Caso Clínico: PneumoniaCaso Clínico: Pneumonia

Tatiana Machado Fonseca

Coordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

www.paulomargotto.com.br

25/3/2009

Identificação:WAA, 10 anos, sexo masculino, natural, procedente e residente em Unaí-MG.QP: “Febre há 3 dias.”HDA:Mãe informa que cça apresenta febre (39,3°C) há 3 dias que evoluiu para dispnéia

e palidez cutânea há 1 dia.Sem outras queixas. Paciente veio tranferido de Unaí-MG, onde fora realizada radiografia de tórax e submetido a toracocentese com saída de cerca de 100ml de secreção purulenta.

Revisão de sistemas: tosse produtiva na evolução do quadro.Antecedentes fisiológicos:6 consultas de pré-natalGestação sem intercorrênciasParto a fórcepsApgar (?)Peso ao nascer: 3800gPC: 38 cmComp: 50 cmHipóxia neonatalALME até 1 mês, após NANDNPM atrasado (ECNP)

Antecedentes patológicos:Crises convulsivas desde os 2 meses de idadePNM aos 7 anos Tonsilite há 1 mêsVárias internações anteriores (uma vez por PNM e demais

por crises convulsivas)2 transfusões por anemiaEncefalopata crônicoAntecedentes familiares:Mãe 38 anos, ensino fundamental incompleto, lavradora,

sadia.Pai 45 anos, lavrador, tabagista.2 irmãos sadios.Antecedentes sociais:Casa de alvenaria com 8 cômodos onde moram 5 pessoas.

Saneamento básico completo.

Exame físico:Paciente em MEG, hipoativo, hipocorado

(2+/4+), dispnéico, acianótico.AR: MVF em hemitórax esquerdo e abolido

em hemitórax direito, FR: 70 rpm.ACV: RCR 2T, BCNF, sem sopros, FC: 160

bpm, pulsos finos, extremidades frias.Abdome: plano, RHA+, flácido, sem VMG.SNC: rebaixamento do nível de consciência,

abertura ocular espontânea, não interage, olhar vago.

Exames à admissãoExames à admissão

• Hb: 4• Ht: 13,3• Plaq: 282.000• Leuc:54.000 (79/09/06/03/02/01)• Glic: 64• Ur: 134• Creat: 1,2• Na: 153• K: 5,6• Cl: 120• Ca: 6,8• Alb: 1,9

CondutaConduta

• Gluconato de Ca• HV• Ceftriaxona e oxacilina• Salbutamol• Oxigeniterapia• Concentrado de hemácias• Drenagem de tórax (300ml purulento)• Rx (melhora do derrame pleural e pneumotórax à

D)

EvoluçãoEvolução

• Após dois dias cça se mantinha taquidispnéica, em MEG, febril, com PA normal e débito do dreno de 260ml diários, líquido purulento, com odor bastante fétido. Novo Rx mostrou grande condensação em LSD, sem aumento do pneumotórax ou do derrame. Com boa diurese.

EvoluçãoEvolução

• 5º DIH: Paciente estável, mas grave. Afebril há 1 dia. Débito do dreno: 240ml, purulento, com escape aéreo.

• Glic: 88• Ur: 14• Cr: 0,3• TGO: 17• TGP: 22• Leuc: 24.200 (72/10/14/4/)

EvoluçãoEvolução

• 8º DIH: Paciente mais ativo, em melhor estado geral. Após 3 dias afebril, volta a ter febre. Ceftriaxona e oxacilina mantidos (D8).Dreno: 100ml, purulento, fétido.

• 13º DIH: Melhora do estado geral, mantém febre, drenagem purulenta e mal cheirosa. Prescrito clindamicina.

EvoluçãoEvolução

• 19º DIH: Cça encontra-se no D6 de clindamicina e após melhora do estado geral, BEG, sem O2, taquidispnéica leve, volta a apresentar-se gemente e febril. Últimos exames há 7 dias:

• Hb: 10,4• Ht: 32,4• Leuc: 7.400 (59/06/22/13)

EvoluçãoEvolução

• 20º DIH: Cça estável, em BEG, FR: 34 rpm, apresentou um pico febril (37,8º C). Solicitado parecer da cirurgia pediátrica com relação a drenagem torácica, que se mantém purulenta (40-50 ml diários).

Quadro clínicoQuadro clínico

• Sinais e sintomas respiratórios

• Idade

• Frequência respiratória (Aidpi)

• Tiragem

PneumoniaPneumonia

EtiologiaEtiologia

• Pacientes graves, imunocomprometidos, hospitalizados: S. aureus

• Cerca de 70% das pneumonias por S. aureus ocorrem nos pacientes com menos de 1 ano

• Avaliar risco de aspiração: Gram-negativos

Tratamento Tratamento

• Empírico, com atenção para a faixa etária, gravidade e provável etiologia

Tratamento empíricoTratamento empírico

• Menores de 2 m: penicilina cristalina ou ampicilina, mais gentamicina

• Possibilidade de estafilococo: oxacilina associada a gentamicina ou amicacina

• 2m a 5 anos :(ambulatorial) penicilina procaína ou amoxicilina; (hospitalizados) penicilina cristalina

• Após 48-72h sem melhora: ceftriaxona

Tratamento empíricoTratamento empírico

• Escolares: se houver suspeita de C. pneumonie e M. pneumonie eritromicina, claritromicina ou azitromicina

Complicações das pneumoniasComplicações das pneumonias

• Derrame pleural e empiema

• Pericardite

• Sepse

• Artrite supurativa

• Osteomielite

Derrame pleuralDerrame pleural

Derrame pleuralDerrame pleural

• Não-complicado: pH > 7,2, sem germes no exame direto (Gram) ou na cultura, glicose >40mg/dL, LDH < 1000UI/L.

• Complicado: purulento e/ou não apresenta as características acima.

Tipos de drenagem cirúrgicaTipos de drenagem cirúrgica

• Drenagem tubular fechada

• Toracotomia

• Toracoscopia

• Escolha irá depender da fase em que se encontra o derrame: exsudativa, fibrinopurulenta ou organizada.

Situações especiaisSituações especiais

• Piopneumotórax

• Fístula broncopleural

• Pneumatocele

Referências bibliográficasReferências bibliográficas

• Rosen H, Nadkarni V, Theroux M, Padman R, Klein J. Intrapleuralstreptokinase as adjunctive treatment for persistent empyema inpediatric patients. Chest 1993;103:1190-3.• Chan W, Keyser-Gauvin E, Davis LT, Nguyen LT, Laberge JM.Empyema thoracic in children: a 26-year review of the MontrealChildren’s Hospital experience. J Pediatr Surg 1997;32(6):870-2.• Miller JI. Infections of the pleura. In: Shields TW. GeneralThoracic Surgery. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989.p.633-49.