Karin Zattar Cecyn

Médica Responsável pelo Serviço de Aférese do Hemocentro da UNIFESPDoutora pela Disciplina de Hematologia e Hemoterapia, Departamento de Oncologia Clínica e Experimental, Universidade Federal de São Paulo

Declaração de Conflito de Interesse

Nenhum conflito de interesse relacionado a essa apresentação

COLETA DE CÉLULA PROGENITORA HEMATOPOÉTICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS

Karin Zattar Cecyn

COLETA DE CÉLULA PROGENITORA HEMATOPOÉTICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS

“CPSP é a fonte celular mais utilizada para TMO autólogo em pacientes pediátricos”

No de Transplantes nos EUA – Dados CIBMTR

oBaixo PesooReduzida Volemia Sanguínea

Aumento dos riscos dos Efeitos Adversos (EA): Hipotensão Instabilidade hemodinâmica Volume extracorpóreo Anticoagulação Citrato/Heparina Anemia dilucional / Iatrogênica

COLETA DE CÉLULA PROGENITORA HEMATOPOÉTICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS

Ano Autor No

Pacientes/Aférese

Peso (kg)

Efeitos Adversos Conclusão

1995 Takaue et al 38 (81) 20 ou < Hematoma, cianose, hipotensão Segura e eficiente

1996 Alegre et al 27 (29) 26 Hipotermia, Hipocalcemia Segura e eficiente

1998 Kanold et al 66 (89) 15 ou< Hipotensão, Hipocalcemia Segura

1999 Moog et al 12(24) 25 Efeitos do citrato Segura

2003 Moog et al 9 (10) 17.5 Anemiatrombocitopenia

Segura

2005 Cecyn et al 20 (43) 16.6 Trombocitopenia e hipocalcemia Segura e eficiente

2006 Ravagnani et al 47(54) 14.1 Problemas técnicos, formação de coágulos no produto de aférese

Segura e eficiente

2011 Kim et al 26 (96) 19.3 Efeitos do Citrato Segura e Eficiente

2012 Sauer et al 9(23) 4.33-19.9 Efeitos do citrato Segura

2015 Salazar et al 22 (27) 25.5 Hipotensão transitória Efetiva e Segura

2016Spinola et al 19(34) 16.8 Anemia, trombocitopenia, efeitos do

citratoSegura e bem tolerada

2016 Bojanic et al 50(54) 12 Problemas relacionados ao CVC e Efeitos do citrato.

Segura e eficiente

• Avaliação Laboratorial

Acesso Venoso

Volemia Extracorpórea

Tipo de Aférese

Anticoagulação

Dados Técnicos

Cooperação do Paciente

OBJETIVOS:

AVALIAÇÃO LABORATORIAL PRÉ AFÉRESE

Exames Pré-Aférese

Tipagem sanguínea Reserva de CH filtrado e irradiadoHemogramaContagem de células CD34+ (SP)CoagulogramaDosagem de eletrólitos ECG Sorologias

Correção de anormalidades eletrolíticas (Na+, K+, Mg++)

Transfusão CH se Hb < 8 g/dl

Transfusão de CP se PL < 50-30.000/mm3

Contagem de células CD34+ ≥ 10 /mm3

Exames Pré-Aférese

Pierelli et al, Transfusion 2012;52:893-905.

Giralt et al, Biol Blood Marrow Transplant 20 (2014) 295e308

Fatores que Influenciam o Rendimento do Produto de Aférese

No de células CD34+ no SP no Dia da Aférese.

Tese Valéria Cortez Ginani -2011

Correlação CD34+ cells/L SP versus CD34+ cells/kg/ produto de aférese

Eficiência da Coleta (EC)• O sucesso da coleta de CPSP depende: • Eficiência da Coleta (EC)• Relação entre o No absoluto de células CD34+ coletadas e o No de

células CD34+ que passam no equipamento durante a Leucaférese X 100) e o VSP

EC(%) = CD34 coletado x 106/Kg x100 -------------------------------------------------------

(CD34 pré SP+CD34 pós SP)÷2 x (VP mL- ACD-A)

EC(%) = CD34 coletado x 106/Kg x100 -------------------------------------------------------

(CD34 pré x (VP mL- ACD-A)

Hosing et al, Transfusion 2014;54:1081-1087

• No CD34+/kg PC = No de cels CD34+ SP mL X 0.4 X ( VST processado/Kg)

Hosing et al, Transfusion 2014;54:1081-1087

Fórmula Simplificada de Pierelli

ACESSO VENOSO

Vias de acesso

Em criança Acesso Venoso Periférico não é adequado

Cateter Venoso Central Tipo Diálise (7-10 Fr)

Alternativas:

1- Cateter de Hickman2- Cateter Arterial Temporário

ACESSO VENOSO CENTRAL

Peso (Kg) Tipo de Cateter Venoso Central

<20 7Fr ou 9Fr único lúmen (via de saída) e 7Fr paraa ( via de retorno)

10 Fr Hickman duplo lúmen

20-40 8Fr Med Comp (SL18P e SL24P)

>40 10-12,5 Fr MedComp (SL28)

Gorlin et al, J. Cl Apheresis, 1996,11: 195-2035

Guiada por Ultrassom

Veia Jugular Interna Veia Subclávia Veia Femoral

ACESSO VENOSOCateter Venoso Central

Vantagens Garantia de alto fluxo Comodidade/estabilidade durante a coleta

Desvantagens Pneumotórax Sangramento Infecção Trombose Necessidade de sedação

Complicações graves ocorrem em 1.2 a 3.5% das punções.

(Araujo et al, 2007)

A cateterização veia femoral é viável para a maioria dos pacientes e está associada a menor risco de complicações.(Moreira-Plaza et al, 2004)

Efeitos Adversos - CVC

Volemia Extracorpórea

Equipamentos para Aférese

Journal of Blood Medicine 2015:6 55–67

Volume extracorpóreo (VE) de diferentes separadores celulares

Equipamento Volemia Extracorpórea

SPECTRA OPTIA 185 mL

COM.TEC 180ML

COBE SPECTRA 285 mL

AMICUS 163 mL (+122 mL na fase CMN)

VEC > 10-15% da VST do paciente

Prime com CHAjuste do HT do CH ao HT do PacienteDiluição com SF 0.9%

A- Volume de SF0.9% a ser adicionadoB- Volume do CH irradiado e filtradoC- Hematócrito (HT) do CHD- HT do PacienteE- Unidade de CH modifica para diluição

A= E – B

E= (B x C) ÷ D

Exemplo:

B- 250 mLC- 60%D- 35%

E=250x60/35E-428 mL

A=428-250A=178mL

Spínola et al, Journal of Clinical Apheresis 31:22–28 (2016)

Prime com CH – Quando fazer?

Cool

ing

atal

Jour

nalo

fClin

ical

Aphe

resis

, 201

6

ANTICOAGULAÇÃO

ACD-A

Relação Sangue: ACD-A12:1 - 15:1

• Média ACD-A infusão• 1.0 -1.2 mL/min/ L VST

• ACD-A + Heparina

• 500 mL ACD-A/ 5.000 UI heparina ( HNF)• 750 mL ACD-A/ 7.500 UI heparina ( HNF)• 500 mL ACD-A/ 1200 UI heparina (HNF)• Em média ( 10-6U heparina/ 1 mL de ACD-A

• Relação ACD-A• 25:1 - 30:1• Heparina bolus -50 U/Kg Inicial, após 1

Hora, 10U/Kg a cada 30/30 min

ANTICOAGULAÇÃO

• É um quelante do cálcio sanguíneo• Bloqueia todas as etapas da cascata da coagulação que

dependem deste íon• O sangue que retorna contém complexos de citrato-cálcio iônico • São metabolizados principalmente no fígado, • Convertem cada molécula de citrato em moléculas de bicarbonato• Também liga-se ao magnésio ionizado que é importante na

cascata da coagulação

Metabolismo do Citrato

• Hipocalcemia e Hipomagnesemia Hipocalemia, hipofosfatemia, alcalose metabólica

>2.5 VST processadasTaxa de infusão citrato > 1.2 mg/kg/min

Profilaxia:• Dose de Cálcio: 0.6 – 0,5 mg /mL de ACD-A• GL Cálcio 10%- 0.45 meq/mL- 9.3mg/mL• CL Cálcio 10% - 1.36 meq/mL- 27.3 mg/mL

• GL Ca 10% na dose de 3-4 mL/100Kcal ou 300-400 mg/100Kcal

• Concentração final do cálcio na solução de reposição : 2mg /mL

Recomendações para Reposição de Cálcio

Bolan CD et al Transfusion, 2002 Jul;42(7):935-46

Prevenção da hipocalcemiaECG Pré-aférese e de 1h/1h durante o procedimento com

monitorização do Intervalo Q-TControle laboratorial dos eletrólitos infusão contínua de cálcio pode reduzir em 65% a 96% os

efeitos da hipocalcemia

Tratamento da hipocalcemiaPush GL de cálcio 10% 2ml/Kcal/EV /5minRedução do Fluxo Sanguíneo

Buchta et al, Transfusion. 2003 Nov;43(11):1615-21

Estudo CALM: Profilaxia com reposição de magnésio durante coleta de CPSP

3 volemias sanguíneas processadas Procedimentos consecutivos Taxa de infusão do citrato > 2 mg/kg/min

MGSO4 50% - 4.06 Meq/ 4 mg sulfato de magnésio 10% 1 ml/kcal

• Concentração final do magnésio na solução de reposição: 3mg /mL

Indicação para Suplementação com Magnésio

Leitman S, Bolan C et al. ASFA 24th Annual Meeting 2003

Escala de SintomasGrau de Intensidade do Sintomas

1 Praticamente sem sintomas2 Irritabilidade3 Não - confortável4 Insuportável

ANTICOAGULAÇÃO

Bolan C et al. Transfusion 2001, 41:1165.

Classificação das Reações ao CITRATO

LEVE

MODERADA

GRAVE

Parestesia peri-oralParestesia de extremidades

Parestesia - mãos, pés, tóraxCalafriosNáuseas/vômitosDores abdominaisHipotensão moderadaInquietação

Dor AbdominalTetaniaArritmia CardíacaHipotensão severa

Yoshihiro Ohara et al -Transfusion and Apheresis Science ■■ (2016) article in press

VARIAÇÕES DOS NÍVEIS DE CÁLCIO DURANTE AFÉRESE

TIPOS DE LEUCAFÉRESE

• TRADICIONAL (T) < 3 volemias sanguíneas

• LARGE VOLUME (LV) ≥ 3-5 volemias sanguíneas

• VERY LARGE VOLUME (VLV) >5-8 volemias sanguíneas

TIPOS DE AFÉRESE

Pierelli et al, Transfusion 2012;52:893-905.

• Vantagens - LV

• Permite uma a coleta com maior No de células CD34+ em um único procedimento

• Minimiza a contaminação de PL, Hemácias e Granulócitos no Produto de Aférese

• Menor volume do produto criopreservado ( < quantidade de DMSO)• Vantagem em “pobres mobilizadores” maior recrutamento de células

CD34+

Bojanic et al, Transfus Apher Sci. 2011 Apr;44(2):139-47.

• Desvantagens - LV

• Prolonga o tempo de coleta• Necessidade de CVC• Riscos relacionados ao anticoagulante• Distúrbios eletrolíticos• Queda acentuada no No de plaquetas 40-50%

Queda do No de Plaquetas de Acordo com o No de VST Processadas

Bolan et al,Transfusion 2004;44:229-238.

Dados Técnicos

Volemia sangüínea [80ml x Peso (Kg)]

Fluxo sangüíneo Variável com peso (<1-2 mL/kg/min)

Relação Sangue/ACD-A 12:1 / 15:1

Volume coletado/min 0,9- 1,4 ml/min

Tempo (min) 3-6 horas

Produto Final Coletado 150-280ml (varia c/ equipamento)

EA- ASSOCIADOS AO PROCEDIMENTO

Cooling et al, Journal of Clinical Apheresis, 2016 in press

Monitorização do Paciente durante Aférese• Para pacientes com < 20 Kg• O volume do produto de aférese pode representar mais do que 20%

da VST do paciente• Evitar hipovolemia com infusão de colóides em igual volume

Pierelli et al, Transfusion 2012;52:893-905

• Ao término da leucaférese, o sangue retido no equipamento não poderá ser devolvido rapidamente em pacientes com ≤20Kg pelo risco de hipervolemia súbita e EAP.

• Reinfundir lentamente, interrompendo frequentemente o procedimento ou,• Transferir para uma bolsa acessória, para transfusão posterior ou• Não devolver

Monitorização do Paciente durante Aférese

Pressão ArterialPulsoFCSaturação de O2ECG

Aquecimento do Paciente

COOPERAÇÃO DO PACIENTE

Cooperação do Paciente

Ambiente Agradável Presença dos Pais Equipe multidisciplinar experiente

Sedação?Quase sempre desnecessária Informação detalhada do procedimento aos pais/responsáveis Assinatura do Termo de Consentimento

CONCLUSÕES• Coleta de CPSP por aférese é um procedimentoseguro e eficiente podendo ser realizado em pacientes pediátricos

• É necessário uma equipe multidisciplinar treinada

• LGV é uma opção para pacientes “pobres mobilizadores” e reduz o número de sessões de aférese

• Anticoagulação com citrato ou citrato+ heparina são seguras para a realização do procedimento

• Podem ocorrer efeitos colaterais, mas esses são perfeitamente • Manejáveis

Obrigada!!! kcecyn@gmail.com