Cirugía en los gliomas de bajo grado. Resección guiada por función.

Santiago Gil-Robles MD PhD.

Servicio de NeurocirugÍa

Hospital Quirón Madrid

Evolución natural de la enfermedad: Symptomatic Grade II gliomas

Pallud et al Ann of Neurol 2006

Estudio con 143 gliomas en seguimiento pre-tratamiento •Todos evolucionan media 4mm/año •Supervivencia relacionada con tasa de crecimiento y ésta a su vez transformación anaplásica

Pallud et al Neuro Oncology 2013

Historia natural de la enfermedad 407 pacientes: La velocidad de aumento del volumen tumoral esta directamente relacionada con el pronóstico DE FORMA INDEPENDIENTE (p<0.001)

IDH1 positivo es casi equivalente a un crecimiento menor de 8mm/año

La velocidad de crecimiento SE MANTIENE

Pallud et al Neuro Oncology 2013

Evolución Natural de la Enfermedad: Incidental Low Grade Gliomas

Pallud et al Ann of Neurol 2010

Evolución Natural de la enfermedad: La génesis de un Glioma de Bajo Grado

Duffau et al Acta Neurochir 2011

Indicación quirúrgica: Reducir el volumen tumoral

• El riesgo de transformación anaplásica directamente relacionado con el volumen.

Smith & Berger J Clin Oncol 26(8):1338; 2008 Sanai & Berger. Neurotherapeutics 2009 Jul;6(3):478-86

L.Capelle and the french “Reseau d’etudes des gliomes”. J Neurosurg 2013

Seguimiento de 1097 pacientes: El mayor factor de impacto en la supervivencia, RESECCIÓN TUMORAL

Total/near total resection can improve: 1. Seizure control= QOL

2. Progression-free and overall survival, whilst reducing the risk of malignant transformation.

3. Early post-operative radiotherapy improves progression free but not overall survival

Resecabilidad: Implicaciones de la plasticidad cerebral. “The minimal

common brain”

Tamara Ius a, Elsa Angelini b, Michel Thiebaut de Schotten c,d, Emmanuel Mandonnet e,f, Hugues Duffau g,h Neuroimage 2010

Dos RMN espaciadas 3 meses y cálculo inical de la velocidad de crecimiento.

+ de 2mm: Rápida transformación anaplásica

Cirugía inmediata (si resecabilidad): mas quimio adyuvante, salvo resección completa o rediduo menor 10cc verificada por RMN flair al 3 mes de la cirugía

- De 2mm: Depende de resecabilidad (Atlas)

Resección subtotal posible (residuo estimado <10cc: CIRUGÍA y Observación

Si no hay posibilidad de resección subtotal: Quimio/RT seguida de Cirugía si reducción infiltración

Resecabilidad: Quimioterapia pre quirúrgica, seguida de cirugía

Marie Blonsky et al. J Neuroncol 2011

Embarazo y Gliomas de bajo grado

Pallud et al Ann Neurol 2010

What does complete resection mean ?

Johan Pallud ,Tumors of the central Nervous system volume 2, chapter 7

La RMN infraestima los limites tumorales, por lo tanto: Resección con márgenes funcionales y no anatómicos está justificada

Lead time=intervalo de tiempo entre la aparición radiológica y lo síntomas. Media 15 años

Impact of intraoperative stimulations in Glioma surgery: a 10 year Meta-analysis

P. de Witt Hammer, S.Gil-Robles, A. Zimmerman, H.Duffau and M. S. Berger

• 2x reduction of late severe deficits with intraoperative stimulation mapping

• without compromising extent of resection

• while involving eloquent locations more frequently

Impact of intraoperative stimulations in Glioma surgery: a Meta-analysis

caso 13 reorganización funcional de opérculo facial

Anatomical vs Functional: Lo que hay

que evitar

H. Duffau et al JNNP 2005

Estimulación intraoperatoria ¿Cómo ?

Limites funcionales subcorticales

S. Gil-Robles, H.Duffau Neurosurg Focus 2010

IFOF Lóbulo temporal

Disección anatómica del IFOF en el istmo temporal y surco insular inferior. Klinger modificado (J Martino et al Journal of Anatomy)

Limen ínsula 10 mm posterior a uncinado (b)

Tercio anterior del istmo temporal 8mm Inferior al surco insular inferior (flecha negra)

Martino, Vergani, Gil Robles and H Duffau. Neurosurgery 2009

Estimulación subcortical en la lobectomia temporal izq: Preservar el IFOF.

10,11

10,11

L

11,10

L

112CC

PRE OP POST OP

PRE OP POST OP

DTI post op

17 18

IFOF

anartria 41

3 5

8 IFOF

41

Grupo VII. Insula. Limitations.

Trans-opercular approach: insula posterior and anterior perforate substance (Duffau JNS 2009, Neuloh JNS 2009

Mandonnet et al Neuro Oncol 2007

Subcortical functional Limitations: 1. Inferior insular sulcus-

IFOF 2. Posterior third of the

superior insular sulcus: ventral premotor cortex fibers.

Grupo VI. LEFT Parietal. Arcuate fasciculus and the dorsal route of language: PHONOLOGY

Martino y Gil Robles Montpellier 2008

3.3cc

Maldonado &Duffau J Neurosurg 2011

Subcortical functional limits of the left parietal lobe: (Maldonado et al JNS 2011): 1. Antero lateral: via

talamocortical (num 20 y 19 ) 2. Cara postero-lateral: anomia

giro angular (num 4) 3. Cara antero medial: Arcuato-

fonologica (num 30 y 33) 4. Cara supero anterior (FLS,

num 32, fonologico)

Inferior frontal gyrus

Reintervenciones. Plasticidad cerebral. 6 Años despues.

10

2.1cc a 6 cc en 6 años+aumento de perfu

¿Cirugía preventiva ? ¿Se podrán transformar algún día los gliomas de bajo grado en una enfermedad crónica ?

Conclusiones

• Glioma bajo grado siempre progresiva hacia anaplasia.

• Muy heterogéneo, actualmente mejor marcador pronóstico: Velocidad de crecimiento y volumen.

• Prevención=diagnóstico precoz ( screening ?) y supracompletas.

• Reducción volumen tumoral es lo que mayor impacto tiene en la supervivencia

• Cirugía con límites funcionales subcorticales: aumento de la resección con preservación de la función.