CASO CLÍNICO Tatiane de Lima Takami Biara Araújo Anastácio Arruda Coordenação: Luciana Sugai 11/7/2007 6ª série – Medicina Escola

CASO CLÍNICO

Tatiane de Lima Takami

Biara Araújo Anastácio Arruda

Coordenação: Luciana Sugai

11/7/2007

www.paulomargotto.com.br

6ª série – MedicinaEscola Superior de Ciências da Saúde

INTERNATO2

Pediatria – HRAS/SES/DF

CASO CLÍNICO

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Enfermaria - ALA A

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IDENTIFICAÇÃO• W.M.D.S.

• 01 ano 08 meses

• Masculino

• Natural de Brasília – DF

• Procedente de Valparaíso – GO.

• Registro: 241005-1

• Enfermaria: 506-4

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QUEIXA PRINCIPAL

• “Febre e convulsão”

• Há 04 dias.

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

• Mãe refere que há 07 dias a criança iniciou quadro de febre de 37,8ºC a 39,9ºC associado à coriza hialina, tosse produtiva, espirros, dispnéia e hiporexia (só aceita leite).

• Após 03 dias, evoluiu com 01 episódio de crise convulsiva febril, tônico-clônica generalizada, com desvio ocular, perda da consciência e liberação esfincteriana, de duração de cerca de 15 minutos, enquanto esperava atendimento no pronto-socorro do hospital de Valparaíso.

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• Foi administrada medicação sintomática e transferido para o hospital do Gama onde foi medicada novamente, realizado hemograma completo, dado alta hospitalar após com medicação sintomática e orientada a retornar à unidade em caso de persistência da febre ou piora clínica.

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• Durante esse período, apresentou também 03 episódios de diarréia com fezes líquidas, sem sangue, muco ou pus, seguido de 03 dias sem evacuar.

• Evoluiu com normalização do ritmo intestinal e da consistência das fezes.

• Nega vômitos em todo o período.

• Relata urina amarelo escuro.

• Após 04 dias, procurou o HMIB onde foi internado e iniciado tratamento clínico.

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REVISÃO DE SISTEMAS

• Refere perda de peso Não sabe quantificar

• Astenia• Nega cianose e dor torácica• Nega sintomas cardiovasculares• Nega refluxo• Nega sintomas genitourinários• Nega dor ou limitação na movimentação dos

membros. Nega deformidades

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GESTAÇÃO/PARTO/NEONATAL

• G1P1C0A0• Pré-natal: 07 consultas • Parto hospitalar, eutócico• IG = 41 sem 01 dia• PN = 3625 g• E = 49 cm PC = 37 cm• Apgar: 9 / 9• Sem intercorrência perinatais

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ANTECEDENTES PESSOAIS

• Desenvolvimento neuropsicomotor normal• Vacinação atualizada• Aleitamento materno

Exclusivo: 05 meses Total: 11 meses

• Início do leite de vaca: 5º mês• Dieta atual: variada e balanceada• Nega patologias prévias• Nega internações, cirurgias, traumas,

hemotransfusões anteriores• Nega alergias medicamentosas e alimentares

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ANTECEDENTES FAMILIARES• Mãe:

40anos Do lar Nega tabagismo Ex-etilista Vômitos após ingerir comida muito gordurosa

• Pai: 41 anos Aposentado Nega tabagismo e etilismo Portador de doença de Behçet controlada com uso de

prednisona.

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ANTECEDENTES FAMILIARES• 02 irmãos: Hígidos

• Avô materno: Falecido devido AVC, HAS

• Avó materna: Patologia tireoidiana e asma na infância

• Avô paterno:Falecido devido IAM

• Avó paterna: HAS

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ANTECEDENTES SOCIOECONÔMICOS

• Moradia: Alvenaria 05 cômodos 04 moradores Saneamento básico adequado Animais domésticos: pássaros e cachorro

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EXAME FÍSICO

• Ectoscopia: Regular estado geral, acianótico, anictérico,

hipocorado (+/4+), hidratado, febril ao toque, taquipneico, hipoativo, reativo.

• Orofaringe: Presença de hiperemia em orofaringe.

• Otoscopia: Não realizada.

• Pele e anexos: Ausência alterações mucocutâneas.

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EXAME FÍSICO

• Aparelho respiratório: Tórax simétrico Moderada tiragem subcostal e retração de

fúrcula esternal Murmúrio vesicular rude à E Murmúrio vesicular discretamente diminuído em

terço superior e inferior de hemitórax D Presença de roncos disseminados Ausência de sibilos e creptos FR = 68 irpm

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EXAME FÍSICO

• Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2T Bulhas cardíacas normofonéticas Sem sopros FC = 138 bpm

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EXAME FÍSICO

• Abdômen: Moderadamente distendido Ruídos hidroaéreos presentes Pouco depressível Indolor Fígado a 1,0 cm do rebordo costal D Baço impalpável

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EXAME FÍSICO

• Extremidade: Sem edema Enchimento capilar = 3 segundos

• Sistema nervoso: Ausência de sinais meníngeos

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EXAMES LABORATORIAIS08/06 12/06 14/06

Ht 31,0 26,4 26,6

Hb 10,7 9,1 8,9

Hm 3.71 3.06 3.06

Plaquetas 239.000 174.000 185.000

Linfócitos totais - 9.700 10.000

Leucócitos 00 16.200 19.700

Basófilos 00 02 00

Eosinófilos 00 01 03

Mielócitos 00 00 00

Metamielócitos 00 00 00

Bastões 03 02 10

Segmentados 75 75 65

Linfócitos 20 15 12

Monócitos 02 01 10

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EXAMES LABORATORIAIS

08/06 12/06 14/06

VHS - - 61

Glicemia - 105 -

Ca ionizado - 8,8 -

Na - 128 134

K - 4,5 4,8

Cl - 108 107

VHS - - 61

Glicemia - 105 -

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EXAMES

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EVOLUÇÃO

E agora???

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EVOLUÇÃO

E agora???

•Pneumonia???

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EVOLUÇÃO

• Iniciou tratamento com penicilina cristalina e após 03 dias Melhora discreta da taquidispnéia Melhora da ausculta respiratória

• Ainda com presença de creptos, roncos e sinais de esforço respiratório

Saturando bem em ar ambiente• 96% - 97%

Persistência da febre

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EVOLUÇÃO

E agora???

•Complicação???

•Resistência bacteriana???

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EXAMES LABORATORIAIS15/06

Ht 26,4

Hb 8,8

Hm 3,06

Plaquetas 218.000

Linfócitos totais 5.900

Leucócitos 34.100

Basófilos 00

Eosinófilos 01

Mielócitos 00

Metamielócitos 00

Bastões 10

Segmentados 71

Linfócitos 07

Monócitos 11

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EXAMES

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO

• Realizado novo RX de tórax

Derrame pleural à D

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO

E agora???

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO

• Drenagem torácica Permaneceu com o dreno de tórax durante 06

dias RX de tórax de controle

• Pouca melhora do padrão radiológico, mas sem derrame pleural

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EXAMES

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• Líquido pleural – 15/06/07 Cultura: negativa Bacterioscopia: ausência de bactérias Bioquímica: ?

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• EAS – 28/06/07 Densidade: 1010 pH: 5,0 Células: 6 a 8/ campo Leucócitos 2 a 3/campo Flora bacteriana: escassa Muco: +

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Ht 26,8

Hb 9,0

Hm 3,12

Plaquetas 464.000


Leucócitos 21.400

Basófilos 00

Eosinófilos 00

Mielócitos 00

Metamielócitos 00

Bastões 04

Segmentados 80

Linfócitos 12

Monócitos 04

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EVOLUÇÃO

E agora???

•Resistência bacteriana???

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EVOLUÇÃO

• Antibioticoterapia foi substituída

Ampicilina + sulbactam

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EVOLUÇÃO

• Evoluiu com melhora clínica Ausculta respiratória normal

• Porém persistência: Tosse produtiva esporádica Coriza hialina

Picos febris diários • Vespertinos e noturnos

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EVOLUÇÃO

• Lesão em MSE e MIE Em local de punção venosa Bem delimitada Sinais flogísticos intensos Sem sinais de flutuação

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO

E agora???

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO

• Novo RX de tórax

Opacificação em lobo superior D

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EXAMES

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Ht 29,7

Hb 9,7

Hm 3,51

Plaquetas 377.000


Leucócitos 11.900

Basófilos 00

Eosinófilos 00

Mielócitos 00

Metamielócitos 00

Bastões 02

Segmentados 71

Linfócitos 24

Monócitos 03

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EVOLUÇÃO

E agora???

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EVOLUÇÃO

E agora???

•Tuberculose???

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• Lavado gástrico BQ normal Cultura: ?

• PPD – 05/07/07 Zero Não reagente

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EVOLUÇÃO

• Afebril

• Persistência da melhora do padrão respiratório

• Drenagem de secreção purulenta na lesão de MSE

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EXAMES

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EVOLUÇÃO

• Hipótese diagnóstica Pneumonia bacteriana

• Produtora de beta-lactamase

Abscesso de partes moles em membros

• Alta há 02 dias Completar esquema antibiótico em casa Retorno para avaliação da lesão em MIE

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PNEUMONIAS

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PNEUMONIAS

DEFINIÇÃO Inflamação do parênquima dos pulmões

EPIDEMIOLOGIA 3-4% < 4 anos; 1-2% pré-escolares e

escolares Principal causa de morbidade e mortalidade

infantil (IRA inferiores) > 2 milhões de morte/ ano no mundo 10-15% das mortes (subdesenvolvidos) 1-3% das mortes (desenvolvidos)

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PNEUMONIASFATORES DE RISCO

Idade < 09 meses Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência

paterna Idade materna < 20 anos, berçário e creche Peso ao nascer < 2.500 g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Doenças pulmonares pré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas imunodeficiências

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PNEUMONIASFISIOPATOLOGIA

Aspiração de patógenos das VAS Hematogênica Disseminação por contigüidade

ETIOLOGIA Microorganismos (bactérias, vírus,

fungos, protozoários) Aspiração (alimentos, ácido gástrico,

corpo estranho) Induzida por droga ou radiação

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PNEUMONIAS

ETIOLOGIARecém-nascido Gram negativos, estreptococo grupo B, listeria, VRS

2-12 semanasChlamydia trachomatis, CMV, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Pneomocystis jirovecil

Lactentes graves Staphylococcus aureus

Lactentes até 6 mesesStreptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae

Lactentes 6 m a 2 anosStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vírus respiratórios

Pré-escolaresStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae

Escolares e adolescentesMycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae

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PNEUMONIASCLASSIFICAÇÃO

Bacterianas (S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, S. pyogenes)

Virais (VRS, Influenza, Parainfluenza, Adenovírus)

Atípicas (Mycoplasma, Clamidia, Moraxella)

Alveolar tipo lobar/ segmentar• Compromete homogeneamente lobo (s), segmentos pulmonares,

broncograma aéreo

Alveolar tipo broncopneumonia• Quadro multiforme, não respeita segmentação pulmonar, limites

irregulares

Intersticial• Aumento trama vascular, espessamento peribrônquico,

hiperinsuflação

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PNEUMONIAS

QUADRO CLÍNICO História anterior de IVAS

•Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório

Febre, prostração, tosse, taquipnéia, esforço respiratório

Gemência, ansiedade, irritabilidade, apreensão

Taquicardia, cianose e fadiga Dor torácica, dor abdominal Assintomáticos

CASO CLÍNICO

PNEUMONIAS

QUADRO CLÍNICO Assimetria do murmúrio vesicular Estertores “creptantes” finos e

teleinspiratórios, localizados ou disseminados• Abundantes fase inicial e de resolução

Roncos, estertores grosseiros mesoinspiratórios e expiratórios, sibilos• Comprometimento brônquico associado

Sinais de consolidação (lobares e segmentares)• Sopro tubário, macicez ou submacicez, frêmito tóraco

vocal

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PNEUMONIAS

EXAMES COMPLEMENTARES• HC

Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda

Normal Leucopenia: pior prognóstico

• Radiografia de tórax (PA e perfil) Mais importante Não são suficientes para diagnóstico

etiológico

CASO CLÍNICO

PNEUMONIASEXAMES COMPLEMENTARES• TC tórax

Avaliar complicações, massas mediastinais, pneumopatias associadas

• Identificação de etiologia Hemocultura Cultura do líquido pleural ou do lavado

broncoaveolar Biópsia pulmonar

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PNEUMONIAS

TRATAMENTO GERAL• Alimentação

Respeitar a anorexia Incentivar dieta leves, quantidades

pequenas e freqüentes Manter aleitamento materno Sonda nasográstrica se insuficiência

respiratória

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PNEUMONIASTRATAMENTO GERAL• Hidratação

perda febre e taquipnéia Manter hidratação por via oral,

nasogástrica ou parenteral conforme necessidade

• Secreções Mobilização de secreções brônquicas

com hidratação Não usar expectorantes Higienização nasal

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PNEUMONIAS

TRATAMENTO GERAL• Oxigenoterapia

Hipóxia, Sat O2 ≤ 91% ou PaO2 ≤ 60 mmHg (cateter)

• Derrame pleural Sempre realizar toracocentese Drenagem torácica: mais conservador

com indicações específicas

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PNEUMONIAS

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO• Menores de 02 meses

Cobrir Gram-negativas e estreptococo β-hemolítico grupo B

Penicilina cristalina ou ampicilina com gentamicina ou amicacina

Se sugestivo de estafilococo, oxacilina com gentamicina ou amicacina

CASO CLÍNICO

PNEUMONIAS

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO• 02 a 12 semanas

C. trachomatis e Ureaplasma: eritromicina por 14 dias

Pneumocystis: sulfametoxazol+trimetoprim

CMV: ganciclovir por 6 semanas

• Escolar e adolescente Azitromicina, claritromicina ou eritromicina

CASO CLÍNICO

PNEUMONIASTRATAMENTO ANTIMICROBIANO• 02 meses a 5 anos

Pneumococo: ambulatorial com penicilina procaína ou amoxacilina por 07 dias

Hospitalização: penicilina cristalina IV• Sem melhora em 48-72h: avaliar troca para ceftriaxona

ou cefuroxima (produtor de β-lactamase)• Manter IV até 48-72 h afebril• Continuar via oral até completar 07 dias ou 10-14 dias

(complicação)

S. aureus: oxacilina por 03 semanas• Oral com cefalexina ou cefuroxima• Resistente: vancomicina

CASO CLÍNICO

PNEUMONIASTRATAMENTO – indicação de internação

Menor de 02 meses Derrame pleural ou empiema, PNM extensa

RX Pós-sarampo Paciente com doença de base Presença de tiragem, batimento de asa de

nariz, cianose ou gemidos Internação prévia recente Comprometimento do estado geral Broncoespamo importante associado Condições sócio-econômicas inadequadas

para o tratamento

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PNEUMONIAS BACTERIANAS

• Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana

• Calonização de nasofaringe: 20-40% crianças saudáveis

• Principal fator de risco: idade Resposta imune iandequada aos

polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos)

• Aspiração das VAS ou nasofaringe

Streptococcus pneumoniae

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Lactentes

Infecção leve do trato respiratório superior•Obstrução nasal, irritabilidade e redução do

apetite•Duração de vários dias

Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão

Dificuldade respiratória•Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem,

taquicardia e taquipnéia Exame físico tórax é variável


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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Crianças e adolescentes

Infecção respiratória alta leve e breve Início de calafrio e febre alta Tosse e dor torácica Retrações costais, batimento de asa de

nariz, MV ↓ e estertores creptantes Sinais clássicos de consolidação (2°-3°

dia) Pode haver derrame pleural


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PADRÃO RADIOGRÁFICO• Classicamente: lobar com hepatização

Broncopneumonia (disseminação parede bronquiolar ou hematogênica)

• Resolução radiográfica pode levar semanas Não é necessário radiografias seriadas

durante doença• Derrame pleural (principal agente):

parapneumônico• Empiema: retardo do ATB• Pode ocorrer pneumatoceles


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TRATAMENTO• Domiciliar

Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias

Reavaliação em 48 horas• Internação

Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema

Penicilina cristalina• Sensibilidade intermediária: doses (20%)• Resistência: avaliar associação de vancomicina

(raro)


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• Infecção grave e rapidamente progressiva

• Morbidade prolongada e alta mortalidade

• NÃO é causa habitual de PNM em cianças hígidas

• Mais comum em menores de 01 ano• Furunculose, abscessos,

osteomielite, hospitalização recente

Staphylococcus aureus

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Infecção respiratória alta (01 semana

antes)• Mudança abrupta da condição clínica

Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia

Distúrbios gastrintestinais (diarréia, vômitos, distensão abdominal)

• Progressão rápida dos sintomas• Febre persistente (>2 sem), mesmo com

ATB


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PADRÃO RADIOGRÁFICO• Rápida progressão de broncopneumonia

para derrame ou piopneumotórax• Derrame pleural em 50% casos• Pneumatoceles em 30% casos• Pode haver formação de abscesso

pulmonar

• Radiografias de tórax seriadas


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TRATAMENTO• Antibioticoterapia

Oxacilina, cefalotina, cefazolina Seqüencial oral: cefalexina, clindamicina

• Drenagem pleural ou de coleção purulenta

• Oxigênio


CASO CLÍNICO


• Causa freqüente de infecção bacterian grave em lactentes não vacinados

• Precedido por infecção nasofaríngea• Atualmente rara pelo tipo b

(vacinação) Quando ocorre, cepas não encapsuladas

Haemophilus influenzae

CASO CLÍNICO


• Quadro clínico insidioso, durando vários dias

• Padrão radiológico Não há típico Geralmente tipo lobar Pode cursar com empiema

• Complicações são freqüentes (< 2 anos) Bacteremia, pericardite, celulite, empiema,

meningite, pioartrose


CASO CLÍNICO


• Tratamento Ampicilina Pode ser usado ceftriaxona ou

cefuroxima (empírico) Manter por 10 a 14 dias


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• Principal responsável em crianças e adolescentes

• Relacionado à idade e ao quadro imune do paciente

• A infecção não é muito contagiosa Propagação de gotículas da via respiratória Incubação de 1-3 semanas

• Indutor comum de sibilância em asmáticos

Mycoplasma pneumoniae

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Síndrome de broncopneumonia

Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia, dor de garganta

Progressão dos sintomas respiratórios baixos com rouquidão e tosse

Piora nas 2 primeiras semanas e remissão gradual dentro de 3 a 4 semanas


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PADRÃO RADIOGRÁFICO• Inespecífico

Geralmente, intersticial ou broncopulmonar

Mais comum em lobos inferiores Pode ser unilateral

TRATAMENTO Azitromicina, claritromicina, eritromicina


CASO CLÍNICO

Obrigada!!!

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