CHOQUEPCE em Situaes de Risco
Prof. Ms. Luciane Carmona
INTRODUO
O que choque? Francs choc: parada e scoc: sacudida
Causas Falha no mecanismo que bombeia o sangue (corao);
Problemas nos vasos sangneos (alterao na resistncia da parede
vascular); Baixo nvel de fluido no corpo (sangue ou lquidos
corporais).
Classificao CHOQUE HIPOVOLMICO: perda de sangue, plasma ou
lquidos extracelulares; CHOQUE CARDIOGNICO: insuficincia miocrdica
; CHOQUE DISTRIBUTIVO: diminuio do tnus vascular. Dividido em:
CHOQUE NEUROGNICO; CHOQUE ANAFILTICO; CHOQUE SPTICO.
CHOQUE OBSTRUTIVO: obstruo mecnica do fluxo sangneo.
Sintomas que antecedem o choque
Inquietude, s vezes ansiedade e temor; Nuseas, lipotmias;
Astenia e sede intensa.
Sinais e sintomas gerais hipotenso taquicardia pulso fino e
taquicrdico pele fria e pegajosa sudorese abundante mucosas
descoradas e secas palidez cianose resfriamento das extremidades
hipotermia respirao superficial, rpida e irregular sede nuseas e
vmitos alteraes neurossensoriais.
Choque Hipovolmico Definio: tipo mais comum Causas: * perda
sangnea secundria hemorragia (interna ou externa) e * perda de
lquidos e eletrlitos
Choque HipovolmicoVolume sangneo diminudo Retorno venoso
diminudo Volume sistlico diminudo Dbito cardaco diminudo Perfuso
tecidual diminudo
Choque Hipovolmico
Manifestaes clnicas: * psiquismo; * pele; * circulao; *
respirao.
Choque Hipovolmico Tratamento: * da causa bsica; * reposio
hdrica e sangnea; * redistribuio de lquidos; * medicamentos.
Choque Cardiognico Definio: incapacidade do miocrdio em realizar
o dbito cardaco eficaz para proporcionar a demanda metablica do
organismo, caracterizando uma situao de hipoperfuso tecidual.
Estudos demonstram que para que o choque cardiognico seja
clinicamente evidente, necessria a perda de 40% da massa
ventricular, que pode ser ocasionada por IAM em pessoas hgidas ou
por eventos crnicos que perpetuam ao longo do desenvolvimento da
insuficincia cardaca. A incidncia do choque cardiogncio no IAM
atinge cerca de 5% a 10% da populao e a mortalidade superior a
70%.
Etiologia:
infarto do miocrdio; arritmias/distrbios da conduo; leses
valvares; miocardiopatias na fase terminal; contuso miocrdica;
depresso miocrdica por sepse, ps cirurgia cardaca; rejeio de
transplante; eletrocusso; miocardites; falncia de ventrculo
esquerdo.
Choque Cardiognico
Fisiopatologia:
Contratilidade cardaca diminuda
Dbito cardaco e volume sistlico diminudos
Congesto pulmonar
Perfuso tecidual sitmica diminuda
Perfuso diminuda da artria coronria
Fisiopatologia:
A diminuio do fluxo coronariano acomete ainda mais a funo
cardaca, no s contribuindo para a queda do dbito cardaco, mas
tambm, agravando a leso isqumica e, consequentemente, as
necessidades metablicas do organismo. Instala-se ento, um ciclo
vicioso grave, que leva perda progressiva de mais massa muscular
miocrdica.
(elevada devido queda da PA)
Descarga simptica
Liberao de epinefrina e norepinefrina (mecanismo compensatrio),
e vasoconstrio
Elevao do dbito cardaco, FC e da contratilidade miocrdica
Ativao do sistema reninaangiotensina e aldosterona Reteno de gua
e sal
Choque CardiognicoManifestaes clnicas: Presso arterial sistlica
menor que 90 mmHg ou 30 mmHg abaixo do nvel normal do paciente em
repouso; Taquicardia; Pele fria, plida e pegajosa; Taquipnia;
Estase de jugular; Pulso filiforme; Crepitaes pulmonares;
Volume urinrio inferior a 20ml/h; Enchimento capilar diminudo;
Acidose metablica; Alteraes do estado de conscincia (agitao,
sonolncia, confuso, coma); Presso capilar pulmonar superior a
18mmHg; Presena de B3 e B4 na ausculta cardaca; Cianose.
Choque Cardiognico Tratamento: vai depender do agente etiolgico.
Afinalidade otimizar a pr-carga.
* deficincia aguda do enchimento e esvaziamento cardaco,por
obstruo mecnica: cirrgico; * comprometimento miocrdico: monitorizao
hemodinmica e uso de drogas.
Choque CardiognicoUtiliza-se ainda: Sedao; Oxignio; Reposio de
volume; Correo das alteraes hemodinmicas, atravs do uso de:
dopamina, dobutamina, associao de drogas inotrpicas e
vasodilatadoras, agentes fibrinolticos,bicarbonato de sdio,
heparina, isoproterenol, adrenalina; Balo intra-artico.
Tratamento: Dobutamina: no miocrdio:melhora a ejeo do volume
sistlico e o dbito cardaco. Na vasculatura perifrica: promove
dilatao perifrica balanceada. Dopamina:precursora imediata da
noradrenalina e adrenalina. Essa droga deve ser usada com cautela,
pois produz efeitos inotrpicos custa do aumento da FC e do consumo
de O2 pelo miocrdio, podendo aumentar a rea de leso.
Nitroglicerina: vasodilatador misto, portanto responsvel por
diminuir a pr-carga e a ps-carga. Essas aes, em conjunto com a
dobuta, aumentam o dbito cardaco e minimizam o trabalho do
miocrdio, alm de proporcionarem maior fluxo sanguneo para o msculo
cardaco.
Continuao Outra forma de tratamento a assistncia circulatria
mecnica cardaca, atravs da utilizao do balo intra-artico (BIA),
inserido na artria aorta torcica descendente, ou atravs da artria
femural. Este balo tem sincronismo com o eletrocardiograma, sendo
insuflado durante a distole e desinsuflado durante a sstole
ventricular, promovendo a contrapulsao, que ir aumentar a presso de
perfuso das artrias coronrias em cerca de 10% (devido da ps carga),
e o dbito cardaco aumenta cerca de 10% a 20% a sua eficcia.
Choque Distributivo Definio: assim chamado devido redistribuio
de fluxo nas vsceras. Subdiviso: * neurognico; * anafiltico; *
sptico
Vasodilatao
Choque Distributivo
M distribuio do volume sangneo Retorno venoso diminudo
Volume sistlico diminudoDbito cardaco diminudo Perfuso tecidual
diminudo
Choque Neurognico Definio: h desequilbrio do tnus vasomotor, com
predomnio de vasodilatao e, consequentemente, hipotenso. Causas: *
leso da medula espinhal;* anestesia espinhal; * leso do sistema
nervoso; * efeito depressor de medicamentos; * uso de drogas e
ainda estados hipoglicemiantes.
Choque Neurognico Fisiopatologia: as causas mais comuns so leso
da medula espinhal, as anestesias peridurais ou raquidianas.
Manifestaes clnicas: * pele seca e quente;* hipotenso; *
bradicardia;
Choque Neurognico Tratamento: *infuso rpida de cristalides, para
restaurar o volume sangneo eficaz. De um modo geral, o choque
cardiognico facilmente reversvel, sendo bastante fugaz.
Choque Anafiltico Definio: reaes que ocorrem em indivduos
previamente sensibilizados aps reexposio a antgenos ou a haptenos
de baixo peso molecular. Causas:* alimentos e aditivos alimentares;
* picadas e mordidas de insetos; * agentes usados na imunoterapia;
* drogas como a penicilina; * drogas usadas como anestsicos locais
(benzocana e lidocana); * vacinas como o soro antitetnico; *
poeiras e substncias presentes no ar (casos raros).
Choque Anafiltico
Choque Anafiltico Fisiopatologia: reaes mediadaspor anticorpos
do tipo IgE e comeam alguns minutos aps a exposio.
Manifestaes clnicas:* sensao de desmaio; * pulso rpido; *
dificuldade respiratria; * nuseas e vmito; * dor de estmago;
Choque Anafiltico Manifestaes clnicas:* inchao nos lbios, lngua
ou garganta (edema de glote); * urticria; * pele plida, fria e
mida; * tonteira, confuso mental e perda da conscincia; * pode
haver parada cardaca.
Choque Anafiltico Tratamento: emergencial* Adrenalina; *
Anti-histamnico; * Corticide Em casos de paradas cardaca e
respiratria : RCP Caso necessrio: intubao endotraqueal Garantir
acesso venoso
Choque Sptico Definio: ocasionada pela presena na corrente
sangnea,de microorganismos, com insuficincia circulatria e perfuso
tissular inadequada, geralmente se manifesta na presena de um foco
infeccioso.
Principais quadros que o paciente poder apresentar antes da
instalao do choque: Sndrome da resposta inflamatria sistmica
(SIRS): caracteriza-se pela presena de 2 ou mais critrios, entre
eles, febre ou hipotermia, taquicardia, taquipnia, leucocitose ou
leucopenia (leuccitos maiores que 12.000 cels/mm3 ou menores que
4.000 cels/mm3). Sepse: quando a SIRS decorrente de causa
infecciosa comprovada ou presumida.
Sepse grave: sepse com sinais de hipoperfuso tissular,
caracterizada por acidose, oligria, alterao do nvel de conscincia e
disfuno pulmonar. Choque sptico: sepse grave com hipotenso no
responsiva administrao de volume, necessitando de frmacos
vasoativos. Choque sptico refratrio: choque sptico no responsivo a
frmacos vasoativos por mais de 1 hora.
Etiologia: os principais agentes etiolgicos so os microrganismos
invasores, entre eles as bactrias Gram-negativas (41%),
Gram-positivas (33%) e os fungos (5%). Em relao localizao da fonte,
as mais incidentes so: pulmo/trato respiratrio (65,6%), corrente
sangunea (2,5%), e locais desconhecidos (21,4%). A mortalidade
elevada, necessitando de reconhecimento precoce dos sinais e
sintomas, na tentativa de minimizar os bitos.
Fisiopatologia: microrganismos ao se instalarem na corrente
sangunea, liberam endotoxinas (Gram-negativos) ou exotoxinas
(Gram-positivos), que possuem a propriedade de produzir alteraes
bioqumicas adversas, ativar mediadores imunes e biolgicos, que
contribuem para a evoluo do choque sptico. Desta forma, o sistema
imune deflagra substncias hormonais e qumicas, resultando em uma
resposta inflamatria generalizada.
Insuficincia
Infeco
Efeitos vasculares perifricos: Vasodilatao
microvascular da RVS
Liberao de toxina
VasoconstrioM distribuio do fluxo sanguneo Destruio endotelial
Derivao arteriovenosa Fluxo sanguneo inadequado: tecido Fluxo
sanguneo inadequado: tecido Hipxia tecidual Metabolismo anaerbio
Produo de cido lctico
acentuada da RVSHipotenso refratria
Liberao de mediadores
Efeitos miocrdicos: frao de ejeo
contratilidade
Morte
Insuficincia de mltiplos rgos
Choque Sptico Manifestaes clnicas: * Fase hiperdinmica ou
quente: hipotenso arterial, taquicardia, taquipnia, DC alto e baixa
RVS, pele quente e rsea, hipertermia, alterao do estado
mental(inquietao, confuso), pulsos cheios, hiperglicemia e alcalose
respiratria. * Fase hipodinmica ou fria: hipotenso arterial,
taquicardia, taquipnia, baixo DC com elevada RVS, aumento do volume
e presso diastlicos finais do VE, aumento da ps-carga, palidez,
pele fria, cianose perifrica, hipoventilao, hipoglicemia, acidose
metablica, insuficincia de rgos e sistemas.
Tratamento: tem por finalidade identificar e eliminar a causa da
infeco, restaurar a perfuso tecidual e normalizar a disfuno
metablica, atravs do restabelecimento da volemia e do uso de
frmacos vasoativos, da manuteno da ventilao e da oxigenao
eficiente. Uso de drogas vasoativas: dopamina, norepinefrina,
dobutamina.
O enfermeiro dever fazer: monitoramento hemodinmico, SSVV,
oximetria de pulso, exame fsico completo, observando leses na pele
com secreo, coletando material para anlise, nvel de conscincia,
respirao, cor da pele, enchimento capilar e estado de hidratao,
acessos calibrosos, cateterizao vesical, DVA em BI, medida de PVC,
e peso dirio do paciente.
Choque Obstrutivo
Definio: diminuio do DC secundrio a um enchimento ventricular
inadequado. Causas: - tamponamento cardaco - embolia pulmonar -
pneumotrax
Tamponamento Cardaco Causas: traumticas e infecciosas.
Fisiopatologia: aumento de presso intra pericrdica, devido ao
acmulo de lquido diminuio do retorno venoso diminuio de pr-carga
diminuio do dbito cardaco, hipotenso arterial e choque
Pneumotrax Causas: trauma torcico, acidente de puno venosa
central. Fisiopatologia: aumento progressivo do volume de ar no
espao intrapleural colapso mecnico das veias cavas diminuio do
retorno venoso reduo do dbito cardaco, hipotenso arterial e
choque.
Embolia Pulmonar Fisiopatologia: trombos geram aumento da presso
na AP comprometimento da funo contrtil do VD estimulo para a
liberao de substncias capazes de produzir vasoconstrio reflexa (
bradicinina/ serotonina) aumento de presso AP hipoxemia aumento da
resistncia vascular pulmonar. elevao na ps-carga do VD, disfuno e
dilatao. diminuio do dbito do VD, reduz a pr-carga do VE diminuio
do dbito cardaco e da presso arterial e choque
Consideraes FinaisIndependente da causa, o choque uma condio que
apresenta alta taxa de mortalidade.
Diagnstico precoce e abordagem teraputica rpida so fundamentais
para a reverso do quadro e evitar a instalao da falncia de mltiplos
rgos e sistemas.
