Fluidos e Hemodinâmica. Choque hipovolêmico, cardiotônico e séptico

Profa. Dra. Enny Fernandes Silva

CHOQUE • “Deficiência aguda da corrente sanguínea no leito vascular

periférico”.• choque é provocado por uma diminuição da perfusão de

nutrientes para a célula devido à deficiência do aporte sanguíneo.

• pode ser causado por uma queda do volume sanguíneo circulante (é o que ocorre no choque hemorrágico), por uma propulsão cardiopulmonar inadequada ou por uma grande vasodilatação periférica (de capilares e veias).

• Sem uma circulação sangüínea ideal, os tecidos sofrem hipóxia e carência nutricional, o que leva a alterações reversíveis.

• A mudança de um sistema de respiração aeróbico para um anaeróbico, em decorrência da falta de oxigênio, induz ao acúmulo de ácido lático no local, provocando a instauração de lesões irreversíveis e a morte celular.

Fisiopatologia do choque• ↓volemia - ↓ débito cardíaco: vasodilatação

periférica→ hipotensão arterial→ produção de catecolaminas (↑força do miocárdio↑força e ↑frequencia) e ativação do sistema renina/angiotensina (↑retenção de sódio,↑reabsorção de água)

• Persistência da causa: hipotensão arterial: hipóxia tecidual → ↓ oxigenação, acúmulo de ác. lático, ↓metabolismo celular → acidose metabólica: dilatação dos esfíncteres arteriolares: estase venosa e ↓volemia: morte

TIPOS DE CHOQUES tipos de choque mais comuns

são: • a) Choque cardiogênico: • causado por uma lesão no miocárdio (devido a infarto, por

exemplo), por arritmias ou por obstrução do fluxo de saída sangüínea (por exemplo, embolia pulmonar);

• esses fatores levam à falência da bomba miocárdica, o que impede o bombeamento do sangue, levando ao choque.

• causas mais comuns são o Infarto Agudo do Miocárdio(IAM),ICC,arritmias graves e embolia pulmonar.

• Quadro clinico:• -  Hipotensão arterial(pressão sistólica menor que 80 mmHg);

-  Baixo débito urinário(menos que 25 ml/h);-  Pele fria e pegajosa;-  Agitação, confusão;-  Pulso fraco e filiforme(as vezes ausente);-  Sintomas cardíacos com dor torácica recorrente ou persistente;

TIPOS DE CHOQUES tipos de choque mais comuns

são: • b) Choque hipovolêmico ou hemorrágico: • as grandes perdas sangüíneas como conseqüência de hemorragias

levam à diminuição do volume sangüíneo. • Grandes queimaduras ou outros tipos de traumatismos também

levam à diminuição do volume sangüíneo (nesse caso, o choque é denominado de "traumático).

• causas mais comuns a hemorragia, queimadura e desidratação.• Quadro clinico: Hipotensão associada com taquicardia, podendo

haver uma breve bradicardia.• -  Pulso rápido;

-  Sudorese;-  Polidipsia;-  Respiração rápida e superficial;-  Apatia e coma;

TIPOS DE CHOQUES tipos de choque mais comuns

são: • c) Choque séptico: • é decorrente da disseminação de microorganismos no sangue oriundos de

infecções locais graves. • Esses microorganismos, principalmente bacilos Gram-negativos (E.Colli,

Pseudomonas, Proteus, Klebsiella),liberam endotoxinas, exotoxinas de bactérias gram-positivas (Pneumococos, Estafilococo) Riquetsias e vírus as quais atuam nos leucócitos e células endoteliais.

• Essas endotoxinas promovem lesões nessas células ou alteram as funções destas.

• Dentre essas alterações, estão a maior capacidade de adesão dos leucócitos aos endoteliócitos e a maior capacidade de desencadear mecanismos de coagulação.

• Essas alterações culminam com a formação de trombos capilares e a coagulação intravascular exacerbada, o que altera a circulação sangüínea.

• Choque Séptico: é causado pela septicemia; • A fonte mais freqüente é o aparelho geniturinário e surge após cirurgia ou

manipulação.A seguir, é o aparelho respiratório, após traqueostomia ou uso prolongado de tubo traqueal.A terceira fonte é o trato gastrointestinal havendo, geralmente, abscessos e fístula.

TIPOS DE CHOQUES tipos de choque mais comuns

são: • d) Choque anafilático: • decorrente de reações por hipersensibilidade do tipo I (anticorpos),

promovendo grande permeabilidade vascular e saída de líquido para fora do vaso, diminuindo sua volemia.

• resulta da reação antígeno-anticorpo devido a hipersensibilidade do organismo á determinadas substâncias, tais como a Penicilina, o Iodo, a Procaína ou substâncias alérgicas de modo geral.

• Quadro Clinico:• -  Sensação de calor;

-  Pruridos e formigamentos;-  Dispnéia e cefaléia;-  Ocorrência ou não de parada cardio respiratória ou morte.

TIPOS DE CHOQUES tipos de choque mais comuns

são: e) Choque neurogênico: • acidentes com anestésicos ou lesões

traumáticas na medula espinal podem desencadear vasodilatações periféricas generalizadas, levando ao choque.

f) Choque Pirogênico: caracteriza-se por reação devido a presença de pirógenos e contaminação de soluções de materiais utilizados na administração por via endovenosa.

CHOQUE ANAFILÁTICO• choque anafilático é oriundo da

hipersensibilidade do tipo I, ou seja, da reação imunológica a antígenos mediada por anticorpos em indivíduos previamente sensibilizados.

• A reação é rápida, ocorrendo minutos após o contato com o antígeno.

• O termo "choque anafilático" é empregado no meio médico para indicar a manifestação culminante dessa reação de hipersensibilidade (anafilaxia).

CHOQUE ANAFILÁTICO

• A patogenia para essa reação é explicada do seguinte modo: anticorpos do tipo IgE já produzidos contra o antígeno são estimulados por ele a se prender na membrana plasmática dos mastócitos, o que provoca a liberação de mediadores químicos produzidos por essa célula (histamina, heparina e fator quimiotático para neutrófilos).

• Esses mediadores atuam diretamente na parede vascular, promovendo um aumento da permeabilidade e intensa exsudação plasmática, o que leva a edemas generalizados (pálpebras, lábios, pavilhão auricular, conduto auditivo externo).

CHOQUE ANAFILÁTICO

• Instaura-se, assim, um quadro de hipotensão grave, com falência da circulação periférica.

• Manifestam-se também dificuldade respiratória, devido ao espasmo da musculatura bronquial e do edema que se desenvolve na mucosa brônquica e na glote.

• Prurido cutâneo generalizado oriundo dos altos graus de liberação de histamina também está presente.

• As causas do desenvolvimento desse quadro de choque incluem injeção de drogas ou de soro (soroterapia), picadas de insetos e ingestão de alimentos (como camarão, peixes, certas frutas etc.). 

A EVOLUÇÃO DO CHOQUE

choque é um distúrbio progressivo, que tende a evoluir em três estágios

• a) Fase não-progressiva: • b) Fase progressiva: • c) Fase irreversível:

A EVOLUÇÃO DO CHOQUE• a) Fase não-progressiva: são ativados

mecanismos reflexos de compensação, para manter a perfusão sangüínea nos órgão vitais. Esses mecanismos incluem, dentre outros, a liberação de catecolaminas, a ativação de barorreceptores para a manutenção da pressão sangüínea e a liberação do hormônio antidiurético. Os efeitos desses agentes são, respectivamente, taquicardia, vasocontrição periférica e manutenção de líquidos nos rins. Nessa fase, o quadro de choque pode ser reversível.

A EVOLUÇÃO DO CHOQUE

• b) Fase progressiva: os graus de hipoperfusão sangüínea vão aumentando, atingindo os órgão vitais. Instaura-se um quadro de hipóxia nos tecidos, o que leva à diminuição do efeito de vasocontrição na microcirculação devido ao acúmulo de ácido lático (há diminuição do pH local que impede a ação das catecolaminas). Isso leva a maior débito cardíaco e à parada do sangue nos pequenos vasos. Débito da função renal também já se faz presente.

A EVOLUÇÃO DO CHOQUE

• c) Fase irreversível: os tecidos atingem um grau de degeneração e morte celular que, mesmo corrigindo-se os distúrbios hemodinâmicos, a sobrevida é impossível. A perda da função miocárdica e a falência da função renal devido à necrose dos microtúbulos são quadros característicos dessa fase.

choque hipovolêmico

• Definição:• Forma de choque; uma condição onde o coração é

incapaz de fornecer sangue suficiente para o corpo devido a perda de sangue, distúrbio circulatório ou volume sangüíneo inadequado.

• Causas, incidência e fatores de risco:• A perda de aproximadamente um quito do volume

sangüíneo normal, por qualquer causa, pode causar choque hipovolêmico. Isto inclui sangramento do intestino ou estômago, outros sangramentos internos, sangramentos externos (por cortes ou lesões) ou perda de volume sangüíneo e líquidos do corpo (como pode ocorrer com diarréia, vômitos, obstrução intestinal, inflamações, queimaduras e outros). O choque cardiogênico é uma forma similar de choque onde há volume sangüíneo adequado, mas o coração é incapaz de bombeá-lo.

• Sintomas:• pulso rápido • pulso pode estar fraco ("filiforme") • respiração rápida • ansiedade, nervosismo • pele fria • fraqueza, cansaço excessivo • palidez • sudorese, pele úmida • micção reduzida ou ausente • pressão sangüínea baixa

• Sinais e exames:• Um exame indica a presença de choque. Há

pressão sangüínea baixa e queda da temperatura corporal.

• angiografia / cateterização do coração pode mostrar baixo débito cardíaco (bombeamento), confirmando o choque

• exames podem ser solicitados para determinar o local e a causa da depleção do volume, incluindo TC , RM, ou raio X das áreas sob suspeita

• testes laboratoriais incluindo um hemograma completo; outros exames podem ser realizados dependendo da suspeita da causa para a perda de volume

• Esta doença também pode alterar os resultados de um teste de BUN.

• Tratamento:• O tratamento se concentra na reposição do volume de sangue e

fluídos. O tratamento também pode incluir a determinação da causa da perda de sangue e controle do sangramento para prevenir a recorrência do choque hipovolêmico.

• Dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina e outros medicamentos podem ser necessários para aumentar a pressão sangüínea e débito cardíaco.

• Fluídos intravenosos, os quais podem incluir sangue ou produtos derivados do sangue são utilizados para manter o volume no sistema circulatório.

• Outras intervenções que podem ser utilizadas para controlar o choque incluem:

• estimulador cardíaco (marcapasso) • monitorização cardíaca, incluindo Swan-Ganz (usado para orientar

o tratamento) • balão de contrapulsação intra-aórtico (IABP) ou dispositivo de

auxílio ventricular (DAV) para diminuir a carga de trabalho do coração.

• MEDIDAS DE EMERGÊNCIAProcure assistência médica imediatamente! Mantenha a vítima aquecida. Mantenha a vítima deitada. Não administre líquidos por via oral.

• O prognóstico provável é ruim. A morte é provável mesmo com atendimento médico imediato, mas a sobrevivência é possível.

• Complicações:• danos renais • dano cerebral • Solicitação de assistência médica:• O choque hipovolêmico é uma emergência

médica! Dirija-se ao pronto-socorro ou ligue para o número de emergência (como 911) se os sintomas indicarem choque hipovolêmico.

• Prevenção:• O tratamento precoce dos distúrbios

relacionados pode reduzir o risco de desenvolvimento de choque hipovolêmico.

• Tratamento do Choque:• O choque é uma complicação gravíssima e quando não tratada a

tempo pode levar o paciente á morte.De um modo geral, o tratamento baseia-se em corrigir o volume, restabelecer o tônus vascular, manter a oxigenação do paciente, evitar o gasto de energia, prevenir complicações e combater a causa básica do choque.

• Cuidados de emergência:• Ao primeiro sinal ou risco de choque:• -  Manter a vitima deitada com os pés mais altos que a cabeça;

-  Mantenha-a aquecida e coberta, não excessivamente para evitar a vasodilatação.-  Se estiver consciente, ofereça água ou outra bebida morna, nunca bebidas alcoólicas;-  Mantenha as vias aéreas desobstruídas;-  Se estiver inconsciente, deite-a de lado com a cabeça baixa, inclinada para trás e virada para o lado.Em caso de vômito, essa posição impede a aspiração para os pulmões;-  Nunca de nada por via oral sem que a vítima volte á consciência;-  Procure rapidamente um médico;

Doenças cardiovasculares: Choque

• O choque é um estado potencialmente mortal no qual a pressão arterial é demasiado baixa para manter a pessoa viva.

• O choque é a conseqüência de uma hipotensão arterial importante causada por uma diminuição do volume do sangue circulante, uma função inadequada de bombeamento pelo coração ou um relaxamento (dilatação) excessivo das paredes dos vasos sanguíneos (vasodilatação).

• Esta hipotensão, que é muito mais acentuada e prolongada do que na síncope, provoca um afluxo inadequado de sangue às células do organismo, que podem ver-se afetadas de uma forma rápida e irreversível e, no final, podem inclusive morrer.

Doenças cardiovasculares: Choque

• Um volume de sangue insuficiente pode ser causado por uma hemorragia grave, uma perda excessiva de líquido do organismo ou um consumo insuficiente de líquidos.

• O sangue pode perder-se rapidamente devido a um acidente ou a uma hemorragia interna, quer seja por uma úlcera no estômago ou no intestino, quer por uma ruptura dum vaso sanguíneo ou uma ruptura de uma gravidez ectópica (gravidez fora do útero).

Doenças cardiovasculares: Choque

• Uma perda excessiva de outros líquidos do organismo pode verificar-se por queimaduras graves, inflamação do pâncreas (pancreatite), perfuração da parede intestinal, diarréia grave, doença renal ou administração excessiva de fármacos potentes que aumentam a produção de urina (diuréticos).

• Apesar de sentir sede, pode acontecer que em alguns casos não se beba a quantidade suficiente de líquidos para compensar a perda; isso ocorre quando uma incapacidade física (como uma doença articular grave) impede o doente de conseguir água por si mesmo.

Doenças cardiovasculares: Choque

• Se o coração não cumpre a sua função de bombeamento de maneira adequada, a cada batimento cardíaco expulsar-se-á uma quantidade de sangue menor que a normal.

• O déficit de bombeamento pode ser conseqüência de um enfarte, de uma embolia pulmonar, da insuficiência de uma válvula cardíaca (particularmente de uma válvula artificial) ou de uma arritmia.

• A vasodilatação excessiva pode ser conseqüência de uma lesão na cabeça, de uma insuficiência renal, de uma intoxicação, de uma sobredosagem de certas drogas ou de uma infecção bacteriana grave (o choque causado por este tipo de infecção chama-se choque séptico.