CENTRO UNIVERSITÁRIO ADVENTISTA DE SÃO PAULO …‡ÂO-9-THIAGO-FURQUIM.pdf · Aos Diretores da UNASP - Campus Hortolândia pelo apoio financeiro que permitiu a realização e continuidade

CENTRO UNIVERSITÁRIO ADVENTISTA DE SÃO PAULO

CAMPUS SÃO PAULO

THIAGO CAETANO FURQUIM

EFEITO DO EXERCÍCIO AQUÁTICO SOBRE A DOR E FADIGA MUSCULAR EM

PACIENTES COM SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE

SÃO PAULO

2017

i

THIAGO CAETANO FURQUIM

EFEITO DO EXERCÍCIO AQUÁTICO SOBRE A DOR E FADIGA MUSCULAR EM

PACIENTES COM SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE

Dissertação apresentada ao Centro

Universitário Adventista de São Paulo, Curso

de Mestrado Profissional em Promoção da

Saúde – UNASP/SP, para obtenção do título

de Mestre em Promoção da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Abrahão Augusto

Joviniano Quadros

Co-Orientação: Prof. Dr. Beny Schmidt.

SÃO PAULO

2017

ii

DEDICATÓRIA

A Deus por seu amor incomparável por mim, proporcionar o dom da vida,

mantenedor, um verdadeiro Pai que não nos abandona em nenhuma circunstância e

está sempre de braços abertos para nos dar Seu perdão.

Aos meus pais, Wilson Roberto de Oliveira Furquim e Ivani Caetano que me deram

muito amor, carinho, referência, exemplo e dignidade, proporcionando tudo para que

fosse possível chegar até aqui. Pai e mãe, eu os amo!

Ao meu avô Antônio Caetano Junior (in memoriam) o qual sonhou um dia em me ver

numa faculdade, podendo ajudar ao próximo, mas que não foi possível. Que

pretendo ver, matar a dor da saudade na grande e breve volta de nosso Senhor.

Aos amigos, parentes, familiares que me apoiaram, torceram, sonharam junto com

esse dia.

Agradecimento especial ao meu pai Wilson R. de O. Furquim, a quem dedico minha

formação até aqui, fonte de inspiração, motivo pelo qual estudo a SPP, um exemplo

de vida para mim e um grande herói.

iii

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Abrahão Augusto Juviniano Quadros, meu orientador a quem devo o

conhecimento adquirido, a confiança em mim depositada, pela orientação,

disposição, ensino e aprendizado, o qual me faz possível ser um profissional mais

qualificado principalmente na ajuda e auxílio ao próximo.

Ao Prof. Dr. Beny Schimidt por co-orientar esta dissertação.

Aos componentes da banca: Dr. Roberto Dias Batista Pereira e Dr. Elias Ferreira

Porto.

Aos Professores do Mestrado da UNASP - Campus São Paulo pelo convívio

excelente, sendo exemplo de profissionais, magníficos no ensino e apoio em todos

os momentos com amabilidade.

Aos Diretores da UNASP - Campus Hortolândia pelo apoio financeiro que permitiu a

realização e continuidade do mestrado e pesquisa.

Agradecimento especial aos professores e amigos, Pr. Alacy Mendes Barbosa, Pr.

Ivan Almeida de Albuquerque e Prof. Ms. Ledimar Brianezi pelo apoio, conselhos,

confiança e amizade.

Ao ambulatório de SPP da UNIFESP.

Aos pacientes, que na verdade são amigos que nos ensinam.Sua participação,

dedicação e esforço ao qual sem eles não seria possível a realização deste trabalho.

iv

RESUMO Introdução: A Síndrome Pós-Poliomielite (SPP), caracteriza-se principalmente por nova fraqueza muscular, fadiga muscular e dor muscular, causada pela disfunção das unidades motoras gigantes formadas após a fase aguda da poliomielite, representando um processo de desgaste e exaustão metabólica neuronal e overuse da fibra muscular. Evidências epidemiológicas sustentam que exercícios não fatigantes, principalmente se realizados em piscina terapêutica, podem prevenir, e ou minimizar os efeitos deletérios do desgaste da unidade motora, como a questão da fadiga e dor muscular. Porém ainda existe uma escassez de estudos que demonstrem o quanto a intensidade e a frequência do exercício pode influenciar na intensidade da fadiga e dor musculares nessa população. Objetivo: Avaliar a influência do exercício aquático em relação a dor e à fadiga musculares em pacientes com SPP, propor atividade física aquática baseada no padrão muscular e verificar a influência do exercício aquático sobre a qualidade de vida dos pacientes com SPP. Método: Foi realizado um estudo prospectivo de série de casos, com 02 pacientes, média de 42 anos de idade, ambos os pacientes do gênero feminino, que preencheram os critérios de inclusão e aceitaram participar do estudo. Realizou-se 25 atendimentos durante 3 meses com duração de 50 minutos a sessão em que foram avaliadas a intensidade da dor, fadiga, a qualidade de vida e nível sérico de CPK. Foram utilizadas análises descritivas dos dados e apresentadas individualmente em média e/ou porcentagens. Resultados: Na fadiga ambas pacientes obtiveram melhoras, indo de um resultado inicial nível moderado para leve e ausência de fadiga, média da primeira avaliação foi 46,5 para 23 na segunda avaliação, nos dados de dor, obtivemos resultados distintos, onde uma das pacientes houve aumento e outra diminuiu a percepção de dor, média da primeira avaliação foi 5,3 indo para 3,6 na segunda avaliação, na qualidade de vida, praticamente em todos os domínios houve melhoras de ambas pacientes e no nível sérico de CPK houve um aumento médio de 2,85 % para as pacientes. Conclusões: A influência do exercício aquático em relação a dor foi distinta para as pacientes, influência do exercício aquático em relação a fadiga verificou-se benefício para ambas pacientes, propomos atividade aquática de intensidade leve baseada no método Halliwick e métodos utilizados para o ensino da natação de acordo com cada padrão muscular, devendo ser prescrita individualmente na intensidade e frequência, a atividade aquática teve grande influência na qualidade de vida das pacientes de acordo com a melhora que obtiveram em praticamente todos os domínios (físico, psicológico, relação social e meio ambiente) e os níveis séricos de CPK foram aumentados, apesar de um aumento percentual pequeno, mas que ainda indica um sofrimento demasiado as pacientes de SPP. Palavras Chave: Poliomielite; Síndrome Pós-Poliomielite; Dor muscular; Fadiga muscular; Exercício; Natação.

v

ABSTRACT

Introduction: Postpolyelitis Syndrome (PPS) is characterized mainly by new muscular weakness, muscular fatigue and muscular pain, caused by the dysfunction of the giant motor units formed after the acute phase of polio, representing a process of neuronal metabolic exhaustion and exhaustion and overuse of muscle fiber. Epidemiological evidence suggests that non-fatiguing exercises, especially if performed in a therapeutic pool, can prevent or minimize the deleterious effects of motor unit wear such as fatigue and muscle pain. However, there is still a shortage of studies that demonstrate how much the intensity and frequency of exercise can influence the intensity of muscular fatigue and pain in this population. Objective: To evaluate the influence of aquatic exercise on muscle pain and fatigue in patients with PPS, to propose aquatic physical activity based on muscle pattern and to verify the influence of aquatic exercise on the quality of life of PPS patients. Method: A prospective case series study was conducted with 02 patients, mean age of 42 years, both female patients, who met the inclusion criteria and accepted to participate in the study. Twenty-five visits were performed during 3 months with duration of 50 minutes in the session where the intensity of pain, fatigue, quality of life and serum CPK level were evaluated. Descriptive analyzes of the data were used and presented individually on average and / or percentages. Results: In the fatigue, both patients improved, ranging from an initial moderate to light level and absence of fatigue, mean of the first evaluation was 46.5 to 23 in the second evaluation, in the pain data, we obtained distinct results, where one of the patients there was an increase and another decreased the perception of pain, mean of the first evaluation was 5.3 going to 3.6 in the second evaluation, in the quality of life, practically in all domains there were improvements of both patients and in the serum level of CPK there was a an average increase of 2.85% for the patients. Conclusions: The influence of the aquatic exercise on pain was different for the patients, the influence of the aquatic exercise in relation to the fatigue was verified benefit for both patients, we propose aquatic activity of light intensity based on the Halliwick method and methods used for teaching of swimming according to each muscular pattern, and should be prescribed individually in intensity and frequency, aquatic activity had a great influence on the quality of life of patients according to the improvement they obtained in practically all domains (physical, psychological, social and environment) and serum CPK levels were increased, despite a small percentage increase, but still indicating too much suffering to SPP patients. Keywords: Poliomyelitis; Post-Polio Syndrome; Muscle pain; Muscle fatigue; Exercise; Swimming.

vi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Representação esquemática do processo de seleção dos

pacientes....................................................................................................................28

Figura 2 – Pacientes na piscina onde foram realizados os atendimentos ................. 33

Figura 3 – Paciente realizando flutuação em decúbito dorsal, item 10 do conceito

Halliwick - progressões simples e movimentos básicos de natação ......................... 33

Figura 4 – Paciente realizando giro de braços alternados e batimento de MMII, item

10 do conceito Halliwick - progressões simples e movimentos básicos de natação . 34

Figura 5 – Paciente realizando rotação do corpo para aprimorar respiração lateral,

item 10 do conceito Halliwick - progressões simples e movimentos básicos de

natação ..................................................................................................................... 34

Figura 6 – Paciente realizando movimentos básicos do nado Crawl, item 10 do

conceito Halliwick - progressões simples e movimentos básicos de natação ........... 35

Figura 7 – Paciente realizando deslocamento com MMII em decúbito dorsal, item 10

do conceito Halliwick - progressões simples e movimentos básicos de natação ...... 35

Figura 8 – Pacientes realizando recuperação plantar e deslocamento em decúbito

dorsal com movimentos de adução e abdução de MMII e MMSS simultaneamente,

item 10 do conceito Halliwick - progressões simples e movimentos básicos de

natação ..................................................................................................................... 36

Figura 9 – Paciente realizando movimentos básicos do nado Costas, item 10 do


Figura 10 – Pacientes realizando movimentos básicos do nado Crawl, item 10 do


Figura 11 – Pacientes realizando movimentos básicos do nado Costas, item 10 do


Figura 12 - Biópsia muscular – ATPase 9.4 …………………………………………… 86

vii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Dados sociodemográficos ....................................................................... 41

Tabela 2 – Exame Eletromiográfico de quatro membros – Estudo do padrão da

inervação motora e sensitiva da PA .......................................................................... 42


inervação muscular da PA......................................................................................... 43


inervação motora e sensitiva da PB .......................................................................... 44


inervação muscular da PB......................................................................................... 45

Tabela 6 – Adesão de atendimentos ......................................................................... 47

Tabela 7- Classificação de escores máximos dos domínios e médias do WHOQOL 49

viii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 –Intensidade da dor das pacientes de acordo com a aplicação da escala

analógica de dor - EVA-DOR – (0 = ausência de dor / 10 = pior do possível) ...........47

Gráfico 2 – Presença de fadiga das pacientes de acordo com escores da FSS (<28 =

não fadiga / ≥ 28 = fadiga) ......................................................................................... 48

Gráfico 3 – Percepção da qualidade de vida da questão geral 1 .............................. 50

Gráfico 4– Percepção da qualidade de vida da questão geral 2 ............................... 50

Gráfico 5– Escores sobre as questões do domínio físico .......................................... 51

Gráfico 6– Escores sobre as questões do domínio psicológico ................................ 51

Gráfico 7 – Escores sobre as questões do domínio relações sociais ....................... 52

Gráfico 8 – Escores sobre as questões do domínio meio ambiente ......................... 52

Gráfico 9 – Amostra de coletas de CPK .................................................................... 53

ix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMA Assistência Médica Ambulatorial

CPK Creatinofosfoquinase

CPK-MM Creatinofosfoquinase -músculo estriado

D Direito

E Esquerdo

EMG Eletromiografia

ENG Eletroneurografia

ENMG Eletroneuromiografia

EVA / VAS Escala Visual Analógica / “Visual Analogue Scale” (Escala Visual

Analógica)

FSS “Fatigue Severity Scale” (Escala de Severidade de Fadiga)

IASP Associação Internacional para o Estudo da Dor

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IPAQ Questionário Internacional de Atividade Física

M/S Metros por segundo

MID Membro Inferior Direito

MIE Membro Inferior Esquerdo

MM Membros

MMII Membros Inferiores

MMSS Membros Superiores

MSD Membro Superior Direito

MSE Membro Superior Esquerdo

PA Paciente A

PB Paciente B

PUM Potencial da Unidade Motora

SPP Síndrome Pós-Poliomielite

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UI/ml Unidades Internacionais por mililitro

UM Unidade Motora

UMG Unidade Motora Gigante

x

UNASP Centro Universitário Adventista de São Paulo

UNIFESP Universidade Federal de São Paulo

VCM Velocidade de Condução Motora

VCS Velocidade de Condução Sensitiva

WHOQOL “World Health Organization Quality of Life” (Grupo deQualidade

de vida da Organização Mundial de Saúde)

xi

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 14

1.1 Caracterização da pesquisa ................................................................. 14

1.2 Síndrome Pós-Poliomielite (SSP) .......................................................... 14

1.3 Fisiopatologia SPP ................................................................................. 15

1.4 Fadiga muscular na SPP ........................................................................ 18

1.5 Dor muscular na SPP ............................................................................. 19

1.6 Overuse muscular .................................................................................. 20

1.7 Desuso muscular .................................................................................... 21

1.8 Halliwick .................................................................................................. 22

2 HIPÓTESE ..................................................................................................... 23

3 OBJETIVO ..................................................................................................... 24

3.1 Objetivo secundário .............................................................................. 24

4 JUSTIFICATIVA ............................................................................................. 25

5 MÉTODOS ..................................................................................................... 26

5.1 Tipo de estudo ........................................................................................ 26

5.2 Local e duração do estudo .................................................................... 26

5.3 Critérios ................................................................................................... 26

5.3.1 Critérios de inclusão ..................................................................... 26

5.3.2 Critérios de exclusão .................................................................... 27

5.4 Seleção de pacientes ............................................................................. 27

5.5 Instrumentos de avaliação..................................................................... 29

5.6 Intervenção ............................................................................................. 31

5.7 Desenho do programa ........................................................................... 32

5.8 Desenho do estudo ................................................................................ 38

6 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................. 39

7 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................... 40

8 RESULTADOS ............................................................................................... 41

8.1 Caracterização da casuística ................................................................. 41

8.2 Padrão muscular .................................................................................... 42

xii

8.2.1 Padrão muscular geral .................................................................. 46

8.2.2 Inervação da musculatura ............................................................ 46

8.2.3 Padrão de fraqueza muscular ....................................................... 46

8.3 Adesão ao programa .............................................................................. 47

8.4 Manifestação de dor ............................................................................... 47

8.5 Fadiga ...................................................................................................... 48

8.6 Qualidade de vida – (whoqol –bref) ...................................................... 49

8.7 Resultado do exame de creatinofosfoquinase (ck/cpk) ...................... 53

9 DISCUSSÃO .................................................................................................. 54

9.1 Idade de inclusão ................................................................................... 54

9.2 Caracterização da casuística ................................................................. 55

9.3 Padrão muscular .................................................................................... 56

9.4 Biópsia .................................................................................................... 58

9.5 Adesão aos atendimentos ..................................................................... 58

9.6 Intensidade e frequência das atividades .............................................. 58

9.7 Programa de natação ............................................................................. 59

9.8 Dor ........................................................................................................... 60

9.9 Fadiga ...................................................................................................... 61

9.10 Qualidade de vida ............................................................................... 62

9.11 CPK ...................................................................................................... 63

9.12 Quadro de atividades paralelas ........................................................ 64

10 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ........................................................................... 66

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 67

11.1 Paciente A ........................................................................................... 67

11.2 Paciente B ........................................................................................... 67

11.3 Considerações gerais ........................................................................ 68

12 CONCLUSÕES .............................................................................................. 69

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 70

ANEXOS ................................................................................................................... 76

12.1 Anexo 1 – Autorização do uso da piscina de atendimento ............ 76

12.2 Anexo 2 – Autorização para frequentar o ambulatório de SPP da

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP .................................. 77

xiii

12.3 Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) ..... 78

12.4 Anexo 4 – Escala Visual Analógica de Dor (EVA-DOR) .................. 80

12.5 Anexo 5 – Escala de Severidade de Fadiga (FSS) ........................... 81

12.6 Anexo 6 – Questionário de Qualidade de Vida (WHOQOL) - BREF 82

12.7 Anexo 7 – Termo de autorização do uso de imagem ...................... 85

12.8 Anexo 8 –Biópsia do músculo deltoide de paciente com SPP.......86

14

1 INTRODUÇÃO

1.1 Caracterização da pesquisa

Esta pesquisa foi feita dentro da área da Educação Física, buscando verificar

a atividade aquática por ser uma das primeiras escolhas para a reabilitação da

Síndrome Pós-Poliomielite (SPP), criando um programa de atividade física

específico e individualizado aos pacientes.

1.2 Síndrome Pós-Poliomielite (SPP)

A SPP é uma doença do neurônio motor, causando desordem neurológica

com efeitos tardios da poliomielite. É caracterizada por nova fraqueza muscular,

fadigabilidade anormal em músculos esqueléticos de inervação espinhal e bulbar,

sem relação com qualquer causa conhecida, que aparece, em média, vinte e cinco a

trinta anos após o ataque da poliomielite paralítica (DALAKAS, 1995) e classificada

como síndrome do neurônio motor inferior da forma esporádica (VAN DEN BERG-

VOS et al., 2000).

A partir de outubro de 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em sua

Classificação Internacional de Doenças (CID), reconheceu a SPP como uma doença

distinta e incurável (CID = G14) (QUADROS et al., 2012). Sendo ela uma doença

progressiva e degenerativa, com incidência de 70% nos acometidos sequelados da

poliomielite e tem havido um crescimento de até 2% no seu enfraquecimento

muscular anualmente (TROJAN; CASHMAN, 2005; OLIVEIRA; MAYNARD, 2002;

ABREU; LUZA, 2007; SILVA et al., 2010). Porém, esta prevalência da síndrome pós-

poliomielite tem sido matéria de debate (AURLLIEN; STRANDJORD; HEGLAND,

1999). Dados sobre a estimativa da prevalência e frequência da SPP são bastante

variados e dependem do critério usado para estabelecer o diagnóstico (DALAKAS,

1995; CASHMAN et al., 1999; JUBELT; DRUCKER, 1999). Alguns estudos trazem,

entretanto, que a média da prevalência é de 60% (OLIVEIRA; QUADROS, 2009).

15

Todavia, novos sintomas fazem parte do quadro clínico da SPP, tais como: nova

atrofia muscular, distúrbio do sono, insuficiência respiratória, cãibras, disfagia

(dificuldade de deglutição), intolerância ao frio, apneia do sono, novas ou

progressivas deformidades articulares seguidas de dores e fasciculação (contrações

musculares momentâneas e involuntárias) (OLIVEIRA; QUADROS; CONDE, 2004;

ABREU; LUZA, 2007).

Segundo Quadros (2010), por volta de 22,5% da população acometida pela

SPP são cadeirantes. Os membros superiores (MMSS) realizam maior esforço,

exigindo maior trabalho, assim, acarretando em dores intensas na região do

pescoço, costas, dores de cabeça e articulações dos braços (HORTENSE; SOUZA,

2009).

1.3 Fisiopatologia da SPP

Segundo Dalakas (1995), os sintomas clínicos, os achados histológicos e

eletrofisiológicos encontrados na SPP estão diretamente relacionados com a nova

deterioração do neurônio motor que foi previamente afetado e a sua eficiência para

manter a unidade motora gigante por muitos anos. Embora não sejam totalmente

conhecidas as causas (TROJAN; CASHMAN, 2005), para se melhor entender a

fisiopatologia da SPP, faz-se necessário recapitular o que ocorreu durante e após a

invasão do poliovírus no sistema nervoso central, quando ocorreu a poliomielite

paralítica (OLIVEIRA; QUADROS; 2009).

Estudos demonstraram que a lesão causada pelo poliovírus no sistema

nervoso central é mais difusa do que simplesmente na região dos neurônios

motores. Lesões foram observadas também nas colunas cinzentas intermediárias e

posterior da medula e, ocasionalmente, no gânglio da raiz dorsal (HOWE;

BODIAN,1942; SABIN, 1942). Bodian (1942) afirmou que o tronco cerebral, a

formação reticular e a maioria dos núcleos dos nervos cranianos podem ser

envolvidos, como também o núcleo e verme cerebelar. No córtex cerebral, as lesões

neuronais são geralmente leves e restritas ao giro pré-central, tálamo, hipotálamo e

ao globo pálido.

16

Em estudos que revisaram o material de medula espinhal de crianças que

morreram de poliomielite, pertencentes a Albert Sabin, observou-se neurônios em

processo de cromatólise com fragmentação da cromatina nuclear sem sinais de

inflamação, que é um sinal sugestivo de apoptose. Evidenciou-se que o poliovírus

causa morte celular por apoptose e não somente dentro da medula espinhal durante

a poliomielite aguda, mas também em culturas de tecidos (DALAKAS, 1995).

Estudos mostraram que acima de 50% dos neurônios correspondentes dos

membros paralisados podem recuperar-se histologicamente. Geralmente, neurônios

infectados que apresentam somente um grau leve de cromatólise difusa sobrevivem

e podem manter a unidade motora; ao contrário, os grupos musculares que

perderam a função permanentemente estão relacionados somente com neurônios

que sofreram mudança citoplasmática e nuclear grave. A reversibilidade dos

neurônios infectados do processo de cromatólise citoplasmática era previsível no

primeiro mês após a infecção aguda quando não havia sinais de inflamação

(BODIAN, 1942; 1982).

Os neurônios sobreviventes no tronco cerebral e medula espinhal elaboram

novos brotamentos axonais. Esses brotamentos podem ocorrer em três áreas; do

axônio terminal, do axônio proximal não mielinizado ou dos nodos de Ranvier mais

próximos. Esses brotamentos podem reinervar fibras musculares denervadas pela

poliomielite aguda. Os brotamentos podem restaurar a capacidade de contração das

fibras musculares voluntárias, e sua melhora clínica da força muscular, associada ao

processo de hipertrofia da miofibrila (TROJAN; CASHMAN, 1997).

O processo de brotamento axonal produz pelo menos duas mudanças na

unidade motora (UM):

a) o aumento da unidade motora, formando unidades motoras gigantes (UMG).

Estudos de biopsia muscular têm mostrado que os motoneurônios podem inervar

até oito vezes mais o número de fibras musculares que ele suprianormalmente

(COERS; WOLFF, 1959);

b) a produção de type grouping (grupo de fibras do mesmo tipo histoquímico). Todas

as fibras musculares da UM têm as mesmas propriedades metabólicas e de

contratilidade, implicando na existência de uma interação entre o tipo de fibra

muscular e o seu neurônio motor. O número de fibras musculares inervadas por

um axônio pode aumentar no caso de fibras próximas ficarem denervadas por

degeneração do seu axônio, como o tipo da fibra muscular é determinado pelo

17

neurônio que a inerva, a fibra muscular mudará de tipo se for reinervada por um

axônio do tipo oposto, isto é, uma fibra rápida passará a lenta se for inervada por

um axônio do tipo lento.

Segundo Dalakas (1995, adaptado), a correlação entre estudos morfológicos,

eletrofisiológicos, virológicos e imunológicos demonstram que a população

sobrevivente de neurônio motores após a poliomielite aguda pode ser classificada

em quatro categorias:

1) Neurônio normal não afetado pelo poliovírus, que pode ser sub-classificado em: a) neurônio normal não afetado longe das áreas de perda neuronal e b) neurônio normal não afetado próximo das áreas dos neurônios destruídos. Este segundo grupo, embora morfologicamente normal, está estressado (sobrecarregado) por compensar a perda dos neurônios vizinhos mantendo as grandes unidades motoras (UM) denominadas de Unidades Motoras Gigantes (UMG); 2) Neurônio originalmente afetado, mas com aparência de recuperação total. A sobrevivência destas células pode estar abaixo do normal, e se estressada cronicamente, sua reserva metabólica pode ser limitada; 3) Neurônio moderadamente afetado com tamanho pequeno, mas de aparência normal. A sobrevivência destas células pode estar com reservas limitadas e com a capacidade afetada para estabelecer e manter sinapses na UMG; 4) Neurônio gravemente afetado com recuperação incompleta. Estas células podem estar com a função limitada e com baixa expectativa de sobrevida.

As mudanças patológicas que produzem os sintomas da SPP ainda não são

totalmente entendidas. Estudos de revisão identificaram cinco possíveis causas: 1)

Morte do neurônio motor remanescente com o envelhecimento normal, associada

com a perda previa da poliomielite; 2) Envelhecimento prematuro das células

danificadas permanentemente pelo poliovírus; 3) Envelhecimento prematuro do

neurônio motor anormal remanescente devido ao aumento da demanda metabólica

(unidade motora gigante após a poliomielite); 4) Exaustão prematura do novo

brotamento terminal com o avanço da idade em UMG formada após a poliomielite

(possivelmente também pela excessiva demanda metabólica); 5) Predisposição de

degeneração do neurônio motor por causa do dano glial, vascular e linfático causado

pelo poliovírus (JUBELT; DRUCKER, 1999; HALSTEAD, 1998).

18

Estudo para o entendimento da disfunção das UMG formada após a

poliomielite paralítica,demonstrou a desintegração periférica das UMG (WIECHERS;

HUBBELL, 1981).

A degeneração distal dá UM pode produzir dois mecanismos principais: 1)

disfunção da placa mioneural ou da placa motora ou da junção neuromuscular que

pode causar fadigabilidade muscular (JUBELT; CASHMAN, 1987; EINARSSON;

GRIMBY, 1987; PERRY; KUSEL; PERRY, 1988; TROJAN; GENDRON; CASHMAN,

1993); 2) degeneração distal do axônio que causa denervação gradual da fibra

muscular, causa progressão lenta da fraqueza encontrada na SPP (WIECHERS;

HUBBELL, 1981; WIECHERS, 1988). Um terceiro possível mecanismo que pode

ocorrer é a morte neuronal (WIECHERS; HUBBELL, 1981; DALAKAS, 1995).

1.4 Fadiga muscular na SPP

A fadiga é considerada como um dos sintomas mais debilitantes da SPP. A

fadiga pode ser muscular ou geral e, geralmente, se manifestam

concomitantemente. Ocorre em 59% a 89% dos pacientes (OLIVEIRA; QUADROS,

2009). A fadiga, geralmente, é descrita como sensação de exaustão que piora com a

atividade física. É descrita como uma diminuição da resistência muscular

semelhante a diminuição da tolerância ao exercício. As manifestações da fadiga

geral incluem sonolência diurna e diminuição da capacidade de concentração. O

sintoma da fadiga piora com o decorrer do dia (CODD et al, 1985; HALSTEAD;

ROSSI, 1985; SCHANKE; STANGLHELLE, 2001; TROJAN; CASHMAN, 2005).

A idade é um fator importante. Segundo alguns estudos feitos com animais

mamíferos, os brotamentos terminais tornam-se menos eficazes com a idade

tornando-se incapazes de continuar a restituir essa perda normal das fibras

terminais que ocorrem através da vida na constante reforma da junção

neuromuscular. Ainda é desconhecido o mecanismo dessas alterações e também o

processo de envelhecimento em humanos (DALAKAS; ILLA, 1991). A idade

cronológica de uma pessoa é importante, porém, mais importante é o intervalo entre

19

a poliomielite aguda e o início dos novos sintomas - um intervalo que varia de 30 a

50 anos (DALAKAS, 1988).

Estudos que envolvem ENMG e biopsias musculares tem ajudado a entender

o processo de falência na reinervação, mostrando que unidades motoras gigantes

que foram desenvolvidas via brotamento axonal após a poliomielite aguda nunca

conseguem chegar à estabilidade de maturidade (WIECHERS, 1988), e achados em

estudos de ENMG de fibra única, mostram que a unidade motora gigante se torna

mais vulnerável a instabilidade com o passar da idade (CASHMAN et al., 1987).

Após 30 a 50 anos da fase aguda, os novos brotamentos que se formaram

após a infecção aguda se desintegram em fibras angulares (DALAKAS, 1988).

O aumento da demanda metabólica de uma unidade motora gigante resulta

em exaustão prematura e morte do neurônio motor (JUBELT; CASHMAN, 1987). O

“overuse” (supertreinamento) muscular provoca fadiga (GRIMBY, 1996) podendo

contribuir para um aumento excessivo na demanda metabólica no neurônio motor e

a exaustão prematura de UM previamente afetado com dano residual pelo poliovirus

(JUBELT; CASHMAN, 1987).

1.5 Dor muscular na SPP

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)conceitua dor como

“uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões

reais ou potenciais” (BOTEGGA; FONTANA, 2010).

A dor muscular, tem sido apresentada como o primeiro ou segundo sintoma

mais comum na maioria dos sobreviventes da poliomielite. Segundo Chetwynd e

Hogan (1993) e Westbrook (1995), tem sido referida por 43% a 80% dos pacientes

com SPP.

Gawne e Halstead (1995) propuseram um sistema de classificação para a dor

na SPP, que se divide em três categorias:

1) Dor tipo I ou “dor muscular pós-pólio”que ocorre somente nos músculos

afetados pela pólio. Pode ser profunda ou superficial; muitos pacientes relatam ser

similar à dor muscular experimentada durante a doença aguda. A dor muscular é

caracterizada por cãibra, fasciculação ou sensação de peso. Geralmente, ocorre no

20

final do dia ou durante a noite quando o paciente está relaxado. Pode ser

exacerbada pela atividade física, pelo estresse e pelo frio.

2) Dor tipo II ou “dor por overuse” que inclui as injúrias que ocorrem na

musculatura, tendões, bursas e ligamentos. Essa dor ocorre devido à postura errada

e viciosa ou biomecânica imprópria.

3) Dor tipo III ou “dor biomecânica”, causada pelas doenças degenerativas

das articulações, ou por compressão nervosa. A fraqueza muscular provocada pela

pólio, como também pelas dificuldades na biomecânica das articulações estão

presentes com mais frequência nos membros inferiores, resultando tanto em dor

articular como muscular.

1.6 Overuse muscular

O “overuse” muscular é pouco entendido, embora estudos sugiram uma

relação entre o número de unidades motoras, injúria muscular, intensidade e

duração de exercício. Contudo, o defeito primário do músculo que leva a fraqueza

em vários sobreviventes de poliomielite permanece desconhecido. O “overuse” é um

efeito acumulativo pelo tempo de trabalho extra. O estresse mecânico crônico nas

articulações, ligamentos e tecidos moles, que não conseguem suportar bem por

trinta anos ou até mais, produz um ciclo vicioso promovendo complicações

ininterruptamente (WINDEBANK et al., 1987; HALSTEAD, 1991; AGRE;

RODRIGUEZ, 1990). A injúria da fibra muscular causa dor e libera

Creatinofosfoquinase (CPK) na corrente sanguínea (KATIRJI; AL-JABERI, 2001).

A CPK é uma enzima intracelular importante por regular o metabolismo dos

tecidos contráteis. Encontra-se em maior proporção no músculo estriado – CPK-MM.

O aumento sérico da dosagem da CPK significa lesão celular. A extensão e

gravidade no nível da lesão determinarão o grau de aumento da enzima. O nível de

CPK nos indivíduos com SPP tende a ser de ½ a 2 vezes mais elevada que uma

pessoa com níveis normais que são de até 130 UI / ml em homens e até 110 UI / ml

nas mulheres (KATIRJI; AL-JABERI, 2001).

21

Existem diversas causas que podem produzir aumento da CPK, como no

caso de atividade física vigorosa ou trauma do músculo esquelético, exercício físico

prolongado e extenuante aumentam os níveis de CPK.Ou seja, o nível sérico desta

enzima está diretamente ligado a condição da fibra muscular (KATIRJI; AL-JABERI,

2001).

Waring e McLaurin (1992) sugerem que o exercício é a causa da atividade

enzimática aumentada de CPK e fazem correlações entre os valores de CPK e a

distância de deambulação nesses indivíduos com pós-poliomielite, podendo dizer

que esse aumento pode ser marcador para a injúria do músculo, sofrimento

muscular e/ou “overuse” nesses indivíduos com pós-poliomielite.

1.7 Desuso muscular

Tem sido observado que os indivíduos com pós-poliomielite têm a fraqueza

aumentada em curto prazo, após um período de diminuição da atividade que é

secundária a uma doença ou injúria. O papel do desuso muscular no

desenvolvimento da fraqueza em longo prazo, entretanto, é pouco conhecido

(QUADROS, 2010).

Gawne e Halstead (1995) discutiram a maneira pela qual vários fatores

podem interagir um com o outro e contribuir para o desenvolvimento da fraqueza e

da fadiga progressivas. O overuse crônico dos músculos pode resultar no

desenvolvimento da nova fraqueza, que por sua vez pode levar ao desuso. O

desuso do músculoesquelético leva a uma maior fraqueza, atrofia, contraturas,

diminuição da resistência e ganho de peso corporal. Na presença de overuse, a dor

muscular pode ocorrer levando o indivíduo à necessidade de mais descanso, que

resulta em falta de condicionamento, ou à compensação com mecanismos

impróprios do corpo, que levam a mais overuse e dor, possivelmente em outro lugar.

Este complexo quadro clínico apresenta um desafio àqueles que tentam diagnosticar

e tratar as pessoas com história de poliomielite paralítica.

22

1.8 Halliwick

“O conceito Halliwick é uma abordagem para ensinar todas as pessoas, em

particular as com deficiência física e/ou intelectual, a participar de atividades

aquáticas moverem-se com independência na água e nadar” (O CONCEITO...,

2010).

Este conceito possui um método composto por um programa de 10 pontos,

que são: adaptação mental, desligamento, controle da rotação transversal, controle

da rotação sagital, controle da rotação longitudinal, controle da rotação combinada,

empuxo, equilíbrio em imobilidade, deslize em turbulência, progressões simples e

movimentos básicos de natação.

O Conceito Halliwick reconhece os benefícios que podem ser extraídos das atividades na água, e estabelece os fundamentos necessários para o ensino e aprendizagem neste ambiente. Estes benefícios são holísticos e incluem aspectos físicos, pessoais, recreacionais, sociais e terapêuticos (O CONCEITO..., 2010).

23

2 HIPÓTESE

A população com Síndrome Pós-Poliomielite, apresenta disfunção da UMG

com maior intensidade de fadiga e sofrimento da fibra muscular comparado à

pessoas saudáveis e são caracterizados pela dor muscular e aumento do nível

sérico da CPK. Hipotetizamos que com exercícios bem elaborados e aplicados da

maneira correta e individualizada, especificado principalmente pelo padrão muscular,

ocorram melhoras na fadiga e dores musculares, já que os benefícios da natação,

tais como, diminuição do peso, diminuição do impacto, temperatura adequada, entre

outros, também tragam outros benefícios específicos a população com Síndrome

Pós-Poliomielite.

24

3 OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do exercício aquático em

relação a dor e a fadiga musculares em pacientes com SPP.

3.1 Objetivo secundário

Propor atividade física aquática baseada no padrão muscular do paciente com

SPP, verificar a influência do exercício aquático sobre a qualidade de vida de

pacientes com SPP e sobre os níveis séricos de CPK.

25

4 JUSTIFICATIVA

Embora seja frequente na literatura a prescrição de atividade física na água

como primeira escolha para pacientes com SPP, no entanto, ainda há falta de

informação sobre o quanto o nível de atividade física influencia a intensidade da

fadiga e dor muscular e considerando-se que a fadiga e dor fazem parte dos três

sintomas mais frequentes em pacientes com SPP, conhecer estas relações, é

importante para que comparações sejam levantadas quanto a intensidade.

26

5 MÉTODOS

5.1 Tipo de estudo

Estudo descritivo, prospectivo de série de casos.

5.2 Local e duração do estudo

O estudo foi realizado na piscina terapêutica do UNASP campus Hortolândia

(Anexo 1) durante 3 meses com 25 atendimentos e 2 vezes por semana.

5.3 Critérios

5.3.1 Critérios de inclusão

- Diagnóstico confirmado de SPP;

- Adultos com idade ≤ a 59 anos, independente do gênero;

- Ter realizado o exame de biópsia muscular e/ou ter realizado o exame de

eletroneuromiografia (ENMG);

- Ter realizado o exame de CPK;

- Aceitar assinar o TCLE;

-Ser morador residente da região metropolitana de Campinas/SP.

27

5.3.2 Critérios de exclusão

- Diabetes não controlada;

- Disfunção de tireoide descompensada;

- Medos ou traumas aquáticos;

- Ferimentos, lesões ou doenças dermatológicas.

5.4 Seleção de pacientes

A amostra foi obtida por meio de contato direto com pacientes acompanhados

no ambulatório de SPP no Setor de Investigação de Doenças Neuromusculares da

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (Anexo 2) no segundo semestre de

2015, e identificados mediante a sua procedência (região metropolitana de

Campinas/SP) cadastrados com diagnóstico de SPP. Foram encontradas 36 (trinta e

seis) pessoas que estavam dentro dos critérios de inclusão, das quais foram feitos

contatos para apresentar a proposta deste projeto.

Os contatos foram feitos via telefone residencial, telefone celular, aplicativo

WhatsApp e Facebook (Messenger), porém apenas 02 (duas) pessoas aceitaram.

As quais serão denominadas de paciente A (PA) e paciente B (PB).

Do total de 36 pacientes contatados, 34 não aceitaram fazer parte do estudo.

O processo de seleção está apresentado em fluxograma na figura 1.

28

Figura 1: Representação esquemática do processo de seleção dos pacientes.

29

5.5 Instrumentos de avaliação

Foram utilizados os dados referentes aos exames laboratoriais,

eletroneuromiográficos e / ou biópsia muscular, todos estes são exames de rotina do

ambulatório de SPP da UNIFESP.

Para avaliar o padrão do músculo foi analisado: 1) o nível sérico da CPK que

serve para diagnosticar lesões e doenças do músculo esquelético, os níveis

elevados correspondem ao sofrimento da fibra muscular; 2) a ENMG de quatro

membros que serve como exame complementar para confirmação diagnóstica da

SPP, mostra a condição de inervação e desnervação do músculo e a

correspondência do nível medular; e/ou 3) a biópsia muscular, também é usado para

confirmação diagnóstica de doenças neuromusculares, mostra o padrão da

arquitetura muscular, o tipo de fibra e a condição patogênica ou e normalidade do

tecido muscular. A leitura e interpretação dos exames foram feitos pelo co-orientador

da pesquisa.

A CPK foi o único exame coletado uma segunda vez após o final da pesquisa,

realizada em laboratórios particulares de escolha dos pacientes por possuírem plano

de saúde.

Também foram avaliadas a intensidade da dor muscular, fadiga muscular e

qualidade de vida.

Para avaliar a intensidade da dor foi utilizada a Escala Visual Analógica

(EVA), que consiste de uma linha reta, contendo 10 cm, com a indicação dos

escores limites “0” e “10” nas extremidades (0 = ausência de dor e 10= a dor

insuportável). O paciente marcará com um traço, indicando o nível que melhor

identifica sua dor, sendo que quanto mais próximo ao início da linha significará

menor dor e mais próximo ao final da linha, maior intensidade de dor (Anexo 4).

Para avaliar a intensidade da fadiga foi utilizada a Escala de Severidade de

Fadiga (FSS), que consiste em um questionário com nove afirmações onde o

paciente escolhe um número de 1 a 7 que melhor descreva o grau de concordância

com cada afirmação. O número 1 (um) significa que discorda completamente, o

número 7 (sete) que concorda integralmente, sendo o número 4 (quatro) indicativo

de que o paciente não concorda nem discorda da afirmativa. O escore total poderá

30

variar de 9 a 63, sendo estabelecido que valores iguais ou maiores do que 28 são

indicativos da presença de fadiga (Anexo 5) (KRUPP et al., 1989).

Para avaliar a qualidade de vida foi usado o WHOQOL-bref (World Health

Organizatin Quality of Life – Brief / Avaliação da Qualidade de Vida da Organização

Mundial de Saúde) versão abreviada, composto por 26 questões. A primeira questão

refere-se à qualidade de vida de modo geral e a segunda, à satisfação com a própria

saúde. As outras 24 estão divididas nos domínios físico, psicológico, meio ambiente

e relações pessoais. Além do caráter transcultural, o WHOQOL valoriza a percepção

individual da pessoa, podendo avaliar qualidade de vida em diversos grupos e

situações (Anexo 6) (THE WHOQOL ..., 1995).

Além destes domínios, este instrumento possui mais duas questões gerais de

qualidade de vida e saúde.

Após uma breve explicação verbal sobre o preenchimento e o objetivo do

questionário, o paciente respondeu assinalando as questões.

Nas questões 3,4 e 26, se faz necessário recodificar o valor, dessa forma

passam a ser contabilizadas da seguinte maneira: (1=5) (2=4) (3=3) (4=2) (5=1).

As perguntas 1 e 2 deverão aparecer da seguinte forma: 1 – percepção da

qualidade de vida (resultado em média 1 a 5); 2 – satisfação com a saúde (resultado

em média 1 a 5). Já as seguintes perguntas foram divididas em domínios:

Domínio 1 - Domínio físico – perguntas 3,4,10,15,16,17 e 18, somando os

valores e dividindo por 7 ((Q3, Q4, Q10, Q15, Q16, Q17, Q18) /7).

Domínio 2 - Domínio psicológico – perguntas 5,6,7,11,19 e 26, somando os valores

e dividindo por 6 ((Q5, Q6, Q7, Q11, Q19, Q26) /6).

Domínio 3 - Relações sociais – perguntas 20, 21 e 22, somando os valores e

dividindo por 3 ((Q20, Q21, Q22) /3).

Domínio 4 - Meio ambiente – perguntas 8, 9, 12, 13, 14, 23, 24 e 25, somando os

valores e dividindo por 8 ((Q8, Q9, Q12, Q13, Q14, Q23, Q24, Q25) /8).

Os resultados encontrados por domínio são classificados em: necessita

melhorar (quando for 1 até 2,9); regular (3 até 3,9); boa (4 até 4,9) e muito boa (5).

Não foi solicitado alteração do estilo de vida dos sujeitos do estudo. Todos

foram avaliados nos dados demográficos: idade, sexo, raça, escolaridade, peso,

altura e IMC.

31

5.6 Intervenção

Foram realizados exercícios aquáticos (natação) em piscina terapêutica, com

metodologias e didáticas utilizadas para a adaptação ao meio liquido, passando por

exercícios de acordo com o princípio Halliwick e finalizando com aplicação do ensino

dos nados, utilizando de movimentos básicos de cada nado e adaptados de acordo

com a necessidade de cada paciente, em um período de três meses (12 semanas),

duas vezes por semana com sessões de no máximo 50 minutos de duração com

pausa para descanso aos 25 minutos ou de acordo com a necessidade de cada

paciente, até que estivesse pronto a retomar os movimentos.

Os exercícios propostos foram trabalhados e realizados dentro de uma ordem

metodológica aplicada na natação e no método Halliwick, como: adaptação mental,

desligamento, respiração vertical, respiração horizontal, recuperação

plantar,flutuação, controle da rotação transversal, controle da rotação sagital,

controle da rotação longitudinal, controle da rotação combinada, empuxo, equilíbrio

em imobilidade, impulso, deslize em turbulência, deslocamento com MMSS,

deslocamento com membros inferiores (MMII), deslocamento com união dos

membros (MM), respirações frontais em movimento (“cachorrinho”, “elevação” e

“circular”) e finalizando com movimentos básicos e adaptados dos nados crawl,

costas, peito e borboleta.

32

5.7 Desenho do programa – baseado em metodologia de natação e

Halliwick

33

Figura 2: Pacientes na piscina onde foi realizado os atendimentos

Figura 3: Paciente realizando flutuação em decúbito dorsal, item 10 do conceito Halliwick -

progressões simples e movimentos básicos de natação

34

Figura 4: Paciente realizando giro de braços alternados e batimento de MMII, item 10 do conceito

Halliwick - progressões simples e movimentos básicos de natação

Figura 5: Paciente realizando rotação do corpo para aprimorar respiração lateral, item 10 do conceito


35

Figura 6: Paciente realizando movimentos básicos do nado Crawl, item 10 do conceito Halliwick -


Figura 7: Paciente realizando deslocamento com MMII em decúbito dorsal, item 10 do conceito


36

Figura 8: Pacientes realizando recuperação plantar e deslocamento em decúbito dorsal com

movimentos de adução e abdução de MMII e MMSS simultaneamente, item 10 do conceito Halliwick - progressões simples e movimentos básicos de natação

Figura 9: Paciente realizando movimentos básicos do nado Costas, item 10 do conceito Halliwick -


37

Figura 10: Pacientes realizando movimentos básicos do nado Crawl, item 10 do conceito Halliwick -


Figura 11: Pacientes realizando movimentos básicos do nado Costas, item 10 do conceito Halliwick -


38

5.8 Desenho do estudo

T0 – Seleção dos pacientes

Análise da ENMG e/ou análise da biópsia muscular

Análise da CPK

Elaboração da proposta de atividade

T1 – Avaliação 1

Fadiga

Dor

Qualidade de vida

Início do programa de exercícios aquáticos baseados no método

Halliwick e natação.

T2 – Três meses após T1 – Avaliação 2

Fadiga

Dor

Qualidade de vida

CPK

39

6 ANÁLISE DOS DADOS

Foi utilizada estatística descritiva. Os dados dos voluntários estão descritos

em média e porcentagem.

40

7 ASPECTOS ÉTICOS

Os interessados receberam os esclarecimentos sobre os procedimentos que

foram submetidos. Após estarem cientes e concordaram em participar, assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em duas vias (Anexo 3)

elaborado de acordo com as recomendações estabelecidas na resolução 466 do

Conselho Nacional de Saúde.

41

8 RESULTADOS

8.1 Caracterização da casuística

O presente estudo foi realizado com duas pacientes e diagnóstico confirmado

de SPP. Média de 42 anos, escolaridade média de 18 ½ anos, média de 41 anos de

diagnóstico de poliomielite e 3,6 anos de SPP, ambas de pele branca.

Tabela 1 - Dados sociodemográficos

Dados Pacientes Média %

Paciente A Paciente B

Gênero F F - 100

Idade em anos 40 44 42 -

Altura 1,53 1,58 1,55 -

Peso 59 73 66 -

IMC 25,20 29,24 27,22 -

Escolaridade

(anos)

17 ½ 19 ½ 18 ½ -

Tempo de

diagnóstico

Poliomielite

(anos)

39 43 41 -

Tempo de

diagnóstico

SPP (anos)

1,6 4,1 3,6 -

Sequela aguda Triparesia Diparesia - -

Sequela atual Quadriparesia Triparesia - -

Marcha Dependente Independente - -

Cor de pele Branca Branca - 100

Estado de

trabalho

Ativa Não ativa /

Ativa

- 100

Nota: PB esteve não ativa nos 2 primeiros meses ativa a partir do 3º mês.

PA está com IMC normal, PB está acima do peso (8,62 kg acima do peso máximo ideal).

42

8.2 Padrão muscular


inervação motora e sensitiva da PA.

ELETRONEUROGRAFIA – ENG

Velocidade de Condução Motora – VCM em m/s

Nervos MMSS MSD MSE

Mediano 64.2 64.7

Ulnar 64.0 61.4

Nervos MMII

Tibial Posterior 54.1 56.7

Fibular 41.0 52.0

Onda F – Latência média em m/s

Nervos MMSS

Mediano 25.28 23.72

Ulnar 23.07 24.09

Nervos MMII


Fibular 00.0 00.0

Velocidade de Condução Sensitiva – VCS em m/s

Nervos MMSS

Mediano 63.1 59.6

Ulnar 57.9 60.4

Radial 60.7 65.5

Nervos MMII

Fibular 50.4 55.6

Sural 00.0 51.8

Reflexo H – Latência em m/s e Amplitude em (m/V)

Lat Amp Lat Amp

Tibial Posterior 27.7 0.66 24.6 5.95

Legenda: MSD moderado, MSE leve, MIE moderado a severo, MID severo.

43


inervação muscular da PA.

ELETROMIOGRAFIA – EMG

Repouso Contração Voluntária

Mínima Moderada Máxima

Membros Superiores

Músculo Atv

Ins

Pot Esp PUM Pot

Poli

Amp Dur Recrut Pad Int

Deltoide D Nl 0 +2 ++ +2 Long Red Red

Deltoide E Nl 0 +2 ++ +2 Long Red Red

Tríceps D Nl 0 +2 ++ +2 Long Red Red

Tríceps E Nl 0 +3 +1 +1 Long Red Red

1Int Dors D Nl 0 +2 ++ +3 Long Red Red

1Int Dors E Nl 0 +3 +1 +1 Long Red Red

Membros Inferiores

Quadríceps D Red 0 n.ativ n.ativ n.ativ n.ativ n.ativ

Quadríceps E Nl 0 0 ++ +4 Long Red Red

Biceps Femural D Nl 0 0 ++ +3 Long Red Red

Biceps Femural E Red 0 +3 ++ +1 Long Red Red

Tibial Anterior D Red 0 n.ativ +1 n.ativ n.ativ n.ativ n.ativ

Tibial Anterior E Nl 0 +1 ++ +4 Long Red Red

Gastroc. Lateral

D

Red 0 0 +1 +4 Long Red Red

Gastroc. Lateral E Nl 0 +2 ++ +3 Long Red Red

Legenda: D direito, E esquerdo, Atv Ins atividade de inserção, Pot Exp potenciais espontâneos, PUM

potencial da unidade motora, Pot Poli potencial polifásico, Amp amplitude, Dur duração, Recrut

recrutamento, Pad Int padrão de interferência, nl normal, Long longa, Red reduzido, 1Int Dors

primeiro interósseo dorsal, Gastroc. Gastrocnêmio, n.ativ não ativo.

44


inervação motora e sensitiva da PB.

ELETRONEUROGRAFIA – ENG

Velocidade de Condução Motora – VCM em m/s

Nervos MMSS MSD MSE

Mediano 56.0 66.1

Ulnar 64.6 67.3

Nervos MMII


Fibular 47.0 50.7

Onda F – Latência média em m/s

Nervos MMSS

Mediano 25.61 25.05

Ulnar 24.10 25.19

Nervos MMII


Fibular 43.4 46.8

Velocidade de Condução Sensitiva – VCS em m/s

Nervos MMSS

Mediano 56.3 56.7

Ulnar 57.5 56.1

Radial 64.7 63.3

Nervos MMII

Sural 52.0 55.3

Reflexo H – Latência em m/s e Amplitude em (m/V)

Lat Amp Lat Amp

Tibial Posterior 29.5 0.38 27.15 2.77

Legenda: MID moderado a severo, MIE e MSD leve a moderado, MSE normal.

45


inervação muscular da PB

ELETROMIOGRAFIA – EMG

Repouso Contração Voluntária

Mínima Moderada Máxima

Membros Superiores

Músculo Atv Ins Pot Esp PUM Pot

Poli

Amp Dur Recrut Pad Int

Deltoide D Nl 0 +2 +1 +1 Long Red Red

Deltoide E Nl 0 0 nl 0 nl Cheio Cheio

Tríceps D Nl 0 +3 +1 +1 Long Red Red

Tríceps E Nl 0 0 nl 0 nl Cheio Cheio

Pronador D Nl 0 +3 +1 +1 Long Red Red

Pronador E Nl 0 0 nl 0 nl Cheio Cheio

1Int Dors D Nl 0 +2 ++ +3 Long Red Red

1Int Dors E Nl 0 0 nl 0 nl Cheio Cheio

Membros Inferiores

Quadríceps D Nl 0 +2 ++ +3 Long Red Red

Quadríceps E Nl 0 +2 ++ +3 Long Red Red

Biceps Femural D Nl 0 +2 ++ +3 Long Red Red

Biceps Femural E Nl 0 +2 ++ +2 Long Red Red

Tibial Anterior D Red 0 0 +1 +2 Long S Red S Red

Tibial Anterior E Nl 0 +2 ++ +3 Long Red Red

Gastroc.Lateral D Red 0 0 +1 +2 Long S Red S Red

Gastroc.Lateral E Nl 0 +2 ++ +2 Long Red Red

Legenda: D direito, E esquerdo, Atv Ins atividade de inserção, Pot Exp potenciais espontâneos, PUM

potencial da unidade motora, Pot Poli potencial polifásico, Amp amplitude, Dur duração, Recrut

recrutamento, Pad Int padrão de interferência, nl normal, Long longa, Red reduzido, 1Int Dors

primeiro interósseo dorsal, Gastroc. Gastrocnêmio, S Red severamente reduzido, n.ativ não ativo.

Os padrões musculares das pacientes são classificados nas tabelas 2, 3, 4 e

5 acima onde apresentam os resultados dos exames eletromiográficos de quatro

membros - estudo do padrão da inervação motora e sensitiva e exames

eletromiográficos de quatro membros - estudo do padrão da inervação muscular.

46

8.2.1 Padrão Muscular geral

- Padrão apresentado na literatura de Padrão Geral de SPP.

1- Desnervação

2- Fibras atrofiadas

3- Reinervação

4- Grupamento de fibras (UMG) – (padrão neurogênico)

5- Diminuição de UMG

8.2.2 Inervação da musculatura

- Padrão apresentado na literatura de Padrão Geral de SPP.

1- Condução motora normal (nl)

2- Condução sensitiva normal (nl)

8.2.3 Padrão de fraqueza muscular

Doença neurogênica crônica com envolvimento dos neurônios motores do

corno anterior da medula, resultando em padrão muscular de:

1- Fibras atrofiadas – fibras extremamente atrofiadas, não seletivas, espalhadas

no fascículo muscular.

2- Desnervação aguda

3- Reinervação por brotamento colateral – pós fase aguda da doença

4- Formação de UMG

5- Diminuição da UMG (fibras recrutadas não respondem)

- Músculos com UMG, algumas dessas unidades em processo de diminuição.

47

8.3 Adesão ao programa

Tabela 6 - Adesão de atendimentos

Dados Pacientes

Paciente A

% Paciente B %

Número de

atendimentos

oferecidos

25 25

Faltas 3 12,0 2 8,0

Presenças 22 88,0 23 92,0

Nota: Média de adesão 90%.

8.4 Manifestação de dor (Anexo 4)

A dor foi avaliada a partir da queixa das pacientes e para a intensidade foi

aplicada a Escala Visual Analógica de dor (EVA-DOR) sendo (0 = ausência de dor /

10 = dor insuportável), para discriminar,0,5-2,5 dor leve, 3,0-7,5 dor moderada e 8,0-

10,0 dor intensa.

Gráfico 1 –Intensidade da dor das pacientes de acordo com a aplicação da escala

analógicade dor - EVA-DOR – (0 = ausência de dor / 10 = pior dor possível).

Nota: PA manteve-se em dor moderada havendo um aumento e PB saiu de dor moderada para dor leve havendo uma diminuição para quase ausência de dor.

5,56,75

0

2

4

6

8

10

Primeira avaliação Segunda avaliação

Eva

-D

or

(0 -

10

)

Avaliações

Questionário Eva - Dor

Paciente A

5,25

0,50

2

4

6

8

10


Eva

-D

or

(0 -

10

)

Avaliações

Questionário Eva - Dor

Paciente B

48

8.5 Fadiga

A fadiga (anexo 5) foi avaliada a partir da queixa das pacientes e da aplicação

da Escala de Severidade de Fadiga (FSS) com oito questões, sendo analisada a

presença de fadiga em pacientes com síndrome pós-poliomielite de acordo com

escores da FSS (28 = não fadiga / 28 = fadiga), sendo,28-39 fadiga leve, 40-51

fadiga moderada e 52-63 fadiga grave.

Gráfico 2: Presença de fadiga das pacientes de acordo com escores da FSS (<28 = não fadiga / ≥ 28 = fadiga).

Nota: PA saiu de fadiga grave para moderada e PB de fadiga moderada para sem fadiga.

54

41

0

10

20

30

40

50

60


Esco

re -

FSS

Avaliações

Questionário Escala de Severidade de Fadiga - FSS

Paciente A

51

10

0

10

20

30

40

50

60


Esco

re -

FSS

Avaliações

Questionário Escala de Severidade de Fadiga - FSS

Paciente B

49

8.6 Qualidade de vida – (WHOQOL – Bref) (Anexo 6)

Tabela 7: Classificação de escores máximos dos domínios e médias do WHOQOL

Nota: soma dos valores por domínio para o escore máximo.

DOMÌNIO -

WHOQOL

ESCORE

MÁXIMO

PA

PRÉ

ESCORE

MÁXIMO

PA

PÓS

ESCORE

MÁXIMO

PB

PRÉ

ESCORE

MÁXIMO

PB

PÓS

MÉDIA

ESCORE

PRÉ

MÉDIA

ESCORE

PÓS

PERCEPÇÃO

DA

QUALIDADE

DE VIDA

4 4 4 5 4 4,5

SATISFAÇÃO

COM A

SAÚDE

2 4 3 5 2,5 4,5

FÍSICO 18 20 20 35 19 27,5

PSICOLÓGICO 25 25 25 28 25 26,6

RELAÇÕES

SOCIAIS

12 15 9 11 10,5 13

MEIO

AMBIENTE

28 28 25 36 26,5 32

50

Gráfico 3 –Percepção da qualidade de vida da questão geral 1.

Nota: resultado direto de 1 (necessita melhorar) a 5 (muito boa).

Gráfico 4 - Percepção da qualidade de vida da questão geral 2.

Nota: resultado direto de 1 (necessita melhorar) a 5 (muito boa).

4 4

00,5

1

1,52

2,53

3,54

4,55

Primeira avaliação

Segunda avaliação

Percepção da qualidade de vida

Paciente A

4

5

00,5

1

1,52

2,53

3,54

4,55


Segunda avaliação

Percepção da qualidade de vida

Paciente B

2

4

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Satisfação com a saúde

Paciente A

3

5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Satisfação com a saúde

Paciente B

51

Gráfico 5 - Escores sobre as questões do domínio físico.

Nota: resultado de sete questões somadas e divididas por 7.

Gráfico 6 - Escores sobre as questões do domínio psicológico.

Nota: resultado de seis questões somadas e dividido por 6.

2,52,8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Domínio físico

Paciente A

2,8

5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Domínio físico

Paciente B

4,1 4,1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Domínio Psicológico

Paciente A

4,1

4,6

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Domínio Psicológico

Paciente B

52

Gráfico 7 – Escores sobre as questões do domínio relações sociais.

Nota: resultado de três questões somadas e dividido por 3.

Gráfico 8 –Escores sobre as questões do domínio meio ambiente.

Nota: resultado de nove questões somadas e dividido por 9.

4

5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Relações sociais

Paciente A

3

3,6

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Relações sociais

Paciente B

3,5 3,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Meio ambiente

Paciente A

3,1

4,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Segunda avaliação

Meio ambiente

Paciente B

53

8.7 Resultado do exame de creatinofosfoquinase (CK/CPK)

Gráfico 9 - Amostra de coletas de CPK.

Nota: Paciente A (260 U/L – 268 U/L = 3,07%) e Paciente B (38 U/L – 39 U/L = 2,63%)

260

268

240

250

260

270

280

290

300


Segunda avaliação

Res

ult

ado

s em

U/L

Avaliações

Nível sérico de CPKo

Paciente A

38 39

0

50

100

150

200

250

300


Segunda avaliação

Res

ult

ado

s em

U/L

Avaliações

Nível sérico de CPKo

Paciente B

54

9 DISCUSSÃO

Esta pesquisa tem grande importância por ter sido a primeira a analisar

individualmente a ENMG e tipo de fibra dos pacientes, para que fosse elaborado e

prescrito exercícios aquáticos de maneira correta, individualizada, apropriada de

acordo com que cada paciente necessita.

O presente estudo teve como principal objetivo avaliar a influência do

exercício aquático em relação a fadiga e a dor muscular em pacientes com SPP

residentes na região metropolitana de Campinas.

Foram encontrados 36 pacientes aptos para a pesquisa nos critérios de

inclusão, porém apenas duas aceitarem fazer parte da pesquisa.

Dos pacientes que não aceitaram, alguns relataram os motivos, que foram:

distância do local de atendimento, dificuldade de transporte, não acreditavam que

seria possível realizar melhorias físicas, não se sentiam confortáveis com aparência

física, horários indisponíveis devido ao trabalho, não queriam realizar mais exames,

cônjuge não permitia, entre outros não esclarecidos.

9.1 Idade de Inclusão

Foi utilizado como critério de inclusão a idade máxima de 59 anos devido à

dificuldade de diferenciar a fraqueza relacionada a rampa do envelhecimento e a

fraqueza relacionada a da SPP. Oliveira e Quadros (2008) citam que a força

muscular com o envelhecimento na população normalmente apresenta uma média

de declínio de 1% ao ano, já nos pacientes com SPP o declínio médio é de 2%

(DALAKAS et al., 1986; AGRE, 1996; STALBERG; GRIMBY, 1995).

55

9.2 Caracterização da casuística

a) IMC: a PA encontrasse dentro da normalidade do peso ideal, estando com seu

IMC em 25,20. A PB está com 8 kg acima do peso máximo ideal, encontrando-se

com seu IMC em 29,24.

b) Escolaridade: a média de escolaridade das pacientes foi de 18 ½ anos,

comparado a outros estudos, a média é de 11 anos como o encontrado por

Quadros (2010), similar aos achados por Freidemberg et al., (1989), Bruno e

Frick, (1991) e Conde et al., (2009). O nível de escolaridade das pacientes está

bem acima dos níveis esperados e divergem aos dados do censo demográfico

divulgado pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), (2000), que

traz tanto a população geral acima de 25 anos (média de 6,1 anos de estudo)

quanto da população com alguma deficiência, em que apenas 10% possuem 8

anos de estudo.

O Censo Demográfico 2010, revela que 61,1% das pessoas do País com 15 anos

ou mais e com algum tipo de deficiência não tem instrução ou possui apenas o

ensino fundamental incompleto e que 6,7% das pessoas com deficiência

concluíram o ensino superior.

c) Tempo de diagnóstico de Poliomielite: as pacientes possuem um tempo de

diagnóstico de poliomielite próximo, quatro anos de diferença, praticamente a

diferença de idade entre elas. PA com 39 anos e PB com 43 anos de poliomielite.

d) Tempo de diagnóstico de SSP: PA estava com 1,6 ano enquanto PB estava com

4,1 anos de diagnóstico confirmado de SPP.

e) Sequela aguda e atual: a PA encontrava-se com um quadro de triparesia após a

sequela aguda, hoje encontra-se com um quadro de quadriparesia. A PB veio de

um quadro de diparesia para um de triparesia.

f) Marcha: a PA é paciente dependente (muleta canadense) enquanto PB

independente.

56

g) Estado de trabalho: ao darmos início à pesquisa a PA estava ativa no mercado de

trabalho enquanto PB inativa, porém, ao entrarmos no último mês de pesquisa PB

dá início ao mercado de trabalho.

De acordo com os dados sociodemográficos podemos destacar alguns pontos

importantes a serem analisados.

PB estando com uma idade maior, peso elevado, maior tempo de

diagnósticos de Poliomielite e SPP, e PA ser mais nova cronologicamente, estar

dentro do peso ideal, possuir um tempo de diagnóstico inferior a PB e ser

dependente de marcha, esperávamos encontrar um quadro diferente quanto a dor,

fadiga e qualidade de vida entre as pacientes.

No entanto, PA é dependente na marcha, estava ativa no mercado de

trabalho há mais tempo que PB, suas sequelas agudas foram mais severas e sofreu

acidente etiologicamente traumático no MID. Podendo nos levar a não conclusões

fechadas, mas a entender a possibilidade de PA ter tido resultados não tão similares

ou melhores quanto a PB.

9.3 Padrão muscular

No estudo do padrão da inervação motora e sensitiva, a PA possui neuropatia

motora difusa, crônica e axonal, comprometendo o MSD de grau moderado, MSE

grau leve, MIE grau moderado a severo e MID grau severo. Mononeuropatia do

nervo Sural direito (comprometimento Axonal severo – etiologia traumática), como

apresentada na tabela 2.

No estudo do padrão da inervação muscular (tabela 3) PA indica doença

neurogênica, sua atividade insercional apresenta normalidade para MMSS porém

nos MMII possuem redução, resultando em importante atrofia muscular, seus

potenciais espontâneos classificam-se como normais, a duração longa e amplitude

aumentada (alta frequência) de PUM caracteriza reinervação juntamente com os

potenciais polifásicos aumentados, tipicamente em processos neurogênicos, onde

seu recrutamento é diminuído e seu padrão de interferência é reduzido causado pela

57

desnervação das UM’s e possui o MID com maior comprometimento com indicação

de atrofiamento total.

No estudo do padrão da inervação motora e sensitiva, a PB apresenta

neuropatia motora difusa, crônica e axonal (desnervação e reinervação crônica),

comprometendo o MID de grau moderado a severo, MMIIE e MMSSD de leve a

moderado, MSE normal. Compatível com patologia crônica do neurônio motor como

indica a tabela 4.

A PB apresentou ainda valores maiores para VCM no MSE (nervos Medianos

e Ulnar), obtendo uma taxa de recrutamento PUM acima da referência, característica

de remodelamento dá UM pela reinervação axonal, para os MMII (nervo Tibial

Anterior) os valores aumentados pode-se considerar ainda o tamanho do musculo e

a distância dos eletrodos e a participação da musculatura sinergista. Na observação

do item VCS, os valores diminuídos dos MMSS (nervos Medianos e Ulnar),

apresentam maior impedância na lesão axonal igualmente observadona PA e uma

menor resistência para o nervo Radial e Sural de acordo com a tabela 4.

No estudo do padrão da inervação muscular (tabela 5)PB indica doença

neurogênica, sua atividade insercional apresenta normalidade para MMSS e MMII

possuindo redução apenas nos músculos Tibial Anterior D e Gastrocnemio Lateral

D, resultando em importante atrofia nesses grupos musculares, nos potenciais

espontâneos classifica-se como normais ou seja, sem denervações agudas, a

duração longa e amplitude aumentada de PUM caracteriza-se reinervação

juntamente com os potenciais polifásicos aumentados na maior parte dos grupos

musculares, tipicamente em processos neurogênicos o seu recrutamento é

diminuído (reduzido) porém na musculatura do MSE se dá como cheio e seu padrão

de interferência é reduzido no MSD e em alguns grupos musculares dos MMII

causado pela desnervação das UM’s. A PB possui um comprometimento maior no

MID com especificação nos músculos Tibial Anterior e Gastrocnêmio Lateral e não

possui acometimento característico de atrofia muscular no MSE.

58

9.4 Biópsia

O padrão muscular demonstrado pelos achados nas ENMG, é similar ao

padrão clássico de biópsia muscular do manual de SPP (OLIVEIRA; QUADROS,

2009), e mostram que os achados de biópsia muscular (ATPase 6.5 e 9.4)

demonstraram um padrão muscular de:

Formação de Type grouping (Agrupamento de fibras do mesmo tipo

Histoquímico).

Atrofia de fibra única, não seletiva, espelhados no fascículo muscular.

Predominância de fibra do tipo I de acordo com a figura do Anexo 8.

9.5 Adesão aos atendimentos

Foram realizados 25 atendimentos, com média de adesão foi de 90%,

considerada uma porcentagem expressiva ao programa de atividades físicas na

água.

Foram realizados atendimentos no período matutino devido ao provável nível

de cansaço e fadiga física estarem elevados nos horários vespertino e noturno.

9.6 Intensidade e frequência das atividades

Para isso foi realizada atividades específicas para cada paciente, grau de

intensidade e frequência.

A intensidade dos movimentos foram de leve à moderada de acordo com

cada paciente; a frequência e repetição de movimentos foi estipulada pela

individualidade coordenativa, sendo possível uma repetição maior de um

determinado exercício para uma paciente do que para outra; repetições menores

para capacidades já adquiridas e maiores para adaptação coordenativa.

59

Ambas as pacientes chegaram a vivenciar dentro do período prático do

estudo os movimentos básicos dos quatro nados resultando num melhor

aproveitamento de movimentos e deslocamentos podendo assim variar

metodologias, grupos musculares e intensidades diferentes.

Ao final do período prático, PA que já nadava, pode melhorar os movimentos

coordenativamente, ampliando um conhecimento físico, PB que apenas entrava em

piscinas para brincar, mas que nunca havia tido vivências de ensino, pode aprender

movimentos nunca feitos em água.

Para cada exercício prescrito, havia uma explicação primária relatando o que

possivelmente cada uma iria sentir de efeito proporcionado pelo movimento para

criar maior segurança. Exercícios coordenativos, educativos e corretivos foram

propostos e ao final também se pedia um relato do que sentiram, se houve algum

desconforto, ou seu foi prazeroso, qual a percepção adquirida, para melhor

aperfeiçoamento e preparo individualizado.

Agre (1996) indica exercícios terapêuticos aquáticos principalmente por

aumentar a amplitude de movimento, força muscular e a performance

cardiovascular.

A partir das sequelas das pacientes, foram realizados treinamento com

especificidade para cada padrão muscular.

Atividades e programas de exercícios não devem ser prescritos para todos os

pacientes igualmente, diferenciação nos níveis de intensidade, frequência e duração

dos exercícios devem ser planejados individualmente (HALSTEAD; ROSSI, 1985).

Os programas de exercícios aquáticos para pacientes com SPP devem ser

descritos como não fadigáveis, pois se forem em condições excessivas, isso deverá

levar a uma perda de função (IVANYI; NELEMANS; VISSER, 1996), sendo

apropriados sua realização em água aquecida (WILLÉN; SCHERMAN, 2002).

9.7 Programa de natação

A construção do programa foi em cima do padrão muscular Tipo I,

considerando as fibras de resistência.

60

As atividades programadas inicialmente com exercícios de adaptação mental,

desligamento, controle da rotação transversal, controle da rotação sagital, controle

da rotação longitudinal, controle da rotação combinada, empuxo, equilíbrio em

imobilidade, deslize em turbulência, foram trabalhadas partindo do método Halliwick,

progressões simples da adaptação ao meio líquido, variações de profundidade,

flutuabilidade, noção espacial, percepção corporal, sensibilidade corporal, exercícios

de simultaneidade e alternância, para que houvesse um domínio e controle de

movimentos aquáticos também foram incluídos para que fossem prescritos

posteriormente exercícios delimitados de acordo com a capacidade motora e física

de cada paciente até que as pacientes vivenciassem os movimentos básicos dos

quatro nados, nado Crawl, Costas, Peito e Borboleta.

Os atendimentos foram realizados divididos em tempos de acordo com a

necessidade de cada dia de programa, onde se dividia em alongamento inicial e

aquecimento em 10 minutos, parte prática com atividades variadas em 30 minutos e

pausas quando necessárias e10 minutos de alongamento e relaxamento final,

somando-se assim, os 50 minutos de atendimento.

9.8 Dor

Os resultados encontrados na escala EVA-DOR do gráfico 1, foram

resultados bem diferentes comparando as duas pacientes.

PB obteve uma melhora em sua percepção de dor, indo de um nível

moderado inicialmente (5,25) para um nível leve após os três meses de atividade

(0,5), quase chegando à ausência de dor, havendo uma diminuição de percepção de

dor de 90,47%.

PA inicialmente estava no limiar moderado (5,5), tendo um leve aumento em

sua percepção de dor (6,75) ainda se mantendo no nível moderado, sofrendo um

aumento de 22,72%.

Esperava-se um resultado diferente de acordo com o histórico de cada

paciente, sendo que PB em seus dados sociodemográficos da tabela 1 possui idade

superior a PA, peso maior, IMC considerado acima do peso, tempo de diagnóstico

de poliomielite e diagnóstico de SPP maiores.

61

Outros fatores podem ser discutidos, sendo que, de acordo com PA em relato

verbal durante aos atendimentos contou que em seu trabalho, ao qual realiza,

estava passando por uma fase de muito acúmulo de serviço, necessidades diárias

de percorrer grandes distâncias e também, somado aos trabalhos rotineiros de casa,

apesar de receber ajuda duas vezes por semana, podendo ter potencializado o

aumento da dor e também nível sérico de CPK.

PB por outro lado, não estava trabalhando nos dois primeiros meses de

atendimento, estando com os afazeres de casa e possuía auxiliar uma vez por

semana para realizar as necessidades mais “pesadas”, ao entrar no terceiro mês de

atividades em água, deu início há um trabalho e segundo relato verbal, o setor que

estava trabalhando era de um ambiente mais favorável fisicamente, entretanto

também obteve um aumento no nível sérico de CPK.

Sintomas como câimbras, dores musculares, dores articulares,fadiga e

cansaço frequente durante o dia, falta de disposição, dores de cabeça, dificuldades

no sono e depressão, estavam presentes e com boa frequência no dia a dia das

pacientes de acordo com relato verbal obtidos durante os atendimentos, e de acordo

com os relatos feitos, encontrou-se uma diminuição de alguns sintomas e até

mesmo deixando de sentir totalmente outros.

9.9 Fadiga

O estudo verificou a fadiga das pacientes com a Escala de Severidade de

Fadiga - FSS do gráfico 2.

As pacientes encontravam-se em uma percepção de fadiga inicial de nível

grave (PA) e moderado (PB) e após os três meses de atividade física aquática

houve uma mudança para o nível moderado (PA) e sem fadiga (PB). PA teve uma

melhora indo de um escore de fadiga grave (54) para fadiga moderada (41), tendo

uma diminuição de 24,07% em sua percepção de fadiga, já, PB houve uma melhora

indo de fadiga moderada (51) para um nível classificado como ausência de fadiga

neste período (10), tendo uma diminuição de 80,39% em sua percepção de fadiga.

PA informou duas vezes no período dos atendimentos que estava se sentindo

fadigada e PB informou uma vez. Nesses três casos foram feitos atendimentos mais

62

livres e tranquilos fisicamente, com exercícios que exigiam menor esforço, dando

maior tempo de descanso. Nos atendimentos posteriores, PA e PB informaram que

se sentiram muito melhores tanto no trabalho quanto em casa e se sentiram melhor

o resto do dia.

A fadiga tem sido o sintoma mais comum da SPP de acordo com Bruno et al,

(1995), chegando até 91%. Já Berlly, Strauser e Hall (1991) afirmam que

aproximadamente 66% a 89% dos pacientes com SPP se queixam de aumento da

fadiga, podendo assim levar a uma diminuição nas atividades físicas. Ainda não há

um consenso quanto à natureza da fadiga na SPP na literatura, excesso de

atividade física e estresse emocional são descritas por 92% e 61% respectivamente.

Falta de atenção, alteração da cognição, problemas de memória, concentração e

atenção são referidas entre 70% e 90% dos pacientes com sequelas paralíticas,

referindo-se que a fadiga moderada a intensa dificulta suas funções em 77% dos

relatos (BRUNO et al.,1995).

9.10 Qualidade de vida

O estudo analisou a qualidade de vida das pacientes, havendo melhora

principalmente quando analisada separadamente, onde PA melhorou em uma

questão de modo geral e manteve-se na outra, melhorou em 2 domínios e manteve-

se igual em outros 2, PB obteve melhora nas duas questões gerais e em todos os

domínios.

Quando verificamos os resultados dos questionários WHOQOL – BREF da

tabela 7, feitos no início e final dos três meses, na avaliação da paciente PA,

podemos dizer que, na percepção da qualidade de vida do gráfico 3, manteve-se a

mesma pontuação, classificada como “BOA” (4,0 em ambas), na satisfação com a

saúde do gráfico 4, obteve-se um aumento de insatisfeito (2,0) para satisfeito (4,0),

classificada como “BOA”, no domínio físico (gráfico 5), houve um pequeno aumento

(2,5 - 2,8) se mantendo na classificação “NECESSITA MELHORAR”, no domínio

psicológico (gráfico 6) manteve-se a mesma pontuação (4,1 em ambas), classificada

como “BOA”, quanto as relações sociais (gráfico 7), houve um aumento de “BOA”

63

(4,0) para “MUITO BOA” (5,0) e no meio ambiente (gráfico 8) não houve

modificação, mantendo-se na classificação “REGULAR” (3,5).

Já com a PB, comparando os resultados, na percepção da qualidade de vida

(gráfico 3) houve uma melhora de “BOA” (4,0) para “MUITO BOA” (5,0), na

satisfação com a saúde (gráfico 4), obteve-se um aumento de “REGULAR” (3,0)

para “MUITO BOA” (5,0), no domínio físico (gráfico 5), houve um aumento muito

expressivo que foi de “NECESSITA MELHORAR” (2,8) para “MUITO BOA” (5,0), no

domínio psicológico (gráfico 6), obteve-se um pequeno aumento, mantendo-se na

mesma classificação considerada “BOA” (4,1 para 4,6), quanto as relações sociais

(gráfico 7), houve um aumento mas mantendo-se na classificação “REGULAR” (3,0

para 3,6) e no domínio meio ambiente (gráfico 8) houve modificação, da

classificação “REGULAR” (3,1) para “BOA” (4,5).

Relatos foram feitos em conversas em grupo e outras separadamente onde

foram citadas frases como: “estou dando uma guinada na minha vida”, “estou

tomando as rédeas novamente”, “me sinto mais bonita”, “sinto mais amável e

amada”, “me sinto respeitada”, “sou mais feliz hoje com um convívio social melhor”,

“estou feliz por realizar uma atividade diferente”, “estou me importando menos com

minha aparência física”, “estou mais despreocupada”, etc. Muitas outras frases

foram ditas nesse período de atendimento.

O impacto gerado por modificações na qualidade de vida dos indivíduos com

SPP é de grande importância. Tratamentos específicos e individualizados podem ser

feitos, visando melhorar a independência funcional e a qualidade de vida dos

pacientes (ROSA; CUNHA; FRANCO, 2006).

9.11 CPK

Foi analisado a CPK das pacientes duas vezes no período do estudo, onde

obteve-se um aumento de ambas as pacientes. A PA com um aumento de 3,07% e

PB com aumento de 2,63%. A primeira coleta foi realizada antes de iniciar as

atividades práticas em água e outra logo após o término dos atendimentos, dentro

do prazo de 48 horas após o último atendimento, pois o pico sérico de CPK é

geralmente encontrado próximo ás 48 horas pós-atividade.

64

Na análise dos exames de CPK, demonstra que há sofrimento muscular com

a atividade física, tomando-se como referência o valor de dosagem de até 170 U/L

(usado pela maioria dos laboratórios, tais como, DMS Burnier e Confiance). Foi feito

um comparativo o qual de 260 U/L passou para 268 U/L na PA e na PB de38 U/L

para 39 U/L.

Ainda não se sabe o porquê alguns indivíduos diagnosticados com SPP o

nível sérico de CPK se dá em uma mensuração muito baixa, sendo que o normal

para mulheres é de até 110 UI / ml e de até 130 UI / ml em homens, assim sendo,

com a SPP a tendência é de ser ½ a 2 vezes mais elevada que uma pessoa com

níveis normais(KATIRJI e AL-JABERI, 2001). A PA encontra-se nos padrões

esperados de CPK, estando dentro de uma normalidade apresentada por DALAKAS

(1992); já PB apresentou nível bem abaixo do esperado.

Apesar de haver um aumento da primeira em comparação à segunda numa

média de 2,85%, aproximadamente 3%, percentualmente pequena, nos diz que

sofreram esforços ainda demasiados pelos exercícios realizados.

Estudos recentes trazem um apontamento para a elevação dos níveis de CPK

(WARING e MCLAURIN, 1992), a dor muscular ligada ao exercício físico, dor

articular e até ganho de peso recente podem ser indicadores do excesso de uso

muscular (TROJAN e CASHMAN, 1997).

9.12 Quadro de atividades paralelas

ATIVIDADES PARALELAS AO PROGRAMA

MÊS PA PB

1º Ativa no trabalho/ percorria grandes

distâncias/ subia escadas no

trabalho/ afazeres caseiros como:

lavar louça, lavar roupas, passar

pequenas peças, cozinhar, cuidar do

filho pequeno, etc/ dirigir por

distâncias razoavelmente pequenas/

auxiliar de limpeza duas vezes por

Não ativa no trabalho/ afazeres

domésticos como: lavar louça, lavar

roupas, passar pequenas peças,

cozinhar, etc/ dirigir por distancia

razoavelmente pequenas/ auxiliar de

limpeza uma vez por semana para

serviços mais pesados

65

semana para serviços mais pesados










Não ativa no trabalho/ afazeres



cozinhar, etc/ dirigir por distancia

razoavelmente pequenas/ auxiliar de

limpeza uma vez por semana para

serviços mais pesados










Ativa no trabalho/ afazeres



cozinhar, etc/ cuidar de crianças

pequenas em idade escolar (berçário

e infantil I) / dirigir por distância

razoavelmente longa/ passar muitas

horas em pé e andando/ levantar e

segurar crianças por tempos curtos,

mas repetidamente

66

10 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

No presente estudo o número de pacientes (n) não foi representativo para que

se fizesse análises estatística, limitando a pesquisa a prospectiva série de casos.

67

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS

11.1 Paciente A

- A PA não obteve melhora referente a dor, mantendo-se num limiar

moderado, assim fazendo uma reflexão de acordo com o relato descrito no quando

de atividades paralelas, podendo ter influenciado negativamente sua percepção nas

dores, acarretando em dores mais acentuadas neste período.

- PA obteve melhora referente a fadiga, indo de uma margem moderada para

leve.

- PA na qualidade de vida manteve-se no mesmo limiar em percepção da

qualidade de vida, domínio psicológico e domínio meio ambiente, mas, obteve

melhoras em satisfação com a saúde, domínio físico e domínio relações sociais.

- PA obteve um aumento de 3,07% no CPK, podendo também fazer reflexão

ao quadro de atividades paralelas.

11.2 Paciente B

- A PB obteve melhora referente a dor, saindo de um limiar moderado para

dor leve.

- PB obteve melhora referente a fadiga, indo de uma margem moderada para

sem fadiga.

- PB na qualidade de vida melhorou nas questões gerais e em todos os

domínios.

- PB obteve um aumento de 2,63% no CPK, podendo fazer reflexão ao

quadro de atividades paralelas referente ao último mês do programa.

68

11.3 Considerações gerais

- Pessoas com SPP necessitam de um profissional para cada paciente e

programa individualizado.

- O profissional deve se atentar ao planejar o programa com as atividades em

paralelo do paciente.

69

12 CONCLUSÕES

O estudo para verificar o efeito exercício aquático sobre a dor e fadiga

muscular em pacientes com SPP permitiu-nos concluir que:

1. A influência do exercício aquático em relação a dor foi distinta para as

pacientes.

2. A influência do exercício aquático em relação a fadiga verificou-se benefício

para ambas as pacientes.

3. Propomos atividade aquática de intensidade leve baseada no método

Halliwick e métodos utilizados para o ensino da natação de acordo com cada

padrão muscular, devendo ser prescrita individualmente na intensidade e

frequência.

4. A atividade aquática teve grande influência na qualidade de vida das

pacientes de acordo com a melhora que obtiveram em praticamente todos os

domínios (físico, psicológico, relação social e meio ambiente).

5. Os níveis séricos de CPK foram aumentados, apesar de um aumento

percentual pequeno, mas que ainda indica um sofrimento demasiado as

pacientes de SPP.

70

REFERÊNCIAS

ABREU, A. T. de J. B.; LUZA, S. V. B., Avaliação da dor e funcionalidade em pacientes com síndrome pós-poliomielite. 2007. 81f. Monografia (Especialização) – Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 2007. AGRE J.C. Symposium on post-polio syndrome. Disability and Rehabilitation,v. 18, n. 6, p. 305-316, 1996. AGRE, J.C.; GRIMBY, G.; RODRIGUEZ, A.; EINARSSON, G.; SWIGGUM, E.; FRANKE, T. A comparison of simptoms between Swedish andAmerican post-polio individuals and assessment of lower limb strength – a four-year cohort study.Scandinavian Journal Rehabilitation Medicine, v. 27, n. 3, p. 183-92, set. 1995. AGRE, J.C.; RODRIGUEZ, A. A. Neuromuscular function: comparison of symptomatic and asymptomatic polio subjetcs to control subjects. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Europe PMC, v. 71, n. 8, p. 545-551, jul. 1990. AURLIEN, D.; STRANDJORD, R. E.; HEGLAND, O. The postpolio syndrome – a critical comment to the diagnosis. Acta Neurologica Scandinavica, v. 100, n. 2, p. 76-80, ago. 1999. BERLLY, M.H.; STRAUSER, W.W.; HALL, K.M. Fatiguein postpolio syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,v. 72, n. 2, p. 115-8, fev. 1991. BODIAN D. Motorneuron disease and recovery in experimental poliomyelitis. In: HALSTEAD, L. S.; WEICHERS, D. O. (Ed.). Late Effects of Poliomyelitis. Miame: Symposium Foundation, 1985.

BODIAN, D. Poliomyelitis. In: MINCKLER, J. (Ed). Pathology of the nervous system. McGraw-Hil, 1982. v. 3, p. 2323-2364.

BODIAN, D. Poliomyelitis: pathological anatomy. In: Poliomyelitis: Papers and Discussions Presented at the First International Poliomyelitis Conference,Lippincott, Philadelphia, 1950. BODIAN, D. Studies on the diencephalon of Virginia opossum. Part III. The thalamocortical projection. Journal of Comparative Neurology, v. 77, n. 3, p. 525-575, dez. 1942. BOTTEGA, F.H.; FONTANA, R.T. A dor como quinto sinal vital: Utilização da Escala de Avaliação por enfermeiros de um Hospital Geral. Texto Contexto - Enferm, Florianópolis, v. 19, n. 2, p. 283-290, abr./jun. 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/tce/v19n2/09.pd>. Acesso em: 20 set. 2016. BRASIL. IBGE. PAS – Pesquisa Anual de Serviços, 2000. Disponível em:<www.ibge.gov.br>. Acesso em: 10 jan. 2017.

71

______. IBGE. PAS – Pesquisa Anual de Serviços, 2000. Última etapa de divulgação do censo 2000 traz os resultados definitivos, com informações sobre os 5.507 municípios brasileiros. Censo demográfico 2000. IBGE, 2000. Disponível em:<www.ibge.gov.br>. Acesso em: 10 jan. 2017. ______. IBGE. PAS – Pesquisa Anual de Serviços, 2010. Características gerais da população, religião e pessoas com deficiência. Censo demográfico 2000. Rio de Janeiro: IBGE, 2012. Disponível em:<www.ibge.gov.br>. Acesso em: 10 jan. 2017. BRUNO, R.L.; FRICK, N.M. The psychology of polio as prelude to post-polio sequelae: behavior modification and psychotherapy. Orthopedics, v. 14, n.11, p. 1185-1193,1991. BRUNO, R.L.; SAPOLSKY, R.; ZIMMERMAN, J.R.; FRICK, N.M. Pathophysiology of a central cause of post-polio fatigue, in Post-Polio Syndrome: Advances in the Pathogenesis and Treatment. Annals of the New York Academy of Sciences, v. 753, p. 257-275, maio 1995. CASHMAN, N. R.; MASSELLI, R.; WOLLMA, R. L.; ROOS, R.; SIMON, R. Electromyography and muscle biopsy do not distinguish newly symptomatic from asymptomatic prior paralytic poliomyelitis. Neurology, v. 37, n. 3, 1987. CASHMAN, N. R.; HALSTEAD, L. S.; HEADLEY, J. L.; JUBELT, B.; MAYNARD, F. M.; MILLER, R.; SMITH, D. W.; TROJAN, D. A. Post-polio Syndrome slide kit. New York: BioScience Communications,1999. CASHMAN, N. R.; MASSELLI, R.; WOLLMA, R. L; ROOS, R.; SIMON, R. CHETWYND, J.; HOGAN, D.Post-polio syndrome in New Zealand: a survey of 700 polio survivors.New Zealand Medicine Journal,v. 106, p. 406-408, 1993. CODD, M.B.; MULDER, D.W.; KURLAND, L.T.; BEARD,C.M.; O’FOLLON, W.M. Poliomyelitis in Rochester, Minnesota, 1935-1955: epidemiology and long-term sequelae: a preliminary report. In: HALSTEAD, L.S.; WIECHERS, D.O. (Ed.). Late effects of poliomyelitis. Miami: Symposium Foudation, 1985. p. 121-134. COERS, C.; WOLF, A.L. The Innervation of muscle: A biopsy study. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1959. CONDE, M. T. R. P.; OLIVEIRA, A. S. B.; QUADROS, A. A. J.; MOREIRA, D. A.; SILVA, H. C. A.; PEREIRA, R. D. B. et al. Post-Polio syndrome: epidemiologic and prognostic aspects in Brazil. Acta Neurol. Scand., v. 120, p. 191-7, 2009. DALAKAS, M. C.; ILLA, I. Post-polio syndrome: concepts in clinical diagnosis, pathogenesis and etiology. Adv Neurol, v. 56, p. 495-511, 1991. DALAKAS, M. C. Elevated creatine kinase level in postpolio syndrome. JAMA, v. 268, n. 22, 1992.

72

DALAKAS, M. C. The Post-Polio Syndrome As an Evolved Cilinical Entity. Annals of the New York Academy of Sciences, v.753, p.68-80, 1995. DALAKAS, M.C. Morphological changes in the muscles of patients with postpoliomyelitis neuromuscular symptoms. Neurology, v. 38, p. 99-104, 1988. DALAKAS, M.C.; ELDER, C.; HALLETT, M.; RAVITS, J.; BAKER, M. A long term follow-up study of patients with post-poliomyelitis neuromuscular symptoms. New England Journal of Medicine, v. 314, n. 15, p. 959-63, abr. 1986. EINARSSON, G.; GRIMBY, G. Strengthening exercises prohram in in post-polio subjects. In:HALSTEAD, L. S., WEICHERS, D. O.(Ed.).Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis. White Plains, NY: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1987. p. 275-283. FREIDEMBERG, D. L.; FREEMAN, D.; HUBER, J.; PERRY, J.; FISCHER, A.; VAN GORP, W.G.; CUMMINGS, J. L. Postpoliomyelitis syndrome:assessment of behavioral features. Neuropsychchatry, Neurolpsychology and Behavioral Neurology, v. 2, n. 4, p. 272-81, 1989. GAWNE, A.C.; HALSTEAD, L.S. Post-Polio Syndrome: Pathophysiology and Clinical Management. Critical ReviewsPhys. Rehabil Med, v. 7, n. 2 p. 147-188, 1995. GAWNE, A. C., HALSTEAD, L. S.Post-polio syndrome: Pathophysiology and clinical management in CRC.Clin Rev Phys Med Rehabi, v. 7, p. 147-188, 1995. GRIMBY, G. Symptoms, disability, muscular structure and function, andelectromyographic evaluation of post-polio individual at 4-5 years of follow-up.Disability and Reabilitation, v. 18, n. 6, p. 306-7, 1996. HALSTEAD, L. S.; ROSSI, C. D. Post-polio syndrome: clinical experience with 132 consecutive outpatients. In: HALSTEAD, L. S.; WEICHERS, D. O. (Ed.). Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis. White Plains, NY: Marchof Dimes Birth Defects Foundation, 1987. p.13-26, 1987. HALSTEAD, L. S. Assessment and differential diagnosis for post-polio syndrome, Orthopedics,Orthopedics,v. 14, n. 11, p. 1209-17, Nov. 1991. HALSTEAD, L. S.; ROSSI, C.D. New problems in old polio patients: results of a survey of 539 polio survivors. Orthopedics,v. 8, p. 845-50, 1985. HALSTEAD, L. S.; WEICHERS, D. O. (Ed.). Late Effects of Poliomyelitis. Miami: Symposium Foundation,1985.

HALSTEAD, L.S. Post-Polio Syndrome.Scientific American, v. 278, p. 36-41,1998.

HOWE, H. A.; BODIAN, D.Neural Mechanisms in Poliomyelitis. Notices of Recent Publications.New York: Commonwealth Fund, 1942.

73

HORTENSE, P.; SOUZA, F. A. E. F.Escalonamento comparativo de diferentes dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos variados. Rev. Latino-am Enfermagem, Ribeirão Preto, v.17, n. 2, 2009. Disponível em: <http://www.revistas.usp.br/rlae/article/view/2562/3148>. Acesso em: 5 nov. 2016. IVANYI, B.; NELEMANS, P.J.; VISSER, M. Muscle strength in Postpolio patients: a prospective follow-up study. Muscle& Nerve, v. 19, n. 6, p. 738-42, jun. 1996. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8609924>. Acesso em 12 out. 2016. JUBELT, B.; CASHMAN, N.R.Neurological manifestations of the post-polio syndrome. Crit. Rev. Neurobiol, v. 3, p. 199-220, 1987. JUBELT, B.; DRUCKER, J. Poliomyelitis and the Post Polio Syndrome. In: YOUNGER, D. S. (Ed.). Motor disorders. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilhins, 1999. KATIRJI, B.; AL-JABERI, M. M. Creatine Kinase Revisited. Journal of Clinical Neuromuscular Disease, Hagerstown, v. 2, p. 158-163, 2001. KRUPP, L. B.; LAROCCA, N. G.; MUIR-NASH, J.; STEINBERG, A. D. The fatigue severity scale: application to patients with multiple sclerosis and systemic lúpus erythematosus. Archives of Neurology, v. 46, n. 10, p. 1121-1123, 1989. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2803071>. Acesso em 17 out. 2016.

LOLLAR, D.J. Preventing Secondary Conditions Associated with Spina Bifida or Cerebral Palsy: proceeding and recommendations of a symposium. Washington, DC: Spina Bífida Association of America, 1994. MAYNARD, F. M; HEADLEY, J. L. (Ed.). Manual Acerca dos Efeitos Tardios da Poliomielite para Médicos e Sobreviventes. Associação Pós-Pólio de Portugal. Editora Gráfica Eborense, 2000. O CONCEITO Halliwick. 2010. Comitê de Educação e Pesquisa da Associação Halliwick Internacional. Disponível em: <http://www.halliwick.org>. Acesso em: 5 maio 2015. OLIVEIRA, A. S.; MAYNARD, F. M. Síndrome Pós-Pliomielite: Aspectos Neurológicos. Rev. Neurociências, v. 10, n. 1, p. 31-34, 2002. OLIVEIRA, A.S.B.; QUADROS, A.A.J. (Coord.). Síndrome Pós- Poliomielite (SPP). Orientações para Profissionais de Saúde. 2. ed. São Paulo: SES/SP, MS, 2009. OLIVEIRA, A.S.B.; QUADROS, A.A.J.; CONDE, M.T.R.P. Documento Técnico SPP. 2004. (Material não publicado). OLIVEIRA, A. S.B.; QUADROS, A.A.J.(Coord.);Síndrome Pós-Poliomielite (SPP).Orientações para profissionais de saúde. São Paulo: SES/SP, 2008.

74

PERRY, D. G.; KUSEL, S. I.; PERRY, L.C.Victims of peer aggression. Developmental Psychology, v. 24, p. 808-814, 1988. QUADROS, A. A. J. História natural da Poliomielite Tardia e Síndrome Pós-poliomielite (SPP). São Paulo, 298f. Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo, 2010. QUADROS, A.A. J.; OLIVEIRA, A. S. B.; SILVA, T.M.; CONDE, M.T.P.; MAGGI, F.; MARIN, L. F.; EDUARDO, M. B. P. Poliomielite e Síndrome Pós-Poliomielite. Doenças Neuromusculares: Atuação da Fisioterapia. São Paulo: GEN, 2012. QUADROS, A. A. J.; Sindrome Pós – Poliomielite (SPP): uma nova doença velha. São Paulo, xxx, 201f. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo, 2005. ROSA, L. N.; CUNHA, M. C. B.; FRANCO, R. C.Qualidade de vida em indivíduos portadores da síndrome pós-pólio.Arq Med ABC,v. 31, n. 1, p. 18-22, 2006. SABIN, A.B.Toxoplasmosis. A recently recognizer disease of human beings. Adv. Pediatr., v. 1, p. 1-53, 1942. SCHANKE, A.K.; STANGHELLE, J.K. Fatigue in pólio survivors. Spinal Cord, v. 39, n. 5, p. 243-251, maio2001. SILVA, T. M.; MOREIRA, G. A.; QUADROS, A. A.; PRADELLA-HALLINAM, M.; TUFIK, S.; OLIVEIRA, A. S. Analysis of sleep characteristics in post-polio syndrome patients. Arq Neuropsiquiatr., v, 68, n. 4, p. 535-40, ago. 2010. STALBERG, E.; GRIMBY, G. Dynamic electromyography and muscle biopsychanges in 4-years follow-up: study of patients with a history of polio. Muscle &Nerve, v. 18, p. 699-707, 1995. THE WHOQOL Group. The world Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Position paper from the Health Organization. Soc. Sci. Med,v. 41, n. 10, p. 1403-1409, 1995. TROJAN, A. D.; CASHMAN, R. N. Post-poliomyelitis syndrome. Muscle & Nerve, v.31, n. 1, p. 6-19, 2005. TROJAN, D. A.; GENDRON, D.; CASHMAN, N. R. Anticholinesterase-responsive neuromuscular junction transmission defects in post-poliomyelitis fatigue. J Neurol Sci., v.114, p. 170-77, 1993. TROJAN, D.A.; CASHMAN, N.R. Pathophysiology and diagnosis of post-polio syndrome. NeuroRehabilitation, v. 8, p. 83-92, 1997. VAN DEN BERG-VOS, R. M.; VAN DER BERG, L. H.; FRANSSEN, H.; VERMEULEN, M.; WITKAMP, T. D.; JANSEN, G. H.; VAN ES, H. W.; KERKHOFF, H.; WOKKE, J. H. Multifocal inflammatory demyelinating neuropathy: a distinct clinical entity? Neurology, v. 54, n. 1, p. 26-32, jan. 2000.

75

WARING, W. P.; MCLAURIN, T. M. Correlation of creatine kinase and gait measurement in the postpolio population: a corrected version.Arch Phys Med Rehabil., v. 73, p. 447-450, 1992.

WESTBROOK, M.T. Changes in post-polio survivors over five years: symptoms and reactions to treatments. In: Proceedings of the 12th world congress, international federation of physical medicine and rehabilitation, Sydney,1995. WIECHERS, D. O. New concepts of the reinnervated motor unit revealed by vaccine-associated poliomyelitis. Muscle& Nerve,v. 11, n. 4, p. 356-364, 1988. WIECHERS, D. O.; HUBBELL, S. L. Late changes in the motor unit after acute poliomyelitis. Muscle &Nerve, v. 4, p. 524-528, 1981. WILLÉN, C.; SCHERMAN, M.H. Group training in a pool causes ripples on the water: experiences by persons with late effects of polio. J Rehabil Med,v. 34, n. 4, p. 191-197, jul. 2002. WINDEBANK, A.J.; DAUBE, J. R.; LICHY, W. J.; CODD, M.; CHAO. E. Y.; KURLAND, L. T. Late sequela of paralytic poliomyelitis in Olmsted County, Minnesota. In: HALSTEAD, L. S.; WIECHERS, D. O. (Ed.). Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis. New York: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1987.

76

ANEXOS

ANEXO 1 – AUTORIZAÇÃO DO USO DA PISCINA DE ATENDIMENTO

ANEXO 2 – AUTORIZAÇÃO PARA FREQUENTAR O AMBULATÓRIO DE SPP DA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPART

DISCIPLINA DE NEUROLOGIA CLÍNICA SETOR DE NEUROMUSCULAR

Autorizamos o pesquisador Thiago Caetano Furquim a frequentar o ambulatório de

Síndrome Pós-Poliomielite, para fazer contato com paci

inclusão em pesquisa acadêmica, assim como ter acesso aos prontuários dos

pacientes que concordarem em fazer parte do estudo.

Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira Responsável pelo Setor de Investigação Coordenador do Ambulatório de Síndrome de Doenças Neuromusculares da PósEPM

Rua e Estado de Israel

AUTORIZAÇÃO PARA FREQUENTAR O AMBULATÓRIO DE SPP DA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA

DISCIPLINA DE NEUROLOGIA CLÍNICA SETOR DE NEUROMUSCULAR

AUTORIZAÇÃO


Poliomielite, para fazer contato com pacientes com objetivo de


pacientes que concordarem em fazer parte do estudo.

Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira Prof. Dr. Abrahão A. J. Quadros

e Investigação Coordenador do Ambulatório de Síndrome de Doenças Neuromusculares da Pós-Poliomielite do Setor de Doenças UNIFESP

Neuromusculares – UNIFESP - EPM

Rua e Estado de Israel, 899 - CEP 04039-032 - São Paulo / Brasil

77

AUTORIZAÇÃO PARA FREQUENTAR O AMBULATÓRIO DE SPP DA

AMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA


entes com objetivo de


Prof. Dr. Abrahão A. J. Quadros

e Investigação Coordenador do Ambulatório de Síndrome de Poliomielite do Setor de Doenças UNIFESP –

78

ANEXO 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada:EFEITO DA

NATAÇÃO SOBRE A DOR MUSCULAR E FADIGA MUSCULAR EM PACIENTES COM

SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE sob responsabilidade do pesquisador Professor e

Educador Físico Thiago Caetano Furquim, CPF nº 310225528-05. Orientado pelos

Professores Dr. Abrahão Augusto Juviniano Quadros do Programa de Mestrado Profissional

em Promoção da Saúde do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP-SP) e Dr.

Beny Schmidt da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O objetivo é propor

exercícios baseados no padrão muscular e estudar a influência do exercício em relação a

intensidade da fadiga e dor musculares em indivíduos com SPP. Para que sua participação

nessa pesquisa ocorra você deve ter: Diagnóstico confirmado de SPP; Adulto com idade ≤ a

59 anos, independente do gênero; Exame de biópsia muscular (realizado no Sistema Único

de Saúde (SUS) ou rede particular de atendimento); Exame de eletroneuromiografia

(ENMG) (realizado pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP); Exame de CPK

(Creatinofosfoquinase) (realizado no SUS ou rede particular de atendimento) e aceitação

em assinar este documento. Sua participação na pesquisa ocorrerá da seguinte forma:

faremos uma avaliação inicial chamada de T1 que irá compor um teste utilizando a Escala

de Severidade de Fadiga (FSS) para verificar o nível de fadiga, um teste para verificar o

nível de dor ao qual utilizaremos a Escala Visual Analógica de Dor (EVA-DOR), um

questionário de Qualidade de vida (WHOQOL - Bref) e teste de CPK (Creatinofosfoquinase)

para verificar seu nível sérico, solicitado por médico (Dr. Beny Schmidt). Assim dando início

ao programa de exercícios aquáticos baseados no método Halliwick e metodologias

aplicadas ao ensino da natação. Três (3) meses após o início iremos refazer os testes

chamados de T2 para avaliar a fadiga, dor, qualidade de vida e CPK. O estudo envolve

poucos riscos, pois todas as atividades, serão realizadas individualmente com

acompanhamento do pesquisador. As atividades serão realizadas de acordo com o

conhecimento da fisiopatologia e padrão muscular do paciente. Pode haver risco mínimo

para queda e ameaça de afogamento. Para ambos os casos o paciente terá o primeiro

atendimento no local da pesquisa pelo pesquisador e também Educador Físico ao qual

estará ministrando as atividades sendo este qualificado para tais atendimentos e se

necessário será encaminhado para a AMA (Assistência Médica Ambulatorial). Sua

participação será de três meses (12 semanas), duas vezes na semana com duração de 50

minutos em piscina terapêutica do UNASP campus Hortolândia. Você terá a garantia de

receber esclarecimentos sobre qualquer dúvida relacionada à pesquisa e poderá ter acesso

79

aos seus dados em qualquer etapa do estudo. Sua participação é voluntária e não

remunerada.Você pode desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, sem

penalização ou prejuízo.Os resultados da pesquisa serão divulgados, mas você terá a

garantia que o sigilo relativo à sua identidade, como sujeito da pesquisa, será preservado.

Caso você tenha dúvidas sobre o comportamento do pesquisador ou sobre as mudanças

ocorridas na pesquisa que não constam neste termo e caso se considere prejudicado (a) na

sua dignidade e autonomia, você poderá entrar em contato com o orientador responsável

Professor Dr. Abrahão Augusto Juviniano Quadros pelo e-mail:

[email protected] ou também poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa

do UNASP, pelo telefone (11) 2128-6226.

Diante do exposto, eu concordo em participar da pesquisa e sei que terei uma cópia deste

termo que será assinado em duas vias.

Hortolândia - SP, _______/_______/_______

Nome do (a) participante: _______________________________ RG: __________

Assinatura: ____________________________

_________________________

Pesquisador responsável

Prof. Thiago Caetano Furquim

_____________________________

Orientador da Pesquisa

Prof. Dr. Abrahão Augusto Juviniano Quadros

80

ANEXO 4 – ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE DOR (EVA-DOR)

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE DOR - (EVA-DOR)

Nome: _____________________________________________________

Data: _______/_______/_______

OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO.

---------------------------------------------------------------------------------------------------

SOMENTE PARA O AVALIADOR

81

ANEXO 5 – ESCALA DE SEVERIDADE DE FADIGA (FSS)

ESCALA DE SEVERIDADE DE FADIGA - (FSS)

A escala de gravidade de fadiga (FSS) é um método de avaliação do impacto da fadiga em você. O

FSS é um pequeno questionário que exige que você classifique o seu nível de fadiga.O questionário

contém nove FSS declarações de que a taxa de gravidade dos seus sintomas de fadiga. Leia cada

afirmação e circule um número de 1 a 7, com base em como ele reflete com precisão a sua condição

durante a semana passada e até que ponto você concorda ou discorda que a declaração se aplica a

você.

Um valor baixo (por exemplo, 1); indica forte desacordo com a afirmação, enquanto um valor

alto (por exemplo, 7); indica forte concordância.

É importante que circule um número (1 a 7), para cada pergunta.

Questionário FSS

Durante a semana passada, eu descobri que: Discordo <----------------> Concordo

Minha motivação é menor quando eu estou cansado.

1 2 3 4 5 6 7

O exercício me deixa cansado.

1 2 3 4 5 6 7

Estou ficando cansado facilmente.

1 2 3 4 5 6 7

Fadiga interfere com minha capacidade de funcionar

fisicamente 1 2 3 4 5 6 7

Fadiga causa problemas frequentes para mim.

1 2 3 4 5 6 7

A fadiga impede a manutenção do meu funcionamento

físico.

1 2 3 4 5 6 7

A fadiga está interferindo na realização de certos

deveres e responsabilidades.

1 2 3 4 5 6 7

A fadiga é um dos meus três maiores sintomas

incapacitantes.

1 2 3 4 5 6 7

A fadiga está interferindo no meu trabalho, família ou na

minha vida social.

1 2 3 4 5 6 7

Pontuação total:

Direitos Autorais Lauren Krupps B. Reproduzido com permissão do autor:

Nome: ____________________________ Data: _______/_______/_______

82

ANEXO 6 – QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA (WHOQOL) – BREF

WHOQOL-Bref (World Health Organization Quality of Life – Bref) /

Questionário de qualidade de vida.

The WORLD HEALTH ORGANIZATION quality of life assessment Soc Sci Med 1998; 46:1569-85

Nome: _____________________________________________________ Data: ______/ _______/ _______

Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio de que necessita nestas últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu “muito” como abaixo.

Nada Muito pouco Médio Muito Completamente Você recebe dos outros o apoio de que necessita?

1 2 3 4 5

Você deve circular o número 1 se você não recebeu “nada” de apoio.

Por favor, leia cada questão, veja o que acha e circule o número que lhe parece a melhor resposta.

Muito ruim

Ruim Nem ruim Nem boa

Boa Muito boa

1 Como você avaliaria sua qualidade de vida 1 2 3 4 5

Muito

insatisfeito Insatisfeito Nem satisfeito

Nem insatisfeito Satisfeito Muito

satisfeito

2 Quão satisfeito (a) você está com a sua saúde?

1 2 3 4 5

As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas. Nada Muito

pouco Mais ou menos

Bastante Extremamente

3 Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa?

1 2 3 4 5

4 O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária

1 2 3 4 5

5 O quanto você aproveita a vida? 1 2 3 4 5

6 Em que medida você acha que sua vida tem sentido?

1 2 3 4 5

7 O quanto você consegue se concentrar?

1 2 3 4 5

8 Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária?

1 2 3 4 5

9 Quão saudável é o seu ambiente 1 2 3 4 5

83

físico (clima, barulho, poluição, atrativos)?

As questões seguintes sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas. Nada Muito pouco Médio Muito Completamente

10 Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?

1 2 3 4 5

11 Você é capaz de aceitar sua aparência física?

1 2 3 4 5

12 Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?

1 2 3 4 5

13 Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia?

1 2 3 4 5

14 Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?

1 2 3 4 5

As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas. Muito ruim Ruim Nem ruim

Nem bom Bom Muito bom

15 Quão bem você é capaz de se locomover?

Muito insatisfeito

Insatisfeito Nem satisfeito Nem insatisfeito

Satisfeito Muito satisfeito

16 Quão satisfeito(a) você está com o seu sono?

1 2 3 4 5

17 Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?

1 2 3 4 5

18 Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho?

1 2 3 4 5

19 Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo (a)?

1 2 3 4 5

20 Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos,

1 2 3 4 5

84

colegas)? 21 Quão satisfeito(a)

você está com sua vida sexual?

1 2 3 4 5

22 Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos?

1 2 3 4 5

23 Quão satisfeito(a) você está com as condições do local aonde mora?

1 2 3 4 5

24 Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde?

1 2 3 4 5

25 Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte?

1 2 3 4 5

As questões seguintes referem-se a com que frequência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas semanas. Nunca Algumas

vezes Frequentemente Muito

frequentemente Sempre

26 Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?

1

2

3

4

5

Alguém lhe ajudou a preencher este questionário?

.......................................................................................................................

Quanto tempo você levou para preencher este questionário?

.......................................................................................................................

Você tem algum comentário sobre o questionário?

.......................................................................................................................................

OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO

Nome do avaliador Assinatura do avaliador _______________ ___________________

85

ANEXO 7 – TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM

Termo de autorização de uso de imagem

Pessoa maior de 18 anos Neste ato, e paratodos os finsemdireito admitidos, autorizo expressamentea utilização da minha imagem, em caráter definitivo e gratuito, constante emfotos e filmagens decorrentes da minha participação na pesquisa do Programa de Mestrado Profissional em Promoção da Saúde do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP-SP), a seguir discriminado: Programa: Programa de Mestrado Profissional em Promoção da Saúde do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP-SP). Título do projeto: Síndrome Pós-Poliomielite: Efeitos Da Natação Sobre Dores Musculares e Fadiga Muscular. Pesquisador: Thiago Caetano Furquim Orientadores: Dr. Abrahão Augusto Juviniano Quadros e Dr. Beny Schmidt Objetivos principais:O objetivo desta pesquisa é estudar as dores articulares e fadiga muscular. Propor atividades físicas para a diminuição dessa sobrecarga muscular, principalmente com atividades aquáticas. As imagens poderão ser exibidas: nos relatórios parcial e final do referido projeto, na apresentação visual do mesmo, em publicações e divulgações acadêmicas, em festivais e premiações nacionais e internacionais, assim como disponibilizadas no banco de imagens resultante da pesquisa e na Internet, fazendo-se constar os devidoscréditos. O aluno fica autorizado a executar a edição e montagem das fotos e filmagens, conduzindo as reproduções queentender necessárias, bemcomo a produzir os respectivosmateriais de comunicação, respeitando sempre os finsaqui estipulados. Por ser esta a expressão de minha vontade, nada terei a reclamar a título de direitos conexos a minha imagem ou qualquer outro.

Hortolândia - SP, _______/_______/_______

__________________________

Assinatura

Nome:_______________________________________________ RG.: ____________________ CPF: _______________________ Telefone1:( )_____________Telefone2:( ) _______________ Endereço: ____________________________________________

OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO

86

ANEXO 8 – BIÓPSIA DO MÚSCULO DELTÓIDE DE PACIENTE COM SPP

Figura 12 – Biópsia muscular – ATPase 9.4. Predominância de fibra do tipo de atrofia seletiva.

Fonte: Setor de Doenças Neuromusculares – UNIFESP/EPM citado por Oliveira e Quadros

(2008).

FIBRA TIPO I

FIBRA TIPO II

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CENTRO UNIVERSITÁRIO ADVENTISTA DE SÃO PAULO …‡ÂO-9-THIAGO-FURQUIM.pdf · Aos Diretores da UNASP - Campus Hortolândia pelo apoio financeiro que permitiu a realização e continuidade