CHOQUE NEONATALApresentação: Caroline Dias

(Do Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESC, Brasília, 3a Edição, 2013

Instabilidade HemodinâmicaAlexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz

www.paulomargotto.com.brBrasília, 19 de outubro de 2013

Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recém-nascido a termoAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz

CHOQUE NEONATAL• Choque é um conjunto de sinais clínicos de

instabilidade do RN; resulta em morte se não for tratado. Nele a demanda de oxigênio e nutrientes para as células é inadequada para atender as necessidades do metabolismo aeróbico. Com isso, segue-se o metabolismo anaeróbio, resultando na acumulação de ácido láctico.

• Adequado suporte hemodinâmico consegue distribuir melhor o oxigênio para os órgãos do corpo. Isto, por sua vez, é dependente da capacidade de transporte de oxigênio, do teor de oxigênio no sangue, e do volume de sangue que é entregue aos tecidos.

CHOQUE NEONATAL• Situações que podem levar ao choque:-A instabilidade do prematuro com muito baixo peso, que

caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida- O prematuro com muito baixo peso com persistência do canal

arterial (PCA) com repercussões hemodinâmicas- O recém-nascido hipotenso prematuro ou a termo com

depressão perinatal-O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa e

resistência a vasopressores/inotrópicos-Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da resposta

inflamatória sistêmica secundária a sepse (choque séptico) ou outra causa de injúria com enterocolite necrosante

CHOQUE NEONATAL• Parâmetros para avaliar o choque -Pressão arterial:RNPT - PAM1-2o dia de vida: = Idade gestacionalA partir do 3o dia de vida: >30mmHgRNT- PAM1-2o dia de vida:43-45mmHgA partir do 3o dia de vida:>50mmHgMEDIDA DA PA: medida invasiva é padrão ouro

-Pressão venosa central: é uma medida indireta do volume sanguíneo, que pode ser influenciada por diferenças na resistência pulmonar.

VALOR MÉDIO da PVC em prematuros (+-27 semanas): 5 mmHg (4,4 -6,1, IQR).

MEDIDA DA PVC: linha umbilical venosa.

CHOQUE NEONATAL• Hipotensão permissiva: é controversaEstudos mostram que muitos RN com hipotensão

tem fluxo sistêmico normal e mostram bons parâmetros clínicos e boa evolução . (Dr. Barrington) Na sua UTI apenas cerca de 16% dos pacientes recebem tratamento.

Já Nick Evans e Kluckow defendem que as alterações clínicas são muito tardias e que a correlação PA-fluxo sistêmico é baixa.

CHOQUE NEONATAL• Parâmetros para avaliar o choque

-Saturação venosa central (SVC): a manutenção da saturação venosa central de oxigênio acima de 70 % correlacionou-se com maior sobrevivência de crianças. O uso de inotrópicos aumenta a SVC: através do aumento do shunt esquerda-direita pelo forame oval ou da adequação do fluxo sanguíneo e do aporte de oxigênio após o uso de vasopressores.

CHOQUE NEONATAL• Parâmetros para avaliar o choque -Ecocardiografia: útil na avaliação da função cardíaca,

estimativa do débito cardíaco e da volemia do RN.Medida da função cardíaca: através da contratilidade

ventricular = obtida pela fração de encurtamento (Delta D) ou pela fração de ejeção (FE).

Valores normais: fração de encurtamento > 30% e da FE > 58%.

CHOQUE NEONATALEcocardiografia: A melhor estimativa do fluxo sistêmico pelo ecocardiograma é através da medida da velocidade de fluxo da valva pulmonar (MPA) pelo Doppler pulsado.Valor normal:> 0,45m/seg. * Em RN pré-termos extremos, o shunt através do PCA e do forame oval pode causar aumento do fluxo da valva pulmonar e superestimar o fluxo sanguíneo sistêmico no primeiro dia de vida.

CHOQUE NEONATALEcocardiografia: medida do fluxo da veia cava superior (VCS) para estimar fluxo sistêmico (seguimento corpóreo superior e cérebro), pois esta medida não é alterada pelos shunts intracardíacos. Medida fluxo VCS: aferição da velocidade na VCS usando-se o Doppler pulsado através do corte subcostal e do diâmetro pela janela paraesternal.Valor normal em pré-termo: 50 a 110 ml/Kg/min.

CHOQUE NEONATAL• Ecocardiografia - ATENÇÃO:-O baixo fluxo na VCS está associado a desfechos adversos como

hemorragia intraventricular e alteração do desenvolvimento neuropsicomotor.

- Existe pouca correlação entre o fluxo na VCS e pressão arterial média

CHOQUE NEONATAL• Ecocardiograma - OBSERVAÇÃO: O screening do baixo fluxo sistêmico pode ser feito pela

determinação da velocidade na valva pulmonar (PA Vmax). Há 3 faixas de fluxo: 0,35 m/s, 0,35 – 0,45 m/s, e > 0,45 m/s. Se a PA Vmax é < 0,35, a maioria dos bebês têm baixo fluxo

sanguíneo sistêmico e se a velocidade é maior que 0,45, o fluxo sanguíneo sistêmico é normal.

Assim, a necessidade de determinação do fluxo em VCS ou do cálculo completo do débito ventricular direito ficaria para os casos situados na faixa intermediária

CHOQUE NEONATAL• Ecocardiograma: estimar a volemia do RN através do

enchimento ventricular, que pode ser medido pelo volume diastólico final do VE (VDFVE).

-O VDFVE normal aumenta de 12mm entre 26 a 28 semanas de nascimento para 17mm no RN a termo.

- Não é confiável na estimativa da volemia, pois outros fatores afetam o enchimento ventricular.

CHOQUE NEONATALExames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão

arterial é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume do que ao suporte com drogas inotrópicas.

CHOQUE NEONATAL• RN e fatores que podem levar ao choque:-Instabilidade no período pós natal imediato

Variáveis associadas com instabilidade hemodinâmica refratária ao tratamento

-Pior atendimento pré-natal (isto é, ausência de corticóide pré-natal)

-Ressuscitação difícil ao nascimento / Baixos escores de Apgar-Menor peso ao nascer-Baixo escore CRIB II ou SNAPPE II-Canal aberto-Grau de prematuridade-Maior pressão média de vias aéreas

CHOQUE NEONATAL• RN e fatores que podem levar ao choque:-Instabilidade no período pós natal imediato -

caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida. FLUXOGRAMA

CHOQUE NEONATAL• RN e fatores que podem levar ao choque:-Choque Séptico ou Hipotensão Associada à Síndrome da

resposta inflamatória sistêmica (SIRS): Nesses RN a principal causa do comprometimento circulatório é a redução da resistência vascular periférica e a hipovolemia relativa e absoluta.

Tratamento: Inicialmente - ressuscitação com volume. Uso precoce e a escalada, se necessário, de vasopressores.

Vasopressores: 1o dopamina e, se forem necessárias doses acima de 15 mcg/kg/min, administrar 2oepinefrina. Ecocardiografia com função cardíaca ruim: indicado o uso de dobutamina; se função diastólica é deficiente: considerar milrinona.

CHOQUE NEONATAL• Choque séptico - Tratamento: Hidrocortisona em baixas doses pode

ser administrada no choque resistente a vasopressores. Alternativamente, pode-se dosar o nível sérico do cortisol e considerar arbitrariamente insuficiência adrenal relativa se o cortisol for menor que 5 mg/dL em um neonato em uso de dopamina e/ou epinefrina. Hidrocortisona aumenta PA e diminui uso de vasopressores.

Antibióticos-Acompanhar: Dosar e corrigir níveis de eletrólitos e da glicemia.

Observar o equilíbrio acido-base e o estado da coagulação. Se hipertensão pulmonar: o manejo ventilatório adequado e o uso de óxido nítrico inalatório auxiliam na estabilização cardiovascular.

FLUXOGRAMA

CHOQUE NEONATAL• RN e fatores que podem levar ao choque: PCA- Como a função do miocárdio não está comprometida, a

administração de um inotrópico como a dobutamina não melhorará a hipotensão e, por causa dos seus efeitos imprevisíveis sobre a resistência vascular sistêmica e pulmonar, a perfusão sistêmica pode piorar;

-O uso de um vasopressor como a dopamina pode aumentar ainda mais o fluxo sanguíneo pulmonar e o shunt esquerda-direita porque, na maior parte dos pacientes, essa droga aumenta mais a resistência vascular sistêmica do que a pulmonar. Mesmo que a PA melhore, aumentam as chances de edema pulmonar hemorrágico devido ao desvio do fluxo sanguíneo para o pulmão, especialmente quando são utilizadas baixas pressões expiratórias finais (PEEP)

-Manobras recomendáveis para a redução do shunt cardíaco esquerda-direita devem ter por objetivo o aumento da resistência vascular pulmonar: incluem reduzir a FiO2, estabelecer uma hipoventilação controlada moderada e aumentar a PEEP.

CHOQUE NEONATAL• Tratamento do choque

-Fluidoterapia: é a intervenção inicial mais comum para tratamento da hipotensão nas primeiras 72 horas de vida. +Nick Evans observa que a expansão com volume melhora o fluxo na veia cava superior (10 mL/kg). Há evidências de que o excesso de volume pode ser prejudicial aos prematuros. +Ewer e cl sugere em um estudo que a administração de > 30 mL/kg de volume nas primeiras 48 horas está associada com o aumento da mortalidade em prematuros (OR 4.5 [95% CI 1.2, 17.2]).

+Na SIRS do pré termo ou do termo é provável que o uso de maiores volumes e maiores alíquotas (isto é, 10 a 20 mL/kg em 10 minutos, de 3 a 6 expansões) seja necessário.

+SF0,9% é o indicado

CHOQUE NEONATAL• Tratamento do choque-Drogas vasoativas: Dopamina-um vasopressor, usado na dose de 2-10mc/Kg/min;

efeitos colaterais: altera a resposta hipofisária e tem influência sobre o desenvolvimento cortical, alterando a arborização dendrítica.

Dobutamina – é um agente inotrópico eficaz, que também causa vasodilatação e taquicardia leve. Comparação de dopamina e dobutamina para aumento do fluxo sanguíneo pelo grupo de Nick Evans (avaliado pela ecocardiografia): na dose de 10 mcg/kg/min não houve diferença entre as medicações, que aumentaram o fluxo de forma similar. Se doses até 20, a dobutamina produziu mais benefício que a dopamina.

CHOQUE NEONATAL• Tratamento do choque-Drogas vasoativas:Epinefrina- Está associada a um maior efeito cronotrópico. A

epinefrina causa maiores níveis de lactato sérico e menores níveis de base excess e bicarbonato, o que pode vir a provocar uma maior administração de bicarbonato exógeno. Também causa maiores níveis de glicemia sérica.

Norepinefrina-usar no choque séptico refratário ao tratamento com expansões e dopamina ou dobutamina. Em um estudo, Pierre Tourneux e cl constatou que com o seu uso houve aumento da pressão arterial, do débito urinário e redução dos níveis séricos de lactato.

CHOQUE NEONATAL• Tratamento do choque-Drogas vasoativas:Milrinona- permanece como recurso terapêutico de exceção

para casos selecionados de choque após SIRS ou em crianças cardiopatas, onde a PA seja normal, a resistência vascular periférica esteja aumentada e haja suspeita de baixo débito cardíaco. Utilizar monitorização ecocardiográfica e da saturação venosa central.

Vasopressina- é uma medida de exceção que deve ser utilizada com monitorização ecocardiográfica e da saturação venosa central. Provoca potente vasoconstrição e deve ser mantida pelo menos uma terapia inotrópica adicional com uma dose baixa de adrenalina ou dobutamina.

CHOQUE NEONATAL• Tratamento do choque-Função pulmonar: Um aumento modesto na PEEP (5 e >8)

produz queda no débito cardíaco direito, mas sem repercussões sobre o fluxo sistêmico. Os recém-nascidos com melhora da complacência pulmonar em resposta a uma PEEP mais alta apresentam melhora do fluxo sanguíneo sistêmico.

CHOQUE NEONATAL• Disfunção de múltiplos órgãos: resultado da má evolução do

choque cardiovascular ou da instabilidade hemodinâmica do recém-nascido.

-O NEOMOD (“Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score”) é o único escore desenvolvido para ser utilizado em neonatos, descrito no artigo de Janota e cl. Foi validado após o estudo de 142 prematuros de muito baixo peso e é baseado na pontuação da disfunção de 7 sistemas orgânicos (sistema nervoso central, cardiovascular, renal, respiratório e gastrintestinal, além da hemocoagulação e balanço ácido-base).

-SNAPPE II e CRIB II: escores neonatais de gravidade, utilizados para avaliar o risco de mortalidade; usam dados colhidos nas primeiras horas de vida. Sua acurácia preditiva para avaliar o risco envolvido na evolução da sepse tardia pode ser prejudicado, pois não caracteriza os sinais de evolução da sepse.

CHOQUE NEONATAL• PrognósticoA mortalidade por choque séptico em neonatos é elevada e

atingiu 40% em um estudo publicado por Kermorvant-Duchemin e cl.

Dados divulgados pelo ILAS (Instituto Latino-Americano da Sepse) mostram que a mortalidade por sepse e choque séptico ainda é maior no Brasil do que em outros países do mundo. No estudo francês citado, o óbito foi mais comum nas primeiras 72 horas de evolução e esteve associado à menor idade gestacional, menor peso e infecção por bactérias gram-negativas.

Manuseio do choque séptico no recém-nascidoAutor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da

Asa Sul/SES/DF

• Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem

• Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do paciente

• Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)

Primeira Etapa (60 min)

•Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor)•Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg)•Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar tabelas)•Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões•Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia documentadas•Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório

Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg

•Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min•Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min•Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão periférica e diurese (que tem que ser > 1,2 ml/kg/hora)•Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg

Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg

•Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min•Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina•Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min, iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h•Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se hipoglicemia resistente

Quarta Etapa

•Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais•Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica•Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada

OBRIGADA!

Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

(seta: Dra. Carolina Dias, R2 em Pediatria)

Abordagem terapêutica do choque no recém-nascido (XXI Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de novembro de 2012, Curitiba, Paraná)Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

CONSULTEM TAMBÉM!

Hemodinâmica neonatalAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim

CHOQUE NO RECÉM-NASCIDO

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