Caso Clínico

Disciplina de Imunologia ClínicaGraduação – 4º ano de Medicina

2013

Anastácia, 45 anos, cor negra, casada, do lar, residente em Itabirito – MG, procedente de Governador Valadares.

Paciente relata que há cinco meses apresentou dor no tornozelo esquerdo, com inchaço, vermelhidão e calor locais. A dor era de moderada intensidade e atrapalhava os afazeres domésticos. Melhorava com repouso e piorava principalmente ao deambular. Não havia outras queixas ou alterações na época.

Exame físico: bom estado geral, afebril. Edema, calor e rubor de tornozelo esquerdo. Sem outras alterações. Procurou médico da cidade, que receitou anti-inflamatórios, com melhora completa do quadro após cerca de três dias.

Com base no fragmento de história apresentado, qual seriam as suas possíveis hipóteses diagnósticas? Por quê?

• Trauma

• Gota

• Espondiloatropatia

• Artrite séptica

• Artrite reumatóide

• Osteoartrose

Aproximadamente um mês depois, a paciente passou a apresentar dor nos dedos das mãos, de leve intensidade, que melhorava com repouso, piorando quando tentava fazer esforços. Notou especial incapacidade para abrir um pote de geléia, girando a tampa. Às manhãs, notou que as mãos pareciam “duras” e apresentava dificuldade para realizar movimentos como fechar botões da camisa, escrever ou mesmo segurar sua xícara de café. Esse quadro melhorava no meio da manhã.

Exame físico: discreto edema de interfalangeanas proximais, em ambas as mãos. Pele sem lesões. Após 20 dias, como não notou melhora do quadro, procurou novamente o médico da cidade, que receitou mais um curso de antiinflamatórios.

E agora? Qual seriam suas hipóteses diagnósticas? Por quê?

• Gota

• Espondiloatropatia

• Artrite séptica

• Artrite reumatóide

• Osteoartrose

• Lúpus eritematoso sistêmico

também, dor semelhante nos dois joelhos e tornozelos, com inchaço, vermelhidão e calor locais. Perdeu três quilos de peso dentro do último mês, mas associa aos remédios, que diminuíram seu apetite.

Exame físico: edema, calor e rubor evidentes em mãos (interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas), joelhos e tornozelos. Afebril, sem lesões de pele, sem queixas respiratórias, digestivas ou urinárias. Voltou ao médico da cidade, que diagnosticou “reumatismo nas juntas” e prescreveu Prednisona 40mg ao dia, durante 15 dias.

Dessa vez, a melhora foi parcial, e assim que parou de usar o remédio, a dor voltou, mais intensa. Além da dor, notou também inchaço e dificuldade para fechar as mãos. As mãos continuavam duras pela manhã e só melhoravam na hora do almoço. Notou,

Você quer mudar sua hipótese diagnóstica?

Você concorda com o diagnóstico e conduta do médico da cidade?

A melhora foi completa, mas dez dias após parar de usar o corticóide, voltou a apresentar os mesmos sintomas. Dessa vez, o médico da cidade estava de férias, e foi atendida por seu colega substituto, médico da capital. Este, após escutar a história e examinar a paciente, diagnosticou “reumatismo no sangue” e resolveu ligar para você, para uma opinião.

Você acha necessário iniciar uma investigação laboratorial?

Então, que exames você solicitaria? Por quê? • Hemograma completo• Velocidade de hemossedimentação (VHS)• Proteína C reativa• Anti-estreptolisina O (ASO)• Urina rotina• Ácido úrico sérico• Radiografia de mãos• Radiografia de joelhos• Radiografia de tornozelos• Fator reumatóide• Anticorpo anti-CCP (peptídeo citrulinado)• Fator anti-núcleo (FAN)

A paciente ficou muito impressionada com a ajuda que você prestou ao médico da capital e, por sugestão do mesmo, resolveu trazer os exames para você analisar. Resultados dos exames solicitados: • Hemograma: Hb: 13,1g/dl Ht: 40%

Leucócitos: 4.500/mm3 Neutrófilos 60%

Linfócitos 39%Monócitos 1%Eosinófilos 1%Basófilos 0

Plaquetas: 189.000

• Proteína C reativa: 4,1 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl)

• VHS: 57 mm/h • Fator reumatóide: negativo

• Anti-CCP: positivo forte

• FAN: negativo

Radiografia das mãos: aumento de partes moles. Osteopenia periarticular. Redução simétrica de espaço articular em interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas. Erosões marginais em interfalangeanas proximais e processo estilóide de mão D.

Qual é o seu diagnóstico final?

Quais foram os critérios para esse diagnóstico?

Critérios diagnósticos da ACR 2010

A. Envolvimento articular1 articulação grande2-10 articulações grandes1-3 articulações pequenas4-10 articulações pequenas>10 articulações (pelo menos 1 pequena)

B. Dados sorológicosFR e anti-CCP negativosFR positivo fraco ou anti-CCP positivo fracoFR positivo forte ou anti-CCP positivo forte

C. Proteínas de fase agudaPCR e VHS normaisPCR ou VHS elevados

D. Duração dos sintomas< 6 semanas≥ 6 semanas

01235

023

01

01

Resultado ≥6 indica AR definitiva

Como você trataria sua nova paciente?

Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

ALGORITMO PARA

TRATAMENTO DA ARTRITE

REUMATÓIDE

Como você trataria sua nova paciente?

• Anti-inflamatórios• Corticósteróides• Difosfato de cloroquina• Metotrexato• Ciclofosfamida• Colchicina• Alopurinol• Repouso• Fisioterapia• Caminhadas

Alguns dos remédios prescritos requerem cuidados especiais. Quais são?

• Anti-inflamatórios

• Corticóides

• Difosfato de cloroquina

• Metotrexato

Você pediu para a paciente usar as medicações e retornar dentro de 6 semanas para uma reavaliação clínico-laboratorial.

Ela compareceu à consulta referindo melhora muito importante do quadro articular, mas ainda mantém dor em mãos e rigidez matinal de 3 horas. Os tornozelos também melhoraram, mas o joelho direito ainda a incomoda, aos esforços.

Ao exame, você notou discreto edema de interfalangeanas proximais e aumento de temperatura de joelho D. A paciente parece um pouco ictérica.

Exames trazidos:

Hemograma: Hb: 12,9 g/dl Ht: 39% Leucócitos: 4.100/mm3

Neutrófilos 58%Linfócitos 38%Monócitos 2%Eosinófilos 1%Basófilos 1%

Plaquetas: 194.000

Proteína C reativa: 1,7 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl) VHS: 42 mm/h TGO: 247 (valor normal: <41U/L)

E agora? O que pode estar acontecendo?

Será preciso modificar a conduta?

Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162

ALGORITMO PARA

TRATAMENTO DA ARTRITE

REUMATÓIDE

Você decide mudar o esquema de medicações. Quais são as possíveis combinações:

• Só anti-inflamatórios

• Só corticóides

• Só cloroquina

• Cloroquina + Sulfassalazina

• Cloroquina + Leflunomida

• Cloroquina + Agente biológico

A paciente retorna após 30 dias, referindo melhora articular completa e você mantém o tratamento. Entretanto, depois de mais seis meses de seguimento, ela comparece ao seu consultório queixando-se de falta de ar. Ao exame: discreta hipotrofia de musculatura interóssea das mãos. Discreta sinovite crônica de metacarpofalangeanas. Frequência respiratória de 38 ipm, com tiragem intercostal. À ausculta, estertores crepitantes finos bibasais, mais evidentes à direita.

Quais são suas hipóteses e como investigá-las?

Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25) Hemoculturas: 2 amostras positivas para Streptococcus pneumoniae Pesquisa de BAAR no escarro: negativo

O que está acontecendo? Como tratar?

Radiografia de tórax: velamento alveolar em base pulmonar D. Ausência de nódulos ou imagens em ápices. Ausência de vidro fosco.

Após o início do tratamento, sua paciente sente-se muito melhor. Quinze dias após a alta hospitalar, ela vem ao seu consultório agradecê-lo(a) pessoalmente.