CASO CLÍNICO Vinnicius Gustavo Campos Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Pediatria – Internato – HRAS Setembro, 2006. Coordenação: Elisa de Carvalho,

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Vinnicius Gustavo CamposVinnicius Gustavo CamposEscola Superior de Ciências da Saúde – Escola Superior de Ciências da Saúde –

ESCSESCSPediatria – Internato – HRASPediatria – Internato – HRAS

Setembro, 2006.Setembro, 2006.Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R.

MargottoMargotto

Admissão – 27/06/06Admissão – 27/06/06 Identificação:Identificação:

RBN, sexo masculino, 7 anos, residente em RBN, sexo masculino, 7 anos, residente em Luiz Eduardo Magalhães (BA), natural de Luiz Eduardo Magalhães (BA), natural de Jussara (BA), cursando a 1ª série.Jussara (BA), cursando a 1ª série.- informante (mãe)- informante (mãe)

Queixa Principal:Queixa Principal:Fraqueza muscularFraqueza muscular há 3 dias. há 3 dias.

H.D.A:H.D.A:Mãe relata que há 3 dias a criança iniciou Mãe relata que há 3 dias a criança iniciou quadro de fraqueza em membros que evoluiu quadro de fraqueza em membros que evoluiu com surgimento de com surgimento de paresia simétricaparesia simétrica, , inicialmente em MMII e, posteriormente, inicialmente em MMII e, posteriormente, atingindo MMSS . Antes do aparecimento do atingindo MMSS . Antes do aparecimento do déficit motor, queixava-se de déficit motor, queixava-se de parestesiasparestesias nos nos membros, além de leve mialgia predominante membros, além de leve mialgia predominante em MMII. Refere ainda que a criança em MMII. Refere ainda que a criança apresentou dificuldade importante na marcha apresentou dificuldade importante na marcha que evoluiu com total incapacidade para manter-que evoluiu com total incapacidade para manter-se em ortostatismo. Nega alterações de se em ortostatismo. Nega alterações de consciência, esfincterianas, respiratórias e consciência, esfincterianas, respiratórias e qualquer quadro semelhante prévio.qualquer quadro semelhante prévio.

Informa Informa história de IVAS há 2 semanashistória de IVAS há 2 semanas..

Antecedentes pessoais fisiológicos:Antecedentes pessoais fisiológicos:-- Mãe G4 P3 A1. Nasceu de parto normal, a termo, Mãe G4 P3 A1. Nasceu de parto normal, a termo,

hospitalar, sem complicações na gestação e parto hospitalar, sem complicações na gestação e parto (P: 3600g). Refere sorologias maternas (P: 3600g). Refere sorologias maternas

negativas;negativas;-- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado;Desenvolvimento neuropsicomotor adequado;-- Calendário vacinal em diaCalendário vacinal em dia..

Antecedentes pessoais patológicos:Antecedentes pessoais patológicos:-- Doenças prévias: Gripe, amigdalite, varicela (10 Doenças prévias: Gripe, amigdalite, varicela (10

meses);meses);-- Nega: alergias, hemotransfusões, traumas, Nega: alergias, hemotransfusões, traumas,

cirurgias, uso de medicações e hospitalizações cirurgias, uso de medicações e hospitalizações prévias.prévias.

Hábitos de vida e condições sócio-Hábitos de vida e condições sócio-econômicas:econômicas:

-- Casa de alvenaria, 2 cômodos, com fossa séptica, Casa de alvenaria, 2 cômodos, com fossa séptica, água encanada mas não filtrada. Tem um cão.água encanada mas não filtrada. Tem um cão.

-- Alimentação normolipidica, normoproteica, Alimentação normolipidica, normoproteica, normossódica (4 a 5 refeições/dia);normossódica (4 a 5 refeições/dia);

Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:-- pai, 30 anos, vivo, pedreiro e fumante (separado pai, 30 anos, vivo, pedreiro e fumante (separado

há 3 meses)há 3 meses)-- Mãe, 34 anos, sadia, doméstica;Mãe, 34 anos, sadia, doméstica;-- Irmãos: 13 anos (masculino), 11 anos (feminino)- Irmãos: 13 anos (masculino), 11 anos (feminino)-

saudáveis;saudáveis;-- Doenças na família: Avó materna com HASDoenças na família: Avó materna com HAS

Exame Físico:Exame Físico:

-- Peso: 25KgPeso: 25Kg-- REG, hidratado, normocorado, afebril;REG, hidratado, normocorado, afebril;-- ACV: RCR, 2T , BNF e sem sopros;ACV: RCR, 2T , BNF e sem sopros;-- AR: MVF sem ruídos adventícios. Eupneico;AR: MVF sem ruídos adventícios. Eupneico;-- Abdome: Sem alterações;Abdome: Sem alterações;-- Sist. Nervoso: presença de Sist. Nervoso: presença de tetraparesia tetraparesia

flácida e simétricaflácida e simétrica; Babinsky ausente.; Babinsky ausente.

EvoluçãoEvoluçãoTetraparesia flácida simétrica Tetraparesia flácida simétrica Sind. Sind.

Guillain-BarréGuillain-Barré

(SGB)(SGB)UTI (48 dias)

Imunoglobulina EV (400mg/kg/d) por 5 dias

EvoluçãoEvolução

UTI

Pneumonia + insuf. resp. + atelectasia em pulmão D

VM (40 dias) + Ampicilina e sulbactam (11 dias)

HAS Captopril (39 dias)

- EAS c/ numeroso piócitos Imip + Vanco(7 dias)- Febre e leucocitose cefepime (10 dias)

2ºDIH

5º DIH

17ºDIH44ºDIH

DIP (14/08)

Exames ComplementaresExames Complementares

27/0627/06 29/0629/06 02/0702/07 06/0706/07 12/0712/07 31/0731/07 09/0809/08

HbHb 12,2g/12,2g/dldl

12g/dl12g/dl 11,1g/11,1g/dldl

12,5g/12,5g/dldl

12,8g/12,8g/dldl

11g/dl11g/dl 11,1g/11,1g/dldl

HtHt 37,4%37,4% 36,5 %36,5 % 32 %32 % 37,1 %37,1 % 37,5 %37,5 % 35,7 %35,7 % 33,8 %33,8 %

LeucLeuc 72007200 1320013200 1280012800 99009900 1680016800 89008900 1910019100

SegmSegm 68%68% 75 %75 % 75 %75 % 78 %78 % 88 %88 % 70 %70 % 85 %85 %

BastBast 0%0% 09 %09 % 4 %4 % 03 %03 % 01 %01 % 0 %0 % 03 %03 %

LinfLinf 23%23% 10 %10 % 14 %14 % 17 %17 % 08 %08 % 25 %25 % 10 %10 %

EosEos 01%01% 0 %0 % 2 %2 % 01 %01 % 0 %0 % 3 %3 % 01 %01 %

MonMon 05%05% 6 %6 % 2 %2 % 01 %01 % 03 %03 % 3 %3 % 01 %01 %

BasBas 0%0% 0 %0 % 0 %0 % 0 %0 % 0 %0 %

PlaqPlaq 323000323000 287000287000 534000534000 474000474000 330000330000 257000257000

Hemograma:

Exames ComplementaresExames Complementares Bioquímica:Bioquímica:

27/0627/06 29/0629/06 02/0702/07 06/0706/07 12/0712/07 31/0731/07 09/0709/07GlicGlic 97mg/dl97mg/dl 90mg/dl90mg/dl 95mg/dl95mg/dl 105mg/105mg/

dldlUreiaUreia 16mg/dl16mg/dl 26mg/dl26mg/dl 25mg/dl25mg/dl 28mg/dl28mg/dl 19mg/dl19mg/dlCreatCreat 0,5mg/dl0,5mg/dl 0,4mg/dl0,4mg/dl 0,4mg/dl0,4mg/dl 0,4mg/dl0,4mg/dl 0,3mg/dl0,3mg/dl

CaCa 8,2mEq/8,2mEq/LL

8,4mEq/8,4mEq/LL

9,1mEq/9,1mEq/LL

9,1mEq/9,1mEq/LL

10,7mE10,7mEqLqL

9,9mEq/9,9mEq/LL

MgMg 2,9mEq/2,9mEq/LL

NaNa 138mEq138mEq/L/L

133mEq133mEq/L/L

136mEq136mEq/L/L

133mEq133mEq/L/L

136mEq136mEq/L/L

133mEq133mEq/L/L

KK 4,6mEq/4,6mEq/LL

5,2mEq/5,2mEq/LL

4,2mEq/4,2mEq/LL

4,5mEq/4,5mEq/LL

4,7mEq/4,7mEq/LL

4,0mEq/4,0mEq/LL

ClCl 98mEq/98mEq/LL

100mEq100mEq/L/L

94mEq/94mEq/LL

98mEq/98mEq/LL

97mEq/97mEq/LL

TGOTGO 25U/L25U/L 33U/L33U/L 23U/L23U/LTGPTGP 16U/L16U/L 32U/L32U/L 15U/L15U/LBTBT 0,4mg/dl0,4mg/dlBDBD 0,1mg/dl0,1mg/dlBIBI 0,3mg/dl0,3mg/dl

PCRPCR <0,3<0,3 8,258,25 9,69,6 1,21,2 3,453,45 24,0824,08AmilaseAmilase 63mg/dl63mg/dl

Exames ComplementaresExames Complementares LCR (03/07/06):LCR (03/07/06):Glic:70 mg/dl; Prot: 54 mg/dlGlic:70 mg/dl; Prot: 54 mg/dl /;Cl:125 / PMN: /;Cl:125 / PMN:

1% / LMN 99%1% / LMN 99% Swab retal e nasal( 04/07/06): negativos Swab retal e nasal( 04/07/06): negativos EAS (13/07/06): numerosos piócitosEAS (13/07/06): numerosos piócitos Cultura da ponta do cateter venoso central Cultura da ponta do cateter venoso central

(14/07/06): Staphylococcus hominis(14/07/06): Staphylococcus hominis Hemocultura (09/08/06): negativaHemocultura (09/08/06): negativa Raio X tórax: realizou vários na UTI Raio X tórax: realizou vários na UTI Consolidado pulmonar atelectasia Consolidado pulmonar atelectasia

à Dà D Eletroneuromiografia - ENMG (24/08):Eletroneuromiografia - ENMG (24/08):

- Polineuropatia axonal motora de grave - Polineuropatia axonal motora de grave intensidade e com sinais de desnervação ativaintensidade e com sinais de desnervação ativa

PareceresPareceres FisioterapiaFisioterapia (15/08): (15/08):

- - Quadro parético predominante em MMII. Quadro parético predominante em MMII. Regular equilíbrio do tronco. Restrito ao Regular equilíbrio do tronco. Restrito ao leito.leito.

Neurologia Neurologia (16/08):(16/08):- Comprometimento de cintura escapular - Comprometimento de cintura escapular associada a dores musculares. Sem associada a dores musculares. Sem alterações esfincterianas. Os reflexos dos alterações esfincterianas. Os reflexos dos MMII estão abolidos, enquanto dos MMSS MMII estão abolidos, enquanto dos MMSS estão diminuídos bilateralmente. Os estão diminuídos bilateralmente. Os movimentos dos MMSS estão presentes. movimentos dos MMSS estão presentes. Pares cranianos normais. Pares cranianos normais.

Fraqueza muscularFraqueza muscular

Sínd. do neurônio motor superiorSínd. do neurônio motor inferior

Tônus aumentado

Reflexos hiperativos

Sinal de Babinsky presente

Fasciculação ausente

Reflexo cutâneo-abdominal ausente

Atrofia muscular tardia

Tônus diminuídoReflexos hipoativosBabinsky ausenteFasciculação presente- corno anterior

Reflexo cutâneo-abdominal ausente ou presente

Atrofia muscular tardia

Sd neurônio motor superior

Córtex Cápsula interna Tronco Medula

Sd neurônio motor inferior

Corno anterior Raíz anterior Nervo ou

plexo MúsculoPlacaMotora

Onde está o Onde está o comprometimento ?comprometimento ?

Diagnóstico diferencial nas lesões do neurônio Diagnóstico diferencial nas lesões do neurônio motor inferiormotor inferior

DiagnósticDiagnósticoo

FraquezFraquezaa

TônusTônus AtrofiaAtrofia FasciculaFasciculaçãoção

ReflexoReflexo DistúrbiDistúrbioo

sensitivosensitivoCornoCorno

AnteriorAnteriorFocal,Focal,

AssimétrAssimétricaica

FlácidoFlácido PresentePresente PresentePresente DiminuídDiminuído ou o ou

ausenteausente

AusenteAusente

Raiz Raiz AnteriorAnterior

FocalFocal FlácidoFlácido PresentePresente AusenteAusente DiminuídDiminuído ou o ou

ausenteausente

Ausente Ausente ou ou

alterações alterações vagasvagas

Plexo/Plexo/NervoNervo

FocalFocal FlácidoFlácido PresentePresente AusenteAusente DiminuídDiminuído ou o ou

ausenteausente

PresentePresente

JunçãoJunçãoneuromuscneuromusc

ularular

DifusaDifusa NormalNormal AusenteAusente AusenteAusente NormalNormal AusenteAusente

MúsculoMúsculo Difusa, Difusa, proximalproximal

FlácidoFlácido TardiaTardia AusenteAusente DiminuídDiminuído, o,

raramenraramente te

ausenteausente

AusenteAusente

FRAQUEZA MUSCULAR

Diag. Sindrômico:Sd neurônio motor inferior

Diag. Anatômico:Polirradiculoneuropatia

Diag. Etiológico ?

• Dormências e parestesias

Não

Não

FRAQUEZA MUSCULAR

Diag. Sindrômico:Sd neurônio motor inferior

Diag. Anatômico:Polirradiculoneuropatia

Sd. de Guillain - Barré

Por que Sd. de Guillain-Barré?Por que Sd. de Guillain-Barré? Aspectos epidemiologicos:Aspectos epidemiologicos:

- Mais presente na faixa etária pediátrica, apesar - Mais presente na faixa etária pediátrica, apesar de ser rara (1: 100.000);de ser rara (1: 100.000);- A SGB tornou-se a causa mais freqüente de - A SGB tornou-se a causa mais freqüente de paralisia flácida aguda desde o advento da paralisia flácida aguda desde o advento da vacinação contra a pólio.vacinação contra a pólio.

Aspectos clínicos:Aspectos clínicos:- 2/3 dos casos precedidos por doença gripal - 2/3 dos casos precedidos por doença gripal aguda (5 dias a 3 semanas);aguda (5 dias a 3 semanas);- Alterações sensitivas vagas (parestesias)- Alterações sensitivas vagas (parestesias)

fraqueza muscular + paralisia flácida simétrica fraqueza muscular + paralisia flácida simétrica ascendente + hipotonia + hiporreflexiaascendente + hipotonia + hiporreflexia

- Insuficiência respiratória + instabilidade - Insuficiência respiratória + instabilidade autonômica ( PA)autonômica ( PA)

Quais exames Quais exames complementares?complementares?

LCR:LCR:- Proteinorraquia ( 90% casos), com pouca ou - Proteinorraquia ( 90% casos), com pouca ou nenhuma pleocitosenenhuma pleocitose

LCR normal nas duas primeiras semanas LCR normal nas duas primeiras semanas nãonão afasta o diagnóstico. afasta o diagnóstico.

Glic:70 / Prot: 54 / Cl:125 / PMN: 1% / LMN 99%Glic:70 / Prot: 54 / Cl:125 / PMN: 1% / LMN 99%


Estudo eletrofisiológico (ECN + Estudo eletrofisiológico (ECN + ENMG):ENMG): Degeneração Degeneração

axonalaxonalDesmielinização Desmielinização

segmentarsegmentarAmplitude dos Amplitude dos

potenciaispotenciaisDiminuídaDiminuída Normal (exceto no Normal (exceto no

bloqueio de bloqueio de condução)condução)

Latência distalLatência distal NormalNormal ProlongadaProlongadaVelocidade de Velocidade de

conduçãoconduçãoNormalNormal LentaLenta

Fibrilações(EMG c/ Fibrilações(EMG c/ agulha)agulha)

PresentesPresentes AusentesAusentes

Polineuropatia axonal motora de grave intensidade e c/ sinais de desnervação ativa

Unidades motoras normais e anormais


Biópsia muscular:Biópsia muscular:- útil nas vasculites do nervo periférico e nas - útil nas vasculites do nervo periférico e nas miopatiasmiopatias

Outros exames laboratoriais:Outros exames laboratoriais:- HC e VHS- HC e VHS- Eletroforese de proteínas séricas e - Eletroforese de proteínas séricas e eletroforese c/ fixação imunológicaeletroforese c/ fixação imunológica- Nível de vit. B12- Nível de vit. B12

Qual a conduta?Qual a conduta?

1- Monitorizar pulso, PA, FR, e Tax 6/6h;1- Monitorizar pulso, PA, FR, e Tax 6/6h;2- Hidratação e nutrição adequadas2- Hidratação e nutrição adequadas Pacientes c/ distúrbio da degluição SNGPacientes c/ distúrbio da degluição SNG3- Instabilidade cardiovascular e/ou insuf. 3- Instabilidade cardiovascular e/ou insuf.

respiratória respiratória UTIUTI

4- Prevenção de escaras4- Prevenção de escaras5- Fisioterapia respiratória e motora5- Fisioterapia respiratória e motora6- Plasmaférese ou Imunoglobulina humana IV6- Plasmaférese ou Imunoglobulina humana IV Conduta adequada ao paciente do caso clínico

Plasmaférese X Imunoglobulina humana IVPlasmaférese X Imunoglobulina humana IV- Estudo c/ 13 pacientes c/ idade média de 7,3 anos (1985-1999)Escala de graduação do comprometimento neurológico - Hughes

Arq. Neuro Psiq. Vol 58 nº 4 Dec 2000

G

R

A

V

I

D

A

D

E Arq. Neuro Psiq. Vol 58 nº 4 Dec 2000

Plasmaférese X Imunoglobulina Plasmaférese X Imunoglobulina humana IVhumana IV

-Nos estudos comparando imunoglobulina c/ plasmaférese, os resultados são controversos;-Sugere-se uma diminuição do tempo necessário p/ melhora clínica c/ tratamento c/ IGEV, além de menor recidiva e complicações.

Qual o prognóstico?Qual o prognóstico?- - A maioria se recupera em 3 meses;A maioria se recupera em 3 meses;- Cerca de 30% apresentam fraqueza residual após 3 - Cerca de 30% apresentam fraqueza residual após 3

anos;anos;- Aproximadamente 10 % recidivam o quadro - Aproximadamente 10 % recidivam o quadro

desenvolvendo polineuropatia crônica;desenvolvendo polineuropatia crônica;- Principais causas de óbito ( 2- 5% casos):- Principais causas de óbito ( 2- 5% casos):

Paralisia respiratória e/ouInstabilidade autonômica

Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB PoliomielitePoliomielite

Dados clínicosDados clínicos PoliomielitePoliomielite PolirradiculoneurPolirradiculoneuriteite

Vacina SabinVacina Sabin NãoNão Sim ou nãoSim ou nãoInfecção viral Infecção viral

préviapréviaSimSim SimSim

Irritação Irritação meníngeameníngea

SimSim SimSim

Dist. da Dist. da sensibilidadesensibilidade

NãoNão PossívelPossível

Paralisia tipoParalisia tipo FlácidaFlácida FlácidaFlácidaDistribuiçãoDistribuição AssimétricaAssimétrica SimétricaSimétricaPredomínioPredomínio Tibial A, Tibial A,

Quadríceps, Quadríceps, DeltóideDeltóide

MMII, distalMMII, distal

ComprometimentComprometimento respiratórioo respiratório

PossívelPossível PossívelPossível

LíquorLíquor Neutrófilos e Neutrófilos e prot.prot.

Prot. Neurófilos Prot. Neurófilos normaisnormais

Paciente c/ calendário vacinal completo

Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB Miosite aguda viral:Miosite aguda viral:

- Início gripal, dores fortes na panturrilha, - Início gripal, dores fortes na panturrilha, dificuldade p/ andar. Cura espontânea, dificuldade p/ andar. Cura espontânea, rápida; melhora c/ AINEs;rápida; melhora c/ AINEs;

Polimiosite aguda:Polimiosite aguda:Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Provável natureza auto-- Provável natureza auto-

imuneimune- Dor muscular- Dor muscular

- Pouco freqüente na - Pouco freqüente na criançacriança

- Dermatomiosite- Dermatomiosite- CPK- CPK

- ENMG: padrão - ENMG: padrão miopáticomiopático

- Biópsia muscular: - Biópsia muscular: necrose e regeneração necrose e regeneração das fibras muscularesdas fibras musculares

- Tratamento: - Tratamento: corticosteróidescorticosteróides

Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB

Distrofias musculares progressivas:Distrofias musculares progressivas:

Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Distrofia de Duchenne: - Distrofia de Duchenne:

faixa pediátricafaixa pediátrica- Sexo masculino - Sexo masculino

(transmissão recessiva (transmissão recessiva ligada ao sexo)ligada ao sexo)

- Inicia-se por volta dos 2 - Inicia-se por volta dos 2 anosanos

- Hipertrofia dos M. da - Hipertrofia dos M. da panturrilhapanturrilha

- Marcha anserina / - Marcha anserina / lordose lombarlordose lombar

- CPK- CPK- ENMG: padrão miopático- ENMG: padrão miopático- Biópsia muscular: padrão - Biópsia muscular: padrão

miopáticomiopático


Miastenia grave:Miastenia grave:

Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Doença auto-imune- Doença auto-imune- Fraqueza muscular- Fraqueza muscular- Comprometimento - Comprometimento

respiratóriorespiratório

- Rara em crianças- Rara em crianças- Fraqueza muscular - Fraqueza muscular desencadeada por desencadeada por

exercícioexercício- Ptose palpebral + - Ptose palpebral +

Alteração da motilidade Alteração da motilidade ocular extrínsecaocular extrínseca

- Disartria, disfagia- Disartria, disfagia


Botulismo:Botulismo:

Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Paralisia flácida e - Paralisia flácida e

simétricasimétrica- Comprometimento - Comprometimento

respiratóriorespiratório

-Ag. Etiológico: toxina -Ag. Etiológico: toxina botulínica botulínica

((Clostridium botulinumClostridium botulinum))- Paralisia descendente- Paralisia descendente

- Diplopia, disfonia, - Diplopia, disfonia, disfagia, disartria (musc. disfagia, disartria (musc.

Bulbar)Bulbar)- Comprometimento do 6º - Comprometimento do 6º

N. cranianoN. craniano


Porfiria aguda intermitente:Porfiria aguda intermitente:

Fatores favoráveisFatores favoráveis Fatores desfavoráveisFatores desfavoráveis- Paralisia flácida- Paralisia flácida- Pode evoluir p/ - Pode evoluir p/

insuficiência respiratóriainsuficiência respiratória- disautonomia- disautonomia

- Paralisia assimétrica e - Paralisia assimétrica e focalfocal

- Mais comum em adultos- Mais comum em adultos- Dor abdominal - Dor abdominal

recorrenterecorrente- Alterações - Alterações

mentais( depressão, mentais( depressão, insônia)insônia)

- Sintomas recorrentes- Sintomas recorrentes- Disfunção da bexiga e - Disfunção da bexiga e

constipaçãoconstipação

Diagnóstico diferencial c/ SGBDiagnóstico diferencial c/ SGB Outros diagnósticos diferenciais possíveis:Outros diagnósticos diferenciais possíveis:

• Neuropatias metabólicas e nutricionaisNeuropatias metabólicas e nutricionais: Ins. : Ins. Renal; doença hepática crônica; disfunção Renal; doença hepática crônica; disfunção respiratória crônica; disfunção tireóidea; respiratória crônica; disfunção tireóidea; deficiência de tiamina, vit B12, B6 e E.deficiência de tiamina, vit B12, B6 e E.

• Neuropatias tóxicasNeuropatias tóxicas : metais pesados (chumbo : metais pesados (chumbo e arsênico).e arsênico).

• Neuropatias traumáticasNeuropatias traumáticas..• Neuropatias hereditáriasNeuropatias hereditárias: doença de Charcot-: doença de Charcot-

Marie-Tooth; neuropatias amilóides.Marie-Tooth; neuropatias amilóides.

Sínd.Guillain-

Barré

DIAGNÓSTICO PRECOCE

Prevenir complicações: disautonomias e insuficiência respiratória

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