Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal Jornada de médicos Residentes do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF Paulo Roberto Margotto Prof. Do

Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal

Jornada de médicos Residentes do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF

Paulo Roberto Margotto Prof. Do Curso de Medicina da e

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)

www.paulomargotto.com.br


Na Inglaterra, a taxa de cesariana passou de

9% (1980) 22% (2003)

Mulheres que fazem opção sem indicação médica

(69% dos obstetras da Inglaterra concordam com a

opção materna) (Cotzias CS e cl, 2001)

National Institute for Health Clinical Excellence

somente a opção materna não é uma indicação

Paulo R Margotto (ESCS) www.paulomargotto.com.br


Cesárea Eletiva (CE) a termo (antes do trabalho de parto) : (Stutchfield P e cl, 2005) Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR):

maior (3,6 x 0,53) – parto normal

Admissão a UTI Neonatal

Separação da mãe e RN

Complicações de procedimentos invasivos (ventilação artificial) CE ocorre a maior freqüência entre 38 a 38 + 6 sem

(Zanardo V e cl, 2004) pensa-se que a SDR é menor nesta faixa


Incidência de SDR: Cesárea / Parto Normal (Usher e cl, 1964) 31 – 33 sem ↑ 3 x 34 – 36 sem ↑ 7 x 37 – 38 sem ↑ 14 x

Risco de morte por SDR: Idade gestacional x Modo de Nascimento (Usher e cl (1971)

CE na 33 – 34 sem 18% de risco de morte por SDR ( Parto Vaginal – 1 a 2%) RN de 32 parto normal: 5 – 10 % de risco de morte por SDR RN >34 semanas parto normal:<1% de risco de morte por SDR

(se cesárea está taxa á alcançada na 36ª sem/38ª sem)


Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória

Neonatal

Zanardo V, et al. Pediatr Crit Care Med 2004;5:566-570


Hack e cl (1976):

Id Gestacional pela DUM falha (contraceptivos orais)

19 CE com suposta IG > 38 sem – 11 (58%)

discrepância de 2 a 3 sem

Idade gestacional variou de 32 – 39 sem (36,2

sem) x Obstetra : 38 – 44 sem (39sem)


Prematuridade Iatrogênica


Maisels e cl (1977):

18/38 RN de CE SDR (47,36%) – SDR iatrogênica

Erro de Idade Gestacional

Decisão de realiza cesárea 2 – 3 sem antes do termo

Falta de avaliação maturação pulmonar

Média de internação: 12,7 dias internados




Goldenberg/ Nelson (1975): O nascimento antes do tempo de um RN – SDR

Tragédia Obstétrica




Trabalho de Parto (TP)

Método efetivo de avaliação da maturação pulmonar

TP: ↑ produção de surfactante – explica SDR em RN de

CE especialmente RN a termo (Callen e cl, 1979)

Nos primeiros momentos do TP – absorção do líquido

pulmonar fetal: processo iniciado pelas catecolaminas que

se inicia com a apresentação das partes fetais na vulva

20 – 40 ml/h (Brown e cl, 1981)




Nos últimos 20 anos - ↑ cesárea eletiva (CE) a termo (antes do trabalho de parto)

(38 + 0 – 38 + 6): pensou-se ser < morbidade respiratória Grande atenção para a época da realização da CE: CE com 39 ou 40 sem x 37 ou 38 sem : morbidade

respiratória e severa insuficiência respiratória

(Hook B e cl, 1997; Keszler M e cl 1992) Amostras pequenas (RN admitidos na UTI) Falta de grupo controle



Zanardo V e cl:

Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)

Taquipneia Transitória do RN (TTRN)

Incidência

Correlação com parto normal/cesariana

Risco/semana entre 37 sem e 41 + 6 sem

Universidade de Pádua – Acta Paediatr 2004; 93: 643 – 747

Dados; Janeiro de 1998 – Dezembro de 2000



Zanardo V e cl (2004): 10177 nascidos vivos 2361 RN (23%) – cesárea

1284 RN (13%) – cesárea eletiva 1077 (11%) – indicação materna/fetal

Indicação da CE à termo:


Suspeita de DCP (5%)

Nulípara > 35 anos (2%)

“Fear of labor” (1%)

Outras (6%)

Cesárea anterior (51%)

Apresentação pélvica (27%)

Gemelaridade (8%)


Zanardo V e cl (2004): Incidência de SDR e TTRN no RN a termo após CEx PN

22 e 4 /1000 nasc vivos A incidência de TTRN no RN a termo após parto normal:

9 e 8,5 /1000 nasc. Vivos Houve progressivo do SDR no RN de CE da semana

37 – 37,6 sem e assim por diante até a sem 40+6 sem Sem diferença significativa na incidência de TTRN

(37 + 0 – 40 + 6 sem)



Neonatal

Zanardo V, et al Acta Paediatr 2004;93:643-647


Zanardo V e cl (2004): Odds ratio para a morbidade respiratória:

O risco de SDR aumentou:OR = 5,85; IC a 95% ; 2,27 – 32,4 (p< 0,01) > na semana 37 a 38 + 6 semOR = 12,9; IC 95%: 3,57 – 35,53 Após 39 sem, sem diferença no riscoOR = 1,15: IC 95% : 0,17 – 5,3 – p> 0,05 O risco de TTRN não aumentou: OR = 1,19; IC 95% : 0,58 – 2,4 – p> 0,05



Zanardo V e cl (2004):

Conclusão:

Cesárea eletiva após 39 sem → redução significativo da SDR




O estudo evidência que aumento da SDR e não

aumento da TTRN com CE

(22/1000 x 4/1000 e 9/1000 x 8,5 /1000)

A SDR após CE diminui significativamente a cada semana

de gestação entre 37 + 0 e 40 + 0 sem

CE após 39 sem - custos e evita separar RN dos pais



Zanardo V e cl (2004): Não houve mortes por SDR, mas os RN afetados:

Procedimentos dolorosos Efeitos negativos na resposta fisiológica e bioquímica ao nascer Risco de pneumotórax risco de hipertensão pulmonar persistente Sintomas respiratórios após a alta (asma na infância e adulto)




A IG é a chave no entendimento da morbidade respiratória e CE

Discutir com o obstetra/mãe o risco respiratório neonatal

Admissão na UTI Neonatal (obtenção de consenso informado)

6,3% x 1,3% (CE x parto normal – Annibale, 1995)

É apropriado esperar o inicio do trabalho de parto

Preveni a prematuridade iatrogênica e suas seqüelas



Betametasona pré-natal e SDR após CE

Stutcfield P e cl – Ensaio clínico multicêntrico (10 maternidades) ASTECS – Antenatal Steroids for Term Caesarean Section);

BMJ Sep 24, 2005; 331: 662 IG > 37 sem 2 doses de 12 mg de betametasona (24/24h) N = 819 pacientes de CE / 373 receberam - 446 controles Hipótese: redução do SDR no RN a termo de CE Avaliação final:

1º admissão a UTI c SDR 2º severidade do SDR e o nível do cuidado



Betametasona pré-natal e SDR após CEStutcfield P e cl (2005)

Resultados: Incidência de admissão na UTI com SDR:

RR = 0,46 (IC 95% : 0,23 – 0,93)(5,10% : controle x 2,4 % tratado: p < 0,02

Incidência de TTRN RR = 0,54 (IC 95%: 0,26 – 1,12)(4% controle x 2,1: tratado)

Incidência de SDR:RR = 0,21 ( IC 95%: 0,03 – 1,32)(1,1%: controle x 0,2%: tratado)




Stutcfield P e cl (2005)

Conclusões:

o uso da betametasona a SDR no RN a termo (mais de 50%)

a admissão na UTI (a é maior com o aumento da IG)

a TTRN: é o 1º estudo que demonstra este fato


O esteróide pré-natal pode ajudar no clearance do líquido pulmonar



No Trabalho de parto e nascimento: desvio da secreção ativa cloreto e fluido Absorção ativa de sódio e fluidos no pulmão maduro

Estress Esteróide

Cesárea eletiva : rompe este processo


Betametasona pré-natal e SDR após CE(Stutifield Ped 2005)

Conclusões: CE > 39 sem - ↓ a internação dos RN com SDR na UTI Na presença de fatores clínicos que influenciam na época da CE, considerar o uso de betametasona Indicação médica: aguardar o início do trabalho de parto pode resultar em cesárea de emergência com risco para a mãe e o RN Fatores Sociais: Na decisão da mãe – esclarecê-la sobre o maior risco de admissão do RN com SDR na UTI Os benefícios da betametasona x atrasar o Ce até 39 sem



(Stutchfield P, 2005)

Stutchfield P, Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team.

Related Articles, Links Antenatal betamethasone and incidence of neonatal

respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial.

BMJ. 2005 Sep 24;331(7518):662. Epub 2005 Aug 22.


Neonatal


Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal(Zanardo V e cl, 2004)

Pediatric Crit Care Med, 2004; 5: 566 – 570 1284 cesarianas eletivas ≥ 37 sem / comparadas com 1284 partos normais População obstétrica sem fatores de risco identificados no pré-natal Necessidade de reanimação: 3,4 % (CE) x 1,4 (parto normal) Com VPP

OR: 2,05 (IC 95%: 1,25 – 5,67) p <0,01Máscara: OR = 2,77 (IC 95% : 1,26 – 5,8) – p< 0,01Entubação: OR = 2,9 (IC 95%: 1,02 – 7,81) – p < 0,01




Necessidade de ventilação por pressão positiva na IG de 37 + 0 a 38 + 6

Reanimação: 4,25 (IC 95% : 1,46 – 16,2) – p< 0,01

Máscara: 2,25 (IC 95% : 1,46 – 6,12) – p < 0,01

Entubação: 11,3 (IC 95% : 2,15 – 16) – p < 0,01

Necessidade de reanimação > 38 + 6

Sem diferença significativa com relação ao parto normal




Zanardo V, et al Pediatr Crit Care 2004;5:566-570


Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal

(Zanardo V e cl, 2004)

Planejar a CE após 39 + 0 sem

(American College of Gynecology):

Prevenção da prematuridade iatrogênica e suas seqüelas

Economia de gastos

separação desnecessária do RN e pais



Cesárea em RN a termo e Asma:

Crianças nascidas por cesárea – maior risco de asma na infância e na vida adulta (Xu B, 2000; Xu B, 2001; Kero J, 2000)

Estudo de: Smith G, et al. Arch Dis Child 2004; 89:956 – 960) Crianças com diagnóstico neonatal de TTRN - risco de asma

RR = 1,7 (IC 95% 1,4 – 2,2 – p< 0,01) tanto para os nascidos por cesárea como parto normal CE ou de emergência na ausência de morbidade respiratória, fraca associação com a asma RR = 1,1 (IC 95%: 1,0 – 1,2 – p < 0,04)

A associação entre cesárea e asma – medida pela morbidade respiratória neonatal necessita ser determinada


Smith GC, Wood AM, White IR, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R.Related Articles, Links Neonatal respiratory morbidity at term and the risk of childhood asthma.Arch Dis Child. 2004 Oct;89(10):956-60.


Neonatal Cesárea em RN a termo e Asma


Conclusões: RN de CE a termo em relação ao parto normal

Maior risco de distúrbios respiratórios Risco de prematuridade iatrogênica Maior risco de necessidade de reanimação neonatal

Prevenção


Realizar a CE após 39 + 0 semanas

Conclusões: O trabalho de parto – método efetivo na avaliação da

maturação pulmonar Sobre a decisão da mãe para CE – esclarecê-la a respeito

do maior risco de SDR no seu RN Asma e CE – link através da SDR betametasona na CE : considerar em situação que não

pode aguardar 39 sem

São necessários mais estudos



Conclusões:

A prática da Obstétrica é uma arte que requer extenso

treinamento e experiência

Para efetuar mudanças na prática clínica são necessárias

mudanças nas atitudes do médico e do paciente

A principal indicação para cesárea – deve ser fetal

(NUNCA POR CONVENIÊNCIA MATERNA- OBSTÉTRICA)

Não devemos passar da realidade benéfica ou exagero

prejudicial


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Consultem:

Fatores de risco para Hipertensão Pulmonar Persistente no Recém-Nascido Autor(es): Sonia Hernández-Díaz et al. Apresentação:Renata Abrão Vieira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta

Cesariana: risco de 7 x mais



Obrigado !!

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