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Cateterização de Vasos Umbilicais
Cateterização de Vasos Umbilicais
Procedimento invasivo cujo objetivo é o de estabelecer uma linha de acesso à corrente sangüínea.
Finalidades : infusão de líquidos, monitorizações, intervenções cardíacas, infusão de drogas, trocas sangüíneas, entre outras.
Ainda é a principal via de escolha para acesso vascular na sala de parto e no período neonatal imediato.
Canulização da Artéria Umbilical
Canulização da Artéria Umbilical
Indicações
Colheitas freqüentes de amostras
sangüíneas para exames gasométricos;
Monitorização contínua da pressão sangüínea;
Infusão de soluções;
Exsangüineotransfusão.
Canulização da Artéria Umbilical
Material Necessário
Campos cirúrgicos; cateter arterial umbilical (3,5 French (F)
para lactentes menores de 1200 g e 5, 0 F para RN maior
1200g); gaze 4 x 4; solução anti-séptica; torneira de três
vias (tree-way), pinças hemostáticas, fitas adesivas para
fixação umbilical, fios de sutura com agulha pequena
curva, seringas, solução de heparina em soro fisiológico
(1u/1ml), lidocaina 2% sem adrenalina, luvas estéreis,
máscaras e capotes.
Canulização da Artéria Umbilical
TécnicaPosição da criança : decúbito dorsal e devidamente
imobilizada. Deve estar aquecida adequadamente, ou
sob fonte de calor ou envolta em algodão ortopédico e
crepom.
Mensurar devidamente a distância ombro/umbigo ou
a medida corporal total, para o cálculo do tamanho do
cateter a ser inserido. 2/3 da distância ombro/umbigo
geralmente é apropriada.
Canulização da Artéria Umbilical
TécnicaColocar capote, máscara e luvas, após escovação das
mãos.Checar todo o equipamento necessário. Colocar
solução de heparina na seringa, obedecendo a proporção de 1u/1ml de SF. Conectar a seringa com a solução ao tree-way e ao cateter e retirar todo o ar injetando a solução em seu interior.
Solicitar ao assistente que levante o coto umbilical e praticar uma boa assepsia com solução anti-séptica, não só no umbigo, como na parede abdominal, com movimentos circulares.
Canulização da Artéria Umbilical
TécnicaColocar os campos no umbigo. Amarrar a base do
umbigo com um fio, dando um nó simples (previne o
sangramento durante a passagem do cateter). O
cordão é cortado horizontalmente 0,5 a 1 cm da base.
Caso exista sangramento o nó pode ser apertado.
Limpar com uma gaze o sangue proveniente do corte e identificar os vasos umbilicais : uma veia, com paredes finas e elíptica e as artérias, com paredes grossas e arredondadas.
Canulização da Artéria Umbilical
Segurar com uma das mãos ou com uma pinça hemostática o coto umbilical, fazendo um leve eversão de sua face. Evitar de pinçar o vaso.
Introduzir um estilete oftalmológico na luz da artéria, com leves movimentos circulares até atingir uma distância de 0,5 cm.
Manter o estilete na luz por 30 segundos e depois retirá-lo. Repetir esse movimento até que a artéria esteja suficientemente dilatada, o suficiente para aceitar o cateter.
Técnica
Canulização da Artéria Umbilical
Segurar o cateter 1 cm da extremidade com uma pinça ou com polegar/indicador e inserir na luz da artéria. Aplicar uma delicada pressão, com movimentos rotatórios, para avançar o cateter a distância necessária.
Aspirar sangue e introduzi-lo novamente para atestar a posição intra-luminal do cateter.
Técnica
Canulização da Artéria Umbilical
A fixação do cateter deve ser realizada com a formação de uma “bolsa” ao redor da geleia. Também pode ser realizada uma fixação simples. De preferência, antes da fixação, a posição do cateter deve ser checada com RX.
Nenhuma fixação deve permanecer caso esteja comprimindo a pele ao redor do
umbigo, pelo risco de necrose.
Técnica
Canulização da Artéria Umbilical
Posições possíveis
Posição Alta - entre a 6 a
e a 9 a vértebras
torácicas.
Posição Baixa - entre a
3a e 4 a vértebras
lombares.
Canulização da Artéria Umbilical
Posições
A localização baixa tem uma maior incidência de vasoespasmo, comparada com a posição alta. A freqüência de hipertensão é similar nas duas posições.
Complicações tromboembólicas para intestino e rins é superior na posição alta, embora alguns estudos mostrem uma ocorrência grande também na posição inferior.
Canulização da Artéria Umbilical
Posições Nunca avançar um cateter para posição alta, após ter
permanecido em posição baixa por algum tempo (risco de
infecção). O cateter deve ser retirado e um outro introduzido.
O cálculo do tamanho do cateter a ser introduzido é feito de
várias formas. Pode ser calculado pela distância
ombro/umbigo, tamanho total corporal e pelo peso do RN.
Foram desenvolvidos gráficos em cima desses parâmetros,
que devem ser consultados, quando necessários.
Canulização da Artéria Umbilical
Linha Umbilical
Distância Distância Inserção Cateter (cm)
Ombro Posição Baixa Posição Alta Linha Venosa
Umbigo (cm) Artéria Umbilical Artéria Umbilical Umbilical
9 5.0 9.0 5.7
10 5.5 10.5 6.5
11 6.3 11.5 7.2
12 7.0 13.0 8.0
13 7.8 14.0 8.5
14 8.5 15.0 9.5
15 9.3 16.5 10.0
16 10.0 17.5 10.5
17 11.0 19.0 11.5
18 12.0 20.0 12.5
Posições
Canulização da Artéria Umbilical
Posições Shukla & Ferrara (Am J Dis Child 140:786-788, 1986) estabeleceram, em
função do peso, gráficos e fórmulas para a instalação do cateter umbilical em RN :
arterial umbilical : ponta localizada entre T6 e T10
veia umbilical : ponta com posicionamento acima do diafragma, na veia cava inferior perto ou no átrio direito.
Equações : artéria umbilical : 2,5 x peso + 9,7
veia umbilical : 1,5 x peso + 5,6onde o peso é expresso em kg e o tamanho em centímetros
Canulização da Artéria Umbilical
Problemas na Passagem do cateter
Resistência 2 a 3 cm da penetração : soltar o laço na base do coto umbilical, dilatar a artéria, aplicando uma gentil pressão por 30 a 60 segundos e, logo após, injetar 0,1 a 0,2 ml de lidocaína sem epinefrina para relaxar o vasoespasmo.
Resistência 5 a 8 cm da penetração : é devida ao contorno do vaso ao redor da bexiga; aplicar um pressão suave durante 30 a 60 segundos, além de poder usar a solução com lidocaína.
Canulização da Artéria Umbilical
Problemas na Passagem do cateter
Falso Pertuito : teremos a sensação de um estalido, associado a não progressão do cateter e ao não refluxo de sangue. A técnica do duplo cateter pode ser utilizada (o cateter é passado para ocupar a área do falso trajeto; um outro
cateter é passado até que haja êxito na penetração) ou a outra artéria pode ser
acessada.
Canulização da Artéria Umbilical
Problemas na Passagem do cateter
Penetração na Artéria Ilíaca : deve ser retirado e
reintroduzido; a técnica do duplo cateter ou a outra
artéria podem ser utilizadas.
Cateter Dobrado ou em um Ramo da Aorta : o cateter é
tracionado para gerar a desobstrução e, então colocado
em uma posição baixa. Esse problema ocorre quando se
utiliza um cateter pequeno para a criança. Se o cateter
não desdobrar deve ser removido.
Canulização da Artéria Umbilical
Remoção do CateterDeve ser realizada vagarosamente de forma a levar
alguns minutos, com o intuito de se evitar um espasmo
arterial. A infusão de fluidos deve ser descontinuada
durante a remoção. Se houver sangramento aplicar uma
pressão sobre o cordão. Quando o cordão é longo, pode
ser utilizada uma pinça hemostática e permanecer nesse
estado durante alguns minutos. Remover as suturas
quando da retirada do cateter.
Canulização da Artéria Umbilical
Complicações
vasoespasmo causando palidez intensa de um
membro inferior ou nádega é a mais comum das
complicações. O vasoespasmo é resolvido
aquecendo a perna contra-lateral. Caso não
exista a melhora, o cateter deverá ser removido.
perfuração vascular - necessita de intervenção cirúrgica.
Canulização da Artéria Umbilical
Complicações
trombose e acidentes embólicos são riscos em
potencial. Trombose de aorta é a mais grave já
descrita. Embolismo causando perda de uma
das extremidades, infarto de dedos ou pés e
infarto de vários órgãos são descritos.
Canulização da Artéria Umbilical
Complicações
hemorragia por perfuração vascular, disconecções acidentais, saída acidental do cateter, quebra do cateter podem gerar a necessidade de transfusões.
infecção e enterocolite necrozante usualmente
requerem a retirada do cateter.
Canulização da Artéria Umbilical
Complicações
hipertensão arterial pode se desenvolver se a ponta do cateter estiver próxima à origem da artéria renal.
outras complicações mais raras : perfuração peritonial, hipoglicemia quando o cateter está localizado em posição oposta ao eixo celíaco, falso aneurisma, embolismo aéreo, paralisia de nervo ciático e secção de uma onfalocele.
Canulização da Veia Umbilical
Canulização de Veia Umbilical
Indicações
Acesso intravenoso para ressuscitação hídrica ou medicamentosa em situações de emergência.
Acesso por período de tempo indeterminado em RN de muito baixo peso ao nascer.
Monitorização da pressão venosa central.
Exsangüineotransfusão.
Introdução de balão para septostomia atrial.
Canulização de Veia Umbilical
Material Necessário
É basicamente o mesmo da canulização arterial, sendo que o tamanho dos cateteres é de 5F para uma criança abaixo 3,5kg e 8F para crianças acima de 3,5kg.
Canulização de Veia Umbilical
Cálculo do Tamanho do Cateter Em situações de emergência e para EXT, o cateter é
introduzido o suficiente para que exista um bom fluxo
sangüíneo. Geralmente 4 a 5 cm da base do umbigo são o
suficiente para um fluxo adequado. Nessa posição a ponta do
cateter permanece abaixo da origem da veia porta. Deve ser
removido tão rápido quanto for possível ou colocado um novo
cateter, caso haja necessidade de uma maior permanência.
Quando a indicação justifica uma longa permanência, o cateter
deve ser passado pelo ducto venoso até que atinja a veia cava
inferior.
Canulização de Veia Umbilical
TécnicaO preparo é o mesmo da canulização da artéria. A veia é
identificada por ter a parede mais fina e elíptica e ser
maior que as artérias.
Remover coágulos com a pinça. O cateter deve estar
preenchido com solução heparinizada antes da
introdução no vaso. Após esses cuidados deve ser
introduzido até o ponto desejado.
Canulização de Veia Umbilical
Se houver uma resistência 2 a 3 cm, o cordão deve ser puxado caudalmente. Essa movimentação gera uma retificação dos tortuosos vasos, facilitando a penetração do cateter. Se não houver refluxo após uma penetração de 2 a 3 cm, pode existir um coágulo. Uma leve sucção com seringa deve ser aplicada, enquanto o cateter é retirado. Essa manobra facilita a saída do coágulo. O cateter, então, deve ser reinserido.
Técnica
Canulização de Veia Umbilical
TécnicaSe o cateter encontra uma resistência ou
apresenta um movimento retrógrado antes da chegada a marca, deve ter se localizado em sistema porta. Deve ser puxado, rodado e reintroduzido para uma nova tentativa de passagem pelo ducto venoso. Força excessiva nunca deve ser realizada para inseri-lo em posição correta.
Canulização de Veia Umbilical
Técnica
É fixado com ponto em “bolsa” com a utilização de um fio 4-0 para sutura na geleia de Wharton. Antes da fixação, se possível, realizar um RX para visualizar o posicionamento da posta do cateter. Deve estar localizada entre 8 a e 11 a vértebras torácicas, logo acima do diafragma.
Canulização de Veia Umbilical
TécnicaNunca deve ser introduzido aberto, digo, em
contato atmosférico, em função da possibilidade de embolismo aéreo.
Se o cateter estiver em uma posição abaixo da que estava estipulada, deve ser removido e uma nova cânula deve ser introduzida. Nunca avançar um cateter já posicionado em função do risco de infecção.
Canulização de Veia Umbilical
Técnica
A técnica de retirada é a mesma utilizada
na artéria. Se ocorrer sangramento, uma
leve pressão deve ser exercida no local.
Canulização de Veia Umbilical
Complicações
Infecções generalizadas ou localizadas em
função de longas permanências;
Mal posicionamento em sistema porta pode
causar necrose hepática e enterocolite
necrozante. Quando localizado no coração pode
causar efusão pericárdica, tamponamento
cardíaco, arritmias e endocardites;
Canulização de Veia Umbilical
Complicações Trombose da veia umbilical e do sistema portal
podem culminar em embolismo pulmonar e hipertensão do sistema porta. Embolias sistêmicas como para rins, fígado e cérebro podem ocorrer quando a ponta do cateter está localizada em átrio esquerdo;
Perfuração do cólon logo após exsangüineotransfusão já foi descrita.