caso teorias del control motoer

7/18/2019 caso teorias del control motoer

1/27

TOG (A Corua) Vol 10. Num 18. Nov 2013. ISSN 1885-527X. www.revistatog.com

Pgina 1 de 27

TEOR AS DEL CONTROLMOTOR, PRINCIPIOS DE

APRENDIZAJE MOTOR YCONCEPTO BOBATH

A PROPSITO DE UN CASO ENTERAPIA OCUPACIONAL

MOTOR CONTROL THEORIES,MOTOR LEARNING PRINCIPLES

AND BOBATH CONCEPTA CASE STUDY INOCCUPATIONAL THERAPY

Palabras Clave: Teoras del control motor,Aprendizaje motor, Terapia Ocupacional y ConceptoBobathKey Words: Motor Control Theories, MotorLearning, Occupational Therapy and Bobath ConceptDECS, Desempeo Psicomotor, destreza motora,terapia ocupacional, Modalidades de FisioterapiaMESH Psychomotor Performance, Motor SkillsOccupational Therapy, Physical Therapy Modalities

Autora:

Da. Mara Jos Lpez de la FuenteDiplomada en Terapia Ocupacional. MASTER oficial enPatologa Neurolgica actuaciones en Fisioterapia y TerapiaOcupacional. Terapeuta formada en el Concepto Bobath.

Terapeuta Ocupacional Ergopraxis Rehabilitacin FuncionalZaragoza. Prof Asociada Faculta de Ciencias de la SaludUniversidad de [email protected]

Como citar este documento:Lpez de la Fuente MJ. Teoras del control motor,principios de aprendizaje motor y concepto Bobath. Apropsito de un caso en terapia ocupacional. TOG (ACorua) [revista en Internet]. 2013 [fecha de la consulta];10(18): [27 p.]. Disponible en:http://www.revistatog.com/num18/pdfs/caso2.pdf

Texto Recibido:29/08/2013Texto Aceptado: 11/09/2013

IntroduccinLas teoras del control motor y

principios del aprendizaje motorforman parte de las bases tericas

para la prctica clnica; son

dinmicas, cambian para reflejar el

aumento de conocimiento. El

control motor se centra en la

comprensin del control del

movimiento ya adquirido y elaprendizaje motor en el

conocimiento de cmo se adquiere

y/o modifica el movimiento as

como para referirse re-adquisicin

del movimiento. Inicialmente el CB

se bas en las teoras disponibles

en la poca y actualmente, la teora

de los sistemas dinmicos sirve de

base para la evaluacin y el

tratamiento del CB

contemporneo2.

El concepto Bobath (CB), definido

y desarrollado originariamente en la

dcada de los cincuenta, es un

enfoque moderno de resolucin de

problemas para la evaluacin y el

tratamiento de personas con

trastornos de la funcin, el

movimiento y el control postural,


2/27

Autora: Lpez de la Fuente MJ.


Pgina 2 de 27

RESUMENIntroduccin: El concepto Bobath es un enfoquemoderno de resolucin de problemas para laevaluacin y el tratamiento de personas contrastornos de la funcin, el movimiento y el control

postural, debido a una lesin del sistema nerviosocentral (SNC), y se puede aplicar a personas detodas las edades y todos los grados dediscapacidad fsica y funcional. Las teoras decontrol del motor y los principios del aprendizajemotor proporcionan a los terapeutas una gua parala prctica clnica. Descripcin del caso:Pacientede 62 aos de edad. Lesin cerebral en 2001. Fueremitido a terapia ocupacional en enero de 2012por prdida de movilidad e independenciafuncional, despus de una cada en el verano de2011. Asisti a 5 sesiones de terapia durante unperodo de 3 semanas. La terapia se basa en unConcepto Bobath. Resultados: Al momento delalta, el paciente demuestra mejoras en elmovimiento, el tono menor y una mejor movilidad.

Discusin: Este caso demuestra que se puedelograr la recuperacin de patrones ms normalesde movimiento, la capacidad funcional y laparticipacin; y ofrece informacin sobre lasdecisiones clnicas de los terapeutas ocupacionalesque utilizan Concepto Bobath.

SUMMARYIntroduction:The contemporary Bobath Conceptis a problem-solving approach to the assessmentand treatment of individuals with disturbances offunction, movement and postural control due to alesion of the central nervous system (CNS), andcan be applied to individuals of all ages and all

degrees of physical and functional disability.Theories of motor control and motor learningprinciples provide at therapists a guide to clinicalpractice. Case description: patient 62 years old.Brain injury (2001). He was referred foroccupational therapy in January 2012 for loss ofmobility and independence in daily tasks after fall insummer 2011. He attended 5 therapy sessions overa 3-week period in January 2012. This case reportdoes not follow a specific treatment method, but itillustrates the application of techniques based onconceptual thinking and clinical reasoning accordingto the Bobath Concept. Outcomes: At discharge,the patient demonstrates improvements in themovement, reduced tone and improved mobility.

Discussion: this case demonstrate that therecovery of more normal movement patterns,functional ability and the participation can beachieved; and provides insight into theoccupational therapistss clinical decisions usingBobath Concept.

debido a una lesin del sistema nervioso

central (SNC), y se puede aplicar a

personas de todas las edades y todos losgrados de discapacidad fsica y funcional

3,4. Nos ofrece una manera de observar,

analizar e interpretar el desempeo de

tareas 5. La aplicacin clnica del CB

utiliza un proceso de razonamiento

individual en lugar de una serie de

tcnicas estandarizadas6

. La persona seevala en trminos funcionales, teniendo

en cuenta los cambios del entorno, es un

proceso de intervencin individualizado

que tiene en cuenta las necesidades bio-

psico-sociales de la persona2. Berta y

Karel Bobath, citados por Graham,

reconocieron la necesidad de que el

concepto fuese dinmico y evolucionara a

travs de la evidencia neurocientfica6.

As, la ampliacin del conocimiento en las

reas de la neurociencia y la evaluacin

de la prctica clnica, han suscitado

cambios, tanto en las bases tericas del

CB como en su aplicacin2,7. Para

comprender la evolucin del CB haremos

un breve repaso de las teoras del control

motor:

Teora refleja, basada en los trabajos de Sherrington, defiende que los

eventos fsicos que ocurren en el medio sirven de estmulo para la accin,

iniciando un cambio en los circuitos reflejos del individuo que son los

responsables de producir una respuesta de movimiento. Las limitaciones de


3/27

Casos Clnicos: Teoras del control motor, principios de aprendizaje motor y concepto Bobath. A propsito de un caso.


Pgina 3 de 27

esta teora son particularmente evidentes cuando consideramos que en la

mayora de deportes y actividades cotidianas la mayora de acciones deben ser

proactivaspara evitar consecuencias indeseadas. No explica la ejecucin de

movimientos en ausencia de feedback sensorial1.

Teoras Jerrquicas, asumen que todos los aspectos de planificacin y

ejecucin del movimiento son responsabilidad de uno o ms centros corticales

que representan el ms alto nivel de mando en el SNC, siendo capaz de

coordinar y regular el movimiento con o sin referencia del feedback sensorial.

Este rgido punto de vista de arriba-abajo ha sido modificado por la conexin

entre niveles, los centros ms bajos espinales informan de cmo est

ejecutando el movimiento a centros superiores en forma de feedback. Las

representaciones del movimiento son almacenadas en la memoria en forma de

planes o programas de movimiento. Estos programas motores se cree

consisten en un conjunto pre-estructurado de comandos motores que son

construidos en niveles superiores corticales y luego comunican a centro

inferiores cmo ejecutar el movimiento. Esta definicin ha sufrido

modificaciones para explicar mejor la capacidad del individuo para ejecutan un

ms amplio rango de acciones, especialmente movimientos considerados

nuevos o noveles. Schmidt 1991, define el generador de Programas

Motores (GPM) como un almacn de patrones de movimiento ms complejo

que el descrito por Keele inicialmente. Puede aplicarse a un amplio nmero de

movimientos y puede alterarse o modificarse, durante la ejecucin, en

respuesta a cambios en las estructuras ambientales. Lo esencial en este

concepto es la existencia de parmetros, unos variables, otros invariables que

son aplicados al GPM para especificar cmo va a expresarse un patrn concreto

de movimiento1,

Teora de los Sistemas Dinmicos: Une la teora de los sistemas de

Bernstein, la teora de la accin dinmica1 y la teora ecolgica de Gibson. Las

conductas motoras resultan de la interaccin de mltiples subsistemas


4/27



Pgina 4 de 27

(neurolgico, biolgico, musculo-esqueltico). Ningn subsistema tiene

prioridad sobre otro o es el nico capaz de controlar/prescribir cmo se

desarrollar la accin, este fenmeno se denomina auto-organizacin,

principio fundamental en esta teora. La implicacin clnica ms importante esque la intervencin no debe basarse en las deficiencias dentro de sistemas

individuales, sino en la interaccin de estos daos entre los mltiples sistemas1.

El movimiento emerge de la interaccin del individuo, la tarea y el entorno en el

que se lleva a cabo dicha tarea y es el resultado de la interaccin dinmica

entre la percepcin, cognicin y sistemas de accin1. Los estados atractores

son patrones preferidos de movimiento para realizar actividades comunes de la

vida diaria. Los parmetros de control (p.e: direccin, fuerza, velocidad,informacin perceptiva) son variables, que regulan la conducta de todo el

sistema. La adquisicin de habilidades motoras puede verse como la bsqueda

de los patrones de control ptimos para satisfacer las demandas de la tarea en

cada individuo.

El aprendizaje motor se define como un conjunto de procesos asociados

con la prctica o la experiencia que provoca cambios relativamente

permanentes en la capacidad para realizar actividades motoras de forma

habilidosa. El aprendizaje no se puede medir directamente, sino que es inferido

a travs de la observacin de la conducta9. Es importante diferenciar

aprendizaje de ejecucin, esta ltima es un trmino complejo definido como un

cambio en la conducta motora observable durante las sesiones prcticas (o

durante la retencin o transferencia de las tareas9,1. El aprendizaje motor

implica tanto la adquisicin como la modificacin del movimiento y requiere la

intencin de realizar una tarea, la prctica y la retroalimentacin1.

Fitts y Posner (1967) describen tres fases del aprendizaje motor: 1)

verbal-cognitiva: se produce por parte del sujeto la comprensin de la

naturaleza de la tarea, desarrollando estrategias posibles para llevarla a cabo,

el rendimiento probablemente es muy variable, con gran nmero de errores. Se

requiere esfuerzo consciente para atender a los requerimientos de la tarea

logrado a travs de la verbalizacin de las estrategias de movimiento. 2)


5/27



Pgina 5 de 27

asociativa: se ha seleccionado la mejor estrategia para la tarea y comienza a

perfeccionar la habilidad; hay menos variabilidad durante el desempeo y la

mejora ocurre lentamente10. Los aspectos cognitivos/verbales del aprendizaje

no son tan importantes ya que la persona est centrada ms en refinar un

patrn particular9. Puede durar de das a meses dependiendo del sujeto y de la

intensidad de la prctica. 3) autnoma: la habilidad motora se ha aprendido y

se requiere poco esfuerzo cognitivo para ejecutarlo. El automatismo es evidente

cuando una habilidad motora se puede realizar mientras se participa en otra

tarea10. Esta etapa puede no ser alcanzable para todos los clientes11.

El efecto de aprendizaje motor ofrece una explicacin de los beneficios de la

prctica en el campo de la rehabilitacin12. La prctica es el factor ms

importante en el reentrenamiento de las habilidades motrices, y cuando se

pretende mejorar el control motor se deben facilitar al paciente muchas ms

oportunidades para llevar a cabo dicha prctica14,15, los terapeutas Bobath

deben ser conscientes de este importante principio del aprendizaje motor15.

Adems, deben conocer que la reorganizacin cortical (cambios

neuroplsticos), inducida por la prctica, no ocurre como consecuencia de una

mera repeticin del movimiento, sino de la motivacin para resolver el

problema del movimiento12. El aprendizaje motor puede optimizarse cuando el

paciente est altamente motivado, presta atencin completa a las tareas y es

capaz de integrar la nueva informacin con la que ya tena1, por tanto la

participacin activa del paciente es tan importante como la prctica2,11,12,15. El

tratamiento Bobath supone una interaccin entre el terapeuta y el paciente

donde la facilitacin conduce a la mejora de la funcin. El papel del terapeuta

es ensear los movimientos y hacer posible el movimiento mediante la

utilizacin del entorno y la tarea de la manera apropiada2, diseando

situaciones de aprendizaje para facilitar la solucin de problemas, la exploracin

de estrategias alternativas, as como proporcionar oportunidades para la

repeticin11.


6/27



Pgina 6 de 27

El poder de los beneficios teraputicos de la prctica de las tareas implica

actividades significativas, propositivas y familiares2,12,15, es importante

utilizar ocupaciones con propsito para que el paciente centre su atencin en el

resultado de su desempeo y no en los movimientos individuales. Este enfoquenatural mejora en gran medida el aprendizaje motor, aunque no debemos

confundir o asumir que las ocupaciones que tienen un objetivo aadido son

tambin significativas16. Las tareas seleccionadas para trabajar, deben estar

dentro de las capacidades del paciente, de modo que estimulen la auto-eficacia

y resolucin de problemas, a pesar de que el ejercicio puede resultar difcil al

principio11,12. El CB est orientado a una meta y realiza tareas especficas, y se

propone modificar y construir tanto el entorno interno (propioceptivo) y externo(exteroceptivo) en el que el sistema nervioso, y por lo tanto el individuo, puede

funcionar con eficiencia y eficacia2.

Como el objetivo de la intervencin es la mejor participacin posible en las

situaciones de la vida cotidiana, el CB debe incluir la prctica en situaciones

realesy no slo en el departamento de terapia6, de hecho el uso de contextos

naturales facilita el aprendizaje motor12,17. Se utilizan tareas especficas de

patrones de activacin muscular y la informacin sensorial para permitir la

finalizacin exitosa de la tarea en diferentes contextos y entornos, teniendo en

cuenta las demandas perceptivas y cognitivas. La Mejora de rendimiento de la

tarea no se limita nicamente a la prctica de la tarea6.

Tipos: La prctica masiva, parece haber demostrado mayor eficacia en

trminos de aprendizaje motor que la distribuida, pero se debe considerar el

riesgo de dao para el paciente si aparece la fatiga, en este tipo de prctica 1.

La prctica bloqueada/ordenada implica la prctica repetida de la misma tarea;

aunque produce mejora de la ejecucin, la prctica aleatorialogra una mayor

retencin y transferencia de aprendizaje y la idea de generalizacin es de

importancia crtica para la rehabilitacin. Entrenando una tarea en varias

sesiones en la clnica puede mejorar el desempeo en esa tarea en particular,

pero puede no producir transferencia a otras actividades de la vida diaria (AVD)


7/27



Pgina 7 de 27

cuando el paciente regresa a casa18. Mientras que la prctica por partespuede

resultar til durante las primeras etapas del aprendizaje, parece que no facilitar

el aprendizaje de la habilidad en el contexto en el que se va a utilizar tanto

como la prctica de la totalidad. No obstante puede resultar eficaz distribuida

reentrenar ciertas habilidades si pueden ser divididas en unidades que reflejen

los objetivos inherenes de la tarea9,19.

El feedback incluye toda la informacin somatosensorial disponible como

resultado del movimiento producido1 y es fundamental en rehabilitacin19.

Puede ser intrnseco/inherente o extrnseco/aumentado9. El primero llega al

individuo a travs de varios sistemas sensoriales como respuesta a la

produccin del movimiento (visual, posicin del cuerpo en el espacio)9, es

consistente con la idea de aprendizaje implcito de Gentile que no est bajo

control consciente20. El feedback extrnseco aporta informacin suplementaria,

se puede dar durante la tarea (concurrente) o al final de la misma (terminal), al

final del movimiento (inmediata) o de tras un perodo de tiempo (demorado)9 y

es consistente con el concepto de aprendizaje explcito20. Ejemplos de feedback

extrnseco incluyen las rdenes verbales y demostracin, el conocimiento

explcito de las caractersticas de la tarea puede determinar el desempeo Error!

No se encuentra el origen de la referencia.. Se puede dar constantemente o de forma

espordica (no en todos los ensayos). El Conocimiento de resultados (CR):

forma importante de feedback extrnseco, es verbal/verbalizable, es terminal e

informa sobre el resultado de la ejecucin del movimiento referido al objetivo y

es, junto con la prctica, la variable ms importante para el

aprendizaje motor9.El Conocimiento de la Ejecucin (CE):informa sobre los

componentes especficos del patrn de movimiento, no sobre el logro del

objetivo9.

DESCRIPCIN DEL CASO


8/27



Pgina 8 de 27

PACIENTE: TGP. Diagnstico: Politraumatismo. Traumatismo

craneoenceflico.

Paciente de 62 aos sufre accidente de trfico el 9 de Julio de 2001. Glasgow 3.

Fracturas en meseta tibial, peron, hemipelvis, cotilo y fmur izdos. Fractura deescpula derecha. Subluxacin atloaxoidea. Tetraparesia espstica de

predominio derecho. Vive con su mujer y una de sus hijas en piso totalmente

adaptado. Se desplaza en silla de ruedas; en domicilio y pequeos trayectos

utiliza andador. En verano de 2011 sufre una cada y pierde independencia,

requiere ayuda para pasar de sedestacin a bipedestacin. Consecuencias en

participacin: ha dejado de bajar a tomar caf al bar, ha dejado de colaborar

para poner la mesa, no puede levantarse de forma independiente. Es remitido aterapia ocupacional a principios de 2012 por la prdida de independencia. El

paciente ha firmado consentimiento informado.

VALORACIN. Actividades analizadas

1. POSICIN EN SEDESTACIN: INICIO DEL TRATAMIENTO(imgenes 1 y 2)

Cabeza en flexin, inclinada a la dcha y girada a izda

El paciente cae hacia la derecha y atrs

Pie izdo ms adelantado

Brazo derecho en flexin

Trapecio derecho hiperactivo

2. PASO DE SEDESTACIN A BIPEDESTACIN(imgenes 3, 4, 5, 6 y 7)

Limitaciones funcionales:

Es incapaz de pasar de sedestacin a bipedestacin sin ayuda de tercera

persona

Realiza la tarea sin alineacin postural correcta ni reparto de cargas en

ambos hemicuerpos

Inicia la tarea con apoyo del miembro superior izdo, que favorece el patrn

anormal del movimiento


9/27



Pgina 9 de 27

El miembro inferior izquierdo est adelantado al inicio del movimiento e

intenta una extensin precoz, por lo que el timing/secuencia de la tarea se

encuentra alterado.

No es capaz de completar la tarea y cae hacia atrs.

La fase final es incapaz de realizarla, con adecuado control de la pelvis ni

con alineacin de miembro inferior derecho. Cae hacia el terapeuta, por lo

que se valora mantenerse en bipedestacin

3. BIPEDESTACIN (imgenes 8, 9, 10)

Limitaciones funcionales:

Incapaz de mantenerse en bipedestacin sin ayuda de t ercera persona o

apoyo de MS izdo.

Incapaz de estar en bipedestacin con alineacin correcta de miembros

superiores, inferiores, pelvis y tronco y por tanto falta de alineacin de

puntos clave.

Es incapaz de realizar la tarea con control activo de cadera-rodilla dchas.

Balance: observamos respuestas protectoras ineficaces tanto en

extremidades como en el troco en esta posicin o cuando le llevamos a

pequeos desequilibrios tanto hacia delante y atrs como lateralmente. El

paciente refiere tener poca estabilidad.

VALORACIN. IMPEDIMENTOS:

Falta de rangoes objetivable tanto por fracturas antiguas mal consolidadas

como por problemas motores. La flexin de la rodilla izquierda est muy

limitada. La pelvis presenta mucha limitacin en sentido anteroposterior. Ambos

tobillos estn tambin limitados hacia dorsiflexin. Rango limitado en

dorsiflexin mueca, flexo-extensin de codo y flexo-extensin y abduccin de

hombro derechos

Tono aumentado en isquiotibiales, bceps, trapecio y pectoral derechos

principalmente.


10/27



Pgina 10 de 27

Falta de balance. Este problema nos parece muy importante ya que de este

depende la seguridad del paciente. Este trmino es holstico y abarca el control

postural, la correccin y las reacciones protectoras, el balance es movimientoas como prerrequisito para el movimiento y requiere de la interaccin de

procesos motores, sensoriales y cognitivos7. El balance requiere de

alineamiento, tono muscular y tono postural correcto entre otros y el input

sensorial y vestibular tambin influencian el tono postural1. Las reacciones de

equilibrio, las reacciones de enderezamiento y las reacciones de apoyo son

cambios de tono o movimientos selectivos que se suceden continuamente en

los seres humanos, para as poder mantener el equilibrio a pesar de losconstantes y mnimos desplazamientos de peso. No aparecen estrategias en

desequilibrios ni en el pie, ni en la rodilla ni en la cadera, ni de dar un paso1.

Inervacin recproca:especialmente evidente en miembro inferior derecho.

(inervacin recproca intramuscular recto femoral-isquiotibiales).

Emocional: miedo a caerse

Fortalezas del paciente/familia: activo, colaborador, buenas capacidades

cognitivas. Familia colaboradora y activa. Tienen confianza en la terapeuta.

Objetivo del paciente:poder levantarse mejor y disminuir la ayuda de sus

familiares. Poder estar en bipedestacin de forma ms segura.

Objetivo del terapeuta: conseguir que el paciente pueda pasar de

sedestacin a bipedestacin de forma independiente. Aumentar la seguridad del

paciente en bipedestacin y darle la oportunidad de realizar tareas funcionales,

ya que habitualmente pasa sentado la mayor parte del tiempo.


11/27



Pgina 11 de 27

Objetivo a largo plazo:realizar ms tareas de la vida diaria en bipedestacin

con seguridad tales como poner la mesa (tarea propuesta para el domicilio

aunque la deba realizar con el andador) o el vestido.

HIPTESIS: La falta de rango en mltiples articulaciones en ambos

hemicuerpos unido a la grave falta de balance provocan un aumento

de miedo a las cadas y un aumento de tono flexor, por tanto es

incapaz de pasar de sedestacin a bipedestacin y mantenerse en sta

ltima.

Por tanto, hemos considerado que el paciente preferir los patrones ms

eficientes de movimiento (estados atractores) y que modificando parmetros de

control (rango, tono, miedo, etc., tarea, entorno) de los distintos sistemas

provocaremos un cambio en la ejecucin y por tanto un cambio de fase y un

nuevo patrn de movimiento (paso a bipedestacin y mantenimiento de esta

ltima) puede emerger y auto-organizarse.

Objetivos:

1. El paciente, al final del tratamiento, ser capaz de pasar de sedestacin a

bipedestacin sin ayuda, de una silla con altura suficiente.

2. El paciente ser capaz de mantenerse de pie sin apoyo

3. El paciente podr realizar generalizar el aprendizaje a otras AVD

4. Dar al paciente ms oportunidades para trabajar en bipedestacin mientras

realiza alguna tarea y por tanto, proporcionar mayores oportunidades de

prctica. Se utilizar la prctica masiva, aleatoria y global. Se realizarn

actividades con propsito y altamente significativas para el paciente, aunque

no en contextos naturales6,12,17, se proponen tareas muy funcionales.

5. Facilitar 1) el aprendizaje explcito al lograr los objetivos de las tareas; y 2)

el aprendizaje implcito mediante la estructuracin de la tarea y el entorno

para lograr patrones de movimiento ms eficaces como consecuencia

indirecta de la actividad funcional

20

.


12/27



Pgina 12 de 27

DESARROLLO

Los elementos fundamentales de la intervencin son la seleccin de objetivos

junto con el paciente; el anlisis de las tareas, la participacin activa delpaciente para solucionar el problema planteado mediante la prctica repetida y

el feedback estructurado11. Se han seleccionado nueve tareas diferentes en

consulta as como una actividad para el domicilio, expuestas a continuacin. Se

han realizado 5 sesiones de una hora y cuarto de duracin, durante 3 semanas.

Actividad1: mover una pelota en la planta del pie

delante/atrs/rotacin

Tratamiento del pie derecho para ganar rango en el tobillo. Actividad

preparatoria (imagen 11)

Pelota de tenis.De esta forma conseguimos mayor participacin activa del

paciente y relajamos la fascia plantar as como la musculatura posterior de la

pierna. Feedback aumentado (imagen 12)

Actividad 2: movimientos plvicos en decbito supino

Actividad preparatoria: se ayuda al paciente a llevar la pelvis de anteversin a

retroversin, para darle sensacin del movimiento. Se realiza la actividad de

forma bilateral simtrica y asimtrica (imagen 13)

Actividad: realizar movimientos de anteversin/retroversin de la pelvis, las

piernas estn sobre una pelota. Requiere de participacin activa. Tambin se

realizan movimientos de la pelota hacia el lateral para trabajar musculatura

estabilizadora de la pelvis (oblicuos y transverso) (imagen 14)

Actividad 3:bipedestacingolpear pelotas variadas con dos cubos (imagen

15)


13/27



Pgina 13 de 27

La terapeuta alinea correctamente al paciente. Feedback (intrnseco): visual,

pelotas de distintos colores; auditivo, la pelota suena al caer (depende de tipo

de pelota); propioceptivo, posicin de los miembros en el espacio al golpear

pelotas de distintos tamaos/pesos. Prctica


14/27



Pgina 14 de 27

Actividad 6: mover una pelota hacia delante

Preparacin (imagen 22): Relajacin del trapecio derecho. Relajacin de

bceps derecho. Posicin de MS: favorecer la RE

Facilitacin:movimiento de la escpula aunque el rango est muy limitado

Objetivos: llevar el tronco hacia delante para mejorar la primera fase paso de

sedestacin a bipedestacin. Extensin conjunta de ambos miembros

superiores (imgenes 23 y 24). Se realiza en sedestacin para asegurar el

equilibrio

Actividad 7: equilibrio sobre la pelota (imagen 25)Base inestable en sedestacin. Ayudamos a los movimientos de la pelvis en

sentido anteroposterior. Facilitamos ajustes posturales tanto anticipatorios

como reactivos.

Actividad 8: rodillo de cocinero (imgenes 26 y 27)

Esta actividad requiere movimientos simtricos y coordinados de ambos MMSS,

requiere extensin de codo, de mueca (en menor medida) y de dedos.

Si bien en esta tarea no hemos seleccionado ningn material para amasar

(tarea con propsito), para el paciente ha resultado altamente significativa16, ya

que trabaj en un horno y utilizaba este elemento. El paciente ha realizado

simulacin de la tarea y se ha imaginado (imagineria) que estaba amasando

pan (tarea conocida y realizada previamente por el paciente)

Actividad 9: meter conos en una pica (imgenes 28 y 29)

Nuevo reto para el paciente: mayor dificultad. Hemos quitado el marco de

seguridad que proporcionaba la camilla. La sujecin con el MS izquiedo de la

otra pica slo sirve para orientarse, ya que es una base inestable. Debe realizar

pequeas variaciones en cambios de peso de un hemicuerpo a otro. El miembro

superior derecho debe realizar extensin para cumplir el objetivo.

Actividad para el domicilio: poner la mesa. Manejo 24 horas3


15/27



Pgina 15 de 27

Hace meses se instruy al paciente para que pudiera poner la mesa, esta tarea

la haba dejado de realizar, ya que tena excesiva inestabilidad en

bipedestacin. Instruimos a la familia para facilitar paso de sedestacin a

bipedestacin de forma ms correcta.

RESULTADOS

Posicin en sedestacin. Final del tratamiento (imgenes 30 y 31)

Mayor alineacin corporal, hemos ganado especialmente en hemicuerpo

derecho. Mejor reparto de pesos y mejor posicin cervical

Paso de sedestacin a bipedestacin. Final del tratamiento (imgenes

32, 33, 34, 35, 36, 37 y 38)

El paciente es capaz de realizarlo sin ayuda, si bien se observan an dificultades

en alineacin, secuencia/Timing, rango y tono se ha producido una mejora

objetivable mediante la observacin (El aprendizaje es inferido a travs de la

observacin de la conducta9), en las primeras etapas del aprendizaje la

eficiencia no es ptima, en etapas posteriores se desarrollarn funciones

motoras y se perfeccionar la coordinacin para lograr un movimiento ms

eficiente12.

Bipedestacin. Final del tratamiento (imgenes 39, 40 y 41)

Se observa mejor alineacin postural y de los puntos clave

El paciente es capaz de estar de pie sin apoyo y sin ayuda de tercera persona

En las tareas analizadas creemos se ha llegado a una fase asociativa de

aprendizaje donde se requiere perfeccionar la habilidad10. As mismo se ha

producido un cambio en los parmetros de control que estn provocando una

nueva auto-organizacin del sistema y se est creando un nuevo estado

atractor.

Generalizacin/transferencia de aprendizaje y vida diaria: despus de la tercera

sesin acompaamos al paciente a la salida caminando, se puso la chaqueta sin


16/27



Pgina 16 de 27

agarrarse a nadie mientras charlaba con el amigo que le haba venido a buscar.

Al final de la ltima sesin la familia nos comenta que ha entrado mejor en la

ducha y se ha mantenido en bipedestacin durante la tarea con menos

desequilibrios, se ha levantado ms fcilmente de la cama precisando menosayuda y se ha levantado slo desde la silla de la cocina, ms alta. Ha vuelto a

poner la mesa.

DISCUSION

El caso de estudio no sigue un mtodo especfico de tratamiento, pero ilustra el

uso de tcnicas basadas en el concepto Bobath. Las teoras del control motor

proporcionan al terapeuta un marco para la interpretacin del comportamiento,una gua para la accin clnica, nuevas ideas e hiptesis de trabajo para la

evaluacin y la intervencin1. En el concepto Bobath, los terapeutas deben

conocer y comprender los principios del aprendizaje motorpara poder aplicarlos

en la intervencin2. Las Teoras de control del motor y los principios de

aprendizaje motor proporcionan estrategias para mejorar el aprendizaje a

travs de la manipulacin del feedback, el conocimiento de los resultados y las

condiciones de la prctica.

Este caso demuestra que se puede lograr la recuperacin de patrones ms

normales de movimiento, de la capacidad funcional y la participacin; y ofrece

informacin sobre las decisiones clnicas de los terapeutas ocupacionales que

utilizan Concepto Bobath.

Agradecimientos: a TGP y su familia por prestarse a formar parte de este

trabajo. A mi tutor Andrs LLoves Ucha por su dedicacin y por guiarme en mis

aprendizajes.


17/27



Pgina 17 de 27

Bibliografa

1.

Shumway-Cook A. & WoollacottMH. Motor control: translating

research into clinical practice. 3nd

ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2007.

2.

Raine S. Current theoreticalassumptions of the Bobath Conceptas determined by the members ofBBTA. Physiother Theory Pract.2007; 23(3): 13752.

3. Raine S. Defining the BobathConcept using the Delphitechnique. Physiother Res Int.2006; 11(1), 413.

4. International Bobath InstructorsTraining Association (IBITA)Theoretical assumptions and clinicalpractice. 2008. (Acceso Febrero2012) Available at:http://www.ibita.org/pdf/assumptions-EN.pdf.

5.

Mayston M. The Bobath Concepttoday. Synapse. 2001;Spring:3235

6. Graham JV, Eustace C, Brock K,Swain E & Irwin-Carruthers S. TheBobath concept in contemporaryclinical practice. Top StrokeRehabil. 2009; 16(1), 57-68.

7. Gjelsvik BE. The Bobath Concept inAdult Neurology. Thieme: Stuttgart;2008.

8.

Rose DJ. A Multilevel Approach to

the Study of Motor Control andLearning. Needham Heights, MA:Allyn and Bacon; 1997.

9. Schmidt RA & Lee TD. Motorcontrol and learning: A behavioralemphasis (5nded). Champaign, IL:Human Kinetics; 2011.

10.

Fitts PM & Posner MI. Learning andskilled performance in humanperformance. Belmont, CA:Brooks/Cole; 1967.

11.

Mastos M, Miller K, Eliasson AC,Imms C: Goal-directed training:

linking theories of treatment toclinical practice for improvedfunctional activities in daily life. ClinRehabil. 2007; 21(1):47-55.

12.

Gentile AM. Skill acquisition: Action,movement and neuromotorprocesses. In: Carr JH, ShepherdRB, Eds. Movement Science.Foundations for Physical Therapy inRehabilitation. 2nd Ed. Gaithersburg,Maryland, USA: Aspen Publishers,Inc. 2000; 111-88.

13.

Winstein, C.J, Wing, AM, Whitall, J.Motor control and learningprinciples for rehabilitation of upperlimb movements after brain injury.In: Grafman J, Robertson I, eds.Plasticity and Rehabilitation,Amsterdam: Elsevier Science. 2003.BV:77-137.

14.

Duncan PW. Synthesis ofintervention trials to improve motor

recovery following stroke. TopStroke Rehabil. 1997; 3:120.

15.

Mayston MJ. Motor Learning NowNeeds Meaningful Goals.Physiotherapy. September 2000;86(9):492-93

16.Ferguson JM, Trombly CA. Theeffect of added-purpose andmeaningful occupation on motorlearning. Am J Occup Ther. 1997;

51 (7):508-15

17.Ma HI, Trombly CA, Robinson-Podolski C. The effect of context onskill acquisition and transfer.Am JOccup Ther. 1999; 53(2):138-44.

18.

Krakauer JW. Motor learning. Itsrelevance to stroke recovery andneurorehabilitation. Curr OpinNeurol. 2006; 19(1):84-90


18/27



Pgina 18 de 27

19.

Winstein CJ. Knowledge of resultsand motor learning implicationsfor physical therapy. Phys Ther.1991; 71:140-49

20.

Gentile AM. Implicit and Explicit

Processes during Acquisition ofFunctional Skills. Scand J OccupTher. 1998; 5:7-16.


19/27



Pgina 19 de 27

ANEXOS


20/27



Pgina 20 de 27


21/27



Pgina 21 de 27


22/27



Pgina 22 de 27


23/27



Pgina 23 de 27


24/27



Pgina 24 de 27


25/27



Pgina 25 de 27


26/27



Pgina 26 de 27


27/27


Documents

caso teorias del control motoer