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Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)
Universidade Católica de Brasília.Medicina.
Aluna: Manoela Fassina BarrosOrientadora: Dra. Lidiane.
CIUR: pode ser definido como a diminuição da velocidade do
crescimento fetal, observado em pelo menos duas avaliações médicas, em períodos diferentes. Indica a presença de um processo patológico ocorrendo no útero, que inibe o crescimento fetal (FANG,2005).
Não alcança o potencial genético.
Recém-nascido (RN) de baixo peso: peso inferir a 2500 g.
Pequeno para idade gestacional (PIG): RN com peso abaixo do percentil 10 para idade gestacional.
50 – 70% dos fetos PIG são na verdade constitucionalmente pequenos.
Introdução
IMPORTANTE
Nem todo RN com CIUR é PIG e nem todo RN PIG tem CIUR(a condição CIUR é definida como um
deficiente crescimento e desenvolvimento do embrião/feto durante a gravidez, sendo detectado pela diminuição da velocidade do crescimento detectada pelo ultrassom
seriado)
Lee PA, 2003;Costa S, 2010
Peso do feto X Idade gestacional
PIG – abaixo do percentil 10. AIG – entre percentil 10 e 90. GIG – acima do percentil 90. (Battaglia & Lubchenco)
PIG – abaixo do percentil 5. (Manning & Ruhler)
PIG – abaixo do percentil 3. (OMS)
Curva de Crescimento Fetal
Curva de Crescimento Fetal
Segunda causa de morbidade e mortalidade perinatal.
Incidência – 3 – 15%.
Mortalidade perinatal é até 10 vezes maior.
30% dos casos hipóxia intraparto ou acidose metabólica.
Aspiração de mecônio.
Hipoglicemia, hipotermia, policitemia, hipocalcemia.
Hemorragia pulmonar.
Restrição de Crescimento Fetal
Fetal. Materna. Placentária.
Etiologia
Infecções congênitas (citomegalovírus,
parvovírus, rubéola).
Gemelaridade.
Malformações estruturais (cardíacas, defeito no tubo neural, agenesia renal bilateral) 20 % dos casos.
Alterações cromossômicas (trissomia 13, 18 e 21).
Fetal
DM Hipertensão Doenças cardiovasculares e pulmonares Trombofilia Nefropatia hipertensiva Nutrição Radiação Drogas (cocaína, heroína) Tabagismo e álcool Idade avançada Anticonvulsivantes História de CIUR
Materna
Infarto placentário/ trombos
Placenta prévia
Artéria umbilical única
Placenta bilobada
Descolamento prematuro de placenta crônico
Placentária
Classificação
5 – 10% dos casos. Feto igualmente hipodesenvolvido. Insulto agudo no início da gestação hiperplasia celular. Principais causas:1. Exposição a substâncias químicas.2. Infecções congênitas.3. Anomalias congênitas.4. Radiação.5. Cromossomopatias.
Grande maioria dos fetos com CIUR simétrico é normal, são apenas constitucionalmente pequenos.
CIUR simétrico – Tipo I
70 – 80% dos casos. Fetos alongados e emagrecidos com a cabeça
relativamente grande em relação ao abdome. O fígado é um órgão afetado precocemente -
diminuição da circunferência abdominal (CA) em relação a circunferência cefálica (CC).
Isoladamente CA é a medida mais sensível para diagnosticar o CIUR assimétrico.
Tipo II: associado à insuficiência placentária se manifesta mais no final da gestação, onde as células estão na fase de hipertrofia.
Fenômeno da Centralização.
CIUR assimétrico – Tipo II
É raro. Associação do Tipo I e II hiperplasia e hipertrofia. Sinônimo: Assimétrico precoce. Está associado a alterações cromossômicas e
infecções congênitas. Para diferencia-lo do Tipo II geralmente são
necessários outros marcadores sonográficos de cromossomopatias, confirmação de cariótipo e volume do líquido amniótico normal ou aumentado.
CIUR misto – Tipo III
Anamnese. Exame físico: Altura do fundo uterino (AFU) Observar curva de crescimento uterino (menor que percentil 10).
Exame complementar: USG gestacional importante na identificação da IG, que serve de parâmetro para qualquer avaliação e nas medidas para determinar a CA, CC, diâmetro biparietal, que são referências usadas para estimar o peso fetal.
CA + doppler da artéria umbilical = bom método para diagnosticar CIUR de causa placentária.
Doppler – é o método de eleição para avaliar a vitalidade fetal.
Diagnóstico
Suspeito/ Provável
Discrepância entre a altura uterina e a IG. Oligohidramnia – Manning et al (1981) e Phelan et
al (1987a; 1987b) relaciona a quantidade de LA com o crescimento e desenvolvimento fetal, sendo método importante na avaliação de fetos com RCIU.
Certeza RN com diagnóstico de PIG (peso abaixo do
percentil 10)** Peso fetal estimado abaixo do percentil 5 para IG
na USG.
Diagnóstico
Essencial na investigação do crescimento fetal
e no diagnóstico do CIUR. Preconizado mínimo de 3 exames durante a
gestação: Antes das 14 semanas: localização, datação,
revisão anatômica sumária, rastreamento de aneuploidias, número de fetos.
20 a 24 semanas: crescimento, morfologia, localização placenta, volume de líquido amniótico.
30 a 32 semanas: crescimento fetal, morfologia, voluma do LA, avaliação do bem estar fetal.
USG na Gestação
Não há tratamento efetivo. Tentar esclarecer a etiologia e se possível trata-la. Triagem de infecções Avaliar a vitalidade do feto (ex: doppler, CTB, mobilograma ) Avaliar maturidade pulmonar.
Decidir o melhor momento do parto, se possível tentar estender a gestação até a maturidade fetal.
Para parto vaginal de fetos com CIUR deve-se garantir que haja uma boa oxigenação.
Induzir parto somente em feto com mais de 1500g.
Tratamento
Manejo INTRA – PARTO
Etiologia do CIUR Grau de comprometimento fetal Idade da gestação Quantidade de líquido amniótico Viabilidade fetal.“ O CIUR geralmente é secundário à insuficiência placentária, que se agrava no momento do parto. Monitorar bem estar fetal para evitar sofrimento fetal, asfixia, eliminação e aspiração de mecônio”“ O atendimento neonatal deve ser rápido e eficiente!”
Tratamento
Fetos com IG ≤ 34 semanas
Levar em consideração o risco de dano / morte fetal intra – útero x prematuridade.
Usar corticóide para amadurecimento pulmonar e prevenção de hemorragias cerebrais.
Doppler, PBF e CTG anteparto. INDIVIDUALIZAR CASO!!
Tratamento
Fetos com IG ≥ 34 semanas:
Interrupção da gestação se: Evidências de evolução desfavorável da gestação
( hipertensão materna, oligodrâmnio, falha no crescimento fetal, alterações no PBF, Doppler alterado.
Crescimento fetal – repetir US em intervalos de 2 a 3 semanas.
Evidência de maturidade pulmonar fetal é suficiente para indicar interrupção da gestação com fetos próximos ao termo.
Tratamento
Parto Pré – Termo
Asfixia Intra – útero Óbito Perinatal
Efeitos Adversos do CIUR
Complicações
RN com CIUR Distúrbios
metabólicos Policitemia Hipotermia Aspiração meconial Hemorragia Intra –
Cerebral Irritabilidade do
SNC
A longo prazo Crescimento somático
diminuído Hiperatividade do
SNC Dificuldades na
dicção. Déficit de
coordenação Atenção reduzida Retardo mental
OLIGODRAMNIA
No 1º trimestre o LA é isosmolar com o plasma fetal e
representa um transudato do embrião em desenvolvimento.
7ª semana: a traqueia pérvia permite a passagem do fluido pulmonar em direção a garganta. O fluido pode ser deglutido ou deixar a boca contribuindo para o aumento do LA.
10 – 11ª semana: os rins começam a excretar urina e passam a ser a principal fonte de LA.
A principal via de reabsorção do LA é a deglutição. Lesões que impeçam o feto engolir polidramnia.
A placenta também é um importante local de reabsorção.
Fisiologia do Líquido Amniótico (LA)
É indispensável para o desenvolvimento
pulmonar fetal.
Permite o livre movimento do concepto.
Atua como barreira contra infecção.
Proteção contra choque mecânico.
Manutenção da temperatura.
Líquido Amniótico
É uma alteração clássica associada ao sofrimento
fetal crônico por insuficiência placentária.
Hipóxia crônica causa o redirecionamento do DC, que por sua vez diminui o fluxo sanguíneo renal e o volume urinário.
Como a via renal é a principal formadora do LA , ocorre a oligodramnia.
Oligodramnia
Diminuição do LA:1. Predispõe a compressão do cordão (prejudica
ainda mais o fluxo sanguíneo fetal.2. Aumenta o risco de hipoplasia pulmonar (13
-21%).3. Aumenta o risco de anormalidades
esqueléticas.
Oligodramnia
Na ausência de insuficiência placentária , a
oligodramnia está associada à doença renal fetal.
Oligodramnia
Insuficiência placentária Malformações geniturinárias fetais:1. Síndrome de Potter (agenesia renal bilateral)2. Rim policístico infantil3. Doença renal obstrutiva baixa. Outras malformações fetais:1. Cardíacas2. Hérnia diafragmática3. Encefalocele Anomalias cromossomiais Pós-maturidade Amniorrexe prematuro Medicações (IECA, indometacina) Transfusão gêmeo-gemelar Idiopática
Etiologia
Suspeita clínica através do AFU x IG.
Pode ser confirmado por: Ultrassonografia. Índice de LA (ILA) menor que 5 cm.
Diagnóstico
Condição ILA
Oligodramnia Menor que 5 cm
Oligodramnia Leve Entre 5 – 8 cm
Normal Entre 8 – 18 cm
Polidramnia Leve Entre 18 -23 cm
Polidramnia Maior que 23 cm
ILA
Hiperhidratação Amnioinfusão
Não há consenso na aplicação de tais medidas.
Manejo da Oligodramnia
REZENDE, J. MONTENEGRO, C. A. B. -
Obstetrícia Fundamental. 12ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
http://www.febrasgo.org.br/arquivos/revista%20femina/FEMINA%2035-10/Femina_outubro-671.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842005000600002
Bibliografia