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CHOQUE HIPOVOLÊMICOCHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Utilização De Substâncias Colóides
Existe uma idéia de que as moléculas de hidroxietilstarch, de Existe uma idéia de que as moléculas de hidroxietilstarch, de
um tamanho apropriado, poderão tampar (efeito oclusivo direto) um tamanho apropriado, poderão tampar (efeito oclusivo direto)
os locais lesados (lesão microvascular com ruptura do capilar e do os locais lesados (lesão microvascular com ruptura do capilar e do
endotélio alveolar) e obstruir as perdas através do capilar. endotélio alveolar) e obstruir as perdas através do capilar.
Zikria BA et al, 1990Zikria BA et al, 1990Webb AR et al, 1991 Webb AR et al, 1991
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Tratamento do ChoqueTratamento do Choque
PCO = ALBUMINA (gr) x 5,5 + GLOBULINA x 1,4PCO = ALBUMINA (gr) x 5,5 + GLOBULINA x 1,4
Se PCO - Pcp > 8mmHg o desenvolvimento de EAP éSe PCO - Pcp > 8mmHg o desenvolvimento de EAP épouco provável;pouco provável;
Se PCO - Pcp 4 - 8 mmHg o risco de EAP aumentaSe PCO - Pcp 4 - 8 mmHg o risco de EAP aumentasignificantemente.significantemente.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Expansores de VolumeExpansores de Volume
Soluções de glicose não são expansores eficientes, porque Soluções de glicose não são expansores eficientes, porque
apenas 1/12 permanecem no intravascular.apenas 1/12 permanecem no intravascular.
Soluções salinas isotônicas distribuem-se através do espaço Soluções salinas isotônicas distribuem-se através do espaço
extracelular, permanecendo cerca de 1/4 no intravascular.extracelular, permanecendo cerca de 1/4 no intravascular.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Pressão Coloidosmótica (Pco)
PESSOAS NORMAIS: PCO = 25 PESSOAS NORMAIS: PCO = 25 ++ 2 mmHg 2 mmHg
PACIENTES GRAVES: PCO = 15 mmHgPACIENTES GRAVES: PCO = 15 mmHg
PACIENTES COM DOENÇAS HEPÁTICAS E RENAIS PACIENTES COM DOENÇAS HEPÁTICAS E RENAIS APRESENTANDO ALBUMINA DE 1 - 2 g/dl, a PCO APRESENTANDO ALBUMINA DE 1 - 2 g/dl, a PCO PODE SER 5 - 10 mmHgPODE SER 5 - 10 mmHg
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Expansores De VolumeExpansores De Volume
A ALBUMINA É O MAIOR DETERMINANTE DA PRESSÃO COLÓIDE A ALBUMINA É O MAIOR DETERMINANTE DA PRESSÃO COLÓIDE
OSMÓTICA (PCO), MAS A PRESSÃO “ONCÓTICA” NÃO É UMA OSMÓTICA (PCO), MAS A PRESSÃO “ONCÓTICA” NÃO É UMA
FUNÇÃO LINEAR DA CONCENTRAÇÃO DE ALBUMINA, POIS QUANDOFUNÇÃO LINEAR DA CONCENTRAÇÃO DE ALBUMINA, POIS QUANDO
A CONCENTRAÇÃO DE ALBUMINA É DIMINUIDA A METADE DO A CONCENTRAÇÃO DE ALBUMINA É DIMINUIDA A METADE DO
NORMAL A PCO CAI PARA 1/3 DO NORMAL. NORMAL A PCO CAI PARA 1/3 DO NORMAL.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS PARA A
UTILIZAÇÃODOS COLÓIDES NÃO PROTÉICOS
• Hipersensibilidade prévia aos componentes da soluçãoHipersensibilidade prévia aos componentes da solução
• Alterações prévias da coagulaçãoAlterações prévias da coagulação
• Risco importante de hemorragia intracraniana Risco importante de hemorragia intracraniana
• Insuficiência renal com oligúria ou anúria Insuficiência renal com oligúria ou anúria
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Albumina
Efeitos adversosEfeitos adversos
• Induz ou acentua os defeitos de coagulaçãoInduz ou acentua os defeitos de coagulação
• Tem efeito inotrópico negativoTem efeito inotrópico negativo
• Pode piorar a insuficiência respiratóriaPode piorar a insuficiência respiratória
• Aumenta o risco de insuficiência renal Aumenta o risco de insuficiência renal
diminui o cálcio ionizado e a relação cálcio diminui o cálcio ionizado e a relação cálcio
iônico/cálcio totaliônico/cálcio total
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Albumina
Efeitos benéficosEfeitos benéficos
• Melhora a função imuneMelhora a função imune
• promove a integridade microvascularpromove a integridade microvascular
• promove a ligação neutra e aniônica/catiônica permitindo promove a ligação neutra e aniônica/catiônica permitindo
regular a concentração e distribuição de substâncias,regular a concentração e distribuição de substâncias,
sua inativação, detoxicação, quelante de radicais livres, sua inativação, detoxicação, quelante de radicais livres,
tem função transportadora, efeito oncótico e cargatem função transportadora, efeito oncótico e carga
elétrica negativa alta ( hidrofílica ).elétrica negativa alta ( hidrofílica ).
< 12< 12< 6< 6
12 - 1612 - 16 6 - 106 - 10
> 16> 16> 10> 10
4 ml/kg4 ml/kg 2 ml/kg2 ml/kg 1 ml/kg1 ml/kg
< 7< 7< 4< 4
3 - 73 - 7 4 - 24 - 2
> 3> 3> 2> 2
Espere Espere monitorizemonitorize Monitorizar Monitorizar
durante 10’ durante 10’ Se os valores excederem Se os valores excederem os limites da “regra”os limites da “regra” considerar o uso de agentes considerar o uso de agentes que alterem a contratilidaeque alterem a contratilidae
PcpP PVCPcpP PVC< 3 < 2< 3 < 2
> 3 > 2> 3 > 2
PcpP inicial (mmHg), PVC (mmHg)PcpP inicial (mmHg), PVC (mmHg)
Infusão de fluídos em 10’
PcpPPcpP
PVCPVC
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Regra Modificada de Weil (7 - 3, 4 - 2 )
Weil, 1990
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES COM A UTILIZAÇÃO DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Incompatibilidade sangüíneaIncompatibilidade sangüínea Reações febrisReações febris
Transmissão de infecçõesTransmissão de infecçõesdo doadordo doador
por contaminaçãopor contaminação
Sobrecarga circulatóriaSobrecarga circulatória TromboflebiteTromboflebite
Complicações devidas a transfusões maciçasComplicações devidas a transfusões maciças
HipotermiaHipotermia Metabólicas (intoxicação por citrato)Metabólicas (intoxicação por citrato) Diluição dos fatores de coagulaçãoDiluição dos fatores de coagulação
MicroagregadosMicroagregados Desvio de curva de dissociação da hemoblobinaDesvio de curva de dissociação da hemoblobina
Soro fisiológicoSoro fisiológicoGlicose 50%Glicose 50%Glicose 25%Glicose 25%Glicose 10%Glicose 10%Manitol 20%Manitol 20%Manitol 10%Manitol 10%
HespanHespan Albumina 5%Albumina 5%HaemacelHaemacelDextran 40 em soro fisiológicoDextran 40 em soro fisiológicoDextran 70 em soro fisiológicoDextran 70 em soro fisiológicoDextran 40 em glicose 5%Dextran 40 em glicose 5%PropofolPropofol
Thiopentona 2.5%Thiopentona 2.5%
IntralipidIntralipid
1.001.003.833.831.631.631.191.191.651.651.231.233.653.651.091.091.501.504.014.013.283.284.924.921.451.451.031.031.361.36
Soluções InfundidasSoluções Infundidas Viscosidade Efetiva RelativaViscosidade Efetiva Relativa
VISCOSIDADE EFETIVA DE ALGUMAS SOLUÇÕES HABITUALMENTE VISCOSIDADE EFETIVA DE ALGUMAS SOLUÇÕES HABITUALMENTE EMPREGADAS COMPARATIVAMENTE AO SORO FISIOLÓGICOEMPREGADAS COMPARATIVAMENTE AO SORO FISIOLÓGICO
Atividade vascular Atividade vascular
NefrotoxicidadeNefrotoxicidade
Interferência com o sistema de fagocitose mononuclearInterferência com o sistema de fagocitose mononuclear
Atividade antigênicaAtividade antigênica
Oxidação das soluções estocadas Oxidação das soluções estocadas metahemoglobinametahemoglobina
Ativação do complemento, cininas e da coagulaçãoAtivação do complemento, cininas e da coagulação
Liberação de histaminaLiberação de histamina
Deposição de ferroDeposição de ferro
EFEITOS COLATERAIS DAS SOLUÇÕES DE HEMOGLOBINAEFEITOS COLATERAIS DAS SOLUÇÕES DE HEMOGLOBINA
SOLUÇÕES DE HEMOGLOBINA NA FASE I DE PESQUISA EM HUMANOS
SUBSTÂNCIASUBSTÂNCIAMEIA-VIDA NAMEIA-VIDA NACIRCULAÇÃO (Horas)CIRCULAÇÃO (Horas)
P 50P 50(Kpa)(Kpa)
Poly SFH - P (Morthfield Poly SFH - P (Morthfield ) )
Bovino (Bioprine Bovino (Bioprine ) )
DCLHb DCLHb (Baxter)(Baxter)
Recombinante (Somatogen Recombinante (Somatogen ) ) ainda não estabelecida ainda não estabelecida
40 - 4640 - 46
40 - 4640 - 46
3 63 6
2.9 - 3..22.9 - 3..2
2.92.9
3.93.9
4 .44 .4
PcpP (mmHg)PcpP (mmHg)PVC(mmHg)PVC(mmHg)
HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA
10 A 20 ml/Kg a cada 10 min10 A 20 ml/Kg a cada 10 min
PVC ou PCP “normais”PVC ou PCP “normais”
REGRA DE WEIL MODIFICADAREGRA DE WEIL MODIFICADA
Alteração da relação VO2/TO2Alteração da relação VO2/TO2
< 12< 12< 6< 6
12 a 1612 a 166 a 106 a 10
> 16> 16> 10> 10
Infusão de fluídosInfusão de fluídosem 10 minutosem 10 minutos
4 ml/Kg4 ml/Kg 2 ml/Kg2 ml/Kg 1 ml/Kg1 ml/Kg
Elevação da PCPElevação da PCPElevação da PVCElevação da PVC
> 7> 7> 4> 4
3 a 73 a 72 a 42 a 4
< 3< 3< 2< 2
- Se valores não diminuem,- Se valores não diminuem,considerar uso de inotrópicosconsiderar uso de inotrópicos
e/ou vasodilatadores.e/ou vasodilatadores.- Monitorizar a cada 10 minutos- Monitorizar a cada 10 minutos
Se PCP > 3 e PVC > 2Se PCP > 3 e PVC > 2
Se PCP < 3 e PVC < 2Se PCP < 3 e PVC < 2
Agurardar Agurardar por 10 minutospor 10 minutos
Monitorizar Monitorizar por 10 minutospor 10 minutos
CHOQUE CHOQUE - Diagnóstico diferencial- Diagnóstico diferencial
Informação Informação diagnósticadiagnóstica
HipovolêmicoHipovolêmico CardiogênicoCardiogênico NeurogênicoNeurogênico Séptico Séptico (estado hiperdinâmico)(estado hiperdinâmico)
Sinais e Sinais e
sintomassintomas
Dados Dados
laboratoriaislaboratoriais
Palidez; pelePalidez; pele
marmórea, fria;marmórea, fria;
taquicardia; taquicardia;
oligúria;oligúria;
hipotensão;hipotensão;
de resistênciade resistência
periféricaperiférica
Hematócrito Hematócrito
baixo (tardio)baixo (tardio)
Pele marmórea, Pele marmórea,
fria;fria;
bradiarritmias; bradiarritmias;
oligúria;oligúria;
hipotensão;hipotensão;
de resistênciade resistência
periféricaperiférica
ECGECG
enzimasenzimas
cardíacascardíacas
Pele quente;Pele quente;
FC normalFC normalou baixaou baixa
Diurese normalDiurese normalou baixaou baixa
hipotensãohipotensão
da resistênciada resistênciaperiféricaperiférica
NormalNormal
Tremores, febre,Tremores, febre,
pele quente; pele quente;
taquicardia;taquicardia;
oligúria;oligúria;
hipotensão;hipotensão;
da resistênciada resistência
periféricaperiférica
Leucograma,Leucograma,Gram, Gram, culturasculturas
D(A-V)OD(A-V)O22
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Tipos de ColóidesTipos de Colóides
Albumina 5%Albumina 5%
Albumina 25%Albumina 25%
Dextran 40Dextran 40
Dextran 70Dextran 70
Hidroxietilstarch 6%Hidroxietilstarch 6%
Na+Na+(mmol/l)(mmol/l)
Cl -Cl -(mmol/l)(mmol/l)
K+K+(mmol/l)(mmol/l)
Ca++Ca++(mmol/l)(mmol/l)
OsmolaridadeOsmolaridade(mOsm/kg)(mOsm/kg) pHpH
CustoCusto(R$)(R$)
145145
145145
150150
150150
154154
145145
145145
150150
150150
154154
< 2< 2
< 2< 2
00
00
00
290290
290290
255255
309309
310310
00
00
00
00
00
6.96.9
6.96.9
4.04.0
5.05.0
3.5 - 7.03.5 - 7.0
48,9048,90
191,51191,51
44,6244,62
------------
--------------
Na+Na+(mmol/l)(mmol/l)
Cl -Cl -(mmol/l)(mmol/l)
K+K+(mmol/l)(mmol/l)
Ca++Ca++(mmol/l)(mmol/l)
OsmolaridadeOsmolaridade(mOsm/kg)(mOsm/kg)
CustoCusto(R$)(R$)
5050
00
00
00
00
00
Tipos de CristalóidesTipos de Cristalóides
GlicoseGlicose(g/l)(g/l)
LactatoLactato( mmol/l)( mmol/l)
pHpH
Glicose 5%Glicose 5%
SF 0.45%SF 0.45%
SF 0.9 %SF 0.9 %
Ringer LactatoRinger Lactato
Sol. Salina 3%Sol. Salina 3%
Sol. Salina 7.5%Sol. Salina 7.5%
00
7777
154154
130130
513513
12831283
00
00
00
44
00
00
00
7777
154154
109109
513513
12831283
00
00
00
33
00
00
00
00
00
2828
00
00
252252
154154
308308
273273
10261026
25662566
44
55
55
6 - 7.56 - 7.5
4.5 - 74.5 - 7
4.5 - 74.5 - 7
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
4,764,76
2,102,10
3,963,96
4,824,82
4,564,56
5,555,55
CHOQUE HIPOVOLÊMICOCHOQUE HIPOVOLÊMICO - Mecanismos Compenstórios Fisiológicos - Mecanismos Compenstórios Fisiológicos
REFLEXOS NEUROSSIMPÁTICO VIA CENTRO VASOMOTORREFLEXOS NEUROSSIMPÁTICO VIA CENTRO VASOMOTOR
A)A) BARORRECPTORES BARORRECPTORES1. Corpo carotídeo1. Corpo carotídeo2. Arco aórtico2. Arco aórtico
B)B) VOLURRECEPTORES VOLURRECEPTORES1. Átrio direito1. Átrio direito
2. Vasculatura pulmonar2. Vasculatura pulmonar
C)C) QUIMIORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORES1. Aórtico1. Aórtico
2.Carotídeo2.Carotídeo 3. Medular3. Medular
CHOQUE HIPOVOLÊMICO -CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Mecanismos Compenstórios Fisiológicos Mecanismos Compenstórios Fisiológicos
D) Resposta isquêmica cerebralD) Resposta isquêmica cerebral
II - Reflexos neuro-humoraisII - Reflexos neuro-humorais
A) Medular-adrenal - catecolaminasA) Medular-adrenal - catecolaminas
B) Hipotálamo-hipofisário - ACTH e vasopressinaB) Hipotálamo-hipofisário - ACTH e vasopressina
C) Sistema renina-angiotensina-aldosterona C) Sistema renina-angiotensina-aldosterona
CHOQUE HIPOVOLÊMICOCHOQUE HIPOVOLÊMICO - Etiologia - Etiologia
I - Perda de sangue totalI - Perda de sangue total
A) Hemorragia (perdas absolutas)A) Hemorragia (perdas absolutas)
1. Sangramento externo 1. Sangramento externo
a) lesões vascularesa) lesões vasculares
b) lacerações de escalpob) lacerações de escalpo
2. Sangramento interno2. Sangramento interno
a) gastrintestinala) gastrintestinal
b) intra-abdominal (ruptura de fígado ou baço)b) intra-abdominal (ruptura de fígado ou baço)
c) lesão de grandes vasosc) lesão de grandes vasos
d) intracraniano e) fraturas (bacia e fêmur)d) intracraniano e) fraturas (bacia e fêmur)
CHOQUE HIPOVOLÊMICO -CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Etiologia Etiologia
B) Perdas relativasB) Perdas relativas1. Farmacologia (barbitúricos, vasodilatadores)1. Farmacologia (barbitúricos, vasodilatadores)2. Ventilação com pressão positiva2. Ventilação com pressão positiva3. Lesão medular3. Lesão medular4. Sepse4. Sepse5. Anafilaxia5. Anafilaxia
II - Perda de plasmaII - Perda de plasmaA) QueimadurasA) QueimadurasB) Síndromes de extravasamento capilarB) Síndromes de extravasamento capilar1. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica1. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica2. Anafilaxia2. Anafilaxia
CHOQUE HIPOVOLÊMICOCHOQUE HIPOVOLÊMICO - Etiologia - Etiologia
C) Sindromes perdedoras de proteínasC) Sindromes perdedoras de proteínas1. Síndrome nefrótica1. Síndrome nefrótica2. Enteropatia perdedoras de proteínas2. Enteropatia perdedoras de proteínas3. Obstrução intestinal3. Obstrução intestinal
III - Perdas de fluídos e eletrólitos III - Perdas de fluídos e eletrólitos A) Vômito e diarréiaA) Vômito e diarréiaB) Uso excessivo de diuréticos B) Uso excessivo de diuréticos C) Diurese osmóticaC) Diurese osmóticaD) Endocrinopatias D) Endocrinopatias 1. Insuficiência adrenal 1. Insuficiência adrenal 2. Diabetes insipidus2. Diabetes insipidus3. Cetoacidose diabética 3. Cetoacidose diabética
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Conceito
Síndrome clínica resultante de uma redução Síndrome clínica resultante de uma redução
súbita da volemia ( relativa ou absoluta) com súbita da volemia ( relativa ou absoluta) com
consequente inadequação da perfusão tissular consequente inadequação da perfusão tissular
e disóxiae disóxia
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS DA FLUIDOTERAPIA NOS OBJETIVOS TERAPÊUTICOS DA FLUIDOTERAPIA NOS PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES E EM SEPSE PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES E EM SEPSE
(ENTRE PARENTESES)(ENTRE PARENTESES)
Pcp PPcp P
HbHb
Concentração de AlbuminaConcentração de Albumina
Pressão ColoidosmoticaPressão Coloidosmotica TOTO22
12 - 15 mmHg (16 - 18 mmHg)12 - 15 mmHg (16 - 18 mmHg)
8 - 10 g/dl (8 - 10 g/dl (>> 10g/dl) 10g/dl)
2.5 g/dl (2.5 - 3 g/dl)2.5 g/dl (2.5 - 3 g/dl)
15 (20mmHg)15 (20mmHg)
>> 600 ml/min/m 600 ml/min/m22
Sibbald WJ et al, 1994Sibbald WJ et al, 1994Thijs LG, 1995 Thijs LG, 1995
..
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME DO CHOQUEMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME DO CHOQUE HEMORRÁGICO E ENCEFALOPATIAHEMORRÁGICO E ENCEFALOPATIA
Início abrupto de:Início abrupto de:
Sudorese, febreSudorese, febreHipotensão graveHipotensão gravePalidez, cianose, pele marmóreaPalidez, cianose, pele marmóreaDiarréia aquosa, sanguinolenta Diarréia aquosa, sanguinolenta CIVCIVAcidose metabólica graveAcidose metabólica graveEnzimas hepáticas elevadasEnzimas hepáticas elevadasAnemia rapidamente progressiva necessitando transfusãoAnemia rapidamente progressiva necessitando transfusãoHipotoniaHipotoniaConvulsõesConvulsõesComaComaPostura em descerebraçãoPostura em descerebraçãoEspasticidadeEspasticidadeEdema cerebral maciçoEdema cerebral maciço
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - FLUIDOTERAPIACHOQUE HIPOVOLÊMICO - FLUIDOTERAPIA
CAUSACAUSA TERAPÊUTICATERAPÊUTICA
DesidrataçãoDesidratação
SepseSepse
20 ml/kg de SF 0.9% em “bolo”20 ml/kg de SF 0.9% em “bolo”Reavaliação dos sinais de hipoperfusãoReavaliação dos sinais de hipoperfusão
( FC, do enchimento capilar, ( FC, do enchimento capilar,
alteração do nível de consciência, doalteração do nível de consciência, do
débito urinário) débito urinário)
Repetir 20 ml/kg em “bolo” até o Repetir 20 ml/kg em “bolo” até o
desaparecimento dos sinais de choque desaparecimento dos sinais de choque
40 - 60 ml/kg de SF 0.9% em “bolo”40 - 60 ml/kg de SF 0.9% em “bolo”Reavaliação dos sinais de hipoperfusãoReavaliação dos sinais de hipoperfusão
( FC, do enchimento capilar, ( FC, do enchimento capilar,
alteração do nível de consciência, doalteração do nível de consciência, do
débito urinário) débito urinário)
Pode haver a necessidade de 80 - 100 ml/kg paraPode haver a necessidade de 80 - 100 ml/kg para
haver estabilizaçãohaver estabilização
LINHAS GERAIS PARA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA, COLÓIDES NÃO PROTEICOS E CRISTALÓIDES - UNIVERSITY HOSPITAL CONSORTIUM
Vermeulen L C et al, 1995Vermeulen L C et al, 1995
• CHOQUE HEMORRÁGICOCHOQUE HEMORRÁGICO
Os cristalóides devem ser considerados os fluidos de escolha na fase inicial da Os cristalóides devem ser considerados os fluidos de escolha na fase inicial da
reanimação. Os colóides são apropriados em associação com os cristalóides reanimação. Os colóides são apropriados em associação com os cristalóides
quando os produtos sanguíneos não estão disponíveis imediatamente; baseadoquando os produtos sanguíneos não estão disponíveis imediatamente; baseado
na relação custo/efetividade os colóides não protéicos são preferíveis em na relação custo/efetividade os colóides não protéicos são preferíveis em
relação a albumina, exceto nos seguintes casos: se for necessária restrição de relação a albumina, exceto nos seguintes casos: se for necessária restrição de
sódio (albumina 25% diluída a 5% com soro glicosado; se os colóides não sódio (albumina 25% diluída a 5% com soro glicosado; se os colóides não
protéicos forem contra-indicados ( solução de albumina a 5%)protéicos forem contra-indicados ( solução de albumina a 5%)
LINHAS GERAIS PARA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA, COLÓIDES NÃO PROTEICOS E CRISTALÓIDES - UNIVERSITY HOSPITAL CONSORTIUM
Vermeulen L C et al, 1995Vermeulen L C et al, 1995
• CIRURGIA CARDÍACACIRURGIA CARDÍACA
Os cristalóides são os fluidos de escolha como solução do primingOs cristalóides são os fluidos de escolha como solução do priming da circulação extracorpórea; a utilização de colóides não protéicosda circulação extracorpórea; a utilização de colóides não protéicos em conjunto com os cristalóides pode ser indicada nos casos em em conjunto com os cristalóides pode ser indicada nos casos em que é extremamente importante se evitar o acúmulo de fluido que é extremamente importante se evitar o acúmulo de fluido intersticial pulmonar; para a expansão de volume no pós-operatório intersticial pulmonar; para a expansão de volume no pós-operatório os cristalóides devem ser considerados de 1ª linha, seguidos pelos os cristalóides devem ser considerados de 1ª linha, seguidos pelos colóides não protéicos e por último pela albumina; os colóides não colóides não protéicos e por último pela albumina; os colóides não protéicos podem beneficiar os pacientes que necessitam uma protéicos podem beneficiar os pacientes que necessitam uma diminuição do edema sistêmico. diminuição do edema sistêmico.
LINHAS GERAIS PARA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA, COLÓIDES NÃO PROTEICOS E CRISTALÓIDES - UNIVERSITY HOSPITAL CONSORTIUM
Vermeulen L C et al, 1995Vermeulen L C et al, 1995
• CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO (DISTRIBUTIVO)CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO (DISTRIBUTIVO)
Os cristalóides devem ser considerados como terapêutica de 1ª linha;Os cristalóides devem ser considerados como terapêutica de 1ª linha;
a efetividade das soluções colóides na sepse não tem sido demonstradaa efetividade das soluções colóides na sepse não tem sido demonstrada
em trabalho clínicos; entretanto, na presença de extravasamento em trabalho clínicos; entretanto, na presença de extravasamento
capilar com edema pulmonar e/ou periférico ou após a administração capilar com edema pulmonar e/ou periférico ou após a administração
de pelo menos 2L de cristalóide sem resolução do choque, pode-se de pelo menos 2L de cristalóide sem resolução do choque, pode-se
usar os colóides não protéicos ou a albumina, se os colóides não usar os colóides não protéicos ou a albumina, se os colóides não
proteicos estão contra-indicados.proteicos estão contra-indicados.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - SOLUÇÕES CRISTALÓIDES
• Hipotônicas: nunca devem ser usadas na reanimação do pacienteHipotônicas: nunca devem ser usadas na reanimação do paciente
em choque.em choque.
• Isotônicas: o uso de soluções de lactato em pacientes com Isotônicas: o uso de soluções de lactato em pacientes com
alteração da função hepática podem levar a um aumentoalteração da função hepática podem levar a um aumento
da concentração de lactato e perda renal de sódio e água.da concentração de lactato e perda renal de sódio e água.
• Hipertônicas: soluções de sódio com concentração acima de Hipertônicas: soluções de sódio com concentração acima de
180 mEq/L, aumentam a osmolaridade sérica 180 mEq/L, aumentam a osmolaridade sérica
ocasionando a saída de água do intracelular para o ocasionando a saída de água do intracelular para o
extracelular. Utilizados na reanimação de crianças extracelular. Utilizados na reanimação de crianças
queimadas graves.queimadas graves.
140
100
60
20 0 25 50 75
Pressão Pressão arterialarterial
Débito Débito cardíacocardíaco
Perda de Volume SanguíneoPerda de Volume Sanguíneo
Con
trol
e (%
)C
ontr
ole
(%)
MODELO DA RESPOSTA CARDIOVASCULAR À HIPOVOLEMIA DEVIDO A HEMORRAGIA
Resistência Resistência vascularvascular
FLUXOFLUXOFLUXOFLUXO
Célula endotelial
ddd Eritrocito
CHOQUECHOQUERessuscitação com pequeno
volume de solução hiperosmolar
Intersticio Intersticio
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Desvio de Fluidos Induzido pela Hiperosmolaridade
Redução Aguda do Volume SanguíneoRedução Aguda do Volume Sanguíneo
Ativação do Sistema SimpáticoAtivação do Sistema SimpáticoLiberação de CatecolaminasLiberação de Catecolaminas
do Retorno Venosodo Retorno Venoso
TaquicardiaTaquicardia VasoconstriçãoVasoconstriçãoperiféricaperiférica
Hipotensão arterialHipotensão arterial
da perfusão tecidualda perfusão tecidual
Metabolismo anaeróbicoMetabolismo anaeróbico
da demanda de Oda demanda de O22 cardíaco cardíaco
da contratilidadeda contratilidade
Falência miocárdicaFalência miocárdica
Lesão endotelial Lesão endotelial Extravasamento capilarExtravasamento capilar
Ativação dos sistemasAtivação dos sistemasde cascata humoraisde cascata humorais
Ativação dos sistemasAtivação dos sistemasimune celularesimune celulares
DISUNÇÃO DE MULTIPLOS ÓRGÃOSDISUNÇÃO DE MULTIPLOS ÓRGÃOS
SINDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICASINDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - CHOQUE HIPOVOLÊMICO - Mecanismos Fisiopatológicos Mecanismos Fisiopatológicos após o Choque Hemorrágicoapós o Choque Hemorrágico
AcidoseAcidose