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Monitorização hemodinâmica não invasiva /
minimamente invasiva do choque na
emergência
Ana Rita FranciscoEspecialista Medicina Interna
Sub-especialista Medicina Intensiva
Unidade de Urgência Médica - Centro Hospitalar Lisboa Central
Novembro de 2017
Módulo 1 | Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Monitorização básica (ECG, PA, SpO2 e lactato)
Monitorização da pré-carga
Monitorização da resposta ao volume
Monitorização do débito cardíaco
Avaliação da contractilidade cardíaca
Avaliação da perfusão tecidular
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Índice
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Introdução
Índice
▪ Taquicardia nunca é um bom sinal
▪ Um valor de PVC elevado é sempre patológico
▪ Pode haver choque sem hipotensão e vice-versa
▪ Não existe um valor de DC normal
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Introdução
Índice
DC
VS
Pré-carga Contractilidade
FC
PA RVS
DO2= DC x [(Hb x 1,39 x SO2)+(PaO2 x 0,003)]
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Introdução
Índice
DC
VS
Pré-carga Contractilidade
FC
PA RVS
DO2= DC x [(Hb x 1,39 x SO2)+(PaO2 x 0,003)]
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Introdução
Índice▪1960: monitorização da pressão arterial e PVC
época de ouro dos vasopressores
▪1970 - 1980: monitorização do DC e cateter da artéria pulmonar por termodiluição pulmonar
▪ 1990-2017: SvO2, equilíbrio entre DO2 e VO2
ETT, análise de onda de pulso e termodiluiçãotranspulmonar
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Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Introdução
Índice Doente com monitorização básica
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Introdução
Índice Doente crítico no SU. Qual a monitorização?
Rita Francisco
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Introdução
Índice
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Introdução
Índice
Que respostas pretendemos da monitorização em emergência?
Qual o estado de pré-carga?
Qual a resposta ao volume?
Qual o débito cardíaco?
Como está a contractilidade cardíaca?
Como está a perfusão tecidular?
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
Rita Francisco Pós-Graduação em Medicina de Emergência | Módulo 1
Pré-Carga
Introdução
Índice
Que respostas pretendemos da monitorização em emergência?
Qual o estado de pré-carga?
Qual a resposta ao volume?
Qual o débito cardíaco?
Como está a contractilidade cardíaca?
Como está a perfusão tecidular?
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Estiramento máximo dos ventrículos imediatamente antes da sístole
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Pré-Carga
Introdução
Índice
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Corresponde ao volume de sangue telediastólico
David C. Mackenzie, et al. Clin Exp Emerg Med 2014;1(2):67-77
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Porquê avaliar a resposta ao volume?
↑VMI
↑ Acidose metabólica
↑ edema pulmonar
Hipotermia
↑ hemodiluição
↑Coagulopatia
Sheila Nainan Myatra, et al. Critical Care (2017) 21:60
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
1- O que é a resposta ao volume?
2- Como avaliar a resposta ao volume?
Ventilação espontânea
Elevação dos MI´s
Ventilação Mecânica Invasiva
VPP
VVS
Colapsibilidade da VCI
incremento > 10% do VS ou DC com 200-250 mL de fluídos
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Elevação dos membros inferiores
▪ “ Fluid challenge” reversível
▪ Doentes em ventilação espontânea e com arritmias
▪ Se DC > 10 % com o procedimentos » responsivo ao volume
Paul E Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Variação de volume sistólico representa a VVS ao longo do ciclo respiratório
Medida num intervalo de tempo de 30´´
Só aplicável em doentes sob VMI controlada com ritmo cardíaco regular
Se > 12-13 % » probalibildade de resposta à fluidoterapia
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Variação da pressão de pulso
representa a VPP ao longo do ciclo respiratório
Medida num intervalo de tempo de 30´´
Só aplicável em doentes sob VMI controlada com ritmo cardíaco regular
Se > 12-13 % » responsivo ao volume
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Parâmetros dinâmicos e Interacção coração-pulmão
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Sheila Nainan Myatra et al. Critical Care (2017) 21:60
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Monitorização básica (ECG, PA, SpO2 e lactato)
Monitorização da pré-carga
Monitorização da resposta ao volume
Monitorização do débito cardíaco
Avaliação da contractilidade cardíaca
Avaliação da perfusão tecidular
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
•Calibrado•PiCCOplus
•Volumeview
TranstorácicoTransesofágico
Ecografia e Dopller
NiCOM
Bioreactância
•Não Calibrado•FloTrac
•ProAQT
•LiDCOrapid
•Nexfin
Análise de Onda de Pulso
Análise de Onda de Pulso
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Monnet X, Teboul JL. Crit Care Clin. 2015;31:25–42
Limitações:
1. Boa qualidade da onda de pulso
2. Arritmias graves
3. BIA
4. Variações rápidas da RVS
RVS
ImpedânciaCompliance
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Análise de Onda de Pulso •Calibrado•PiCCOplus (Pulse Countour
Cardiac Output)
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Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Análise de Onda de Pulso •Calibrado•PiCCOplus (Pulse Countour
Cardiac Output)
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Análise de Onda de Pulso •Calibrado•PiCCOplus
•Volumeview
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
•Não Calibrado
•FloTrac•ProAQT
•LiDCOrapid
•Nexfin
Análise de Onda de Pulso
•Não Calibrado•FloTrac
•ProAQT - PulsioFlex•LiDCOrapid
•Nexfin
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Análise de Onda de Pulso
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
•Não Calibrado•FloTrac
•ProAQT
•LiDCOrapid
•Nexfin
Análise de Onda de Pulso
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
•Calibrado•PiCCOplus
•Volumeview
TranstorácicoTransesofágico
Ecografia e Dopller
NiCOM
Bioreactância
•Não Calibrado•FloTrac
•ProAQT
•LiDCOrapid
•Nexfin
Análise de Onda de Pulso
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Doppler Transtorácico – USCOMTM
TranstorácicoTransesofágico
Ecografia e Dopller
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Ecocardiograma Transtorácico
Fast-Track EchocardiographicStrategy
▪ Caracterização da volémia (volume intravascular)▪ Função ventricular esquerda e direita▪ Dimensões das cavidades cardíacas▪ Como é o pericárdio (tamponamento cardíaco)▪ Existem anomalias grosseiras (massas nas válvulas ou intracavitárias)
Côrte-Real, H. Rer Port Med Int. 2009, Vol 16 (3): 35-43
TranstorácicoTransesofágico
Ecografia e Dopller
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
•Calibrado• PiCCOplus
• Volumeview
• LiDCOplus
TranstorácicoTransesofágico
Ecografia e Dopller
NiCOM
Bioreactância
•Não Calibrado• FloTrac
• ProAQT
• LiDCOrapid
• Nexfin
Análise de Onda de Pulso
NiCOM
Bioreactância
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Monitorização básica (ECG, PA, SpO2 e lactato)
Monitorização da pré-carga
Monitorização da resposta ao volume
Monitorização do débito cardíaco
Avaliação da contractilidade cardíaca
Avaliação da perfusão tecidular
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Capacidade do miocárdio gerar trabalho. Independente da pré e pós-carga
Não existe uma medição pura da capacidade contráctil do miocárdio!
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Análise de onda de pulso
• Calibrados
• Não calibrados
Ecocardiograma
• Fenc
• FEVE
• Dp/dtmax mitral
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
GEF - Global Ejection Fraction (parâmetro de contractilidade global)(GEF = 4x SV / GEDV) N: 25 – 35 %Boa correlação com FEVE (50-70%)
CFI - Cardiac Function Index(CFI = CO / GEDV) N: 4.5 – 6.5 L/minBoa correlação com a posição do doente na curva de Frank Starling
CPI - Cardiac Power Index(CPI = MAP x CI x 0,0022) N: 0.5 – 0.7 W/m2
Melhor preditor de mortalidade no choque cardiogénico
dP/dt max – contractilidade do VENão existe valor normal (utilizado trend)
Análise de onda de pulso
• Calibrados
Dp/dtmax arterial
Resultados dos estudos são díspares(boa vs má correspondência com a contractilidade do VE)
Especialmente útil para avaliar a contractilidade quando volémiaoptimizada (VPP < 11%)
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Morimont P, Bernard Lambermont, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2012; 12:13Stephen A Esper, Michael R Pinsky. Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 363-380.
t [s]
P [mm Hg]
Análise de onda de pulso
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
▪ Fracção de encurtamento e FEVE (modo M)
Ecocardiograma
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Ecocardiograma
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Monitorização básica (ECG, PA, SpO2 e lactato)
Monitorização da pré-carga
Monitorização da resposta ao volume
Monitorização do débito cardíaco
Avaliação da contractilidade cardíaca
Avaliação da perfusão tecidular
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Clínica
• Tempo de reperfusão capilar
• Mottling score
• Débito urinário
• Temperatura (gradiente central-periferia)
Análises
• Lactato
• SvO2 e ScvO2
• GapCO2 v-a
Monitorização
• NIRS
• PtCO2
• Microcirculação sublingual
Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Journal of Intensive Care (2017) 5:24
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Clínica
• Gradiente de temperatura
• Tempo de reperfusão capilar
• Mottling score
• Diurese
Análises
• Lactato
• SvO2 e ScvO2
• GapCO2 v-a
Monitorização
• NIRS
• PtCO2
• Microcirculação sublingual
Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Journal of Intensive Care (2017) 5:24
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Assuncao MS, etal. Einstein (Sao Paulo). 2015 Jul-Sep;13(3):441-7
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Clínica
• Gradiente de temperatura
• Tempo de reperfusão capilar
• Mottling score
• Diurese
Análises
• Lactato
• SvO2 e ScvO2
• GapCO2 v-a
Monitorização
• StO2 - NIRS• PtCO2
• Microcirculação sublingual
NIRS – near infrared spectroscopy
Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Journal of Intensive Care (2017) 5:24
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Clínica
• Gradiente de temperatura
• Tempo de reperfusão capilar
• Mottling score
• Diurese
Análises
• Lactato
• SvO2 e ScvO2
• GapCO2 v-a
Monitorização
• StO2 - NIRS
• PtCO2
• Microcirculação sublingual
Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Journal of Intensive Care (2017) 5:24
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Clínica
• Gradiente de temperatura
• Tempo de reperfusão capilar
• Mottling score
• Diurese
Análises
• Lactato
• SvO2 e ScvO2
• GapCO2 v-a
Monitorização
• StO2 - NIRS
• PtCO2
• Microcirculação sublingual
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Conclusões
1- Monitorização da pré carga e resposta ao volume
▪ Ventilação espontânea (Elevação dos MI´s)
▪ VMI (VPP, VVS, colapsibilidade da VCI)
2- Monitorização do DC
▪ Análise da onda de pulso:
─ Calibrado (PiCCO Plus, VolumeView)
─ Não Calibrado (FloTrac, ProAQT, LiDCOrapid, Nexfin)
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Conclusões
2- Monitorização do DC
▪ Ecografia e Doppler
◦ Transtorácica, Supraesternal (USCOM) ou transesofágico
▪ Bioreactância (NiCOM)
3- Avaliação da contractilidade
▪ Análise da onda de pulso (calibrados e não calibrados)
▪ Ecografia transtoracica (Fenc, FEVE e dp/dtmax mitral)
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Conclusões
4- Avaliação da perfusão tecidular
▪ Clínica (mottling score, variação de temperatura, DU, etc)
▪ Análises (lactato, SvO2, ScvO2, GapCO2v-a)
▪ Monitorização (NIRS, investigacional)
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Pré-Carga
Introdução
Índice
Resposta Volume
Débito Cardíaco
Contractilidade
Perfusão Tecidular
Conclusões
Ramsingh et al. Critical Care 2013, 17:208
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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No monitoring device, no matter how simple or complex, invasive or non-invasive, inaccurate or precise
will improve outcomeunless coupled to a treatment, which itself improves outcome
Pinsky & Payen. Functional Hemodynamic Monitoring, Springer, 2004
Choque – Curso de Hemodinâmica no Choque em Emergência
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Obrigada
No monitoring device, no matter how simple or complex, invasive or non-invasive, inaccurate or precise
will improve outcomeunless coupled to a treatment, which itself improves outcome
Rita Francisco
1- Ahmed Hasanin, Ahmed Mukhtar, Heba Nassar. Perfusion indices revisited. Journal of IntensiveCare (2017) 5:24.
2- Assuncao MS, Corrêa TD, Bravim Bde1, Silva E. How to choose the therapeutic goals to improve tissue perfusion in septic shock. Einstein (Sao Paulo). 2015 Jul-Sep;13(3):441-7
3- Cioccari et al. Hemodynamic assessment of critically ill patients using a miniaturizedtransesophageal echocardiography probe. Critical Care 2013, 17:R12.
4- Côrte-Real, H. Avaliação hemodinâmica do doente hemodinamicamente instável/doente emchoque por ecocardiografia – o fast-track echocardiogram strategy. Rev Port Med Int. 2009, Vol 16(3): 35-43.
5- David C. Mackenzie, et al. Assessing volume status and fluid responsiveness in the emergencydepartment. Clin Exp Emerg Med 2014;1(2):67-77.
6- Gardner RM. Continuous cardiac output: how accurately and how timely? Crit CareMed 1998; 26: 1302–3.
7- Linton NWF, Linton RAF. Estimation of changes in cardiac output from the arterial blood pressurewaveform in the upper limb. Br J Anaesth, 2001; 86: 486–96.
8- Monnet X, Teboul JL. Minimally invasive monitoring. Crit Care Clin. 2015;31:25–42.
9- Monnet and Teboul. Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Critical Care 2017;21:147.
10- Morimont P, Bernard Lambermont, et al. Arterial dP/dtmax accurately reflects left ventricularcontractility during shock when adequate vascular filling is achieved. MBC Cardiovasc Disord.2012; 12:13.
Bibliografia
Bibliografia
Perfusão Tecidular
Contractilidade
Débito Cardíaco
Resposta Volume
Conclusões
Pré-Carga
Introdução
Índice
Rita Francisco
Bibliografia
11- Ochavia A, Zapata L, Carrillo A, Rodrigues A, Guerrero M, Ayuela JM. Evaluation of contractilityand postloading in intensive care unit. Med Intensiva 2012; 36 (5):365-74.
12- Oren-Grinberg A. The PiCCO Monitor.International Anesthesiology Clinics 2010; 48(1): 57– 85.
13- Paul E Marik, Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Hemodynamic parameters to guide fluidtherapy. Annals of Intensive Care 2011, 1:1.
14- Pieter-Jan H, Anton V, Kelly M. Common pitfalls and tips and tricks to get the most out of yourtranspulmonary thermodilution device: results of a survey and state-of-the-art review.Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47 (2) 89–116.
15- Ramsingh et al. Clinical review: Does it matter which hemodynamic monitoring system is used?Critical Care 2013, 17:208 .
16- Reuter DA, Felbinger TW, Schmidt C, Kilger E, Goedje O, Lamm P, Goetz AE. Stroke volumevariations for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilatedpatients after cardiac surgery. Intensive Care Med. 2002 Apr;28(4):392-8.
17- Sakka SG, Meiere-Hellmann A, Reinhart K. Assessment of cardiac preload and extravascularlung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med. 2000 Feb;26(2):180-7.
18- Sakka SG, Reuter DA, Perel A. Et al. The transpulmonary thermodilution technique. J Clin MonitComput 2012; 26: 347-53.
19- Sheila Nainan Myatra, Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Use of “tidal volume challenge” toimprove the reliability of pulse pressure variation. Critical Care 2017. 21:60.
20- Stephen A Esper, Michael R Pinsky. Arterial waveform analysis. Best Pratice & Research ClinicalAnaesthesiology 2014 (28) 363-380.
21- Vincent et al. Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. CriticalCare 2011, 15:229.
Bibliografia
Perfusão Tecidular
Contractilidade
Débito Cardíaco
Resposta Volume
Conclusões
Pré-Carga
Introdução
Índice