Rev Esp Patol. 2013;46(4):257---260

Patologí aR E V I S T A E S P A Ñ O L A D E

www.elsevier.es/patologia

ARTÍCULO BREVE

Condrosarcoma de mama: a propósito de un caso

Laura Heredia ∗, Encarna Andrada, Paula Toro y Patricio Expósito

Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, Espana

Recibido el 11 de octubre de 2012; aceptado el 20 de noviembre de 2012Disponible en Internet el 14 de febrero de 2013

PALABRAS CLAVESarcoma;Mama;Condrosarcoma

Resumen Los sarcomas primarios de mama constituyen menos del 1% del total de las neo-plasias malignas que se diagnostican en la mama. Son lesiones de rápido crecimiento cuyoprincipal factor de riesgo deriva de la radioterapia previa sobre la zona. Presentamos el casode una mujer de 55 anos, sin antecedentes patológicos previos, con un tumor mamario de 4,5 cmdiagnosticado de condrosarcoma de mama tras la exclusión de otras entidades como carcinomametaplásico, tumor phyllodes maligno, sarcoma del estroma (fusocelular) y osteosarcoma. Setrata de un tumor muy poco frecuente, del que apenas hay casos publicados en la literatura.© 2012 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSSarcoma;Breast;

Breast chondrosarcoma: A case report

Abstract Primary breast sarcomas represent less than 1% of all malignant breast neoplasias.The principal risk factor for these fast growing lesions is previous radiotherapy treatment.

ChondrosarcomaWe present a case of a 55 year-old woman with a 4,5 cm tumour, which was diagnosed as achondrosarcoma after excluding other possibilities, such as metaplastic carcinoma, malignantphyllodes tumour, stromal sarcoma (spindle cell) and osteosarcoma. Very few cases of this raretumour have been reported in the literature.© 2012 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

eul

Introducción

Los sarcomas primarios de mama son tumores raros quesuponen menos del 1% del total de las neoplasias malignas

que se diagnostican en la mama1, y menos del 5% de lossarcomas de todas las localizaciones. Son lesiones de rápidocrecimiento. El principal factor de riesgo para su aparición

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: laurisoni@hotmail.com (L. Heredia).

fbsmoca

1699-8855/$ – see front matter © 2012 SEAP y SEC. Publicado por Elseviehttp://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2012.11.002

s la radioterapia previa en el contexto del tratamiento den carcinoma de mama; un factor de riesgo adicional es elinfedema crónico.

Hay numerosos subtipos histológicos, pero los másrecuentes son el histiocitoma fibroso maligno, el mixofi-rosarcoma, el angiosarcoma y el sarcoma fusocelular. Otrosubtipos, como el leiomiosarcoma, el liposarcoma, el rabdo-

iosarcoma, el sarcoma sinovial, el hemangiopericitoma, el

steosarcoma o el condrosarcoma, se han descrito en por-entajes más pequenos en series de casos o como casosislados2.

r España, S.L. Todos los derechos reservados.

2

D

MeLah

ucHdnmmfipf

ldcd(fal

aacedld

etfvCrsE

FB

D

Dpm(

gncmnmhpny

sccSlfsacerm

snpgmn

rg

58

escripción del caso clínico

ujer de 55 anos que debuta con un nódulo palpable de 4 cmn la línea intercuadrántica externa de la mama izquierda.a paciente carece de antecedentes personales de interés ydemás aporta una mamografía realizada 6 meses antes sinallazgos patológicos.

Se procede a una nueva mamografía, en la que se observan nódulo sólido de 32 mm, de márgenes bien definidos,on calcificaciones, seguida por biopsia con aguja gruesa.istológicamente se observa una neoplasia de alta densi-ad celular, con marcada atipia citológica, citoqueratinaegativa y vimentina positiva. El diagnóstico es de «tumoresenquimal maligno, de alto grado histológico», y se reco-ienda la extirpación completa de la lesión, para su exactaliación. Por otra parte, el estudio de extensión de laaciente es negativo, sin que se identifiquen otras lesionesuera de la mama.

Más adelante se recibe en el Servicio de Anatomía Pato-ógica la pieza quirúrgica. Se trata de una tumorectomíae 9 × 5 × 6 cm con un óvalo de piel de 6 × 3,5 cm. A la sec-ión se identifica una lesión nodular sólida, blanco-grisácea,e bordes lobulados y consistencia firme de 4,5 × 4 × 3,5 cmfig. 1). La lesión contacta con el margen quirúrgico pro-undo, por lo que en el mismo acto quirúrgico se realiza unampliación de dicho margen. El resto de los márgenes estánibres de tumor. No se realiza linfadenectomía.

Histológicamente se trata de una proliferación sólida delta densidad celular; hay áreas de células epitelioides conmplio citoplasma acidófilo y núcleos atípicos, pleomórfi-os, así como otras áreas de células fusiformes dispuestasn un patrón «arremolinado». Destacan amplias áreas coniferenciación condrosarcomatosa, que suponen un 60% dea extensión del tumor. Hay numerosas calcificaciones, focose necrosis y émbolos vasculares (fig. 2).

Se realiza un exhaustivo estudio del tumor, incluyéndosen su totalidad (27 bloques). Con técnicas de inmunohis-oquímica, las células tumorales expresan vimentina y deorma focal actina músculo-específica y EMA. Son negati-as para CKAE1-3, S100, CD34, CD31, CD68, p63, desmina,

K5/6, receptores de estrógenos, receptores de progeste-ona y HER-2. También son negativas para CK7 y CK19, quee han realizado a la totalidad de bloques con tumor (fig. 3).l índice de proliferación Ki-67 es del 80%.

igura 1 A) Detalle macroscópico de la pieza quirúrgica.) Tumoración blanquecina de bordes bien definidos y lobulados.

ehcudihdmcnm

fdoelcmpn

L. Heredia et al

iscusión

adas las características histológicas del tumor, noslanteamos inicialmente varios diagnósticos: carcinomaetaplásico, tumor phyllodes maligno, sarcoma del estroma

fusocelular), osteosarcoma y condrosarcoma.La mayoría de los tumores de mama surgen del epitelio

landular. En algunos casos las células epiteliales malig-as experimentan un proceso llamado metaplasia, y surecimiento ya no es puramente glandular3. Los carcino-as metaplásicos de mama son un grupo heterogéneo de

eoplasias que van desde tumores con componente predo-inante carcinomatoso y diferenciación mesenquimal focal,

asta tumores con morfología puramente sarcomatoideero citoqueratina-positivos4. La OMS clasifica el carci-oma metaplásico en puramente epitelial, epitelial mixto

mesenquimal5.Hay estudios que sugieren la necesidad de anadir otro

ubtipo a la clasificación: los carcinomas metaplásicoson diferenciación mioepitelial, ya que se ha identifi-ado expresión de marcadores mioepiteliales como p63,MA, P-cadherina y citoqueratinas basales y mioepitelia-es (CK34BE12, CK5 y CK14) en algunos de estos tumores,undamentalmente en áreas fusocelulares. Otros autoresostienen que la expresión de estos marcadores se debe,l menos en algunos casos, a que en realidad se trata dearcinomas escamosos de células fusiformes. Sin embargo,ntre estas lesiones, muy pocas muestran áreas con dife-enciación escamosa, lo que por otra parte parece hacerloenos probable6.Pese a lo anterior, la clasificación anatomopatológica no

e correlaciona con el pronóstico clínico, y aunque tradicio-almente se ha considerado importante separar los sarcomasuros de mama de los carcinomas metaplásicos con morfolo-ía sarcomatoide, hay trabajos que afirman que los tumoresetaplásicos con apariencia de sarcomas se comportan clí-

icamente como sarcomas4.Los tumores phyllodes son un grupo circunscrito de tumo-

es bifásicos, análogos al fibroadenoma, caracterizados arandes rasgos por un sobrecrecimiento del estroma, ques hipercelular, y un componente epitelial en forma deendiduras en «hoja de trébol» tapizadas por una dobleapa de células. Los tumores phyllodes malignos muestrann estroma francamente sarcomatoso, con mitosis (máse 5 mitosis por 10 campos de gran aumento) y bordesnfiltrativos. Pueden encontrarse elementos sarcomatososeterólogos tales como angiosarcoma, liposarcoma, con-rosarcoma u osteosarcoma7. Muchos tumores phyllodesuestran también hiperplasia epitelial, aunque en otros

asos, debido al sobrecrecimiento del estroma, solo reco-ocemos componente mesenquimal después de examinarúltiples secciones5.El sarcoma del estroma (fusocelular) está constituido

undamentalmente por células en huso, con un patróne crecimiento estoriforme. Pueden encontrarse capilares

pequenos vasos sanguíneos en el centro del complejostoriforme. Hay presencia, de forma variable, de célu-as epitelioides, células gigantes e infiltrado inflamatorio

rónico. Las lesiones de alto grado se caracterizan poritosis fácilmente identificables (más de 3 por 10 CGA),leomorfismo celular y necrosis. Las tinciones de inmu-ohistoquímica son inespecíficas. Los tumores expresan

Condrosarcoma de mama: a propósito de un caso 259

(H&E 400

Figura 2 A) Células epitelioides con marcado pleomorfismo

C) Calcificaciones (H&E, 200×). D) Embolización vascular (H&E,

vimentina y ocasionalmente actina. También pueden expre-sar citoqueratinas de forma focal. Es raro que el estromacontenga osteoide o condroide metaplásico. Sin embargo,cuando la presencia de hueso o cartílago es extensa y/o

ac

t

Figura 3 A) CK7. Presencia de aislados ductos mamarios atrapadocelularidad neoplásica (200×). B) Positividad de las células tumoralecon diferenciación condroide (200×).

, 200×). B) Áreas de diferenciación condroide (H&E, 200×).×).

dopta un aspecto inmaduro, se debe clasificar el tumoromo osteosarcoma o condrosarcoma8.

Los osteosarcomas mamarios son histológicamente idén-icos a los de hueso y partes blandas9. Exhiben un amplio

s en el tumor, positivos para citoqueratina y negatividad en las para vimentina (400×). C) Expresión focal de EMA en las áreas

2

efmectcsycúceLc

mclrdedAneó

lcDct

ignqecc

gals

lyetyAceulnr

R

Pqt

Ce

Dap

C

L

B

1

1

1

60

spectro de morfologías, que van desde sarcomas de célulasusiformes con mínima atipia citológica a sarcomas pleo-órficos de alto grado. Hay varios subtipos histológicos:

l osteosarcoma fibroblástico se caracteriza por una pobla-ión celular relativamente monomorfa de células fusiformesipo fibroblasto, que se agrupan en fascículos entrecruzados,on acumulaciones variables de osteoide y hueso neoplá-ico. El osteosarcoma osteoblástico muestra células ovales

poligonales de citoplasma acidófilo y núcleos pleomórficos,on nucléolos asociados a hueso neoplásico y osteoide. Porltimo, el osteosarcoma osteoclástico presenta múltiplesélulas gigantes multinucleadas tipo osteoclasto dispersasn un estroma sarcomatoso o rodeando islotes de osteoide10.os osteosarcomas raramente muestran áreas de diferencia-ión condrosarcomatosa11.

Volviendo de nuevo al caso expuesto, tenemos un tumoramario de rápido crecimiento en una paciente sin ante-

edentes personales de interés y sin otras lesiones fuera dea mama. Histológicamente se trata de un sarcoma indife-enciado con áreas de sarcoma fusocelular y amplias árease diferenciación condroide. Se ha realizado un exhaustivostudio de la totalidad del tumor y no se identifican hen-iduras epiteliales ni áreas con morfología de carcinoma.demás, los marcadores epiteliales y mioepiteliales sonegativos. También son negativos los marcadores vasculares

histiocitarios. Tampoco se identifica osteoide, trabéculasseas neoplásicas ni células gigantes tipo osteoclasto.

Con todos estos datos, en principio tendríamos 2 posibi-idades diagnósticas: un sarcoma del estroma (fusocelular)on áreas de metaplasia cartilaginosa, o un condrosarcoma.adas las amplias áreas con diferenciación condroide, queonstituyen más de la mitad del tumor, consideramos que serataba de un condrosarcoma de alto grado histológico.

Los condrosarcomas mamarios son extremadamentenfrecuentes pero constituyen una entidad clinicopatoló-ica. Es muy difícil determinar la frecuencia exacta de estaseoplasias, ya que en la literatura hay muchos casos en losue no se excluye claramente el carcinoma metaplásico ol tumor phyllodes, y otros casos están descritos en asocia-ión con un tumor bifásico (fibroadenoma, tumor phyllodes,arcinosarcoma)10.

La experiencia en el manejo de estas neoplasias, y eneneral de todos los sarcomas de mama, es muy limitada,unque sí se conoce que no suelen metastatizar por víainfática12, por lo que no se realiza de forma rutinaria biopsiaelectiva de ganglio centinela ni linfadenectomía.

El pronóstico depende, como en los sarcomas de otrasocalizaciones, del tamano tumoral, del grado histológico2

de la presencia de márgenes quirúrgicos libres. Tambiéns importante el subtipo histológico y el antecedente deratamiento con radioterapia, ya que los angiosarcomas

los sarcomas post-irradiación tienen peor pronóstico13.demás, en algunas series de angiosarcomas se han des-rito metástasis en los ganglios axilares. Por lo tanto,n algunas pacientes, especialmente si estamos ante

na neoplasia localmente avanzada, sí se plantearía lainfadenectomía2. En relación con los condrosarcomas,o hay estudios ni recomendaciones específicas a esteespecto.

1

L. Heredia et al

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

1. Mc Gowan TS, Cummings BJ, O’Sullivan B, Catton CN, Miller N,Panzarella T. An analysis of 78 breast sarcoma patients withoutdistant metastasis at presentation. J Radiation Oncology BiolPhys. 2000;46:383---90.

2. Voutsadakis IA, Zaman K, Leyvraz S. Breast sarcomas: Currentand future perspectives. The Breast. 2011;20:199---204.

3. Yamaguchi R, Horii R, Meda I, Suga S, Makita M, Iwase T,et al. Clinicopathologic study of 53 metaplastic breast carcino-mas: Their elements and prognostic implications. Hum Pathol.2010;41:679---85.

4. Davis WG, Hennessy B, Babiera G, Hunt K, Valero V, BuchholzTA, et al. Metaplastic sarcomatoid carcinoma of the breast withabsent or minimal overt invasive carcinomatous component.A misnomer. Am J Surg Pathol. 2005;29:1456---63.

5. Ellis IO, Schnitt SJ, Sastre-Garau X, Bussolati G, Tavassoli FA,Eusebi V, et al. Invasive breast carcinoma. En: Tavassoli FA,Devillee P, editores. World Health Organization Classificationof Tumors. Tumors of the Breast and Females Genital Organs.France: Lyon; 2003. p. 13---59.

6. Carter MR, Hornick JL, Lester S, Fletcher CDM. Spindle cell(sarcomatoid) carcinoma of the breast. A clinicopathologic andinmunohistochemical analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol.2006;30:300---9.

7. Rosen PP. Sarcoma. En: Rosen PP, editor. Patología mamaria deRosen. 2.a ed. Caracas: Amolca; 2005. p. 813---61.

8. Weiss SW, Goldblum JR. Fibrohistiocitoma maligno (sarcomapleomórfico indiferenciado). En: Enzinger FM, Weiss SW, edito-res. Tumores de partes blandas. 5.a ed. Espana: Elsevier; 2005.p. 403---27.

9. Saber B, Nawal A, Mohamed F, Hassan E. Primary osteosarcomaof the breast: Case report. Cases Journal. 2008;1:80.

0. Silver SA, Tavassoli FA. Primary osteogenic sarcoma of thebreast: A clinicopathologic analysis of 50 cases. Am J Sug Pathol.1998;22:925---33.

1. Olcini CD, Crisan D, Resiga L. Primary chondroblastic osteosar-coma of the breast. Case report and review of the literature.Rom J Morphol Embryol. 2006;47:291---3.

2. Adem C, Reynolds C, Ingle JN, Nascimento AG. Primary breastsarcoma: Clinicopathologic series from the Mayo Clinic and

review of the literature. BJC. 2004;91:237---41.

3. Pencavel T, Allan CP, Thomas JM, Hayes AJ. Treatment forbreast sarcoma: A large, single-centre series. EJSO. 2011;37:703---8.