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Cirugía del megauréter obstructivo primitivodel niño o del adulto

Resumen. - El megauréter obstructivo primitivo se define como una dilatación congénita deluréter debida a una obstrucción de su porción terminal. El tratamiento quirúrgico se proponecuando aparecen complicaciones o cuando persiste la obstrucción después de un tratamientoconservador. La cirugía tiene dos objetivos: resecar la parte obstructiva y reimplantar el uréteren la vejiga con una técnica antirreflujo. Son varios los procedimientos quirúrgicos que se pue-den utilizar: el reimplante suprahiatal según Hendren; el reimplante transhiatal según Cohen;el reimplante en una vejiga psoica (fijada al psoas) y la transuretero-ureterostomía con reim-plante ureterovesical.

Palabras clave: megauréter, obstrucción ureteral, unión ureterovesical, modelado ureteral, ure-teroneocistostomía antirreflujo, vejiga psoica, transuretero-ureterostomía.

O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

E FontaineS Ben MouelliD Beurton

Introducción

El tratamiento del megauréter ha variado enormementedesde finales de los ochenta gracias al aporte de la ecografíaantenatal. La frecuente resolución espontánea (80 % de loscasos) del megauréter, observada después de algunos meseso años de seguimiento, ha llevado a proponer, en la mayoríade los casos, un tratamiento conservador de primera elección.El tratamiento quirúrgico se propone cuando el tratamientoconservador fracasa. Las indicaciones de la cirugía son larecidiva de los síntomas (infección urinaria, dolor) a pesarde una profilaxis antibiótica adecuada, la presencia de uncálculo, el deterioro de la función renal o el aumento de ladilatación en el aparato urinario superior.

Principios [1,21 ~l

Existen varias técnicas de reimplante ureterovesical que per-miten afrontar las distintas situaciones. En los casos en quees posible aplicar todas las técnicas, el cirujano debe elegiraquella en la que tenga más experiencia, pero a veces, sólo esposible utilizar una de las técnicas. En cualquier caso, esimportante respetar determinados principios para lograr unbuen resultado:

Eric Fontaine : Proticien hospitalier.Sami Ben Mouelli : Interne.Daniel Beurton : Professeur des universités, proticien hospitalier, chef de service.Service d’urolagie, hópital Ambroise Paré, 9, avenue Charles-de-Cautie, 92104 Boulogne-Billan-court cedex, France.

- respetar la vascularización del uréter;- confeccionar un trayecto submucoso amplio;- no acortar demasiado el uréter, si éste conserva su peris-taltismo, para evitar que se produzcan retracciones ulterior-mente ;- realizar un reimplante ureterovesical sin ningún tipo detracción sobre el uréter; la fijación de la vejiga al psoas per-mite disponer de una mayor longitud y las suturas no estánsometidas a tensión;- aplicar la línea de sutura del modelado ureteral contra lacara muscular del túnel submucoso, para evitar una posiblefístula ureterovesical que produzca un reflujo;- fijar fuertemente el nuevo meato ureteral a la vejiga conun punto que pase por el músculo detrusor;- dejar una sonda ureteral tutora durante 12 a 15 días ydrenar adecuadamente la vejiga.El tratamiento quirúrgico consta de dos tiempos fundamen-tales :- exéresis de la porción obstructiva;- reimplante ureterovesical utilizando una técnica antirre-flujo.Para conseguir un mecanismo antirreflujo eficaz, es necesarioque la longitud del trayecto submucoso sea igual a cincoveces el diámetro externo de éste. Esto es fácil de lograr cuan-do la vejiga es amplia y el diámetro del uréter dilatado nosupera 1 cm. Si la dilatación ureteral es importante (> 1 cm),se debe modelar el uréter para reducir su diámetro y podermantener la proporción longitud/anchura. El modelado sedebe limitar a las dimensiones necesarias para realizar un

montaje correcto, es decir, limitarse a la porción intravesicaldel uréter, porque si no se corre el riesgo de crear un seg-

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mento secundariamente estrecho e isquémico, manteniendola obstrucción por falta de peristaltismo o por fibrosis cica-trizal.

En una fase más avanzada, un uréter muy dilatado, pocoperistáltico o adinámico sólo mejora parcial y lentamente. Sedebe resecar la parte sobrante, ya que en la porción distal deluréter es donde predominan la dilatación y las lesionesparietales. El modelado debe ser más extenso por arriba,aunque sin sobrepasar el cruzamiento de los vasos ilíacos, ytambién más ancho, para poder conseguir un buen mecanis-mo antirreflujo y hacer efectiva la coaptación de las paredesureterales, cuya fuerza de contracción está comprometida.En la actualidad, la derivación urinaria es una intervenciónpoco frecuente. Se prefiere la nefrostomía percutánea a laureterostomía cutánea lateral o terminal. La derivación tem-

poral previa puede ser imprescindible o muy útil en deter-minadas circunstancias como:

- estado septicémico por retención purulenta en cavidadesenormemente dilatadas;- insuficiencia renal grave reciente por obstrucción bilate-ral o en un riñón único;- riñón excluido o poco funcional cuyo valor real deseaconocerse después de la descompresión, para optar por eltratamiento quirúrgico del megauréter o por la nefrectomía;- dilatación mayor del uréter en el lactante, que no permi-te realizar un reimplante en buenas condiciones; después dealgunas semanas, la reducción espectacular del diámetroureteral hará más fácil el tratamiento quirúrgico.Cuando coexisten litiasis y megauréter, se pueden planteardudas sobre la técnica quirúrgica que se ha de elegir. Si el cál-culo es claramente un cálculo de estasis, se trata el megauré-ter al mismo tiempo que el cálculo. Si el cálculo es renal, sepuede dudar entre diagnóstico de megauréter o de gran hipo-tonía ureteral inducida por la infección. Si el cálculo es pélvi-co terminal y está moldeado por el uréter, la hipótesis másprobable es que se trate de un cálculo obstructivo, siendo másconveniente tratar en primer lugar la litiasis y observar la evo-lución de la vía excretora superior, libre ya del cálculo. En eladulto, una litiasis renal asociada a un megauréter pélvico, sindistensión pielocalicial, se trata separadamente. La supresiónde la anomalía distal, no obstructiva para el riñón, sólo esnecesaria cuando se trata de una recidiva litiásica.

Realización técnica: tratamiento

quirúrgico ideal, reparadorde primera elección v.2.101

Existen varias técnicas de reimplante con o sin modelado.Actualmente, las tres intervenciones más utilizadas son la deHendren, la de Cohen y el reimplante en vejiga psoica (des-pués de su fijación al psoas). Las formas de modelado urete-ral son múltiples.

INCISIÓN

Esta intervención se debe hacer, salvo excepciones, por víaexclusivamente retroperitoneal. La incisión ideal es la dePfannenstiel (fig. 1). Por los lados, esta incisión sube hacia lasespinas ilíacas anterosuperiores, sin alcanzarlas. Cuando esnecesario agrandarla, se hace por ambas partes, hacia arriba.La incisión transversal de la aponeurosis abdominal deberealizarse como máximo a 1 cm por encima del borde supe-rior del pubis, para no tener por debajo, un borde aponeuró-tico demasiado grande que pueda molestar (fig. 2). Por loslados, se lleva la incisión aponeurótica lo suficientementealta como para exponer el peritoneo por fuera del borde

externo del recto del abdomen. Esta medida de precauciónes útil si se tiene que recurrir al acceso retroperitoneal deluréter pélvico superior. Después se procede a despegar laaponeurosis de la cara anterior de los rectos: por arriba,subiendo hasta el ombligo; por abajo, descendiendo hasta lainserción púbica. Después, se separan los rectos por la líneamedia. Se accede a la cavidad de Retzius y se liberan total-mente la cara anterior y las caras laterales de la vejiga hastalos vasos umbilicales. Esta liberación debe ser exangüe parapoder exponer correctamente la cara anterior del cuello vesi-cal y del primer centímetro de la uretra. Se emplea un sepa-rador de Gosset o de Denis Brown para separar los múscu-los y los rebordes aponeuróticos de la incisión.La vejiga se abre verticalmente por la línea media, desde elvértice hasta una distancia de 0,5 cm del cuello vesical (fig. 3).Se da un punto en X en el ángulo inferior de la incisión vesi-cal y se anuda al labio inferior de la incisión aponeuróticapara borrar el reborde aponeurótico y exponer adecuada-mente el cuello vesical. Los bordes laterales de la vejiga seseparan con retractores o con hilos de tracción. Una valvaunida a un separador autoestático tira con fuerza hacia arri-ba de la cara posterior de la vejiga. De esta forma, el campooperatorio ofrece una visión perfecta del trígono y del fondovesical, que aparecen desplegados y estirados (fig. 4).

EXPLORACIÓN

Se examinan el grosor de la vejiga, la flexibilidad del cuellovesical, así como el aspecto y la localización de los orificiosureterales. Se debe buscar un posible divertículo paraurete-

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5 Fijación del meato a la sonda tutora. Recorte del collarete mucoso.

6 Disección del uréter prevesical a través del hiato muscular.

ral de Hutch asociado. Se mide el trayecto submucoso deluréter contralateral, cuando es radiológicamente normal y elmegauréter se asocia a un reflujo. En este caso puede existirun reflujo contralateral oculto por el reflujo más importantea la altura del megauréter. Esta medida se realiza con unasonda de Chevassu o con un estilete. Si se descubre que el

trayecto es demasiado corto « 5 mm), es posible que existaun reflujo en este uréter aparentemente sano, por lo que seránecesario realizar un reimplante.

DISECCIÓN

A continuación, se cateteriza el orificio del megauréter conuna sonda ureteral que tenga el máximo grosor posible yque se introduce en el uréter hasta el riñón. Se pasa un hilode tracción en X por el meato ureteral que sujete la sonda.La tracción permite levantar un cono de mucosa vesical enel que con unas tijeras se recorta un collarete alrededor delmeato (fig. 5). Después, se procede a la disección del uréterintramural por vía intravesical, seccionando sucesivamen-te : la barra interureteral, los elementos musculares queunen el detrusor y el uréter, y la vaina de Waldeyer en con-tacto con el uréter (fíg. 6). Esta disección se realiza teniendocuidado de no lesionar los vasos gruesos ureterales querecorren la vaina ureteral. En el niño pequeño, se debetener especial cuidado de no cortar el deferente que se ve através del hiato muscular vesical. Esta disección transvesi-cal del uréter tiene la ventaja de respetar todas las estruc-

turas vasculonerviosas prevesicales y periureterales quevan a la vejiga.En el niño, es posible liberar en la mayoría de los casos unagran porción del uréter, de ahí que se puede tirar aproxima-damente diez centímetros hacia el interior de la vejiga. Sinembargo, no siempre es así ya que puede existir una periu-reteritis importante o múltiples angulaciones fijas que impi-dan liberar un segmento tan largo sin poner en peligro lavascularización ureteral. En este caso, y más concretamenteen el niño mayor y en el adulto, será necesario abordar eluréter por vía extraperitoneal (fig. 7), después de haber dise-cado lo más arriba posible por vía transvesical. Se abre por

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7 Acceso extraperito-neal del uréter por elborde externo delrecto del abdomen. 1.Músculo recto del

abdomen; 2. Perito-neo ; 3. Uréter; 4. Ar-teria umbilical; 5. Ve-

jiga.

el borde externo del recto del abdomen y se va levantando

progresivamente el saco peritoneal y su contenido. La sec-ción del pedículo epigástrico y del ligamento redondo facili-ta esta maniobra. Dos valvas, una interna y otra superior,exponen los elementos de la pelvis. Se localiza el uréter dila-tado por encima de la arteria umbilical, a la altura de su sali-da de la arteria hipogástrica. Se rodea el uréter con un lazo yse va separando progresivamente de sus adherencias perito-neales y levantándolo mediante sección de las bridas fibro-sas que aprisionan y fijan los bucles ureterales. Esta fase dela intervención es peligrosa para la integridad de los vasosureterales. La disección se une por abajo con la realizadaanteriormente por vía transvesical. Por arriba, se separan elmegauréter y el peritoneo lo estrictamente necesario paraque la longitud de uréter movilizada permita hacer un reim-plante fácil. Todo esto se debe a la necesidad de preservar lavascularización del uréter disecado. Una vez liberado el uré-

ter, es conveniente examinarlo con atención antes de elegir eltipo de reimplante; después se retira la sonda tutora.Se secciona el uréter en su porción dilatada, justo por encimade la raíz. En ese momento aparece un flujo de orina que seacompaña de una retracción ureteral, con reducción del diá-metro y acortamiento de la longitud por elasticidad propia.Esta observación permite pensar que la recuperación poste-rior de este uréter será total y que es inútil acortarlo más, yaque va a seguir retrayéndose. La recuperación será más rápi-da y completa cuanto más precoz sea el tratamiento.En un estadio precoz, suele ser suficiente hacer la reseccióna 1 cm por encima de la raíz, en la zona dilatada. Por encimade esta medida, existe el riesgo de acortamiento secundariodel uréter. En cambio, cuando el uréter es poco dinámico oadinámico, y su diámetro y longitud no se modifican des-pués de la extirpación de la raíz, es necesario eliminar la por-ción ureteral en exceso y modelarlo más extensamente paraconseguir un reimplante antirreflujo y eficaz desde un puntode vista funcional. La fase de liberación endovesical del uré-ter terminal no se realiza siempre. Algunas técnicas utilizanúnicamente la vía extravesical, seccionando el uréter al rasde la vejiga, resecando la porción prevesical de la raíz ydejando en su sitio su porción intramural 1101.

REIMPLANTE ANTIRREFLUJOExisten varias formas de realizar un reimplante uretero-vesi-cal antirreflujo [3,4,5,61. La elección de la técnica depende devarios factores: tamaño de la vejiga, longitud y diámetro deluréter, malformación uni o bilateral.

Reimplante suprahiatal:operación de Hendren [101 (fig. 8)

En realidad, la operación descrita por Hendren retoma losprincipios de la operación de Paquin, que se realiza en uréte-res finos " ID="I182.59.3">1"1: Hendren añade el modelado y suprime el man-guito musculoseroso por inversión, en puño de camisa, de laextremidad distal. La operación de Paquin consiste primeroen resecar la raíz y posteriormente reimplantar el urétermediante un neohiato en un túnel submucoso ancho dirigidohacia el cuello vesical. El calibre de la extremidad distal deluréter se reduce mediante una escisión cuneiforme, y el últi-mo centímetro se invierte «en puño de camisa» sin cerrarlototalmente. El neomeato se sutura a la mucosa vesical.

La etapa más importante de la operación de Hendren corres-ponde a la disección extravesical del uréter para liberar susbucles. El peritoneo se diseca desde el vértice vesical hasta laidentificación lateral de ambos uréteres, a la altura donde secruzan con la arteria ilíaca externa de cada lado. El uréter sediseca hasta la vejiga, preservando su vascularización. En elniño, una vez seccionado el uréter, es necesario descruzarlodel deferente o del ligamento redondo para evitar cualquierfenómeno compresivo del uréter en el momento del llenadovesical [2,101. El nuevo punto de entrada del uréter en la vejigadebe ser elegido con mucha precaución. Debe estar situadoen la cara posterior de la vejiga, lo más cerca posible de lalínea media y del trígono, respetando también un trayecto lomás rectilíneo posible 12,15]. El trayecto submucoso puede serrealizado por vía extravesical 12, 13].

Después de extirpar la raíz, la cara posterior de la vejiga sevuelve extraperitoneal y se secciona la arteria umbilical 1101.

Después, lo primero que se hace es localizar el emplaza-miento del neomeato. A partir de este punto y con ayuda deunas tijeras, se perfora en la cara posterior de la vejiga unamplio túnel submucoso de 4 o 5 cm de longitud, según eldiámetro de éste, lo más cerca posible de la línea media. Eluréter de grueso calibre debe poder introducirse fácilmenteen dicho túnel y no estar comprimido. Si la mucosa es difícilde despegar, se puede realizar una incisión sobre la misma,de la longitud deseada, y despegar por los lados dos colga-jos mucosos que después son suturados el uno al otro porencima del uréter que está acostado contra el detrusor. En la

parte superior de este túnel, se perfora un neohiato muscu-lar, disociando el detrusor con una pinza, o mejor, con el bis-turí eléctrico, por escisión de una pastilla muscular.A continuación, se procede al modelado del uréter. Se colo-can dos hilos de tracción en la extremidad distal del conduc-to y otros dos más arriba de los anteriores, en donde se ter-minará el modelado. La disposición de estos hilos dependede la topografía de la arteria longitudinal principal, encarga-da de nutrir la cinta ureteral que queda después de extirparuna lengüeta longitudinal; generalmente se localiza en elborde externo del uréter. Se introduce un catéter 10 a 16F,según el tamaño del uréter. La línea de sección sigue un tra-yecto rectilíneo que se vuelve curvo en la parte superiorhasta alcanzar el borde externo del uréter. La longitud delmodelado corresponde al trayecto submucoso y a unoscuantos centímetros más del uréter prevesical. En cuanto a laanchura, no se debe reducir el calibre más de un tercio deldiámetro externo inicial; de lo contrario, existe riesgo deisquemia en la cinta ureteral restante.Una vez realizada la escisión de la lengüeta lateral, esimportante asegurarse de que la cinta restante esté bienvascularizada y suprimir sin miedo todo lo que pareceisquémico. Esta cinta se moldea en forma de tubo sobre lasonda tutora y los dos bordes se unen mediante una sutu-ra continua con hilo reabsorbible reforzado; al final dedicha sutura se dan algunos puntos sueltos. La sutura con-tinua se interrumpe a 2 cm del extremo distal y se termina

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8 Operación de Hendren.A. Uréter liberado. Trazado de la incisión de modelado. Escisión de la raíz.B. Catéter colocado. Disposición de los hilos tractores. Trazado de la inci-sión.C. Inicio de la exéresis lateral de una lengüeta ureteral.D. Sutura del modelado.

E. El uréter penetra por el neohiato. Ajuste de su longitud submucosa extir-pando lo necesario del extremo distal.F. Montaje terminado. La sutura ureteral se aplica contra el músculo vesi-cal. Los colgajos mucosos vesicales se suturan por encima del uréter.

con puntos separados para poder acortar el uréter segúnse necesite en el momento del reimplante. Una vez acorta-do el uréter a la medida conveniente, se tira de él hacia elinterior de la vejiga a través del nuevo hiato, dejándoloacostado en el interior del túnel submucoso. El uréter debecaber bien en este nuevo conducto. Después, se sutura elneomeato a la mucosa vesical; el punto inferior debe cogerel detrusor para que el meato quede fijado firmemente a sunueva ubicación. Se deja una sonda ureteral durante 12

días y la vejiga se drena con un catéter infrapúbico tipoMalécot 12 a 16F.

Se pueden utilizar otras técnicas de modelado ureteral comola de Kalicinski [7] (fig. 9): una vez colocada la sonda tutora,se hilvana una sutura continua penetrante hasta la alturadeseada de modelado. Esta sutura debe respetar el arco vas-cular principal. Después, se dobla la parte excluida del uré-ter sobre la porción en función, a la que se fija con unasegunda sutura continua.

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9 Procedimiento de Kalicinski.

10 Operación de Cohen.A. Disección transvesical.B. Disposición final en caso de reimplante bilateral en una vejiga amplia.

Reimplante transhiatal:operación de Cohen 111 (fig. 10)

El principio de esta intervención es interesante porque nomodifica el trayecto del uréter hasta su entrada vesical enla porción fija del reservorio: de esta forma, se elimina elriesgo de angulación ureteral durante el llenado vesical quese puede observar después de penetrar en la región móvildel detrusor. Habitualmente, la disección ureteral se realizaexclusivamente por vía transvesical. El modelado, siemprenecesario, aquí se limita a la porción del uréter que se haintroducido en la vejiga a través del hiato, equivalente auna medida ligeramente superior a la que se va a utilizarpara el reimplante. A partir del punto de penetración deluréter, se perfora un túnel submucoso transversal por enci-ma del trígono, que si es necesario sube levemente por lacara lateral opuesta, para obtener un trayecto de 5 cm. Seintroduce el uréter dentro de este túnel, realizando así elreimplante.

a Reimplante en vejiga psoica (fig. 11)La fijación de la vejiga al psoas y la confección de un trayec-to de reimplante directo, permiten hacer una resección urete-ral bastante amplia, que elimina la raíz y la porción adinámi-ca suprayacente. Esta técnica además reduce el volumen delaparato superior respecto al de la vejiga, lo que posiblemen-te favorece el vaciado del aparato superior. El trayecto delreimplante es especialmente largo, por lo que se previene efi-cazmente el reflujo postoperatorio con un modelado razona-ble. Como la disección ureteral es exclusivamente extravesi-cal, no se produce ningún desequilibrio en el trígono. Por estemotivo, el riesgo de que aparezca un reflujo contralateral esmenor. La subida y fijación de la vejiga al psoas se logra acosta de una desperitonización limitada, sobre todo en el lac-tante o en el niño pequeño. La inervación vesical se preservay los casos de disfunción vesical postoperatoria son escasos.

. Transuretero-ureterostomía

y reimplante ureterovesical 1111 (fig. 12)Se libera uno de los dos uréteres por vía extravesical, se sec-ciona y después se anastomosa a su homólogo contralateral

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11 Reimplante ureterovesical en vejiga psoica.A. Fijación de la vejiga al psoas y realización deun trayecto de reimplante.B. Aspecto final del montaje.

12 Transuretero-urete-rostomía y reimplanteureterovesical: se anas-tomosa uno de los dosuréteres a su homólogocontralateral que se

reimplanta en la vejiga.

(transuretero-ureterostomía clásica). Como ambos uréteresestán dilatados, el riesgo de una estenosis anastomótica esbajo. El uréter restante se reimplanta después según algunade las técnicas precedentes.

a Indicaciones

Operación de Hendren

Se aplica fundamentalmente a los megauréteres bilaterales ya los megauréteres unilaterales de más de 1 cm de diámetroque presentan bucles extravesicales importantes, en los quela resección longitudinal modeladora es necesaria para reali-zar un reimplante antirreflujo. Biserte 121

propone para el

megauréter bilateral, este tipo de reimplante asociado a unaoperación de Cohen contralateral. En la operación de Hen-dren, el trayecto submucoso atraviesa la línea media, mien-tras que en la operación de Cohen se prolonga más allá delorificio contralateral. Esta solución sólo es posible cuandolos dos megauréteres no están excesivamente dilatados y eltrígono es ancho, ya que este montaje puede perturbar lacontracción vesical y por lo tanto, afectar a uno de los reim-

plantes, incluso a los dos, con aparición de reflujo.

Operación de Cohen

Se aplica a los megauréteres unilaterales de diámetro infe-rior a 1 cm, sin bucles extravesicales obstructivos y que per-miten un cateterismo fácil de los mismos. No obstante, sedeben reunir algunos requisitos: el uréter debe ser lo sufi-cientemente largo y flexible como para poderlo atraer sintracción al interior de la vejiga, a través de su hiato naturalde penetración vesical; la región situada por encima del trí-gono debe ser lo suficientemente amplia como para que seaposible realizar un túnel submucoso transversal de una lon-gitud adecuada. Se debe evitar el empleo de esta técnica enlos reimplantes bilaterales, porque existe el riesgo de queaparezca una disfunción vesical secundaria a la barra trans-vesical retrotrigonal excesivamente saliente formada por elcruce de los dos uréteres.

Vejiga psoica y transuretero-ureterostomía

El reimplante en vejiga psoica se utiliza a menudo en lasreintervenciones. Gearhart 111

y Jaby et al 161 lo han propuestoen primera elección en el tratamiento de megauréter primi-tivo gigante. La transuretero-ureterostomía se puede utilizaren caso de megauréter bilateral, cuando la vejiga no puedeacoger dos uréteres dilatados.

Megauréter en sistema doble 121

Con frecuencia se encuentra un megauréter en una estructurapieloureteral doble. Es posible observar varias situaciones.

MEGAURÉTER QUE SÓLO AFECTAA UNO DE LOS DOS URÉTERES (fig. 13)

Si el riñón correspondiente no funciona o su función es muymediocre, la intervención más sencilla consiste en practicaruna nefroureterectomía parcial, interrumpiendo la disecciónpor abajo, en el punto en el que ambos uréteres, envueltos enuna vaina común, son indisociables.Si el riñón ha conservado una buena función, se deben reim-plantar los dos uréteres juntos, en un túnel submucosocomún, después de haber modelado eventualmente el uréterpatológico.

MEGAURÉTER DOBLE ~R"~ (fig, 14)Si una de las pelvis es mediocre, se debe quitar y reimplan-tar sólo uno de los dos uréteres. Si las dos pelvis tienen un

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13 Megauréter simpleduplicado.a. Nefrectomía parcial;b. Reimplante de los dosuréteres.

valor funcional equivalente, existen dos soluciones: la mejorconsiste en implantar en terminolateral uno de los dos uré-teres en el otro y reimplantar este último según el procedi-miento habitual; debe evitarse modelar los dos uréteres yreimplantarlos en un túnel común, porque los resultadosque se obtienen de esta forma no suelen ser favorables (este-nosis o reflujo en uno de los dos uréteres reimplantados deesta forma). Cuando no hay otra solución, es mejor reim-plantar por separado cada uréter modelado en un túnel sub-mucoso independiente.

Complicaciones precoces y tardíasdel reimplante y tratamientos

COMPLICACIONES PRECOCES 1’1

Dos tipos de complicaciones pueden aparecer inmediata-mente después del reimplante de un megauréter: una fuga ala altura del modelado y una obstrucción del reimplante porel edema postquirúrgico. En ambos casos, si la sonda tutoraha sido retirada, es conveniente practicar nefrostomía percu-tánea o quirúrgica. En la mayoría de los casos, esta deriva-ción temporal permite corregir el problema en un plazo de

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diez días. Si no, se deja entre dos y tres meses, al cabo de loscuales se espera que hayan desaparecido los fenómenosinflamatorios para volver a operar al paciente en condicio-nes técnicas favorables.

COMPLICACIONES TARDÍAS [21

Las dos complicaciones principales son el reflujo y la este-nosis. Una segunda intervención quirúrgica en un reimplan-te es una operación difícil. Está condicionada por el tipo dereimplante inicial, por la amplitud y flexibilidad de la vejiga,así como por la longitud de la pérdida de sustancia ureteralque es mucho más importante en caso de estenosis que encaso de reflujo. El reflujo asintomático no se debe tomar enconsideración. Antes de volver a operar, se debe comprobarla normalidad del funcionamiento vesical mediante un estu-dio urodinámico. Las lesiones neurológicas secundarias altraumatismo de la primera intervención han podido provo-car un trastorno grave del funcionamiento vesical, que haríafracasar cualquier tentativa de un nuevo reimplante. Parapoder realizar correctamente esta segunda intervención, serecomienda acceder a las lesiones a través de una vía amplia.Si la intervención inicial se ha realizado exclusivamente porvía transvesical, se puede volver a utilizar la incisión dePfannenstiel, que se ampliará y seguir por vía extraperito-neal. Si por el contrario, se ha disecado gran parte del uréterpor vía extravesical, es preferible utilizar una incisión mediainfraumbilical y acceder al uréter por vía transperitoneal.Cuando la pérdida de sustancia ureteral es mínima, se puedevolver a implantar el uréter mediante cualquiera de las téc-nicas anteriormente descritas, utilizando la más adecuadapara el caso. En cambio, si la pérdida de sustancia es impor-tante, es necesario buscar el medio de realizar un reimplan-te sin tracción y antirreflujo: se puede recurrir a la vejigapsoica, que a menudo soluciona el problema y a la nefroure-

terolisis asociada, si es necesario. En caso de estenosis bilate-ral con pérdida de sustancia, es imposible reimplantar satis-factoriamente los dos uréteres por separado y uno a cadalado. Hendren ~5~

y King 181 recomiendan una solución queconsiste en fijar la vejiga al psoas, hacer un reimplante en unlado y una anastomosis uretero-ureteral cruzada del uréter

opuesto en el que se ha podido reimplantar adecuadamente.Si es necesario, se puede realizar una nefrólisis asociada parafacilitar el trayecto transverso retroperitoneal del uréter (fig.15). Si la pérdida de sustancia afecta a más de la mitad deluréter, es imposible hacer un reimplante con las técnicas quese acaban de describir. Si el riñón es único, es posible combi-nar la vejiga psoica a un colgajo vesical tipo Boari, lo sufi-cientemente ancho como para poder crear un mecanismoantirreflujo en el mismo. En el adulto, se puede utilizar sinmayor riesgo una uretero-ileoplastia con modelado reductordel calibre del íleon, que puede ser reimplantado en un túnelsubmucoso vesical " ID="I187.51.3">1". En el niño, las ileoplastias se toleranmuy mal y deben estar contraindicadas. En los casos extre-mos con riñón único, y para evitar una derivación cutáneadefinitiva, se puede recurrir al autotransplante renal en lafosa ilíaca homolateral (fig. 16).

Conclusión

El megauréter primitivo es una malformación congénita que secaracteriza por una dilatación ureteral secundaria a una obs-trucción orgánica o funcional de su porción terminal. El trata-miento quirúrgico sólo está indicado cuando la obstrucción esevidente, con alteración de la función renal a pesar del trata-miento médico preventivo, o cuando existen complicaciones.Gracias a un mejor conocimiento de la etiopatogenia, a un diag-nóstico más precoz, a las exploraciones radiológicas de alta pre-cisión, a las técnicas quirúrgicas coherentes y a la asociación de

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todos estos factores, el pronóstico actual de los megauréteres seha transformado.La cirugía tiene como objetivo resecar la parte obstruida deluréter y reimplantarlo en la vejiga con un dispositivo antirre-flujo. En el niño, el porcentaje de éxito del tratamiento quirúr-gico idóneo en un tiempo supera el 90 %, mientras que en eladulto es inferior al 80 %. Por lo tanto, no se debe dudar en

intervenir a los niños, pero sin actuar precipitadamente. En eladulto en cambio, se debe ser más prudentes y reservar las indi-caciones quirúrgicas para los megauréteres verdaderamentemal tolerados, sin fiarse exclusivamente de las imágenes radio-lógicas. La cirugía del megauréter es difícil; requiere muchaminuciosidad para su realización técnica y una gran experien-cia en sus indicaciones.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fontaine E, Ben Mouelli S et Beurton D. Chirurgie du méga-uretére obstructif primitif de I’enfant ou de l’adulte. EncyclMéd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-135, 2003, 10 p.

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