CEENSP ESPECIALCEENSP ESPECIALSaúde no Brasil –Saúde no Brasil –Série The LancetSérie The Lancet

ENSP/Fiocruz

Primeiro ArtigoPrimeiro Artigo

Série Lancet Brasil

O sistema de saúde brasileiro: O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafioshistória, avanços e desafios

Jairnilson Paim (Professor Titular da UFBA)

Claudia Travassos (Pesquisadora Titular do ICICT/FIOCRUZ)

Celia Almeida (Pesquisadora Titular da ENSP/FIOCRUZ)

Ligia Bahia (Professora Associada da UFRJ)

James Macinko (Professor Associado da NYU)

Série Lancet Brasil, 2011 – Série Lancet Brasil, 2011 – Artigo 1Artigo 1

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Propósito – examinar o desenvolvimento histórico, a

organização e o estado atual do sistema de saúde brasileiro, bem como discutir certos componentes e desafios do SUS.

Revisão de estudos publicados e análise de dados originais provenientes de fontes oficiais, para apresentar uma visão geral do sistema de saúde brasileiro.

Saúde no Brasil 1

BRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO IBRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO I Século XXSéculo XX: Brasil passou por intenso periodo de industrialização,

concomitante à instabilidade política, golpes militares e governos autoritários, com breves periodos democráticos.

ÚÚltimos 25 anos ltimos 25 anos o mais longo período democrático do país. Últimos 40 anos Últimos 40 anos marcadas transformações (políticas,

econômicas, demográficas, sociais). Modelo de intervenção Modelo de intervenção do estado brasileiro na área social

remonta às décadas de 1920 e 1930 origem da estruturação do sistema de saúde.

ExpansãoExpansão e e característicascaracterísticas em dois ciclos autoritários: Vargas (1930-1945) e militares (1964-1984) centralização, predomínio do executivo federal, processos fechados de decisão, grandes burocracias fragmentação e desigualdades.

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BRASIL: BREVÍSSIMO RESUMOBRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO Transformações políticas, econômicas, demográficas e sociais:

crescimento econômico durante a ditadura e aumento das desigualdades.

Democracia restaurada num período de instabilidade econômica, urbanização (80%), redução da fertilidade (1,9) e envelhecimento populacional (10% de idosos).

PIB duplicou entre 1991 e 2008, enquanto o Gini caiu 15% (0,637 para 0,547).

Índice de pobreza de 31% (2008), desemprego de 8,2% - 43,8% dos trabalhadores no setor informal e 56% com previdência.

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MUDANÇA DO SISTEMA DE SAÚDE ANTESANTES: dicotomia entre saúde pública e assistência médica,

proteção social fragmentada e desigual (inserção no mercado de trabalho) e sistema de saúde predominantemente privado, concentrado nos centros urbanos.

REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRAREFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA:

Saúde como questão social e política, não limitada ao biológico nem à assistência médica (direito à saúde).

Impulsionada pela sociedade civil, não por governos, partidos, ou organizações internacionais, e com perspectiva distinta das reformas setoriais que questionavam o Welfare State.

Implementação: conjuntura desfavorável. Descentralização: eixo de implementação do SUS. Participação social.

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SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIROSISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Subsetor público: serviços financiados e prestados pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal;

Subsetor privado (lucrativo ou não): serviços financiados com recursos públicos ou privados;

Subsetor de saúde suplementar: diferentes tipos de planos privados de saúde, com subsídios fiscais.

Componentes público e privado distintos, mas interconectados.

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GESTÃO DESCENTRALIZADA E PARTICIPATIVAGESTÃO DESCENTRALIZADA E PARTICIPATIVA

CONASSCONASSCONASEMSCONASEMSMSMSRepres. Instit.Repres. Instit.

Nível Nível EstadualEstadual

SESSESCOSEMSCOSEMS

Nível Nível FederalFederal

Orgãos ExecutivosOrgãos Executivos Part. Social - ConselhosPart. Social - Conselhos Comissões Inter-GestoresComissões Inter-Gestores

CONFERENCIA NACIONAL DE SAÚDE

CNS

CMS

CESCIB

MS CIT

SES

SMSNível Nível MunicipalMunicipal

CONFERENCIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE

CONFERENCIAS ESTADUAIS DE SAÚDE

C. Almeida, 2008

FINANCIAMENTOFINANCIAMENTO Impostos, contribuições sociais, famílias e empregadores.

SUS: receitas estatais de impostos (16,7%) e de contribuições sociais (17,7%) e no federal 30% e 60%, respectivamente.

Receitas de impostos: União (58%), estados (24,7%) e municípios (17,3%).

CPMF (2006): saúde recebeu 40% dos R$ 32.090 bilhões e proporção considerável destinou-se ao pagamento de juros.

Gasto total em saúde 8,4% do PIB (2007): 41% de gasto público.

Reino Unido (82%), Itália (77,2%), Espanha (71,8%), EUA (45,5%), México (46,9%)

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Despesa estimada com saúde em 2006Despesa estimada com saúde em 2006% % PIB

Impostos e contribuições sociais 39,05 3,14

Federais 19,90 1,6

Estaduais 8,89 0,7

Municipais 10,25 0,8

Setor privado 60,95 4,89

Gasto das famílias 47,84 3,84

Gasto das empresas 13,11 1,05

Total 100,00 8,03

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Gasto público com saúde por nível de governoGasto público com saúde por nível de governo

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ano

% Federal

Estadual

Municipal

Fonte: Siops, 2009

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Distribuição das Despesas Diretas com Medicamentos e Planos e Seguros de Saúde por Classes de Renda (em Reais)

Brasil 2008/2009

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Até 830 Mais de830 a1.245

Mais de1.245 a2.490

Mais de2.490 a4.150

Mais de4.150 a6.225

Mais de6.225 a10.375

Mais de10.375

Medicamentos

Plano/Seguro saúde

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INFRAESTRUTURAINFRAESTRUTURATipos de serviços de saúde no Brasil, 1970-2010Tipos de serviços de saúde no Brasil, 1970-2010

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INFRAESTRUTURAINFRAESTRUTURA Cerca de 6.300 hospitais (69% são privados) e a maioria

das unidades de atenção básica e emergência são públicas. Gov. municipais controlam ¼ hosp. públicos.

Apenas 35,4% dos leitos hospitalares e 6,4% dos SADT são públicos e somente 38,7% dos leito privados estão disponíveis para o SUS.

Crescimento de unidades ambulatoriais especializadas e de SADT nos últimos 10 anos.

Entre 1990 e 2010 o número de hospitais – especialmente privados – diminuiu (3,3 leitos por 1.000 habitantes, em 1993; 1,9 em 2009). 60% <50 leitos.

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INFRAESTRUTURAINFRAESTRUTURAEquipamentos (2010) No. Públicos (%)

Mamógrafos 1753 28,4

Aparelhos de raios X 15861 58,9

Tomógrafos 1268 24,1

Ressonância magnética 409 13,4

Aparelhos de ultrassonografia

8966 51,0

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FORÇA DE TRABALHOFORÇA DE TRABALHOAumento importante, desigualdades:Médicos por 1000 habitantes (1,7), enfermeiros (0,9) e

dentistas (1,2) - distribuição desigual (2007). Médicos (OECD): Espanha (3,9), RU e EUA (2,9) e México (2,0) Enfermeiros (OECD): Espanha (5,2), RU (9,7), (EUA 10,7) e México (2,4)

Em 2005, o setor público brasileiro gerou 56,4% dos empregos em saúde, sobretudo em nível municipal.

Médicos ocupavam 61% dos empregos, enfermeiros 13%, e especialistas em saúde pública, apenas 0,2%.

Precarização e alta rotatividade da força de trabalho, sobretudo na atenção básica.

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ATENÇÃO BÁSICAATENÇÃO BÁSICA30.000 ESF, cobrindo 98 milhões (49,5%) em 85% dos

municípios, com 236.000 ACS em 2010. 17.807 equipes de saúde bucal, em 2009 (45,3%).Atenção básica como serviço de saúde habitual (57%

em 2008, contra 42% em 1998), enquanto ambulatórios hospitalares reduziu a sua participação de 21% (1998) para 12% (2008).

Busca por atenção básica cresceu 450% entre 1981 e 2008.

Decréscimo da TMI pós-neonatal, atribuível à redução de mortes por doença diarréica/IRA, e diminuição de internações evitáveis (15% desde 1999).

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ATENÇÃO SECUNDÁRIAATENÇÃO SECUNDÁRIA Oferta limitada, pouco regulamentada que prioriza

planos de saúde, SUS dependente de contratos c/ setor privado, especialmente no SADT.

Crescimento de procedimentos especializados no SUS (30% em 2010), embora a “média complexidade” seja preterida em favor dos procedimentos de alto custo.

Redução de 20.000 leitos psiquiátricos, CAPS (3x) e SRT (5x).

SAMU em 1.150 municípios (55% da população), assegurando 74% da assistência domiciliar de emergência em 2008. UPA (391, em 2010).

“Subsistemas” paralelos no SUS, dificultando a coordenação e a continuidade do cuidado.

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ATENÇÃO TERCIÁRIA ATENÇÃO TERCIÁRIA Procedimentos de alto custo, predominantemente no setor privado

contratado e hospitais públicos de ensino (preços de mercado). Políticas específicas para alguns procedimentos e cirurgias de alto custo. Diminuição de internações pagas pelo setor público (13,1 milhões em

1982 e 11,1 milhões em 2009). Taxas de internação mais altas para portadores de planos de saúde (8

internações por 100 pessoas; para população em geral 7/100). Internação/disponibilidade leitos/moradia.

Obstáculos políticos para a implantação de redes (TEIAS e outras): diferenciais de poder entre integrantes, falta de responsabilização de atores, descontinuidade administrativa e alta rotatividade de gestores.

Qualidade e segurança: estima-se 67% eventos adversos evitáveis. Regulação tem sido insuficiente para alterar os padrões históricos de

estruturação da assistência hospitalar.

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ACESSO E USO DE SERVIÇOSACESSO E USO DE SERVIÇOS Melhora considerável: 93% dos que buscaram serviços foram

atendidos em 2008, embora os mais pobres procurassem menos. Em 1981, 8% (9,2 milhões) afirmavam ter usado serviço de

saúde, passando a 14,2% (26,8 milhões) em 2008. Em 1998, pessoas com planos de saúde tinham 200% mais

chances de usar serviços de saúde, mas essa desigualdade se reduziu para 70% em 2008.

Em 1998, 55% da população consultou um médico, passando para 68% em 2008 (igual aos EUA, menor que Europa e Canadá – 80%), variando de 76% entre os de renda mais alta a 59% entre os de renda mais baixa.

Em 1981, 17% da população havia consultado um dentista e, em 2008 , essa taxa era 40%, quando 11,6% afirmavam nunca ter ido ao dentista. Permanecem desigualdades: 23,4% entre os de renda mais baixa contra 3,6% dos de renda mais alta.

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DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE SEGUNDO O TIPO DE SERVIÇOSEGUNDO O TIPO DE SERVIÇO

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SETOR PRIVADOSETOR PRIVADO Estado brasileiro estimulou o setor privado e promoveu a privatização da

atenção à saúde: diferentes estratégias, continuidade (dimensão estrutural).

Ampliação da oferta e da produção de serviços e estímulo aos seguros privados: 1966: subsidios a empresas de planos privados de saúde. 1970 em diante: contratos com setor privado (remuneração por procedimento

e outras formas). 1974: financiamento público para hospitais privados.

1980 em diante (consolidação, capitalização): renúncia fiscal, hibridização comercial financeira do setor remodelação, preços diferenciados (faixa etária e especialização rede de serviços), articulação corretagem e propaganda, grandes seguradoras, financiamento de longo prazo etc.

Intrincada divisão de clientelas: preferência do empresariado por empreendimentos de maior retorno.

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CRESCIMENTO DO SETOR PRIVADOCRESCIMENTO DO SETOR PRIVADO Em 1981, o setor público financiou 68% dos atendimentos, os planos

de saúde 9% e o desembolso direto 21%; em 2008, a proporção financiada com recursos públicos caiu para 56%, pelos planos 21% (cresceu 466%).

Pagamento do próprio bolso: 9% em 1981 e 1998; 15% em 2003; 19% em 2008.

Em 1981, a previdência pagou 75% das internações e os planos 6%; em 2008 o SUS pagou 67% e os planos, 20%. Desembolso direto: 10% (1981 e 2008).

24,5% da população brasileira possuía planos em 1998, crescendo para 26% (2008): faturamento R$ 63 bilhões. Seleção de clientelas. Fragmentação: coberturas (pequenas e seletivas). Concentração (regional e de mercado).

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COMENTÁRIOS FINAISCOMENTÁRIOS FINAIS ConquistasConquistas:: inovações institucionais, descentralização,

participação social, aumento do acesso, consciência do direito à saúde, recursos humanos e tecnologia em saúde.

ContradiçõesContradições:: crescimento do setor privado (acesso universal vs. segmentação do mercado), comprometendo a equidade nos serviços e nas condições de saúde.

Obstáculos:Obstáculos: diminuição do financiamento federal, levando a restrições de investimento em infraestrutura e RHS.

Desafios:Desafios: político (financiamento, articulação público-privada e desigualdades) e garantia da sustentabilidade (política, econômica, científica e tecnológica) do SUS.

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Série Lancet Brasil, 2011 – OBRIGADA!Série Lancet Brasil, 2011 – OBRIGADA!

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