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Centro Universitário Hermínio Ometto de Araras
UNIARARAS
JULIANA MARIA QUAGLIO
“AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS COM A
PRESENÇA DE LESÕES ATIVAS DE CÁRIE NA SUPERFÍCIE OC LUSAL DE
PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES”
ARARAS
MARÇO/2006
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UNIARARAS
Centro Universitário Hermínio Ometto de Araras
JULIANA MARIA QUAGLIO
“AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS COM A
PRESENÇA DE LESÕES ATIVAS DE CÁRIE NA SUPERFÍCIE OC LUSAL DE
PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES”
Dissertação apresentada ao Centro
Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS,
para obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de concentração:
Odontopediatria.
Orientador: Profº. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro
Co-orientador: Profº.Dr. Fausto Medeiro Mendes
ARARAS
MARÇO/2006
UNIARARAS
CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO
Juliana Maria Quaglio
FOLHA DE APROVAÇÃO
A Dissertação intitulada: “Avaliação da associação de parâmetros clínicos com a
presença de lesões ativas de cárie na superfície oc lusal de primeiros molares
permanentes”, apresentada à UNIARARAS - Centro Universitário Hermínio Ometto,
para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração em
Odontopediatria em 31 de Março de 2006, à Comissão Examinadora abaixo
nominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
______________________________________________________
Profº. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro – Orientador.
Disciplina de Odontopediatria do Centro Universitário Hermínio Ometto
______________________________________________________
Profº. Dr. José Carlos Pettorossi Imparato.
Disciplina de Odontopediatria do Centro Universitário Hermínio Ometto
______________________________________________________
Profº. Dr. Fausto Medeiro Mendes.
Disciplina de Odontopediatria da FOUSP
DEDICATÓRIA
A minha mãe Irene pelo amor, assistência, perseverança e credibilidade
dispensados durante toda minha vida.
A meus irmãos Osvaldo, Osmar, Odair e Osvail pelo incentivo e consideração ao
quererem sempre me ver progredir.
Ao meu namorado Ricardo pelas horas de ajuda, pelo carinho e dedicação que
sempre mostrou partilhar em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
• A Deus, pelo dom da vida e por estar todos os dias me iluminando e guiando
a seguir o melhor caminho, principalmente por me fazer acreditar que posso
conseguir.
• A Profª. Dra. Miriam de Magalhães Oliveira Levada, Magnífica Reitora do
Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, à minha admiração.
• Ao Prof. Dr. Marcelo Augusto Marreto Esquissatto, Pró-Reitor de Pós-
Graduação e Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, pelo seu apoio.
• Ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo, Coordenador do Curso de
Odontologia do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, pelo
exemplo de seriedade, competência e dedicação que sempre mostrou, desde
a época da graduação.
• Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro, Coordenador do Curso de Pós-Graduação
em Odontopediatria do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS,
pela orientação dispensada durante toda realização deste trabalho.
• Ao Prof. Dr. José Carlos P. Imparato, pelo redirecionamento do curso e por
nos ensinar a necessidade da realização de trabalhos científicos, dando nos a
oportunidade de desenvolvermos trabalhos de qualidade.
• Ao Prof. Dr. Fausto Medeiros Mendes, pelo tempo dispensado, além de
carinho e atenção em todos os momentos da confecção deste trabalho.
• Ao Prof. Thiago Machado Ardenghi, por ter se mostrado disposto a me ajudar
em momentos críticos e difíceis.
• Aos amigos do Curso de Mestrado em Odontopediatria, pela amizade e
alegria sempre constantes.
• A grande amiga Marcela Bernardes de Sousa, minha dupla desde a
graduação, pelo incentivo e ajuda neste trabalho.
• A Marlene, Cecília e Suelina funcionárias da Clínica Odontológica do Centro
Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, pelo carinho e auxílio durante
o curso.
• A todas as crianças que participaram deste estudo, pois sem o auxílio delas,
hoje não teríamos a conclusão de mais um trabalho científico.
EPÍGRAFE
“Não importa em que ponto da vida você está, não importa o que contribuiu para
criá-lo, não importa o que está acontecendo, lembre-se de que você está sempre
fazendo o melhor possível com o conhecimento, percepção e sabedoria que
possui no momento.”
Louise L. Hay
RESUMO
Atualmente, a avaliação da atividade de cárie é muito mais importante que a simples
detecção das lesões. Para essa avaliação, o cirurgião-dentista deve avaliar as
características clínicas dessas lesões associado à avaliação dos fatores etiológicos
presentes no paciente. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a
reprodutibilidade do índice visual proposto por Nyvad et al. (1999) e verificar
associações de parâmetros clínicos com a presença de lesões ativas na superfície
oclusal de primeiros molares permanentes. Foram selecionados 48 indivíduos de 6 a
13 anos com pelo menos um primeiro molar permanente presente na cavidade bucal
(151 primeiros molares permanentes no total). As crianças foram examinadas com
relação ao índice de placa, ceo-d e CPO-D, presença de lesões ativas em outros
dentes, presença de placa visível sobre os primeiros molares permanentes e grau de
erupção dos primeiros molares permanentes. Esses dentes foram então examinados
após profilaxia dos dentes por dois examinadores para avaliação da presença de
lesões ativas ou inativas na superfície oclusal. Foi calculado a reprodutibilidade inter-
examinador para a inspeção visual nos primeiros molares permanentes. Análise
univariada e multivariada para avaliação da associação de alguns parâmetros – sexo
da criança, idade, CPO-D e ceo-d, presença de mancha branca ativa em outros
dentes, índice de placa, arcada do dente (superior ou inferior), lado do arco (direito
ou esquerdo), presença de placa visível nos primeiros molares permanentes e grau
de erupção dos primeiros molares permanentes – com a presença de lesões ativas
de cárie na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes foram realizadas.
A reprodutibilidade obtida na inspeção visual, bem como na avaliação de outros
parâmetros clínicos foi considerada alta. A presença de manchas brancas ativas em
outros dentes apresentou associação significante com a presença de lesão ativa na
superfície oclusal dos primeiros molares permanentes, tanto na análise univariada
como na multivariada (Odds ratio = 8,8 e 1,92, respectivamente). Outro parâmetro
clínico que apresentou associação significante foi a presença abundante de placa
visível sobre a superfície oclusal dos primeiros molares permanentes (Odds ratio =
3,54 na análise univariada, e 3,88 na multivariada). Portanto, pôde-se concluir que a
presença de placa visível na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes e
a presença de manchas brancas ativas em outros dentes apresentam associação
com a presença de lesões de cárie ativas na superfície oclusal de primeiros molares
permanentes.
Palavras-chave: cárie dentária, atividade de cárie, molares permanentes.
ABSTRACT
Currently, the evaluation of the caries activity is more important that the detection of
the caries lesions. For this purpose, dentist must evaluate the clinical characteristics
of the caries lesions associated to the evaluation of the etiological factors presents in
the patient. Therefore, the aim of the present study was to evaluate the reproducibility
of the visual index proposed by Nyvad et al. (1999) and to verify associations among
some clinical parameters with the presence of active caries lesions on the oclusal
surface of first permanent molars. Forty eight children from 6 the 13 years old with at
least one first permanent molar present in the mouth (a total of 151 first permanent
molars) were selected. The children were assessed with relation to the general
plaque index, dmf-t and DMF-T, presence of active caries lesions in other teeth,
presence of visible plaque on first permanent molars and the eruption degree of the
first permanent molars. These teeth were evaluated after cleaning procedures for two
examiners by visual inspection in order to assess the presence of active or inactive
caries lesions on the oclusal surface. The interexaminer reproducibility was
calculated for the visual inspection in the first molar permanent. Univariate and
multivariate analysis for evaluation of the association of some parameters – child´s
gender, age, DMF-T and dmf-t, presence of active white spots in other teeth, general
plaque index, dental arch (upper or lower), side of the tooth (right or left), presence of
visible plaque on the first permanent molars and eruption degree of the first
permanent molars - with the presence of active carieslesions of caries on the oclusal
surface of the first permanent molars were carried out. The reproducibility values
obtained with the visual inspection, as well as with other clinical parameters was
high. The presence of active white spots in other teeth presented significant
association with the presence of active caries lesions in the occlusal surface of the
first permanent molars, in both univariateand multivariate analysis (Odds ratio = 8.8
and 1.92, respectively). Another clinical parameter that presented significant
association was the abundant presence of visible plaque on the occlusal surface of
the first permanent molars (Odds ratio = 3,54 in the univariate analysis, and 3.88 in
the multivariate one). Therefore, it was concluded that the presence of visible plaque
on the occlusal surface of first permanent molars and the presence of active white
spots in other teeth presents association with the presence of active caries lesions on
the oclusal surfaces of first permanent molars.
Key words: dental caries, caries activity, primary teeth.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Valores de reprodutibilidade de diversos parâmetros clínicos calculados
através do teste de Kappa..........................................................................................23
Tabela 2 - Análise univariada de parâmetros clínicos analisados e a associação com
primeiros molares permanentes com lesões ativas na superfície
oclusal........................................................................................................................25
Tabela 3 - Resultado da análise multivariada de regressão logística backward para
avaliar a associação entre parâmetros clínicos e a presença de lesões ativas de
cárie na superfície oclusal de primeiros molares
permanentes...............................................................................................................26
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA......................................... 13
2.PROPOSIÇÃO .......................................................................................... 18
3.MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................... 19
4.RESULTADOS.......................................................................................... 23
5.DISCUSSÃO ............................................................................................. 27
6.CONCLUSÃO............................................................................................ 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 35
ANEXOS ...................................................................................................... 37
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
A evolução científica obteve grandes avanços na segunda metade do
século XX na área odontológica, proporcionando maior conhecimento sobre as
patologias já existentes e considerando que esforços deveriam ser realizados para o
controle do processo, prevenindo a doença e possibilitando grandes melhorias no
processo saúde-doença da população. Atualmente, o enfoque está direcionado à
promoção de saúde na população, onde a atuação profissional baseia-se
principalmente em condutas que visam a construção de ambientes suportivos de
saúde e estratégias que facilitem as opções saudáveis. Isto favoreceu a grande
diminuição nos índices de doenças crônicas, mortalidade, e conseqüentemente,
aumento na qualidade de vida da população.
Essas mudanças resultaram em uma nova visão na clínica odontológica,
transformando o diagnóstico e o tratamento de doenças bucais, que eram
solucionados baseados em sintomas e seqüelas, para uma abordagem mais ampla,
diferenciando cada caso com a devida necessidade de cada indivíduo,
principalmente em se tratando da doença cárie, uma das que mais compromete a
saúde da boca.
Embora estes avanços tenham sido confirmados pelas diversas
publicações nos últimos anos, a cárie ainda é uma doença considerada como um
dos maiores problemas sociais enfrentados pela população em nível de Saúde
Pública, afetando principalmente populações de baixa renda.
Portanto, a necessidade atual em relação à doença cárie é diagnosticar
lesões ainda incipientes, para se realizar uma terapêutica preventiva, antes que o
paciente chegue a ter sintomas e conseqüentes seqüelas. Por ser uma doença
multifatorial que envolve os tecidos duros dos dentes, a detecção precoce da cárie
dental favorece à tomada de decisões e condutas terapêuticas que visam minimizar
o desenvolvimento e progressão do processo carioso (FEJERSKOV, 1997, p.5-7;
MENDES et al., 2004a, p. 104-8; NYVAD, 2004, p. 192-8; ZERO, 1999, p. 635-64).
Entretanto, o diagnóstico de cárie nesta situação é um processo complexo
que envolve desde a avaliação do risco de cárie; diagnóstico de atividade de cárie e
detecção das lesões de cárie (NYVAD, 2004, p. 192-8; ZERO, 1999, p. 635-64). Em
particular, a avaliação dos fatores envolvidos no desenvolvimento das lesões nos
molares em processo de erupção, torna-se importante na tomada de condutas
adequadas às particularidades de cada paciente.
Diversos autores afirmam que o tempo de erupção da dentição
permanente também é considerado de fundamental importância, principalmente os
molares, pois o período quando estes estão parcialmente erupcionados, favorece o
acúmulo de biofilme oclusal (EKSTRAND et al., 2003, p. 344-50; HELM & SEIDLER,
1974, p. 122-9; CARVALHO et al., 1989, p. 773-9). Isto porque a posição deste
dente na arcada durante o processo eruptivo (abaixo de seus anteriores) dificulta o
livre acesso das cerdas das escovas na superfície oclusal, possibilitando assim o
rápido desenvolvimento de lesões de cárie.
Dada à importância do tema, é crescente nos últimos anos o número de
pesquisas a respeito dos fatores etiológicos que poderiam explicar o
desenvolvimento de cárie.
A avaliação desses fatores é feita por meio da avaliação do risco de cárie,
que é a ação de predizer se um indivíduo ou um grupo populacional desenvolverá ou
não lesão de cárie em um determinado período de tempo, isso se os fatores
envolvidos na doença permanecerem inalterados neste período (BRATTHALL, 1996,
p. 416-22; HAUSEN; KARKKAINEN; SEPPA, 2000, p. 26-34).
As informações a respeito dos fatores relacionados com o
desenvolvimento de cárie são advindas de estudos denominados estudos de
predição. Nestes estudos, a identificação dos fatores de risco pode ser obtida
comparando-se a presença ou a ausência da doença em pacientes que possuem ou
não o fator de risco em questão.
Os estudos de predição são realizados principalmente pelo delineamento
longitudinal ou de coorte, no qual dois grupos de indivíduos ou duas populações,
com diferentes níveis de exposição ou não ao fator de risco em questão, são
avaliados por um período específico de tempo (DOUGLASS, 1998, p. 756-61;
HAUSEN, 1997, p. 87-96).
Embora o delineamento de estudos longitudinais seja o ideal para avaliar a
capacidade preditiva de um fator de risco de cárie, certos empecilhos podem
dificultar sua realização. Esses empecilhos recaem principalmente em problemas
éticos e operacionais, pois, para que o estudo tenha validade inquestionável, seria
necessário que os indivíduos expostos ao fator de risco não recebessem cuidados
de saúde adicionais, os quais poderiam alterar os resultados da pesquisas (BADER;
SHUGARS; BONITO, 2001, p. 399-411). Do mesmo modo, estudos longitudinais
requerem um maior tempo quando comparados com estudos transversais, sendo
que, em muitas situações em áreas biomédicas, pode-se optar pelo segundo (BURT,
2005, p. 240-7). Nesse tipo de estudo - estudos transversais – dados sobre a
exposição ao fator de risco e a presença ou não de doença são coletados em um
mesmo momento. Estudos transversais podem ser realizados em intuito de se obter
informações a respeito de associações observacionais entre fatores de risco, os
quais devem ser posteriormente analisados em delineamentos longitudinais
(LEVERETT et al., 1993, p. 538-43).
Nessas situações, em que a exposição a um fator é associada ao
aparecimento da doença apenas em estudos transversais, esse fator deveria ser
chamado de “indicador de risco” pois, de acordo com este delineamento de estudo,
não se pode determinar uma relação temporal entre exposição e causa, ou seja, não
sabemos com certeza se o aparecimento de cárie foi antes ou depois de uma
criança estar exposta a um fator de risco (BURT, 2005, p. 240-7). Entretanto, muitos
autores não fazem essa distinção, agrupando em um único conceito “fatores de
risco” e “indicadores de risco”.
Assim, ainda torna-se necessário a realização de estudos sobre a importância
da realização do diagnóstico precoce na tomada de decisões a respeito da melhor
conduta de tratamento (NYVAD, 2004, p. 192-8). A realização de estudos a respeito
deste tema torna-se justificada pelo fato de fomentar a capacidade do profissional
em diagnosticar precocemente o processo carioso, proporcionando à população
melhor qualidade de vida, isentando-as de sintomas e seqüelas; oferecendo maior
suporte a cada indivíduo, tratando de forma diferenciada cada um conforme sua
necessidade. Sendo assim, realizando avaliações quanto ao risco de cada indivíduo
à doença, para se obter estratégias preventivas para pessoas com maior exposição
a esses fatores.
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi verificar associações de parâmetros clínicos
com a presença de lesões ativas na superfície oclusal de primeiros molares
permanentes.
3. MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro
de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (protocolo n° 05/110; Anexo 1).
3.1 Treinamento dos examinadores
Antes da realização do estudo, dois examinadores foram treinados para
utilização de um índice visual para avaliação da atividade de lesões de cárie
previamente descrito na literatura (NYVAD et al., 1999, p. 252-60; 2003, p. 117-22).
O treinamento foi feito inicialmente com fotografias e depois com dentes extraídos.
Por fim, foi realizado o treinamento em condições clínicas em cerca de 10 crianças,
após profilaxia e com iluminação proveniente de refletor odontológico. O exame foi
realizado com auxílio de secagem proveniente de seringa tríplice e sonda de ponta
romba, sem que os examinadores exercessem pressão excessiva. A fase de
treinamento foi superada após os examinadores obterem valores de
reprodutibilidade inter-examinador acima de 0,60.
Os mesmos examinadores foram treinados para a realização do exame
clínico inicial, para avaliar o ceo-s, a presença de lesões ativas, presença de placa
visível antes e após evidenciação (EKSTRAND et al., 1998, p. 247-54), e grau de
erupção do dente (EKSTRAND et al., 2003, p. 344-50).
3.2 Parte clínica
Foram selecionados 48 indivíduos de 6 a 13 anos de idade com pelo
menos um primeiro molar permanente em erupção ou erupcionados. No total, foram
examinados 151 primeiros molares permanentes. Os indivíduos foram examinados
em duas etapas. Na primeira etapa os responsáveis pelos pacientes receberam um
termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2), para a autorização da
realização do trabalho. Após autorização dos responsáveis e consentimento da
criança para participar do estudo, foi realizado um exame clínico inicial na criança,
em consultório dentário, para avaliação da experiência anterior de cárie (índice ceo-
d, CPO-D), presença de lesões ativas em outros dentes avaliado pelo índice visual
de Nyvad et al. (1999), presença de placa visível sobre os primeiros molares
permanentes e índice de placa após evidenciação de placa, como descrito
previamente na literatura (EKSTRAND et al., 1998, p. 247-54). Os primeiros molares
permanentes foram também classificados de acordo com o grau de erupção
(EKSTRAND et al., 2003, p. 344-50).
Na segunda etapa, para o exame visual dos primeiros molares
permanentes, foi realizada profilaxia com baixa rotação, escova de Robinson e pasta
profilática. O exame clínico foi realizado em consultório com refletor, após secagem
do dente e com auxílio de explorador de ponta romba. Dois examinadores realizaram
o exame de forma independente, sem saber o resultado dos exames prévios,
utilizando o índice proposto por Nyvad et al., (1999), validado posteriormente em
outro estudo (NYVAD et al., 2003, p. 117-22).
No estudo foram excluídos dentes com cavidades extensas, restaurados
ou selados. Portanto, só foram utilizados os índices 0, 1, 2, 4 e 5 propostos por
Nyvad et al., (2003), ou seja, dentes hígidos ou que apresentaram lesões ativas ou
inativas com microcavidade. Portanto, a descrição do índice utilizado foi a seguinte:
0: dente hígido; 1: lesão ativa sem perda de continuidade da superfície; 2: lesão
ativa com descontinuidade (microcavidade) da superfície do esmalte, sem expor a
dentina; 4: lesão inativa sem perda de continuidade da superfície; 5: lesão inativa
com descontinuidade (microcavidade) da superfície do esmalte, sem expor a
dentina.
3.3 Análise estatística
Para o cálculo da reprodutibilidade, foi realizado o cálculo dos valores de
Kappa, inicialmente com todos os valores considerados separadamente. Depois, o
índice foi considerado como dentes hígidos (escore 0) e dentes com lesões de cárie
(escore 1, 2, 4 e 5) para realização do cálculo da reprodutibilidade. Outro cálculo foi
realizado separando em lesões ativas (escores 1 e 2) e dentes hígidos mais lesões
inativas (escores 0, 4, 5). Para esses cálculos, foram considerados apenas os
dentes que apresentaram coincidência entre o diagnóstico com dois examinadores.
Dessa forma, quando havia discordância entre os dois examinadores se uma lesão
era ativa ou inativa (independente do grau dessa lesão), esse dente foi excluído do
cálculo. Por exemplo, se um examinador registrava o índice 1 e o outro 2, para essa
primeira análise, o dente não era excluído, mas se um registrava um escore 1 com
um examinador e 4 com o outro, esse dente era excluído.
Uma análise univariada foi realizada com diferentes parâmetros avaliados
no exame clínico e a presença de lesões ativas nos molares permanentes.
Novamente, só foi considerado como presença de lesão ativa quando havia
coincidência entre os dois examinadores. Os parâmetros clínicos considerados
foram: sexo do paciente, idade, índices ceo-d e CPO-D, presença de lesões ativas
de mancha branca em outros dentes, índice de placa, arcada (superior ou inferior),
lado do arco (direito ou esquerdo), presença de placa visível sobre os primeiros
molares permanentes e grau de erupção do primeiro molar permanente. Foi
realizado o cálculo do Odds ratio com intervalo de confiança ao nível de 95 %. Para
avaliar a significância da associação entre cada parâmetro e a presença ou não de
lesões ativas, foi utilizado o teste de Qui-quadrado.
Um modelo de análise multivariada de regressão logística com uma
abordagem backward foi também realizada para avaliar a associação entre os
mesmos parâmetros clínicos e a presença de lesões ativas na superfície oclusal dos
primeiros molares permanentes. As variáveis eram removidas do modelo caso o p
fosse maior que 0,1. As variáveis incluídas no modelo foram dadas por p < 0,05.
A reprodutibilidade dos outros parâmetros clínicos foram calculados numa
outra sessão realizada um mês após do primeiro exame em 20 % da amostra inicial.
4. RESULTADOS
A concordância obtida pelos dois examinadores no exame visual foi
substancial ou quase perfeita, considerando os índices separadamente e depois
agrupados (Tabela 1). A reprodutibilidade intraexaminador obtida com os outros
parâmetros clínicos também atingiu valores substanciais ou quase perfeitos (Tabela
1).
Tabela 1: Valores de reprodutibilidade de diversos parâmetros clínicos calculados
através do teste de Kappa
Parâmetros clínicos Valores de Kappa
Inspeção visual, escores separados 0,776
Inspeção visual: dentes hígidos X presença de lesões 0,932
Inspeção visual: dentes hígidos e lesões inativas X lesões
ativas 0,755
Índice de placa 0,800
Presença de placa visível sobre 1os molares permanentes 0,611
Grau de erupção dos 1os molares permanentes 0,917
Presença de manchas brancas ativas em outros dentes 0,800
CPO-D e ceo-d 0,800
Com a análise univariada, pode-se observar a associação significante
entre a presença de manchas brancas ativas em outros dentes e a presença de
lesões ativas de cárie na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes.
Outra associação significante foi com a presença abundante de placa visível sobre
os primeiros molares permanentes e a presença de lesões ativas nos molares
permanentes (Tabela 2).
Tabela 2: Análise univariada de parâmetros clínicos analisados e a associação com
primeiros molares permanentes com lesões ativas na superfície oclusal
Parâmetros clínicos
Dentes hígidos e lesões inativas
N (%)
Lesões ativas N (%) OR (95 % IC) p *
Sexo Feminino 55 (44,0) 7 (5,6) 1,00 Masculino 51 (40,8) 12 (9,6) 1,85 (0,61-5,69) ns
Idade < 9 anos 59 (47,2) 11 (8,8) 1,00 > 9 anos 47 (37,6) 8 (6,4) 0,91 (0,30-2,70) ns
CPO-D e ceo-d < 3 45 (36,0) 6 (4,8) 1,00 > 3 61 (48,8) 13 (10,4) 1,60 (0,51-5,15) ns
Presença de MB Sem MB 66 (52,8) 3 (2,4) 1,00 Com MB 40 (32,0) 16 (12,8) 8,80 (2,21-40,74) p < 0,001
Índice de placa < 1,8 41 (32,8) 9 (7,2) 1,00 > 1,8 65 (52,0) 10 (8,0) 0,70 (0,24-2,08) ns
Arcada dentária Superior 54 (43,2) 9 (7,2) 1,00 Inferior 52 (41,6) 10 (8,0) 1,15 (0,39-3,40) ns
Lado do arco Direito 57 (45,6) 8 (6,4) 1,00
Esquerdo 49 (39,2) 11 (8,8) 1,60 (0,54-4,79) ns Placa visível nos
1os molares
Pouca placa 91 (72,8) 12 (9,6) 1,00 Placa abundante 15 (12,0) 7 (5,6) 3,54 (1,05-11,80) p < 0,05 Grau de erupção
Parcial 44 (35,2) 9 (7,2) 1,00 Total 62 (49,6) 10 (8,0) 0,79 (0,27-2,33) ns
OR = Odds Ratio. IC = intervalo de confiança * Significância avaliado pelo teste de Qui-
quadrado ou teste Exato de Fischer. ns = associação estatisticamente não significante (p >
0,05). MB = mancha branca ativa em outros dentes
Com a análise multivariada de regressão logística com abordagem backward,
as variáveis que ficaram retidas no modelo para avaliar a associação com presença
de lesões ativas de cárie nos primeiros molares permanentes foram a presença de
manchas brancas ativas em outros dentes e a presença de placa visível abundante
na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes (Tabela 3).
Tabela 3: Resultado da análise multivariada de regressão logística backward para
avaliar a associação entre parâmetros clínicos e a presença de lesões ativas de
cárie na superfície oclusal de primeiros molares permanentes
Parâmetros clínicos OR 95 % IC p
Presença de
Mancha Branca 1,92 1,36 – 2,72 0,0002
Presença de placa
visível 3,88 1,21 – 12,43 0,0228
Outras variáveis não foram retidas no modelo: Idade, sexo, CPO-D e ceo-d, índice
de placa, grau de erupção do primeiro molar permanente, arcada dentária e lado do
dente. OR = Odds ratio. IC = intervalo de confiança
5. DISCUSSÃO
Apesar das dificuldades, houve grandes avanços científicos na área
odontológica nos últimos anos, fazendo com que a promoção de saúde seja
necessariamente parte do dia a dia do cirurgião-dentista, e que os profissionais se
atualizem constantemente para proporcionar opções de saúde a população e
conseqüentemente aumento na qualidade de vida.
A cárie dentária é uma doença multifatorial, que acomete os tecidos duros
da estrutura dentária, podendo levar à completa destruição e conseqüente perda do
dente (FEJERSKOV, 1997, p. 5-12). Com a queda do pH provocada pelo
metabolismo bacteriano, o ambiente bucal na interface dente/biofilme torna-se
hipossaturado em relação aos minerais do dente ocorrendo perda destes para o
meio. A saliva promove a neutralização dos ácidos, ocorrendo o equilíbrio da reação
que se inverte, fazendo com que parte dos íons retorne ao dente, recuperando
parcialmente os minerais perdidos. A realização repetida desse ciclo de perda e
reprecipitação de minerais, com um desequilíbrio para a desmineralização resulta na
lesão cariosa. Esse processo é lento podendo levar meses ou até anos para ser
detectado clinicamente, podendo ser paralisado em qualquer estágio de seu
desenvolvimento (ARENDS; CHRISTOFFERSEN, 1986, p. 2-11; FEJERSKOV,
1997, p. 5-12; RODRIGUES et al., 2003, p. 291-321; ZERO, 1999, p. 635-64).
As primeiras manifestações clínicas da desmineralização são lesões
esbranquiçadas, opacas e rugosas no esmalte dental. Estas características são os
principais fenômenos, podendo ser visualizados através de prévia secagem (MALTZ
e CARVALHO, 1997, p. 68-91). A remoção da placa antes de diagnosticar a cárie
deve ser um procedimento padrão, pois o profissional se depara muitas vezes em
situações conflitantes, principalmente em cárie de fissuras, onde o acúmulo de
biofilme é maior, não proporcionando ao cirurgião-dentista a possibilidade do
diagnóstico de pequenas lesões a olho nu (VAN DORP et al., 1988, p. 343-7).
Diante dessa característica da cárie dentária de ser um processo dinâmico e
frente a essas características clínicas das lesões de cárie, o diagnóstico da doença
deve levar em conta principalmente essa característica dinâmica e não apenas a
simples presença de lesões de cárie. Portanto, o diagnóstico de cárie dentária deve
ser a associação do exame clínico das lesões de cárie presentes e os fatores
etiológicos atuantes no indivíduo (NYVAD, 2004, p. 192-8). O exame das lesões não
deve apenas levar em conta a extensão, mas também características clínicas que
indiquem se as lesões estão ativas ou inativas. Fatores etiológicos presentes
também podem fornecer evidências se o paciente está ou não com atividade alta de
cárie (EKSTRAND et al., 1998, p. 247-54; FERREIRA & MENDES, 2005, p. 327-34).
Dessa maneira, o presente trabalho propôs-se a avaliar possíveis
associações de alguns parâmetros com a presença de lesões ativas na superfície
oclusal de primeiros molares permanentes. Para avaliação das lesões, optou-se pela
utilização de um critério clínico proposto em um estudo anterior (NYVAD et al., 1999,
p. 252-60). Esse critério, além de considerar a extensão das lesões de cárie,
considera a atividade das lesões baseada nas características clínicas. Esse critério
demonstrou ter validade preditiva num estudo longitudinal posterior (NYVAD et al.,
2003, p.117-22). Dessa forma, lesões ativas tiveram maior chance de evoluir do que
lesões inativas ou dentes hígidos. O sistema de diagnóstico também apresentou
validade construtiva. Dessa forma, lesões ativas expostas ao dentifrício fluoretado
tiveram maior chance de regredir do que lesões ativas não expostas ao dentifrício
fluoretado, assim como lesões inativas ou dentes hígidos expostos ao dentifrício
tiveram menor chance de progredir do que as não expostas ao dentifrício fluoretado
(NYVAD et al., 2003, p. 117-22). Assim, o critério escolhido (NYVAD et al., 1999, p.
252-60) pareceu adequado para avaliação da atividade das lesões de cárie.
No entanto, o exame através da inspeção visual apresenta uma
subjetividade, o que pode ser considerado uma limitação do estudo. Para minimizar
erros, foi realizado treinamento prévio entre os examinadores, e só foram
consideradas para as análises as lesões coincidentes entre os examinadores. No
presente estudo, os examinadores que realizaram a inspeção visual apresentaram
uma boa confiabilidade, uma vez que foram obtidos valores altos de
reprodutibilidade inter examinadores. A reprodutibilidade interexaminador obtida no
presente estudo foi alta (0,776). Quando se agrupou os escores, em dois limiares
(hígido vs. com lesão de cárie), o valor de concordância foi mais alto ainda, maior do
que 0,9. Quando se separou os índices em lesões ativas e inativas, o valor foi um
pouco menor, de 0,755. No entanto, esse valor é adequado para esse tipo de estudo
em que se avalia lesões iniciais e quando se leva em conta a atividade das lesões
de cárie (NYVAD et al., 1999, p. 252-60). Além disso, os resultados obtidos nesse
estudo concordam com resultados obtidos no estudo que propôs a utilização do
mesmo índice visual (NYVAD et al., 1999, p. 252-60). No entanto, os resultados
devem ser interpretados com cautela, visto que as comparações foram feitas
principalmente em relação a aparência clínica das lesões, que não pode ser
considerado um padrão ouro. A reprodutibilidade intraexaminador obtida com os
outros parâmetros clínicos também atingiu valores substanciais ou quase perfeitos.
No presente estudo com relação a presença de placa visível sobre os
primeiros molares permanentes relacionados com presença de lesões ativas nos
primeiros molares permanentes, os resultados mostram que houve associação
significante, confirmando os resultados obtidos anteriormente em outro estudo
(FERREIRA & MENDES, 2005, p. 327-34). Em outro estudo, entretanto, não houve
associação significante entre a presença de placa visível ou evidenciada sobre os
molares permanentes e a presença de lesões ativas (EKSTRAND et al., 1998, 247-
54). Nesse último trabalho, no entanto, o tipo de análise estatística foi diferente da
utilizada nesse estudo, o que poderia explicar parcialmente as diferenças entre os
estudos. Além disso, a avaliação da atividade das lesões foi feita utilizando um outro
índice que se baseia principalmente na pigmentação das lesões (EKSTRAND et al.,
1998, p. 247-58), apesar de alguns autores afirmarem que a cor não é um bom
indicador de atividade de cárie das lesões quando utilizado isoladamente (NYVAD et
al., 1999, p. 252-60).
Com relação ao índice de placa total, não houve associação significante com
a presença de lesões ativas nos dentes permanentes. Estudos associando a
presença de placa ao desenvolvimento de lesões de cárie são controversos
(ANDLAW, 1978, p. 1-6; KANELLIS, 2000, p. 218-20). Com a grande utilização de
dentifrícios fluoretados, parece que a prevenção de cárie está mais relacionada com
utilização dos dentifrícios do que propriamente com a remoção da placa bacteriana
(BRATTHAL et al., 1996, p. 30-2). Isso, no entanto, é muito complicado de ser
demonstrado. Sabe-se que o desenvolvimento da cárie dentária ocorre logo abaixo
do acúmulo de placa (FEJERSKOV, 1997, p. 5-12; ZERO, 1999, p. 635-64).
Portanto, parece compreensível que o índice de placa total não tenha associação
com a presença de lesões de cárie ativas nos primeiros molares permanentes, e que
a presença de placa sobre essa superfície apresente associação significante.
Com relação ao grau de erupção do dente, o presente estudo não
demonstrou associação com a presença de lesões ativas nos molares em erupção, o
que discorda de estudos prévios na literatura (EKSTRAND et al., 2003, p. 344-50;
HELM & SEIDLER, 1974, p. 122-9; CARVALHO et al., 1989, p. 773-9). Num desses
estudos, os autores observaram que dentes totalmente erupcionados apresentavam
uma placa mais delgada do que dentes em erupção, que apresentavam uma placa
mais espessa. Maior proporção de lesões paralisadas foi encontrada nos dentes
totalmente erupcionados (CARVALHO et al., 1989, p. 773-9). Uma possível
explicação para a não associação entre o grau de erupção do dente e a presença de
lesões ativas pode ser que o acúmulo de placa bacteriana seja mais importante que
simplesmente o estágio de erupção do dente. Portanto, crianças que apresentem os
primeiros molares permanentes em erupção, mas não permitem que um grande
acúmulo de placa bacteriana ocorra, teriam menor chance de desenvolver cárie
dentária. Na verdade, o controle da placa bacteriana direcionada aos primeiros
molares permanentes em erupção foi capaz de reduzir o acúmulo de placa e permitir
que as lesões de cárie paralisassem mesmo sem tratamento operatório
(CARVALHO et al., 1991, p. 23-8).
Outro fator que apresentou associação significante com a presença de
lesões ativas nos primeiros molares permanentes foi a presença de lesões de cárie
ativas em outros dentes, seja em superfícies oclusais ou lisas. Já o índice CPO-D e
ceo-d não apresentou associação significante. Como na presente pesquisa foi
considerada a atividade das lesões de cárie, esse resultado é compreensível. A
atividade das lesões de cárie reflete melhor a natureza dinâmica da doença cárie, do
que meramente a experiência de cárie dos pacientes (que é avaliada pelo índice
CPO-D e ceo-d). Estudos que consideram a experiência passada de cárie como
fator importante de risco, utilizam na sua maioria a presença de lesões de cárie,
independente de serem ativas ou não (KANELLIS, 2000, p. 218-20). De fato, no
presente estudo, o índice CPO-D e ceo-d apresentou associação significante com a
presença de lesões de cárie nos primeiros molares permanentes, independente da
atividade dessas lesões (OR = 2,09; 95 % CI = 0,95 – 4,64; p < 0,05) (dados não
apresentados).
O diagnóstico da atividade de cárie dentária, no atual contexto de baixa
prevalência da doença na maioria dos países, é de importância fundamental para o
planejamento e prevenção da doença. A avaliação clínica das lesões associado a
análise de alguns fatores etiológicos constitui parte fundamental da avaliação da
atividade de cárie em cada paciente. Os resultados do presente estudo
demonstraram a importância da presença de placa visível e da presença de outras
manchas brancas ativas na avaliação da atividade de lesões de cárie em primeiros
molares permanentes. Portanto, o clínico deve fazer o exame de placa visívelnos
molares e avaliar outros dentes para a presença de manchas brancas ativas, pois a
chance de realizar o diagnóstico correto é maior. No entanto, esse é um estudo
transversal, que muitas vezes é limitado em demonstrar a relação causa-efeito.
Portanto, novos estudos longitudinais devem ser realizados para poder avaliar a
influência desses e de outros fatores. Além disso, lesões de cárie em outros dentes
também devem ser consideradas em futuros estudos.
6. CONCLUSÃO
Por meio dos resultados obtidos no presente estudo, pode-se concluir que a
presença de placa visível na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes e
a presença de manchas brancas ativas em outros dentes apresentam associação
com a atividade de lesões de cárie avaliadas clinicamente na superfície oclusal de
primeiros molares permanentes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
ANEXO 1
ANEXO 2
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
As informações contidas neste termo foram fornecidas pela cirurgiã dentista
Juliana Maria Quaglio com objetivo de firmar acordo por escrito, onde o responsável
do menor que participará do estudo autoriza a participação do menor, por vontade
própria.
1. Título preliminar do estudo: “Utilização do aparelho de fluorescência a laser
com diferentes graus de hidratação do dente para detecção da atividade de
lesões oclusais de cárie em primeiros molares permanentes”.
2. Objetivo principal: Avaliar a utilização de um aparelho a laser na descoberta
de cárie em primeiros molares permanentes (dentes do fundo) utilizando
diferentes tempos de secagem do dente em crianças de 5 a 12 anos de
idade.
3. Justificativa: Verificar a utilização de um aparelho a laser na detecção de cárie
nos dentes.
4. Procedimento: O paciente passará por exame bucal, sendo que as anotações
serão feitas pela pesquisadora. Após esse exame inicial, duas dentistas farão
o exame dos dentes molares permanentes, usando apenas espelho e
explorador, seguido de evidenciação de biofilme e profilaxia profissional
(limpeza) com pasta profilática e escova de Robinson. Depois será utilizado
um aparelho para diagnóstico de cárie a laser para ser testado. Todos os
materiais utilizados estarão esterilizados, sem haver risco qualquer de
contaminação. Além disso, o aparelho a laser não causa dano nenhum ao
dente ou ao paciente, podendo ser utilizado sem óculos de proteção.
5. Desconfortos e riscos esperados: São esperados desconfortos mínimos ao
paciente. O objetivo é apenas fazer o exame clínico, e o único desconforto ao
paciente em relação ao exame é a demora um pouco maior de 15 minutos.
Após o exame inicial, o paciente não terá que comparecer por causa da
pesquisa, pois os demais dias que serão marcados serão para a continuidade
do tratamento.
6. Benefícios para os doadores: Será indicado ao paciente e/ou seu responsável
os lugares onde está presente a cárie, de modo que os responsáveis e as
crianças saberão se há necessidade de tratamento. Os pacientes
participantes receberão orientação de higiene e aplicação de flúor se preciso.
7. Informações adicionais: Os dados obtidos serão mantidos em segredo, sem
que haja identificação do paciente. Além disso, o paciente será chamado
apenas duas vezes para ser examinado pelo autor, mantendo a continuação
normal do tratamento.
8. Negação de consentimento: Os menores ou seus responsáveis poderão
recusar-se a participar desta pesquisa, sem que isto prejudique o tratamento
e acompanhamento na clínica da faculdade.
Eu_________________________________________________, responsável
pelo(a) menor ______________________________________________, estou
certo que após a leitura deste documento e de outras explicações dadas pela
cirurgiã dentista Juliana Maria Quaglio sobre os itens acima, estou de acordo
com a participação da referida criança na sua pesquisa. Estou ciente que na
pesquisa será usado um aparelho a laser para medir o tamanho da cárie dentária
e a sua modificação com a variação do tempo de secagem, e que causa o
mínimo desconforto à criança.
Araras, ______de _______________________________de 200__.
(nome legível do responsável) _______________________________________________________________ (assinatura do responsável) ________________________________________________________________ (número do R.G. ou documento equivalente do respons ável) Elaborado com base na resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde
do Ministério da Saúde, publicada no Diário oficial no 201 de 16 de Outubro de 1996.
ANEXO 3
DIVULGAÇÃO DE TORNAR PÚBLICO OS RESULTADOS
Eu, Juliana Maria Quaglio, regularmente matriculada no Curso de
Mestrado em Odontologia, área de Odontopediatria no Centro Universitário Hermínio
Ometto - Centro de Pós-Graduação, declaro que tornarei público pelos meios
científicos, os resultados de minha dissertação de Mestrado, intitulada de “Avaliação
da associação de alguns parâmetros clínicos com a presença de lesões ativas de
cárie na superfície oclusal de primeiros molares permanentes”.
___________________________
Juliana Maria Quaglio
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
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