COLUNA

Cláudio Baisch – R2Orientador: Dr. Olavo Letaif

DOR LOMBAR

A maioria das dores lombares são auto-limitadas e tratadas apenas conservadoramente

TRATAMENTO CONSERVADOR:1. Repouso2. AINE / analgésicos3. Termoterapia4. Terapia física5. Core training6. Postura e gesto esportivo

EXAMES DE IMAGEM – RED FLAGS:

1. Sintomas neurológicos2. Dor não mecânica ou sintomas constitucionais - tumor?

infecção? processo inflamatório?3. Usuário de drogas EV4. Imunossuprimidos 5. Dor noturna6. Não melhora com tratamento clínico em 3-6 semanas7. Trauma

Rx: AP, P e O.

EXAME FÍSICO

Inspeção: anterior, lateral, posterior, 1 minuto (reversão da lordose lombar, escoliose), deformidades, assimetrias, lesões, mov. ativa, restrições de movimento

Palpação: vértebras, mm. paravertebrais, sacroilíaca. FABERE.

Neurológico: mais para frente

Causas de dor lombar podem ser divididas quanto a posição da coluna no momento da lesão: neutra, em extensão, em flexão

• Em posição neutra: causas musculares• Em extensão: espondilólise/espondilolistese• Em flexão: hérnia discal

POSIÇÃO NEUTRA• CAUSAS MUSCULARES

CAUSAS MUSCULARES:

1. Mais de 70% dos casos

2. Sem história de trauma • Geralmente uma dor que está progressivamente pior e mais frequente

3. Overuse e/ou desbalanço muscular

TRATAMENTO: conservador, core trainingRETURN TO PLAY: desconforto leve no esporte

CONTRATURA / SÍNDROME DO PSOAS

1. Dor lombar ou na sacroilíaca, insidiosa, podendo vir a associar-se com dor ciática

2. Tensão reflexa paraespinhal

3. Flexão do quadril prolongada ou explosiva• Step aerobic, corrida com obstáculo, remo, ciclismo

EXAME FÍSICO:Dor ao alongamento do psoasCoxa rodada externa e tendendo a ficar levemente fletida

TRATAMENTO:Repouso, analgesia, relaxante muscularFrio intermitente com alongamento - SEMPRE BILATERALAlongamento de isquiotibiais

COLUNA EM EXTENSÃO• ESPONDILÓLISE

ESPONDILÓLISE / ESPONDILOLISTESE

ESPONDILÓLISE: fratura de estresse, com ou sem defeito congênito prévio, do pars interarticularis.

ESPONDILÓLISE

• Adolescentes

• Ginastas, futebol americano (lineman), mergulhadores

• Cerca de 50% dos atletas da equipe olímpica de 1996, de ginástica olímpica dos EUA com este dx

• 68% têm acometimento do disco vertebral, levando à sequelas quando adulto, se não tratado

Offensive Linemen

ESPONDILOLISTESEGERALMENTE EM L5

DIAGNÓSTICO• Assintomático até dor lombar crônica e insidiosa, progredindo em semanas, piora com extensão e melhora com flexão

• Sintomas neurológicos (radiculopatia de L5) não são comuns mas podem existir

• Rx: AP, P, O. Em extensão/flexão pode dar informações adicionais

• TC e RNM: vêm melhor a anatomia e extensão da lesão

TRATAMENTO

ASSINTOMÁTICOS (achado de exame): acompanhar com imagem anual até a maturidade esquelética. Sem restrições de exercícios físicos

SINTOMÁTICOS: órteses lombossacrais anti-lordóticas até o atleta não ter dor ao praticar seu esporte.

• 4 – 6 sem: retorno ao esporte• 4 – 6 meses: livre do órtese• Ir desmamando 1h/dia a cada semana• 6 – 9 meses: retorno pleno ao esporte

o atleta deve estar sem dor para ir tirando a órtese

TRATAMENTO1. Exercícios isométricos para estabilização do tronco2. Alongar isquiotibiais e flexores do quadril3. TC a cada 4 meses4. Sucesso do tratamento clínico: 75-83%

CIRURGIA:5. Falha do tratamento clínico após 6 meses (dor, etc..)6. Espondilolistese grau 3 (>50%)7. Progressão do deslizamento em assintomáticos8. Atletas com artrodese em 1 nível podem voltar a esportes de colisão

Adolescentes, em fase de crescimento... Postergar um pouco a cirurgia??

COLUNA EM FLEXÃO• HÉRNIA DISCAL

Núcleo pulposo: 88% água – absorve 75% das cargas de compressão

Anel fibroso: fibras cocêntricas

PROTUSÃO DISCALDisco protuso

HÉRNIA DISCALDisco extruso

DEGENERAÇÃO DISCAL

FATORES DE RISCO:• Idade• H. Familiar• Hiperlordose com mov. extremos de extensão/flexão

(ginastas)• Cargas axiais pesadas (levantadores de peso)• Cargas de rotação + compressão (futebol americano)

As cargas vão causando fissuras no anel fibroso: DOR !! Pois ele é inervado em sua porção posterior

Por estas fissuras que o nucleo pulposo poderá herniar

HÉRNIA DE DISCO• Lombalgia com irradiação, muitas vezes em choque e com

irradiação para a região póstero-inferior da coxa (lombociatalgia , L4-S1).

• Unilateral na maioria dos casos

• Sinal de Lasegue, Brudzinski

• Exame neurológico das raízes

O estiramento do ciático ocorre entre 35-75°

ReflexosL4: Reflexo PatelarS1: Reflexo Aquileu

MotorL3: Flexão do QuadrilL4:Extensão Joelho + Flexão Dorsal do tornozeloL5: Extensão do HaluxS1: Flexão Plantar do Halux

TRATAMENTO FASE AGUDA

• Repouso na posição mais confortável por 10-15 dias• Analgesicos comuns AINEs opióide infiltração epidural

(corticóide, anestésico, opióide)• Exercícios de extensão lombar (interromper se exacerbar os

sintomas)

APÓS

1. Ganho de ADM com movimentação ativa e alongamento2. Core training3. Postura estática e dinâmica4. Gesto esportivo

CIRURGIA1. Dor recorrente e incapacitante2. Déficit neurológico persistente ou progressivo3. Disfunção esfincteriana URGÊNCIA !!4. Sd. Cauda equina URGÊNCIA !!

SD. CAUDA EQUINA: radiculopatia (motora, sensitiva e reflexos) de L4 em diante, bilateral, com anestesia em sela e disfunção esfincteriana

ESTRESSE ROTACIONAL+ AXIAL

Dor discogênica X Artrose facetária

DISCO: piora com flexão FACETA: piora com extensão

• Mas geralmente é difícil diferenciá-las• Normalmente coexistem

Protocolos grupo de coluna - IOT

TRAUMA CERVICAL

A: estabilizar cervical e garantir via aérea pervia

B: garantir boa ventilação

C: comprimir feridas sangrantes

D: disability (neurológico)

E: exposição

Proper logrolling technique. A minimum of four individuals is required. The leader uses the crossed-arm technique to immobilize the head as the athlete is turned from a prone to supine position onto the spine board.

• Qualquer suspeita de lesão medular deve ser tratada como tal até que exames de imagem provem o contrário

• Atleta inconsciente = suspeita de lesão medular

• Deve-se evitar a retirada de equipamentos (capacete, etc.) até a chegada ao hospital

• Rx de coluna cervical omite até 45% das fraturas TC !!!!

TRAUMA CERVICAL SINTOMÁTICO

Sempre abordado cirurgicamente:

1. Lesão vascular: hemorragia importante, hematoma em expansão

2. Trauma de via aérea: disfonia, enfisema subcutâneo3. Lesão de esôfago: disfagia, enfisema subcutâneo4. Défict neurológico

Clint Malarchuk

LESÃO TRANSITÓRIA DO PLEXO BRAQUIAL

• 7-50% dos atletas por temporada no futebol americano

• Deficit neurológico em APENAS 1 MEMRO (gg. em C5-C6)

• Em geral melhora em minutos, mas em 5-10% pode levar semanas a meses (geralmente em atletas com múltiplos episódios). Dx dif.: lesões não transitórias.

• Tração, extensão-compressão, compressão

Retorno ao esporte: melhora completa dos sintomas

NEUROPATIA AGUDA DO PLEXO BRAQUIAL

• Dor no pescoço e ombros que persiste após o descanso (dura de horas a semanas), evoluindo com fraqueza em diversos graus, sem história de trauma, no braço dominante

• Causa desconhecida

• Repouso, analgesia, tipóia. Depois fisioterapia para recuperação da força e movimento

• Maioria dos casos são auto-limitados e se resolvem em semanas a anos

AVULSÃO DE RAÍZ NERVOSA

• Raro

• Corrida: pressão empurrando o ombro para baixo + cabeça fletida para o outro lado

• Tratamento cirúrgico (neurorrafia, tranferência tendinosa ou nervosa..)

• Prognóstico de retorno ao esporte: ruim

LESÃO DE COLUNA CERVICAL

Espasmo da musculatura cervical: afastar fratura + tratamento conservador

Fratura por compressão até 25%: tratamento conservador + órtese

Fratura por compressão > 50%: cirurgia (fratura instável)

Avulsão do P. espinhoso (C7...): tratamento conservador + órtese

Hérnia discal: Em geral, tratamento cirurgico só se falhar o conservador, déficit progressivo

Rx (AP, P, O, transoral, flexo-extensão*); TC; RNM

LESÃO MEDULAR

• Causa + comum: fratura instável com deslocamento

• Outras: fragmento no canal, hérnia discal, neuropraxia medular (quadriplegia transitória)

• Trauma em flexão/pos. neutra: energia se dissipa para músculos e discos. Em extensão concentra-se na vértebra!

• Atlas (C1): medula ocupa 50% do canal / cervical baixa: 75%

EXAME FÍSICO

INPEÇÃO ESTÁTICA INSPEÇÃO ATIVA

FLEXÃO: 90° - esternocleidomastóideo

EXTENSÃO: 70° - extensores paravertebrais e trapézio

INCLINAÇÃO LATERAL: 20-45° - escaleno anterior, médio e posterior

ROTAÇÃO: 60-80° - esternocleidomastóideo

C51. Força: deltóide ou bíceps2. Reflexo do bíceps3. Sensibilidade: face lateral do braço

C61. Força: bíceps e extensores do punho2. Reflexo do braquiorradial3. Sensibilidade: Face lateral do punho e

polegar

C71. Força: tríceps, flexores do punho e

extensores dos dedos2. Reflexo: triciptal3. Sensibilidade: 2º e 3º dedos

C81.Força: interósseos2.Sensibilidade: 5º dedo e punho medial

T11.Força: interósseos2.Sensibilidade: braço medial

Manobra de Spurling

Teste da distração