7/24/2019 Comunicao de acidente de trabalho (CAT INSS)

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Comunicao de acidente de trabalho CAT

1- Emitente

Empregador

Segurado ou dependente

Autoridade pblica

Sindicato

Mdico

2 - Tipo de CAT

Inicial Reabertura

Comunicao de bito

I - EMITENTE

EMPREGAD

3 - Rao !ocial " Nome # - Tipo CGC!C"P# CP$ CEI"I%

$ - CNAE

% Endereo &airro CE' ( Munic)pio * +, Tele.one

ACIDE"%AD

1/ - Nome 11 - Nome da me 12 - 0ata de Nacimento

13 !eo

Ma&culino

$eminino

1# - Etado Ciil

Di'orciado

Ca&ado

(i'o

Solteiro

utro

Ignorado

1$ CT'! !4rie 0ata deEmio

1% - +,

1( - RemuneraoMenal

R)

1* - Carteira deIdentidade 5R67

0ata deEmio

8r9oEpedidor

1 +, 2/ - 'I!"'A!E'"NIT

21 Endereo &airro CE' 22 Munic)pio 23 +, 2# Tele.one

2$ - Nome da :cupao 2% - C&: 5conulte C&:7 2* Apoentado

"o Sim

2( - ,iliao ; 'reid

7/24/2019 Comunicao de acidente de trabalho (CAT INSS)

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II ATE!TA0: M0IC:

A%

E"

DI

M

E"

%

$# - +nidade de Atendimento m4dico $$ 0ata $% >ora

$( - >oue internao

Sim "o

$* - 'roFel durao dotratamento 5dia7

$ - 0eerF o acidentado a.atar-e dotrabalho durante o tratamento

Sim "o

0ES2

%/ - 0ecrio e naturea da leo

D

IAG"3S%IC

%1 - 0ia9n?tico proFel %2 - CI0-1/

%3 :beraGe

0ocal1 Data1 A&&inatura e Carimbo do mdico com CRM

III IN!!

%# - Recebida em %$ - C?di9o da unidade %% - NHmero do CAT "ota&4

5 6 A ine7atido da& declara8e& de&ta

comunicao implicar9 na& &an8e& pre'i&ta&

no& artigo&: 5;5 e