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Denise Falcão, MCS - UnBdfalcã[email protected]
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA UnB
Como Avaliar o Como Avaliar o Portador de HalitosePortador de Halitose
• Esta apresentação estará disponível na internet nesta terça-feira, até às 22h:
www.saliva.com.brwww.halito.com.br
Tópicos que serão abordados:
1. Questões fundamentais na anamnese;2. Hábitos alimentares no contexto da
halitose;3. A importância da saliva no contexto da
halitose e sua avaliação; 4. Como fazer a halitometria; 5. Por que comprar e por que não
comprar um equipamento de medição do hálito;
6. Aspectos relevantes no exame clínico;7. Testes microbiológicos: fazer ou não
fazer?
Histórico da halitose
• Se percebe a halitose• Tratamentos realizados• Exames realizados• Duração dos resultados
Período de manifestação da halitose
Avaliar o grau de conscientização da importância da saúde bucal.Hábitos de higiene: uso de mascaradores, fio dental, limpador de língua e acessórios complementares.Queixa de sangramento, etc.
Histórico odontológico:
Uso de drogas lícitas e ilícitas
MACGREGOR, IDM. Smoking, saliva and salivation. J Dent 16:14-7, 1988.
T. KOBAYASHI et al., Effect of Smoking on The Viscosity of Whole Saliva. IADR, 2004
TABAGISMO
Redução dofluxo salivar
Aumento da viscosidade
salivar
Aumento dadescamação
epitelial
Prejudica lavagem
fisiológica bucal
Favorece coesãode matériaorgânica
Substrato paraas bactérias
anaeróbias Gram -
Uso de drogas lícitas e ilícitas
LIEBER, CS. Hepatic, metabolic and toxic effects of athanol. Alcohol Clin Exp Res v.15 n.4 p. 573-92, 1991.FAUSTINO et al. Efeitos do alcoolismo crônico e da desintoxicação alcóolica sobre a glândula submandibular de ratos. Estudo morfométrico. J Appl Oral Sci 11(1): 21-26, 2003.
Alcoolismo
Aumento dadescamação
epitelial
Alteração da flora
intestinal
Promove a sensação de
saciedade
Substrato paraas bactérias
anaeróbias Gram -
Gases intestinais e
menor absorçãode nutriente
Maior queimada reserva
lipídica
Desidrata o organismo
Altera opadrão salivar
Ácino 17.795.320 15.346.682 18.096.138Ducto Estriado 4.937.136 1.987.569 4.167.040
Compartimento CONTROLE ALCOOLIZADO DESINTOXICADOGlandular
“Tenho 42 anos, já retirei a amídala e a halitose continua. Tenho um potencial profissional enorme, mas não consigo usá-lo devido ter de me fazer despercebido perante os colegas de trabalho. Perco muitas oportunidades de participar de capacitações, pois evito ter de ficar muito próximo das pessoas, de falar com elas. Este problema está me matando aos poucos. Me tornei uma pessoa sem prazer, sem ambição no futuro. Não tenho com quem desabafar, é horrível. Já procurei tratamento, ficou constatado que tenho pouca saliva.De uma escala de 1 a 5, fiquei na escala 3. Me foi dado umas bolinhas de silicone, comecei a mastigar e obtive resultado. Eu acho que queria um resultado rápido, como não consegui, me conformei com a situação. Por favor me ajude, me dê orientações de como solucionar este terrível problema. Mantenham um contato pelo meu e-mail. Desde já fico agradecido. ( Não tenho problemas gengivais, nem cáries).”
e-mail de um portador de halitose de Tanguá, Rio de Janeiro
Perfil Emocional
9. A halitose causa (ou) mudanças em sua vida?
7% 5%
88%
SimNãoNão respondeu
9.1 Caso sua resposta tenha sido sim, as mudanças foram na(s) área(s):
36%
30%
31%
3%
SocialAfetivaProfissionalNão respondeu
10. Você acha que a halitose o (a) tornou:
23%
26%14%
1%4%
10%
5%3%
14%
RetraídoInseguroBaixa auto-estimaAnti-socialTristeExtremamente tristeDeprimidoOutrosNão respondeu
Pesquisa 2006 ABPO Pesquisa 2006 ABPO -- 127 participantes da região Sudeste, 127 participantes da região Sudeste, Nordeste e CentroNordeste e Centro--OesteOeste
Perfil Emocional
• Fobias, manias, ansiedade, estresse, depressão, etc
• Relacionamento social/familiar
• Mudança de comportamento
Controle Neural da Secreção
Uso de Medicamentos
• Xerogênicos• Aromáticos• Promotores de
disgeusias
2- Hábitos alimentares no contexto da halitose
2- Hábitos alimentares no contexto da halitose
• Consistência• Horário• Qualidade• Aromáticos• Diet/light
Intolerâncias alimentares:
• Lactose• Glúten • Chocolate • Milho
2- Hábitos alimentares no contexto da halitose
DESJEJUM COLAÇÃO ALMOÇO LANCHE JANTAR CEIA
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3- A importância da saliva no contextoda halitose e sua avaliação;
Saliva
• É um complexo de secreções multiglandulares, composta de fluido gengival, células epiteliais descamadas, microrganismos, resíduos alimentares e leucócitos.
• O maior componente é a água, representando 99% do seu total
MANDEL, I.D. The role of saliva in maintaining oral homeostasis. J Am Dent Assoc, v. 119, n. 2, p. 298-304, 1989.
SAHINGUR, S.E.; COHEN, R.E. Analysis of host response and risk for disease progression. J Periodontology, 2000, v.34, p.57-83, 2004.
COSTUMA REALIZAR O EXAME DE SALIVA ?
Não 86%
Sim 7%Não quiseram participar da pesquisa 7%
Pesquisa Vieira & Falcão 2006
ACREDITA QUE A SALIVA POSSA INTERFERIR NO CURSO DA DOENÇA PERIODONTAL?
Sim 79%
Não 12%
Não participaram da pesquisa
7%
Não responderam a pergunta 2%
Pesquisa Vieira & Falcão 2006
QUAL pH FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?
Não participaram da pesquisa 7%
Não responderam a pergunta 14%
Básico 26%
Ácido 53%
Pesquisa Vieira & Falcão 2006
A VISCOSIDADE SALIVAR ESTÁ RELACIONADA COM A DOENÇA PERIODONTAL?
Não participaram da pesquisa
7%
Não responderm a pergunta 7%
Não 31% Sim 55%
Pesquisa Vieira & Falcão 2006
A VISCOSIDADE BAIXA DA SALIVA FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?
Sim 19%
Não 65%
Não participaram da pesquisa 7%
Não responderam a pergunta 9%
Pesquisa Vieira & Falcão 2006
A VISCOSIDADE ALTA DA SALIVA FAVORECE A DOENÇA PERIODONTAL?
Sim 42%Não 41%
Não participaram
da pesquisa7%
Não responderam a pergunta
10%
Pesquisa Vieira & Falcão 2006
TEVE AULA SOBRE SALIVA NA ESPECIALIZAÇÃO OU MESTRADO?
Não participaram da pesquisa
7%Sim 24%
Não 69%
Pesquisa Vieira & Falcão 2006
Conclusão da Pesquisa:
Embora 79% dos entrevistados acreditem que a saliva possa interferir no curso da doença periodontal, somente 7% costumam avaliar os padrões salivares.
• Constatou-se que 53% dos participantes relacionaram a doença periodontal com o pH ácido.
• Verificou-se que 55% dos entrevistados acreditam que a viscosidade salivar está relacionada com a doença periodontal.
• 65% afirmaram que viscosidade salivar baixa é que favorece a doença periodontal.
• 42% afirmaram que a viscosidade salivar alta é que favorece a doença periodontal.
• 69% dos entrevistados não tiveram aula sobre saliva nos cursos de especialização e/ou mestrado.
• Portanto, torna-se necessária uma abordagem maior ao tema saliva nos cursos de pós graduação em periodontia, pois observou-se contradições entre as respostas, além da não concordância das mesmas com a literatura científica.
Pesquisa Vieira & Falcão 2006
GRÁFICO 17: Freqüência VR>1,5cp x Organoléptico
27%
73% ORGANO +ORGANO -
Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade
Salivar e sua Relação com Halitose. UnB, 2005.
•Observou-se que a medida da viscosidade salivar não é um fator preditivo para o diagnóstico da halitose. Entretanto, a razão de chances determinada pela odds ratio indicou que a chance de se encontrar um paciente com saliva viscosa e halitose é de 2,51.
Viscosidade salivar x Halitose:
Medição da viscosidade salivar no Viscosímetro de Ostwald:
• Cálculo da viscosidade salivar:
V = V = t1t1t2 t2
t1 t1 tempo de vazão da saliva tempo de vazão da saliva –– X X t2 t2 tempo de vazão da tempo de vazão da áágua destilada gua destilada ––
0,02290,0229
Utilizou-se a unidade centipoise (cp) que corresponde a 0,01 poise (unidade de viscosidade absoluta)
KATZ, S. Odontologia preventiva en acción. 3ª.ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, p.186-7, 1982.
Medição da viscosidade salivar no Viscosímetro de Ostwald:
Medição da viscosidade salivar no Viscosímetro de Ostwald:
• Não viscosa: <1,5 cp• Viscosa: ≥ 1,5 cp
Park, M.S. ; Chung, J.W.; Kim, Y.K; Chung, S.C.; Kho, H.S. Viscosity and wettability of animal mucin solutions and human saliva. Oral Diseases, v.13, p. 181–186, 2007.
KATZ, S. Odontologia preventiva en acción. 3ª.ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, p.186-7, 1982.
Effect of Smoking on The Viscosity of Whole Saliva, IADR 2004.
T. KOBAYASHI, K. NAKASHIMA, H. KINUGASA, T. MASUDA, H. YAMASHITA, T. NISHIHARA, and Y. KOWASHI, Health Sciences University of Hokkaido, Japan, Kyushu Dental College, Kitakyushu, Japan
Fiabilidade Salivar:
Fiabilidade Salivar:
• Serosa : não forma fio• Fluida: ± 2cm de fio• Viscosa: ≥ 5 cm
T. KOBAYASHI, K. NAKASHIMA, H. KINUGASA, T. MASUDA, H. YAMASHITA, T. NISHIHARA, and Y. KOWASHI, Health Sciences University of Hokkaido, Japan, Kyushu Dental College, Kitakyushu, Japan
2. Sialometria em repouso – técnica:• Tempo de coleta: 5 minutos• Paciente sentado• Olhos abertos• Sem conversar ou abrir a boca• Pescoço inclinado frontalmente e para
baixo para favorecer o escoamento “passivo” da saliva
• Sem deglutir a saliva durante o tempo de coleta
Fluxo não-estimulado
VALORES SIALOMÉTRICOS (repouso) :
0,0ml/min: assialia
0,1 a 0,25ml/min: hipossialia
0,3 a 0,4ml/min: ideal
Fluxo não-estimulado
pH salivar x Halitose
“A saliva tem função primordial no metabolismo bacteriano ácido-base e, por outro lado, este metabolismodetermina fortemente o pH salivar. O pH atua como um regulador para a formaçãodo mau hálito bucal; ele pode ser comparado a um termostato, no qual a halitose se manifesta próximo ou acimada neutralidade e desaparece quando o pH se torna ácido.”
Journal of Periodontology 1992 Sep (768-775): Salivary and Metabolic Factors Involved in Oral Malodor Formation I. Kleinberg, G. Westbay
McNamara TF, Alexander JF, Lee M. The role of microorganisms in the production of oral malodor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;34:41-48. pH≥6.5
Medição do pH:Medidor de pH digital portátil Modelo pH - 1800 Instrutherm®
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O volume salivar sofre influênciadireta do:
• tamanho e consistência do dispositivo utilizado;
• horário da coleta;
• posição do paciente;
• ambiente;
Portanto, torna-se importante a padronização da coleta.
Fluxo estimulado considerações prévias
VALORES SIALOMÉTRICOS:
0,0 ml/min: assialia
0,1 a 0,4ml/min: hipossialia severa
0,5 a 0,9ml/min: hipossialia moderada
1,0 a 1,4ml/min: hipossialia leve
1,5 a 2,5ml/min: ideal
acima de 2,5ml/min: hipersialia
Fluxo estimulado
transparente turva amarelada avermelhada
Aspectos da Saliva
4. Como fazer a halitometria; 5. Por que comprar e por que não comprar um equipamento
de medição do hálito;
Âfx É {ÉÅxÅ ÇûÉ átux t Öâx ÑÉÜàÉ áx w|Ü|zx? ÇxÇ{âÅ äxÇàÉ Ä{x áxÜö ytäÉÜöäxÄÊ
Lúcio Aneo Séneca, filósofo e dramaturgo hispano-romano(4 a.C. - 65 d.C.)
• “O homem emite uma gama complexa de moléculas voláteis e não-voláteis decorrentes de fatores genéticos, sistêmicos, alimentares e do estresse. A olfação é o sentido mais primitivo e pode ser utilizado para identificar toxinas alimentares, do ambiente, bem como para perceber a presença de predadores. Muitos dos odores corporais informam a condição de saúde do indivíduo. Consequentemente, aqueles que praticam a arte da saúde têm utilizado a olfação como meio auxiliar de diagnóstico de doenças desde os primórdios da medicina.”
Whittle CL, Fakharzadeh S, Eades J, Preti G. Human breath odors and their use in diagnosis. Ann N Y Acad Sci. 2007 Mar;1098:252-66
• A avaliação organoléptica ainda é considerada a mais viável e confiável para uso clínico no diagnóstico da halitose (SCHMIDT et al, 1978; VAN STEENBERGHE, 1997; MURATA et al, 2002; ANNEMIEK, 2007).
Vantagem:
• método simples, prontamente disponível, barato e não restrito apenas à percepção dos CSV, pois o olfato humano é capaz de detectar mais de 10.000 odores diferentes. Através da avaliação organoléptica o avaliador poderá identificar a presença ou ausência de odor desagradável (STEENBERGHE, 2004).
Avaliação Organoléptica
Desvantagem:
Um risco potencial da avaliação organoléptica, que deve ser considerado, é a possibilidade de se adquirir doenças transmitidas pelo fluxo expiratório do paciente.
(LEE et al, 2004)
Avaliação Organoléptica
Avaliação Organoléptica
• “Apesar das vantagens dos diversos testes de diagnóstico, o clínico interessado em diagnosticar a halitose ainda têm de confiar em sua própria capacidade olfativa para distinguir os principais tipos de odores bucais...Com prática e experiência, esses odores se tornarão distintos e identificáveis, mesmo presentes em complexas combinações”
Krespi,P.Y., Shrime, G.M., Kacker,A. The relationship between oral malodor and volatile sulfur compound-producing bacteria. Otol Head and Neck surg., v.135,p.671-676,2006
Avaliação Organoléptica
ÁLCOOL
Queijo
Azedo
ACETONA
PEIXE
CEBOLA
ALHO
FECALNAUSEANTE
REPOLHOPODRE
OVOPODRE
CARACTERÍSTICADO
ODOR
Van den Velde et al, “Halitosis associated volatiles in breath of healthy subjects”. J. Chromatogr. B (2007), doi:10.1016/j.jchromb.2007.02.048
CâncerPulmonar, de
mama
Patologiasdas VAS
Desordenspancreáticas
CâncerPulmonar,cardiopatia Trimetilaminúria
hipermetioninemia
Consumo/Metaboliz.da cebola
Medicamento,Consumo de
alho
Patologias intestinais
DoençaPeriodontal
Saburra
SubstânciasOdoríferas da
Halitose
1-propoxi-2-propanol
Indol,escatol
Ácido butírico,valérico ePropiônico
2-butanona2-pentanona
TrimetilaminaDimetilamina
PropilmercaptanaSulfeto de
metil propil
AlilMercaptanaSulfeto de alil metil
Dimetilsulfetos
Metilmercaptana
SulfetoDe
hidrogênio
SubstânciasOdoríferas da
Halitose
Teste de sensibilidade olfativa
Masahiro Kawamoto et al., Evaluation of the T&T Olfactometer by Mapping
c-fos Protein in an Olfactory Bulb. J Oto-Rhino-Laringology and its Related Specialties. v. 64, 2002.
• Um adulto expira aproximadamente 500mL de ar por vez. Os primeiros 150mL de ar são provenientes das vias aéreas superiores e nasofaringe, o restante provém dos alvéolos pulmonares.
Van den Velde et al, “Halitosis associated volatiles in breath of healthy subjects”. J. Chromatogr. B (2007), doi:10.1016/j.jchromb.2007.02.048
• 1 odor natural• 2 halitose da intimidade ( 15 cm )• 3 halitose do interlocutor ( 50 cm )• 4 halitose social ( +50 cm )
ð Qualitativa: sim / não
ð Semi-quantitativa:
Se baseia no grau de propagação:
Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica
“raaaaaaus”
• Halitose Social
qualitativo simnão
semi-quantitativo:0 1 2 3 4
Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica
• Halitose do Interlocutor
qualitativo simnão
semi-quantitativo: 0 1 2 3 4
Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica
• Organoléptico Halitose da Intimidade
qualitativo simnão
semi-quantitativo:0 1 2 3 4
Método Vieira & Falcão de Avaliação Organoléptica
GCSM/ Nariz Eletrônico
Shimadzu GCMS-QP2010 Plus GC/MS http://www.ssi.shimadzu.com/
Tanaka M, Anguri H, Nonaka A, Kataoka K, Nagata H, Kita J, et al. Clinical assessment of oral malodor by the electronic nose system. Journal of Dental Research 2004;83:317–21.
Nariz Eletrônico
NATURE | VOL 400 | 1 JULY 1999 | www.nature.com
Medidores Portáteis
The Nomad Data LoggerHaliSoft
Detecta:
• Sulfidretos
• Metil mercaptanas
• Dimetil sulfetos
• Poliaminas
• Putrescina
• CadaverinaJonh, M; Vandana, K.L. Detection and measurement of oral malodour in periodontitis patients. Indian J Dent Res v.17, p. 2-6, 2006.
Halitox
A incidência de erro de diagnóstico parahalitose bucal foi maior (24%) com o BreathtronTM, quando comparado com o Oral ChromaTM(13%). Já o Halimeterdemonstrou boa correlação com o GC somente para o sulfeto de hidrogênio. Conclusão: Nenhum dos detectoresacima demonstraram boa correlação com os resultados do GC. Porém, o OralChromaTM demonstrou maiorespecificidade e acurácia para detectarCSV.
J. DUAN, D. CHOI, and K. YAEGAKI, University of British Columbia, Vancouver, Canada. Clinical
Evaluation of Volatile Sulfur Compound Detectors. IADR, 2003
Organoléptico x Breath Alert x Halimeter
100341003410034Total
79,42779,42738,313Não
20,6720,6761,721Sim
%n%n%N
Halimetert®®BAOrganoléptico
Teste
Halitose
Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade Salivar e sua Relação com Halitose. UnB,2005.
Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade Salivar e sua Relação com Halitose. UnB,2005.
0.590.47Acurácia
10.84Especificidade
0.330.23Sensibilidade
Halimetert®BA
Organoléptico x Breath Alert x Halimeter
• Verificou-se uma freqüência de 41% na concordância de diagnóstico entre os 3 tipos de avaliação. Entretanto, apenas 9% na concordância para o diagnóstico positivo da halitose. Nossos resultados demonstram que os exames analisados não são bons preditores da halitose. O método de análise BA não foi capaz de predizer a existência de halitose, enquanto que o Halimetert®apresentou um baixo coeficiente de determinação (R2=0,16), o que revela a sua baixa capacidade preditiva.
Falcão, DP. Dissertação de mestrado: Avaliação da Viscosidade Salivar e sua Relação com Halitose. UnB,2005.
Organoléptico x Breath Alert x Halimeter
6- Aspectos relevantes no exame clínico;
Ordenha de Glândula
Ordenha de Glândula
Pesquisa de Descamação Epitelial
Fatores que podem dificultar a higiene:
7- Testes microbiológicos: fazer ou não fazer?
• Detecta a presença de arginina hidrolase
• Não determina qual das 3 espécies bacterianas é a responsável pela reação enzimática.
•Peptostreptococcusanaerobicus
•Peptostreptococcusanaerobicus
•Eubacterium limosum•Bacteroides spp.
•Centipedia periodontii•Selenomonas artermidis
CisteínaH2S
BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120
•Prevotella intermedia
•Prevotella loescheii
•Porphyromonas gingivalis
•Treponema denticola
sangueH2S
BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120
•FusobacteriumNucleatum
•Fusobacteriumperiodonticum
•Eubacterium spp.
•Bacteroides spp.
metioninaCH3SH
BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120
•Treponema denticola
•Porphyromonas gingivalis
•Porphyromonasendodontalis
sangueCH3SH
BRUZIEWICZ−MIKŁASZEWSKA et al., Microbiological Aspects of Halitosis. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 1, 117–120
• A cavidade bucal é colonizada por mais de 500 espécies bacterianas, muitas delas podem degradar proteínas, peptídeos e aminoácidos em compostos sulfurados voláteis, ácidos propiônico, valérico, butírico, cadaverina e putrecina.
MIYAZAKI H. et al., Correlation between volatile sulphur compounds and certain oralhealth measurements in the general population. J. Periodontol. 1995, 66, 679–684.LOESCHE W. J.: Importance of nutrition in gingival crevice microbial ecology. Periodontics 1968, 6, 245–249.PERRSON S. et al., The formation of hydrogen sulfide and methyl−mercap−tan by oral bacteria. Oral Microbiol. Immunol. 1990, 5, 195–201.
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http://www.melrosenberg.com/art/media_files/04.mp3
““ Aqueles que estão apaixonados pela Aqueles que estão apaixonados pela prpráática sem a ciência são iguais ao piloto tica sem a ciência são iguais ao piloto que navega sem leme ou sem bque navega sem leme ou sem búússola e ssola e
nunca tem certeza para onde vai. A nunca tem certeza para onde vai. A prpráática deve estar sempre baseada em um tica deve estar sempre baseada em um
perfeito conhecimento da teoria.perfeito conhecimento da teoria.””
Leonardo da Vinci, Leonardo da Vinci, 14521452--15191519