Cardiologia 2013

1.Valvulopatias. Estenosis Aórtica

2. ICC

4. Enfermedad coronaria

5. Arritmias. Fibrilación Auricular.

2

3

Estenosis Aortica

4

Vao Bicuspide

5

Soplo eyectivo, en base,

Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation 38[Suppl V]:61, 1968

Síntomas Vida media

Angina 5 años

Síncope 2-3 años

IC 1-2 años

Pronóstico EAo

Ross J Jr,

Braunwald E:

Aortic stenosis.

Circulation

38[Suppl V]:61,

1968

Síntomas Vida media

Angina 5 años

Síncope 2-3 años

IC 1-2 años

10

Estenosis Aortica

• Envejecimiento de la población: epidemia

de EAo

• Los datos se basaban en pacientes con edad

media de 60 años

• Sintomas atribuibles a la valvulopatia ?

• Instauracion gradual de los sintomas

• Riesgo quirúrgico aumentado

12

Los síntomas de EAo suelen ser con esfuerzos:

- inactividad física por causas no cardíacas, frecuente en

octogenarios, puede enmascarar

En el anciano la relación de síntomas y pronóstico no está

clara. Helsinki Aging Study: síntomas en EAo moderada o

severa no se relacionaron con la mortalidad a los 4 años1

Tampoco hay relación entre la CF y supervivencia en

octogenarios con SVAo2

Síntomas EAo del anciano

1Iivanainen Am J Cardiol 1996 2Melby Ann Thorac Surg 2007

Mortalidad del reemplazo valvular

aórtico en pacientes ancianos

15

Acceso a la válvula aórtica

Cirugía Mini-invasiva

Transapical (desde 2005) Retrogrado (desde 2005)

17

Montaje de la prótesis Cribier-Edwards

Enfermedad coronaria

• Esta la Enfermedad coronaria en declive ?

• Fisiopatologia Sindrome Coronario Agudo. Troponinas

• Datos :

– Mortalidad . Estudios en poblacion general

– Incidencia de Sd Coronario Agudo

– Letalidad

– Previsiones

Placa inestable

22

IAM con elevacion ST, Sindrome Coronario Agudo con

elevacion SCAEST

Manejo del SCACEST

23

Manejo del SCASEST

24

25

TTo farmacológico

• Antiagregantes

• Betabloqueantes

• Estatinas

• IECAs o ARA II

• Heparinas

Tendencia de la mortalidad por enfermedad coronaria en España. A: tasas

estandarizadas de mortalidad por enfermedad coronaria en 1950-2010

según el sexo. B: número de muertes anuales por enfermedad coronaria

en 1980-2010 según el sexo. EC: enfermedad coronaria.

27

Trends in Incidence, Severity and Outcome of Hospitalized

Myocardial Infarction. Omlsted County

28

Supervivencia tras IAM (1992-1994, 2003-

2004)

29

Fig 1 Age standardised event rates of acute myocardial infarction by sex and type of event,

2002-10, England.

Smolina K et al. BMJ 2012;344:bmj.d8059

©2012 by British Medical Journal Publishing Group

31

Fig 2 Age standardised 30 day overall and case fatality rates for admissions to hospital (%)

for acute myocardial infarction by sex, 2002-10, England.

Smolina K et al. BMJ 2012;344:bmj.d8059

©2012 by British Medical Journal Publishing Group

Mortalidad acumulada en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos, a 28 días y a los 6 meses, de

los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ingresados

en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 1995, 2000 y 2005 en los registros

PRIAMHO I, PRIAMHO II y MASCARA, respectivamente (p de tendencia). UCIC: unidad de cuidados

intensivos cardiológicos.

33

Reducción de la mortalidad precoz y a 6 meses en pacientes con

IAM en el periodo 1995-2005. Datos de los registros PRIAMHO I, II

y MASCARA

Tratamiento al alta hospitalaria de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento

ST ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO II y

MASCARA, respectivamente (en 1995 no se dispone ese dato). Todas las diferencias alcanzan significación estadística

(p<0,001). AAS: ácido acetilsalicílico; BB: bloqueadores beta; IECA/ARA-II: inhibidor de la enzima de conversión de la

angiotensina/antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II; Ticlo/Clop: ticlopidina/clopidogrel.

34

Reducción de la mortalidad precoz y a 6 meses en pacientes con

IAM en el periodo 1995-2005. Datos de los registros PRIAMHO I, II

y MASCARA

Disminucion de la mortalidad coronaria entre 1988-2005, por

cambios en los factores de Riesgo y en los Tratamientos

Disminucion de la mortalidad coronaria entre 1988-2005, por

cambios en los factores de Riesgo y en los Tratamientos

Comparison of percentage of decrease in coronary heart

disease deaths attributed to treatments and to risk factor

changes in other populations, by study.

Contribuciones de los ttºs y de los cambios de factores de

riego a la reduccion total de la mortalidad por Enfermedad

Coronaria entre 1988-2005

39

Piramide poblacional en España 2012

Nº de casos de SCA en España: tendencia 2005 a 2049

Rev Esp Cardiol. 2013;66:472-81 - Vol. 66 Núm.06 DOI:

10.1016/j.recesp.2013.01.019

Disminucion de la Enfermedad

coronaria

• Prevencion primaria

• Troponinas

• Fibrinolisis y/o ACTP

• Antiagregacion

• Prevencion secundaria : Estatinas,

betabloqueantes, IECAs

41

Fibrilacion Auricular

42

43

GUIA FA 2001 44

Clasificación FA

• PAROXISTICA

• PERSISTENTE

• PERMANENTE

• ´Ó CRONICA

• 1º EPISODIO

• RECURRENTE

. RESPUESTA A

FARMACOS

ANTIARRITMOCOS

GUIA FA 2001 45

Formas clinicas de FA

• Asintomática, muchas veces asociada a

HTA,

• Paroxistica, sintomática), pacientes jovenes

jóvenes

• ICC

• Anciano que coexiste con ENS

GUIA FA 2001 46

Formas clinicas de FA (2)

• Deportista maduro

• Obesidad . SAHOS

• OCFA

• Tras sincope vasovagal

• Cirugia cardiaca

Prevalencias aproximadas de fibrilación auricular en España,

recogidas en poblaciones distintas por los diferentes estudios

publicados

47

Prevalencia FA en España

• Extrapolando los datos del estudio

OFRECE, se puede estimar que, de los casi

24 millones de personas que componen la

población española mayor de 40 años, 1

millón tendría FA, y unos 100.000 de estos

estarían sin identificar

48

GUIA FA 2001 49

Tratamiento

• Restaurar y mantener el Ritmo

Sinusal

• ó dejar la FA y controlar la

respuesta ventricular

• ?anticoagulacion

Adjusted relative risk (95% confidence interval) for all-cause mortality in

patients with a primary diagnosis of atrial fibrillation vs. Controls, First

year after diagnosis Ajustada por edad y enfermedad concomitante

Mujeres

Hombres 0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

< 65 años 65-75 años

75-85 años

Mujeres

Hombres

50

GUIA FA 2001 51

AFFIRM

La supervivencia, eventos cardiovasculares, tromboembolismos fue

similar La Amiodarona fue superior a los otros FAA en supervivencia y

Ritmo Sinusal

GUIA FA 2001 52

<>

Fibrilacion Auricular Solitaria: Recidivas

53

Adjusted relative risk (95% confidence interval) for all-cause mortality in

patients with a primary diagnosis of atrial fibrillation vs. Controls, First

year after diagnosis Ajustada por edad y enfermedad concomitante

54

GUIA FA 2001 55

Control Frecuencia Ventricular

• Digoxina

• Calcioantagonistas

• Betabloqueantes

Permanent AF > 80 bpm

lenient strict

HR < 110 bpm (12 lead ECG)

HR < 80 bpm (12 lead ECG) and HR < 110 bpm (at 25% duration of maximal exercise time)

After achieving rate control target:

Holter for safety

0

5

10

15

20

0 6 12 18 24 30 36

No. At Risk

Strict 303 282 273 262 246 212 131

Lenient 311 298 290 285 255 218 138

Lenient

Strict C

um

ula

tive

Inci

den

ce (

%)

14.9%

12.9%

months

Cumulative incidence primary outcome

Nonfatal and fatal endpoints

0

2

4

6

8

10

12

nonfatal

fatal

5.1%

Lenient Strict Lenient Strict

nonfatal

fatal

CHADS2 ≥ 2 CHADS2 < 2 10.0%

4.5%

3.5%

% E

nd

po

int

Enfoque para la tromboprofilaxis en

pacientes con FA

;

59

Enfoque para la tromboprofilaxis en

pacientes con FA(2)

;

60

Enfoque para la tromboprofilaxis en

pacientes con FA(4)Riesgo de sangrado

;

61

GUIA FA 2001 62

Nivel de anticoagulacion optimo

Ischemic/Unspecified Stroke

D 110 mg vs. Warfarin

D 150 mg vs. Warfarin

RR =1.11 95% CI = 0.89-1.40 P = 0.35

RR = 0.76 95% CI = 0.60-0.98 P = 0.03

Years of Follow-up

Cu

mu

lati

ve H

azar

d R

ate

s

0.0

0

.02

0

.04

0

.06

0

.08

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Dabigatran110

Dabigatran150

Warfarin

Hemorrhagic Stroke

D 110 mg vs.

Warfarin

D 150 mg vs.

Warfarin

RR = 0.31

95% CI =0.17-0.56

P <0.001

RR =0.26

95% CI =0.14-0.49

P <0.001

Years of Follow-up

Cu

mu

lati

ve H

azar

d R

ate

s

0.0

0

.01

0

.02

0

.03

0

.04

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Dabigatran110

Dabigatran150

Warfarin

65

INSUFICIENCIA CARDIACA

66

Definicion

• Dificultad de bombeo y/o de llenado

• Disnea y/o fatiga

• Retención hídrica: congestión

pulmonar y/o edema periférico

67

1) Presencia de síntomas clásicos de IC como disnea,

intolerancia al ejercicio y/o edemas

2) Evidencia de disfunción ventricular en una prueba objetiva

(generalmente ecocardiografía)

3) Respuesta positiva al tratamiento de la IC

en caso de faltar 1) ó 2)

Definición de IC

Sociedad Europea de Cardiología -2001-

ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1.527-1.560.

Incidencia

Kannel WB et al (Framingham). Am Heart J 1991; 121: 951.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

Edad (años)

Ta

sa

an

ua

l d

e in

cid

en

cia

de

in

su

fic

ien

cia

c

ard

íac

a/1

.00

0

Mujeres

Varones

69

Disfunción sistólica vs diastólica

Normal

Disfunción

sistólica

Disfunción

diastólica

Telesístole

Telediástole

Percentage of HF patients with preserved and reduced EF by age group.

Tribouilloy C et al. Eur Heart J 2008;29:339-347

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author

2007. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

71

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Pro

babili

ty o

f surv

ival, %

Men (n = 237)

Women (n = 230)

Time after CHF diagnosis, years

0 2 4 6 8 10

1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.

2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.

CHF Patients Survival

Results1

80% of men and 70% of

women who have CHF

will die within 8 years.2

72

Causa de muerte

12%

24%

64%

CHF

Other

Sudden Death

n = 103

NYHA II

26%

15%

59%

CHF

Other

Sudden Death

n = 103

NYHA III

56%

11%

33%

CHF

Other

Sudden Death

n = 27

NYHA IV

Observed and expected survival for patients with HF and preserved or reduced EF. Note that

the 5 year overall survival is comparable in patients with preserved or reduced EF (P = 0.94).

Tribouilloy C et al. Eur Heart J 2008;29:339-347

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author

2007. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Mortalidad según FE (Fraccion de eyeccion)

75

NYHA. Limitación funcional

• Estadio I-IV: desde mínimos síntomas hasta

síntomas en reposo

• Fluctuación

• Causas: ? Discordancia entre FE y

limitación funcional

76

Congestion : dificil de reconocer

• Identificar la congestión de forma precoz

prevendrìa las hospitalizaciones pero:

– En IC Crónica, el aumento de las presiones de

llenado (incluso severo) no suele causar EAP ni

crepitantes

– No sirve la Rx Torax

77

Signos y sintomas de congestion

• Signos

– Pletora yugular

– Edema

– Congestion

pulmonar/crepitantes

– Derrame pleural

– galope

• Sintomas

– Disnea de esfuerzo

– Ortopnea

– DPN

– Fatiga

– Distension abdominal

– Anorexia, nauseas,

vómitos

78

BNP

79

BNP y NT-proBNP

• Indica elevación de las presiones de llenado en presencia de disfunción sistólica y parece que indicar la presencia de disfunción diastólica .

• la hipertrofia ventricular izquierda, la valvulopatía cardíaca, la isquemia aguda/crónica o la hipertensión y la embolia pulmonar .

• una concentración normal o baja en un paciente sin tratar indica que posiblemente la IC no es la causa de los síntomas.

• En la práctica clínica actual, la determinación del BNP y NT-proBNP se utiliza como prueba de exclusión de enfermedad cardíaca significativa, especialmente en atención primaria pero también en atención secundaria (urgencias y consultas).

BNP: valores de corte

80

81

82

83

No existe evidencia de que los pacientes con IC

diastólica primaria se beneficien de ningún régimen

farmacológico específico

• .

• 1. Los IECA pueden mejorar directamente la relajación y la distensibilidad cardíaca y pueden tener efectos a largo plazo debido a sus efectos antihipertensivos y de regresión de la hipertrofia y fibrosis.

• 2. Los diuréticos pueden ser necesarios durante episodios de retención de líquidos, pero deben usarse con precaución para reducir excesivamente la precarga, reduciendo así el volumen del infarto y el gasto cardíaco.

• 3. Se puede instaurar un bloqueador beta para reducir la frecuencia cardíaca y aumentar el período de llenado diastólico.

• 4. Por esta misma razón se pueden utilizar los antagonistas del calcio del tipo del verapamilo . Algunos estudios con verapamilo han demostrado una mejoría funcional en pacientes con miocardiopatía hipertrófica .

• 5. Una dosis alta de ARA-II puede reducir los ingresos hospitalarios

IC con FEVI preservada

60%

Cardiologia 2013

• EAo va a ser la cirugia cardiaca mas

frecuente (implante percutaneo)

• Disminuye la incidencia y mortalidad de la

Enfermedad Coronaria. Diabetes

• Fibrilacion Auricular: mejor prediccion de

riesgo embolico, Revertir a Ritmo Sinusal?

• ICC con funcion conservada

85