Coagulação Intravascular Disseminada

Versão OriginalVersão Original::

Keith Lewis, MDKeith Lewis, MD

Versão PortuguesaVersão Portuguesa::

Alzira Sarmento, MDAlzira Sarmento, MDPaula Rocha, MDPaula Rocha, MDUCINP do Hospital Maria Pia,UCINP do Hospital Maria Pia,

Porto - PortugalPorto - Portugal

CID Síndrome adquirido Síndrome adquirido

caracterizado por caracterizado por coagulação coagulação intravascular generalizada.intravascular generalizada.

A coagulação é A coagulação é sempresempre o o evento inicial.evento inicial.

A morbilidade e mortalidade A morbilidade e mortalidade relacionam-se com a extensão relacionam-se com a extensão da trombose intravascular.da trombose intravascular.

Causas múltiplasCausas múltiplas

6

TromboseTrombose

FibrinaFibrina

GlGlóóbulosbulos rubrosrubros

PlaquetasPlaquetas

WWW. Coumadin.com

Revisão da Hemostase

Cascata da coagulaçãoCascata da coagulação Endotélio vascularEndotélio vascular Mecanismos Mecanismos

anticoagulantesanticoagulantes Sistema fibrinolíticoSistema fibrinolítico PlaquetasPlaquetas Dinâmica de fluxo Dinâmica de fluxo

sanguíneosanguíneoWWW. Coumadin.com

Endotélio Vascular

Endotélio Vascular Endotélio Vascular expressaexpressa: : TrombomodulinaTrombomodulina Activator do Activator do

Plasminogénio TecidularPlasminogénio Tecidular Tromboplastina Tromboplastina

Tecidular/Factor Tecidular/Factor TecidularTecidular

www.Coumadin.com

Coagulação Via IntrínsecaVia Intrínseca Via ExtrínsecaVia Extrínseca Via ComumVia Comum Via de ContactoVia de Contacto Via do Factor TecidularVia do Factor Tecidular

Factor principal na DICFactor principal na DIC

5

Contact Tissue Factor + VIITissue Factor + VII

XIIIXIIIaa

XIIIXIII

ThrombinThrombin

FibrinFibrin(strong)(strong)

FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin(weak)(weak)

IXIX

XIXI

XIXIaa

IXIXaa

XXaaVVaa

XIIXIIaa

ProthrombinProthrombin

TFTF--VIIVIIaa

(Prothrombinase)(Prothrombinase)

PLPL

PLPL(Tenase)(Tenase)

VIIIVIIIaa

PLPL

XX

Intrinsic Pathway

HKHKaa

Extrinsic Pathway

Common Pathway

TF Pathway

ViasVias dada CoagulaCoagulaççãoão

Protein C, Protein S, Antithrombin III

Www.coumadin.com

Mecanismos Anticoagulantes Antitrombina III (AT-III):Antitrombina III (AT-III):

Principal inibidor da cascata da Principal inibidor da cascata da coagulaçãocoagulação

Inibe a trombinaInibe a trombina Inibe a activação dos factors IX, X, Inibe a activação dos factors IX, X,

XI e XII.XI e XII. Actividade potenciada pela Actividade potenciada pela

heparina.heparina. Inibidor da via do Factor Tecidular Inibidor da via do Factor Tecidular

TFPITFPI

5

Contact Tissue Factor + VIITissue Factor + VII

XIIIXIIIaa

XIIIXIII

ThrombinThrombin

FibrinFibrin(strong)(strong)

FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin(weak)(weak)

IXIX

XIXI

XIXIaa

IXIXaa

XXaaVVaa

XIIXIIaa

ProthrombinProthrombin

TFTF--VIIVIIaa

(Prothrombinase)(Prothrombinase)

PLPL

PLPL(Tenase)(Tenase)

VIIIVIIIaa

PLPL

XX

Intrinsic Pathway

HKHKaa

Extrinsic Pathway

Common Pathway

TF Pathway

ViasVias de de CoagulaCoagulaççãoão

Protein C, Protein S, Antithrombin III

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Mecanismos Anticoagulantes

Proteína CProteína C Activada pela Activada pela

Trombina/TrombomodulinaTrombina/Trombomodulina Actividade anticoagulante e Actividade anticoagulante e

fibrinolíticafibrinolítica A Vitamina K e Proteína S são A Vitamina K e Proteína S são

cofactorescofactores

Proteína SProteína S

5

Contact Tissue Factor + VIITissue Factor + VII

XIIIXIIIaa

XIIIXIII

ThrombinThrombin

FibrinFibrin(strong)(strong)

FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin(weak)(weak)

IXIX

XIXI

XIXIaa

IXIXaa

XXaaVVaa

XIIXIIaa

ProthrombinProthrombin

TFTF--VIIVIIaa

(Prothrombinase)(Prothrombinase)

PLPL

PLPL(Tenase)(Tenase)

VIIIVIIIaa

PLPL

XX

Intrinsic Pathway

HKHKaa

Extrinsic Pathway

Common Pathway

TF Pathway

ViasVias dada CoagulaCoagulaççãoão

Protein C, Protein S, Antithrombin III

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Sistema Fibrinolítico PlasminaPlasmina

Produzida a partir do Produzida a partir do Plasminogénio pelo activador do Plasminogénio pelo activador do Plasminogénio tecidular (TPA)Plasminogénio tecidular (TPA)

Degrada Fibrina e Fibrinogénio Degrada Fibrina e Fibrinogénio (Produtos de degradação da (Produtos de degradação da fibrina - PDF)fibrina - PDF)

DegradaDegrada factores V, VIII, IX, XI factores V, VIII, IX, XI e XII.e XII.

A actividade é inibida pela A actividade é inibida pela Antiplasmina.Antiplasmina. Www.coumadin.com

Inibidores Fibrinolíticos AntiplasminaAntiplasmina

Inactiva rapidamente a Inactiva rapidamente a plasmina.plasmina. Actua lentamente na Actua lentamente na

plasmina sequestrada no plasmina sequestrada no coágulo de fibrina.coágulo de fibrina.

Inactiva lentamente os factores Inactiva lentamente os factores XI e XII.XI e XII.

Inibidor do Activador do Inibidor do Activador do Plasminogénio 1 (PAI-1)Plasminogénio 1 (PAI-1) Inibe a função do Activador do Inibe a função do Activador do

Plasminogénio Tecidular (TPA)Plasminogénio Tecidular (TPA) Também apresenta alguma Também apresenta alguma

actividade inibitória sobre a actividade inibitória sobre a uroquinase, plasmina, trombina, uroquinase, plasmina, trombina, Proteína C, factor XII e Proteína C, factor XII e calicreína.calicreína.

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Balanço Hemostático

ATIIIFactores da Coagulação

Factor Tecidular*

PAI-1

AntiplasminaTFPI

Prot. C

Prot. S

ProcoagulanteProcoagulante AnticoagulanteAnticoagulante

Sistema Fibrinolítico

CID

Síndrome adquirido Síndrome adquirido caracterizado por caracterizado por coagulação coagulação intravascular sistémicaintravascular sistémica

A Coagulação é A Coagulação é sempresempre o o evento inicialevento inicial

ACTIVAÇÃO SISTÉMICA DA COAGULAÇÃO

Deposição intravascular

de fibrina

Deplecção de plaquetas e factores da coagulação

Trombose dos vasos de pequeno e médio calibre

Hemorragia

Falência Multiorgânica MORTEMORTE

Fisiopatologia da CID

Activação da Coagulação SanguíneaActivação da Coagulação Sanguínea Supressão das Vias Fisiológicas AnticoagulantesSupressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes Fibrinólise alterada ou ineficazFibrinólise alterada ou ineficaz CitoquinasCitoquinas

Fisiopatologia da CID Activação da Coagulação SanguíneaActivação da Coagulação Sanguínea

Factor Tecidular/factor VIIa medeiam a geração de trombina Factor Tecidular/factor VIIa medeiam a geração de trombina através da via extrínsecaatravés da via extrínseca complexo activa factores IX and Xcomplexo activa factores IX and X

TF (factor tecidular)TF (factor tecidular) Células endoteliaisCélulas endoteliais monócitosmonócitos Extravascular:Extravascular:

• pulmãopulmão

• rimrim

• células epiteliaiscélulas epiteliais

Fisiopatologia da CID

Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes Redução dos níveis de antitrombina III Redução dos níveis de antitrombina III Actividade reduzida do Sistema proteína C -proteína Actividade reduzida do Sistema proteína C -proteína

S S Regulação insuficiente da actividade do Factor Regulação insuficiente da actividade do Factor

Tecidular pela via do Inibidor do Factor Tecidular Tecidular pela via do Inibidor do Factor Tecidular (TFPI)(TFPI) inibe actividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa inibe actividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa

Fisiopatologia da CID Fibrinólise alteradaFibrinólise alterada

Supressão relativa na altura da activação máxima da Supressão relativa na altura da activação máxima da coagulação devido ao aumento do Inibidor do Activador do coagulação devido ao aumento do Inibidor do Activador do Plasminogénio tipo 1Plasminogénio tipo 1

Fisiopatologia da CID - Citoquinas

CitoquinasCitoquinas IL-6 e IL-1 medeiam a activação da coagulação na CIDIL-6 e IL-1 medeiam a activação da coagulação na CID TNF-TNF-

Medeia a desregulação das vias fisiológicas anticoagulantes e da Medeia a desregulação das vias fisiológicas anticoagulantes e da fibrinólisefibrinólise

Modula a actividade da IL-6Modula a actividade da IL-6

IL-10 pode modelar a activação da coagulaçãoIL-10 pode modelar a activação da coagulação

CoagulaçãoInflamação

Diagnóstico de CID

Presença da doença associada a CIDPresença da doença associada a CID Quadro clínico compatívelQuadro clínico compatível

Evidência clínica de trombose, hemorragia ou ambas.Evidência clínica de trombose, hemorragia ou ambas. Estudos laboratoriaisEstudos laboratoriais

Nenhum teste isolado é apropriadoNenhum teste isolado é apropriado Testes seriados são mais úteis que um teste isoladoTestes seriados são mais úteis que um teste isolado

Condições Associadas a CID

MalignidadeMalignidade LeucemiaLeucemia Doença MetastáticaDoença Metastática

CardiovascularCardiovascular Após paragem cardíacaApós paragem cardíaca Enfarte agudo miocárdioEnfarte agudo miocárdio PrótesesPróteses

Hipotermia/HipertermiaHipotermia/Hipertermia

PulmonarPulmonar ARDS/RDSARDS/RDS Embolismo PulmonarEmbolismo Pulmonar

Acidose graveAcidose grave Anóxia graveAnóxia grave Doença vascular do Doença vascular do

colagéniocolagénio AnafilaxiaAnafilaxia

Condições Associado a CID

Infecção/SepticemiaInfecção/Septicemia BacterianaBacteriana

Gram - / Gram +Gram - / Gram +

VírusVírus CMVCMV VaricelaVaricela HepatiteHepatite

FungosFungos

Hemólise intravascularHemólise intravascular Doença Hepática AgudaDoença Hepática Aguda

Lesão TecidularLesão Tecidular traumatrauma cirurgia extensa cirurgia extensa necrose tecidularnecrose tecidular TCETCE

ObstétricosObstétricos Embolia de LAEmbolia de LA Descolamento da placentaDescolamento da placenta EclâmpsiaEclâmpsia AbortamentoAbortamento

Manifestações Clínicas de CID

ORGÃO ISQUÉMICO HEMOR. Pele Pur. fulminante

Gangrena Acrocianosis

Petéquias Equimose

SNC Delirium/Coma Enfarte

Hemorragia intracraniana

Renal Oliguria/Azotemia Necrose cortical

Hematuria

Cardiovascular Disfunção cardíaca Pulmonar Dispnea/Hipoxia

Enfarte Hemorragia pulmonar

GI Endocrino

Úlceras, enfartes Enfartes das suprarrenais

Hemorragia massiva

Alterações isquémicas – as mais precoces

Hemorragia - sinal clínico mais evidente

Manifestações Clínicas de CID

Achados Microscópicos na CID

FragmentosFragmentos EsquizócitosEsquizócitos Plaquetas escassasPlaquetas escassas

Estudos Laboratoriais usados na CID

D-dímerosD-dímeros** Antitrombina IIIAntitrombina III* * F. 1+2*F. 1+2* Fibrinopeptídeo A*Fibrinopeptídeo A* Factor Plaquetário 4*Factor Plaquetário 4* Produtos de Degradação Produtos de Degradação

da Fibrinada Fibrina Contagem de plaquetasContagem de plaquetas Teste de ProtaminaTeste de Protamina

Tempo de trombinaTempo de trombina FibrinogénioFibrinogénio Tempo de ProtrombinaTempo de Protrombina PTT activadoPTT activado Teste de ProtaminaTeste de Protamina Tempo de ReptilaseTempo de Reptilase Níveis de factores de Níveis de factores de

coagulaçãocoagulação

* Os testes mais fiáveis* Os testes mais fiáveis

Diagnóstico Laboratorial TrombocitopeniaTrombocitopenia

Contagem de plaquetas < 100,000 ou diminuição rápidaContagem de plaquetas < 100,000 ou diminuição rápida Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT)Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT) Presença de produtos de degradação da fibrina produtos Presença de produtos de degradação da fibrina produtos

ou D-dímeros positivosou D-dímeros positivos Níveis baixos de inibidores da coagulçãoNíveis baixos de inibidores da coagulção

AT III, proteína CAT III, proteína C Níveis baixos de factores de coagulaçãoNíveis baixos de factores de coagulação

Factores V, VIII, X, XIIIFactores V, VIII, X, XIII Níveis de fibrinogénio Níveis de fibrinogénio não são úteisnão são úteis para diagnóstico para diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

Falência hepática graveFalência hepática grave Défice de Vitamina K Défice de Vitamina K Doença hepáticaDoença hepática Púrpura trombocitopénica trombóticaPúrpura trombocitopénica trombótica Anomalias congénitas do fibrinogénioAnomalias congénitas do fibrinogénio Síndrome de HELLP Síndrome de HELLP

Tratamento da CID Interromper o processo desencadeanteInterromper o processo desencadeante..

O único tratamento comprovadamente eficazO único tratamento comprovadamente eficaz Terapêutica de SuporteTerapêutica de Suporte Terapêuticas não específicasTerapêuticas não específicas

Terapia de substituição com plasma e plaquetasTerapia de substituição com plasma e plaquetas AnticoagulantesAnticoagulantes Inibidores fisiológicos da coagulaçãoInibidores fisiológicos da coagulação

Terapêutica com Plasma IndicaçõesIndicações

Hemorragia activaHemorragia activa Técnicas invasivasTécnicas invasivas Doente com elevado risco de complicações hemorrágicasDoente com elevado risco de complicações hemorrágicas

Terapia profilática sem benefícios comprovadosTerapia profilática sem benefícios comprovados Plasma fresco congelado (PFC):Plasma fresco congelado (PFC):

Fornece factores de coagulação, fibrinogénio, inibidores e Fornece factores de coagulação, fibrinogénio, inibidores e plaquetas em quantidades balanceadasplaquetas em quantidades balanceadas

Dose habitual: 10-15 ml/kgDose habitual: 10-15 ml/kg

Terapêutica com plaquetas

IndicaçõesIndicações Hemorragia activaHemorragia activa Técnicas invasivasTécnicas invasivas Doente com elevado risco de complicações hemorrágicasDoente com elevado risco de complicações hemorrágicas

PlaquetasPlaquetas Dose: aproximadamente 1 Unidade/10kgDose: aproximadamente 1 Unidade/10kg

Sangue

Administrar o necessário para manter o Administrar o necessário para manter o fornecimento adequado de oxigénio:fornecimento adequado de oxigénio:

Perda sanguínea pela hemorragiaPerda sanguínea pela hemorragia Destruição de GR (hemólise)Destruição de GR (hemólise)

Terapêutica Inibidora da Coagulação

Antitrombina IIIAntitrombina III Concentrado de Proteína CConcentrado de Proteína C Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI) HeparinaHeparina

O principal inibidor da cascata da coagulaçãoO principal inibidor da cascata da coagulação Níveis diminuídos na CIDNíveis diminuídos na CID Anticoagulante e com propriedades anti-inflamatóriasAnticoagulante e com propriedades anti-inflamatórias

O objectivo terapêutico é atingir níveis superiores aos normais de O objectivo terapêutico é atingir níveis superiores aos normais de AT-III (>125-150%).AT-III (>125-150%). Dados experimentais indicam um efeito benéfico na prevenção ou na Dados experimentais indicam um efeito benéfico na prevenção ou na

atenuação da CID no choqueatenuação da CID no choque Reduz a gravidade da CID, a duração e produz alguma melhoria na função dos órgãos.Reduz a gravidade da CID, a duração e produz alguma melhoria na função dos órgãos.

Estudos clínicos mostraram evidência laboratorial de atenuação da CID e Estudos clínicos mostraram evidência laboratorial de atenuação da CID e melhoria na evolução clínica.melhoria na evolução clínica.

Benefício evidente não foi estabelecido em estudos clínicos.Benefício evidente não foi estabelecido em estudos clínicos.

Antitrombina III

Concentrados de Proteína C

Inibe factor Va, VIIa e em conjunção com a trombomodulina.Inibe factor Va, VIIa e em conjunção com a trombomodulina. Proteína S funciona como cofactorProteína S funciona como cofactor Uso terapêutico na CID é experimental e baseado em estudos Uso terapêutico na CID é experimental e baseado em estudos

que mostram: que mostram: Doentes com deficiência congénita mais susceptíveis a doença Doentes com deficiência congénita mais susceptíveis a doença

tromboembólica.tromboembólica. Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a sepsis.Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a sepsis. Os níveis relacionam-se com o prognóstico.Os níveis relacionam-se com o prognóstico. Estudos clínicos mostraram diminuição significativa da Estudos clínicos mostraram diminuição significativa da

morbilidade e mortalidade na CID devida a sepsis.morbilidade e mortalidade na CID devida a sepsis.

Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)

O Factor Tecidular exprime-se nas células endoteliais e O Factor Tecidular exprime-se nas células endoteliais e macrofagosmacrofagos

O TFPI forma um complexo com o TF, factor VIIa e O TFPI forma um complexo com o TF, factor VIIa e factor Xa parea inibir a formação de trombina a partir da factor Xa parea inibir a formação de trombina a partir da protrombinaprotrombina

A inibição do TF pode também ter efeitos anti-A inibição do TF pode também ter efeitos anti-inflamatóriosinflamatórios

Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem promissores.promissores.

Heparina

Uso muito controverso. Dados controversos.Uso muito controverso. Dados controversos. Pode estar indicada em pacientes com evidência Pode estar indicada em pacientes com evidência

clínica de depósitos de fibrina ou trombose clínica de depósitos de fibrina ou trombose significativa.significativa.

Geralmente contra-indicada em pacientes com Geralmente contra-indicada em pacientes com hemorragia significativa ou com alterações do SNC.hemorragia significativa ou com alterações do SNC.

A dose e a via de administração variam.A dose e a via de administração variam. Necessário níveis normais de AT-III.Necessário níveis normais de AT-III.

Terapêutica Anti-fibibrinolítica

Raramente indicada na CIDRaramente indicada na CID A fibrinólise é necessária para eliminar trombos da micro circulação.A fibrinólise é necessária para eliminar trombos da micro circulação. O seu uso pode levar a trombose disseminada e fatal.O seu uso pode levar a trombose disseminada e fatal.

Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à vida nas Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à vida nas seguintes condições:seguintes condições: Hemorragia que não responde a outras terapias e :Hemorragia que não responde a outras terapias e : Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva.Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva. Evidência de que a coagulação intravascular terminou.Evidência de que a coagulação intravascular terminou.

Agentes: ácido tranexâmico , ác Agentes: ácido tranexâmico , ác -aminocaproico-aminocaproico

Conclusão

CID é um síndrome caracterizado por CID é um síndrome caracterizado por coagulação intravascular coagulação intravascular sistémica.sistémica.

A coagulação é o evento inicial e a extensão da trombose A coagulação é o evento inicial e a extensão da trombose intravascular tem grande importância na morbilidade e intravascular tem grande importância na morbilidade e mortalidade.mortalidade.

Relação importante entre a inflamação e a coagulação. Relação importante entre a inflamação e a coagulação. A morbilidade e a mortalidade permanecem elevadas.A morbilidade e a mortalidade permanecem elevadas. O único tratamento comprovadamente eficaz é a reversão ou o O único tratamento comprovadamente eficaz é a reversão ou o

controlo da causa subjacente.controlo da causa subjacente.