Carcinomatose peritoneal é a disseminação intra-peritoneal de células neoplásicas, sendo considerada a condição maligna mais comum da cavidade peritoneal [1,3]. O seu diagnóstico é devastador para o paciente, uma vez que implica em neoplasia avançada, sem condições de cura [1]. Os sítios primários mais comuns de disseminação peritoneal são as neoplasias do trato gastro-intestinal (estômago, cólon, apêndice, vesícula biliar e pâncreas), ovário, mama, pulmão e útero.

Em estudos com grande número de pacientes com carcinomatose peritoneal de origem não ginecológica, demonstraram que 55% dos casos o diagnóstico de carcinomatose ocorreu de forma simultânea com o diagnóstico da neoplasia primária, e em 45% dos casos, o diagnóstico foi feito durante o acompanhamento com a evolução da doença [2].

Via Hematogênica: neoplasias de pulmão, mama e melanoma;

Invasão direta do peritôneo: neoplasia que cresce além da parede do órgão no qual está se originando (causa mais comum). Encontrada em neoplasias de:

- trato gastro-intestinal: estômago, cólon, pâncreas, vesícula biliar e apêndice

- ovário

Via Linfática: encontrada em casos de linfoma

O espaços peritoneais são delimitados por reflexões do peritôneo junto a parede posterior do abdômen. Essas reflexões formam o mesocólon transverso, responsável por dividir a cavidade peritoneal em compartimentos supra-mesocólico e infra-mesocólico. O compartimento infra-mesocólico por sua vez é dividido pelo mesentério do intestino delgado em espaços infra-cólicos direito e esquerdo. O mesentério do cólon sigmóide direciona o líquido peritoneal para o fundo de saco posterior.

SUPRA-MESOCÓLICO

INFRA-MESOCÓLICO

Mesocólon transverso

Espaços Infra-cólicos

DIR. ESQ.

Mesentério delgado

Mesentério do sigmóide

A cavidade peritoneal possui uma pequena quantidade de líquido semelhante ao plasma. Este líquido circula pelos compartimentos peritoneais de forma contínua, em sentido descendente pela região central da cavidade peritoneal, e no sentido ascendente pelas goteiras parieto-cólicas. Este movimento do líquido é determinado pela diferença de pressão causada pelos movimentos da respiração e pelo peristaltismo intestinal.

No caso de ascite o acúmulo de líquido em alguns recessos peritoneais facilitam a implantação das células neoplásicas. Os recessos onde mais frequentemente isto ocorre são: o fundo de saco posterior, quadrante inferior-direito do abdômen (junção íleo-cecal), margem superior do mesocólon sigmóide e goteira parieto-cólica direita [1,4].

Locais de acúmulo do líquido peritoneal = locais mais frequentes de implantes neoplásicos: 1.Fundo de saco posterior - fundo de saco de Douglas (Mulheres) - espaço retrovesical (Homens)

2. Quadrante inferior direito - junção íleo-cecal

3. Sobre o mesocólon sigmóide

4. Goteira parieto-cólica direita

1

2

3

4

Ascite / Ascite septada - Ascite súbita em paciente com antecedente oncológico,

ou sem outra causa aparente, é altamente suspeita para malignidade.

Nódulos ou massas infiltrativas na superfície peritoneal ou de outros órgãos (fígado, baço, rim, visceras ocas)

Nódulo da irmã “Mary Joseph” “Omental caking” Espessamento do peritôneo Impregnação anômala do peritôneo

TC com contraste e RM ponderada em T2 da pelve de paciente femininaportadora de adenocarcinoma de Ceco diagnosticado há 6 meses. Volumosa ascite com septações espessas e com nodulações.

Paciente portadora de neoplasia de ovário. A esquerda, exame ultra-sonográfico do abdômen com transdutor linear, demonstrando nodulaçõessobre a superfíce peritoneal do mesentério. A direita, exame ultra-sonográfico endovaginal demonstrando nodulações sobre a superfície peritoneal do fundo de saco de Douglas.

Paciente portadora de neoplasia de ovário. Presença de nódulos corres-pondendo a implantes secundários, observados sobre a superfície dealça intestinal e do fígado (setas brancas), facilmente identificados na presença de ascite.

FÍGADOFÍGADO

Paciente portadora de neoplasia da vesícula biliar(seta branca), com lesãonodular na superfíce peri-toneal junto a parede abdominal, correspondendoa implante peritoneal (seta amarela).

Corresponde a infiltração metastática da região umbilical, sendo um sinal de disseminação peritoneal

neoplásica avançada. Indica prognóstico ruim, com sobrevida média de 10 meses.

Foi descrito inicialmente em portadores de neoplasia gástrica, porém pode ocorrer a partir de outros sítios primários, tais como neoplasias de, cólon, pâncreas, ovário e útero.

Paciente portador de neoplasia gástrica, apresen-tando infiltração neoplásicado omento e da parede abdominal anterior (seta branca), com extensão paraa região umbilical (seta amarela).

O omento comumente é envolvido na carcinomatose peritoneal. Na infiltração omental a gordura é substituída por tumor e fibrose, formando o aspecto macroscópico denominado “omental caking” [1,4].

Ao ultra-som o omento apresenta aspecto hiperecogênico e heterogêneo. Na tomografia computadorizada, a substituição da gordura por células neoplásicas e fibrose, faz com que o omento apresente maior densidade, aspecto heterogêneo, e impregnação lenta e progressiva pelo meio de contraste endovenoso [5].

Infiltração omental por neoplasia de ovário, demonstrando aspectoClássico hiperecogênico e heterogêneo ao ultra-som.

Tomografia computadorizada do abdômen em paciente portadora de neoplasia de mama com ascite. Presença de “omental caking” caracterizado por omento espessado, heterogêneo, e com impregnação tardia do meio de contraste EV.

Exame ultra-sonográfico em paciente portador de neoplasia gástrica avançada, observando-se espessamento em placa hipoecóico e irregular do peritôneo junto a parede abdominal anterior (setas brancas).

A impregnação peritoneal na carcinomatose ocorre de forma lenta, sendo melhor evidenciada cerca de 5 a10 minutos após a injeção do meio de contraste endovenoso.

É considerada impregnação positiva, quando ocorre impregnação peritoneal maior que a do parênquima hepático.

Devemos procurar impregnação em nódulos, espessamentos em placa ou em massas na superfíce peritoneal.

Sequências ponderadas em T2 (esquerda) e T1 com supressão de gordura (direita) pós-gadolíneo, demonstrando espessamento em placae impregnação do peritôneo junto a parede abdominal anterior (setasamarelas) em paciente portadora de neoplasia de ceco.

Sequências ponderadas em T2 (esquerda) e T1 com supressão de gordura (direita) pós-gadolíneo, demonstrando ascite com septos Espessos e nodulações que sofrem impregnação pelo meio de contraste endovenoso(setas amarelas).

É uma condição rara, sendo descrito 1 caso para cada 1 milhão de habitantes por ano. É mais comum em mulheres.

Representa uma disseminação de neoplasia produtora de mucina para o interior da cavidade peritoneal, sendo originada principalmente a partir do apêndice e do ovário [1,6].

Aos exames de imagem se apresenta como uma ascite com líquido espesso (gelatinoso), septações ecogênicas correspondendo aos bordos dos nódulos mucinosos, e identações na superfície de órgãos como o fígado e o baço, sendo este achado importante na diferenciação entre pseudomixoma e ascite simples [6].

Pode ser classificada em 2 tipos, conforme esquema a seguir [1]:

Pseudomixoma clássico - Se origina de tumor mucinoso de baixo grau (encontram-se

poucas células neoplásicas na patologia) - Origem: apêndice ou ovário- Não infiltra tecidos subperitoneais

- Não infiltra outros órgãos (p.ex. intestino ou fígado) e não se dissemina por via hematogênica ou linfática- 50% de sobrevida em 5 anos

Carcinomatose mucinosa- Se origina de tumor mucinoso de alto grau (possui muitas células neoplásicas na patologia)- Origem: ovário, pâncreas, cólon, estômago e vesícula biliar- Infiltra tecidos subperitoneais

- Pode infiltrar outros órgãos, formar omental caking, apresentar linfonodomegalias mesenteriais ou retroperitoneais, e se disseminar para o tórax, formando derrame e massas pleurais - 10% de sobrevida em 5 anos

Pseudomixoma peritoneal a partir de neoplasia de ovário. Observar o aspecto de identações na superfície do fígado e baço (setas amarelas),sendo este um achado característico desta patologia.

Pseudomixoma peritoneal a partir de neoplasia de ovário. Tomografia computadorizada demonstrando a presença de identações na superfície do fígado (setas amarelas) e na superfície peritoneal junto a parede abdominal anterior (seta vermelha). Ao ultra-som observa-se ascite espessacom grumos, e septação ecogênica correspondendo a parede do implante mucinoso (seta branca).

Pensar em carcinomatose peritoneal quando: Paciente com antecedente de neoplasia; Ascite de início repentino; Ascite septada; Nódulos no peritôneo e na superfície de

órgãos como o fígado e baço; Impregnação anômala do peritôneo; Procurar nos sítios mais comuns: fundo de

saco posterior, quadrante inferior direito do abdômen, bordo superior do mesocólon sigmóide e goteira parieto-cólica direita.

1. Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike Lesions of the Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic Correlation. Radiographics 2009; 29:347-373.

2. Chu DZ, Lang NP, Thompson C, Osteen PK, Westbrook KC. Peritoneal carcinomatosis in nongynecologic malignancy: a prospective study of prognostic factors. Cancer 1989; 63:364–367.

3. Pickhardt PJ, Balla S. Primary Neoplasms of Peritoneal and Sub-peritoneal Origin: CT Findings. RadioGraphics 2005; 25:983–995.

4. Hanbidge AE, Lynch D, Wilson SR. US of the Peritoneum. RadioGraphics 2003; 23:663–685.

5. Pannu HK, Bristow RE, Montz FJ, Fishman EK. Multidetector CT of Peritoneal Carcinomatosis from Ovarian Cancer. RadioGraphics 2003; 23:687–701.

6. Moreira LBM, Melo ASA, Pinheiro RA, Crespo SJV, Marchiori E. Pseudomixoma Peritoneal: Aspectos Tomográficos e na Ressonância Magnética – Relato de Três Casos. Radiol Bras 2001;34(3):181–186.