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Vigilância de Infecção de
Sítio Cirúrgico em Cesárea
Juliana Gerhardt Moroni
Cascavel – PR
Novembro/2016
Busca ativa de casos
internados versus vigilância
pós-alta?
O que fazer ou o que é
possível fazer?
Não há conflito de
interesses.
Sumário
1. Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC);
2. ISC em Cesárea (CST);
3. Controle de ISC-CST;
4. Vigilância de ISC-CST;– Busca ativa de internados;
– Vigilância pós alta hospitalar.
5. Experiências;
6. Conclusões.
• ISC = 15% das IRAS (2ª, 3ª);
– 37% IRAS em pacientes cirúrgicos;
– ⅔ incisionais (superficial/ profunda);
– ⅓ órgão-cavidade.
• Aumento:
– Tempo internação 4-7 dias;
– 2x risco de morte, UTI;
– Custos: até $30.000/episódio.
Infecção de Sítio Cirúrgico
WHO 2009. Safe Surgeries Saves Lives.Najjar & Smink. Surg Clin N Am 2015; 95(2):269-83.
Infecção de Sítio Cirúrgico
ANVISA, 2009.
ISC-IS
ISC-IP
ISC-OC
ISC em Cesárea
• Um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo;
• Taxas de ISC relatadas MUITO variadas: 2 a 90%...
– Aumento da morbidade, custos, tempo internação;
– Afeta negativamente qualidade de vida das mães e bebês.
Ferraro F et al. New Microb 2016;39(2):134-38.Wil NG et al. Am J Infect Contr 2015;43:805-9.
• Mulheres, jovens, saudáveis...
– Mais importante fator de risco para infecção materna pós parto é parto cesárea (CST);
– Morbidade 8x maior.
• Grande maioria ISC-IS: mais “leves”, resolvem com drenagem/ retirada de pontos, ATB VO;
• Menos frequente: sepse, fasceíte, abscessos, óbito por infecção.
ISC em Cesárea
Daneman N et al. Inf Contr Hosp Epidemiol 2011;32(12):1213-15.Mitt P et al. Inf Contr Hosp Epidemiol 2005;26(5):449-54.
• NHSN: 1,5 a 2,6% (baixo e alto risco);
– Sem vigilância pós alta hospitalar (VPA);
– 56 a 95% das ISC em CST ocorrem após a alta;
• Internamentos cada vez mais curtos.
• Fatores de risco: mesmos de ISC em geral;
– CST emergência (3,3x>), corioamnionite, ruptura prematura de membranas, HAS materna, menos consultas pré-natal.
ISC em Cesárea
Daneman N et al. Inf Contr Hosp Epidemiol 2011;32(12):1213-15.Johnson A et al. J Hosp Infect 2006;64:30-35.
Farret TCF et al. Bras J Infect Dis 205;19(2):113-17.
Controle de ISC-CST
• Protocolos/ “bundles”;
– Protocolo de Cirurgia Segura;
– Medidas pré, intra, pós operatórias;
– CST: tricotomia, antibioticoprofilaxia, preparo da pele, sutura.
• VIGILÂNCIA;
– “Efeito Hawthorne”;
– Determinar fatores de risco e atuar.
Wil NG et al. Am J Infect Contr 2015;43:805-9.Gastmeier P et al. Inf Contr Hosp Epidemiol 2009;30(10):993-9.
Controle de ISC-CST
Wil NG et al. Am J Infect Contr 2015;43:805-9.
Vigilância de ISC-CST
“Coleta e análise sistemática e contínua de dados, divulgados em tempo hábil para quem necessita, para tomada de decisões e ações”.
• Vigilância ISC + feedback para equipes = redução de 32 a 50% em taxas;
– Redução de morbidade, melhorias na qualidade do cuidado.
Petherick ES et al. BMC Infect Dis 2006;6:170-9.Roy & Perl. Inf Contr Hosp Epidemiol 1997;18(9):659-68.
VIGILÂNCIA = INFORMAÇÃO PARA AÇÃO!
Vigilância de ISC-CST
Sykes PK et al. Am J Infec Contr 2005;33:422-7.
• Ferraz et al, Recife:
– VPA ambulatorial (detecção de 53 a 91% das ISC) + divulgação das taxas =
Vigilância de ISC-CST
1988 7,2%
1989 7,4%
1990 5,4%
1991 3,8%
1992 4,4%
Ferraz EM et al. Am J Inf Contr 1995; 23:290-4.
Vigilância de ISC-CST
• Métodos?
• Quais pacientes vigiar?
• Fazer VPA? Como???
Busca Ativa Internados
• Método tradicional;– Revisão de prontuários + visualização da FO (Sens
80-90%);
– Resultados de culturas (Sens 33-65%);
– Prescrição de ATB (Sens 48-80%).
• Detecção de 73% (Arábia Saudita) a 1.06% (Brasil) das ISC pós CST;– Foco em ISC Complexas**.
Noy & Creedy. Am J Infec Contr 2002;30:417-24.
• ISC complexas detectadas em internados/ readmitidos são de maior importância:
– Relacionadas com readmissão hospitalar, reabordagem cirúrgica, longo tempo de permanência, uso ATB EV, altos custos.
– ISC-IS da VPA (principalmente com informações dadas pelos pacientes): subjetivas, inconsistentes, menor importância...
– CST???
Busca Ativa Internados
Ming DY et al. Inf Contr Hosp Epidemiol 2012; 33(3):276-82.
Vigilância Pós Alta
• Recomendada por CDC, SHEA, ARHAI, JCAHO...
• Sem metodologia validada e sem consenso sobre a melhor;– Eficácia? Custo-efetividade? Tempo seguimento?
• Poucos estudos comparando diferentes métodos.
• Foco: ISC-IS, menos graves (63 a 97,7% dos casos detectados com VPA).
Noy & Creedy. Am J Infect Contr 2002;30:417-24.Petherick ES et al. BMC Infect Dis 2006;6:170-79.
1. Observação direta da FO por profissional treinado (cirurgião, SCIH, enfermeiro, clínico...);
2. Ligação telefônica para paciente;– Informação confirmadas ou não pelo médico.
3. Questionário para paciente;– Correspondência, e-mail, entrega no serviço.
4. Questionário para cirurgião;
5. Outros (sistemas eletrônicos integrados).
Vigilância Pós Alta
• Critérios diagnósticos BEM definidos;
• Pessoal BEM treinado;
• Escolha depende:
– Recursos, tempo dos profissionais, objetivos da vigilância, disponibilidade de dados.
Vigilância Pós Alta
Monte & Neto. Am J Infec Contr 2010;38:467-72.Pittalis S et al. Am J Infec Contr 2014;85:86-7.
MELHOR MÉTODO: • Altas taxas de follow-up;• Consuma pouco tempo e recursos (custo-efetivo);• Alta sensibilidade e especificidade.
• Follow-up:
– Dados variados, 46.8% (retornos ambulatório específico)1 a 97,2% (telefonemas)2.
– Tempo médio ISC: 12,2 ± 6,9 dias3.
• Consumo de recursos e tempo:
– Telefone, correspondência, ambulatório;
– Unicamp – telefonemas após 15 e 30 dias → 5% do tempo do enfermeiro 8 horas/SCIH4.
Vigilância Pós Alta
1. Couto RC et al. Int J Gynecol & Obst 1998; 61:227-31.2. Bianco A et al. Am J Infec Contr 2013; 41:549-53.3. Lima JLDA et al. Am J Infec Contr 2016; 44:273-7.
4. Monte & Neto. Am J Infec Contr 2010; 38:467-72.
• Sensibilidade/ especificidade:
– Avaliação direta ou questionários com informações de cirurgiões: até 50% de falha (↑/↓)1;
– Questionários ou telefonemas com pacientes: informações subjetivas, inconsistentes, não confiáveis2;
– Dados sobre uso de ATB: baixa especificidade.
– VPP 29% e VPN 98%3.
Vigilância Pós Alta
1. Noy & Creedy. Am J Infec Contr 2002; 30:417-24.2. Ferraro F et al. New Microb 2016; 39(2):134-38.3. Petherick ES et al. BMC Infect Dis 2006; 6:170-9.
Vigilância Pós Alta
• Percepção do paciente sobre sinais/ sintomas de ICS;
• Ferimentos suturados em PS:– 412 pacientes;
• 31 relataram sinais de infecção = 21 confirmadas por médico;
• 21 com infecção confirmada por médico = 10 relataram não ter sinais de infecção.
Seaman & Lammers. J Emerg Med 1991; 9:215-19.
• Se visualização direta da FO não for possível =
• Métodos combinados:
– Questionário ou ligação para paciente;
• Se negativo, encerra = NÃO ISC (alto VPN);
– Se dados positivos para ISC tentar confirmar (devido ao baixo VPP) =
• Visualização da FO;
• Ligação/contato com médico que atendeu a paciente.
Vigilância Pós Alta
Noy & Creedy. Am J Infec Contr 2002; 30:417-24.
• Austrália, 277 CST = 42 ISC = taxa 17%;
– Internados: 7 ISC (16% detecção);
– Questionário paciente 30 dias: + 21 ISC (66% detecção);
– Telefonema: + 13 ISC (97,6% detecção);
– Revisão de prontuários: + 1 ISC (100% detecção).
Vigilância Pós Alta
Noy & Creedy. Am J Infec Contr 2002; 30:417-24.
• Preditores de risco para ISC detectada por VPA:
• Focar em cirurgias de relevância para a instituição: altas taxas, alta morbidade, alto custo das complicações...
Vigilância Pós Alta
Procedimentos rápidos
Curto tempo de permanência
Residência em área rural
Álcool, obesidade, diabetes
Daneman N et al. J Hosp Infec 2010; 25:188-94.Noy & Creedy. Am J Infec Contr 2002; 30:417-24.
Experiências...
• 2012, Hospital Universitário em Curitiba:
– 2.274 cirurgias limpas para VPA;
– Follow-up 73,4%;
– ISC internados = 85 = taxa 3,73%;
– ISC internados + VPA telefônica após 30 dias = 244 (+ 159) = taxa 10,72%.
1. Você acha que desenvolveu uma infecção na sua FO?
2. Você percebeu isso há quantos dias?
3. A área ao redor da FO está vermelha ou inflamada?
4. A área ao redor da FO está inchada ou dolorida?
5. Há saída de líquido pela FO? Se sim: é transparente,amarelado/purulento ou avermelhado/sanguinolento?
6. Os pontos da FO abriram-se sozinhos?
7. Você teve febre?
8. Alguém avaliou a ferida? Quem?
9. Foi coletada cultura?
10. Você tomou ou está tomando antibiótico(s)? Qual (is)?
• 2010 – 2012, Maternidade Pública em Curitiba-PR:
– 3125 CST;
– Telefonemas após 30 dias, follow-up 61%;
– Internadas/ re-admissão = 50 ISC = taxa 2,1%;
• Detecção de 36,3% das ISC.
– VPA = + 88 ISC (total 138) = taxa 4,4%;
• Detecção de 63,7% das ISC.
Experiências...
• 2012, Hospital e Maternidade região metropolitana de Curitiba-PR;
– 3926 cirurgias = 2274 elegíveis;
– Telefonemas após 30 dias, follow-up 74%;
– Internados = 85 ISC = taxa 3,85%;
• Detecção de 35% das ISC.
– VPA = + 159 (total 244) = taxa 10,9%;
• Detecção de 65% das ISC.
Experiências...
Experiências...
• CST = 990;
• Ginecologia = 280/ 768;
• Ortopedia = 790/ 1096;
• C. Geral = 151/ 921;
• Neuro = 63/ 70.
• ISC internados:– CST = 22 (21,6% das ISC);
– Gineco = 7 (39% das ISC);
– Orto = 27 (33,4% das ISC);
– C. Geral = 22 (66,7% das ISC);
– Neuro = 10 (77% das ISC).
• ISC VPA:– CST = 80 (78,4% das ISC);
– Gineco = 11 (61% das ISC);
– Orto = 54 (66,6% das ISC);
– C. Geral = 11 (33,3% das ISC);
– Neuro = 3 (23% das ISC).
Conclusões...
• Taxas de ISC são indicadores de qualidade de assistência.
• Avaliar a relevância do tipo de cirurgia e de ISC para cada instituição.
• Vigilância de ISC em CST:– Metodologia combinada = vigilância em
internados + VPA;
– SE possível VPA com metodologia combinada;• Vínculo com os serviços ambulatoriais.
