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CIRURGIA DO PÂNCREAS PANCREATITE CRÔNICA Educação Continuada - 2007 Cirurgia Geral UNIFESP CBC-SP EJL

CIRURGIA DO PÂNCREAS - Colégio Brasileiro de Cirurgiões · PANCREATITE CRÔNICA • Classificação (Simpósio de Marselha II, 1984) – Pancreatite crônica calcificante (difusa)

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CIRURGIA DO PNCREAS

PANCREATITE CRNICA

Educao Continuada - 2007

Cirurgia Geral

UNIFESP

CBC-SPEJL

PANCREATITE CRNICA

Alteraes pancreticas parenquimatosas eductais evolutivas e de carter irreversvel

PANCREATITE CRNICA

Classificao (Simpsio de Marselha II, 1984)

Pancreatite crnica calcificante (difusa) (lcool, tropical, familiar, metablica, idioptica)

Pancreatite crnica obstrutiva (localizada) (tumores, trauma, biliar, pncreas divisum)

(lcool >= 80%)

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Parnquima: fibrose, calcificao, inflamao

Ductos: dilataes, estenoses, clculos, ruptura

Extra-pancreticas: complicaes

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Massa (inflamatria) Dor, compresso

Fibrose: funo (emagrecimento), obstrues

Estenoses, clculos, dilatao do Wirsung dor, rupturas

Rupturas colees, fstulas pancreticas (int/ext)

Colees dor, infeco, hemorragia, ruptura

PANCREATITE CRNICA

Tratamento

Pancreatite crnica calcificante paliativo

Pancreatite crnica obstrutiva resseces pancreticas - cura (?)

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE(alcolica)

Tratamento

50% - Clnico (lcool /analgsicos /reposio excrina e endcrina)

50% - Cirrgico

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico: Indicaes

A. Dor IntratvelB. ComplicaesC. Neoplasia (?)

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico

A. Dor intratvel: dependncia de drogas vida social e econmica prejudicadas internaes freqentes

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Indicaes Tratamento Cirrgico

B. Complicaes Pseudocistos ( 50% ) Colestase ( 25% ) Obstruo intestinal (duodeno/clon) Varizes gastroesofgicas - H.P.E (10%) Fistulas pancreticas internas Pseudoaneurismas Surto necrosante

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Indicaes Tratamento Cirrgico

C. Neoplasias (?) Ca cabea de pncreas Neoplasias csticas (cistadenoma mucinoso x

pseudocisto)

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Princpios do Tratamento Cirrgico

Paliao / doente grave

Porte cirrgico Efeito duradouro Preservar parnquima Estudo detalhado pre-operatrio: ductos, complicaes Afastar neoplasia Qualidade de vida

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico - Dor

Mecanismo(s): hipertenso canalicular e parenquimatosa, isquemia, inflamao neural

Calibre ductal:Ductos dilatados ( > 5 -7 mim) = 2/3Ductos finos (1/3)

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico - Dor

Ductos dilatados derivaes (pancreatojejuno-anastomoses)

Duval -1950s Puestow -1950s Partington Rochelle -1960s Frey -(Santorini, processo uncinado, cabea) 1980s Izbicki- (ductos no dilatadas) 1990s

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico - DorResultados

Puestow (P-Rochellle) = PJLLY Roux

Baixas morbi-mortalidades cirrgicas Bons resultados iniciais 60 80% de alvio Resultados tardios 40 60% (5a) Manuteno do parnquima (funo)

Tratamento Cirrgico - DorResultados

Cirurgia de Frey (core out ceflico + PJLL Y Roux)

Maior dificuldade tcnica (x Puestow) Maior morbimortalidade Pouco prejuzo da funo (5 6g) > Durao dos efeitos

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

TRATAMENTO CIRRGICO DOR

Ductos pancreticos finos resseces

Esquerda:Caudal/ corpocaudal (40-60%)Preservao esplnica? - difcilQuase total (95%)

Direita:GDP ( Whipple clssico )DPPP ( Traverso-Longmire )PC PD ( Beger )

Total

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico DorPancreatectomia esquerda - resultados

Resseces menores (40 a 60%) : < Morbi-mortalidade cirrgica (?) Recidivas precoces da dor Perda funcional menor ( endcrina)

Resseces maiores(> 60%) : Perda funcional importante Morbi-mortalidade cirrgica alta Alvio da dor a longo prazo

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico Pancreatectomia direita

Menor mortalidade atualmente (morbidade ainda alta) Marca-passo da doena Menor comprometimento endocrinolgico Tratamento associado de complicaes Melhores ndices de alvio da dor a curto e longo prazo

WHIPPLE X DPPP X BEGER - ??-

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico Pseudocisto : INDICAES

Sintomticos: dor, compresso, complicaesAssintomticos : tamanho - > 6 cm(?)

CIRURGIAS: No complicado derivaes internas

Cistogastroanastomose, cistoduodeno ou cistojejuno em y de Roux

. Resseces = esplenopancreatectomia Complicado (urgncia): infeco / hemorragia / ruptura

derivao externa

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico

Colestase / obstruo duodenal Indicao: persistncia/ progresso sintomas Mecanismos: fibrose / pseudocisto

Tratamento do pseudocisto Gastroenteroanastomose Derivao bileodigestiva (HJTLY Roux) Resseco ceflica x tripla derivao

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico

Hipertenso Portal Segmentar (esquerda)

Indicao: HDA

Eletiva: esplenectomia

Urgncia: ataque direto (cirurgia deCrawford) + esplenectomia

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico

Fstula pancretica interna (ascite, derrame pleural)

Localizao do ponto de ruptura (TC,PRM)

Tratamento conservador (octreotide / nutrio)

Tratamento endoscpico (prtese)

Tratamento cirrgico (50%) derivao ou resseco

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico

Pseudo-aneurismas

Indicao cirrgica: ruptura (AAH)

Arteriografia seletiva + embolizao

Resseco posterior

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico

Surto Necrosante

Princpios de tratamento da pancreatite aguda grave UTI: reposio volmica /antibitico/ nutrio Cirurgia: no resposta, infeco

Necrosectomia

PANCREATITE CRNICA CALCIFICANTE

Tratamento Cirrgico

Dvida diagnstica: neoplasia cabea pncreas

Cirurgia de Whipple ou DPPP

PANCREATITE CRNICA

Cirurgia

Consideraes finais:1. Pancreatite crnica no primariamente doena

cirrgica.2. Perda de funo no revertida pela cirurgia.3. Cirurgia deve preservar funo pancretica.4. A persistncia do consumo de lcool piora o

resultado de qualquer tratamento.5. No h uma operao especfica, mas

procedimentos moldados a cada paciente.6. Procedimentos endoscpicos ainda no atingiram os

resultados da cirurgia convencional.

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