SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL - SUD

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA

DISCIPLINA: TOCOGINECOLOGIA I

ALUNOS: GLADSON DA SILVA BRAZ HÉLIO LIMA DA MOTA JÚNIOR RODRIGO GARCIA OLIVEIRA

INTRODUÇÃO

CONCEITO: a SUD é uma síndrome caracterizada por um desvio menstrual para mais, devido à alteração dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e das doenças orgânicas;

Componentes da síndrome Componente positivo: é a alteração dos mecanismos de controle

situados em algum ponto do eixo hipotálamo-hipófise-ovário; Componente negativo: ausência de gravidez ou doenças

orgânicas da genitália; Há uma exceção: em caso de leiomioma, por ser muito comum

(20%), é possível admitir a coexistência do leiomioma com SUD e tratar somente o processo funcional.

Os fatores etiopatogênicos do SUD são múltiplos e cada etiologia ou fisiopatologia tem seu tratamento específico para aumentar as chances de cura e diminuir a incidência de recidivas;

EPIDEMIOLOGIA

Adolescentes e mulheres na perimenopausa são particularmente vulneráveis. 

Cerca de 20% dos indivíduos afetados estão na faixa etária de adolescentes, e 50% apresentam 40-50 anos.

Nos EUA representa de 5 a 10% de todos os atendimentos ambulatoriais

MORBIMORTALIDADE

Geralmente o prognóstico é bom Episódios repetitivos podem aumentar o risco

de anemia ferropriva Fluxo pode ser abundante o suficiente para

exigir a hospitalização para controle de fluidos, transfusão, ou terapia hormonal por via intravenosa

Estimulação crônica do revestimento endometrial pode aumentar o risco de hiperplasia e carcinoma endometrial em 1-2% das pacientes

Pode haver também infertilidade relacionada ao SUD

CLASSIFICAÇÃO

1. Período de evolução genital: Adolescência: é o período muito sujeito aos desvios

menstruais. O primeiro ciclo quase sempre é anovulatório, é comum ocorrência de dismenorréia. É um período marcado por irregularidades menstruais;

Menacme: a exclusão de neoplasia benigna, infecções pélvicas e complicações da gravidez é fundamental. É comum no puerpério e acontece mais em multíparas;

Climatério: incide em cerca de 60 a 70% dos casos, a maioria na pré-menopausa. Fundamental afastar doença orgânica. Na pós-menopausa 505 dos casos estão associados com hiperplasia endometrial;

CLASSIFICAÇÃO

2. Estado da função ovariana: Ovulatória:

Sem disfunção lútea Fase folicular curta: proio ou polimenorréia Fase folicular longa Hemorragia do meio do ciclo: queda excessiva do

estrógeno Com disfunção lútea

Fase lútea persistente: associada à hipermenorréia ou hipermenorragia (cerca de 10 a 20% dos casos de SUD têm como causa fase lútea persistente);

Fase lútea insuficiente: progesterona abaixo de 8 ng/ml Anovulatória: ação persistente do estrógeno

Caracteriza-se por ciclo de intervalo prolongado e hipermenorragia

ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO

Fatores axiais neurais: relacionados a deficiência de GnRH e com o controle da secreção de prolactina. Disfunções límbicas:estresses, conflitos

intrapsíquicos; Disritmia cortical: epilepsias; Disfunções hipotalâmicas:

Síndrome da imaturidade axial: imaturidade do eixo H-H-O;

Síndrome da ovários policísticos: resistência insulínica e hiperandrogênismo;

Síndrome puerperal: estado hipogonadotrópico (aumento dos esteroides na gravidez, inibição de GnRH e PRL inibindo as gonadotrofinas);

ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO

Fatores axiais hipofisários: Hiperprolactinemia funcional: é

secundário a evento neural; Prolactinoma;

Fatores axiais ovarianos: Insuficiência ovariana

Fatores extra-axiais: doenças crônicas

ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO

Fatores extra-axiais: doenças crônicas insuficiências hepáticas

(hiperestrogenismo); insuficiência renal crônicas; DM; Hiper e hipotireoidismo; Obesidade; Iatrogenia medicamentosa; Idiopática (eventos emocionais);

DIAGNÓSTICO

De exclusão; Deve-se:

comprovar a ausência de gravidez ou doença orgânica;

comprovar a alteração dos mecanismos de controle da menstruação;

DIAGNÓSTICO

O exame físico deve ser completo e avaliar: A obesidade (IMC) Os sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo,

acne) Alargamento da tireóide ou manifestações de

hipertireoidismo ou hipotireoidismo Galactorréia (pode sugerir hiperprolactinemia) Deficiências do campo visual (levantar a

suspeita de lesão / intracraniana pituitária) Equimose, púrpura (sinais de hemorragia) Sinais de anemia ou perda crônica de sangue

DIAGNÓSTICO

Será provisório a medida que não for comprovada doença orgânica pélvica pelos exames: Curetagem; C.O. e colposcopia; USG pélvica e transvaginal; Histeroscopia; Laparoscopia;

DIAGNÓSTICO

Excluir as causas iatrogênicas de hemorragia, incluindo hemorragia secundária a corticoterapia, contracepção hormonal, terapia de reposição hormonal, ou outros tratamentos hormonais

Excluir SOP. Essas pacientes geralmente apresentam ciclos irregulares e / ou infertilidade, hirsutismo, com ou sem hiperinsulinemia e obesidade.

DIAGNÓSTICO

Excluir defeitos enzimáticos adrenais, hiperprolactinemia, doenças da tireóide, ou outros distúrbios metabólicos que também podem provocar sangramento anovulatório.

Recomenda-se também realizar exame de Papanicolau e screening para DST’s

DIAGNÓSTICO

Quando a consulta for: Fora do período de sangramento:

Curva térmica por três ciclos: normal quando for bifásica e anormal quando for monofásica (insuficiência ou persistência da fase lútea);

Dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo, 22º ao 24º dias, num ciclo de 28 dias;

No período do sangramento: Biopsia endometrial aspirativa + citologia

para casos de alto risco de CA; Histeroscopia com biópsia;

DIAGNÓSTICO

Sangramento repetitivos, deve-se também: Dosar PRL, FSH e LH; Perfil androgênico: testosterona e

androstenediona (SOP); USG pélvica e transvaginal para avaliar: Ovários: policísticos, cisto folicular ou de corpo

lúteo e tumores sólidos; Útero: miomas e adenomiose;

Histeroscopia; Histerossonografia de contraste; Laparoscopia;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Discrasias sanguíneas; Vulvovaginites; Pólipo cervical; Pólipo endometrial; Aborto; CA de endométrio; Endometriose; DIP; Tumor ovariano;

TRATAMENTO

A terapia instituída vai depender da intensidade do sangramento, do diagnóstico e de suas repercussões clínicas.

TRATAMENTO

Tratamento Não Hormonal Tratamento Hormonal Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO

Tratamento Não Hormonal AINES Antifibrinoliticos

TRATAMENTO

AINES Reduzem o sangramento uterino por

inibir a produção de prostaglandinas endometriais.

Estes medicamentos representam uma boa opção terapêutica para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante.

Reduzem o sangramento em torno de 30% a 50%.

TRATAMENTO

Antifibrinoliticos Inibem os ativadores de

plasminogênio. O principal fator limitante ao seu

uso é o receio de um aumento da atividade trombótica.

O ácido trenxenâmico reduz pela metade o sangramento menstrual.

TRATAMENTO

Tratamento Hormonal

Progestágenos Anticoncepcional Oral Estrogênios DIU com Levonorgestrel Androgênios Agonistas de GnRH

TRATAMENTO

Progestágenos Formam uma camada endometrial

compacta e permitem descamação universal.

Essa terapia pode ser usada nas pacientes anovulatórias, com ciclos irregulares.

TRATAMENTO

Anticoncepcionais orais Pílulas anticoncepcionais orais suprimem o

desenvolvimento do endométrio, restabelecem padrões de sangramento, reduzem o fluxo menstrual e diminuem o risco de anemia por deficiência de ferro.

Anticoncepcionais orais podem ser usados efetivamente em um regime cíclico ou contínuo para controlar o sangramento disfuncional.

O sangramento geralmente é controlado nas primeiras 24 horas.

TRATAMENTO

Estrogênio

Sangramento uterino prolongado sugere atrofia do endométrio. Neste cenário, é improvável que um progestágeno controle a hemorragia

O estrógeno sozinho irá induzir o crescimento do endométrio rapidamente. Altas doses de estrogênio são necessárias

É interessante iniciar terapia com progestágeno logo após o início da terapia com estrogênio para evitar um episódio subsequente devido ao tratamento prolongado com estrogênio

TRATAMENTO

Androgênios Danazol

Alteram o tecido endometrial, tornando-o inativo e atrófico.

Não oferecem vantagem real sobre os outros regimes e podem causar sinais de masculinização irreversíveis na paciente

Raramente são utilizados para essa indicação hoje em dia

TRATAMENTO

Agonistas de GnRH Suprimem esteroidogênese ovariana,

por diminuição dos níveis de LH e FSH Os efeitos colaterias pós-menopausa,

como o aumento do risco de osteoporose, bem como o alto custo, limitam o seu uso.

TRATAMENTO

DIU com Levonorgestrel Indicado para mulheres que não toleram

bem os progestágenos sistêmicos ou tem contra-indicação a agentes que contém estrogênio

Controla o endométrio através de uma liberação local de levonorgestrel, evitando elevados níveis sistêmicos

TRATAMENTO CLÍNICO

Se o sangramento for de pequena quantidade pode-se usar AINES ( piroxicam 20mg 2x/dia ou ác. Mefenâmico 500mg, 3x/dia) + medroxiprogesterona 10mg, VO, nos ultimos 10 dias;

Se sangramento for de grande quantidade: Estrógenos conjugados: 20mg, EV, 4/4 ou 6/6 h; Pílula anticoncepcional combinada: 1 com, VO, 8/8h por 7

dias; Noretindrona 2mg + etinil-estradiol 10 microgramas, 3

com/dia , por 20 dias; Noretindrona 20 a 30 mg ,VO, por 20 dias;

Tratamento de manutenção: ACO ou medroxiprogesterona , 10mg, a partir do 15º dia do ciclo, por 10 dias;

TRATAMENTO CLÍNICO

Sangramentos recorrentes: Outros medicamentos que atuem mais

intensamente no endométrio e no sistema neuroendócrino: danazol (esteróide de ação androgênica); gestriona; análogos do GnRH: goserelina; DIU com levonogestrel

TRATAMENTO COMPLEMENTAR

Repouso; Transfusão de sangue fresco; Dieta adequada; Suspensão de medicamentos com

psicotrópicos; Avaliação emocional; Tratamentos específicos;

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

Disritmia cortical: ao neurologista + terapia hormonal com progestágenos ou raloxifeno

Disfunção límbica: avaliação emocional; SOP: medroxiprogesterona ou progesterona

micronizada e clomifeno para infertilidade; Síndrome da imaturidade axial: progestágenos

( amadurecem o eixo), por pelo menos, 4 a 6 meses.

Medroxiprogesterona; Progesterona micronizada; Clomifeno para infertilidade; ACO caso a gravidez seja indesejada;

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

Síndrome puerperal: semelhante a imaturidade axial

Hiperprolactinemia: Não tumoral: bromocriptina ou carbegolina;

Tumores hipofisários: bromocriptina ou cirurgia;

Insuficiência folicular: progestágenos; Insuficiência crônica hepática e renal:

estrógenos conjugados + progestágenos por mais de 6 meses;

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

Disfunções do córtex supra-renal: dexametasona

Disfunções tireoidianas: geralmente ligado ao hipotereoidismo, portanto, usar tireoxina;

Desvios nutricionais: dieta + tratamento hormonal;

Causa medicamentosa: suspender o medicamento;

SUD idiopática: mesmo modo da síndrome da imaturidade axial;

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Curetagem cirúrgica: responsável por 40 a 60% de curas;

Ablação endometrial via histeroscopia;

Ressecção em cunha dos ovários: SOP aumentados de volume e SUD recidivante;

Histerectomia: preferencialmente em pacientes climatéricas;

PROGNÓSTICO

Mais reservado para pacientes cujos sintomas começaram na menarca;

30 a 60 % das pacientes normalizam os sintomas após 1 a 2 anos do início do quadro;

Há maior risco de câncer de endométrio antes dos 35 anos de idade;

A incidência de infertilidade é maior que na população em geral;

Na menacme o prognóstico da forma ovulatória é melhor do que da forma anovulatória, devido esta representar maior grau de comprometimento do eixo;

No climatério o prognóstico é menos favorável graças a maior incidência de problemas orgânicos e de hiperplasia endometrial. Pacientes com SUD nesse período estão mais sujeitas ao câncer de endométrio no pós-menopausa.

BIBLIOGRAFIA

Halbe, Hans Wolgang. Sangramento uterino disfuncional. In: Halbe, Hans Wolgang. Roca, 2000, 1448.

http://emedicine.medscape.com/article/257007-overview