Clarity & Commit

Cerebrovascular

Coronariopatia

Estenose da Artéria Renal

Arteriopatia visceral arterial

Doença arterial periférica

Maiores manifestações da Aterotrombose

Aterobrombose é comumente encontrada em mais de um sitio arterial*1

Doença Coronaria

Doença Cerebrovascular

Doença Arteirial Periférica

24.7%

3.8% 11.8%

29.9%

3.3%

7.4%

19.2%

*Data from CAPRIE study (n=19,185)

1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.

A Aterotrombose reduz significativamente a expectativa de vida

• Mais de 60% dos pacientescom >40 desenvolvem doença cardiovascular

• Doença Cardiovascular reduz a expectativa de vida em até 11 anos em pacientes com >50 anos.

• 12.3 anos• História DCV

• 10.8 anos• História de IAM

• 7.98 anos• História de AVE

• 20.0 anos• Saudável

Expectativa de Vida média

aos 60 anos (Homens)

CVD = cardiovascular diseaseAMI = acute myocardial infarction

Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458-466

Análise de Dados do Framingham Heart Study

Os norte-americanos tem duas vezes mais chances de morrer de Aterotrombose do que

de Cancer

0.70%

2%

3%

22%

47%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

HIV (AIDS)

Diabetes

Acidentes

Cancer

Aterotrombose*

*Atherothrombosis includes coronary heart disease and stroke1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 20022. US Decennial Life Tables for 1989–91 1999: 1(4)

Causas prováveis de mortes (EUA, 1999)1,2

Probabilidade (%)

04/12/23 12:43 5

Alto Risco de Mortalidade apos IAM

12.3%

6.6%

18.7%

–

NRMI 34 (n=153,486)1

Mortalidade hospitalar

Reperfundidos

Nao reperfundidos

* mortalidade de 6 meses

GRACE Registry (n=5476)2

7.8%

–

–

4.8%

• Aproximadamente 33% dos pacientes com IAM Morrerao antes de chegarem ao hospital3

NRMI-4. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 365A–366A. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288–293. Boersma E et al. Lancet 2003; 361: 847–858.

*Pos-alta; GRACE=The Global Registry of Acute Coronary Events; NRMI=National Registry for Acute Myocardial Infarction

Artéria coronária normal

Ateromatose coronária

Oclusão coronária com trombose

Cardiovascular Pathology 2003

Papel das plaquetas na Papel das plaquetas na AterotromboseAterotrombose

1. Cannon CP et al. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001: 1232–1263.

Plaquetasativadas

•Adesão1

•Ativação2

•Agregação3

Rurtura da placa

Fibrinogenio

TxA2

ADP

Plaqueta

ADP; TxA2 ( tromboxane A2 )

1768–1844 A ruptura de uma placa aterosclerótica foi descrita pela primeira vez

durante a necrópsia de Bertel Thorvaldsen, celebrado artista e escultor dinamarques que morreu súbitamente no Royal Theater em Copenhagen

in 1844. Na necrópsia, sua morte foi atribuída a ruptura de uma placa aterosclerótica localizada na artéria coronária esquerda :

“several atheromatous plaques, one of which quite clearly had ulcerated, pouring the atheromatous mass into the arterial lumen”.

Bertel Thorvaldsen

Fisiopatologia das SCAs

Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.

Oclusão total coronária em placa de ateroma

complicada causando IAM com supra ST

Sub-oclusão coronária (ACD) sobre placa de ateroma com trombo tratada com sucesso

A B

Aumento de Microparticulas Procoagulantes Aumento de Microparticulas Procoagulantes nas Sindromes Coronarianas Agudasnas Sindromes Coronarianas Agudas

Mallet, et al. Circulation 2000; 101:841-843

Sem DAC AnginaEstavel

AnginaInstavel

IAM

Mic

rop

art

icu

las

Cir

cula

nte

s

• Classe I

• Aspirina 75–325 mg / dia Nível de evidencia (IA)• Clopidogrel 75 mg / dia caso o paciente não tolere a

Aspirina Nível de evidencia (IA)• Combinação de Aspirina e Clopidogrel por 9 months

após SICAs Nível de evidencia (IB)

2002 ACC/AHA AI / IAM semST* Diretrizes

1. Braunwald E et al. Available at: URL: http://www.acc.org.

Trombolise: Continua Sendo uma Importante Estratégia de

Reperfusão em todo o Mundo

1. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288–293. 2. Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 1190–1201. 3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 783–789.

GRACE1

(n=5476)EHS2

(n=3438)NRMI 3-43

(n=153,486)

Agente Trombolitico (%)

45.0 35.1 52.0

Catetersmo (%)ATC STENTATC Stent primário

61.044.4

–

53.040.420.7

––

48.1

Cirurgia (%) 5.0 3.4 –

•EHS=EuroHeart Survey

Limitacões Atuais da Reperfusão Farmacológica

Insucesso na reperfusao em 20% dos pacientes1

– Aumento de 2 X na mortalidade Re-oclusao em 5–8% dos pacientes1

– Aumento de 3 X na mortalidade Apesar da terapia atual, 10% dos pacientes com IAM

com supraST morrem em um mes após a alta hospitalar2

Em 6 anos 18% dos homens e 35% das mulheres sofrerão um novo IAM3

1. Sabatine M, et al. New Eng J Med 2005, in press. 2. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288-293.3. Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: www.accp.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf

Cannon CP. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 205–218.

Angina Instável

IAM com onda Q

IAM com supraST

IAM sem supraST

IAM sem onda Q

Terminologia nas Síndromes Corornarianas Agudas

1. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 205–218.

Drogas Antitromboticas

Angina

Tromboliseprimária ATC Stent

IAM com onda Q

Minutos– Horas

DiasSemanas

IAM com supraSTIAM sem supraST

Ruptura da placa

IAM sem onda Q

Terminologia nas SCAs

Suspeita de SICA

Exame FísicoECG , Enzimas

DiagnosticoIndeterminado

Elevação persistente Segmento ST

AAS, HBPM,clopidogrel*, beta-bloq., nitratos

TrombolíticoATC STENT

Alto risco Baixo risco

GPIIb/IIIa,Cinecoronariografia

Teste ergométrico, Outros exames

1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 18091840.

Nova dosagem de troponina

Positiva Negativa

AAS

STEN, CRM ou tratamento clínico na dependencia da Cinecoronariografia

*Não prescrever Clopidogrel se programada CRM

Recomendações da ESC para SCAs1

SEM Elevação persistente Segmento ST

Suspeita de SICA











Positiva Negativa

AAS





Suspeita de SICA











Positiva Negativa

AAS





Suspeita de SICA











Positiva Negativa

AAS

STENT, CRM ou tratamento clínico na dependencia da Cinecoronariografia




Suspeita de SICA











Positiva Negativa

AAS





Suspeita de SICA











Positiva Negativa

AAS





Suspeita de SICA











Positiva Negativa

AAS





N = 12.562 pacientes com AI ou IAM semST N = 12.562 pacientes com AI ou IAM semST aleatórios randomizados para Clopidogrel ou aleatórios randomizados para Clopidogrel ou placeboplacebo

Objetivo combinado : Morte / IAM / AVEObjetivo combinado : Morte / IAM / AVE

– 11.4% placebo 11.4% placebo

– 9.3% Clopidogrel (P < 0.001)9.3% Clopidogrel (P < 0.001)

Mostrou forte evidencia para adição do Clopidogrel a Aspirina em pacientes com AI ou

IAM semST

Cure Investigators. Cure Investigators. N Engl J MedN Engl J Med. 2001;345:494.. 2001;345:494.

CURECURE

CURE Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494.

* P < 0.001; Death or MI 10.5% vs. 8.6%; RR: 0.81; P < 0.001

Risk ratio & 95% CIRisk ratio & 95% CI

PlaceboPlaceboMelhorMelhor

Clopidogrel Clopidogrel melhormelhor

Morte CV , MI, strokeMorte CV , MI, stroke

Morte CVMorte CV

MIMI

StrokeStroke

0.50.5 11 1.51.5

————————%————%————(n = 6,303)(n = 6,303)

PlaceboPlacebo

11.411.4

5.55.5

6.76.7

1.41.4

(n = 6,259)(n = 6,259)ClopidogrelClopidogrel

9.3*9.3*

5.15.1

5.25.2

1.21.2

0.80

0.93

0.77

0.86

CURECURE

CREDOCREDO

Desenho do estudo CREDOCREDO

Clo

pido

grel

Pla

cebo

PCI 28 Dias

Placebo #

Pré-tratamentoDose de ataque

Clopidogrel

Clopidogrel #

Clopidogrel#

# Clopidogrel + ASA (325 mg)• Placebo + ASA (81-325 mg)

RR

Clopidogrel*

Placebo*

12 Meses

JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420

CREDOCREDO – Resultados de 1ano Conclusões

• Os resultados do estudo após 1a demonstraram 27 % RRR (p=0.02) em objetivos combinados IAM , AVC e óbito

• O benefício foi comprovado em todos os subgrupos

• No estudo CREDO os pacientes receberam tratamento otimizado :– A metade dos pacientes recebeu antagonistas GPIIb/IIIa, e o

clopidogrel mostrou incremento no benefício superior ao GPIIb/IIIa– Curto tempo para ATC STENT: 3 a 24 hours ; m=9.8 h

JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420

• Os resultados indicam melhora do benefício do pré-tratmento com Clopidogrel a ser iniciado antes da ATC / STENT

• A importante RRR (37.4 %, p=0.04) entre 29 dias e 1 ano mostra tambem o significado da manutenção do Clopidogrel

Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420

CREDOCREDO Resultados de 1ano Conclusões

Nome do Trabalho DuraçãoTipo

TrabalhoNº Pacientes Comparação Resultados

CLASSICS 28 dias STENT

Randomizado

1.020Ticlopidine + AAS XClopidogrel + AAS XClopidogrel 300mg(75mg) + AAS

Mortalidade CV, IAM ou necessidade revascularização comparável. < complicações com clopidogrel

CREDO 1 anoICP

Randomizadoduplo cego

2.116Clopidogrel 300mg + AAS 325mg X Placebo + AAS 325mg

Clopidogrel longo prazo morte + IAM ou AVE (P=0,02). Clopidogrel Dose de ataque 18,5% morte + IAM ou revascularização de urgência. Clopidogrel > tendência de sangramento em 1 ano.

CURE 1 anoIAM SSST

Randomizadoduplo cego

12.562Clopidogrel 300mg(75mg) + AAS X AAS

Morte CV + IAM Não Fatal ou AVE 20% (P=0,001). Morte CV, IAM Não Fatal AVE ou asquemia refratária < 14% (P < 0,001). ‹ sagramentos > Clopidogrel (P = 0,001)

CAPRIE1.93 ano(1-3)

ATEROSCLEROSERandomizado

duplo cego19.185 Cloidogrel 75mg X AAS325mg

Clopidogrel AVE isquêmico + IAM ou morte vascular 8,7% (p = 0,043)

Estudos clínicos em pacientes com SCAs N = 32.983

Dr. Sabatine receives research grant support from and serves as a consultant to :

Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis, and AstraZeneca.

CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY –

Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 28

Considerações iniciais

•A terapêutica fibrinolítica no IAM comST está associada a reoclusão em até 25% dos pacientes.

Podendo duplicar a mortalidade no grupo de pacientes com artérias não patentes TIMI 1

0 8 16 24 32 40 480

5

10

15

20

Artéria ocluída

Artéria patente

Semanas

Mo

rtal

idad

e (%

)

Dalen, Gore, Braunwald et al.Am J Cardiol 1988; 62:179.

Hipótese do Clarity•A associção de Clopidogrel a terapêutica fibrinolítica

standard incluindo Aspirina PODERIA :

•Melhorar a patencia da artéria envolvida no IAM

• Reduzir as complicações isquêmicas

Objetivos Primários:

Oclusão arterial (TIMI Grau 0/1)ou Óbito/IAM até o momento da

cinecoronariografia

Fibrinolítico, AAS, Heparina

Clopidogrel300 mg + 75 mg

Coronariografia(2-8 dias)

Randomização

Placebo

N = 3491 , idade 18-75 anos com IAM ST (< 12 hours)

Follow-up de 30 dias

Critérios de Exclusão

• Uso de Clopidogrel nos últimos 7 dias ou plano terapêutico incluindo Clopidogrel + IIbIIIa antes da cinecoronariografia

• Contraindicações para trombólse

• Choque cardiogênico

• Intenção de realizar angiografia nas primeiras 48 hours

• < 67 kg & > 4000 U bolus HNF ou > 67 kg & > 5000 U bolus HNF

Caracteristicas do grupo Caracteristicas do grupo estudadoestudado

CaracteristicaCaracteristica ClopidogrelClopidogrel(n=1752)(n=1752)

PlaceboPlacebo(n=1739)(n=1739)

Idade (anosIdade (anosDp)Dp) 57 57 10 10 57 57 10 10

Sexo Masculino (%)Sexo Masculino (%) 8080 8181

HAS (%)HAS (%) 4343 4444

Hiperlipidemia (%)Hiperlipidemia (%) 3232 3333

Tabagismo (%)Tabagismo (%) 5151 5050

Diabetes (%)Diabetes (%) 1717 1616

IAM prévio (%)IAM prévio (%) 99 99

IAM parede anterior (%)IAM parede anterior (%) 4141 4040

Terapêutica inicialTerapêutica inicialCaracteristicaCaracteristica Clopidogrel (%)Clopidogrel (%) Placebo (%)Placebo (%)

TRB Fibrina-especifico TRB Fibrina-especifico 6969 6969

TRB Fibrina-não especificoTRB Fibrina-não especifico 3131 3131

AspirinaAspirina 9999 9999

HNFHNF 4646 4646

HBPMHBPM 3030 2929

AmbasAmbas 55 55

NenhumaNenhuma 1919 2020

Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores 8989 8989

EstatinsEstatins 8080 8181

IECA ou BRASIECA ou BRAS 7373 7272

IntervençõesIntervenções

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO ClopidogrelClopidogrel PlaceboPlacebo

Do sintoma até o fibrinolíticoDo sintoma até o fibrinolítico 2.7 hrs2.7 hrs 2.6 hrs2.6 hrs

Do fibrinolítico até a random.Do fibrinolítico até a random. 10 mins10 mins 10 mins10 mins

Angiografia coronáriaAngiografia coronária 93.9%93.9% 94.2%94.2%

TT até a Angiografia até a Angiografia 3.5 days3.5 days 3.5 days3.5 days

Revascularização Revascularização 62.8%62.8% 62.4%62.4%

ATC STENTATC STENT 57.2%57.2% 56.6%56.6%

CRMCRM 5.9%5.9% 6.0%6.0%

Endpoint primário:Endpoint primário:Oclusão arterial Oclusão arterial (ou Óbito/IAM)(ou Óbito/IAM)

15,0

21,7

0

5

10

15

20

25

Occ

lud

ed A

rter

y o

r D

eath

/MI

(%

)

PlaceboPlaceboClopidogrelClopidogrel

P=0.00000036P=0.00000036P=0.00000036P=0.00000036

Odds Ratio 0.64Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)(95% CI 0.53-0.76)


1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6

ClopidogrelClopidogrelmelhormelhor

PlaceboPlacebomelhormelhor

n=1752 n=1739

36% Redução36% Redução

Per

cen

tual

de

arté

rias

ocl

uíd

as,

ób

ito

s o

u I

AM

ClopidogrelClopidogrel

PlaceboPlacebo

GLOBALGLOBAL 3636 15.015.0 21.721.7IdadeIdade

<65 a<65 a 4242 13.213.2 21.021.065 a65 a 2222 19.019.0 23.123.1

SexoSexoMascMasc 3535 14.514.5 20.820.8FemFem 3838 16.916.9 24.724.7

Localização IAMLocalização IAMAnteriorAnterior 3333 15.015.0 20.720.7Não-anteriorNão-anterior 3838 15.015.0 22.222.2

FibrinolíticoFibrinolíticoFibrina-especificoFibrina-especifico 3131 14.714.7 20.120.1Não especificoNão especifico 4444 15.715.7 24.924.9

Tipo de HeparinaTipo de HeparinaHBPMHBPM 3131 11.411.4 15.715.7HNFHNF 4242 17.817.8 27.127.1NenhumaNenhuma 2626 17.117.1 21.921.9

Redução Eventos (%)

1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6Clopidogrel melhorClopidogrel melhor Placebo melhorPlacebo melhor

Caracteristicas Odds Ratio (95% CI)

Endpoint primário: Subgrupos Endpoint primário: Subgrupos Oclusão arterial (ou Óbito/IAM)Oclusão arterial (ou Óbito/IAM)

Angiografias (%)Angiografias (%)

TIMI Grau 3TIMI Grau 3 67.867.8 60.860.8 1.361.36 <0.001<0.001

TIMI 3 Perfusão TIMI 3 Perfusão miocárdicamiocárdica 55.855.8 51.251.2 1.211.21 0.0080.008

TrombosTrombos 43.043.0 50.850.8 0.730.73 <0.001<0.001

Resultados da Cinecoronariografia (m = 3,5 dias)Resultados da Cinecoronariografia (m = 3,5 dias)

ResultadosResultados ClopidogrelClopidogrel PlaceboPlacebo OddsOddsRatioRatio P P

End Point (%)End Point (%) 15.015.0 21.721.7 0.640.64 <0.001<0.001

TIMI Grau 0/1TIMI Grau 0/1 11.711.7 18.418.4 0.590.59 <0.001<0.001

IAMIAM 2.52.5 3.63.6 0.700.70 0.080.08

ÓbitoÓbito 2.62.6 2.22.2 1.171.17 0.490.49

15,4

18,6 19,5

23,3

29,3

33,0

0

5

10

15

20

25

30

35

(%)

Clopidogrel

Placebo

Necessidade de tratamento adicional urgente

21% P=0.01

21% P=0.005

16% P=0.07

Angioaté 48 h

Revasc. urgente GP IIb/IIIana ATC Stent

Óbito CV, IAM , RM Óbito CV, IAM , RM urgenteurgente

days

En

dp

oin

t (%

)E

nd

po

int

(%)

05

1015

0 5 10 15 20 25 30

PlaceboPlacebo

ClopidogrelClopidogrel


P=0.026P=0.026

20%20%20%20%

Óbito CV ou IAMÓbito CV ou IAM 1717 8.48.4 9.99.9

AVCAVC 4646 0.90.9 1.71.7

Isquemia necessitando Isquemia necessitando urgente revascularizaçaourgente revascularizaçao 2424 3.53.5 4.54.5

Óbito CV , IAM e AVCÓbito CV , IAM e AVC1818 9.19.1 10.910.9

Tôdos combinadosTôdos combinados 2121 12.312.3 15.015.0

Objetivos combinados após 30 diasObjetivos combinados após 30 diasOddsOdds

ReduçãoRedução

Clopidogrel Clopidogrel betterbetter

PlaceboPlacebobetterbetter

Odds Ratio (95% CI)Odds Ratio (95% CI)

1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6

Eventos (%)Eventos (%)ClopidogrelClopidogrel PlaceboPlacebo

SangramentosSangramentos

EventoEvento Clopidogrel Clopidogrel (%)(%)

Placebo Placebo (%)(%) P valueP value

Após AngiografiaApós Angiografia

TIMI maior (Hgb TIMI maior (Hgb >5 g/dL) >5 g/dL) 1.31.3 1.11.1 NSNS

TIMI menor (Hgb TIMI menor (Hgb 3-5 g/dL) 3-5 g/dL) 1.01.0 0.50.5 NSNS

IntracranianaIntracraniana 0.50.5 0.70.7 NSNS

Após 30 daysApós 30 days

TIMI maiorTIMI maior 1.91.9 1.71.7 NSNS

No grupo Cirurgia RMNo grupo Cirurgia RM 7.57.5 7.27.2 NSNS

TIMI menorTIMI menor 1.61.6 0.90.9 NSNS

CONCLUSÕESCONCLUSÕES•Em pacientes com IAM comST 75 yrs, que são tratados

com fibrinolíticos, a dose de ataque de 300 mg de clopidogrel seguida de 75mg diariamente:

• 36% de redução de oclusão na artéria culpada (IAM) 36% de redução de oclusão na artéria culpada (IAM) Num. necessário de pacientes tratados = 16Num. necessário de pacientes tratados = 16

• 20% de redução em Óbito CV , IAM, ou Isquemia 20% de redução em Óbito CV , IAM, ou Isquemia recorrente necessitando de RM urgente em 30 dias recorrente necessitando de RM urgente em 30 dias

Num. necessário de pacientes tratados = 36

• Benefício elevado em todos subgruposBenefício elevado em todos subgrupos

• Não houve aumento excessivo de sangramentosNão houve aumento excessivo de sangramentos

57

30 32

25

18,4

11,7

0

10

20

30

40

50

60

Occ

lud

ed I

nfa

rct-

Rel

ated

A

rter

y (%

)

TPATPASKSK

Evolução da reperfusão com drogas trombolíticas

TIMI 1

ASA +ASA +ClopidogrelClopidogrel

ASAASA

NEJM 1985;312:932

APRICOT

PlaceboPlacebo ASAASA

Circ 1993;87:1524

36% P<0.00136% P<0.001

90 mins 3 m 3.5 d

47% P<0.00147% P<0.001

22% P=0.2622% P=0.26

% O

clu

são

da

Art

éria

R

elac

ion

ada

(IA

M)

COMMIT

4 Semanas

n = 23.000

n=46.000R

Pacientes com IAM ST

24 h

* AAS 162m

Chen ZM. ACC 2005.

Desenho do Estudo

Clopidogrel 75 mg*

Placebo*

n = 23.000

• TRATAMENTO: Clopidogrel 75 mg daily vs placebo

• (aspirin 162mg daily in both groups)

• INCLUSÃO: Suspected acute MI (ST change or LBBB) within 24 h of symptom onset

• EXCLUSÃO: Primary PCI or high-risk of bleeding

• 1 EVENTOS: Óbito & óbito por, re-IAM ou AVC até as 4 semanas (hospital ou após a alta)

• Média de follow-up: 16 dias

Chen ZM. ACC 2005.

Baseline •Características Clopidogrel Placebo (n=22,960) (n=22,891)

•Idade 70a (ou acima) 26.0% 26.0%

•Feminino 27.7% 27.9%

•Retardo < 6 h 33.8% 33.7%

•IAM comST/BRE 93.1% 93.1%

•Killip classe II/III 24.1% 24.0%

•Fibrinolítico:• TOTAL 49.7% 49.8%

• IAM < 12h 67.8% 67.7%

Drogas em uso durante o estudo

•DROGAS Clopidogrel Placebo (n=22958) (n=22891)

•Anticoagulantes 74.1% 75.0%

•IECA 68.2% 68.3%

•Anti-arrítmicos 22.4% 22.2%

•Nitratos 94.1% 94.3%

•Diureticos 23.3% 23.3%

•Antagonistas Ca 11.8% 11.8%

COMMITEfeitos do CLOPIDOGREL sobre:

Óbitos, Re- IAM ou AVC E

ven

os

(%)

9% RRR (2P=0.002)

Placebo + AAS: 2311 eventos

(10.1%)

Clopidogrel + AAS:2125 eventos (9.3%)

ÓB

ITO

S (

%)

Placebo + ASA: 1846 óbitos (8.1%)

Clopidogrel +ASA:1728 óbitos (7.7%)

7% RRR (2P=0.03)


Óbitos durante a internação

Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CIClopid. melhor Placebo melhor

Eventos Re-IAM (22,958) (22,891)

ÓBITOS 209 223(0.9%) (1.0%)

Sobreviventes 273 330(1.2%) (1.4%)

COMBINADOS 482 553(2.1%) (2.4%)13% SE 6(2P = 0.02)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6


RE-INFARTO

Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CIClopid. Placebo

Tipos(22,958) (22,891)

Isquemico 162 192(0.7%) (0.8%)

Hemorrágico 55 55(0.2%) (0.2%)

COMBINADOS 216 249(0.9%) (1.1%)14% SE 9

(2P > 0.1; NS)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

COMMITEfeitos do CLOPIDOGREL sobre: AVC

• Tipo Clopidogrel Placebo (n=23958) (n=22891)

•Cerebral• Fatal 39 40• Não fatal 16 15

•Não-cerebral• Fatal 36 37• Não fatal 46 36

• TÔDAS 134 124• (0.58%) (0.54%)


Sangramentos maiores


Dia do evento(22,958) (22,891)

0 463 523(2.0%) (2.3%)

1 486 527(2.1%) (2.3%)

2-3 449 451(2.0%) (2.0%)

4-7 432 463(1.9%) (2.0%)

8-28 295 347(1.3%) (1.5%)

TÔDOS 2125 2311(9.3%) (10.1%)9% SE 3

(2P = 0.002)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6


RE-INFARTO , ÓBITOS e AVC


Características(22,958) (22,891)

RETARDO 0-6 776 904(9.3%) (10.9%)

7-12 672 735(9.7%) (10.7%)

13-24 666 666(8.8%) (8.7%)

TrombolíticoSIM 1005 1123(8.8%) (9.9%)

NÃO 1120 1188(9.7%) (10.3%)

TÔDOS 2125 2311(9.3%) (10.1%)9% SE 3

(2P = 0.002)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6


RE-INFARTO conf. Retardo e FIBRINOLÍTICO

Do ISIS-2 ao COMMIT: Efeitos da Aspirina e do Clopidogrel sobre : ÓBITO , Re-IAM e

AVC

•ISIS-2: Placebo 14% •• AAS 10%

•COMMIT: AAS 10%•• AAS + Clop. 9%

•AAS + Clopidogrel : ~50 por 1000 pacientes tratados

~40 por 1000

~10 por 1000

Conclusões Adicionados 75 mg diários de CLOPIDOGREL a Aspirina na

fase aguda do IM estaremos prevenindo ~10 eventos cardiovsculares maiores para cada 1000 tratamentos

Sem excessivas complicações hemorrágicas (cerebral, fatal ou não fatal) assim como transfusões sanguíneas apesar do uso de fibrinolíticos e da faixa etária dos pacientes

A cada 1 milhão de pacientes com IAM tratados por ~2 semanas será possível evitar 5000 mortes 5000 eventos não fatais

•

Evolução daEvolução da

Trombólise no IAMTrombólise no IAM

ISIS-2ISIS-2SKSK 25% 25%

AASAAS23% 23%

19931993 GUSTO-1GUSTO-1 TPATPA14% 14%

20052005 COMMIT/COMMIT/ ClopidogrelClopidogrel

7% 7%

MortalidadeMortalidade

Resultados do CLARITY e do COMMIT

em pacientes com IAM com supraST

– Significante melhora da perfusão coronária e dos eventos clínicos (CLARITY)

– Redução significativa da mortalidade nos pacientes que receberam clopidogrel versus terapêutica clássica isolada (COMMIT)

– Não houve significante aumento nas hemorragias maiores bem como HIC (COMMIT e CLARITY)

Considerações Finais IConsiderações Finais I

Beneficios clinicos nas duas pesquisas aconteceram nas primeiras 24 hrs

- CLARITY-TIMI 28 : 20% benefício

- COMMIT/CCS-2 : 9% benefício

(13% em pacientes < 12 h)

•Idosos: (COMMIT)

- > 75 anos: não bolus

- 75 anos: 300 mg bolus

• Beneficio para saúde publica mundial

(1 mês < $100 vs. t-PA $2,200)

• Sem sangramentos maiores na cirurgia

Considerações Finais IIConsiderações Finais II

Considerações Finais IIIConsiderações Finais IIIImpacto do uso de medicamentos de proteção

cardiovascular RR 5 anos CV Eventos

Nenhuma -- 20%

Aspirina 25% 15%

Clopidogrel 20% 12%

-bloqueador 25% 9.0%

IECA 25% 6.8%

Estatinas 30% 4.7%

Redução acumulativa do risco se todos associados : 77% Redução acumulativa do risco se todos associados : 77%

Redução Absoluta do Risco: 15.3%, NNT = 6Redução Absoluta do Risco: 15.3%, NNT = 6

“Man lives with arteriosclerosis, and

dies of the complicating thrombosis.”

Dedichen J. Brit Med J 1956;11:1038-1039

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