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Infecção em pacientes hematológicos: e agora, o que eu faço?
Doença viral: quando devosuspeitar?
Plínio TrabassoProf. Associado – Depto. Clínica Médica
F.C.M. - Unicamp
Declaração de Conflito de Interesse
Declaro que não possuo qualquerconflito de interesses que possa
influenciar o conteúdo ou as conclusõesdesta apresentação.
Plínio Trabasso
a infecções virais
Eosinófilos
DC
IFN-I
CD4+: Th1, Th2, Th17 e TregCD8+: CTL
IgM IgG
IgA
• Defeito na defesa do hospedeiro– Supressão linf B: ↓ produção anticorpos
– Supressão linf T: ↓ resposta mediada células
– Imunoglobulinas e C’
• Quebra barreira ⇔ porta entrada– Mucosas TGI, TR, TGU
Patogênese
Infecções virais em indivíduosimunossuprimidos
Doença Condição Facilita
Leucemia agudaTCPH ▼ Citotoxicidademucosite
EnterovirusHSV, EBV, CMV
LLC, MM, linfomalinfocítico, agama- e macroglobulinemia
▼ Prod. imunoglobulinasEnterovirus
LH, LNH, LLA, LLC, TCPH ▼ Treg
▼ CD4+ (Th1, Th2, Th17, Treg), CD8+ (CTL), IFN-γ
RSV/outrosHBV, HCVHSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6, BKV
Doenças hematológicas com repercussão atividade linfocitária
Fármaco Ação Facilita
Corticoesteroide ▼ ativação/proliferação linf-T▼ expressão citocinas Th1▼ expresão MHC-I▼ ativação linf-B
Herpesvirus
Ciclosporina ▼ expressão citocinas Th1▼ ativação/proliferação linf-T▼ transdução sinais
CMVEBV
Ac policlonal(ATG)
▼ expressão citocinas Th1 HSV, VZV, EBV, CMV
Anticorposmonoclonais
Depletam linfócitos T HSV, VZV, EBV, CMV,HHV-6
Imunossupressores com atividadeanti-linfocitária (hematologia)
MAb Alvo UsoAlentuzumab CD52 LLCBrentuximab CD30 LH, ALCL*Gemtuzumab CD33 LMARituximab CD20 LNH, LLATositumumab CD20 Linfoma folicular*ALCL: anaplastic large cell lymphoma
MoAbs c/ atividade anti-linfócito usados em hematologia
Otlertuzumab (CD37); Polatuzumab (CD79) LNH
Patologia associada a infecções virais
Multiplicação intracelular
Efeito citopático- HSV- VZV- EBV- CMV- HHV-6
Expressão auto-antígenos
D. auto-imune- DM-1, etc.
CD-8
Expressão Ag virais reconhecidos p/ Ac./células efetoras
Reação hipersensibilidade- DENV- CHKG- ZIKV- HCV, HBV
CD-4
CD-8
Doenças virais em hematologia• Oportunistas
– Reativação infecção latente• HSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6, ADV, BKV
– Agudas• Respiratórias
– FLU, HPIV, ADV: pneumonia intersticial– RSV, HMPV, coronavirus, bocavirus: bronquiolite– Cocksakie & Echovirus: trato respiratório sup./inf.
• Epidêmicas– Norovírus: diarreia
• Endêmicas (DENV, etc.)
Doenças virais em hematologia, antes atribuídas a toxicidadeSíndrome Causa não
infecciosaPatógeno reconhecido
Mucosite Citotoxicidade HSVCistite hemorrágica Citotoxicidade BKV, ADV, CMVPneumonia intersticial
Citotoxicidade CMV, VZV, virus respiratórios, (PCP)
Mielossupressão Rejeição (TCPH) CMV, HHV-6Diarreia DECH CMV, ADV, norovirus,
(Clostridium difficile, Isospora, Cryptosporidium…)
Diagnóstico
Diagnóstico
• Alta susceptibilidade (doença de base E/OU tratamento)
• DDX muito difícil– Sinais e sintomas inexpressivos,
retardados– Exames de imagem não elucidativos
• Alto índice suspeita diagnóstica
Doenças com quadro clínicoespecífico
• CMV: lesões ulcerativas TGI. Odinofagia / dor abdominal / diarreia. Pneumonia intersticial.
• BKV: cistite hemorrágica• HHV-6: meningo-encefalite (TCPH
alo/haplo) (reativação) – primo-infecção: roséola-infantum.
• HSV: lesões vesiculares, agrupadas, base eritematosa. Mucosa ou transiçãocutâneo-mucosa
• VZV: lesões vesiculares, agrupadasbase eritematosa. Polimofismo regional (varicela). Distribuição metamérica e neurite (zoster). Pneumonia intersticial
Doenças com quadro clínicoespecífico
Diagnóstico laboratorial de infecçõesvirais em imunossuprimidos
Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção
CMV qRT-PCRAntigenemia pp65 (<S Lø<1000)Histopatologia
GCV, valganciclovir, foscarnet, cidofovir
VZV qRT-PCR (LCR, LBA, lesões) ACY. Vacina contra-indicada
HSV qRT-PCR (LCR, LBA, lesões)Citologia / histopatologia
ACY
HHV-6 qRT-PCR (LCR, sangue, soro)Antigenemia (baixa E)RNM (encefalite)
Foscarnet, GCV, cidofovir(nenhum aprovado FDA)® cruzada CMV
Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção
BKV qRT-PCR (soro, urina)Citologia urina (decoy cells)Histopatologia
Levofloxacina, cidofovir (nãoaprovados FDA)
Echo/Cock.
RT-PCR (lesões, fezes, urina, LCR, esfregaços)
Higiene mãos/precauçõescontato. S/ vacina
Diagnóstico laboratorial de infecçõesvirais em imunossuprimidos
Decoy cells
www.uptodate.com
Doenças com quadroclínico inespecífico
• RSV, HPIV, HMPV, ADV, coronavirus, bocavirus: envolvimento trato respiratório: febre, tosse, dispneia, sibilância, crepitação, estertoração. Insuficiência respiratóriaaguda. Bronquiolite. Surtos
• FLU, CMV, VZV: pneumonia intersticial. Alta mortalidade
Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção
FLU RT-PCRCaptura rápida Ag (secreções)
Oseltamivir. ZanamivirVacinação anual
HPIV PCR*, cultura (LLC-MK2) Suporte
ADV PCR*, cultura (HeLa / HEp2), histopatologia (LBA, secreções)
Cidofovir (aprovado FDA)2011: vacina virus vivo [C-I]
RSV Captura rápida Ag PCR*Cultura (HEp2)
Ribavirina (± CE) (aprovadoFDA)
HMPV RT-PCR Suporte
*Plataforma multiplex, não aprovado FDA
Diagnóstico laboratorial de infecçõesvirais em imunossuprimidos
CMV
Infecções virais pulmonares emhematologia
VZV
RSV
CMV
Infecções virais pulmonares em hematologia
RSV
Conclusão: quando devo suspeitarde doença viral em hematologia?
• Doença de base altera número ou funçãolinfócitos– Linfoma, LLA, LLC, TCPH (alo/haplo)
• Tratamento depleta linfócitos– CE, ciclosporina, anticorpos policlonais, MAbs
• Alto índice suspeita clínica– Quadros clínicos modificados, pouco
sugestivos/elucidativos/imagem inespecífico
SEMPRE
