Clínica Médica – Bandeira Científica 2010-Dor crônica

- Lombalgia

- Osteoartrite

- Cefaléia

- Asma

- DPOC

Maria Helena Favarato

DOR CRÔNICA

Mecanismo adaptativo de sobrevivência Alerta para lesão tecidual Causa: estímulos nocivos em estruturas somáticas ou viscerais Ansiedade

Dor Aguda

Início como dor aguda Mecanismos complexos cronificam Torna-se processo patológico Causas:

Patologias crônicas Disfunção SNC Fenômenos psicopatológicos

Gera estresse físico, emocional e ônus social e econômico Depressão Iatrogenias

Dor Crônica

Dor crônica NÃO é dor aguda prolongada

Fisiopatologia da dor crônica é diferente da aguda, levando a

- Sensibilização

- Redução do limiar doloroso (hiperalgesia)

- Alodínea

Ativação receptores NMDA coluna Aumento condutância de Ca+2, ativação de quinases, 5HT, BDK, PGs Ativação da NOs

Teoria da Cebola

LESÃO TECIDUAL

NOCICEPÇÃO

Acidente de carro, lesão cervical em chicote

Sente-se tão mal que não consegue dormir ou comer e fica irritável

AFETO

Não consegue trabalhar, sair, fazer o serviço de casa, não consegue...

SOCIAL

Insiste em usar o colar cervical, visitou 4 médicos em busca do diagnóstico correto, o álcool alivia a dor...

COMPORTAMENTO

A dor crônica é multifacetada

- A nocicepção é diferente

- O humor está alterado

- Comportamento modificado

- Função prejudicada

A abordagem deve ser individualizada

Dor crônica, a doença

-Dor prolongada, sem doença subjacente que a justifique nem sua intensidade

- Dor sem valor biológico aparente que persiste além do tempo de recuperação de um tecido normal (geralmente 3 meses)

Etiologia

-Trauma

- Câncer e seu tratamento

- Infecção

- Doenças inflamatórias

- Alterações biomecânicas

- Causas funcionais

- Idiopáticas

>50% pacientes oncológicos

Lombalgia

Lombalgia associada a doenças graves

Neo, fratura, infecção

MEG, perda de peso, febre inexplicada

Cauda equina: anestesia em sela, esfíncteres, déficit neurológico progressivo e grave em MMII, alterações da marcha

Alterãções múltiplas no exame neurológico

Febre

História de trauma

Constirtucionais – hiporexia, perda de peso

Neurológica – cauda equina, radiculopatia

Patologia não espinhal, eg massa abdominal pulsátil

Anamnese

Aguda x Crônica >90% melhora em duas semanas

3m

Diferenciar crônica de aguda recidivada, com períodos intercríticos

Ritmicidade – Inflamatória x Mecânica

Sinais de alarme

Situação trabalhista – acidente, litígio, reivindicação de indenização ou aposentadoria

Irradiação acima x abaixo joelhos

Trajeto radicular

Anamnese

Fatores de melhora x piora

Claudicação à marcha

Início súbito, trauma, progressiva

EVA

Perímetro de marcha

Anamnese

Sintomas não orgânicos

Culpar outros pela sua situação

Situação negativa trabalho, social

Sensibilidade superficial em território não dermatomérico

Melhora com distração

Não explicado anatomicamente

Reação exagerada à dor

Exame Clínico

Marcha

Marcha ponta pés – S1

Marcha calcanhares – L5

Inspeção estática

Mobilidade 4 planos

Reflexo aquileu

Palpação da musculatura posterior

Palpação apófises

Reflexo patelar

Lasègue

Quadril, joelho, tornozelo, MS, Abdome

Deitar de bruços

Babinski

Nível sensitivo

Fatores Associados

Idade

Sexo

Peso

Atividade laboral

Gestação

Ansiedade e depressão

Etiologia

Alterações degenerativas

Hérnia de disco

Doenças infecciosas: TB, osteomielite

Neoplasias: MM, metástases

Trauma, fratura

Associação com radiculopatia

Dor em MI é unilateral e pior que a dor lombar

Irradiação para perna e artelhos

Parestesias

Sinais de irritação radicular

Alterações motoras, sensitivas e reflexas limitadas a uma raiz nervosa

Prognóstico razoável: 50% melhora em 6 sem. Em geral, não é necessário encaminhamento ao especialista em 4 semanas

Orientar paciente, que recuperação pode ser mais demorada

Recuperação integral x recidivas

Cefaléia

Sintoma, que pode ter várias causas subjacentes

Primárias e Secundárias – a cefaléia é a própria doença x doença que se manifesta como dor no segmento cefálico

Anamnese

Tempo de dor

Características da dor

Irradiação

Fatores desencadeantes

Fatores de melhora e piora

Cefaléias Primárias

Migrânea

Cefaléia tensional

Cefaléia em salvas e outras cefaléias trigêmino-autonômicas

Outras cefaléias primárias

Critérios Diagnósticos: Enxaqueca sem aura

Pelo menos 5 episódios

Duração 5 – 72h

2 de 4:

Unilateral

Pulsátil

Moderada a severa

Agrava com atividade física de rotina

Pelo menos um de:

Náuseas e/ou vômitos

Foto e fonofobia

Sem evidência de doença orgânica subjacente

Critérios Diagnósticos: Cefaléia Tensional

Pelo menos 10 episódios

Duração 30min a 7 dias

2 de 4:

Bilateral

Em pressão ou aperto – não pulsátil

Leve a moderada – não impede as atividades

Não agrava com atividade física de rotina

Sem náuseas ou vômitos

Ou foto ou fonofobia, mas não ambos

Sem evidência de doença orgânica subjacente

Critérios Diagnósticos: Cefaléia em Salvas

Pelo menos 5 episódios

Dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal que dure 15 a 180min

Pelo menos um de:

Hiperemia conjuntival

Lacrimejamento

Congestão nasal

Rinorréia

Sudorese facial

Miose

Ptose

Edema palpebral

Inquietude ou agitação

Sem evidência de doença orgânica subjacente

Causas secundárias – Tratamento específico

Hemorragia meníngea

Meningite

Encefalite

Abscesso

Pseudo-tumor

Neoplasia

Intoxicação CO

HAS

Cervicogênica

Infecção parameníngea

Dissecção arterial

Arterite temporal

Glaucoma de ângulo agudo

AVC

Cefaléia Iatrogênica em idosos

Sedativos

Estimulantes

AINH

Vasodilatadores

Hipotensores

Antiarrítmicos

Estrógenos

Sildenafil

QT

ATB

Broncodilatadores

Bloqueador H2

Cefaléia que deve ser investigada com exames complementares

Aumento da frequência e intensidade

Cefaléia que acorda o paciente no meio da noite

Não preenche critérios de primária

Alteração neurológica

História de tontura, incoordenação ou alteração focal como parestesia

Crise convulsiva

Papiledema

Tratamento profilático das cefaléias

Horário fixo para dormir e acordar na maioria dos dias da semana

Exercício físico 4x/semana, 30 min

Alongamento muscular

Dieta

Para enxaqueca:

> 2 a 3 crises/mês

Intensidade incapacitante

Aspectos relacionados e resposta e tolerabilidade do tratamento agudo

Início previsível das crises

Tratamento profilático da enxaqueca - Opções

Beta-bloqueadores

Antidepressivos tricíclicos

Antagonistas da serotonina

Bloqueadores canais cálcio

Anticonvulsivantes neuromoduladores

Miscelânia: fitoterapia, vitaminas

Cefaléia Tipo Tensional

Medidas gerais

Orientar quanto ao caráter frequente e não incapacitante das formas episódicas

Orientar quanto ao uso frequente de analgésicos

Técnicas alternativas – exercícios, atividade sexual, relaxamento, fisio

Acompanhar frequência das crises para avaliar profilaxia

Antidepressivos tricíclicos

Relaxantes musculares

Analgésicos nunca mais de 2x/semana

OSTEOARTRITE

Osteoartrite

Doença articular mais comum, uma das doenças crônicas mais prevalentes: 70% OA radiográfica no quadril em >65a

27 milhões de americanos, 12% população 25-75a

Embora degenerativa e fortemente relacionada à idade, não faz parte do envelhecimento normal

Fisiopatologia

Lesão da cartilagem articular

Acompanham: alterações morfológicas da articulação, esclerose óssea, colapso cápsula articular, atrofia muscular e graus variáveis de sinovite

Osteofitos: Neossíntese óssea nas margens ou faces articulares

Fatores de risco: idade, gênero, etnia, ocupação (traumas repetitivos, superuso), obesidade, trauma articular, doenças ósseas ou articulares, mutações do colágeno

Primária: mais comum

Não existe suprimento nervoso para a cartilagem. Dor vem da inflamação da sinóvia, hipertensão medular, microfraturas do osso subcondral, stretching de terminações nervosas, alterações ligamentares e musculares

Diagnóstico

Clínico + radiológico

Clínica

Dor articular, perda de função, instabilidade articular, fraqueza muscular periarticular e fadiga

Perda ADM primeiro por dor e depois por desuso

Dor que tipicamente piora com atividade e carga e melhora com repouso

Rigidez

Exame Clínico

Dor

Deformidades, nódulos

Crepitação

Limitação ADM

Inflamação

Tratamento

Analgesia

Manutenção e/ou melhor da mobilidade articular

Melhora da capacidade funcional e qualidade de vida

Fortalecimento muscular

Curso de antiinflamatórios

Condroprotetores

Viscossuplementação

REDUÇÃO DA CARGA

Asma

Perda diagnóstica

Não detecção pacientes

Pacientes não procuram atendimento médico

Falta de acesso ao serviço de saúde

Erro diagnóstico

Definição atual

Afecção inflamatória crônica das vias aéreas

Infiltração de mastócitos, eosinófilos e linfócitos

Hiperresponsividade vias aéreas

Episódios recorrentes de sibilância, tosse ou dispnéia

Limitação ao fluxo aéreo difusa, variável e frequentemente reversível

INFLAMAÇÃO

Fatores de Risco

Hiperresponsividade vias aéreas

Limitação ao fluxo aéreoFatores de

exacerbação

Sintomas

Alterações Patológicas

Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Asma

Fatores predisponentes

Atopia

Fatores causais

Alérgenos domésticos

Ácaro doméstico

Animais

Barata

Fungos

Alérgenos ambientais

Pólen, fungo

Sensibilizadores ocupacionais

Fatores Contribuintes

Infecções respiratórias

Baixo peso ao nascer

Dieta

Poluição ambientarl

Tabagismo

Ativo

Passivo

Diagnóstico de Asma

História e padrão dos sintomas

Exame Clínico

Medida da função pulmonar

Episódios recorrentes de sibilância

Tosse, pior à noite e ao acordar

Tosse com atividade física

Piora sazonal

Melhora com inalação Sibilos, audíveis até sem estetoscopio

Dispnéia

Roncos, uso de musculatura acessória

Hiperexpanão tórax

Outros sinais de atopia

Pode ser normal fora das crises Demonstração de obstrução reversível das vias aéreas

Objetivos do tratamento

Atingir e manter o controle dos sintomas

Prevenir episódios de crise

Minimizar uso de medicação de alívio

Evitar visitas ao serviço de emergência

Manter atividades habituais, inclusive exercícios

Manter a função pulmonar o mais próximo possível do normal

Minimizar efeitos colaterais da medicação

Medicação de Resgate

Alívio rápido dos sintomas

Usada durante as crises agudas

Ação dura 4 a 6h

ß2- agonista de curta duração: salbutamol, fenoterol

Anticolinéricos: brometo de ipratrópio

Xantinas

Medicação de Base

Prevenção das crises

Controle da doença a longo prazo

Prevenção do remodelamento das vias aéreas

Corticosteróides: VO, EV, VI

ß2-agonistas de longa duração: salmeterol, formoterol

Anti-leucotrienos: montelukast, zafirlukast

Xantinas

Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato de sódio

Combinações

Utilizar, preferencialmente, a via inalatória

Rápido início de ação

Menor dose requerida

Melhor tolerabilidade

Escolha para a fase aguda

Dispositivos

Educação do paciente

Explicar natureza inflamatória e crônica da doença

Explicar a ação das drogas prescritas

Reforçar necessidade de terapia regular a longo prazo

Amenizar medos e preocupações

Diários de sintomas

Higiene ambiental

DPOC

DPOC Facts

Múltiplas doenças

Obstrução parcialmente reversível ao fluxo aéreo

4a causa de morte nos EEUU, 1a de incapacidade

Subdiagnosticado e diagnóstico tardio

Exacerbações progressivas

Cessação tabagismo e suplementação O2

Fisiopatologia

Não completamente compreendida

Principal gatilho é o tabagismo

Inflamação crônica das células da árvore brônquica

Estreitamento vias aéreas

Edema

Produção excessiva de muco

Perda da função ciliar

Limitação ao fluxo expiratório é o marcador

Hiperinsuflação e represamento de ar

Modificações caixa torácica

Desbalanço V/Q

Efeitos vasoconstritores da hipóxia crônica HP ICC dir

História

Tosse e dispnéia crônicas – pacientes frequentemente atribuem à idade

Sibilância

Secreção

Perda de capacidade funcional

Avaliar fatores de confusão – insônia, fadiga, depressão

Fatores de risco cardiovascular

Frequencia das exacerbações

Tratamentos prévios

Outras patologias pulmonares, comorbidades

História do tabagismo, outras exposições, deficiência alfa-1 AT

Exame Clínico

Sibilância, secretivos

Doença avançada: hiperinsuflação, falência direita, esgotamento muscular, baqueteamento

Manejo Clínico

Cessação tabagismo

Pacientes cronicamente estáveis

Exacerbações agudas

Estadiamento

I

II

III

IV

VEF1/CVF <70%

VEF1>/= 80%VEF1 50 – 80% VEF1 30 – 50%

VEF1 <30% ou

<50% com IRpCr

Vacinação Influenza; Controle Fatores de risco; Bd demanda

Bd longa duração; Reabilitação

CE se exacerbações frequentes

Cirurgia, O2