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Sangue RaroM L Barjas - Castro
Declaração de Conflito de Interesse
Não ha conflito de interesse
Linhas gerais...
Definição global Sangue Raro. Por que ? Como descobrir doadores raros?
Aspectos clínicos
Suporte de sangue raro
Estratégias utilizadas p/ implantar e manter o Cadastro de
Doadores Raros
Casos clínicos
Conclusões
Sangue Raro – Definições:Perfil antigênico: baixa prevalência na população!
• + 34 sistemas de Grupos sanguíneos• 36 Sistemas (ISBT, Dubai 2016)
• + 350 antígenos
Definição Sangue Raro.Controversa !!
Nance, SJ. Vox Sang 10:209, 2016
Seleção genética: patógenos• Echerichia coli (P1Pk), Parvovírus B19 (P), Malaria (Fy)...
• Antígenos restritos a áreas geográficas particulares • Finlândia: JK(a-b-)• Escandinavia: Vel –• RhD - Europa ≈ 15%, Brasil 11%, China 1:1000 – raro
• Jogos Olímpicos de Pekin Brasil ≈ 11%
• Efeito fundador• Populações fechadas – acesso difícil• Localizações remotas : Wrb- Suiça• Casamentos consanguíneos. Bombay - Ceara?
Sangue Raro. Por que ?
Peyrard et al 2008. Transf Clin. Biologique 15:109
• Ausência de antígeno eritrocitário de alta frequência– U-, Jsb-, Kpb-
• Combinação Ags comunsExemplo: Exemplo: O RhD- , e-, K-, Leb-, Fyb-, Jkb-, s- :1/100.000 caucasianos
Sangue raro
Sangue raro: 1/ 1000
Doadores raros
• Doadores deficientes de IgA– Produto plasmático: PFC e CP– IgA deficiente
• Definição clínica < 7mg/dL • Doador < 0.05mg/dL
– 1:800 – 1:1.000 (caucasianos)
Ex: ARDP – American Rare Donor Program
Como descobrir doadores raros ?
•Busca familiar
•Eventual :•Durante uma avaliação imunohematológica de rotina:
•PAI reage com todas as hemácias de triagem e Painel Hemácias
•Reação transfusional hemolítica aguda ou tardia;
•Doença hemolítica perinatal DHPN;
•Investigação de patologias associadas c/ fenótipos eritrocitários raros
•Sindrome Rh Null (D-C-E-c-e-)•Sindrome McLeod XK•Fenótipo Leach Ge 2,3,4 -
•Busca ativa: Fenotipagem eritrocitária sistemática
Combinações: ryry (dCCEE)< 1:10,000; r”r” (dccEE )1:10,000; K0(≈1:15.000); O RhD- ; e-, K-, Leb-, Fyb-, Jkb-, s- :1:100.000 Caucasianos.
Art. 178
Como descobrir doadores raros ?
Triagem molecular
Identificou 97% dos grupos
raros clinicamente importantes
Avaliação de riscos X benefícios da transfusão
Rendimento transfusional – segurança !
Indicação transfusional
Aspectos clínicos
Hemólise transfusional
Suspeita:
1 CH ≅ Hb ↑1.0 /1.2g/dL
Rendimento tranfusional
+
Relação temporal
Aspectos clínicos
Hemólise
Extra vascularSRE
www.nature.com
Hemólise
Intra vascular
Jcs.biologists.org/vol116
Hemólise mediada pelo C´
•Lise 200mL CH em 1h•Lise 0,25mL CH /Kg/h
70Kg: 17mL/CH/h
≅400mL CH/24h
Mollison et al, 1997, pg 341
Importância clínica alo anticorpo
Hemácias sensibilizadas
Soro pct
www.nature.com
www.nature.com
+
+
Leger, 2002; Immunohematology
Suporte transfusional – Sangue Raro
Década de 60 ISBT – Estocolmo, Suécia
Discussão: Como realizar o Suporte Transfusional de pcts c/ perfil antigênico
eritrocitário de baixa prevalência na população?
Rede Internacional de
doadores raros:• 1964: WHO ISBT iniciativa de criar IRDP
“International Rare Donor Panel”Organização cadastro internacional de
doadores raros - sob a reponsabilidade do IBGRL - International Blood Group Reference
Laboratory – UK
1985 - ISBT Working Party on Rare Donors• Promover conexão entre IBGRL – Bristol UK / Serviços de assistência;
• Organizar e manter o Cadastro de doadores raros;
• Localizar e disponibilizar de CH raro / Apoio logístico – transporte;
• Avaliar demanda de Sangue Raro;
• ↑ doadores raros;
Suporte transfusional – Sangue Raro
Suporte transfusional
Cadastro de doadores raros:• Frente a demanda transfusional doadores são
convocados p/ coleta de sangue;•CH : Validade do CH (42 dias);
Urgências - CH raro congelado
Nance, SJ. Vox Sang 10:209, 2016
• doadores c/ ausência de
antígenos de ↑ frequência;
• Não contempla combinações de antígenos;
International Rare
Donor Panel”
• Congelamento– Crioprotetor - Glicerol (40 -50 %).
• Inibe formação de cristais – Armazenamento em bolsas plásticas e conservação a -80°C, 10 anos
• Descongelamento / desgliceralização– Procedimento automatizado:
• equipamento “Lavadora de células”
• Validação do processo – Recuperação hemácias / hemólise– Avaliação: CUSTO X BENEFÍCIO
Congelamento CH
Revelli N et al
Nance, SJ. Vox Sang 10:209, 2016
Transfusão Sangue Raro
Transfusão sangue raro:• Discutir médico assistente - ptos importantes:
• Conduta clínica integrada: médico assistente + hemoterapeuta + IH• Indicação transfusional ! • Significado clínico do anticorpo. Hemolítico ?• Conscientizar dificuldade em obter hemocomponete.
• Tempo necessário p/ obtenção do CH• Conduta: anemias• Otimizar eritropoiese;• Reduzir perdas sanguíneas desnecessárias; anti fibrinolíticos,
hemostasia mecânica, agentes hemostáticos (cola fibrina..)• Autotransfusão: Pré- depósito, diluição normovolêmica,
recuperação intra operatória;
Emergências, urgências...•↑Hb - curto intervalo de tempo
•Traumas, Cirurgias, complicações partos, etc...
•Desnecessária longa sobrevida das hemácias transfundidasCH Standard
Nance et al, 2016; Vox Sang 110:209
• Estratégias – anticorpo de significância clínica: – Imunoglobulina e corticoides
• Imunoglobulina 0,4g/Kg/EV + Hidrocortisona 100mg EV infusão 6-8hs antes da transfusão e repetir após 24 hs (Poole & Daniels, 2007).
• Eculizumab (Weinstock et al, 2015)
Transfusão sangue raro:• Evitar transfusões rápidas, CH seguidos....
• Acompanhar paciente
• Provas de hemólise
• Avaliação Imuno-hematológica pós transfusional• Teste da antiglobulina direto - TAD
• PAI : 3 células com diferentes meios potencializadores
• Painéis de identificação
Suporte Transfusional – Sangue Raro
Programa Nacional Sangue Raro
Programa de apoio ao desenvolvimento Institucional do SUS.
CGSH /MS :
4 Centros: Manaus (AM), Rio de Janeiro RJ), Campinas (SP) e Florianópolis (SC)
• Genotipagem de grupos sanguíneos – Hemácias e Plaquetas
• Congelamento/descongelamento CH Raras
Estratégia de Busca ativa de doadores
Nível 1- Dd fidelizadosPré- seleção: Fenotipagem ABO/Rh, K
Nível 2 – Fenotipagem estendidaFy a,b, Jk a,b, Ss, Dia
GS: O e A; R2R2, R1R1, R0r , RzRz, rr (ryry, r”r”, r’r’...)
Nível 3Genotipagem (busca familiar, seleção direcionada)
Cadastro Nacional de doadores raros:
Levantamento nacional dos doadores raros•Hemocentros
• 2013 - Copa das Confederações
• 2014 - Copa do Mundo - FIFA
• 2016 - Olimpíadas
Ano/Pop-milhões 2013 / 200mi 2014 2016 /204 mi
Copa Confederações Copa Mundo - Fifa Olimpiadas
Hemocentros 16 21 20
Dd Fenotipados 278.369 328.905 276.686
Dd raros (O e A) 792 4730 4246 (26615 – outras associações)
Bombay 6 8 3
Rh null 1 4 1
Dib- 15 11 10
U var 20
U- 75 37 84
Kp b- 7 63 12
Js b- 22 20 9
K0 4 2 1
k- 423 428 95
Vel - 31 5 0
Jk a-b- 18 34 8
hrS - 5 43
hrB - 10 98
HrB - 6 0
Joa- 0 3
Hy- 0 0
Coa neg 3 2
PP1Pk- 2 0
Ge-2 3 3
Yta - 7 1
Ena - 8
Lua-b- 1
2014: dd inativos
s/ retorno
16
21 20
0
5
10
15
20
25
Ano 2013 Ano 2014 Ano 2016
Hemocentros Participantes
792
4.7304.246
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
Ano 2013 Ano 2014 Ano 2016
Total de Doadores Raros
792
4.7304.246
0500
1.0001.5002.0002.5003.0003.5004.0004.5005.000
Ano 2013 Ano 2014 Ano 2016
Total de Doadores Raros ARDP- American Rare Donor ProgramaPop. estimada: 320 milhões51.000 doadores raros ativos
88% de eficiência nas solicitaçõesCH raros distribuídas ≈ 1800/ano
Brasil: 204 milhões habitantes
Journal of critical care 2013 28; 110e
Identificação da demanda (ATs ou SH)
Serviço de Hemoterapia solicitanteContato HC Coordenador do Estado p/ confirmação
e discussão de alternativas terapêuticas
Hemocentro Coordenador consulta formal ao Cadastro Nacional de Sangue Raro HC Campinas-SP
HC Unicamp informa Serviço Solicitante os Serviços c/ ddcadastrados p/ contato e/ ou disponibilidade de CH em estoque.
Fluxo...
Sangue raro disponível
S
HC Campinas informa indisponibilidade de
sangue raro solicitado
N
Transporte do CH a unidade solicitante
Serv. solicitante informa a CGSH e HC de Referência Nacional sobre
evolução e resposta a transfusão
Registro e finalização do processo
Fluxo...Serviço solicitante/fornecedor
Contato CHSH programa retirada CH
DATA SERVIÇO SOLICITANTE
Nº DE REQUISIÇÃO
NOME PACIENTE
DataDIAGNÓSTICO G SANGUINEO ANTICORPOS
SOLICITAÇÃOESTOQ
CONVOCADODISTRIB SEGUIMENTO
OBS 1 OBSERVAÇÃO 2Nasc S N S N
29/08/2014 HEMORIO 115114-662 2 CH-O(R2R2) 2 0 2 Transporte Encomendas e transporte de cargas Pontual
23/01/2015 HEMOCE 11515-63 colecistectomia O RhD? 2 CH-O(Dib-) 1 1 2 Não tx (óbito) . Transporte : Biologistica
25/02/2015 Brasilia ORhD positivo 2 CH-O(R2R2 K-, Fya-, Jka-) x 2 x
Santa Marcelina-SP CH - RH 17 x x
08/04/2015 Hemopi 12/08/2007 Anemia Falciforme B RhD parcial
cat IV (BioRad)Anti -D,anti-E, Anti
publico ? CH RhD
negativo Genotipagem Yta -
07/04/2015 Hemopi Cirrose Hepática ABRh Dpos CHF AB+ (E- , Kpb-) x x Não temos doadores
19/05/2015 Brasilia CHF ( V-, VS-) x x Não temos doadores
10/06/2015 Hemoce 05/01/1935 Mielofibrose A 3 CHF A (Ge- ) x 1 Riberão Preto liberou CH
13/08/2015 Hemo. SJRP 15/11/1965
Laparo exploradora / Adeno ca gastrico ARhD pos Anti - Ge confirmado 2 CHFA Rh pos
( Ge2 -) x X Não transfundido3 doadores: HEMOCE, HEMOMINAS, Riberão.
Hemoc SJRP não entrou em contato c/ os serviços
16/09/2015 HMIB - Brasilia 12/08/1978
SB tal + gesta 36 semanas BRhD parcial Anti-C,antiE, anti hrs 2 CHF (rr , hrs-) x x
08/09/2015 Hemominas 09/03/1974 Tumor osseo 2 CHF ( Jsb- ,
Jkb- ) x xRealizado
autotransfusão (1CH)
Tem doador Jsb- , mas não disponivel
04/11/2015 Hemopi 04/11/1987
Anemia Falciforme AVC BRhD negativo Anti-C, anti-E, anti Rh
publico rr hrB -(Bneg) x x Genotipagem realizada Inst Sirio Libanes
08/12/2015 Hemopa 16/12/1958
Artrodese-Listerese II / Reserva Cirúrgica
ORhD pos Anti U Uneg x x
FenotipagemCw-K-k+Kpa-b+Jka+b-P1-
Lea-b+Lua-b+M+N-S-s-Fya+b+
12/01/2016 Hemo.Goias Dç Falciforme 1 CHF ( U -) x x
12/01/2016 Hemominas 16/03/1993 Beta Talassemia Anti-E , anti-U ??? 1 CHF ( U -) x x Fenotipagem: R1R1K-
Lea-b+S-s-Fya-b+ Confirmado geno. do paciente (U negativo)
14/01/2016 Hosp. São Rafael / Hemoba Adenoc. Gatrico 4 CHF (R1r K-
Ge-) x x Reposição Fe - boa evolução
04/03/2016 HemonucleoArçatuba -SP
28/11/1984
Dç Falciforme sangramento pós
abortoORhD pos Anti-U, E,c U-E-c- x x
Fenotipagem R1R1K-k+Fya+b+,Jka+b+,MNS-
s-U-
31/05/2016 Hosp N S Conceição Porto Alegre-RS
01/07/1951
Adenoma viloso de reto ARhDpos anti-k 3CHF KK x 2 HEMOSC 2 2CHF transfusndidos durante o procedimento
Fenot
14/06/2016 Hosp N S Conceição - Porto Alegre-RS
01/07/1951
AdenoCa Colon/ Rxt Hb8,7 ARhD pos anti-k 3CHF KK x
20/06/2016 Real Hospital Portugues - Recife PE 33052 30/09/09
61Troca de Válvula
Mi/Febre reumática ARhD pos Anti-E, Dib 4CH Dib- xConvocção: 2 Unicamp + 1
HEMOSC3 Fenotipagem Cw-,K-
k+Jka-Fya-Dib-
08/07/2016 Banco de Sangue HNSC-Porto Alegre RS
01/07/1951
Adenoma viloso de reto IRC HB 7,8g/dL ARhD pos anti-k 3CHF KK x HEMOSC -2CHF 2 R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+)
Jk(a-b+)Dia-
18/07/2016 Banco de Sangue HNSC-Porto Alegre RS
01/07/1951
Adenoma viloso de reto IRC ARhD pos anti-k 2CHF KK x R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+)
Jk(a-b+)Dia-
05/08/2016 Banco de Sangue HNSC-Porto Alegre RS
01/07/1951
Adenoma viloso de reto IRC Hb 6.2 ARhDpos anti-k 1CHFKK x HEMEPAR 1 Classificado como
demanda crônicaR2R2 K+k-MSs Fy(a-b+)
Jk(a-b+)Dia- HemePar 1 CHF KK
23 13CHs
DATA SERVIÇO SOLICITANTE
Nº DE REQUISIÇÃO
NOME PACIENTE
DataDIAGNÓSTICO G SANGUINEO ANTICORPOS
SOLICITAÇÃOESTOQ
CONVOCADODISTRIB SEGUIMENTO
OBS 1 OBSERVAÇÃO 2Nasc S N S N
29/08/2014 HEMORIO 115114-662 2 CH-O(R2R2) 2 0 2 Transporte Encomendas e transporte de cargas Pontual
23/01/2015 HEMOCE 11515-63 colecistectomia O RhD? 2 CH-O(Dib-) 1 1 2 Não tx (óbito) . Transporte : Biologistica
25/02/2015 Brasilia ORhD positivo 2 CH-O(R2R2 K-, Fya-, Jka-) x 2 x
Santa Marcelina-SP CH - RH 17 x x
08/04/2015 Hemopi 12/08/2007 Anemia Falciforme B RhD parcial
cat IV (BioRad)Anti -D,anti-E, Anti
publico ? CH RhD
negativo Genotipagem Yta -
07/04/2015 Hemopi Cirrose Hepática ABRh Dpos CHF AB+ (E- , Kpb-) x x Não temos doadores
19/05/2015 Brasilia CHF ( V-, VS-) x x Não temos doadores
10/06/2015 Hemoce 05/01/1935 Mielofibrose A 3 CHF A (Ge- ) x 1 Riberão Preto liberou CH
13/08/2015 Hemo. SJRP 15/11/1965
Laparo exploradora / Adeno ca gastrico ARhD pos Anti - Ge confirmado 2 CHFA Rh pos
( Ge2 -) x X Não transfundido3 doadores: HEMOCE, HEMOMINAS, Riberão.
Hemoc SJRP não entrou em contato c/ os serviços
16/09/2015 HMIB - Brasilia 12/08/1978
SB tal + gesta 36 semanas BRhD parcial Anti-C,antiE, anti hrs 2 CHF (rr , hrs-) x x
08/09/2015 Hemominas 09/03/1974 Tumor osseo 2 CHF ( Jsb- ,
Jkb- ) x xRealizado
autotransfusão (1CH)
Tem doador Jsb- , mas não disponivel
HemoAM ( Manus) 3 doadores Jsb-/ ABO incomp / jkb+. Realizado autologo (1 u)
04/11/2015 Hemopi 04/11/1987
Anemia Falciforme AVC BRhD negativo Anti-C, anti-E, anti Rh
publico rr hrB -(Bneg) x x Genotipagem realizada Inst Sirio Libanes
08/12/2015 Hemopa 16/12/1958
Artrodese-Listerese II / Reserva Cirúrgica
ORhD pos Anti U Uneg x x
FenotipagemCw-K-k+Kpa-b+Jka+b-P1-
Lea-b+Lua-b+M+N-S-s-Fya+b+
12/01/2016 Hemo.Goias Dç Falciforme 1 CHF ( U -) x x
12/01/2016 Hemominas 16/03/1993 Beta Talassemia Anti-E , anti-U ??? 1 CHF ( U -) x x Fenotipagem: R1R1K-
Lea-b+S-s-Fya-b+ Confirmado geno. do paciente (U negativo)
14/01/2016 Hosp. São Rafael / Hemoba Adenoc. Gatrico 4 CHF (R1r K-
Ge-) x x Reposição Fe - boa evolução
04/03/2016 HemonucleoArçatuba -SP
28/11/1984
Dç Falciforme sangramento pós
abortoORhD pos Anti-U, E,c U-E-c- x x
Fenotipagem R1R1K-k+Fya+b+,Jka+b+,MNS-
s-U-
31/05/2016 Hosp N S Conceição Porto Alegre-RS
01/07/1951
Adenoma viloso de reto ARhDpos anti-k 3CHF KK x 2 HEMOSC 2 2CHF transfusndidos durante o procedimento
Fenot
14/06/2016 Hosp N S Conceição - Porto Alegre-RS
01/07/1951
AdenoCa Colon/ Rxt Hb8,7 ARhD pos anti-k 3CHF KK x
20/06/2016 Real Hospital Portugues - Recife PE 33052 30/09/09
61Troca de Válvula
Mi/Febre reumática ARhD pos Anti-E, Dib 4CH Dib- xConvocção: 2 Unicamp + 1
HEMOSC3 CH Unicamp:R1R1
Dibneg e rr Dib negFenotipagem Cw-,K-
k+Jka-Fya-Dib-
08/07/2016 Banco de Sangue HNSC-Porto Alegre RS
01/07/1951
Adenoma viloso de reto IRC HB 7,8g/dL ARhD pos anti-k 3CHF KK x HEMOSC -2CHF 2 R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+)
Jk(a-b+)Dia-
18/07/2016 Banco de Sangue HNSC-Porto Alegre RS
01/07/1951
Adenoma viloso de reto IRC ARhD pos anti-k 2CHF KK x R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+)
Jk(a-b+)Dia-
05/08/2016 Banco de Sangue HNSC-Porto Alegre RS
01/07/1951
Adenoma viloso de reto IRC Hb 6.2 ARhDpos anti-k 1CHFKK x HEMEPAR 1 Classificado como
demanda crônicaR2R2 K+k-MSs Fy(a-b+)
Jk(a-b+)Dia- HemePar 1 CHF KK
2313CHs
Transporte:
Sem intercorrências
Meny t al, 2013
Journal of Critical Care 28:110
American Rare DonorProgram
Alemanha / Áustria / Suíça
52 pcts alo imunizados
133 CH Raros – suporte transfusional de 26 pcts
CH congelado + CH “liquidas”
20% CH – Internacional
41% transfusão de CH
Standard
Transfusão Massissa Jra+• Pct F, 31a, aloimunizada anti-Jra (título 1:4; MMA reatividade 68,5%)• CIVD – pós parto• Urgência : Tx CH Standard -15 u• 10d após transfusão: anti-Jra 1:64• Hemólise : leve - RTHT
Immunohematology 21(3):97
Transfusão – Cirúrgia cardíaca • Pct M, 75a, aloimunizada anti-Ge2• Recebeu 2CH Standard durante cirurgia• Prova cruzada: Incompatível• Avaliação clínica e laboratorial: ausência de hemólise
Immunohematology, 2014; 30(4):156
Gestante, 28 anos, placente acreta• Aloimunizada: anti-Tca (sistema Cromer )+ anti-Jka• Realizado pesquisa CH raro:
• Nacional (Mondena, Italia) e internacional: ØConduta:
• Autotransfusão (Pré- depósito e recuperação intra operatória)• Reposição Fe (Sulfato ferroso);• Hidrocortisona 200mg – pré procedimento (possibilidade transf incomp)• Cesariana : Hemostasia mecânica cuidadosa + balão Fogarty
(intervenção radiológica)+ Ac Tranexamico (750mg)+ Gelfoam(embolização art uterina+
• Histerectomizada - boa evolução;• Colaboração entre obstetra, anestesistas, radiologistas, banco de sangue
(hemoterapeuta d biologista), UTI – Equipe Multidisciplinar
Demanda de CH Raro• Estreitamente relacionada com a
capacidade dos laboratórios de referencia na resolução de casos complexos
Programa p/ suprir demanda de CH raro. Qual o modelo?
• Cadastro de doadores . • Pacientes ?
Finalizando...
Programa p/ suprir demanda de CH raro. Unidades Congeladas . Custo X Benefícios !
• Apenas p/ urgências• Quantas unidades ? Quais fenótipos?• Quanto tempo armazenar ? 10 anos...• Como lidar: CH armazenado longo período X mudanças da
legislação
• Incluir doadores deficientes de IgA?• Doação autóloga??!Problemas éticos
• Demanda de pcts com o mesmo fenótipo
Finalizando...
Finalizando...Futuro:
– Ex vivo expansão de hemácias• Sangue periférico• Cordão umbilical• Cels progenitoras embrionárias...
