MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA

GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSEMULTIRRESISTENTE

MT—- 616.24—002.5(036)

B823gmaio 2006versão preliniLar

(VERSÃO PRELIMINAR)MAIO 2006

Presidente da RepúblicaLuiz Inácio Lula da Silva

Ministro da SaúdeJosé Saraiva Felipe

Secretário de Vigilância em SaúdeJarbas Barbosa da Silva Junior

Coordenador Nacional de Pneumologia SanitáriaJoseney Santos

Diretor do Centro de Referência Professor Hélio Fraga OMiguel Aiub Hijjar

Diretores do Projeto MSHJoel KeravecThomas Moore

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SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO 07CRÉDITOS 08

GUIA E SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TBMR 09

LISTA DE ABREVIATURAS 11

GLOSSÁRIO 13

CAPÍTULO 1- EPIDEMIOLOGIAIntrodução 17

Dados epidemiológicos 18Definição de termos 21

Inquérito epidemiológico de resistência 22

CAPÍTULO II- DIAGNÓSTICOQuando suspeitar de um paciente com TBMR 23

Conceito de falência do tratamento com os Esquemas 1, IR e III 23

Definição de caso de TBMR 24

Principais fatores relacionados à resistência aos medicamentos 25

O que fazer com pacientes suspeitos de TBMR? 26

Apresentação clínica e radiológica 27

Pulmonar 27

Pulmonar + Pleural 28

Extrapulmonar 28

Disseminada 28

CAPÍTULO III - TRATAMENTOBases bacteriológicas do tratamento para TBMR 29

Bases farmacológicas do tratamento para TBMR 29

Esquema padronizado de tratamento e efeitos colaterais 31

Amicacina 31

Estreptomicina 31

Terizidona 32

Ofloxacina 32

Etambutol 32

CIofazimina 33

Pirazinamida 33

Conduta nos efeitos colaterais 34

Tratamento cirúrgico 36

Tratamento em situações especiais 37

Criança 37

Gestação 37

Lactação 38

Infecção no Sistema Nervoso Central (meningoencefalite) 38

Insuficiência renal 39

Como operacionalizar o tratamento 40

3

CAPÍTULO IV- PREVENÇÃOControle de contatos 41Quimioprofilaxia 43Vacinação BCG 43 O

oCAPITULO V- BIOSSEGURANÇA oTransmissão 45Medidas de controle 46Medidas administrativas 47 OMedidas de controle ambiental 48 OMedidas de proteção respiratória 49 oControle dos profissionais de saúde 49Manipulação de material biológico 49

CAPÍTULO VI - SISTEMA DE INFORMAÇÃO ODiagrama ilustrativo 51Instrumentos de coleta de dados 52Principais variáveis 52Principais indicadores 53Relatórios previamente definidos 53 OAtribuições dos níveis do Programa de VE da TBMR 54 QFluxo de diagnóstico, tratamento, acompanhamento, medicamentos e 56 oinformação do Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR oCAPÍTULO VII - RECURSOS HUMANOS OCompetências básicas da equipe de saúde 58Competências específicas da equipe de saúde 58Médico 58Enfermeiro 59Assistente Social 59 OPsicólogo 60 OFarmacêutico / Técnico de Farmácia 60Biólogo / Técnico de Laboratório 60Profissional de Epidemiologia 61Agente Comunitário de Saúde 61Capacitação da Equipe Multidisciplinar 61

ORecomendações para Implantação de Centros de Referência para TBMR 63 ePassos para Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento do Paciente 65 O

eLEITURA RECOMENDADA 67

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LISTA DE ANEXOS

Anexo 1— Protocolo de Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento de verdeCaso de TBMR

Anexo II— Critérios para Definição de Caso de AIDS verde

Anexo III — Ficha de Notificação de Caso de TBMR verde

Anexo IV— Ficha de Acompanhamento Trimestral de Caso de TBMR verde

Anexo V — Ficha de Acompanhamento Pós-cura de Caso de TBMR verde

Anexo VI— Ficha de Avaliação de Contatos verde

Anexo VII — Solicitação de Medicamentos verde

Anexo VIII — Relatório Trimestral de Movimento de Estoque verde

Anexo IX— Programa do Curso de Atualização em TBMR rosa

Anexo X— Casos Clínicos 1, II e III azul

Anexo Xl - Aulas salmão

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APRESENTAÇÃO

O Centro de Referência Professor Hélio Fraga (CRPHF) é um órgão do Ministério da Saúde(MS) ligado à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), que atua na área da Pneumologia Sanitária,realizando pesquisa, ensino, programas de prevenção e informações à comunidade e no controle datuberculose e das doenças pulmonares, ambientais e ocupacionais em todo o pais. O CRPHF sedia oLaboratório Nacional de Referência da Tuberculose.

Desde 1995, o CRPHF desenvolve atividades de controle e vigilância da TuberculoseMultirresistente (TBMR), coordenando, com o apoio do Instituto Clemente FerreiralSP, HospitalSanatório Parthenon/RS e o Hospital Raphael de Paula Souza a criação do Protocolo Multicêntrico parao Tratamento de Casos de TBMR (1998).

O CRPHF coordenou a realização do Primeiro Inquérito Epidemiológico Nacional de Resistênciaaos Medicamentos utilizados no Brasil para o tratamento da tuberculose (1998). Em 1999 foi publicadono Jornal de Pneumologia um estudo de efetividade de esquemas alternativos para o tratamento daTBMR no Brasil, sendo que este trabalho recebeu em 2000 o Prêmio Nacional de Pesquisa Clínicaoferecido pelo Ministério da Saúde juntamente com a Sociedade Brasileira de Pneumologia.

Em 2000 o Ministério da Saúde considera o regime validado e inicia o Programa de VigilânciaEpidemiológica de TBMR com notificação e início do bando de dados.

O CRPHF atualmente é responsável pelo monitoramento dos aproximadamente 2.000 casos deTBMR notificados e vem desenvolvendo ações para implementação do Programa Nacional deVigilância Epidemiológica da TBMR no país. O CRPHF visa, ainda, estabelecer condutas e definirfluxos para notificação, análise de informação, diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos casosdiagnosticados, além de medidas preventivas e o controle dos contatos.

A correta assistência e o acompanhamento destes pacientes apresentam dificuldades, tratando-semuitas vezes de quadros graves, de alta letalidade e que já abandonaram vários tratamentos anteriores.Sem uma proposta abrangente de assistência, estes pacientes teriam uma evolução arrastada, levando, namaioria dos casos, ao óbito e à transmissão do bacilo resistente com o possível adoecimento defamiliares e outros membros da comunidade.

Seria desejável que fosse disseminado o modelo desenvolvido e aplicado pelo CRPHF que, comuma equipe multidisciplinar e a partir de definição de condutas, busca soluções para a complexidade dasituação. Foram definidas recomendações para implantação de centros para tratamento dos casos nas 27Unidades da Federação e, no momento, os Estados notificam e mantêm estes pacientes sob controle.

A partir de 2004, foi firmado um convênio entre o Ministério da Saúde (MS), com o Centro deReferência Prof. Hélio Fraga, e a associação civil brasileira sem fins lucrativos “Projeto MSH”, atravésdo Programa Gestão Racional de Medicamentos (RPM Plus, Management Sciences for Healsh) efinanciado com recursos da Usaid.

Através desta cooperação foi idealizado um programa com objetivos de:• Aprimorar o atual sistema de notificação e acompanhamento dos casos de TBMR;• Fortalecer e descentralizar o programa de Vigilância Epidemiológica para TBMR;• Permitir realizar avaliações e pesquisas confiáveis através da manutenção do Sistema de

Informação atualizado com a organização e atualização sistemática dos prontuários médicos.O presente Guia foi idealizado pela necessidade de padronização das condutas vigentes, baseando-se

no conhecimento nacional e internacional acumulado nos últimos anos.Espera-se, portanto, contemplar as demandas mais habituais sobre o controle da TBMR em território

nacional auxiliando o trabalho da equipe de saúde envolvida.

Miguel Aiub HijjarDiretor CRPHF/SVS/MS

7 —

Guia de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose Multirresistente

Primeira edição elaborada pelo Projeto MSH e Centro de Referência Professor Hélio Fraga (CRPHF),Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde (MS), Rio de Janeiro — RJ, 2005.

AUTORES OFernando Augusto Fiúza de Meio (ICF - SP) OJoel Keravec (Coordenação - Projeto MSH)Jorge Luiz da Rocha (Projeto MSH)José Ueleres Braga (CRPHF - Ri) OLuís Gustavo do Vaile Bastos (Projeto MSH) OLynd Sue Diniz (CRPRF - RI) oMargareth Maria Pretti Dalcolmo (CRPHF - Ri)Maria José Procópio (Coordenação - CRPHF - RJ)Miguel Aiub Hijjar (CRPHF - Ri) ORuth Glatt (SVS - DF) OCONSULTORJA PEDAGÓGICA OMaria Alice Sigaud Machado Coelho (Projeto MSH) OSISTEMA INFORMATIZADO OEsteffinia Quiima Andrade de Araújo Penna (Projeto MSH)Ricardo Memória Lima (Projeto MSH) OSérgio Luiz de Oliveira Lins (Projeto MSH)Arapuã Macedo (CRPHF - Ri) oCOLABORADORES OAna Paula Machado Lacerda (HMRPS - Ri) OAngela Maria Werneck Barreto (CRPMF - RI) oCarlos Fernando Rizzon (HSP - RS)Daiva Maria Costa Fedele (CRPHF - Ri) CEliana Dias Matos (HEOM - BA)Fátima Moreira Martins (CRPHF - RI)Helena Rachei Weinreich (HJK - MG)Jamocyr Moura Marinho (HEOM — BA)Liamar Ferreira Borga (HMRPS - Ri)Lidismar Pereira da Silva (HMRPS - Ri) OLufs Cláudio Marinho Fernandes (CRPHF — RJ) oMarcia Teima Guimarães Savioii (ICF - SP)Maria das Graças Ferreira Marques (CRPHF - Ri) OMartha Góes Femandes (CRPHF - Ri) eMônica Kramer de Noronha Andrade (UFRiIHMRPS - RJ) ONinarosa Caizavara Cardoso (HUJBB - PA) ePedro Dornelies Picon (HSP - RS)Tânia Regina Brígido de Oliveira (MM - CE) OValéria Maria Augusto (UFMG - MG) eVera Maria Nader Galesi (SES - SP) oSECRETARIA ADMINISTRATWA OAna Paula Vervloet de Oliveira (Projeto MSH) OJocilaine Leite Alves da Silva (Projeto MSH) eTânia Maria Alves (Projeto MSH - RI) e

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Guia e Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR

Objetivos Gerais:

> Oferecer uma visão geral e desejavelmente compreensiva da temática da TBMR, com ênfase nodiagnóstico, tratamento e acompanhamento dos casos clínicos.

> Aprimorar o Sistema de Informação referente aos casos notificados.

> Assessorar o gestor de programa ao nível municipal, estadual, e nacional, permitindocomparação e extração “on line” de dados, informações e relatórios gerenciais padronizados eautomatizados.

O Guia encontra-se organizado em capítulos onde se buscou:

> Estruturar o conhecimento referente a esta patologia e descrever a magnitude do problema anível nacional através da organização dos dados coletados no Banco de Dados do CRPHF.

> Apresentar informações referentes ao estado da arte do diagnóstico, tratamento eacompanhamento, bem como a prevenção e a biossegurança.

> Apresentar o novo Sistema de Informação descrevendo as competências e atribuições para cadanível de atuação no Sistema de Saúde.

Objetivos Específicos do Sistema de Informação TBMR

• Manter um banco de dados dos casos de TBMR.• Facilitar e agilizar o fluxo de informações entre níveis operacionais e

gerenciais.• Estabelecer indicadores de avaliação e acompanhamento dos casos.• Extrair e enviar relatórios periódicos.• Estudar o perfil dos casos notificados de TBMR.• Monitorar a distribuição / consumo dos medicamentos necessários ao

tratamento dos casos de TBMR, com registros adequados.• Estudar a efetividade de novos esquemas terapêuticos da TBMR.• Extrair dados para subsidiar e fundamentar pesquisas.• Fortalecer os Centros de Referência atuando na Vigilância Epidemiológica da

TBMR.

Descrever as Competências Técnicas da equipe de saúde necessária ao atendimento dos casos deTBMR, assim como, a necessidade de realizar cursos de atualização para manter a equipe beminformada e preparada para este grande desafio que é o controle da TBMR no pais.

> Propor um modelo de Curso de Atualização para a capacitação da equipe multidisciplinar.

O Guia apresenta também um glossário de termos técnicos, uma lista de abreviaturas parafacilitar a consulta, além de uma bibliografia recomendada necessária à ampliação do conhecimentosobre o tema.

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O Guia apresenta 10 anexos:

> Protocolo Clínico do diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos casos clínicos;

> Critérios para definição dos casos de AIDS; Ce

> Instrumentos para coleta de dados (fichas) e seus respectivos instrutivos de preenchimento; e> Planejamento de um Curso de Atualização para facilitar a realização de Cursos nos diferentes

estados brasileiros, com carga horária de 20 horas, que poderá utilizar os conteúdos descritos no OGuia e os slides para a ilustração das aulas expositivas apresentados em CD-Rom; C

> Três casos clínicos, escritos e testados em treinamentos pilotos visando ilustrar as condutas efacilitar o preenchimento dos instrumentos para coleta de dados (fichas) dos casos de TBMR.

Este Guia foi escrito por uma equipe multidisciplinar, buscando organizar a informação demaneira clara para que possa servir como consulta nos serviços de saúde e também como material detreinamento para profissionais que desejem se atualizar.

O Guia foi testado nos oito cursos organizados com a participação das equipes de saúde dos 27 Cestados da federação. e

As contribuições dos técnicos que participaram destes Cursos foram incorporadas ao Guia sendo Omuito relevantes para melhorar a qualidade e clareza dos conceitos, O

eNeste esforço tão amplo estamos abertos a comentários e sugestões dos usuários deste Guia para oque se possa enriquecer novas edições.

Nossos agradecimentos a todos que contribuíram com esta iniciativa e a todos que incorporarão Oestas diretrizes na sua prática diária tomando-se parceiros no controle da TBMR no Brasil. e

eOs autores, O

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“O Guia de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose ‘Multirresistente foi realizado através do apoiofinanceiro fornecido pela Agência •Norte-americana pelo Desenvolvimento Internacional (USAID), doconvênio cooperativo número HRN-A-00-00-000 16-00.”

“As opiniões expressadas no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) e não refletemnecessariamente a visão da USAID sobre o assunto.”

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LISTA DE ABREVIATURAS

ATS American Thoracic Society (Sociedade Norte Americana de Tórax)BCG Bacilo de Calmette e GuérinCRE Centro de Referência EstadualCRPHF Centro de Referência Professor Hélio FragaDOTS Directly Observed Treatment Short Course

(Tratamento supervisionado de curta duração)FUNASA Fundação Nacional de SaúdeHEPA Hight Efflciency Particulate Air (Alta eficiência para partículas aéreas)HIV Human Immunodeficiency Virus (Vírus da lmunodeficiência Humana)HJK — MG Hospital Júlia Kubitschek — Minas GeraisHM — CE Hospital de Messejana — CearáHEOM — BA Hospital Especializado Octávio Mangabeira — BahiaHRPS-RJ Hospital Raphael de Paula Souza — Rio de JaneiroHSP — RS Hospital Sanatório Parthenon — Rio Grande do SulHUJBB — PA Hospital Universitário João de Barros Barreto — ParáICF-SP Instituto Clemente Ferreira — São PauloLACEN Laboratório CentralM rb Mycobacterium tuberculosisMDR-TB Multidmg Resistant Tuberculosis

(Tuberculose resistente a múltiplos medicamentos)MS Ministério da SaúdeMSH Management Sciences for Health

(Gerenciamento da Ciência para Saúde)PNCT Plano Nacional de Controle da TuberculosePPD Purified Protein Derivate (Derivado proteico purificado -Tuberculina)RA Retratamento pós-abandonoRC Recidiva pós-curaRPM Plus Rational Pharmaceutical Management Plus

(Programa de Gestão Racional de Medicamentos)SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaSES Secretaria Estadual de SaúdeSMS Secretaria Municipal de SaúdeSNC Sistema Nervoso CentralSUS Sistema Único de SaúdeSVS Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da SaúdeTB TuberculoseTBMR Tuberculose MultirresistenteTSA Teste de Sensibilidade aos AntimicrobianosUFMG Universidade Federal de Minas GeraisUFRJ Universidade Federal do Rio de JaneiroUSAID United States Agency for lntemational Development

(Agência Americana pelo Desenvolvimento Internacional)UST Unidade de Saúde de TratamentoUV Ultra-violetaVE Vigilância EpidemiológicaWHO World Health Organization (Organização Mundial da Saúde)

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GLOSSÁRIO

> Abandono: quando o paciente deixar de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 diasconsecutivos a partir da data da última tomada dos medicamentos.

> Baciloscopia: exame complementar para o diagnóstico de TB, baseado na pesquisabacterioscópica da presença de bacilos realizada a partir da fixação de espécime clínico emlâmina sendo submetida ao método de coloração de Ziehl-Neelsen ou de Kinyoun.

> Biossegurança: é o conjunto de medidas de controle que visa reduzir a transmissão da TB nomeio ambiente.

> Caso de TBMR Confirmado: quando apresenta padrão de resistência in vitro à rifampicina,isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medicamento componente dos esquemas 1 e III,independente do esquema em uso ou resistência iii vitro a rifampicina e isoniazida acompanhadade falência bacteriológica ao Esquema III ou impossibilidade de uso de algum medicamentodesse esquema.

> Caso de TBMR Provável: quando apresenta padrão de resistência iii vitro à rifampicina ouisoniazida e falência clínica ou bacteriológica comprovada ao esquema III em uso ou quandoapresentar falência ao Esquema 111 realizado de forma supervisionada e sensibilidade arifampicina e isoniazida. Nesses casos será necessário repetir a cultura com o teste desensibilidade para confirmar o padrão de resistência.

> Caso-índice: paciente com tuberculose pulmonar.

> Centro de Referência para TBMR: são unidades de saúde com recursos humanos capacitadospara diagnosticar, acompanhar e tratar casos de TBMR, acesso a exames complementares emlaboratórios qualificados e condições adequadas de biossegurança. Esses centros devem possuirhospital de retaguarda e serem reconhecidos pelo MS através do CRPHF.

> Cultura para micobactérias: exame complementar para o diagnóstico de TB, mais sensível que abaciloscopia, baseado no isolamento primário de micobactérias através da inoculação deespécime clínico previamente tratado em um meio sólido ou líquido. O mais utilizado no Brasiléo meio de Lowenstein-Jensen (Li), meio sólido a base de ovo.

> Cura: quando houver negativação da cultura até 12 meses de tratamento, mantendo-se negativapor mais 6 meses em tratamento e sem sinais clínicos e radiológicos de doença ativa.

> Efeito booster positivo: paciente com primeiro teste PPD negativo (enduração menor que 10mm) é submetido a um segundo teste PPD em um intervalo de até 3 semanas, no antebraçocontralateral, e apresenta na segunda leitura um aumento de pelo menos 6 milímetros naenduração em relação a primeira leitura, sendo a enduração atual igual ou superior a 10 mm.

> Falência: quando não ocorrer a negativação da cultura até 12 meses de tratamento ou ocorrernova positividade da cultura após um período de negativação e o paciente apresentar progressivapiora clínica e radiológica.

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> Ficha de Notificação de Caso de TBMR: destina-se ao registro de pacientes com diagnósticoconfirmado ou provável no Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR, deverá ser enviadaao CRPHF juntamente com a solicitação de medicamentos específicos e acompanhada da cópiada cultura para micobactérias, com a identificação da espécie e o teste de sensibilidade aosmedicamentos. c

> Ficha de Acompanhamento Trimestral de Caso de TBMR: destina-se ao registro das consultas deacompanhamento dos pacientes incluídos no Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR,deverá ser complementada com a solicitação de medicamentos específicos e enviada a cada 3meses ao CRPHF. Nos casos de TBMR provável a ficha deverá ser enviada ao CRPHFacompanhada da cópia da cultura para micobactérias, com a identificação da espécie e o teste desensibilidade aos medicamentos.

o> Ficha de Acompanhamento Pós Cura de Caso de TBMR: destina-se ao registro das consultas de

acompanhamento dos casos de alta após a cura e deverá ser enviada ao CRPHF a cada 4 mesesnos primeiros 2 anos de acompanhamento e após este período, a cada 6 meses, pelo menos, pormais 3 anos.

> Solicitação de Medicamentos TBMR: destina-se ao registro dos pedidos de medicamentosTBMR a farmácia do CRPHF e deverá estar vinculada a Ficha de Notificação de Caso de TBMRe a Ficha de Acompanhamento Trimestral de Caso de TBMR.

> Relatório Trimestral de Movimento de Estoque de Medicamentos TBMR: destina-se ao registrodo movimento de entrada e saída de medicamentos TBMR na farmácia da unidade de saúde edeverá ser enviado ao CRPHF a cada 3 meses.

> Identificação da espécie: método bioquímico de identificação de micobactérias, usado para Cdiferenciar as micobactérias do complexo.M tb de outras micobactérias. O

> Forma clínica disseminada: acomete um sitio torácico (pulmonar, pleural ou ganglionar) e umextratorácico simultaneamente ou dois sítios extratorácicos simultaneamente.

> Forma clínica extranuimonar: acomete órgãos diferentes dos pulmões, sendo mais freqüentes apleura, os gânglios periféricos, o aparelho gênito-urinário, os ossos e as meninges.

> Forma clínica pulmonar: acomete exclusivamente os pulmões.

0> Forma clínica pulmonar + pleural: acomete simultaneamente os pulmões e a pleura. o> Multifarmaconesistência: resistência conjunta à rifampicina e isoniazida, pelo menos.

> Óbito: quando houver o conhecimento do óbito do paciente durante o tratamento e Oindependentemente da causa. C

> Recidiva pós-cura: quando o paciente curado de TBMR, apresentar quadro clínico e radiológicocompatível com TB e os exames bacteriológicos confirmarem o diagnóstico da doença. C

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> Resistência Pós-primária ou Secundária ou Adquirida: ocorre em indivíduos em uso demedicamentos antituberculose ou com história prévia de uso destes medicamentos por pelomenos 30 dias (recidiva pós-cura ou retratamento pós-abandono).

> Resistência Primária ou Inicial: ocorre em indivíduos sem história prévia de tratamentoantituberculose, ou seja, que são inicialmente infectados com bacilos já resistentes.

> Retratamento pós-abandono: quando o paciente retomar ao tratamento para TBMR após terabandonado o mesmo.

> Sistema de Informação é o conjunto organizado de dados e registros inter-relacionados, queproporcionam tomadas de decisão, por meio da identificação, coleta, processamento e relato dasinformações. E ferramenta gerencial imprescindível quando se toma eficaz na geração deinformações.

> Tratamento Favorável: quando ocorrer a negativação da cultura até o 12° mês de tratamento paraTBMR com progressiva melhora clínica e radiológica.

> Teste de sensibilidade aos antimicrobianos: método utilizado para avaliar o perfil desensibilidade da micobactéria aos medicamentos anti-TB. Pode ser direto quando o espécimeclínico é inoculado diretamente no meio de cultura previamente acrescido do medicamento antiTB; ou indireto quando a partir de uma cultura de M tb é preparado um inoculo e realizadasdiluições seriadas de medicamentos anti-TB. O método indireto é mais confiável e seu resultadoé disponibilizado a partir de 28 dias.

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CAPÍTULO 1- EPIDEMIOLOGIA

Introdução

) A tuberculose (TB) permanece desde a Antigüidade entre as doenças infecto-contagiosas quemais acometem a humanidade. Depois de um século da identificação do bacilo Mycobacreriumtuberculosis (Mtb) como o agente causador da doença e cerca de 50 anos após a descoberta de umtratamento medicamentoso específico e eficaz, a TB permanece como um grave problema de saúdepública de relevância mundial (WHO 1994).

O atual panorama da TB no mundo deve-se, entre outros fatores, ao:

• Empobrecimento de grande parte da população mundial.• Advento da endemia do Vírus da lmunodeficiência Humana (HIV).• Aumento dos índices de migrações internas e externas.• Envelhecimento da população mundial.• Aumento na taxa de abandono do tratamento antituberculose.• Aparecimento da resistência a múltiplos medicamentos antituberculose.• Reduzido interesse da comunidade científica e dos formadores de políticas

públicas em relação à TB.

O uso inadequado dos medicamentos padronizados de primeira linha no tratamento dos casos detuberculose está diretamente relacionado ao aparecimento de cepas de Mtb resistentes a um ou maisfármacos. Quando a resistência se manifesta somente para um medicamento é denominadamonorresistência e quando envolve mais de um caracteriza a multirresistência.

Quando a resistência envolve principalmente as medicações mais potentes são necessários outrosesquemas terapêuticos alternativos para seu controle que usualmente apresentam menor taxa de cura,prognóstico menos favorável, mais efeitos colaterais e elevado custo.

Apesar da prevalência de multirresistência ser baixa na maioria dos países, em algumas regiões onúmero de casos vem aumentando nos últimos anos e exigem atenção, medidas locais mais efetivas paraseu controle e monitoramento constante. São exemplos desse fato, hoje, cidades das antigas repúblicasda União Soviética.

A disponibilidade de cultura para micobactédas e testes de sensibilidade aos antimicrobianosnos laboratórios de referência é fundamental, tanto quanto a padronização de métodos laboratoriais, ocontrole de qualidade dos exames e a definição de esquemas de tratamento eficazes. No cenário atual, aTBMR gera ameaças pan a saúde pública e o seu controle representa um desafio para o futuro.

Na realidade brasileira, porque desde a introdução do regime de curta duração se retratava com oesquema III independentemente de testes de sensibilidade, o conceito de TBMR adotado até o presentemomento é: resistência iii vitro à rifampicina, isoniazida e a mais um terceiro medicamento dosesquemas padronizados. Com a recomendação, a partir de 2004 (11 Diretrizes Brasileiras paraTuberculose) de se retratar casos de TB, quer por retomo após abandono, quer por falênciabacteriológica, após a realização de cultura para micobactérias, identificação da espécie e teste desensibilidade, possivelmente se passará a detectar casos de TBMR mais precoces podendo se esperar,pelo menos temporariamente, um aumento do número de casos ora encontrado.

17

Dados Epidemiológicos

1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a TB como uma emergênciaestima-se que atualmente, 2 bilhões de pessoas (um terço da população mundial) estejampelo bacilo.

Segundo a OMS. atualmente o Brasil ocupa o 15° lugar entre os 22 países que concentram 80%dos casos de TB no mundo. A Tabela 1 apresenta a situação da TB no Brasil.

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Coeficiente dc . . Coeficiente de- Casos Novos . . . ObitosREGIOES incidencia mortalidade(todas as formas)

(100.000) (todas as formas)(100.000)

NORTE 7.006 (8.2%) 44,6 341 (6,8%) 2,2NORDESTE 27.694 (32,2%) 42,3 1.492 (30%) 3,0SUDESTE 36.369 (42.2%) 41,3 2.384 (48%) 3,1SUL 10.842 (12,6%) 33,2 536 (10,8%) 2,0CENTRÕ:oEsTE 4.124 (4.8%) 29,3 223 (4,4%) 1,8BRASIL 86.062 (100%) 38,1 4.979 (100%) 2,4Fonte: SINANJSVS/MS (dados parciais).

As informações sobre os casos de TBMR no Brasil estão disponíveis desde março de 2000.quando foi iniciado o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica da TBMR que identifica, fornecetratamento e controla os casos. Até julho de 2005 haviam sido notificados 2.053 casos de TBMR nopais.

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Estimativa da situação mundial da TB (1999)

• 8,7 milhões de novos casos (80% em 22 países)• 1.9 milhões de mortes (98% em países em desenvolvimento)• 350.000 mortes devidas à TB/HIV• TBMR presente em 63 dos 72 países que participaram do inquérito mundial

(1994- 1999)

Sem melhora do controle, entre 2000 e 2020:

• 1 bilhão de pessoas serão infectadas• 200 milhões irão adoecer• 35 milhões irão falecer

Fonte; OMS

Tabela 1. TB no Brasil e por regiões (2003)

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‘Fabela 2 — TBM R no Brasil e p0 r reo iões (março 200(1 — tua rço 2006)

Tabela 4 — Situação dos casos de TBMR COR) HIV positivo notificados no Brasil e por regiões(março 2000 — março 2006)

Cura 6Abandono 2Falência -

Recidiva --

Óbito 4Total 12

()bser ação: Para as tabelas 2 .3e 1 ibram excluidos os casos em tratamento ki orável e os casos cmietratamenlo após ibandono registrados no banco de dados do URPI 1V.

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NotificaçõesRF(;IÕES

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Idademédia

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J94 (52.8)259 (64,2)

Resistênciaprimária

64,5

(anos)73(41,2)

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Resistênciaadquirida

144 (35,8)36.2

N(%)7(4.6)

493 (33)39.139.1

10(2,8)62 (4,6)

N (%)143 (95.4)

(97.2)1276 (95.4)

SUL 156 6,8 110 (70.5) 46 (29.5) 41.7 8 (5,8) 129 (94.2)CENTRO-OESTE 82 3,5 54 (66) 28 (34) 39.2 6 (7,3) 76 (92.7)I3RÂSIL 2308 100 1524 (66) 784 (34) 39.1 77 (3.8) 1971 (96,2)1- o,;w ROUCO dc kzh’s do ( RPIIE si :s . ís

Tabela 3— Situação dos casos de TBMR notificados no Brasil e por regiões(março 2000 — março 2006)

Norte Nordeste Sudeste Sul C. Oeste BrasilN % N % N % N N % N %

Cura 84 72 143 54,3 607 55,7 55 56,7 24 45,3 913 54,8Abandono 7 6 14 5,4 III 10,2 5 5,1 6 11,3 146 8,5Falência — 3 2,5 23 8,7 lii 10,2 16 16,5 9 17 162 10,4Recidiva - - - - 13 1,2 1 1,1 — - - 14 1,2óbito 23 19,5 83 31,6 248 22,7 20 20,6 14 26,4 388 25,1Total — 117 100 263 100 to’ã 100_[_97 100 53 100 1623 100Fonte: Banco de dados do CRP!!F SI 2Ç AIS

Norte

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Nordeste

N50

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Sudeste Sul

5016.6

NN41108

C. Oeste

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N48,2

11,89,4

42,8%

Brasil

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100? R(JPk0 6’ dUdOV LI’) ( ‘p,’/J/: Si s IS

1,250100

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25 29.485 100

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2 28,6 27 100 4

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Destaques

Com relação aos dados epidemiológicos (Tabela 2):• A região Sudeste concentra 64.5% (1.490/2.308) dos casos.• O perfil demográfico é semelhante ao da TB não resistente (Tabela 1) quanto à distribuição

por sexo, com 66% (1.524/2.308) dos casos do gênero masculino, porém superior quanto àmédia de idade que é de 39,1 anos.

• O padrão de resistência revela 96% (1.971/2.048) de resistência adquirida e 4% (77/2.048)de resistência primária.

A situação dos casos de TBMR notificados, pode ser assim resumida (Tabela 3):• Encerraram o tratamento com resultado favorável 54,8% (9 13/1.623) dos pacientes.• Evoluiram para óbito durante o tratamento 25,1% (388/1.623) dos casos.• Abandonaram o tratamento 8,5% (146/1.632) dos pacientes.• A falência ocorreu em 10,4% (162/1.635) dos casos.• A recidiva da TBMR ocorreu em 1,2% (14/1.623) dos pacientes, sendo verificada no

primeiro ano após a alta.

Com relação à efetividade do tratamento de casos de TBMR com HIV positivo temos uma taxade cura de 47,3% (54/114) (Tabela 4).

O número de casos notificados é de 2.308 em 6 anos, isto é, uma média de 385 casos anuaisrevelando uma taxa anual de 0,44% (385 / 86.062).

A comparação dos dados registrados nos diversos estados da federação entre 2000 e 2006 leva aalgumas hipóteses:

nem todos os casos de TBMR foram detectados.

> alguns casos foram tratados com esquemas aleatórios não informados.

> pode existir eventual sub-notificação de casos.

O aprimoramento do Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR do CRPHF/SVS/MScontribuirá para fornecer dados mais consistentes sobre o problema.

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Definição de termos para a situação dos casos

a) Casos encerrados

• Cura: quando houver negativação da cultura até 12 meses de tratamento, mantendo-se negativa por mais 6 meses em tratamento e sem sinais clínicos e radiológicos dedoença ativa.

• Abandono: quando o paciente deixar de comparecer à unidade de saúde por mais de30 dias consecutivos a partir da data da última tomada dos medicamentos.

• Óbito: quando houver o conhecimento do óbito do paciente durante o tratamento eindependentemente da causa.

• Falência: quando não ocorrer a negativação da cultura até 12 meses de tratamento ouocorrer nova positividade da cultura após um período de negativação e o pacienteapresentar progressiva piora clínica e radiológica.

OBS: nestes casos, se o paciente mantiver melhora clínica e radiológica, nãoconsiderar como falência e prolongar o tratamento até 24 meses. Mantida a mesmasituação após este período, considerar como falência do tratamento.

b) Casos em tratamento

• Favorável: quando ocorrer a negativação da cultura até o 12o. mês de tratamento comprogressiva melhora clínica e radiológica. Excluídos os casos considerados comorecidiva e retratamento.

• Recidiva pós-cura: quando o paciente curado de TBMR, apresentar quadro clínico eradiológico compatível com TB e os exames bacteriológicos confirmarem odiagnóstico da doença.

• Retratamento pós-abandono: quando o paciente retomar ao tratamento para TBMRapós ter abandonado o mesmo.

21

Inquérito Epidemiológico de Resistência

Entre 1995 e 1997, o MS realizou um inquérito epidemiológico em 13 estados do Brasil,avaliando cepas de 5.138 pacientes com TB pulmonar e baciloscopia positiva, para estabelecer o perfilde resistência aos tuberculostáticos no pais.

Foi considerada como resistência primária, aquela observada em indivíduos sem história de usodos medicamentos antituberculose e, resistência adquirida, aquela observada em individuos com históriaprévia de uso destes medicamentos. Foi considerada como multifarmacorresistência, a resistênciaconjunta à rifampicina e isoniazida, pelo menos. Foi testada a sensibilidade para isoniazida, rifampicina,etambutol, estreptomicina, pirazinamida e etionamida.

oOs resultados demonstraram: o

• Resistência primária de 8,5% a algum medicamento e multifarmaconesistência de 1,1%.

• Resistência adquirida de 21,0% a algum medicamento e multifarmacorresistência de O7,9%. o

• Resistência combinada (primária e adquirida) de 10,6% a algum medicamento e Omultifamiacorresistência combinada de 2,2%. O

oA resistência foi maior para a isoniazida, tanto nos pacientes virgens de tratamento (4,4%) oquanto nos tratados anteriormente (11,3%), perfazendo um total de 7,0% de resistência combinada a este

medicamento. Estes valores foram baixos para a rifampicina, ou seja, a primária 1,3%, a adquirida 6,6%e a combinada 3,3%. A resistência total para outros medicamentos foi muito baixa (0,3% para Oestreptomicina, 0,1% para etambutol e 0,0% para pirazinamida e etionamida). O

Pode-se concluir que embora as taxas de resistência permaneçam baixas, o problema não é Odesprezível no que se refere às taxas de resistência adquirida; há uma relação direta entre os resultados Oobservados e a qualidade dos programas de controle da tuberculose. A co-infecção TB/HIV pode Odesempenhar um papel importante, cujo impacto ainda não está determinado com precisão. o

Encontra-se em fase de elaboração o 2° Inquérito Epidemiológico da Resistência aos OMedicamentos utilizados no tratamento da TB no Brasil, para atualizar os dados apresentados Oanteriormente, o

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CAPÍTULO II- DIAGNÓSTICO

Toda equipe de saúde que trabalha nos Centros de Referência para TBMR deve ter plenoconhecimento do diagnóstico e acompanhamento dos casos de TBMR, do manuseio clínico dosmedicamentos e suas interações, das normas de biossegurança, da organização e funcionamento dosistema de controle da doença e do uso do sistema de informação informatizado, que servirá paraacompanhamento das atividades do Programa de Vigilância.

Quando suspeitar de um paciente com TBMR

Todo individuo com indicação de utilizar o Esquema IR devido a recidiva após cura ou retomoapós abandono, o Esquema III devido a falência dos Esquemas 1 e IR ou que apresente outras situaçõesrelacionadas no quadro abaixo, deverá ser submetido à cultura para micobactérias, com identificação daespécie e teste de sensibilidade aos medicamentos antes do início do retratamento ou quando ocorrermudanças no mesmo, para verificar a possibilidade de resistência única ou múltipla, mais comum nestesindivíduos.

Grupos prioritários para o diagnóstico de TBMR

• Pacientes com quadro de falência, clínica ou bacteriológica, comprovada aos EsquemasJ, IR e III.

• Pacientes com indicação de retratamento (retomo por recidiva ou abandono).• Pacientes com infecção pelo 1-11V.• Pacientes internados em hospitais gerais em contato com pacientes com TB.• Profissionais de saúde trabalhando em Unidades de Saúde (básica ou hospital) em

contato com pacientes com TB.• Individuos em contato com pacientes com TBMR (contato intra ou extradomiciliar).• Individuos internados em presídios, asilos, albergues, hospitais psiquiátricos ou outras

situações de confinamento.• Faltoso contumaz.

Conceito de falência do tratamento com os Esquemas 1, IR e III

Nos indivíduos em regime de tratamento auto-administrado deve-se assegurar o uso efetivo damedicação prescrita antes de estabelecer o diagnóstico de falência do tratamento.

Falência bacteriológica

• Persistência de positividade no exame direto do escarro ao final do tratamento.• Início de tratamento, com exame do escarro fortemente positivos (++ ou +++),

mantendo essa situação até o 4° mês de tratamento.• Positividade inicial, seguida de negativação e nova positividade, por 2 meses

consecutivos, a nartir do 4° mês de tratamento.

A presença de poucos bacilos no exame do escarro (+) no 5° ou 6° mês de tratamento,acompanhado de melhora clínica e radiológica, não significa necessariamente falência de esquema. Oindividuo deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos e quanto à evolução clinico-radiológicapara melhor definição.

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Falência clínica oOcorre quando o individuo, mesmo com resultados bacteriológicos negativos O(baciloscopia e cultura), apresenta: o

• Deterioração clínica com piora ou persistência dos sinais e sintomas Oapresentados. o

• Piora radiológica com extensão ou alteração das lesões iniciais, Oo

Nestes casos, deve-se sempre afastar a possibilidade de outros diagnósticos diferentes da TB Ocomo causa do quadro observado, o

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Definição de caso de TBMR Oo

O diagnóstico de caso de TBMR somente será possível através da realização de cultura paramicobactérias com identificação da espécie e teste de sensibilidade nos materiais biológicos dosindivíduos suspeitos de apresentar resistência aos medicamentos utilizados nos Esquemas 1, IR e III.

oEstes exames devem ser executados seguindo protocolos definidos e validados pelos órgãos Ocompetentes, realizados em laboratórios habilitados, com estrutura fisica e equipamentos adequados, orecursos humanos treinados, controle de qualidade rigoroso e as normas de biossegurança definidas.

Dependendo dos resultados e da combinação de medicamentos aos quais a cepa de Mtb apresente Oresistência, o caso será ou não confirmado como TBMR. oA OMS define que são portadores de MDR-TB (muhidrug resistam tuberculosis ou tuberculose O

multirresistente) os indivíduos que apresentam doença causada por cepas com resistência iii vitro à Qrifampicina e isoniazida. o

É importante ressaltar que no Brasil é preconizado, desde 1979, um esquema terapêutico de reserva O(Esquema lii) para os casos de falência aos esquemas de primeira linha (Esquemas 1, IR e II) e, portanto, Oo conceito de TBMR difere daqueles adotados pelos demais países. Até o momento, os casos de TBMR Ono Brasil são classificados segundo o quadro abaixo. o

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24 o

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Classificação

• Confirmado: quando apresenta padrão de resistência iii vitro à rifampicina, isoniazida e apelo menos mais um terceiro medicamento componente dos esquemas 1 e III, independente doesquema em uso ou resistência in vitro a rifampicina e isoniazida acompanhada de falênciabacteriológica ao Esquema III ou impossibilidade de uso de algum medicamento desseesquema.

• Provável: quando apresenta padrão de resistência iii vitro a rifampicina ou isoniazida efalência clínica ou bacteriológica comprovada ao esquema III em uso ou quando apresentarfalência ao Esquema III realizado de forma supervisionada e sensibilidade a rifampicina eisoniazida. Nesses casos será necessário repetir a cultura com o teste de sensibilidade paraconfirmar o padrão de resistência.

Tipos de resistência do M. tuberculosis aos medicamentos

• Primária ou Inicial: quando ocorre em indivíduos sem história prévia de tratamentoantituberculose, ou seja, que são inicialmente infectados com bacilos já resistentes.

• Pós-primária ou Secundária ou Adquirida: quando ocorre em individuos em uso demedicamentos antituberculose ou com história prévia de uso destes medicamentos por pelomenos 30 dias (recidiva pós-alta ou retratamento pós-abandono).

Fonte: Consenso Brasileiro de TB, SBPT / MS, 1998.Manual de Normas Técnicas, PNCT / MS, 2002.II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose, SBPT / MS, 2004.

Principais fatores relacionados à resistência aos medicamentos

1) Utilização inadequada dos medicamentos pelo paciente:• Falta de adesão do paciente ao tratamento proposto.• Interrupção do uso das medicações temporária ou definitivamente (abandono).• Uso incorreto das medicações.

2) Absorção intestinal deficiente dos medicamentos pelo paciente (em algumas comorbidades).

3) Utilização inadequada dos medicamentos pela equipe de saúde:• Desconhece ou não usa os esquemas padronizados.• Não suspeita de resistência primária.• Utiliza regimes com múltiplos medicamentos e o bacilo é sensível a apenas um.• Adiciona medicamentos a regimes falidos sem conhecimento da sensibilidade prévia do bacilo.

4) Falta ou falhas na disponibilidade dos medicamentos.

5) Falhas na organização do Programa de Controle da TB (PCT).

O que fazer com pacientes suspeitos de TBMR? oQuando identificado em nível local (posto ou centro de saúde, ambulatório, clínica ou hospital)

um individuo suspeito, deve-se investigar a possibilidade de resistência aos medicamentosantituberculose. através da realização de cultura para micobactérias com identificação da espécie e testede sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) em três amostras de escarro. Essas amostras devem serenviadas, o mais rápido possível, ao laboratório central da rede (LACEN) ou a outro laboratório dereferência qualificado.

Fluxo para o diagnóstico de TBMR O

SUPEITA CLÍNICA DE TBMR

4 4.RESISTÊNCIA À R+ H 1 RESISTÊNCIA À R+ H + 1

OU MAIS MEDICAMENTOSDOS ESQUEMAS 1 E III

Resultado do USA Esquema em uso CondutaResistência a rifampicina e E 1 ou E IR Iniciar E III.isoniazidaResistência a rifampicina ou E 1 ou E IR e evoluindo Manter o esquema vigente.isoniazida (monorresistência) favoravelmente do ponto de vista

clínico, radiológico e comnegativação baciloscópica.

Resistência a rifampicina ou E III, apresentando falência Solicitar novo teste deisoniazida (monorresistência) clínica ou bacteriológica. sensibilidade para melhor

(TBMR provável) definição do casoResistência a rifampicina e E III, apresentando falência Iniciar tratamento com esquemaisoniazida clínica ou bacteriológica. TBMR

(TBMR comprovada)Resistência a rifampicina, Independente do esquema em Iniciar tratamento com esquemaisoniazida e a pelo menos um uso. TBMRterceiro medicamento dos (TBMR comprovada)Esquemas 1 e III

Obs. Ao iniciar o Esquema III, sem TSA prévio, e o paciente apresentar falência clínica oubacteriológica comprovada, deverá ser realizada cultura com TSA para definir o padrão de resistência. OEsquema III deverá ser mantido até o conhecimento do resultado do TSA.

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. CULTURA, IDENTIFICAÇÃO DA ESPÉCIE E TESTE DE SENSIBILIDADE

MONORRESITÊNCIA

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Outros exames complementares importantes

• Radiografia de tórax • Função renal • Teste de gravidez• Hemograma completo • Função hepática• Glicemia • Anti-HIV

Apresentação Clínica e Radiológica

É necessário conhecer as apresentações clínicas e radiológicas dos casos de TBMR. com oobjetivo de realizar prognóstico mais realista, avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico, possíveiscomplicações clínicas ao longo do tratamento e a necessidade de acompanhamento conjunto com outrasespecialidades.

Pulmonar

São as formas clínicas mais freqüentes e acometem exclusivamente os pulmões.

Os pacientes podem apresentar os seguintes sinais e sintomas:

• Tosse que inicialmente pode ser seca passando a produtiva.• Febre, não muito elevada, às vezes, vespertina.• Sudorese noturna excessiva (suor de molhar a roupa).• Astenia (fraqueza, desânimo).• Anorexia (perda de apetite).• Emagrecimento (perda de peso).• Dispnéia (falta de ar, cansaço fácil).• Dor torácica pleurítica (dor em pontada na inspiração profunda).• Hemoptóicos (escarro misturado com sangue).• Hemoptise (somente sangue).

As imagens radiológicas do tórax mostram lesões uni ou bilaterais, com presença ou não decavidades.

As imagens radiológicas podem se apresentar como:

• Infiltrados intersticiais ou alveolares.• Cavitações únicas ou múltiplas, por vezes extensas com destruição de

parénquima pulmonar.• Traves fibróticas.• Alteração da arquitetura pulmonar.• Calcificações hilares, mediastinais ou parenquimatosas.

Além da baciloscopia de escarro e da telerradiografia torácica, toma-se imperioso o diagnósticode certeza de TBMR através da cultura com identificação da espécie e teste de sensibilidade aosmedicamentos, em função dos possíveis diagnósticos diferenciais especialmente com as neoplasias detórax.

27

Pulmonar + Pleural

São as formas clínicas que acometem simultaneamente os pulmões (descrição anterior) e a pleurae que se apresenta radiologicamente como espessamento ou derrame pleural uni ou bilateral.

O diagnóstico deve incluir:• Baciloscopia de escarro.• Telerradiografia de tórax.• Coleta de líquido e fragmento pleural para realização de baciloscopia.• Cultura com identificação da espécie.• Teste de sensibilidade aos medicamentos.

Extrapulmonar

O número de casos extrapulmonares conhecidos no Brasil e intemacionalmente é pequeno. Doponto de vista fisiopatológico, a TBMR pode acometer qualquer órgão ou tecido humano e os doentesapresentarão sinais e sintomas compatíveis com o sistema acometido.

As formas extras pulmonares mais freqüentes são:• Pleural • Óssea• Ganglionar periférica • Meningite tuberculosa• Gênito-urinária • Miliar

Além da baciloscopia de escarro e da telerradiografia torácica, o diagnóstico deve incluir estudoradiológico e coleta de material do órgão suspeito de estar comprometido (líquido e fragmento pleural,gânglio, urina, líquor) pan realização de baciloscopia, cultura com identificação da espécie e teste desensibilidade aos medicamentos.

Em geral o diagnóstico e o tratamento destas formas clínicas não pulmonares são realizadosconjuntamente por múltiplas especialidades, por exemplo: o pneumologista e o urologista na TBMRgênito-urinária.

oDisseminada O

São raros os casos de TBMR disseminada relatados na literatura mundial. Denomina-se TBMRdisseminada aquela que acomete um sitio torácico (pulmonar, pleural ou ganglionar) e um extratorácicosimultaneamente ou dois sítios extratorácicos simultaneamente.

cNos casos de TBMR primária pode-se observar a evolução para a forma disseminada, eextremamente grave com insuficiência respiratória e apresentação radiológica característica de um

infiltrado micronodular difuso (miliar). CO

Além da baciloscopia de escarro e da telerradiografia torácica, o diagnóstico deve incluir estudoradiológico e coleta de material do outro órgão suspeito de estar comprometido, para realização decultura com identificação da espécie e teste de sensibilidade aos medicamentos e, ainda, a realização dehemocultura e aspirado de medula óssea para determinar a característica disseminada da infecção. (

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CAPÍTULO 111 - TRATAMENTO

Bases bacteriológicas do tratamento para TBMR

Os microorganismos resistentes aos medicamentos são produzidos por mutações ao acaso nocromossomo do bacilo que ocorrem espontaneamente, mesmo que a cepa não tenha entrado em contatocom os mesmos.

As mutações podem produzir bacilos resistentes a qualquer medicamento. Numa população deMtb a razão entre bacilos resistentes e bacilos sensíveis é:

• 1: 106 para isoniazida;• 1: 1 O para rifampicina;• < 1: 1014 para ambas simultaneamente.

Como a população bacilar em cavidades pulmonares varia de io a io bacilos, elas podemconter pequeno número de bacilos resistentes a um medicamento e menos eomumente resistentes a maisde um medicamento simultaneamente.

Mutantes resistentes são selecionados quando a terapia é inadequada, por exemplo, quando seusa apenas um medicamento para tratar uma grande população bacilar. O tratamento elimina a maioriados bacilos desta população, mas um pequeno número de mutantes resistentes continua a se multiplicar.De duas semanas até vários meses de tratamento com um único medicamento, o número de bacilosresistente cresce até ultrapassar o número de bacilos sensíveis e causar resistência aos medicamentosclinicamente aparente.

Este conceito constitui uma das bases para o uso de poliquimiotempia na TB, onde tratamentosrealizados com dois ou mais medicamentos em combinação podem prevenir o surgimento de resistência,desde que os regimes incluam, pelo menos, dois medicamentos aos quais o bacilo demonstresensibilidade iii vitro.

A possibilidade de resistência aos medicamentos é muito menor nos casos de TB extrapulmonaronde a população bacilar é usualmente pequena. O número de bacilos também é pequeno na infecçãotuberculosa latente, o que leva a baixa probabilidade de resistência com o uso da quimioprofilaxia.

Bases farmacológicas do tratamento para TBMR

O tratamento deve ser baseado no resultado do teste de sensibilidade ou no conhecimento dosmedicamentos aos quais o paciente apresenta sensibilidade, em função da exposição prévia aos mesmos,do tempo de exposição, do perfil de sensibilidade do caso-índice quando identificado e dos dadosepidemiológicos sobre resistência disponíveis para o local.

A maioria dos autores sugere a utilização de pelo menos quatro medicamentos aos quais o Míbapresente sensibilidade iii vüro e pelo menos dois nunca usados anteriormente pelo paciente. Observa-se uma relação direta entre o maior número de medicamentos com ação bactericida nunca usadosanteriormente e o achado de melhores resultados do tratamento.

Caso o perfil de sensibilidade não esteja claro ou os regimes contenham poucos medicamentosbactericidas, devem ser usados, preferencialmente, medicamentos de primeira linha aos quais a cepaapresente sensibilidade comprovada, tais como isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.

29

Pode ser usada uma fluorquinolona, tais como ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina oumoxifloxacina. Pode ser usado também um medicamento injetável o qual a cepa apresente sensibilidade,tais como estreptomicina, amicacina, kanamicina ou capreomicina, por seis meses após a negativação dacultura.

ci

Os esquemas alternativos, principalmente quando não contêm rifampicina e isoniazida, têm Oeficácia menor que os esquemas convencionais com esses medicamentos. o

Atualmente o esquema padronizado no pais deverá ser adotado para todos os casos de TBMR,incluindo os individuos co-infectados pelo HIV. Excepcionalmente poderá ser modificado de acordocom padrões de resiskência individuais, comprovados por testes de sensibilidade confiáveis e com aciência, orientação e acompanhamento do MS através da Coordenação Nacional do Programa de TBMRno Centro de Referência Professor Hélio Fraga.

A complexidade do tratamento da TBMR se deve, principalmente, à dificuldade da associação de Ovários medicamentos, ao custo elevado, à baixa tolerância de alguns pacientes aos medicamentos e seus oefeitos colaterais.

Por esses motivos recomenda-se que o tratamento da TBMR seja supervisionado, que oatendimento aos pacientes e contatos seja feito por equipe multiprofissional especializada e que noslocais de atendimento sejam cumpridas as normas de biossegurança indispensáveis.

Grupos farmacológicos e medicamentos disponíveis para o tratamento da TB(2006) O

o1- DERIVADOS DA ANSAMICINA —, Rifampicina, Rifabutina, Rifapentina e Rifalazil O

2- AMINOGLICOSÍDEOS —* Estreptomicina, Kanamicina, Capreomicina e Amicacina o3- ISONIAZIDA O

o4- ETAMBUTOL o5- PIRAZINAMIDA O

o6- DERIVADOS DA QUINOLONA —, Ofloxacina, Levofloxacina, Gatifloxacina, C

Moxifloxacina, Enofloxacina, Ciprofloxacina, Sparfloxacina e Clinafloxacina o7- PROTIONAMIDA / ETIONAMIDA / MORFOZINAMIDA O

o8- ÁCIDO PARAMINOSSALICÍLICO (PAS) o9- CICLOSERINA / TERIZIDONA C

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Esquema padronizado de tratamento e Efeitos Colaterais

Todo indivíduo com diagnóstico de TBMR confirmado ou provável, inclusive o co-infectadopelo HIV. deverá receber o esquema terapêutico abaixo que foi validado por ensaio clínico controladodo MS do Brasil.

AMICACINAApresentação: ampolas de 2 ml (500mg) e 4ml (lg)Via de administração: injetável intramuscular ou endovenosa

(Para uso endovenoso diluir para 10 ml de soro fisiológico a 0,9%)Posologia: Pacientes com peso igual ou abaixo de 60 kg: 500 mgldia

Pacientes com peso acima de 60 kg: 1 WdiaDurante 8 semanas ou 2 meses: aplicar pela manhã, 5 vezes por semana (2 a 68 feira)Durante 40 semanas ou 10 meses: aplicar pela manhã, 2 vezes por semana

Duração total: 48 semanas ou 12 mesesEfeitos colaterais:

Comuns: dor no local da injeçãoMenos comuns: perda auditiva fármaco-dependente que pode ser irreversível (riscoaumentado com insuficiência renal), parestesia facial, nefrotoxicidade dose dependente quepode ser irreversível (risco aumentado com insuficiência renal), neuropatia periférica, rashcutâneo, sintomas vestibulares (náusea, vômito e vertigem)Raros: anafilaxia, anemia hemolitica, bloqueio neuromuscular, pancitopeniaObs.: ver condutas nos efeitos colaterais

Interações medicamentosas: ototoxicidade potencializada por alguns diuréticosATENÇÂO: não pode ser utilizada durante a gravidez

NOTA:A Estreptomicina será o medicamento injetável de eleição em relação à Amicacina, quando o pacientenão a tiver utilizado anteriormente e o teste de sensibilidade não revelar resistência. Se o paciente tiverusado a Estreptomicina anteriormente, não utilizá-la mesmo que o teste de resistência in vifro mostresensibilidade.Apresentação: ampolas de 500 mg e 1 g.Via de administração: injetável intramuscular ou endovenosa (para uso endovenoso diluir em 50 ml ou100 ml de soro fisiológico a 0,9% correndo por, no mínimo, meia hora).Posologia: Paciente com peso até 20 1Kg: 20 mglKgldia.

Paciente com peso de 20 1Kg a 35 Kg: 500 mgldia.Paciente com peso acima de 35 Kg: lgldia.

Duração total: Durante 8 semanas ou 2 meses: aplicar pela manhã, 5 vezes por semana (2 a 68 feira)Durante 33 ou 48 semanas: aplicar pela manhã, 2 vezes por semanaDose máxima total: 120 gramas.

Efeitos colaterais: prurido cutâneo, exantema, hipoacusia, vertigem, nistagmo, hepatotoxicidade.

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___________________________

oTERIZIDONA OApresentação: cápsulas de 250 mg

Via de administração: oralPosologia: Pacientes com peso igual ou abaixo de 60 kg: 500 mg/dia (2 cápsulas em tomada única) O

Pacientes com peso acima de 60 kg: 750 mg/dia (3 cápsulas em tomada única) ODuração total: 72 semanas ou 18 meses OEfeitos colaterais:

Incomuns: alterações neuropsiquiátricas de hipersensibilidade, psicose, crises convulsivas —

(risco aumentado de efeitos no SNC com uso concomitante de etanol, etionamida e Omedicamentos de ação central), neuropatia periférica. Os efeitos colaterais neurológicos podem Oser minimizados com uso concomitante de piridoxina. oObs.: ver condutas nos efeitos colaterais

Interações medicamentosas: contra-indicado para pacientes em uso de anticonvulsivantes e neurolépticossimuLtaneamente. Nestes casos, deve-se suspender ou ajustar a dose, manter rígido controle sobre o Opaciente e observar os efeitos colaterais que podem ocorrer com tais associações. O

o

_____ ______

OFLOXACINAApresentação: comprimidos de 400 mgVia de administração: oralPosologia: Pacientes com peso igual ou abaixo de 50 kg: 400 mg/dia (1 comprimido)

Pacientes com peso acima de 50 kg: 800 mg/dia (2 comprimidos)Tomar preferencialmente em dose única pe1amanhã em jejum

Duração total: 72 semanas ou 18 mesesEfeitos colaterais:

Comuns: dor articular, diarréia, vômito, cefaléia, insônia, fotossensibilidade, rash cutâneo,vaginite.Raros: nefrite intersticial, palpitação, psicose, convulsão, tontura (efeitos centrais mais comunsem idosos).Obs.: ver condutas nos efeitos colaterais

Interações medicamentosas: hipoglicemiantes orais (substituir por insulina), antiácidos, teofihina, sulfatode cálcio, sulfato feroso, fenitoina.

eETAMBUTOL O

Apresentação: comprimidos de 400 mg OVia de administração: oral OPosologia: Pacientes com peso igual ou abaixo de 45 Kg: SOOmg/dia (2 comprimidos)

Pacientes com peso acima de 45 Kg: 1.200 mgldia (3 comprimidos)Tomar em dose única após o café da manhã.

-

Duração total: 72 semanas ou 18 meses CEfeitos colaterais: O

Menos comuns: anralgia, náusea, vômito, cefaléia. cObs.: ver condutas nos efeitos colateraisInterações medicamentosas: não relatadas

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CLOFAZIMINA (*)Apresentação: comprimidos de 100 mgVia de administração: oralPosologia: 100 mg(1 comprimido)

Durante 8 semanas ou 2 meses: 5 vezes por semana (2 a 6a feira)Durante 64 semanas ou 16 meses: 2 vezes por semanaTomar após o café da manhã ou após o jantar

Duração total: 72 semanas ou 18 mesesEfeitos colaterais:

Comuns: hiperpigmentação e ressecamento da pele. Recomenda-se, desde o início dotratamento, o uso tópico de creme de uréia ou óleos vegetais. Evitar exposição ao sol e usarprotetor solar.Menos comuns: fotossensibilidade, síndrome de má absorção, desconforto abdominal causadopor deposição de cristais.Qbs.: ver condutas nos efeitos colaterais

Interações medicamentosas: não relatadas

(*) Foi utilizada até maio de 2005.

) A Clofazimina fez parte do regime testado e adotado, após validação, para tratamento de TBMRno Brasil, em razão de sua disponibilidade à época; de sua ação conhecida como bactericida, iii vitro,para micobactérias; e porque não havendo sido usada anteriormente, compunha o recomendado nosesquemas para TBMR, de haver pelo menos três medicamentos sem uso anterior.

Por recomendação da Organização Mundial da Saúde, e o compromisso com a erradicação dahanseníase no mundo, foi formalmente recomendado que seu uso se mantivesse exclusivamente nosesquemas para essa doença. Com isso deixa de ser medicamento comercializado, sendo produzidoapenas para aquisição governamental e para. compor “blisters” específicos para esquemas antihansen fase.

- Para os pacientes portadores de TBMR que apresentam sensibilidade à Pirazinamida, recomendase o seu uso na dose de 1,5 g diário, durante os seis primeiros meses do tratamento. Na ausência de testede sensibilidade para a Pirazinamida, considerar o uso prévio da mesma. Se o paciente tiver usado estamedicação em somente um esquema, esta poderá ser utilizada. Caso já tenha usado por duas ou maisvezes, não utilizá-la. Neste último caso e quando o TSA mostrar resistência à Pirazinamida, iniciar o

) tratamento somente com os outros quatro medicamentos.

_____ _________

PJRAZINAMIDAApresentação: comprimidos de 500 mgVia de administração: oralPosologia: 1.500 mg (3 comprimidos)

Pacientes com peso igual ou abaixo de 35 Kg: 1 .000mg/dia (2 comprimidos)Pacientes com peso acima de 35 Kg: 1.500 mgldia (3 comprimidos)Tomar em dose única após o café da manhã.

Duração total: 24 semanas ou 6 mesesEfeitos colaterais:

Comuns: Náusea e vómito. anralgia ou artrite, hiperuricemia.Raros: rabdorniólise com mioglobinúria e insuficiência renal. Nestes casos o seu uso deve serdescontinuado.Obs.: ver condutas nos efeitos colaterais

Interações medicamentosas: rifampicina. isoniazida e cetoconazol (maior hepatotoxicidade) —

Conduta nos Efeitos Colaterais c

Efeitocolateral

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Observações e Conduta

E Pode ocorrer Síndrome de Steven-Johnson.Minutos após a administração da droga, pode ocorrer um quadro de choque einsuficiência respiratória associada a lesões cutâneas urticariformes.O tratamento é suporte básico de vida e remoção imediata para hospital.

Anafilaxia Dias ou semanas após o inicio da terapia, pode ocorrer rash cutâneo, febre, hepatite eoutras reações alérgicas.Redução da dose ou dessensibilização raramente são úteis.O tratamento é à base de esteróides e anti-histamínicos.A droga deve ser suspensa e substituída.Dosagem rotineira de escórias nitrogenadas (creatinina) é necessária para todos ospacientes acima de 60 anos, especialmente os que recebem medicação parenteral.

. . Devem ser retirados outros agentes nefrotóxicos em uso concomitante e estimuladaNefrotoxicidade . - . .

ingestao de liquidos para minimizar os riscos.Nos casos de insuficiência renal severa, a terapia parenteral deve ser suspensa e ainternação hospitalar considerada.Avaliação e correção dos distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico.Suspender o medicamento suspeito até a resolução das convulsões.

Convulsão Iniciar terapia anticonvulsivante (fenitoína ou acido valpróico).Considerar aumento da piridoxina para dose máxima de 200 mg por dia.Reiniciar o medicamento em dose menor se essencial para o esquema.Considerar aumento da piridoxina para dose máxima de 200 mg por dia.Iniciar terapia com antidepressivo tricíclico (amitriptilina).Antiinflamatórios não-esteróides podem aliviar os sintomas.Reduzir a dose do medicamento se não houver prejuízo para o esquema terapêutico.

Neuropatia Caso não haja controle do sintoma, suspender o medicamento se não representarperjférica prejuízo para a eficácia do esquema terapêutico.

Pacientes com comorbidades (diabetes mellitus, HIV, alcoolismo) tem mais chance dedesenvolver este sintoma, entretanto, não são contra indicativos ao uso domedicamento.Usualmente, o sintoma é irreversível, porém observa-se em alguns pacientesmelhoram o quadro com a suspensão do medicamento.Documentar a perda auditiva e comparar com anteriores se houver, pois o uso préviode outros agentes aminoglicosideos pode ter reduzido a acuidade auditiva. Nestes

. . casos, será útil obter uma audiometria antes do inicio do uso do medicamento, paraPerda auditivaavaliar possiveis perdas futuras.Durante o tratamento havendo qualquer queixa de alteração da acuidade auditiva pelopaciente ou comprovação da mesma por audiometria, o medicamento deverá sersuspenso.

Efeito -

Observaçoes e CondutacolateralSuspender o uso do medicamento por uma a quatro semanas até o controle dossintomas.Iniciar terapia com antipsicóticos.Reiniciar o medicamento e não havendo controle dos sintomas reduzir a dose, se nãohouver prejuízo para o esquema terapêutico.

Sintomas Caso não haja controle do sintoma, suspender o medicamento se não representarpsicóricos prejuízo para a eficácia do esquema terapêutico.

Alguns pacientes vão necessitar de terapia antipsicótica até o término do tratamento.História prévia de doença psiquiátrica não é contra indicativo ao uso do medicamento,porém deve-se ter atenção ao surgimento dos sintomas nestes individuos.Os sintomas usualmente são reversíveis até o final do tratamento ou com a suspensãodo medicamento.Avaliar desidratação e, se necessário, iniciar terapia de reposição hidrica.Iniciar terapia com antieméticos.Reduzir a dose do medicamento se não houver prejuízo para o esquema terapêutico.

. Caso não haja controle do sintoma, suspender do medicamento se não representarNausea e vomito . . . ..

prejuizo para a eficacia do esquema terapeutico (raramente necessario).Os sinais e sintomas são comuns no início do uso do medicamento e usualmentemelhoram com o tratamento.Caso os vômitos sejam severos, os eletrólitos devem ser monitorados e repostos.A Clofazimina pode raramente causar abdome agudo e, neste caso, deve ser suspensa.Iniciar terapia com antiinflamatórios não esteróides.Recomenda-se acompanhamento fisioterápico.

Ar!ralgia Reduzir a dose do medicamento se não houver prejuízo para o esquema terapêutico.Caso não haja controle do sintoma, suspender a droga se não representar prejuízo paraa eficácia do esquema terapêutico.Usualmente, o sintoma desaparece mesmo sem intervenção.

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Redução da dose sem prejuízo para o esquema terapéutieo, com aumento em uma ouGj eia,

duas semanas.zumbido e .. .

. - . Para cefaleia podem ser usados analgesicos comuns, como dipirona ouinsoma .. . . -

antimflamatonos nao esteroides.

Tratamento Cirúrgico

Desde a introdução da terapia medicamentosa, observou-se marcada reduçãocirúrgicas na tuberculose. Porém, com o recrudescimento de formas resistentes de dificilquimioterapia isolada, as ressecções cirúrgicas com fins terapêuticos associadasquimioterápico, voltaram a ter valor. E importante, entretanto, a seleção rigorosa deprocedimentos de ressecção pulmonar parcial ou total.

nas indicaçõescontrole com aao tratamentocasos para os

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SELECÃO DE CASOS DE TBMR PARA CIRUGIAPROTOCOLO PROPOSTO — CRPH F (AMBULATÓRIO DE PESQUISA)

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CONSENTIMENTO DO PACIENTE

O tratamento cirúrgico é adjuvante ao medicamentoso e nunca realizado isoladamente. Observa-se que na maioria dos casos a possibilidade cirúrgica é inviabilizada, visto serem pacientes portadores dedoença parenquimatosa grave e bilateral.

São necessários estudos multicêntricos e bem controlados para avaliar o verdadeiro valorterapêutica cirúrgica no tratamento dos casos de TBMR.

CRITÉRIO CLÍNICO

Pacientes positivos falidosou com sinais e sintomas

das lesões residuais

CRITÉRIOTOMOCRÁFICO

Lesões cavitárias unilaterais

CRITÉRIO FUNCIONAL

Espirometria, Cintigrafla deVentilação e Perfusão e AvaliaçãoNutricional, compatíveis com oprocedimento

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Medicamentos Efeito teratogênico conhecido Segurança do uso na gravidezRifampicina Não — - - SimIsoniazida Não SimPirazinamida Duvidoso (até a organogênese) Provavelmente simEtambutol Não SimAmicacina e Estreptomicina Sim NãoEtionamida Sim NãoTerizidona Não SimOfioxacina Não Provavelmente sim

) Como a maioria dos efeitos teratogênicos ocorre no primeiro trimestre da gestação, o inicio do

) tratamento poderá ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja risco de morte. Osaminoglicosídeos mantém seu efeito teratogênico mesmo após o primeiro trimestre, não sendorecomendado seu uso.

Lactação

Quando possível, a mãe bacilífera deve evitar contato próximo com o bebê até seu escarro setomar negativo. Alternativamente, máscaras comuns (cirúrgicas) podem ser usadas pelas mães durante aamamentação, para proteção das crianças.

Como os efeitos colaterais dos medicamentos nos recém-nascidos ainda não estão bemestabelecidos, os riscos e beneficios do aleitamento materno devem ser avaliados. Considera-se quetodos os fármacos são eliminados pelo leite materno em alguma proporção.

Informações sobre os medicamentos em relação à amamentação:• Amicacina: pode ser utilizada pela lactante, pois é pouco absorvida via oral pelo lactente.• Etambutol: é compatível com a amamentação.• Terizidona: é compatível com amamentação.• Ofloxacina: os níveis no líquido amniótico e no leite materno são semelhantes ao nível sérico.• Pirazinamida: compatibilidade não conhecida.

Infecção no Sistema Nervoso Central (Meningoencefalite)

Os pacientes que apresentam sinais e sintomas sugestivos de envolvimento do Sistema NervosoCentral (SNC) por bacilos resistentes devem usar um regime com medicamentos que apresentemadequada penetração central. A Terizidona tem a melhor penetração entre as medicações utilizadas.

Informações sobre os medicamentos em relação à penetração no SNC:• Etambutol: baixa penetração. Na presença de inflamação meníngea varia de 4% a 64%.• Amicacina: penetra somente quando há inflamação meníngea.• Ofloxacina: razoável penetração. Varia de 5% a 10%. Com inflamação meníngea varia de 50% a

90%.• Terizidona: excelente penetração.• Pirazinamida: boa penetração.

Tratamento em Situações Especiaisr

Criança c.Geralmente crianças com TBMR apresentam resistência primária transmitida por um adulto com

TBMR. O teste de sensibilidade aos medicamentos deve ser usado para guiar a terapia, entretanto, comoas crianças são normalmente paucibacilares os resultados bacteriológicos podem ser negativos.

É limitada a experiência, no tratamento prolongado de crianças, com os fármacos utilizados noesquema para TBMR. E sempre importante considerar os riscos e beneficios de cada um, assim comoseu valor para a eficácia do regime.

Todos os medicamentos do esquema padronizado para TBMR podem ser utilizados em criançasdesde que ajustadas às doses. Portanto, o monitoramento mensal do peso é fundamental para avaliar anecessidade de ajuste da dose.

Dose dos medicamentos TBMR para crianças: Ç

Medicamentos Dose (Kg / dia)

Etambutol 15—25 mgEstreptomicina 15—20 mg

Amicacina 15 —20 mgTerizidona 15 mgOfloxacina 10 mg *

Pirazinamida 35 mg* até o momento sem validação para TB.

eGestação

Todas as mulheres em idade fértil devem ter afastado o diagnóstico de gravidez através de testesconfiáveis antes do início do tratamento para TBMR, devendo evitar a gestação durante todo o período.A presença de gravidez não é contra-indicação absoluta para o tratamento de TBMR, pois a doença nãotratada representa grande risco para a grávida e para o concepto. Porém, há que se atentar para os efeitosconhecidos desses medicamentos para ambos.

Informações sobre os medicamentos em relação à gestação: o• Amicacina e Estreptomicina: não usar pela possibilidade de dano auditivo no VIII par craniano.• Ofloxacina: usar com cuidado quando essencial. Sem efeito teratogênico observado em humanos

quando utilizado por curto período (2 a 4 semanas, para infecções piogênicas). A experiência comuso prolongado é limitada, porém por ser bactericida seu beneficio pode superar os riscos.

• Terizidona: não há experiência suficiente em mulheres grávidas. Estudos em animais nãodocumentaram toxicidade e não há referência à teratogenicidade.

• Etambutol: pode ser utilizado com segurança.• Pirazinamida: usar com cuidado quando essencial. Referências sugerem que pode ser usada com

segurança após a 16’ semana de gestação (período da organogênese).

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Insuficiência Renal

O quadro abaixo mostra as recomendações uso e das dosagens dos medicamentos em pacientesadultos portadores de Insuficiência Renal com clearance de creatinina menor que 3Oml/min ou pacientesadultos que estão sob hemodiálise. Os medicamentos deverão ser administrados após a hemodiálise, namaioria dos casos, 3 vezes por semana.

MEDICAMENTO DOSE FREQÜÊNCIA

Amicacina 12 - 15 mg / kg / dose 2 ou 3 vezes por semana

Estreptomicina 12 - 15 mg / kg / dose 2 ou 3 vezes por semana

Etambutol 15 -25 mg / kg / dose 3 vezes por semana

Terizidona250 mg / dia Diariamente

500 mg / dia 3 vezes por semana

Levofloxacina 750 - 1000 mg / dia 3 vezes por semana *

Pirazinamida 25 - 35 mg / kg / dose 3 vezes por semana

* sem validação para TB, apenas para infecção piogênica.

Fonte: II Diretrizes Brasileiras para TB, SBPT / MS, 2004

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Como operacionalizar o tratamento e• Tem duração de 18 a 24 meses com uso diário das medicações. Não há cevidências para recomendar o uso intermitente dos medicamentos na TBMR.

• Deve ser supervisionado e as medicações administradas por um profissional naUnidade de Saúde, por um agente de saúde na comunidade ou por um familiar,treinado como cuidador do paciente, na residência do mesmo. O

o• A supervisão deve ser realizada, no mínimo, 5 vezes por semana (22 a 62 feira) O

nos primeiros 2 meses e, posterionnente, 2 vezes por semana até o final do Otratamento. O

O• A medicação oral deverá ser ingerida com água e não com leite. O

o• A medicação injetável deverá ser suspensa aos 12 meses de tratamento, o

o• As consultas médicas poderão ser semanais, quinzenais ou mensais, de acordo ocom a necessidade do caso e a disponibilidade do serviço. O

O• O exame radiologico do torax (telerradiografia) devera ser trimestral. o• As culturas deverão ser realizadas mensalmente até a negativação, e a partir de O

então, bimestralmente até a alta. Oo

• Nos casos de falência ao tratamento solicitar nova cultura para micobactérias, Ocom identificação da espécie e teste de sensibilidade aos medicamentos. O

o• Para assegurar maior adesão ao tratamento, recomenda-se a formação de equipe e

multidisciplinar e o fornecimento de incentivos e facilitadores, como vale Otransporte, vale refeição e cesta de suplementação alimentar (cesta básica). o

o• No momento da alta, o serviço de saúde deve colocar-se a disposição do

paciente para procura em caso de retomo dos sinais e sintomas sugestivos de TB eou qualquer outro motivo.

• Devido ao risco de recidiva que até o momento não está determinado, todopaciente após a alta deve ser acompanhado (clínica, telerradiografia torácica e Ocultura de escarro) a cada quadrimestre nos 2 primeiros anos e a partir daí,semestralmente. por pelo menos mais 3 anos. C

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CAPÍTULO IV - PREVENÇÃO

Controle de Contatos

Os serviços de saúde devem estar organizados para identificar, examinar e acompanhar todos oscontatos. Esta avaliação deve ser registrada em formulário próprio (Anexo III) e anexada ao prontuáriomédico do paciente (caso índice).

Grupos de contatos considerados de risco para TBMR

• Contatos intradomiciliares de pacientes com TBMR.

• Profissionais de saúde que atendem pacientes com TB ou Aids.

• Internos e profissionais que trabalham em instituições fechadas (asilos, albergues, prisões).

4Adulto

4Assintomático (1) Sintomático

4. 1Orientação (2) Baciloscopia

Cultura 3 amostras (3)identificação da espécieTeste de sensibilidadeRadiografia de tórax

4 4Positiva Ne ativa

‘lêTratamento (4) Orientação (5)

1) Realizar radiografia de tórax.

2) Orientar retorno a US se apresentar sintomas respiratórios.

3) Para pacientes que não conseguem expectorar, outros métodos para a coleta de material devem serempregados, tais como escarro induzido ou lavado broncoalveolar.

4) Iniciar tratamento com Esquema 1, enquanto aguarda a cultura e teste de sensibilidade. Se necessário.pode-se fazer ajustes posteriores nos componentes do esquema.

5) Prosseguir a investigação e tratamento para outras causas dos sintomas apresentados. Se permanecersintomático, considerar a realização de outros exames complementares. Na vigência de condiçõesclínicas associadas à imunodeficiência. realizar PPD e proceder de acordo com as orientações doGuia dc Vigilância Epidemiológica da 113.

______________

41

1 Crianças até IS anos O

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cRadiograria de tórax (4)

Sintomática Assintomática

4+ Orientação (6)

Baciloscopia 3 amostras (7)CulturaIdentificação da espécie

Teste de sensibilidade

4 4Positiva Negativa

4Tratamento (2) Prosseguir a

investigação

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Quimioprofilaxia (3)

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PPD

4 4Não reator reator (1) 4

Normal Sugestivo de TB (5)

Repetir o testeapós 8 semanas —________________

4-

1) Considerar 10 e mais mm para as não vacinadas com BCG e 15 e mais mm para as vacinadas.

2) Iniciar E 1 até o resultado da cultura, identificação e teste de sensibilidade. Se necessário, pode-sefazer ajustes posteriores nos componentes do esquema.

3) Consultar o item “Quimioprofilaxia”.

4) Se a radiografia de tórax não evidenciar lesão, a criança estiver sintomática e os resultadosbacteriológicos forem negativos, a tomografia computadorizada de tórax pode ajudar na decisão deiniciar ou não o tratamento de forma empírica.

5) Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais, pneumonias com qualquer aspecto radiológico deevolução lenta.

6) Se todos os exames forem negativos e a criança estiver clinicamente estável acompanhá-laperiodicamente por um período mínimo de 2 anos, considerando a repetição de exames, senecessário.

7) Se a criança sintomática for menor que 5 anos ou não conseguir fornecer material parabaciloscopia e cultura, considerar a realização de propedêutica mais específica, como lavadosgástrico ou brônquico, ou lavado broncoalveolar por broncofibroscopia.

OBS: sugerimos a consulta ao Sistema preconizado pelo MS, que mostrou valores adequados desensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TB pulmonar em crianças (Diretrizes Brasileiraspara TB, SBPT / MS, 2004).

Quimioprofilaxia

Até o momento não existem estudos que tenham validado regimes para a quimioprofilaxia daTBMR por ensaios controlados. A American Thoracic Sociery (ATS) recomenda o uso diário deetambutol (20 mg/kg) e pirazinamida (25 mg/kg) por seis meses, ou a associação de pirazinamida e umaquinolona (ofloxacina ou levofloxacina) por dois meses, porém, reconhece sérios problemas de adesão ecusto. As condutas individualizadas e o eventual uso de isoniazida necessitam de validação.

Vacinação BCG

Quanto â vacinação BCG recomenda-se manter as normas vigentes no pais (Guia de VigilânciaEpidemiológica da TB / MS /2002).

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CAPÍTULO V - BJOSSEGURÀNÇA

Atualmente, a OMS propõe que mesmo em países em desenvolvimento, medidas de controle da

transmissão da TB sejam adotadas em Unidades de Saúde cujo ambiente proporcione elevado risco de

infecção pelo bacilo da tuberculose de paciente para paciente ou de paciente para profissional de saúde.

De acordo com o banco de dados de TBMR (CRPHF), de março de 2000 até março de 2006, 21

profissionais de saúde adoeceram por bacilos multirresistentes e somente um deles alega que a fonte de

contágio foi intradomiciliar.

Em 2004 foi realizada uma avaliação nos Centros de Referência para TBMR quanto à

biossegurança. Participaram 71% (34/48) das unidades e os resultados apontaram deficiências na adoção

das medidas preconizadas nas Diretrizes Brasileiras para a TB, desde as mais simples e de fácil

execução (medidas administrativas) até as medidas de proteção individual.

Especificamente para a TBMR não há recomendações diferentes das utilizadas para a TB

sensível, apenas deve-se ressaltar a importância da biossegurança e a necessidade de se discutir na

equipe multidisciplinar e com os gestores as estratégias para a implementação das medidas de controle,

enquanto se aguarda uma legislação específica para a biossegurança em TB no Brasil.

Transmissão

A TBMR é transmitida da mesma forma que a TB sensível aos medicamentos. Atualmente, sabe-

se que um indivíduo que apresente a doença ativa na forma pulmonar ou laringe, ao tossir, espirrar ou

falar, elimina gotículas de secreção respiratória (partículas de Flügge), que após ressecamento dão

origem a partículas menores. Dessas partículas, são infectantes apenas as que alcançam tamanho entre 1

e 5 micrômetros e apresentam características aerodinâmicas semelhantes aos gases (núcleos de Wells).

Essas partículas infectantes, com um a dois bacilos viáveis cada, podem permanecer em

suspensão no ar por algumas horas. Neste período, se outro indivíduo suscetível inspirar quantidade

suficiente de partículas e os bacilos chegarem aos alvéolos pulmonares ele estará infectado e,

posteriormente. poderá vir a desenvolver a doença. As partículas não ressecadas, com diâmetro maior e

com grumos de bacilos, se depositam na árvore brônquica sendo eliminadas pelo sistema mucociliar ou

se depositam no meio ambiente não causando doença.

Acredita-se que a manipulação de secreções purulentas (drenagem, punção, irrigação) de sítios

extrapulmonares também pode produzir aerossolização de partículas e transmisso da doença.

45

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__________________________________

oInterferem na transmissão da TBMR O

• Características dos focos (doentes eliminadores de bacilos): O> O número de bacilos na secreção respiratória, onde pacientes com exame direto de escarro

positivo são mais infectantes quando comparados a pacientes com escarro negativo e culturapositiva ou ambos negativos. O’

> As formas extrapulmonares (excluída a laríngea) e paucibacilares (TB primária na criança elesões não cavitárias), apresentam risco menor de infecção. o

• Estados imunológicos locais e sistêmicos dos contatos (indivíduos expostos ao foco): O> Poderão estar alterados por doenças e situações como Aids, linfoma, diabetes, silicose, C

nefropatias graves, uso de corticosteróides, imunossupressores e quimioterapia Cantineoplásica, desnutrição grave, recém-nascidos, idosos, uso de drogas ilícitas endovenosase alcoolismo, o

• Características ambientais propícias (encontro entre o foco e o contato): O> Contatos intradomiciliares são mais infectados que os extradomiciliares, influenciados pela O

proximidade (mesma cama, mesmo quarto, mesma casa) e o grau de parentesco. Quanto maisintimo e prolongado for o contato, maior a possibilidade de transmissão, por isso deve-sesempre investigar os contatos mais próximos no rastreamento da doença.

> Ambientes amplos, bem ventilados, sem aglomeração de pessoas e com incidência de luz Osolar direta são menos propícios a transmissão dos bacilos. O

> Apenas 1% dos bacilos, nas gotículas em suspensão, sobrevive por algumas horas, desde que oem locais sem ventilação e não expostos à luz solar, fatal para o bacilo, oc

O tempo de exposição necessário para uma infecção por Mtb bem sucedida ainda não estácompletamente esclarecido, porém acredita-se que um contato alternado com duração de quatro horaspor sete dias ou um contato contínuo de, no mínimo, 12 horas seria suficiente para transmitir a doença.

Qualquer medida que vise diminuir a transmissão de TBMR deve considerar estes aspectos e seradotado para toda a Unidade de Saúde.

ooMedidas de Controle

OAs medidas utilizadas para reduzir a transmissão da TBMR são as mesmas propostas para a TB

sensível aos medicamentos. O risco de transmissão nosocomial de M tuberesdosis varia em função,principalmente, da prevalência local da TB e da efetividade do PCT adotado na Unidade. Falhas noreconhecimento, no isolamento e no manejo de pacientes com TB são determinantes de surtosnosocomiais.

OAs principais medidas de controle de transmissão, que têm como finalidade diminuir a exposição

dos profissionais de saúde e dos usuários da instituição às partículas infectantes da TB, dividem-se emtrês categorias: medidas administrativas (ou gerenciais), medidas de controle ambiental (ou deengenharia) e medidas de proteção respiratória.

46

__

Medidas Administrativas

São as mais importantes pela eficácia comprovada, facilidade de implantação e baixo custo.Baseiam-se na busca e identificação precoces dos casos infectantes, na agilidade em iniciar o tratamentoefetivo e no controle do fluxo do paciente na instituição.

Toda a equipe de saúde deve estar preparada para reconhecer um paciente sintomáticorespiratório (indivíduo com tosse e expectoração por três semanas ou mais). Sua busca deve serconstante, durante as consultas, exames complementares e procedimentos, ou mesmo em outros setorescomo farmácia, laboratório, filas de espera, cantina, setor de informações ou corredores. Uma vezidentificado um sintomático, deverão ser solicitadas imediatamente duas amostras de escarro, uma nomomento da identificação e outra na manhã do dia seguinte, para a realização de baciloscopia direta.Este exame deve estar prontamente disponível, assim como a facilidade para o recebimento do materialpelo laboratório, rapidez na realização do exame e retomo do resultado.

Os pacientes infectados pelo HIV com sintomas respiratórios e/ou qualquer alteração naradiografia de tórax, devem ser considerados potencialmente infectantes. Os pacientes sem infecção pelo1-11V e com hipotransparência no terço superior de pulmão, no segmento seis ou com padrão dedisseminação miliar devem ser considerados potencialmente infectantes.

Para a TB sensível aos medicamentos, acredita-se que após (5 dias de uso efetivo dasmedicações o doente não seja mais infectante. Porém, o uso deste critério nos casos de TBMR não deveser considerado e a maneira mais adequada é através da negativação da baciloscopia conforme discutidoanteriormente.

Assim que houver confirmação do caso o tratamento padronizado deverá ser prontamenteinstituído e assegurado o fornecimento regular da medicação para o período necessário. Sabe-se que amelhor medida de controle para a TB sensível ou resistente aos medicamentos é o tratamento adequadodo doente e a conseqüente eliminação do foco transmissor.

O fluxo do paciente com tuberculose confirmada ou suspeita dentro da instituição é um dospontos mais importantes para redução da transmissão nosocomial da TB. Salas de espera cheias ecompartilhadas por muitas especialidades e o trânsito interno desorganizado de pacientes entre ossetores da instituição são situações propicias para facilitar a transmissão da TB. O escalonamento dasconsultas ao longo do turno de atendimento, se possível com hora marcada, é fundamental para evitar aaglomeração de pacientes em um setor. Evitar a marcação de atendimentos, em salas contíguas, depacientes sob suspeita de tuberculose e outros pacientes portadores de imunossupressão ou criançasmenores de cinco anos de idade.

Os pacientes devem aguardar a consulta em locais bem ventilados e se possível ao ar livre. Asfilas de espera em outros setores como a sala de radiologia, a farmácia e a sala do laboratório também

devem ser evitadas. Os pacientes confirmados ou suspeitos de TB devem ter sempre prioridade noatendimento, devendo permanecer o menor tempo possível dentro da Unidade.

Os pacientes sintomáticos respiratórios devem ser orientados, através de cartazes educativos ouinformação direta pela equipe de saúde, a cobrir, com lenços de papel ou máscaras cirúrgicas, a boca e

nariz quando tossirem ou espirrarem. Em caso de necessidade, o escarro deve ser coletado ao ar livre enunca dentro da Unidade.

__________________

47

Caso um paciente suspeito ou confirmado de TBMR necessite de internação hospitalar esta Odeverá ser realizada em quarto de isolamento respiratório individual e que obedeça às normas adequadas Ode biossegurança. O

cMedidas de Controle Ambiental e

O

Quanto maior a remoção e a diluição das partículas infectantes do ar ambiente, menor o risco de Otransmissão da TB. Existe relação inversa entre a ventilação do ambiente e o risco de infecção pelo Obacilo. O

São consideradas áreas de risco todos os locais onde circulam e recebem cuidados os pacientescom TB (suspeito ou confirmado) e os locais onde se manipulam materiais biológicos potencialmentecontaminados com bacilos, como por exemplo: os quartos de isolamento, a sala de broncoscopia, a salade indução do escarro, a sala de nebulização, as salas de espera, as salas de prontos-socorros, a sala dcradiologia, a saia de autópsia, os consultórios/ambulatórios de clínica médica, doenças infecciosas epncumologia, laboratório de micobactérias e locais de assistência ventilatória mecânica (Unidades deTerapia Intensiva).

oO ar proveniente das áreas de risco deve ser dirigido para locais afastados da circulação de

pessoas e para o exterior da unidade, longe de sistemas de captação de ar. Isso pode ser conseguidoatravés do uso de ventiladores para criar um fluxo de ar saindo de dentro da sala contaminada emdireção as áreas adjacentes e que carregue as partículas infectantes para locais sem circulação de pessoas(pacientes ou profissionais). Uma alternativa para permitir o fluxo de ar é a abertura criteriosa de portase janelas em locais onde exista circulação natural do ar (vento constante).

Sabendo-se que o movimento de uma massa de ar é sempre do local de maior pressão para o demenor pressão, é necessário que as áreas internas contaminadas tenham pressão menor que as áreasexternas adjacentes para que o ar “limpo” possa entrar na sala, diluindo o ar “sujo”. Assim, com oemprego de exaustores (que puxam o ar), as áreas contaminadas terão pressão negativa em relação àsáreas adjacentes.

Os quartos de isolamento respiratório devem seguir integralmente estas medidas e serem sempre Oindividuais para os casos de suspeita de TBMR. Os pacientes devem permanecer no isolamento até que ose obtenha a negativação da cultura. e

Os filtros do tipo HEPA (high efficiencyparticulate air) podem auxiliar no controle da infecção Oquando utilizados para remover as partículas infectantes do ar. São classificados como HEPA os filtros Oque conseguem remover 99,97% das partículas em suspensão com diâmetro maior ou igual a 3,0 emicrômetros.

A radiação ultravioleta (UV) é uma medida complementar para a inativação do M tuberculosis.Nas lâmpadas comerciais sua eficácia varia em função da intensidade da radiação, do grau de ventilaçãoe umidade do ambiente, da limpeza e manutenção das lâmpadas. Menos eficaz que o filtro HEPA,principalmente se o ar contém grande quantidade de partículas infectantes. Necessita pessoal treinadopara sua manutenção e deve-se estar atento para sua capacidade carcinogénica e de produzirceratoconjuntivites. O

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Medidas de Proteção Respiratória

O uso de máscaras é a última linha de defesa dos profissionais de saúde e deve ser aplicadajuntamente com as outras medidas apresentadas anteriormente.

Para o atendimento de pacientes com confirmação ou sob suspeita de TBMR é recomendado:• uso de máscaras cirúrgicas (máscaras comuns) para os pacientes com TBMR (confirmados ou

suspeitos) que devem usá-las ao entrar na Unidade, orientados por um profissional de saúde;• uso de máscaras especiais (respiradores N95) capazes de filtrar 95% das partículas infectantes com

diâmetro maior ou igual a 3 micrômetros, pelos profissionais de saúde, que estejam nos mesmosambientes dos pacientes com TBMR.

As máscaras cirúrgicas não devem ser utilizadas por profissionais de saúde ou outros individuosnão infectados, com o objetivo de proteção contra TBMR. Servem unicamente como barreira mecânicapara conter as partículas geradas através da boca, impedindo-as de se dissipar para o meio ambiente.Não servem para filtrar as partículas que estão no ambiente e podem ser inaladas.

Controle dos Profissionais de Saúde

Os profissionais de saúde com risco de infecção ocupacional pelo M tuberculosis devem sersubmetidos ao teste de PPD anualmente para avaliação de viragem tuberculínica recente (aumento naresposta tuberculínica de, no mínimo, 10 milímetros entre dois testes de PPD realizados com intervalode até 12 meses) e conseqüente maior risco de adoecimento por TB. Os profissionais que apresentaremresultados negativos devem ser submetidos a uma nova testagem, num prazo máximo de três semanas(teste hvo-steps), com o objetivo de se detectar o efeito booster. Com esta medida, são minimizados osresultados falsos negativos para o teste.

Uma vez detectada a viragem tuberculínica deve-se investigar a TB em atividade e a necessidadede quimioterapia.

Segundo as II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004, não se recomenda a vacinação comBCG para profissionais que apresentarem teste PPD não reator. Os profissionais com conhecidadeficiência na imunidade celular não devem trabalhar em locais onde haja risco de exposição a bacilosresistentes.

Manipulação de Material Biológico

Para orientações técnicas quanto ao manuseio de material biológico no laboratório ou em outrosetor, consultar o Manual de Bacteriologia da Tuberculose, MS/FUNASA/CRPHF, 1994.

49

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50

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CAPÍTULO VI- SISTEMA DE INFORMAÇÃO

Um sistema de informação é o conjunto organizado de dados e registros inter-relacionados, queproporcionam tomadas de decisão, por meio da identificação, coleta, processamento e relato dasinformações. E ferramenta gerencial imprescindível quando se toma eficaz na geração de informaçõescompletas, precisas e em tempo oportuno. O sistema de informação para TBMR foi concebido paraprover dados confiáveis para tomada de decisão e atender as demandas especificas dos centros dereferência para TBMR e do gestor de programa atuando em diferentes níveis do SUS.

Para constatar a eficácia de um sistema de informação gerencial, é necessário que se mantenhamativas as seguintes características:

InformaçãoElaborar instrumentos de registro de acordo com as necessidades requeridas;Coletar dados confláveis de forma contínua e regular.

• SistemaOperacionalizar em todos os níveis envolvidos;Apresentar um mecanismo regular de retroalimentação;Prever mecanismos de auto-avaliação.

• RelatóriosProporcionar informação gerencial;Gerar relatórios com regularidade estabelecida;Extrair dados relevantes para efeito de investigação

• ProfissionaisSer motivados, capacitados e supervisionados;Valorizar a importância do registro de dados;Utilizar os relatórios como instrumento de retroalimentação.

Diagrama Ilustrativo

DADOS TOMADA DE DECISÃO(Registro)

r

_____________________

DECISÕESINFORMAÇÕES ANÁLISE e AVALIAÇÃO

_____

(Informação operacional

(Processamento) (Indicadores 1 Relatórios) e técnico-científica)

_________________________________________

51

Instrumentos de Coleta de Dados

• Ficha de Notificação de Caso de TBMR (Anexo III)• Ficha de Acompanhamento Trimestral de Caso de TBMR (Anexo IV)• Ficha de Acompanhamento Pós Cura de Caso de TBMR (Anexo V)• Solicitação de Medicamentos TBMR (Anexo VII)• Relatório Trimeçiral de Movimento de Ftnrnie de Medicamenfn TRMR (Anexo VIIfl

cPrincipais Variáveis C

• Localização geográfica CDUnidades de Saúde de Tratamento CMunicípio e UF O

• Identificação do caso cSexoIdade OCor CEscolaridade OOcupação e

• História patológica pregressaTratamentos anteriores O

• História da doença atual OPeso OUtilização do Esquema IIIN° de meses de tratamento em que se verificou falência ao E-EhHospitalizaçãoLocal de contágio OInvestigação de contatos OCo-infecção 1-11VComorbidades

• Exames laboratoriais atuais OBaciloscopia OCultura -

Padrão de resistênciaConfirmação de caso de TBMR O

• Exames complementares OPadrão radiológico e sua evolução O

• Tratamento atual cUso de medicamentos —

Tratamento supervisionado C• Efeitos colaterais O• Controle de contatos c

Contatos examinadosContatos doentes

• Resultado tratamento O• Solicitação de medicamentos por paciente O• Nível de estoque trimestral das Unidades de Saúde de Tratamento O

— Oo.

52

oO:r]

Principais Indicadores

• Incidência e prevalência• Perfil dos casos de TBMR• Resistência aos fármacos• Perfil radiológico• Forma clínica• Freqüência de HIV• Ocorrência de comorbidades• Tratamentos anteriores• Local de contágio• Avaliação de contatos• Efeitos colaterais ãs medicações• Motivos de encerramento do tratamento• Número de meses de estoque de medicamentos• Consumo estimado de medicamentos X consumo informado de medicamentos

Os indicadores poderão ser gerados por TBMR confirmada, TBMR provável e total, além deBrasil, Estados, Municípios e Unidades de Saúde de Tratamento, considerando a periodicidaderequerida. Poderão ser efetuados cruzamentos entre indicadores e outras variáveis, de acordo com asnecessidades e coerência requeridas, utilizando-se a transferência de dados para outros programas degerenciamento de banco de dados.

Os indicadores relacionados ao controle de medicamentos servirão para o monitoramento doabastecimento âs Unidades de Saúde de Tratamento e para um maior controle dos respectivos níveis deexistências (estoque). Esses indicadores estão inseridos diretamente no sistema informatizado.

Relatórios previamente definidos

• Relatório Trimestral de Indicadores

• Relatório Semestral de Indicadores

• Relatório de Gestão de Medicamentos

• Relatório de Gestão dos Casos

53

Atribuições dos níveis do Programa de Vigilância Epidemiológica da TBMR

c1) Unidade de Saúde de Tratamento para TBMR c

Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de TBMR, se apresentar as condições técnicas eoperacionais necessárias. Caso contrário, diagnosticar e encaminhar os casos, ao Centro deReferência Estadual a que estiver subordinada;

• Preencher as Fichas de Notificação (Anexo 1) e de Acompanhamento Trimestral (Anexo II) doscasos de TBMR e encaminhá-las ao CRPHF (Gerência Nacional da Vigilância Epidemiológicada TBMR), juntamente com a cópia do teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) e com aSolicitação de Medicamentos (Anexo VII). Em caso de TBMR provável, enviar a cópia doresultado do teste de sensibilidade confirmatório;

• Preencher as Fichas de Acompanhamento Pôs Cura (Anexo IV) dos casos de TBMR eencaminhá-las ao CRPHF (Gerência Nacional da Vigilância Epidemiológica da TBMR);

• Enviar cópia das Fichas de Notificação, de Acompanhamento Trimestral e Pós Cura dos casos deTBMR à respectiva Coordenação Municipal do PCT e ao Centro de Referência Estadual a queestiver subordinada;

• Preencher o Relatório Trimestral de Movimento de Estoque de Medicamentos TBMR (AnexoVIII) e enviar ao CRPHF (Gerência Nacional da Vigilância Epidemiológica da TBMR);

• Analisar os indicadores provenientes do Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR. e2) Coordenação Municipal do PCT ci

• Receber cópia das Fichas de Notificação, de Acompanhamento Trimestral e Pós Cura dos casosdc TBMR das Unidades de Saúde de Tratamento do seu município;

• Monitorar o desempenho das Unidades de Saúde de Tratamento do seu município;• Analisar os indicadores provenientes do Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR.

c3) Centro de Referência Estadual para TBMR (

o• Ser referência estadual ou regional para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento de e

pacientes com TBMR;• Receber cópia das Fichas de Notificação, de Acompanhamento Trimestral e Pós Cura dos casos

de TBMR das Unidades de Saúde de Tratamento subordinadas; C• Monitorar o desempenho e prestar suporte técnico às Unidades de Saúde de Tratamento

subordinadas;• Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de TBMR encaminhados das Unidades de Saúde de

Tratamento subordinadas e os casos do próprio Centro de Referência Estadual;• Preencher as Fichas de Notificação e de Acompanhamento Trimestral dos casos de TBMR

provenientes do próprio Centro de Referência Estadual e encaminhá-las ao CRPHF (GerênciaNacional da Vigilância Epidemiológica da TBMR), juntamente com a cópia do teste desensibilidade aos antimicrobianos (TSA) e com a Solicitação de Medicamentos. Em caso deTBMR provável, enviar a cópia do resultado do teste de sensibilidade confirmatório;

• Preencher as Fichas de Acompanhamento Pós Cura dos casos de TBMR provenientes do próprioCentro de Referência Estadual, e encaminhá-las ao CRPHF (Gerência Nacional da VigilânciaEpidemiológica da TBMR);

54.

e

• Enviar cópia das Fichas de Notificação, de Acompanhamento Trimestral e Pós Cura dos casos deTBMR provenientes do próprio Centro de Referência Estadual e das Unidades de Saúde deTratamento subordinadas, à Coordenação Estadual do PCT;

• Preencher o Relatório Trimestral de Movimento de Estoque de Medicamentos TBMR e enviar aoCRPHF (Gerência Nacional da Vigilância Epidemiológica da TBMR);

• Analisar os indicadores provenientes do Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR.

4) Coordenação Estadual do PCT

• Receber cópias das Fichas de Notificação, de Acompanhamento Trimestral e Pós Cura dos casosde TBMR dos Centros de Referência Estaduais;

• Monitorar o desempenho dos Centros de Referência Estaduais;• Analisar os indicadores provenientes do Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR.

5) Gerência Nacional de Vigilância Epidemiológica da TBMR (CRPHF)

• Validar as Fichas de Notificação, Acompanhamento Trimestral, Pós Cura e Solicitação deMedicamentos dos casos de TBMR;

• Adquirir e encaminhar às Unidades de Saúde de Tratamento os medicamentos solicitados,adequando a quantidade suficiente para 3 meses;

• Processar, analisar e arquivar os dados das Fichas de Notificação, Acompanhamento Trimestral ePós Cura dos casos de TBMR;

• Manter, atualizar e garantir a confiabilidade do banco de dados TBMR;• Emitir relatórios periódicos com os dados a nível nacional;• Credenciar laboratórios (LACEN e outros) para baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade aos

antimicrobianos (TSA);• Monitorar a qualidade dos exames (LACEN e outros) de acordo com a Portaria n° 15 de 3 de

janeiro de 2002 do MS;• Avaliar o número de técnicos necessários nos Centros de Referência Estaduais para o controle da

TBMR;• Prestar assessoria técnica aos profissionais dos Centros de Referência Estaduais e ou das

Unidades de Saúde de Tratamento.

55

Fluxo de Diagnóstico, Tratamento, Acompanhamento, Medicamentos e Informaçãodo Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBM.R

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= Diagnóstico por Baciloscopia, Cultura e TSA

= Notificação, Acompanhamento Trimestral, Pós-Cura, Solicitação de medicamentos e Relatório de estoque

cópias

= Medicamentos anti-TSMR

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56

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CRPHF — Centro deReferência ProfessorHélio Fraga 4 • •

SES — SecretariaEstadual de Saúde(Coordenação TB)

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O ORE pode atuartambém como uma

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Municipal de Saúde(Coordenação TB)

LACEN eLaboratóriosHabilitados

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UST — Unidade deSaúde de Tratamento

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= Relatórios e Indicadores

= Monitoramento e Supervisão

CAPÍTULO Vil - RECURSOS HUMANOS

O desempenho das equipes de saúde relaciona-se não só com as condições físicas, osinstrumentos de trabalho e as habilidades humanas, mas também com a forma como as pessoas pensam,aprendem e interagem.

Normalmente o progresso de uma equipe de trabalho depende de pessoas energéticas,estimuladas por iniciativas construtivas, conscientes de suas responsabilidades sociais e otimistas naconstrução de um futuro melhor para todos da comunidade.

O desempenho é uma ação concreta em um determinado contexto. Estabelece a relação real entreuma pessoa e sua instituição, pode ser observada através das competências que o individuo apresentanum contexto específico ao longo do tempo, demonstrado através de resultados.

Pode-se observar e avaliar as competências individuais que são as qualificações que o individuopossui para realizar as funções que lhe são atribuidas; e pode-se observar o contexto institucional quesão as condições de trabalho existentes para o bom desempenho do trabalho.

Á competência individual deve incluir as seguintes capacidades:

• Técnica - conhecimento e habilidades necessárias para o trabalho;• Relacional - trabalho em equipe, saber escutar e ter consciência do seu papel;• Adaptativa - saber tratar as situações reais de acordo com as contingências;• Criativa - testar novas idéias, conceber alternativas e saber realiza-Ias;• Ética - possibilidade de enfrentar as situações dentro dos limites morais impostos pela

profissão e a sociedade.

Á seguir estão descritas as competências necessárias aos profissionais de saúde que trabalham noPrograma de Controle da TBMR. Há que se notar que algumas competências são básicas e necessárias atodos os profissionais que trabalham na área e outras são específicas de cada profissional.

Ás competências básicas colaboram para o desempenho coletivo, as atitudes necessárias para oenvolvimento de toda a equipe de trabalho, o entendimento da relevância do problema enfrentado etorna-se um elo entre os membros da equipe.

As competências especificas descrevem os conhecimentos e habilidades desenvolvidas por cadauma das categorias profissionais da equipe e devem ser percebidas como complementares e valorizadasigualmente uma vez que todas são importantes na resolução do problema a ser enfrentado, o controle daTBMR.

57

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Competências Básicas da Equipe de Saúde C

Analisar o problema da TBMR no Brasil C• Identificar a magnitude dos casos de TBMR no Brasil, caracterizando seus c

determinantes sociais, econômicos e culturais; e• Discutir a necessidade da organização do sistema de saúde no país para diagnosticar e

tratar os casos de TBMR, a partir dos fatores de risco da população e os dadosepidemiológicos nacionais e regionais. C

Participar do Programa Nacional de Controle da TBMR O• Identificaras ações do programa de controle dos casos de TRMR no Brasil; O• Valorizar a notificação dos casos de TBMR com o preenchimento das fichas de O

notificação correspondentes de cada paciente; o• Fazer a notificação de acompanhamento trimestral;• Identificar os principais relatórios do Banco de Dados da TBMR;• Planejar, programar e avaliar o programa TBMR no seu estado/município/área de O

atuação;. C

• Participar de treinamentos para atualização nas ações de controle da TBMR no país. oe

Competências Específicas da Equipe de Saúde OO

Médico oDiagnosticar casos de TBMR• A partir da anamnese e do exame físico do paciente;• Solicitar exames complementares para confirmação diagnóstica dos casos de TBMR;• Examinar imagens radiográficas correlacionando-as com os casos de TBMR analisados;• Interpretar os exames complementares, visando determinar o tratamento do paciente TBMR.

Tratar casos de TBMR O• Identificar as bases bacteriológicas, farmacológicas e biopatológicas dos esquemas de tratamento C

daTBMR; o• Discutir esquemas de tratamento de casos de TBMR, aprofundando o conceito de resistência;• Utilizar esquemas de tratamento padronizados em tuberculose multirresistente (TBMR);• Analisar casos clínicos de pacientes TBMR que apresentam intolerância e reações tóxicas aos

medicamentos utilizados; O• Elaborar o plano de tratamento: consultas, doses, tomadas do medicamento, fases do tratamento,

expectativa de alta, reações tóxicas e efeitos colaterais;• Informar ao paciente e aos familiares a importância do tratamento de TBMR.

Acompanhar casos de TBMR O• Realizar consultas periódicas de acompanhamento;• Discutir as dificuldades do paciente em aderir ao tratamento;• Acompanhar o tratamento dos casos de TBMR;• Discutir casos clínicos de TBMR, visando realizar diagnósticos diferenciais;• Identificar os diferentes casos de TBMR, discutindo formas de tratamento, acompanhamento e

recuperação dos pacientes; C• Avaliar e tratar os contatos dos casos TBMR. c

58

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Enfermeiro

Diagnosticar casos de TBMR• Fazer a consulta inicial do caso de TBMR;• Preencher a ficha de notificação padronizada;• Oferecer a mascara e ensinar sua utilidade.

Tratar casos de TBMR• Identificaras bases bacteriológicas, farmacológicas e biopatológicas dos esquemas de tratamento

da TBMR;• Discutir esquemas de tratamento de casos de TBMR, aprofundando o conceito de resistência;

• Realizar consultas periódicas de acompanhamento durante o tratamento;

• Preencher a ficha de acompanhamento trimestral padronizada;

• Orientar os pacientes TBMR que apresentam intolerância e reações tóxicas aos medicamentos

utilizados.

Acompanhar casos de TBMR• Discutir com os pacientes sobre suas dificuldades em aderir ao tratamento;

• Acompanhar o tratamento dos casos de TBMR;• Informar ao paciente e aos familiares a importância do tratamento de TBMR;

• Realizar a consulta de enfermagem com os familiares para identificar os contatos;

• Enviar para realização de consulta médica, PPD, radiografia de tórax e cultura dos contatos que

apresentem sintomas respiratórios há mais de duas semanas;

• Orientar o auxiliar de enfermagem para fazer a busca dos contatos entre familiares, comunidade,

escola e trabalho;• Orientar o auxiliar de enfermagem para fazer a visita domiciliar aos pacientes TBMR, faltosos.

Assistente Social

Diagnosticar casos de TBMR• Registrar o paciente no Programa para receber auxilio transporte, alimentação, cestas básicas e

outros benefícios, durante o período do tratamento.

Acompanhar casos de TBMR• Discutir com os pacientes sobre suas dificuldades em aderir ao tratamento;

• Acompanhar o tratamento dos casos de TBMR; oferecendo informações sobre os benefícios

sociais que tem diteito e como os familiares podem contribuir no apoio social ao paciente;

• Informar ao paciente e aos familiares a importância do tratamento de TBMR;

• Orientar o agente comunitário de saúde para fazer a busca dos contatos entre familiares,

comunidade, escola e trabalho;• Orientar o agente comunitário de saúde para fazer a visita domiciliar aos pacientes TBMR,

faltosos e com problemas sociais que dificultem o tratamento.

59

Psicólogo

Diagnosticar os casos de TBMR• Entrevistar os pacientes do Programa para diagnosticar problemas dc personalidade que possam c

dificultar a aderência ao tratamento.

Acompanhar casos de TBMR C• Discutir com os pacientes sobre suas dificuldades em aderir ao tratamento; C• Acompanhar o tratamento dos casos de TBMR; oferecendo apoio psicológico ao paciente e aos e

familiares visando a adesão ao tratamento;• Informar ao paciente e aos familiares a importância do tratamento de TBMR;• Orientar o agente comunitário de saúde para superar as dificuldades encontradas na busca dos

contatos entre familiares, comunidade, escola e trabalho;• Orientar o agente comunitário de saúde para fazer a visita domiciliar aos pacientes TBMR,

faltosos e com problemas psicológicos que dificultem o tratamento.

cFarmacêutico / Técnico de Farmácia O

Participar do tratamento de casos de TBMR• Identificar as bases bacteriológicas, farmacológicas e biopatológicas dos esquemas de tratamento

da TBMR;• Discutir esquemas de tratamento de casos de TBMR, aprofundando o conceito de resistência; O• Reforçar as orientações dadas aos pacientes na utilização dos esquemas de tratamento O

padronizados da TBMR;• Reforçar as orientações dadas aos pacientes sobre os efeitos colaterais dos medicamentos;• Manter o controle de estoque e distribuição dos medicamentos segundo o esquema de tratamento

prescrito pelo médico;• Informar ao paciente e aos familiares a importância do tratamento e da guarda correta dos

medicamentos na residência para evitar contaminação e perdas.

Biólogo / Técnico de Laboratório

Participar do diagnóstico de casos de TBMR O• Realizar os exames laboratoriais complementares para o diagnostico e acompanhamento dos

casos de TBMR; c• Organizar o local para a coleta adequada do escarro para exames em um espaço aberto, fora ou

atrás da unidade; C• Utilizar as normas de biossegurança no manejo dos materiais biológicos e com o paciente;• Realizar os exames complementares para confirmação diagnóstica dos casos de TBMR;• Interpretar os exames complementares e classificar o resultado.

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60

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Profissional de Epidemiologia (nível técnico ou superior)

• Receber, examinar, digitar e consolidar os dados referentes às Fichas de Notificação dos casos deTBMR; às Fichas de Acompanhamento Trimestral; ás Fichas de Pós-Alta; ás Fichas deSolicitação de Medicamentos;

• Remeter os dados digitados ou os formulários impressos para as instâncias municipais, estaduais

e CRPHF, de acordo com o fluxo de informação do Programa TBMR;

• Monitorar permanentemente o fluxo de informações do Programa TBMR;

• Fornecer relatórios periódicos, com análise dos principais indicadores, aos gestores do Programa

a nível municipal, estadual.

Agente Comunitário de Saúde

• Realizar ações educativas na comunidade;• Fazer visitas domiciliares de acordo com a programação da equipe;• Supervisionar a tomada diária dos medicamentos de acordo com a prescrição médica;

• Orientar o paciente e seus familiares sobre a importância do uso correto dos medicamentos e docomparecimento na unidade de saúde nas datas marcadas, para a realização de consulta e dosexames periádicos.

Capacitação da Equipe Multidisciplinar

A política de atualização de Recursos Humanos para a Vigilância Epidemiológica dos casos deTBMR segue as Diretrizes para atenderás necessidades e demandas do SUS.

Para a assistência de qualidade aos pacientes com TBMR, tem-se como princípio que toda aequipe multidisciplinar que cuida do paciente deve ser capacitada e atualizada periodicamente. Assim,todas as categorias profissionais (níveis superior, médio e básico) devem ser treinadas. As instâncias de

gestão do Programa devem participar do treinamento como docentes e multiplicadores visando melhorar

o conhecimento, as habilidades e atitudes de todos os componentes da equipe.

O Programa do Curso de Atualização para o Programa de Vigilância Epidemiológica da TBMR

roi planejado com o objetivo de servir de parâmetro para o Treinamento da Equipe Multidisciplinar da

TBMR. O Material Educativo é composto de um Guia de Informações referente ao Programa, ocronograma do curso descrevendo as competências, o conteúdo, a metodologia, a avaliação de cada

Módulo do Curso; e também três casos clínicos completos para serem udos, discutidos em pequenos

grupos e apresentados para toda a turma para uma discussão final. O curso deve ser avaliado diariamente

e a síntese da avaliação deverá nortear os responsáveis pelo Curso para a realização dos ajustes

necessários. Este material foi testado em Seminários estaduais oferecidos nos estados do Rio de Janeiro,

São Paulo, Belém do Pará (para toda a Região Norte).

A clientela do Curso é a equipe multidisciplinar que atende ao paciente. A carga horária

recomendada é de 16 a 20 horas. Os docentes responsáveis podem ser os profissionais de nível superior

que atuam no Programa desde que tenham passado pelo Curso como participantes. O Curso deverá ser

avaliado através da freqüência e participação dos alunos nas discussões em grupo, no questionário ao

final de cada dia. Os participantes que cumprirem 75% da carga horária do Curso farão jus ao

Certificado.

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Recomendações para implantação de Centros de Referência para TBMR

) Os Centros de Referência são unidades ambulatoriais e/ou hospitalares classificadas como nível

3, qualificadas por apresentarem equipamentos de maior complexidade e recursos humanos mais

capacitados. Todos os Estados devem contar com pelo menos um Centro de Referência Estadual (CRE),

de preferência com hospital de retaguarda. Quando necessário, outros Centros de Referência podem ser

organizados no mesmo Estado. O Centro de Referência deve possuir laboratório próprio (ou para

referência) e estar integrado à rede do LACEN, para a realização de cultura e teste de sensibilidade.

Deve ainda, ser capacitado para realizar ou referenciar para exames radiológicos e de análises clínicas,

incluindo a sorologia para HIV. Deve ser tecnicamente vinculado à Coordenação Estadual de

Pneumologia Sanitária (PCT) e a Secretaria Estadual de Saúde (SES).

Aos Centros de Referência cabe a responsabilidade de preservar e cultivar o conhecimento sobre

a TBMR na área de epidemiologia, diagnóstico e tratamento em saúde pública. Na prática, devem

executar as ações de menor complexidade das Unidades de Saúde nível 1 e 2, especialmente para a

comunidade na qual se localizam.

Compete ainda aos Centros de Referência:

• Atuar como referência e contra-referência para pacientes das unidades nível 2 e, também, para as

do nível 1 de sua área de influência.• Fazer o diagnóstico diferencial de pneumopatias suspeitas de TBMR.

• Realizar os tratamentos quimioterápicos com esquemas especiais (exemplos: Esquema III,

Esquema para hepatopatias e Esquema para TBMR).• Manter, em seu quadro de funcionários, técnicos com padrões de referência para o teste

tuberculínico e, também, a bacteriologia da tuberculose.

• Funcionar como centros de treinamento para técnicos e auxiliares da rede ambulatorial.

• Promover e utilizar as medidas de biossegurança em TB.

• Trabalhar em equipe multidisciplinar, contando pelo menos, com médico especialista,

enfermeiro e assistente social.• Estabelecer e manter intercâmbio técnico-científico com o CRPHF.

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Passos para Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento do Paciente

(ver Anexo 1)

1) Detectar o caso a partir da constatação de falência de tratamento com os Esquemas 1 (RHZ), IR (RHZE) e

1(1 (SEEtZ).

2) Solicitar cultura para micobactéria com identificação da espécie e teste de sensibilidade aos

medicamentos, em pelo menos três amostras de escarro, ao Laboratório Central da Rede (LACEN) ou outro

laboratório local com competência para realizar este exame.

3) Definir o esquema de tratamento, se Esquema lii ou Esquema para TBMR, a partir do resultado da cultura

e do teste de sensibilidade aos medicamentos.

4) Preencher e enviar ao CRPNF a Ficha de Notificação de Caso de TBMR e a Solicitação de

Medicamentos.

5) Administrar diariamente os medicamentos de forma supervisionada, pelo tempo estipulado (18 a 24

meses).

6) Realizar consultas médicas semanais, quinzenais ou mensais, para o acompanhamento do paciente,

verificando a adesão ao tratamento e possíveis efeitos colaterais aos medicamentos.

7) Preencher e enviar ao CRPHF as Fichas de Acompanhamento Trimestrai e a Solicitação de

Medicamentos.

8) Solicitar mensalmente a cultura até a negativação do exame e, a partir dai, bimestralmente até a alta do

paciente.

9) Solicitar trimestralmente o exame radiológico do tórax (telerradiografia).

lO) Considerar como resultado favorável do tratamento (cura) quando ocorrer negativação da cultura até 12

meses de tratamento, mantendo-se negativa por mais 6 meses em tratamento e sem sinais clínico-

radiológicos de doença ativa.

li) Prolongar o mesmo tratamento até 24 meses, caso não ocorra a negativação da cultura neste período.

12) Preencher e enviar ao CRPHF a Ficha de Acompanhamento Pós Cura.

13) Realizar consultas médicas quadrimestrais por 2 anos consecutivos, para o acompanhamento do paciente

após a alta por cura. Após este período, acompanhar o mesmo semestralmente por mais 3 anos.

14) Caso a Unidade de Saúde de Tratamento não apresente condições para realizar o diagnóstico, tratamento

e acompanhamento do paciente, o mesmo deverá ser referido para o Centro de Referência Estadual, assim

como nos casos onde a hospitalização estiver indicada.

65

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LEITURA RECOMENDADA

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40, 2003

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tuberculose pulmonar muitirresistente — Pneumologia: atualização e reciclagem. SBPT, vol V, 2003

34. Fiuza de Meio FA — Tuberculose Multirresistente no Brasil em Veronesi, Tratado de Infectologia

cap 70.12

_________________-

69

((cccccEccccEceooeocooeeeoooooeoooeeeoecooee

7o o.

ee

ANEXO 1PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO,

TRATAMENTO E ACOMPANR4MENTO DECASO DE TBMR

(* (

(

r(

(((

(1

(

• •

(

(

t

91

PR

OT

OC

OL

OD

ED

IAG

NÓ

ST

ICO

,T

RA

TA

ME

NT

OE

AC

OM

PA

NH

AM

EN

TO

DE

CA

SO

DE

TB

MR

•%

_J

__

‘4

CO

NS

UL

TA

DE

PR

IME

IRA

VE

ZD

ES

CR

IÇÃ

OD

AA

TIV

IDA

DE

1.a)

rece

ber

opa

cien

tequ

ech

ega

aoam

bula

tóri

oco

mat

ençã

oe

inte

ress

e

l.d)

veri

fica

rse

éum

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conf

irm

ado,

prov

ável

ousu

spei

tode

TB

MR

(Ver

cond

uta

noca

sosu

spei

to)

2.a)

iden

tific

aro

paci

ente

2.b)

regi

stra

ros

sint

omas

atua

ise

ote

mpo

deev

oluç

ãoda

doen

ça

2j)

solic

itar

e/ou

aval

iar

acu

ltura

eo

lest

ede

sens

ibili

dade

aos

med

icam

ento

s

PR

OF

ISS

ION

AIS

CA

PA

CIT

AD

OS

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

.ou

tros

AT

IVID

AD

E1-

:\co

llie

ro

paci

ente

2-R

ealiz

ara

cons

ulta

1 .b)

solic

itar

agu

iade

refe

rênc

iam

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

al,

(enc

amin

ham

ento

)ou

rela

tóri

om

édic

oda

outr

osun

idad

ede

orig

eml.c

)ut

iliza

ra

más

cara

N-9

5ou

PF2

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

.(e

quip

amen

tode

prot

eção

indi

vidu

al-

EM)

outr

osm

édic

o,nf

erm

eiro

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

.ou

tros

méd

ico,

enfe

rmei

ro

2.c)

regi

stra

ra

prov

ável

form

ade

cont

ágio

méd

ico,

enfe

rmei

ro

‘ 2.d

)re

gist

rar

ante

cede

ntes

detr

atam

ento

méd

ico,

enfe

rmei

ro‘p

ara

18

2.e)

regi

stra

rhi

stór

iade

taba

gism

o,et

ilism

om

édic

o,en

ferm

eiro

uso

dedr

ogas

ilíci

tas

2.1)

regi

stra

rpr

esen

çade

com

orbi

dade

se

méd

ico,

enfe

rmei

rom

edic

amen

tos

que

usa

rotin

eira

men

te2.

g)re

aliz

are

regi

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ro

exam

efí

sico

méd

ico

com

plet

o2.

h)so

licita

re/

ouav

alia

ras

radi

ogra

fias

dem

édic

otó

rax

2.i)

solic

itar

e/ou

aval

iar

exam

esm

édic

ola

bora

tori

ais

(ver

itcm

5)m

édic

o1

1

3.a

)in

form

arso

bre

oque

éF

BM

R

3.b

)dis

cuti

rso

bre

os

moti

vos

que

levar

amo

pacie

nte

ase

rport

ador

de

um

bac

ilo

mult

irre

sist

ente

3.c

)in

form

arso

bre

anecess

idade

da

regula

ridade

diá

ria

do

uso

das

medic

ações

3.d

)in

form

ar

sobre

anecess

idade

de

com

ple

tar

otr

ata

mento

que

éde

ISa

24

mes

es

3.1)

info

rmar

sobre

aim

port

ância

de

apro

veit

ar

aoport

unid

ade

de

trata

mento

eque

pode

ser

aúnic

ach

ance

de

cura

dis

poniv

el

no

mom

ento

3.g

)in

form

ar

sobre

asconse

qüência

sdo

abandono

do

trata

mento

par

ao

pró

pri

oe

seus

conta

tos

4.a

)af

erir

opes

odo

pacie

nte

méd

ico,

enfe

rmeir

o,

ass

iste

nte

soci

zil.

outr

os

méd

ico,

enfe

rmeir

o,

ass

iste

nte

soci

al,

outr

os

médic

o,

enfe

rmeir

o,

ass

iste

nte

outr

os

méd

ico,

enfe

rmeir

o,

ass

iste

nte

outr

os

médic

o,

enfe

rmeir

o,

ass

iste

nte

soci

al,

outr

os

méd

ico,

enfe

rmeir

o,

ass

iste

nte

soci

al.

outr

os

méd

ico,

enfe

rmeir

o,

ass

iste

nte

soci

al,

outr

os

4.b

)pre

scre

ver

oesq

uem

apadro

niz

ado

par

aT

BM

R

4.c

)expli

car

deta

lhadam

ente

com

oto

mar

cada

medic

am

ento

,m

ost

rando

os

mesm

os

4.d

)ori

enta

rso

bre

os

efe

itos

cola

tera

ism

ais

com

uns

de

cada

medic

am

ento

__________

4.e

)ori

enta

rpar

apro

cura

ro

serv

iço

dir

eta

mente

ou

por

mei

ote

lefô

nic

o,

caso

apre

sente

algum

efei

toco

late

ral

méd

ico

méd

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enlè

nueir

o,

farm

acêuti

co/t

écnic

ode

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ácia

méd

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cnfe

nueir

o,

de

farm

ácia

méd

ico,

enfe

rmeir

o.

lbnnac

êuti

co/L

écn

ico

3-

Esc

lare

cer

opacie

nte

soci

al,

soci

al,

3.e

)in

form

ar

sobre

aim

port

ância

de

não

médic

o,

enfe

rmeir

o,

ass

iste

nte

soci

al,

falta

ràs

cons

ulta

sag

pdad

asou

tros

--

--

4-

Pre

scre

ver

oesq

uem

ate

rapêuti

co

lhrm

acêu

tico

/téc

nic

o

assi

sten

teso

cial

.de

farm

ácia

,m

uro

s5-

Soli

cit

ar

exam

es

Lab

ora

tori

ais

5.a

)so

licit

ar

hem

ogra

ma

com

ple

to,

méd

ico,

enfe

rmeir

o—

glic

emia

deje

jum

,ur

éia,

crea

tini

na,

bil

irru

bin

ato

tal

efr

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,T

GO

,1’G

I5.

b)so

licita

rT

IG(t

este

imun

ológ

ico

dem

édic

o,en

ferm

eiro

1_gr

avid

ez)

para

asm

ulhe

res

emid

ade

fért

il

,—

,—,—

.‘—

—“

f_

,—

,—

t_

,—.

—,—

,—‘

.-z—

—‘

—N

‘N—

.N

7-

-

7

-ii

1—

——

•-0

—‘

—‘0

%‘.

J‘—

JÇ

J..J

‘.JÇ

))

SJ

,.J

..)

L

1 5.d

)so

lici

tar

radi

ogra

fia

detó

rax.

caso

om

édic

o,en

ferm

eiro

paci

ente

não

tenh

are

aliz

ado

am

esm

are

cent

emen

te.

16-

Ava

liar

osco

ntat

os6.

a)re

laci

onar

todo

sos

cont

atos

rela

tado

sm

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

alpe

lopa

cien

te(V

erfi

cha

deav

alia

ção

deco

ntat

os)

6.b)

soli

cita

rex

ame

radi

ológ

ico

dotó

rax

méd

ico,

enfe

rmei

ropa

rato

dos

osco

ntat

ose

PPD

para

osm

enor

esde

15an

ose

para

osca

sos

espe

ciai

s,na

Uni

dade

deSa

úde

mai

spr

óxim

ada

resi

dênc

ia.

6.c)

agen

dar

oco

mpa

reci

men

todo

sm

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

alco

ntat

ossi

ntom

átic

osno

máx

imo

em15

dias

6.d)

solic

itar

aos

cont

atos

sint

omát

icos

,m

édic

o,en

ferm

eiro

além

dara

diog

rafi

ado

tóra

xe

doPP

D,

baci

losc

opia

does

carr

o,cu

ltura

ete

ste

dese

nsib

ilida

de6.

e)id

entif

icar

entr

eos

cont

atos

,al

iado

sm

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

al,

para

ajud

arna

exec

ução

eac

ompa

nham

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outr

osdo

trat

amen

to6.

flor

ient

aros

alia

dos

quan

toà

doen

ça,

am

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

al.

nece

ssid

ade

dotr

atam

ento

regu

lar

edi

ário

,ou

tros

não

falt

arás

cons

ulta

se

supe

rvis

iona

ro

uso

das

med

icaç

ões

(cas

onã

ose

jasu

perv

isio

nado

naU

nida

dede

Saúd

eou

por

umag

ente

com

unitá

rio)

7-O

rien

tar

sobr

ebi

osse

gura

nça

dom

icili

ar7.

a)or

ient

arpa

ram

ante

ra

resi

dênc

iabe

mm

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

al.

arej

ada,

ilum

inad

ape

lalu

zso

lar,

evita

rou

tros

toss

irem

côm

odos

fech

ados

eus

arum

lenç

opa

raco

brir

abo

caem

caso

deto

sse

-•1-

D.c

)so

licita

ran

ti-H

JV.

caso

nao

tenh

asi

dom

edic

o,en

ferm

eiro

real

izad

opr

evia

men

te.

com

oac

onse

lham

ento

pré

epó

s-te

ste

ii

—

7.h)

orie

ntar

que

am

elho

rfo

rnia

dem

édic

o,cn

krnw

iro.

assi

sten

teso

cial

.pr

even

ira

tran

smis

são

éo

trat

amen

toou

tros

________________________

corr

eto

erç

gula

r

____________

_________

8-A

vali

ara

situ

ação

sóci

o-ec

onôm

ica

8.a)

aval

iar

ere

gist

rar

asi

tuaç

ãoas

sist

ente

soci

alpr

evid

enci

ária

para

orie

ntar

quan

toao

sbe

neti

cios

regu

lam

enta

dos

pela

legi

slaç

ãovigente

____________

--

___________

8.b)

veri

fica

ra

poss

ibil

idad

ede

ince

ntiv

osas

sist

ente

soci

ale

faci

lita

dore

s,ta

isco

mo:

vale

alim

enta

ção.

vale

tran

spor

te,

cest

abá

sica

,au

xíli

odo

ença

ein

clus

ãono

cada

stro

soci

al8.

c)en

cam

inha

rao

sse

rviç

osco

mun

ilár

ios

assi

sten

teso

cial

debe

nefk

ios

e/ou

prom

oção

desa

úde,

caso

____

____

____

____

____

____

____

____

__

poss

ível

_____

______________

9-A

gend

aras

cons

ulta

s9.

a)ag

enda

ra

próx

ima

cons

ulta

para

15m

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

al.

dias

outr

os9.

b)in

cent

ivar

avi

nda

dos

cont

atos

até

esta

méd

ico,

enlë

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

.da

taou

tros

lO-

Con

clui

ras

orie

ntaç

ões

lO.a

)co

loca

r-se

àdi

spos

ição

dopa

cien

tem

édic

o,cn

lërm

eiro

.as

sist

ente

soci

al.

pa

qual

quer

escl

arec

imen

to-_________

outr

os--

_________

IO.b

)en

cora

jar

opa

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tea

enfr

enta

rm

ais

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

.um

desa

fio

para

ose

ube

nefi

cio

Futu

roou

tros

-

-

IO.c

)fa

lar

que

mui

tas

pess

oas

cii

im

édic

o.en

lèrm

eiro

.as

sist

ente

soci

al.

cond

içõe

sse

mel

lian

tesj

áob

tive

ram

acu

ra1 O

.d)

lem

brar

das

cois

asqu

ete

ma

seu

méd

ico,

enfe

rmei

ro.a

ssis

tent

eso

cial

.lh

vor,

tais

com

ope

ssoa

sin

tere

ssad

ase

com

outr

osbo

avo

ntad

eem

ajud

ar.

med

icaç

ões

forn

ecid

asgr

atui

tam

ente

pelo

Gov

erno

.o

_ace

sso

mei

lao

_ser

viço

desa

úde

eou

tros

-—

1 O.e

)ap

rove

itar

apr

esen

çade

,iiéd

ico,

enlë

rine

iro,

assi

sten

teso

cial

.ac

ompa

nhan

les

efa

mil

iare

s,pr

esta

rto

dos

outr

osos

escl

arec

imen

tos

poss

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se

iden

tili

car

_

ados

-

—-

-

—,

——

—‘

‘__-

“n

-

-

-.

W2

JY

l\%

&F

1tL

IL

JiL

JL

)L

flJL

IIa)

pre

en

ch

er

todos

os

cam

pos

da

Fic

ha

de

No

tifi

cação

de

Cas

od

eT

B\I

Re

aF

icha

de

Soli

cita

ção

de

Med

icam

ento

s.co

mle

tra

leg

ível

11.c

)en

via

rcó

pia

da

noti

fica

ção

à

Co

ord

en

ação

do

PC

Td

oes

tado

ed

o

munic

ípio

de

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gem

do

pac

iente

II.d

)te

rcl

arez

ada

import

ânci

ad

aq

uali

dad

ee

pre

cisã

od

os

dad

os

com

om

eio

de

ger

arin

form

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,in

dic

ado

res

e

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tóri

os

futu

ros

CO

ND

UT

AP

AR

AQ

CA

SO

SU

SP

EIT

OA

TIV

IDA

DE

DE

SC

RIÇ

ÃO

DA

AT

IVID

AD

EP

RO

FIS

SIO

NA

ISC

AP

AC

ITA

DO

S1-

Esc

lare

cer

opacie

nte

1.a)

info

rmar

aop

acie

nte

que

ele

setr

ata

de

méd

ico,

en

ferm

eir

o,

assi

sten

teso

cial

umca

sosu

spei

to(n

ãoco

nfi

rmad

o)

de

TB

MR

eq

ue

nec

essi

tade

confi

rmaç

ão

atra

vés

de

exam

esco

mp

lem

en

tare

s

-___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

2-

Pre

encher

um

cadast

rodo

pacie

nte

2.a

)re

gis

trar

oen

der

eço

com

ple

toe

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

ass

iste

nte

soci

alte

lefo

nes

par

aco

nta

tofu

turo

outr

os

3-S

oli

cit

ar

exam

es3

.a)

soli

cit

ar

acu

ltura

eo

test

ede

méd

ico,

enfe

rmei

rose

nsi

bil

idad

eao

sm

ed

icam

en

tos

3.b

)ori

enta

ra

real

izaç

ãod

aco

leta

do

méd

ico,

en

ferm

eir

o,

assi

sten

teso

cial

.es

carr

oes

po

ntâ

neo

emsa

lapró

pri

aou

loca

loutr

os

aoar

livre

3.c

)ori

enta

rco

mo

cole

tar

oes

carr

om

édic

o,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

.esp

on

tân

eo

par

aex

ame:

insp

irar

outr

os

pro

fundam

ente

.pre

nder

are

spir

ação

e

‘to

ssir

com

bas

tante

For

çap

ara

ael

imin

ação

da

secr

eção

pro

enie

nte

das

via

saé

reas

infl

riore

s(r

ep

eti

r]ve/e

s)

JI-

Noti

ficar

oca

som

édic

o,

enfe

rmei

ro

1l.

b)

enviá

-las

jun

tam

en

teco

mo

test

ede

méd

ico,

enfe

rmei

rose

nsi

bil

idade

aoC

RP

HF

par

aan

ális

e.

val

idaç

ãoe

forn

ecim

ento

das

med

icaç

ões

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

4.a)

orie

ntar

para

reto

rnar

aun

idad

ede

orig

em

5.a)

entr

arem

cont

ato

com

opa

cien

te.

quan

dodi

spon

ívei

sos

resu

ltad

osda

cult

ura

edo

lest

ede

sens

ibil

idad

ee

soli

cita

rse

uco

mpa

reci

men

toà

unid

ade

la)

soli

cita

rao

paci

ente

que

rela

tea

form

adc

tom

arca

dam

edic

ação

1 .b)

escl

arec

erem

caso

dedi

ficu

ldad

ese/

ouin

corr

eçõe

s1 .

c)ob

ter

inth

rmaç

ões

doac

ompa

nhan

te/

alia

do,

sees

tees

tive

rpr

esen

te,

quan

toao

anda

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todo

trat

amen

to2.

a)pe

rgun

tar

seap

rese

ntou

ouse

apre

sent

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gum

efei

toco

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ral

com

ous

oda

sm

cdic

açõe

s2h)

aval

iar

ain

tens

idad

ee

grav

idad

edo

sef

eito

sco

late

rais

,se

estiv

erem

pres

ente

s.te

ntan

doid

entif

icar

om

cdic

amen

tore

spon

sáve

l--

—

2.c)

tom

aras

med

idas

nece

ssár

ias

para

cada

situ

ação

2.d

)ori

enta

rso

bre

aposs

ibil

idad

ede

ante

cipaç

ãoda

consu

lta

ouco

ntat

ote

lelZ

mic

oem

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deap

arec

imen

tode

efei

tos

cola

tera

is

4—( )

rien

tar

quan

toà

tera

põuti

ca

5-C

onta

tar

opente

eag

endar

ose

ure

torn

o

-

-t m

édic

o.en

ferm

eiro

4.b

)fo

rnec

erum

rela

tóri

odo

caso

aom

édic

oas

sist

ente

,ori

enta

ndo-o

aco

nti

nuar

com

oes

quem

avig

ente

enquan

tose

aguar

da

ore

sult

ado

da

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ura

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lest

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sensi

bil

idad

e

méd

ico

—

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

.C

ON

SU

LT

AD

ES

EG

UN

DA

VE

Z?

‘3?

»t;%

:.D

EscP

JçÃ

oD

AA

TIV

IDA

DE

‘PR

OFI

SSIO

NA

ISC

APA

CIT

AD

OS’

1-V

erif

icar

ous

oda

sm

edic

açõe

s

2-V

erif

icar

osef

eito

sco

late

rais

méd

ico,

enfe

rmei

ro

méd

ico.

enle

rnie

iro

méd

ico.

enle

rmei

ro

iiiéd

icn.

eufe

rine

iro

néd

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incd

co

méd

iço.

enlë

inie

iro

—r-

r—

——

-—________r____%

______%

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——

——

—.

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—.

——

——

—

-‘‘

‘-‘

‘‘‘

‘-‘

‘.-‘

‘‘

‘W

’—

‘Ç

JJ

Li

Li

‘.i

L.J

Li

Li

Li

Li

1L

iL

iL

ic

3-V

erif

icar

osex

ames

labo

rato

riai

s3.

a)ve

rifi

car

osre

sulta

dos

dos

exam

esm

lco

solic

itado

sna

prim

eira

cons

ulta

3.b)

veri

fica

rse

háal

tera

ções

nos

med

ico

resu

ltado

sdo

sex

ames

3.c)

tom

aras

med

idas

nece

ssár

ias

para

méd

ico

corr

igir

asal

tera

ções

obse

rvad

as4-

Ava

liar

osco

ntat

os4.

a)pr

oced

era

aval

iaçã

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sco

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osm

édic

oat

ravé

sda

anam

nese

.do

exam

efi

sico

eda

aval

iaçã

oda

radi

ogra

fia

detó

rax

edo

PPD

4.b)

solic

itar

baci

losc

opia

.cu

ltura

ete

ste

dem

édic

o,en

ferm

eiro

1sen

sibi

lidad

epa

raos

cont

atos

sint

omát

icos

5-C

oncl

uir

asob

serv

açõe

s5.

a)or

ient

arso

bre

ane

cess

idad

eda

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

,re

gula

rida

dedo

uso

diár

ioda

sm

edic

açõe

sou

tros

conf

orm

epr

escr

ito.

5.b)

colo

car-

seà

disp

osiç

ãopa

raqu

alqu

erm

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

al.

dúvi

daou

escl

arec

imen

toad

icio

nal

outr

os

CO

NS

UL

TA

SQ

UIN

ZE

NA

ISO

UM

EN

SA

ISA

TIV

IDA

DE

DE

SC

RIÇ

ÃO

DA

AT

IVID

AD

EP

RO

FIS

SIO

NA

ISC

AP

AC

ITA

DO

S1-

Reg

istr

aro

acom

panh

amen

tono

1.a)

regi

stra

ro

nom

eco

mpl

eto

dopa

cien

te,

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

,pr

ontu

ário

dopa

cien

teo

mês

detr

atam

ento

ea

data

daco

nsul

taou

tros

1.b)

regi

stra

ros

sint

omas

apre

sent

ados

,o

méd

ico,

enfe

rmei

roex

ame

ffsi

co.

incl

uind

oo

peso

eo

esta

doge

ral

emre

laçã

oà

cons

ulta

ante

rior

1 .e)

regi

stra

ros

efei

tos

cola

tera

isda

sm

édic

o,en

ferm

eiro

med

icaç

ões.

sees

tiver

empr

esen

tes

1.d)

regi

stra

ro

resu

ltado

dos

exam

esm

édic

o,en

ferm

eiro

labo

rato

riai

sre

aliz

ados

1.e)

regi

stra

ra

cond

uta

tom

ada

fren

teao

sm

édic

oef

eito

sco

late

rais

eal

tera

ções

labo

rato

riai

sap

rese

ntad

as1.

0re

gist

rar

otr

atam

ento

prop

osto

para

om

édic

oca

soco

mos

med

icam

ento

se

asre

spec

tivas

do

sag

en

s

-_______________

__

1

1.re

gist

rar

ous

oou

apr

escr

ição

deou

tros

med

icam

ento

sas

soci

ados

(tem

porá

rios

oude

fini

tivo

s)2.

a)so

lici

tar

acu

ltur

a(v

erro

tinas

)

1 2.d

)so

lici

tar

outr

osex

ames

1 com

plem

enta

res

nece

ssár

ios

para

escl

arec

imen

toe

mel

hor

acom

panh

amen

todo

caso

3.a)

faze

ra

pres

criç

ãodo

esqu

ema

tera

pêut

ico,

segu

ndo

om

êsde

trat

amen

toe

-

-

-

---

--

4-a)

soli

cita

rpa

rece

rté

cnic

oa

outr

ases

peci

alid

ades

para

escl

arec

imen

tos,

real

izaç

ãode

exam

esco

mpl

exos

ouco

ndut

asci

rúrg

icas

5.a)

esti

mul

aro

com

pare

cim

ento

dos

cont

atos

naU

nida

dede

Saúd

e,ca

sonã

o!Ë

nlla

msi

doav

alia

dos

5.h)

exam

inar

osco

ntat

osqu

eco

mpa

rece

rem

,av

alia

ndo

osre

sult

ados

dos

seus

exam

esco

mpl

emen

tare

s

6.c)

forn

ecer

ates

tado

sm

édic

ospa

raper

icJs

junt

oao

INSS

,qu

ando

soli

cita

do

méd

ico,

enfe

rmei

ro

méd

ico

liS

oli

itar

exai

nes

3—l’

resc

reer

opa

cien

te

3-S

olic

itar

pare

cer

5—F

acnin

aros

cont

atos

1h)

soli

cita

ros

exam

esla

bora

tori

ais

méd

ico,

enfe

rmei

rose

gund

oo

mês

detr

atam

ento

(ver

rotin

as)

2.c)

soli

cita

rra

diog

rafi

ade

tóra

xse

gund

oo

méd

ico,

enfe

rmei

rom

êsde

trat

amen

to(v

erro

tinas

)

méd

ico

méd

ico

méd

ico

6-O

rien

tar

segu

ndo

asne

cess

idad

esso

ciai

s

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

,outr

os

méd

ico,

enfe

mw

iro

5.c)

adot

aras

med

idas

nece

ssár

ias

para

méd

ico

cada

caso

6.a)

real

izar

aco

nsul

tape

lose

rviç

oso

cial

,as

sist

ente

soci

alqando

houv

erne

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idad

e6.

h)fo

rnec

erin

cent

ivos

efa

cilit

ador

es,

sem

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

al,

outr

osm

édic

o,as

sist

ente

soci

al

-

—I 1

1

7.a)

conv

ersa

rco

mpa

cien

teso

bre

asdi

ficu

ldad

esen

cont

rada

sno

uso

das

med

icaç

ões

[7ii

clu

iras

orie

luaç

ões

8-A

gend

arco

nsul

tas

méd

ico,

outr

osen

ferm

eiro

,ass

iste

nte

soci

al.

7.b)

orie

ntar

quan

toao

scu

idad

osde

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

,bi

osse

gura

nça

nodo

mic

ílio

outr

os7.

c)re

forç

ara

nece

ssid

ade

dare

gula

rida

dem

édic

o,en

ferm

eiro

, ass

iste

nte

soci

al,

dotr

atam

ento

edo

não

aban

dono

outr

os7.

d)en

cora

jar

para

aco

ntin

uida

dedo

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

.tr

atam

ento

,m

esm

odi

ante

dedi

flcu

ldad

esou

tros

7.e)

colo

car-

seà

disp

osiç

ãopa

radú

vida

se

outr

oses

clar

ecim

ento

s

____

___

méd

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outr

osen

ferm

eiro

, ass

iste

nte

soci

&[

La)

agen

dar

apr

óxim

aco

nsul

tam

édic

o,en

ferm

eiro

,as

sist

ente

soci

al,

outr

os8.

b)co

loca

ro

serv

iço

àdi

spos

ição

para

méd

ico

enfe

rmei

ro, a

ssis

tent

eso

cial

,co

ntat

oste

lefô

nico

sou

ante

cipa

ção

daou

tros

cons

ulta

quan

doho

uver

nece

ssid

ade

RO

TIN

AS

AT

IVID

AD

ED

ES

CR

IÇÃ

OD

AA

TIV

IDA

DE

PR

OF

ISS

ION

AIS

CA

PA

CIT

AD

OS

1-Pr

eenc

her

aFi

cha

deA

com

panh

amen

to1 .

a)pr

eenc

her

todo

sos

cam

pos

com

letr

am

édic

o,en

ferm

eiro

Tri

mes

tral

legí

vel

1 .b)

envi

á-la

junt

amen

teco

ma

Solic

itaçã

om

édic

o,en

ferm

eiro

deM

edic

amen

tos

aoC

RPH

Fpa

raan

ális

e,va

lidaç

ãoe

forn

ecim

ento

das

med

icaç

ões

1 .c)

envi

arcó

pia

àC

oord

enaç

ãodo

PCT

dom

édic

o,en

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eiro

esta

doe

dom

unic

ípio

deor

igem

dopa

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te2-

Solic

itar

exam

esco

mpl

emen

tare

s2.

a)so

licita

rra

diog

rafi

ade

tóra

xm

édic

o,en

ferm

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Ltr

imes

tral

men

le2.

b)so

licita

rdo

sage

mde

crea

tinin

asé

rica

méd

ico,

enfe

rmei

robi

mes

tral

men

te(p

acie

ntes

acim

ade

60an

os)

2.c)

solic

itar

cultu

rade

esca

rro

méd

ico,

enfe

rmei

rom

ensa

lmen

teat

éa

sua

nega

tivaç

ãoe

depo

is,

bim

estr

alm

ente

,at

éo

térm

ino

dotr

atam

ento

2.d)

solic

itar

esca

rro

indu

zido

oula

vado

méd

ico,

enfe

rmei

robr

onco

alve

olar

para

cultu

ra,

caso

opa

cien

tenã

oap

rese

nte

esca

rro

espontâ

neo

ese

m»JP

9ra

doquad

rocl

ínic

oe

radio

lógic

o3.

a)te

lefo

nar

para

are

sidê

ncia

dopa

cien

tem

édic

o,en

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eiro

,as

sist

ente

soci

al,

nom

esm

odi

aou

nam

anhã

dodi

ase

guin

teou

tros

dafa

ltaà

cons

ulta

,pa

rasa

ber

om

otiv

odo

não

com

pare

cim

ento

e,se

poss

ível

,ag

enda

rno

vada

ta3.

b)en

viar

aero

gram

aso

lici

tand

oo

méd

ico,

enfe

rmei

ro,

assi

sten

teso

cial

,co

mpa

reci

men

toa

Uni

dade

deSa

úde,

caso

outr

osnã

ose

japo

ssiv

elo

cont

ato

tele

fôni

co3.

c)re

aliz

arvi

sita

dom

icil

iar

caso

não

seob

tenh

aêx

itoco

mas

ativ

idad

esan

teri

ores

4.a)

cons

ider

aral

taco

mre

sult

ado

favo

ráve

ldo

trat

amen

to(c

ura)

quan

doo

paci

ente

apre

sent

arcu

ltur

ane

gati

vaat

éo

12°

mês

detr

atam

ento

eas

sim

pem

rnnc

cer

por

mai

s6

mes

es,

enã

oap

rese

ntar

sina

iscl

inic

ose

radi

ológ

icos

suge

stiv

osde

doen

çaat

iva

4.b)

prol

onga

ro

trat

amen

toat

éo

24°

mês

,m

édic

o,en

ferm

eiro

sea

cuLt

ura

nega

tiva

rap

óso

12°

mês

detr

atam

ento

R

—lI

Lis

car

osla

ltoso

s

4-A

valia

ra

alta

dopa

cien

te

méd

ico,

outr

osen

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eiro

,as

sist

ente

soci

al,

méd

ico,

enfe

nnei

ro

‘_‘

—J

%JJ

•ts”—

’‘—

‘‘‘

,sjt’j

3l.

‘J

‘)

:Ç)

SJ

e?

tJ

-S

•—S

-

5-A

com

panh

aro

paci

ente

após

alia

com

resu

ltado

favo

ráve

ldo

trat

amen

to(c

ura)

4.c)

cons

ider

arfa

lênc

iaqu

ando

não

ocor

rer

ane

gativ

ação

dacu

ltura

até

12m

eses

detr

atam

ento

ouoc

orre

rno

vapo

sitiv

idad

eda

cultu

raap

ósum

perí

odo

dene

gativ

ação

eo

paci

ente

apre

sent

arpr

ogre

ssiv

api

ora

clín

ica

era

diol

ógic

a.

OB

S:ne

stes

caso

s,se

opa

cien

tem

antiv

erm

elho

racl

ínic

ae

radi

ológ

ica,

não

cons

ider

arco

mo

falê

ncia

epr

olon

gar

otr

atam

ento

até

24m

eses

.M

antid

aa

mes

ma

situ

ação

após

este

perí

odo,

cons

ider

arco

mo

falê

ncia

dotr

atam

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.44)

solic

itar

pare

cer

técn

ico

aoC

entr

ode

Ref

erên

cia

Prof

esso

rH

élio

Frag

a,em

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defa

lênc

iado

trat

amen

topa

raT

BM

R4.

e)so

licita

ros

exam

esla

bora

tori

ais

dero

lina

5.a)

real

izar

cons

ulta

deac

ompa

nham

ento

aca

da4

mes

esno

spr

imei

ros

2an

ose.

após

este

perí

odo,

sem

estr

alm

ente

, até

com

plet

ar5

anos

deac

ompa

nham

ento

.5.

c)re

aliz

ara

anam

nese

eo

exam

efl

sico

dopa

cien

teem

cada

cons

ulta

5h)

pree

nche

rto

dos

osca

mpo

sda

Fich

ade

Aco

mpa

nham

ento

Pós

Cur

a,co

mle

tra

legí

vel,

emca

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nsul

tae

envi

á-la

ao

méd

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cnlb

rine

iro

r

méd

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enfe

rmei

ro

méd

ico,

enfe

rmei

ro

méd

ico,

eníc

rine

iro

5.d)

solic

itar

radi

ogra

fia

detó

rax

ecu

ltura

méd

ico

emca

daco

nsul

ta

méd

ico,

CD

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ANEXO IICRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE CASO DE

AIDS

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RESUMO DOS CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE CASO DE AII)S EMINDIVÍDUOS COM 13 ANOS DE JDADE OU MAIS PARA FINS DEVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

(Guia de Doenças Infecciosas e Parasjtárjas do MS, 43 edição, novembro de 2004).

1 - (‘DC adaptado

Existência de 2 testes de triagem reagentes ou um confirmatório para detecçãode anticorpos anti-HIV

+Evidência de imunodeflejência: diagnóstico de pelo menos 1 doença indicativade AIDS e / ou contagem de linfócitos T CD4 menor que 350 células/mm3

2 - Rio de Janeiro/Caracas

Existência de 2 testes de triagem reagentes OU Liii) conlirmacorjt, para detecçãodc anticorpos anti-J (IV

+Somatório de pelo menos lo pontos de acordo com uma escala de sinais.

sintomas OU doenças

3 - (:rIt&, Excepcionai Óbito

Menção de AidsiSida ou termos equivalentes em algum campo da Declaraçãode Obito ± Investigação epidemiológica inconclusivaou

Menção a infecção pelo 111V ou termos equivalentes ciii algum campo daDeclaração de Obito. além de doença(s) associadas(s) à infècção pelo 111V+

Investigação epidemiológica inconclusiva

Notas explicativas:

a) Testes de triagem

São chamados de ensaio por imunoab.sorhância ligado à enzima (Enzvme Immuno Assay.FusA), ensaio imunoenzimático (Enzyme lmmuno Assay, EIA), ensaio imunoenzimáticocom micropartículas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA) e ensaioimunoenzimático com quimiolumjnescênci

h) Testes confirmatórios

llnunofluorescéncia indireta, imunohjot e Wesiern hio!.

c) Doenças indicativas de ÁIDS (critério CDC adaptado)

Câncer cervical invasivo; candidose de esôfago, traquéia. brônquios ou pulmões:citomegalovirose em qualquer local que não seja figado, baço ou linfonodos; criptococoseextrapulmonar: criptosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); herpes simplesmucocutâneo (mais de 1 mês), histoplasmose disseminada em órgãos que nãoexclusivamente pulmão ou linfonodos cervicais/hilares; isosporidíase intestinal crônica(mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfomas não Hodgkin decélulas 8; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinil: qualquermicobacteriose disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodoscervicais,hilares (exceto hanseníase ou tuberculose); realtivação de Doença de Chagas(meningoencefalie e/ou miocardite); sepse recorrente por Sabnonella não tifóide etoxoplasmose cerebral.

e) Escala de sinais, sintomas e doenças (critério Rio de Janeiro/Caracas)

Dois (2) pontos: anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês,excluída a tuberculose como causa básica); caquexia (perda involuntária de + de 10% dopeso corporal (excluida a tuberculose como causa básica); dermatite persistente; diarréia(mais de 1 mês), febre (=/+ l mês, excluida a tuberculose como causa básica);linfadenopatia (dois ou mais sítios) e tosse persistente (excluída a tuberculose como causabásica).

Cinco (5) pontos: candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do sistema nervosocentral; herpes zoster em indivíduos com até 60 anos de idade e tuberculose pulmonar,pleural ou lintbnodos localizados numa única região.

Dez (lO) pontos: outras formas de tuberculose e sarcoma de Kaposi.

O lnvestigaçiio epidemiolúgica inconclusiva

Define-se como aquela em que. após a busca em prontuários, o caso não puder serdescartado ou enquadrado em um dos critérios principais, pelo não registro de dadosclínicos e ou laboratoriais.

ANEXO IIIFICHA DE NOTIFICAÇÃO DE CASO DE TBMR

E INSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO

— —

SI IN IS FÊRIO DA sACouSECRETARIA DE VIGIlÂNCIA EM SAÍDE(ENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR hÉLIO FRAGA

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE CASO DE TUBERCULOSE NItLTIRRESISflNTE

16. Cor? Etnia1-Branca

2- Negra3- Amarela4- Parda5- Indigena9- Ignorada

LJ i. Escoiaridade LJ(em anos de estudoconcluidos)1-Nenhum2- De 1 a 33-De 4 a 74- De 8 a II5-De 12 e mais9- Ignorada

L23UF.I 1 24.’FeiefoneFi\od 1 1)2 1 1 LI 1 1 I—TelefoneCelulard 1 I_LL 1 1 11 1

2$.Tratamento anterior U1-Sim

2-Não passea28

28. Peso atual- (inicio do tratamdnlo)

kg. g

OFX ofloxacina

CS cicloserinaCLZ clofazimina

29. Está em uso de esquema III? U-Sim

2- Não —-- passe a 31

— Esquema 1Esquema IREsquema III

1. Nome da Unidade de Saúde de Origem 4. Nome da Unidade de Saúde de Tratamento (UST):(se for a mesma US de origem, não preencher)

2. P1 unicipio:_________________________________________________________________________ 5. Município:

lEU:1 1 6UF:ZL 1

7. N° Notificação TBMR 1 9. N° SINAN lO. N° Cartão SUS

8.Dalainiciodoiratamcnio:I 1 1 14 1

1 1. Nome do paciente12. Nome da mãe:

15. Sexo U1-Masculino2-Feminino

.1

- 13. Data de nascimento

1 1 Li 1

4 14.ldade

_____

(em anos)

19. Endereço (Rua. A

20. Bairro:________________

IS. Ocupação:1-ProFissional de saúde2-Profissional do sislema penitenciário3-Profissional asilo/albergue/casas apoio Aids4—Outros profissionais auti3nomos /assalariados5-Profissional do sexo6-Ambulante7-Delento(a)8-Aposen Lado(a)9-Dona de casalO-Desempregado(a)li—Outros

N°_______ Complemento:

_21.CEP:I 1 1 LI 1 1 22. Município:

26. Número de tratamentos anteriores- 1 tratamento

2-2 tratamentos3- 3 ou + tratamentos

u

R’ rifampicina11= isoniazidaZ piraziriamida

E etambutolS= estreptomicinaEt etionamida

FZ terizidonaAM amicaeina

30 N° de meses de tratamento 31. Está hospitalizado(a)? l

em que se ierificou a falëncia 1-Sim2- Não

(L IUo d !?/ 1’, o/ 1k lo, / iaça h / (J 234 65/6 - h lia; Cli 243/ fl799 (2 Ij 21. 6S5 1 ,nail yilif !bni, açaudt co; lii —

1- Aids2- Diabetes3-Silicose4- Neoplasia5- Corticoterapia prolongada6- Transplantado de orgão7- Ilemodiálise8— Alcoolismo9- Drogas ilicitaslO- Transtornos mentaisII- Outra.Qual?

L_J 44. Raios X do tórax1-Unilateral cavitária2-Unilateral não cavitária3-Bilateral cavitária4-Bilateral não cavitária5-Nonnal

1-Diabetes Mellitus tipo2-Diabetes Mellitus tipo3-Diabetes Mellitus tipo

1 (insulino-dependente)Fique usa hipoglicemiante oralII que não usa hipoglicemiante oral

42. Caso de TBMR Li

1—Confirmado2-Provável (repetir cultura e iSA)

46. Cultura de outro material Li— Pos i tiv a

2-Negativa3-Em andamento4-Não realizada

48. ‘reenchido por: Nome:

_________

Função:

NOTAS IMPORTANTES:

1. Esta ficha destina-se ao registro de pacientes com diagnóstico confirmado ou provável no Sistema de

da TBMR, deverá ser enviada ao CRPHF juntamente com a solicitação de medicamentos específicos e

cultura para inicobactérias, com a identificação da espécie e o teste de sensibilidade aos medicamentos.

Vigilância Epidemiológicaacompanhada da cópia da

2. Os campos devem estar todos preenchidos permitindo a perfeita identificação do caso e sua localização para evitar dúvidas no

preenchimento do banco de dados.

______ _ _

---

(enfio de Ref I’ro[ 1/Jilo 1ruç’a: 7d. (2?) 2438-ÓN)ó - 7W &zx (21) 2331-0799 e (21) 243-ÓS85 - E-owi/: cphftbmr d saude.gov.hr

c

Li 33. Número de contatos identificados 34.111V Li1-Positivo2- Negativo3-Em andamento4- Não realizado

—35.a- Se SIM. quarLiHLiLiLiLiLi

HLiLi

32. 1 ocal de contagio1— 1 ntradom ci liar2- lnstituião de Saude3— Presidio

4 4-Asilo5-Albergue6— 1 lospital Psiquiatrico7- Outro exiradoiniciliar9— Ignorado

35. Comorbidades

1-Sim2-Não

36. I3aciloscopia de escarro Li 37 Cultura de escaifo0-Negativa O-Negativa

1.a 2-++

a’ 40 Melodo1-1)

5—Outro

1

3- + + + ou mais4-Não realizada

-35.b- Se SIM, qual? Li 1-injetável2- Nâo injetável3-Ambas

Li 38. Data da coleta da Cultura de Escarro

1 LI 1 LI 12- + +

3- + + + ou mais4-Em andamento — não responder 40 e 4! 39. Nome do Laboratório onde Foi feita a cultura5-Não realizada -—1. passe a 42

(

(E(E(E

(-((E’

(((E((((

(.((((((((

((

J (

2-t3ACFEC 4603-BACTEC MGIT 9604-Mil BACT

Li 41. Padrào de Resistëncia (TSA)

0-Sensível Li Rifampicina Li Isoniazida Li Pïrazinamida1-Resistente2-Não realizado Li Eiamhutol Li Etionamida Li Estreptomicina

41 Forma Clínica1 -Pulmonar passe a 44 e 462-Pulmonar + Pleural passe a 44 e 463 -Extrapulmonar4-Disseminada

Li

47. Outros Procedimentos: Nome

45. Se extrapulmonar Li1-Pleural2-Ganglionar I’eriférica3-Genito-urinária4-Ossea5-Miliar6-Meningite7- Outras

Resultado

INSTRUTIVO - FICHA NOTIFICAÇÃO

Definição:

A Ficha de Notificação de Caso de TBMR destina-se ao registro de pacientes com diagnóstico confirmado

ou provável no Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR, deverá ser complementada com a

solicitação de medicamentos específicos e acompanhada da cópia da cultura para micobactérias, com a

identificação da espécie e o teste de sensibilidade aos medicamentos. Enviar ao Centro de Referência Proí

Hélio Fraga (CRPHF).

Campos:

1) Nome da Unidade de Saúde de Origem: registrar o nome da Unidade de Saúde de origem do

paciente.

2) Município: registrar o nome do município da Unidade de Saúde de origem do paciente.

3) UF: registrar a sigla da Unidade Federativa (Estado) da Unidade de Saúde de origem do paciente.

Observação: esses itens se referem ao estabelecimento de saúde em que se identifica um indivíduo

com suspeita de TBMR. O mesmo poderá ser tratado nesse local ou referenciado para um Centro de

Referência Estadual.

4) Nome da Unidade de Saúde dc Tratamento (UST): registrar o nome da Unidade de Saúde de

Tratamento em que o paciente irá realizar o tratamento específico para TBMR.

5) Município: registrar o nome do município da Unidade de Saúde de Tratamento em que o paciente

irá realizar o tratamento específico para TBMR.

6) UF: registrar a sigla da Unidade Federativa (Estado) da Unidade de Saúde de Tratamento em que o

paciente irá realizar o tratamento específico para TBMR.

Observações:

a) Esses itens se referem ao estabelecimento de saúde em que se notificou e iniciou-se o tratamento

do paciente TBMR.

b) Caso a Unidade de Saúde de Tratamento for a mesma da Unidade de Saúde de origem, não é

necessário preencher os itens 4, 5 e 6.

7) N° Notificação TBMR: este campo será preenchido pelo CRPHF, após avaliação da Ficha de

Notificação e dos resultados da cultura para micobactérias e do teste de sensibilidade aos

medicamentos. Se o caso for validado como TBMR, o número de notificação será atribuido pelo

CRPHF, e informado a Unidade de Saúde de Tratamento (UST), por ocasião do envio dos

medicamentos solicitados.

8) Data início do tratamento: registrar a data de início do tratamento específico para TBMR. Quando

se tratar do primeiro caso de TBMR da UST, este item somente será preenchido após validação do

caso pelo CRPHF e recebimento da medicação solicitada. Nos casos de abandono primário (aquele

observado antes de iniciar o tratamento ou até o 1° mês de tratamento), este campo permanecerá não

preenchido e o fato deverá ser comunicado a coordenação municipal, estadual e ao CRPHF.

9) N° SINAN: registrar o número do SINAN do paciente, quando disponível. (N

10) N° cartão SUS: registrar o número do Cartão SUS do paciente, quando disponível.

11) Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma. Se possível, solicitardocumento de identificação para facilitar o preenchimento.

12) Nome da mãe: registrar o nome completo da mãe do paciente em letra de forma. Se possível,solicitar documento de identificação para facilitar o preenchimento.

(13) Data de nascimento: registrar a data de nascimento do paciente. Se possível, solicitar documento de

identificação para facilitar o preenchimento.

14) Idade: registrar a idade do paciente em anos completos. Perguntar ao paciente e verificar a idade deacordo com a data de nascimento. (

15) Sexo: registrar o sexo do paciente.

16) Cor / Etnia: perguntar ao paciente qual sua cor / etnia e registrar a informação declarada de acordocom as opções apresentadas.

17) Escolaridade: perguntar ao paciente quantos anos de estudo foram concluídos. Considerar pararegistro somente os anos (séries) escolares em que o mesmo obteve aprovação. Não considerar asséries que foram repetidas (sem aprovação). Exemplo: estudou durante lO anos, porém somente foiaprovado até a 4 série do ensino fundamental (antigo primeiro grau). Registrar a opção de respostanúmero 3 (4 anos de estudos concluidos).

18) Ocupação: perguntar sobre a atividade de trabalho que exerce no momento e registrar de acordocom as opções abaixo:

1- Profissional de saúde: refere-se a auxiliar de enfermagem, técnico(a) de laboratorio.enfermeiro(a), médico(a), psicólogo(a), nutricionista e assistente social que trabalham emestabelecimentos de saúde (posto, centro, clínica ou hospital).

2- Profissional do sistema penitenciário: refere-se a profissional que exerce qualqueratividade em presídios, casas de detenção e outros tipos de instituições penais.

3- Profissional de asilo / albergue / casa de apoio a AIDS: refere-se a profissional que exercequalquer atividade nesses locais.

4- Outros profissionais autônomos / assalariados: Refere-se a qualquer profissional que nãoesteja incluído nos itens anteriores, e que tenha contrato formal de trabalho e/ou tenha suaprópria autonomia.

5- Profissional do sexo: refere-se a prostitutas e garotas(os) de programa que mantêm seusustento por meio da prática desta atividade.

6- Ambulante: refere-se a qualquer pessoa que trabalhe na atividade de camelô, feirante,caixeiro viajante, bóia fria, etc.

7- Detento (a): refere-se a pessoa que encontra-se cumprindo pena em presídios, casas dedetenção e outros tipos de instituições penais.

8- Aposentado(a): refere-se a pessoa que informa ter se aposentado e que não exerce nenhumaoutra atividade de trabalho com geração de recursos financeiros.

9- Dona de casa: refere-se a pessoa que informa que trabalha cuidando da própria casa e quenão exerce nenhuma outra atividade de trabalho com geração de recursos financeiros.

10-Desempregado(a): refere-se a pessoa que, no momento, não exerce nenhuma atividade detrabalho com geração de recursos financeiros.

________________

(

c

11-Outros: estudantes ou qualquer outra atividade que não corresponda âs opções apresentadasanteriormente.

19) Endereço: perguntar o endereço da residência em que vive o paciente. Registrar o nome completoem letra de forma da rua, avenida, estrada, rodovia, travessa, beco, ladeira ou caminho, e, sepossível, solicitar algum comprovante de residência para facilitar o preenchimento. Registrar onúmero da residência e o complemento (número do apartamento, bloco, entrada, quadra, lote).

20) Bairro: registrar o nome completo do bairro da residência do paciente, se possível, solicitar algumcomprovante de residência para facilitar o preenchimento.

21)CEP: registrar o número completo do código de endereçamento postal (CEP) da residência dopaciente, se possível, solicitar algum comprovante de residência para facilitar o preenchimento.

22) Município: registrar o nome completo do município em que vive o paciente, se possível, solicitaralgum comprovante de residência para facilitar o preenchimento.

23) UF: registrar a sigla do estado (unidade federativa — UF) em que vive o paciente, se possível,solicitar algum comprovante de residência para facilitar o preenchimento.

24) Telefone: registrar o número completo do telefone de contato do paciente, podendo ser da própriaresidência, celular ou outro para contato, incluindo o número do código da cidade (DDD).

25) Tratamento anterior: perguntar se o paciente realizou anteriormente outro tratamento para

tuberculose. Registrar como 1 (Sim), caso o paciente tenha feito uso das medicações antituberculose

por mais de 30 dias consecutivos. Registrar como 2 (Não), caso o paciente não informe tratamento

anterior para tuberculose ou informe uso das medicações antituberculose por menos de 30 dias

consecutivos. Caso o paciente informe ser contato intradomiciliar de outro paciente com diagnóstico

de TBMR, registrar como resposta 2 (Não). Nesse caso, o tratamento realizado sob a suspeita de

TBMR, deve ser desconsiderado após a confirmação do diagnóstico, ou seja, trata-se de um caso de

TBMR primária. Caso o paciente informe tratamento para TB há mais de 5 anos e for contato

recente de paciente portador de TBMR, registrar como 1 (Sim), porém deve-se analisar cada caso e

considerar a possibilidade de ser TBMR primária. Se a resposta a este item for 2 (Não), passar

diretamente para o item 28 e não responder os itens 26 e 27.

26) Número de tratamentos anteriores: este item somente será preenchido caso a resposta ao item 25

tenha sido 1 (Sim). Registrar o número de tratamentos anteriores para tuberculose aos quais o

paciente foi submetido, de acordo com as opções apresentadas. Quando o paciente apresentar 3 ou

mais tratamentos anteriores deverá ser registrado a opção de resposta número 3 (3 ou + tratamentos).

Se possível, consultar o prontuário ou outro documento de registro do paciente para verificar as

informações.

27) Tratamentos anteriores: este item somente será preenchido caso a resposta do item 25 tenha sido 1

(Sim). Preencher o quadro de acordo com as orientações abaixo:

a) Tratamento (Tratj: cada linha numerada (10 a 10°) corresponde a um tratamento anterior

para tuberculose. Na primeira linha (1°) deve ser registrado o tratamento mais antigo e assim

sucessivamente até o último registro que deverá ser do tratamento atual, ou seja, o tratamento

durante o qual foi diagnosticada TBMR. Caso o paciente tenha realizado mais de dez tratamentos

devem ser descartados os mais antigos.

b) Ano (início): deverá ser registrado em cada linha correspondente o ano em que foi iniciado

cada tratamento para tuberculose.

c) Medicamentas: registrar para cada tratamento (linha) os medicamentos que foram utilizados(coluna). Marcar com “X” os campos referentes aos medicamentos utilizados.d) Outros medicamentos: registrar o nome de outros medicamentos utilizados exclusivamentepara o tratamento de tuberculose e que não estão relacionados no quadro. Por exemplo:Norfioxacina — NOR; Ciprofloxacina — CIP; Tiacetazona — TIA; Metronidazol — MTZ;Levofloxacina — LVF; Ácido paraminosalicílico — PAS.e) Resultado da tratamento: registrar para cada tratamento (linha) o motivo do encerramentode acordo com as opções apresentadas.

1-Cura:1.1- Pulmonar inicialmente positivo: quando ao completar o tratamento o pacienteapresentar duas baciloscopias negativas, ou quando não tiver realizado o exame porausência de expectoração o paciente apresentar melhora com base nos critériosclínicos, radiológicos e outros exames complementares.1.2- Pulmonar inicialmente negativo ou extrapulmonar: quando ao completar otratamento o paciente apresentar melhora com base nos critérios clínicos, radiológicose outros exames complementares.2-Abandona: quando o paciente deixar de comparecer a Unidade de Saúde por maisde 30 dias consecutivos após a data prevista para o seu retorno e, nos casos detratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da última tomada domedicamento.3-Falência: ver item “Conceito de falência do tratamento” no Guia de Vigilância.

Observação: Caso tenha ocorrido suspensão ou introdução de qualquer medicamento nosesquemas de tratamento por intolerância, toxicidade ou outro motivo, todos os fármacosutilizados por mais de 30 dias deverão ser registrados nos campos correspondentes na mesmalinha, ou seja, será considerado como um tratamento somente.

28) Peso atual: aferir o peso do paciente e registrar nos dois campos específicos. Existe um campo de 3dígitos para registrar os quilos (Kg), caso o paciente tenha 100 Kg ou mais. Se o paciente tivermenos de 100 Kg preencher somente as duas quadrículas mais à direita. Existe também outro campode 3 dígitos para registrar os gramas (g).

29) Está em uso da esquema III? : caso o tratamento atual, ou seja, o tratamento durante o qual foidiagnosticada TBMR, esteja sendo realizado com o Esquema 111 (E-lll) deve-se registrar como 1(Sim). Caso o tratamento atual esteja sendo realizado com outro esquema terapêutico diferente deve-se registrar como 2 (Não) e passar diretamente ao item 31.

30) N° de meses de tratamento em que se verificou a falência: registrar o número de meses detratamento realizado com o E-lll até ser constatada a falência.

31) Está hospitalizado(a)? : registrar como 1 (Sim), caso o paciente esteja internado em hospital nomomento da notificação e como 2 (Não), caso não esteja.

32) Local de contágio: registrar o possível local de contágio do paciente em relação ao quadro atual de (

TBMR, de acordo com as opções abaixo: (1- Intradomiciliar: quando houver relato de contato com portador de TB (caso-índice) que

mora na mesma residência do paciente.2- Instituição de saúde: quando houver relato de contato com paciente portador de TB (caso-

índice) em unidade de saúde (posto, centro, clínica ou hospital). (.

(---

=(

(

3- Presídio: quando o paciente for profissional que atue no sistema penitenciário ou houverrelato de internação do paciente (detento) no sistema nos últimos 3 anos.

4- Asilo: quando o paciente for profissional que atue em asilo ou houver relato de internação dopaciente na instituição nos últimos 3 anos.

5- Albergue: quando o paciente for profissional que atue em albergue (casa de apoio eacolhimento para indivíduo sem residência) ou houver relato de internação do paciente nainstituição nos últimos 3 anos.

6- Hospital psiquiátrico: quando o paciente for profissional que atue em hospital psiquiátricoou houver relato de internação do paciente na instituição nos últimos 3 anos.

7- Outro extradomiciliar: quando houver relato de contato com paciente portador de TB(caso-índice) em local de trabalho, vizinhança ou outro não especificado anteriormente. Casoo local específico de contágio seja conhecido, este deverá ser registrado também no item 47“Outros Procedimentos”.

8- Ignorado: quando o possível local de contágio não puder ser identificado.

33) Número de contatos identificados: registrar o número de indivíduos que tiveram contato próximocom o paciente portador de TBMR, em qualquer das situações especificadas no item anterior (32).

34) HIV: registrar a situação do último exame anti-HlV realizado pelo paciente, de acordo com asopções apresentadas:

1- Positivo: caso o resultado de dois testes de triagem (ELISA) sejam positivos (reagentes) econfirmados por imunofluorescência ou Western Blot positivo (reagente).

2- Negativo: caso o resultado do teste de triagem (ELISA) seja negativo (não reagente).3- Em andamento: caso o exame tenha sido solicitado e o resultado dos testes ainda não esteja

disponível.4- Não realizado: caso o exame anti-HIV não tenha sido realizado.

35) Comorbidades: registrar todos os campos com 1 (Sim) para confirmar ou 2 (Não) para nãoconfirmar a presença de doenças e situações associadas ao quadro atual de TBMR, de acordo com asopções apresentadas. Para a definição de Caso de Aids ver anexo V.

36) Baciloscopia dc escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro coletado para ainvestigação do diagnóstico de TBMR, de acordo com as opções apresentadas. Caso o resultado doexame seja disponibilizado como positivo sem informar o número de cruzes, será considerado comoopção de resposta l (+).

37) Cultura de escarro: registrar o resultado da cultura para micobactérias do escarro coletado para o

diagnóstico de TBMR, de acordo com as opções apresentadas. Caso o resultado do exame seja

disponibilizado como positivo sem informar o número de cruzes, será considerado como opção de

resposta 1 (+). Se a resposta a este item for “Em andamento”, responder aos itens 38 e 39 e passar

diretamente para o item 42. Se a resposta a este item for “Não realizada”, passar diretamente para o

item 42. Esta última opção existe apenas para registro de eventuais casos ocorridos antes do ano

2000 e ainda não registrados no Sistema de Vigilância, por qualquer motivo. Todos os casos atuais

não podem ser notificados sem a realização da cultura de escarro e do teste de sensibilidade aos

medicamentos.

38) Data da coleta da cultura de escarro: registrar a data (dd/mm/aaaa) em que o escarro foi coletado

para a realização da cultura para o diagnóstico de TBMR. Essa informação consta no laudo do

exame.

(

39) Nome do laboratório onde foi feita a cultura: registrar, em letra de forma, o nome completo do (laboratório onde a cultura de escarro foi, ou está sendo, realizada.

40)Método: registrar o método utilizado pelo laboratório para realização do exame de cultura deescarro. Essa informação consta no laudo do exame.

(41)Padrão de resistência (TSA): registrar a resultado do Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos

(padrão de resistência) para todos os medicamentos apresentados. Registrar como O- Sensível, 1-Resistente e 2- Não realizado conforme informado pelo laboratório.

42) Caso de TBMR: registrar como opção 1- Confirmado quando apresentar padrão de resistência invilro à rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medicamento componente dosesquemas 1 e III, independente do esquema em uso ou resistência iii vitro a rifampicina e isoniazidaacompanhada de falência bacteriológica ao Esquema III ou impossibilidade de uso de algummedicamento desse esquema. Registrar com opção 2- Provável, quando apresentar padrão deresistência in vitro à rifampicina ou isoniazida e falência clínica ou bacteriológica comprovada aoesquema 111 em uso ou quando apresentar falência comprovada ao Esquema III, realizado de formasupervisionada, e sensibilidade a rifampicina e isoniazida.

43) Forma Clínica: registrar a forma clínica de apresentação do quadro da TBMR. Para definição ver“Formas clínicas”. Se as respostas a esse item forem 1- Pulmonar ou 2- Pulmonar + Pleural, nãoresponder o item 45.

44) Raios X do tórax: registrar o aspecto das imagens radiológicas avaliadas. Caso o aspectoradiológico seja de lesão bilateral com cavidade unilateral, considerar a opção de resposta número 3(Bilateral cavitária). As categorias apresentadas são definidas pela ATS (American ThoracicSociety).

45) Se extrapulmonar: este item somente será preenchido caso as respostas ao item 43 sejam 3-Extrapulmonar ou 4- Disseminada (Pulmonar + Extrapulmonar). Registrar a resposta de acordo comas opções apresentadas.

46) Cultura de outro material: caso tenha sido solicitada a cultura de outro material, além do escarro,registrar o resultado como opção de resposta 1- Positiva ou 2- Negativa. Registrar como opções 3—Em andamento ou 4- Não realizada a situação atual do exame.

47) Outros Procedimentos: registrar nos campos específicos o nome e o resultado correspondente dequalquer procedimento diagnóstico ou terapêutico (ex: TSA para medicamentos não relacionados,exame parasitológico de fezes, cirurgia torácica, drenagem torácica, toracocentese, hemodiálise,diálise peritoneal e transplante de órgãos) aplicado no paciente e relacionado à TBMR. No caso daaplicação do teste tuberculínico (PPD) no paciente, o resultado da leitura deve ser registrado emmilímetros. A utilização de medicamentos diferentes dos componentes do esquema padronizado paratratar TBMR não deve ser registrada neste campo. Esse registro deverá ser realizado no item 24“Outros medicamentos e doses” da Ficha de Acompanhamento Trimestral. A adoção de esquemasterapêuticos diferentes dos padronizados deve ser avaliada em conjunto com a coordenação nacional

no CRPHF.

48) Preenchido por: registrar, em letra de forma, o nome e a respectiva função do profissional

responsável pelas informações contidas na ficha.

1(

ANEXO IVFICHA DE ACOMPANHAMENTO

TRIMESTRAL DE CASO DE TBMR EINSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO

A

1 t1” *2

((

MINISTtRIO DA SAÚDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR hÉLIO FRAGA

FICHA DE ACOMPANHAMENTO TRIMESTRAL DE CASO DE TURERCIJLOSE MULTIRRESISTENTE

1. Nome da Unidade de Saúde de Tratamento (UST): 2. UF: 1

J3.NoNotificaçãoTuMRl 1 4.N°CanãoSUS

____________________

£ Nome do paciente

_______________________________________________________________________________________________

6 Data do inicio do trataminto 7 Data da consulta atual 8 N° mcscs dc tratamcnto 1

]*Ii[4I[4iIii IIIÀIL1IIII9. Peso atual 1 1 IKg,I 1 1 Ig

10. Baciloscopia de escarro Li II. Cultura de escarro Li 12. Data da coleta da Culiura de EscarroO-Negativa O-Negativa

1 [4 1

3- + + + ou mais 3. + + + ou mais 13. Nome do Laboratório onde foi feita a culturafr4 4-Não realizada 4-Em andamento —não responder 14 a 16

5-Não reaIizada— passe a 17

14. Método Li 15. Realizou novo TSA? Li4 1-Li 1-Sim -passea l6e 17

2-BACTEC 460 2- Não fr passe a 183-[3ACTEC MGIT 960 3-Em andameoto --—p passe a 184-MH BACT5-Outro

16. Padrão de Resistência (TSA)

0-Sensível Li Rifampicina Li Isoniazida Li Pirazinamida1-Resistente

4 2-Não realizado Li Etambutol Li Etionamida Li Estreptomicina

17. Situação atual do caso TBMR Li 18.111V Li1-Positivo

1-Confirmado 2-Negativo2- Provável 3- Em andamento

4- Não realizado

19.Comorbidades l-Aids2-Diabetes E —l9.a- Se SIM, qual? Li

1-Sim 3-Silicose Li 1-Diabetes Mellitus tipo 1 (insulino-dependente)2-Não 4-Neoplasia Li 2-Diabetes Mellitus tipo II que usa hipoglicemiante oral

5- Corticoterapia prolongada Li 3-Diabetes Mellitus tipo II que não usa hipoglicemiante oral6- Transplantado de orgão Li7- liemodiálise8-Alcoolismo9-Drogas ilícitas H -19.b- Se SIM, qual? Li 1- InjetávellO- iranstomos mentais Li 2-Não injetávellI-Outra. Li 3-Ambas

20. Realizou novo exame radiológico? Li 21. Apresentação Radiológica Li 22. Evolução radiológica Li1- Sim 1-Unilateral cavitária 1-Melhorado

2- Não •-— passe a 23 2-Unilateral não cavitária 2-Piorado

a 3-Bilateral cavitária 3-Inalterado4 Bilateral não cavitaria5-Normal

liii O GL /&/ PH)j I/du / ata fl 1 (2h 2448 68)6 lei / ar 2I) 2441 099 L (21) 234h 6Sh 1 maU iph/ riuni a çaud br

23. Medicamentos 1- Amicacinaem USO (preenchertodos os campos) A- 500mg1-Sim2-Não 9- l000mg

4- Clofazimina 5- Terizidona 6- Pirazinamida

A-5Omg Li A-SOOmg Li A- l000mg Li

3- lOOmg LJ 9- 750mg Li - I500mg LJ

26. Efeitos colaterais Li 1-Hiper-pigmentação cutânea Li 4-Alteração do psiquismo Li 7-Insõnia ((preencher todos oscampos) Li 2-Intolerância gastro-intestinal Li 5-Cefalëia Li 8-Dor articular1-Sim2- Não Li 3-Alteração auditiva Li 6-Alteração visual

27. Algum efeito colateral levou à interrupção definitiva do tratamento ou de algum medicamento? 1-Sim Li

28. Se sim, qual medicamento?

29. Número de contatos examinados 30. Número de casos de tuberculoseentre os contatos examinados

2- Nào

32. Situação do tratamento Li1-Em tratamento favorável2-Em tratamento por falência3-Alta por cura4-Alta por abandono5-Õbito por TB6-Obito por outra causa7-Transferência para outra Unidade de Saúde8-Mudança de esquema por toxicidade

II

1 II

1 II

36. Preenchido pur: Nome:__________________________________________________________ Função:

NOTAS IMPORTANTES:

- Esta ficha destina-se ao registro das consultas de acompanhamento dos pacientes incluidos no Sistema de VigilânciaEpidemiológica da TBMR, deverá seguir o mesmo fluxo da Ficha de Notificação de Caso de TBMR, ser complementadacom a solicitação de medicamentos específicos e enviada a cada 3 meses ao CRPHF. Nos casos de TBMR provável, aprimeira Ficha de Acompanhamento Trimestral deverá ser acompanhada de cópia da nova cultura para micobactérias, com

a identificação da espécie e o teste de sensibilidade aos medicamentos.

2. Os campos devem estar todos preenchidos permitindo a perfeita identificação do caso e sua localização para evitar

dúvidas no preenchimento do banco de dados.

fl’,;t,o de Rcf /‘,vf 1/é/lo &aga: fl’L (21) 2448-68/6 - TeIfas (2/) 1441-0799 e (2/) 2438-6885 - E-mali: c,ph[,hi,irsaude.gov.br

2- Ofloxacina

Li A-400mg Li

Li 9- 600mg Li

C- 800mg Li

3- Etambutol

A-600mg Li

B-SOOmg Li

C- l200mgLi

24. Outros medicamentos e doses: 25. Tratamento Supervisionado Li

1-Sim —0 25.1. Unidade de Supervisão? (preencher se diferente da UST) (2-Não

1

Li 9-Alteração da função renal

3!. Eslá hospitalizado(a)? Li1-Sim2- Não1

33. Data da situação do tratamento

1 LI 1 [ALI 1

34. Outros Procedimentos: Nome Resultado

35. Outras informações

((

(((((

((

(

((((

4?

((

(

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((.

(

INSTRUTIVO - FICHA DE ACOMPANHAMENTO TRIMESTRAL

Definição:

A Ficha de Acompanhamento Trimestral de Caso de TBMR destina-se ao registro das consultas deacompanhamento dos pacientes incluídos no Sistema de Vigilância Epidemiolúgica da TBMR, deveráseguir o mesmo fluxo da Ficha de Notificação de Caso de TBMR, ser complementada com a solicitação demedicamentos específicos e enviada a cada 3 meses ao Centro de Referência Prof. Hélio Fraga (CRPHF).Nos casos de TBMR provável, a primeira Ficha de Acompanhamento Trimestral deverá ser acompanhadade cópia da nova cultura para micobactérias, com a identificação da espécie e o teste de sensibilidade aosmedicamentos.

Campos:

1) Nome da Unidade de Saúde de Tratamento: registrar o nome da Unidade de Saúde de Tratamentoem que se realiza o tratamento e acompanhamento do paciente.

2) UF: registrar a sigla da Unidade Federativa (Estado) da Unidade de Saúde de Tratamento em que serealiza o tratamento e acompanhamento do paciente.

3) N° Notificação TBMR: este número foi definido pelo CRPHF anteriormente, no momento em quese avaliou a notificação do caso e os resultados da cultura para micobactérias e do teste desensibilidade aos medicamentos. Desta forma, este campo deverá ser preenchido, pois esse númerojá será do conhecimento da Unidade de Saúde de Tratamento.

4) N° Cartão do SUS: registrar o número do Cartão SUS do paciente, quando disponível. É possivelque esse número já tenha sido informado e registrado na ficha de notificação.

5) Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma. Se possível, solicitardocumento de identificação para facilitar o preenchimento. Esse campo deverá conter a mesmainformação do registro efetuado na ficha de notificação.

6) Data do inicio do tratamento: registrar a data em que o paciente iniciou o tratamento. Essainformação consta na Ficha de Notificação do paciente.

7) Data da consulta atual: registrar a data da consulta de acompanhamento trimestral que está sendo

realizada no momento. Na Ficha de Acompanhamento Trimestral de encerramento do caso por alta,

óbito e transferëncia, deverá ser registrada a mesma data que consta no item 33.

8) N° meses de tratamento: registrar a quantidade de meses que o paciente está em tratamento, desde

o registro da data do início do tratamento (item 6) até o registro da data da consulta atual (item 7).

9) Peso atual: aferir o peso do paciente no momento desta consulta e registrar nos dois campos

específicos. Existe um campo de 3 dígitos para registrar os quilos (Kg), caso o paciente tenha 100

Kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 Kg preencher somente as duas quadrículas mais à

direita. Existe também outro campo de 3 dígitos para registrar os gramas (g).

10) Baciloseopia de escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro coletado para o

acompanhamento do tratamento de TBMR, de acordo com as opções apresentadas. Caso o resultado

do exame seja disponibilizado como positivo sem informar o número de cruzes, será considerado

como opção de resposta 1 (+).

E

11) Cultura de escarro: registrara resultado da cultura para micobactérias do escarro coletado para oacompanhamento do tratamento de TBMR, de acordo com as opções apresentadas. Deverá serregistrado o resultado do última exame que ainda não tenha sido informado ao Sistema deVigilância. Caso o resuliado do exame seja positivo sem informar o número de cruzes, seráconsiderado como opção de resposta 1 (+). Se a resposta a este item for “Em andamento”, responderos itens 12 e 13 e passar diretamente para o item 17. Essa opção somente será considerada quandoeste for o único exame realizado entre a notificação e o 1° acompanhamento trimestral ou entre osacompanhamentos trimestrais seguintes. Se a resposta a este item for “Não realizada”, passardiretamente para o item 17.

12) Data da coleta da cultura de escarro: registrar a data (dd/mm/aaaa) em que o escarro foi coletadopara a realização da cultura para o acompanhamento do tratamento de TBMR. Essa informaçãoconsta no laudo do exame.

13) Nome do laboratório onde foi feita a cultura: registrar, em letra de forma, o nome completo dolaboratório onde a cultura de escarro foi, ou está sendo, realizada.

14) Método: registrar o método utilizado pelo laboratório para realizaçào do exame de cultura deescarro. Essa informação consta no laudo do exame.

15) Realizou novo TSA: registrar a realização ou não do exame. Se a resposta a este item for 2- Não ou3- Em andamento, passar diretamente para o item 18.

16) Padrão de resistência (TSA): registrar a resultado do Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos(padrão de resistência) para todos os medicamentos apresentados. Registrar como O — Sensível, 1-Resistente e 2-Não realizado conforme informado pelo laboratório.

17) Situação atual do caso TBMR: registrar como opção 1- Confirmado quando apresentar padrão deresistência in vitro á rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medicamentocomponente dos esquemas 1 e III, independente do esquema em uso ou resistência in viu-o arifampicina e isoniazida acompanhada de falência bacteriológica ao Esquema III ou impossibilidadede uso de algum medicamento desse esquema. Registrar com opção 2- Provável, quando apresentarpadrão de resistência in vitro à rifampicina ou isoniazida e falência clinica ou bacteriológicacomprovada ao esquema III em uso ou quando apresentar falência comprovada ao Esquema III,realizado de forma supervisionada, e sensibilidade a rifampicina e isoniazida.

18) HIV: registrar a situação do último exame anti-HIV realizado pelo paciente, de acordo com asopções apresentadas:

1. Positivo: caso o resultado de dois testes de triagem (ELISA) sejam positivos (reagentes) econfirmados por imunofluorescência ou Western Blot positivo (reagente).

2. Negativo: caso o resultado do teste de triagem (ELISA) seja negativo (não reagente).3. Em andamento: caso o exame tenha sido solicitado e o resultado dos testes ainda não esteja

disponível.4. Não realizado: caso o exame anti-HlV não tenha sido realizado.

19) Comorbidades: registrar todos os campos com 1 (Sim) para confirmar ou 2 (Não) para nãoconfirmar a presença de doenças e situações associadas ao quadro atual de TBMR, de acordo com asopções apresentadas. Para a definição de Caso de Aids ver Anexo II. A presença ou ausência decomorbidades informadas anteriormente ao Sistema de Vigilância deve ser novamente registrada. (.

(.

C

20) Realizou novo exame radiológico?: registrar a realização ou não de novo exame entre a notificaçãoe o 10 acompanhamento trimestral ou entre os acompanhamentos trimestrais seguintes. Se a respostaa este item for 2 (Não), passar diretamente para a pergunta 23, e não responder as perguntas 21 e 22.

21) Apresentação radiológica: este item somente será preenchido caso a resposta ao item anterior (20)tenha sido 1 (Sim). Deverá ser registrado o aspecto das imagens radiológicas do último exame queainda não tenha sido informado ao Sistema de Vigilância. Caso o aspecto radiológico seja de lesãobilateral com cavidade unilateral, considerar a opção de resposta número 3 (Bilateral cavitária). Ascategorias apresentadas são definidas pela ATS (American Thoracic Society).

22) Evolução radiológica: este item somente será preenchido caso a resposta ao item 20 tenha sido 1(Sim). Comparar o exame atual e o anterior, e registrar a evolução dos achados radiológicos deacordo com as opções apresentadas.

23) Medicamentos em uso: preencher todos os campos com 1 (Sim) e 2 (Não), para cada um dosmedicamentos e as respectivas apresentações. Para cada medicamento somente será permitido umregistro de 1 (Sim) de acordo com as apresentações.

24) Outros medicamentos e doses: registrar o nome e a dose (posologia) de outros medicamentos que opaciente esteja fazendo uso para tratar qualquer doença ou distúrbio.

25) Tratamento supervisionado: registrar se o paciente está ou não em tratamento supervisionado. Asupervisão deve ser realizada, no mínimo, 5 vezes por semana (2 a & feira) nos primeiros 2 meses e,posteriormente, 2 vezes por semana até o fina! do tratamento.

25.1. Unidade de supervisão?: registrar o nome da Unidade de Saúde que realiza exclusivamente asupervisão do tratamento. Este item somente será preenchido caso a Unidade de Saúde deSupervisão seja diferente da UST do paciente.

26) Efeitos colaterais: registrar em todas as opções apresentadas, 1 (Sim) ou 2 (Não) para a ocorrênciade efeitos colaterais com o uso dos medicamentos para TBMR.

27) Algum efeito colateral levou à interrupção do tratamento ou de algum medicamento?: registrar1 (Sim) ou 2 (Não) de acordo com a conduta adotada em cada caso.

28) Se sim, qual medicamento?: este item somente será preenchido caso a resposta ao item anterior(27) tenha sido 1 (Sim). Registrar o nome do medicamento responsável pelo efeito colateral quelevou a interrupção do tratamento.

29) Número de contatos examinados: registrar o número de individuos que tiveram contato próximocom o paciente e que foram efetivamente examinados através de consulta médica, teste tuberculínico(PPD), telerradiografia torácica e, nos sintomáticos, coleta de escarro para realização de examesbacteriológicos. Deverá ser registrado o número de contatos examinados durante o trimestre e queainda não tenha sido informado ao Sistema de Vigilância. Caso realize mais de uma consulta deavaliação no mesmo contato, registrar apenas uma.

30) Número de casos de tuberculose entre os contatos examinados: registrar o número de contatosque tiveram o diagnóstico confirmado ou provável de TBMR durante o trimestre e que ainda nãotenha sido informado ao Sistema de Vigilância.

4%

31) Está hospitalizado(a)?: registrar como 1 (Sim), caso o paciente esteja internado em hospital no (Emomento do acompanhamento trimestral e como 2 (Não), caso não esteja.

32) Situação do tratamento: registrar a situação do paciente no momento da consulta, de acordo com asopções apresentadas.

r33) Data da situação do tratamento: registrar a data de ocorrência da situação do tratamento informada

no item anterior (32).

34) Outros Procedimentos: registrar nos campos específicos o nome e o resultado correspondente dequalquer procedimento diagnóstico ou terapêutico (ex: TSA para medicamentos não relacionados,exame parasitológico de fezes, cirurgia torácica, drenagem torácica, toracocentese, hemodiálise,diálise peritoneal e transplante de órgãos) aplicado no paciente e relacionado à TBMR. No caso daaplicação do teste tuberculinico (PPD) no paciente, o resultado da leitura deve ser registrado emmilímetros. aplicado no paciente e relacionado à TBMR. A utilização de medicamentos diferentesdos componentes do esquema padronizado para tratar TBMR não deve ser registrada neste campo.Esse registro deverá ser realizado no item 24 “Outros medicamentos e doses”. A adoção deesquemas terapéuticos diferentes dos padronizados deve ser avaliada em conjunto com acoordenação nacional no CRPHF.

35) Outras informações: registrar qualquer outra informação que o profissional julgue relevante para ocaso, no momento desta consulta de acompanhamento do tratamento para TBMR. Por exemplo:gravidez, qualquer cirurgia, acidentes e outros. (

36) Preenchido por: registrar, em letra de forma, o nome e a respectiva função do profissionalresponsável pelas informações contidas na ficha.

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ANEXO VFICHA DE ACOMPANHAMENTO PÓS-CURA

DE CASO DE TBMR E INSTRUTIVO DEPREENCHIMENTO

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MINiSTÉRIO DA SAÍDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÍDECENTRO DE REFER€NCIA PROFESSOR hÉLIO FRAGA

Fi( II ‘. 1)1. .\( (fli PAN 1 [NI L.\TO pós ( IRA DE CASO DETL BEIK L 1.OSE M t LTI RREsISTENTE

______

1. Nome da Unidade de Saúde de Tratamento (UST): 2. (JF: 1

___

3NoNotircaÇ_TBMRI 1 4.N0CartãoSUSI 1

______

5. Nome do paciente

_______

6. Data da alta por cura 7. Encerramento do caso por óbito L_J 8. Data do õbito

___

LI H 1H II I-Sim—————passca8. II liii

2-Não ——* passe a 9 e siga o preenchimenio (Passe a 25 e 26)

_______

9. Data da consulta atual (Preencher os ca,npos lOa IS, somente em caso de cdteraçãoj

1 1 H 1_jÁ 1‘° Endereço(Rua,Av.,...)

_____________________________________________

N°___________ Complemento:__________ II. Bairro:____________________________

12. CEP: 1 1 LI 1 Ii 13. Município:_________________________________

_______

I4UF:I 1 1 15_TelefoneFixo (1 1 b—I 1 LI 1

_______

TeleíoneCelular:d 1 l)J 1 1 LI 1

16. Radioscopia de escarro Li 17. Cultura de escarro Li IS. Data da colela da Cultura de EscarroO-Negativa O-Negatival—+ l—+ IIHIHIÍIt2-++ 2-++

L 3-+++oumajs 3-+++oumais-, 4-Nau realizada 4-Em andamento

1 5-Não realizada — -—. passe a 19

19. Realizou novo exame radiológico? Li 20. Apresentação Radiológica Li 21. Evolução radiológica Li- Sim (cicatriz / seqüela) 1-Melhorado

2- Não - -

passe a 22 1-Unilateral cavitária 2-Piorado2-Unilateral não cavitária 3-Inalterado3-Bilateral cavitária4-Bilateral não cavitária5-Normal

22 Pesoatual r 1 Kg;I 1 1 Ig

23. Outros Procedimentos: Nome Resultado

1 II

1 1Li

24. Data da próxima consulta: [ 1 JÁ 1

25. Outras informações

__________________________________

26. Preenchido por: Nome:____________________________________________________ Função:

NOTAS IMPORTANTES:

- Esta ficha destina-se ao registro das consultas de acompanhamento dos casos de alta após a cura e deverá ser enviada ao

CRPHF a cada 4 meses nos primeiros 2 anos de acompanhamento e após este periodo, a cada 6 meses, pelo menos por

mais 3 anos,

2. Os campos devem estar todos preenchidos permitindo a perfeita identificação do caso e sua localização para evitar

dúvidas no preenchimento do banco de dados.

3. Constatado o óbito do paciente após a alta por cura, preencher a data do evento (campo 8) e encerrar o caso preenchendo

os campos 25 e 26.

Ce,nro k J/d /‘,c,f fl/w í*na: Tel. (2/) 2338-68/6 - Te! Fix (2/) 234/-O 9Ye(2/) 2438-6885 f,0j4jj/: c;phf.íhon- rixau/e.govhr

——

—

INSTRUTIVO - FICHA DE ACOMPANHAMENTO PÓS CURA

Definição:

A Ficha de Acompanhamento Pós Cura de Caso de TBMR destina-se ao acompanhamento dos casos de altapor cura, e deverá ser enviada ao Centro de Referência Prof. Hélio Fraga (CRPHF) a cada 4 meses nosprimeiros 2 anos de acompanhamento e após este período, a cada 6 meses. Na consulta deve ser avaliada apresença de sinais e sintomas compatíveis com TBMR, coletada uma amostra de escarro, se existente, pararealização de baciloscopia e cultura, e solicitada telerradiografia (Raios X) de tórax.

J Campos:

1) Nome da Unidade de Saúde de Tratamento (UST): registrar o nome da Unidade de Saúde querealiza o acompanhamento após a cura do paciente.

2) UF: registrar a sigla da Unidade Federativa (Estado) da Unidade de Saúde em que o paciente estárealizando o acompanhamento após a cura.

3) N° Notificação TBMR: este número foi definido pelo CRPHF anteriormente, no momento em quese avaliou a notificação do caso e os resultados da cultura para micobactérias e do teste desensibilidade aos medicamentos. Desta forma, este campo deverá ser preenchido, pois esse númerojá será do conhecimento da Unidade de Saúde que está realizando o acompanhamento após a cura dopaciente.

4) N° Cartão do SUS: registrar o número do Cartão SUS do paciente, quando disponível. É possívelque esse número já tenha sido informado e registrado nas fichas de notificação e trimestrais.

5) Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma. Se possível, solicitardocumento de identificação para facilitar o preenchimento. Esse campo deverá conter a mesmainformação do registro efetuados nas fichas de notificação e trimestrais.

6) Data da alta por cura: registrar a data (dd/mm/aaaa) em que foi realizada a alta por cura dopaciente com diagnóstico de TBMR. Este evento deverá ter sido registrado na última Ficha deAcompanhamento Trimestral do paciente, referente ao item 31 (resposta = 2) e ao item 32 (data doevento).

7) Encerramento do caso por óbito: caso tenha sido constatado o óbito do paciente após a alta porcura, preencher a opção 1 (Sim). Se não foi constatado o óbito, preencher a opção 2 (Não), nãopreencher o item 8, passando diretamente ao item 9.

8) Data do óbito: este item somente será preenchido caso a resposta do item anterior (7) seja 1 (Sim).Registrar a data de ocorrência do óbito (dd/mm/aaaa) e encerrar o preenchimento, passandodiretamente aos itens 25 e 26.

9) Data da consulta atual: registrar a data em que a consulta de acompanhamento após a cura estásendo realizada.

10) Endereço: este item somente será preenchido quando houver qualquer alteração em relação aoregistro existente na Ficha de Notificação do paciente. Perguntar o endereço da residência em quevive o paciente. Registrar o nome completo em letra de forma da rua, avenida, estrada, rodovia,travessa, beco, ladeira ou caminho, e, se possível, solicitar algum comprovante de residência parafacilitar o preenchimento. Registrar o número da residência e o complemento (número doapartamento, bloco, entrada, quadra, lote).

11) Bairro: este item somente será preenchido quando houver qualquer alteração em relação ao registroexistente na Ficha de Notificação do paciente. Registrar o nome completo do bairro da residência dopaciente e, se possível, solicitar algum comprovante de residência para facilitar o preenchimento.

12) CEP: este item somente será preenchido quando houver qualquer alteração em relação ao registroexistente na Ficha de Notificação do paciente. Registrar o número completo do código deendereçamento postal (CEP) da residência do paciente e, se possível, solicitar algum comprovante deresidência para facilitar o preenchimento.

13) Município: este item somente será preenchido quando houver qualquer alteração em relação aoregistro existente na Ficha de Notificação do paciente. Registrar o nome completo do município emque vive o paciente e, se possível, solicitar algum comprovante de residência para facilitar opreenchimento.

14) UF: este item somente será preenchido quando houver qualquer alteração em relação ao registroexistente na Ficha de Notificação do paciente. Registrar a sigla da Unidade Federativa (Estado) emque vive o paciente e, se possível, solicitar algum comprovante de residência para facilitar opreenchimento.

15)Telefone: este item somente será preenchido quando houver qualquer alteração em relação aoregistro existente na Ficha de Notificação do paciente. Registrar o número completo do telefone decontato do paciente, podendo ser da própria residência, celular ou outro para contato, incluindo onúmero do código da cidade (DDD).

16)Baciloscopia de escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro coletado para oacompanhamento após a cura de TBMR, de acordo com as opções apresentadas. Caso o resultado doexame seja disponibilizado como positivo sem informar o número de cruzes, será considerado comoopção de resposta 1 (+).

17) Cultura de escarro: registrar o resultado da cultura para micobactérias do escarro coletado para oacompanhamento após a cura de TBMR, de acordo com as opções apresentadas. Deverá serregistrado o resultado do último exame disponibilizado, que ainda não tenha sido informado aoSistema de Vigilância. Caso o resultado do exame seja disponibilizado como positivo sem informar

o número de cruzes, será considerado como opção de resposta 1 (+). A opção “Em andamento”

somente será considerada quando este for o único exame realizado entre o último acompanhamentotrimestral e o 1° acompanhamento após a cura ou entre os acompanhamentos após a cura seguintes.

Se a resposta a este item for “Não realizada”, passar diretamente para o item 19.

18) Data da coleta da cultura de escarro: registrar a data (dd/mm/aaaa) em que o escarro foi coletado

para a realização da cultura para o acompanhamento após a cura de TBMR. Essa informação consta

no laudo do exame.(

19) Realizou novo exame radiológico?: registrar a realização ou não de novo exame entre o últimoacompanhamento trimestral e o 10 acompanhamento após a cura ou entre os acompanhamentos apósa cura seguintes. Se a resposta a este item for 2 (Não), passar diretamente para o item 22 e nãoresponder os itens 20 e 21.

20) Apresentação radiológica (cicatriz / seqüela): este item somente será preenchido caso a respostaao item anterior (19) tenha sido 1 (Sim). Deverá ser registrado o aspecto das imagens radiológicas doúltimo exame que ainda não tenha sido informado ao Sistema de Vigilância. Caso o aspectoradiológico seja de lesão bilateral com cavidade unilateral, considerar a opção de resposta número 3(Bilateral cavitária). As categorias apresentadas são definidas pela ATS (American ThoracicSociery).

21) Evolução radiológica: este item somente será preenchido caso a resposta ao item 19 tenha sido l(Sim). Comparar o exame atual e o anterior, e registrar a evolução dos achados radiológicos deacordo com as opções apresentadas.

22) Peso atual: aferir o peso do paciente no momento desta consulta e registrar nos dois camposespecíficos. Existe um campo de 3 dígitos para registrar os quilos (Kg), caso o paciente tenha 100Kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 Kg preencher somente as duas quadrículas mais àdireita. Existe também outro campo de 3 dígitos para registrar os gramas (g).

23) Outros Procedimentos: registrar nos campos específicos o nome e o resultado correspondente dequalquer procedimento diagnóstico ou terapêutico (ex: ISA para medicamentos não relacionados,exame parasitológico de fezes, cirurgia torácica, drenagem torácica, toracocentese, hemodiálise,diálise peritoneal e transplante de órgãos) aplicado no paciente e relacionado à TBMR. No caso da-aplicação do teste tuberculínico (PPD) no paciente, o resultado da leitura deve ser registrado emmilímetros.

24) Data da próxima consulta: agendar a próxima consulta com o paciente e registrar a data(dd/mm/aaaa).

25) Outras informações: registrar qualquer outra informação que o profissional julgue relevante para ocaso no momento desta consulta de acompanhamento após a cura. Por exemplo: gravidez, qualquercirurgia, acidentes e outros.

26) Preenchido por: registrar, em letra de forma, o nome e a respectiva função do profissionalresponsável pelas informações contidas na ficha.

BE1IOTEC DO! NISTEHfl OÇ PLX

ANEXO VIFICHA DE AVALIAÇÃO DE CONTATOS DE

CASO DE TBMR E INSTRUTIVO DEPREENCHIMENTO

——. — ,q*,%% •••‘

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INSTRUTIVO - FICHA DE AVALIAÇÃO DE CONTATOS

) Definição:

D Esta Ficha de Avaliação de Contatos destina-se a registrar a identificação, a avaliação e o acompanhamento) dos contatos próximos (intra ou extradomiciliares) do caso de TBMR notificado. Deve ser anexada ao

) prontuário do paciente para facilitar o registro, a consulta e a organização interna do serviço de saúde, nãosendo necessário o envio regular para outros níveis do Sistema de Vigilância.

Campos:

Nome do caso índice: registrar o nome completo em letra de forma do paciente com TBMR notificado.

N° da notificação TBMR: este número foi definido pelo CRPHF anteriormente, no momento em que seavaliou a notificação do caso e os resultados da cultura para micobactérias e do teste de sensibilidade aosmedicamentos. Desta forma, este campo deverá ser preenchido, pois esse número já será do conhecimentoda Unidade de Saúde de Tratamento que está realizando a avaliação de contatos do paciente.

Nome: registrar em cada linha o nome do contato identificado.

Idade: registrar a idade em anos do contato identificado.

Parentesco: registrar a relação do contato com o paciente em função dos laços familiares, de amizade, detrabalho ou do convívio.

Sintomas TB: registrar Sim ou Não de acordo com a presença ou ausência dos sintomas sugestivos de IRem atividade, tais como tosse, catarro, febre, emagrecimento, anorexia, sudorese excessiva, astenia ouhemoptise.

Cicatriz BCG: registrar Sim ou Não de acordo com a presença ou ausência da cicatriz cutâneacaracterística da vacinação com BCG.

Providências: registrar Sim ou Não de acordo com a realização e o resultado dos exames apresentados:teste tuberculinico cutâneo (PPD — se realizado, informar o resultado em milímetros (mm) na quadrículacorrespondente), telerradiografia torácica (RX), baciloscopia direta de escarro (BAAR), cultura paramicobactérias (Cultura) e teste de sensibilidade aos medicamentos (TSA).

) Conclusão: registrar o encerramento da avaliação realizada de acordo com as opções apresentadas.

Conduta: registrar a conduta adotada para o contato de acordo com as opções apresentadas.

)

zoo

Idade

Parentesco

Sim——-—----—-—----—--------————-SintomasTB

Não

——CicatrizNão—BCG

Não

Normal

Sugestivo

OutrasDçasxt-o iao

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ANEXO VIISOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS TBMR

E INSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS TBMR

Unidade de Saúde:____________________Endereço:_____________________________________________ Município;______________UF:

_____

CEP:

__________

-

______

Teis:

_____________________________

Paciente:N° Notificação TBMR: 1 1 ULJ

Código Descrição / Apresentação Produto Quantidade Quantidade

Produto Solicitada Aprovada

0639621 AMICACINA 500 mg / 2 ml - Ampola

0639630 AMICACJNA Ig /4 ml - Ampola

0638714 ETAMBUTOL 400 mg - Comprimido

0627402 OFLOXACINA 400 mg - Comprimido

0627445 PIRAZINAMIDA 500 mg - Comprimido

0637700 TERIZIDONA 250 mg - Cápsula

Solicitado por: Autorizado por:

Função:

Data: / / Data:

NOTA: Deverá estar vinculada a Ficha de Notificação e/ou Acompanhamento Trimestral

POSOLOGIA:

MEDICAMENTOSFAIXA DE QUANTIDADE POR N° DE MESES

PESO 1 Mês 2 Meses 3 Meses

Amicacina SOOmg / 2m1 — Ampola 1 Notificação 20 40 38

1 Trimestral< ou = 60kg

8 16 23

_Amicacina_lg / 4m1 — AmpolaNotificação

> 60kg20 40 48

1 Trimestral 8 16 24

• Etambutol 400 mg — Comprimido<ou = 45Kg — 60 120 180>45kg 90 180 270

Ofloxacina 400 mg — Comprimido< ou = 50kg 30 60 90>50kg 60 120 180

Pirazinamida 500 mg - Comprimido< ou = 35kg 60 120 180>35kg 90 180 270

Terizidona 250 mg — Cápsula< ou = 60kg 60 120 180

L >60kg 90 180 270

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ANEXO VIIIRELATÓRIO PERIÓDICO DE MOVIMENTODE ESTOQUE DE MEDICAMENTOS TBMR E

INSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO

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sfa

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rINSTRUTIVO - RELATÓRIO PERIÓDICO DE MOVIMENTO DE ESTOQUE C

cr

Definição:

Este Relatório Periódico de Movimento de Estoque de Medicamentos TBMR destina-se a estabelecer um rcontrole dos níveis de existência de medicamentos nas Unidades de Saúde de Tratamento (UST). Tambémserá instrumento para monitorar o consumo de acordo com o número de pacientes notificados. Este relatórioserá consolidado pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga (CRPHF) e validado regularmente pelasUST e os Centros de Referência Estaduais (CRE).

((Campos:

Coluna (A) — Saldo no início do período: registrar a quantidade de medicamentos em estoque no I dia do Cperíodo ao qual se refere o relatório, nas UST e/ou nos CRE. (

Coluna (B) — Entrada: registrar a quantidade de medicamentos recebida do CRPHF, durante o períodoequivalente ao relatório.

Coluna (C) — Saída: registrar a quantidade de medicamentos fornecida aos pacientes em tratamento para—

TBMR, durante o período equivalente ao relatório.

Coluna (D) — Saldo no final do período: registrar a quantidade de medicamentos em estoque no último diado período ao qual se refere o relatório, nas UST e/ou nos CRE. (D) = (A) + (B) — (C)

INSTRUTIVO - SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Definição:

Esta Ficha de Solicitação de Medicamentos TBMR destina-se a padronizar o processo de solicitação en vincular diretamente os pedidos de medicamentos a Ficha de Notificação e Acompanhamento Trimestral.

Deverá ser utilizada pelas Unidades de Saúde de Tratamento (UST) e Centros de Referência Estaduais(CRE) sempre que houver o registro de uma notificação e um acompanhamento trimestral de pacientes emtratamento, devendo ser enviada uma Solicitação de Medicamentos para cada paciente.

Campos:

Unidade de Saúde: registrar o nome da Unidade de Saúde para onde serão enviados os medicamentos paratratamento do caso de TBMR.

Endereço: registrar o nome completo em letra de forma da rua, avenida, estrada, rodovia, travessa, ladeira,alameda ou praça, o número e seu complemento (sala, andar, bloco) e o nome completo do bairro onde selocaliza a Unidade de Saúde.

Município: registrar o nome do município onde se localiza a Unidade de Saúde

UF: registrar a sigla da Unidade Federativa (Estado) onde se localiza a Unidade de Saúde.

CEP: registrar o número completo do código de endereçamento postal (CEP) da Unidade de Saúde.

TeIs. (telefones): registrar o(s) número(s) de telefone(s) da Unidade de Saúde para facilitar um eventualcontato do CRPHF.

Paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma. Esse campo deverá conter a mesma

informação do registro efetuado nas fichas de notificação e trimestral.

N° Notificação TBMR: se a solicitação refere-se a paciente que está sendo notificado, este número ainda

não está definido, pois o mesmo será atribuído pelo CRPHF, após validação do caso. Se a solicitação refere-se a paciente de acompanhamento trimestral, este campo deverá ser preenchido, pois o mesmo já será doconhecimento da Unidade de Saúde de Tratamento.

Coluna “Quantidade Solicitada”: deverá ser preenchida pela Unidade de Saúde de Tratamento, atribuindo

as quantidades necessárias por medicamento, ao paciente notificado. O quadro existente na base do

formulário, com a posologia dos medicamentos de acordo com o peso do paciente, servirá de auxilio para

elaborar as solicitações.

Coluna “Quantidade Aprovada”: deverá ser preenchida unicamente pelo CRPHF, após análise e

avaliação da quantidade solicitada (coluna anterior). As quantidades aprovadas deverão ser registradas na

referida coluna.

Solicitado por: registrar, em letra de forma, o nome e a respectiva função do profissional responsável pela

solicitação.

Data: registrar a data (dd/mm/aaaa) do preenchimento da solicitação de medicamentos ao CRPHF.

Autorizado por: este campo será preenchido no CRPHF pelo profissional que autorizou a quantidade de

medicamentos solicitada.

Data: registrar a data (dd/mm/aaaa) da autorização da solicitação de medicamentos no CRPHF.

L(

ANEXO IXPROGRAMA DO CURSO DE ATUALIZAÇÃO

EM TBMR

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¾CASOS cLíNICOS 1,2 e 3

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SUMÁRIO DO CASO CLÍNICO 1

Identificação do caso 2história Social do Pacientehábitos1!is tória do ContágioDiscussão 1Historia Patológica PregressaDiscussão 2 3História da Doença AtualEraniejisicoDiscussão 3Discussão 4Exames laboratoriais e complementaresDiagnós!ico 4Discus.ção 5Discussão 6TratamentoAcompanhanwnto do paciente (1° trimestre) 5Discussão 7A valiação (los contatos 6Discussão 8Acompanhamento do paciente (40 ao 6° inês)Discussão 9 7Acomanhamento do paciente (12° ao 18° me).

A conipcnihamento após a altaDiscussão 10Discussão 11

1

a.Caso Clínico 1

Leia o caso, discuta com o seu grupo de trabalho e prepare uma síntese paraapresentação na plenária.

Identificação do Caso(Data de Hoje: 18/08/2000(Nome: Diogo Costa Nome da mãe: Joana Costa

Naturalidade: Fortaleza / CL Data de nascimento: 13/12/1953 Idade: 47 anosSexo: masculino Cor: parda. Estado Civil: SeparadoOcupaçilo: mecânico Escolaridade: Primeiro grau completo (2 anos de estudo)Endereço: Avenida Suburbana, 400 - Caiacó Município: Fortaleza CEP: 60600400Estado: Ceará

História Social:Moradia: casa de alvenaria N° de pessoas residentes na casa: 7 Número total de cômodos: 4Diogo mora com os pais, a esposa e 3 filhos. Em casa compartilhada no mesmo terreno, mora afluruília de um tio com 4 pessoas.Situação trabalhista: desempregado e não recebe hcneficio pelo INSSRenda thm i liar: 3 salários mínimosEmprego anterior: avulso em oficina mecânica

Hábitos: tabagismo e etilismo

História de Contágio: Tio iàleceu de T13, há 4 anos (morava na casa conjugada à sua).

I)iscussiio 1 - Analise as informações dadas e discuta sua relevância com relação aeadoecimento do paciente.

(

História I’atológica PregressaTratamentos anteriores para TB:

- 1998 (Unidade de Saúde de Caiacó) Esquema 1 — encerrado por abandono após o 3°mês de tratamento

- 1999 (Unidade de Saúde de Caiacó) - Esquema IR — encenado por falência após o 5°mês de tratamento. Foi, então, substituido o Esquema IR pelo Esquema III. Após o 3°mês de tratamento, o caso foi encerrado por abandono.

No dia 06108/2000 o paciente fbi atendido no Pronto Socorro do Municipio de Fortalezarelèrindo tosse produtiva, febre e fraqueza. Foi medicado com sintomáticos e referenciado parao Hospital kspecializado em Til, no Município de Fortaleza, próximo a sua residência parainiciar a investigação diagnóstica e o tratamento.

2 (

I)iscussíio 2 — Analise a situação atual do paciente e comente os tratamentosanteriores e o seu significado.

historia da Doença AtualO Paciente Ibi atendido no Hospital Especializado Messejana, no Município deFortale)a em 18/08/00, referindo tosse produtiva com expectoração mucopumlenta. febrevesperuna intermitente, astenia, hiporexia e emagrecimento (não quantificado), há cerca de 2meses.

Exame físico:Aspecto geral: estado geral regular, tossindo muito, emagrecido, orientado no tempo e noespaço, cooperativo ao exame. Apresenta-se com hálito alcoólico, hidratado, hipocorado(l+/4+). eupneico, acianótico e anictérico.Sinais VitaisPeso: 46,5 kg Altura: 1,60 m Temperatura axilar: 37,5°CFreqüência Cardíaca: 90 bpm; sem sopros; Pressão Arterial: 1 10x60 mmflg.Freqüência Respiratória: 20 ipm;Cabeça e pescoço: auséncia de linfonodos palpáveis; dentes em mau estado de conservação.Tórax: simétrico, sem abaulamentos ou retrações.Aparelho respiratório: expansibilidade torácica discretamente diminuída à direila; frêmitotónico-vocal preservado; ausculta: murmúrio vesicular audível bilateralmente, emborareduzido no terço superior direito e com presença de roncos no terço superior esquerdo.Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regularem dois tempos. bulhas nomiofonéticas:Abdome: plano. flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado palpável a doisdedos do rebordo costal direito, de consistência normal. traube livre e peristalse audível.Membros: tecidos adiposo e muscular reduzido. Pulsos palpáveis, sem outras anormalidades.Sistema nervoso e osteoartieular: sem alterações.Co-morbidade - alcoolismo

l)iscussão 3 - Analise os aspectos importantes da história clínica e o exame físico dopaciente em relação a FBMR

l)iscussão 4 - Indique quais exames laboratoriais e complementares deverão serrealizados para confirmação diagnóstica.

Exames laboratoriais realizados:— Raciloscopia de escarro atual: ++ (data: 18/08/00)- Cultura de escarro para identificação do bacilo e Teste de Sensibilidade: coletada em

1 8/08/00hematologia e Bioquímica sérica (data: 18/08/00)

- 1 lemoglobina: 11.1 g% - 1 lematócrito: 34,8% - Leucometria: 10.240- Glicose: 74 mg/dl - L3ilinubinas: T: 0,16! D: 0,12 / 1: 0.04 mg/dt- EGO: 27 U/ml TGP: 09 U/ml 4- Creatinina: 0,Nmg/dl- anti-li IV (teste rápido): não reagente

Outros exames complementares:- PPD: não realizado- Radiografia de tórax: (data: 06/08/00): infiltrado alveolar com cavitações de penneio

bilateralmente nos terços superiores de ambos os pulmões.

3

l)iagnóst ico

J:j ièilo diagnóstico clínico, radiológico e bacteriológico de 1H pulmonar e iniciadoesquema IR, de lõrma supervisionada. O caso foi notificado ao SINAN.

Em 06/10/00 o resultado da cultura foi positivo (++) para Miuberculosis (Método LJ,realizada no LACEN — CE). O Teste de Sensibilidade revelou resistência para Rifampicina,Isoniazida e Estreptomicina.

Frente a este resultado, o pneumoiogista do Ambulatório do Hospital Especializado deFortaleza constatou o diagnóstico de TBMR.

Discussão 5 - Faça a prescrição para o paciente.

L)iscussão 6 — Preencha a Ficha de Notificação deste caso discutindo seus diversoscampos e a importância da coleta destes dados para o acompanhamento futuro dopaciente.

Preencha a solicitação de medicamentos.

Tratamento

Data do início do tratamento para TBMR: 07/10/00Peso atual: 46kglOOgEsquema:Amicacina SOOmg/dia: (r-ff lèira) 5 ampolas semanais x 40 dias + (3LYfeira) 2 ampolas x 8

dias (48 ampolas)Terizidona 500mg/dia (2 cápsulas, tomada Única)x 90 dias. (180 comp)Olioxacina óOOmg/dia (1 ½ comprimidos)x 90 dias (135 comp)Etambutol 1 .200mg/dia (3 comprimidos) x 90 dias (270 comp)Clolhzimina 1 OOmg/dia (1 comprimido) x 90 dias (90 comp)

4

Acompanhamento do Paciente no primeiro trimestre

Diariamente a medicação Ibi dada sob supervisão no ambulatório do Hospital Messejana /Fortaleza - Ch

1° mês de tratamento: (17/11/00)Peso: 45.7 kgSintomas: fèbre e tosse produtiva.Elèitos colaterais: intolerância gastro-intestinal e discreta alteração auditiva.Conduta: Foi prescrito antiemético sendo mantida o restante da conduta.Encaminhado para avaliação audiométrica.Solicitadas provas de fbnção hepática e renal. Solicitada cultura.Solicitado o comparecimento dos contatos identificados para avaliação clínica e examescomplementares.

2° mês dc tratamento: (15/12/00)Peso: 45,9 kgSintomas: tosse produtiva, alteração auditiva e dor articular.Exames complementares: provas de função hepática e renal normais.Avaliação audiométrica: O paciente apresenta alteração auditiva leve.Conduta: mantido o esquema e prescrito analgésico.Solicitada cultura e radiogralia de tórax.

3° mês de tratamento: (15/O 1/01)

Peso: 46 kgSintomas: tosse produtiva.Efeitos colaterais: alteração auditiva leve e dor articular.Cultura (17/11/00): positiva (método: LJ — LACEN/CE)Radiografia dc Iórax (01/01/01): redução do infiltrado nos terços superiores de ambos ospulmões e lesões cavitárias sem alterações evolutivas.Conduta: mantida.Solicitada cultura

Discussão 7 - Preencha a Ficha de Acompanhamento Trimestral do caso

5

Avaliação dc contatos intradomiciliares (US de Caiacá, enviados ao II. Messejana):

_____

67 anos RUO não PPD: 10 mm Assintomática RX normalPai_____ 70 anos BCG não PPD: 8 mm Assintomático RX normalEsposa 45 anos BCG sim PPD: 18 mm Assintomática RX normalZEll’ 11 anos BCG sim PPD: 15 mm Assintomático RX normalFilha 09 anos BCG sim PPD: 14 mm Assintomática RX normalFilho 05 anos RCG sim PPD: 12 mm Assintomático RX normalTia____ 60 anos fiCO não PPD: 13 mm Assintomático RX normalPrimo 38 anos Não compareceu à US para avaliaçãoPrima 30 anos Não compareceu à US para avaliaçãoPrima 25 anos fiCO sim PPD: 12 mm Assintomático 1 RX normal

Conduta com os contatos: orientação e observação clínica (em caso tosse procurar o serviçopara nova avaliação).

I)iscussão 8— Discuta a avaliação dos contatos e a conduta adotada.

Acompanhamento do paciente do 4° ao 6° ms de tratamento

4° mês de tratamento: (18/02/01)Peso: 46.7 kgSintomas: tosse pouco produtivaEtèitos colaterais: hiperpigmentação cutânea, alteração auditiva leve e dor articular.Cultura: negativa (15/12/00)Conduta: mantido o esquema e prescrito analgésico.Solicitada cultura.

5° mês de tratamento: (20/03/01)Peso: 47.7 kgSintomas: febre, tosse produtiva, que atribui a estado gripal.Elèitos colaterais: hiperpigmentação cutânea, intolerância gastro-intestinal, alteraçãoauditiva leve. eeFaléia e dor articular.Cultura: negativa(15/0/01)Conduta: mantido o esquema e prescrita Ranitidina.Solicitado: Provas de Função Hepática

(6° mês de tratamento: (30/04/01)Peso: 51 kgSintomas: tosse pouco produtivaElèitos colaterais. hiperpigmentação cutânea e intolerância gastro-intestinal.Radiografia: redução do infiltrado nos terços superiores de ambos os pulmões e lesõescavitárias sem alterações evolutivas..Provas de Função Hepática: normais

çCultura (15/02/O 1): negativaConduta: mantido o esquema e prescrita Ranitidina.Solicitada cultura.

6

l)iscussão 9 - I)iscuta com o grupo os efeitos colaterais dos medicamentos e qual oprocedimento frente a cada efeito.

I)iscussão 10- Preencha a ficha de acompanhamento pós-cura do caso

Discussão Ii — Faça uma síntese do caso para apresentação aos demais grupos de— trabalho.ap4uitando-og.pontss-pesitiços-êHeeatii’esr

Acompanhaniento do paciente no 12° e no 18’ mês de tratamento.

12° mês de tratamento (30/lo/O!)Peso: 5 1 kgSintomas: tosse não produtivaEièitos colaterais: hiperpigmentação cutânea.Radiografia: melhorada: lesões cavitárias nos terços superiores bilatemimente.Cultura: negativa (13/08/01)Conduta: mantido o esquema sem a Amicacina.Solicitada cultura de escarro induzido.

Após a observação de 6 meses consecutivos de cultura negativa o pneumologistadefiniu o caso como favorável para a alta em 18/04/02, orientando o seguimento docaso através de consultas de 4 em 4 meses para acompanhamento p6s-cura.

18° mês de tratamento (18/04/02)Peso: 52 KgSintomas: tosse não produtivakfeitos colaterais: hiperpigmentação cutânea.Radiogralia: lesões cavitárias nos terços superiores bilateralmente.Cultura: negativa (05/02/02)Conduta: encerrado o tratamento por cura.Solicitada cultura e radiografia de tórax.

Acompanhamento após alta, por cura.

4° mês após a alta (17/08/02)Peso: 50.5 kgSinais e sintomas: hiperpigmentação cutânea e tosse não produtivaRadiografia (18/06/02): melhorada — lesões cavitárias residuais nos terços superioreshilateralmenle..Cultura( 18/06/02): negativa - LACEN - Ceará.Solicitada cultura de escarro induzido e radiogralia de tóiax.

08° mês após a alta (15/12/02)Peso: 50 kgSintomas: fèbre e tosse não produtiva (refere virose)Radiografia (18/10/02): sem alterações evolutivas.Cultura(18/l0/02): negativa - LACEN - Ceará.Solicitada cultura de escarro induzido e radiografia de tórax.

12° mês após a alta (28/04/03)Peso: 50 kgSintomas: losse não produtivaRadiografia (16/02/03): lesões cavitárias residuais apicais bilateralmente.Cultura: negativa (16/02/03)Solicitada cultura de escarro induzido e radiografia de tórax.

7

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SUMÁRIO DO CASO CLÍNICO 2(

Identificação 9história SocialHábitosHistória (lo Contágio

______

Discussão 1história Pato/ágica Pregressahistória da Doença A/ria!Exame físicoDiscussão 2 10Discussão 3Exames complementaresDiagnós ficoDiscussão 4DLçcussão 5Discussão 6Tratamento

_____

À ‘ (

Discussão 7Acompanhamento do paciente do 7° ao 9° inêsDiscussão 8Acompanhamento do paciente no 12’ 15°e 18°mêsTratamento encerrado por curaConsultas após a altaDiscussão 9i)iscussão 10 12

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Caso Clínico 2

Leia o caso, discuta com seu grupo de trabalho e prepare uma síntese para apresentaçãona plenária.

IdentificaçãoData de hoje: 15/12/2000Nome: João Manoel hora Nome da mãe: Ivone Maria de Castro HoraNaturalidade: Rio de Janeiro / RJ Data de nascimento: 03/12/1 937Idade: 63 anos Sexo: masculino Cor: branca Estado civil: casadoOcupação: barbeiro Escolaridade: 1° grau completo (8 anos de estudo)Endereço: Rua Projetada 5, casa 28, fundos - Lins - Rio de Janeiro / RiCEP: 21779-051 Tel: (21) 3899-0054História socialMoradia: casa de alvenaria N° de pessoas com quem mora: 2 N° de cômodos da moradia: 4

Situação trabalhista: empregado de barbeariaHábitos: tabagismo e etilismo leveHistória de contágio: desconhecida.

I)iscussão 1Analise as informações fornecidas e discuta sua relevância em relação ao adoecimento do

paciente.

História Patológica PregressaTratamentos anteriores para TB: Esquema 1— encerado por abandono em junho de 1999 após 3

meses de tratamento.Esquema 1 R — encerado por abandono em janeiro de 2000

após 2 meses de tratamento.

História da Doença AtualEm 17 de abril de 2000, o paciente retornou ao Centro de Saúde do Lins pois

apresentava tosse produtiva com expectoração pumienta, perda de peso, astenia e febre

esporádica, há dois meses. As baciloscopias foram positivas (++) sendo iniciado Esquema 111

em regime auto-administrado. Foi solicitada cultura com TSA, cujo resultado foi positivo para

Iv! tuberculosis com resistência para lsoniazida, sendo mantida a conduta. No 8° mês de

tratamento, já tendo negativado a baciloscopia, referiu retomo da tosse produtiva com episódios

de hemoptise de moderada intensidade. O resultado da baciloscopia em dezembro de 2000 foi

positiva (++). Foi então, referenciado ao Hospital Estadual Santa Maria para internação e

investigação de TBMR.

Exame fisicoAspecto geral: estado geral ruim, lúcido, orientado no tempo e no espaço, cooperativo ao exame

e emugrccido. Apresenta-se hipohidratado (+±/4+), hipocorado (-1*14+), eupnéico, acianótico e

anictérico.Peso: 56kg Altura: 1,68 m Temperatura axilar: 37°C

UC: 90 bpm FR: 18 ipm PA: 100 x 60 mmHg

Cabeça e pescoço: ausência de linfonodos palpáveis, dentes em razoável estado de conservação.

Tórax: simétrico, sem abaulamentos ou retrações.

Aparelho respiratório: expansibilidade toráeica e frêmito tóraco-vocal preservados; ausculta

com murmúrio vesicular audível bilateralmente, embora reduzido no terço superior do pulmão

direito e esquerdo, e com roncos discretos na mesma topografia.

Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas hipofonétieas, sem

sopros ou extrassístoles.Abdome: plano, flácido, indolor à palpação superficial e profunda; ligado palpável a dois dedos

do rebordo coslal direito, de consistência normal; traube livre e peristalse audível.

Membros: tecidos adiposo e muscular reduzidos, panturilhas livres, pulsos palpáveis e

-semoutras anormalidades

9

Iiiscussão 2Analise a situação atual do paciente e comente sobre a falência terapêutica.

I)iscussão 3Indique o roteiro de exames complementar

Exames bacieriológicos de admissão- Ilaciloscopia de escarro atual: +±+ (data: 15/12/00)- Solicitada cultura de escarro espontâneo com TSA em 15112/00

Hematologia e bioquímica sérica- 1 lemoglobina: 10 g%- Glicose: 92 mg/dl- IGO: 12 U/ml TGP: 10 UIml- Creatinina: 0.49 mg/dl- Solicitado Anti-IIIV (ELISA)

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Outros exames complementares- PPD: não realizado- Radiografia de tórax (15/12/00): lesões em terços superiores com espessamento

pleural em ambos os ápices, retração cranial dos hilos e cavitação de permeio noterço superior direito.

I)iscussiio 4l)iscuta os resultados dos exames complementares em relação ao diagnóstico de TBMR.

l)iscussão 5Preencha a Ficha dc Notificação dc Caso de TBMR.

- a4tl)iscussao 6Faça a prescrição para o paciente e preencha a Solicitação de

Tratamento atual:Esquema: Arnicacina 500mg/dia

Terizidona SOOmg/diaOfloxacina 600mg/diaEtambutol 1.200mg/diaCloihzirnina 1 OOmg/dia

10

(data: 15/12/00)- Ilematócrito: 30,4 %- Bilirrubinas: T: 0,7 / D: 0,2

- Leucometria; 10.600/ 1: 0,5 mg/dl

Diagnóstico

Foi feito o diagnóstico clínico, radiológico e bacteriológico de TB pulmonar einiciado Esquema 111 de forma supervisionada.

Em 02/02/0 1 o resultado da cultura foi positivo (++) para S/ suberculosis (métodoLi — Laboratório Central Noel Nuteis).

O teste de sensibilidade revelou resistência á Rifampicina, Isoniazida,Pirazinamida. Etambutol. Etionamida e Estreptomicina.

Resultado do Anti-IIIV; não reagente.

Em 03/02/01 Ibi iniciado o tratamento com esquema padronizado para TBMR.

Iiiscussão 7Discuta como o serviço de saúde deverá realizar o tratamento e o acompanlianienio destecaso.

O paciente permaneceu iniemado recebendo tratamento supervisionado e evoluiusatisfifloriamente. A dosagem bimestral de creatinina sérica foi normal. Recebeu alta hospitalarem 30108/01. sendo contra-referenciado ao Ambulatório de TBMR do Hospital MunicipalRaphael de Paula Souza, para prosseguimento do tratamento e acompanhamento.

A esposa (58 anos) e a filha (25 anos) foram avaliadas na unidade de saúde maispróxima da residência da família. Ambas estavam assintomáticas, com radiografias de tóraxnormais e PPD de 10 mm e 12 mm, respectivamente. A conduta foi observação.

Acompanhamento do paciente do 7° ao 9° mês

1° consulta de acompanhamento no ambulatório de referência: (03/09/01) —7° mêsPeso: 62 kg AssintomáticoEfèitos colaterais: impregnação cutânea Cultura(15/07/01): negativaRadiografia de tórax (03/09/01): lesão fibrótica nos lerços superiores bilateralmente, semcavidade.Conduta: reajustada a dose do esquema terapêutico realizado de forma supervisionada 2 vezespor semana. Orientado a utilizar protetor solar, evitar exposição ao sol e solicitada nova cultura.

2 consulta de acompanhamento: (05/10/01) —8° mêsPeso: 61.5 kg AssintarnáticoEièitos colaterais: impregnação e ressecamento cutâneos.Conduta: mantido o esquema, prescrito creme de uréia tópico e solicitada dosagem decreatinina.

consulta de acompanhamento: (07/11/01) —9° mêsPeso: 62.6 kg AssintomáticoFlèitos colaterais: impregnação cutâneaCultura (03/09/01): negativa (FIMRPS —Método: Li)Dosagem de creatinina (05/10/0 1): dentro da normalidade,Conduta: mantido o esquema e solicitada nova cultura.

I)iscussão 8Preencha a Ficha de Acompanhamento Trimestral de Caso de TBMR.

Acompanhamento do paciente no 12°, 15° e 18° mês

6’ consulta de acompanhamento: (05/02/02) — 12° mêsPeso: 63,4 kgSintomas: quadro gripal há 1 semana, com tosse pouco produtiva e expectoração clara.Radiografia de tórax (05/12/01): fibrose residual nos terços superiores.Dosagem dc creatinina (05/12/01): dentro da nonnalidade.1 ]èitos colaterais: impregnação cutâneaConduta: prescrito sintomáticos, suspensa a Amicacina e mantido restante do esquema.

consulta de acompanhamento: (03/05/02) — 150 mêsPeso: 63 kg AssintomáticoEièitos colaterais’. impregnação cutâneaCultura (05/03/02): negativaRadiografia de tórax (05/03/02): librose residual nos terços superiores.Conduta: mantido o esquema e solicitada nova cultura.

11

Acompanhamento do paciente no 12°, 15° e 18° mês

1 2 consulta de acompanhamento: (02/08/02) — 180 mêsPeso: 63.3 kg AssintomáticoEfeitos colaterais: impregnação cutâneaCultura (06/05/02): negativaRadiografia (05/06/02): fibrose residual nos terços superiores.Conduta: suspenso o esquema, solicitada nova cultura e agendada a primeira consultaacompanhamento pós cura.

Tratamento encerrado por cura

Consultas após a alta

P consulta após a alta (05/12/02)Peso: 63,5 kg AssintomáticoCultura (05/07/02 e 02/08/02): negativasRadiogratia de tórax (05/12/02): fibrose residual nos terços superiores.Conduta: solicitada cultura.

l)iscussão 9Preencha a Ficha de Acompanhamento Pós Cura de Caso de TBMR.

O paciente compareceu regularmente às consultas quadrimestrais, mantendo-seclinicamente estável com culturas negativas e radiografias de tórax inalteradas.

t)iscussão 10Faça uma síntese do caso para apresentação aos demais grupos de trabalho, apontandjZóspontos positivos e negativos.

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SUMÁRIO DO CASO CLÍNICO 3

Identificação do caso 14História Patológica PregressaHistória SocialHáb 1/osHistória do ContágioDiscussão 1História da Doença A tua! 15Exame físicoDiscussão 2Discussão 3 16Exames complementaresDiscussão 4DiagnósticoDiscussão 5 17Discussão 6Acompanhamento do paciente (1° ao 3° inês,)Discussão 7Discussão 8A valiação de contatosDtçcussão 9 18Acompanhamento do paciente (4° ao 6° inês,)Acompanhamento do paciente (7° ao 9° inês,)Discussão 10 19Acompanhamento do paciente (10° ao 14° inês)Discussão 11 20Acompanhamento do pacienteDiscussão 12Acompanhamento da paciente (17° ao 20° nzés,)Discussão 13 21Acompanhamento da paciente (23° mês,)Discussão 14Acompanhamento do paciente (24° e 25° inês,)Discussão 15 22Discussão 16

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CASO CLÍNICO 3

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Leia o caso, discuta com o seu grupo de trabalho e prepare uma síntese paraapresentação na plenária.

I(IentificaçãoData de hoje: 06/O 1/2002Nome: Rosa Vermelha de Ramos CamposNome da mãe: Rosália Amarela de Ramos CamposNaturalidade: Nilópolis / RiData de nascimento: 25/O 1/1987Sexo: feminino.Ocupação: estudanteEndereço: Estrada do Rio Velho,Município: Nilópolis — Ri

Idade: IS anosEstado Civil: solteira

lote 20 - Barro VermelhoTelefone: (21) 6600-0077

história Patológica Pregressa: viroses comuns da infãncia, nega pneumopatias. Diabetes,outras doenças ou alergias.

história SocialMora em casa de 4 cômodos, de alvenaria, com saneamento básico, na convivência de 5 pessoas(mãe e 4 irmãos). Renda familiar: de 2 salários mínimos.

Hábitos: Nega tabagismo, etilismo, drogas ilícitas ou relações sexuais de risco.

história de contágio: Pai Iblecido por tuberculose (TBMR) há 1 ano.

Cor: parda.Escolaridade: 6° sérien°186-quadras,CEP: 77899.000

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Obs: Apresenta cicatriz vacinal no braço direito.

I)içcusção 1Analise as informações dadas e destaque os fatores associados à TB.

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14

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História da I)oença Atual

Paciente relata comparecimento ao Pronto Socorro Municipal. próximo de sua residência.por apresentar febre, astenia, emagrecimento e tosse produtiva há 1 mês, sem melhoras com cháscaseiros e uso de antitérmicos. Foi medicada com antibiótico betalactâmico após constatação, pelaradiografia de tórax, de se tratar de pneumonia. Foi orientada a procurar atendimento em umCentro de Saúde para acompanhamento do caso, pois havia a necessidade de realizar baciloscopiapara descartar tuberculose. Estava acompanhada pela irmã mais velha.

Por não apresentar melhora clínica, 15 dias depois da a 1a consulta, compareceu aoambulatório do Hospital Raphael de Paula Souza (Município do Rio de Janeiro), que é referênciapara tuberculose, pois o seu pai, que falecera há 1 ano devido à tuberculose, faziaacompanhamento e tratamento para TBMR, que adquirira após vários episódios de TBabandonudos devido ao alcoolismo.

No dia 06/O 1/2002 foi atendida pela equipe do PC’f do referido ambulatório.Quadro clínico: Queixava-se de tosse produtiva com expectoração purulenta. febre baixa

vespertina com sudorese noturna, anorexia e astenia.

Exame FísicoEncontrava-se lúcida, orientada no tempo e no espaço, eupneica em repouso. alèbril. com

mucosas hipocoradas (++/44-) e hipohidratadas (+/4+).FR: 20 ipm FC: 92 bpm PA: 90 x 50 mmflgPeso: 31.700 Kg Altura: 1.51 m lux: 36.9°CCabeça e Pescoço: ausência de liníbnodos palpáveis; dentes em razoável estado de conservação.‘l’órax: simétrico, sem abaulamentos ou retrações.Aparelho Respiratório: expansibilidade torácica e frêmito tóraco-vocal preservados: ausculta:murmúrio vesicular audível universalmente, rude no terço superior direito.Aparelho Cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, semsopros.Abdome: plano. flácido, indolor à palpação superficial e indolor à palpação profunda. Fígado nãopalpável. traube livre e peristalse audível.Membros: tecidos adiposo e muscular reduzidos; ausência de edemas; pulsos palpáveis e semoutras anormal idades.Sistema Nervoso e Osteoarticular: sem alterações.

I)iscussão 2Com base nos dados apresentados, destaque os pontos relevantes para o diagnósticode TU.

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l)iscussão 3Formule um roteiro de exames complementares para a investigação diagnóstica.

Exame radiológico: infiltrado alveolar no terço superior do hemitórax direito comlesão cavitária de permeio e infiltrado alveolar no terço inferior do hemitórax esquerdo;ausência de linfonodomegalias mediastinais.

Mediante ao quadro clínico, ao exame fisico, ao exame radiológico e á históriaepidemiológica, foram solicitadas 2 baciloscopias e cultura com TSA. Foi iniciado otratamento para tuberculose com E 1 no mesmo dia e foi agendada a próxima consulta para 1mês.

Dois dias depois. os resultados das baciloscopias foram positivos para BAAR (++ /+++). Foi, então, preenchida a Ficha de Notificação de Caso de Tuberculose (SINAN).

Duas semanas depois, a paciente retorna ao ambulatório queixando-se de náuseas,vômitos e epigastralgia intensa, sem conseguir ingerir os medicamentos e alimentos,apresentando piora do quadro geral. Refere redução dos episódios febris.

l)iscussão 4Relacione as medidas cabíveis para a condução do caso.

A paciente ficou internada por 15 dias tendo sido medicada com sintomáticos.hidratação venosa, com alteração do horário da tomada das medicações antituberculose eacompanhamento nutricional. Foram realizados exames laboratoriais que evidenciaramanemia leve e função hepática normal.O resultado do teste anti-HIV foi não reagente.Evoluiu com melhora dos sintomas e recebeu alta com recomendações quanto àcontinuidade do tratamento e o retomo à consulta em 30 dias.

Diagnóstico

No dia 01/03/2002 compareceu ao Ambulatório do l-IRPS, em companhia da mãc,após contato por telefone, devido ao resultado da cultura positiva (++) para Mycobacteriurnt,,bert,ilosis e perfil de sensibilidade resistente à rifampicina. isoniazida, pirazinamida eetionamida, sensível somente à estreptomicina e ao etambutol. O método utilizado pelolaboratório do Hospital Raphael de Paula Souza para a realização da cultura foi o Li.Relata febre vespertina intermitente e tosse produtiva. A baciloscopia realizada nomesmo dia revelou positividade (++). O aspecto radiológico não sofrera alteração.Foi iniciado o esquema padronizado para TBMR.Por falta de estrutura do serviço e pelo difícil acesso e alta periculosidade do local deresidência, o tratamento será auto-administrado. Mãe e paciente receberam as orientações. Avizinha que é Técnica de Enfermagem, aplicará a medicação injetável.

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1)iscussão 6Preencha a Ficha de Notificação do Caso de TBMR e a Solicitação dos Medicamentos.

Mãe f nos BCG sim PPD 14 mm Assintomática Radiografia normal

Irmã U anos BCG sim PPD 15 mm Assintomática Radiografia normal

lrmão_jN anos %Çjm !fPJLnim M!omático anorma

irmão 05 anos BCG sim PPD 14 mm Assintomático Radiografia normal

lrmà 03 anos I3CG sim PPD 17 mm Assintomática Radiografia normal

Discussão 5Formule a prescriçüo dos medicamentos para a paciente e relacione Doidosimportantes que devem ser abordados na sua orientacão.

Acompanhamento do caso (1° ao 3° mês)

r consulta dc acompanhamento no ambulatório (HMRPS): (01/04/02) — 10 mêsPeso: 34.500 kgSintomas: tosse pouco produtiva.Efeitos colaterais: nenhumConduta: mantido o esquema e solicitada cultura e radiografia. Convocação para ocomparecimento dos contatos intradomiciliares.

‘ consulta de acompanhamento: (02/05/02) — 2° mêsPeso: 35 kgSintomas: tosse pouco produtiva. O estado geral está regular.licites colaterais: nenhumRadiografia: aspecto melhorado: redução do infiltrado no terço inferior esquerdo e no terçosuperior direito, com persistência da cavidade.Conduta: mantido o esquema e solicitada nova cultura.Comparecimento dos contatos intradomiciliares para avaliação clínica e realização de

exames complementares.

]a consulta de acompanhamento: (05/06/02) —3° mêsPeso: 35,700 kgQuadro clínico inalterado.Efeitos colaterais: nenhumCultura (01/04/02): positiva (4-) (FIMRPS — Método Li)Conduta: mantida a conduta terapêutica e solicitada nova cultura.Resultado da avaliação dos contatos:

I)iscussüo 7Preencha a Ficha de Acompanhamento Trimestral.qual a importância deste controle?

I)iscussão 8Avalie os contatos intradomieiliares da paciente

A mãe relata que todos os contatos intradomiciliares foram avaliados há 3 anos,

realizaram PPD (todos reatores fortes) e a conduta foi observação clínica.

Avaliação atual:

17

:4

I)iscussão 9Indique a conduta a ser a(Iotada para OS contatos.

A conduta atual adotada Ibi orientação e nova avaliação em caso de sintomaspulmonares.

Acornpaiiliarnento do caso (4° ao 6° mês)

4a consulta de acompanhamento: (03/07/02) —4° mêsPeso: 36,500 kgAssintomática.l-:fbito colateral observado: impregnação cutânea.Cultura (02/05/02): positiva(‘ondula: mantido o esquema e solicitada nova cultura de escarro induzido.

5’ consulta de acompanhamento: (04/08/02) — 5° mésPeso: 36.500 LgSiiitoinas: tosse seca.l/fëitos colaterais: impregnação cutânea com ressecamento.Cultura (05106/02): não realizada por falta de escarro espontâneo.Conduta: mantido o esquema e solicitada cultura de escarro induzido, radiografia de tórax erotina hematológica. Prescrito óleo vegetal para a pele.

6’ consulta de acompanhamento: (04/09/02) — 6° mêsPeso: 36.7 kgAssintomútica. com estado geral regular.[:fizitos colaterais. impregnação cutânea. Melhora do ressecainento.Cultura de escarro induzido (03/07/02): positiva (HMRPS — Método LJ)Radiografia de tórax: sem alterações evolutivas.Conduta: mantida a conduta terapêutica e solicitada nova cultura de escarro induzido.

Acom1)anhanwnto do caso (7° ao 9° mês)

consulta de acompanhamento: (01/10/02) —7° mésPeso: 37 kgEstado geral regular. relërindo quadro gripal bá 3 dias, com pouca expectoração amarelada.ntg indo lLbre ou anort\IaLícitos colaterais: impregnaçao cutanea.Cii Itu ra (04• 08/02): positi -a t

Conduta: mantido o esquema para TBMR. prescrito sintomáticos e soiicit’ da cultura.

8 consulta de acompanhamento: (05111/02) — 8° mêsPeso: 38 kgAssintomática. com estado clínico melhorado.I/lèitos colaterais: impregnação cutâneaCultura (04/09/02): negativaConduta: mantido o esquema, solicitada cultura d escarro induzido e radiografia de tórax.

18

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1 .c(1I)ipanhaiiiciito do caso (7° ao 90 iiiês) (continuação)

9:1 consulta de acompanhamento: (02/l2J02) 9° mêsPeso: 39 kg1 tstado clínico melhorado e assintomática.[feitos colaterais: impregnação cutâneaCultura (01/10/02): negativa (HMRPS — Método: LJ)Radiografia de tórax: sem alterações evolutivas.Conduta: mantido o esquema e solicitada cultura de escarro induzido.

l)iscussão lOPreencha a Ficha de Solicitação de Medicamentos, após já ter preenchido a Ficha deAcompanhamento Trimestral.

r.companhamento do caso (100 ao 14° mês)

1 ():I consulta de acompanhamento: (03/01/03) — 1 0” mêsPeso: 39.4 kgAssintomática. com estado geral melhorado.lzíèitos colaterais: impregnação cutânea.Cultura (05/1 1/02): positivaConduta: mantido o esquema e solicitada nova cultura de escarro induzido.

lI consulta de acompanhamento: (01/02/03) — 110 mês

Peso: 40,2 kg,\ssintonnitica, com estado geral bom.

E leitos colaterais: impreanação cutâneaConduta: mantido o esquema e solicitada cultura de escarro induzido e radiogralia de tórax.

121 consulta de acompanhamento: (08/03/03) — 12° mêsPeso: 39.3 kgAssintomática. com estado geral bom.Eíèitos colaterais: impregnação cutânea,Cultura (02/12/02): positiva (HMRPS — Método: LJ)Radiografia de tórax: sem alterações evolutivas.Conduta: mantido o esquema e solicitada nova cultura de escarro induzido com teste desensibilidade.

I3 consulta de acompanhamento: (09/04/03) — 1 3a mêsPeso: 40.5 kgAssintomática. com estado geral bom.Efèitos colaterais: impregnação cutânea.Cultura: não realizada por falta de escarro espontâneo e por problemas no Setor de EscarroInduzido do Hospital.Conduta: mantido o esquema sem a Estreptomicina e solicitada nova cultura de escarroinduzido.

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Acompanhamento do caso (10° ao 14° mês) (continuação)

111 consulta de acompanhamento: (04/05/03)— 14° mês

Peso: 42 kgSintomus: tosse pouco produtiva. O estado geral está bom.E Feitos colaterais: impregnação cutâneaCultura (08/03/03): positiva e teste de sensibilidade evidenciando resistência à rifampicina,isoniazida, pirazinamida, etionamida, estreptomicina e ao etambutol.Conduta: mantido o esquema e solicitada nova cultura.

I)iscussão 11Com a positividade da cultura no 12° mês de tratamento, qual o plano terapêuticopara a paciente?

Acompanhamento do caso

Não compareceu á consulta (03/06/03), alegando indisposição, segundo a mãe, quecompareceu ao ambulatório para dizer da suspeita de que a filha está grávida. Solicitaorientações quanto ao uso das medicações.Cultura: não realizada.Conduta: mantido esquema. Orientada a realizar o teste de gravidez e o comparecimento napróxima consulta.

Mio compareceu novamente à consulta (08/07/03).Cultura (04/05/03): positivaConduta: Feito contato telefônico e a mãe informa que a paciente apresenta grandeprostração devido às náuseas e vômitos. O teste de gravidez foi positivo. Relata que aindatem medicamentos e que vem fhzendo uso irregular.

1)iscussüo 12Como orientar a paciente e a família nesta situação?

Acompanhamento do caso (17° ao 20° mês)

l5 consulta de acompanhamento: (05/08/03) — 17° mêsPeso: 39.8 kgEmagrecida. hipocorada (±/4+), alegando tosse seca, náuseas e astenia.Efeitos colaterais. impregnação cutânea.Conduta: mantido esquema, prescrito sintomáticos e solicitada nova cultura de escarroinduzido.

j53 consulta de acompanhamento: (07/09/03) — 18° mêsPeso: 42.4 kgAssintomática. estado geral melhorado.Efèitos colaterais: impregnação cutâneaConduta: mantido o esquema e solicitada nova cultura de escarro induzido.

2Q —-

Acompanhamento do caso (17° ao 200 mês) (continuação)

17’ consulta de acompanhamento: (05/10/03) — 19° mêsPeso: 42 kgAssintornática, com estado geral melhorado. Está no 7° mês de gestação e fazacompanhamento pré-natal.Efeitos colaterais: impregnação cutãnea.Cultura (05/08/03): positivaConduta: mantido o esquema e solicitada nova cultura.

Não compareceu à consulta de acompanhamento (08/11/03). Mãe compareceu àconsulta, alegando que a filha encontra-se com dificuldades de locomoção.Cultura (07/09/03): positivaConduta: mantido o esquema. Emitido relatório à maternidade onde a paciente fará o partocom recomendacões e cuidados com o bebê recém-nascido.

I)iscussão 13Confeccione o relatório para a maternidade e as recomendações para a futura mamãee seu bebê.

Acompanhamento do caso (23° mês)

IS’ consulta de acompanhamento: (04/02/04) — 23° mêsPeso: 41.5 kgSintomas: tosse seca.Efeitos colaterais: impregnação cutânea.Conduta: mantido o esquema, solicitada nova cultura de escarro induzido e novaradiografia de tórax..Informa que o bebê está usando a quimioprofilaxia e no próximo mês irá realizar o PPD.Trouxe a irmã de 20 anos, sintomática respiratória e emagrecimento há 1 mês.

Hiscussão 14Qual deve ser a conduta em relação à irmã da paciente e ao bebê, em relação aoresultado do PPD?

Acompanhamento do caso (24° ao 25° mês)

19’ consulta de acompanhamento: (09/03/04) - 24° mêsPeso: 43,5 kgSintomas: tosse seca. Quadro clínico inalterado.Efeitos colaterais: impregnação cutânea.Cultura (04/02/04): em andamento.Radiografia de tórax: permanência de cavidade no terço superior direito e fibrose residualno terço inferior esquerdo.Conduta: mantido o esquema até o próximo mês.Bebê com PPD não reator.

21

Acompanhamento do caso (24° ao 25° mês) (continuação)

Irmã com baciloscopia positiva (++) e cultura em andamento. Iniciado Esquema 1 enotificado o caso (SINAN).

20 consulta de acompanhamento: (02/04/04)— 25° mês

Peso: 41,2kgSintomas: tosse seca. O estado geral é regular.Efeitos colaterais: impreanação cutâneaCultura (04/02/04): positivaConduta: considerada falência ao esquema para TBMR. Suspensa a Terizidona e solicitadanova cultura do escarro induzido com teste de sensibilidade aos medicamentos.Iniciado tratamento para TBMR para a irmã (teste de sensibilidade com resistência ârifampicina. isoniazida pirazinamida e etionamida).

20 consulta de acompanhamento: (04/07/04) - 3° mês após a falênciaCompareceu a mãe e a irmã para consulta. Mãe informa que a paciente encontra-se

deprimida após o assassinato do companheiro. Refere não querer mais se tratar.

Discussão 15Qual deve ser a conduta da equipe de saúde nesta situação?Como proceder a continuidade de tratamento e acompanhamento deste caso?

Discussão 16Faca uma síntese do caso pan apresentação aos demais grupos de trahaIho,>: -

apontando os pontos positivos e negativos.

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ANEXO XIAULAS

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Casos de TB, 2003

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Taxas estimadas de TB, 2003

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Taxa de incidência estimada de tuberculose

(Reglio de as Amênicas, 20031

Taaa de incidencla estimada por 100.000 hab.

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Palses prioritários Regiãodas Américas, 2003

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Evotuçio da situaçio da Tuberculoso, Brasil, 1913-200C

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DISTRISUIÇAO DE CASOS NOVOS SE TUDERCULOOE. IRMO E 55,2004

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TENDÊNCIA TEMPORAL DA INCIDÊNCIA DE

__________________________________________

TUBERCULOSE EM INDCENAS, BRASIL, 2000fl004

4. a...l .el .bdnes ..,..s. *5.3%

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15*66 .6511 —1.3.115 *66*...b.—.,: ITIeAiar’e

FoerE; D5S*W3e32S . CG*I*6

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___________________

cPOPULAÇÃO EM SITUAÇÃO

_________________________

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ODADOS SOBRE TUBERCULOSE

________________________________

oIncidência: 2640/1 00.000 hab cPrevaléncia: 5970/1 00.000 hab o

c(Médicos Sem Fronteiras — Projeto Meio Fio) (_.,

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.JuberculnstJaVAa’ qnunig lp Ahltn

BRASIL, 1980 a 2002

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Taxas de detecção de TB em prisões do Rio deJaneiro, Estado do Rio de Janeiro e Brasil,1998-2004

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RADIOLOGIADIGITAL IÔVEL

Evolução dos óbitos da doença no período1990/2002

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Metas do Programo Nacional deControle da Tuberculose

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SISTEMA DE VIGIUCIA DA TBNIR (BRASIL)

IIi,tórico:

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211.1 — ,.dorpcacao SiaiçmiIica di acas., dc TSM R

Dcfljocid do. Cosmo dc kolcrt,.ci.A,mastnacIc.Êo do, dado.F’w.cr.ownl,i da IcdjtKio

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RESOSTÉNCIA As DROOAS USADAS NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSEBRASIL. 1005. 0$07

RE5ISTNCIAVIRGENS DE TRATAMENTO

TRATAMENTO PRÉVIO(PRIMÁRIA) (ADQUIRIDA)

TOTAL(COMBINADA)

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Notificações de casos da VlgiIãncla%Epldemlológlca da TBMR no Brasil - Por Ano(dados sujeitos à revisão)

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2001 338 19 6

2002 3 24 7

2003 331 25 12004 34D 21 6

2005 383 26 1 7

2006 30 3 1Total 2305 158 7

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TBMR - HISTÓRiA DE CONTATOS (1’ tratamento)2000-2006 total: 2209

Ignorado 11612

Intra-domIcIliar

Outro/extra-dom.

Presidio

jti (66,6%)

b124(20,8%)

64 (9,0%)

iProfis. Saúde

13

Ano Casos %

-

2001 8080 8.72002 6,552 7.92003 6,870 8.12004 5941 7.7

&oocoocoooooooooooooooOooooocoocOOo

I4

Prevalência estimada de HIV empacientes com TO, 2002

06

• .5 . 1

3049

— ZC ou mui.

ontimu do 2

Casos de TBcom HIV+,

BRASIL, 2001-2004

e

Co-Infecção T8-HIV, Brasil e UF s, 2004

20

hHIIIflflnn.02

8 flil 8

50

::

:I______dd:zH:L’ttilo— i. .i._.o&

400 —.

{%

Tuberculose e Pneumonia por Pneumocislis Carinil entrecasos notificados de ÁIDS. Brasil, 1938-2002.

4.So.d,

1K cases in patients with HIV/AIDS. accordingto the year ornotilication in health centers.

CRT-DST/ÁIDS. 1993-2002.

200160

50j

Cites

¶994 1995 9996 ¶997 1999 1988 2000 3009 2002

;ucases[ 372 224 1 223 151 96 1l5I,1H112 ti

Em ,,wincan,,,n,dSoeirer. E1,idcnhila6ir,I StnrOli,cc. CRT- DSTÍAIiI, imolo 9111 Dcc, 31.929

4.5... —

coooO

oocOooeceoeoceeeoeoooe

16 coecfl

P•rc.ntual d tsstas anti - HW nalizados nos p.ci.nt,. datub.rculo.. Brasil 2006

Positivldad. do Isita NV.m p.cl.ntn com tub.rculoaa,Brasil - 2005

as

‘°°iil illiiiiiili lii [Di_

Padrão de resistência TBMRBrasil 2000-2006

N2305RMP1PIH n* iMã 1W4 IS

Resistente .2063 2153 575 906 559 j 1051

213 54 773 1259 1050 1107

Em And.’ N3o Rea:iz. 25J39 557 140 091 117j

Padrão de resistência TBMR lo. Tratamenton = 2007

boi,. 1 í20n0..130n,nI4D.n150r.elóOmt.sI

J-479l68--I9

5LL1 i Ei11 ‘D(07) (1,2) (15,5) (40,6) (25,5) (11,0) (5,6)

Avaliação de resultados de tratamentomediante Estudos de Coorte

•casos curados >85%

Tratamento Terminado

•Abandono <6%

‘Transferência <3%

ralência <3%

•Óbito <5%

17

occocEoooOE’ocoEEEoE

Eo

cE,EcOE(w

EEc(.E

e

Cura e Abandono5à, FUt&a çd. nflbs — .TOi I1.t. nsa asIt

1 l l7 1 l Z

• ._

P.rt.ntuaí Encann’afltO d.ta.o. d Tub.rtuIcSS, todas..

tonns Março da 2004 a Abril da 2005). Omiti

ifImLmIiiiI

wHaHflH

Porcentual de Tr.nsfsMncla dos casos de Tuberculose(Março de 2004. Abril de 2005)- BrasIl

Percentual de óbitos com e por Tuberculose (Março

de 2004 a Abril de 2005). BrasIl

‘4:.hhi:4

P.rcsntual de Abandono da Tratamento daTuberculose (Março di 2004 a AbrIl de 2006) - Brasil

19

e.eo

ocçoceoe

eeEeoe

eoo

SItuaçio de Encemm.nto dos Casos da TB(Março de 2004 a Abril de 2006). Breil

‘e

fl e, .,e.QI

Número Percentuol

Ingresso, no PCT ‘551 10%

Avnllodos 6310 661%

Sucesso de Trolomento 3.551 56,3%

falências 56

Abondono, 1.320 20.9%

óbitos 534 9.3%

Troml.rênclo. 729 11,6%

Análise de Trotamento por Coode

Retrolomento — 200v

__

-4’

____

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_______a’____

-4’

a1a’Fonw GTSinss - Crnepi’FunsWMS

Osdo, Psrc’.is.

cc

1I) 4?’

(1

ee(..

TBMR — CDNCLUSAO DE TRATAMENTO 2000.20DB

encerramento 1° tratamento 2° tratamento

cura 891 (68,6%) 20(42,6%)abandono 136(9%) 7 (14,9)

falência 115(76%) 7(14,9%)

óbito 376(24,8%) 13 (27,7%)

total 1518(100%) 47(100%)

Retratamento 5

3° TratamentoN5

Em Tratamento 4

Encerramento

Õbito 1

Resultados den = 2053

tratamento da TBMR

70%

50%

-—--50%

—.—Abandon 50%

Cure

20%

Deatt.20%

Failure 10%

21% 27’

0%

20%la

5%

2000 2001 2002 2003

Fonte: Banco de Dados da VE TOMO — Centro de ReFerindo Hélio Fraga’ M5

21

‘EcJ‘EcE)EEr‘Ec‘Ec‘E‘E‘Ec

‘E‘ELocoo(2

cc‘E‘EcO‘E

TEMRHIV—CONCLUSÃO DE TRATAMENTO 2000-2005

encerramentocura 53(48,6%)

abandono 13(12%)falência 10(9,1%)

óbito 33(30,3%)total 109(100%)

RiPadrão de resistênciaTBMR lo. tratamento

Cn -U879fl_EbE

ElECun % (67.1 (43,8) (63.6) 69,4) 646) (53.2) (62,7) (55,9)

F31& ¶4 e----—) 125,0) (12,0) ( 9,0) (lOS) (12,5) ) 9,7) (10.5)

-Li, t,,,ri,tnr,, içinnn 1 dc R.rcrênçi, 1* TE

NflJ

1’’

22ai,,

oo‘E(

• Reduzir o so&imento humanoligado á IR

• Buscar a Ampliação eAperfbiçoamento da EstratégiaDOTS de Alta Qualidade

Os objetivos dessa estratégia são:_

31* tà

• Possibilitar o acesso universaldo diagnostico de altaqualidade e ao tratamento

• Proteger as populações pobrese vulneráveis contra IR

• IEC e envolver a SociedadeCR11 nu lsjln.cnnlrn i dome;,

10 Grandes Urbanos e Manaus no Brasilcom Alta Carga

• Nona (Belém e Manaus), nordeste(Recite. Fortaleza, Salvador e SãoLuis). sudeste (São Paulo. BaixadaSantista, Seio Horizonte e Rio deJaneiro) e do Sul (Pono Alegre)

• N° da MunLcipLos Prioriiários para oPro1elo 57

de Tuberculose

4, ,.4

./

-,%.3t ti

• Tola) da população dos MunicipiosPnorilários 54,B52 304 hab.

• Aproximadamente 45% dos casosde TS do país

1’

23

(1

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(E(E

(E24 (

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2.eIaas.eae The Global Fund

Municípios Beneficiadosr.r—Wu,

OBoval Santiut&SP Santo. Cusalan Guotu9l. Pra,. ,onde Saor.rre.BeIórWPA Anan,,,dso.noto Hnrr,nnlolMo e onl.,eo,Fnrl,bzaICE Cauçai., M.raoa’v.u

Pono AltaneiRa Alvorada. Cano... D’emalei. Novo Hanturo, 550.—.— L.opolao Sapucaia do Sul. V,,rnao

Rec,IoIPE Cabo de Santo Agooiinho Cornar.o,ts Jebo.ibo do.. Du.naropn, D’inda. Paulisi.

nevara Raso Duque de Camas. lSlSraP. J.p.n’. MagèRio d Jan.,,o?RJ Me.quii. Niidpol,. Nitordi Non. lovaçu. Dueirnaoo..

85° Gonçalo, Seo indo de Menu,‘SalvodorIBA Carraças. Laura de PreitosSan LuÍWMA mio LUIS

: Saruen C.rapcuiba. Dlad.n, Guarubos. 1‘Soa Paula/aO Iraqu, queçetu ba. Moud Mo; da, Crave. Osa.co. Santo

Ardni. Suo Bernardo do Corpo taboao da Serra

H.._

As estratégias em 5 anosvisam:

l)obntr o i,úi,,eno de pessoas com si,iloi,,asdc TO cxiv,, ,,,adas,

•expandi r o Iralai,, e,, lo di retal’’ ente observadopira pelo iii caos 90% dos serviços dc saúdedos ‘,iuni e ipios iii ori zados e 1 00 e dospacientes Bk+ “essas cidades.

• nolificar 100% dos casos diag,,ossicados e100°C de resultado de tralamenlo.

o realizar (este de (‘(IV em 100% dos adultoscoi,, TB.e o, a,, ler ti coberl ura da vac i ,, ação I3CG

(a!uitli,,ente perto dos 1 00d o dos recém—,dtiSeidOs).

— — — -

Sistema de Diagnóstico de TuberculosePulmonar na Infância e Adolescência

,vIIIJ ‘)

Lâ.ratóro N.cio..I dc Kcrcrlscla dc TE

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25

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CliiFIMlNA a.oIoDILIIDXACINA

Amosuaa aam Quantidade %anAliso. sonoILdAse —

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potonoea 0b00- 6 17—nova. —-o.. —

sae.bbo.iaa 22 63

Te

A Cooperação Técnica com PROJETO MSH

— 0renização sem fins econômicos brasileira afihiada a MSH (ManagenieniSoences or Health)

— Atiwdades dasanvolvidas em parceria com CRPHFISVS. lNCQSffiomuzeoutras parceiro. com raaKscs Ue.d — hido março 2004

o’ Linhas de ação 2004-2005:

1 Descenlralizar um sistema de Vigilánoa Epidemiolôgica para TBMR2: Controlar e qualidade dos medicamentos anti-TB3: Conduzir um estudo dirtoco para avaliar o esquema da retratamento E-a(2S5ZEEU1 S2ZEEU3 S2EEUGEet) vsrsus um novo esquema altemabvo(2SSZELVFI4 S2ZELVFIGELW)4- Apoiar a produção e introdução da assodaçia de drogas em uma únicalarmulação (FDC) - 3 ou 4- FDC — (dose fixa combinada) + novas formaspedi*tncas

as .maetrn analisadas

14 eradolos enailsedas

11 febrisadees avaliado.

ia prinaiplos asvo.

õa,nIa da nu.lld.dp de M.dloam.ntoa anil-TE

13 emenDa iran.fal*laa

7 — avalia. — retida •4 — ereal..

xiFAMp.iNv.eev.uoe-aa.,ovao

iMiNiAjlDA vne.leolov

PWiNAM1DA.eS’C .deçdoo*ai

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Programa devE para TBMRAprendizagem Bases Teóricas

-

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(a.)CO.tuQie —

Piajam.nks 5.Øo de Refliale fr.’— no.nç.. l...n.t —

ne

—-

1

Ações do Programa de VE para TBMR:modelo proposto

1. 5e1.clonar as problemátIca. . .stab.l.c.r pdoddsdn:“O que queremos ,.v.fl

2. Acordar protocolos 1 condes.. 1 cdtádos de avaliação:“o que queremos

3. Obaerv.r. sua prática. colar dado.:“O que Isnmoa?

4. Avaliar.. lnfonnaça.s acerca de au, prática:“Nossa psitks saIS de noo com nossos obj.ilvoar

E. Planejar • implementar mudanças:0 que temos que mudar. como fszJ4or

5. Avaliar mudança. • rp.tiro ciclo:“Obtivemos sucesso em melhore, nossa

fGrol & Lawr.nc., ti)))

Programa de VE para TBMREstratégias

• Organizar reuniões e discussões ped6dicas comequipes atuando na luta contra a TBMR

• Revisar as condutas diagnostlco4eraputlcas e osformulários de notificação e acompanhamento

Definir indicadores para monitoramento e relatório.padronizados

• Desenvolver um sistema de inlonnação harmonizadocom o SINAN

• Validar um modelo de descentralização com peritos daTBMR e reis

• Rpnlinr nfiring de trplnampnfn nanjn,nI,m,ntarãn

TBMR Atividade 1

Elaborar o Guia de Vigilância Epidemiológicada TBMR (normas técnicas ecompetências)

• Identificar as dificuldades no manejo dospacientes

• Revisar a literatura e experiênciaacumulada

• Padronizar os procedimentos• Padronizar as atribuições dos profissionais0

_____________________________________________

oo

TBMR : Atividade 2

Aperfeiçoar a Ficha de Notificação e deAcompanhamento Trimestral dos Casos de

TBMR

___________________________________

• Reuniões com profissionais envolvidos no

_____________________________________________

Catendimento dos casos de TBMR e

• Adequação is necessidades do Sistema de

_____________________________________________

Informação para gerar os Indicadores• Valorização dos aspectos clinicos mais Q

relevantes• Facilidade de preenchimento minimizando os

_____________________________________________

OcO

_________________________

ec

TBMR : Atividade 3

Atualizar o Banco de Dados existente

____________________

o• Revisar as informações existentes o• Atualizar e complementar as

_______________________________________

informações ausentes C• Adequar o formato das informações ao

_______________________________________

Sistema Informatizado eo(3

O(r

TBMR Atividade 4

Otimizar o Sistema de Informaçãoinformatizado

• Facilitar e agllizar o fluxo deinformaçÔes

• Estabelecer os principais Indicadoresdo sistema para avaliação eacompanhamento dos casos

• Extrair e enviar relatórios periódicos• Compatibilizar o sistema com o

TBMR Atividade 5

Revisar os fluxos existentes

• Descentralizar os procedimentos para asUnidades Locais, segundo a realidade decada Estado

• Definir os fluxos para diagnóstico,tratamento, acompanhamento edistribuição de medicamentos

• Definiras atribuições de cada nivel dossistema

II

• Otimizar as acões do proarama

TBMR Atividade 6Capacitar os Centros de Referência

Estaduais

• Proposta de treinamento realizada

(estratégias e conteúdo) —

• Validação do primeiro treinamentopiloto no Rio —17 e 18102105

• Treinamentos nos outros Estadosprevistos

• A coram ria inidnc. Inra&sdntas..

‘Ec‘Eeo

_____________________

oTBMR Atividade 7e

Monitorar os Centros de Referência Estaduais

______________________________________________

eCriar um grupo de trabalho o— plano para monitorar e supervisionar as

atividades desenvolvidas

— Sustentabilidade do sistema no HF e SVS

oCriar uma rede (usando recursos virtuais do

______________________________________________

sistema para TBMR) para o intercâmbio entre os ‘Eprofissionais envolvidos, através de atualização

cientifica periódica, discussão de casos clinicos ‘Ee troca de experiências.

_________________________

‘E’

‘E‘E;

___________________

oldenttc.çao DinAmic; do Gmpo ‘Ede .—+. do Ap.i*Iqo.m.nto

Necooo idades, PmfinioI

Revisão entro P aros competênciasCuJ:ura de busca da oxcolánc’a

‘E’

Soioção do•_

Consonso sobro‘EInt.rwnçbes Topicos) Linhas Dirotivas o/owespecíficas

__________________________________________________________________________

(pr.senclal.. critórios o Padrões•4..mlng) +

Recuosos do Follow.up 1apr.ndia.m Foodback Obsowaçao do

‘Módulos de + sua prática

capaok.çlo Planojemonto o 1impiomonteçao Avaiiaçao do

•Tnlnamont. do intoovonçàos sua prática ()hoblildideoclínicas

‘Eo

____________________

‘E‘E

Obrigado!

___________________________________

OoPerguntas e discussão

_________________________________

Oe

______________________________

‘E‘a’, LCU ilI\lk.or-2

c‘E

Programa de Vigilãncia Epidemiológica para TBMR

Sistema de Informação

Sistema de Informação: Definição

Conjunto organizado de dados e registros que

proporcionam tomadas de decisão, por meio da

Identificação, coleta, processamento e relato das

Informações. Ferramenta gorencial imprescindível

quando se torna eficaz na geração de informações

completas, precisas e em tempo oportuno, para

monitoramento e avaliação.

Sistema de Informação : Componentes

Entrada: Dados

• Captar e agrupar elementos primários;

Instrumentos apropriados de registro

• Coleta confiável, continua e regular.

Processamento: Sistema

• Conversão dos dados em informações úteis.

• Operacional em todos os níveis envolvidos;

Banco de Informações;

Mecanismo regular de retroalimentação;

Instrumento para monitoramento e avaliação.

+

Sistema de Informação Componentes

cccoooocccococcocoocoo

ococ

oo

Relatórios

Documentos gerenclais com regularidade estabelecida.

Profissionais:

• Motivados, capacitados, comprometidos esupervisionados;

—s í

Sistema de Informação: Dados x InformaçãoDados 4 Elementos 1 fatos em sua forma primária

x

Informação» Conjunto de elementoI fato,organizados de tal forma que adquIrem valor adicIonal, edeve San

‘Pr.cls.‘RelevanteíSJmpls.‘Em tempo‘v.dflcav.I‘completa‘Econômica‘Flexivel‘conflável

Sistema de Informação TBMR Objetivos

1 MaMar um banco de dado. c.Mnljndo dos c.,;

1 Facilitar. aoMzar o fluxo de infom.eçb.a;

1 E.t.b.i.c.r IndIcador.. de .v.Ilaçlo e acomp.nh.m.nto do. caos;1 Estudara perfil da. casa. notificado.;

1 Manter registra. sobre s distribulflo e consumo do. m.dlc.m.ntos;

lFofl.I.c.ro SIstema de vigilancla EpIdemIolágle. da TBMR.

c2

Sistema de Informação TBMR : Diagrama

1%

..ULouslnJ

J.M c,MIdAÇÕL.%

ANALISE. AYALIAÇÁ0(I.dk.d..wK.b.àt1.

1

Sistema de Informação TBMR Instrumentos

—Fichado Notificação de caso TBMR

—Ficha do Acompanhamento Trimestral de caso TBMR

—Ficha de Acompanhamento Pós Cura de caso TBMR

—Solicitação de Medicamentos TEMR

—Relatório Trimestral de Movimento de Estoque de

Medicamentos TBMR

Sistema de Informação TBMR Variáveis

Localtaaçio G.ográflca s. Eyoluçao Padrio ndlol6lcoP01111 dos casos Uso do medicamento.

— Tratamentos anterior.,. Efeitos Colaterais

Local de contágio Tratamento supervisionado— control, do contatos

.. Resultado Tratamento— co.infccçao HIV

— Solicitaçáo do Medicamentos por— comoitidados

pacientoExames Laboratoriais

Baciloscopla — Nivol de estoque trimestral das

cultura Unidades Saúde do Tratamento

Padrgo do rosisiõncia

Sístema de Informação TBMR Indicadores

________________________________________

OIncidóncla o Prsvslóncâa

Perfil dos casos do TBMR

_______________

Resistência aos Fármacos

__________________________________________________________________________

Evolução do Perfil Radiológico - —

Froqüància do HIVOcorrência de ComorbidadesTratamentos anteriores

Local do contêgioAvaliação de contatos

Efeitos colaterais às medicaçõesMotivos do Encerramento

do tratamento

__________________________________________________________________

Número do Meses do estoque do medicamentosConsumo estimado do medicamentos

Consumo informado do medicamentos - r1.

E’

o

oc

o4(

ee(-‘

Estudo de RFLP - DNA

RFLP da FamUla Uma

Ri - 3 mii., dusa casa.mamo ttnano

Clufler confirmado

TRANSMISSÃO DA TBMR

A tran.mla.IÓ dobacilo MR si dáds ifihamI formaqul a do baciloainalv.l iça

midicaminica

Da bacilosraalatsnt.a aio

pot.ncblm.nts tiolnf.cta.itia quanta

Da bacilossinainla.

A manipul.çio dimalidal ds aNhos

.xtrapulmonarii dlTBMR poda produzir

•.roaaóls dipartículas.

tranamttr o bacilo.

finger pflntihg

PROFISSIONAIS DE SAÚDEPORTADORES DE TBMR

c•BA—1 c•ftJ5

___________________________

O

_______________________

gFonte: Banco de dados da TBMR . CRPHF ()

- cec

MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA

o conjunto de ações voltadas para aprevenção, minimízaço ou eIiminaço

_____________________________________________________

Cde riscos que podem comprometer asaúde do homem, do meio ambiente

ou da qualidade dos trabalhosdesenvolvidos.

o(Comlnao de Blossegunnça — ROCRUZ)

_________ __________

cco

___________________

ee

MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA e

____________________

o• MEDIDAS ADMINISTRATIVAS

o• MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL e• MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

___

e

ooe

2

ee

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS

• Busca e identificação precoce

Agihdade em iniciar o tratamento

• Controle do fluxo do paciente

4 Eficácia comprovada

4 lacilidade dD {mplantaçáo

4 baixo custo

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL

Quanto maior a diluição e remoção daspartículas infectantes do ar ambiente,

menor o risco de transmissão datuberculose.

VENTILADORES E EXAUSTORES

e

-.

FILTRO HERA

CONSULTÓRIOS DE CLÍNICA MÉDICA EESPECIALIDADES — SALA DE ESPERA

e

-

Á

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ccccccoc

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CONSULTÓRIO DE TISIOLOGIA

SALA DE ESPERA DA TISIOLOGIA

LOCAL DE COLETA DE ESCARRO

t

HOSPITAL ESTADUAL SANTA MARIA RJ

As máscaras para proteção respiratária sãoa última linha de defesa dos profissionaisde saúde contra a infecção tuberculosa.

oceccoooecee

ee

MEDIDAS DE PROTEÇÃO

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________

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INDIVIDUALocCI

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í

MEDIDAS DE PROTEÇÃORESPIRATÓRIA

BIOSSECURANÇA NOS LOCAIS DEATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR

DE TBMR

• Respiradores N-95 + SIM (64%) /insuficiente (7%)

• Máscara cirúrgica 4 SIM (78%)• Agendamento das consulbs+ SIM (50%)• Cartazes de esclarecimento + SIM (59%)• Inquéritos tuberculínicos + SIM (28%)• Mapeamento das áreas de risco + SIM (28%)• CCI + SIM (35%)

Foa, 4I& da Avaaah das CRI’ 2005 M — 71% (34154)

BIOSSEGURANÇA NOS LOCAIS DEATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR

DE TBMR

• Locais adequados para coieta de escano+SIM (32%)

• Saia de espera adequada 3 SIM (39%)• Uso de ventiladores 4 SIM (50%)• Exaustores 3 SIM (10%)• Filtros HEPA 3 SIM (3,5%)• Irradiação uitravioleta 3 SIM (7%)

F5n QIad.nád. d• Av&i.çi. das CRI (1005 — P1 - 71% (34(41)

-i

Uso da mÀac.r.a oln.rIoaapar. Da paoi.ntaa

Uso da minam. .apnIaI.(rasplmdor.s NJS) pira

Da proflaalonal•-v

BIOSSEGURANÇA:

NECESSIDADE CE

____________________________

ODIREITO C

co

8r’

(

TRATAMENTO DA TUBERCULOSEMULTIRRESISTENTE

Margareth Prettl Daicolmo

L

•4*’

• Pneumoiogista do Centro dt RererénciaHélio Fra; — M5

• Presidente de ComiosSo de TE da SBPT• Professora Adjunta do Curso de Pós.

Graduaçao da PUC- RJ• Doutora em Medicina pela EPM — UNIPESP

Histórico do controle da resistência natuberculose no Brasil

(1995-2005)

• 1996: Roconhocimonto das experiências do ICF.SP, HP-POA, o do

HRPS-RJ o crlaçdo do ambulatório do CRPHP;

• 1995(98: Dosonvolvimonto do Protocolo Muttlcéntdco para tratamonto

do casos do TSMR — Validaflo do regime;• 1998: Inquérito Nacional do Resistência aos Fármacos;• 1999: Publlcaçao dos resultados no Jornai de Pneumoiogla;• 2000: Prêmio Nacional do Posquisa Clínica polo M5 o SBPT;• 2000: MS considera regime validado, inicia VE com Notincaçio = em

tratamonto”; Inicio do Banco do Dados.• 2004: impiomontaçáo do Slstoms do VE TBMR.

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE:GRUPOS FARMACOLÓGICOS E

MEDICAMENTOS DiSPONVEi5 -2005DERIVADOS DA ANSAMICrNA 0ERJVAOS DA OUINDLONA

• R,Ian o c,na • CII coacina• R’ 1055110 a - Levou• R,Iaprnhrna • oat,II• RIfaLuti 1 - MooloL

• Enolltoac,eo

• ClpusuLooacina• Spa,IIttacIna• CIICOII assoio o

AMINOOLLCCSIDE0S CLOFAZIMINA

• EsIIop000,IeInu PROTIONAMIDAI ETIONAMICA• KOnOo,ILIna

. Modoz,nam,da• COPIO• AmIcaclua P45

ISONIAZIDA

tTAMOUTCLCICLOSERINA 1 TERIZI000A

PIRAZINAMIDA

1

eRESISTÊNCIA CRUZADA e

oSomada â adesão, hoje reconhecidamente o

_____________________________________________

Ogrande problema no manejo do retratamento

ENTRE OS DERIVADOS ANSAMICÍNICOS

ENTRE OS AMINOGLICOS6’DEOS cENTRE OS DERIVADOS QUINOLt5NICOS

_____________________________________

cENTRE INH E ETH (?) gen Kat G

cOeOeeo

____

eOe

____ ____ ___

eO(eeeeO

_______

oeec

POPULAÇÕES BACILIFERAS E ATIVIDADEDAS DROGAS ANTI TUBERCULOSE

POPULAÇÃOCAVITÁRIA -

POPULAÇAOINTRACELULAR PH ACIDO

____________

POPULAÇAOr RMP INTRACÁSEO POPULAÇÃO

1 SM i r RMP’PRMP

LATENTE

INHJ J INHJ r:iIã(EMBY (EMB) ,CLPZA LMTZtJ

CRESCIMENTO CRESCIMENTO CRESCIMENTO CRESCIMENTOGEOMÉTRICO LENTO INTERMITENTE ANAEROSIO 77

TB - Droga Resistência no Brasil

1996-1997- Inquérito Nacional

Amostragem representativa para o pais

Casos anbulatoriais - nunca tratados e retratados

Padrão de ResistênciaFSrmaCos Primária Adnuirida

R 0,2% 08%II 3,6% 6,7%E 0,1% 0,2%5 2,6% 3,9%

MOR RH 0,9% 8,7%MOR RHS 0,3% 1,4%

Total 9,2% 21,8%

CRPNF / RIS, RDI3EÓrIO tina!, 7898Sol POEEmQ 5anii. 2000. Sraa JU EE a!. NEJM 1998

2

CENTROMULTIRRESISTÉNCIA TOTAL ICF .SP CAXIAS - RJPRIMÁRIA(RH) N % N % N %

SIM 19 2.49 6 3,00 11 2,22

NÃO 743 9T,51 259 97,0 484 97,78

TOTAL 702 1 00,0 267 100,0 495 100,0

p 0.513

FREQUÊNCIA DE MULTIRRESISTÉNCIA PRIMÁRIAOBSERVADA EM DUAS METRÓPOLES NO BRASIL

ENSAIO CLiNICO RANDOMIZADO

UNIFESP - DALCOLMO MP, 2000

TBMR - resultados de tratamento em dois momentos- ensaio clinlco multicêntrico, não randomlzado -

1998 - 20001995 .1997 n 107

no 187

Alta! Favorávai 58% Alta 1 FavorávelFalência 27% 75hÓbitos 6% Faiéncla 11%

Abandono 8% Obitos 10%

141V 3(1871,6%Abandono 3%

__________________

HIV 7/107=65%NS

Dalcoimo M. ronco A, F,uza de Meia Fatal. Jornal S,ao Pneumo] 998

CRPHF . Dalcolmo M Fofos A Rora L And,ad. MIO r.ardoso N ATS 2001

Conceito de caso de TBMR

• Caso de TB com diagnóstico

confirmado por cultura e identificação deM. tuberculosis e por teste desensibilidade, com resistência a RH e+ uma droga.

Resistência a R 1 H e falência do E-lll empaciente tratado sob supervisão.

Fonte. Consoes o 8rasílo ‘o d. 8. 1998

PNCY. Manual do domada rineca,. 2002li Otrotrízo. Ora,,lo,ra. por. Tubomulo.o. SOPT/MS, 2004

REGIMES DE TRATAMENTO RECOMENDADOS

PELA OMS para casos de TBMR - 2002

1. a I’ W.fld H..S O..n4’

I44 p. C.. . —

•]mb• Ifl

_____________________________________________________

II 2 li. flfl 4 4. PiN47

4.LFTU

_________________________________________________

NiRU 2. £.flhI.1n4 E. riu. I....q.

E. PTN. •44_N. L4,.w..4c. -

ló II

44“‘ t;t.r’ (E,

D.cramer et aL ERJ 20 (aupp 36), JuIy 2002

____________________ _____________________

(1

(E(E

_________________________

(ETBMR - tratamento (EEsquema proposto para TBMR no Brasil Opela OMS e pala IUATLD (E:24 meses de dunçào:

______________________________________________________

Ce6AM PZAOFLX ETH EMB!12-18 OFLXETH EMB

(EMBouTRZ!CS)(E

**AdiÇão do EMB como quarto fármaco no RHZ, por uma (Epresumida resistência maior à INH.

Ceminero .1. flJATLD 2005

OO

_____________________

cEsquemas Padronizados para o Tratamento da (ET8 no Brasil - Diretrizes SBPT! MS - 2004 O

RA11RCADOS:

RHZ dIário (6 meses) - Todas as formas, Idades, IncluindoHIV!aids (compatível com Consenso de alda 2004)

___________________________________________________________

RHtZ 2! RH t 7 (9 meses)- Menlngoencefalite

RHZE (6 meses) - Retratamento após abandono ourecidIva (ESEE2 (12 meses) - Falência bacterlológica aos anteriores (E)AM ! OFLXI EMB 1 TRE CLZ (18-24) meses para TBMR

e(

TBMR - Regime e esquema de tratamento

Duração 18 a 24 meses, uso diárioRecomendado supezvislo das tomadas envolvendo

unidades de saüde próxima ao domicilio. tamlilar.s

AMICACINA 500 mg - lg IM ou EV 5 x semana x 8semanas e 10 meses 2 x na semana = 12 meses *

_________________________________________________

• OFLOXACINO -600 a 800 mg / diaTERIZIDON - 500 mg - 750 mg / dia

_________________________________________________

ETAMBUTOL -800 mg -1,2 g 1db• CLQFAZIMINE -100 mg / dia **

• Nos sonsiveis á 5M sem uso prévio a à AM aliSO siO mosssPirazinamida 1,69—6 mesas iniciais

Diagnóstico - Quando fazer cultura ?

As indicações prioritárias são:

-todos os casos de retratamento após falênciabacteriológica ao RHZ; ou recidiva de doença; ou reinicio após abandono, com teste de sensibilidade;‘casos suspeitos e negativos à baclioscopia‘espécimes paucibaciiares e extrapuimonares;-todo espécime de paciente com H1V /alds;-suspeita de resistência aos medicamentos,seguida de teste de sensibilidade;

‘suspeita de micobacteriose não TB, seguidadaldentincação da espécie do bacH

II ,rerge, para Tu b,,;uJo,e SGPT/ AS

Distribuição de casos de acordo com opadrão de resisténcia bacterioiógica

2000 — 2006CRH+1 PRIHI+1

N = 2305

C [IflTPfli DTIprnwçrn

5

Notificações de casos da VigilânciaEpidemiológica da TBMR no Brasil -

Por Ano(dados sujeitos à revisão)

Ano N HIV+ (%)

2000 539 ] 40 7

2001 338 19 6

2002 344 24 7

2003 331 [ 25 72004 340 21 6 -

2005 383 26 72006 30 r 3 T’iTotal 2305 158 7

dèMW4rfl#M5

6ccocooeocceeoeeoeeoeocoecCon

(-,

oeecoCoe

TBMR — Distribuição de casos por UFn = 2305 (2000-2006)

estadoRON000IAACREAMAZONAS

RORAIMAPARAAMAPATOCANT1NSMARANHAOPIAUICOARARIO ORANOL DO NORTEPARAIOAPERNAMOUCOALAGOAS

n tt4) estadoIS 0.70 SEROIPE

004 BAHIA• 0.00 MINAS GERAIS

0.04 ESPIRITO SANTO142 0.00 RIO DE JANEIRO4 0.17 SAO PAULO2 0,00 PARANA

20 0,12 SANTA CATARINA7 0.34 RIO GRANDE DO SUL

020 0.00 MATO CR055020 SUL4 0.07 MATO GROSSOO 0,00 GAS40 2.13 DISTRITO FEDERAL

1 5.22 TOTAL BRASIL

0.- (%l10 0,0tio ‘o,74 0,20IA 0,74

020 04.74

424 111240 0,74

40 0,74TI 2.34

21 1,02IR 1,05

II 04’14 0.110305 11

TBMR no Brasil — Distribuição porregiões geográficas n= 2305

“ I’i Jose

_______

60%•5&O,0’0L

‘i4A7

07% L..,J4031% 177 1505.7, J

1000 2500

TBMR — UFs com maior número de casosnotificados (até 31/03106)

121

_________________

142CEJO DE

039

Fontt: Banco de Dados da VE TOMR — Centro de Relerénci. Hdo Fr.g.I MO

TBMR — casos Notificados- Região Sul n156

CRIO GRMIDE DO

______________

76 SUL

SPl4TACATPRINA

L...J4OCPMJA

O 50 100

Distribuição de casos de TBMR,porfaixa etária no Brasil n = 2305

‘32.nnt 101 a,’

nEO

dl ano —‘Coo

na (10%)00%

CiaOc 10 (0%)

OT1.,o. C2d (1%)1%

tlldooto4ot•lo0n4700

ç((íoçc(

(

c((

Origem de contato referido porcasos de TBMR notificados

ad

±aleaalam

oIdT.oOePC!LIAa

T5N’G

OPIWI!ad X

Fonie Banco de Dados da VE TBMR — Csniro de Referência MêSo Fraga MS

Biologia molecularna TB

Esludo do RFLP- DNAFngerprmag

RFLP da Familia Lima

RJ - 3 lrmàs, duas casasmosmo totrono

Cluator confirmado

Co- infecção TBMR — HIVBrasil -15812305 7,0%

CEMANDAMENTV

aT%

MIV. 155

Fonte: Banco de Bades da VE TEMA — Centro de Aerertnçia Hélio Pragal M5

Co- infecção TBMR — HIVRegiãoSul n156

4-4;1:- INEGÂTWD

Esquema de TBMR + AntiviraisITRNN + IP

Resultado de tratamento de casos de1 TBMR com HIV n= 158

—,.

RI.

9

TBMR - Padrão Radiológico: 64% de formasbilaterais 1 cavitárias

uJi41

14m - Cavidadc.. Sronqf, Fibroso

UF .14 4i.1I— 1 1

J_’ fl22L.ob,!t 14 2’ EiltlP ,..bllllll. AldI PilI GiM

3_! Ak.*Dl!eoAdlL —

.Aj,.c....A,.IM_j!: *141 1411 GiM

141 A_ P.t,idi.1144r0*,tdP.iPdêiil.

ir. P..,,,I II _-!GlL2a.SaflLiov1c.’. MZIEIt,IPIM?li14i —•

TBMR — Padrão radiológico doscasos notificados n = 2305

1.» GS%

..... ‘4%

13%

5M.1%

O Ido l OCO

o • 22

T.E.I,.p*jo,..., dlllIdPlltddO Tempo de doença estarárelacionado ao padrão??

18m -AliI’s com Bola ftngica

c(E(Eo(Eoooccc(EoooccoccocClCC(E,o(E)

c(E

TBMR com Radiografia de tóraxnormal 31/03/06 - 21/2305 casos

O2 o O

II

$14 $14

014,221014* 1400414,1414 1 005 ‘$oiit

‘14

4 II

14 li

4 27 Odofll_O14IPIICO2014 —•

214

iP oaa cl. 4

14 AO o0dlto

14..,-

—

OSOIlAlO, 14.101’. - *.o.

O 1

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14014*0541 11,201

—

IV —

o

Resultados de tratamento da TBMRn = 2053

70% -

‘0%60/.

—Abandon 50%

-—Cur.

ai

20% 20%10%

2000 200’ 2002 2003

Fonte: Banco de Dados da VO TBMR — Ce,trs de Refertncjo Hêlpo FraaI MO

á

Tendência dos resultados de tratamento daTBMR no Brasil (2000-2003)

005

:1100i C.p:t Obksn •

LreM:acr, —Lnstfan.: —L’n12qS1 —L,.rtCnt

Fome: Banco oe Dados da VE lOtAR — C.nnpo do Pefertncpa HtP:o Fra;& MO

TBMR - Tendência da variável Cura por Ano,entre os casos diagnosticados e notificados

e,

ice ide

e

— :cc3 :‘3i ::c2:aa::c:4 ccci :c

Fonte. Banco de Dados da VE lOtAR — Centro de Reterénepa Hripe Fraçal MS

11

((E

TBMR no Brasil — Tendência da variávelAbandono entre os casos notificados *

__________________________________________

(°dadas sujeito. à revisão) ()(E

23 O

:0.. 304’ 0003 !000 o noa ou. ((E

Fome: Banco de Dados deVE TIUR — Centro de Re+wtncb Hélio Fng.i lis (E)OOc

TBMR no Brasil — Tendência da variável OFalência entre os casos notificados *

( dados sujeitos à revisão)

c.4

__________

Oo.—

3000 300’ 3000 0000 3004 00*4 100C

eFeia: 3.nco de Dadoe daVE TBMR—cemro de Rslntncb HélIo Fn0WMS (E)

ee

______________________

eTBMR - Falência de tntamento e fatores associados O

Análise de 101 casas do Rio de Janeiro

____________

OFatores associados com Falência

Resistência’ 3 drogas - OR 1.89

• Cavitação rediológica biiateral - OR 3.79

e’• Mais de 1 vez de usado E- III - OR 3.2

• Tempo de tratamento c 15 meses - OR 3.4

r... d• M.flrado - And,.. M Fo,l... UFRJ 3000.

eoc

12ee(E”

TBMR - Tendência da variável Óbito por Ano,entre os casos diagnosticados e notificados

7•

22% 21%

j ‘°‘L24,.

2000 0D1 2902 00 00 2000 :000 2009

FOMe. Banco de Dada. da VE TBMR — Centro de Referência Héio F,a.f MS

Efetividade do primeiro tratamento daTBMR n = 2209 (31103106)

40*

_________________

• a u.

O ?A009A90L

Fonte. Santo de Dodos d2 ‘sE TBMR — Centro de Referência Hêio FragaS MS

Efetividade do segundo tratamento daTBMR n = 90 (Recidiva + Retratamento)

a,. J :t0

Fonte: Santo de Dados da ‘sE TBMR — Ceetro de Rei.rênç:i Hei’. Fraga! MS

:13_____

ccccfl

Alta n = 96 Região Sul

21%Abandono

• •Cura

O Falência

O óbito

Reeião Sul n IS’

Em tratamento n = 60

IS 4,

1RA,RTe II

Regio Sul n16G

(çcccccccccç

(Ceeeeeeeeeeceoeeeeeeoooo

CONDUTAS FRENTE AOS EFEITOS COLATERAISobservados no tratamento da TBMR

MEDICAMENTOS EFEITOS —__CONDUTAS

CLOFAZIUINA Renecam tRIO da pele! creme de uréiase pregnação damelamna Oleo aegelal

Dor alicular AINH ou cOrIicosIe,oideDFLOCINA Neuropalia per’Iánica Vilemina 56 AJNH

AMICACINA! C ompromelrmenlo 50 6 ParESTREPTOMICINA Craniano Descontiru ação

Nefropalra

TERLZIDONA AlIenação de compollamenro. Neanolépricos epsicose crise convulsisa Deeconlinuação

TODOS Inirol enárcia ãrgesMua OmepranolRaniridino

Oslealmo 64 Pane. Fruia de Meio Fia ai. CRPNF — Abefraor OJRCCM ATO 2007

4Ae —e

chan ED .t si. Trntm.nt ind outeom. an.lysii ol 205 pstl.nts with MOR

TI. AJRCCM 169: 1103, 2004

_____________________________________________________

IRegres0 logística: pradltores de resposta favorável (n160)

1Preditor Odds ratio for su000ss (95% Ci) p

1 Fiu,rquinOlonas agi sOy 6,31(1.5844.22) 0,01

I(usi1 X non ulin) agi 40 y 3,01 (0,17-11.11) 0,20

_________________________________________________________________

agi 34 1,01 (0,12.10.07) 054

Surgiry (ps ano) indiVidusi: paG000l 4,23 (1,25-13,13) 0,02

IT1m. ei TI b.iert thi.

hospital (OinV.r) ‘21 Cly 0,13 (0,87- 0,115) 0,03

Extsnt of llin.saa .at.nIlVi) 1,40(0.15-3,54) 0,48

_________________________________________________________________

cix (i.mslê X mal.) o,11(o,31-2,02) 0,12

Quando operar casos de TB?

___________________________________

Sem consenso por estudos

( controlados na revisão da literatura.

Perguntas sem respostas robustas

(Custo0fetiVidade de ressecção — Individual

(Custo efetividade de ressecção parcial vereus

ressecção total de pulmão

(Favorablildade em termos de negatlvaçiO e de

sobrevida

(Modalidade cirúrgica li ft

CIrurgia é precedlmentO resolutivo OU adjuvante *

terapêutica?

Como selecionar casos de TB para Cirurgia?

_______________________________________

PROTOCOLO PROPOSTO

O para discussão e nossa retina

.Indopendentemente do status bacteriológico

- Positivos falidos

Residuais sIntomátIcos

‘Tomografia computadodrada

Lesões cavltidas unllaterals

Sangramento por hemoptise

Estudo funcional:

‘Prova de função pulmonar que permita a ressecçáo

.C(ntigrafla inalatórla e perfuslonal

-Avaliação nutriclonal

.Consentlmento do paciente

15

(EE

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occcceccocEoEe

“1

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Perspectivas de manejo para o esquema‘. 4firasileiro de TBMR:

Scuitura e IOffS nos retratamentos e mudançano Esquema III tornariam o diagnostico maisprecoce. (mais ou menos MA ?)

— Mudança no quinolônico ora usada 7(estudo de retmtamento)

— Aumento das doses do Ofloxacina e daTerizidona (ajuste por peso e dose)

::Reduço da dose de Clolazimine (intermitência)pan lOOmg ou5O ,ng/dia

:t’Otimização dos critérios de seleção p1 cirurgia

PERSPECTIVAS MEDICAMENTOSAS NA TUBERCULOSE -

• Dadvsdos ds ansarolcin. (RiObutln., Rlt.penüna) -

Raduçio do númast da doais e duração — int.rmftõncl. (11FF)sumanlo daa dona pua mslop0*f bnnrkida? (toxlcidada na RFP115SF) maIor potdncia do que 11SF; ação em capa. nsiat.nt.. (7)

.Nov.s qulnolonas - Mazlfloxaclno Grosset J) Gaffnonclna,Sp.mosaclna, CO 340, Ou €16». SlodlaponIbilWads, difusão residual(pulmão), mano, NsIatlnaIa n’vgada, uso oral lnj.Unt

•Dsdv•dos Nitrolmidasólicos - M.tzonIdazol., PA 524 (star.,, NaWrt 2000)tntracalulsr. Psrsc. Is, ação em populaçõe. 13151ff es, ação bsel.rkwa ia vim,Sem estudos em humanos, em animais similar à INH. estudos em tass 1

Derivados da Pirazinamida N-hldmxlplrnlnamw.34xWo

‘Análogos do Etsmbutol. dois, IncluIndo no 8i’aaIl (Fsrmangulnhoa)

PERSPECTIVAS MEDICAMENTOSAS NA TUBERCULOSE - II

•RsJuv.n.scim.nto da Isonlazida novas roba snzlmitlcss (.5: shlbmatoquinas., 1151 AR)

•F.nazlnas - CIotnImlna, Thloddnln., Clorpromazlna, 874€, 84101(tas.s 1 e li)

-Ambarina Upoasomal — babo olsarano. em modelo murino (sacr.çiolenta). (Dhillon, 2002)

• Ozazolidonas — Unesolide 1357- prI clinioo Altamente bactadolda,similar â 11H la Wb’. (oxpeøincia ,,slnte para MA na AivenIina e Rússia).Custo alto, Não Iam rasisténca cruzada com outros (sonacos.

PERSPECTIVAS MEDICAMENTOSAS NA TUBERCULOSE - III

•Dlaiylqulnolino —atua num alvo novo: enzima ATP slntaae. Útil na

TE sensivel e r.slstsnt., não t.m resistincla onsudajinddn .tal.Sclencejan 2005) Fias

•Talldomida - supressão da TWF o (quando usada com outros madicamantos)

lnts,f.ron Gama • Cbtocinsa - LIS e outras •m tias III, pré diabos.

‘Vacinas - Terapia génica (no homen se reproduzirA o modelo murino77) Silva C. Nature 2002

-Outras vacinas — prol.qlo contra rasist€ndla

17

- çs_c

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e..çtCONDUTA NA TB COM INSUFICIENCIA RENAL E SOB

-

HEMODIÁLISE (1Pr.tlcam.nt. todo. amovido. por dliii.. — .dmi,ii.flr .p6,, 3 vai” por‘-“ana (1RWAMPIC1NA — Mio .ft.n tnquãnct. da uso (7), 100 moi dia OU 3 X..marss. Ajsat. dê do... p.lo cI.annç. d• mfl&na. 12 a lIqnçflU dan.(CC.nn3D4imIinln)

(tISONIAZIOA — Mio altsrs fr.quinci. (7). 300mg 1 dl. ou SOomq 3 X..mana •m pacl.nt.s com Ci. CrnL <3OmUmIn OU h.modlálls..

•PIRALNAWD*. - Altsn fnquincl. — as. lieigrnilon IX .,,a. (1•EMB . Aft.r. a rr.quâncl.. 11-2lmgidoa., 3v.zê. por ..mana (1•ESTREPTOMICINA — Altn a tnquêncli. 12.ISmWIVdosa a ou IX

(1lamina (nunca diário)

________________________________________________________________

(1

(1

ít

_______________________________

(eCONDUTA NA TEMR COM INSURCÉNQA RENAL E SOB

HEMODIAUSE (1AMICACIMA, Sul. CMs 1CM Altar. rrsquincia da no, .)uit. d• da... (4pai. CLEARAMCE DE CREAflMINA, 12 a lSmgIKI doa..

OFLOXACIMO — aIuna s.crØo nnsl, diado ai?, doa, dê dOOmØel.(sonvahdaçaoparaTa, apeM,p.a, pmgiitas); LVFX—TlOmg-lq3X

_________________________________________________

( •tflm.na

•TERZIDOM ou CC — altar. rr.quánçia — 260.so 1 a a0 dia OU lOOmldoa. (43 vai,; por saman.

EM; - altar, a fraquinçia. 1S-2imgidoa. 3 vai.. por lamana--

CLOFAflLNE - knnnftnt.. a. alr.fl lOVrg

_________________________________________________________________

(4ETIONAMIDA — não altera frequência, dose J. 250-SOOmg 1 dl.

5 mr.4ti.,._flafl.1n._-n TR__gnnl l_-_nni

___________________________________________________________

(4

( 1

Problemas relacionados ao tratamento da Tano DIABÉTICO

(1lia tratamento com RHZ:

-[SUBSTITUIR ANTIGUCEMIANTE ORAL POR INSULINA

Quando pitlongar? 5.uuir norma, da iS cultura + 2o. Mis • SIM)

__________________________________________________________________________

(_ 4

Abordagem dos efeitos adversos do medicamentos (PRINCIPALMENTE NEUROPATIAS PERIFERICAS

Custo efetIvidade do uso da Vitamina 86 ?flSem estudos controlados. Prática aceita univenalmente.

Nos demais reglmes: ATENTAR PARA FUNÇÃO RENAL

_____________________________________________

CI

CI

Esquemas Padronizados para o Tratamento da TB

no Brasil - Diretrizes SBPT I MS - 2004

•SITUAÇÕES ESPECIAIS:

•HEPATOPATIA: OFX i EMB 1 SM (12 meses); ou

SM 1 INHI EMB (12 meses); ouSM 1 RMP 1 EMB (6 meses)

• TBMR: AMICACINA 12! OFLOXACINO I TERØDONI EMBI CLOFAZIMINE (IS A 24 meses)

•INSUFICIÊNCIA RENAL - APLICAR TABElA DEAJUSTE DE DOSES E DE INTERVALOS DOSMEDICAMENTOS

Tratamento da tuberculose no

hepatopata

Hep.topstla próvi. — Hepadin 9 ou C ativei. tnnnmlnans> 3

vez•s o normal (ALI). INICIAR COM RMP 1tNTATTVAMENTE

Controlados com PHF (TGPITGD. ali, Gim. GT, FA. TAP, P113

regularmentt

kterlcla SEM aumento de enzimas: RUP. INH . PZA.

H.psdt. m.dlc.mwtoea: kterlci. cai,. t enzimas SUSPENDER e i

Introduzir RMPINH, e flA.

Alcoolistas: Considerar na avalIaçio inIcial o etilismo (‘SogidIe) e

.nlec.dantes de hepatopatias. Podem apresentar reações

neurológica pedfõdcas com o uso de INH: usar piridozine (50 a

100 mgldua) somente se apresentar sintoma..

Esquemas Padronizados para o Tratamento da TB

no Brasil - Diretrizes SBPTI MS 2004

•SrTUAÇÕES ESPECIAIS:

•HEPATOPAVAS: OFX 1 EMB I 5h! (12 meses); ouSM 1 INH I EMB (12 meses); ouSM 1 RMP I EMB (6 meses)

• TBMR: AMICACINA 121 OFLOXÂCINO 1 TERWOON/EMBI CLOFAZIMINE (IS A 24 meles)

•INSUFICIÊNCIA RENAL - APLICAR TABELA DEAJUSTE DE DOSES E DE INTERVALOS DOSMEDICAMENTOS

-

21

j

c(

(di

Tratamento da tuberculose nopaciente hepatopata e nefropata

siuiaflo especial. porte n*e lnfrsqu.nta entra o’ u,tmlcoa

QUANDO quando asaoc iam h.patopatla gflv. ou sobravém hepatil.

OCORREn.dlcamanton. Ocorra, is vsms. cm paciant.s

subm.tldoa

a transplante ranal, d.vidoa. usa de 01’ snlln.opiá&ca oupor lntrnçlo desta oam 5 RMP.

Tratarem Serviço de Rreréncla. Introduzir inicislmem. SM

___________________________________________________________

e EMa, com conhro rigorosa das inales, hepáticas * da

CONDUTA funçio ranai. 5* cenrb.m,tantsrintnduzlrlNH. -

elao sendo ponlnl unr QU1NOLÕN1COS.

_________________________________________________________________

Fonte: Valera,, MIBA. .1 Pneumol lflS;ILIOLI -

li 0l,.trIna anuIu,., para rub.nwe.., SSPT — lIS. 2004

e

QUIMIOTERAPIA DA TUBERCULOSECONCEITOS BEM ESTABELECIDOS

• SEMPRE tratar com esquema mrltlple, lnd.p.nd.ntemente doregime, se diário eu int.nnit.nt*, SENSÍVEL ou RESISTENTE,HEPATOPATIA OU NEFROPATIA.

• NUNCA adlcion.r um finnaco Isoiadam.nt.. um *squem. qu.

apresenta falência.

‘A duraçâo do tratamento d.p.nd. daefl@lolado.squ.rn.cm uso:secom R’Gmens, s.mRou H limite. C•RHZ á a base universal do. regime. de Curta duraçio.

Adesào é hoje o grande desafio nos tratamentosseguido de um adequado monftonmento. -

ee

_____________________

eFARMACOCINÉTICA NO RETRATAMENTO eDATB - estadodaaáe

— Poucos estudos di lam,aooclnêtc. com támuoos desegunda linha: monitor.m.nto de doe. ideal desconh.cido

(Pelo quin, Che.t 1997; Sun,,an WAJRCCM 2002)

Na TBMR a maioria, por via oral, obideci ao Tmsx de 2horas

(pico sôrico), variando a dlsp.raio e a eliminaçio (mii. vida)

.

CPara agente. com atividade na parada celular ( iNH, ETH,EMa, CS. 12) devi ser masimimizada a (Jacima do M1C (tempo

‘MiO)

Para agentes com alvos lntnc.iulares (AM. QuinoIonaa, CM).a razao Cmax:MIC deve ser otimizada (ou. pane da AUC acima

do MIO)•Os bact.doatáticos (CLFZ, PAS, PZA) requerem um tempo

proiongsdo > do MICiPelonquIn, Cheal 1337; Heia 1994) (

(‘)

og -‘

n’e a

C

Prospectivas para a TBMR:

LTuberculose: Conduta na

Insuficiência renal

.11 irttnzs D’amieira, para T8. SDPT — .dS. 24

- MMW 52 (RR ll)_Trfltff.fltOfiUoeftiioIlt 2W3

- USA Pnanr.acapflI DiIPCflW9 inqu,nMCl Oug dri’

Di hCP Vali Englej0Dd CO UKIWMda 1099 69-i410.

- Paloquin CÁ ÁnhitLJberflMOLi dr.,g plwmw*lli.mC.. In

Heleis LE salol CRC Pra.. 1991

- Ltp.ky BÁ ai ai FLO la..Oly Øitiilei a rt..W tociaing i

nn.r aganhs Chn lnfed Dia 199929 352.364

. Transmissão epidemiologla molecular

Diagnôstico - métodos novos a rápidos

Tratamento - validação das TS; novos

fármacos; menos doses a tempo

Prevenção - regimes ou fármacos

EVÂLUATION OF TNFa LEVELS IN THE

SERUM OF TUBERCULOSIS PATIENTS

— T

7 T

Unflaleo Tnalsd Pleural Te Connl.MDR.TB pirrnary puim

TO 18

Falis. A, Soam. E, DakolmD II eF ai. Acc.pfld li, liii J lbcrebl.l 2005

19

CONDUTA NA Te COM INSUFICIÈNCIA RENAL E SOB

HEMODIÁLISE oPr.tlcam.nt. todos ramovidos por diálise — adminhsflr após, 3 mas porflmsna

RIFAMPICII4A — Não aliara traquincia de uso P), SOD mg 1 dia OU 3 X ímans. Ajustada das.. pala clsarance de craflinina, 12. limgIKJ doas.(CCsnfllO4emiImln)

_________________________________________________

(ISONIAZIDA — Não altar. fraquincla (7). 3001niG 1 dia ou SQDng 3 X -

semana em paciants. com Ci. Crsat clÓmLimln OU hsmodiáli,a.

•PIRAZINAMIDA — Altera ft.quincla —255 lknGiKidoa. CX ssmsn..

4MB - Aliar.. frequência, 15.aSmaidoss. 3 versa por semana

-ESTREPTOMICINA —Altera a fraquáncia, 12-lImgiKIdaa. 2 ou 3 X

_________________________________________________________________

safliaI%a (nunca diado)

(A

ecCONDUTA NA TBMR COM INSUflOÉNCIA RENAL E SOB

HEMODIALISE

AUCACINA, SM, Qd a 1CM . Aliara fraquincia da uso, apsi. da dom Cpelo CLEARANCE DE CREAflNINA, lia lãaoflC doas.

-OFLOZACINO — alGuma sacraçio renal, dinho em dose da dOOmGid4alsmnvahtaçao pra TE, apenas pra rf pcQinoas); LVFZ— TIOmg ‘lg 3 Z

•TERIDON ou CS -afiam %qoe.scla -iSêng la.. dia OU ICo.ngldos.3 versa por sentina

c-SUB aliara. fraquinola, 1I-2imgldoae. 3 veras por semana

()•CLOFAZUmNE . Intsnalbaa, dias alternados, iOCmg

‘ETlONAMIDA — não altera fraquincla, dose 4 250-SOomg 1 dia

raree,a.n n’asSalta. ean ta gnef -

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____________________

e,Problemas relacionados ao tratamento da TB

no DIABÉTICO

___________

e$o tratamento com RHZ:

SUBSTiTUIR ANT1GUCEMIANTE ORAL POR INSULINA

Quando prolongar 7 Saguir narinas da T8 (cultura • io. Mis a 5lM

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Abordagem dos efeitos adversos do medIcamentos- PRINCIPALMENTE NEUROPATIAS PERIFERICAS eCusto eletividade do uso da VitamIna 86 ?flSem estudos controlados. Prática aceIta univenalmente,

Nos demais regimes: ATENTAR PARA FUNÇÃO RENAL

_________________________________________________

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