAS/TIPO US UAS/TECN/ANO CONTACTOS US/DIACS 16 4 192.879 12.055 3.014 55.154 9HM 6 69 303.534 50.589 733 117.076 53HP 1 278 630.774 630.774 2.269 132.640 363PS 87 2 189.028 2.173 1.086 171.119 8 CONTACTOS: CONSULTAS, URGENCIAS, ESTOMATOLOGIA, CPN, PUERICULTURA E PF CONTACTOS/DIA: 365 DIAS PARA HG, HOS E CS E 250 PARA PS

7.3.3. Consumo de Medicamentos Comparar medicamentos recebidos (kits x 1,000) com consultas realizadas, despesa com medicamentos e com Unidades de Atendimento curativas (consultas, urgências, dias de internamento), permite fazer um cálculo da eficiência no uso dos recursos farmacológicos e conhecer o grau de cobertura atingida.

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Tabela 54. Cobertura com Kits PNME e despesas com medicamentos

DESPESAS COM MEDICAMENTOS(US $)CONSULTAS CONSULTAS CONSULTAS TOTAL DESPESAS POR UA CURATIVO

MUNICIPIO POSSIVEIS REALIZADAS % COBERTURA US$CAHAMA 26.000 25.643 101.4 10.450 0,41CUANHAMA 74.000 141.685 52.2 30.050 0,36CUVELAI 43.000 55.016 78.1 4.850 0,32CUROCA 11.000 15.052 73 17.200 0,14NAMACUNDE 23.000 47.082 48.8 9.900 0,21OMBADJA 80.000 99.683 80.2 32.000 0,12TOTAL 257.000 384.161 56.6 104.450 0,19

CONSULTAS

UA CURATIVA=CONSULTAS, ESTOMATOLOGIA, INTERNAMENTO E CIRUGIA Os kits de medicamentos essenciais distribuídos às US (cada um dos quais é suficiente para 1,000 consultas externas) permitiram cobrir o 67% das consultas realizadas. Ao transformar os kits em valores monetários e acrescentar as compras realizadas com OGE ou fundos da comparticipação, e dividi-los pelas UA curativas, resulta que a despesa com medicamentos por UA curativa é de 0,19 US$ com os níveis mais altos, nos municípios de Cuanhama e Cahama.

7.3.4.Alguns serviços e categorias A rede provincial, incluindo Hospital Provincial, dispõe de 39 salas de partos, que em 2008 atenderam 4.893 partos. De média, cada sala deveria atender 125 partos por ano ou menos de um parto por dia (0,3). A situação actual mostra que as salas de parto de Cuanhama teriam atendidas de média um parto cada dois dias, Ombadja cada três dias, Namacunde cada quatro dias, Cahama cada cinco dias enquanto que Curoca e Cuvelai um parto cada 14 dias.

Tabela 55. Produtividade das salas de partos, por municípios

MUNICIPIO SALA PARTOS PARTOS ATENDIDOS PARTOS/SP PARTOS/SP/DIA

CAHAMA 5 379 76 0,21

CUANHAMA 10 2.395 240 1

CUROCA 3 81 27 0,07

CUVELAI 4 98 25 0,07

NAMACUNDE 5 466 93 0,26

OMBADJA 12 1.474 123 0TOTAL 39 4893 125 2 Mais interessante é comparar as mesmas variáveis tomando em conta o nível da US. Assim, os Hospitais atenderam, de média, mais de 10 partos por dia. Cada Posto de Saúde com este serviço atendeu um parto cada 10 dias, e cerca de um cada 5 dias nos CS.

Tabela 56. Produtividade das salas de partos, por tipos de US

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NOME DA US SALA PARTOS PARTOS ATENDIDOS PARTOS/SP PARTOS/SP/DIACS 10 391 39 0,2HM 6 1.723 287 1,1HP 1 2.227 2.227 8,9

PS 22 552 25 0,1TOTAL 39 4.893 125 0,5 Outro serviço especializado é o Laboratório. Neste caso, devido à necessidade de pessoal especificamente treinado, pode-se estimar a produtividade dos técnicos envolvidos na realização das actividades.

Tabela 57. Produtividade dos técnicos de Laboratório, por municípios

MUNICIPIO Nº EXAMES PESSOAL EXAMES/TECNICO EXAMES/TEC/DIACAHAMA 2.163 2 1.082 4CUANHAMA 5.462 14 390 2CUROCA 0 1 0 0CUVELAI 0 1 0 0NAMACUNDE 6.901 5 1.380 6OMBADJA 24.947 8 3.118 12TOTAL 39.473 31 1.273 5 A tabela 57 mostra que de média, cada técnico (básico ou médio) de laboratório da rede provincial excluindo o hospital provincial, teria realizado um total de 1.273 exames ou seja 5 exames por dia num ano laboral de 250 dias, apesar que maior parte de laboratórios está em US com atendimento continuado (portanto, abertos todos os dias). Excluindo por municípios aquele que não notificarem a actividade (Curoca e Cuvelai), o valor mais baixo aparece em Cuanhama, onde cada técnico teria realizado de média, apenas 2 exames por dia. Mesmo que baixa, a maior produtividade aparece em Ombadja onde cada um dos 8 técnicos, teria realizado 12 exames por dia

8.A REDE DO CUNENE E A NORMATIVA VIGENTE Neste capítulo far-se-á a comparação entre a rede sanitária descrita nos capítulos anteriores e o que deveria ser para adequar-se aos regulamentos vigentes no sector. Esta comparação será feita em quatro breves secções. A primeira sumariza os regulamentos, pelo que diz respeito à rede provincial em análise. A segunda secção compara as características das unidades sanitárias, por níveis, com a normativa. Seguidamente, será comparado o tamanho da rede existente com aquele que se obtém da aplicação do regulamento.

8.1.Normativa das Unidades Sanitárias A Tabela 58 sumariza as características das US que devem compor a rede sanitária, de acordo com o REGUSAP.

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O REGUSAP detalha os serviços que devem ser prestados por cada tipo de unidade sanitária. De acordo com aquele documento, os Postos de Saúde, as estruturas mais básicas do sistema formal, devem prestar todo o leque de serviços que compõem a estratégia dos Cuidados de Saúde Primários (consultas, vacinações, seguimento do crescimento, consultas pré-natais, planeamento familiar, e distribuição de medicamentos), com a excepção do atendimento ao parto. A diferença entre o PS-I e o PS-II é que este último deve dispor de laboratório, provavelmente porque deve cobrir uma zona de maior densidade populacional. O Centro de Saúde é o primeiro nível onde são atendidos partos institucionais. A outra diferença com o nível de PS é a oferta de atendimento continuado durante as 24 horas. Há que sublinhar, contudo, que CS e PS pertencem ao mesmo nível, e que os CS não são unidades de referência para os postos. Centros de Saúde de Referência e Hospitais Municipais são unidades que pertencem ao mesmo nível e prestam exactamente o mesmo leque de serviços. A única diferença é o número de camas de internamento, menos de 30 para CSR e mais para HM. Este é o primeiro nível de referência, e caracteriza-se fundamentalmente pela capacidade de internamento, e de possibilidades diagnósticas melhoradas (Laboratório e Radiologia). Outros acréscimos são a Recuperação Nutricional e a Estomatologia. Em algumas províncias existem Centros Materno Infantis, geralmente em relação com Hospitais Municipais mas fisicamente separados dos mesmos. Este tipo de US não existe no regulamento e na realidade deveriam ser considerados como parte funcional da US Hospital Municipal10

, mas o facto que muitos destes CMI recebem uma dotação orçamental –pondo-os no mesmo nível administrativo que os HM— faz com que a estrutura hierárquica fique comprometida. Consequentemente, o CMI funciona como unidade separada ao invés de como uma parte da US principal.

Finalmente, o Hospital Geral, denominação que integra também os Hospitais Provinciais, aplica-se a uma larga gama de unidades. Na acepção mais básica, o HG pode ser um HM que incorpora a capacidade para grande cirurgia e transfusão, e internamento diferenciado pelas quatro grandes especialidades (Medicina, Pediatria, Cirurgia, e Ginecologia e Obstetrícia). Entretanto, alguns hospitais desta categoria oferecem um leque muito maior de especialidades, quer no atendimento ambulatório como no internamento

Tabela 58. Características das US, por nível

10 Os CMI oferecem serviços que não são prestados no HM, como pré-natal, PF e atendimento a partos.

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8.2.Perfil da Rede Sanitária da província do Cunene Comparar a tabela anterior com o perfil de serviços que as US da Província do Cunene oferecem pode ajudar a identificar as disparidades que, em conjunto, existem entre as duas.

Tabela 59. Serviços prestados pelas unidades (em percentagem)

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TIPO DE SERVIÇO SERVIÇO %CSR/HM %CS %PS

Preventivos Atenção Materna:Consulta Prenatal 100 63 23Atenção Materna:Planeamento Familiar 83 25 6Atenção á Criança:Seguimento da Criança 100 19 2Atenção á Criança:Imunização (PAV) 100 63 14Atenção á Criança:Reidratação Oral 50 38 26Atenção á Criança: Recuperação e Reeducação

Assistenciais Consulta 100 88 78Assistencia ao parto(pré, parto e Pós-Parto 100 63 6Consulta de ondontologia 50Bloco Operatorio 17Curativos 100 81 78Urgenciais-Banco de Urgencias 100 44 25Hospitalização:Internamento geral curta estadia 100 56 32Hospitalização:Internamento de maternidade curta 100 38 2Hospitalização:Internamento longa duração 100 38

Auxiliares RX 17Laboratório 100 6Banco de Sangue 17Esterelização 100 13 3Famácia 100 81 77

Gerais Transporte sanitário 83 19Hotelaria:lavandariaHotelaria:cozinhaMorgue 50

Comparando os serviços oferecidos, as unidades mais básicas (PS) oferecem um leque de serviços relativamente mais alargado do que a normativa. Por exemplo, 6% do PS atendem partos e 25% oferecem atendimento 24/24 horas. Igualmente, 38% dos CS tem algum tipo de internamento. Mas também alguns serviços básicos estão menos espalhados do recomendado. 6% dos PS presta serviços de Planeamento Familiar e somente 2% oferecem puericultura e 14% Reidratação Oral respectivamente. A maior parte dos HM cumpre com os critérios relevantes embora com algumas deficiências em áreas muito básicas como Consulta Pré-natal, Puericultura, Rehidratação Oral ou seguimento da criança. Apenas 17% dos Hospitais Municipais tem serviço de radiologia em funcionamento, 50% com odontologia e somente o 83% oferece transporte aos doentes. Em relação aos Centros de Saúde, as maiores fraquezas são nos aspectos mais básicos do atendimento, uma vez que só um 25% oferece Planeamento Familiar, 19% Puericultura, com Posto Fixo de Vacinação 63% e um 38% faz Reidratação Oral.

8.3.Comparando tamanhos O Regulamento aprovado fixa uma população de referência para cada tipo de unidade sanitária, o que deveria permitir calcular o número de USs necessárias para uma população dada. A população de referência para os Centros de Saúde de Referência é de 150,000 pessoas em zona rural e de 500,000 em zona urbana. Por outro lado, os Postos de Saúde (I e II) são USs destinadas ao âmbito rural. De

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acordo com o Regusap deveria existir um POS-II para cada 20,000 habitantes e um PS-I para cada 5,000. As baixas coberturas actuais parecem ter sido tomadas em conta ao calcular a população de referência por tipo de US. É improvável que, com a excepção do PS-I, unidades como as descritas sejam capazes de oferecer os serviços mencionados a populações que podem ser excessivamente grandes. Por exemplo, a estimativa de partos a serem atendidos por um CS (unidade mais periférica que oferece este serviços) é de mais de 3,000, um potencial de quase 10 partos diários. Ainda, alguns dos critérios não combinam bem com padrões internacionais bem estabelecidos. Por exemplo, de acordo com as estratégias de Redução da Mortalidade Materna propugnadas pela OMS/UNICEF/FNUAP e adoptadas por Angola, deveria existir uma US com capacidade para cirurgia obstétrica para uma população máxima de 500,000 habitantes. Entretanto, a população de referência para o HG pode atingir o duplo daquele valor. Compara-se aqui o tamanho da rede com o padrão que representa o Regusap.

Tabela 60. A Rede Sanitária aplicando o Regusap

TIPO DE US POPULAÇÃO DE

REFERÊNCIA USs

NECESSÁRIAS USs

EXISTENTES HOSPITAL GERAL 750.000 1 1

C.S.REFERÊNCIA/H.MUNICIPAL 200.000

(ou 1 em cada sede municipal) 3 6

CENTRO DE SAÚDE 75.000 10 17 POS TIPO 20.000 190 91 TOTAL 204 115 HABITANTES POR US 3.738 6.932

Foi calculado um CSR/HM por cada 200,000 habitantes (ou 1 em cada sede municipal) e um CEN por cada 75,000. Para o nível dos Postos de Saúde, cada POS-II deveria atender 20,000 habitantes. Pelo que diz respeito aos Postos de Saúde tipo I, manteve-se a relação com a população (um POS-I por cada 5,000 hab). A rede resultante do exercício iria estar composta de 204 USs, das quais 93% Postos de Saúde. A disponibilidade seria de 3.756 habitantes por US, superior a actual (excluindo da rede o hospital de nível provincial). Se esta rede for comparada com a existente, parece claro que não há no Cunene um excesso de USs. Quantitativamente, o maior diferença está nos PS (seriam necessários mais 99 PS segundo o Regusap), mas, em realidade, algumas USs actualmente classificadas como Centros de Saúde não passam de PS-II pelo que o aparente excesso deste nível seria resolvido apenas com uma reclassificação ajustada.

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Se o mesmo exercício for repetido com os recursos humanos (tabela 61), o total de trabalhadores necessários, por categoria, para esta rede (excluindo os Médicos do Hospital Provincial), seria de 1.643 . Deve-se salientar que, ao ser os recursos humanos na grande maioria calculados com respeito à população, o pessoal necessário depende pouco do tamanho da rede. Este total pode ser comparado aos 885 trabalhadores qualificados

existentes actualmente.

As diferenças mais importantes aparecem com os enfermeiros médios (459 necessários, 56 existentes), os enfermeiros básicos (1.068 necessários, 767 existentes), os técnicos RX (13 necessários, 6 existentes) e de Farmácia (39 necessários, 4 existentes). Tabela 61. Pessoal necessário, por categoria e por nível da US, aplicando o Regusap ENFERMEIROS TDT TIPO US MÉDICOS MÉDIOS BÁSICOS LABOR. RX. FARMÁCIA TOTAL CSR/HM 15 153 305 13 13 13 512 CS 10 153 305 13 0 13 494 PS II 0 153 153 13 0 13 332 PS I 0 0 305 0 0 0 305 TOTAL 25 459 1.068 39 13 39 1.643 Existentes 21 56 767 31 6 4 885

9.CONCLUSÕES Neste capítulo são sumarizados e comentados os aspectos mais significativos apresentados nos capítulos anteriores. Este capítulo vai elaborar e discutir algumas conclusões extraiddas da análise realizada, seguindo para isso a mesma ordem em que os resultados da análise foram apresentados. Em cada secção serão extraídas conclusões que estabelecem a comparação entre os municípios numa tentativa de incluir na análise o conceito de equidade. 9.1.Rede Sanitária Com algo mais de 6.932 habitantes por US, a Rede Sanitária da Província Cunene está aparentemente em condições de oferecer uma cobertura relativamente alta de serviços sanitários, mesmo que fique longe dos padrões estabelecidos no Regulamento das US. Não há no Cunene municípios mais ou menos desfavorecidos e a distribuição das US concorda com a densidade de população. Mas existe na província um CS por cada 47.658 habitantes muito aquém dos 75,000 habitantes que estabelece o REGUSAP. Ao comparar a rede actual com a que se obteria da aplicação do REGUSAP aprovado, obtêm-se que a rede actual poderia ser a recomendável mas depois de mudar a classificação das US e dotar as mesmas dos serviços necessários.

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Pelo que diz respeito a tipologia, existe na província um HP que oferece as prestações de um Hospital Geral incluindo a cirurgia. A diferenciação entre HM e CS não parece por vezes muito clara. Existem alguns CS que oferecem os mesmos serviços que alguns HM. As US classificadas como CS apresentam um perfil muito variável. Como mencionado, algumas tem prestações muito semelhantes a aquelas das US consideradas HM. E outras, tomando em conta que apenas 35% atendem partos e que penas 7% das US possuem o serviço de laboratório, poderiam ser classificadas como PS. A distribuição territorial destas US mostra que quase todas as comunas da província dispõem de um CS ou HM e que várias comunas dispõem de mais de uma destas US. Os PS aparecem como unidades extremamente básicas que se dedicam ao atendimento curativo mais limitado. Apenas 5,7% oferecem Planeamento Familiar, 14% dispõem de serviço de Posto Fixo de Vacinação e 2.2% fazem Puericultura ou 22.9% fazem consultas pré-natais. Nenhum PS dispõe de laboratório. 9.2. Serviços prestados Além das Consultas Pré-Natais, todos os serviços ligados à Saúde Reprodutiva estão bastante bem representados. Existem 39 US que dizem atender Partos (uma para cada 4086 MIF) e 37 que realizam Consultas Pré-NataisAlém das Consultas Pré-Natais. A maior limitação concerne aos serviços mais sofisticados. Existem apenas 12 unidades que aparentemente prestam Cuidados Obstétricos Essenciais Básicos e outras 6 COE. Completos, o que fica longe dos padrões internacionais de disponibilidade, que deveriam estar na ordem de 12 US a prestar. As US que dizem prestar COEB não dispõe de material para evacuação uterina. Igualmente, varias das US que dizem atender partos, fazem um número muito reduzido de partos anuais. Nos serviços de combate ao VIH/SIDA estão representados em seis municípios da província. Mas dois municípios mais (Curoca e Cuvelai) não dispõem de serviço de prevenção da transmissão vertical ou de TARV. Só 46 US (42%) dizem diagnosticar e tratar as ITS. A localização das unidades que prestam estes serviços é também importante. Há 2 municípios com oferta de cirurgia do sector público nos municípios de Cuanhama e Ombadja. Em termos de serviços de apoio, existem apenas 8 laboratórios. Mesmo estes parecem funcionar com pessoal sem a necessária formação e ses municípios:

9.3.Sistemas de referencia

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O HP é a única US com prestações de Hospital Geral e a única US de segunda referência na província. O nível dos HM parece bastante consistente. De média estas US dispõem de recursos humanos (5 médicos por HM) e equipamento mínimo (camas, laboratório, viatura para doentes) para funcionar como primeira referência. A pirâmide da rede sanitária mostra graficamente o peso do cada um dos tipos de estruturas. A estrutura da pirâmide e 1:7:1.7:5.2, isto é, para cada US de segunda referencia (HP do Cunene), existem 6 HM, para cada um destes 1.7 CS e para cada um dos CS existem 5.2 PS. Outros aspectos ligados ao sistema de referência mas mais difíceis de sistematizar num levantamento deste tipo, são também relevantes: O sistema de informação da Saúde, com todas as suas limitações, tem uma circulação

administrativa, de forma que as US de referência não sabem o que as “redes de influência” fazem ou devem fazer.

Não existem mecanismos de coordenação entre as US de diferente nível. Sistemas de transporte e comunicação ficam limitados a algumas unidades. Na maioria dos casos

o transporte corre a cargo do utilizador.

9.4.O ESTADO DAS INFRA-ESTRUTURAS O estado das infra-estruturas, é em geral relativamente aceitável, deve ser ponderado. A metade da rede foi construída desde o início desta década, isto é, relativamente recente. Além das conclusões evidentes sobre o estado físico das US e das intervenções necessárias para corrigir a situação, descritas no capítulo 5, foram extraídos da avaliação dos edifícios outros pontos para a reflexão.

9.4.1.Necessidade de plantas-tipo A construção da rede sanitária, que tem acontecido fundamentalmente nos últimos 15 anos, parece ter ficado ao critério do financiador. Não foram desenvolvidas plantas-tipo por nível de US que teriam facilitado o processo de planificação, licitação e fiscalização. Nos últimos anos foram construídas alguns Postos de Saúde com bases comuns (existem umas plantas utilizadas pelo FAS que incluem uma residência para os técnicos) que, depois duma análise pormenorizada, poderia transformar-se nos necessários modelos para o futuro. Em zona rural, a análise e revisão deveria tomar particularmente em conta a componente residencial, um aspecto aparentemente descurado até agora e que tem um grande potencial para determinar a fixação de quadros em áreas periféricas.

9.4.2.Legalizar o património

72

A equipa do Mapa Sanitário encontrou várias situações em que os responsáveis das USs não tinham a certeza de qual era o proprietário legal do edifício. Definir claramente quem é o proprietário e quais são as suas responsabilidades é extremamente importante para abordar ou não intervenções construtivas que podem finalizar em mãos diferentes ao SNS. Propriedade e gestão devem estar contidas na documentação da US, particularmente naqueles casos em que são instituições diferentes, por exemplo nas obras financiadas pelo FAS. Os documentos legais que corroborem a propriedade são o próprio título de propriedade referente ao edifício e o documento de legalização do terreno referente a este. Os documentos legais que confirmam a gestão de um edifício por uma entidade são as peças contratuais estabelecidas entre o proprietário e o usufrutuário (acordos de colaboração, contratos de arrendamento, etc.). Deveriam ser envidados esforços para que todas as US disponham de expedientes completos.

9.4.3.Qualidade, estado e intervenção O estado das infra-estruturas, em geral relativamente bom, deve ser ponderado. Mais de metade da rede foi construída desde o início desta década, isto é, é relativamente recente. Uma parte não negligível (27 USs) do parque imobiliário são unidades construídas em materiais semi-convencionais. Existem dois instrumentos, responsabilidade da administração do estado como organismo financiador, que têm a ver com a melhoria destes aspectos construtivos, além dum desenho adequado ao perfil da US e a elaboração dum caderno de encargos correcto e completo. Por um lado, a fiscalização deve garantir a qualidade da obra no momento da construção. Por outro, a manutenção de rotina faz com que a estrutura mantenha a mesma qualidade ao longo dos anos. Obras de maior vulto, como reabilitações, deveriam ser acometidas apenas para modernizar algumas áreas ou perante uma mudança de perfil da US. A avaliação propõe uma grande quantidade de intervenções, incluindo 39 construções de raiz e 46 reabilitações (24 das quais pesadas) para manter a rede existente em condições aceitáveis, isto é, sem incorporar neste plano nenhuma refuncionalização/ampliação e ainda menos expansão da rede com novas USs. É claro que são necessários vários anos para realizar as obras, o que obriga à priorização, que deve ser explícita (com critérios que possam ser discutidos entre todos os participantes na tomada de decisões) na medida do possível.

9.4.4.Abastecimento agua e energia Com o deficiente funcionamento das redes municipais de abastecimento de água e de energia, restam poucas alternativas. A compra a fornecedores privados e o uso intensivo do gerador, especialmente nas áreas urbanas e peri-urbanas onde este tipo de mercado existe, são as soluções mais utilizadas. Na óptica de melhorar a situação da rede sanitária, podem-se utilizar vários tipos de soluções alternativas para garantir esses serviços. Por exemplo, o abastecimento de água pode muitas vezes estar solucionado o melhorado só com pôr um tanque de recolha para a água das chuvas ou, também, com a construção de poços onde for possível.

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A energia elétrica pode estar produzida por painéis solares e não necessariamente só com geradores a gasóleo. Há vários casos de USs que já foram equipadas com essas instalações, mas essas ficaram inutilizadas só por causa de pequenas avarias devidas a falta de manutenção.

9.4.5.Observações estruturais e funcionais das USs Na avaliação das infra-estruturas apresentada no capítulo 5 não se fez menção a uns aspectos essenciais pela boa funcionalidade das USs que dependem da construção. Para alojar devidamente os serviços que devem ser prestados naquela unidade temos que considerar se os espaços e a distribuição são adequados aos serviços oferecidos e que não tenham condições físicas que empeçam a actividade. Alguns dos problemas funcionais achados nas USs da província são os seguintes: Superfícies das salas sem ligação com o tipo e o volume da actividade realizada. Sobreposição de serviços numa única zona. Utilização de uma área para fins diferentes (por razões diversas) àqueles para que foi

desenhada. Os novos desenhos de CS não consideram que é muito possível que não tenha abastecimento

de energia eléctrica e alguns quartos essenciais (salas de parto ou laboratórios) não têm iluminação natural e por essa razão podem ficar inutilizados.

Observaram-se casos de unidades novas e prontas para ser utilizadas que ficam fechadas e sem actividade por períodos muito longos, na espera de inauguração, equipamento o simplesmente do pessoal necessário

Caixilharia inadequada que deixa água passar durante os períodos de chuva. Presencia de insectos em baixo do tecto dos edifícios devida a soluções construtivas erradas

ou a falta de manutenção e limpeza. Algumas técnicas construtivas, especialmente na união das chapas do tecto com as paredes,

favorecem a formação de fissuras e infiltrações de água. As fundações geralmente sofrem a erosão por não ser protegidas. As vezes os sistemas de abastecimento de energia, como os paneis solares, deixam de

funcionar por falta de manutenção e ficam estragados ainda que a solução seja muito simples. Em geral, o tratamento de lixo não é correcto e muitas vezes só trata-se de deixá-lo num

buraco aberto. Isso provoca péssimas condições higiénicas.

9.5.Disponibilidade de recursos

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Nesta secção são apresentadas as principais conclusões sobre a disponibilidade de alguns recursos críticos para o funcionamento da rede, nomeadamente recursos humanos, camas, medicamentos e recursos financeiros.

9.5.1.Recursos Humanos O levantamento confirmou a estendida percepção de que existe um excesso de recursos humanos para o nível de prestações e o volume de actividade realizado. As unidades sanitárias mais pequenas ―os POS―dispõem de média 2 trabalhadores que geralmente não estão a trabalhar juntos. Por categoria profissional, chama a atenção que os únicos profissionais em número significativo são os enfermeiros (92.6% dos trabalhadores). À diferença de outras províncias, os quadros médios são uma parte substancial (50%) do total da carreira de enfermagem. Mesmo assim, os enfermeiros básicos representam 86.3% de todos os técnicos qualificados. Seis municípios não têm nenhuma parteira especializada. Já foi mencionado que a falta de técnicos de laboratório condiciona a possibilidade de expansão (e mesmo para garantir um serviço continuado em USs de referência) desse serviço. A área clínica é também um motivo de preocupação. Com 21 médicos na rede primária (a maioria dos médicos trabalha nos HM de Namacunde, e Ombadja, além do HP), é claro que uma parte importante das decisões clínicas geradas pelas cerca de 381.161 consultas e milhares de internados fica nas mãos de pessoal de enfermagem sem apenas formação clínica.

9.5.2.Camas hospitalares e Outro Equipamento Não existe um indicador óptimo da disponibilidade de camas, embora é geralmente aceite o valor de uma cama por cada 1,000 habitantes como o mínimo aceitável. No caso da rede do Cunene, a disponibilidade esta de acordo com este valor, mesmo sem contar as camas no HP. Mais do que na disponibilidade global, o problema está na distribuição. Excluindo do cálculo o Hospital Provincial, a razão de camas por 1,000 hab entre os municípios com a população melhor e pior servida é de 1.75 (isto é, a população dos municípios mais favorecidos da província –Ombadja — tem dois vezes melhor acesso a camas que os habitantes dos restantes dos municípios. Finalmente, o levantamento revelou que metade das USs funciona sem o mínimo equipamento imprescindível. Isto inclui equipamento essencial para realizar as actividades mais básicas, como Balanças ou Estetoscópios de Pinard.

9.5.3.Medicamentos e despesas com medicamentos

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Os kits de medicamentos essenciais distribuídos são insuficientes para as actividades realizadas. 91% dos doentes consultados teriam recebido medicamentos, mas em um município (Curoca), esta valor diminui para menos de 0.08 US$. Alem disto, a provisão de medicamentos teve um aumento significativo no município de Ombadja com total de 32.000 US$ que corresponde cerca de 0.50 US$ habitante. Em princípio, cada UO ou OD cobre as próprias necessidades com a dotação orçamental atribuída, enquanto que a DPS, suporta as despesas da rede periférica, dos postos de saúde até aos Centros de Saúde. Como mostra a tabela 44, a despesa com o OGE da rede sanitária do Cunene, em 2008 foi de 1.278.147.520 Kwanzas. Traduzido em US$, a despesa foi de 15 milhões, o que representa 20 US$ por habitante. Do total, 38% foi consumido pelo hospital provincial, 21% pelos 6 HM e o restante 41% pela Direcção Provincial de Saúde do Cunene. Na estrutura da despesa, 1.037.715.928 kz (81%) foi dedicado às Despesas com Pessoal enquanto que 237.515.313 Kz (19%) foi atribuído para Bens e Serviços.

9.5.4.Recursos financeiros A despesa identificada por habitante de cerca de 15.000.000 USA$ em 2008 é substancial, e na realidade provavelmente seja várias vezes maior, considerando as despesas totais das famílias com medicamentos fora das USs do sector público. Mesmo assim, o financiamento de áreas essenciais, nomeadamente os medicamentos, fica muito aquém do mínimo imprescindível. A província do Cunene apresenta um grau de descentralização razoável da gestão financeira, com 6 instituições da rede primária de saúde funcionando como Órgãos Dependentes e com alocação do Orçamento do Estado. Todos os Hospitais Municipais, entram nesta categoria. São evidentes as vantagens que esta descentralização tem para estabelecer uma cultura de gestão e para aproximar os recursos aos problemas que estes devem resolver.

9.6.Volume de actividades e cobertura Mais do que o volume em termos absolutos, ao analisar as actividades realizadas pelo sistema interessa focar em dois aspectos, uma vez que a qualidade não foi objecto de estudo. Por um lado deve-se avaliar quão importante foi o sistema para a população da área, isto é, as coberturas atingidas. Por outro lado é conveniente estimar até que ponto os recursos foram correctamente utilizados.

9.6.1.Coberturas melhoráveis.....

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As coberturas atingidas pelos principais programas são muito baixas. As actividades do conjunto da rede pública provincial obtêm uma cobertura de primeiras consultas pré-natais de 39,4%. A cobertura da PENTA-3, que teoricamente reflecte o funcionamento regular do programa, é de 26,9%. Nenhum município chega a 50%. E cobertura da vacina contra o Sarampo é muito baixa (52,3%). Quanto aos partos, apenas 9% dos partos no Cunene teriam sido atendidos por uma pessoa qualificada, um valor a melhorar de forma prioritária na luta contra a mortalidade materna e infantil. De acordo com as agências especializadas das Nações Unidas11

as cesarianas deveriam representar entre 5 e 15% do total de partos. Assim, o indicador obtido para o total de partos (6,6%) fica dentro do recomendado, o que é de admirar considerando que existe apenas dois serviços de cirurgia obstétrica na província. A mesma fonte recomenda que pelo menos 15% de todos os partos esperados sejam realizados em USs que oferecem COEB ou COEC. As 18 unidades deste tipo existentes no Cunene realizaram em 2008 14,9% do total de partos notificados mais apenas 1% dos partos esperados.

9.6.2.....e grande potencial para ganhos de eficiência Todos os indicadores de eficiência mostram uma subutilização dos recursos disponíveis, mesmo no HP do Cunene. A produtividade do pessoal é extremamente baixa, podendo aumentar em 4-5 vezes sem comprometer a qualidade do trabalho. A baixa produtividade parece afectar todas as categorias profissionais, com a possível excepção das parteiras em algumas USs com forte carga de actividade. O volume de trabalho concentra-se nas unidades de maior vulto, enquanto os Postos de Saúde ficam desocupados a maior parte do tempo. A falta de medicamentos, as cobrranças anárquicas ou a falta de confiança nos técnicos podem ser algumas das causas. O mesmo se aplica à Ocupação das Camas, que é em geral baixa e concentrada nas USs de referência. O sumário desta secção é que é possível aumentar muito o volume de actividades a realizar sem necessidade de recursos humanos adicionais.

10. RECOMENDAÇÕES E OPÇÕES DE ACÇÃO 11 Maine D, Wardlaw TM, Ward VM & Brown JE. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. UNICEF & WHO. 1997

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Os nove capítulos precedentes descrevem um sistema de saúde caracterizado por uma rede numericamente importante, e composta de unidades com um nível de prestações aceitável, cuja maior fraqueza é a falta de uma rede substancial de USs de referência. Os recursos humanos são mais do que suficientes em número para o volume actual de actividade, mas a sua composição apresenta grandes defeitos, entre os quais a dependência dos quadros básicos e a insuficiência, em termos absolutos e relativos, de quadros especializados nas áreas de Obstetrícia, Farmácia e Estomatologia entre outras. O equipamento, insuficiente em geral, é praticamente inexistente em grande parte das USs. Os recursos financeiros estão descentralizados, mas a sua escassez não permite cobrir devidamente áreas tão importantes como os medicamentos. Antes de iniciar a análise das opções possíveis para corrigir, mesmo que parcialmente, esta situação, serão apresentadas algumas assunções importantes para a tomada de decisões.

10.1.Pressupostos Os pressupostos a considerar antes de avaliar as opções incluem a projecção do crescimento populacional e padrões demográficos, algumas assunções quanto aos perfis epidemiológicos, e uma estimativa do volume de recursos financeiros disponíveis.

10.1.1.Projecções de População A falta de dados confiáveis de população continua a ser uma das maiores limitações para uma análise apropriada e a elaboração de planos ajustados. Partindo da base da população para 2008 utilizada neste exercício, e seguindo as projecções do Instituto Nacional de Estatística de Angola, foi considerado um constante da população de cerca de 2.9% anual. O resultado deste cálculo é uma estimativa de população para o Cunene em 2020 próxima aos 905.208 habitantes (Tabela 54)

Tabela 62 Projecções de população da província, por município. 2008-2020

MUNICIPIO 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020

CAHAMA 63.548 65.391 67.287 69.239 71.247 73.313 75.439

CUANHAMA 259.242 266.760 274.496 282.456 290.648 299.076 307.750

CUROCA 45.489 46.808 48.165 49.562 51.000 52.479 54.000

CUVELAI 96.352 99.146 102.021 104.980 108.024 111.157 114.381

NAMACUNDE 114.689 118.015 121.437 124.959 128.583 132.312 136.149

OMBADJA 183.209 188.522 193.989 199.615 205.404 211.360 217.490TOTAL 762.529 784.642 807.397 830.811 854.905 879.697 905.208

POPULAÇÃO

10.1.2.Novo perfil epidemiológico

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Apesar de que nos próximos anos manter-se-á o perfil epidemiológico com alta prevalência de doenças infecto-contagiosas, podem ser projectadas algumas mudanças e os efeitos que estas terão sobre os serviços de saúde: 10.1.2.1.O efeito do VIH/SIDA A prevalência de VIH em Cunene obtida no ano 200612 foi de 4,4%, com mais elevada prevalência , em relação à prevalência nacional (de apenas 2.8%) segundo os dados sobre a prevalência por província e nacional do HIV/SIDA foram extraídos do Relatório do UNGASS que trabalha com UNAIDS E O INLSIDA de 200613

.

A experiência em outras áreas da África Austral mostra que os níveis de prevalência aumentam muito rapidamente uma vez a situação de conflito acaba e a circulação é facilitada. Por outro lado, oferecer serviços especializados para esta doença implica um nível de sofisticação das USs (particularmente laboratórios no caso do seguimento dos utentes com medicação antirretroviral) muito superior ao actual. Igualmente, a experiência em países onde estes serviços são prestados de forma maciça mostra a necessidade de estruturar equipas multidisciplinares, e a dificuldade de integrar estes novos serviços destinados ao seguimento crónico de doentes num sistema desenhado para o tratamento de casos agudos. 10.1.2.2.Novas e velhas emergências Depois de mais de uma década sem cólera, durante o ano de 2006 foram registados no país nos primeiros seis meses mais 45.000 casos da doença. Tomando em conta os problemas de saneamento e aprovisionamento de água de bairros e comunidades, é muito provável que esta epidemia se reproduza durante os próximos anos. A cólera não é a única emergência que ameaça Angola. Houve já uma importante epidemia do vírus de Marbourg, e outras mais limitadas de Poliomielite e Meningite, para mencionar só as mais recentes. O que é importante é aceitar que periodicamente o sistema de saúde deverá enfrentar situações de emergência para o qual pode-se optar por criar uma capacidade de resposta estrutural (por exemplo, do estilo dos CTC construídos na década dos 80, ou com a manutenção de equipas e material pronto para a acção) ou virtual (por exemplo, pessoas treinadas em cada US de referência, capacitadas para liderar equipas em caso necessário, ou disponibilidade de fundos para utilização imediata). 10.1.2.3. As doenças não contagiosas 12 No Relatório do UNGASS de 2006, aprovado e divulgado pelo Instituto Nacional de Luta Contra a Sida e são o números utilizados e aceite até a presente data 13 Prevalência de 8.6% em grávidas, 32.8% em trabalhadoras do sexo e 10.4% em doentes de tuberculose. MDG Report. Draft 2002

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De acordo com a OMS, as doenças cardiovasculares são responsáveis por cerca de 6.5% das mortes que acontecem em África14

. Logicamente, maior parte destas mortes devem produzir-se em zona urbana. Como no caso do VIH/SIDA, o diagnóstico e seguimento destas doenças requer duma abordagem de doença crónica diferente do que neste momento o sistema pode oferecer.

A mesma fonte afirma que um 3.5% adicional de mortes é devido à violência, metade das quais a acidentes de viação, cujo tratamento, para ter algum sucesso, deve ser realizado em unidades com capacidade específica. E trata-se de acidentes que previsivelmente aumentarão com a melhora da rede rodoviária.

10.1.3.Novas abordagens Já foi mencionado em anteriores secções que nos últimos anos algumas das estratégias dos principais programas têm mudado. Invariavelmente, as mudanças levam para uma maior complexidade na abordagem, e para a necessidade de maiores meios (pessoal mais especializado, equipamento mais sofisticado) nas USs. Assim, para implementar a estratégia da saúde reprodutiva orientada para a oferta de Cuidados Obstétricos de Emergência (COEB e COEC) seria necessário que todos os Hospitais Gerais oferecessem cirurgia obstétrica e todos os Centros de Saúde de Referência e Hospitais Municipais o leque completo de COEB. Quanto ao VIH/SIDA, todas as USs da rede deveriam fazer abordagem sindrómica das Infecções de Transmissão Sexual. Ao nível dos CSR/HM e algum CS seleccionado deveria ser feito diagnóstico serológico e do grau da doença, diagnosticar e tratar Infecções Oportunistas e implementar a Prevenção da Transmissão Vertical. Os Hospitais Gerais deveriam oferecer todo o leque, incluindo TARV, e coordenando com as USs da sua área o seguimento dos doentes, e integrando os programas de combate a esta doença com o da Tuberculose. Com a adopção dos novos esquemas terapêuticos para o tratamento da malária e o aumento exponencial dos custos dos medicamentos, a utilização de testes rápidos (mais fiáveis quando bem utilizados, mas mais caros que as gotas espessas) torna-se uma opção a considerar mesmo para os postos de saúde. De facto, nestas unidades sanitárias o teste rápido e algum outro exame baseado em fitas reactivas poderia ser suficiente como método diagnóstico complementário.

10.2.Critérios Utilizados

14 World Report on Road Traffic Injury and Prevention. WHO 2004

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As opções que serão apresentadas nas seguintes secções foram escolhidas com base em vários critérios que, implícita ou explicitamente, reflectem a política sanitária em vigor.

Acessibilidade: o aumento do acesso, geográfico e financeiro, a unidades sanitárias e serviços é claramente uma prioridade nestes momentos. Serão analisadas diferentes opções para atingir este aumento, e elaborados vários cenários de rede sanitária possível.

Equidade: muito ligado ao anterior, será analisado como reduzir as grandes desigualdades entre pessoas de diferentes níveis sociais e que vivem em lugares diferentes. Além da equidade horizontal (a igual necessidade, igual acesso) será considerada também a equidade vertical (a desigual necessidade, desigual acesso, que está na base da oferta de serviços para algumas doenças que não se distribuem homogeneamente pelo território, como o VIH/SIDA).

Integralidade: será discutida a prioridade a conferir a intervenções destinadas a completar os serviços a serem prestados por uma unidade sanitária, ou à rede de USs e serviços duma determinada área geográfica.

Conservação do Património: a qualidade das infra-estruturas que compõem a rede sanitária e o seu grau de degradação farão priorizar intervenções destinadas a conservar o património, uma das responsabilidades dos departamentos do Governo.

Eficiência: finalmente serão consideradas opções para aumentar a eficiência, cujos baixos níveis em praticamente todas as áreas são uma das características repetidas ao longo dos capítulos anteriores.

A seguir serão analisadas estas áreas, cada uma numa secção, com um horizonte temporal de 10 anos, tomando em conta que muitas intervenções (obras, formação, mudanças de hábitos) vão precisar de longos anos para iniciar a implementação. É claro que as opções nem sempre são excludentes, e que inclusive dentro da mesma área podem ser implementadas diferentes combinações de intervenções. E também que intervenções numa área podem ter resultados numa outra.

10.3.Aumentar o acesso A acessibilidade aos serviços de saúde tem três componentes, o acesso geográfico, a disponibilidade dos serviços e a acessibilidade financeira. Em termos de acesso, os achados mais importantes da análise são a concentração da rede ao redor da capital provincial, o que significa que, apesar dum indicador global de disponibilidade aceitável, existem largas áreas sem cobertura. As baixas prestações da rede existente levam à insuficiência de alguns serviços específicos, em termos de oferta e –tomando em conta os recursos como pessoal e equipamento—também de qualidade. A distância até a US (somada as insuficiências do transporte público) parece ser um dos grandes problemas para a utilização dos serviços de saúde.

10.3.1.Mais unidades, mais grandes, mais próximas? Se o REGUSAP for aplicado, já agora seria necessário aumentar o número de US. A tabela 62 mostra a rede em 2020, aplicando os mesmos critérios para a população projectada.

81

Entretanto, 63% das US seriam Postos de Saúde. Isto iria manter uma pirâmide como a analisada no capítulo anterior, com uma base demais larga para um número muito limitado de US de referência. Mesmo fazendo uma interpretação do Regulamento de forma que o total de PS (I e II) não exceda 1 para cada 5,000 habitantes. Por outro lado, enquanto uma rede deste tamanho permitiria atingir mesmo comunidades isoladas, representaria grandes desafios em termos de logística, de aprovisionamento e, sobre tudo, supervisão. Pelo que diz respeito aos CSR/Hospitais Municipais, praticamente todas as USR das sedes municipais deveriam transformar-se em CSR/HM. Mesmo mantendo uma micro-gestão separada (incluindo a gestão financeira) os actuais HM deveriam formar uma unidade, responsável por oferecer serviços de referência a toda a rede municipal. Por população, algumas US das áreas urbana e peri-urbana em municípios populosos deveriam funcionar como Centros de Saúde. Os actuais CS deveriam continuar assim classificados, e o seu desenvolvimento encaixado no plano da rede municipal. Ainda, em termos de investimento e para o período previsto de 10 anos, as intervenções e os recursos deveriam concentrar-se nos níveis mais altos. Construções e adaptações em material convencional deveriam cobrir até ao nível de Posto de Saúde tipo II em termos administrativos cobrindo até ao nível da Comuna, uma vez que praticamente não existe diferença na qualidade do atendimento oferecido num PS tipo I seja qual for o material de construção do mesmo. Assim, pode-se expandir o atendimento com recurso a construções de material semi-convencional suportado pela população (ficando o SNS responsável por colocar pessoal e medicamentos) enquanto os recursos de vulto são direccionados para completar a rede de US relativamente mais sofisticadas. Numa segunda fase, já com o conhecimento da eficiência relativa destas US periféricas, poder-se-ia planificar uma substituição com material convencional de aquelas com maior potencial para obter rendimento em termos de volume de actividade. Tabela 63 Proposta rede Cunene segundo o REGUSAP (2008-2020)

TIPO DE US POPULAÇÃO DE

REFERÊNCIA USs

NECESSÁRIAS USs

EXISTENTES

PROPOSTA 2020

HOSPITAL GERAL 750.000 1 1 1

C.S.REFERÊNCIA/H.MUNICIPAL 200.000

(ou 1 em cada sede municipal) 3 6 4

CENTRO DE SAÚDE 75.000 10 17 12 POS TIPO II 20.000 38 91 45 TOTAL 52 115 72 HABITANTES POR US 14.664 6.932 12.572

Nesta proposta, a rede actual deveria ser de 52 US sendo 38 PS tipo II (63%). O efeito que a aplicação directa da proposta (situação actual mais Regusap) teria sobre a composição da rede, pode-se apreciar no Gráfico 1, e se caracteriza por uma base excessiva de unidades muito básicas e um topo extremamente estreito de USs de referência. Existiriam 5 PS para cada CS ou 2 CS para cada HM (a primeira unidade de referência “real”).

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Por outro lado, enquanto uma rede deste tamanho permitiria atingir mesmo comunidades isoladas, representaria grandes desafios em termos de logística de aprovisionamento e, sobre tudo, supervisão. Mesmo que a população não justifica um aumento dos HG, dever-se-á decidir se a baixa densidade populacional da provincial ou as distancias e o isolamento de determinados municípios (Triângulo), fazerem-lhos necessários. Pelo que diz respeito aos CSR/Hospitais Municipais, praticamente todas as USs de sede municipal deveriam transformar-se em CSR/HM. Por população, algumas USs das áreas urbana e peri-urbana do Cunene, e outras em municípios populosos (Nambuangongo) deveriam funcionar como Centros de Saúde. Os actuais CS situados nas comunas mais isoladas e menos populosas poderiam ser reclassificados, conceitualmente, como POS-II. Alguns PS nas comunas isoladas e mais populosas poderiam se converter em CS com a construção dum bloco específico para a atenção de partos. Ainda, em termos de investimento e para o período previsto de 10 anos, as intervenções e os recursos deveriam concentrar-se nos níveis mais altos. Construções e adaptações em material convencional deveriam cobrir até ao nível de Posto de Saúde tipo II –em termos administrativos cobrindo até ao nível da Comuna--, uma vez que praticamente não existe diferença na qualidade do atendimento oferecido num PS tipo I seja qual for o material de construção do mesmo. Assim, pode-se expandir o atendimento com recurso a construções de material semi-convencional suportado pela população (ficando o SNS responsável por colocar pessoal e medicamentos) enquanto os recursos de vulto são direccionados para completar a rede de USs relativamente mais sofisticadas. Numa segunda fase, já com o conhecimento da eficiência relativa destas USs periféricas, poder-se-ia planificar uma substituição com material convencional de aquelas com maior potencial para obter rendimento em termos de volume de actividade.

10.3.2.Completar e expandir serviços

Gráfico 1. Proposta Rede Sanitária em 2020

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De acordo com o REGUSAP, cada nível de unidade sanitária tem definido um leque de serviços que deve prestar. Entretanto, como se mostra na Secção 7.2, muitas USs têm um perfil de prestações que fica aquém do regulamentado. Conhecer exactamente o que estão a fazer as USs e retipificar-lhas segundo os serviços reais oferecidos, é imprescindível como inicio. Existem ainda serviços que não estão incluídos no Regulamento em vigor, e dos que já se falou anteriormente. Serviços especializados no combate ao VIH/SIDA, capacidade de identificação e tratamento de Emergências Obstétricas, etc., devem formar parte do perfil das USs de referência, como mencionado na secção 10.1.3 Nenhum novo hospital deveria ser construído sem considerar que o laboratório deve estar capacitado para realizar os exames de seguimento a doentes em TARV, e todos os novos CSR devem dispor duma sala para a realização de curetagens e outros procedimentos. Mas, na medida do possível, todas as USs destes níveis actualmente existentes devem ser reavaliadas para incluir estes serviços. Existem outros serviços que não tem que se distribuir uniformemente dentro dum nível. Por exemplo, a capacidade de maneio de politraumatizados deveria estar concentrada num número escasso de unidades situadas nas principais vias de acesso, que são as áreas onde mais provavelmente se produzirão os acidentes que causam esta patologia. A distribuição de medicamentos, sendo um serviço prestado por praticamente todas as USs, é de uma complexidade maior porque depende de um sistema de procura, aprovisionamento e distribuição que ultrapassa o nível da US e do município. Actualmente, o aprovisionamento centralizado faz-se mediante kits do Programa Nacional de Medicamentos Essenciais. Todos os Órgãos Dependentes recebem fundos para o aprovisionamento de medicamentos, que garantem com recurso aos importadores privados credenciados. Com a escassez de fundos para a rede primária e a fragmentação dos compradores (cada hospital) e a derivada de ter que adaptar a execução às quotas orçamentais mensais, é altamente improvável conseguir economias de escala. As opções para a melhoria são limitadas e passam pela combinação de aumentar em termos absolutos os recursos destinados à compra, e a melhoria da eficiência através de concursos/contratos de aprovisionamento plurianuais unificados através da DPS. Cada rede municipal deveria ter uma “atribuição virtual” de fundos para este fim, destinado a alimentar esta forma de aprovisionamento. Contudo, a experiência antiga e recente mostra que, apesar do potencial de ganhos em eficiência que um sistema único e centralizado de medicamentos tem, é conveniente contar com uma fonte alternativa, um fundo de reserva para cobrir com compras de urgência as falhas graves que venham acontecer.

10.4.Reduzir as iniquidades

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Foi já mencionado que a rede concentra-se nos municípios ao redor da capital, os de maior densidade populacional, deixando populações mais afastadas com os piores indicadores de acesso e coberturas dos serviços Uma estratégia seria continuar a expansão para estas áreas com recurso a USs construídas em material não convencional e que poderiam ser despregadas com uma certa rapidez, como mencionado na secção 10.3.1.

10.5.Rede de referência Uma US de referência tem duas funções. Por um lado presta atendimento mais sofisticado que as USs de menor nível da sua área, que transferem os casos mais complicados para a primeira. Pelo outro, define um território e uma rede como pertencendo ao mesmo “sistema local”, que tem que prestar um determinado leque de serviços para uma população definida e obter umas coberturas e indicadores de qualidade planificáveis. Para isso, a unidade de referência não tem apenas um papel passivo de receptor das transferências, mas tem que participar activamente na avaliação e supervisão da rede da área, na planificação e execução das actividades e na adequação dos recursos (formação, aprovisionamento, etc.). Poucas USs cumprem esta segunda função.10.5.1.Desenhar o Mapa das Regiões Sanitárias. 10.5.1 Desenhar o Mapa das Regiões Sanitárias Para efeitos de clarificação, primeiro são revisitados os conceitos de Área de Saúde e de Região Sanitária. De acordo com o Regusap, entende-se por:

ÁREA DE SAÚDE (AS) É a demarcação territorial – geográfica e populacional - para a gestão e prestação dos CPS. A Área de Saúde está vinculada a uma mesma estrutura de direcção, gestão e administração. A Área de Saúde, salvo em circunstâncias especiais de cobertura e demográficas, corresponde ao Município. Nas Áreas de Saúde podem-se individualizar Subáreas de Saúde. REGIÃO SANITÁRIA (ou ÁREA DE REFERÊNCIA HOSPITALAR) E a estrutura territorial fundamental do Serviço Nacional de Saúde que integra a Assistência Primária e a Assistência Especializada. A Região Sanitária, salvo em circunstâncias especiais de cobertura e demográficas, corresponde á Província.

O que caracteriza os dois conceitos é que são relacionados com a existência duma US de referência (CSR/HM no caso da Área de Saúde e Hospital Geral no caso da Região Sanitária). Outro aspecto comum é que se inserem dentro da estrutura político-administrativa do País; contudo, um município pode ter mais do que uma Área de Saúde (e cada município deve ter pelo menos uma área) e uma província mais do que uma Região Sanitária. É importante salientar que a AS está vinculada a uma estrutura de gestão e administração. A província-tipo estaria composta de duas áreas bem diferenciadas:

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- Uma área urbana formada pelo centro da cidade capital e os seus bairros periféricos, e que coincide em geral com o município sede. A população média para esta zona estaria cerca dos 500.000 habitantes. Cada sede provincial constituir-se-á numa Região Sanitária. -Uma área rural composta dos restantes municípios. A população média por município aproximar-se-ia aos 100.000 habitantes e a população total próxima do milhão de pessoas. Os municípios desta área irão constituir 2-3 Regiões Sanitárias, cada uma com 2-5 municípios e uma população máxima de 500.000 habitantes. Ao nível dos municípios, deveria constituir-se uma Área de Saúde para cada 50.000 habitantes, aproximadamente (isto é, municípios com 100.000 hab ou mais deveriam ter no mínimo 2 AS, enquanto municípios por debaixo de 100.000 estariam servidos por 1-2 AS). Existem excepções a este modelo:

Províncias sem área urbana de consideração na cidade capital ou muito reduzidas de tamanho(p.e. Cabinda, Bengo, Zaire, Kwanza Norte, Namibe). O conjunto da província deve ser tratado como uma Região Sanitária.

Províncias com duas ou mais áreas urbanas importantes. O único caso é a Província de Benguela, com grandes concentrações urbanas nos municípios de Benguela e Lobito. O conjunto da área urbana deveria ser dividido em regiões de 500.000 habitantes cada.

Luanda. Neste caso, vários municípios superam a população de 500.000

habitantes. Em geral, praticamente todos os municípios deveriam constituir-se em Região Sanitária e aqueles com população maior deveriam considerar uma divisão (virtual, para efeitos de organização dos serviços de saúde) em regiões com cerca da população mencionada.

Contudo, a inexistência dum censo actualizado é o maior constrangimento para a aplicação de quaisquer indicadores. Todos os cálculos deverão ser ajustados uma vez o recenseamento geral seja realizado. Se alem de isso as autoridades sanitárias acham conveniente, pode-se propor uma distribuição da província em Regiões Sanitárias, e calcular a rede sanitária necessária para o efeito (padrão do REGUSAP). No caso do Cunene, com população insuficiente, mesmo no ano 2020, para organizar várias regiões sanitárias mais com uma densidade pequena, as autoridades deveram discutir se as particularidades da província justificam isso. De facto, um primeiro exercício de regionalização é proposto para a DPS a dividir a província em duas Regiões Sanitárias (Figura 16) cada uma servida por um Hospital Geral de Referência. A Região Este estaria formada pelos municípios de Cuanhama, Namacunde e Cuvelai. A cabeceira da mesma seria o actual HP/HG do Cunene/Ondiiva. A população projectada para 2020 seria ligeiramente superior a 500.000 habitantes (Tabela 62), e inclui algumas das áreas de difícil acesso da província. A região iria dispor igualmente de 3 CSR/HM e mais 12 CS. A Região Oeste estaria composta dos municípios de Ombadja, Cahama e Curoca. A população estimada em 2020 seria inferior a 346.929 habitantes e a cabeceira estaria em Ombadja com 1

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Hospital Geral para a rede dos municípios vizinhos. A Região iria dispor ainda de 2 HM sendo 1 em Cahama e o outro no Curoca e 13 CS adicionais.

Tabela 64 Regiões Sanitárias propostas e rede de referência

POPULAÇÃO 2020

REDE DE REFERÊNCIA REGIÃO HG HM CS ESTE 558.280 1 3 9 OESTE 346.929 1 4 6 TOTAL 2 7 15

Os Hospitais Gerais de Cuanhama e Ombadja deveriam ser dotados de capacidade de tratamento de poli-traumatizados. Os eixos rodoviários de Cahama,Ondjiva, Santa Clara e Cuvelai, Ondjiva e Santa Clara, neste troço, os HM e CS deveriam ter serviços de traumatologia para apoiarem o HP situado na comuna de Ondjiva.

10.6.Investir em recursos

Fig. . Regiões Sanitárias propostas. 2020

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Operacionalizar uma rede de referência é muito mais do que construir unidades sanitárias mais ou menos sofisticadas. O que transforma um grupo de instituições (Centros e Postos de Saúde) num sistema local integrado e responsável é a forma em que estas se comunicam e interagiram. Algumas áreas que deveriam ser consideradas são:

Transporte: todas as unidades de referência (HP e HM) devem contar com uma ambulância para garantir as transferências desde as USs da zona de influência, especialmente as que dispõem de salas de parto e serviços de urgência. Pelo menos os hospitais deveriam também dispor duma viatura para as actividades logísticas (compras, aprovisionamento de medicamentos e vacinas, etc.).

Comunicações: com o grande tamanho e as dificuldades de transporte da província do Bengo deve-se investir de forma pesada em dispor dum sistema de comunicações que abranja pelo menos toda a rede de referência (Hospitais e Centros de Saúde) e veículos para transporte de doentes. Uma rede substancial permitiria que uma zona não ficasse dependente apenas de um veículo, mas poderia ser apoiada por ambulâncias de várias USs de referência.

Informação e capacidade de análise. Actualmente, as USs de referência são

teoricamente responsáveis por apoiar unidades das que não sabem que actividades realizam, que indicadores de qualidade atingem, etc. Os dados do sistema de informação devem ser de alguma forma canalizados para estas unidades, que devem ser dotadas de capacidade para análise e tomada de decisões. As USs de referência devem também dispor de equipamento informático suficiente para o efeito.

Formação e gestão de recursos humanos. HP e HM apresentam óbvias oportunidades de formação permanente. A utilização das mesmas como locais de estágio implica a participação de todas as unidades dentro dum sistema comum de gestão de recursos humanos.

Dotação de recursos financeiros: como já foi recomendado, as USs de referência devem receber uma dotação orçamental suficiente, e uma quantidade adicional de fundos para suportar as acções destinadas ao apoio à rede periférica listadas nesta secção.

10.7.Conservar o património Enquanto critérios de acesso e equidade justificam a expansão da rede sanitária, e o de integralidade torna aconselháveis intervenções para refuncionalizar ou ampliar as USs, a administração do estado tem também a responsabilidade de conservar o património nas melhores condições possíveis. Para isso é importante seleccionar cuidadosamente quais são as prioridades de intervenção em cada momento, e utilizar os instrumentos de fiscalização e manutenção para garantir que é tirado todo o proveito do investimento.

10.7.1.Por onde começar?

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Com um número tão elevado de obras a considerar, deve-se utilizar um ou vários critérios para escolher a ordem de execução. O exercício de selecção deveria formar parte do processo anual de planificação, e iniciar com um encontro entre DPS e gestores do nível municipal para discutir as opções em função dos fundos previstos (conhecidos ou históricos). Posteriormente, a DPS deveria transmitir o resultado das deliberações ao GEPE do Governo Provincial para negociação e ao nível Central para canalizar fundos adicionais do OGE ou de parceiros internacionais. Finalmente, a lista definitiva, bem como a afectação de fundos, deve ser incluída no Plano de Investimento Público. Encontros periódicos de seguimento devem servir para ajustar o plano para os anos seguintes. As prioridades devem estruturar-se de várias formas. Por um lado há que escolher se são priorizados os municípios com pior situação (p.e., as USs de Cuanhama (tabela 25) estão em piores condições que as do Ombadja . Também pode-se decidir que se prioriza um nível (p.e., os PS estão em conjunto pior que os HM) ou um tipo de intervenção, por exemplo a reabilitação pesada tende a ser mais urgente que a reabilitação ligeira. A lista obtida deste exercício tem que ser colocada no contexto das outras prioridades, em refuncionalização ou expansão da rede. Finalmente, o produto tem que ser confrontado com a projecção de fundos disponíveis. Deve-se considerar aqui que poucas obras de vulto (reabilitações pesadas de USs de grande tamanho, construções, etc.) são realizadas num período de 12 meses, pelo que as decisões tomadas comprometem fundos durante vários anos. É também importante separar, fundamentalmente em termos de financiamento, a reabilitação/construção da manutenção. Já foi referido que as necessidades são muito maiores que os fundos disponíveis, mas também que estes são gastos em obras de reabilitação ou ampliação. Poupar fundos de manutenção é uma poupança falsa, que depois será paga com a necessidade de investir fundos mais avultados. Enquanto nos orçamentos correntes sempre existem alguns (mesmo que poucos) fundos para manutenção, nem sempre é possível encontrar os fundos para acometer uma reabilitação.

10.7.2.Utilizando os instrumentos Como mencionado no capítulo anterior, os dois instrumentos de que a administração dispõe para a conservação do património são a fiscalização, que garante que são mantidos os padrões de qualidade nas obras, e a manutenção. Existem várias formas de organizar e utilizar estes instrumentos, que são apresentadas a seguir. 10.7.2.1.Fiscalização Existem três formas principais de garantir a fiscalização: 1° Possibilidade de contratar as empresas privadas de fiscalização e estabelecer contratos de fiscalização por obra: contratos elaborados entre DPS e empresas que formam parte do concurso de adjudicação de cada intervenção. 2° Possibilidade de contratar o departamento de fiscalização das Obras Públicas e estabelecer contratos de fiscalização por obra ou por ano: contratos elaborados entre DPS e Obras Públicas. 3° Possibilidade de criar um departamento de "serviços de fiscalização" na DPS (ou incluir no Departamento do Património) para supervisão das obras e fiscalização dos trabalhos nos edifícios.

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10.7.2.2.Manutenção Como no caso da Fiscalização, as principais opções para garantir esta actividade são a subcontratação a empresas privadas especializadas, a cessão destas competências ao departamento do governo especializado em construção civil, e a criação de capacidade dentro da própria DPS. 1ª Possibilidade: Contratar empresas privadas e estabelecer contratos de manutenção anuais: contratos elaborados entre DPS e empresas (a) ou entre as USs e empresas (b)

(a) Contratos elaborados entre DPS e empresas. Entre as vantagens potenciais está que facilita a gestão e renovação dos contratos, que o pagamento é centralizado e que a concorrência pode contribuir para a contenção das despesas. Entretanto, seria necessário criar na DPS a capacidade para identificar e contratar as empresas (Unidade de Procurement?).

(b) Contratos elaborados entre USs e empresas. As vantagens potenciais incluem a rapidez e a adequação às condições locais. Porém, o nível de concorrência (e portanto as poupanças possíveis) seria muito menor e a capacidade para gerir estes contratos ainda existe menos nas USs do que no caso da DPS.

2ª Possibilidade: Transferir a responsabilidade para a Direcção Provincial das Obras Públicas. As vantagens são a capacidade especializada instalada na DPOP que deveria garantir a qualidade. A DPS fica “libertada” duma responsabilidade para a que não tem competência técnica. Contudo, a DPS perde parte da capacidade de influenciar o andamento das obras, e existe o risco de atrasos pela própria dinâmica da administração do estado. 3ª Possibilidade: Criar um departamento de "Seguimento de Obras" na DPS (ou incluir no Departamento Património) para a manutenção dos edifícios. As vantagens do controle centralizado devem ser confrontadas com a actual falta de capacidade e a complexidade das operações.

10.8.Aumentar a eficiência Além das limitações em tamanho e prestações da rede sanitária pública da província, o rendimento de cada US, serviço e recurso fica muito aquém do nível óptimo. Isto é particularmente certo para os recursos humanos que é o recurso mais numeroso e o mais caro, Se são tomadas algumas ou todas as medidas recomendadas nas secções anteriores, como a ampliação do leque de serviços, o aumento da disponibilidade de medicamentos, etc., provavelmente a produção do sistema irá aumentar. Além de melhorar a informação, por exemplo contabilizando de alguma forma o internamento de observação, existem ainda algumas outras opções para tornar o sistema mais eficiente:

Uma forma de aumentar o “tamanho virtual” duma unidade e aumentar as possibilidades de contacto com os usuários é duplicar os horários de prestação de serviços.

A organização de sistemas de compra centralizados, como o lançamento de concursos unificados para a compra de medicamentos e reagentes, poderia contribuir a tirar maior rendimento dos recursos.

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A gestão financeira pode melhorar se for racionalizada. Não se trata de mudar os procedimentos de micro-gestão mas de identificar áreas onde uma colaboração entre USs do mesmo município (por vezes separadas apenas por alguns metros) pode contribuir a poupar recursos. Igualmente, deve existir uma visão partilhada de que os recursos atribuídos a um município devem servir para o funcionamento de toda a rede, e não apenas da US que os recebe.

10.9.Algumas considerações sobre os Recursos Humanos Um velho axioma diz que “um sistema de saúde é tão bom como são-no os recursos humanos que o compõem”. Os recursos humanos são a maior oportunidade mas também a maior limitação (quando não existem ou não têm as competências necessárias), apresentam os maiores problemas para a sua gestão, devem ser atendidos permanentemente, e têm os piores indicadores de produtividade. A política de recrutamento e colocação territorial, que logicamente responde a razões além das puramente técnicas, não será tratada aqui. O que se segue são apenas algumas considerações pouco sistemáticas sobre acções que podem melhorar o rendimento dos recursos humanos: ♦ Em geral, confirma-se na província do Cunene o excesso de pessoal que caracteriza o sistema de

saúde em outras províncias, embora deve ser matizada. O sistema depende fortemente de quadros básicos que quase exclusivamente são da carreira de enfermagem. Existem, portanto, duas razões para a preocupação. Por um lado há grandes áreas nas que não existem capacidades na Província, o que impede operacionalizar serviços de Laboratório e Radiologia, por exemplo. O mesmo acontece com a área da Obstetrícia. Mesmo que não se identifique com uma carreira (além da medicina), a área clínica é também motivo de preocupação, por ser as decisões clínicas fundamentalmente tomadas por pessoal sem (ou com escassa) formação específica. Por outro lado, mesmo os profissionais que existem são de nível básico, pelo que há dúvidas sobre a qualidade do trabalho realizado, e as possibilidades de melhoria a curto prazo. Não há uma forma rápida e fácil de ultrapassar estes problemas, excepto a colaboração entre os níveis central e provincial, a afectação de recursos para a formação durante vários anos e a disciplina na sua utilização. Tomando em conta o excesso relativo de pessoal básico de enfermagem, alguns destes quadros poderiam ser identificados para se beneficiar duma formação especializada.

♦ A conveniência de que os recursos humanos da saúde, particularmente aqueles que trabalham nos serviços mais básicos, se insiram nas comunidades onde prestam serviço não precisa ser reforçada. Porém, se às escassas oportunidades de desenvolvimento social (lazer e formação, para si próprio e para os filhos) que existem nas áreas isoladas se somam as incomodidades derivadas de não contar com uma residência condigna, não é de admirar que existam dificuldades para colocar técnicos nas áreas mais afastadas. Existem poucas opções para resolver este problema.

Em área rural, dever-se-ia considerar a possibilidade de construir anexo a cada US uma

ou várias residências que permitam a fixação do pessoal. Igualmente, as colocações nas áreas menos atractivas deveriam ter “data de caducidade”,

isto é, o trabalhador é colocado para um determinado período ao fim do qual é realizada uma avaliação explícita do desempenho.

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Em zonas com forte presença de trabalhadores que vivem em locais distantes (física ou funcionalmente) pode não existir outra possibilidade senão desenhar escalas de serviço que se adaptem melhor às necessidades dos trabalhadores. Neste caso há que considerar que é imperioso manter uma estrutura e um ambiente de equipa, e que se deve supervisar o cumprimento destes horários adaptados.

Em colaboração com o nível central deveriam ser desenhados, testados e implementados instrumentos para avaliar o desempenho (quantitativo e qualitativo) dos trabalhadores, por categoria, especialidade, tipo de US, etc. Igualmente, deveria ser desenhado um leque de incentivos (fundamentalmente não económicos, positivos mas também negativos) que acompanhem os resultados da avaliação proposta. A formação inicial e a colocação de recursos humanos numa unidade administrativa (Província, Município) é habitualmente competência de instituições de nível provincial ou central. Por vezes, nem depende de responsáveis do sector saúde, mas da administração geral. Entretanto, a gestão interna (entre serviços e US) é da inteira competência da equipa de gestão do SMS. Igualmente, maior parte da formação permanente pode e deve ser realizada no contexto do sistema local. Unidades sanitárias de referência oferecem óptimos campos de estágio, e uma variedade de patologias e procedimentos que garantem a possibilidade de formação em trabalho para maior parte das carreiras colocadas neste nível. A realização de seminários e encontros formais, sempre prejudicial para o funcionamento dos serviços, deveria limitar-se à introdução de novas tecnologias ou protocolos de actuação.

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ANEXO. MUNICÍPIO POR MUNICÍPIO Este anexo, último capítulo do documento, pretende mostrar duma forma rápida a situação de cada município com respeito ao conjunto da província. Para isso foram seleccionados um conjunto de indicadores que reflectem duma forma sumária a situação e o desempenho do sistema municipal de saúde. Dados e indicadores referem-se apenas ao sistema público provincial

de prestação de serviços de saúde, isto é, excluindo a rede privada relacionada.

A tabela começa com alguns dados demográficos básicos. A comparação realiza-se em termos de tamanho e composição da rede. É depois comparada a disponibilidade de alguns recursos críticos, como pessoal, camas, medicamentos, etc. É importante salientar que as comparações que se estabelecem são puramente locais, sem nenhuma relação com padrões nacionais ou internacionais que, quando existem, são discutidos no texto. Seguidamente se mostra uma brevíssima comparação entre o estado físico das infra-estruturas sanitárias utilizando um indicador agregado, e também os custos que reabilitar a rede actual teria, bem como as principais intervenções a realizar. Coberturas e utilização dos serviços compõem a secção seguinte, tentando mostrar o desempenho dos principais programas, quer na componente curativa como na preventiva. A comparação finaliza com alguns indicadores de eficiência no uso dos principais recursos. As tabelas se acompanham dum mapa do município com a localização das unidades sanitárias, de todos os níveis, incluindo a rede não pública relacionada com o SNS.

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MUNICIPIO DO CAHAMA

INDICADORDEMOGRAFIAPOPULAÇÃO ESTIMADA EM 2008 63.548 762.529SUPERIFIE Km2 9.725 77.213DENSIDADE POPULACIONAL (HAB/Km2) 7 10REDE SANITARIA PUBLICAHP 1HM 1 6CS 16PS 9 87DISPONIBILIDADE DE RECURSOSHABITANTES POR:UNIDADE SANITARIA 6.355 6.932 FAVORECIDOSALA DE PARTOS 546 841 FAVORECIDOSALA DE OPERAÇÕE NC 254.176 NÃO DISPOELABORATORIO 63.548 95.316 FAVORECIDOUS COM COEB 63.548 503.543 FAVORECIDOUS COM COEC 63.548 556.236 FAVORECIDOCATV 63.548 152.056 FAVORECIDOCAMAS/1000 HAB 0.14 0.8 FAVORECIDOCAMAS MAT/MIF 0.64 0.54 FAVORECIDOHABITANTES/MEDICO 21.182 36.310 FAVORECIDOHABITANTE/TÉCNICO QUALIFICADO 648 813 FAVORECIDOMEDICAMENTOS/HABITANTES(US$) 0,16 0,12 DESFAVORECIDOINFRAESTRUTURASESTADOPERCENTAGEM DE US QUE PRECISAMMANUTENÇÃO 5,50% 15,65%REABILITAÇÃO LIGEIRA 18,10% 19,60%REABILITAÇÃO PESADA 16,66% 20,80%CUSTOS REABILITAÇÃOCOBERTURAS (Obtidas pelo sistema publico provincial)CONSULTAS/HABITANTES 0.7 0.5 BOM DESEMPENHOPARTOS 13.8 14.9 MAU DESEMPENHOPENTA3 14.3 29.6 MAU DESEMPENHOV.A.SARAMPO 26.8 52.3 MAU DESEMPENHOALTAS/1000 HABITANTE 33.5 18.9 BOM DESEMPENHOEFICIENCIAPRODUTIVIDADE (UAs/TÉCNICO) 288 730 MAU DESEMPENHOTAXA DE OCUPAÇÃO DE CAMAS 0 13 NÃO DISPOECOBERTURA KITS PNME 101 57 FAVORECIDO

CUNENE PROVINCIAANÁLISE SUMÁRIA POR MUNICIPIO

COMENTÁRIOS

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MUNICIPIO DO CUANHAMA

INDICADORDEMOGRAFIAPOPULAÇÃO ESTIMADA EM 2008 259.242 762.529SUPERIFIE Km2 20.255 77.213DENSIDADE POPULACIONAL (HAB/Km2) 13 10REDE SANITARIA PUBLICAHP 1 1HM 6CS 4 16PS 36 87DISPONIBILIDADE DE RECURSOSHABITANTES PORUNIDADE SANITARIA 6.323 6.932 FAVORECIDOSALA DE PARTOS 1.115 841 DESFAVORECIDOSALA DE OPERAÇÕES 259.242 254.176 DESFAVORECIDOLABORATORIO 259.242 95.316 DESFAVORECIDOUS COM COEB 259.242 503.543 FAVORECIDOUS COM COEC 259.242 556.236 FAVORECIDOCATV 51.848 152.056 FAVORECIDOCAMAS 1000 HAB 0.04 0.8 FAVORECIDOCAMAS MAT/1000 MIF 0.19 0.54 DESFAVORECIDOHABITANTES/MEDICO 259.242 36.310 DESFAVORECIDOHABITANTE/TÉCNICO QUALIFICADO 693 813 FAVORECIDOMEDICAMENTOS/HABITANTES(US$) 0,47 0,12 DESFAVORECIDOINFRAESTRUTURASESTADOPERCENTAGEM DE US QUE PRECISAMMANUTENÇÃO 44,40% 15,65%REABILITAÇÃO LIGEIRA 22,70% 19,60%REABILITAÇÃO PESADA 20,80% 20,80%CUSTOS REABILITAÇÃOCOBERTURAS (Obtidas pelo sistema publico provincial)CONSULTAS/HABITANTES 0.5 0.5 FAVORECIDOPARTOS 21.5 14.9 FAVORECIDOPENTA3 31.3 29.6 FAVORECIDOV.A.SARAMPO 35.7 52.3 DESFAVORECIDOALTAS/1000 HABITANTE 37.0 18.9 FAVORECIDOEFICIENCIAPRODUTIVIDADE (UAS/TÉCNICO) 304 730 DESFAVORECIDOTAXA DE OCUPAÇÃO DE CAMAS 0 13 NÃO DISPOECOBERTURA KITS PNME 52 57 DESFAVORECIDO

CUNENE PROVINCIAANÁLISE SUMÁRIA POR MUNICIPIO

COMENTÁRIOS

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IO DO NAMACUNDE

NDICADOREMOGRAFIA

LAÇÃO ESTIMADA EM 2008 114.689 762.529UPERIFIE Km2 10.701 77.213

OPULACIONAL (HAB/Km2) 11 10 ANITARIA PUBLICA

HP 1HM 1 6CS 2 16PS 7 87

LIDADE DE RECURSOSBITANTES PORADE SANITARIA 11.469 6.932 DESFAVORECIDO

LA DE PARTOS 986 841 DESFAVORECIDOA DE OPERAÇÕE NC 254.176 NÃO DISPOEABORATORIO 114.689 95.316 DESFAVORECIDOS COM COEB 57.345 503.543 FAVORECIDOS COM COEC NC 556.236 NÃO DISPOECATV 19.115 152.056 FAVORECIDOCAMAS/1000 HAB 0.25 0.8 FAVORECIDO

AS MAT/1000 MIF 1.15 0.54 FAVORECIDOTANTES/MEDICO 16.384 36.310 FAVORECIDOTÉCNICO QUALIFICADO 980 813 DESFAVORECIDOTOS/HABITANTES(US$) 0,16 0,12 DESFAVORECIDOAESTRUTURASESTADO

M DE US QUE PRECISAMANUTENÇÃO 33,30% 15,65LITAÇÃO LIGEIRA 4,50% 19,60%LITAÇÃO PESADA 0,00% 20,80%

OS REABILITAÇÃO s pelo sistema publico provincial)

LTAS/HABITANTES 10.7 0.5 BOM DESEMPENHOPARTOS 9.4 14.9 MAU DESEMPENHOPENTA3 22.8 29.6 MAU DESEMPENHOA.SARAMPO 159 52.3 BOM DESEMPENHO/1000 HABITANTE 0.4 18.9 MAU DESEMPENHOEFICIENCIADADE (UAs/TÉCNICO) 554 730 MAU DESEMPENHO

CUPAÇÃO DE CAMAS 22 13 BOM DESEMPENHORTURA KITS PNME 49 57 MAU DESEMPENHO

CUNENE PROVINCIAANÁLISE SUMÁRIA POR MUNICIPIO

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MUNICIPIO DO CUVELAI

INDICADORDEMOGRAFIAPOPULAÇÃO ESTIMADA EM 2008 96.352 762.529SUPERIFIE Km2 16.270 77.213DENSIDADE POPULACIONAL (HAB/Km2) 6 10REDE SANITARIA PUBLICAHP 1HM 1 6CS 2 16PS 8 87DISPONIBILIDADE DE RECURSOSHABITANTES PORUNIDADE SANITARIA 8.759 6.932 FAVORECIDOSALA DE PARTOS 1.036 841 FAVORECIDOSALA DE OPERAÇÕE NC 254.176 NÃO DISPOELABORATORIO 96.352 95.316 FAVORECIDOUS COM COEB 32.117 503.543 FAVORECIDOUS COM COEC 96.352 556.236 FAVORECIDOCATV 96.352 152.056 FAVORECIDOCAMAS /1000 HAB 0.05 0.8 DESFAVORECIDOCAMAS MAT/MIF 0.24 0.54 FAVORECIDOHABITANTES/MEDICO 96.352 36.310 DESFAVORECIDOHABITANTE/TÉCNICO QUALIFICADO 1.204 813 DESFAVORECIDOMEDICAMENTOS/HABITANTES(US$) 0,27 0,12 DESFAVORECIDOINFRAESTRUTURASESTADOPERCENTAGEM DE US QUE PRECISAMMANUTENÇÃO 5,60% 15,65%REABILITAÇÃO LIGEIRA 13,60% 19,60%REABILITAÇÃO PESADA 4,10% 20,80%CUSTOS REABILITAÇÃOCOBERTURAS (Obtidas pelo sistema publico provincial)CONSULTAS/HABITANTES 0.4 0.5 MAU DESEMPENHOPARTOS 2.3 14.9 MAU DESEMPENHOPENTA3 29.1 29.6 MAU DESEMPENHOV.A.SARAMPO 43 52.3 MAU DESEMPENHOALTAS/1000 HABITANTE 0.0 18.9 NÃO DISPOEEFICIENCIAPRODUTIVIDADE (UAs/TÉCNICO) 2.845 730 BOM DESEMPENHOTAXA DE OCUPAÇÃO DE CAMAS 7 13 MAU DESEMPENHOCOBERTURA KITS PNME 73 57 BOM DESEMPENHO

CUNENE PROVINCIAANÁLISE SUMÁRIA POR MUNICIPIO

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MUNICIPIO DO CUROCA

INDICADORDEMOGRAFIAPOPULAÇÃO ESTIMADA EM 2008 45.489 762.529SUPERIFIE Km2 7.998 77.213DENSIDADE POPULACIONAL (HAB/Km2) 6 10REDE SANITARIA PUBLICAHP 1HM 1 6CS 16PS 6 87DISPONIBILIDADE DE RECURSOSHABITANTES PORUNIDADE SANITARIA 6.498 6.932 FAVORECIDOSALA DE PARTOS 652 841 FAVORECIDOSALA DE OPERAÇÕE NC 254.176 NÃO DISPOELABORATORIO 45.489 95.316 FAVORECIDOUS COM COEB 45.489 503.543 FAVORECIDOUS COM COEC 45.489 556.236 FAVORECIDOCATV 22.745 152.056 FAVORECIDOCAMAS /1000 HAB 0.09 0.8 DESFAVORECIDOCAMAS MAT/1000 MIF 0.40 0.54 FAVORECIDOHABITANTES/MEDICO 45.489 36.310 DESFAVORECIDOHABITANTE/TÉCNICO QUALIFICADO 1.010 813 DESFAVORECIDOMEDICAMENTOS/HABITANTES(US$) 0,08 0,12 FAVORECIDOINFRAESTRUTURASESTADOPERCENTAGEM DE US QUE PRECISAMMANUTENÇÃO 0,08% 15,65%REABILITAÇÃO LIGEIRA 9,00% 19,60%REABILITAÇÃO PESADA 16,60% 20,80%CUSTOS REABILITAÇÃOCOBERTURAS (Obtidas pelo sistema publico provincial)CONSULTAS/HABITANTES 0.4 0.5 NÃO DISPOEPARTOS 4.1 14.9 MAU DESEMPENHOPENTA3 0.0 29.6 NÃO DISPOEV.A.SARAMPO 0.0 52.3 NÃO DISPOEALTAS/1000 HABITANTE 0.4 18.9 MAU DESEMPENHOEFICIENCIAPRODUTIVIDADE (Uas/TÉCNICO) 205 730 MAU DESEMPENHOTAXA DE OCUPAÇÃO DE CAMAS 0 13 NÃO DISPOECOBERTURA KITS PNME 78 57 BOM DESEMPENHO

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MUNICIPIO DO OMBADJA

INDICADORDEMOGRAFIAPOPULAÇÃO ESTIMADA EM 2008 183.209 762.529SUPERIFIE Km2 12.264 77.213DENSIDADE POPULACIONAL (HAB/Km2) 15 10REDE SANITARIA PUBLICAHP 1HM 2 6CS 8 16PS 21 87DISPONIBILIDADE DE RECURSOSHABITANTES PORUNIDADE SANITARIA 5.910 6.932 FAVORECIDOSALA DE PARTOS 656 841 FAVORECIDOSALA DE OPERAÇÕES 91.605 254.176 FAVORECIDOLABORATORIO 61.070 95.316 FAVORECIDOUS COM COEB 45.802 503.543 FAVORECIDOUS COM COEC 91.605 556.236 FAVORECIDOCATV 20.356 152.056 FAVORECIDOCAMAS/1000 HAB 0.15 0.8 FAVORECIDOCAMAS MAT/1000 MIF 0.82 0.54 DESFAVORECIDOHABITANTES/MEDICO 20.356 36.310 FAVORECIDOHABITANTE/TÉCNICO QUALIFICADO 821 813 DESFAVORECIDOMEDICAMENTOS/HABITANTES(US$) 0,5 0,12 DESFAVORECIDOINFRAESTRUTURASESTADOPERCENTAGEM DE US QUE PRECISAMMANUTENÇÃO 11,10% 15,65%REABILITAÇÃO LIGEIRA 31,80% 19,60%REABILITAÇÃO PESADA 41,60% 20,80%CUSTOS REABILITAÇÃOCOBERTURAS (Obtidas pelo sistema publico provincial)CONSULTAS/HABITANTES 0.6 0.5 MAU DESEMPENHOPARTOS 18.7 14.9 BOM DESEMPENHOPENTA3 33,2 29.6 BOM DESEMPENHOV.A.SARAMPO 35.6 52.3 MAU DESEMPENHOALTAS/1000 HABITANTE 11.7 18.9 MAU DESEMPENHOEFICIENCIAPRODUTIVIDADE (UAs/TÉCNICO) 1.454 730 BOM DESEMPENHOTAXA DE OCUPAÇÃO DE CAMAS 19 13 BOM DESEMPENHOCOBERTURA KITS PNME 80 57 BOM DESEMPENHO

CUNENE PROVINCIAANÁLISE SUMÁRIA POR MUNICIPIO

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MUNICIPIO DO OMBADJA

INDICADORDEMOGRAFIAPOPULAÇÃO ESTIMADA EM 2008 183.209 762.529SUPERIFIE Km2 12.264 77.213DENSIDADE POPULACIONAL (HAB/Km2) 15 10REDE SANITARIA PUBLICAHP 1HM 2 6CS 8 16PS 21 87DISPONIBILIDADE DE RECURSOSHABITANTES PORUNIDADE SANITARIA 5.910 6.932 FAVORECIDOSALA DE PARTOS 656 841 FAVORECIDOSALA DE OPERAÇÕES 91.605 254.176 FAVORECIDOLABORATORIO 61.070 95.316 FAVORECIDOUS COM COEB 45.802 503.543 FAVORECIDOUS COM COEC 91.605 556.236 FAVORECIDOCATV 20.356 152.056 FAVORECIDOCAMAS/1000 HAB 0.15 0.8 FAVORECIDOCAMAS MAT/1000 MIF 0.82 0.54 DESFAVORECIDOHABITANTES/MEDICO 20.356 36.310 FAVORECIDOHABITANTE/TÉCNICO QUALIFICADO 821 813 DESFAVORECIDOMEDICAMENTOS/HABITANTES(US$) 0,5 0,12 DESFAVORECIDOINFRAESTRUTURASESTADOPERCENTAGEM DE US QUE PRECISAMMANUTENÇÃO 11,10% 15,65%REABILITAÇÃO LIGEIRA 31,80% 19,60%REABILITAÇÃO PESADA 41,60% 20,80%CUSTOS REABILITAÇÃOCOBERTURAS (Obtidas pelo sistema publico provincial)CONSULTAS/HABITANTES 0.6 0.5 MAU DESEMPENHOPARTOS 18.7 14.9 BOM DESEMPENHOPENTA3 33,2 29.6 BOM DESEMPENHOV.A.SARAMPO 35.6 52.3 MAU DESEMPENHOALTAS/1000 HABITANTE 11.7 18.9 MAU DESEMPENHOEFICIENCIAPRODUTIVIDADE (UAs/TÉCNICO) 1.454 730 BOM DESEMPENHOTAXA DE OCUPAÇÃO DE CAMAS 19 13 BOM DESEMPENHOCOBERTURA KITS PNME 80 57 BOM DESEMPENHO

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