Código Exige solicitação em Tabela 22 - Terminologia de ... · Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos

Código

Tab 22

Exige solicitação em

sistemaTabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde Possui cobertura pelo ROL da ANS Documentação necessária DUT

10101012 SIM Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



10101020 SIM Consulta em domicílio NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10101039 SIM Consulta em pronto socorro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10102019 SIM Visita hospitalar (paciente internado) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10102019 SIM Visita hospitalar (paciente internado) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 109

10103015 SIM Atendimento ao recém-nascido em berçário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10103023 SIM Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10103031 SIM Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10104011 SIM Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10104020 SIM Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10105034 SIMTransporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico -

acompanhamento médicoSIM

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10105042 SIMTransporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à

base - acompanhamento médicoSIM


10105050 SIMTransporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do

médico - acompanhamento médicoNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10105069 SIMTransporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento

médicoNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10105077 SIMAcompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida,

da UTI para o centro de diagnósitcoSIM


10106014 SIM Aconselhamento genético SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10106030 SIM Atendimento ao familiar do adolescente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10106049 SIM Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10106065 SIMExame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou

renovação da CNH (Carteira Nacional de Habilitação)NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10106073 SIMJunta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de

conduta em caso de difícil solução - por profissionalNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10106090 SIM Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

10106103 SIM Perícia médica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10106111 SIM

Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da

Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com

necessidade de adaptação veicular

NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10106120 SIM

Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer,

dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de

veículo automotor

NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10106138 SIMProva de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular

procedida por dois médicos simultaneamenteNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

10106146 SIM Atendimento ambulatorial em puericultura SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101015 SIM Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101023 SIM Análise da proporcionalidade cineantropométrica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101074 SIM Avaliação nutrológica (inclui consulta) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101082 SIM Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101090 SIM Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101104 SIM Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101112 SIM Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20101120 SIM Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20101139 SIM Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20101155 SIM Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20101171 SIM Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101198 SIM Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20101201 SIM Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101210 SIMAcompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3

avaliaçõesSIM


20101228 SIM Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20101236 SIM Avaliação geriátrica ampla - AGA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20102011 SIM Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20102020 SIM Holter de 24 horas - 3 canais - digital SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20102038 SIM Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 56

20102062 SIM Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20102070 SIM Tilt teste SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 67

20102089 SIM Sistema Holter - 12 horas - 1 canal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20102097 SIM Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20102100 SIM Sistema Holter - 24 horas - 1 canal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20102119 SIM Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20102127 SIM Holter 7 dias NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20102135 SIM Holter cerebral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:

OD: Segmentação Odontológica

AMB: Seg. Ambulatorial

HCO: Seg. Hospitalar Com Obstetrícia

HSO: Seg. Hospitalar Sem Obstetrícia

PAC: Procedimentos de Alta Complexidade

DUT: Diretriz de Utilização (Nº da Diretriz)

1

Código

Tab 22



20102143 SIM Tilt teste com provas farmacológicas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103018 SIM Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103026 SIM Amputação bilateral (preparação do coto) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103034 SIM Amputação bilateral (treinamento protético) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103042 SIM Amputação unilateral (preparação do coto) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103050 SIM Amputação unilateral (treinamento protético) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103069 SIM Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103077 SIM Ataxias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103093 SIM Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103093 SIM Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103107 SIM Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



20103115 SIM Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103123 SIM Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103131 SIM Biofeedback com EMG SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103140 SIM Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 8

20103140 SIM Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103158 SIM Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103166 SIM Confecção de prótese imediata SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103174 SIM Confecção de prótese provisória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103182 SIM Desvios posturais da coluna vertebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103190 SIM Disfunção vésico-uretral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103204 SIM Distrofia simpático-reflexa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103212 SIM Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103220 SIM Doenças pulmonares atendidas em ambulatório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103239 SIM Exercícios de ortóptica (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103247 SIM Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103255 SIM Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103263 SIM Hemiparesia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103271 SIM Hemiplegia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103280 SIM Hemiplegia e hemiparesia com afasia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20103298 SIM Hipo ou agenesia de membros SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103298 SIM Hipo ou agenesia de membros SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103301 SIM Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103310 SIM Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103328 SIM Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103336 SIM Manipulação vertebral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103344 SIM Miopatias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103360 SIM Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103379 SIMPaciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por

semanaSIM

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103387 SIM Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103395 SIM Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103409 SIM Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103417 SIMPacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em

ambulatório, duas a três vezes por semanaSIM


20103425 SIM Paralisia cerebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103433 SIM Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103441 SIM Paraparesia/tetraparesia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103450 SIM Paraplegia e tetraplegia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103468 SIM Parkinson SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103476 SIM Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103476 SIM Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103484 SIM Patologia osteomioarticular em um membro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103492 SIM Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103506 SIM Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103514 SIM Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103522 SIM Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103530 SIM Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103549 SIM Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103557 SIM Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103565 SIM Processos inflamatórios pélvicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103573 SIMPrograma de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 -

sessão individualNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







2

Código

Tab 22



20103581 SIMPrograma de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 -

sessão coletivaNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103590 SIMPrograma de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 -

sessão individualNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103603 SIMPrograma de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 -

sessão coletivaNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20103611 SIM Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103620 SIM Reabilitação de paciente com endoprótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103620 SIM Reabilitação de paciente com endoprótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103638 SIM Reabilitação labiríntica (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103646 SIM Reabilitação perineal com biofeedback SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103654 SIM Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103662 SIMRecuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com

complicações neurovasculares afetando um membroSIM


20103670 SIMRecuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com

complicações neurovasculares afetando mais de um membroSIM


20103689 SIM Retardo do desenvolvimento psicomotor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103697 SIM Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103700 SIM Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103719 SIM Sinusites SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103727 SIMReabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por

sessão)SIM


20103743 SIM Exercícios de pleóptica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20103751 SIM Leme, análise de marcha NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20104014 SIM Actinoterapia (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104022 SIMAplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico

paraSIM


20104049 SIM Cateterismo vesical em retenção urinária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104057 SIM Cauterização química vesical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104065 SIM Cerumen - remoção (bilateral) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104073 SIM Crioterapia (grupo de até 5 lesões) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104081 SIM Curativos em geral com anestesia, exceto queimados SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104090 SIM Curativo de extremidades de origem vascular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104103 SIM Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104111 SIM Dilatação uretral (sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104120 SIM Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104138 SIM Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104146 SIM Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104154 SIM Instilação vesical ou uretral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104170 SIM Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20104189 SIM Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

DUT

Nº 58

20104197 SIM Sessão de psicoterapia de casal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20104200 SIM Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

DUT

Nº 108

20104219 SIM Sessão de psicoterapia individual SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

DUT

Nº 108

20104227 SIM Sessão de psicoterapia infantil SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

DUT

Nº 108

20104235 SIM Terapia inalatória - por nebulização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104243 SIM Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104251 SIM Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104260 SIM Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104278 SIMTerapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração

mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamentoSIM









mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamentoSIM








20104294 SIM Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104308 SIM Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104316 SIM Curativo de ouvido (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104324 SIM Curativo oftalmológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104332 SIM Bota de Unna - confecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104340 SIM Cateterismo de canais ejaculadores NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20104359 SIM Massagem prostática NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20104367 SIM Pneumoperitônio (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







3

Código

Tab 22



20104375 SIM Pneumotórax artificial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20104383 SIM Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

20104391 SIM Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

DUT

Nº 65

20104405 SIM Terapia fotodinâmica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20104413 SIM Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20104421 SIM Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO

DUT

Nº 65

20104430 SIM Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 64

20104430 SIM Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 54

20105010 SIM Perícia forense, por psiquiatra forense NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20105029 SIM Perícia psiquiátrica administrativa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20105037 SIMFornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda

vesical de demora e coletor de urinaSIM


20201010 SIMAcompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-

operatório até 15 dias)SIM


20201028 SIM Acompanhamento peroperatório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20201036 SIM Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20201044 SIMAssistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4

horasSIM


20201052 SIM Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20201060 SIM Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20201079 SIM Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

20201087 SIMTratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por

dia)SIM


20201087 SIMTratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por

dia)SIM


20201095 SIM Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20201109 SIM Avaliação clínica diária enteral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20201117 SIM Avaliação clínica diária parenteral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20201125 SIM Avaliação clínica diária parenteral e enteral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20201133 SIM Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20202016 SIM Cardiotocografia anteparto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20202024 SIM Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20202032 SIM Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20202032 SIM Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20202040 SIM Monitorização neurofisiológica intra-operatória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20202059 SIM Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20202067 SIM Monitorização da pressão intracraniana (por dia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20203012 SIM Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20203020 SIM Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20203047 SIM Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20203063 SIM Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20203071 SIM Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20204027 SIM Cardioversão elétrica de emergência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20204035 SIM Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20204043 SIM Priapismo - tratamento não cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20204086 SIMTerapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória,

por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpóreaSIM


20204159 SIM Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

20204167 SIM Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 65

20204175 SIM Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 65

30101018 SIM Abrasão cirúrgica (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101026 SIM Alopecia parcial - exérese e sutura NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101034 SIM Alopecia parcial - rotação de retalho NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101042 SIM Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101050 SIM Apêndice pré-auricular - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101069 SIM Autonomização de retalho - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101077 SIM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101077 SIM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101085 SIM Biópsia de unha SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101093 SIM Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101107 SIM Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101115 SIM Cirurgia da hidrosadenite (por região) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101123 SIM Cirurgia micrográfica de Mohs SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101123 SIM Cirurgia micrográfica de Mohs SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101140 SIM Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







4

Código

Tab 22



30101158 SIM Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101166 SIM Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101174 SIMCorreção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de

expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)SIM


30101182 SIMCorreção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de

expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)SIM


30101190 SIM Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101204 SIM Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101212 SIM Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101220 SIM Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101220 SIM Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101239 SIM Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101247 SIM Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101255 SIM Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101263 SIM Dermoabrasão de lesões cutâneas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101271 SIM Dermolipectomia para correção de abdome em avental SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 18

30101280 SIM Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101298 SIM Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101301 SIM Enxerto cartilaginoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101310 SIM Enxerto composto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101328 SIM Enxerto de mucosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101336 SIM Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101344 SIM Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101352 SIM Epilação por eletrólise (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101360 SIM Escalpo parcial - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101379 SIM Escalpo total - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101387 SIM Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101395 SIM Esfoliação química média (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101409 SIM Esfoliação química profunda (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101417 SIM Esfoliação química superficial (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101425 SIM Exérese de higroma cístico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101425 SIM Exérese de higroma cístico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101433 SIM Exérese de higroma cístico no RN e lactente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101441 SIM Exérese de lesão com auto-enxertia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101450 SIM Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101468 SIM Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101476 SIM Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101484 SIM Exérese de unha SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101492 SIM Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101506 SIM Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101514 SIM Expansão tissular (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101522 SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101530 SIMExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares

cruzados (por estágio)SIM


30101549 SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101557 SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101565 SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101573 SIM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101581 SIM Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101590 SIM Face - biópsia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101603 SIM Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101611 SIM Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101611 SIM Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101620 SIM Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101638 SIM Incisão e drenagem de flegmão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



30101646 SIM Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101654 SIM Lasercirurgia (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101662 SIM Matricectomia por dobra ungueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101670 SIM Plástica em Z ou W SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101689 SIM Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101697 SIM Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



Legenda:







5

Código

Tab 22




30101700 SIM Retalho local ou regional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101719 SIM Retalho muscular ou miocutâneo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101735 SIM Retirada de corpo estranho subcutâneo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101743 SIM Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101751 SIMRetração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento

cirúrgicoSIM


30101760 SIM Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101778 SIM Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101786 SIM Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 97

30101786 SIM Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101794 SIM Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 97

30101794 SIM Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101808 SIM Transecção de retalho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101816 SIM Transferência intermediária de retalho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101824 SIM Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



30101832 SIM Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101840 SIM Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101859 SIM Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101867 SIM Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101875 SIM Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101883 SIM Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101891 SIM Tratamento de fístula cutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101905 SIM Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30101913 SIM TU partes moles - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101921 SIM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101930 SIM Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101948 SIM Cantoplastia ungueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101956 SIM Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30101964 SIM Retalho expandido SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30201012 SIM Biópsia de lábio SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 83

30201020 SIM Excisão com plástica de vermelhão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201039 SIM Excisão com reconstrução à custa de retalhos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201047 SIM Excisão com reconstrução total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201055 SIM Excisão em cunha SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201063 SIM Frenotomia labial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201071 SIM Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201080 SIM Reconstrução de sulco gengivo-labial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201098 SIM Reconstrução total do lábio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201098 SIM Reconstrução total do lábio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201101 SIM Tratamento cirúrgico da macrostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201110 SIM Tratamento cirúrgico da microstomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30201128 SIM Reconstrução parcial do lábio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202019 SIM Alongamento cirúrgico do palato mole SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202027 SIM Biópsia de boca SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

DUT

Nº 81

30202035 SIM Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202035 SIM Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202043 SIM Excisão de tumor de boca com mandibulectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202051 SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202051 SIM Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202060 SIM Fístula orofacial - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202078 SIM Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO



30202086 SIM Palato-queiloplastia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202094 SIM Palatoplastia com enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202108 SIM Palatoplastia com retalho faríngeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202116 SIM Palatoplastia com retalho miomucoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202124 SIM Palatoplastia parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202132 SIM Palatoplastia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30202140 SIM Plástica do ducto parotídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

Legenda:







6

Código

Tab 22



30202159 SIM Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

DUT

Nº 51

30203015 SIM Frenotomia lingual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30203023 SIM Tumor de língua - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30203031 SIM Biópsia de língua SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

DUT

Nº 84

30204011 SIM Biópsia de glândula salivar SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

DUT

Nº 82

30204020 SIM Excisão de glândula submandibular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30204038 SIM Exérese de rânula ou mucocele SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30204046 SIM Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30204054 SIM Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO



30204062 SIM Parotidectomia total com conservação do nervo facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30204070 SIM Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30204089 SIM Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30204097 SIM Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30204097 SIM Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30204100 SIM Ressecção de tumor de glândula sublingual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO



30205018 SIM Abscesso faríngeo - qualquer área SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205026 SIM Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205034 SIM Adeno-amigdalectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205042 SIM Adenoidectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205050 SIM Amigdalectomia das palatinas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205069 SIM Amigdalectomia lingual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205077 SIM Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205085 SIM Cauterização (qualquer técnica) por sessão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205093 SIM Corpo estranho de faringe - retirada em consultório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205107 SIM Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205115 SIM Criptólise amigdaliana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205140 SIM Faringolaringectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205158 SIM Faringolaringoesofagectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205166 SIM Ressecção de nasoangiofibroma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205174 SIM Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205174 SIM Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205182 SIM Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205190 SIM Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205204 SIM Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205212 SIM Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205220 SIM Tonsilectomia a laser NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30205239 SIM Tumor de boca ou faringe - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205247 SIM Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205263 SIM Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30205271 SIM Adenoidectomia por videoendoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30205280 SIM Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30206014 SIM Alargamento de traqueostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206022 SIM Aritenoidectomia microcirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206030 SIM Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206049 SIM Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206065 SIM Exérese de tumor por via endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206065 SIM Exérese de tumor por via endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206103 SIM Injeção intralaríngea de toxina botulínica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206120 SIM Laringectomia parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206138 SIM Laringectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206170 SIM Laringofissura (inclusive com cordectomia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206200 SIM Laringotraqueoplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206219 SIM Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206227 SIM Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206235 SIM Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206243 SIM Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206251 SIM Microcirurgia para ressecção de papiloma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206260 SIM Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206278 SIM Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206294 SIM Reconstrução para fonação após laringectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

Legenda:







7

Código

Tab 22



30206308 SIM Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206316 SIM Tiroplastia tipo 1 simples SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206324 SIM Tiroplastia tipo 2 ou 3 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206359 SIM Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30206367 SIM Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30207010 SIM Redução de fratura do malar (sem fixação) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30207029 SIM Redução de fratura do malar (com fixação) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207037 SIM Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207045 SIM Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207061 SIM Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207070 SIM Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207088 SIM Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME



30207096 SIM Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207100 SIM Fratura naso etmóido órbito-etmoidal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207118 SIM Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207126 SIM Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207134 SIM Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207142 SIMFratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com

bloqueio intermaxilar eventualSIM

PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207142 SIMFratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com

bloqueio intermaxilar eventualSIM


30207150 SIMFratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio

intermaxilar eventualSIM


30207150 SIMFratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio



30207169 SIM Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207177 SIM Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207185 SIMFratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio



30207193 SIMFraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio

maxilar e bloqueio intermaxilarSIM


30207207 SIMFraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar,

enxerto ósseo, halo craniano eventualSIM


30207215 SIM Retirada dos meios de fixação (na face) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207223 SIM Tratamento conservador de fratura de ossos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30207231 SIM Redução de luxação do ATM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

DUT

Nº 96

30208017 SIM Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208017 SIM Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208025 SIM Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208025 SIM Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208033 SIM Osteotomias alvéolo palatinas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208041 SIM Osteotomias segmentares da maxila ou malar SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

DUT

Nº 88


DUT

Nº 88


DUT

Nº 87

30208041 SIM Osteotomias segmentares da maxila ou malar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208050 SIM Osteotomia tipo Lefort I SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208068 SIM Osteotomia tipo Lefort II SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208076 SIM Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208084 SIM Osteotomia crânio-maxilares complexas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208092 SIM Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208106 SIM Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208106 SIM Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208114 SIM Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208114 SIM Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208122 SIM Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30208130 SIMTranslocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de

tecido - por ladoSIM


30209013 SIM Osteoplastias etmóido orbitais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30209021 SIM Osteoplastias de mandíbula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30209030 SIM Osteoplastias do arco zigomático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30209048 SIM Osteoplastias da órbita SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30209056 SIM Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME

30210011 SIM Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

Legenda:







8

Código

Tab 22



30210020 SIM Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210038 SIM Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210046 SIM Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210054 SIM Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210062 SIM Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210070 SIM Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210089 SIM Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210097 SIM Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210100 SIM Reconstrução com rotação do músculo temporal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210119 SIM Exérese de tumor maligno de pele SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210119 SIM Exérese de tumor maligno de pele SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

30210127 SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO





30210127 SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO

DUT

Nº 99


DUT

Nº 88


DUT

Nº 91

30211018 SIM Biópsia de mandíbula SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 85

30211034 SIM Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30211042 SIM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30211042 SIM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30211050 SIM Mandibulectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA




30211069 SIM Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212014 SIM Cervicotomia exploradora SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212022 SIM Drenagem de abscesso cervical profundo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212030 SIM Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA







30212049 SIM Esvaziamento cervical radical ampliado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212049 SIM Esvaziamento cervical radical ampliado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212057 SIM Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA







30212065 SIM Exérese de cisto branquial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212073 SIM Exérese de cisto tireoglosso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212081 SIM Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212090 SIM Linfadenectomia profunda SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212103 SIM Linfadenectomia superficial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212111 SIM Neuroblastoma cervical - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212120 SIM Punção-biópsia de pescoço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212138 SIM Reconstrução de esôfago cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212146 SIM Ressecção de tumor de corpo carotídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212146 SIM Ressecção de tumor de corpo carotídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212154 SIM Retração cicatricial cervical - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212162 SIM Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212170 SIM Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212189 SIM Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30212197 SIM Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30213010 SIM Biópsia de tireóide SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30213029 SIM Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







9

Código

Tab 22



30213037 SIM Istmectomia ou nodulectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30213045 SIM Tireoidectomia parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30213053 SIM Tireoidectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30214017 SIM Biópsia de paratireóide SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30214025 SIM Paratireoidectomia com toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30214033 SIM Reimplante de paratireóide previamente preservada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30214033 SIM Reimplante de paratireóide previamente preservada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30214041 SIM Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30214041 SIM Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30214050 SIM Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



30215013 SIM Cranioplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30215021 SIM Craniotomia descompressiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30215030 SIM Craniotomia para tumores ósseos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30215048 SIM Reconstrução craniana ou craniofacial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30215056 SIM Retirada de cranioplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30215072 SIM Tratamento cirúrgico da craniossinostose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30215080 SIM Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30215099 SIM Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301017 SIM Abscesso de pálpebra - drenagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301025 SIM Biópsia de pálpebra SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301033 SIM Blefarorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301041 SIM Calázio - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301050 SIM Cantoplastia lateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301068 SIM Cantoplastia medial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301076 SIM Coloboma - com plástica SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 15

30301084 SIM Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301092 SIM Correção de bolsas palpebrais - unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30301106 SIM Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30301114 SIM Epicanto - correção cirúrgica - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301122 SIM Epilação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301130 SIM Epilação de cílios (diatermo-coagulação) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301149 SIM Fissura palpebral - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301157 SIM Lagoftalmo - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301165 SIM Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301173 SIM Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301181 SIM Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301190 SIM Ressecção de tumores palpebrais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301203 SIM Retração palpebral - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301211 SIM Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301220 SIM Supercílio - reconstrução total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301238 SIM Sutura de pálpebra SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301246 SIM Tarsorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301254 SIM Telecanto - correção cirúrgica - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301262 SIM Triquíase com ou sem enxerto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30301270 SIM Xantelasma palpebral - exérese - unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30302013 SIM Correção da enoftalmia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302021 SIM Descompressão de órbita ou nervo ótico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302030 SIM Exenteração com osteotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302048 SIM Exenteração de órbita SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302056 SIMExérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e

olhosSIM


30302064 SIM Fratura de órbita - redução cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302072 SIM Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302080 SIM Implante secundário de órbita SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302099 SIM Microcirurgia para tumores orbitários SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302102 SIM Reconstituição de paredes orbitárias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302110 SIM Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302129 SIM Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302137 SIM Tumor de órbita - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30302137 SIM Tumor de órbita - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30303010 SIM Autotransplante conjuntival SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30303028 SIM Biópsia de conjuntiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30303036 SIM Enxerto de membrana amniótica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30303044 SIM Infiltração subconjuntival SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







10

Código

Tab 22



30303052 SIM Plástica de conjuntiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30303060 SIM Pterígio - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30303079 SIM Reconstituição de fundo de saco SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30303087 SIM Sutura de conjuntiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30303095 SIM Transplante de limbo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30303109 SIM Tumor de conjuntiva - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30304016 SIM Cauterização de córnea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30304024 SIM Ceratectomia superficial - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30304032 SIM Corpo estranho da córnea - retirada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30304040 SIM PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30304059 SIM Recobrimento conjuntival SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30304067 SIM Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30304075 SIM Tarsoconjuntivoceratoplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30304083 SIM Implante de anel intra-estromal SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 34

30304091 SIM Fotoablação de superfície convencional - PRK SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 13

30304105 SIM Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 13

30304113 SIM Transplante lamelar anterior de córnea NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30304121 SIM Transplante lamelar posterior de córnea NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30305012 SIM Paracentese da câmara anterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30305020 SIM Reconstrução da câmara anterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30305039 SIM Remoção de hifema SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30305047 SIM Retirada de corpo estranho da câmara anterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30306019 SIM Capsulotomia YAG ou cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30306027 SIM Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30306035 SIM Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30306043 SIM Facectomia sem implante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30306051 SIM Fixação iriana de lente intra-ocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30306060 SIM Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30306078 SIM Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307015 SIM Biópsia de tumor via pars plana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307023 SIM Biópsia de vítreo via pars plana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307031 SIM Endolaser/Endodiatermia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307040 SIM Implante de silicone intravítreo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307058 SIM Infusão de perfluocarbono SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307066 SIM Membranectomia EPI ou sub-retiniana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307074 SIM Retirada de corpo estranho do corpo vítreo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307082 SIM Retirada de óleo de silicone via pars plana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307090 SIM Troca fluido gasosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307104 SIM Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307112 SIM Vitrectomia anterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307120 SIM Vitrectomia vias pars plana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30307139 SIM Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 74

30307147 SIMTratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês

(por sessão)SIM


DUT

Nº 74

30308011 SIM Biópsia de esclera SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30308020 SIM Enxerto de esclera (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30308038 SIM Sutura de esclera SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30308046 SIM Exérese de tumor de esclera NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30309018 SIM Enucleação ou evisceração com ou sem implante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30309026 SIM Injeção retrobulbar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30309034 SIM Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310016 SIM Biópsia de íris e corpo ciliar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310024 SIM Cicloterapia - qualquer técnica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310032 SIM Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310040 SIM Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310059 SIM Drenagem de descolamento de coróide SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310067 SIM Fototrabeculoplastia (laser) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310075 SIM Goniotomia ou trabeculotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310083 SIM Iridectomia (laser ou cirúrgica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310091 SIM Iridociclectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310105 SIM Sinequiotomia (cirúrgica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30310113 SIM Sinequiotomia (laser) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30311012 SIM Biópsia de músculos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30311020 SIM Cirurgia com sutura ajustável SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







11

Código

Tab 22



30311039 SIM Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30311047 SIM Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30311055 SIM Injeção de toxina botulínica - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312019 SIM Aplicação de placa radiativa episcleral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312027 SIM Biópsia de retina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312035 SIM Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312043 SIM Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312051 SIM Infusão de gás expansor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30312060 SIM Pancrioterapia periférica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312078 SIM Remoção de implante episcleral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312086 SIM Retinopexia com introflexão escleral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312094 SIM Retinopexia pneumática SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312108 SIM Retinopexia profilática (criopexia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30312116 SIM Retinotomia relaxante NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30312124 SIM Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade - binocular SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 59

30312132 SIMImplante intravítreo de polímero farmacológico de liberação

controladaSIM


DUT

Nº 46

30312159 SIM Termoterapia transpupilar SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 66

30313015 SIM Cirurgia da glândula lacrimal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30313023 SIM Dacriocistectomia - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30313031 SIM Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30313040 SIM Fechamento dos pontos lacrimais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30313058 SIM Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30313066 SIM Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30313074 SIM Reconstituição de pontos lacrimais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401011 SIM Biópsia de pavilhão auricular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401020 SIM Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401038 SIM Exérese de tumor com fechamento primário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401046 SIM Outros defeitos congênitos que não a microtia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401054 SIM Reconstrução de orelha - retoques SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401062 SIM Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401070 SIM Reconstrução total de orelha - único estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401089 SIM Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401097 SIM Ressecção subtotal ou total de orelha SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30401100 SIM Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402018 SIM Aspiração auricular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402026 SIM Biópsia (orelha externa) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402034 SIM Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402042 SIM Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402050 SIM Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402069 SIM Estenose de conduto auditivo externo - correção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402077 SIM Furúnculo - drenagem (ouvido) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402085 SIM Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30402093 SIM Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403014 SIM Cauterização de membrana timpânica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403030 SIM Estapedectomia ou estapedotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403049 SIM Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403057 SIM Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403065 SIM Glomus jugular - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403073 SIM Glomus timpânicus - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403081 SIM Mastoidectomia simples ou radical modificada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403090 SIM Ouvido congênito - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403103 SIM Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403111 SIM Tímpano-mastoidectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403120 SIM Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403138 SIM Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403146 SIM Timpanotomia exploradora - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403154 SIM Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30403162 SIM Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404010 SIM Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404029 SIM Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404037 SIM Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404045 SIM Enxerto total do nervo facial intratemporal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







12

Código

Tab 22



30404053 SIM Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404061 SIM Implante coclear (exceto a prótese) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 33

30404070 SIM Injeção de drogas intratimpânicas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30404088 SIM Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404096 SIM Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404100 SIM Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404126 SIM Ressecção do osso temporal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404134 SIM Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30404142 SIM Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30404177 SIMCirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou

substituição)SIM


DUT

Nº 44

30501016 SIM Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501024 SIM Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501040 SIM Alongamento de columela SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501059 SIM Biópsia de nariz SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501067 SIM Corneto inferior - cauterização linear - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501075 SIM Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501083 SIM Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501091 SIM Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501113 SIM Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501121 SIM Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501130 SIM Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501148 SIM Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501156 SIM Epistaxe - tamponamento antero-posterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501164 SIM Epistaxe - tamponamento anterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501172 SIM Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501180 SIM Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501199 SIM Exérese de tumor nasal por via endoscopica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501202 SIM Fechamento de fístula liquórica transnasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501210 SIM Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501229 SIM Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501237 SIM Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501245 SIM Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501253 SIM Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501261 SIM Ozena - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501270 SIM Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501288 SIM Polipectomia - unilateral (nariz) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501296 SIM Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501300 SIM Reconstrução total de nariz - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501318 SIM Ressecção de tumores malignos transnasais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501326 SIM Rinectomia parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501334 SIM Rinectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501342 SIM Rinoplastia reparadora SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501350 SIM Rinosseptoplastia funcional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501369 SIM Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501377 SIM Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501385 SIM Tratamento cirúrgico da atresia narinária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501393 SIM Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501407 SIM Tratamento cirúrgico do rinofima SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501415 SIM Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501423 SIM Tratamento de deformidade traumática nasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501431 SIM Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501440 SIM Tumor intranasal - exérese por via transnasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501458 SIM Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501466 SIM Turbinoplastia por radiofrequência NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30501474 SIM Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501482 SIM Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501490 SIM Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30501504 SIM Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30501512 SIM Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30501520 SIM Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30501539 SIM Septoplastia por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30501547 SIM Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502012 SIM Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







13

Código

Tab 22



30502020 SIM Antrostomia maxilar intranasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502020 SIM Antrostomia maxilar intranasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502039 SIM Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502047 SIM Cisto naso-alveolar e globular - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502063 SIM Descompressão transetmoidal do canal óptico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502071 SIM Etmoidectomia externa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502071 SIM Etmoidectomia externa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502080 SIM Etmoidectomia intranasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502080 SIM Etmoidectomia intranasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502098 SIM Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502101 SIM Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502110 SIM Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502128 SIM Fístula oronasal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502136 SIM Maxilectomia incluindo exenteração de órbita SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502144 SIM Maxilectomia parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502144 SIM Maxilectomia parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502152 SIM Maxilectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502160 SIM Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502179 SIM Punção maxilar transmeática ou via fossa canina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502187 SIM Ressecção de tumor benigno SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502195 SIM Biópsia de seios paranasais - qualquer via SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502209 SIM Sinusectomia maxilar - via endonasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502217 SIM Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502225 SIM Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502233 SIM Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502241 SIM Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502250 SIM Sinusotomia esfenoidal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502268 SIM Sinusotomia frontal intranasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502276 SIM Sinusotomia frontal via externa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502284 SIM Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30502292 SIM Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30502306 SIM Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30502314 SIM Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502322 SIM Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30502349 SIM Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30502357 SIM Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30502365 SIM Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30601010 SIM Correção de deformidades da parede torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601029 SIM Costectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601037 SIM Esternectomia subtotal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601045 SIM Esternectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601053 SIM Fechamento de pleurostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601070 SIM Mobilização de retalhos musculares ou do omento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601088 SIM Plumbagem extrafascial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601096 SIM Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601100 SIM Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601118 SIM Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601126 SIM Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601134 SIM Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601142 SIM Retirada de corpo estranho da parede torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601150 SIM Toracectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601169 SIM Toracoplastia (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601177 SIM Toracotomia com biópsia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601185 SIM Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601193 SIM Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601207 SIM Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601215 SIM Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601223 SIM Biópsia cirúrgica de costela ou esterno SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601231 SIM Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601240 SIM Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601258 SIM Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601266 SIM Punção biópsia de costela ou esterno SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601274 SIM Correção de deformidades da parede torácica por vídeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30601282 SIM Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30601290 SIM Ressutura de parede torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







14

Código

Tab 22



30601304 SIM Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30601312 SIM Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602017 SIM Biópsia incisional de mama SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602025 SIM Coleta de fluxo papilar de mama SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602033 SIM Correção cirúrgica da assimetria mamária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602041 SIM Correção de inversão papilar - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602050 SIM Drenagem de abscesso de mama SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602068 SIM Drenagem e/ou aspiração de seroma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602068 SIM Drenagem e/ou aspiração de seroma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602076 SIM Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602084 SIM Exérese de mama supra-numerária - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602092 SIM Exérese de nódulo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602106 SIM Fistulectomia de mama SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602114 SIM Ginecomastia - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602122 SIM Correção da hipertrofia mamária - unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30602130 SIM Linfadenectomia axilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602149 SIM Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602157 SIM Mastectomia simples SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602165 SIM Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602173 SIM Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602181 SIM Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602190 SIM Quadrantectomia e linfadenectomia axilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602203 SIM Quadrantectomia - ressecção segmentar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602211 SIM Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602238 SIM Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602246 SIM Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602254 SIM Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602262 SIM Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602289 SIM Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602297 SIM Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602300 SIM Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602319 SIM Retirada da válvula após colocação de expansor permanente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602327 SIM Substituição de prótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602335 SIM Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602343 SIM Linfadenectomia por incisão extra-axilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30602351 SIM Mamoplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA





30701015 SIM Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701023 SIM Antebraço - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701031 SIM Axilar - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701040 SIM Couro cabeludo - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701058 SIM Deltopeitoral - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701066 SIM Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701074 SIM Digital do hallux - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701082 SIM Dorsal do pé - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701090 SIM Escapular - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701104 SIM Femoral - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701112 SIM Fossa poplítea - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701120 SIM Inguino-cural - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701139 SIM Intercostal - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701147 SIM Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701155 SIM Outros transplantes cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701163 SIM Paraescapular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701171 SIM Retroauricular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701180 SIM Temporal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701198 SIM Transplante cutâneo com microanastomose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701201 SIM Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30701210 SIM Transplante miocutâneo com microanastomose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30702011 SIM Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30702020 SIM Grande glúteo (gluteus maximus) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30702038 SIM Outros transplantes músculo-cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30702046 SIM Reto abdominal (rectus abdominis) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







15

Código

Tab 22



30702054 SIM Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30702062 SIM Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30702070 SIMTensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses

vascularesSIM


30702089 SIM Trapézio (trapezius) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703018 SIM Bíceps femoral (biceps femoris) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703026 SIM Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703034 SIM Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703042 SIM Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703050 SIM Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703069 SIM Grande peitoral (pectoralis major) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703077 SIM Músculo pédio (extensor digitorum brevis) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703085 SIM

Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando

transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e

sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte

SIM


30703093 SIM Outros transplantes musculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703107 SIM Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703115 SIM Reto anterior (rectus femoris) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703123 SIM Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703131 SIM Sartório (sartorius) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703140 SIM Semimembranoso (semimembranosus) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703158 SIM Semitendinoso (semitendinosus) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703166 SIM Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703174 SIM Supinador longo (brachioradialis) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30703182 SIM Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30704014 SIM Costela SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30704022 SIM Ilíaco SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30704030 SIM Osteocutâneo de ilíaco SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30704049 SIM Osteocutâneos de costela SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30704057 SIM Osteomusculocutâneo de costela SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30704065 SIM Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30704073 SIM Perônio ou fíbula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30704081 SIM Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30705010 SIMAutotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um

único pedículoSIM


30705010 SIMAutotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um

único pedículoSIM


30705029 SIMAutotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um

único pedículo vascularSIM


30705029 SIMAutotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um

único pedículo vascularSIM


30705037 SIMAutotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si,

ligados por um único pedículo vascularSIM


30705037 SIMAutotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si,

ligados por um único pedículo vascularSIM


30705045 SIMAutotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados

entre sí, ligados por um único pedículo vascularSIM


30705045 SIMAutotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados

entre sí, ligados por um único pedículo vascularSIM


30705053 SIM Autotransplante de epiplon SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30705061 SIMAutotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular

comuns aos retalhosSIM


30705061 SIMAutotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular

comuns aos retalhosSIM


30705070 SIMAutotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares

isolados e associados, ligados por um único pedículo vascularSIM


30705100 SIM Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30706017 SIM Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30706025 SIM Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30706033 SIM Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30707013 SIM Transplante articular de metatarsofalângica para a mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30707021 SIM Transplante de 2º pododáctilo para mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30707030 SIM Transplante de dedos do pé para a mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30707048 SIM Transplante do 2º pododáctilo para o polegar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30707056 SIM Transplante do hallux para polegar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30707064 SIM Transplante de dois pododáctilos para a mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30709016 SIM Instalação de halo craniano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30709024 SIM Tração cutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30709032 SIM Tração transesquelética (por membro) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30710014 SIM Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







16

Código

Tab 22



30710022 SIM Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30710030 SIM Retirada de placas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30710049 SIM Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30710057 SIM Retirada de fixadores externos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30710065 SIM Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



30711010 SIM Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30711029 SIM Imobilização de membro inferior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30711037 SIM Imobilização de membro superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712017 SIM Áxilo-palmar ou pendente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712025 SIM Bota com ou sem salto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712033 SIM Colar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712041 SIM Colete SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712050 SIM Cruro-podálico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712068 SIM Dupla abdução ou Ducroquet SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712076 SIM Halo-gesso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712084 SIM Inguino-maleolar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712092 SIM Luva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712106 SIM Minerva ou Risser para escoliose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712114 SIM Pelvipodálico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712122 SIM Spica-gessada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712130 SIM Tipo Velpeau SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30712149 SIM Tóraco-braquial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30713021 SIM Biópsia óssea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30713030 SIM Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30713048 SIM Enxertos em outras pseudartroses SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30713064 SIM Manipulação articular sob anestesia geral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30713072 SIM Retirada de enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30713137 SIM Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30713145 SIMPunção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por

método de imagemSIM


30713145 SIMPunção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por

método de imagemSIM


30713153 SIM Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30714010 SIM Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30714010 SIM Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30714028 SIM Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30714028 SIM Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30714036 SIM Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30714036 SIM Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715016 SIM Artrodese da coluna com instrumentação por segmento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715024 SIM Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715032 SIM Biópsia da coluna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715040 SIM Biópsia de corpo vertebral com agulha SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715059 SIM Cirurgia de coluna por via endoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30715067 SIM Cordotomia - mielotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715075 SIM Costela cervical - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715083 SIM Derivação lombar externa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715091 SIM Descompressão medular e/ou cauda equina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715105 SIM Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715113 SIM Espondilolistese - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715121 SIM Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715130 SIM Fratura do cóccix - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715148 SIM Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715156 SIM Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715164 SIM Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715172 SIM Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715180 SIM Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715199 SIM Laminectomia ou laminotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715202 SIM Microcirurgia para tumores extra-intradurais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715210 SIM Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715229 SIM Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715237 SIM Outras afecções da coluna - tratamento incruento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715245 SIM Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715253 SIM Punção liquórica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







17

Código

Tab 22



30715261 SIM Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715270 SIM Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715288 SIM Substituição de corpo vertebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715296 SIM Tração cervical transesquelética SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715300 SIM Tratamento cirúrgico da cifose infantil SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715318 SIM Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715326 SIM Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715334 SIM Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715342 SIM Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715350 SIMTratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas,

siringomielia, parasitoses)SIM


30715369 SIM Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715377 SIM Tratamento pré-natal dos disrafismos espinhais NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30715385 SIM Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715393 SIM Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715407 SIM Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30715423 SIM Radiculotomia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 62

30717019 SIM Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717027 SIM Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717035 SIM Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717043 SIM Biópsia cirúrgica da cintura escapular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717051 SIM Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717060 SIM Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717060 SIM Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717078 SIM Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717086 SIM Fratura de cintura escapular - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717094 SIMFraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura

escapularSIM


30717108 SIMFraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura

escapularSIM


30717108 SIMFraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura

escapularSIM


30717116 SIMLuxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e

cintura escapularSIM


30717124 SIM Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717132 SIM Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717140 SIM Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717159 SIM Revisão cirúrgica de prótese de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717167 SIM Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30717175 SIM Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718015 SIM Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718023 SIM Biópsia cirúrgica do úmero SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718031 SIM Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718040 SIM Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718058 SIM Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718066 SIM Fratura de úmero - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718074 SIM Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718082 SIM Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718090 SIM Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30718104 SIM Osteomielite de úmero - tratamento incruento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719011 SIM Artrodese - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719020 SIM Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719020 SIM Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719038 SIM Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719038 SIM Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719046 SIM Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719054 SIM Biópsia cirúrgica de cotovelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719062 SIM Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719062 SIM Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719070 SIM Fratura de cotovelo - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719089 SIM Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719097 SIM Fraturas e ou luxações - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719097 SIM Fraturas e ou luxações - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719100 SIM Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719119 SIM Lesões ligamentares - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719127 SIM Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30719135 SIM Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







18

Código

Tab 22



30720010 SIM Abaixamento miotendinoso no antebraço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720028 SIM Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720036 SIM Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720044 SIM Biópsia cirúrgica do antebraço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720052 SIM Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720060 SIM Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720079 SIM Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720087 SIM Fratura do antebraço - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720095 SIM Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720109 SIM Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720117 SIM Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720117 SIM Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720125 SIM Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720125 SIM Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720133 SIM Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720141 SIM Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720150 SIM Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720168 SIM Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30720176 SIM Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721016 SIM Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721024 SIM Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721032 SIM Artrodese entre os ossos do carpo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721040 SIM Artrodese - fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721059 SIM Artrodese rádio-cárpica ou do punho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721067 SIM Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721075 SIM Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721083 SIM Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721091 SIM Biópsia cirúrgica de punho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721105 SIM Coto de amputação punho e antebraço - revisão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721113 SIM Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721113 SIM Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721121 SIM Encurtamento rádio/ulnar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721130 SIM Fratura de punho - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721148 SIM Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721156 SIM Fratura do carpo - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721164 SIM Fraturas - fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721172 SIM Fraturas do carpo - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721180 SIM Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721199 SIM Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721202 SIM Luxação do carpo - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721210 SIM Pseudartroses - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721229 SIM Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721237 SIM Reparação ligamentar do carpo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721245 SIM Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30721253 SIM Transposição do rádio para ulna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722012 SIMAbscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento

cirúrgicoSIM


30722039 SIM Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722047 SIM Alongamento/transporte ósseo com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722055 SIM Alongamentos tendinosos de mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722063 SIM Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722071 SIM Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722080 SIM Amputação transmetacarpiana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722098 SIM Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722101 SIM Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722110 SIM Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722128 SIM Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722136 SIM Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722144 SIM Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722152 SIM Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722160 SIM Biópsia cirúrgica dos ossos da mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722179 SIM Bridas congênitas - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722209 SIM Capsulectomias múltiplas MF ou IF SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722217 SIM Capsulectomias única MF e IF SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722225 SIM Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722233 SIM Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







19

Código

Tab 22



30722241 SIM Coto de amputação digital - revisão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722250 SIM Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722268 SIM Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722276 SIM Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722284 SIM Dedo em martelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722292 SIM Dedo em martelo - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722306 SIM Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722314 SIM Exploração cirúrgica de tendão de mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722322 SIM Falangização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722330 SIM Fixador externo em cirurgia da mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722349 SIM Fratura de falanges - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722357 SIM Fratura de Bennett - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722365 SIM Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722373 SIM Fratura de osso da mão - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722381 SIM Fratura de metacarpiano - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722390 SIM Fratura/artrodese com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722390 SIM Fratura/artrodese com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722403 SIM Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722411 SIM Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722420 SIM Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722438 SIM Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722446 SIM Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722454 SIM Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722462 SIM Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722470 SIM Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722489 SIM Ligamentoplastia com âncora SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722497 SIM Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722500 SIM Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722519 SIM Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722527 SIM Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722535 SIM Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722543 SIM Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722551 SIM Plástica ungueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722560 SIM Policização ou transferência digital SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722578 SIM Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722586 SIM Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722594 SIM Prótese (implante) para ossos do carpo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722608 SIM Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722616 SIM Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722624 SIM Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722632 SIM Reconstrução da falange com retalho homodigital SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722640 SIM Reconstrução de leito ungueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722659 SIM Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722667 SIM Reimplante de dois dedos da mão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722675 SIM Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722683 SIM Reimplante do polegar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722691 SIM Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722705 SIM Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722713 SIM Ressecção de cisto sinovial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722721 SIM Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722730 SIM Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722748 SIM Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722756 SIM Revascularização do polegar ou outro dedo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722764 SIM Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722772 SIM Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722780 SIM Sequestrectomias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722799 SIM Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722802 SIM Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722810 SIM Sinovectomia da mão (1 articulação) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722829 SIM Sinovectomia da mão (múltiplas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722845 SIM Transposição de dedo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722853 SIM Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722861 SIM Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722870 SIM Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722888 SIMTratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro

parafusoSIM


Legenda:







20

Código

Tab 22



30722900 SIM Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30722918 SIM Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723019 SIM Biópsia cirúrgica de cintura pélvica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723027 SIM Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723035 SIM Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723043 SIM Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723051 SIM Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723060 SIM Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723078 SIM Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723086 SIM Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723094 SIM Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723108 SIM Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723116 SIM Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30723124 SIM Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724015 SIM Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724023 SIM Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724023 SIM Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724031 SIM Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724031 SIM Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724040 SIM Artrodiastase de quadril SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724058 SIM Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724066 SIM Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724074 SIM Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724082 SIM Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724090 SIMArtrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente -

tratamento cirúrgicoSIM


30724090 SIMArtrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente -



30724104 SIM Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724112 SIM Biópsia cirúrgica coxo-femoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724120 SIM Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724120 SIM Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724139 SIM Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724147 SIM Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724155 SIM Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724163 SIM Fratura de acetábulo - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724171 SIM Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724180 SIM Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724198 SIM Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724201 SIM Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724210 SIM Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724228 SIM Osteotomia - fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724236 SIMOsteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento

cirúrgicoSIM


30724244 SIM Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724252 SIM Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724260 SIM Reconstrução de quadril com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724279 SIM Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724279 SIM Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30724287 SIMTratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da

cabeça femoral - tratamento cirúrgicoSIM


30725011 SIM Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725020 SIM Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725038 SIM Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725046 SIM Biópsia cirúrgica de fêmur SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725054 SIM Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725062 SIM Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725070 SIM Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725089 SIM Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725097 SIM Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725100 SIM Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725119 SIM Fraturas de fêmur - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725127 SIM Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725135 SIMFraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico -



30725143 SIM Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725151 SIM Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725160 SIM Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







21

Código

Tab 22



30725178 SIM Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725186 SIM Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725194 SIM Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30725208 SIM Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726018 SIM Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726026 SIM Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726034 SIM Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726042 SIM Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726050 SIM Biópsia cirúrgica de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726069 SIM Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726077 SIM Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726085 SIM Fratura de joelho - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726093 SIM Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726107 SIM Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726115 SIM Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726123 SIM Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726131 SIM Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726140 SIM Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726158 SIM Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726166 SIMLesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres,

artrofitose) - tratamento cirúrgicoSIM


30726174 SIM Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726182 SIM Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726182 SIM Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726190 SIM Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726204 SIM Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726212 SIM Meniscorrafia - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726220 SIM Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726239 SIM Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726247 SIM Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726255 SIM Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726255 SIM Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726263 SIM Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726271 SIM Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726280 SIM Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726298 SIM Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30726301 SIM Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30726310 SIM Bolsa pré-patelar - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727014 SIM Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727022 SIM Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727030 SIM Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727049 SIM Amputação de perna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727057 SIM Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727065 SIM Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727073 SIM Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727081 SIM Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727090 SIM Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727090 SIM Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727103 SIM Fratura de osso da perna - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727111 SIM Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727120 SIM Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727138 SIM Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727146 SIM Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727154 SIM Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727162 SIM Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727170 SIM Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727189 SIM Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30727197 SIM Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728010 SIM Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728029 SIM Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728037 SIM Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728045 SIM Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728053 SIM Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728061 SIM Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







22

Código

Tab 22



30728070 SIM Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728088 SIM Biópsia cirúrgica do tornozelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728096 SIM Fratura de tornozelo - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728100 SIMFraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento

cirúrgicoSIM


30728100 SIMFraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento

cirúrgicoSIM


30728118 SIM Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728126 SIM Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728134 SIM Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728142 SIM Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728150 SIM Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728169 SIM Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728177 SIM Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30728177 SIM Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729017 SIM Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729025 SIM Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729033 SIM Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729041 SIM Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729050 SIM Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729068 SIM Biópsia cirúrgica dos ossos do pé SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729084 SIM Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729092 SIM Correção de pé torto congênito com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729106 SIM Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729114 SIM Exérese ungueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729122 SIM Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729130 SIM Fratura de osso do pé - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729149 SIM Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729157 SIM Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729165 SIM Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729173 SIM Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729181 SIM Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729190 SIM Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729203 SIM Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729211 SIM Osteotomias / fraturas com fixador externo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729220 SIM Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729238 SIM Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729246 SIM Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729254 SIM Retração cicatricial dos dedos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729262 SIM Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729270 SIM Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729289 SIM Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729297 SIM Tratamento cirúrgico da sindactilia simples SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729300 SIM Tratamento cirúrgico de gigantismo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729319 SIM Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729327 SIM Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729335 SIM Tratamento cirúrgico de polidactilia simples SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30729343 SIM Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730015 SIM Alongamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730023 SIM Biópsia de músculo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730031 SIM Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730040 SIM Desinserção ou miotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730058 SIM Dissecção muscular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730066 SIM Drenagem cirúrgica do psoas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730074 SIM Fasciotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730082 SIM Fasciotomia - por compartimento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730090 SIM Fasciotomias (descompressivas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730104 SIM Fasciotomias acima do punho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730112 SIM Miorrafias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730120 SIM Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicação NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30730139 SIM Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento reaplicações NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30730155 SIM Transposição muscular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730163 SIM Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30730171 SIM Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731011 SIM Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731020 SIM Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







23

Código

Tab 22



30731038 SIM Bursectomia - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731046 SIM Cisto sinovial - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731054 SIM Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731062 SIM Sinovectomia - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731070 SIM Tenoartroplastia para ossos do carpo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731089 SIM Tenodese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731097 SIM Tenólise no túnel osteofibroso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731100 SIM Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731119 SIM Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731127 SIM Tenoplastia de tendão em outras regiões SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731135 SIM Tenorrafia múltipla em outras regiões SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731143 SIM Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731151 SIM Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731160 SIM Tenorrafia única em outras regiões SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731178 SIM Tenossinovectomia de mão ou punho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731186 SIM Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731194 SIM Tenossinovites infecciosas - drenagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731208 SIM Tenotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731216 SIM Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731224 SIM Transposição única de tendão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731232 SIM Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731240 SIM Alongamento de tendões - tratamento cruento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30731259 SIM Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732018 SIM Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732026 SIM Enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732026 SIM Enxerto ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732034 SIM Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732042 SIM Revisão de endoprótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732042 SIM Revisão de endoprótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732050 SIM Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento 1ª aplicação NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30732069 SIM Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento reaplicações NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30732085 SIM Tumor ósseo (ressecção com substituição) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732093 SIM Tumor ósseo (ressecção e artrodese) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732107 SIM Tumor ósseo (ressecção e cimento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732115 SIM Tumor ósseo (ressecção e enxerto) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732123 SIM Tumor ósseo (ressecção segmentar) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30732131 SIM Tumor ósseo (ressecção simples) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733014 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733014 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733022 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



30733030 SIM Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733030 SIM Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733049 SIM Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733049 SIM Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733057 SIM Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733065 SIM Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733073 SIMReconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento

videoartroscópico de joelhoSIM








30733081 SIMFratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento



30733090 SIM Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30733103 SIMInstabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do

ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelhoSIM


30733103 SIMInstabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do

ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelhoSIM


30734010 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30734010 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30734029 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30734029 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







24

Código

Tab 22



30734037 SIM Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30734037 SIM Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30734045 SIMOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico

de tornozeloSIM


30734053 SIM Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30734061 SIM Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735017 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735017 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735025 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735025 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735033 SIM Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735041 SIM Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735050 SIM Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735068 SIM Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735076 SIM Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735084 SIM Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30735092 SIM Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30736013 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30736013 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30736021 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30736021 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30736030 SIM Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30736030 SIM Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30736048 SIMOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico

de cotoveloSIM


30736056 SIM Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30736064 SIM Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30737010 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30737010 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30737028 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30737028 SIM Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30737036 SIMCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do

carpoSIM


30737036 SIMCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do

carpoSIM


30737044 SIMOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de

punho e túnel do carpoSIM


30737052 SIMReconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # -

procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoSIM


30737060 SIMFraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel

do carpoSIM


30737079 SIM Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30737079 SIM Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30738016 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30738016 SIM Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30738024 SIM Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30738024 SIM Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30738032 SIMDesbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento

videoartroscópico de coxofemoralSIM


30738040 SIM Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30738059 SIM Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801010 SIMColocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou

metálico)SIM


30801028 SIM Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801036 SIM Fechamento de fístula tráqueo-cutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801044 SIM Punção traqueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801052 SIM Ressecção carinal (traqueobrônquica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801060 SIM Ressecção de tumor traqueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801079 SIM Traqueoplastia (qualquer via) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801087 SIM Traqueorrafia (qualquer via) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801095 SIM Traqueostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801109 SIM Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801117 SIM Traqueostomia mediastinal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801133 SIM Plastia de traqueostoma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







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Código

Tab 22



30801141 SIM Traqueotomia ou fechamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801150 SIM Troca de prótese tráqueo-esofágica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801168 SIM Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801176 SIM Traqueorrafia por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801184 SIM Traqueostomia com retirada de corpo estranho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30801184 SIM Traqueostomia com retirada de corpo estranho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30802016 SIM Broncoplastia e/ou arterioplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30802024 SIM Broncotomia e/ou broncorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30802032 SIM Colocação de molde brônquico por toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30802040 SIM Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30802059 SIM Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803012 SIM Bulectomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803020 SIM Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803039 SIM Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803047 SIM Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803055 SIM Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803063 SIM Embolectomia pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803071 SIM Lobectomia por malformação pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803080 SIM Lobectomia pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803098 SIM Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803098 SIM Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803101 SIM Pneumonectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803110 SIM Pneumonectomia de totalização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803128 SIM Pneumorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803136 SIM Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803144 SIM Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803152 SIM Segmentectomia (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803160 SIM Tromboendarterectomia pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803179 SIM Bulectomia unilateral por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803187 SIM Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30803195 SIM Correção de fístula bronco-pleural por videotoracoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30803209 SIM Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803217 SIM Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803225 SIM Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803233 SIM Segmentectomia por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30803241 SIM Biópsia transcutânea de pulmão por agulha SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804019 SIM Biópsia percutânea de pleura por agulha SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804027 SIM Descorticação pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804035 SIM Pleurectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804043 SIM Pleurodese (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804051 SIM Pleuroscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804060 SIM Pleurostomia (aberta) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804086 SIM Punção pleural SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804094 SIM Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804108 SIM Ressecção de tumor da pleura localizado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804116 SIM Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804124 SIM Tenda pleural SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804132 SIM Toracostomia com drenagem pleural fechada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804140 SIM Tratamento operatório da hemorragia intrapleural SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804159 SIM Descorticação pulmonar por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804167 SIM Pleurectomia por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804175 SIM Pleurodese por video SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804183 SIM Pleuroscopia por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804191 SIM Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804205 SIM Tenda pleural por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30804213 SIM Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805015 SIM Ressecção de bócio intratorácico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805023 SIM Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805031 SIM Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805040 SIM Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805074 SIM Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805082 SIM Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805090 SIM Linfadenectomia mediastinal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805104 SIM Mediastinoscopia, via cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805112 SIM Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805120 SIM Mediastinotomia extrapleural por via posterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







26

Código

Tab 22



30805139 SIM Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805147 SIM Ressecção de tumor de mediastino SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805155 SIM Timectomia (qualquer via) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805163 SIM Tratamento da mediastinite (qualquer via) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805171 SIM Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805180 SIM Biópsia de tumor do mediastino por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805198 SIM Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805201 SIM Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30805210 SIM Ligadura de ducto-torácico por vídeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30805228 SIM Linfadenectomia mediastinal por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805236 SIM Mediastinoscopia, via cervical por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805244 SIM Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805252 SIM Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805260 SIM Ressecção de tumor de mediastino por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805279 SIM Timectomia por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30805287 SIM Tratamento da mediastinite por vídeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30805295 SIM Retirada de corpo estranho do mediastino SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30806011 SIM Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30806020 SIM Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30806038 SIM Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30806046 SIM Implante de marca-passo diafragmático definitivo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30806054 SIM Hérnia diafragmática – tratamento cirúrgico por vídeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30901014 SIM Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901022 SIM Canal arterial persistente - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901030 SIM Coarctação da aorta - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901049 SIM Confecção de bandagem da artéria pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901057 SIM Correção cirúrgica da comunicação interatrial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901065 SIM Correção cirúrgica da comunicação interventricular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901073 SIM Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901081 SIM Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901090 SIMRedirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos

congenitosSIM


30901103 SIM Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901111 SIM Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30901111 SIM Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30902010 SIM Ampliação do anel valvar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30902029 SIM Cirurgia multivalvar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30902037 SIM Comissurotomia valvar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30902045 SIM Plastia valvar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30902053 SIM Troca valvar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30903017 SIM Aneurismectomia de VE SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30903025 SIM Revascularização do miocárdio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30903033 SIM Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30903041 SIM Ventriculectomia parcial - em coronariopatias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30904013 SIM Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30904021 SIM Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 35

30904064 SIM Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 42

30904080 SIM Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30904099 SIM Implante de marca-passo temporário à beira do leito SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30904102 SIM Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30904110 SIM Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30904129 SIM Troca de gerador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30904137 SIM Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 41

30904145 SIM Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 40

30904153 SIMRemoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador

mecânico, laser ou radiofrequênciaSIM


30904161 SIM Implante de cardiodesfibrilador multissítio - TRC-D (gerador e eletrodos) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 36

30904170 SIM Implante de gerador de eventos (Looper implantável) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 43

30905010 SIM Colocação de balão intra-aórtico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30905028 SIM Colocação de stent na aorta sem CEC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30905036 SIM Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30905044 SIM Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30905052 SIM Derivação cavo-atrial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







27

Código

Tab 22



30905060 SIM Perfusionista - em procedimentos cardíacos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906016 SIM Aneurisma de aorta abdominal infra-renal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906024 SIM Aneurisma de aorta abdominal supra-renal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906032 SIM Aneurisma de aorta-torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906040 SIM Aneurisma de artérias viscerais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906059 SIM Aneurisma de axilar, femoral, poplítea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906067 SIM Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906075 SIM Aneurismas - outros SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906083 SIM Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906113 SIM Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906121 SIM Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906130 SIM Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906148 SIM Artéria mesentérica superior - qualquer técnica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906156 SIM Artéria renal bilateral revascularização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906164 SIM Cateterismo da artéria radial - para PAM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906172 SIM Correção das dissecções da aorta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906180 SIM Endarterectomia aorto-ilíaca SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906199 SIM Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906202 SIM Endarterectomia ilíaco-femoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906210 SIM Ligadura de carótida ou ramos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906229 SIM Ponte aorto-bifemoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906237 SIM Ponte aorto-biilíaca SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906237 SIM Ponte aorto-biilíaca SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906245 SIM Ponte aorto-femoral - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906253 SIM Ponte aorto-ilíaca - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906253 SIM Ponte aorto-ilíaca - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906261 SIM Ponte axilo-bifemoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906261 SIM Ponte axilo-bifemoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906270 SIM Ponte axilo-femoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906270 SIM Ponte axilo-femoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906288 SIM Ponte distal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906288 SIM Ponte distal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906296 SIM Ponte fêmoro poplítea proximal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906296 SIM Ponte fêmoro poplítea proximal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906300 SIM Ponte fêmoro-femoral cruzada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906300 SIM Ponte fêmoro-femoral cruzada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906318 SIM Ponte fêmoro-femoral ipsilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906326 SIM Ponte subclávio bifemoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906334 SIM Ponte subclávio femoral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906342 SIM Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906342 SIM Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906350 SIM Pontes transcervicais - qualquer tipo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906350 SIM Pontes transcervicais - qualquer tipo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906377 SIM Preparo de veia autóloga para remendos vasculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906385 SIM Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906393 SIM Reoperação de aorta abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906407 SIM Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906415 SIM Revascularização aorto-femoral - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906423 SIM Revascularização arterial de membro superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906431 SIM Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906440 SIM Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906458 SIM Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30906466 SIM Tronco celíaco - qualquer técnica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907012 SIM Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907020 SIM Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907039 SIM Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907047 SIM Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907063 SIM Escleroterapia de veias - por sessão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30907071 SIM Fulguração de telangiectasias (por grupo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907080 SIM Implante de filtro de veia cava SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907098 SIM Interrupção cirúrgica veia cava inferior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907101 SIM Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907110 SIM Trombectomia venosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907128 SIM Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907136 SIM Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30907144 SIM Varizes - tratamento cirúrgico de um membro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







28

Código

Tab 22



30907152 SIM Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908019 SIM Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908027 SIM Fístula arteriovenosa - com enxerto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908035 SIM Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908043 SIM Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908051 SIM Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908060 SIM Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908078 SIM Fístula arteriovenosa direta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908086 SIM Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908094 SIM Fístula arteriovenosa dos membros SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30908108 SIM Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30909023 SIM Hemodiálise contínua (12h) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30909031 SIM Hemodiálise crônica (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30909139 SIMHemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada,

plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fraçãoSIM



plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fraçãoSIM



plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horasSIM


30910013 SIM Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910021 SIM Aneurismas rotos ou trombosados - outros SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910030 SIM Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910048 SIM Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910056 SIM Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910064 SIM Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910072 SIM Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910080 SIM Embolectomia ou tromboembolectomia arterial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910099 SIM Exploração vascular em traumas de outros segmentos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910102 SIM Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910110 SIM Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910129 SIM Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910137 SIM Lesões vasculares intra-abdominais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30910145 SIM Lesões vasculares traumáticas intratorácicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911010 SIM Avaliação da viabilidade miocárdica por cateter NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30911028 SIM Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911036 SIM Biópsia endomiocárdica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911044 SIMCateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de

reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânicaSIM


30911052 SIMCateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do

miocárdioSIM


30911060 SIM Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911079 SIM Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911087 SIMCateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da

aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membrosSIM


30911095 SIM Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911109 SIM Cateterização cardíaca E por via transeptal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911117 SIMEstudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou

sem ação farmacológicaSIM


30911117 SIMEstudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou

sem ação farmacológicaSIM


DUT

Nº 53

30911125 SIMEstudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA,

Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas)SIM


30911133 SIMEstudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou

oximetriaSIM


30911141 SIM Estudo ultrassonográfico intravascular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911150 SIM Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30911168 SIM Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30911176 SIM Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912016 SIM Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912024 SIM Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912032 SIM Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912040 SIM Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912059 SIM Atriosseptostomia por balão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912067 SIM Atriosseptostomia por lâmina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912075 SIM Emboloterapia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912083 SIM Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912091 SIM Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912105 SIM Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912113 SIM Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912121 SIM Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







29

Código

Tab 22



30912130 SIM Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912148 SIM Oclusão percutânea do canal arterial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912156 SIM Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA


30912156 SIM Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 53


30912164 SIM Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912172 SIM Radiação ou antiproliferação intracoronária NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30912180 SIMRecanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte

circulatório (balão intra-órtico)SIM


30912199 SIM Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912202 SIM Redução miocárdica por infusão seletiva de drogas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30912210 SIM Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912229 SIM Revascularização transmiocárdica percutânea NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30912237 SIM Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912245 SIM Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912253 SIM Valvoplastia percutânea por via transeptal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912261 SIM Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30912270 SIMAteromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia

por balão, com ou sem implante de stentNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30912288 SIM Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913012 SIMImplante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de

soros/drogasSIM


30913012 SIMImplante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de

soros/drogasSIM


30913020 SIM Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913020 SIM Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913047 SIM Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913055 SIM Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913071 SIM Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913080 SIM Dissecção de veia em RN ou lactente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913098 SIM Dissecção de veia com colocação cateter venoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913101 SIM Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913128 SIM Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913144 SIM Confecção de fístula AV para hemodiálise SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913144 SIM Confecção de fístula AV para hemodiálise SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913152 SIM Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30913152 SIM Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914019 SIM Anastomose linfovenosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914027 SIM Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914043 SIM Linfadenectomia inguinal ou ilíaca SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914051 SIM Linfadenectomia cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914060 SIM Linfadenectomia pélvica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914078 SIM Linfadenectomia retroperitoneal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914086 SIM Linfangioplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914094 SIM Linfedema - ressecção total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914108 SIM Linfedema genital - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914116 SIM Marsupialização de linfocele SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914124 SIM Punção biópsia ganglionar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914132 SIM Linfedema - ressecção parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914140 SIM Linfadenectomia pélvica laparoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914159 SIM Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30914167 SIM Marsupialização laparoscópica de linfocele SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30915015 SIM Correção cirúrgica das arritmias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30915023 SIM Drenagem do pericárdio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30915031 SIM Pericardiocentese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30915040 SIM Pericardiotomia / Pericardiectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30915058 SIM Drenagem do pericárdio por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30915066 SIM Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30916011 SIM Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30917018 SIM Biópsia do miocárdio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30917026 SIM Cardiomioplastia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

30917034 SIM Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30917042 SIM Retirada de tumores intracardíacos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30918014 SIM Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização farmacológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

30918022 SIMMapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou sem provas

farmacológicasSIM


Legenda:







30

Código

Tab 22



30918022 SIMMapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou sem provas

farmacológicasSIM


30918030 SIM Mapeamento eletroanatômico tridimensional SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 53

30918081 SIM

Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas complexas (Fibrilação atrial,

Taquicardia Ventricular com modificação de cicatriz, Taquicardias Atriais Macrorreentrantes com

modificaçõa de cicatriz) por energia de radiofrequência

SIM


31001017 SIM Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001025 SIM Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001033 SIM Autotransplante com microcirurgia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001041 SIM Esofagectomia distal com toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001050 SIM Esofagectomia distal sem toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001068 SIM Esofagoplastia (coloplastia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001076 SIM Esofagoplastia (gastroplastia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001084 SIM Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001092 SIM Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001106 SIM Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001106 SIM Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001114 SIM Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001114 SIM Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001149 SIM Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001157 SIM Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001165 SIM Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001173 SIM Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001181 SIM Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001190 SIM Tunelização esofágica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001203 SIM Esofagorrafia cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001211 SIM Esofagorrafia torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001220 SIM Esofagostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001238 SIM Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001246 SIM Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001254 SIM Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001262 SIM Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001270 SIM Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001289 SIM Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001297 SIM Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001300 SIM Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31001319 SIM Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001327 SIM Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31001335 SIM Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001343 SIM Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31001351 SIM Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31001360 SIM Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002013 SIM Colocação de banda gástrica SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 16

31002021 SIM Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002030 SIM Degastrogastrectomia com vagotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002048 SIM Degastrogastrectomia sem vagotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002056 SIM Gastrostomia confecção / fechamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002064 SIM Gastrectomia parcial com linfadenectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002072 SIM Gastrectomia parcial com vagotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002080 SIM Gastrectomia parcial sem vagotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002099 SIM Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002102 SIM Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002110 SIM Gastrectomia total com linfadenectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002129 SIM Gastrectomia total via abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002137 SIM Gastroenteroanastomose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002145 SIM Gastrorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002153 SIM Gastrotomia com sutura de varizes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002153 SIM Gastrotomia com sutura de varizes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002161 SIM Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002170 SIM Gastrotomia para qualquer finalidade SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002188 SIM Membrana antral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002196 SIM Piloroplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002218 SIM Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 27

31002242 SIM Tratamento cirúrgico das varizes gástricas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002250 SIM Vagotomia com operação de drenagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







31

Código

Tab 22



31002269 SIM Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002277 SIM Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002285 SIM Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 16

31002293 SIM Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31002307 SIM Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002315 SIM Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002323 SIM Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002331 SIM Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002340 SIM Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002358 SIM Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31002366 SIM Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31002374 SIM Piloroplastia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31002390 SIM Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 27

31002404 SIMVagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por

videolaparoscopiaNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31002412 SIM Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003010 SIM Amputação abdômino-perineal do reto (completa) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003028 SIM Amputação do reto por procidência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003036 SIM Anomalia anorretal - correção via sagital posterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003044 SIM Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003052 SIM Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003060 SIM Anorretomiomectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003079 SIM Apendicectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003087 SIM Apple-Peel - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003095 SIM Atresia de cólon - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003109 SIM Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003117 SIM Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003125 SIM Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003133 SIM Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003141 SIM Cirurgia de acesso posterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003150 SIM Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003168 SIM Colectomia parcial com colostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003176 SIM Colectomia parcial sem colostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003184 SIM Colectomia total com íleo-reto-anastomose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003192 SIM Colectomia total com ileostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003206 SIM Colocação de sonda enteral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003214 SIM Colostomia ou enterostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003230 SIM Colotomia e colorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003249 SIM Distorção de volvo por laparotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003257 SIM Distorção de volvo por via endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003265 SIM Divertículo de Meckel - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003273 SIM Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003281 SIM Enterectomia segmentar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003290 SIM Entero-anastomose (qualquer segmento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003303 SIM Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003311 SIM Enteropexia (qualquer segmento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003320 SIM Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003338 SIM Esporão retal - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003346 SIM Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003354 SIM Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003362 SIM Fecaloma - remoção manual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003370 SIM Fechamento de colostomia ou enterostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003389 SIM Fixação do reto por via abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003397 SIM Íleo meconial - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003427 SIM Invaginação intestinal - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003435 SIM Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003451 SIM Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003460 SIM Megacólon congênito - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003478 SIM Membrana duodenal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003486 SIM Pâncreas anular - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003494 SIM Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003508 SIM Piloromiotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003516 SIM Procidência do reto - redução manual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003524 SIM Proctocolectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003532 SIM Proctocolectomia total com reservatório ileal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







32

Código

Tab 22



31003540 SIM Ressecção total de intestino delgado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003559 SIM Retossigmoidectomia abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003567 SIM Tumor anorretal - ressecção anorretal, tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003575 SIM Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003583 SIM Apendicectomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003591 SIM Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003605 SIM Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003613 SIM Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003621 SIM Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003630 SIM Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003648 SIM Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003656 SIM Distorção de volvo por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003664 SIM Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003672 SIM Enterectomia segmentar por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003680 SIM Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003699 SIM Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003702 SIM Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003710 SIM Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003729 SIM Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003737 SIM Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31003745 SIM Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31003753 SIM Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31003761 SIM Piloromiotomia por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31003770 SIM Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003788 SIM Proctocolectomia total por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31003796 SIM Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004016 SIM Abscesso anorretal - drenagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004024 SIM Abscesso isquio-retal - drenagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004032 SIM Cerclagem anal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004040 SIM Corpo estranho do reto - retirada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004059 SIM Criptectomia (única ou múltipla) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004067 SIM Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004075 SIM Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004083 SIM Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004091 SIM Excisão de plicoma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004105 SIM Fissurectomia com ou sem esfincterotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004113 SIM Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004121 SIM Fistulectomia anal em dois tempos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004130 SIM Fistulectomia anal em ferradura SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004148 SIM Fistulectomia anal em um tempo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004156 SIM Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004164 SIM Fistulectomia perineal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004172 SIM Hemorróidas - fotocoagulação com raio infravermelho (por sessão) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31004180 SIM Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004199 SIM Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004202 SIM Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia, sem grampeador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004210 SIM Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004229 SIM Lesão anal - eletrocauterização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004237 SIM Papilectomia (única ou múltipla) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004245 SIM Pólipo retal - ressecção endoanal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004253 SIM Prolapso retal - esclerose (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004261 SIM Prolapso retal - tratamento cirúrgico perineal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004270 SIM Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004288 SIM Reconstrução total anoperineal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004300 SIM Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004318 SIM Trombose hemorroidária - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004326 SIM Prurido anal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004334 SIM Esfincterotomia - ânus SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31004342 SIM Anopexia mecânica com grampeador SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005012 SIM Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005020 SIM Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005039 SIM Anastomose biliodigestiva intra-hepática SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005047 SIM Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005063 SIM Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005071 SIM Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005080 SIM Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







33

Código

Tab 22



31005080 SIM Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005098 SIM Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005101 SIM Colecistectomia com colangiografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005110 SIM Colecistectomia com fístula biliodigestiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005128 SIM Colecistectomia sem colangiografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005136 SIM Colecistojejunostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005144 SIM Colecistostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005152 SIM Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005160 SIM Colédoco ou hepaticoplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005179 SIM Colédoco-duodenostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005187 SIM Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005195 SIM Coledocoscopia intra-operatória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005209 SIM Derivação porto sistêmica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005217 SIM Desconexão ázigos - portal com esplenectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005225 SIM Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005233 SIM Desvascularização hepática SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005241 SIM Drenagem biliar trans-hepática SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005250 SIM Enucleação de metástases hepáticas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005268 SIM Enucleação de metástases, por metástase SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005276 SIM Hepatorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005284 SIM Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005292 SIM Lobectomia hepática direita SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005306 SIM Lobectomia hepática esquerda SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005314 SIM Papilotomia transduodenal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005322 SIM Punção hepática para drenagem de abscessos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005330 SIM Radioablação / termoablação de tumores hepáticos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 1


DUT

Nº 1


DUT

Nº 1

31005357 SIM Ressecção de cisto hepático com hepatectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005365 SIM Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005373 SIM Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005381 SIM Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005390 SIM Segmentectomia hepática SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005403 SIM Sequestrectomia hepática SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005420 SIM Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005438 SIM Trissegmentectomias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005446 SIM Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005454 SIM Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005462 SIM Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31005470 SIM Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005489 SIM Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005497 SIM Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005500 SIM Colecistojejunostomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005519 SIM Colecistostomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005527 SIM Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005535 SIM Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005543 SIM Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005551 SIM Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005560 SIM Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005578 SIM Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31005586 SIM Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005594 SIM Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31005608 SIM Hepatorrafia por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31005616 SIM Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31005624 SIM Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31005632 SIM Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005640 SIM Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31005659 SIM Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005667 SIM Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005675 SIM Biópsia hepática por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005683 SIM Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31005691 SIM Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006019 SIM Biópsia de pâncreas por laparotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006027 SIM Biópsia de pâncreas por punção dirigida SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







34

Código

Tab 22



31006035 SIM Enucleação de tumores pancreáticos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006043 SIM Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006051 SIM Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006060 SIM Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006078 SIM Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006086 SIM Pancreato-enterostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006094 SIM Pancreatorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006108 SIM Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006116 SIM Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006124 SIM Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31006132 SIM Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31006159 SIM Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31006167 SIM Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006175 SIM Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31006183 SIM Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31007015 SIM Biópsia esplênica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31007023 SIM Esplenectomia parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31007031 SIM Esplenectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31007040 SIM Esplenorrafia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31007058 SIM Esplenectomia parcial por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31007066 SIM Esplenectomia total por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31007074 SIM Esplenorrafia por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31008011 SIM Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31008020 SIM Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31008038 SIM Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31008046 SIM Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31008054 SIM Epiploplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31008062 SIM Implante de cateter peritoneal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31008070 SIM Instalação de cateter Tenckhoff SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31008097 SIM Retirada de cateter Tenckhoff SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31008100 SIM Epiploplastia por videolaparoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31008119 SIM Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31009018 SIM Abscesso perineal - drenagem cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009026 SIM Biópsia de parede abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009042 SIM Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009050 SIM Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009069 SIM Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009069 SIM Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009077 SIM Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009077 SIM Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009085 SIM Herniorrafia crural - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009085 SIM Herniorrafia crural - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009093 SIM Herniorrafia epigástrica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009093 SIM Herniorrafia epigástrica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009107 SIM Herniorrafia incisional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009107 SIM Herniorrafia incisional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009115 SIM Herniorrafia inguinal - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009115 SIM Herniorrafia inguinal - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009123 SIM Herniorrafia inguinal no RN ou lactente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009123 SIM Herniorrafia inguinal no RN ou lactente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009131 SIM Herniorrafia lombar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009131 SIM Herniorrafia lombar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009140 SIM Herniorrafia recidivante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009140 SIM Herniorrafia recidivante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009158 SIM Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009158 SIM Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009166 SIM Herniorrafia umbilical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009166 SIM Herniorrafia umbilical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009174 SIMLaparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas

em vigência de oclusãoSIM


31009204 SIM Neuroblastoma abdominal - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009220 SIM Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009239 SIM Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009247 SIM Paracentese abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009247 SIM Paracentese abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009255 SIM Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







35

Código

Tab 22



31009263 SIM Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009271 SIM Ressecção de cisto ou fístula de úraco SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009280 SIM Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009298 SIM Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009301 SIM Teratoma sacro-coccígeo - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009310 SIM Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009328 SIM Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009336 SIM Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009344 SIM Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31009352 SIMLaparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas

em vigência de oclusão por videolaparoscopiaSIM


31009360 SIM Herniorrafia inguinal em criança - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101011 SIM Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101020 SIM Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101038 SIM Adrenalectomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101046 SIM Angioplastia renal unilateral a céu aberto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101054 SIM Angioplastia renal unilateral transluminal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101062 SIM Autotransplante renal unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101070 SIM Biópsia renal cirúrgica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101089 SIM Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101097 SIM Endopielotomia percutânea unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101100 SIM Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101119 SIM Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101127 SIM Lombotomia exploradora SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101135 SIM Marsupialização de cistos renais unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101151 SIM Nefrectomia parcial com ureterectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101160 SIM Nefrectomia parcial unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101178 SIM Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101186 SIM Nefrectomia radical unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101194 SIM Nefrectomia total unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101208 SIM Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101216 SIM Nefrolitotomia anatrófica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101224 SIM Nefrolitotomia percutânea unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101232 SIM Nefrolitotomia simples unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101240 SIM Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101259 SIM Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101275 SIM Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101283 SIM Nefropexia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101291 SIM Nefrorrafia (trauma) unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101305 SIM Nefrostomia a céu aberto unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101313 SIM Nefrostomia percutânea unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101321 SIM Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101330 SIM Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101348 SIM Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101356 SIM Pielolitotomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101364 SIM Pieloplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101372 SIM Pielostomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101380 SIM Pielotomia exploradora unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101399 SIM Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101402 SIM Punção biópsia renal percutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101410 SIM Revascularização renal - qualquer técnica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101429 SIM Sinfisiotomia (rim em ferradura) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101437 SIM Transuretero anastomose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101445 SIM Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101453 SIM Tumor renal - enucleação unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101461 SIM Tumor Wilms - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101470 SIM Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101488 SIM Adrenalectomia laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101496 SIM Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31101500 SIM Biópsia renal laparoscópica unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31101518 SIM Nefropexia laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101526 SIM Pieloplastia laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101534 SIM Pielolitotomia laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101542 SIM Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101550 SIM Nefrectomia radical laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101569 SIM Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







36

Código

Tab 22



31101577 SIM Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101585 SIM Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31101593 SIM Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31102018 SIM Biópsia cirúrgica de ureter unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102026 SIM Biópsia endoscópica de ureter unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102034 SIM Cateterismo ureteral unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102042 SIM Colocação cirúrgica de duplo J unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102050 SIM Colocação cistoscópica de duplo J unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102069 SIM Colocação nefroscópica de duplo J unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102077 SIM Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102085 SIM Dilatação endoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102093 SIM Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102107 SIM Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102115 SIM Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102123 SIM Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102131 SIM Meatotomia endoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102174 SIM Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102182 SIM Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102204 SIM Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102220 SIM Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102239 SIM Transureterostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102247 SIM Ureterectomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102255 SIM Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102263 SIM Ureteroceles - tratamento endoscópico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102271 SIM Ureteroileocistostomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102280 SIM Ureteroileostomia cutânea unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102298 SIM Ureterólise unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102301 SIM Ureterolitotomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102310 SIM Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102328 SIM Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102344 SIM Ureteroplastia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102352 SIM Ureterorrenolitotomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102360 SIM Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102379 SIM Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102409 SIM Ureterossigmoidoplastia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102417 SIM Ureterossigmoidostomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102425 SIM Ureterostomia cutânea unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102433 SIM Ureterotomia interna percutânea unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102441 SIM Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102450 SIM Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102468 SIM Ureteroureterocistoneostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102476 SIM Ureteroureterostomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102492 SIM Ureterolitotomia laparoscópica unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31102506 SIM Ureterólise laparoscópica unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31102514 SIM Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102522 SIM Ureteroplastia laparoscópica unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31102530 SIM Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102549 SIM Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102557 SIM Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102565 SIM Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31102573 SIM Ureteroenterostomia cutânea - unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31102581 SIM Ureterolitotripsia transureteroscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31102590 SIM Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 122

31103014 SIM Ampliação vesical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103022 SIM Bexiga psóica - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103030 SIM Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103049 SIM Biópsia vesical a céu aberto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103057 SIM Cálculo vesical - extração endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103065 SIM Cistectomia parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103073 SIM Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103081 SIM Cistectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103090 SIM Cistolitotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103103 SIM Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103111 SIM Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103138 SIM Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







37

Código

Tab 22



31103146 SIM Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103154 SIM Cistoplastia redutora SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103162 SIM Cistorrafia (trauma) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103170 SIM Cistostomia cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103189 SIM Cistostomia com procedimento endoscópico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103197 SIM Cistostomia por punção com trocater SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103200 SIM Colo de divertículo - ressecção endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103219 SIM Colo vesical - ressecção endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103227 SIM Corpo estranho - extração cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103235 SIM Corpo estranho - extração endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103235 SIM Corpo estranho - extração endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103243 SIM Diverticulectomia vesical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103251 SIM Enterocistoplastia (ampliação vesical) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103260 SIM Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103278 SIM Extrofia vesical - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103286 SIM Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103294 SIM Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103308 SIM Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103316 SIM Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103324 SIM Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103332 SIM Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103340 SIM Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103359 SIM Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103367 SIM Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103375 SIM Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103383 SIM Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103391 SIM Pólipos vesicais - ressecção endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103405 SIM Punção e aspiração vesical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103413 SIM Reimplante uretero-vesical à Boari SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103430 SIM Retenção por coágulo - aspiração vesical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103448 SIM Tumor vesical - fotocoagulação a laser SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103456 SIM Tumor vesical - ressecção endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103464 SIM Vesicostomia cutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103472 SIM Retirada endoscópica de duplo J SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103480 SIM Neobexiga cutânea continente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103499 SIM Neobexiga retal continente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103502 SIM Neobexiga uretral continente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103510 SIM Correção laparoscópica de incontinência urinária NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31103529 SIM Cistectomia parcial laparoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103537 SIM Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103545 SIM Neobexiga laparoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31103553 SIM Diverticulectomia vesical laparoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31103561 SIM Cistolitotripsia a laser SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31103570 SIM Colo vesical - ressecção cirúrgica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31103588 SIM Tumor vesical, ressecção a céu aberto NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31103596 SIM Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina botulínica SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 73

31104010 SIM Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104029 SIM Biópsia endoscópica de uretra SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104037 SIM Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104045 SIM Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104053 SIM Divertículo uretral - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104061 SIM Eletrocoagulação endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104070 SIM Esfincterotomia - uretra SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104088 SIM Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104096 SIM Fístula uretro-retal - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104100 SIM Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104118 SIM Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104126 SIM Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104134 SIM Meatoplastia (retalho cutâneo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104142 SIM Meatotomia uretral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104150 SIM Neouretra proximal (cistouretroplastia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104169 SIM Ressecção de carúncula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104177 SIM Ressecção de válvula uretral posterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104185 SIM Tumor uretral - excisão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104193 SIM Uretroplastia anterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







38

Código

Tab 22



31104207 SIM Uretroplastia posterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104215 SIM Uretrostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104223 SIM Uretrotomia interna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104231 SIM Uretrotomia interna com prótese endouretral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104240 SIM Uretrectomia total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31104258 SIM Ressecção de corda da uretra NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31104266 SIM Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31104274 SIM Incontinência urinária masculina - "sling" SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 48

31104282 SIM Incontinência urinária masculina - esfincter artificial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 48

31104290 SIMRetirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter

artificialSIM


DUT

Nº 48

40813045 SIM Ablação percutânea de tumor (qualquer método) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31201024 SIM Abscesso de próstata - drenagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201032 SIM Biópsia prostática - até 8 fragmentos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201040 SIM Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201059 SIM Eletrovaporização de próstata NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31201067 SIM Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201075 SIM Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201083 SIM Hipertrofia prostática - hipertermia ou termoterapia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31201091 SIM Hipertrofia prostática - implante de prótese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201105 SIM Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201113 SIM Prostatavesiculectomia radical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201121 SIM Prostatectomia a céu aberto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201130 SIM Ressecção endoscópica da próstata SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



31201148 SIM Prostatavesiculectomia radical laparoscópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31201156 SIM Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31201164 SIM Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31202012 SIM Biópsia escrotal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31202012 SIM Biópsia escrotal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31202020 SIM Drenagem de abscesso - escroto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31202039 SIM Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31202047 SIM Exérese de cisto escrotal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31202055 SIM Plástica escrotal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31202063 SIM Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31202071 SIM Ressecção parcial da bolsa escrotal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203019 SIM Autotransplante de um testículo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203027 SIM Biópsia unilateral de testículo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203035 SIM Escroto agudo - exploração cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203043 SIM Hidrocele unilateral - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203051 SIM Implante de prótese testicular unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203060 SIM Orquidopexia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203078 SIM Orquiectomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203086 SIM Punção da vaginal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203094 SIM Reparação plástica (trauma) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203108 SIM Torção de testículo - cura cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203116 SIM Tumor de testículo - ressecção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203124 SIM Varicocele unilateral - correção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203132 SIM Orquidopexia laparoscópica unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31203140 SIM Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31203159 SIM Correção laparoscópica de varicocele unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31204015 SIM Biópsia de epidídimo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31204023 SIM Drenagem de abscesso - epidídimo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31204031 SIM Epididimectomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31204040 SIM Epididimovasoplastia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31204058 SIM Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31204066 SIM Exérese de cisto unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31205011 SIM Espermatocelectomia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31205020 SIM Exploração cirúrgica do deferente unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31205038 SIM Recanalização dos ductus deferentes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31205046 SIM Vasectomia unilateral SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 12

31205054 SIM Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31205070 SIM Cirurgia esterilizadora masculina SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 12

Legenda:







39

Código

Tab 22



31205089 SIM Vasostomia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31206018 SIM Amputação parcial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206026 SIM Amputação total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206034 SIM Biópsia peniana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206042 SIM Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206050 SIM Eletrocoagulação de lesões cutâneas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206069 SIM Emasculação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206077 SIM Epispadia - reconstrução por etapa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206085 SIM Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206093 SIM Fratura de pênis - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206107 SIM Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206115 SIM Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206123 SIM Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206131 SIM Implante de prótese inflável NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31206140 SIM Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206158 SIM Neofaloplastia - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206166 SIM Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206174 SIM Parafimose - redução manual ou cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206182 SIM Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206190 SIM Plástica - retalho cutâneo à distância SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206204 SIM Plástica de corpo cavernoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206212 SIM Plástica do freio bálano-prepucial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206220 SIM Postectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206239 SIM Priapismo - tratamento cirúrgico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206247 SIM Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206255 SIM Reimplante do pênis SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31206263 SIM Revascularização peniana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

31301010 SIM Bartolinectomia unilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301029 SIM Biópsia de vulva SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301037 SIMCauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5

lesões)SIM

PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301045 SIM Clitorectomia (parcial ou total) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301053 SIM Clitoroplastia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301061 SIM Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301070 SIM Exérese de glândula de Skene SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301088 SIM Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301096 SIM Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301100 SIM Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301118 SIM Marsupialização da glândula de Bartholin SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301126 SIM Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301134 SIM Vulvectomia simples SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31301142 SIM Laserterapia, trato gential inferior feminino NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31302017 SIM Biópsia de vagina SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302025 SIM Colpectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302033 SIM Colpocleise (Lefort) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302041 SIM Colpoplastia anterior SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302050 SIM Colpoplastia posterior com perineorrafia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302068 SIM Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302076 SIM Colpotomia ou culdocentese SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302084 SIM Exérese de cisto vaginal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302092 SIM Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302106 SIM Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302114 SIM Himenotomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302122 SIM Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31302130 SIMCauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até

5 lesões)SIM


31303013 SIM Aspiração manual intra-uterina (AMIU) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303021 SIM Biópsia do colo uterino SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303030 SIM Biópsia do endométrio SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303056 SIM Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303064 SIM Dilatação do colo uterino SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303072 SIM Excisão de pólipo cervical SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303080 SIM Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303080 SIM Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303102 SIM Histerectomia total - qualquer via SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303110 SIM Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

Legenda:







40

Código

Tab 22



31303129 SIM Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303137 SIM Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303145 SIM Miomectomia uterina SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303153 SIM Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303161 SIM Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303170 SIM Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303188 SIMHisteroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e

ressecção de sinéquiasSIM


31303196 SIM Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303200 SIM Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303218 SIM Histerectomia total laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303226 SIM Histerectomia total laparoscópica ampliada SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303234 SIM Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303242 SIM Metroplastia laparoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31303250 SIM Miomectomia uterina laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303269 SIM Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303285 SIM Histerectomia puerperal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303293 SIM Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303307 SIM Retirada de DIU por histeroscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES



31303315 SIM Curetagem uterina pós-parto SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31303323 SIM Histerectomia pós-parto SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31304010 SIM Esterilização tubária SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 11

31304028 SIM Neossalpingostomia distal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31304036 SIM Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31304044 SIM Salpingectomia uni ou bilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31304052 SIM Laqueadura tubária laparoscópica SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 11

31304060 SIM Neossalpingostomia distal laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31304079 SIM Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31304087 SIM Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31304095 SIM Implante de dispositivo intratubário não hormonal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31305016 SIM Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31305024 SIM Translocação de ovários SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31305032 SIM Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31306012 SIM Correção de defeito lateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31306020 SIM Correção de enterocele SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31306039 SIMCorreção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer

técnicaSIM


31306047 SIM Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31306055 SIM Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31306063 SIM Ressecção de tumor do septo reto-vaginal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31306071 SIM Seio urogenital - plástica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31306080 SIM Retração cicraticial perineal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31307019 SIM Câncer de ovário (Debulking) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307027 SIMCirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-

espinhoso) qualquer técnicaSIM


31307035 SIM Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307043 SIM Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307051 SIM Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307060 SIM Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307078 SIM Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307086 SIM Ligadura de veia ovariana SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307094 SIM Ligamentopexia pélvica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307108 SIM Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307116 SIM Omentectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307124 SIM Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307132 SIM Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307140 SIM Secção de ligamentos útero-sacros SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307159 SIM Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307167 SIM Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307175 SIM Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31307183 SIM Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307191 SIM Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







41

Código

Tab 22



31307205 SIMLiberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou

salpingóliseSIM


31307213 SIM Ligadura de veia ovariana laparoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31307221 SIM Ligamentopexia pélvica laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307230 SIM Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31307248 SIM Omentectomia laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307256 SIM Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31307264 SIM Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307272 SIM Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31307280 SIM Endometriose - tratamento cirúrgico via laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31308015 SIM Aspiração de folículos para fertilização NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31308023 SIM GIFT (transferência de gametas para as trompas) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31308031 SIM Inseminação artificial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31308040 SIM Transferência de embrião para o útero NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31309011 SIM Amniorredução ou amnioinfusão SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309020 SIM Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309038 SIM

Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o

parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência,

remunera-se o parto (via baixa ou cesariana).

SIM


31309046 SIM Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309054 SIM Cesariana SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309062 SIM Curetagem pós-abortamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309089 SIM Gravidez ectópica - cirurgia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309097 SIM Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309097 SIM Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309100 SIM Inversão uterina aguda - redução manual SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309119 SIM Inversão uterina - tratamento cirúrgico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309127 SIM Parto (via vaginal) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309135 SIM Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309143 SIM Punção escalpofetal para avaliação PH fetal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31309151 SIMRevisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações

até de 2º grau)SIM


31309178 SIM Versão cefálica externa SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309186 SIM Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309194 SIM Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31309208 SIM Cesariana com histerectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309208 SIM Cesariana com histerectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309216 SIM Cirurgia fetal guiada por ultrassonografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31309224 SIM Cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31309232 SIM Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31309259 SIM Amniodrenagem ou amnioinfusão guiadas por ultrassonografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31401015 SIM Biópsia estereotáxica de encéfalo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401023 SIM Cingulotomia ou capsulotomia unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31401031 SIM Cirurgia intracraniana por via endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401040 SIM Craniotomia para remoção de corpo estranho SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401058 SIM Derivação ventricular externa SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401066 SIM Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401074 SIM Hipofisectomia por qualquer método SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401082 SIM Implante de cateter intracraniano SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401090 SIM Implante de eletrodo cerebral profundo SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 38

31401104 SIM Implante de eletrodos cerebral ou medular SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 37

31401112 SIM Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401120 SIM Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 45

31401139 SIM Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401147 SIM Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401155 SIM Microcirurgia para tumores intracranianos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401163 SIM Microcirurgia por via transesfenoidal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401171 SIM Microcirurgia vascular intracraniana SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401198 SIM Punção subdural ou ventricular transfontanela SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401201 SIM Ressecção de mucocele frontal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401228 SIM Revisão de sistema de neuroestimulação SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 37

31401228 SIM Revisão de sistema de neuroestimulação SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 39

31401236 SIM Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401244 SIM Terceiro ventriculostomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

Legenda:







42

Código

Tab 22



31401252 SIM Tratamento cirúrgico da epilepsia SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 72

31401260 SIM Tratamento cirúrgico da fístula liquórica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401279 SIM Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401287 SIM Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401295 SIM Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401309 SIM Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401309 SIM Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401333 SIM Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401341 SIM Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401350 SIM Implantação de halo para radiocirurgia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401368 SIM Craniectomia para tumores cerebelares SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401376 SIM Craniotomia exploradora com ou sem biópsia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401376 SIM Craniotomia exploradora com ou sem biópsia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31401384 SIM Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES



31401392 SIM Trepanação para propedêutica neurocirúrgica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31401406 SIM Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31402011 SIM Cordotomia-mielotomias por radiofrequência SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 17

31402020 SIM Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 55

31402038 SIMTampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da

cefaléia)SIM


31403018 SIM Biópsia de nervo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403026 SIM Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403034 SIM Denervação percutânea de faceta articular - por segmento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403042 SIM Enxerto de nervo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403050 SIM Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403069 SIM Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403077 SIM Enxerto interfascicular de nervo vascularizado SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403085 SIM Enxerto interfascicular SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403093 SIM Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403107 SIM Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403115 SIM Excisão de tumores dos nervos periféricos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403123 SIM Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403131 SIM Extirpação de neuroma SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403140 SIM Implante de gerador para neuroestimulação SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 39

31403158 SIM Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403166 SIM Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403174 SIMMicrocirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das

lesõesSIM


31403182 SIM Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403204 SIM Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403212 SIM Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403220 SIM Microneurólise múltiplas SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403239 SIM Microneurólise única SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403255 SIM Microneurorrafia de dedos da mão SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403263 SIM Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403271 SIM Microneurorrafia única SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES



31403280 SIM Neurólise das síndromes compressivas SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403298 SIM Neurotripsia (cada extremidade) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403301 SIM Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403310 SIM Ressecção de neuroma SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403328 SIM Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403336 SIM Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 62

31403344 SIM Simpatectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403352 SIM Transposição de nervo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403360 SIM Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES



31403379 SIM Simpatectomia por videotoracoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31403387 SIM Neurotomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31404014 SIM Descompressão vascular de nervos cranianos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

Legenda:







43

Código

Tab 22



31404022 SIM Neurotomia seletiva do trigêmio SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31404022 SIM Neurotomia seletiva do trigêmio SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31404030 SIMTratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea - qualquer método (quando

orientado por imagem, cobrar código correspondente)SIM


DUT

Nº 62

31405010 SIM Bloqueio do sistema nervoso autônomo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31405029 SIM Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31405037 SIM Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31405037 SIM Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31501010 SIM Transplante de córnea SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31501028 SIM Retirada para transplante - córnea SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31502016 SIM Transplante cardíaco (doador) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31502024 SIM Transplante cardíaco (receptor) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31503012 SIM Transplante cardiopulmonar (doador) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31503020 SIM Transplante cardiopulmonar (receptor) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31504019 SIM Transplante pulmonar (doador) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31504027 SIM Transplante pulmonar unilateral (receptor) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31505015 SIM Transplante hepático (receptor) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31505023 SIM Transplante hepático (doador) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31506011 SIM Transplante renal (receptor) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31506038 SIM Nefrectomia em doador vivo - para transplante SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31506038 SIM Nefrectomia em doador vivo - para transplante SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31506046 SIM Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31507018 SIM Transplante pancreático (receptor) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31507026 SIM Transplante pancreático (doador) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31601014 SIM Acupuntura por sessão SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602010 SIM Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31602029 SIM Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602037 SIM Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602045 SIM Bloqueio anestésico de nervos cranianos SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602053 SIM Bloqueio anestésico de plexo celíaco SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602061 SIM Bloqueio anestésico de simpático lombar SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602070 SIM Bloqueio anestésico simpático SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602070 SIM Bloqueio anestésico simpático SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602088 SIM Bloqueio de articulação têmporo-mandibular SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602096 SIM Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602100 SIM Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602118 SIM Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602126 SIM Bloqueio facetário para-espinhoso SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602134 SIM Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602142 SIM Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602150 SIM Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602169 SIM Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602177 SIM Bloqueio simpático por via venosa SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602185 SIM Estimulação elétrica transcutânea SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 24

31602207 SIM Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602215 SIM Laser - por sessão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31602223 SIM Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602223 SIM Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602231 SIM Anestesia para endoscopia diagnóstica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602240 SIM Anestesia para endoscopia intervencionista SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602258 SIM Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602266 SIM Anestesia para exames de ultrassonografia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602274 SIM Anestesia para exames de tomografia computadorizada SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602282 SIM Anestesia para exames de ressonância magnética SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602290 SIM Anestesia para procedimentos de radioterapia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES




31602304 SIM Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602312 SIM Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602320 SIM Anestesia para procedimentos de medicina nuclear SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

31602339 SIM Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40101010 SIM ECG convencional de até 12 derivações SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40101029 SIM ECG de alta resolução SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

Legenda:







44

Código

Tab 22



40101037 SIM Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 68

40101045 SIM Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 68

40101053 SIM Variabilidade da frequência cardíaca SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40101061 SIMErgoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2,

produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)SIM


40101061 SIMErgoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2,

produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)SIM


40102017 SIM Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40102025 SIM Manometria computadorizada anorretal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102033 SIM Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102041 SIM Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102050 SIM Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102068 SIM Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102076 SIM Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102084 SIM pH-metria esofágica computadorizada com um canal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102092 SIM pH-metria esofágica computadorizada com dois canais SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102106 SIM pH-metria esofágica computadorizada com três canais SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102114 SIM Impedâncio pH-metria esofágica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40102122 SIM pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102130 SIM pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40102149 SIM Manometria Biliar NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103013 SIM Análise computadorizada da voz SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103021 SIM Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103030 SIM Análise computadorizada do segmento anterior - monocular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103048 SIM Audiometria (tipo Von Bekesy) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103056 SIM Potencial evocado estacionário (Steady State) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103064 SIM Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103072 SIM Audiometria tonal limiar com testes de discriminação SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103080 SIM Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103099 SIM Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103102 SIM Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103110 SIM Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 5

40103129 SIM Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103137 SIM Campimetria computadorizada - monocular SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103145 SIM Variação de contingente negativo (PE/Tardio) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103153 SIM Craniocorporografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103161 SIM Decay do reflexo estapédico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103170 SIM EEG de rotina SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103188 SIM EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103196 SIM EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103200 SIM Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103234 SIM Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103242 SIM Eletro-oculografia - monocular SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103250 SIM Eletro-retinografia - monocular SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103269 SIM Eletrococleografia (Ecochg) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103277 SIM Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103285 SIM Eletroglotografia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103307 SIM Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103315 SIM Eletroneuromiografia de MMII SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103323 SIM Eletroneuromiografia de MMSS SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103331 SIM Eletroneuromiografia de MMSS e MMII SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103340 SIM Eletroneuromiografia de segmento complementar SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103358 SIM Eletroneuromiografia de segmento especial SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103366 SIM Eletroneuromiografia genitoperineal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103374 SIM EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103382 SIM EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103390 SIM EMG quantitativa ou EMG de fibra única SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103404 SIM Espectrografia vocal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103412 SIM Gustometria SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103420 SIM Imitanciometria de alta frequência NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103439 SIM Impedanciometria SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103447 SIM Método de Proetz (por sessão) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103455 SIM Otoemissões acústicas produto de distorção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

Legenda:







45

Código

Tab 22



40103463 SIM Otoemissões evocadas transientes SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103471 SIM Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103480 SIM Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103498 SIM Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103501 SIM Pesquisa do fenômeno de Tullio SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103510 SIM Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103528 SIM Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103536 SIM Polissonograma com EEG de noite inteira SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103544 SIM Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103552 SIM Posturografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103560 SIM Potencial evocado - P300 SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103579 SIM Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103587 SIMPotencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3

horasSIM


40103595 SIM Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103609 SIM Potencial evocado motor - PEM (bilateral) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103617 SIM Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103625 SIM Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103633 SIM Potencial evocado visual (PEV) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103641 SIM Provas de função tubária SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103650 SIM Registro do nistagmo pendular SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103650 SIM Registro do nistagmo pendular SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103668 SIM Rinomanometria computadorizada SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103676 SIM Rinometria acústica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103684 SIM Reflexo cutâneo-simpático NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103714 SIM Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103722 SIM Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103722 SIM Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103730 SIM Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103749 SIM Vectoeletronistagmografia - computadorizada SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103757 SIM Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103765 SIM Videonistagmografia infravermelha NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103781 SIM Audiometria ocupacional ou de seleção NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103790 SIM Audiometrias de altas frequências NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103803 SIM Avaliação da função auditiva central SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 5

40103811 SIM Eletrodiagnóstico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103820 SIM Pesquisa do nistagmo optocinético SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103820 SIM Pesquisa do nistagmo optocinético SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103838 SIM Prova de Doerfler-Stewart NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103846 SIM Prova de Stenger NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103854 SIM Teste de Fowler NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40103862 SIM Eletroencefalograma com eletrodos especiais SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES



40103870 SIM Potencial evocado do nervo trigêmeo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40103889 SIM Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 5

40103897 SIM Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

DUT

Nº 5

40104010 SIM Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40104028 SIM Cronaximetria SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40104036 SIM Curva I/T - medida de latência de nervo periférico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40104044 SIM Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40104125 SIMSistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e

eletromiografiaSIM


40105016 SIM Determinação das pressões respiratórias máximas SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105024 SIM Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105032 SIM Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105040 SIM Medida da difusão do monóxido de carbono SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105059 SIM Medida de pico de fluxo expiratório SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105067 SIM Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105075 SIM Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105075 SIM Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105083 SIM Resistência das vias aéreas por oscilometria SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105083 SIM Resistência das vias aéreas por oscilometria SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105091 SIM Resistência das vias aéreas por pletismografia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40105105 SIM Espirografia Simples - capacidade vital lenta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







46

Código

Tab 22



40105113 SIM Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40105121 SIM Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40105130 SIM Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40105148 SIM Espirometria SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201015 SIM Amnioscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201023 SIM Anuscopia (interna e externa) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201031 SIM Broncoscopia com biópsia transbrônquica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201058 SIM Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201066 SIM Cistoscopia e/ou uretroscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201074 SIM Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201082 SIM Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201090 SIM Colonoscopia com magnificação SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201104 SIM Ecoendoscopia alta SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201112 SIM Ecoendoscopia baixa SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201120 SIM Endoscopia digestiva alta SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201139 SIM Endoscopia digestiva alta com magnificação SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201147 SIM Enteroscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201155 SIM Histeroscopia diagnóstica com biópsia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201163 SIM Laparoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201171 SIM Retossigmoidoscopia flexível SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201180 SIM Retossigmoidoscopia rígida SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201198 SIM Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201201 SIM Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201210 SIM Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201228 SIM Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201236 SIM Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201244 SIM Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201252 SIM Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201260 SIM Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201279 SIM Ureteroscopia flexível unilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201287 SIM Ureteroscopia rígida unilateral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201309 SIM Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201317 SIM Medida de pressão de varizes de esôfago endoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40201325 SIM Videoquimografia laríngea NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40201333 SIM Endoscopia digestiva alta com cromoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201341 SIM Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40201350 SIM Colonoscopia com cromoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201368 SIM Broncoscopia com cromoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40201376 SIM Aplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva alta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40201384 SIM Aplicação de plasma de argônio por broncoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40201392 SIM Aplicação de plasma de argônio por colonoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40201406 SIM Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40202011 SIM Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202038 SIM Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202046 SIM Biópsias por laparoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202054 SIM Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202062 SIM Cecostomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202070 SIM Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40202089 SIM Colagem de fístula por via endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202097 SIM Colocação de cânula sob orientação endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202100 SIM Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202119 SIM Colocação de prótese coledociana por via endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202127 SIM Colocação de prótese traqueal ou brônquica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202135 SIM Colonoscopia com magnificação e tatuagem SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202143 SIM Descompressão colônica por colonoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202151 SIM Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202160 SIM Desobstrução brônquica por broncoaspiração SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202178 SIM Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES




40202186 SIM Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202194 SIM Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202208 SIM Diverticulotomia - aparelho digestivo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202216 SIM Drenagem cavitária por laparoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202224 SIM Ecoendoscopia com cistoenterostomia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







47

Código

Tab 22



40202232 SIM Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40202240 SIM Ecoendoscopia com punção por agulha SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202259 SIM Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202267 SIM Estenostomia endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202283 SIM Gastrostomia endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202291 SIM Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202305 SIM Hemostasia térmica por endoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202313 SIM Hemostasias de cólon SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202330 SIM Injeção de substância medicamentosa por endoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202348 SIM Introdução de prótese no esôfago SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202356 SIM Jejunostomia endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202364 SIM Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202372 SIM Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202399 SIM Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202410 SIM Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202429 SIM Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202429 SIM Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202437 SIM Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202437 SIM Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202445 SIM Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202453 SIM Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202470 SIM Mucosectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202488 SIM Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202496 SIM Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES



40202500 SIM Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202518 SIM Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202518 SIM Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202526 SIM Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202534 SIM Passagem de sonda naso-enteral SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202542 SIM Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202550 SIM Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202569 SIM Retirada de corpo estranho do cólon SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202577 SIM Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202585 SIM Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202593 SIM Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202607 SIM Tamponamento de varizes do esôfago e estômago SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202615 SIM Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202623 SIM Traqueostomia por punção percutânea SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202631 SIM Tratamento endoscópico de hemoptise SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202640 SIM Uretrotomia endoscópica SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202658 SIM Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40202666 SIM Colonoscopia com biópsia e/ou citologia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202674 SIM Colonoscopia com dilatação segmentar SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202682 SIM Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202690 SIM Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202704 SIM Colonoscopia com estenostomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202712 SIM Colonoscopia com mucosectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202712 SIM Colonoscopia com mucosectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202720 SIM Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202739 SIM Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + EXAMES COMPLEMENTARES

40202747 SIM Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40202755 SIM Colonoscopia com tratamento de fístula NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40202763 SIM Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40202771 SIM Retirada de balão intragástrico por via endoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301010 SIM 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301028 SIM 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301036 SIM Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301044 SIM Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301052 SIM Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301060 SIM Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301079 SIM Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301087 SIM Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301095 SIM Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301109 SIM Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







48

Código

Tab 22



40301117 SIM Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301125 SIM Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301133 SIM Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301141 SIM Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301150 SIM Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301168 SIM Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301168 SIM Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301176 SIM Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301184 SIM Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301192 SIM Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301206 SIM Acilcarnitinas (perfil qualitativo) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 2

40301214 SIM Acilcarnitinas (perfil quantitativo) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 2

40301222 SIM Albumina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301230 SIM Aldolase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301249 SIM Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301257 SIM Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301265 SIM Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301273 SIM Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301281 SIM Amilase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301281 SIM Amilase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301290 SIM Aminoácidos, fracionamento e quantificação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301303 SIM Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301311 SIM Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301320 SIM Amônia - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301338 SIM Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301346 SIM Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301354 SIM Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301362 SIM Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301370 SIM Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301370 SIM Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301389 SIM Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301397 SIM Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301400 SIM Cálcio - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301419 SIM Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301427 SIM Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301435 SIM Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301443 SIM Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301451 SIM Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301460 SIM Caroteno - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301478 SIM Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301486 SIM Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301494 SIM Clearance de ácido úrico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301508 SIM Clearance de creatinina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301516 SIM Clearance de fosfato SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301524 SIM Clearance de uréia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301532 SIM Clearance osmolar NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301540 SIM Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301559 SIM Cloro - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301567 SIM Cobre - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301575 SIM Cocaína, pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301583 SIM Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301591 SIM Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301605 SIM Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301613 SIM Cotinina - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301621 SIM Creatina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301630 SIM Creatinina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301648 SIM Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301648 SIM Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301656 SIM Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301664 SIM Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301672 SIM Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301680 SIM Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301699 SIM Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301702 SIM Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







49

Código

Tab 22



40301710 SIM Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40301729 SIM Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301737 SIM Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301745 SIM Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301753 SIM Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301761 SIM Eletroferese de proteínas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301770 SIM Eletroforese de glicoproteínas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301788 SIM Eletroforese de lipoproteínas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301796 SIM Enolase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301800 SIM Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301800 SIM Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301818 SIM Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301826 SIM Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301834 SIM Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301842 SIM Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301850 SIM Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301869 SIM Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301877 SIM Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301885 SIM Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301893 SIM Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301907 SIM Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301915 SIM Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301923 SIM Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301931 SIM Fósforo - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301940 SIM Fósforo, prova de reabsorção tubular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301958 SIM Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301966 SIM Frutose - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301974 SIM Galactose - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40301982 SIM Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 26

40301990 SIM Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302016 SIM Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302024 SIMGasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa

e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM


40302032 SIM Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302040 SIM Glicose - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302059 SIM Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302067 SIM Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302075 SIM Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302083 SIM Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302091 SIM Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302091 SIM Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302105 SIM Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302113 SIM Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302121 SIM Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302130 SIM Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302148 SIM Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302156 SIM Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302164 SIM Lactose, teste de tolerância SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302172 SIM Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302180 SIM Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302199 SIM Lipase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302202 SIM Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302210 SIM Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302229 SIM Lítio - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302237 SIM Magnésio - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302245 SIM Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302245 SIM Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







50

Código

Tab 22



40302253 SIM Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302261 SIM Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302270 SIM Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302288 SIM Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302296 SIM Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302296 SIM Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302300 SIM Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302318 SIM Potássio - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302326 SIM Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302334 SIM Primidona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302342 SIM Procainamida - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302350 SIM Propanolol - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302369 SIM Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302377 SIM Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302385 SIM Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302393 SIM Quinidina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302407 SIM Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302415 SIM Sacarose, teste de tolerância SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302423 SIM Sódio - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302431 SIM Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 63

40302440 SIM Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302458 SIM Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302466 SIM Tálio, pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302474 SIM Teofilina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302482 SIM Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302490 SIM Tirosina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302504 SIM Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302512 SIM Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302520 SIM Transferrina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302539 SIM Triazolam - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302547 SIM Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302555 SIM Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302563 SIM Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302571 SIM Troponina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302580 SIM Uréia - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302598 SIM Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302601 SIM Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302610 SIM Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 77

40302628 SIM Xilose, teste de absorção à SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302636 SIM Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302644 SIM Maltose, teste de tolerância SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302652 SIM Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302660 SIM Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302679 SIM Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302687 SIM Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302695 SIM Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302709 SIM Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302717 SIM Eletroforese de proteínas de alta resolução SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 22

40302725 SIM Imunofixação - cada fração SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 47

40302733 SIM Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302741 SIM Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302750 SIMPerfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa

e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM



e/ou dosagemSIM


40302768 SIM PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302776 SIM Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







51

Código

Tab 22



40302784 SIM Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS




40302822 SIM Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302830 SIM Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302849 SIM Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302857 SIM 6-Monoacetilmorfina urinária NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302865 SIM 7 Dihidrocolesterol, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302873 SIM Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302881 SIM Ácido Micofenólico, dosagem soro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302881 SIM Ácido Micofenólico, dosagem soro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302890 SIM Ácidos graxos cadeia longa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302903 SIM Ácidos graxos cadeia muito longa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302911 SIM AP 50, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302920 SIM Atividade de precalicreina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302938 SIM Beta 2 transferrina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302946 SIM Bilirrubina transcutânea [labo] SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40302954 SIM Cartilagem oligomérica proteína (COMP) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302962 SIM Cistatina C NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302989 SIM Clearance de amilase NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40302997 SIM Colágeno ensaio de ligação NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303012 SIM Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303020 SIM Anal Swab, pesquisa de oxiúrus SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303039 SIM Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303039 SIM Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303047 SIM Eosinófilos, pesquisa nas fezes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303055 SIM Gordura fecal, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303063 SIM Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303071 SIM Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303080 SIM Larvas (fezes), pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303098 SIM Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303101 SIM Leveduras, pesquisa nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303110 SIM Parasitológico - nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303128 SIM Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303136 SIM Sangue oculto, pesquisa nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303144 SIM Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303152 SIM Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303160 SIM Tripsina, prova de (digestão da gelatina) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303179 SIM Esteatócrito, triagem para gordura fecal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303187 SIM Estercobilinogênio fecal, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303195 SIM Gordura fecal, pesquisa de NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303209 SIM Helicobacter pylori nas fezes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303217 SIM Lactoferrina fecal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303225 SIM Nitrôgenio fecal, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303241 SIM Toxina botuliníca, pesquisa (fezes) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303250 SIM Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303268 SIM Oograma nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40303276 SIM Resíduos alimentares, identificação, fezes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303284 SIM Elastase pancreática fecal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303292 SIM Fibrinopeptídeo A, antígeno NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303306 SIM Hemoglobina A2, cromatografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303314 SIM Hemoglobina cromatografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40303322 SIM TAT - complexo Trombina/Antitrombiona NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304019 SIM Anticoagulante lúpico, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304027 SIM Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304027 SIM Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304035 SIM Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304043 SIM Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304051 SIM Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304060 SIM Antitrombina III, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304078 SIM Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304086 SIM CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA


Legenda:







52

Código

Tab 22




40304094 SIMCitoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc -

cadaSIM


40304108 SIM Coombs direto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304116 SIM

Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato

quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato

desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

SIM


40304132 SIM Falcização, teste de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304140 SIM Fator 4 plaquetário, dosagens SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304159 SIM Fator II, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304167 SIM Fator IX, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304175 SIM Fator V, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304183 SIM Fator VIII, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304191 SIM Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304205 SIM Fator VIII, dosagem do inibidor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304213 SIM Fator X, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304221 SIM Fator XI, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304230 SIM Fator XII, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304248 SIM Fator XIII, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304256 SIM Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304264 SIM Fibrinogênio, teste funcional, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304272 SIM Filária, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304280 SIM Grupo ABO, classificação reversa - determinação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304299 SIM Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304302 SIM Ham, teste de (hemólise ácida) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304310 SIM Heinz, corpúsculos, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304329 SIM Hemácias fetais, pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304337 SIM Hematócrito, determinação do SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304345 SIM Hemoglobina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304353 SIM Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304361 SIM Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304370 SIM Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304388 SIM Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304396 SIM Heparina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304400 SIM Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304418 SIM Leucócitos, contagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304434 SIM Meta-hemoglobina, determinação da SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304450 SIM Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304469 SIM Plasminogênio, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304477 SIM Plasmódio, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304485 SIM Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304493 SIM Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 19

40304507 SIM Proteína C - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304515 SIM Proteína S, teste funcional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304523 SIM Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304531 SIM Prova do laço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304540 SIM Resistência globular, curva de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304558 SIM Reticulócitos, contagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304566 SIM Retração do coágulo - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304574 SIM Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304582 SIM Tempo de coagulação - determinação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304590 SIM Tempo de protrombina - determinação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304604 SIM Tempo de reptilase - determinação NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304612 SIM Tempo de sangramento de IVY - deteminação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304620 SIM Tempo de trombina - determinação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304639 SIM Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304647 SIM Tripanossoma, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304655 SIM Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304663 SIM Alfa-2antiplasmina, teste funcional NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304671 SIM Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304680 SIM Fator VII - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304698 SIM Fator XIII, dosagem, teste funcional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304701 SIM Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304710 SIM Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304728 SIM Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304736 SIM Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







53

Código

Tab 22



40304744 SIM Imunofenotipagem para perfil imune (*) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304752 SIM Fator IX, dosagem do inibidor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304760 SIM Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 49

40304779 SIM Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304787 SIM Proteína S livre, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304795 SIM Células LE - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304809 SIM Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304817 SIM Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304825 SIM Esplenograma (citologia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304833 SIM Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304841 SIM Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304850 SIMHemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias,

resist. osmótica, termo estabilidade)SIM


40304868 SIM Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304876 SIM Sulfo-hemoglobina, determinação da SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304884 SIM Coombs indireto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304892 SIM Mielograma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304906 SIM Dímero D - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 19

40304914 SIM Tempo de sangramento (Duke) - determinação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304922 SIMCoagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de

protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagemSIM


40304930 SIM Baço, exame de esfregaço de aspirado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304949 SIM Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40304957 SIM Adenograma (inclui hemograma) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304965 SIM Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40304973 SIM Alfa talassemia anal molecular sangue SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40304981 SIM Analisador da função plaquetaria PFA-100 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305015 SIM 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305040 SIM 17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305058 SIM 17-cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305066 SIM 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305066 SIM 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305074 SIM 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305082 SIM 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305090 SIM 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305112 SIM Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305120 SIM Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305163 SIM AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305210 SIM Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305228 SIM Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305236 SIM Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305279 SIM Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305287 SIM Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305295 SIM Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305341 SIM Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305368 SIM Glucagon, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305384 SIM Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305406 SIM IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305422 SIM Leptina - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305449 SIM N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305465 SIM Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305490 SIM Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305503 SIM Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305511 SIM Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305546 SIM Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305554 SIM Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305562 SIM Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305570 SIM Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305589 SIM Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305597 SIM Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305600 SIM Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305619 SIM Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305627 SIM Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA


Legenda:







54

Código

Tab 22




40305635 SIM Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305740 SIM 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305759 SIM Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40305767 SIM Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305775 SIM Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40305783 SIM 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306011 SIM Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306020 SIM Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306046 SIM Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306054 SIM Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306062 SIM Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306070 SIM Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306089 SIM Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306097 SIM Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306100 SIM Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306119 SIM Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306127 SIM Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306135 SIM Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306143 SIM Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306151 SIM Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306160 SIM Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306178 SIM Anticorpo anti-DNAse B - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306186 SIM Anticorpo anti-hormônio do crescimento - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306194 SIM Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306208 SIM Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306216 SIM Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306224 SIM Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306232 SIM Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306240 SIM Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306259 SIM Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306267 SIM Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306275 SIM Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306283 SIM Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306291 SIM Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306305 SIM Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306313 SIM Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306321 SIM Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306330 SIM Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306348 SIM Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306356 SIM Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306364 SIM Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306372 SIM Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306380 SIM Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306399 SIM Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306402 SIM Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306410 SIM Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306429 SIM Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306437 SIM Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306445 SIM Aslo - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306453 SIM Aspergilus, reação sorológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306461 SIM Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 6

40306470 SIM Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306488 SIM Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306496 SIM Blastomicose, reação sorológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306500 SIM Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306518 SIM Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306526 SIM Brucela, prova rápida NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306534 SIM C1q - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306542 SIM C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306550 SIM C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306569 SIM CA 50 - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306577 SIM CA-242 - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306585 SIM CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306593 SIM Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







55

Código

Tab 22



40306607 SIM Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306615 SIM Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306623 SIM Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306631 SIM Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306640 SIM Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306640 SIM Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306658 SIM Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306666 SIM Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306674 SIM Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306682 SIM Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306690 SIM Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40306720 SIM Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306739 SIM Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306747 SIM Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306755 SIM Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306763 SIM Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306771 SIM Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306780 SIM Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306798 SIM Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306801 SIM Echovírus (painel) sorologia para SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306810 SIM Equinococose (Hidatidose), reação sorológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306828 SIM Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306836 SIM Esporotricose, reação sorológica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306844 SIM Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40306852 SIM Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306860 SIM Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306879 SIM Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306887 SIM Genotipagem do sistema HLA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA





40306895 SIM Giardia, reação sorológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306909 SIM Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306917 SIM Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306925 SIM Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306933 SIM Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306941 SIM Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306950 SIM Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306968 SIM Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306976 SIM Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306984 SIM Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306984 SIM Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306992 SIM Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40306992 SIM Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307018 SIM Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307026 SIM Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307026 SIM Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307034 SIM Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307042 SIM Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307050 SIM Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307069 SIM Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307077 SIM Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307085 SIM Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307093 SIM Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307107 SIM Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307115 SIM Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307123 SIMHipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase,

PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cadaSIM


40307131 SIM Histamina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307140 SIM Histona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307158 SIM Histoplasmose, reação sorológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307166 SIM HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307174 SIM HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







56

Código

Tab 22



40307182 SIM HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307190 SIM HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40307204 SIM HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40307212 SIM HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307220 SIM IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307239 SIM IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307247 SIM IgD - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307255 SIM IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307263 SIM IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307271 SIM IgE, total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307280 SIM IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307298 SIM IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307301 SIM IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307310 SIM Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307328 SIM Imunocomplexos circulantes, com células Raji - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307336 SIM Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307344 SIM Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307352 SIM Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307360 SIM Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307379 SIM Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307387 SIM Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307395 SIM Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307409 SIM Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307417 SIM Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307425 SIM Leptospirose, aglutinação - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307433 SIM Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307441 SIM Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307450 SIM Listeriose, reação sorológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307468 SIM Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307476 SIM Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307484 SIM Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307492 SIM Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307506 SIM Mantoux, IDeR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307514 SIM MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307522 SIM Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307530 SIM Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307565 SIM Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307565 SIM Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307573 SIM Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307581 SIM Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307590 SIM Montenegro, IDeR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307603 SIM Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307603 SIM Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307611 SIM Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307620 SIM Peptídio intestinal vasoativo, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307638 SIM PPD (tuberculina), IDeR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307654 SIM Proteína C, teste imunológico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307662 SIM Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307689 SIM Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307697 SIM Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307700 SIM Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307719 SIM Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307727 SIM Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307735 SIM Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307743 SIM Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307751 SIM Sífilis - TPHA - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307760 SIM Sífilis - VDRL SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307778 SIM Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307786 SIM Teste respiratório para H. Pylori NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307794 SIM Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307808 SIM Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307816 SIM Toxoplasmina, IDeR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







57

Código

Tab 22



40307824 SIM Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307832 SIM Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307840 SIM Urease, teste rápido para helicobacter pylori SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307859 SIM Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307867 SIM Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307875 SIM Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307883 SIM Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307891 SIM Widal, reação de NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307905 SIM Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA




40307913 SIM Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307921 SIM Anti-hialuronidase, determinação da NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307930 SIM Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307948 SIM Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307956 SIM Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40307964 SIM Chagas, hemoaglutinação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307972 SIM Chagas (Machado Guerreiro) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40307999 SIM Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40308014 SIM Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308022 SIM DNCB - teste de contato SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308030 SIM Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308049 SIM Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308065 SIM Gonococo - hemaglutinação (HA) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308081 SIM Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308090 SIM NBT estimulado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308120 SIM Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308138 SIM Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308154 SIM Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308162 SIM Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308162 SIM Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308170 SIM Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308170 SIM Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308197 SIM Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308197 SIM Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308200 SIM Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308219 SIM Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308235 SIM HER2 dosagem do receptor SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 30

40308243 SIM Poliomelite sorologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308251 SIM Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308278 SIM Schistosomose, pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308286 SIM Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308294 SIM Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308308 SIM Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308316 SIM Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308324 SIM Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308332 SIM Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308340 SIM Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308359 SIM Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308367 SIM Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308375 SIM Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308383 SIM Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308391 SIM Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308405 SIM Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308413 SIM Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308421 SIM Ameba, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308430 SIM Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308448 SIM Anti 68 KD (Cóclea) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308456 SIM Anti citosol hepático NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308464 SIM Anti cromatina - IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308472 SIM Anti GM1 - IgG/IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308480 SIM Anti HU (Western Blot) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







58

Código

Tab 22



40308499 SIM Anti KU NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308502 SIM Anti parainfluenza tipo 1,2,3 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308510 SIM Anti PCNA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308529 SIM Anticorpos antipneumococos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308537 SIM Anti RI (Western Blot) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308545 SIM Anti ribossomal P NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308553 SIM Anti transglutaminase tecidual - IgA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308561 SIM Anti transglutaminase tecidual - IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308570 SIM Anti YO NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308588 SIM Anti YO líquor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308596 SIM Anticorpos anti 21 hidroxilase NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308618 SIM Anticorpos anti anexina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308626 SIM Anticorpos anti antígeno hepático solúvel NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308634 SIM Anticorpos anti coccidióides, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308642 SIM Anticorpos anti colágeno tipo 2 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308650 SIM Anticorpos anti fator intrinseco NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308669 SIM Anticorpos anti febre, qualquer soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308677 SIM Anticorpos anti Fibrilarina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308685 SIM Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308693 SIM Anticorpos anti granulócitos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308707 SIM Anticorpos anti Hantavirus NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308723 SIM Anticorpos anti líquor bartonella NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308731 SIM Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308740 SIM Anticorpos anti líquor GM1 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308758 SIM Anticorpos anti MAG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308766 SIM Anticorpos anti MI-2 auto NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308774 SIM Anticorpos anti Mielina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308782 SIM Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308790 SIM Anticorpos anti pele NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308804 SIM Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 4

40308812 SIM Anticorpos anti PM1 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308820 SIM Anticorpos anti reticulina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308839 SIM Anticorpos anti strongilóides NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308847 SIM Anticorpos anti sulfatídeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308855 SIM Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308863 SIM Anticorpos anti vírus herpes 6 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308871 SIM Anticorpos anti vírus rábico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308880 SIM Anticorpos arbovírus, painel NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308898 SIM Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308901 SIM Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40308910 SIM Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308928 SIM Anticorpos Coxsackie A, outros materiais NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308936 SIM Anticorpos CV2 auto, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308944 SIM Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308952 SIM Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308960 SIM Anticorpos Gangliosídeos, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308979 SIM Anticorpos Gd1A - IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308987 SIM Anticorpos Gd1A - IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40308995 SIM Anticorpos Gd1B - IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309010 SIM Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309029 SIM Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309029 SIM Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309037 SIM Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309045 SIMCélulas, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos

orgânicosSIM


40309053 SIM Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309061 SIM Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309070 SIMH. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicosSIM


40309088 SIM Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309096 SIM Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309100 SIM

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e

hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG +

reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2)

SIM


Legenda:







59

Código

Tab 22



40309118 SIM

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e

hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues

(2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias

SIM


40309126 SIMLCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e

hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)SIM


40309134 SIM Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309142 SIM Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309150 SIM Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309169 SIM Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309177 SIM Nonne-Apple; reação NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309185 SIM Takata-Ara, reação NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309193 SIM Babesia microti em líquor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309207 SIM Coccidióides em líquor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309215 SIM Líquor cisticercose Western Blot NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309223 SIM Líquor encefalite, painel NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309231 SIM Líquor imunofenotipagem T e B NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309240 SIM Líquor índice IgG para citomegalovirus NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309258 SIM Líquor látex para meningite NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309266 SIM Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309304 SIM Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309312 SIM Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309320 SIMEspermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de

revitalizaçãoSIM


40309401 SIM Clements, teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309410 SIM Espectrofotometria de líquido amniótico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309428 SIM Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309436 SIM Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309444 SIM Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309452 SIM Azul de nilo no líquido amniótico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40309509 SIM Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309517 SIM Ragócitos, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40309525 SIM Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310019 SIM A fresco, exame SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310035 SIM Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310043 SIM Antígenos fúngicos, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310043 SIM Antígenos fúngicos, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310051 SIM B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310051 SIM B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310060 SIM Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310060 SIM Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310078 SIM Chlamydia, cultura SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310086 SIM Cólera - identificação (sorotipagem incluída) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310094 SIM Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310108 SIM Criptococo (tinta da China), pesquisa de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310108 SIM Criptococo (tinta da China), pesquisa de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310116 SIM Criptosporidium, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310124 SIM Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40310132 SIM Cultura para bactérias anaeróbicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310132 SIM Cultura para bactérias anaeróbicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310140 SIM Cultura para fungos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310140 SIM Cultura para fungos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310159 SIM Cultura para mycobacterium SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310167 SIM Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310167 SIM Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310175 SIMCultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) +

campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágicaSIM


40310175 SIMCultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) +

campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágicaSIM


40310183 SIM Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310183 SIM Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310191 SIM Cultura, herpesvírus ou outro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310205 SIM Cultura, micoplasma ou ureaplasma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310213 SIM Cultura, urina com contagem de colônias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







60

Código

Tab 22



40310221 SIM Estreptococos - A, teste rápido SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310230 SIM Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310230 SIM Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310248 SIM Hemocultura (por amostra) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA





40310256 SIM Hemocultura automatizada (por amostra) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310264 SIM Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310272 SIM Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310280 SIM Hansen, pesquisa de (por material) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310280 SIM Hansen, pesquisa de (por material) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310299 SIM Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310302 SIM Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310310 SIM Paracoccidioides, pesquisa de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310329 SIM Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310337 SIM Rotavírus, pesquisa, Elisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310345 SIM Treponema (campo escuro) - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310353 SIM Vacina autógena NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310361 SIM Citomegalovírus - shell vial - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310370 SIM Microsporídia, pesquisa nas fezes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310388 SIM Sarcoptes scabei, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310400 SIM Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310418 SIM Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40310426 SIM Antibiograma automatizado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA




40310434 SIM Leishmania, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310442 SIM Chlamydia pneumoniae, painel NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310450 SIM CMV para imunofluorescência direta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310469 SIM Cultura para listeria NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310477 SIM Gardnerella, cultura NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310485 SIM Helicobacter pylori, cultura de biópsia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310493 SIM Herpes para imunofluorescência direta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310515 SIM Pesquisa de antígenos bacterianos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310523 SIM Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310531 SIM Poder bactericida (pós administração de antibiótico) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310540 SIM Protozoários, cultura para SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310558 SIM Streptococcus B hemol cultura qualquer material SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310558 SIM Streptococcus B hemol cultura qualquer material SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310566 SIM Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310574 SIM Trichomonas, cultura para NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310582 SIM Yersinia enterocolitica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310590 SIM Antígenos bacterianos / vários materiais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310604 SIM Antifungigrama SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310612 SIM Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310620 SIM Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310639 SIM Demodex folliculorum, pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310647 SIM Cultura quantitativa queimados (pele) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310655 SIM Influenza vírus, isolamento NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310663 SIM Lactamase, teste da cepa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310671 SIM Cultura em leite materno SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310671 SIM Cultura em leite materno SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310680 SIM Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310698 SIM Acanthamoeba, cultura NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310701 SIM Corynebacterium diphiteriae, pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310710 SIM Pesquisa de VRE NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40310728 SIM Fungos morfologia/bioquímica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40310736 SIM Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311015 SIM Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







61

Código

Tab 22



40311023 SIM Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311031 SIM Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311040 SIM Cálculos urinários - análise SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311058 SIMCatecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na

urinaSIM


40311066 SIM Cistinúria, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311074 SIM Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311082 SIM Corpos cetônicos, pesquisa - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311090 SIM Cromatografia de açúcares - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311104 SIM Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311112 SIM Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311112 SIM Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311120 SIM Frutosúria, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311139 SIM Galactosúria, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311147 SIM Lipóides, pesquisa - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311155 SIM Melanina, pesquisa - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311163 SIM Metanefrinas urinárias, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311171 SIM Microalbuminúria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311180 SIM Pesquisa ou dosagem de um componente urinário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA





















40311198 SIM Porfobilinogênio, pesquisa - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311201 SIM Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311210 SIM Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311228 SIM Uroporfirinas, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311236 SIM 2,5-hexanodiona, dosagem na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311244 SIM Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311252 SIM Porfobilinogênio - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311260 SIM Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311279 SIM Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311287 SIM Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311295 SIM Contagem sedimentar de Addis SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311309 SIM Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311317 SIM Fenilcetonúria, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311325 SIM Histidina, pesquisa - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311333 SIM Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311341 SIM Mioglobina, pesquisa - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311350 SIM Osmolalidade, determinação - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311368 SIM Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311376 SIM Prova de diluição - na urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311384 SIM Sobrecarga de água, prova - na urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311392 SIM Tirosinose, pesquisa - na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311406 SIM Fenciclidina na urina (amostra isolada) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311414 SIM Ferro urinário (urina 24h) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311422 SIM Gordura na urina, pesquisa de NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311430 SIM Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311449 SIM MDMA (Êxtase), triagem (urina) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







62

Código

Tab 22



40311457 SIM Pesquisa de espermatozóide na urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311465 SIM Substâncias redutoras, pesquisa (urina) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311473 SIM Teste de concentração urinária após DDAVP SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40311481 SIM Urina, pesquisa antígeno para Legionella NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311490 SIM Urocitograma NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40311503 SIM Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312011 SIM Cristalização do muco cervical, pequisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312020 SIM Cromatina sexual, pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40312046 SIM Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312054 SIM Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312062 SIMPerfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-

cíclicoSIM


40312070 SIMGastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material

inclusive tubagem), testeSIM


40312089 SIM Hollander (inclusive tubagem), teste NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312097 SIM Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312100 SIM Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312119 SIM Tubagem duodenal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312127 SIM Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



DUT

Nº 22





40312135 SIM pH - tornassol - pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312143 SIMProva atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C"

reativa)SIM



reativa)SIM



reativa)SIM


DUT

Nº 22


reativa)SIM


40312151 SIM Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA






40312160 SIM Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312178 SIMTeste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa

+ eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)SIM

















40312186 SIM Cálculo biliar, análise química NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312194 SIM Coleta de escarro induzida SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312208 SIM Cristalografia análise de cálculo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312216 SIM Esclerose múltipla, painel NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312224 SIM Espectrometria de massa em tandem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 2

40312232 SIM Identificação de verme SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312240 SIM Isolamento de microorganismos especiais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312259 SIM Lavado gástrico, colheita por SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312267 SIM Líquido pleural citológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40312275 SIM Pepsinogenio 2 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







63

Código

Tab 22



40312283 SIM Perfil para líquidos biológicos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312291 SIM Proteína 14-3-3 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312305 SIM Prova de restrição calórica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312313 SIM Prova fármaco-dinâmica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312321 SIM Semiologia para impotência NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312330 SIM Sexagem fetal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312364 SIM Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312372 SIM Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312380 SIM Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312399 SIM Vírus respiratório, triagem secreção traqueal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312402 SIM Vírus respiratório, triagem swab nasal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312410 SIM Teste respiratório da xylose NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312429 SIM Teste respiratório de intolerância a frutose NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312437 SIM Teste respiratório de intolerância a glicose NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312445 SIM Teste respiratório de intolerânica a lactose NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312453 SIM Teste respiratório de intolerância a sacarose NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312461 SIM Teste respiratório de intolerância a sorbitol NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40312470 SIM Teste respiratório da lactulose (8 amostras) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313018 SIM Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313026 SIM Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313034 SIM Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313042 SIM Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313050 SIM Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313069 SIM Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313077 SIM Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313085 SIM Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313093 SIM Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313107 SIM Chumbo - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313115 SIM Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313123 SIM Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313131 SIM Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313140 SIM Etanol - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313158 SIM Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313166 SIM Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313174 SIM Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313182 SIM Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313190 SIM Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313204 SIM Metanol - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313212 SIM P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313220 SIM P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313239 SIM Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313247 SIM Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313255 SIM Selênio, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313263 SIM Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313271 SIM Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313280 SIM Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313280 SIM Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313298 SIM Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313301 SIM Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313310 SIM Cromo - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313328 SIM Zinco - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313336 SIM Salicilatos, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313344 SIM Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40313352 SIM Berílio, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40313360 SIM Brometo, sangue total NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314014 SIM Apolipoproteína E, genotipagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314022 SIM Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 14

40314030 SIM Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314049 SIM Cromossomo philadelfia - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314049 SIM Cromossomo philadelfia - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314057 SIM Fator V de Leiden por PCR - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 25

40314065 SIM Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

Legenda:







64

Código

Tab 22



40314073 SIM Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314081 SIM Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 28

40314090 SIM Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314103 SIM Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314111 SIM Hepatite C - genotipagem - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 29

40314120 SIM HIV - carga viral PCR - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314138 SIM HIV - qualitativo por PCR - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314146 SIM HIV, genotipagem - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 31

40314154 SIM HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314154 SIM HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314162 SIM HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314170 SIM Mycobactéria PCR - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314189 SIM Parvovírus por PCR - pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314197 SIM Proteína S total + livre, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314200 SIM Rubéola por PCR - pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314219 SIM Sífilis por PCR - pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314227 SIM Toxoplasmose por PCR - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 125

40314235 SIM X frágil por PCR - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40314243 SIM Chlamydia por biologia molecular - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314251 SIM Citogenética de medula óssea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314260 SIM Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40314278 SIM Pesquisa de outros agentes por PCR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314286 SIM Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40314294 SIM Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 29

40314294 SIM Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 31

40314308 SIM Quantificação de outros agentes por PCR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314316 SIM SCIH tipagem molecular de bactérias NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314324 SIM Clonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiais NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314332 SIM Clonalidade para células T, detecção por PCR, sangue total NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314340 SIM Coronavirus, detecção por PCR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314359 SIM Epstein BARR vírus por PCR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314367 SIM Hepatite B, genotipagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314375 SIM Herpes vírus humano 1,2 por PCR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314383 SIM Herpes vírus humano 6,7 por PCR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314391 SIM Herpes vírus humano 8 por PCR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314405 SIM Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314413 SIM Hepatite C quantitativo por TMA SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 29

40314421 SIM Papiloma virus humano, genotipagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314430 SIM HLA B27, fenotipagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 32

40314448 SIM HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314448 SIM HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314456 SIM Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314472 SIM Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314480 SIM Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314499 SIM Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênita NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314502 SIM HIV amplificação do DNA (PCR) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314502 SIM HIV amplificação do DNA (PCR) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 31

40314510 SIM Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314529 SIM TMA qualitativo para hepatite C NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40314537 SIM Chlamydia - PCR, amplificação de DNA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314545 SIM Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40314561 SIM Vírus Zika - por PCR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DUT Nº 111

40316017 SIM 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316025 SIM 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316033 SIM Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316041 SIM Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316050 SIM Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316068 SIM Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316076 SIM Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







65

Código

Tab 22



40316084 SIM Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316092 SIM Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316106 SIM Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316114 SIM Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316122 SIM Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316130 SIM Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316149 SIM Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316157 SIM Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316165 SIM Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316173 SIM Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316181 SIM Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316190 SIM Cortisol - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316203 SIM Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316211 SIM Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316220 SIM Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316238 SIM Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA










40316246 SIM Estradiol - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316254 SIM Estriol - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316262 SIM Estrona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316270 SIM Ferritina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316289 SIM Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316297 SIM Gastrina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316300 SIM Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316319 SIM Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316327 SIM Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316335 SIM Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316343 SIM Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316351 SIM Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316360 SIM Insulina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316378 SIM Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA




40316386 SIM Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316394 SIM Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316408 SIM Progesterona - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316416 SIM Prolactina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316424 SIM PTH - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316432 SIM Renina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316440 SIM Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316459 SIM Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316467 SIM T3 livre - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316475 SIM T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316483 SIM T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316491 SIM T4 livre - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316505 SIM Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316513 SIM Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316521 SIM Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316530 SIM Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316548 SIM Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







66

Código

Tab 22



40316556 SIM Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316564 SIM Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316572 SIM Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316580 SIM Adiponectina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316599 SIM AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316602 SIM AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316610 SIM Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316629 SIM Androsterona NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316637 SIM Angiotensina II NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316645 SIM Anticorpos antinucleossomo, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316653 SIM Antígenos prostático específico complexado, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316661 SIM Aquaporina 4 (AQP4) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 117

40316670 SIM Capacidade de ligação da vitamina B12 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316688 SIM Corticosterona NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316696 SIM CRH NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316718 SIM Cromogranina A, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316726 SIM Curva de peptídeo C e insulina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316734 SIM Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316742 SIM DCB NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316750 SIM Dehidro rodamina teste de oxidação NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316769 SIM Deoxicorticosterona, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316777 SIM Dosagem de 18 hidroxicortisterona NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316785 SIM Dosagem de ácido hipúrico em urina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316793 SIM Dosagem de ácido trans-mucônico em urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316807 SIM Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316815 SIM Fator II de crescimento, símile a insulina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316823 SIM Fator liberador hormônio do crescimento GH NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316831 SIM Glicose após estímulo/glucagon SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316840 SIM Glicosuria fracionada (4 dosagens) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316858 SIM Globulina ligadora do cortisol NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316866 SIM Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316874 SIM HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316882 SIM Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316890 SIM Hormônio anti muleriano NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316904 SIM Hormônio estimulador do alfa melanócito NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316912 SIM ICA 512 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316920 SIM IGFBP-1 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316939 SIM IGFBP-2 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316947 SIM Índice de recuperação da tireoglobulina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316955 SIM Insulina livre SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316963 SIM Insulina total e livre SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40316971 SIM Megateste NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40316998 SIM Melatonina (sangue) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317013 SIM Monitorização de glicose 1 dia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317021 SIM Monitorização de glicose 2 dias NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317030 SIM Monitorização de glicose 3 dias NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317056 SIM Pregnenolona, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317064 SIM Pró-insulina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317072 SIM Proteína ligadora hormônio de crescimento GH NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317080 SIM Prova de sobrecarga de glicose para insulina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317099 SIM Receptor fator de crescimento epidermal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317102 SIM Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317110 SIM Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317129 SIM Teste com ACTH para dosagem de DHEA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317137 SIM Teste com cálcio para dosar calcitonina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317145 SIM Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317153 SIM Teste com estímulo para renina após captopril SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317161 SIM Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317170 SIM Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317188 SIM Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317196 SIM Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317200 SIM Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317218 SIM Teste de reserva funcional com l-arginina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317226 SIM Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317234 SIM Tetrahidroaldosterona NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







67

Código

Tab 22



40317242 SIM TRH, dosagem do NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317250 SIM Curva insulínica e glicêmica clássica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317250 SIM Curva insulínica e glicêmica clássica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317269 SIM Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA








40317307 SIM Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS



40317331 SIM Curva glicêmica prolongada (7 dosagens) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317340 SIM C-Telopeptídeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317366 SIM Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317374 SIM Cortisol ritmo (2 dosagens) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317382 SIM Testosterona na saliva, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS



40317404 SIM Metanefrinas urinária após clonidina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317412 SIM Paratomônio, proteína relacionada, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317420 SIM Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317439 SIM Restrição hídrica, teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317447 SIM Teste de estímulo para cortisol com insulina (cada) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317455 SIM Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317463 SIM Curva de HGH com clonidina (cada dosagem) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40317471 SIM Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40317480 SIM Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319016 SIM APT teste NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319024 SIM Atividade de protease fator Von Willebrand NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319032 SIM Cadeia Kappa leve livre SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319040 SIM Cadeia Kappa-Lambda leve livre SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319059 SIM Células tumorais circulante mama Cellsearch NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319067 SIM Coenzima Q10 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319075 SIM Fator alfa necrose tumoral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319083 SIM Fator B properdin, dosagem soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319091 SIM Fator X ativado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319105 SIM Ferro medula óssea NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319113 SIM Hemácias, contagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319113 SIM Hemácias, contagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319121 SIM Hemácias, tempo de sobrevida das SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319130 SIM Hemoglobina fetal, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319148 SIM Hemólise SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319156 SIM Índice de segmentação dos neutrófilos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319164 SIM Linfócitos, cultura com candida albicans NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319172 SIM Microesferócitos, pesquisa de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319180 SIM Molibidenio (sangue) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319199 SIM Neutrófilos, pesquisa de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319202 SIM Pesquisa de alfa talassemia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319210 SIM Pesquisa de beta talassemia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319229 SIM Pesquisa hemoglobina H SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319237 SIM Protrombina fragmento 1 e 2 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319245 SIM Prova funcional DDAVP - hemofilia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319253 SIM Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319261 SIM Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319270 SIM Tempo de Lise de Euglobulina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319288 SIM Teste cruzado de grupos sanguíneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319296 SIM Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319296 SIM Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319300 SIM Viscosidade plasmática ou sanguínea NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319318 SIM Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319326 SIM Protrombina, pesquisa de mutação SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 61

40319334 SIM CD 52 marcador isolado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







68

Código

Tab 22



40319342 SIM Disfibrinogenemia, pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319350 SIM HPA1 genotipagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319369 SIM CD3, imunofenotipagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319377 SIM CD34, imunofenotipagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319385 SIM Ciclina D1, imunofenotipagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319393 SIM Adesividade plaquetária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319407 SIM Tempo de coagulação ativado (TCA) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319415 SIM Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319423 SIM Anti-fator Xa, atividade NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40319431 SIM Cross match plaquetário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319440 SIM Fator II, dosagem do inibidor SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 49

40319458 SIM Fator VII, dosagem do inibidor SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 49

40319466 SIM Fibrinogênio quantitativo, nefelometria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319474 SIM Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40319482 SIM Imunofenotipagem Imunod nível 2 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321010 SIM Colesterol esterificado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321029 SIM Deficiência da MCAD SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 2

40321029 SIM Deficiência da MCAD SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40321037 SIM Deficiente de carboidrato, transferrina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321045 SIM Dexametasona NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321053 SIM Dióxido de carbono, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321061 SIM Dosagem de cafeína NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321070 SIM Dosagem de cortisona NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321088 SIM Dosagem de eletrólitos (sol. diálise) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321096 SIM Dosagem de ferro em tecido hepático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321100 SIM Dosagem de metilfenidato NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321118 SIM Dosagem de mitotane NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321126 SIM Dosagem de pema, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321134 SIM Drogas de abuso, triagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321142 SIM Efexor, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321169 SIM Estrôncio, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321193 SIM Haloperidol, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321207 SIM Homocistina, pesquisa de SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321223 SIM Imipenem, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321231 SIM Índice de saturação de ferro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321240 SIM Inibina A NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321258 SIM Inibina B, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321266 SIM Interleucina 10 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321274 SIM Interleucina 1B NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321282 SIM Interleucina 6 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321290 SIM Isoenzimas de CPK NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321304 SIM Isotretinoina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321312 SIM Itraconazol SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321320 SIM Ketamina, dosagem soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321339 SIM Kunkel (sulfato de zinco), reação de NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321347 SIM Levetiracetam, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321355 SIM Lindane, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321363 SIM Maconha, dosagem soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321371 SIM Macroamilase NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321380 SIM Marcadores cardíacos diagnósticos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA








40321398 SIM Metanefrinas plasmáticas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321401 SIM Morfina (sangue) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321410 SIM Neurontin SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321428 SIM Nicotina qualitativa urina (amostra isolada) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321436 SIM Nifedipina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321444 SIM Opiáceos quantitativo (urina) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







69

Código

Tab 22



40321452 SIM Painel qualitativo para diurético (urina) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321460 SIM Paroxetina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321479 SIM Penicilina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321487 SIM Pesquisa de nitritos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321495 SIM Polipeptídeo pancreático NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321509 SIM Porfirinas fracionadas plasmáticas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321517 SIM Prozac, dosagem (sangue) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321525 SIM Reserpina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321533 SIM Resistência a proteína C ativada NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321541 SIM Respiridona, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321550 SIM Serotonina (sangue) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321568 SIM Sirolimus, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321576 SIM Somatostatina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321584 SIM Substância P, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321592 SIM Tioridazina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321606 SIM Titânio, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321614 SIM Topiramato, dosagem (sangue) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321622 SIM Toxina botulinica, pesquisa (alimentos) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321630 SIM Toxina botulinica, pesquisa (sangue) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321657 SIM Trifluoperazina, dosagem soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321665 SIM Triptase, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321673 SIM Vanádio, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321681 SIM Vigabatrina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321690 SIM Cefalexina dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321703 SIM Ceftriaxona dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321711 SIM Clindamicina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321720 SIM Clobazam dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321738 SIM Clonazepan, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321746 SIM Clorpromazina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321754 SIM Clozapina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321762 SIM Colinesterase com inibição de Dibucaina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321762 SIM Colinesterase com inibição de Dibucaina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321770 SIM Disopiramida, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321789 SIM Dissulfiram, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321797 SIM Doxepina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321800 SIM Flunitrazepam, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321819 SIM Fluoxetina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321827 SIM Galactocerebrosidase, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321835 SIM Heroína, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321843 SIM Heroína, dosagem, cabelo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321851 SIM Interleucina 4, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321860 SIM Interleucina 8, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321878 SIM Iodo, dosagem na urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321886 SIM Isopropanol, sangue total NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321894 SIM Lioresal, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321908 SIM Isopropanol, urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321916 SIM Lorazepam, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321924 SIM LSD, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321932 SIM LSD, dosagem cabelo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321940 SIM Macrocreatinoquinase, pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321959 SIM Manganes eritrocitário, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40321967 SIM Manganes sérico, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321975 SIM Maprotilina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321983 SIM Midazolam, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40321991 SIM Opiaceos, detecção NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322017 SIM Opiaceos, detecção no cabelo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322025 SIM Pirimetamina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322033 SIM Serotonina, dosagem urinária NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322041 SIM Sulfadiazina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322050 SIM Sulfametoxazol, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322068 SIM Sulfapiridina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322076 SIM Sulfisoxazol, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322084 SIM Swelling test SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322092 SIM Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322106 SIM Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322114 SIM Vancomicina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







70

Código

Tab 22



40322122 SIM Vitamina H (Biotina), dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322130 SIM Zolpidem, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322149 SIM Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322157 SIM Ácido fitânico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322165 SIM Ácido hialuronico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322173 SIM Iduronato-2 sulfatase, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322181 SIM N-Acetilgalactosaminidase, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322181 SIM N-Acetilgalactosaminidase, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322190 SIM N-Acetilglicosaminidase, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322203 SIM Neopterina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322211 SIM N-Metil formamida, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322220 SIM Pentaclorofenol, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322238 SIM Piretróides inseticidas, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322246 SIM Receptor solúvel de transferrina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322254 SIM Superoxido dismutase, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322262 SIM Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322270 SIM Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322289 SIM Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322297 SIM Creatina eritrocitária NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322300 SIM Curva glicêmica clássica (5 dosagens) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322319 SIM Everolimus, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322327 SIM Radicais livre no soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322335 SIM Radicais livre na urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322343 SIM Teste de absorção de triglicérides (sobrecarga) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322351 SIM 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322360 SIM Alfa fetoproteína L3, líquor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322378 SIM Albumina, líquor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322386 SIM Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322386 SIM Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322394 SIM Alfa L-iduronase, plasma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322408 SIM Bicarbonato na urina, amostra isolada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322416 SIM Carnitina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322424 SIM Cistatina C, dosagem no sangue NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322432 SIM Cobre eritrocitário, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322440 SIM Cocaína, dosagem, sangue total NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322459 SIM Colesterol LDL peroxidada NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322467 SIM Índice de ácido úrico/creatinina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322467 SIM Índice de ácido úrico/creatinina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322475 SIM Índice de cálcio/creatinina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322475 SIM Índice de cálcio/creatinina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322483 SIM Índice de proteína/creatinina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322483 SIM Índice de proteína/creatinina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322491 SIM Tripsina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322505 SIM Zinco eritrocitário, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40322513 SIM Transcobalamina, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322521 SIM Acetoacetato, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322530 SIM Biperideno, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322548 SIM Catalase eritrocitária NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322556 SIM 1,3-Beta-D-Glucan, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40322564 SIM Amiloidose - TTR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323013 SIM Anticorpos GQ1B - IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323021 SIM Anticorpos Hama NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323030 SIM Acetilcolina, anticorpos ligador receptor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323048 SIM Acetilcolina, anticorpos modulador receptor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323056 SIM Anticorpos neutralizado do interferon NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323064 SIM Anticorpos PLA-2, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323080 SIM Anticorpos protombina - IgG/IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323099 SIM Anticorpos vírus Herpes 8 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323102 SIM Antigenemia para citomegalovirus NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323110 SIM Antígenos de aspergillus galactomannan SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323129 SIM Antígenos inalatórios anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323137 SIM Antígenos proteinas S NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323145 SIM BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323153 SIM C4d fragmento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323161 SIM C6 complemento NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS


Legenda:







71

Código

Tab 22





40323200 SIM Campylobacter, sorologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323218 SIM Cisticercose Western Blot NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323234 SIM Coxsackie A, NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323242 SIM Detecção antígeno histoplasma (urina) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323250 SIM Detecção de CMV para RNA nasba NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323269 SIM Detecção de enterovirus no líquor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323307 SIM Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323315 SIM Epstein BARR antígeno nuclear - IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323323 SIM Esquisocitos, pesquisa de NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323331 SIM Febre amarela, sorologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323340 SIM Febre do mediterrâneo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323358 SIM Fenotiazinas qualitativas urina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323366 SIM Fenotipagem virtual para HIV NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323374 SIM Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323382 SIM Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323404 SIM Hepatite E - IgM/IgG SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323412 SIM Heptimax, dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323420 SIM Herpes vírus 7 - IgG/IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323439 SIM Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323447 SIM Hipersensibilidade pneumonite triagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323455 SIM Histoplasma, pesquisa de NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323471 SIM HLA locus C SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323480 SIM Imunofenotipagem T e B SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323498 SIM Isoprostano NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323501 SIM Kleihauer NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323510 SIM Lyme para Western Blot SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323510 SIM Lyme para Western Blot SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323528 SIM Mata autoanticorpo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323536 SIM Neisseria meningitidis IgG resp vacinal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323552 SIM Neuropatia motora, painel SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40323560 SIM Painel para meningoencefalite (líquor) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323579 SIM Perfil para anticorpos anti gangliosídeo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323587 SIM Pesquisa antígeno da legionella NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323595 SIM Pesquisa de adenovirus SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40323609 SIM Pesquisa de antígenos de giardia lamblia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323617 SIM Pesquisa de células Tzanck NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323625 SIM Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323641 SIM Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323650 SIM Pesquisa para Gardnerella NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323668 SIM Pesquisa para haemophilus ducreyi NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323676 SIM Pesquisa rápida para influenza A e B NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323684 SIM Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323692 SIM Plaquetas induzidas por heparina anticorpo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323706 SIM Proteína C antígeno NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323714 SIM Proteína ligadora fração C4 complemento NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323722 SIM Proteína para ribossomal anticorpo soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323730 SIM Reatividade contra painel de linfócitos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323749 SIM Receptor de interleucina 2 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323757 SIM Rubéola, IHA para NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323765 SIM Screening para anticorpos anti HLA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323773 SIM Sorologia para Babesia microti NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323781 SIM Sorologia para febre da montanha rochosa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323790 SIM Sub-classes de IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323803 SIM T3 autoanticorpo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323811 SIM T4 autoanticorpo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323846 SIM Tularemia, anti NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323854 SIM Unidades avançadas - triagem HCG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323862 SIM Vírus respiratório, pesquisa rápida NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323870 SIM West Nile sorologia líquor LCR NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323889 SIM ZAP-70 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323897 SIM Anticorpos antidifteria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







72

Código

Tab 22



40323900 SIM Anticorpos antitétano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323919 SIM Teste rápido para detecção de HIV em gestante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323927 SIM Filagrina, anticorpos IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323935 SIM Bartonella, anticorpos IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323943 SIM Bartonella, anticorpos IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323951 SIM Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323960 SIM Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323978 SIM Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40323986 SIM Calprotectina, detecção nas fezes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40323994 SIM Contraimunoeletroforese NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324010 SIM Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324028 SIM Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324036 SIM Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324044 SIM Coxsackie A9, anticorpos IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324052 SIM Coxsackie B1-6, anticorpos IgM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324060 SIM Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324079 SIM HIV1/2, anticorpos (teste rápido) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324087 SIM Imunoglobulina M, dosagem no líquor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324095 SIM LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324109 SIM Norovirus, pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324117 SIM Profilagrina, anticorpos IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324125 SIM Proteinase 3, anticorpo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324133 SIM Quantiferon tb gold test NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324141 SIM SP 100/PML, anticorpo IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324150 SIM Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324168 SIM Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324176 SIM Chikungunya, anticorpos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324184 SIM Gangliosídeo 4, anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324192 SIM Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324206 SIM Antígenos de histocompatibilidade (séries A ou B) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324214 SIM Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324222 SIM Fosfatidilserina, anticorpos IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324230 SIM Fosfatidilserina, anticorpos IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324249 SIM Fosfatidilserina, anticorpos IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324257 SIM HU (anti neurônio), anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324265 SIM Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324273 SIM Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, líquor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324290 SIM Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324303 SIM CTX interligadores C terminais NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324311 SIM Profilagrina, anticorpos, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324320 SIM Filagrina, anticorpos, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324338 SIM Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324346 SIM Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324354 SIM Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324362 SIM Hepatite E - anticorpos IgG SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324370 SIM Hepatite E - anticorpos, IgM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324389 SIM HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324397 SIM Imunoglobulina G, líquor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324400 SIM Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324419 SIM Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324427 SIM Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324435 SIM Receptor insulina, anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324443 SIM Rotavírus, anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324451 SIM Antígeno HTLV III (HIV), EIE NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324460 SIM Estreptococus A, sorologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324478 SIM Imunoglobulina A, dosagem no líquor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324486 SIM Trichinella Spiralis, anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324494 SIM RNA Polimerase III, anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324508 SIM Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324516 SIM Células Sesary, pesquisa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324524 SIM Determinação de Apoptose NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324532 SIM Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324559 SIM Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324567 SIM Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40324575 SIM Ehrlichia chaffeensis, sorologia para NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40324583 SIM Toxina butoliníca A, anticorpo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







73

Código

Tab 22



40324591 SIM Vírus Zika - IgG SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DUT Nº 113

40324605 SIM Vírus Zika – IgM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA DUT Nº 112

40401014 SIM Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40401014 SIM Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40401022 SIM Transfusão (ato médico de acompanhamento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40401022 SIM Transfusão (ato médico de acompanhamento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402010 SIMMaterial descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto

transfusão intra-operatóriaSIM


40402010 SIMMaterial descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto

transfusão intra-operatóriaSIM


40402029 SIM Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402029 SIM Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402037 SIM Sangria terapêutica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402045 SIM Unidade de concentrado de hemácias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402053 SIM Unidade de concentrado de hemácias lavadas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402061 SIM Unidade de concentrado de plaquetas por aférese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402070 SIM Unidade de concentrado de plaquetas randômicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402088 SIM Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402096 SIM Unidade de plasma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402100 SIM Unidade de sangue total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402118 SIM Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402118 SIM Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402126 SIM Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402126 SIM Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402134 SIM Irradiação de componentes hemoterápicos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402142 SIM Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402142 SIM Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402150 SIM Unidade de concentrado de granulócitos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402169 SIM Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40402177 SIM Concentrado de hemácias CMV negativos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40403017 SIMAcompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou

hemoterapeutaSIM



hemoterapeutaSIM


DUT

Nº 70


hemoterapeutaSIM


DUT

Nº 71

40403025 SIM Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403033 SIM Aplicação de medula óssea ou células tronco SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403033 SIM Aplicação de medula óssea ou células tronco SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403041 SIM Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403050 SIM Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403050 SIM Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403050 SIM Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403068 SIM Coleta de biópsia de medula óssea por agulha SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403076 SIM Coleta de medula óssea para transplante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403076 SIM Coleta de medula óssea para transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403076 SIM Coleta de medula óssea para transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403084 SIM Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403084 SIM Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403084 SIM Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403092 SIM Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403106 SIM Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403114 SIM Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403114 SIM Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403122 SIM Exsanguíneo transfusão SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403130 SIM Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403149 SIM Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403157 SIM Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403165 SIM Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403173 SIM Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403181 SIM Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403190 SIM Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







74

Código

Tab 22



40403203 SIM Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403211 SIM Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403220 SIMIdentificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por

enzimasSIM


40403238 SIM Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403246 SIM Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403254 SIM Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403262 SIM NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403270 SIM NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403289 SIM NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403297 SIM NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403300 SIM Operação de processadora automática de sangue em aférese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40403319 SIM Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403327 SIM Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403335 SIM Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403343 SIM Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403351 SIM Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403360 SIM Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403378 SIM Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403386 SIM Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403394 SIM Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403408 SIM Prova de compatibilidade pré-transfusional completa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40403416 SIM Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40403424 SIM S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403432 SIM S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403440 SIM S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403459 SIM S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403467 SIM S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403475 SIM S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403483 SIM S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403491 SIM S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403505 SIM S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403513 SIM S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403521 SIM S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403530 SIM S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403548 SIM S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403556 SIM S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403564 SIM S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403572 SIM S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403580 SIM S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403599 SIM S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403602 SIM S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403610 SIM S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403629 SIM S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403637 SIM S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403645 SIM S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403653 SIM S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403661 SIM S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403670 SIM S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403688 SIM Teste de Coombs direto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403696 SIM Teste de Coombs direto - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403700 SIM Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403718 SIM Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403726 SIM TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403726 SIM TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403734 SIM TMO - cultura de linfócitos doador e receptor SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403742 SIM TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







75

Código

Tab 22



40403742 SIM TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403750 SIM TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403750 SIM TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403750 SIM TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403769 SIM TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403769 SIM TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403769 SIM TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403777 SIM TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403777 SIM TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403785 SIM TMO - determinação de unidades formadoras de colônias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403785 SIM TMO - determinação de unidades formadoras de colônias SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403785 SIM TMO - determinação de unidades formadoras de colônias SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403793 SIM TMO - determinação de viabilidade de medula óssea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403793 SIM TMO - determinação de viabilidade de medula óssea SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403807 SIM TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403807 SIM TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403815 SIM TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40403815 SIM TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403823 SIM TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403823 SIM TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403823 SIM TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403831 SIM TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403840 SIM Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403858 SIM Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403866 SIM Transfusão fetal intra-uterina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403874 SIMDetecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de

concentrado de plaquetas de doador múltiplo)NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40403882 SIMDetecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de

concentrado de plaquetas por aférese)NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40403890 SIM NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403904 SIM NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403912 SIM Estimulação e mobilização de células CD34 positivas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403912 SIM Estimulação e mobilização de células CD34 positivas SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40403912 SIM Estimulação e mobilização de células CD34 positivas SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 71

40403920 SIM Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403939 SIM Doação autóloga com recuperação intra-operatória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403947 SIM Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403955 SIM Doação autóloga pré-operatória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40403963 SIMExames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e

prova da antiglobulina diretaSIM


40403971 SIMImuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D),

incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitáriosSIM


40403980 SIMInvestigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam

uma fase antiglobulínicaSIM


40403998 SIMTipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de

idade)SIM


40404013 SIM TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404021 SIM Aférese para paciente ABO incompatível SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40404030 SIM Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404048 SIM Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404056 SIM Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404064 SIM Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404072 SIM Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

Legenda:







76

Código

Tab 22



40404072 SIM Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40404080 SIM Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404099 SIM Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404102 SIM Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404110 SIM PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404129 SIM PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404129 SIM PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40404137 SIM PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404145 SIM PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404153 SIM PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404161 SIM PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404170 SIM Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70


DUT

Nº 70


DUT

Nº 70

40404200 SIM Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70


DUT

Nº 70


DUT

Nº 70

40404234 SIM Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404242 SIM Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404250 SIM Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404269 SIMViabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós

TCTH alogênicoSIM


DUT

Nº 70

40404277 SIM Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404285 SIM Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 70

40404293 SIM Genotipagem Duffy_Gata NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404307 SIM Genotipagem Kell NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404315 SIM Genotipagem Kidd NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404323 SIM Genotipagem para zigosidade D NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404331 SIM Genotipagem RhD parcial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404340 SIM Imunofluorescência direta de pele NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404358 SIM Descalcificação de tecido, anatomia patológica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404366 SIM NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404374 SIM S. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de sangue total NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404382 SIM S. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de sangue total NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404390 SIM Concentrado de hemácias raras congeladas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404404 SIM Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40404412 SIM Fotoférese NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404420 SIM Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404439 SIM Genotipagem HPA por sistema NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404447 SIM Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404455 SIM Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404463 SIM Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404471 SIM Genotipagem Ss NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404480 SIM Granulócitos CMV negativos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404498 SIM Pesquisa de hemolisina NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404501 SIM Pesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404510 SIM Plaquetaférese CMV negativos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404528 SIM Plaquetaférese HLA compatível NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40404536 SIM Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40404544 SIM Técnicas de adsorção NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40501019 SIM Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501027 SIM Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501035 SIM Cariótipo com técnicas de alta resolução SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501043 SIM Cariótipo de medula (técnicas com bandas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501051 SIM Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501060 SIM Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







77

Código

Tab 22



40501078 SIM Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501086 SIM Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501094 SIM Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501108 SIM Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501116 SIM Cromatina X ou Y SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501116 SIM Cromatina X ou Y SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501124 SIM Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501132 SIM Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



















40501140 SIM Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40501159 SIM Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501159 SIM Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501159 SIM Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40501159 SIM Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 30

40501167 SIM Fish pré-natal, por sonda SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40501175 SIM Líquido amniótico, cariótipo com bandas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501183 SIMLíquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares

(adicional)SIM


DUT

Nº 110

40501191 SIM Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501191 SIM Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40501205 SIM Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501213 SIM Pesquisa de translocação PML/RAR-a SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501213 SIM Pesquisa de translocação PML/RAR-a SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110



40501221 SIM Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA









40501230 SIM Cultura de fibroblastos (pele) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA







Legenda:







78

Código

Tab 22





40501230 SIM Cultura de fibroblastos (pele) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110


















40501248 SIM HER2 FISH para amplificação gênica em tumor de mama SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 30

40501256 SIM HER2 CISH para amplificação gênica em tumor de mama SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 30

40501264 SIM Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501272 SIM Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periférico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40501280 SIM Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 30

40501280 SIM Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40502015 SIMMarcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por

marcador, por amostraSIM


40502040 SIMBaterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis

testes)SIM


40502058 SIM Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40502066 SIMDosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia

muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)SIM





DUT

Nº 2




40502074 SIMDosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de

aminoácidos numa amostra)SIM








40502082 SIMDosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do

metabolismo (cada)SIM


40502082 SIMDosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do

metabolismo (cada)SIM


40502090 SIM

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios

ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de

erros inatos do metabolismo (cada)

SIM


40502090 SIM




SIM


40502090 SIM




SIM


40502104 SIMEnsaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material,

dosagem de proteína e enzima de referência (cada)SIM























Legenda:







79

Código

Tab 22





















40502112 SIMEnsaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do

material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)SIM


























40502120 SIM Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40502139 SIMTeste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com

elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetaisSIM


40502147 SIMTeste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de

laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetaisSIM


40502155 SIMTeste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo

contendo cálculo de risco para anomalias fetaisSIM


40502163 SIM Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40502171 SIMDosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do

metabolismoSIM


40502171 SIMDosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do

metabolismoSIM


DUT

Nº 2

40502180 SIM Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40502198 SIMDosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou

HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIMSIM


DUT

Nº 2







40502201 SIMDosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em

TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIMSIM


DUT

Nº 2

40502201 SIMDosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em

TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIMSIM


40502210 SIM Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40502228 SIM Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40502236 SIMDosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de

ácidos orgânicos numa amostra)SIM


40502244 SIM Defeitos congênitos da glicolização - Focalização isoelétrica da transferrina SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 120

40503011 SIM Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503020 SIMAnálise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames

em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico)SIM


DUT

Nº 110

40503038 SIM Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503046 SIM Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503054 SIM Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503062 SIM Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503070 SIM Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503089 SIM Extração de DNA (osso), por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503089 SIM Extração de DNA (osso), por amostra SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503089 SIM Extração de DNA (osso), por amostra SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503097 SIM Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

Legenda:







80

Código

Tab 22



40503097 SIM Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503097 SIM Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503100 SIMIdentificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por

amostraSIM


DUT

Nº 110

40503119 SIM Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503127 SIMExtração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por

amostraSIM


DUT

Nº 110

40503135 SIM Transcrição reversa de RNA, por amostra NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503143 SIMAmplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas),

por primer utilizado, por amostraSIM





DUT

Nº 110




40503151 SIM Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503160 SIM Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503178 SIM Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503186 SIMSeparação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado,

por amostraSIM


DUT

Nº 110

40503194 SIM

Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita

simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado,

por fragmento analisado, por amostra

SIM


DUT

Nº 110

40503208 SIM Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503216 SIM Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503224 SIM Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503232 SIMDetecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente

causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostraSIM


DUT

Nº 110

40503232 SIMDetecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente

causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostraSIM


DUT

Nº 110

40503240 SIM

Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas

submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por

amostra

SIM


DUT

Nº 110

40503240 SIM

Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas

submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por

amostra

SIM


DUT

Nº 110

40503259 SIMValidação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no

rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostraSIM


DUT

Nº 110

40503259 SIMValidação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no

rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostraSIM


DUT

Nº 110

40503267 SIM Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503275 SIM Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503283 SIM CCR-5, pesquisa de mutação por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503291 SIM Citocromo P450 2C19 genotipagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503305 SIM Colinesterase, estudo genético NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503313 SIM Cromossomo Y, microdeleções por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503321 SIM Diabetes tipo MODY 2, teste genético NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503330 SIM Diabetes tipo MODY 3, teste genético NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503348 SIM Distrofia miotonica, análise por DNA SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503356 SIM Disautonomia familiar, análise por DNA SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503364 SIM Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503372 SIM JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503380 SIM CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503399 SIM Hemofilia A, análise do DNA SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503402 SIM Hemofilia B, análise do DNA SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503410 SIM Hipolactasia, análise molecular SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503429 SIM Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503437 SIM Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503445 SIM Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

Legenda:







81

Código

Tab 22



40503453 SIM Hemocromatose, análise por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503461 SIM Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503470 SIM PROP1, estudo molecular do gene, sangue total SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503488 SIM PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503496 SIM Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503500 SIM Rearranjo 8q24 fish (sangue) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503518 SIM Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503526 SIM Rearranjo gênico células B por PCR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503534 SIM Rearranjo gênico células T por PCR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503542 SIM Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503542 SIM Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40503550 SIM Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503569 SIM Sensibilidade genética a Warfarina padrão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503577 SIM SHOX, estudo molecular do gene, sangue total SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503585 SIM Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503593 SIM C kit análise mutacional SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503607 SIM CYP21, estudo molecular do gene, sangue SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503615 SIM Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503623 SIM Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503631 SIM Detecção de mutações no gene MSH6 SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503640 SIM FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503658 SIM Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503666 SIM MPL W515 e MPL S505 análise mutacional NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503674 SIM Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503682 SIM FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503690 SIM Distrofia muscular (Duchenne), por PCR SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503704 SIM Células B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de manto - T(11;14), FISH NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503712 SIM Pesquisa dea mutação 35delg da conexina SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503720 SIM Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503739 SIM Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503747 SIM Detecção de Niemann Pick tipo Cc SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503755 SIM Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503763 SIM EGFR, pesquisa de mutação SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 21

40503771 SIM K-RAS, pesquisa de mutação SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 50

40503780 SIM BRAF, pesquisa de mutação SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 9

40503798 SIM NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2, 3 e 4 do gene, no tumor SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 57

40503801 SIMSequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui

Captura, Amplificação e Sequenciamento)SIM


DUT

Nº 110

40503810 SIMSequenciamento de Nova geração de todas as regiões codificadoras (éxons) de todo os genes do

genoma - Sequenciamento do Exoma (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento)NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40503828 SIM Rearranjo PML/RARA t(15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40503836 SIM Mutação familial específica - PCR do loccus identificado SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40503844 SIM Mutação familial específica - Sequenciamento de Sanger do loccus identificado SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40601013 SIM Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601021 SIM Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601021 SIM Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601030 SIM Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601030 SIM Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







82

Código

Tab 22



40601048 SIM Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40601056 SIM Necrópsia de embrião/feto até 500 gramas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40601064 SIM Microscopia eletrônica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40601072 SIM Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601080 SIM Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601099 SIM Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601102 SIM Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601110 SIM Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601129 SIM Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601137 SIM Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601145 SIM Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601153 SIM Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601161 SIM Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601170 SIM Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601170 SIM Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601188 SIM Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40601196 SIMProcedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia,

acondicionados em um mesmo frascoSIM


40601200 SIM Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601200 SIM Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601218 SIM Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601226 SIMProcedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas

simples ou complexas (por margem) - máximo de três margensSIM


40601234 SIM Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601242 SIM Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601250 SIM Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601269 SIM Coloração especial por coloração SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601277 SIM Procedimento diagnóstico em imunofluorescência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601285 SIM Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601293 SIM Procedimento diagnóstico por captura híbrida SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40601307 SIM Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601307 SIM Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601315 SIM Procedimento diagnóstico em citometria de imagens NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40601323 SIM Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601331 SIM Citológico anatomia patológica, qualquer material SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601331 SIM Citológico anatomia patológica, qualquer material SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601340 SIM Citológico em líquido ascítico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601340 SIM Citológico em líquido ascítico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601358 SIM Citológico em líquido pericárdio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601358 SIM Citológico em líquido pericárdio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601366 SIM Citológico em líquido sinovial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601366 SIM Citológico em líquido sinovial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601374 SIM Citológico em outros materiais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601374 SIM Citológico em outros materiais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601382 SIM DNA citometria fluxo parafina - outros materiais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601390 SIM Imprint de gânglio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601404 SIM Imprint de medula óssea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601412 SIM AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601420 SIM AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40601439 SIM Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 110

40701018 SIM Angiografia radioisotópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701026 SIM Cintilografia com hemácias marcadas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40701034 SIM Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701034 SIM Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 10


DUT

Nº 10


DUT

Nº 10

40701042 SIM Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701050 SIM Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701069 SIM Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 10

Legenda:







83

Código

Tab 22



40701077 SIM Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701085 SIM Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701093 SIM Fluxo sanguíneo das extremidades SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701107 SIM Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701115 SIM Quantificação de "shunt" periférico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701123 SIM Venografia radioisotópica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40701131 SIM Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 10

40701140 SIM Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 10

40701158 SIM Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 10

40702014 SIM Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702022 SIM Cintilografia do fígado e do baço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702030 SIM Cintilografia do fígado e vias biliares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702049 SIM Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702057 SIM Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702065 SIM Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702073 SIM Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702081 SIM Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702090 SIM Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702103 SIM Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702111 SIM Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40702120 SIM Absorção de gorduras NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40702138 SIM Perdas proteicas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40702146 SIM Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703010 SIM Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703029 SIM Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703037 SIM Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703045 SIM Cintilografia das paratireóides SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703053 SIM Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703061 SIM Teste de estímulo com TSH recombinante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703070 SIM Teste de supressão da tireóide com T3 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703088 SIM Teste do perclorato SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703096 SIM Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40703100 SIM Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704017 SIM Cintilografia renal dinâmica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704025 SIM Cintilografia renal dinâmica com diurético SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704033 SIM Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704041 SIM Cintilografia testicular (escrotal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704050 SIM Cistocintilografia direta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704068 SIM Cistocintilografia indireta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704076 SIM Determinação da filtração glomerular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704084 SIM Determinação do fluxo plasmático renal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40704092 SIM Renograma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40705013 SIM Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40705021 SIM Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40705030 SIM Determinação da sobrevida de hemácias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40705048 SIM Determinação do volume eritrocitário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40705056 SIM Determinação do volume plasmático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40705064 SIM Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40706010 SIM Cintilografia óssea (corpo total) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40706028 SIM Fluxo sanguíneo ósseo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40707016 SIM Cintilografia cerebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40707024 SIM Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40707032 SIM Cintilografia de perfusão cerebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40707040 SIM Cisternocintilografia (inclui estudo do trânsito liquórico) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40707040 SIM Cisternocintilografia (inclui estudo do trânsito liquórico) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40707059 SIM Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40707067 SIM Fluxo sanguíneo cerebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40707075 SIM Mielocintilografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40707083 SIM Ventrículo-cintilografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708012 SIM Cintilografia com análogo de somatostatina SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708020 SIM Cintilografia com gálio-67 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708039 SIM Cintilografia com leucócitos marcados SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708047 SIM Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708055 SIM Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







84

Código

Tab 22



40708063 SIM Cintilografia de mama (bilateral) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708071 SIM Demarcação radioisotópica de lesões tumorais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708080 SIM Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708098 SIM Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708101 SIM Linfocintilografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708110 SIM Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40708128 SIM PET dedicado oncológico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 60

40709019 SIM Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40709027 SIM Cintilografia pulmonar (inalação) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40709035 SIM Cintilografia pulmonar (perfusão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710017 SIM Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710025 SIM Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710033 SIM Tratamento da policitemia vera SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710041 SIM Tratamento de câncer da tireóide SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710050 SIM Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710068 SIM Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710076 SIM Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710084 SIM Tratamento de metástases ósseas (samário-153) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710092 SIM Tratamento de tumores neuroendócrinos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40710106 SIM Controle após terapia com lutécio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40711013 SIM Dacriocintilografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40711021 SIM Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801012 SIM RX - Crânio - 2 incidências SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40801047 SIM RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801055 SIM RX - Órbitas - bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801063 SIM RX - Seios da face SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801071 SIM RX - Sela túrcica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801080 SIM RX - Maxilar inferior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801098 SIM RX - Ossos da face SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801101 SIM RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801110 SIM RX - Articulação temporomandibular - bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801128 SIM RX - Adenóides ou cavum SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801136 SIM RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801144 SIM RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40801152 SIM RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40801160 SIM RX - Arcada dentária (por arcada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801160 SIM RX - Arcada dentária (por arcada) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801179 SIM RX - Radiografia peri-apical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801187 SIM RX - Radiografia oclusal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801195 SIM RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40801209 SIM RX - Incidência adicional de crânio ou face SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802019 SIM RX - Coluna cervical - 3 incidências SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802027 SIM RX - Coluna cervical - 5 incidências SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802035 SIM RX - Coluna dorsal - 2 incidências SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802043 SIM RX - Coluna dorsal - 4 incidências SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802051 SIM RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802060 SIM RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802078 SIM RX - Sacro-coccix SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802086 SIM RX - Coluna dorso-lombar para escoliose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802094 SIM RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802108 SIM RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40802116 SIM RX - Incidência adicional de coluna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40803015 SIM RX - Esterno SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803023 SIM RX - Articulação esternoclavicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803031 SIM RX - Costelas - por hemitórax SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803040 SIM RX - Clavícula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803058 SIM RX - Omoplata ou escápula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803066 SIM RX - Articulação acromioclavicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803074 SIM RX - Articulação escapuloumeral (ombro) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803082 SIM RX - Braço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803090 SIM RX - Cotovelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







85

Código

Tab 22



40803104 SIM RX - Antebraço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803112 SIM RX - Punho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803120 SIM RX - Mão ou quirodáctilo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803139 SIM RX - Mãos e punhos para idade óssea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803147 SIM RX - Incidência adicional de membro superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803147 SIM RX - Incidência adicional de membro superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40803155 SIM RX - Escafóide SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804011 SIM RX - Bacia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804020 SIM RX - Articulações sacroilíacas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804038 SIM RX - Articulação coxofemoral (quadril) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804046 SIM RX - Coxa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804054 SIM RX - Joelho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804062 SIM RX - Patela SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804070 SIM RX - Perna SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804089 SIM RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804097 SIM RX - Pé ou pododáctilo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804100 SIM RX - Calcâneo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804119 SIM RX - Escanometria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804127 SIM RX - Panorâmica dos membros inferiores SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40804135 SIM RX - Incidência adicional de membro inferior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40805018 SIM RX - Tórax - 1 incidência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40805026 SIM RX - Tórax - 2 incidências SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40805050 SIM RX - Coração e vasos da base SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40805069 SIM RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40805077 SIM RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40805085 SIM RX - Abreugrafia 100 mm NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40805093 SIM RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40806014 SIM RX - Deglutograma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806022 SIM RX - Videodeglutograma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806030 SIM RX - Esôfago SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806049 SIM RX - Estômago e duodeno SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806057 SIM RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806065 SIM RX - Trânsito e morfologia do delgado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806073 SIM RX - Estudo do delgado com duplo contraste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806081 SIM RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806090 SIM RX - Defecograma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806103 SIM RX - Colangiografia intra-operatória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806111 SIM RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806120 SIM RX - Colangiografia pré-operatória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806138 SIM RX - Colangiografia venosa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40806146 SIM RX - Colangiografia venosa com tomografias NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40806154 SIM RX - Colecistograma oral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40806162 SIM RX - Colecistograma oral com prova motora NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40806170 SIM RX - Duodenografia hipotônica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40806189 SIM RX - Trânsito colônico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806197 SIM RX - Colangiografia endoscópica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40806200 SIM RX - Videodefecograma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40806219 SIM RX - Videodefecograma com manometria anorretal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40807010 SIM RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807029 SIM RX - Pielografia ascendente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807037 SIM RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807045 SIM RX - Urografia venosa com nefrotomografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807053 SIM RX - Uretrocistografia de adulto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807061 SIM RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807070 SIM RX - Tomografia renal sem contraste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807088 SIM RX - Pênis SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807096 SIM RX - Uretrocistografia retrógada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40807100 SIM RX - Nefrograma, basal e após captopril NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40808017 SIM RX - Abdome simples SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808025 SIM RX - Abdome agudo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808033 SIM Mamografia convencional bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







86

Código

Tab 22



40808041 SIM Mamografia digital bilateral SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 52

40808050 SIM RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808114 SIM RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808122 SIM Densitometria óssea (um segmento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808130 SIM Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808149 SIM Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808157 SIM RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808165 SIM Planigrafia de osso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808173 SIM Xeromamografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40808181 SIM Biópsia de mama, dirigida por RM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40808190 SIMMarcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame

de imagem)SIM


40808203 SIMMarcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de

imagem)SIM


40808211 SIMMarcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de

imagem)SIM


40808220 SIMPunção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de

base)SIM


40808220 SIMPunção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de

base)SIM


40808238 SIM Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808246 SIM Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40808254 SIMBiópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia

(não inclui o exame de imagem)SIM


40808254 SIMBiópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia

(não inclui o exame de imagem)SIM


40808262 SIMBiópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o

exame de imagem)SIM


40808270 SIMBiópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui

o exame de imagem)SIM


40808289 SIM Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 7

40808297 SIM Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 7

40808300 SIM Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40809013 SIM Ductografia (por mama) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40809021 SIM Sialografia (por glândula) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809030 SIM Histerossalpingografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809048 SIM Artrografia ou pneumoartrografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809056 SIM Fistulografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809064 SIM Colangiografia transcutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809072 SIM Colangiopancreatografia retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809080 SIM Dacriocistografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809102 SIM Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809110 SIM Broncografia (por punção ou entubação traqueal) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40809129 SIM Broncografia unilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40809137 SIM Pneumoperitônio (RX) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40809145 SIM Colocação de marcador de local da intervenção NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40809153 SIM Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809153 SIM Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809161 SIM Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809161 SIM Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809170 SIM Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809170 SIM Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40809188 SIM Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40810011 SIM Mielografia segmentar (por segmento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40810011 SIM Mielografia segmentar (por segmento) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40810020 SIM Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40810038 SIM Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40810046 SIM Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40811018 SIM Radioscopia diagnóstica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40811026 SIM Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812014 SIM Aortografia abdominal por punção translombar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812022 SIM Angiografia por punção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812030 SIM Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812030 SIM Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







87

Código

Tab 22



40812049 SIM Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812049 SIM Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812057 SIM Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812057 SIM Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812065 SIM Angiografia transoperatória de posicionamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812073 SIM Angiografia pós-operatória de controle SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812081 SIM Flebografia por punção venosa unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812090 SIM Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812103 SIM Portografia trans-hepática SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812111 SIM Esplenoportografia percutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812120 SIM Linfangioadenografia unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812138 SIM Cavernosografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812146 SIM Fármaco-cavernosografia (dinâmica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40812154 SIM Angiografia Medular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40813029 SIMAblação percutânea de tumor hepático (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por

imagemSIM


40813037 SIM Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813010 SIM Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

31201016 SIM Ablação prostática a laser NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40813053 SIM Alcoolização percutânea de angioma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813061 SIM Angioplastia de ramo intracraniano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813061 SIM Angioplastia de ramo intracraniano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813070 SIM Angioplastia de tronco supra-aórtico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813070 SIM Angioplastia de tronco supra-aórtico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813088 SIM Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813100 SIM Angioplastia de artéria visceral - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813100 SIM Angioplastia de artéria visceral - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813118 SIM Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813118 SIM Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813126 SIM Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813134 SIM Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813134 SIM Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813142 SIM Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813142 SIM Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813150 SIM Angioplastia de tronco venoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813150 SIM Angioplastia de tronco venoso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813169 SIM Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813169 SIM Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813177 SIM Angioplastia transluminal percutânea SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813185 SIM Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813193 SIM Colocação de stent em ramo intracraniano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813207 SIM Colocação de stent em tronco supra-aórtico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813215 SIM Colocação de stent aórtico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813223 SIM Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813231 SIM Colocação de cateter venoso central ou portocath SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813240 SIM Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813258 SIM Colocação de stent em artéria visceral - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813266 SIM Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813274 SIM Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813282 SIM Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813290 SIM Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813304 SIM Colocação de stent em traquéia ou brônquio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813312 SIM Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813320 SIM Colocação de stent biliar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813339 SIM Colocação de stent renal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813347 SIM Colocação percutânea de cateter pielovesical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813355 SIM Colocação percutânea de stent vascular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813363 SIM Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813371 SIM Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813380 SIM Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813398 SIM Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813401 SIM Aterectomia percutânea orientada por RX SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813410 SIM Drenagem percutânea de coleção pleural SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813428 SIM Drenagem percutânea de pneumotórax SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813436 SIM Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813444 SIM Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







88

Código

Tab 22



40813452 SIM Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813460 SIM Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813479 SIM Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813487 SIM Drenagem percutânea de via biliar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813495 SIM Drenagem percutânea de cisto renal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813509 SIM Drenagem percutânea de abscesso renal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813517 SIM Drenagem percutânea de coleção infectada profunda SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813525 SIM Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813533 SIM Drenagem percutânea não especificada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813541 SIM Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813550 SIM Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813568 SIM Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813576 SIM Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813584 SIM Embolização para tratamento de epistaxe SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813592 SIM Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813606 SIM Embolização brônquica para tratamento de hemoptise SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813614 SIM Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813622 SIM Embolização de varizes esofagianas ou gástricas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813630 SIM Embolização de hemorragia digestiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813649 SIM Embolização de ramo portal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813657 SIM Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813665 SIM Embolização arterial para tratamento de priapismo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813673 SIM Embolização para tratamento de impotência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813681 SIM Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813690 SIM Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813703 SIM Embolização de artéria renal para nefrectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813711 SIM Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813720 SIM Embolização de malformação vascular - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813720 SIM Embolização de malformação vascular - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813738 SIM Embolização de pseudoaneurisma - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813746 SIM Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 23

40813754 SIM Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813762 SIM Embolização de veias ovarianas para tratamento de varizes pélvicas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40813770 SIM Embolização definitiva não especificada acima - por vaso NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40813789 SIM Embolização de tumor de cabeça e pescoço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813797 SIM Embolização de tumor do aparelho digestivo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813800 SIM Embolização de tumor ósseo ou de partes moles SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813819 SIM Embolização de tumor não especificado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813827 SIM Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813835 SIM Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813843 SIM Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813851 SIM Esclerose percutânea de cisto pancreático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813860 SIM Celostomia percutânea orientada por RX ou TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813860 SIM Celostomia percutânea orientada por RX ou TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813878 SIM Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813886 SIM Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813894 SIM Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813908 SIM Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813916 SIM Quimioembolização para tratamento de tumor hepático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813924 SIM Quimioterapia por cateter intra-arterial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813932 SIM TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813940 SIM Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813959 SIM Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813967 SIM Tratamento de pseudoaneurisma por compressão com US-Doppler NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40813975 SIM Tratamento do vasoespasmo pós-trauma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813983 SIM Trombectomia mecânica para tratamento de TEP SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40813991 SIM Trombectomia mecânica venosa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814017 SIM Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814025 SIM Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814033 SIM Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814041 SIM Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814050 SIM Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814068 SIM Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814076 SIM Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







89

Código

Tab 22



40814084 SIM Retirada percutânea de corpo estranho intravascular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814092 SIM Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814106 SIM Discografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814114 SIM Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814122 SIM Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40814130 SIM Sinusografia (abscessografia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814149 SIM Paracentese orientada por RX ou US SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814157 SIM Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814165 SIM Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40814173 SIM Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40901017 SIM US - Globo ocular - bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901025 SIM US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901033 SIM US - Glândulas salivares (todas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901041 SIM US - Torácico extracardíaco SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901050 SIM Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901068 SIM Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901076 SIM Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901084 SIM Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 20

40901092 SIM Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901106 SIM Ecodopplercardiograma transtorácico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901114 SIM US - Mamas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901122 SIM US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901130 SIM US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901149 SIM US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901173 SIM US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901181 SIM US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901190 SIM US - Dermatológico - pele e subcutâneo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901203 SIM US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901211 SIM US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901220 SIM US - Articular (por articulação) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901238 SIM US - Obstétrica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901246 SIM US - Obstétrica com Doppler colorido SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901254 SIM US - Obstétrica com translucência nucal SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 76

40901262 SIM US - Obstétrica morfológica SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 75

40901270 SIM US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901289 SIM US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901297 SIM US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901300 SIM US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901319 SIM US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901327 SIM US - Histerossonografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40901335 SIM US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901351 SIM Doppler colorido transfontanela SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901360 SIM Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901378 SIM Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901386 SIM Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901394 SIM Doppler colorido de aorta e artérias renais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901408 SIM Doppler colorido de aorta e ilíacas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901416 SIM Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901424 SIM Doppler colorido de hemangioma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901432 SIM Doppler colorido de veia cava superior ou inferior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901440 SIM Doppler colorido peniano com fármaco-indução SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901459 SIM Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40901467 SIM Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40901475 SIM Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40901483 SIM Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40901491 SIM US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







90

Código

Tab 22



40901505 SIM US - Obstétrica: perfil biofísico fetal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901513 SIM Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901521 SIM Ultrassonografia biomicroscópica - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901530 SIM Ultrassonografia diagnóstica - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901530 SIM Ultrassonografia diagnóstica - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901548 SIM Doppler convencional órgão/estrutura isolada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901556 SIM Ecocardiografia fetal gestação múltipla SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 20

40901564 SIM Ecoencefalograma NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40901572 SIM Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901572 SIM Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901580 SIM US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40901599 SIM US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40901602 SIM Doppler transcraniano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901610 SIM US - Crânio para criança SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901629 SIM US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901637 SIM US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901637 SIM US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901645 SIM US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901653 SIM US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901661 SIM US - Ecodoppler de carótidas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901670 SIM US - Prova de Boyden NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40901688 SIM US - Adicional de reconstrução 3D - ECO NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40901696 SIM US - Ecodopplercardiograma com estresse físico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901700 SIM Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901718 SIM Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901726 SIM US - Neurossonografia fetal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

40901734 SIM US - Peça cirúgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901742 SIM US - Transretal Radial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901750 SIM US - Próstata (via abdominal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40901769 SIM US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



40902013 SIM US - Obstétrica: com amniocentese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902021 SIM US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902030 SIM US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902048 SIM US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902056 SIM US - Intra-operatório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902064 SIM Doppler colorido intra-operatório SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902072 SIM Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902080 SIM Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902110 SIM Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902129 SIM Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902137 SIM Monitorização por Doppler transcraniano SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

40902145 SIM Ecodopplercardiograma intracardíaco NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001010 SIM TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001028 SIM TC - Mastóides ou orelhas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001036 SIM TC - Face ou seios da face SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001044 SIM TC - Articulações temporomandibulares SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001052 SIM TC - Dental (dentascan) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001060 SIM TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001079 SIM TC - Tórax SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001087 SIM TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001095 SIM TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001109 SIM TC - Abdome superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001117 SIM TC - Pelve ou bacia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001125 SIM TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001133 SIM TC - Coluna - segmento adicional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001141 SIMTC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou

joelho ou tornozelo) - unilateralSIM


41001150 SIM TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001176 SIM Angiotomografia de aorta torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001184 SIM Angiotomografia de aorta abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001192 SIM TC - Escanometria digital NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001206 SIM TC - Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







91

Código

Tab 22



41001214 SIM Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001222 SIM TC para PET dedicado oncológico SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 60

41001230 SIM TC - Angiotomografia coronariana SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 3

41001249 SIM TC - Artérias de membro superior NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001257 SIM TC - Cisternografia por tomografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001265 SIM TC - Colonoscopia virtual NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001273 SIM TC - Mandíbula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001281 SIM TC - Maxilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001290 SIM PET-CT cardiológico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001303 SIM PET-CT infecção NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001311 SIM PET-CT neurológico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001320 SIM TC - Tomossíntese digital mamária NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001338 SIM TC - Radiocirurgia esterotáxica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001346 SIM TC - Multifase (dinâmica) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001354 SIM TC - Articular dinâmica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001362 SIM TC - Vias urinárias (Urotomografia) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001370 SIM Angiotomografia arterial de crânio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001389 SIM Angiotomografia venosa de crânio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001397 SIM Angiotomografia arterial de pescoço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001400 SIM Angiotomografia venosa de pescoço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001419 SIM Angiotomografia arterial de tórax SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001427 SIM Angiotomografia venosa de tórax SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001435 SIM Angiotomografia arterial de abdome superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001443 SIM Angiotomografia venosa de abdome superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001451 SIM Angiotomografia arterial de pelve SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001460 SIM Angiotomografia venosa de pelve SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001478 SIM Angiotomografia arterial de membro inferior SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 116

41001486 SIM Angiotomografia venosa de membro inferior NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001494 SIM Angiotomografia arterial de membro superior NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001508 SIM Angiotomografia venosa de membro superior NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41001516 SIM Angiotomografia arterial pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001524 SIM Angiotomografia venosa pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001532 SIM TC para planejamento oncológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41001532 SIM TC para planejamento oncológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41002016 SIM Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41002032 SIM Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41002040 SIM TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41002059 SIM Artro-TC SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101014 SIM RM - Crânio (encéfalo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101022 SIM RM - Sela túrcica (hipófise) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101030 SIM RM - Base do crânio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101049 SIM Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101057 SIM Perfusão cerebral por RM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101065 SIM Espectroscopia por RM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101073 SIM RM - Órbita bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101081 SIM RM - Ossos temporais bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101090 SIM RM - Face (inclui seios da face) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101103 SIM RM - Articulação temporomandibular (bilateral) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101111 SIM RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101120 SIM RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101138 SIM RM - Coração - morfológico e funcional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101146 SIM RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101154 SIM RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101170 SIM RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101189 SIM RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101197 SIM RM - Fetal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101200 SIM RM - Pênis SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101219 SIM RM - Bolsa escrotal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101227 SIM RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101235 SIM RM - Fluxo liquórico (como complementar) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 123

41101243 SIM RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101251 SIM RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101260 SIM RM - Mão (não inclui punho) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







92

Código

Tab 22



41101278 SIM RM - Bacia (articulações sacroilíacas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101286 SIM RM - Coxa (unilateral) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101294 SIM RM - Perna (unilateral) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101308 SIM RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101316 SIM RM - Articular (por articulação) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101332 SIM Angio-RM de aorta torácica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101340 SIM Angio-RM de aorta abdominal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101359 SIM Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101375 SIM Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101383 SIM RM - Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101430 SIM RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101448 SIM RM - Tractografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101456 SIM RM - Difusão por RM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101464 SIM RM - Multiparamétrica transretal da próstata NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101472 SIM RM - Planejamento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101480 SIM RM - Mama (bilateral) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101499 SIM Angio-RM arterial pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101502 SIM Angio-RM venosa pulmonar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101510 SIM Angio-RM arterial de abdome superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101529 SIM Angio-RM venosa de abdome superior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101537 SIM Angio-RM arterial de crânio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101545 SIM Angio-RM venosa de crânio SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101553 SIM Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 115

41101561 SIM Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101570 SIM Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101588 SIM Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101596 SIM Angio-RM arterial de pelve SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101600 SIM Angio-RM venosa de pelve SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101618 SIM Angio-RM arterial de pescoço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101626 SIM Angio-RM venosa de pescoço SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101634 SIM RM - Endorretal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101642 SIM RM - Endovaginal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101650 SIM RM - Neuronavegador NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41101669 SIM RM para planejamento oncológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41101669 SIM RM para planejamento oncológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41102010 SIM Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41203011 SIM Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO



41203020 SIM Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203038 SIM Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203046 SIM Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203054 SIM Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203062 SIM Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203070 SIM Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO





41203089 SIM Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO




41203097 SIM Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO




41203100 SIM Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203119 SIM Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203127 SIM Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203135 SIM Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

Legenda:







93

Código

Tab 22



41203143 SIM Radioterapia Estereotática - por dia subsequente SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41203151 SIM Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO





41203160 SIM Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41203178 SIM Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41203186 SIM Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41203194 SIM Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41203208 SIM Sangues e derivados (por unidade) SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204018 SIM Colimação individual - 1 por incidência planejada SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204026 SIM Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204034 SIM Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204042 SIM Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204050 SIM Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204069 SIM Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204077 SIM Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204085 SIM Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204093 SIM Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41204107 SIM Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205014 SIM Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205022 SIM Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205030 SIM Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205049 SIM Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205057 SIM Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205065 SIM Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205073 SIM Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205081 SIM Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205090 SIM Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205103 SIM Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção SIMPEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205111 SIMBraquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por

tratamentoSIM

PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41205120 SIM Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41206010 SIM Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41206029 SIM Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41206037 SIM Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41206045 SIM Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41206053 SIM Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41206061 SIM Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41206070 SIM Simulação de braquiterapia - 1 por inserção SIM PEDICO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA + PLANO TERAÉUTICO

41301013 SIM Angiofluoresceinografia - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301021 SIM Angiografia com indocianina verde - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301030 SIM Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301048 SIM Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301056 SIM Biópsia do vilo corial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301064 SIM Calorimetria indireta (ambulatorial) exame SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301072 SIM Campimetria manual - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301080 SIM Ceratoscopia computadorizada - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301099 SIM Coleta de material cérvico-vaginal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301102 SIM Colposcopia (cérvice uterina e vagina) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301110 SIM Cordocentese SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301129 SIM Curva tensional diária - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301137 SIM Dermatoscopia (por lesão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301145 SIM Ereção fármaco-induzida SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301153 SIM Estéreo-foto de papila - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301161 SIM Estesiometria (por membro) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301170 SIM Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301188 SIM Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301200 SIM Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301218 SIM Exame micológico - cultura e identificação de colônia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301226 SIM Exame micológico direto (por local) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301226 SIM Exame micológico direto (por local) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301234 SIM Fotodermatoscopia (por lesão) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







94

Código

Tab 22



41301242 SIM Gonioscopia - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301250 SIM Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301250 SIM Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301269 SIM Microscopia especular de córnea - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301277 SIM Oftalmodinamometria - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301285 SIM Peniscopia (inclui bolsa escrotal) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301307 SIM Potencial de acuidade visual - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301315 SIM Retinografia (só honorário) monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301323 SIM Tonometria - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301331 SIM Tricograma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301340 SIM Urodinâmica completa SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301358 SIM Urofluxometria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301366 SIM Visão subnormal - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301374 SIM Vulvoscopia (vulva e períneo) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301382 SIM Capilaroscopia periungueal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301390 SIM Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301404 SIM Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41301412 SIM Calorimetria direta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41301420 SIM Biomicroscopia de fundo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301439 SIM Fundoscopia sob medríases - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301447 SIM Glare (BAT) - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301455 SIM Olfatometria NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41301463 SIM Triagem auditiva neonatal/infantil SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301463 SIM Triagem auditiva neonatal/infantil SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301471 SIM Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301480 SIM Ceratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olho NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41301498 SIM Exame neuro oftalmlógico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301510 SIM Topografia do disco óptico - HRT - binocular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41301528 SIM Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301536 SIM Colposcopia anal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301544 SIM Colposcopia por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41301552 SIM Vulvoscopia por vídeo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401018 SIM Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401026 SIMAvaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de

cargas)SIM


41401042 SIM Prova de auto-rotação cefálica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401042 SIM Prova de auto-rotação cefálica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401050 SIM Prova de Lombard NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401069 SIM Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401077 SIM Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401085 SIM Teste da histamina (duas áreas testadas) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401093 SIM Teste de adaptação patológica (tone decay test) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401107 SIM Teste de broncoprovocação SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401115 SIM Teste de caminhada de 6 minutos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401123 SIM Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401131 SIM Teste de equilíbrio peritoneal (PET) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401140 SIM Teste de exercício dos 4 segundos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401158 SIM Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401166 SIM Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401174 SIM Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 68

41401182 SIM Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 68

41401190 SIMTeste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício)

com qualquer ergômetroSIM


41401204 SIM Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401212 SIM Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401220 SIM Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401239 SIM Teste de Hilger para paralisia facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401247 SIM Teste de Huhner SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401255 SIM Teste de Mitsuda SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401263 SIM Teste de prótese auditiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401271 SIM Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401280 SIM Teste de SISI NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401298 SIM Teste para broncoespasmo de exercício SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401301 SIM Teste provocativo para glaucoma - binocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401310 SIM Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







95

Código

Tab 22



41401328 SIM Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401336 SIM Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401344 SIM Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401352 SIM Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401360 SIM Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401379 SIM Testes cutâneo-alérgicos para alimentos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401387 SIM Testes cutâneo-alérgicos para fungos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401395 SIM Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401409 SIM Testes cutâneo-alérgicos para pólens SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401417 SIM Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401425 SIM Testes de contato - até 30 substâncias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401433 SIM Testes de contato - por substância, acima de 30 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401441 SIM Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401450 SIM Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401468 SIM Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401476 SIM Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401484 SIM Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401492 SIM Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401514 SIM Oximetria não invasiva SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401522 SIM Teste cutâneo-alérgicos para látex SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401530 SIM Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401549 SIM Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401557 SIM Repertorização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401573 SIM Estudo cito-alergológico (ECA) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401581 SIM Teste de Heald SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401590 SIM Teste de imagens NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401603 SIM Teste de Teller - binocular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401611 SIM Teste de Wepmann NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401620 SIM Teste sensibilidade ao sal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401638 SIM Teste suplementar de sensibilidade NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401646 SIM Testes cutâneos de contato (patch tests) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401654 SIM Teste de fluxo salivar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401662 SIM Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401670 SIM Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401689 SIM Metabolismo de repouso NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401697 SIM Estudo da halitose NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401700 SIM Teste de Wada NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401719 SIM Teste rápido para detecção da PAMG-1 para diagnóstico de ruptura de membranas fetais NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41401751 SIM Teste de contato bateria cosméticos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401760 SIM Teste de contato bateria regional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401778 SIM Teste de contato bateria capilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401786 SIM Teste de contato bateria unhas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401794 SIM Teste de contato bateria medicamentos/corticoides SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41401808 SIM Teste de contato bateria agentes ocupacionais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501012 SIM Biometria ultrassônica - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501020 SIM Cavernosometria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501047 SIM Dopplermetria dos cordões espermáticos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501063 SIM Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501071 SIM Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501080 SIM Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501098 SIM Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501101 SIM Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501110 SIM Medida de índice de artelhos com registro gráfico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41501128 SIM Paquimetria ultrassônica - monocular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501136 SIM Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41501144 SIM Tomografia de coerência óptica - monocular SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 69

41501179 SIM Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41501187 SIM Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41501195 SIM Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501209 SIM Medida de pressão hepática SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501217 SIM Injeção intracavernosa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41501225 SIM Oximetria arterial, perfil SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501233 SIM Oximetria venosa, perfil SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

41501241 SIM Perfil de pressão uretral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

41501250 SIM Pressão intra abdominal urológica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







96

Código

Tab 22



41501268 SIM Pressão arterial peniana SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000012 SIM Sessão de psicomotricidade individual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000020 SIM Sessão de psicomotricidade em grupo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000039 SIM Sessão de ludoterapia individual NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000047 SIM Sessão de ludoterapia em grupo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000055 SIM Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 107

50000063 SIM Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000071 SIM Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000080 SIM Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 107

50000098 SIM Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000101 SIM Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000110 SIM Sessão de terapia ocupacional familiar NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000128 SIM Sessão de terapia ocupacional em grupo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000136 SIM Sessão de terapia ocupacional para treinamento órteses, próteses e adaptações SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000144 SIM Consulta ambulatorial em fisioterapia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 102

50000160 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do

sistema músculo-esqueléticoSIM








50000195 SIM Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA


sistema linfático e/ou vascular periféricoSIM


50000217 SIM Atendimento fisioterapêutico ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000233 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho

genito-urinário e reprodutor, e/ou proctológicoSIM


50000241 SIM Consulta domiciliar em fisioterapia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000250 SIMAtendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema

nervoso central e/ou periféricoNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000268 SIMAtendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema

músculo-esqueléticoNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000276 SIMAtendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema

respiratórioNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS


cardiovascularNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000292 SIM Atendimento fisioterapêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS


linfático e/ou vascular periféricoNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000314 SIM Atendimento fisioterapêutico domiciliar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000322 SIM Atendimento fisioterapêutico domiciliar por alterações endocrino-metabólicas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000330 SIMAtendimento fisioterapêutico domiciliar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho

genito-urinário, reprodutor e/ou proctológicoNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000349 SIM Consulta hospitalar em fisioterapia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000365 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema

músculo-esqueléticoSIM









cardiovascularSIM


50000390 SIM Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA


linfático e/ou vascular periféricoSIM


50000411 SIM Atendimento fisioterapêutico hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000420 SIM Atendimento fisioterapêutico hospitalar por alterações endocrino-metabólicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000446 SIM Reeducação Postural Global NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000454 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho

genito-urinário, reprodutor e/ou proctológicoSIM


50000462 SIM Consulta em psicologia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 106

50000462 SIM Consulta em psicologia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 105

50000470 SIM Sessão de psicoterapia individual por psicólogo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 108

50000489 SIM Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000497 SIM Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000500 SIM Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000519 SIM Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000527 SIM Consulta hospitalar de enfermagem SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000535 SIM Consulta domiciliar de enfermagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







97

Código

Tab 22



50000543 SIM Acompanhamento de cuidador domiciliar NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000551 SIM Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000560 SIM Consulta ambulatorial por nutricionista SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 103

50000578 SIM Consulta domiciliar por nutricionista NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000586 SIM Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 104

50000594 SIM Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000608 SIM Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000616 SIM Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 104

50000624 SIM Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000632 SIM Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000640 SIM Sessão de fonoaudiologia em grupo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000659 SIM Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 104

50000667 SIM Análise acústica da voz por fonoaudiólogo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000675 SIM Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 5

50000683 SIM Visita de assistente social NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000691 SIM Consulta hospitalar por nutricionista SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000705 SIM Consulta ambulatorial de enfermagem NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000713 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente independente ou com dependência parcial, com

disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periféricoSIM


50000713 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente independente ou com dependência parcial, com



50000721 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do

sistema nervoso central e/ou periféricoSIM


50000721 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do



50000730 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações

no sistema respiratórioSIM


50000748 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de

alterações no sistema respiratórioSIM


50000756 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações

do sistema cardiovascularSIM


50000764 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de

alterações do sistema cardiovascularSIM


50000772 SIM Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabólicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA





50000780 SIM Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabólicas SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA





50000799 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente independente ou com dependência parcial, com



50000799 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente independente ou com dependência parcial, com



50000802 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do



50000802 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do



50000810 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema

respiratório com assistência ventilatória.SIM



respiratório sem assistência ventilatóriaSIM


50000837 SIM Fisioterapia aquatica individual (Hidroterapia) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000845 SIM Fisioterapia aquatica em grupo (Hidroterapia) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000853 SIM Atendimento Fisioterapêutico individual em Pilates NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000861 SIM Atendimento Fisioterapêutico em grupo em Pilates NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000870 SIM Atendimento Fisioterapêutico em Quiropraxia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000888 SIM Baropodometria NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000896 SIM Avaliação ergonômica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000900 SIM EMG não invasivo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

50000918 SIM Estabilometria NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

50000926 SIMVentilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade Inspiratoria, volume minuto, volume corrente e

todos índices derivados destas avaliações)SIM


50000934 SIMAnálise Eletroterapêutica não invasiva, identificação de ponto motor, cronaximetria, reobase,

acomodação e curva I/T - por segmento ou membroSIM



respiratório sem Assistência Ventilatória Mecânica.SIM



respiratório com Assistência Ventilatória Mecânica.SIM


Legenda:







98

Código

Tab 22



50001043 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência parcial com disfunção decorrente

de lesão do sistema nervoso central e/ou periféricoSIM


50001043 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência parcial com disfunção decorrente



50001051 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência total com disfunção decorrente de

lesão do sistema nervoso central e/ou periféricoSIM


50001051 SIMAtendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência total com disfunção decorrente de

lesão do sistema nervoso central e/ou periféricoSIM


50001060 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com dependência parcial com disfunção

decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periféricoSIM


50001060 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com dependência parcial com disfunção

decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periféricoSIM


50001078 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com dependência total com disfunção decorrente



50001078 SIMAtendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com dependência total com disfunção decorrente



50001167 SIM Confecção de recursos de tecnologia assistiva NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000014 SIM Condicionamento em Odontologia SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 86

81000030 SIM Consulta odontológica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000049 SIM Consulta odontológica de Urgência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000057 SIM Consulta odontológica de Urgência 24 hs SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000065 SIM Consulta odontológica inicial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000073 SIM Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000090 SIM Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000111 SIM Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000138 SIM Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000154 SIM Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000170 SIM Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000189 SIM Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000197 SIM Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000200 SIM Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000219 SIM Diagnóstico e tratamento de halitose SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000235 SIM Diagnóstico e tratamento de xerostomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000243 SIM Diagnóstico por meio de enceramento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000260 SIM Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000278 SIM Fotografia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000294 SIM Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000308 SIM Modelos ortodônticos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000324 SIM Radiografia antero-posterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000340 SIM Radiografia da ATM SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000367 SIM Radiografia da mão e punho - carpal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000367 SIM Radiografia da mão e punho - carpal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000375 SIM Radiografia interproximal - bite-wing SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000383 SIM Radiografia oclusal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000405 SIM Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000413 SIM Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado para implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000421 SIM Radiografia periapical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000430 SIM Radiografia póstero-anterior SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000456 SIM Slide NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000472 SIM Telerradiografia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000480 SIM Telerradiografia com traçado cefalométrico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000510 SIM Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000529 SIM Tomografia convencional – linear ou multi-direcional NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000537 SIM Traçado Cefalométrico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000545 SIM Diagnóstico e tratamento de trismo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000553 SIM Documentação odontológica em mídia digital NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

81000561 SIM Radiografia lateral corpo da mandíbula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

81000570 SIM Técnica de localização radiográfica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA




82000026 SIM Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000034 SIM Alveoloplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000050 SIM Amputação radicular com obturação retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000069 SIM Amputação radicular sem obturação retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000077 SIM Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000085 SIM Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000158 SIM Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000166 SIM Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

Legenda:







99

Código

Tab 22



82000174 SIM Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000182 SIM Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000190 SIM Aprofundamento/aumento de vestíbulo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000212 SIM Aumento de coroa clínica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000239 SIM Biópsia de boca SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 81

82000247 SIM Biópsia de glândula salivar SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 82

82000255 SIM Biópsia de lábio SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 83

82000263 SIM Biópsia de língua SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 84

82000271 SIM Biópsia de mandíbula SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 85

82000280 SIM Biópsia de maxila SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 85

82000298 SIM Bridectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000301 SIM Bridotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000336 SIM Cirurgia odontológica a retalho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000336 SIM Cirurgia odontológica a retalho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000344 SIM Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82000352 SIM Cirurgia para exostose maxilar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000360 SIM Cirurgia para torus mandibular – bilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000387 SIM Cirurgia para torus mandibular – unilateral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000395 SIM Cirurgia para torus palatino SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000417 SIM Cirurgia periodontal a retalho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000441 SIM Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000468 SIM Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000484 SIM Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000506 SIM Controle pós-operatório em odontologia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000522 SIM Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82000549 SIM Crioterapia ou termoterapia em odontologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82000557 SIM Cunha proximal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000581 SIM Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000603 SIM Enxerto com osso autógeno do mento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000620 SIM Enxerto com osso liofilizado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82000646 SIM Enxerto conjuntivo subepitelial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82000662 SIM Enxerto gengival livre SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000689 SIM Enxerto pediculado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000700 SIM Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000743 SIM Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000778 SIM Exérese ou excisão de cálculo salivar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000786 SIM Exérese ou excisão de cistos odontológicos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 91

82000794 SIM Exérese ou excisão de mucocele SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000808 SIM Exérese ou excisão de rânula SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000816 SIM Exodontia a retalho SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000832 SIM Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000859 SIM Exodontia de raiz residual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000875 SIM Exodontia simples de permanente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000883 SIM Frenulectomia labial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000891 SIM Frenulectomia lingual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000905 SIM Frenulotomia labial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000913 SIM Frenulotomia lingual SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000921 SIM Gengivectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000948 SIM Gengivoplastia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82000964 SIM Implante ortodôntico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82000980 SIM Implante ósseo integrado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001006 SIM Implante Zigomático SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001022 SIM Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001030 SIM Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001049 SIM Levantamento do seio maxilar com osso autógeno NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001057 SIM Levantamento do seio maxilar com osso homólogo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001065 SIM Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001073 SIM Odonto-secção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001103 SIM Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001120 SIM Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001138 SIM Reabertura - colocação de cicatrizador NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







100

Código

Tab 22



82001154 SIM Reconstrução de sulco gengivo-labial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001170 SIM Redução cruenta de fratura alvéolo dentária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001189 SIM Redução incruenta de fratura alvéolo dentária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001197 SIM Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 96

82001219 SIM Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001235 SIM Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001243 SIM Regeneração tecidual guiada – RTG NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001251 SIM Reimplante dentário com contenção SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001286 SIM Remoção de dentes inclusos / impactados SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001294 SIM Remoção de dentes semi-inclusos / impactados SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001308 SIM Remoção de dreno extra-oral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001316 SIM Remoção de dreno intra-oral SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001324 SIM Remoção de implante dentário não ósseo integrado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001332 SIM Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001367 SIM Remoção de odontoma SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001375 SIM Remoção de tamponamento nasal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001391 SIM Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001413 SIM Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001430 SIM Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001448 SIM Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001456 SIM Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001464 SIM Sepultamento radicular NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001499 SIM Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 97

82001502 SIM Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001510 SIM Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 98

82001529 SIM Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 98

82001545 SIM Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001545 SIM Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001553 SIM Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 99

82001588 SIM Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 88

82001596 SIM Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 88

82001618 SIM Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 99

82001634 SIM Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 87

82001642 SIM Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 96

82001650 SIM Tratamento de alveolite SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001669 SIM Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001685 SIM Tunelização SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 101

82001707 SIM Ulectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001715 SIM Ulotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001723 SIM Aplicação de laser pós cirúrgico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

82001731 SIM Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001740 SIM Exodontia de incluso/impactado supra numerário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

82001758 SIM Marsupialização de cistos odontológicos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 91

82001758 SIM Marsupialização de cistos odontológicos SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 87

82001766 SIM Placa de contenção cirúrgica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

83000020 SIM Coroa de acetato em dente decíduo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 89

83000046 SIM Coroa de aço em dente decíduo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 89

83000062 SIM Coroa de policarbonato em dente decíduo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 89

83000089 SIM Exodontia simples de decíduo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

83000097 SIM Mantenedor de espaço fixo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

83000100 SIM Mantenedor de espaço removível NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

83000127 SIM Pulpotomia em dente decíduo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

83000135 SIM Restauração atraumática em dente decíduo SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 100

83000151 SIM Tratamento endodôntico em dente decíduo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

84000015 SIM Aparelho protetor bucal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







101

Código

Tab 22



84000031 SIM Aplicação de cariostático SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 79

84000058 SIM Aplicação de selante - técnica invasiva SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 80

84000074 SIM Aplicação de selante de fóssulas e fissuras SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 80

84000090 SIM Aplicação tópica de flúor SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

84000112 SIM Aplicação tópica de verniz fluoretado SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

84000139 SIM Atividade educativa em saúde bucal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

84000163 SIM Controle de biofilme (placa bacteriana) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

84000171 SIM Controle de cárie incipiente SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 80

84000171 SIM Controle de cárie incipiente SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA




84000198 SIM Profilaxia: polimento coronário SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

84000201 SIM Remineralização SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

84000228 SIM Teste de capacidade tampão da saliva NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

84000236 SIM Teste de contagem microbiológica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

84000244 SIM Teste de fluxo salivar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

84000252 SIM Teste de PH salivar SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85000787 SIM Imobilização dentária em dentes decíduos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85100013 SIM Capeamento pulpar direto SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85100021 SIM Clareamento dentário caseiro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85100030 SIM Clareamento dentário de consultório NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85100048 SIM Colagem de fragmentos dentários SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85100056 SIM Curativo de demora em endodontia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA







85100064 SIM Faceta direta em resina fotopolimerizável SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85100072 SIM Placa de Acetato para Clareamento Caseiro NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85100080 SIM Restauração atraumática em dente permanente SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 100

85100099 SIM Restauração de amálgama - 1 face SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85100102 SIM Restauração de amálgama - 2 faces SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



85100137 SIM Restauração em ionômero de vidro - 1 face SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85100145 SIM Restauração em ionômero de vidro - 2 faces SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



85100170 SIM Restauração em resina (indireta) - Inlay NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85100196 SIM Restauração em resina fotopolimerizável 1 face SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85100200 SIM Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



85100234 SIM Tratamento de fluorose - microabrasão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85100242 SIM Adequação do meio bucal SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 78

85100250 SIM Aplicação de laser terapêutico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85100269 SIM Dessensibilização dentinária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200018 SIM Clareamento de dente desvitalizado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85200026 SIM Preparo para núcleo intrarradicular SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 94

85200034 SIM Pulpectomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA





85200042 SIM Pulpotomia SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200050 SIM Remoção de corpo estranho intracanal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200069 SIM Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA



Legenda:







102

Código

Tab 22



85200077 SIM Remoção de núcleo intrarradicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200085 SIM Restauração temporária / tratamento expectante SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200093 SIM Retratamento endodôntico birradicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200107 SIM Retratamento endodôntico multirradicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200115 SIM Retratamento endodôntico unirradicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200123 SIM Tratamento de perfuração endodôntica SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200131 SIM Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200140 SIM Tratamento endodôntico birradicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200158 SIM Tratamento endodôntico multirradicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200166 SIM Tratamento endodôntico unirradicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85200174 SIM Curativo endodôntico em situação de urgência SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA







85200182 SIM Curetagem apical SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA






85300012 SIM Dessensibilização dentária SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85300020 SIM Imobilização dentária em dentes permanentes SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85300039 SIM Raspagem sub-gengival/alisamento radicular SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85300047 SIM Raspagem supra-gengival SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85300055 SIM Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85300063 SIM Tratamento de abscesso periodontal agudo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85300071 SIM Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA








85300080 SIM Tratamento de pericoronarite SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA








85300098 SIM Manutenção periodontal SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85300101 SIM Tracionamento de raiz residual NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400017 SIM Ajuste Oclusal por acréscimo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85400025 SIM Ajuste Oclusal por desgaste seletivo SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85400033 SIM Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400041 SIM Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400050 SIM Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400068 SIM Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400076 SIM Coroa provisória com pino SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 90

85400084 SIM Coroa provisória sem pino SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 90

85400092 SIM Coroa total acrílica prensada SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 90

85400106 SIM Coroa total em cerâmica pura NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400114 SIM Coroa total em cerômero SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 92

85400122 SIM Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400130 SIM Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400149 SIM Coroa total metálica SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 93

85400157 SIM Coroa total metalo cerâmica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400165 SIM Coroa total metalo plástica – cerômero NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







103

Código

Tab 22



85400173 SIM Coroa total metalo plástica – resina acrílica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400181 SIM Faceta em cerâmica pura NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400190 SIM Faceta em cerômero NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400203 SIM Guia cirúrgico para prótese total imediata NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400211 SIM Núcleo de preenchimento SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85400220 SIM Núcleo metálico fundido SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 94

85400238 SIM Onlay de Resina Indireta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400246 SIM Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400254 SIM Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400262 SIM Pino pré fabricado SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 94

85400270 SIM Placa oclusal resiliente NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400289 SIM Prótese fixa adesiva direta (provisória) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400297 SIM Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400300 SIM Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400319 SIM Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400327 SIM Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400335 SIM Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400343 SIM Prótese parcial fixa em metalo plástica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400351 SIM Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400360 SIM Prótese parcial fixa provisória NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400378 SIM Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400386 SIM Prótese parcial removível com grampos bilateral NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400394 SIM Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400408 SIM Prótese total NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400416 SIM Prótese total imediata NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400424 SIM Prótese total incolor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400432 SIM Provisório para Faceta NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400440 SIM Provisório para Inlay/Onlay NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400459 SIM Provisório para Restauração metálica fundida SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 90

85400467 SIM Recimentação de trabalhos protéticos SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85400475 SIM Reembasamento de coroa provisória SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85400483 SIM Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400491 SIM Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400505 SIM Remoção de trabalho protético SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

85400513 SIM Restauração em cerâmica pura - inlay NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400521 SIM Restauração em cerâmica pura - onlay NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400530 SIM Restauração em cerômero - onlay NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400548 SIM Restauração em cerômero - inlay NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400556 SIM Restauração metálica fundida SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 95

85400564 SIM Prótese total imediata sobre implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400572 SIM Coroa 3/4 ou 4/5 NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400580 SIM JIG ou Front plato - órtese reposicionadora NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400599 SIM Planejamento em prótese SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 89


DUT

Nº 92


DUT

Nº 93


DUT

Nº 94


DUT

Nº 95

85400602 SIM Ponto de solda NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85400610 SIM Prótese total caracterizada NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500011 SIM Coroa provisória sobre implante NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500020 SIM Coroa provisória sobre implante com carga imediata NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500038 SIM Coroa total metalo cerâmica sobre implante NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500046 SIM Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500054 SIM Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500062 SIM Guia cirúrgico para implante NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500070 SIM Intermediário protético (para implantes) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500089 SIM Manutenção de prótese sobre implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500097 SIM Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500100 SIM Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500119 SIM Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







104

Código

Tab 22



85500127 SIM Prótese parcial fixa implanto suportada NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500135 SIM Prótese parcial fixa provisória em carga imediata NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500143 SIM Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500151 SIM Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500160 SIM Protocolo Branemark para 4 implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500178 SIM Protocolo Branemark para 5 implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500186 SIM Protocolo Branemark provisório para 4 implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500194 SIM Protocolo Branemark provisório para 5 implantes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500208 SIM Barra clipe NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500216 SIM Plasma rico em plaquetas (PRP) NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

85500224 SIM Tratamento de perimplantite por implante NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000012 SIM Aletas Gomes NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000020 SIM Aparelho de Klammt NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000039 SIM Aparelho de protração mandibular - APM NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000047 SIM Aparelho de Thurow NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000055 SIM Aparelho extra-bucal NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000063 SIM Aparelho ortodôntico fixo estético NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000080 SIM Aparelho ortodôntico fixo estético parcial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000098 SIM Aparelho ortodôntico fixo metálico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000110 SIM Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000128 SIM Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000144 SIM Arco lingual NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000152 SIM Barra transpalatina fixa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000160 SIM Barra transpalatina removível NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000179 SIM Bionator de Balters NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000187 SIM Blocos geminados de Clark – twinblock NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000195 SIM Botão de Nance NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000209 SIM Contenção fixa por arcada, em ortodontia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000225 SIM Disjuntor palatino - Hirax NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000233 SIM Disjuntor palatino - Macnamara NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000241 SIM Distalizador com mola nitinol NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000250 SIM Distalizador de Hilgers NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000268 SIM Distalizador Distal Jet NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000276 SIM Distalizador Pendulo/Pendex NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000284 SIM Distalizador tipo Jones Jig NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000292 SIM Documentação eletromiográfica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000306 SIM Gianelly NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000314 SIM Grade palatina fixa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000322 SIM Grade palatina removível NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000330 SIM Herbst encapsulado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000357 SIM Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000365 SIM Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000373 SIM Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000381 SIM Máscara facial – Delaire e Tração Reversa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000390 SIM Mentoneira NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000403 SIM Modelador elástico de Bimler NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000411 SIM Monobloco NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000420 SIM Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000438 SIM Pistas diretas de Planas - superior e inferior NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000446 SIM Pistas indiretas de Planas NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000454 SIM Placa de distalização de molares NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000462 SIM Placa de Hawley NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000470 SIM Placa de Hawley - com torno expansor NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000489 SIM Placa de mordida ortodôntica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000497 SIM Placa de Schwarz NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000500 SIM Placa de verticalização de caninos NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000519 SIM Placa dupla de Sanders NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000527 SIM Placa encapsulada de Maurício NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000535 SIM Placa lábio-ativa NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000543 SIM Plano anterior fixo NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000551 SIM Plano inclinado NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000560 SIM Quadrihélice NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000578 SIM Regulador de função de Frankel NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000586 SIM Simões Network NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000594 SIM Splinter NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

86000608 SIM Placa de contenção ortodôntica NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







105

Código

Tab 22



86000616 SIM Recolocação de mantenedor de espaço NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

87000016 SIM Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

87000024 SIM Atividade educativa para pais e/ou cuidadores SIM PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

87000032 SIM Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 86

87000040 SIM Coroa de acetato em dente permanente SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 89

87000059 SIM Coroa de aço em dente permanente SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 89

87000067 SIM Coroa de policarbonato em dente permanente SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA TÉCNICA

DUT

Nº 89

87000148 SIMEstabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em

odontologiaSIM


87000164 SIMSedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades especiais em

odontologiaNÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

87000180 SIM Sedação medicamentosa ambulatorial em pacientes com necessidades especiais em odontologia NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

87000199 SIM Colocação de aparelho ortodôntico removível NÃO SEM COBERTURA PELO ROL DA ANS

Legenda:







106

Documents

Código Exige solicitação em Tabela 22 - Terminologia de ... · Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos