CESÁREA “A PEDIDO”:

Administrar conflitos à luz

das evidências científicas

Renato Passini Jr - Departamento de Tocoginecologia

FCM/UNICAMP –março de 2013

22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA

DISCUSSÃO SOBRE “CESÁREA A

PEDIDO”

Evidência científica

Cultural, econômica e social

Sistema de Saúde e trabalho do médico

Legalidade e Direito

Ética, bioética e moral

Comportamento e emoções

2012 ACOG SURVEY ON PROFESSIONAL

LIABILITY RESULTS(amostra de 9.006 GOs)

GOs continuam mudando sua prática devidoaos valores de seguro de responsabilidade ereceio de demandas judiciais

15,1% aumentaram indicação de cesárea

13,5% não fazem parto vaginal após cesárea

18,1% reduziram atendimento a gestação de alto risco

8,4% reduziram número total de partos

5,0% pararam de exercer obstetrícia

Processos 77,3% com pelo menos um processo (média de 2,64)

42% com processos relacionados ao período deresidência médica

Principais demandas judiciais Dano neurológico infantil (28,8%)

Natimorto/morte neonatal (14,4%)

Demora/erro no diagnóstico (11,1%)

VIA DE PARTO

TAXA DE SUCESSO

RELATIVAMENTE

ALTA

RISCO DE

COMPLICAÇÕES

EFETIVAMENTE BAIXO

EXIGÊNCIAS

Uma experiência negativa num parto pode afetar a saúde da mulher e sua saúde reprodutiva

CESÁREA E O REFERENCIAL

DE 15% DA OMS• Proposta feita há quase 30 anos!

• Mudança nas indicações de cesárea:

Vigilância constante da vitalidade fetal

Maior diagnóstico e intervenção em doenças materno-fetais

Iteratividade

Parto pélvico

Infecções de transmissão vertical pelo canal de parto

Fetos malformados

Gestação múltipla

Primiparidade tardia

NIH STATE-OF-THE-SCIENCE CONFERENCE:

CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA

(Março, 27-29, 2006)

• Alguns autores propõem uma “taxa ideal” de cesárea (~15%).

• Não há consistência nessa “taxa ideal” e declarações artificiais

desta taxa ideal não devem ser feitas.

• Objetivos para atingir uma “taxa ótima” de cesárea devem ser

baseados na maximização dos melhores resultados possíveis

maternos e fetais, levando em conta os recursos médicos e de

saúde disponíveis, além das preferências maternas.

• Portanto, taxas ótimas de cesárea devem variar com o tempo e

entre diferentes populações, segundo circunstâncias sociais e

individuais.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 2010

http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm. Acesso: 28/08/12

TAXAS DE CESÁREA (%) EM

DIFERENTES PAÍSES (MÉDIA 2010 = 26,1%)%

PROPORÇÃO DE CESÁREAS NO SETOR

SUPLEMENTAR, SUS E MÉDIA BRASILEIRA

64,3

79,2 77,582

26,8 27,5 28,6

3740 41,8 43,3

52

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005 2010

Suplementar SUS Brasil

Edital MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT Nº 057/2009

Conceito: aquela que não contém indicações

médicas que a justifiquem e que tenha sido

agendada com anterioridade à data do nascimento

da criança

CESÁREA DESNECESSÁRIA

CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA NÃO

PODE SER UMA INDICAÇÃO MÉDICA?

Medo do trabalho de parto

Temor de risco para o RN

Preocupação com disfunção

sexual e urinária

Gravidez após reprodução

assistida

Primiparidade tardia

• Violência pessoal

• Parto traumático

• Morte de um filho

• Ansiedade

• Depressão

• Controle do processo do

parto

O QUE INDICAM OS ESTUDOS

SOBRE CESÁREA “A PEDIDO”?

GESTANTE

CESÁREA ANTEPARTO

TENTATIVA DE PARTO VAGINAL

PARTO VAGINAL

PARTO OPERATÓRIO

CESÁREACESÁREA

CESÁREA POR RAZÕES NÃO MÉDICAS NO

TERMO

Nenhum estudo foi selecionado.

Conclusões dos autores: não há evidência de ECA

para fundamentar qualquer recomendação prática

referente a cesáreas programadas por razões não

médicas. Na falta de ensaios clínicos, há

necessidade urgente de revisão sistemática de

estudos observacionais e uma síntese de dados

qualitativos para melhor avaliar efeitos a curto e

longo prazo da cesárea e do parto vaginal.

Lavender Tina, Hofmeyr G Justus, Neilson James P, Kingdon Carol, Gyte Gillian ML. Caesarean section for non-

medical reasons at term. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012

BENEFÍCIOS E RISCOS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO

MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO

VAGINAL

• Cesárea eletiva: 39-40 semanas

• Tentativa de parto vaginal: parto

espontâneo, assistido, cesárea por

indicação

• Efeitos a curto prazo (até 1 ano) e a

longo prazo [cesárea eletiva x

tentativa vaginal]

NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request

March 27-29, 2006

BENEFÍCIOS E RISCOS MATERNOS DA CESÁREA POR

SOLICITAÇÃO EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO

VAGINAL

Evidência moderada:

hemorragia pós-parto

permanência hospitalar (muitas variáveis

confundidoras)

NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request

March 27-29, 2006

BENEFÍCIOS E RISCOS MATERNOS DA CESÁREA POR

SOLICITAÇÃO EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO

VAGINAL

• infecção

• complicações

anestésicas (resultados

controversos – uso de an.

geral em muitos casos)

• placenta prévia

NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006

Evidência fraca

• IUE: duração do efeito pouco

clara. Efeito pode ser reduzido

pelo envelhecimento e

obesidade

• complicações cirúrgicas e

traumáticas imediatas

• prejuízo da função ano-retal

(lesão esfíncter)

RELAÇÃO ENTRE CESÁREA POR SOLICITAÇÃO

MATERNA E COMPLICAÇÕES MATERNAS

Evidência insuficiente:

Função sexual: cesárea eletiva “protege” nos primeiros 6

meses

Prolapso de órgãos pélvicos: risco aumenta com a paridade

Fístula

Depressão pós-parto

Mortalidade materna***

MORTALIDADE INFANTIL E

NEONATAL

0

2

4

6

8

10

12

14

34 35 36 37 38 39 40 41

Infantil Neonatal

Nancy Chescheir, M. Kathryn Menard. Scheduled Deliveries: Avoiding Iatrogenic Prematurity. Amer J Perinatol 2012; 29(01): 27-34

Pré-termo tardio Termo precoce

BENEFÍCIOS E RISCOS NEONATAIS DA CESÁREA POR

SOLICITAÇÃO MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE

PARTO VAGINAL

NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006

Evidência de baixa qualidade:

• prematuridade iatrogênica, com morbidade neonatal

• permanência hospitalar do RN

• mortalidade fetal (redução de pós-termo)

• hemorragia intracraniana, asfixia neonatal e encefalopatia

• tocotraumatismo fetal (lesão de plexo braquial, lacerações)

• infecção neonatal

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH

STATE-of-the-SCIENCE CONFERENCE STATEMENT

Cesarean Delivery on Maternal Request (27-29/03/2006)

Conclusões:

Há evidência insuficiente para avaliar completamente

os riscos e benefícios deste procedimento,

comparado com a tentativa do parto vaginal;

Qualquer decisão sobre fazer a CSM deve ser

cuidadosamente individualizada e consistente com

princípios éticos

Obstet Gynecol 2006; 107:1386-97

CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA

ACOG Committee Opinion, 394, 2007

Benefício: ↓ risco de hemorragia materna (primeira cesárea x parto vaginal)

Riscos: maior permanência hospitalar, problemas respiratórios noRN, complicações em futuras gestações (ruptura uterina, anormalidadesde implantação placentária)

Recomendações:Só deve ser realizada a partir de 39 semanasNão deve ser feita por indisponibilidade de analgesiaNão deve ser feita quando a mulher deseja muitos filhos

A DISCUSSÃO SOBRE CESÁREA

“A PEDIDO”

Não estamos lidando com um raciocínio cartesiano

Radicalismos de opinião podem nos cegar

Exageros podem prejudicar nossa atuação

Lidar com cada paciente como ser único que é

Compreender opiniões diferentes, entendendo que

todos temos virtudes, receios e limites